過体重または肥満の2型糖尿病の成人患者において、プラセボと比較してcagrilintide（長時間作用型アミリン類似体）とセマグルチド（GLP-1受容体作動薬）の配合薬の週1回投与は、68週の時点で有意な体重減少をもたらし、5％以上の体重減少の達成率が高く、良好な血糖コントロールを示すことが、英国・University of LeicesterのMelanie J. Davies氏らが実施した「REDEFINE 2試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2025年6月22日号で報告された。12ヵ国の無作為化プラセボ対照第IIIa相試験　REDEFINE 2試験は、欧州、北米、アジアの12ヵ国の施設が参加した68週間の二重盲検無作為化プラセボ対照第IIIa相試験であり、2023年2～8月に患者のスクリーニングを行った（Novo Nordiskの助成を受けた）。　年齢18歳以上、BMI値27以上、HbA1c値7～10％で、減量を目的とした食事制限に少なくとも1回失敗したと自己報告している患者を対象とした。これらの患者を、固定用量のcagrilintide/セマグルチド配合薬またはプラセボを週1回皮下投与する群に3対1の割合で無作為に割り付けた。全例に生活様式への介入を行った。　cagrilintide/セマグルチド配合薬は、各薬剤0.25mgずつを含有する製剤で開始し、その後は4週ごとに各0.5、1.0、1.7mgと漸増し、16週目以降は維持量として各2.4mgの製剤を52週間投与した。　主要エンドポイントは2つで、体重の変化率および体重が5％以上減少した患者の割合であった。効果推定値は、treatment-policy estimandを用いて算出した。約4分の3で、HbA1c値6.5％以下を達成　1,206例を登録し、cagrilintide/セマグルチド群に904例、プラセボ群に302例を割り付けた。ベースライン全体の平均年齢は56.0歳、637例（52.8％）が男性で、平均体重は102.2kg、平均BMI値は36.2、平均ウエスト周囲長は115.8cm、平均HbA1c値は8.0％、平均糖尿病罹患期間は8.5年であった。　ベースラインから68週目までの体重推定平均変化率は、プラセボ群が－3.4％であったのに対し、cagrilintide/セマグルチド群は－13.7％と減量効果が有意に優れた（推定群間差：－10.4％ポイント［95％信頼区間[CI]：－11.2～－9.5］、p＜0.001）。　この間に体重が5％以上減少した患者の割合は、プラセボ群の30.8％に比べ、cagrilintide/セマグルチド群は83.6％であり有意に高かった（推定群間差：52.8％ポイント［95％CI：46.7～58.9］、p＜0.001）。　さらに、体重が10％以上減少した患者の割合（cagrilintide/セマグルチド群65.6％vs.プラセボ群10.3％、推定群間差：55.4％ポイント［95％CI：50.5～60.2］）、同15％以上（43.8％vs.2.4％、41.5％ポイント［37.7～45.3］）、同20％以上（22.9％vs.0.5％、22.4％ポイント［19.5～25.3］）の減少についても、cagrilintide/セマグルチド群で良好だった（p＜0.001）。　同期間におけるウエスト周囲長（cagrilintide/セマグルチド群－11.9cm vs.プラセボ群－3.6cm、推定群間差：－8.3cm［95％CI：－9.3～－7.3］、p＜0.001）、HbA1c値（－1.8％vs.－0.4％、－1.4％ポイント［－1.6～－1.2］、p＜0.001）、収縮期血圧（－6.5mmHg vs.－2.4mmHg、－4.1mmHg［－6.0～－2.1］、p＜0.001）の変化量も、cagrilintide/セマグルチド群で有意に優れた。また、HbA1c値6.5％以下の達成率は、それぞれ73.5％および15.9％だった。消化器障害が約7割、低血糖は少ない　重篤な有害事象は、cagrilintide/セマグルチド群で10.4％、プラセボ群で12.9％に発現した。cagrilintide/セマグルチド群で最も頻度が高かった有害事象は消化器障害（72.5％）であった（プラセボ群は34.4％）。全般に消化器系の有害事象の重症度は軽度または中等度で、重度はわずかだった。プラセボ群に比べcagrilintide/セマグルチド群は、有害事象によって恒久的な投与中止に至った患者が多く（8.4％vs.3.0％）、その原因として最も頻度が高かったのは消化器障害（4.8％vs.0.7％）であった。　レベル2（臨床的に重要）の低血糖は、cagrilintide/セマグルチド群で54例（6.0％）、プラセボ群で10例（3.3％）に認めた。レベル3（重症）の低血糖は、cagrilintide/セマグルチド群の2例（0.2％）にのみ発生し、いずれもスルホニル尿素薬を併用していた。　著者は、「cagrilintide/セマグルチド配合薬は、過体重または肥満の成人2型糖尿病患者において、心血管リスク因子と身体機能の改善とともに、ほぼ正常な血糖コントロールをもたらしたことから、本薬はこの患者集団に対する有望な治療選択肢となる可能性がある」「cagrilintide/セマグルチド群は低血糖の発生率が低かったが、達成された血糖コントロールの水準と、ベースライン時に約4分の1の患者がスルホニル尿素薬の投与を受けていたことを考慮すると、これは有望な知見と考えられる」としている。

　認知症患者の介護者（以下、認知症介護者）は、健康的ではない脳の老化に関連するライフスタイル因子を持っている傾向が強く、そのため自身の認知症リスクも高まる可能性のあることが、新たな研究で明らかにされた。米アルツハイマー病協会のPublic Health Center of Excellence on Dementia Risk Reduction（認知症リスク低減のための公衆衛生卓越センター）および米ミネソタ大学を拠点とするPublic Health Center of Excellence on Dementia Caregiving（認知症の介護に関する公衆衛生卓越センター）によるこの研究は、「Risk Factors For Cognitive Decline Among Dementia Caregivers（認知症介護者における認知機能低下のリスク因子）」のタイトルで6月12日に公表された。　この研究では、連邦公衆衛生機関が2021年から2022年にかけて米国の47州から収集した介護者の健康に関するデータを分析し、認知症介護者が一般人口と比べて、修正可能な認知症のリスク因子をより多く持っているのかが検討された。修正可能な認知症のリスク因子とは、糖尿病、肥満、運動不足、喫煙、睡眠不足、高血圧の6つである。　その結果、認知症介護者は、一般人口と比べて修正可能な認知症の6つのリスク因子のうち5つについて該当すると報告する傾向の強いことが明らかになった。具体的には、介護者で個々の因子が該当する割合は一般人口と比べて、喫煙で30％、高血圧で27％、睡眠不足で21％、糖尿病で12％、肥満で8％高かった。運動不足についてのみ、介護者での該当者の割合は一般人口よりも9％少なかったが、これは、介護の身体的負担が大きいためと考えられた。　該当するリスク因子の数が1つ以上の人の割合は、認知症介護者で59.1％、一般人口で56.1％、複数の人の割合は24.3％と21.3％であり、いずれも認知症介護者の方が一般人口よりもわずかに高かった。この傾向は45歳未満の認知症介護者で特に顕著であり、同年代の一般人口と比べて、該当するリスク因子の数が1つ以上の人の割合は13％、複数の人の割合は40％高かった。また、これらの人では同年代の人と比べて、喫煙率が86％、高血圧の割合が46％、睡眠時間が6時間未満である割合が29％高かった。　これらの結果について、米アルツハイマー病協会の健康政策のシニアバイスプレジデントを務めるMatthew Baumgart氏は、「これは、認知症介護者の脆弱性を明示する結果だ。認知症介護者は、家族や友人の介護に忙しく、自身の健康を顧みないことが多い。この分析結果は、公衆衛生分野にとって認知症介護者の健康問題に対処する戦略の策定を促す警鐘となるはずだ」とニュースリリースの中で述べている。　ミネソタ大学公衆衛生学部健康的な老化とイノベーションセンター所長のJoseph Gaugler氏は、「人口全体と比較して認知症介護者において保有率が高い認知症のリスク因子を特定することで、公衆衛生政策立案者は資源の配分と介入の適切な優先順位付けと調整を行うことができる」と述べている。

　基礎インスリンを投与中の2型糖尿病成人患者において、insulin efsitora alfa（efsitora）週1回投与はインスリン デグルデク（デグルデク）1日1回投与と比較し、HbA1c値の改善に関して非劣性であることが示された。米国・Scripps Whittier Diabetes InstituteのAthena Philis-Tsimikas氏らが、日本を含む9ヵ国127施設で実施された78週間の第III相無作為化非盲検treat-to-target非劣性試験「QWINT-3試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「2型糖尿病成人患者の治療において、efsitoraは週1回投与と注射回数が少なく、忍容性と有効性は良好であり、1日1回投与の基礎インスリンの代わりとなるインスリン製剤である」とまとめている。Lancet誌2025年6月28日号掲載の報告。26週時のHbA1c変化量に関し、efsitoraのデグルデクに対する非劣性を評価　QWINT-3試験の対象は、基礎インスリン製剤による安定した治療を受けているが食事インスリンによる治療は受けていない2型糖尿病の成人（18歳以上）患者で、スクリーニング時のHbA1c値が6.5～10.0％、インスリン以外の糖尿病治療薬を最大3種類まで投与されている患者とした。　研究グループは、適格患者をefsitora群またはデグルデク群に、2対1の割合に無作為に割り付けた。　efsitora群では、空腹時血糖値が120mg/dL以下の患者には通常の1日基礎インスリン量の7倍（10単位未満は四捨五入）のefsitora週1回投与に切り替え、空腹時血糖値が120mg/dL超の患者には、初回のみ、1日基礎インスリン量×7の3倍量のefsitoraを投与した後、efsitora週1回投与に切り替えた。　両群とも、最初の12週間は、前週の直近3回の空腹時血糖値の中央値と低血糖エピソードを考慮して目標空腹時血糖値80～120mg/dLを達成するよう毎週用量調整を行った。その後は78週目まで少なくとも毎月、用量評価を行った。　主要エンドポイントは、26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量の非劣性で、非劣性マージンは、最小二乗平均変化量の群間差の95％信頼区間（CI）の上限が0.4％とした。　重要な副次エンドポイントは、efsitoraのデグルデクに対する優越性で、26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量、78週目までの患者報告による臨床的に重要（レベル2［＜54mg/dL］）または重症（レベル3［治療のために介助を必要とする］）の夜間低血糖の複合、22～26週の持続血糖モニタリング（CGM）測定血糖値70～180mg/dL内の時間とした。最小二乗平均変化量は－0.81％ポイントvs.－0.72％ポイント、群間差－0.09％ポイント　2022年3月8日～2024年5月15日に1,229例が登録され、適格基準を満たした986例が無作為化された（efsitora群655例、デグルデク群331例）。全例が少なくとも1回の試験薬を投与された。患者背景は、女性431例（44％）、男性555例（56％）、年齢中央値は62.0歳（四分位範囲：54.0～68.0）、ベースラインのBMI中央値は29.65（26.32～34.12）、HbA1c中央値7.7％（7.1～8.4）で、871例（88％）が78週間の治療を完了した。　26週時のHbA1c値のベースラインからの変化量（最小二乗平均値）は、efsitora群－0.81％ポイント（標準誤差0.03）、デグルデク群－0.72％ポイント（標準誤差0.04）であり、efsitoraのデグルデクに対する非劣性が検証された（推定群間差：－0.09％ポイント、95％CI：－0.19～0.01）。　臨床的に重要または重症の低血糖イベントは、efsitora群で268例に754件（41％、発現頻度0.84件/人年）、デグルデク群で123例に346件（37％、発現頻度0.74件/人年）認められ、推定発生率比は1.14（95％CI：0.83～1.56、p＝0.43）と同程度であった。　重篤な有害事象は、efsitora群103例（16％、治療関連7例［1％］）、デグルデク群37例（11％、治療関連1例［＜1％］）に発現し、両群とも最も多かったのは主に心血管関連事象であった（約1％）。　試験中に9例（efsitora群7例、デグルデク群2例）が死亡したが、いずれも試験治療とは関連していなかった。

