オランダにおいて、若年（18～49歳）発症の脳卒中の30日生存者は、一般集団と比較して死亡リスクが最長15年後まで高いままであることが示されたという。オランダ・ラドバウド大学のMerel Sanne Ekker氏らが、若年発症の脳卒中の短期および長期死亡リスク、死亡率の時間的傾向および死因を、年齢、性別、脳卒中サブタイプごとに明らかにすべく行ったレジストリー研究の結果を報告した。脳卒中は、依然として世界における主要死因の第2位であり、全脳卒中のうち約10～15％の発症は若年成人に認められるが、これまで若年発症の脳卒中の予後や死亡に関する情報は限定的であった。JAMA誌オンライン版2019年5月23日号掲載の報告。若年初発の脳卒中患者1万5,527例の死亡率を一般集団と比較　研究グループは、オランダにおいて1998～2010年の期間に初回の脳卒中を発症した18～49歳の脳卒中患者を、2017年1月1日まで追跡調査した。患者とアウトカムについて、オランダ全国民を対象とした病院退院登録（Hospital Discharge Registry）、死因登録（Cause of Death Registry）および人口登録（Dutch Population Register）を用いて、またICD-9およびICD-10でコードされた虚血性脳卒中、脳出血およびその他の脳卒中として特定し解析した。　主要アウトカムは、30日生存者の追跡終了時における累積全死因死亡で、年齢、性別、脳卒中サブタイプで層別化し、Cox比例ハザードモデルなどを用いて一般集団の累積全死亡率と比較した。　解析には1万5,527例（年齢中央値44歳［四分位範囲：38～47］、女性53.3％）が組み込まれた。30日生存者の15年死亡率は17.0％　追跡調査終了時点で、計3,540例（23.2％）が死亡していた。そのうち脳卒中発症後30日以内の死亡が1,776例で、残りの1,764例は追跡期間中央値9.3年（四分位範囲：5.9～13.1）の間に死亡した。　30日生存者の15年死亡率は17.0％であった（95％信頼区間[CI]：16.2～17.9）。一般集団と比較した標準化死亡比（SMR）は、虚血性脳卒中で5.1（95％CI：4.7～5.4）（実死亡率：12.0/1,000人年［95％CI：11.2～12.9/1.000人年］、予定死亡率：2.4/1,000人年、超過死亡率：9.6/1,000人年）、脳出血で8.4（95％CI：7.4～9.3）（実死亡率：18.7/1,000人年［95％CI：16.7～21.0/1,000人年］、予定死亡率：2.2/1,000人年、超過死亡率：16.4/1,000人年）であった。　なお、著者は、脳卒中の重症度や家族歴などの潜在的交絡因子を調整できていないこと、2006年以降は病院退院登録にデータを提供した病院が少なかったことなどを研究の限界として挙げている。

　転移のある尿路上皮がん（mUC）を対象にしたゲムシタビン＋シスプラチン併用療法にベバシズマブをオン/オフする無作為化プラセボ対照第III相試験（CALGB90601）の結果を、米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で、米国Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのJonathan E. Rosenberg氏が発表した。試験デザイン・対象：前治療歴なしまたは補助療法終了から12ヵ月を超えるmUC患者・試験群：ゲムシタビン1,000mg/m2＋シスプラチン70mg/m2＋ベバシズマブ15mg/kg（GCB群）、3週間ごと最長6サイクル・対照群：ゲムシタビン1,000mg/m2＋シスプラチン70mg/m2＋プラセボ（GCP群）、3週間ごと最長6サイクル・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］無増悪生存期間（PFS）、奏効率（ORR）、Grade3以上の有害事象発現率　主な結果は以下のとおり。・2009年7月～2014年2月の間に506例が登録され、GCB群252例、GCP群254例に割り付けられた。・追跡期間中央値は、46.2ヵ月。・OS中央値はGCB群14.5ヵ月、GCP群14.3ヵ月であった（HR：0.87、95%CI：0.72～1.06、p＝0.17）。 ・PFS中央値はGCB群7.7ヵ月、GCP群6.6ヵ月とGCB群で延長が見られた（HR：0.79、95%CI：0.66～0.95、p＝0.013）。・ORRはGCB群40.4%、GCP群33.0%と両群間に有意差はなかった（p＝0.12）。・Grade3以上の主な有害事象は、血小板減少（GCB群27.0%、GCP群18.1%）、高血圧（GCB群20.3%、GCP群4.7%）、蛋白尿（GCB群5.1%、GCP群0.9%）であった。

