第31回　肺がん2019 Wrap Up出演：兵庫県立がんセンター 副院長（医療連携・医療情報担当） 兼 ゲノム医療・臨床試験センター長 呼吸器内科部長　里内 美弥子氏2019年肺がんの重要トピックを兵庫県立がんセンターの里内 美弥子氏が、一挙に解説。これだけ見ておけば、今年の肺がん研究の要点がわかる。

陰茎をファスナーに挟んだらどうすればいい？photoACより使用ファスナーのことを英語ではzipper（ジッパー）あるいはzip fastener（ジップファスナー）といいます。ジッパーはアメリカのグッドリッチ社の登録商標です。一般名である、slide fastener（スライドファスナー）という呼び方も普及しています。ちなみに、チャックというのも海外の会社の商標登録らしいです。ややこしいので、このコラムではファスナーで統一したいと思います。さて、ファスナーを陰茎に挟むというのは、男性ならば誰しも一度は経験したことがあると思いますが、救急受診が必要になるほどの外傷というのは、かなりまれです。どんな勢いでファスナー上げたん!? と聞きたくなっちゃいます。PubMedで検索しても、数えるくらいしか症例報告がヒットしませんが、古いものでは1977年からあるため1,2）、ファスナーは半世紀近くにわたって世の男性を悩ませた天敵であることが想像されます。ファスナーの構造は、1.テープ2.エレメント（務歯）3.スライダー（開閉部分）の3つの部分に大別できます（写真）。テープは布なので、外傷医学的に問題になるのは、エレメントとスライダーの2つです。ここがガッチリかみ合ってしまうことで、陰茎あるいは精巣の皮膚を損傷してしまうのです。画像を拡大する肉を挟んだ後、元に戻せばいいじゃないとおっしゃるご婦人もいらっしゃるかもしれませんが、ガッチリとお肉を挟んでしまったファスナーは、容易には戻りませんのよ。ましてや、男性の局部の皮膚はデリケートなゴム風船のようなもの。いったん嵌まりこんでしまった後、戻そうとすることで外傷を悪化させる可能性があるのです。八方ふさがり、四面楚歌。ではどうすればよいのか。報告として多いのは、シンプルに2と3をぶっ壊す方法です。安全性が高いのは、2.スライダーを下で切断して、上方に噛み合わせを解除することです。そうすれば、スライダーが開放され、パラパラとファスナーが解かれていきます。ただ、下からのアプローチのみでは対処できない場合、上にある3.エレメントをぶっ壊す必要があります。ワイヤーカッターなどを用いることが多いです。フリーで使えるイラストがなかったので、いらすとやのワイヤーカッターっぽいイラストを使って、簡易的に図示します（図）。画像を拡大する日本の長野松代総合病院から、6歳と11歳の小児例が報告されています3）。フリーで閲覧できますが、具体的にどうやって解除できるのか写真付きで報告されているので、是非ご覧ください。このファスナー外傷、包皮が長い小児例の報告が多いのですが、成人男性でもチラホラ報告があるので4,5）、多忙な日々、短時間でお小水を済ませてしまう男性医師の皆さんは、ファスナーを勢いよく閉めないよう、注意してください。そして、私が声を大にして言いたいのは、「社会の窓」にファスナーなんて要らないと思うんです。ボタンでいいじゃん!! なんであんな凶器を社会の窓の入り口に設置するんや！1）Oosterlinck W. Unbloody management of penile zipper injury. Eur Urol. 1981;7(6):365-6. 2）Flowerdew R, et al. Management of penile zipper injury. J Urol. 1977 May;117(5):671.3）Nakagawa T, et al. Penile zipper injury. Med Princ Pract. 2006;15(4):303-304.4）McCann PA. Case report: a novel solution to penile zipper injury--the needle holder. ScientificWorldJournal. 2005 Apr 6;5:298-299.5）Rose G, et al. Ultrasound-guided dorsal penile nerve block performed in a case of zipper entrapment injury. J Clin Ultrasound. 2017 Nov 12;45(9):589-591.