　月1回投与のmaridebart cafraglutide（MariTideとして知られる）は、2型糖尿病の有無にかかわらず肥満者の体重を大幅に減少させたことが、米国・イェール大学のAnia M. Jastreboff氏らMariTide Phase 2 Obesity Trial Investigatorsによる第II相試験で示された。maridebart cafraglutideは、GLP-1受容体アゴニスト作用とグルコース依存性インスリン分泌刺激ポリペプチド（GIP）受容体アンタゴニスト作用を組み合わせた長時間作用型ペプチド抗体複合体で、肥満症の治療を目的として開発が進められている。第II相試験では、2型糖尿病の有無を問わない肥満成人を対象に、maridebart cafraglutideのさまざまな用量、用量漸増の有無における有効性、副作用プロファイルおよび安全性が評価された。NEJM誌オンライン版2025年6月23日号掲載の報告。2型糖尿病の有無別に肥満者を11群に無作為化、52週の体重変化率を評価　研究グループは、11グループを含む2コホートを対象に、第II相の二重盲検無作為化プラセボ対照用量範囲試験を実施した。　18歳以上の肥満者（BMI値30以上または27以上で少なくとも1つの肥満関連合併症を有しHbA1c値6.5％未満、肥満コホート）を、maridebart cafraglutideの140mg、280mg、420mg（いずれも4週ごと漸増なし投与）群、420mg（8週ごと漸増なし投与）群、420mg（4週ごと投与で4週ごとに用量漸増）群、420mg（4週ごと投与で12週ごとに用量漸増）群またはプラセボ群に3対3対3対2対2対2対3の割合で無作為に割り付けた。　また、2型糖尿病を有する肥満者（肥満・糖尿病コホート）を、maridebart cafraglutideの140mg、280mg、420mg（いずれも4週ごと漸増なし投与）群またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、ベースラインから52週までの体重変化率とした。体重変化、2型糖尿病なしは－12.3～－16.2％、2型糖尿病ありも－8.4～－12.3％　2023年1月～2024年9月に592例が登録された（肥満コホート465例、肥満・糖尿病コホート127例）。両コホートの各投与群間のベースライン特性は類似していた。　肥満コホート（女性63％、平均年齢47.9歳、平均BMI値37.9）において、treatment policy estimand（ITTアプローチ法）に基づく52週時におけるベースラインからの平均体重変化率は、maridebart cafraglutide投与群が－12.3％（95％信頼区間[CI]：－15.0～－9.7）～－16.2％（－18.9～－13.5）の範囲にわたり、プラセボ群は－2.5％（－4.2～－0.7）であった。　肥満・糖尿病コホート（女性42％、平均年齢55.1歳、BMI値36.5）において、treatment policy estimandに基づく52週時におけるベースラインからの平均体重変化率は、maridebart cafraglutide投与群が－8.4％（95％CI：－11.0～－5.7）～－12.3％（－15.3～－9.2）の範囲にわたり、プラセボ群は－1.7％（－2.9～－0.6）であった。また、本コホートにおけるtreatment policy estimandに基づく52週時におけるベースラインからのHbA1c値の平均変化（％ポイント）は、maridebart cafraglutide投与群が－1.2～－1.6％ポイントの範囲にわたり、プラセボ群は0.1％ポイントであった。　消化器系の有害事象がmaridebart cafraglutide群で多くみられたが、用量漸増および開始用量の低減により発現頻度は低下した。　安全性に関する新たな懸念はみられなかった。

　SGLT2阻害薬（SGLT2-i）と呼ばれる経口血糖降下薬が、脂肪肝の治療にも有効な可能性を示唆する研究データが報告された。慢性的な炎症を伴う脂肪肝が生体検査（生検）で確認された患者を対象として行われた、南方医科大学南方医院（中国）のHuijie Zhang氏らの研究の結果であり、詳細は「The BMJ」に6月4日掲載された。　論文の研究背景の中で著者らは、世界中の成人の5％以上が脂肪肝に該当し、糖尿病や肥満者ではその割合が30％以上にも及ぶと述べている。脂肪肝を基に肝臓の慢性的な炎症が起こり線維化という変化が進むにつれて、肝硬変や肝臓がんのリスクが高くなってくる。　一方、これまでに行われた複数の研究から、尿中へのブドウ糖排泄を増やすことで血糖値を下げるSGLT2-iに、脂肪肝を改善する作用のあることが示されている。ただしそれらの研究では、画像検査や血液検査によって脂肪肝の存在が推定される患者を対象としていた。それに対して今回報告された研究は、脂肪肝の中でも慢性炎症が起きている、よりハイリスクな状態である代謝機能障害関連脂肪肝炎（MASH）を、生検によって診断した患者を対象に行われた。著者らによると、生検でMASHが確認された患者を対象としてSGLT2-iの効果を検討した研究は、これが初めてだという。　中国国内の三次医療機関6施設で、MASHと診断された成人154人をランダムに2群に分け、1群をSGLT2-iの一種であるダパグリフロジン（10mg）群、他の1群をプラセボ群として48週間介入した。参加者の平均年齢は35.1±10.2歳で、BMIは29.2±4.3であり、2型糖尿病が45％を占めていた。また、肝疾患の活動性を表すスコア（NAS）は6.0±1.1で、肝線維化ステージはF1が33％、F2が45％、F3が19％だった。　主要評価項目である、肝線維化の悪化（線維化ステージの進行）を伴わないMASHの改善（NASが2点以上低下、または3点以下になること）は、ダパグリフロジン群では53％、プラセボ群では30％に認められ、前者で有意に多かった（リスク比〔RR〕1.73〔95％信頼区間1.16～2.58〕）。また副次評価項目として設定されていた、肝線維化の悪化を伴わないMASHの寛解は、同順に23％、8％（RR2.91〔同1.22～6.97〕）、MASHの悪化を伴わない線維化の改善は、45％、20％であり（RR2.25〔1.35～3.75〕）、いずれもダパグリフロジン群に多く認められた。なお、有害事象によって治療を中止した患者の割合は、1％、3％だった。　著者らは、「われわれの研究結果は、ダパグリフロジンが肝臓の脂肪化と線維化の双方を改善し、MASHの経過に有意な影響を及ぼす可能性を示唆している。これらの効果を確認するために、より大規模かつ長期間の臨床研究が求められる」と述べている。

　過体重または肥満の治療において、新規単分子GLP-1受容体/アミリン受容体作動薬amycretinは、安全な投与が可能で高い忍容性を有し、プラセボと比較して用量依存性に良好な体重減少効果をもたらす可能性があることが、デンマーク・Novo Nordisk A/SのAgnes Gasiorek氏らの検討で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2025年6月21日号で報告された。米国の単施設の無作為化プラセボ対照第I相試験　研究グループは、成人の過体重または肥満の治療におけるamycretinの安全性、忍容性、薬物動態特性、薬力学的効果の評価を目的に、米国の単施設においてヒトで初めての二重盲検無作為化プラセボ対照第I相試験を行った（Novo Nordisk A/Sの助成を受けた）。　本試験は4つのパート（パートA～D）で構成され、対象は年齢18～55歳の男女（妊娠可能女性を含む）で、パートAとBはBMI値25.0～34.9、パートCとDはBMI値27.0～39.9とした。　パートAは単回投与であり、6つの段階に用量を漸増した経口amycretin（1、3、6、12、18［12＋6］、25mg）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けた（各用量群6例ずつ、プラセボ群12例、合計48例）。パートBは複数回投与であり、3つの段階に用量を漸増した経口amycretin（3、6、12mg）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けた（各用量群9例ずつ、プラセボ群9例、合計36例）。パートC/Dでは、3つの用量漸増投与法（パートC1：3mgから50mgまで、パートC2：6mgから2×50mgまで、パートD：3mgから2×25mgまで）またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けた（C1、C2、D群は16例ずつ、プラセボ群12例、合計60例）。　主要エンドポイントは、1日目（ベースライン）の投与開始前から試験終了時の受診日（パートA：22日目、パートB：31日目、パートC/D：105日目）までの試験治療下で発現した有害事象（TEAE）の件数とした。TEAEは62％に、消化器症状が多い　2022年5月～2024年1月に144例（内訳は上記）を登録した。パートA～Dの全体で、TEAEは89例（62％）に364件発現した。内訳は、パートAが22例（46％）に53件、パートBが20例（56％）に69件、パートC/Dが47例（78％）に242件であった。TEAEの重症度はすべて軽度～中等度で、用量依存性に頻度が高くなった。　最も頻度の高いTEAEは消化器関連（364件のうち180件［49％］）で、89例中72例（81％）に発現した。主な症状は悪心と嘔吐で、食欲減退もみられた。死亡の報告はなかった。また、amycretinの血漿濃度は、すべての治療群で用量比例性（dose proportionality）を示した。パートC/Dの全用量で、良好な体重減少　パートBでは、1日目から11日目に、プラセボ群と比較してすべてのamycretin群で大きな体重減少を認めた。パートC/Dでは、85日目の時点で、プラセボ群に比べすべてのamycretin群で優れた体重減少を確認した（体重の変化量のプラセボ群との差：amycretin 50mg群－9.2％［95％信頼区間[CI]：－12.0～－6.5］、同2×50mg群－11.8％［－14.6～－9.0］、同2×25mg群－11.1％［－13.8～－8.3］）。　また、パートC/Dでは、85日目の時点でBMI値、ウエスト周囲長、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値、空腹時血漿グルコース値のいずれもが、プラセボ群に比べてすべてのamycretin群で改善した。　著者は、「このヒトで初めての第I相試験の結果は、amycretinの体重減少効果の特性に関して、さらに調査を進めることを支持するものである」としている。

