2020年度診療報酬改定の議論が始まったこともあり、「医療とお金に関することはもうなんでも！」という感じでさまざまなテーマが取り上げられています。そのような中、「フォーミュラリー」という言葉がよく聞こえてくるようになりました。厚生労働省は24日、中央社会保険医療協議会総会に20年度診療報酬改定に向けて、これまで出た意見をまとめた資料を示した。医薬品のフォーミュラリーに関しては「取り組み自体は評価するが、診療報酬上で評価する性質のものではない」などと整理。これについて、幸野庄司委員（健康保険組合連合会理事）は「（中略）これから地域でも院内でもフォーミュラリーを着実に推進するために、例えば何らかの算定要件にフォーミュラリーの策定を盛り込むという診療報酬上の対応は必要」と付言した。（2019年7月25日付 RISFAX）実はフォーミュラリーという言葉自体は10年以上前から存在していますが、まだ広く浸透しているとは言えません。これだ！という定義はまだないようですが、一般的には以下のように説明されているようです。「患者に対して最も有効で経済的な医薬品の使用方針」（日本医薬総合研究所）「有効性、安全性および経済性を考慮した医薬品の使用指針」（聖マリアンナ医科大学病院 薬剤部）「標準化した処方薬集」（浜松医科大学医学部附属病院 薬剤部）まとめると、「経済性や有効性を考慮して標準化された医薬品集」ということでしょう。医師の医薬品選択が短時間で効率的になり、使用できる医薬品の情報が充実して安全性が向上することが期待されています。その結果、医師の働き方改革にまでメリットがあるとかないとか。このフォーミュラリーが2020年度の報酬改定に影響するかどうかという議論にまでなっています。フォーミュラリー作成によって薬物治療の質向上昨年度からフォーミュラリーに関するいくつかの取り組みが行われ、日本調剤が協会けんぽ静岡支部から受託した事例の費用削減効果は大きな話題になりました。しかし、実際にフォーミュラリーに関わっている人はまだ少数なのではないでしょうか。フォーミュラリーがどういったもので、どのような点が評価されるのか整理してみたいと思います。フォーミュラリーと一言で言っても、院内フォーミュラリーと地域フォーミュラリーに分けられています。まず、院内フォーミュラリーですが、これは病院の採用薬の概念とほぼ同様で、病院全体の採用薬を薬剤部が取り仕切って情報収集および情報発信をすることにより、薬物治療をより安全に、そして経済的にするというものです。生活習慣病薬でもスペシャリティ薬でも新薬や配合剤が増え、後発医薬品の使用割合が70％を超えた今、医師それぞれが好きな薬剤やメーカーを選ぶことは非効率かつ非経済的であるため、多かれ少なかれ採用している病院が多いのではないでしょうか。病院薬剤師が採用薬を取りまとめて情報収集や発信をすることで、特徴や副作用情報の把握が容易になり、安全性が向上すると思われます。一方、地域フォーミュラリーについては、協会けんぽの支部単位や自治体、顔が見える範囲の医師や薬剤師のコミュニティ、中核病院を中心とした地域単位といったさまざまな単位が存在しています。病院やクリニックで主に使用する医薬品を地域共通で採用し、薬局がそれらを購入し、それ以外の処方薬は別途対応する、というものです。院内フォーミュラリーのメリットに加え、入退院があっても同じ薬剤が使われるため、フォローがしやすいというメリットがあります。経済効果は地域フォーミュラリーのほうが大きいでしょう。ともすれば医薬品の共同購入や経済性評価だけで終わってしまうこともあるようですが、どちらの場合であっても薬物治療の質を高めることも重要なポイントです。薬局での採用薬に関する情報の収集・提供に今まで以上に集中することができ、患者さんに対しても的確な説明ができるのではないでしょうか。ただし、「使用方針を定められたくない」と乗り気ではない医師をどう説得するか…などの問題もありそうですが。現在、このフォーミュラリーについて、中央社会保険医療協議会（中医協）で議論されています。その中で、健康保険組合連合会側からは「フォーミュラリーを推進していくことが後発医薬品の普及につながる。生活習慣病の対象薬剤だけで数千億円単位で薬剤の適正化につながる」という経済的メリットを強調する意見が出ていて、医師側からは「患者ファーストの観点でどの薬剤を使うのがいいのかを考え、さらに無駄のないような投薬をすることが副次的に収支の改善に寄与する」といった、フォーミュラリーに否定的な発言が出ています。個人的には、フォーミュラリーが報酬の加算になるかどうかは、まだ議論が尽くされておらず効果も明確になっていな現状では時期尚早だと思っていますが、財政が逼迫し、医師の働き方改革が叫ばれている状況ではまだどうなるかわかりません。もし自分の薬局の周辺でフォーミュラリーが作成されたらどうなるか、どのような問題がありそうか、ぜひ皆さんも考えてみてはいかがでしょうか。

