50歳以上では、骨粗鬆症により、女性の3人に1人、男性の5人に1人が脆弱性骨折を起こすといわれ、さらに、一度骨折した患者の再骨折リスクは大きく上昇する。高齢者の骨折は、患者・家族にとってだけでなく、社会にとっても大きな負担となるが、治療率は20％程度と決して高くない。　2019年3月14日、国内初のヒト化抗スクレロスチンモノクローナル抗体製剤である骨粗鬆症治療薬ロモソズマブ（商品名：イベニティ）が発売されたことを機に、アステラス・アムジェン・バイオファーマ株式会社がセミナーを開催した。そこで、松本 俊夫氏（徳島大学 藤井節郎記念医科学センター 顧問）、宮内 章光氏（医療法人 宮内内科クリニック 理事長）、浜谷 越郎氏（同社 研究開発本部 シニアメディカルアドバイザー）の3名が「骨粗鬆症治療における課題と治療成績向上に向けて」をテーマに講演を行った。骨折リスクに合わせて治療薬を使い分ける　松本氏は、現状の骨粗鬆症治療にはアンメットニーズが存在するとして、以下の3つを提示した。1．治療目標を達成できる患者数は限定的である2．部位によっては治療による骨強度改善が不十分な場合もある3．再骨折の頻度が最も高い骨折後2年以内におけるリスク低減が実現しにくい　とくに3について、骨折した1年後の再骨折リスクは通常の5.3倍にもなるといわれるが、従来の治療では効果の発現に時間を要するため、対策が間に合っていない可能性が指摘された。　ロモソズマブは、骨の構造的劣化などを来さず骨量を増加させる作用を持つため、再骨折リスクが高い患者でも、骨折後1～2年以内の骨強度改善が期待されている。　治療薬の使い分けについて「既存骨折がない低骨折リスクの場合には従来の治療を、既存骨折があるなど高骨折リスクを持つ場合にはロモソズマブを使用後に骨吸収抑制剤を使用するなど、患者さんの状況に合わせて選択できる」との考えを述べた。主な臨床試験成績（FRAME試験、ARCH試験）　次に、宮内氏によって、ロモソズマブの国際多施設共同第III相臨床試験データが紹介された。FRAME試験では、55～90歳の閉経後骨粗鬆症患者7,180例（うち日本人492例）を対象に、新規椎体骨折の発生率が評価された。その結果、ロモソズマブを12ヵ月間皮下投与することで、新規椎体骨折の相対リスクはプラセボと比較して73％低下した。また、その後の骨吸収抑制剤（デノスマブ）による継続治療を行うことで、有意な相対リスクの低下は24ヵ月時点でも75％と維持された。　標準治療（アレンドロネート）と比較したARCH試験では、55～90歳の閉経後骨粗鬆症患者4,093例を対象に、ロモソズマブを12ヵ月間皮下投与後アレンドロネートを12ヵ月経口投与した場合と、アレンドロネートを単剤投与した場合を比較した。その結果、24ヵ月時点の新規椎体骨折、主要解析時点の非椎体骨折および大腿骨近位部骨折において相対リスクはいずれも低下し、有意差が認められた。　FRAME試験の日本人集団において、海外データと有効性、安全性は同等であったが、国内におけるデータは必ずしも十分でないため、副作用などについては今後時間をかけて検証していく必要がある。「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」の基準　最後に、浜谷氏がロモソズマブの製品特性について解説した。ロモソズマブの標的であるスクレロスチンは、骨芽細胞による骨形成を抑制し、破骨細胞による骨吸収を促進する糖タンパク質である。これを阻害することで、骨形成促進と骨吸収抑制の2つの作用（デュアルエフェクト）により骨強度を改善すると考えられている。　ロモソズマブの効能・効果は「骨折の危険性の高い骨粗鬆症」であり、使用に当たっては、WHOにおける重症骨粗鬆症の定義（骨密度値が－2.5SD以下で1個以上の脆弱性骨折を有する）や、原発性骨粗鬆症の診断基準（2012年度改訂版）で、“骨折の危険性の高い骨粗鬆症を単一の危険因子で規定できるもの”として示されている（1）腰椎骨密度が－3.3SD未満、（2）既存椎体骨折の数が2個以上、（3）既存椎体骨折の半定量評価法によるグレード3などを目安に、適切な症例を判断することが望ましいとされる。　同氏は「従来は、進行を遅らせる治療が主体だった。しかし、ロモソズマブは、1年という短期間で著明な骨量の増加と骨構造の改善が期待できる。骨形成促進剤であるロモソズマブを最初に12ヵ月間投与した後、適切な骨吸収抑制剤を継続することで、その後も骨量・骨強度を維持できるため、これまでの治療パラダイムが大きく変わる可能性がある」と期待を語った。