　健康的な食生活に改めたのに体重が減らないからといって、イライラする必要はないかもしれない。体重は変わらなくても、健康的な食生活により心臓の健康には良い影響を期待できることを示唆する研究結果が、「European Journal of Preventive Cardiology」に6月5日掲載された。　この研究は、米ハーバード大学T.H.チャン公衆衛生大学院のAnat Yaskolka Meir氏らの研究によるもの。論文の筆頭著者である同氏は、「健康のために減量が欠かせないとわれわれは刷り込まれてきており、体重を減らせない人に負の烙印を貼ってしまいがちだ。しかし今回の研究は、食生活を改めることで、たとえ体重が減らなくても代謝が改善し将来の健康リスクを下げられることを示しており、これまでの捉え方を根本から変えるものだ」と述べている。　Meir氏らは、研究期間が18～24カ月に及ぶ3件の大規模な生活習慣介入研究のデータを統合して、食生活改善が体重や心臓の健康に影響を及ぼす検査値の変化を検討した。解析対象者は合計761人で、平均年齢は50.4歳、男性89％、介入前のBMIは30.1だった。研究参加者は、低脂肪食、低炭水化物食、地中海食などの食事スタイルにランダムに割り付けされていた。　介入前後での体重の変化は全体で－3.3kg（－3.5％）であり、－5％以上の体重減を達成した「減量成功群」が36％、体重が減らなかった（または増加した）「減量抵抗群」が28％、そして変化率－5～0％の群が36％だった。減量成功群は、心臓の健康に関する検査値も3群の中で最も大きく改善していた。しかし減量抵抗群であっても、内臓脂肪面積は有意に低下し（－7.15cm2、P＜0.001）、HDL-C（善玉コレステロール）は有意に上昇（＋1.16mg/dL、P＝0.008）。また、脂肪細胞から分泌される食欲に関連するホルモンであるレプチンにも、有意な影響が認められた。　Meir氏は、「解析結果は介入による代謝の大きな変化を表しており、このような変化は心臓の健康に影響を及ぼし得る。つまり、体重が減らなくても、健康的な食生活には効果があることが示された」と述べている。　一方、この研究では、5％以上の減量達成に関連のあるDNAメチル化部位（遺伝子発現に関わる可能性のある部位）が12カ所特定された。この点について、論文の上席著者である同大学院のIris Shai氏は、「この発見は、同じ食生活を送っていても異なる反応を示す生物学的素因を持つ人がいる可能性を示している」と解説。そして、「減量に成功するか否かは、単に意志の力や自制心の問題ではなく生物学の問題と言え、われわれは今、その理解に近づきつつある」と付け加えている。

糖尿病（17）糖尿病の薬物療法（4）：慢性腎臓病に適応のあるSGLT2阻害薬Q144

今回は化学療法中によく遭遇する「下痢」についてです。私自身が消化器内科医でもあるので下痢はお手のもの！ と言いたい所ですが、下痢は非常に奥が深く、難渋することもあります。このコラム1回分ではとても語り尽くせませんので、抗がん剤治療中に下痢を生じた患者さんが、紹介元であるかかりつけ医を受診した際に有用な下痢の鑑別ポイントや、患者さんへの対応にフォーカスしてお話しします。【症例1】64歳、女性主訴下痢病歴進行胃がん（StageIV）に対して緩和的化学療法を実施中。昨日から水様性下痢が発現し、回数が増えてきた（2→4回）ため、かかりつけ医（クリニック）を受診。診察所見発熱なし、腹部圧痛なし。食事摂取割合は6割程度。内服抗がん剤S-1 120mg/日（Day12）【症例2】80歳、男性主訴尿量減少病歴進行直腸がん術後再発に対して緩和的化学療法を実施中。昨日からストーマ排泄量が増加した。口渇感と尿量減少を自覚し、かかりつけ医（クリニック）を受診。診察所見発熱なし、腹部圧痛なし。食事摂取問題なし。抗がん剤10日前にイリノテカンを含む治療を実施。ステップ1　鑑別と重症度評価は？抗がん剤による下痢は、早発性の下痢と遅発性の下痢に大きく分類できます。早発性の下痢は抗がん剤投与中または投与直後～24時間程度にみられることが多い一方で、遅発性の下痢は投与後数日〜数週間程度でみられることが多いため、鑑別が難しいこともあります。抗がん剤以外の他の要因も含めて押さえておきたいポイントを挙げます。（1）下痢の原因が本当に抗がん剤かどうか確認服用中または直近に投与された抗がん剤の種類と投与日を確認。他の原因（感染性腸炎、食事内容、他の薬剤など）との鑑別。抗がん剤による免疫抑制中は、感染性腸炎の可能性（発熱、血便、白血球減少時の腸炎など）を常に考慮。また、抗がん剤治療中は治療機関（大学病院や高次医療機関）から発熱時に抗菌薬を処方されていることがあり、抗菌薬内服後の場合は、クロストリジオイデス・ディフィシル関連腸炎も鑑別に挙げる。下痢を生じやすい抗がん剤、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬など画像を拡大する（2）重症度の評価回数（例：1日5～6回以上）、持続時間、血便、発熱、脱水症状の有無を確認。食事摂取状況や全身状態もチェック。脱水所見（口渇、皮膚乾燥）があれば、経口補水や点滴を検討。高齢者や併存疾患がある患者はより注意が必要。CTCAE ver5.0画像を拡大するステップ2　対応は？では、冒頭の患者さんの対応を考えてみましょう。【症例１】の場合、下痢回数はCTACEという化学療法中の重症度分類でGrade1相当の下痢となります。発熱はなく、食事摂取も減少しているものの経口補液も可能でした。症状としては軽度であり、感染性腸炎を疑う現病歴がなければ、治療機関から下痢時の対応薬（ロペラミド）などが処方されている場合は内服を勧めてもよいと思います。このケースでは、受診時に輸液を実施し、抗がん剤の内服中止と治療機関への連絡（抗がん剤再開時期や副作用報告）、経口補水液の摂取を説明して帰宅としました。【症例2】の場合、患者申告ではCTACEでGrade1相当の下痢で食事摂取も問題ありませんが、口渇や尿量減少から高度の脱水が示唆される所見です。直ちに治療機関への連絡を行い、入院加療となりました。ストーマ排泄量は患者さん自身では把握が難しい場合もあるため、脱水所見の有無やストーマ排泄量＊の確認が重要です。＊ストーマから1日2,000mL以上排泄される場合、排液過多とみなす。抗がん剤治療中の下痢対応フロー画像を拡大する内服抗がん剤を中止してよいか？診察時に患者さんより「抗がん剤を継続したほうがよいか？」と相談を受けた場合、基本的に内服を中止しても問題ありません。当院でも、「食事が半分以上食べられない場合や下痢が5回以上続く場合は、その日はお休みして大丈夫です」と説明しています。抗がん剤の再開については受診翌日に治療機関へ問い合わせるよう、患者さんへ説明いただけますと助かります。下痢に対して輸液や整腸剤を投与してもよいか？軽度の下痢であれば、輸液や整腸剤の支持的な治療を行っていただいて問題ありません。軽度の下痢のみでも長期に続く場合や、十分な食事を数日間摂取できていない場合は電解質異常を来している可能性もあるため、治療機関へご紹介ください。また、クリニックで輸液を実施しても翌日も症状が改善しない場合は治療機関への受診を勧めてください。なお、イリノテカンによる遅発性下痢の場合は整腸剤による増悪やロペラミド高用量療法が必要なこともあるため、主治医への確認が望ましいです。下痢だと思ったら腸閉塞寸前!?婦人科がんや胃がんの腹膜播種症例、直腸がん症例の中には骨盤底部の播種病変の増悪や原発狭窄により直腸狭窄を来し、少量の下痢が持続することがあります。患者さんからの「下痢が多い」という訴えをよく確認すると、「少量の下痢」が「1日に十数回あり、制御できない」という症状で、腸閉塞の一歩手前であったという症例を時折経験します。狭窄した腸管の脇から漏れ出るようにしか水様便が排出されないために起こる症状です。もし、そのような患者さんがいればすぐに治療機関へ相談してください。画像を拡大する＜奥深い下痢＞先日、下痢で難渋した患者さんの話です。免疫チェックポイント阻害薬を使用していた患者さんで、免疫関連有害事象で１型糖尿病と甲状腺機能低下症になってしまい、緊急入院となりました。さまざまな内分泌補充療法を実施して何とか退院したものの、今度は下痢で再入院…。短絡的に「まさか大腸炎も併発したのか!?」と思い、下部内視鏡検査や各種検査を実施してもまったく問題ありません。入院後は速やかに改善したので退院しましたが、数日経つと「下痢が治らない。食べたらすぐに下痢をする」と言って来院しました。結局、同期の大腸エキスパート医師に泣きついて診察してもらうと、CT検査で経時的に萎縮していた膵臓に目をつけ、「免疫関連有害事象からの膵萎縮に伴う膵酵素分泌低下に伴う下痢」と診断してくれました。早い話が慢性膵炎の下痢のようなものです。慢性膵炎に準ずる治療で下痢はすぐに改善し、今も元気に通院治療されています。免疫関連有害事象に伴う新たな下痢のカタチかも知れず、下痢はやはり奥が深いと実感した最近の一例でした。1）日本癌治療学会編. 制吐薬適正使用ガイドライン 2023年10月改訂 第3版. 金原出版;2023.2）Lafferty FW. J Bone Miner Res. 1991;6:S51-59.3）Ratcliffe WA, et al. Lancet. 1992;339:164-167.4）Stewart AF. N Engl J Med. 2005;352:373-379.5）NCCN Guidelines：Palliative Care（Version 2. 2025）