第11回　高齢者でも！注射剤の活用法高齢者は個人差が大きく、ひとくくりに高齢者といっても、認知機能が保たれており、予後が10年以上見込まれる75歳の方と、認知症など多くの並存疾患があり、予後不良が予想される65歳の方では治療方針が異なります。注射剤の使用で問題となるのは自己管理が困難な高齢者だと思いますので、そうした方々を念頭に、私が普段の診療で行っていることを中心に記述します。なお、インスリン依存状態や、注射製剤（とくにインスリン）の導入や中止の判断に迷う場合には専門医への紹介をぜひご検討ください。また、GLP-1受容体作動薬とインスリンは同じ注射薬ではありますが、効果や使用目的が根本的に異なるため、分けて考える必要があります。Q1 高齢者でのインスリン注射のはじめどきは？高齢者でも、インスリン注射の適応は非高齢者と同様です1)。（1） インスリン分泌能の低下、（2）抗GAD抗体陽性あるいは抗IA-2抗体陽性、（3） 経口血糖降下薬3剤でも血糖コントロール不良、（4） 重度の肝障害、腎症4期以降で使用できる経口血糖降下薬が少なく、血糖コントロール不良、（5） ステロイドの使用、（6）感染症などの急性期、（7）高血糖が持続し、積極的に糖毒性の解除を行うときなどの場合に、インスリン注射を検討します。インスリン療法では、超即効型製剤を各食前と持効型製剤による強化インスリン療法が血糖管理のうえでは理想的ですが、インスリン分泌能や本人・介護者の能力・実行力に応じて、注射回数を決定し、それに応じたインスリン製剤を選択します。頻回注射は難しいことが多く、持効型製剤を1回、介護者が可能な時間帯に打つか、本人の注射手技を確認してもらいます。インスリン グラルギン（商品名：ランタスXR）では±3時間、インスリン デグルデク（商品名：トレシーバ）では±8時間の注射時刻のずれは効果・安全性に影響しないことが示されており、日による注射時刻の変動は許容できます。Q2 高齢者でのGLP-1受容体作動薬のはじめどきは？（1）インスリン分泌は保たれているが、経口血糖降下薬3剤でも血糖コントロール不良、（2）高齢者でも減量のメリットが得られる場合、（3）腎症4期以降で使用できる経口血糖降下薬が少なく、血糖コントロール不良、（4）認知機能障害などで服薬アドヒアランス不良、かつサポート不足があるなどの場合に、GLP-1受容体作動薬を検討します。とくに（4）の場合はアドヒアランスを重視し、週1回製剤を選択することが多いです。週1回の注射を介護者あるいは訪問看護師、デイケアなどの施設看護師が打つようにすると打ち忘れることもなく、複数回の経口薬と比べ、アドヒアランスが上がる場合があり、独居で注射手技の獲得が困難な高齢者でも使用できます。Q3 インスリンの注射の減量・中止を考えるとき注射製剤の中止を考える場合は、良好なコントロールが持続し、かつ注射管理が困難となった場合や、患者あるいは家族の強い希望があった場合などです。インスリンを中止する場合には、たとえ少量のインスリン使用で良好なコントロールが得られている場合でも、インスリン分泌能や抗GAD抗体を測定したうえで、中止を検討します。インスリン分泌能が保持されている場合は、経口薬を調整しながらインスリンを漸減し、インスリンの中止を試みます。一方、インスリン分泌能が高度に低下している場合には、インスリンを中止することは難しいため、介護サービスなどを利用し、持効型製剤1回でもどうにか注射できる体制を構築する必要がありますが、実際には外来診療ではなかなか時間がとれず、入院していただき環境調整を行うことも多くあります。入院ではまず、強化インスリン療法で糖毒性を解除します。インスリン依存状態でなければインスリンの中止、あるいは持効型1回打ちへの変更を目標として、忍容性があれば入院早期からメトホルミンを投与し、経過に応じてDPP-4阻害薬あるいはGLP-1受容体作動薬を検討します。GLP-1受容体作動薬を追加しても食後血糖がコントロールできない場合はグリニド薬やαグルコシダーゼ阻害薬（α‐GI）を考慮します。外来でのインスリン治療の簡略化は米国糖尿病学会のposition statementが参考になります（図）2)。強化インスリン療法を行っている場合には基礎インスリン（持効型・中間型インスリン）は継続し、空腹時血糖値が目標内（90～150mg/dL、個々の症例に応じて要調整）に入るように調整。SMBGにおける空腹時血糖値の半数が150mg/dL以上の場合は基礎インスリンを2単位増加し、血糖が80mg/dL以下の場合は2単位減量。食前インスリン（速攻型・超速効型インスリン）については、経口薬を追加し、10単位以下であればそのまま中止、10単位より多い場合は半量とするとされています。画像を拡大する本邦では、３単位以下ぐらいが追加インスリン中止の目安であろうと思います。追加する経口薬は、eGFR≧45mL/minで忍容性があればメトホルミン500mg分2を、すでにメトホルミンが投与されているか使用できない場合にはDPP-4阻害薬などを使用し、追加インスリンの中止を検討。混合型インスリンを使用している場合には総インスリン投与量の7割の持効型製剤に変更し、インスリン量、経口薬を調整するようにしています。Q4 GLP-1受容体作動薬の中止を考えるときGLP-1受容体作動薬もインスリンと同様に良好なコントロールが持続し、かつ注射管理が困難となったときに、DPP-4阻害薬等に変更し、中止を検討します。週1回のGLP-1受容体作動薬を使用している場合にはかえってアドヒアランスが落ちる場合もありますので、経口薬の管理が可能かを介護者や、場合によってはケアマネージャーに確認して中止しています。本人が自己管理困難になってきた場合には、連日投与から週1回製剤への切り替えを行います。また、GLP-1受容体作動薬の作用である食欲低下作用が強く出過ぎてしまい、過度の体重減少をきたし、サルコペニアが懸念される場合にも中止します。1）日本糖尿病学会編著. 糖尿病治療ガイド2018-2019.文光堂;2018.2）American Diabetes Association.Diabetes Care.2019;42:S139-147.

　発作性心房細動患者ではコーヒー摂取が心房細動のトリガーとしてしばしば報告されているが、コーヒー摂取と心房細動リスクの関連を検討した前向き研究の結果は一貫していない。今回、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のVijaykumar Bodar氏らが男性医師で調査したところ、1日1～3杯のコーヒー摂取で心房細動リスクが低いことが示唆された。Journal of the American Heart Association誌2019年8月6日号に掲載。心房細動のハザード比はコーヒー1杯/日が0.85　本研究は、Physicians' Health Study（1万8,960人）に参加した男性医師における前向き調査。コーヒー摂取量は自己申告による食事摂取頻度調査票により評価した。心房細動発症率は年次調査票により評価し、副次サンプルの診療記録により検証した。Cox比例ハザードモデルを用いて心房細動のハザード比と95％信頼区間（CI）を計算した。　コーヒー摂取と心房細動リスクの関連を検討した主な結果は以下のとおり。・平均年齢は66.1歳で、平均追跡期間9年の間に新たに2,098人に心房細動が発症した。・年齢・喫煙・飲酒・運動を調整した心房細動のハザード比（95％CI）は、コーヒー摂取がまれ/なしを基準として、コーヒー1杯/週以下が0.85（0.71～1.02）、2～4杯/週が1.07（0.88～1.30）、5～6杯/週が0.93（0.74～1.17）、1杯/日が0.85（0.74～0.98）、2～3杯/日が0.86（0.76～0.97）、4杯/日以上が0.96（0.80～1.14）であった（p for nonlinear trend＝0.01）。・2次解析において、カフェイン摂取量の標準偏差（149mg）変化当たりの心房細動の多変量調整ハザード比（95％CI）は0.97（0.92～1.02）であった。