　ケアネットでは2019年3月、会員医師約1,000人を対象に「医師の働き方改革」に関するアンケートを実施した。前編では、医師たちの時間外労働の現状と規制への賛成・反対意見について結果を報告している。今回は、支払いのない時間外勤務“サービス残業”の実態について、アンケート結果を発表する。内科系でも「長時間ある」という回答が多い診療科も　“サービス残業”だと感じている時間数について尋ねたところ、“なし”と答えた医師は21.2%。50%以上の医師が毎週少なくとも6時間以上のサービス残業はあると感じており、19.5%は週20時間以上がサービス残業になっていると回答した。　また診療科別にこの結果をみたところ、それぞれ異なる分布がみられた。週20時間以上と答えた医師が最も多かったのは脳神経外科（33.3%）で、総合診療科（30.8％）、糖尿病・代謝・内分泌科（28.6％）と続いている。“なし”と答えた医師が最も多かったのは眼科（52.9%）。次いで、精神科（38.3%）、産婦人科（37.5%）という結果となった。産婦人科は一方で、週20時間以上と回答した医師も比較的多い（20.8%）。なぜ“サービス”になっているのか　サービス残業になっている理由についてたずねたところ、最も多かったのは「慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため」という回答。また、自由記述では労働時間管理自体が機能していないと考えられる回答も散見された。長く続いてきた“当たり前”という雰囲気があることや、どんな時間外勤務に申告や支払いが必要かという取り決めが整理・周知されていないことなどが推察される。　年代別・病床数別の回答や、自由記述で挙げられた具体的な理由など、詳細なデータはCareNet.comに掲載中。■関連記事申告や支払いなしの残業ゼロへ、労務管理の徹底求める～働き方改革残業年960時間、特例2,000時間の中身とは～厚労省から水準案宿日直や自己研鑽はどう扱う？～医師の働き方改革「働き方改革」は医師を救う？勤務医1,000人のホンネと実情

動画解説今期国会での改正が予定される医薬品医療機器等法（薬機法）。昨年12月の取りまとめでは「薬剤師が本来の役割を果たし地域の患者を支援するための医薬分業の今後のあり方について」という文書も合わせて発表され、医薬分業が広まって約20年、薬事法改正5年が経過したいま、全薬剤師が注目すべき内容となっています。病院薬剤師と薬局薬剤師の両面を知る川添先生だからこそのメッセージ。

働き方改革が推進されることで、労働時間管理が行われるようになり、時間外割増賃金もきちんと支払われるようになる―。厚生労働省「医師の働き方改革に関する検討会」では、改革による勤務医の働き方の変化の1つとして上記を提示しています。現状、先生方が「サービス残業だ」と感じている時間はどのくらいあるのでしょうか。ケアネットでは、CareNet.com会員医師約1,000人に、その実情をお聞きしました。時間外労働規制への意見についてまとめた結果は前編にて公開中です。結果概要約20%の医師が“サービス残業”週20時間以上と回答「週何時間程度が“サービス残業になっている”と感じているか」という問いに対し、最も多い20時間以上と回答したのは19.5%。1日の法定労働時間が8時間であることを考えると、週に2日分以上がサービス残業だと感じているという過酷な現状がうかがえる。画像を拡大するさらに、現在の時間外労働時間数別にその結果をみると、年1,860時間を超える医師の71.2%が、週20時間以上がサービス残業になっていると回答している。画像を拡大する年代、勤務先の病床数や診療科別にみると…？年代別にみると、やはり20～30代の若い世代でより長い傾向がみられ、20代では「サービス残業はない」と回答した医師は4.5％に留まっている。病床数別では、200床以上で長く、逆に「ない」と答えた割合は0床が最も多かった（43.2％）。しかしどの規模の病院でも、それぞれ一定数サービス残業が「ない」医師も、「長時間ある」医師もいる状況がうかがえる結果となった。画像を拡大する画像を拡大する診療科別では、サービス残業が「ない」と答えた医師は、眼科（52.9％）、精神科（38.3％）、産婦人科（37.5％）などで多かった。一方で、「週20時間以上」と答えた医師は、脳神経外科（33.3％）で最も多く、総合診療科（30.8％）、糖尿病・代謝・内分泌科（28.6％）と続いている。サービス残業になっている時間が週5時間以下（49.3％）と、6時間以上（50.7％）で区切ると、眼科、精神科、皮膚科などでサービス残業がない・あるいは少ないと答えた医師が多く、臨床研修医、血液内科、糖尿病・代謝・内分泌内科などでサービス残業が多いと答えた医師が多かった（図は週5時間以下/6時間以上で区切り、降順）。画像を拡大する最も多い理由は“慣例・雰囲気”「サービス残業となっている理由」については、50.8％が「慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため」と回答。27.5％は「裁量労働制、あるいは年棒制のため」と回答し、「申告したが、認められなかったため」と答えた医師も7.8％であった。「その他」の自由記述では、「管理職のため」という回答のほか、「大学病院のため勉強とみなされる」「研究・教育のため（臨床業務でないから）」といった自己研鑽との線引きの問題が散見された。また、そもそも「勤務時間が決められていない。時間外は手術以外支払いがない」「申告の仕方を聞いたことがなく、申告する制度があるかどうかもわからない」といった労働時間管理そのものが機能していないと考えられる回答や、「時間外勤務の申告に上限がある」「申告しても圧縮される」「研修医には時間外が付かない仕組みになっている」など、理不尽に申告を制限されてしまうような状況がうかがわれる回答もみられた。画像を拡大する設問詳細※Q1～Q5の結果については、前編に掲載中。Q1．勤務先の病院についてお教えください一次救急医療機関（軽症・帰宅可能患者対応、休日夜間急患センター）二次救急医療機関（中等症～重症・一般病棟入院患者対応、当番制）三次救急医療機関（重症～危篤・ICU入院患者対応、救命救急センター）それ以外Q2．時間外労働時間について、検討会で示されている下記枠組みのうち、先生はどちらにあてはまりますか※1日8時間・週40時間（＝5日）勤務を基準として、当直を含む時間外労働時間の合計としてあてはまるものを選択ください月45時間未満・年360時間以下（≒週7時間）月100時間未満・年960時間以下（≒週20時間）月100時間未満・年1,860時間以下（≒週40時間）上記を超えるQ3．時間外上限規制について現状提案されている、原則「月45時間・年360時間」、臨時的な必要がある場合に「月100時間未満・年960時間以下」、特例として指定された医療機関（および一定期間集中的な技能習得が必要な医師）では「月100時間未満・年1,860時間以下」に、賛成ですか？反対ですか？賛成どちらかといえば賛成どちらかといえば反対反対Q4．Q3の回答について理由をお教えください（自由記述）Q5．上記には「アルバイトの勤務時間も含まれる」ことを知っていましたか？知っていた知らなかったQ6．現状、週何時間程度が“サービス残業になっている”と感じていますか？なし1～5時間6～10時間11～20時間20時間以上Q7．Q6でサービス残業となっている理由をお教えください申告したが、認められなかったため慣例的に申告しない、あるいは申告しづらい雰囲気があるため裁量労働制、あるいは年棒制のためその他（自由記述）画像を拡大する