二百七十五の段　遥か遠くの蜃気楼エレベーターで一緒になった救急の先生。先ほど院内コンビニでも一緒でした。中島「さっきの列、レジ直前まで来て救急なんかに呼び出されたら嫌ですよね」救急「そうなったら私、意地でも買ってから行きます」中島「『処置中だ』とか言って？」救急「たぶん『手が離せない』と言うかな」中島「やるなあ！」こういう会話になったのには理由があります。1時間ほど前のこと。昼食を買うべくコンビニに向かう途中に、他科の先生から電話があったのです。他科「実は入院患者さんのことで」中島「いいですよ」他科「もともとの病気は治ったのですが、肺炎になったので抗生剤を使ってですね」中島「ええ」他科「一旦は良くなったのですが、また熱が出て」中島「おやまあ」他科「今度は肺炎ではなさそうなんです」中島「なるほど」他科「別の抗生剤を始めたのですが、なかなか良くならなくて」中島「ふんふん」他科「あちこちの科に相談したのですが」中島「要するに、先生の手に余るから総診への転科を頼むってことでしょうか？」他科「そ、そうなんですよ！　僕には歯が立ちません」中島「端末のあるところに行って確認するので、IDをお願いします」といったやりとりで、コンビニから引き離されてしまいました。何とかこの症例の決着をつけてから、再びコンビニに向かう途中のこと。今度は研修担当者から電話がありました。担当「研修医の○○先生がトラブルに巻き込まれてしまって」中島「あら」担当「今から事情聴取をするので、同席いただけませんか？」中島「すぐ行きます」何か私をコンビニに行かせないようにする陰謀が働いているのでしょうか？ごく簡単な事情聴取の後、再々度、コンビニに向かいます。見ればレジの前は長蛇の列。ざっと見て、15人は並んでいそう。もしレジを目前にして、また呼び出されたりしたら、どうするんだべ？つらい、あまりにもつらすぎる！ふと見ると、顔見知りの救急の先生が私の少し後ろに並びました。列はどんどん長くなっていきます。少しずつ列が進み、いよいよあと2人。となったときに院内PHSが鳴り響きました。ERの看護師さんです。ER「中島先生、痙攣の人が来るらしいんですけど」中島「はい」（その事と私との間に何の関係が？）ER「〇〇病院からですけど、中島先生にすぐ来るように言われたとか」中島「はあ？」（泣）ER「もう救急車がこっちに向かっているらしいですよ」中島「そんなバナナ！」ER「おかしいな。すぐ来るように言ったのは脳外科の先生かな」中島「そうそう、きっとそやろ」（僕も脳外科やけど）ER「脳外科外来にきいてみます」中島「ごめん、頼むわあ」レジ「次の方？」中島「はいはいはいはい、僕です僕です」（危ないところやった）あわててザルソバを買ってエレベーターに乗りました。そこで冒頭の救急の先生との会話になるわけです。その昔、レジデントが「自分が10分後にどこで何をしているか想像できないのがキツイっす」と言っていましたが、何十年経った今でも状況が変わっていません。落ち着けるのは引退してからでしょうか？最後に1句ザルソバは　遥か遠くの　蜃気楼

第26回　左右の血圧差が20mmHg以上なら医師に相談を1）Beevers G, et al. BMJ. 2001;322:981-985.

2019年5月31日から6月4日まで開催されたASCO2019の乳がんトピックを、昭和大学乳腺外科　中村 清吾氏が現地シカゴからオンサイトレビュー。レポーター紹介

　これまで、ソフトドリンク摂取と青年期アジア人におけるメンタルヘルス問題との関連についての報告はなかった。中国・中南大学のXingyu Zhang氏らは、青年期中国人におけるソフトドリンクと不安やうつ症状との関連について調査を行った。Public Health Nutrition誌オンライン版2019年5月17日号の報告。　本研究は、ソフトドリンク摂取およびソフトドリンクからの糖分摂取と不安やうつ症状との関連性について、全般性不安障害のスクリーニングツール（GAD-2）およびうつ病のスクリーニングツール（PHQ-2）を用いて評価した横断的研究。対象は、2017年に中国・長沙の総合大学に入学した大学生。　主な結果は以下のとおり。・調査を完了した学生は8,226人、そのうち全身性障害のない学生8,085人について分析を行った。・7回以上/週のソフトドリンク摂取をしていた学生は、ほとんど摂取していなかった学生（人口統計学的および行動学的要因で調整）と比較し、GAD-2スコア（平均差：0.15、95％CI：0.07～0.23）およびPHQ-2スコア（平均差：0.27、95％CI：0.19～0.35）が有意に高かった。・25g以上/日の糖分をソフトドリンクから摂取している学生は、摂取していなかった学生と比較し、GAD-2スコア（平均差：0.11、95％CI：0.04～0.18）およびPHQ-2スコア（平均差：0.22、95％CI：0.15～0.29）が有意に高かった。・この関連における肥満への影響は、臨床的に有意ではなかった。　著者らは「7回以上/週のソフトドリンク摂取または25g以上/日の糖分をソフトドリンクから摂取している学生は、不安およびうつ病が有意に高レベルであった。青年期の不安やうつ病を予防するために、食事介入が必要である」としている。