2019年11月19日、過分極活性化環状ヌクレオチド依存性（HCN）チャネル遮断薬、コララン錠（一般名：イバブラジン塩酸塩）が販売開始となった。現在、日本以外では124の国または地域で承認となっている。患者数の増加が続く「心不全」現在、日本では、諸外国と比較して例をみないスピードで高齢化が進み、「心不全パンデミック」の時代を迎えている。患者数は、2030年に130万人を超えると推計される。心不全は、心臓のポンプ機能が低下して全身に十分量の血液を送り出せないため、その代償として心拍数が上昇することがある。心拍数の上昇は、心臓への負担となるだけでなく、心不全の予後にも悪影響を及ぼすため、既存治療薬を服用しても心拍数が下がらない心不全患者への治療は課題の1つとなっていた。従来とは異なる心拍数のみを減少させるメカニズム心筋細胞や神経細胞には活動電位を発生させるHCNチャネルが存在し、中でも心臓の洞結節（洞房結節）にはHCN4チャネルが発現している。イバブラジンは、このHCN4チャネルを遮断することで、過分極活性化陽イオン電流（If）を抑制し、拡張期脱分極相における活動電位の立ち上がり時間を遅延させることによって、心拍数を特異的に減少させる作用を有している。慢性心不全患者の心血管系死又は心不全悪化による入院を減少させるイバブラジンの承認は、主にSHIFT試験とJ-SHIFT試験の臨床試験結果に基づいている。海外で実施されたSHIFT試験は、最善の既存治療下にある外国人慢性心不全患者（NYHA心機能分類II～IV度、洞調律下での安静時心拍数70回/分以上、左室駆出率が35%以下）を対象に、イバブラジンを追加した群（イバブラジン群）とプラセボを追加した群（プラセボ群）を比較した。主要評価項目である「心血管系死又は心不全悪化による入院の発現割合」は、プラセボ群28.7％に対してイバブラジン群24.5％で、イバブラジン群で有意に低く、ハザード比は0.82、イベント発現リスクは18％の軽減であった。このSHIFT試験の結果を受けて、2016年欧州心臓学会の心不全ガイドラインではイバブラジンの推奨が記載されている。一方、国内で実施されたJ-SHIFT試験は、最善の既存治療下にある日本人慢性心不全患者（NYHA心機能分類II～IV度、洞調律下での安静時心拍数が75回/分以上、左室駆出率が35%以下）を対象に、イバブラジン群とプラセボ群を比較した。主要評価項目である「心血管系死又は心不全悪化による入院の発現割合」は、プラセボ群29.1％、イバブラジン群20.5％で、ハザード比は0.67であった。心不全治療における今後の展望イバブラジンは上記の試験以外にも、いくつかの試験が実施されており、ACE阻害薬服用の心不全患者における運動耐容能の改善（CARVIVA試験）や入院中の心不全患者における全死亡と再入院の減少（OPTIMIZE試験）などが示唆されている。心拍数のみを減少させる作用機序に加えて、さまざまな試験結果を有するイバブラジンの登場によって、心不全患者のさらなる予後の改善が図られることが期待される。

　精神病理学のネットワーク解析では、精神疾患エピソードを引き起こす可能性のある症状間の因果的相互作用を明らかにするため、個々の症状間の関連性が調査されている。米国・カリフォルニア大学のMarc J. Weintraub氏らは、双極性スペクトラム障害またはそのリスクを有する青年の気分症状に関して、ネットワーク解析を行った。Bipolar Disorders誌オンライン版2019年11月15日号の報告。　対象は、治療が必要な亜症候期のうつ症状または躁症状を呈する青年期双極性障害患者および、そのリスクを有する青年272例。半構造化面接にて評価した症状スコアに基づき、うつ症状と躁症状のネットワークを構築し、ネットワーク内の最も中心的な症状および症状コミュニティを特定した。ネットワークパラメータの信頼性の判定には、ブーストラップ法を用いた。　主な結果は以下のとおり。・うつおよび躁の気分症状極内の症状は、相反する気分症状極よりも、相互の関連が認められた。・抑うつ症状コミュニティと3つの躁症状コミュニティを含む4つのコミュニティが特定された。・ネットワーク全体で、他の症状と最も強い相関関係のある症状は、疲労および抑うつ気分であり、次いで多動であった。・うつ症状と躁症状の架け橋となる症状は、気分不安定性および過敏性であった。　著者らは「疲労や多動などの活動エネルギー症状は、抑うつ気分や気分高揚と共に、青年期双極性スペクトラム症の最も顕著な気分症状である。気分不安定性および過敏性は、極性転換の潜在的な兆候である。これら中心的な症状と架け橋となる症状を標的とすることで、双極性障害のより効率的な評価と治療介入につながると考えられる」としている。