　サルコペニア・フレイルに対し有効性が示された薬物療法はいまだなく、さまざまな栄養療法の有効性についての報告があるが、十分なエビデンスがあるかどうかは明確になっていない。現時点でのエビデンスを整理することを目的に包括的なシステマティックレビューを実施し、栄養管理に特化したガイドラインとしては初の「サルコペニア・フレイルに関する栄養管理ガイドライン2025」が2025年4月に刊行された。ガイドライン作成組織代表を務めた葛谷 雅文氏（名鉄病院）に、ガイドラインで推奨された栄養療法と、実臨床での活用について話を聞いた。「推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：A」とされた栄養素は　本ガイドラインでは、4つのエネルギー産生栄養素（炭水化物、脂質、たんぱく質、アミノ酸）、2つの微量栄養素（ビタミン、ミネラル）、およびプロ・プレバイオティクスについて、サルコペニア・フレイルの治療に対する介入の有効性が検討された。その中で、エビデンスが十分にあり強い推奨（推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：A）とされたのは、以下の2つのステートメントである：サルコペニアならびにフレイルへのたんぱく質の栄養介入は、特に運動療法との併用において筋肉量と筋力を改善することが示されており、行うことを推奨する（CQ4a）　葛谷氏は、「今までの観察研究で十分なたんぱく質の摂取がサルコペニアやフレイルの予防に重要であるという報告は蓄積されている。一方、すでにサルコぺニアやフレイルに陥っている対象者へのたんぱく質の栄養介入のみによる確実性の高いエビデンスは十分ではなく、運動との併用による明確な効果が、システマティックレビューの結果示された」と説明。実臨床でのたんぱく質摂取の指導に関しては、1食当たり25g（＝75g/日）または1.2 g/kg体重/日を目安として「肉や魚100g当たりたんぱく質は1～2割程度」と説明することが多いとし、1日トータルで必要量をとることも大切だが、朝昼晩の各食事でまんべんなく摂取することが重要とした。また、とにかく肉を食べなければいけないというイメージが根強いが、魚や大豆製品・チーズなどの乳製品からも摂取は可能であり、日本人の食生活として取り入れることが難しいものではないと話した。サルコペニアへのロイシンおよびその代謝産物であるHMB（β-ヒドロキシ-β-メチル酪酸）を主としたアミノ酸を含む栄養介入は、筋肉量、筋力、身体機能を改善するため、行うことを推奨する（CQ5a）　ロイシンはたんぱく質を構成する必須アミノ酸の1つで、とくにサプリメントからの摂取について多くのエビデンスが蓄積されている。ただし実臨床では、サプリメントの活用も1つの選択肢ではあるものの、まずは食品からの摂取が推奨されると葛谷氏は話し、その際の目安として「アミノ酸スコア」が参考になるとした。「アミノ酸スコア」は各食品に含まれる必須アミノ酸の含有バランスを評価した指標。スコアの最大値は100で、100に近いほど質の高いたんぱく質源とされる。スコア100の食品の例としては、牛肉・豚肉・鶏肉、魚類、牛乳、卵、豆腐などがある。　その他の栄養素については、「サルコペニアへのビタミンDの単独介入の効果は明らかでないが、ビタミンD不足状態にあるときの運動やたんぱく質との複合介入は筋力や身体機能の改善への効果が期待できるため、行うことを推奨する（CQ6a）」が、「推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：B」とした。葛谷氏は、疫学的にはビタミンD欠乏がサルコペニアと関連するという報告はあるが、ビタミンDを強化することによる筋力に対する効果についてのエビデンスはまだ十分ではないとし、ステートメントにあるように、不足状態にあるときに運動やたんぱく質と組み合わせた複合介入をすることが望ましいと話した。CKD、肝硬変、心不全など併存疾患がある場合の栄養療法　本ガイドラインでは、慢性腎臓病（CKD）、肝硬変、慢性心不全、慢性呼吸不全（COPDなど）、糖尿病の5つの疾患を取り上げ、これらを伴うサルコペニアとフレイルの予防・治療に対する栄養療法についてもCQを設定してシステマティックレビューを実施している。この中で「推奨の強さ：強」とされたのは、肝硬変患者および糖尿病患者に対する以下の4つのステートメントであった。［肝硬変］・合併するサルコペニア・フレイルに対する就寝前補食や分岐鎖アミノ酸の介入［CQ14b、推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：A］・合併するサルコペニア・フレイルに対するHMB（β-ヒドロキシ-β-メチル酪酸）の介入［CQ14b、推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：B］・サルコペニア・フレイルを合併した肝硬変患者の転帰（入院期間や感染症、およびADL）改善を目的としたHMB（β-ヒドロキシ-β-メチル酪酸）の介入［CQ14c、推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：B］［糖尿病］・サルコペニア・フレイルを合併した2型糖尿病患者に対し、身体機能の改善を目的とした栄養指導とレジスタンス運動の併用［CQ17b、推奨の強さ：強、エビデンスの確実性：B］　葛谷氏は、「領域によってエビデンスが十分ではない部分があることが明らかになった」と話し、今後のエビデンス蓄積に期待を寄せた。サルコペニア・フレイルの診断時点ではまだ引き返せる、早めの介入を　高齢患者の中にはまだメタボを過度に気にする人がいると葛谷氏は話し、「メタボの概念は非常に重要なものではあるが、75歳以上の高齢者では頭を切り替える必要がある」とした。高齢になって体重が減少し始めた時点およびフレイル・サルコペニアの診断がついた時点ではまだ可逆的な状況である可能性が高いので、食事・運動療法および社会性を保つための介入が重要となると指摘した。　また同領域の研究の進捗に関して、今回のシステマティックレビューの結果、各栄養素単体の摂取の有効性についてのエビデンスはまだまだ不足していることが明らかになったと話し、前向き研究・介入研究が不足しているとした。さらに栄養療法の実施による、身体機能障害や入院・死亡といった転帰不良に対する効果を検証する介入研究が、今後必要となるだろうと展望を述べた。

　食事療法と運動療法が治療の主体である肥満症は、近年では肥満症治療薬が増えてさまざまな知見がリアルワールドで集積している。肥満症を適応とする持続性GIP/GLP-1受容体作動薬チルゼパチド（商品名：ゼップバウンド）を製造する日本イーライリリーは、都内でメディア向けのセミナーを開催し、わが国の肥満・肥満症の現況、医療費への影響、チルゼパチドの最新臨床試験データなどを説明した。高度肥満は少数でも総医療費を押し上げる可能性　「肥満症治療の社会的意義 ～最新の肥満症に関する研究結果を受けて～」をテーマに、同社の宗和 秀明氏（研究開発・メディカルアフェアーズ統括本部 ダイアベティス・オベシティ・心・腎領域バイスプレジデント/医師）が、肥満症に関係する情報を解説した。　BMI25以上の肥満と定義される人は、わが国に約2,800万人いると推計され、40～50代での割合が高く、その数は増加している。肥満になる原因としては、遺伝、生理的、環境、社会文化、行動要因などさまざまな要因が交絡している。その一方で肥満は、個人の要因とされ、偏見や差別（スティグマ）の温床となっている。こうした心理的負担は、患者を消極的にさせて医療者に相談するまで約3年を要するという海外からの報告もある。　わが国の日本肥満症学会の定義や国際的な定義でも「肥満」だけでは、病気とはいえないとしている。診療すべき肥満について、わが国では「肥満症」の定義をBMIが25以上、かつ、（1）肥満による11種の健康障害（耐糖能障害、脂質異常症、高血圧など）が1つ以上ある、または（2）健康障害を起こしやすい内臓脂肪蓄積がある場合としている。また、BMI35以上は高度肥満とされ、この定義は国際的な基準ともおよそ合致しているとされる。　そして、肥満症が医療費に与える影響について触れ、「総医療費」「外来医療費」「入院医療費」「薬剤費」の項目で肥満群に高い傾向がみられた。また、経年的に肥満群と非肥満群で差が広がる傾向も見受けられたほか、因子別に総医療費を解析した結果、BMI、年齢、外来受診の頻度で変化が大きく、BMIが高い群は少数でも医療費を大きく増加させていたことから、肥満人口の減少が医療費抑制につながる可能性が示唆された。チルゼパチドのSURMOUNT-5試験結果では体重、腹囲をともに減少　はじめに同社が行った「わが国の肥満症の疫学と疾病負担について」の研究結果について、その内容を説明した。本研究は、IMPACT-O STUDYとしてわが国の医療データベースを用いた後ろ向きコホート研究。解析の結果、わが国の肥満症の人では、BMIが高いほど健康障害を合併する割合が増加し、健康な肥満者と比較し、大きな併存疾患の負担になることがわかった。　本研究では、肥満者6万8,567例と肥満症該当者4万3,278例を比較し、健康障害の有無などを調査・解析した。その結果、肥満症該当者についてベースライン時に2つ以上の肥満関連の健康障害を併存している割合は56.4％あり、BMIが高い群ほど高い傾向が示された。また、肥満症該当者において、併存割合が高かった肥満関連の健康障害は高血圧（54.9％）、2型糖尿病（39.5％）、脂質異常症（28.2％）の順で多く、BMIが高い群ほど2型糖尿病や耐糖能異常を併存する割合が高くなる傾向が認められた。そのほか、閉塞性睡眠時無呼吸症候群の併存割合では、BMI35以上で高い傾向が認められたという。　続いてこうした肥満症治療で使用されるチルゼパチドのSURMOUNT-5試験の最終結果が発表されたことに触れ、その内容を説明した。　本試験は、米国など32施設の751例を無作為化し、72週にわたり行われた。その結果、ベースラインからの体重変化の直接比較試験で、チルゼパチド投与群で平均20.2％減少、セマグルチド投与群で13.7％減少し、セマグルチドに対する優越性を示した。また、目標の体重減少を達成した試験参加者の割合は、チルゼパチド投与群が31.6％に対して、セマグルチド投与群は16.1％だった。チルゼパチド投与群における腹囲の減少は平均18.4cmであり、セマグルチド投与群の13.0cmに対して優越性を示した。安全性に関しては、チルゼパチドとセマグルチドの両剤で最も多く報告された有害事象は、消化器関連のものであり、おおむね軽度～中等度だった1）。　宗和氏は「肥満症とともに生きる人の健康とケアの向上のために、当社は研究開発や関係する人々との活動を通じて、最善を尽くしていきたい」と今後の展望を述べ、説明を終えた。