　抗インフルエンザウイルス剤のバロキサビル マルボキシル製剤（商品名：ゾフルーザ）の添付文書について、2019年6月4日、厚生労働省より使用上の注意の改訂指示が発出された。国内症例が集積したことから、専門委員の意見も踏まえた調査の結果、改訂することが適切と判断された。改訂の概要は以下の通り。「重大な副作用」の項に「ショック、アナフィラキシー」を追記　直近3年度の国内症例の集積状況として、ショック、アナフィラキシー関連症例を42例報告。医薬品と事象との因果関係が否定できない症例16例を含んでいる。また、転帰死亡症例は1例報告されているが、医薬品と事象による死亡との因果関係が否定できない症例は0例であった。　なお、日本で承認され現在発売されている抗インフルエンザ薬4剤についても、頻度不明ではあるが重大な副作用に記載されている。■「添付文書記載要領」関連記事4月の添付文書記載要領改正、実物の記載例公表

　発症後4.5時間超の虚血性脳卒中またはwake-up脳卒中で救済可能な脳組織を有する患者に対し、アルテプラーゼの投与はプラセボよりも、良好な機能的アウトカムを達成することが示された。症候性脳内出血の発生頻度はアルテプラーゼが有意に高率だったが、著者は「血栓溶解治療のネットベネフィットを打ち消すものではなかった」と述べている。オーストラリア・メルボルン大学のBruce C. V. Campbell氏らが、システマティック・レビューとメタ解析を行い明らかにし、Lancet誌オンライン版2019年5月22日号で発表した。現行ではアルテプラーゼによる脳卒中の血栓溶解療法は、発症後0～4.5時間と推奨されている。3ヵ月時点の最良の機能的アウトカムを評価　研究グループの本検討における目的は、発症後4.5時間超の症候性脳卒中または起床時症候性脳卒中の患者で血栓溶解治療によりベネフィットを得られる救済可能な脳組織を有する患者を、灌流画像検査により特定できるかどうかを調べることだった。　2006年1月1日～2019年3月1日に英語で発表された無作為化試験結果をPubmedで検索し、個別患者データを用いてシステマティック・レビューとメタ解析を行った。また、血栓溶解療法に関する既報のシステマティック・レビューの引用文献の再評価や、虚血性脳卒中に関する介入試験についてClinicalTrials.govの検索も行った。　解析の包含適格基準は、発症後4.5時間超の虚血性脳卒中またはwake-up脳卒中で、灌流・拡散MRIまたはCT灌流画像検査を受けた18歳以上の患者を包含する、アルテプラーゼvs.プラセボの比較試験とした。　主要アウトカムは、ベースライン時の年齢と臨床的重症度で補正後の、3ヵ月時点の最良の機能的アウトカム（修正Rankinスケール[mRS]スコアが0～1）とした。安全性のアウトカムは、死亡と症候性脳内出血だった。　ベースライン時の年齢とNIH脳卒中スケール（NIHSS）スコアで補正し、混合効果ロジスティック回帰モデルを用いてオッズ比（OR）を算出し評価した。症候性脳内出血リスクはアルテプラーゼ群で10倍に　適格試験として、「EXTEND」「ECASS4-EXTEND」「EPITHET」の3試験が特定された。3試験には合計414例が参加しており、アルテプラーゼ群には213例（51％）、プラセボ群は201例（49％）が割り付けられていた。そのうち3ヵ月時点のmRS評価データを有していたのは、それぞれ211例、199例だった。　3ヵ月時点における最良の機能的アウトカムを達成していたのは、アルテプラーゼ群76/211例（36％）、プラセボ群58/199例（29％）だった（補正後OR：1.86、95％信頼区間[CI]：1.15～2.99、p＝0.011）。　症候性脳内出血の発生患者数は、アルテプラーゼ群がプラセボ群よりも有意に多かったが（10/213例［5％］vs.1/201例［1％未満］、補正後OR：9.7、95％CI：1.23～76.55、p＝0.031）、死亡患者数は両群間で有意差はなかった（29/213例［14％］vs.18/201例［9％］、補正後OR：1.55、95％CI：0.81～2.96、p＝0.19）。