　日本の認知症患者は、2025年には700万人に達すると予測されている。現代の倫理学者たちの結論では、認知症診断を完全に開示することが患者にとって最善の利益につながるとされているが、この関連性は、日本ではまだ研究されていない分野である。浜松医科大学のMichiko Abe氏らは、認知症診断の開示の実践に対するプライマリケア医の見解について調査を行った。BMC Family Practice誌2019年5月23日号の報告。　このqualitatively driven mixed methods projectでは、農村部と都市部別のサンプルを用いて、プライマリケア医24人を対象に、半構造化面接を行った。すべてのインタビューは、言葉どおりに記録し、テーマ別に分析を行った。研究チームは、テーマが飽和に達するまで、コンセプトを繰り返し議論した。サマリーは参加者に配布し、フィードバックを最終分析に組み込んだ。　主な結果は以下のとおり。・プライマリケア医24人の内訳は、農村部12人、都市部12人であった。・認知症診断を患者に開示するか、疾患名を明確に伝えるか、予後の程度について伝えるかにおいて違いがみられた。・開示の実践に慣れている医師は、患者や家族とともにコミュニケーションをとっており、開示に慣れていない医師は、患者の気持ちを心配し、潜行性の疾患進行を考慮すると、否定的な認識を持っていた。　著者らは「プライマリケア医は、認知症診断の開示やコンフォートレベルにおいて個人差が認められた。この問題に関するさらなる議論や認知症診断の開示に自信が持てないプライマリケア医を育成するためのトレーニングが必要だと考えられる」としている。

　遺伝的負荷と食事脂肪の質は、それぞれ2型糖尿病の新規発生と関連しており、2型糖尿病の発生に関して遺伝的負荷と食事脂肪の質に交互作用はないことが、米国・マサチューセッツ総合病院のJordi Merino氏らCHARGE Consortium Nutrition Working Groupの検討で示された。研究の詳細は、BMJ誌2019年7月25日号に掲載された。2型糖尿病は、遺伝因子や生活習慣因子の影響を強く受ける複雑な疾患であり、食事の質の改善を目指す推奨は、2型糖尿病の予防と治療における重要な要因とされる。遺伝的負荷、食事脂肪と2型糖尿病の関連を評価するメタ解析　研究グループは、2型糖尿病の遺伝的負荷が、食事に含まれる脂肪と2型糖尿病の発生の関連を修飾するかを検討する目的で、個々の試験参加者のデータのメタ解析を行った。　主要な医学データベースを検索し、1970年1月～2017年2月の期間に発表された前向きコホート研究を系統的に収集した。参加者が欧州人家系で、食事脂肪の質および2型糖尿病の発生に関するゲノムワイドの遺伝的データや情報を含むコホート研究またはマルチコホート・コンソーシアムのデータを探した。対象は、追跡期間が5年以上の前向きコホート研究とした。　2型糖尿病の遺伝的リスクプロファイルは、効果量で重み付けされた68種の遺伝子バリアントの多遺伝子性リスクスコアで表された。食事は、妥当性が検証されたコホート特異的な食事評価ツールを用いて記録された。　主要アウトカムは、2型糖尿病の新規発生と、（1）多遺伝子性リスクスコア、（2）炭水化物（精製デンプン、砂糖）の、等価カロリーの各種脂肪への置き換え、（3）脂肪のタイプと多遺伝子性リスクスコアの交互作用、との関連とし、要約補正後ハザード比（HR）を算出した。炭水化物を一価不飽和脂肪で代替すると糖尿病リスクが増加　15件の前向き研究に参加した10万2,305例が解析に含まれた。追跡期間中央値12年（IQR：9.4～14.2）の時点で、2万15例（19.6％）が2型糖尿病を発症した。　人口統計学的因子、生活様式関連因子、臨床的な背景因子で補正すると、多遺伝子性リスクスコアにおけるリスクアレル（risk alleles）数の10増加ごとの2型糖尿病のHRは1.64（95％信頼区間[CI]：1.54～1.75、p＜0.001、I2＝7.1％、τ2＝0.003）であり、有意な関連が認められた。　食事脂肪の質と2型糖尿病リスクの関連のメタ解析では、炭水化物の代替として多価不飽和脂肪（ω3、ω6）および総ω6多価不飽和脂肪の摂取量を増やすと、2型糖尿病のリスクが低下し、補正後HRはそれぞれ0.90（95％CI：0.82～0.98、p＝0.02、I2＝18.0％、τ2＝0.006、摂取エネルギーの5％増加ごと）および0.99（0.97～1.00、p＝0.05、I2＝58.8％、τ2＝0.001、1g/日増加ごと）であった。　一方、炭水化物の代替として一価不飽和脂肪（オレイン酸、パルミトレイン酸、ゴンドイン酸、エルカ酸、ネルボン酸）を増やすと、2型糖尿病リスクが増加した（補正後HR：1.10、95％CI：1.01～1.19、p＝0.04、I2＝25.9％、τ2＝0.006、摂取エネルギーの5％増加ごと）。　炭水化物を等価カロリーの総脂肪、飽和脂肪、総ω3多価不飽和脂肪、トランス脂肪でそれぞれ置き換えても、2型糖尿病リスクとは関連しなかった。　多価不飽和脂肪と2型糖尿病リスクの全体的な関連には、小規模研究効果（small study effects：小規模研究によって、より大きな効果が示されること。出版バイアス、より小さな研究における方法論の質の低さ、真の異質性、アーチファクト、偶然などによる）のエビデンス（Debray検定：p＝0.05）が得られたが、ω6多価不飽和脂肪（p＝0.70）および一価不飽和脂肪（p＝0.64）と2型糖尿病リスクの関連には、このエビデンスは認めなかった。　事後解析として、飽和脂肪を等価カロリーの不飽和脂肪で置換したところ、2型糖尿病リスクが低下した（補正後HR：0.91、95％CI：0.85～0.98、p＝0.02、I2＝47.2％、τ2＝0.02、摂取エネルギーの5％増加ごと）。　2型糖尿病リスクに関して、食事脂肪と多遺伝子性リスクスコアの間に有意な交互作用は認めなかった（交互作用：p＞0.05）。　著者は、「これらの知見は、2型糖尿病の1次予防において、2型糖尿病の遺伝的リスクプロファイル別に、食事脂肪の種類を個別に推奨する方法を支持せず、食事脂肪は2型糖尿病の遺伝的リスクのスペクトラム全般において2型糖尿病リスクと関連することが示唆される」とし、「食事や生活習慣への介入は、遺伝的リスクにかかわらずに行うべきと考えられる」としている。