　肥満を伴う閉塞性睡眠時無呼吸症候群（OSA）に対する治療法の好みは、医師と患者の間で異なることが新たな研究で示された。医師は、睡眠中に専用のマスクを介して一定の空気圧を鼻から気道に送って気道を開いた状態に保つ持続陽圧呼吸（CPAP）療法を支持する一方、患者は、肥満症治療薬の一種であるGLP-1受容体作動薬のチルゼパチド（商品名ゼップバウンド）による治療を望む傾向にあることが明らかになったという。この研究は米カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）呼吸器・集中治療・睡眠医学部門のAhmed Khalaf氏らによるもので、米国睡眠医学会（AASM）と米睡眠学会（SRC）の合弁事業であるAssociated Professional Sleep Societies, LLC（APSS）の年次総会（SLEEP 2025、6月8〜11日、米シアトル）で発表された。　Khalaf氏は、「この結果により、リアルワールドにおけるCPAP療法とチルゼパチドの相対的な有効性に関するデータの必要性、そして肥満とOSAが併存した場合の管理をめぐって患者と医師の間に選好の不一致が存在する可能性が浮き彫りになった」とニュースリリースの中で述べている。 　米国では、約3000万人の成人にOSAがあると推定されている。これまで、OSAの標準治療はCPAP療法とされてきたが、使う装置の大きさや騒音を気にする患者もいる。米ハーバード大学医学大学院によると、CPAP療法を処方された患者の約50％が十分な頻度で専用の装置を使用できないか、わずらわしさから使い続けられないと感じているという。使用者がよく挙げる問題点は、マスク装着時の不快感や口の乾燥、呼吸のタイミングが合わない感覚、装置から出る音などである。　米食品医薬品局（FDA）は2024年末、肥満とOSAを有する患者に対する初の治療薬としてゼップバウンドを承認した。AASMは当時、この承認に際して「OSAに対して新たな治療選択肢が加わったことは、患者と臨床医にとって大きな前進である」とする声明を発表した。ただし、AASMは、ゼップバウンドが肥満とOSAを有する人にのみ適応されることを強調。また、ゼップバウンドは体重減少を通じてOSAの重症度を軽減する可能性はあるが、根治には至らない可能性もあるとしている。　Khalaf氏らは今回の研究で、全米規模で実施されたオンライン調査に回答した365人の患者データを分析するとともに、UCSDの睡眠医学の専門家17人を対象に聞き取り調査を実施した。その結果、医師側は53％がCPAP療法を支持し、ゼップバウンドを支持していたのは26％であったのに対し、患者側は48％がゼップバウンドを支持し、CPAP療法を支持していたのは35％だった。また、医師と患者の双方がCPAP療法とゼップバウンドによる併用療法を支持していたが、医師の方が併用療法に対してより積極的であり、その割合は患者の61％に対して88％と高かった。　さらに、患者の治療に対する好みは、自身の経験が影響している可能性が高いことも分かった。調査結果によると、患者の78％が現在CPAP療法を受けているか、過去にCPAP療法を受けたことがあると回答していた。これに対し、ゼップバウンドや他のGLP-1受容体作動薬であるセマグルチド（商品名オゼンピック）を使用したことがあると答えた患者の割合はわずか23％だった。　主任研究者でUCSD医学部助教のChristopher Schmickl氏は、患者と医師の間でこれほどまでに意見の相違があることに驚きを示している。同氏は、「治療に対する考え方の違いを認識しておくことは、現実的かつ達成可能な行動計画を立てる上で極めて重要だ。今後、こうした治療に対する選好の背景にある要因を明らかにするためのさらなる研究によって、医師が治療方針の決定を助ける価値のある情報が得られるだろう」と述べている。　なお、学会発表された研究は、査読を受けて医学誌に掲載されるまでは一般に予備的なものと見なされる。

＜先週の動き＞ 1.高齢者薬物療法ガイドライン10年ぶり改訂、慎重投与薬と開始推奨薬を更新／老年医学会 2.転院搬送GLを改訂、病院救急車・民間搬送活用で救急逼迫緩和へ／厚労省 3.医療差し控えも選択肢、尊厳守る終末期ケアを／日本老年医学会 4.マイナ保険証スマホ対応拡大9月から本格化、導入費用も支援／厚労省 5.医療政策左右する参院選がスタート、診療報酬改定がカギに／日医ほか 6.高齢者世帯が3割超、単身900万世帯に、支援体制構築が急務／厚労省 1．高齢者薬物療法ガイドライン10年ぶり改訂、慎重投与薬と開始推奨薬を更新／老年医学会日本老年医学会は10年ぶりに『高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025』を改訂し、「特に慎重な投与を要する薬物」と「開始を考慮するべき薬物」のリストを更新した。主に75歳以上の高齢者や要介護者を対象に、薬物有害事象のリスク軽減を目的とする。新たな知見や800を超える論文を基に改訂され、多職種連携や高齢者総合機能評価（CGA）の活用も重視されている。「特に慎重な投与を要する薬物」には、糖尿病治療で使用が広がるGLP-1受容体作動薬やGIP/GLP-1受容体作動薬が追加され、吐き気・下痢・体重減少といった副作用がサルコペニアやフレイルを悪化させるリスクが指摘された。また、ベンゾジアゼピン系睡眠薬や抗不安薬、抗精神病薬、NSAIDs、利尿薬、抗糖尿病薬など28系統が慎重投与リストに含まれる。その一方で、H2受容体拮抗薬はリストから削除された。「開始を考慮するべき薬物」には、COPD治療薬のLAMA、LABA、副作用が少ないβ3受容体作動薬やPDE5阻害薬が追加された。ACE阻害薬やARB、DMARDsは削除された。さらに、「日本版抗コリン薬リスクスケール」が初めて導入され、抗コリン作用を持つ薬剤158種のリスクを3段階で評価。ポリファーマシー対策や服薬支援に役立つ指標となる。ガイドラインでは、患者のADL、認知機能、生活状況を多職種で共有し、処方の見直しや必要最小限の薬物療法への移行を推奨。漫然と処方し続けることによる健康リスクを防ぐことが求められている。医療現場では、薬剤の必要性を常に再評価し、患者個別の状況に応じた柔軟な対応が重要だ。 参考 1） 高齢者の安全な薬物療法ガイドライン2025（日本老年医学会） 2） 「日本版抗コリン薬リスクスケール（JARS）WEB版評価ツール」 公開のお知らせ（同） 3） 高齢者に「慎重な投与を要する薬」リスト公表 老年医学会が改定（毎日新聞） 4） 10年ぶりに改訂された「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン」、どう変わった？日経メディカル） 2．転院搬送GLを改訂、病院救急車・民間搬送活用で救急逼迫緩和へ／厚労省救急搬送件数が3年連続で過去最多の記録を更新する中、消防庁と厚生労働省は『転院搬送ガイドライン』を改訂し、救急車の適正利用を推進する新たな方針を示した。今回の改訂では、緊急性の低い転院搬送において、医療機関が病院救急車や救急救命士を活用し、医療主導で搬送体制を整備することを明記し、2024年度の診療報酬改定で新設された「救急患者連携搬送料」の活用も促している。一方、消防庁の調査では、民間の患者等搬送事業者による転院搬送が2024年度に35万7,265件となり、前年比11.7％増と大きく伸びた。事業所数も増加し、救急現場の逼迫緩和に一定の効果を示している。消防庁は、患者等搬送事業者の一覧を各消防本部のホームページに掲載するよう周知し、市民への認知度向上にも努めている。限られた救急資源を本当に必要な事案に投入するためには、医療機関・民間搬送事業者・消防の役割分担が不可欠であり、地域ごとの合意形成と搬送体制整備が喫緊の課題となっている。 参考 1） 転院搬送における救急車の適正利用の推進について（厚労省） 2） 転院搬送GL、病院救急車の活用追加 消防庁・厚労省が改訂（MEDIFAX） 3） 患者等搬送事業者の転院搬送、12％増の36万件 24年度 消防庁（CB news） 3．医療差し控えも選択肢、尊厳守る終末期ケアを／日本老年医学会日本老年医学会は6月27日、人生の最終段階における医療・ケアに関する「立場表明2025」を発表した。2001年、2012年に続く改訂で、75歳以上が2,000万人を超える超高齢社会を背景に、「すべての人が最期まで『最善の医療・ケア』を受ける権利を持つ」と明言した。病気や障害を問わず緩和ケアの推進を掲げ、医療やケアの選択は「本人の満足」を基準とすべきと訴えている。年齢による差別（エイジズム）に反対し、がん以外の心疾患、腎不全、認知症などでも緩和ケアの重要性が増していると指摘。とくに認知症では苦痛の訴えが困難なことから啓発の必要性を強調した。人生の最終段階は、病状や老衰が不可逆的で回復困難な状態にあり、医療・ケアチームが本人の意向を尊重した上で、人生の「最終章」と捉えられる場合と定義。本人の尊厳や苦痛への配慮から、医療行為の差し控えや終了も選択肢とし、その判断は安楽死や自殺ほう助とは異なるとした。胃ろうや人工呼吸器の使用については慎重な検討を求める一方で、急変時の治療は「生命の擁護」に必要と位置付けている。 参考 1） 高齢者の人生の最終段階における医療・ケアに関する立場表明2025（日本老年医学会） 2） 病気問わず緩和ケア推進を 人生の最終段階、学会見解（共同通信） 4．マイナ保険証スマホ対応拡大9月から本格化、導入費用も支援／厚労省厚生労働省は、マイナンバーカードと健康保険証を一体化した「マイナ保険証」をスマートフォンで利用できる仕組みの全国展開を進めている。7月から関東15の医療機関で実証実験が始まり、9月以降、環境が整った施設から順次導入される。専用のカードリーダー購入費用は8月から補助され、病院3台、薬局や診療所1台が目安となる。iPhone・Android双方が対応し、スマホ単体での本人確認と資格確認が可能となる。従来の保険証では他人利用や有効期限切れの問題があったが、スマホ化で厳密な本人確認と医療データ活用が期待される。一方、マイナンバーカード本体と電子証明書は2025年から大量の更新期限を迎え、更新忘れによる保険証利用不可や医療機関でのトラブルが懸念されている。政府は次期カードへの切り替えや周知も進め、マイナ保険証の利用率向上と医療DXの推進を目指す。利便性の向上とともに、制度理解と更新手続きの周知が急務となっている。 参考 1） スマホでマイナ保険証利用 医療機関の導入費用補助へ 厚労相（NHK） 2） スマホ搭載のマイナ保険証、受け付け機器導入費を補助 厚労省（日経新聞） 3） スマホを使った「マイナ保険証」の実証実験スタート スマホ1台で保険診療が受けられる（ITmedia） 4） マイナンバーカード2025年問題 迫る2つの期限切れ、何が起きる？（日経新聞） 5．医療政策左右する参院選がスタート、診療報酬改定がカギに／日医ほか2025年7月3日に公示された第27回参議院議員選挙は、医療・介護・福祉の未来を左右する重要な選挙として、医療関係団体が強い関心を寄せている。日本医師会の松本 吉郎会長は「わが国の医療・介護・福祉の未来を問う選挙」と位置付け、診療報酬改定や財源確保の必要性を訴えている。とくに2025年度補正予算や2026年度診療報酬改定に向け、物価高や賃金上昇に対応した医療機関経営の安定化が急務とされている。日本病院会の相澤 孝夫会長も、日病の提言に賛同する候補を積極的に支援する方針を示し、病院経営支援や入院基本料引き上げ、かかりつけ医機能強化を訴えた。また、釜萢 敏氏（日本医師会副会長）が組織内候補として比例区から出馬し、「医療施設の突然の崩壊防止」「医療従事者の処遇改善」に全力を尽くす決意を表明した。一方、政府は「骨太の方針2025」で社会保障費の伸びを一定程度容認しつつも、医療費抑制策を打ち出している。その一環としてOTC類似薬の保険適用除外が検討され、患者負担増加への懸念が高まっている。これに対し医療界からは、必要な治療薬の負担増が患者の健康や生活を脅かすと反対の声が上がっている。今回の選挙には医師資格保持者20人が立候補し、医療・介護・福祉に関する政策が争点となっている。とくに日本医師会の政治団体である日本医師連盟が擁立した釜萢氏は、新型コロナ対応や医療現場の声を政治に届ける実績を持ち、今後は「持続可能な医療提供体制」「限りある財源の公平な配分」に注力するとしている。日医は40万票超の得票を目指し、医療界の結束を呼び掛けている。OTC薬の保険適用除外による国民負担増問題や、診療報酬改定の行方など、参院選後も医療界と政治の関係は緊密な対応が求められる。医師としての視点からも、医療政策と財源確保への理解と関心が重要となる。 参考 1） 釜萢常任理事を次期参議院選挙比例区（全国区）の推薦候補者として擁立することを決定（日医） 2） 日医・松本会長 参院選は「我が国の医療・介護・福祉の未来を問う選挙」 医療財源の確保に決意（ミクスオンライン） 3） 石破政権「医療費改悪」でOTC類似薬が保険適用除外へ 解熱剤は40倍、湿布薬は36倍に自己負担額増加 “安く作れるクスリの保険適用”をなぜやめるのか（マネーポストWEB） 6．高齢者世帯が3割超、単身900万世帯に、支援体制構築が急務／厚労省厚生労働省が発表した2024年「国民生活基礎調査」によると、全国の世帯総数は約5,482万5,000世帯で、65歳以上の高齢者がいる世帯は約2,760万世帯と半数を超え、単身の高齢者世帯は初めて900万世帯を突破し、過去最多となった。とくに75歳以上の高齢者や女性の割合が高く、孤立や生活支援の必要性が指摘されている。一方、18歳未満の子供がいる世帯は約907万世帯と過去最少で、全体の16.6％に止まった。生活が「苦しい」と感じている世帯は全体の6割に上り、子供がいる世帯では64.3％ととくに高く、物価高の影響も背景にある。子育て世帯の母親の就業率は80.9％と過去最高となり、正規雇用34.1％、非正規36.7％と、生活維持のため女性就労が不可欠な状況が鮮明になっている。また、副業・兼業の普及は進まず、実施者は全体の3％に止まっており、労働時間管理の煩雑さが障壁となっている。政府は2026年の労働基準法改正を目指し、労働時間の通算管理の見直しを検討。高齢化、子育て世帯の減少、生活苦、人手不足など、多層的な社会課題が浮き彫りとなっている。 参考 1） 2024（令和6年） 国民生活基礎調査の概況（厚労省） 2） 高齢者世帯　数・割合とも過去最高－厚労省（CB news） 3） 子育て世帯「母親が仕事」8割超す 厚労省調査で過去最高（日経新聞） 4） 65歳以上の「単身高齢者」 初めて900万世帯超える 厚労省（NHK）