　3月8日、第42回日本脳神経外傷学会において、6年ぶりの改訂となる『頭部外傷治療・管理のガイドライン（第4版）』（委員長：冨永 悌二氏［東北大学病院副病院長］、委員57名）の概要が、刈部 博氏（仙台市立病院脳神経外科部長）から発表された。なお、本ガイドラインの出版は、本年秋を予定している。頭部外傷診療現場の変化にガイドラインが対応　現在、頭部外傷の診療現場は、初期診療～後療法～社会復帰支援といった一連の診療が求められるとともに、初期診療に救急医や研修医が占める割合が増加するなど大きな変化が起こっている。この状況に対応するため、新たな『頭部外傷治療・管理のガイドライン』では、画像診断、凝固障害、多発外傷、高次脳機能障害および早期リハビリテーションの項目を充実することに力が注がれた。ガイドラインの対象が広がり、タイトルも「頭部外傷」に変更　以前に比べ、頭部外傷患者として、高齢者軽症例や抗血栓薬使用例が増加していることも大きな変化である。それを受け、新たな『頭部外傷治療・管理のガイドライン』では、対象患者が広がった。具体的には、従来は「成人頭部外傷の中等症・重症」であったが、新ガイドラインではさらに「軽症・中等症からの重症化例」が追加された。　また、対象患者の広がりに合わせてガイドラインのタイトルも従来の「重症頭部外傷」から「頭部外傷」に変更された。新ガイドラインは新たに「頭部外傷における凝固障害」の項目が追加　新たな『頭部外傷治療・管理のガイドライン』は、項目が大きく増え、全12項目、補追4項目から成る。前回に比べ「小児頭部外傷」「高齢者頭部外傷」「スポーツ頭部外傷」「外傷に伴う高次脳機能障害」「外傷に伴う低髄液圧症候群」の項目が充実し、新たに「頭部外傷における凝固障害」「早期リハビリテーション」「外傷急性期の精神障害」「多発外傷」の項目が作られた。　また、推奨グレード、エビデンスレベル、600超の引用文献が明記された点も大きな変更点である。