　米国のWHO必須医薬品関連の支出額は、2011年の119億ドルから2015年には258億ドルへと増加し、その多くを2つの高価なC型肝炎ウイルスの新規治療薬（ソホスブビル、レジパスビル/ソホスブビル配合剤）が占め、この期間に増加した支出総額の約22％は既存薬の単位当たりの費用の増加による可能性があることが、米国・ハーバード大学医学大学院のDavid G. Li氏らの調査で示された。研究の詳細は、BMJ誌2019年7月17日号に掲載された。WHO必須医薬品モデルリストは、基本的な保健医療システムに必要最小限の医薬品を構成する重要な医薬品類と定義される。米国の後発医薬品市場は競争が激しいが、2008～15年に競争が不十分な状況となり、約400種の後発薬の価格が100倍以上に値上がりした。そのため、治療のアドヒアランスが低下し、患者アウトカムへの悪影響や、保健医療費の長期的な高騰を招く恐れがあるという。2011～15年のメディケア・パートD受給者の後ろ向き費用分析　研究グループは、WHOが必須とする医薬品に関して、米国のメディケア受給者の支出増加の傾向、主要因、潜在的な修飾因子を明らかにする目的で、後ろ向きに費用分析を行った（米国国立衛生研究所 国立先進トランスレーショナル科学センター［NIH-NCATS］などの助成による）。　解析には、Medicare Part D Prescriber Public Use Fileのデータを用いた。このデータベースから、2011～15年に、WHO必須医薬品を処方されたメディケア・パートD（外来処方薬給付）の受給者における、後発薬および先発薬の年間の処方および支出の詳細な記録を抽出した。　主要アウトカムは、全体および受給者ごとのメディケア支出額、全体および受給者ごとの自己負担費用、累積受給者数、単位当たりの薬剤費などとした。すべての支出措置はインフレーション（物価上昇）に合わせて調整され、2015年の米ドル換算で報告された。年間支出額が116％、自己負担費用が47％、処方総数が33％、それぞれ増加　2011～15年のWHO必須医薬品265品目のメディケア・パートD支出総額は、22億処方による872億ドル（684億ポンド、765億ユーロ）で、年間支出額は2011年の119億ドルから2015年には258億ドルへと116％増加した。　また、同一期間の必須医薬品の自己負担費用の支出総額は121億ドルであった。年間の自己負担費用は、20億ドルから29億ドルへと47％増加し、受給者ごとの年間自己負担費用は20.42ドルから21.17ドルへと4％増加した。処方総数は3億7,610万件から4億9,890万件へ33％増加し、累積受給者数は9,590万人から1億3,580万人へと42％増加した。　必須医薬品のうち、133品目（50％）の薬剤の単位当たりの費用（per unit cost）は、2011～15年の期間の平均インフレーション率よりも急速に上昇した。9品目（3％）の単位当たりの費用は、この期間のインフレーション率の100倍以上に持続的に上昇し、11品目（4％）は50～100倍に上昇した。　2011～15年の期間に、新薬導入および既存薬の単位当たりの費用と単位当たりの総用量（unit count）の変動により、支出総額が157億ドル増加した（支出額の低下が持続した薬剤は除外）。このうち22％（35億ドル）が既存の必須医薬品の単位当たりの費用の上昇、20％（32億ドル）は単位当たりの総用量の上昇によるもので、残りの91億ドルのうち83億5,000万ドル（92％）を、新規C型肝炎治療薬であるソホスブビルとレジパスビル/ソホスブビル配合剤が占めた。全体として、この期間における支出総額増加の約58％が、新薬の導入によるものだった。　著者は、「このような傾向によって、患者の必須医薬品へのアクセスが制限され、保健医療システムの費用が増加する可能性がある」とし、「高額な医薬品価格はアドヒアランスの低下を招く可能性がある。それゆえ政策立案者は、米国だけでなく世界中で、人々が必要とする必須医薬品にアクセスできるよう注意を払うべきだろう」と指摘している。

第16回　ハザード比の信頼区間ってなに？「Cox比例ハザードモデルを用いた解析の結果、プラセボに対する製品Aのハザード比は0.8（95％CI：0.68～0.92、p＜0.05）であった」。この場合、p値が5％を下回っているため、統計学的有意と判定しています。しかし、最近の臨床試験の論文では、このp値が5％未満（つまりp＜0.05）という記載だけでは不十分とされ、もっと正確なp値（たとえばp＝0.018）を記載することが求められています。さらに1980年代からは、主要な結果については、効果の大きさに関する95％信頼区間も示すよう義務付けられてきています。95％にした理由は、5％で有意とする検定に対応させているからであり、また、信頼区間をみれば、どの位の効果サイズかを見て取れるからです。■ハザード比の信頼区間信頼区間は“confidence interval”といい、頭文字をとって“CI”といいます。信頼度95％のハザード比の信頼区間を“95％CI”といいます。信頼区間は、あるデータが何万人（母集団）のモノ・人に当てはまるかどうかを分析するものです。100％に当てはまるのではなく、母集団の95％について当てはまるかどうかをみるものです。たとえば「ハザード比が0.8で、95％CIが0.7～0.9」という結果について解釈してみましょう。ハザード比の0.8ですが、別の患者さんを調べたら異なる値になるかもしれません。仮に別の患者さんを調べる臨床試験を100回行ったとすれば、95回は0.7～0.9に収まり、5回は外れるということです。前回（第15回）、ハザード比が「1」を下回れば、製品Aはプラセボに比べ死亡率を低下させる（延命効果がある）といえることを説明しました。ハザード比の95％CIは、100回中95回とほとんどが1を下回っているので、製品Aは延命効果があったと判断します。ハザード比の95％CIが0.9～1.1と1を挟んでいたとします。別の患者を調べたら、ハザード比が1を下回ることもあれば、上回ることもあるということです。1を下回れば効果あり、上回れば効果なしですので、延命効果があったかどうかわからないということになります。表に前回の事例におけるハザード比の95％CIを示します。表　ハザード比と信頼区間（95％CI）処方薬剤の95％CIは0.071～2.116で1を挟んでいるので、製品Aはプラセボに比べ延命効果があったといえません。喫煙の有無の95％CIは0.087～2.654で同じく1を挟んでいます。これにより、非喫煙は喫煙に比べ死亡率を低下させるとはいえません。どちらも、この例題では症例数が少なく、両群の有意差はわからなかったといったほうがよいでしょう。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション7　信頼区間とは？セクション8　信頼区間による仮説検定