　食事インスリンを併用している2型糖尿病患者の基礎インスリンとして、insulin efsitora alfa（efsitora）の週1回投与はインスリン グラルギンU100の1日1回連日投与と比較して、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の低下効果に関して非劣性で、臨床的に重要または重症の低血糖の発生率も同程度であり、連日投与に代わる基礎インスリンとして忍容性が良好で有効な治療法であることが、米国・Texas Diabetes & EndocrinologyのThomas Blevins氏らが実施した「QWINT-4試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2025年6月22日号で報告された。7ヵ国の第III相無作為化非劣性試験　QWINT-4試験は、7ヵ国78施設が参加した26週間の第III相並行デザイン非盲検無作為化treat-to-target非劣性試験であり、2022年8月～2024年2月に患者のスクリーニングを行った（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18歳以上で、2型糖尿病（HbA1c値7.0～10.0％）と診断され、基礎インスリンと食事インスリンを併用し、0～3種のインスリン製剤以外の血糖降下薬を使用している患者を対象とした。これらの患者を、基礎インスリンとしてefsitora（500単位/mL、週1回、efsitora群）またはグラルギンU100（100単位/mL、1日1回連日、グラルギン群）を投与する群に1対1の割合で無作為に割り付けた。全例に、食事インスリンとしてインスリン リスプロを投与した。　主要エンドポイントは、ベースラインから26週目までのHbA1c値の変化量とし、非劣性マージンを0.4％に設定した。低血糖は、全体、夜間とも差がない　730例（平均年齢58.9［SD 10.5］歳、女性369例［51％］、平均BMI値31.85［SD 5.47］）を登録し、efsitora群に365例、グラルギン群にも365例を割り付けた。試験治療レジメン推定値を用いたベースラインの最小二乗平均HbA1c値は、それぞれ8.18（SE 0.04）％および8.18（0.04）％だった。　26週時点での最小二乗平均HbA1c値は、efsitora群7.17（SD 0.05）％、グラルギン群7.18（0.05）％であった。試験治療レジメン推定値を用いたベースラインから26週目までの変化量はそれぞれ－1.01％ポイントおよび－1.00％ポイントであり、変化量の推定群間差は－0.01％ポイント（95％信頼区間[CI]：－0.14～0.12）と、efsitora群のグラルギン群に対する非劣性が示された。　投与期間中に発生した臨床的に重要（レベル2：血糖値＜54mg/dL）または重症（レベル3：治療に他者の介助を要する精神的、身体的状態）の低血糖は、全体（efsitora群6.6件/人年vs.グラルギン群5.9件/人年、推定率比：1.11［95％CI：0.85～1.44］、p＝0.44）および夜間（0.67 vs.1.00、0.67［0.44～1.01］、p＝0.058）のいずれにおいても両群間に有意な差を認めなかった。　レベル1（血糖値＜70mg/dL、≧54mg/dL）の低血糖は、全体（efsitora群25.3件/人年vs.グラルギン群19.0件/人年、推定率比：1.33［95％CI：1.13～1.55］、p＝0.0004）ではefsitora群で高率に発生したが、夜間（1.8 vs.2.4、0.75［0.57～0.98］、p＝0.037）ではefsitora群で低率だった。また、ベースラインから26週目までの体重の変化量（efsitora群2.67kg vs.グラルギン群2.53kg、p＝0.54）は両群で同程度であった。鼻咽頭炎と尿路感染症が多い　試験薬投与期間中の有害事象の発現は、efsitora群で196例（54％）、グラルギン群で189例（52％）と両群で同程度だった。重篤な有害事象は、それぞれ25例（7％）および23例（6％）にみられた。最も頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（efsitora群23例［6％］vs.グラルギン群21例［6％］）と尿路感染症（17例［5％］vs.19例［5％］）であった。　注目すべき有害事象のうち、糖尿病性ケトアシドーシスは両群とも発現せず、過敏反応はefsitora群の11例（3％）およびグラルギン群の4例（1％）に、注射部位反応はefsitora群の1例（＜1％）にのみ認めた。また、efsitoraの週1回投与を受けた337例中312例（93％）は、試験前の連日の治療よりも本試験の治療を「好む」「強く好む」と回答し、334例中274例（82％）は、efsitora週1回投与の日常的な治療への導入について「可能性が高い」「可能性がたいへん高い」と答えた。　著者は、「持続血糖測定器（CGM）による評価では、ベースラインから26週目までに、24時間における血糖値が目標範囲（70～180mg/dL）内にある時間が両群とも約4時間増加したのに対し、目標範囲外の低血糖域（＜70mg/mL）にある時間は約10分増加しただけだった」「他の第II・III相試験の結果と合わせて、今回の結果は2型糖尿病の治療におけるefsitoraの有効性と安全性を強調するとともに、週1回投与の基礎インスリンが糖尿病患者の負担を軽減する可能性を強く示唆するものである」としている。