　Clostridioides（Clostridium） difficileは、先進国における医療関連感染性下痢症の主要な原因である。後ろ向き研究では、日本では欧州や北米よりC. difficile感染症（CDI）の発生率が低いことが示されている。CDI発生率が実際に低いのか、不適切なC. difficile検査によるものかを調べるため、国立感染症研究所の加藤はる氏らが前向き研究を実施した。その結果、臨床的に意義のある下痢症患者を積極的に検査することによって、CDI発生率はわが国における今までの報告より高かった。この結果から、著者らは「日本ではCDI診断のための細菌学的検査が不適切であるため、多くのCDI患者が見過ごされていることを示唆している」と述べている。Anaerobe誌オンライン版2019年3月11日号に掲載。　本研究は、2014年5月～2015年5月に日本の12医療施設（20病棟）で実施されたCDIの前向きコホート研究。24時間以内に3回以上の下痢便（Bristol stool Grade 6～7）が認められた患者が登録された。CDIは、酵素免疫アッセイによる糞便中toxin A/B検出、核酸増幅検査による糞便中toxin B遺伝子検出、または毒素産生性C. difficile培養検査における陽性例と定義した。C. difficile分離株について、PCR-ribotyping（RT）、slpA-sequence typing（slpA-ST）、薬剤感受性試験を実施した。　主な結果は以下のとおり。・CDIの全体の発生率は、7.4 CDI/10,000 patient-days（PD）であった。・発生率は、5つのICU病棟で最も高かった（22.2 CDI/10,000PD、範囲：13.9～75.5）。・検査頻度とCDI発生率は高度に相関していた（R2＝0.91）。・分離株146株のうち、RT 018/018''が最も多く（29％）、続いて014（23％）、002（12％）、369（11％）の型が続いた。・15の非ICU病棟のうち、2病棟でCDI発生率が高く（13.0、15.9 CDI/10,000PD）、それぞれRT 018/slpA-ST smz-02および018"/smz-01による患者クラスターが認められた。・RT 018/018"分離株はすべて、モキシフロキサシン、ガチフロキサシン、クリンダマイシン、エリスロマイシンに対して耐性であった。

　スタチン治療によるうつ病発症リスクへの影響は、よくわかっていない。デンマーク・オーフス大学のOle Kohler-Forsberg氏らは、20年間のフォローアップを行ったコホート研究におけるスタチン治療とうつ病との関連を評価した。Journal of Affective Disorders誌2019年3月1日号の報告。　1920～83年に生まれたデンマーク人を対象に、1996～2013年のスタチン治療患者（スタチン群）を特定した。いくつかの潜在的な交絡因子を考慮し、年齢、性別、傾向スコアに基づきスタチン群に非スタチン群をマッチさせた。スタチン治療と抗うつ薬処方、他の薬剤処方、精神科病院でのうつ病診断、心血管死亡率、全死因死亡率との関連を調査するため、Cox回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・スタチン群19万3,977例および非スタチン群19万3,977例を対象に、262万1,282人年フォローアップを行った。・スタチン使用と関連していた項目は以下のとおり。●抗うつ薬使用リスクの増加（ハザードレート比[HRR]：1.33、95％信頼区間[CI]：1.31～1.36）●他の薬剤使用リスクの増加（HRR：1.33、95％CI：1.31～1.35）●うつ病診断率の増加（HRR：1.22、95％CI：1.12～1.32）●抗うつ薬使用で調整していない場合におけるうつ病診断率の増加（HRR：1.07、95％CI：0.99～1.15）●心血管死亡率の減少（HRR：0.92、95％CI：0.87～0.97）●全死因死亡率の減少（HRR：0.90、95％CI：0.88～0.92）　著者らは「スタチン治療と抗うつ薬使用との関連性は非特異的であり、他の薬剤と同様であった。また、スタチン使用とうつ病診断との関連は、残余交絡、バイアスまたはスタチン治療による医師の診断頻度により影響を受けることが示唆された」としている。■関連記事うつ病や自殺と脂質レベルとの関連スタチンと認知症・軽度認知障害リスクに関するメタ解析非定型抗精神病薬による体重増加・脂質異常のメカニズム解明か