　抗ウイルス療法を受ける成人HIV患者のがん治療について、免疫モニタリングの有益性が、がん治療後の死亡率に関する定量化研究により明らかにされた。米国・ジョンズ・ホプキンズ・ブルームバーグ公衆衛生大学院のKeri L. Calkins氏らによる検討で、化学療法および/または放射線療法は、手術またはその他の治療を受けた場合と比べて、施術後早期のCD4細胞数を有意に減少させること、その数値の低さと死亡率増大は関連することが示されたという。JAMA Oncology誌オンライン版2019年12月5日号掲載の報告。　研究グループは、がん治療を受けるHIV患者の免疫低下とがん治療との関連は十分に特徴付けられていないことに着目し、がん治療ガイドラインに反映させうる検討として、がん治療に関連した免疫抑制と過剰死亡率の関連性の定量化を試みた。HIV患者のがん治療とCD4細胞数およびHIV RNA値の関連性、治療後CD4細胞数およびHIV RNA値の推移と全死因死亡との関連を推算した。　検討は観察コホート試験にて、1997年1月1日～2016年3月1日にジョンズ・ホプキンズHIVクリニックの治療を受けていた成人HIV患者で、初発のがんを有し、がん治療のデータを入手できた196例を対象に行われた。　試験では、化学療法および/または放射線療法は、手術またはその他の治療と比べて、（1）忍容性の問題によりHIV RNA値を増大する、（2）CD4細胞数の初期の減少幅が大きい、（3）減少したCD4細胞数の回復に時間がかかる、さらに（4）CD4細胞数の減少は、ベースラインのCD4細胞数、抗ウイルス薬の使用、罹患したがんのリスクとは独立して、高い死亡率と関連するとの仮説を立てて検証した。　被験者は、がん種別の初期治療（化学療法および/または放射線療法vs.手術またはその他の治療）を受けた。主要評価項目は、がん治療後のCD4細胞数の推移、HIV RNA値の推移、全死因死亡率であった。　データ解析は2017年12月1日～2018年4月1日に行われた。　主な結果は以下のとおり。・被験者196例は、男性135例（68.9％）、年齢中央値50歳であった。・化学療法および/または放射線療法について、ベースラインCD4細胞数が500個/μL超の患者では、治療後の初期細胞数が203個/μL（95％信頼区間[CI]：92～306）減少した。・一方、ベースラインCD4細胞数が350個/μL以下の患者における減少は、45個/μLであった（相互作用推定値：158個/μL［95％CI：31～276］）。・化学療法および/または放射線療法は、HIV RNA値に有害な関連は示さなかった。・初期のがん治療後、CD4細胞数100個/μL低下につき、死亡率は27％増大することが示された（ハザード比：1.27、95％CI：1.08～1.53）。

　国立感染症研究所が、今年1月から半年の間に医療機関を通じて報告された女性梅毒患者のデータを分析したところ、約1割が妊娠症例であることがわかった。わが国では、2014年ごろから男女間における梅毒感染報告が増え、それと並行して母子感染による先天梅毒の報告数も増加傾向にある。こうした状況を背景に、梅毒妊娠症例に着目し、国として初めて実態把握を行ったもの。分析を行った感染研感染症疫学センター・主任研究官の山岸 拓也氏は、「かなり憂慮する状況。治療可能疾患であることを患者に伝え、子供への感染リスクをできる限り排除していかなければならない」と話す。早期発見と適切な抗菌薬治療で母子感染を回避　梅毒は、すべての医師が診療から7日以内に届け出を求められている全数報告対象疾患であり、国の感染症発生動向調査によると、2013年以降、20代を中心に女性の梅毒報告数および先天梅毒報告数が増え続けている。　先天梅毒はTreponema pallidumが母子伝播することで発生し、母体が無治療の場合には40％の児が先天梅毒になるとされている。一方、梅毒感染妊婦に対しては、適切に診断され、抗菌薬治療を行うことで先天梅毒の発生を予防することが可能である。したがって、いかに早期発見と適切な治療に至るかが梅毒の母子感染の防止のカギになる。同時に、梅毒の感染経路を明確にすることも肝要である。　感染症発生動向調査では、今年1月1日から梅毒の届け出様式が変更され、妊娠の有無や、直近6ヵ月以内の性風俗産業の従事歴の有無が、新たに項目として追加された。感染研感染症疫学センターの取りまとめによると、この期間に届け出られた女性梅毒症例は1,117例であり、このうち「妊娠あり」とされた症例は106例であった。年齢別では、15-19歳が10例（9％）、20-24歳が38例（36％）、25-29歳が30例（28％）、30-34歳が20例（19％）、35-39歳が7例（7％）、40-44歳が1例（1％）であった。病型別では、早期顕症I期が5例（5％）、早期顕症II期が25例（24％）、無症候が76例（72％）であった。妊娠週数は、19週までが74例（74％）、20週以降が26例（26％）であった（残り6例は不明）。また「妊娠あり」症例のうち、性風俗産業従事歴については、「あり」が5例（8％）、「なし」が56例（92％）であった（残り45例は不明）。性産業従事歴なく男性パートナー由来も多数、その背景は　これらの数字から見えてくる傾向がある。