　SGLT2阻害薬（SGLT2-i）が、2型糖尿病患者の転倒リスクを高めることを示唆するデータが報告された。筑波大学システム情報系の鈴木康裕氏らが行った研究の結果であり、詳細は「Scientific Reports」に3月17日掲載された。　転倒やそれに伴う骨折や傷害は、生活の質（QOL）低下や種々の健康リスクおよび死亡リスクの増大につながる。糖尿病患者は一般的に転倒リスクが高く、その理由として従来、神経障害や網膜症といった合併症の影響とともに、血糖降下薬使用による低血糖の影響が指摘されていた。さらに比較的近年になり、血糖降下以外の多面的作用が注目され多用されるようになった、SGLT2-iやGLP-1受容体作動薬（GLP-1RA）に関しては、体重減少とともに筋肉量を減少させることがあり、その作用を介して転倒リスクを高める可能性も考えられる。ただし、実際にそのようなリスクが生じているか否かはこれまで検証されていなかった。　鈴木氏らは、同大学附属病院内分泌代謝・糖尿病内科に血糖管理のために入院した2型糖尿病患者471人を中央値2年（四分位範囲1～3）追跡し、転倒発生率を比較した。解析対象者の主な特徴は、年齢中央値63歳（四分位範囲51～71）、女性42.3％、HbA1c9.6±1.9％、転倒の既往あり21.2％で、退院時に全体の19.3％に対してSGLT2-i、14.9％に対してGLP-1RAが処方されていた。　1,013人年の追跡で1回以上の転倒を報告した患者は173人で、15人が転倒により骨折を来していた。転倒発生率は100人年当たり17.1であり、年齢、性別、身長、BMI、転倒の既往、処方薬、握力、体重変化、下肢筋力、増殖網膜症の存在などを調整後、転倒の独立したリスク因子として、SGLT2-iの使用と年齢、転倒の既往が特定された。　SGLT2-i、GLP-1RAがともに処方されていなかった群を基準とする転倒発生オッズ比（OR）は以下の通り。SGLT2-iの処方（GLP-1RAの併用なし）では1.90（1.13～3.15）、SGLT2-iとGLP-1RAの併用は3.13（1.29～7.55）。また年齢は1歳高齢であるごとに1.02（1.00～1.04）、転倒の既往は2.19（1.50～3.20）だった。　一方、GLP-1RAの処方（SGLT2-iの併用なし）は1.69（0.89～3.09）であり、転倒リスクの有意な上昇は認められなかった。また、インスリン、SU薬/グリニド薬、ビグアナイド薬、DPP-4阻害薬、α-グルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン薬についても、転倒リスクへの有意な影響は認められなかった。　著者らは、「SGLT2-iの処方は転倒の独立したリスク因子であり、一方でGLP-1RAの処方の影響は統計的に非有意だった。ただし、SGLT2-iとGLP-1RAが併用されていた場合の転倒リスクは、SGLT2-i単独よりも高かった。従って、2型糖尿病患者にこれらの薬剤を処方する際には、転倒リスクを考慮することが重要である」と述べている。

　早期の2型糖尿病成人患者において、GLP-1受容体作動薬orforglipronの1日1回40週間経口投与はプラセボと比較して、HbA1c値を有意に低下させた。米国・Velocity Clinical Research Center at Medical City DallasのJulio Rosenstock氏らACHIEVE-1 Trial Investigatorsが、中国、インド、日本、メキシコおよび米国で実施した第III相国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「ACHIEVE-1試験」の結果を報告した。orforglipronは、2型糖尿病および体重管理を適応症として臨床開発中の、経口投与可能な低分子非ペプチドGLP-1受容体作動薬であり、有効性と安全性に関する追加データが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2025年6月21日号掲載の報告。orforglipronの3用量をプラセボと比較、1日1回40週間投与　研究グループは、食事療法および運動療法のみでは血糖コントロールが不十分な2型糖尿病を有し、登録前3ヵ月以内に他の血糖降下薬（経口または注射）の投与を受けていない18歳以上の患者（インスリン未治療、HbA1c値7.0～9.5％、BMI値23.0以上）を、orforglipron 3mg群、12mg群、36mg群またはプラセボ群に1対1対1対1の割合で無作為に割り付け、1日1回40週間投与した。　orforglipron群は、いずれも1mgより投与を開始し、4週ごとに各群の規定用量まで漸増（3mg、6mg、12mg、24mg、36mg）した。　主要エンドポイントは、40週時におけるHbA1c値のベースラインからの変化量、重要な副次エンドポイントは、40週時における体重のベースラインからの変化率とした。HbA1c値の推定平均変化量、orforglipron群は－1.48～－1.24％ポイント　2023年8月9日～2025年4月3日に559例が無作為化された（orforglipron 3mg群143例、12mg群137例、36mg群141例、プラセボ群138例）。患者背景は、平均罹病期間4.4年、平均HbA1c値8.0％、平均体重90.2kg、女性が48.1％であった。　40週時におけるHbA1c値のベースラインからの推定平均変化量は、3mg群－1.24％ポイント、12mg群－1.47％ポイント、36mg群－1.48％ポイント、プラセボ群－0.41％ポイントであり、orforglipronの3群すべてでプラセボ群よりもHbA1c値が有意に低下した。　推定平均変化量のプラセボ群との差は、3mg群－0.83％ポイント（95％信頼区間[CI]：－1.10～－0.56）、12mg群－1.06％ポイント（－1.33～－0.79）、36mg群－1.07％ポイント（－1.33～－0.81）であり（すべてp＜0.001）、40週時の平均HbA1c値はorforglipron群で6.5～6.7％であった。　40週時における体重のベースラインからの変化率は、3mg群－4.5％、12mg群－5.8％、36mg群－7.6％、プラセボ群－1.7％であった。　主な有害事象は軽度～中等度の胃腸障害で、そのほとんどは用量漸増中に発現した。重症低血糖は報告されなかった。投与中止に至った有害事象は、orforglipron群4.4～7.8％、プラセボ群1.4％であった。

　2024年の診療報酬改定は、診療報酬本体は＋0.88％、薬価・材料価格引き下げは－1.00％で、全体ではマイナス改定となった。「医療従事者の賃上げ」「医療DX等による質の高い医療の実現」「医療・介護・障害福祉サービスの連携強化」という3つの目標が掲げられ、関連する項目が加算・減算された。診療報酬改定のほか、ここ数年の急激な物価上昇や人件費高騰もクリニックの経営に影響を与えていることが予想される。ケアネットでは「自身でクリニックを経営し、開業後3年以上が経過している医師」（40代以上）を対象に、直近の経営状況についてWebアンケートで聞いた。患者数は「増えた」が2割に対し、「減った」が4割　「1ヵ月の延べ患者数」について2023年度と2024年度を比較すると、「やや減った」と回答したのは25％、「大きく減った」は13％に上り、全体の38％が患者減少を報告した。一方で、「やや増えた」（17％）、「大きく増えた」（3％）は合わせて20％に留まった。「大きく減った」との回答は小児科（27％）、産婦人科（18％）、消化器内科（15％）、耳鼻咽喉科（15％）で目立った。一方で、耳鼻咽喉科は「大きく増えた」も最多の9％で、コロナ禍の収束後に経営状況の二極化が進んでいるようだ。診療報酬単価、精神科は5割強が「減った」　2023年度と2024年度の「患者1人当たりの診療単価の平均」については、「やや減った」（34％）、「大きく減った」（11％）を合わせると45％が減少したと回答した。「やや増えた」（8％）、「大きく増えた」（2％）としたクリニックは全体の1割に過ぎなかった。とくに精神科（「大きく減った」と「やや減った」の合計55％）、呼吸器内科（同52％）、循環器内科（同52％）などで「減った」との回答が目立った。精神科は2024年の診療報酬改定で30分未満の診療報酬が減額（精神保健指定医は330点→315点、非指定医は315点→290点）されたことが大きく響いたようだ。ほかの診療報酬改定の項目としては「特定疾患療養管理料から糖尿病・脂質異常症・高血圧を除外」も内科系クリニックの経営に与えた影響が大きかったようだ。「患者数」と比較して、「診療報酬単価」は「増えた」という回答の割合が一層低く、「減った」という回答の割合が高かった。患者数減少よりも診療報酬単価低下が、診療所の収益をより圧迫している状況が伺える。増えた費用としては「人件費」がトップ　費用面で、2023年度と2024年度を比較して増えた項目（複数回答）としては、（経営者以外の）人件費（588人）が最多で、以下医薬品・医療消耗品費（504人）、水道光熱費・通信費（475人）の回答が多かった。賃上げ圧力が強まり、マイナンバーカードや電子処方箋への対応など医療DXへの投資も求められ、固定費の上昇が利益を一層圧迫している状況が見える。5割以上が「減益」と回答　患者数と診療報酬単価の減少傾向、そして費用の上昇は、結果として最終利益の変動にも明確に表れた。2023年度と2024年度の「最終利益（自身の給与を含む）」について、「やや減った」が36％、「大きく減った」が20％で、過半数を超える56％が減益と回答した。「変わらない」は22％、「やや増えた」（12％）、「大きく増えた」（2％）は合わせて14％だった。とくに小児科は4割近く、産婦人科も3割超が「大きく減った」と回答した。今後の経営方針は「攻め」と「守り」に二極化　「今後の経営方針」（複数回答）では、「攻め」「守りor撤退」と明暗が分かれた。自由診療やDX化などの拡大路線に舵を切る選択肢を選んだのは、腎臓内科、呼吸器内科、消化器内科などの医師に多かった。一方、「減益」との診療所が多かった産婦人科、小児科、耳鼻咽喉科などは診察日縮小や閉院を視野に入れるとの回答が多かった。年代別では、40代の比較的若い医師は「DX化」「自由診療」などの「攻め」の志向が強かったが、この割合は年代とともに減少した。60代以上では2割、70代以上では3割が「閉院」または「事業譲渡」を検討していると回答した。　経営や診療報酬に関する自由回答では、物価高、人件費高騰の中での診療報酬単価の据え置きや減額に対する不満や抗議の声一色となった。「物価上昇に連動しない診療報酬の改定は違法だと思う」（内科・東京都・60代）「物価上昇に応じた診療報酬の増額が不可欠」（眼科・大阪府・50代）「診療報酬は下げられる中で、スタッフの給料は上げてやりたい。となると自分の取り分を減らすしかない」（耳鼻咽喉科・宮城県・60代）「売り上げが減って自身の給与を大幅に減らした」（消化器内科・大阪府・60代）「利益が前年に比べて半減。本当の話です。閉院も検討中です」（内科・京都府・50代）「コロナ禍の『医療者に感謝』という言葉は何だったのか。次のパンデミック時に、末端の診療所が閉院していたら誰が患者を診るのか？ 中小病院に患者が集中して混乱が起きることは目に見えている」（内科・福井県・50代）アンケート結果の詳細は以下のページに掲載中。クリニックの経営動向／医師1,000人アンケート