　StageT2～T4aでbulkyリンパ節転移や遠隔転移のない胃がんへの腹腔鏡下幽門側胃切除術は、開腹幽門側胃切除術に対して、3年無病生存に関する非劣性を示したことが報告された。中国・南方医科大学のJiang Yu氏らが、1,056例の患者を対象に行った、非盲検無作為化非劣性試験の結果で、JAMA誌2019年5月28日号で発表した。腹腔鏡下幽門側胃切除術は、初期Stage胃がんについては従来の開腹幽門側胃切除術よりも有効なアプローチとされている。しかしながら、局所進行胃がんへの有効性については明らかになっていなかった。3年無病生存や全生存を比較　研究グループは、2012年9月～2014年12月にかけて、中国14ヵ所の医療機関を通じて、StageT2、T3、T4aで、bulkyリンパ節転移や遠隔転移のない胃がん患者1,056例を対象に試験を開始し、2017年12月31日まで追跡した。　被験者を、部位や年齢、がんステージ、組織学的分類で層別化し、無作為に2群に分け（1対1）、一方には腹腔鏡下幽門側胃切除術を、もう一方には開腹幽門側胃切除術を実施した（各群528例）。両群ともに、D2リンパ節郭清術も行った。　主要評価項目は、3年無病生存で、非劣性マージンは－10％とした。副次評価項目は、3年全生存、再発パターンとし、優越性を検証した。腹腔鏡下群、開腹群に対する3年無病生存について非劣性　試験対象者1,056例のうち、1,039例（98.4％、平均年齢56.2歳、女性313例［30.1％］）が手術を受けた（腹腔鏡下群519例、開腹群520例）。試験を完遂したのは999例（94.6％）だった。　3年無病生存率は、腹腔鏡下群76.5％、開腹群77.8％で、絶対差は－1.3％、片側97.5％信頼区間[CI]は－6.5％～∞であり、事前規定の非劣性マージン内だった。　3年全生存率は、腹腔鏡下群83.1％、開腹群85.2％で、有意差はなかった（補正後ハザード比[HR]：1.19、95％CI：0.87～1.64、p＝0.28）。また、3年累積再発率も、それぞれ18.8％、16.5％で有意差はなかった（サブHR：1.15、95％CI：0.86～1.54、p＝0.35）。

　抗血栓療法は広く普及した。抗凝固薬、抗血小板薬の長期服用により、少なく見積もっても年間0.2%（たぶん、日本ではもっと）が頭蓋内出血する。多くの症例が抗血栓療法を受けているとのことは、長期通院中の症例に頭蓋内出血の既往歴のある症例が増える、とのことである。出血リスクと血栓リスクには重複が多い。頭蓋内出血した症例は血栓イベントリスクの高い症例でもある。血栓イベント予防のために抗血小板薬を開始するか否かを迷うケースは多い。日本の実臨床では個々の医師と患者の話し合いにて開始の是非を決めていると思う。　米英は原則重視の国である。人類の均質性に注目してランダム化比較試験にて標準治療を決めようとの原則を決めれば、徹底的にランダム化比較試験による仮説検証を行う。「抗血栓療法により頭蓋内出血を経験したが、生存してメディアン76日にランダム化された症例」では、抗血小板薬を開始したからといって頭蓋内出血が増えることはなかった。仮説が検証されたのは頭蓋内出血したが、死亡することなくおよそ76日後のランダム化が可能であった症例に限局される。それでもランダム化比較試験を行う米英人の原則重視の姿勢には、見習うべき部分がある。

第15回　いい油を使おう～身近にある油とその特徴～医療者向けワンポイント解説脂質は三大栄養素のひとつであり、体内で重要な働きをしています。また、油脂の種類や酸化の状態によっても、カラダに対する影響が異なります。今回は、日常でよく使われる植物油の種類と特徴についてまとめました。油の働き脂質は、9kcal/gと、三大栄養素の中では一番効率的にカロリーを補給できる栄養素です。そのため、「太る」という印象を持っている方が多くいますが、脂質の働きはそれ以外にもあります。細胞膜やホルモンなどの材料になるほか、脂溶性ビタミン（A、D、E、K）の吸収を助ける働きもあります。脂肪酸の種類によっては、コレステロールバランスの改善、血流改善、炎症予防などの働きもあります。また、胃への滞在時間が長く、消化に時間がかかるため、油脂を入れた食事のほうが、腹持ちが良く 、便通の改善効果に期待できます。油脂の取り過ぎは肥満を招く要因にもなりますが、いい油を適量摂取することは、カラダを健康に保つための重要なポイントになります。１）キャノーラ油原料はアブラナ（菜の花）の種子。ナタネ油とも呼ばれ、世界でも生産量が多い植物油。透明で無臭のため、いろいろな料理に活用ができ、日本でも一番使われている。人体に悪影響を及ぼすエルカ酸やグルコシノレートが多く含まれていたが、最近では、オレイン酸を多く含むハイオレイックタイプなどが増えている。２）ゴマ油原料はゴマの種子。オレイン酸とリノール酸をそれぞれ40％程度含む。強い抗酸化物質セサミンを含んでいる。焙煎したゴマを使い、精製しないのが茶色のゴマ油。焙煎せずに精製した透明のゴマ油もある。日本では、中華料理、天ぷらなどに用いることが多い。３）ヒマワリ油原料はヒマワリの種子。品種改良されたハイオレイックタイプ（オレイン酸75〜85％）などが流通している。サンフラワーオイルとも呼ばれ、似たような名称のサフラワーオイルと混同しがちだが、サフラワーはベニバナ油をさす。４）エキストラバージンオリーブオイルオリーブの実を絞っただけのものをエキストラバージンオリーブオイルという。精製したオリーブオイルにエキストラバージンオリーブオイルを加え、加工した油をピュアオイルという。オレイン酸を主体とし、酸化に強くコレステロール改善効果が期待できる。独特の風味や色、香りを持ち、ミネラルやポリフェノールを豊富に含む。和食、イタリアン、フランスパンなどと相性が良い。５）グレープシードオイル原料はぶどうの種子。オリーブオイルと混同されがちだが、オレイン酸は20％、リノール酸が70％の割合。ビタミンEがオリーブオイルの2倍以上含まれている。グリーンの天然色素には、ポリフェノールが豊富。クセがなく和食や卵料理にも相性が良い。６）ココナッツオイル原料はココナッツ。ほかの植物油と違い、消化の早い中鎖脂肪酸が含まれ、エネルギーに変換しやすいと話題になった。メインの脂肪酸は肉などに多く含まれる飽和脂肪酸である。また、1gあたりのカロリーは、ほかのものと同じ9kcal。独特の風味があり、カレー、コーヒーやお菓子などと相性が良い。７）エゴマ油原料はシソ科エゴマの種子。体内でDHAやEPAに変換されるオメガ3系脂肪酸を多く含む。血流改善や炎症予防などに効果が期待できる。酸化に弱く加熱調理不可。開封後は早めに使うことが必須。