先日、岡山県の薬局に対して、真庭保健所長が9日間の業務停止を命じたとの報道がありました。違反の内容は、薬剤師が不在であるにもかかわらず開局したことや、薬剤師が不在であるにもかかわらず薬剤師でない者に調剤をさせ、薬剤を販売または授与させたこと等のようです。「無資格調剤で業務停止」というと、厚生労働省が示した「調剤業務のあり方について」（薬生総発0402第1号平成31年4月2日厚生労働省医薬・生活衛局総務課長）、通称0402通知に関する処分なのではないかと思われがちですが、今回の問題はそもそも調剤業務の責任を担う薬剤師が不在とのことなので、0402通知に関するものではありません。ご存じのとおり、薬局においては例外的に、一定条件下での一時的な薬剤師不在時間が認められるようになった1）ものの、原則として薬剤師が不在の場合には開局できません。また、薬剤師以外の者は原則調剤を行えず（薬剤師法19条）、薬局開設者にも、「その薬局で調剤に従事する薬剤師でない者」に調剤させることが禁止されています（薬機法施行規則第11条の8第1項）。薬剤師法　第19条薬剤師でない者は、販売又は授与の目的で調剤してはならない。（後略）薬機法施行規則　第11条の8第1項薬局開設者は、その薬局で調剤に従事する薬剤師でない者に販売又は授与の目的で調剤させてはならない。（後略）このように、薬剤師でなければ調剤はできませんが、薬剤師以外に調剤をさせてはならない義務は薬局開設者にもあるので、当然ながら、薬局においてそのようなことをさせてはいけないわけです。今後、上記の0402通知に従って、薬剤師以外の者が調剤に関する業務に関わることが増えると想定されますが、もちろん、この原則は変わっていません。そのため、この通知でも「薬剤師が調剤に最終的な責任を有するということを前提として」「調剤に最終的な責任を有する薬剤師の指示に基づき」など、責任の所在は薬剤師にあることが強調されています。今回処分された薬局のように、薬剤師がそもそも薬局にいないなかで、薬剤師でない者が「調剤」を行うことに問題があるのは明らかです。0402通知が示されても、「調剤」が薬剤師の独占業務であること（薬剤師法19条）には変わりなく、その責任は薬剤師が負うことが前提だということを、薬局業務に携わる人は絶対に忘れてはなりません。その点を疎かにして運営すれば、今回のような問題になりかねませんし、今後の経営にも影響が出るかもしれません。0402通知が業界で話題になっているこの時期に、このような問題が明らかになったことは、「調剤」について改めて留意しなければならないと思わされたのではないでしょうか？参考資料1）「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律施行規則の一部を改正する省令等の施行等について」薬生発0926第10号平成29年9月26日厚生労働省医薬・生活衛生局長

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）の一般的なレジメンであるカルボプラチンとパクリタキセルの併用療法の投与間隔について、本邦で検討が行われた。京都府立医科大学の高山 浩一氏らは、アジア人患者における適切な化学療法の投与スケジュールを明らかにする目的で、カルボプラチンとパクリタキセルの隔週投与と毎週投与の有効性を評価する第II相臨床試験を実施。有意差はないものの毎週投与において、奏効率および無増悪生存期間が良好であることが示されたという。The Oncologist誌オンライン版2019年7月22日号掲載の報告。カルボプラチンとパクリタキセルの隔週投与群と毎週投与群に140例を無作為に割り付け　研究グループは、化学療法未治療でECOG PS 0～1のStageIIIB/IV NSCLC患者140例を、隔週投与群（パクリタキセル135mg/m2＋カルボプラチンAUC 3、day1およびday15、4週ごと）と毎週投与群（パクリタキセル90mg/m2、day1、8、15＋カルボプラチンAUC 6、day1、4週ごと）に無作為に割り付けた。　主要評価項目は奏効率（ORR）、副次評価項目は無増悪生存期間（PFS）および全生存期間（OS）とした。　カルボプラチンとパクリタキセルの併用療法の投与間隔を検討した主な結果は以下のとおり。・140例の患者が登録され、カルボプラチンとパクリタキセルの隔週投与群と毎週投与群に無作為に割り付けられた。・ORRは、隔週投与群28.1％、毎週投与群38.0％であった。・主な有害事象は好中球減少で、発現率は隔週投与群62.0％、毎週投与群57.8％であった。・PFS中央値は隔週投与群4.3ヵ月、毎週投与群5.1ヵ月であった。・OSはそれぞれ14.2ヵ月および13.3ヵ月であった。

　不眠症に対する認知行動療法（CBT）は、インターネットを用いることにより、低コストで普及できる可能性がある。しかし、インターネットベースのCBTによる不眠症治療へのニーズは、十分に調査されていない。千葉大学の佐藤 大介氏らは、不眠症治療へのニーズを評価するため、匿名のオンライン調査を実施した。JMIR Formative Research誌2019年5月15日号の報告。不眠症に対する認知行動療法のやり方はネットと対面式の選択割合が半々　関東地方に在住する600人が、オンライン調査を通じて集められた。参加者は、薬物治療をしている不眠症患者200人、薬物治療をしていない不眠症患者200人、非不眠症200人の3つのサブグループに分類された。調査内容は、アテネ不眠尺度を用いた不眠症重症度、睡眠薬の使用頻度および使用満足度、CBTに関する知識、薬物治療前の不眠症に対するCBTの治療選択ニーズ、薬物治療と比較したCBTの治療選択ニーズ、対面式CBTと比較したインターネットベースでのCBTの治療選択ニーズとした。　不眠症に対する認知行動療法のやり方についてのニーズを調査した主な結果は以下のとおり。・600人中、薬物治療前にCBTを受けていた参加者は47.7％（286例）であり、薬物治療よりもCBTを選択した参加者は57.2％（343例）であった。・対面式CBTよりも、インターネットベースのCBTを選択した参加者は47.0％（282例）であった。・インターネットベースのCBTへのニーズは、薬物治療をしている不眠症患者では比較的低く（40.5％、81例）、薬物治療をしていない不眠症患者でより高かった（55.5％、111例）。　著者らは「本調査では、約半数の参加者が薬物治療よりも不眠症に対するCBTを選択すると回答した。また、インターネットベースのCBT、対面式CBTの選択割合も半々であった」としている。

　刑事裁判では冤罪を起こさないことが、犯罪者を見落とさないことより重要との立場がある。長年医師をしていると、「予後を改善させるかもしれない介入」よりも「予後を悪化させない介入」が重要に思えてくる。日本では静脈血栓塞栓症の頻度は少ないが、発症してしまった症例には血栓性素因がある場合が多い。活性化プロテインC抵抗性のfactor V Leidenの多い欧米人では入院、安静のみにて静脈血栓が起こる。このような症例には3ヵ月の抗凝固療法で十分かもしれない。本論文は、欧米人であってもunprovoked VTEでは抗凝固薬中止後の血栓イベントが無視できないことを示唆している。　抗凝固薬の中止は重要な介入である。介入による予後の悪化を避けることを重視する立場に立てば、日本ではとくに、血栓性素因を完全に同定し、その素因を完全に排除できない限り、抗凝固薬の中止はしないほうが良いと筆者は考える。筆者は抗凝固薬の開始には慎重であるが、中止時も開始時と同様に慎重な対応を進めたい。