　TPクエン酸リアーゼ阻害薬bempedoic acid（ベンペド酸）の安全性/有効性を評価した、52週間の無作為化二重盲検プラセボ対照第III相試験「CLEAR Harmony試験」の結果が、英国・インペリアル・カレッジ・ロンドンのKausik K. Ray氏らにより発表された。最大耐用量のスタチンへのベンペド酸の追加により、プラセボと比較して有害事象の発現が増加することなく、LDLコレステロール値が有意に低下したという。これまで短期試験では、ベンペド酸によりLDLコレステロール値が低下することが示唆されていたが、ガイドラインで推奨されるスタチン療法を長期にわたって受けている高コレステロール血症患者への、ベンペド酸投与の安全性と有効性に関するデータは限られていた。NEJM誌2019年3月14日号掲載の報告。スタチン療法中の患者にベンペド酸を追加、長期安全性/有効性を評価　CLEAR Harmony試験は、2016年1月18日～2018年2月21日に、5ヵ国114施設において実施された。　対象は、アテローム動脈硬化性心血管疾患またはヘテロ接合型家族性高コレステロール血症、あるいはその両方を有する患者で、最大耐用量のスタチン療法±脂質低下療法を受けているがLDLコレステロール値が70mg/dL以上の患者を適格とし、ベンペド酸群とプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付けた。最大耐用量スタチン療法は、患者が継続できた最大強度のスタチンレジメンとし、担当医が判定した。　主要評価項目は安全性とし、主要副次評価項目（主要有効性評価項目）は、52週間試験における12週時のLDLコレステロール値の変化率とした。安全性の解析には記述統計を用い、有効性は共分散分析（ANCOVA）を用いて解析した。ベンペド酸の上乗せは有効で、安全性プロファイルも良好　2,230例が登録され、そのうち1,488例がベンペド酸群、742例がプラセボ群に無作為に割り付けられた。ベースラインの平均（±SD）LDLコレステロール値は、103.2±29.4mg/dLであった。　介入期間中における有害事象発現率は、ベンペド酸群78.5％（1,167/1,487例）プラセボ群78.7％（584/742例）、重篤な有害事象発現率はそれぞれ14.5％、14.0％で、いずれも両群で大きな差はなかった。しかし、投与中止に至った有害事象の発現率は、ベンペド酸群がプラセボ群よりも高く（10.9％ vs.7.1％）、痛風の発現率もベンペド酸群が高値であった（1.2％ vs.0.3％）。　12週時点で、ベンペド酸群は、平均LDLコレステロール値が19.2mg/dL低下し、ベースラインからの変化率は－16.5％であった。プラセボ群のベースラインからの変化率との差は－18.1ポイント（95％信頼区間[CI]：－20.0～－16.1）で、有意差が認められた（p＜0.001）。安全性および有効性のアウトカムは、併用していたスタチン療法の強度にかかわらず一貫していた。

　大学病院で血液検査を実施した入院および外来の全連続症例2万例において、20例に1例は、高感度心筋トロポニンI（hs-cTnI）値が、推奨基準値上限（ULN）を超えていたという。英国・サウサンプトン大学病院 NHS Foundation TrustのMark Mariathas氏らが、hs-cTnIの99パーセンタイル値を明らかにすることを目的とした前向き観察コホート研究の結果を報告した。現行ガイドラインでは、急性心筋梗塞の診断/除外診断にトロポニン測定を推奨しているが、年齢、性別、腎機能等のさまざまな臨床要因がトロポニン値に影響を与えている。病院の全患者集団におけるトロポニン値の真の分布についてはほとんど知られていなかった。結果を受けて著者は、「急性心筋梗塞の診断における推奨ULN値の適用に当たっては、とくに心筋梗塞の臨床症状がない場合、誤診を避けるためhs-cTnIを注意深く解釈する必要がある、ということが浮き彫りなった」とまとめている。BMJ誌2019年3月13日号掲載の報告。入院/外来患者2万例でhs-cTnI濃度の99パーセンタイル値を解析　研究グループは、2017年6月～8月の間に、サウサンプトン大学病院 NHS Foundation Trustにおいて、臨床所見に対する医学的判断のために血液検査を実施したすべての入院/外来連続症例2万例を対象に、hs-cTnIを測定し評価を行った。　主要評価項目は、全患者におけるhs-cTnIの分布、とくに99パーセンタイル値とし、上級医（supervising doctor）の指示で実施されたhs-cTnI測定は解析から除外した。99パーセンタイル値は約300ng/L、20例中1例は推奨上限値超え　全2万例におけるhs-cTnIの99パーセンタイル値は296ng/Lであった。ULNとして現在臨床的に使用している製造業者の推奨値は40ng/Lで、全患者の20例に1例は40ng/L以上であった。　急性心筋梗塞と診断された患者122例と、医学的判断のためにhs-cTnI測定が指示された患者1,707例を除外した、残りの患者1万8,171例における99パーセンタイル値は189ng/Lであった。　また、99パーセンタイル値は、入院患者4,759例で563ng/L、外来患者9,280例で65ng/L、救急部門の3,706例で215ng/Lであり、225例（6.07％）が推奨ULN値を超えていた。集中治療室の123例中48例（39.02％）、および内科の全入院患者のうち67例（14.16％）のhs-cTnI濃度が、推奨ULN値よりも高値であった。