今回は、外傷（ケガ）の症例を呈示します。身体の表面の外傷だけではなく、外傷による脳出血や内臓の損傷、それから骨折などに対する根本的な治療は外科医が専門ですが、内科医も外傷の初期診療に携わることがあります。外科医の持っている手術などの技術のない内科医が、どのようなことに注意しながら外傷の初期診療を行っているか、薬剤師の皆さんにご紹介したいと思います。患者さんHの場合◎経過──3今、男性の意識はありません。看護師が胸腔ドレナージチューブ（以下、ドレナージチューブ）の準備をしている間に、内科医は麻酔をすることなく注射針を左胸に刺しました。ちょうどその時、外科医が駆けつけてくれて、内科医からの状況説明を聞きながら、まもなく左胸の注射器を抜き、メスで2㎝ほど切開してドレナージチューブを左胸に挿入しました。内科医はバッグバルブマスク（BVM）を用いて補助換気を継続しています。外科医がドレナージチューブを挿入した瞬間、ドレナージチューブからは多量の空気と血液が排出されました。点滴の量はこの短時間で1,000mLを超えています。（SpO2と血圧が良くなってる...。少し身体の動きがあるみたい...〈表2〉）現場は少しだけ安堵した空気が流れました。「よし、じゃCTに行こう」と外科医が指揮をとりました。あなたは少し気になりましたが、病院を後にすることにしました。◎今回の経過と診断が知りたいあなたへ今回、高所からの転落で受傷した男性の診断は下記の通りでした。＃ 左側胸部打撲・擦過傷＃ 左肋骨骨折＃ 左脛骨骨折・腓骨骨折＃ 左肺挫傷＃ 左緊張性血気胸救急外来に搬入されたとき、男性は不穏・興奮状態でしたね。血圧はある程度維持されていましたが、脈拍は速く、ショックの徴候を疑わせます。（「ショックの診断基準・小項目」を確認してみてください。）同時にSpO2の低下があり、呼吸に異常があることがわかります。（SpO2についての説明はこちら。）私たち内科医は、手術など外傷の根本的な治療はできませんから、この内科医はバイタルサインに異常があるのを見て、直ちに外科と整形外科（足に骨折がありました）に連絡をしました。同時に呼吸と循環の治療を開始しています。呼吸の異常に対する治療は酸素投与であり、循環の治療は補液だったわけです（外傷のショックの原因の大部分は出血です）。本文に記載はありませんが、身体所見とベッドサイドでの超音波検査から、内科医は血気胸※2を疑っていました。その時、さらに呼吸と循環の状態が悪くなり、気管挿管とドレナージチューブの準備を始めました。左胸に注射針を刺したのは、外科的にドレナージチューブを挿入するまでの応急処置として、注射針を通して肺の空気を抜くためです。ショックの原因は、緊張性血気胸と胸腔内出血でしたから、ドレナージチューブによる治療（空気と血液の排出）と補液で改善しました。上記のprimary surveyが終わった後、詳細な病歴聴取・身体診察や画像診断などでsecondary surveyを行い、前述のような診断が得られました。内科医は手術こそできないものの、生命徴候の異常を素早く察知し、それに対する初期治療は可能です。こんなことに注意しながら内科医は外傷を診ていますが、外傷診療においてもバイタルサインの確認が重要というわけです。※2：肺の外傷により、出血した血液や肺からの空気が胸腔内に貯留した状態エピローグ数か月後、病院を訪れたあなたは、窓の清掃業者の男性が施設の窓をきれいに掃除しているところを見かけました。「そういえばあの患者さん、どうなったんだろう...。あら？」あなたは、てきぱきと窓をきれいにしているその男性が、あの日あの時あの救急の現場で暴れていた患者さんだったことに気付き、胸が温まる思いがしました。緊急度の判断病気にしても外傷にしても、生命を維持するのに必要な生理機能（気道・呼吸・循環・中枢神経）に異常を来している場合、緊急度が高いと判断されます。そのためにバイタルサインといわれる生命徴候（呼吸・脈拍・体温・血圧・意識レベル）を確認します。緊急度の判断にはバイタルサインのチェックが必須です。