【第21回】鬼文才の医学書『仮病の見抜きかた』読み始めて、脳に衝撃を受けました。文才が鬼ってる！ 今まで読んだ医学書の中で、文章力という側面で、ナンバーワンでした。そしてその内容も、既存の医学書にはまったくないスタイルでした。『仮病の見抜きかた』國松 淳和/著. 金原出版. 2019ショートショートで患者エピソードがつづられ、「え、何この病気？」と思ったところで、「ではここで考えてみよう」と、いったん小休止が入ります。読者をジラすスタイル。そしてその後、解説とネタばらし。実はこの病気でした…という流れです。何となく構成が似ているなと思ったのが、『Dr.HOUSE』です。米国で製作された1話完結型のテレビドラマで、「患者はうそをつく」というポリシーの下、患者を疑ってかかりながら、正しい診断を下していく主人公は、まさに医療探偵。『仮病の見抜きかた』の読了感も、まさにこれに近い印象。『総合診療医 ドクターG』も同じような構成ですが、この本が圧倒的なのは、あくまでドラマ（ショートショート）に主眼を置いて書かれていること。決して、読者に対して「この疾患は何でしょうか？」という問題を提示しているわけではないし、医学書のように文献を提示してどうのこうのというアカデミックな議論をしているわけでもない。これが医学書として、異質なのです。総合診療医に向けて書かれたのか、はたまた“仮病”で休みがちな人たちに向けて書かれたのか、もはやターゲットがわからない。医学書なのか小説なのかわからない。なんかわからないけど、手が止まらないし、面白い。感度だの特異度だの議論している、数字大好き総合診療医が読んで楽しいかどうか、という次元は最初の数ページでとうに超えています。この本は、何かの症状を診たときに、思考プロセスをどう頭に展開するかという臨床プロフェッショナルのドキュメンタリーなのです。「私は、例えば胸痛の鑑別に『恋』を挙げないような医師とは仲良くなれないタイプの臨床医である」という一文、いいですねぇ。胸痛の鑑別診断に“恋”とは、いやはや、オジサン感服ですよ。そんな甘酸っぱい鑑別診断なんて、青春時代に置き忘れてきてしまいましたから。さて、今から10人ほど外来患者さんを診るのですが、胸が苦しいと言ってきたおばあちゃんは、もしかしたら僕に恋心を抱いているのかもしれないなと思って、診療してみることにしましょう（笑）。『仮病の見抜きかた』國松 淳和/著出版社名金原出版定価本体2,000円＋税サイズ四六判刊行年2019年■関連コンテンツフィーバー國松の不明熱コンサルト

　夜間頻尿は睡眠障害の主な原因であり、併存症の増加とQOLの低下に関連しているが、死亡への影響は不明である。今回、フィンランド・Paijat-Hame Central HospitalのJori S. Pesonen氏らが系統的レビューおよびメタ解析を行った結果、夜間頻尿がある人は死亡リスクが約1.3倍に増加することが示唆された。The Journal of Urology誌オンライン版2019年7月31日号に掲載。　本研究では、PubMed、Scopus、CINAHL、主要な泌尿器関連学会の抄録を2018年12月31日まで検索した。ランダム効果メタ解析で夜間頻尿者の死亡の調整相対リスクを調べ、メタ回帰分析でバイアスリスクを含む異質性の潜在的な決定因子を調べた。死亡の予後危険因子あるいは死亡原因としての夜間頻尿のエビデンスの質を、GRADEフレームワークを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・特定された5,230件の報告のうち11件の観察研究が適格であり、10件の研究は症状の質問票で、1件は頻度-尿量記録で夜間頻尿が評価されていた。・夜間頻尿は、6件（55％）の研究で一晩に2回以上、5件（45％）の研究で3回以上と定義していた。・統合推定値によると、リスク比は1.27（95％CI：1.16～1.40、I2＝48％、60歳と75歳の人の5年死亡率絶対差はそれぞれ1.6％と4.0％）であった。・年齢、性別、追跡期間、夜間頻尿症例の定義、バイアスリスク、研究地域によって、相対リスクの統合推定値に有意な差はなかった。・夜間頻尿のエビデンスの質は、予後因子としては中程度、死亡原因としては非常に低いと評価された。

　アントラサイクリン系薬に関連した心毒性（anthracycline-related cardiotoxicity、以下ARC）への予防戦略として、運動介入の有効性を検討する無作為化試験が行われるようだ。アントラサイクリン系薬は乳がんの治療によく用いられるが、心毒性の累積リスクとも関連している。そのため心臓への影響を最小化する予防戦略が必要で、非薬理学的アプローチとして運動が提案されていた。しかし、これまで行われてきたのはほとんどが動物実験によるもので、患者において有効性が示された研究はわずかで限られていた。ポルトガル・Universidade da Beira InteriorのPedro Antunes氏らが、「ARCを軽減する運動の有効性をよりよく理解するためには、実臨床において正確かつ有用なバイオマーカーを用いた大規模な研究が必要である」として現在、バイオマーカーの連続測定と画像検査により心機能を調査する臨床研究を行っているという。そのプロトコルについて発表した。Trial誌2019年7月号掲載の報告。　研究グループは、ARCを軽減する構造化運動プログラムの効果について明らかにし、乳がん治療をさらに改善する目的で、新しい臨床バイオマーカーを用いる研究を行っている。　試験概要は以下のとおり。・本研究は、アントラサイクリンを含む化学療法（anthracycline-containing chemotherapy、以下ACT）を施行中の乳がん患者において、構造化運動プログラムの心保護作用を比較する前向き無作為化臨床試験である。・ACTを受ける早期乳がん成人患者90例を、介入群と対照群に1：1の割合で無作為に割り付ける。・介入群では、ACT施行中、有酸素および筋力トレーニングを組み合わせた、段階的な運動強度と時間による監視下での運動プログラムを週に3回実施する。・対照群では、標準的な乳がん治療を行う。・心機能に関連する主要評価項目は、NT-proBNP値、安静時左室長軸方向ストレイン、縦および安静時左室駆出率、副次評価項目は、安静時の血圧、心拍数および心拍数変動、回復期の心拍数、身体機能転帰、自己申告による身体活動レベル、健康関連QOL、および疲労である。・評価項目のデータは、ベースライン、アントラサイクリン治療終了時および治療終了後3ヵ月時に収集し、NT-proBNPについてはさらに各アントラサイクリン治療サイクルの投与前1～24時間にも測定する。