■外来NGワード「忘れないようにしなさい！」（具体的な方法を提示しない）「認知症でもないのに、なぜ覚えていないんですか！」（病気を引き合いに責める）「どこかにメモを書いておきなさい！」（指導後のフォローがない）■解説 認知症でもないのに、外来で何度説明しても、言ったことを忘れてしまう患者さんがいます。せっかく定期的に通院していても、指導内容をすぐ忘れてしまうようでは患者さんのためにもなりません。「記憶のモダリティ効果」というのをご存じでしょうか。これは、新しい情報が視覚的に提示されるか、聴覚的に提示されるか、それとも両方かによって、記憶の保持に差異がみられるというものです。記憶に残る割合は、たとえば、患者さんに文章などを渡して文字を“読む”なら10％、療養指導などの説明を“聞く”なら20％、スライドなどの文字と絵を“見る”なら30％、糖尿病教室やテレビなどで絵や動画を“見ながら聞く”なら50％が目安といわれています。さらに記憶に残るのは、患者さん自身に発声してもらうこと、書いてもらうことです。「糖尿病連携手帳」などに、医師や看護師がHbA1c値を記入するより、患者さん自身に記入してもらったほうが認知度が高いと思いませんか？ 運動療法などは、実際にその場で練習・体験してもらうのも良い方法です。そして、何より一番良い方法は、聞いた内容を人に伝えることです。患者さんが、指導内容を人に教えたくなるようなひと言を添えてみましょう。患者さんの記憶に残るような療養指導を心掛けたいものですね。 ■患者さんとの会話でロールプレイ医師“糖尿病連携手帳”はお持ちですか？患者ああ、持っています。（かばんから取り出す）医師ここに、HbA1cという項目がありますね。患者はい、これですね。医師この検査値は、過去1～2ヵ月間の平均血糖値を反映しています。別名、「隠れ食いがバレる検査」とも言われています。患者えっ、どういうことですか？医師採血がある外来受診の直前に焦って、食事を控えたり、運動したりして血糖値を下げようとしますよね？ ところが、その日の血糖値は下がっても、過去の血糖値を示すHbA1c値は下がらないので、それまでサボったり、間食をしていたりしたのかも、ということがわかってしまうんです。患者そうなんですか。知らなかったです…。医師そのことを知らずに、バレていないと思っている患者さんも多いですよ。患者先生、私のHbA1cはどのくらいですか？医師前回と同じで、7.5％です。合併症を予防するための目標値は7％未満なので、あと少し頑張らないとですね。患者ふむ…（手帳に書き込む）、わかりました。糖尿病の友達にも、このことを教えておきます！■医師へのお勧めの言葉「HbA1c値は、別名、隠れ食いがバレる検査なんて言われています」「そのことを知らない患者さんも多いですよ」

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　勤労者における軽度～中等度のうつ病に対し、心理教育とω3多価不飽和脂肪酸（PUFA）の併用療法が有用であるかについて、長崎大学の田山 淳氏らが検討を行った。Journal of Affective Disorders誌2019年2月15日号の報告。　二重盲検並行群間ランダム化比較試験として実施した。対象患者は、ω3脂肪酸を投与する介入群またはプラセボを投与する対照群に割り付けられた。介入群には、15×300mgカプセル/日を12週間投与した。ω3PUFAの1日の総投与量は、ドコサヘキサエン酸（DHA）500mg、エイコサペンタエン酸（EPA）1,000mgであった。治療後のうつ病重症度評価には、ベック抑うつ質問票（BDI-II）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・治療12週間後のBDI-IIスコアは、介入群（t＝－7.3、p＜0.01）および対照群（t＝－4.6、p＜0.01）のいずれにおいてもベースラインと比較し有意に低かった。・しかし、両群間の有意な差は認められなかった（0.7、95％CI：－0.7～2.1、p＝0.30）。・本研究の限界として、血中ω3脂肪酸濃度が測定されておらず、脱落率も高かった。また、他の地域で一般化できない可能性があった。　著者らは「軽度～中等度のうつ病に対する心理教育とω3脂肪酸の併用療法は、症状改善に寄与するものの、心理教育単独療法と比較し、うつ症状の改善に違いが認められなかった」としている。■関連記事EPA、DHA、ビタミンDは脳にどのような影響を及ぼすかうつ病にEPAやDHAは有用なのかうつ病補助療法に有効なのは？「EPA vs DHA」

　Systolic Blood Pressure Intervention Trial（SPRINT）では、収縮期血圧を120mmHg未満に厳格管理することにより、心血管系疾患の罹患率と死亡率が低下することが示された。しかし、厳格血圧管理による全体的なベネフィットがリスクの不均一性をマスクしていないだろうか。今回、マウントサイナイ医科大学のJoseph Scarpa氏らが実施したSPRINTデータの2次分析により、ベースライン時点に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者では、標準治療群より厳格治療群で心血管イベント発生率が高かったことが報告された。JAMA Network Open誌2019年3月8日号に掲載。　本研究は、SPRINTの9,361例のデータにおける、探索的で仮説生成型のアドホック2次分析である。試験データの半分を使用し、潜在するHeterogeneous Treatment Effects（HTE）をランダムフォレストベースの分析を用いて調べ、残りのデータにおいて、Cox比例ハザードモデルにより潜在するHTEを検討した。オリジナルの試験は、2010年11月～2013年3月に米国の102施設で実施され、この分析は2016年11月～2017年8月に実施された。参加者は、目標収縮期血圧について120mmHg未満（厳格治療）もしくは140mmHg未満（標準治療）に割り付けられた。主要な複合心血管アウトカムは、心筋梗塞、その他の急性冠症候群、脳卒中、心不全、心血管系死因による死亡とした。　主な結果は以下のとおり。・SPRINTの9,361例のうち、ベースライン時に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者は466例（5.0％）で、うち230例（49.4％）がトレーニングデータセット、236例（50.6％）がテストデータセットに無作為化された。男性は286例（61.4％）、平均年齢（SD）は60.7（7.2）歳であった。・ベースライン時に現喫煙者で収縮期血圧144mmHg超であった参加者において、3.3年間で1イベント引き起こされるための有害必要数（number needed to harm：NNH）は43.7であったことが、テストデータにおける主要アウトカムに関するCox比例ハザードモデルから明らかになった（標準治療群における主要アウトカムイベントの頻度が4.8％［6/126］に対し、厳格治療群では10.9％［12/110］、ハザード比：10.6、95％CI：1.3～86.1、p＝0.03）。・このサブグループは、厳格血圧管理下で急性腎障害を経験する可能性も高かった（標準治療群における急性腎障害イベントの頻度が3.2％［4/126］に対し、厳格治療群で10.0％［11/110］、ハザード比：9.4、95％CI：1.2～77.3、p＝0.04）。