2019年5月31日から6月4日まで開催されるASCO2019の消化器がんトピックを、国立がん研究センター東病院　消化管内科　谷口 浩也氏が現地シカゴからオンサイトレビュー。レポーター紹介

2019年5月31日から6月4日まで開催されるASCO2019の肺がんトピックを、神戸低侵襲がん医療センター呼吸器腫瘍内科の秦明登氏が現地シカゴからオンサイトレビュー。レポーター紹介

　双極性障害患者に対する治療法を選択するうえで、薬物療法の安全性および忍容性は重要な因子となる。イタリア・シエナ大学のAlessandro Cuomo氏らは、双極性障害に対するアリピプラゾール治療の全体的な忍容性および安全性プロファイルに焦点を当て、レビューを行った。Expert Opinion on Drug Safety誌オンライン版2019年5月9日号の報告。　レビューの対象は、躁病および混合エピソードの急性期治療および双極I型障害の維持療法に対するアリピプラゾール経口剤治療、双極性躁病に関連する興奮に対するアリピプラゾール即放性注射剤、双極I型障害の維持療法に対するアリピプラゾール持効性注射剤（AOM）とした。双極性障害に対するアリピプラゾールの安全性は、添付文書に従って検討を行った。PubMed検索より得られた英語の報告およびFDA、EMAのウェブサイトより入手可能な情報を用いて、アリピプラゾールの安全性および忍容性に焦点を当て、検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールは、他の抗精神病薬と比較し、体重増加、脂質異常症、糖尿病、高プロラクチン血症のリスクが低く、良好な忍容性プロファイルを有していた。・また、アリピプラゾールは、多くの第2世代抗精神病薬と同様に、第1世代抗精神病薬と比較し、錐体外路系副作用が少なく、心血管に対する安全性が良好であった。

　わが国ではペットの飼育方法が変化し、近年、室内での飼育が進んでいる。それに伴いペット飼育と健康について高い関心が集まっているなかで、犬を飼うことが乳幼児にメリットを与えるという新たな知見が報告された。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのThomas Marrs氏らは、食物アレルギー予防の無作為化試験「Enquiring About Tolerance（EAT）試験」に登録された生後3ヵ月の児1,303人について、犬猫飼育の有無とアレルギー発症との関連を調査。その結果、犬の飼育が食物アレルギー予防と関連する可能性が示されたという。Allergy誌オンライン版2019年5月11日号掲載の報告。　アレルギー疾患の負荷を軽減する鍵として、食物アレルギーの予防が挙げられる。食物アレルギーの発現リスクは環境曝露によって左右され、一部は、乳幼児期のマイクロバイオームの発達による可能性がある。しかし、これまでペット飼育など、潜在的に保護的な環境曝露が食物アレルギーにもたらす影響については、大規模調査が行われていなかった。そこで、研究グループはEAT試験の被験者のサブ解析を行った。　試験登録時、被験者のペット所有とアトピー性皮膚炎（AD）について、それぞれの有無を調査。3、12、36ヵ月時に経皮および血清での試験にて、食物およびエアロアレルゲン感作を調べ、1～3歳時に二重盲検プラセボ対照食物負荷試験（DBPCFC）を行い、食物アレルギーの状態を確認した。　主な結果は以下のとおり。・食物アレルギーと確認されたのは、完全データが得られた参加者のうち6.1％（68/1,124人）であった。・食物アレルギーと帝王切開、生後間もない時期の感染症または抗菌薬曝露との間に、有意な関連は認められなかった。・アトピー性疾患の家族歴、母親の犬/猫感作、および参加者のADを補正後、犬と暮らすことによって乳幼児期の食物アレルギー発症率が90％低下するという関連が認められた（補正後オッズ比[aOR]：0.10、信頼区間[CI]：0.01～0.71、p＝0.02）。・2匹以上の犬と暮らしていた乳幼児49人では、食物アレルギー発症者が1人もみられず、用量反応関係があることが示唆された（飼育する犬が増えるごとのaOR：0.12、CI：0.02～0.81、p＝0.03）。・犬または猫を飼うこととAD発症との間に関連性は認められなかった。