　国立がん研究センター（理事長：中釜 斉）は、2019年8月8日にニュースリリースとして「がん診療連携拠点病院等院内がん登録2012年3年生存率、2009年から10年5年生存率」を公表した。今回のリリースでは、初めて「喉頭・胆嚢・腎・腎盂尿管がん」の3年生存率の集計も発表された。　これは同センターが、全国のがん診療連携拠点病院などから収集した院内がん情報を用い、（1）2012年に診断された患者の3年を経過した生存率（2012年3年生存率集計）と、（2）2009年、2010年に診断された患者につき、治癒の目安とされる5年を経過した生存率（2009年から10年5年生存率集計）を報告書にまとめ、同センターのウェブサイトで公開したもの。膵臓がんの5年生存率は9.6％　がん診療連携拠点病院などの3年生存率公表は2回目、5年生存率公表は4回目となる。　全がんの3年実測生存率は67.2％（前回66.3％）、相対生存率は72.1％（前回71.3％）で、5年実測生存率は58.6％（前回58.5％）、相対生存率は66.1％（前回65.8％）であり、すべての指標で上昇していた。　全がん（対象者数568,005例）の5年生存率の実測生存率は58.6％で前回より0.1上昇、相対生存率は66.1％で0.3上昇し、性別では男性が58.2％、女性が41.3％とやや男性が高い割合だった。診断時の年齢は、男女ともに70歳代が最も多く、70代以上が約47％の割合だった。　部位別がんの5年生存率の相対生存率は、胃71.6％、大腸72.9％、乳房92.5％、肝臓40.0％、肺40.6％、食道44.4％、膵臓9.6％、前立腺98.6％、子宮頸部75.3％、子宮体部82.1％、膀胱69.5％だった。※実測生存率：実際に診療した患者の生存割合で、死因に関係なくすべての死亡を計算に含めた生存率　相対生存率：がん以外の死因による死亡などの影響を取り除くために、患者集団の実測生存率を、患者集団と同じ性・年齢構成の一般集団における期待生存率で割ることによって算出する生存率喉頭、胆嚢、腎、腎盂尿管がんの生存率の詳細が明らかに　つぎに3年生存率集計について、全がん（対象者数467,775例）の実測生存率は67.2％で前回より0.9上昇、相対生存率は72.1％で0.8上昇した。　また、今回新たに集計された喉頭、胆嚢、腎、腎盂尿管の4つの部位のがんについて、詳細にみると喉頭の3年生存率の相対生存率は、I期が96.0％、II期が90.2％と90％を超え、放射線治療が有効である比較的早期の例では、生存率が高いと言える。同様に腎のI期が98.5％、II期が94.3％、腎盂・尿管のI期が90.1％といずれも90％を超えていた。その一方で、胆嚢は膵臓とともに難治性がんと言われるものの、根治切除可能なI期では91.1％、II期では77.4％と比較的良好な結果だったと分析している。　部位別がんの3年生存率の相対生存率は、胃75.6％、大腸78.7％、乳房95.2％、肝臓54.6％、肺50.8％、食道53.6％、膵臓16.9％、前立腺99.2％、子宮頸部79.6％、子宮体部85.9％、膀胱73.4％、喉頭84.4％、胆嚢33.4％、腎85.6％、腎盂尿管55.6％だった　今回の集計の詳細は、下記のサイトを参照にしていただきたい。■参考がん診療連携拠点病院等院内がん登録2012年3年生存率、2009年から10年5年生存率公表

　片頭痛急性期の治療として、低分子カルシトニン遺伝子関連ペプチド受容体拮抗薬rimegepantの口腔内崩壊錠75mg単回投与は、プラセボよりも有効で、忍容性は同等であり安全性の懸念はないことが、米国・Biohaven PharmaceuticalsのRobert Croop氏らによる、第III相の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、示された。先行研究により、標準的な錠剤のrimegepantについて、片頭痛急性期治療における有効性が示されていた。Lancet誌オンライン版2019年7月13日号掲載の報告。約1,400例で、rimegepant口腔内崩壊錠の有効性および安全性をプラセボと比較　研究グループは、米国の69施設において1年以上の片頭痛既往歴がある18歳以上の成人患者を登録し、rimegepant（口腔内崩壊錠75mg投与）群またはプラセボ群に、予防薬使用の有無で層別して無作為に割り付け、中等度または重度の1回の片頭痛発作を治療した。患者、評価者、スポンサーのすべてが、治療の割り付けに関して盲検化された。　主要評価項目は、投与後2時間における頭痛消失および最も煩わしい症状（most bothersome symptom[MBS]：音過敏、羞明、吐き気）の消失であった。有効性解析対象は、中等度～重度の片頭痛発作があり治験薬を服用し、投与後最低1回は有効性の評価を受けた、無作為化されたすべての患者（修正intention-to-treat集団）、安全性解析対象集団は、1回以上治験薬の投与を受けた無作為化された全患者とした。　2018年2月27日～8月28日の期間で、1,811例が適格性を評価され、1,466例がrimegepant群（732例）またはプラセボ群（734例）に無作為に割り付けられた。このうち1,375例が治療を受け（rimegepant群682例、プラセボ群693例）、1,351例が有効性の解析対象となった（rimegepant群669例、プラセボ群682例）。2時間後の頭痛消失率は21％、MBS消失率35％で、プラセボより優れる　投与後2時間時点における頭痛の消失率はrimegepant群21％、プラセボ群11％（p＜0.0001、リスク差：10、95％信頼区間[CI]：6～14）、MBSの消失率はそれぞれ35％および27％（p＝0.0009、8、3～13）で、いずれもrimegepant口腔内崩壊錠がプラセボと比較して有意に優れていた。　主な有害事象は、吐き気（rimegepant群11例［2％］、プラセボ群3例［＜1％］）ならびに尿路感染症（rimegepant群10例［1％］、プラセボ群4例［1％］）であった。両群1例ずつで、トランスアミナーゼ値が基準値上限の3倍を超えたが、いずれも治験薬との関連は確認されなかった。また、ビリルビン値が基準値上限の2倍超に増加した症例はなく、肝毒性の徴候はないことが示された。重篤な有害事象の報告はなかった。