本論文は何が新しいか？　CONFIDENCE研究では、2型糖尿病（T2DM）に合併する慢性腎臓病（CKD）の初期治療において、非ステロイド型選択的ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（nsMRA）であるフィネレノンと、SGLT2阻害薬（SGLT2i）であるエンパグリフロジンの併用療法が、それぞれの単独療法と比較して尿中アルブミン/クレアチニン比（UACR）を有意に低下させることが示された。これまで、フィネレノンとSGLT2iの併用療法をT2DMに伴うCKDの初期段階で評価したエビデンスは限られており、この点において本研究は新規性を有する。CONFIDENCE研究の背景　T2DMに伴うCKD患者に対する腎保護療法の第1選択は、ACE阻害薬やARBなどのRAS阻害薬である。これは、2000年代に実施されたRENAAL、IDNT、MARVAL、IRMA2といった大規模臨床試験によって裏付けられている。2015年以降、SGLT2iにおいて、EMPA-REG OUTCOME、CANVASなどの試験で心血管イベントや複合腎エンドポイント（EP）の改善が相次いで報告された。SGLT2iではさらに、DAPA-CKDやEMPA-KIDNEYなどの試験により、非糖尿病性CKDに対しても心腎保護効果を有するエビデンスが蓄積されている。　一方、ステロイド型ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬（MRA）については、2000年ごろにRALES（スピロノラクトン）やEPHESUS（エプレレノン）により、重症心不全や心血管死に対する有用性が示されたが、これらは腎関連のハードEPについては検討されていない。その後、新世代のnsMRAであるエサキセレノンおよびフィネレノンが開発された。このうち、エサキセレノンはT2DMに伴う早期CKD患者においてUACRの低下効果が認められているが、現在の適応は高血圧症のみであり、尿蛋白陽性例やeGFRが低下した症例では原則として使用できない。これに対しフィネレノンは、FIGARO-DKD、FIDELIO-DKD、そして両試験を統合解析したFIDELITYにおいて、心血管イベントおよび複合腎EPに対する有用性が示されている。なお、nsMRAとSGLT2i併用の同様の研究は、フィネレノンとダパグリフロジン併用でも行われ、UACRの相加的減少効果として報告されている（Marup FH, et al. Clin Kidney J. 2023;17:sfad249.）。　これらのエビデンスを踏まえ、2024年のKDIGOガイドラインでは、フィネレノンはRAS阻害薬およびSGLT2iに上乗せ可能な薬剤として、T2DMに伴うCKDの早期における心・腎保護の「新たな選択肢」として推奨されている（推奨の強さ：弱い、エビデンスレベル：高い、リスクとのバランスを考慮したうえでの判断）（Levin A, et al. Kidney Int. 2024;105:684-701.）。病態生理学的見地から、T2DMに合併するCKDにはミネラルコルチコイド受容体（MR）の過剰活性化が心・腎障害を惹起することから、MR抑制効果の優れたnsMRAに対する理論的期待は大きい。　CONFIDENCE研究は、以上の背景を踏まえ、フィネレノンとSGLT2iの併用療法の有効性および安全性を評価することを目的として実施された。登録症例数は約800例、観察期間は180日間である。腎疾患領域の臨床研究の課題　腎疾患領域における臨床研究の報告数は、循環器系や神経系など、他の医学分野と比較してきわめて少ない（Palmer SC, et al. Am J Kidney Dis. 2011;58:335-337.）。その主な要因としては、CKDにおいて治療目標となるバイオマーカーが乏しいこと、CKDステージ早期と末期で適切な腎予後のサロゲートEPを設定する必要があること、などが挙げられている。CKDにおける「真のEP」としては、透析導入、腎関連死、腎不全などがある。一方で、サロゲートマーカーとしては、血清クレアチニン（Cr）の倍加速度、推算糸球体濾過量（eGFR）、eGFRの40％以上の低下などが用いられ、これらは複合腎EPとして適宜設定される。UACRは、容易に短期間でも観察可能なサロゲートマーカーであり、研究費の削減や実施期間の短縮に資する利便性も高い。しかしながら、サロゲートEPは本来、真のEPと強く関連していなければ優れた予後予測因子とはいえない。この点において、UACRは早期のマーカーとしては、UACR＞300mg/g・Crを超える腎疾患以外は適切な腎アウトカムの予測因子とまではいえない（濱野高行. 日本腎臓学会誌. 2018;60:577-580.）。　本論文の著者の1人であるHeerspink氏は、本試験で仮に複合腎EPを評価項目とする場合は4万例以上のサンプルサイズと長期観察が必要となること、またUACRは優れたサロゲートではないものの一定の予測的価値があること、などを踏まえ、UACRを主要評価項目として採用したと述べている。CONFIDENCE研究からのメッセージと今後の方向性　CONFIDENCE研究は、「腎アウトカムの予測にも“CONFIDENT”といえるか？」―この問いには議論が必要である。Agarwal氏はイベントリスクに対する媒介解析の結果から、フィネレノンを用いた早期介入による複合腎イベント低下の多くの部分がUACR抑制作用により媒介されていることから、アルブミン尿抑制の重要性を強調している（Agarwal R, et al. Ann Intern Med. 2023;176:1606-1616.）。また、2025年6月に開催された欧州腎臓学会においても、短期的なUACRの変化が長期的な腎保護効果と関連することに言及し、「併用療法の新時代が到来した」との論調の講演もあった（Liam Davenport. Medscape. June 5, 2025.）。　しかしながら、「フィネレノン＋SGLT2iの早期導入によるUACR低下」を「長期的な腎アウトカムを改善すること」に全面的に外挿するのは無理がある。ちなみに、本研究でeGFRの初期低下（Initial drop or dip）に注目すると、14日目において併用群では−6.1mL/分/1.73m2の低下がみられた（SGLT2i単独群では−4.0mL/分/1.73m2）。この併用群におけるInitial drop後のeGFRスロープには、観察期間である180日目においては緩徐化がみられず、この点からは腎保護効果は支持されない。一方で、有害事象の観点からは、一定のメリットが示唆される。高カリウム血症の発現率は、併用群で25例（9.3％）、フィネレノン単独群で30例（11.4％）と、併用群で15～20％程度相対的に低下していた。これは、SGLT2iが高カリウム血症のリスクを抑制する可能性を示した先行研究の知見と一致しており、一定のベネフィットとして評価できる可能性がある。　今後、フィネレノンとSGLT2iの早期併用による腎保護効果の有無を明らかにするためには、長期間かつ大規模に複合腎EPを設定した追試検証が必要と思われる。

　インスリン治療歴のない2型糖尿病成人患者において、insulin efsitora alfa（efsitora）週1回固定用量投与はインスリン グラルギン（グラルギン）1日1回投与と比較し、糖化ヘモグロビン（HbA1c）値の改善に関して非劣性であることが示された。米国・Velocity Clinical Research at Medical CityのJulio Rosenstock氏らQWINT-1 trial investigatorsが、米国、アルゼンチン、メキシコの71施設で実施した52週間の第III相無作為化非盲検treat-to-target試験「QWINT-1試験」の結果を報告した。これまでのtreat-to-target試験では、基礎インスリンの用量調整は少なくとも週1回、空腹時血糖値に基づいて行われてきたが、efsitoraは週1回投与の基礎インスリンであり、インスリン治療歴のない2型糖尿病成人患者において有用である可能性があった。NEJM誌オンライン版2025年6月22日号掲載の報告。52週時のHbA1c変化量に関し、efsitoraのグラルギンに対する非劣性を評価　研究グループは、インスリン治療歴のない2型糖尿病の成人患者（18歳以上、HbA1c値7.0～10.0％、BMI値45.0以下）を、efsitora週1回皮下投与群（efsitora群）またはインスリン グラルギンU100の1日1回皮下投与群（グラルギン群）に1対1の割合で無作為に割り付け、52週間投与した。　efsitora群では、週1回100Uから投与を開始し、目標空腹時血糖値を80～130mg/dLとして、必要に応じて4週間ごとに150U、250U、400Uのいずれかの固定用量に調整した。グラルギン群では、同様の目標血糖値で、従来の投与アルゴリズムに従って週1回以上の頻度で用量調整を行った。　主要エンドポイントは、52週時のHbA1c値のベースラインからの変化量で、非劣性マージンは群間差の両側95％信頼区間（CI）の上限が0.4％とした。最小二乗平均変化量は－1.19％vs.－1.16％、群間差－0.03％（95％CI：－0.18～0.12）　2023年1月14日～2024年7月17日に1,148例がスクリーニングされ、適格基準を満たした795例が無作為化された（efsitora群397例、グラルギン群398例）。　HbA1c値は、efsitora群ではベースラインの8.20％から52週時には7.05％に低下し（最小二乗平均変化量：－1.19％）、グラルギン群では8.28％から7.08％に低下した（最小二乗平均変化量：－1.16％）。推定群間差は－0.03％（95％CI：－0.18～0.12）であり、efsitoraのグラルギンに対する非劣性が示されたが、優越性は示されなかった（p＝0.68）。　臨床的に重要な低血糖（54mg/dL未満）または重症低血糖（レベル3：治療のために介助を必要とする）の発現頻度は、efsitora群のほうがグラルギン群に比べて低かった（efsitora群0.50件/人年vs.グラルギン群0.88件/人年、推定発生率比：0.57［95％CI：0.39～0.84］）。　52週時における平均インスリン総投与量は、efsitora群で289.1U/週、グラルギン群で332.8U/週（推定群間差：－43.7U/週、95％CI：－62.4～－25.0）、用量調整回数の中央値はそれぞれ2回および8回であった。