　健康のためには1日1万歩を目標に歩くことが必要と一般的に考えられているが、この歩数は科学的根拠が少ない。また、1日当たりの歩数にかかわらず、歩行強度が強いほうが健康ベネフィットがあるのかどうかも不明である。今回、ハーバード大学医学大学院のI-Min Lee氏らの前向きコホート研究の結果、高齢女性において、約4,400歩/日という少ない歩数でも約2,700歩/日に比べ、全死亡率が41％低いことが示された。また、1日当たりの歩数の増加につれて全死亡率は減少するが、約7,500歩/日を超えると平坦化した。歩行強度については、1日の総歩数を考慮すると全死亡率低下との明らかな関連は認められなかった。JAMA Internal Medicine誌オンライン版2019年5月29日号に掲載。　本研究は、米国のWomen's Health Studyにおいて、2011～15年に7日間、覚醒時間中に加速度計を装着することに同意した1万8,289人の米国人女性が参加した。1万7,708人が装着してデバイスを返却した（1万7,466デバイスからデータが正常にダウンロード）。そのうち、1日10時間以上、4日間以上装着していた1万6,741人のデータを用いて、1日当たり歩数および歩行強度の尺度（1分間ケイデンスピーク、30分間ケイデンスピーク、5分間ケイデンス最大、40歩/分以上での歩行時間）と全死亡率の関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・選択基準を満たした1万6,741人の女性の平均年齢（SD）は72.0歳（5.7）であった。・平均歩数は5,499歩/日で、歩行強度別の時間割合は、0歩/分が51.4％、1～39歩/分が45.5％、40歩/分以上（意図的な歩行）が3.1％であった。・平均4.3年の追跡調査期間中に、504人が死亡した。・各四分位における1日当たり歩数の中央値は、順に2,718、4,363、5,905、8,442であった。・交絡因子を調整後、各四分位の全死亡率に関連したハザード比（HR）はそれぞれ、1.00（基準）、0.59（95％CI：0.47～0.75）、0.54（同：0.41～0.72）、0.42（同：0.30～0.60）であった（p＜0.01）。・スプライン解析では、1日当たり平均歩数が増えるにつれてHRが減少したが、約7,500歩/日以降は平坦になった。・歩行強度については、強度が強いほど全死亡率が有意に低かったが、1日当たり歩数を調整後はすべての関連が減衰し、ほとんどが有意ではなくなった。

　軽症喘息の成人患者では、ブデソニド＋ホルモテロールの頓用はalbuterol（日本ではサルブタモールと呼ばれる）頓用に比べ喘息増悪の予防に優れることが、ニュージーランド・Medical Research Institute of New ZealandのRichard Beasley氏らが行った「Novel START試験」で示された。研究の詳細はNEJM誌2019年5月23日号に掲載された。これまでの二重盲検プラセボ対照比較試験で、ブデソニド＋ホルモテロール頓用は、短時間作用性β2刺激薬（SABA）の頓用に比べ、重度の喘息増悪のリスクが低く、ブデソニド維持療法＋SABA頓用とほぼ同じと報告されていた。3群で年間喘息増悪発生率を比較　本研究は、ニュージーランド、英国、イタリア、オーストラリアの16施設が参加した52週間の非盲検無作為化対照比較試験であり、2016年3月～2017年8月に患者登録が行われた（AstraZenecaなどの助成による）。　対象は、年齢18～75歳、登録前の3ヵ月間に単独の喘息治療としてSABAを使用し、患者報告で2回以上のSABA使用があるが、直近4週間の1日平均使用回数が2回以下の喘息患者であった。　被験者は、次の3つの群の1つに無作為に割り付けられた。（1）albuterol群：加圧噴霧式定量吸入器で、1回100μgを2吸入、発作時に頓用、（2）ブデソニド維持療法群：ブデソニド（タービュヘイラーで1吸入200μgを1日2回）＋albuterol頓用、（3）ブデソニド＋ホルモテロール群：タービュヘイラーで、ブデソニド200μgとホルモテロール6μg（1吸入）を頓用。薬剤の使用量の測定には、吸入器の電子モニタリングを用いた。　主要アウトカムは、喘息増悪の年間発生率であった。重度の喘息増悪の回数も有意に少ない　668例が登録され、albuterol群に223例（平均年齢35.8±14.0歳、女性50.7％）、ブデソニド維持療法群に225例（34.9±14.3歳、57.3％）、ブデソニド＋ホルモテロール群には220例（36±14.1歳、55.5％）が割り付けられた。　ベースラインの過去1週間のACQ-5（0～6点、点数が高いほど喘息コントロールが不良）の平均値は1.1点（軽症喘息）で、患者の7.3％で過去1年間に重度の喘息増悪がみられ、54％で過去4週間のSABA使用が週2回以下であった。　ブデソニド＋ホルモテロール群の年間喘息増悪発生率は、albuterol群よりも有意に低く（絶対的発生率：0.195 vs.0.400、相対的発生率：0.49、95％信頼区間[CI]：0.33～0.72、p＜0.001）、ブデソニド維持療法群とは発生率に有意差はなかった（絶対的発生率：ブデソニド＋ホルモテロール群0.195 vs.ブデソニド維持療法群0.175、相対的発生率：1.12、95％CI：0.70～1.79、p＝0.65）。　重度の喘息増悪の回数は、ブデソニド＋ホルモテロール群がalbuterol群（9回 vs.23回、相対リスク：0.40、95％CI：0.18～0.86）およびブデソニド維持療法群（9回 vs.21回、0.44、0.20～0.96）に比べ、有意に少なかった。　吸入ブデソニドの平均（±SD）使用量は、ブデソニド＋ホルモテロール群が107±109μg/日、ブデソニド維持療法群は222±113μg/日であった。　有害事象の発生率と種類は、先行試験および実臨床での使用報告と一致していた。最も頻度の高い有害事象は、3群とも上気道感染症で、次いで鼻咽頭炎、喘息の順だった。　著者は、「この知見は、患者が喘息の増悪に気付いた状況で、吸入グルココルチコイドを気管支拡張薬との併用で頓用することで、患者が緊急治療を求めるほどに増悪が重症化するリスクを低減する可能性を示唆する」とし、「ブデソニド維持療法は、喘息症状のコントロールに優れるため、増悪よりもむしろ症状を最大の苦痛とする患者にとって価値があると考えられる」と指摘している。