　心血管疾患リスクスコアに基づいた治療戦略「QRISK2≧10％」は、NICEガイドライン2011年版の約1.4倍、同2019年版の約1.2倍多く心血管疾患を予防可能であるという。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のEmily Herrett氏らが、英国で用いられている高血圧治療戦略の意義を検証した後ろ向きコホート研究の結果を報告した。血圧スペクトル全体での血圧低下が有益であるという強力なエビデンスにもかかわらず、世界中で広く推奨されている降圧療法は主に血圧閾値を目標としており、リスクに基づいて治療を決定することの効果とその後の心血管疾患の発生については明らかになっていなかった。Lancet誌オンライン版2019年7月25日号掲載の報告。4つの異なる治療戦略を比較検証　研究グループは、Hospital Episode Statistics（HES）および国家統計局（Office for National Statistics：ONS）の死亡データとリンクしているプライマリケアのデータベースClinical Practice Research Datalink（CPRD）を用い、30～79歳の心血管疾患を伴わないプライマリケア患者について後ろ向きに解析し、NICEガイドラインの2011年版および2019年版、血圧値（閾値≧140/90mmHg）のみ、または心血管疾患10年リスク予測スコア（QRISK2スコア≧10％）のみの4つの異なる治療戦略について比較検証した。　患者は、心血管疾患の診断、死亡、追跡調査の終了（2016年3月31日）のいずれかまで追跡調査を受けた。各戦略について、治療対象となる患者の割合と、当該治療で予防可能な心血管イベント数を推定した後、英国の全人口における10年間の適格性と発生イベント数を推定した。QRISK2に基づいた治療戦略でより多くの心血管イベントを回避　2011年1月1日～2016年3月31日の期間で、122万2,670例を中央値4.3年（IQR：2.5～5.2）追跡した。治療対象は、NICEガイドライン2011年版で27万1,963例（22.2％）、2019年版で32万7,429例（26.8％）、血圧値（≧140/90mmHg）のみで48万1,859例（39.4％）、QRISK2スコア（10％以上）のみで35万7,840例（29.3％）であった。　追跡期間中に、3万2,183例が心血管疾患と診断された（7.1/1,000人年、95％信頼区間[CI]：7.0～7.2）。各戦略の治療対象と判断された患者における心血管イベント発生率（/1,000人年）は、NICEガイドライン2011年版で15.2（95％CI：15.0～15.5）、2019年版で14.9（95％CI：14.7～15.1）、血圧値のみで11.4（95％CI：11.3～11.6）、QRISK2スコアのみで16.9（95％CI：16.7～17.1）であった。　英国の全人口に当てはめると、推定された回避可能なイベント数は、NICEガイドライン2011年版で23万3,152件（10年間に1件のイベント発生を回避するための治療必要数28例）、2019年版で27万233件（29例）、血圧値のみで30万1,523件（38例）、QRISK2スコアのみで32万2,921件（27例）であった。

　これまでの研究において、妊娠中の抗うつ薬使用に関連する妊娠糖尿病について中程度のリスクが観察されている。しかし、これは適応症による交絡の可能性も考えられる。米国・ワシントン大学のPaige D. Wartko氏らは、交絡を考慮したうえで、妊娠中の抗うつ薬継続使用と妊娠糖尿病との関連性および血糖値の評価を行った。Pharmacoepidemiology and Drug Safety誌オンライン版2019年7月12日号の報告。　電子健康データとリンクしたワシントン州の出生記録を用いて、Kaiser Permanente Washington（総合医療提供システム）に登録されている女性のうち妊娠前6ヵ月間で抗うつ薬を処方されていた女性を対象に、2001～14年の間に単胎児出生のレトロスペクティブコホート研究を実施した。妊娠中も抗うつ薬を使用していた女性を継続群（1,634例）、使用していなかった女性を中止群（1,211例）とした。妊娠糖尿病の相対リスク（RR）およびスクリーニング時の血糖値の平均差を算出するため、治療重み付け逆確率を用いた一般推定式を使用した。ベースライン特性にはメンタルヘルス状態および重症度の指標が含まれる。　主な結果は以下のとおり。・中止群と比較し、継続群の妊娠糖尿病リスク（RR：1.10、95％CI：0.84～1.44）および血糖値（平均差：2.3mg/dL、95％CI：－1.5～6.1mg/dL）は、同程度であった。・特定の抗うつ薬についてもほぼ同様の結果が観察された。セルトラリン（RR：1.30、95％CI：0.90～1.88）およびベンラファキシン（RR：1.52、95％CI：0.87～2.68）に関連する妊娠糖尿病リスクの潜在的な影響が認められたが、いずれも統計学的に有意ではなかった。　著者らは「妊娠中に抗うつ薬を使用している女性では、妊娠糖尿病や高血糖リスクが高いわけではないことが示唆された。セルトラリンとベンラファキシンについては、さらなる研究が必要かもしれない」としている。

　本論文は年齢・性別・狭心症のタイプ・pretest probability・CTの列数の観点から冠動脈造影CT（CTA）の有用性を、65本の既出論文のメタアナリシス（一部著者らが集めた未出版データも含む）によって検討したものである。　ご存じのように現在、世界のCTの10台に1台はわが国にある。高性能なものに限ればこの数はもっと多くなると推察される。これは他国とはかなり異なった医療状況を生み出しているのではないかと思う。SCCTが発表しているデータによれば、CTAの診断能は感度86％～99％、特異度95％～97％であるものの、陽性適中率は66％～87％にとどまる。本論文中では前者で97.2％～100％、後者で87.4％～89％との数字を別のメタアナリシスデータから引用している。しかし陰性適中率が98％～100％と、とてつもなく高い数字になることには言及していない。考えていただきたいのだが、ここに比較的安全でかつ陰性適中率がきわめて高い検査が比較的容易に行えるとしたら、疾病の確率が何パーセントかと論ずる前に、さっさとその検査を行ってしまうのではないだろうか。それが現在のわが国の実情なのだと思う。もっともこの論文も警告しているように、安易な検査のやり過ぎは国家医療財政に大きな負担となる。これも現在のわが国の現状そのものといえる。　本論文ではpretest probabilityが重要な要素として論じられている。しかし、その算出方法についてはdiscussionの中でDiamond and Forester modelを利用したこと、ESCのガイドラインも参照していること、また運動負荷の成績から見積もったものもあると述べるにとどまっており、methodsの中で詳細に論じられてはいない。評者も評者の周囲も日常診療においてあまりこのような数字の議論をしないので、これが一部の医師たちの間では常識になっているものかどうか言及できない。著者の中に日本人も含まれていることを考えると、欧米とわが国の違いだけとはいえないとも考えられるが、評者には論評できない。ただし、重要な構成要素について説明不足であることは指摘しておきたい。　また、年齢や性別がなぜ診断成績に影響を与えるかについても考察されていない。これについては近年、雑誌が推測による記述を抑制するようになったからだという見方もできるが、結論部分に書かれている内容について十分なdiscussionをしないというのはいかがなものなのだろうか。これに関連して考えるのは、本論文では石灰化指数（カルシウムスコア）が検討されていないことである。性別については何ともいえないが、年齢と石灰化指数には強い相関が認められることはよく知られており、年齢による診断能の低下の有力な説明になったのではないだろうか。この問題から離れても、CTの診断能を議論する場合、石灰化指数は重要な要素であり、本論文でこの議論が抜けていることには非常に不満を感じる。　CTの列数の議論には違和感を感じた。これは原理的な問題であり、実際の開発においては実験・実証によって議論されるべき問題であって、臨床データのメタアナリシスが利用される余地はない問題だと考えるからである。ちなみに、旧式のCTでも意外に診断に有効利用できるといったデータなら、統計を利用する意味がある。この辺は統計をとるという行為をどう考えるかにかかっている。　結論を言えば、多くの国の多くの学者たちが交流を持ったことに意義を感じるものの、大変な労力をかけた論文としては得るものが少なかったと言わざるをえない。