　中年期の食事内容とその後の認知症発症リスクに、関連は認められないことが示された。フランス・モンペリエ大学のTasnime N. Akbaraly氏らが、8,000例超を中央値25年間追跡した結果で、JAMA誌2019年3月12日号で発表された。これまでに、食事内容と認知機能との関連が観察試験で示されているものの、その多くは認知症の前臨床期を考慮するには追跡期間が不十分で、エビデンスが確認された介入試験はない。11項目の食事内容の質スコア「AHEI」を3期にわたり評価し、認知症発症者を追跡　研究グループは、1985～88年に住民ベースコホート試験を開始し、1991～93年、1997～99年、2002～04年に食事摂取内容に関する評価を行い、2017年3月まで追跡して認知症発症との関連を調べた。　食事摂取内容の評価は、食事摂取頻度調査票（Food Frequency Questionnaire：FFQ）から、11項目の食事内容の質スコアを示す代替健康食指数（Alternate Healthy Eating Index：AHEI、スコア範囲：0～110）を導き出した。同スコアとその後の認知症発症リスクとの関連を検証した。　主要アウトカムは、電子カルテで確認された認知症発症とした。11項目のAHEIスコアとも、認知症発症との関連性みられず　1991～93年時点で認知症の認められなかった8,225例を対象に調査を行った。被験者は、平均年齢50.2歳（SD 6.1）、男性が5,686例（69.1％）だった。　中央値24.8年（四分位範囲：24.2～25.1）の追跡期間中に認知症を発症したのは344例だった。1991～93年、1997～99年（追跡期間中央値19.1年）、2002～04年（同13.5年）のAHEIスコア（三分位範囲値）と認知症発症率には、いずれも関連は認められなかった。　1991～93年の、AHEIスコアの最も不良な三分位範囲（食事の質が最も低いことを示す）の認知症発症率は、1.76（95％信頼区間[CI]：1.47～2.12）/1,000人年だったのに対し、中程度の三分位範囲の同発症率の絶対差は0.03（同：－0.43～0.49）/1,000人年、最良の三分位範囲の同差は0.04（同：－0.42～0.51）/1,000人年だった。　1997～99年では、AHEIスコアの最も不良な三分位範囲の認知症発症率は、2.06（95％CI：1.62～2.61）/1,000人年だったのに対し、中程度の三分位範囲の同発症率の絶対差は0.14（同：－0.58～0.86）/1000人年、最良の三分位範囲の同差は0.14（同：－0.58～0.85）/1,000人年だった。　2002～04年についても、AHEIスコアの最も不良な三分位範囲の認知症発症率は3.12（95％CI：2.49～3.92）で、その他の三分位範囲の同発症率の絶対差は、中程度スコアが－0.61（同：－1.56～0.33）/1,000人年、最良スコアが－0.73（同：－1.67～0.22）/1,000人年だった。 　多変量解析において、AHEIスコアの1標準偏差増加による認知症発症の補正後ハザード比は、1991～93年、1997～99年、2002～04年それぞれで、0.97（95％CI：0.87～1.08）、0.97（同：0.83～1.12）、0.87（同：0.75～1.00）で、有意性は認められなかった。