　日本でも転移のない去勢抵抗性前立腺がん（nmCRPC）患者の治療薬として承認されたアンドロゲン受容体阻害薬アパルタミド（商品名：アーリーダ）に関して、転移を有する去勢感受性前立腺がん（mCSPC）を対象にアンドロゲン除去療法（ADT）と併用するプラセボ対照無作為化比較第III相臨床試験TITANの結果を、BC Cancer and Vancouver Prostate CentreのKim N. Chi氏が米国臨床腫瘍学会年次総会（ASCO2019）で報告した。アパルタミド群で無増悪生存期間に有意な延長　同試験の対象はドセタキセル投与歴や限局性前立腺がん治療にかかわらず、ADT継続中に1ヵ所以上の転移巣を認めたPS0～1の前立腺がん患者1,052例。登録患者はベースのADTにアパルタミド（240mg/日経口）を併用したアパルタミド群525例とプラセボを併用したプラセボ群527例に割り付けられた。主要評価項目は画像診断上の無増悪生存期間（rPFS）と全生存期間（OS）、副次評価項目は化学療法開始までの期間、痛みの増悪までの期間、オピオイドの慢性使用までの期間、骨関連事象までの期間。　rPFS中央値はアパルタミド群が未到達、プラセボ群で22.1ヵ月と、アパルタミド群で有意な延長が認められた（HR：0.48、95％CI：0.39～0.60、p＜0.0001）。24ヵ月時点でのrPFS率はアパルタミド群が68％、プラセボ群が48％だった。rPFS延長効果は人種差、年齢、ドセタキセル治療歴の有無、がんの大きさなどといったサブグループ別にかかわらず認められた。　24ヵ月時点でのOS率はアパルタミド群が82％、プラセボ群が74％で、アパルタミド群で有意な延長が認められた（HR：0.67、95％CI：0.51～0.89、p＝0.0053）。　副次評価項目はアパルタミド群、プラセボ群いずれも未到達だが、化学療法開始までの期間はアパルタミド群で有意な延長が確認され（p＜0.0001）、その一方で痛みの増悪までの期間はで両群間で有意差は認めなかった（p＝0.1173）。　有害事象発現頻度はアパルタミド群が96.8％、プラセボ群が96.6％、Grade3以上の有害事象発現頻度はアパルタミド群が42.2％、プラセボ群が40.8％でほぼ同等であった。　FACT-Pで測定した健康関連QOLは両群間で違いは認められなかった。なお、この結果を受けて同試験の独立データモニタリング委員会は、プラセボ＋ADT群の患者に対しては、アパルタミド＋ADTへの切り替え機会を提供するよう勧告している。　今回の結果についてKim氏は「ドセタキセルによる前治療歴の有無などにかかわらず、広範囲なmCSPC患者でADTに加えてアパルタミドの併用が支持される」との結論を述べた。