　免疫グロブリン療法（IVIG）不応例である川崎病患者に対し、シクロスポリンの併用は、安全かつ有効であることが確認された。東京女子医科大学 八千代医療センターの濱田 洋通氏らが、日本全国22ヵ所の病院を通じて行った、第III相非盲検無作為化エンドポイントブラインド試験「KAICA trial」の結果で、Lancet誌オンライン版2019年3月7日号で発表した。遺伝学的研究で、川崎病に関与する遺伝子変異が特定され、それらがIVIG不応例患者のリスクである冠動脈異常に関与するのではないかと考えられていた。研究グループはこの所見を踏まえて、川崎病の病態生理の基礎をなすカルシウム-活性化T細胞核内因子（NFAT）経路の上方制御が、有望な治療になりうると仮定し、シクロスポリン併用の有効性と安全性を評価する試験を実施した。冠動脈異常を心エコーで中央判定　研究グループは2014年5月29日～2016年12月27日にかけて、日本全国22ヵ所の病院を通じ、IVIG抵抗性のリスクが高いと予測された川崎病患者（175例）を適格とし試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方にはIVIG＋シクロスポリン（5mg/kgを5日間、併用群）を、もう一方にはIVIGのみを行った（単独群）。被験者について、リスクスコア、年齢、性別で階層化した。　主要エンドポイントは、試験期間である12週中の冠動脈異常発生率で、心エコー検査で日本の厚生労働省が定める基準に基づき中央にて判定した。分析対象としたのは、試験期間中に、試験薬を1回以上投与し、評価のために1回以上受診した患者だった。併用群vs.単独群、冠動脈異常リスク比0.46　被験者のうち、1例は登録後に試験参加の同意を取り下げ、また1例は最終の心エコー検査結果が得られず分析から除外した。解析集団は、併用群86例、単独群87例。　12週中の冠動脈異常発生率は、単独群31％（27/87例）に対し、併用群は14％（12/86例）と有意に低かった（リスク比：0.46、95％信頼区間：0.25～0.86、p＝0.010）。　有害事象の発生率は、群間で差は認められなかった（併用群9％ vs.単独群7％、p＝0.78）。

二百六十四の段　クロスワードにはまった！以前にも申し上げましたが、最近、New York TimesのCrosswordにはまっています。前回の記事をお読みでない方のために再度説明すると、Crosswordというのは最小が5×5、大きいものになると15×15にもなる英単語クロスワードです。スマホのアプリになっているので、これをダウンロードしてゲームをするのです。出てくる英単語は馴染みのないものばかり。最近やったものだと（以下、ヒント → 解答）Biscotti flavoring → ANISE（アニス［香料の一種］）Toddler's vehicle → TRIKE（三輪車）Total jerks → ASSES（クソどあほ）など、解答もさることながら、そもそもヒントが何を言っているのか分からないレベルです。とはいえ、かつての鉛筆と消しゴムの時代と現代とでは大違い。スマホという文明の利器を利用して、Turn ON AutoCheckという機能を使うと、誤答文字には自動的に斜線が入るので、少なくとも自分の答えが間違っていることだけは一目瞭然。ヒントと斜線を頼りに順番にマス目を埋めていって完成を目指します。5×5のクロスワードだと縦（down）に入る単語が5つ、横（across）に入る単語が5つで、合計10の単語を使わなくてはなりません。われわれが学校で習わなかった日常単語、スラング、さらには人名や地名などの固有名詞まで出てくるので、完成させるのは大変。それでも辞書をひきながらどうやらこうやら完成させるとファンファーレが鳴るので、しばしの達成感を味わうことができます。ところが英単語修行はここからが始まりです。アプリのclearという機能を使って解答を全部消してしまい、再度、挑戦します。そうするとさすがに1回目よりは要領よく解くことが可能。よく知らなかった単語にもなんだか親しみが湧いてきます。でも、ここで終わってはなりません。またまたclearで解答を全部消し、今度は縦の単語だけを5つ埋めます。それができたら再々度clearを使ってリセットし、今度は横方向に5つの単語を埋めます。ここまで来ると同じ問題を4回やったことになるので、それぞれの単語とはもう友達みたいなものです。このようにしてクロスワードの解答となる単語を最低10、ヒントの単語も合わせればそれ以上の単語を自分のものにすることができます。やり始めたらハマってしまうので、今のところ史上最強の英単語勉強法ではないかとひそかに思っています。あと、出てきた単語を忘れないようにメモしておくために、私はWeblioというオンライン辞書を用いています。この辞書には「単語帳」という機能があるので、ここに調べた単語をどんどん入れておき、時々眺めては思い出すようにしています。このオンライン辞書はかなり以前から使っていたので、現在の私の単語帳には3000個以上が登録されています。無料会員の場合、登録できる単語数は200個という制限があってすぐに満杯になってしまいますが、有料会員だと2万個までメモできるので、私にとっては十分です。さらに面白いことに、この「単語帳」には「復習」という機能があり、選択式（五者択一）かフラッシュカード（いわゆる単語カード）で自分が覚えたか否かを確認することができるのです。いろいろ使えますね。ということで、電車待ちの間とか、ちょっとしたスキマ時間にクロスワードで英単語のボキャブラリーを増やそうと頑張っています。読者の皆様も、よければハマってみてください。最後に1句英単語　クロスワードで　完璧だ

第21回　薬が多くて飲みにくい時は一包化が○1）厚生労働省　平成30年度診療報酬改定について　診療報酬の算定方法の一部を改正する件（告示）　別表第三　調剤報酬点数表