山岸氏によると、妊娠症例は性風俗産業従事歴のない20代後半から30代前半の女性が多く、感染源が男性パートナーである可能性が示唆されるということだ。これは、妊婦における感染が、同性間性交渉による感染および性産業従事歴による不特定多数の性交渉による従来の感染経路とは傾向が異なることを示している。　とはいえ、今回の取りまとめでは、「妊娠あり」の106症例のうち、半数近い45例については従事歴が明らかになっていない。山岸氏は、「従事歴なし」の場合は回答できるが、「従事歴あり」の人ほど回答をためらうケースが多いのでないかと指摘する。また、近年の性産業の多様化もあるという。つまり、実態のある店舗で報酬を取りながら性活動を行うのが必ずしも性産業従事者ではないということだ。たとえば、無店舗・派遣型のデリバリーヘルスや、出会い系サイトやSNSを介し、困った時だけ金銭と引き換えに性交渉に及ぶ“個人稼業”の人たちは、どこまで自身をセックスワーカーであると自覚しているだろうか。こうした背景を考えると、「不明」45例の実情が自ずと見えてくる。いずれにせよ、「性産業に対するハードルの低下と裾野の広がりも、梅毒症例増加の背景にあるとみられる」と山岸氏は話す。憂慮する状況に実効力のある対策を　今回の取りまとめでは、7割以上が無症候であったことから、妊婦健診が有効に機能していることが考えられるが、妊娠20週以上に診断された症例も26例（26％）認めた。この中には、未婚や経済的事情などで妊婦健診を受けないまま週数が経過した結果、判明が遅れたケースもあるが、妊娠20週を超えた段階で新たに感染することも考えられるという。つまり、妊娠が安定期に入って性交渉を再開した際、何らかの経緯で男性パートナーが保有する梅毒が感染するケースである。　こうしたことを鑑み、先天梅毒発生リスクに関連した背景要因を有する妊婦診療においては、妊娠中に疑われる症状が見られたら速やかに主治医に相談するよう促したり、妊娠中であっても避妊具を使用し、より一層慎重な性交渉を行うよう患者に指導したりする必要があるという。あるいは、妊娠初期に行われるスクリーニング検査を、妊娠中期および後期に行うことも、発見の機会を増やすために有効かもしれない。　一方、実数としては不明であるものの、これまでの調査で、梅毒感染がわかった段階で妊娠中絶を選択する妊婦もいるという。「適切な診断と治療によって、生まれてくる子どもの重篤な障害を回避できることを妊婦患者に伝え、性急な判断で中絶しないよう医療者が働きかける必要がある」（山岸氏）。　繰り返しになるが、梅毒の母子感染は診断と治療により防ぐことが可能である。冒頭に山岸氏が語ったような「かなり憂慮する状況」のただ中にあるのだとすれば、メディアなどが性産業従事者/利用者にモラルを社会的メッセージとして説くことも大事だが、医療者により実効性のある対策を講じていただきたい。

　ホルモン受容体陽性HER2陰性進行乳がん患者において、CDK4/6阻害薬ribociclib＋フルベストラント併用療法はプラセボ＋フルベストラントと比較し、全生存（OS）を有意に改善することが示された。米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校David Geffen医学校のDennis J. Slamon氏らが、国際多施設共同無作為化第III相試験「MONALEESA-3試験」のOSに関する第2回中間解析結果を報告した。同試験の初期解析結果では、ribociclib＋フルベストラント併用療法によりフルベストラント単独療法と比較し、主要評価項目である無増悪生存（PFS）期間が延長することが報告されていた。NEJM誌オンライン版2019年12月11日号掲載の報告。ribociclib＋フルベストラントvs.プラセボ＋フルベストラント　試験は2015年6月～2016年6月に、未治療または1次治療の内分泌療法歴のある、18歳以上の閉経後女性または男性でホルモン受容体陽性HER2陰性進行乳がん患者726例を、フルベストラント＋ribociclib併用療法群（484例）またはフルベストラント＋プラセボ群（242例）に、2対1の割合で無作為に割り付け行われた。生存について、Kaplan-Meier法を用いて要約し層別log-rank検定で評価した。42ヵ月推定OS率はribociclib群57.8％、プラセボ群45.9％　今回の解析は、第2回中間解析データカットオフ日2019年6月3日、死亡が275例に達した時点で実施された。死亡率は、ribociclib併用群34.5％（167/484例）、プラセボ群44.6％（108/242例）であった。　42ヵ月時点の推定OS率は、ribociclib併用群57.8％（95％信頼区間[CI]：52.0～63.2）、プラセボ群45.9％（36.9～54.5）であった。死亡の相対リスクの群間差は28％（ハザード比[HR]：0.72、95％CI：0.57～0.92、片側p＝0.00455）で、ribociclib併用群はプラセボ群に比べOSが有意に優れていた。片側p値は事前に規定した優越性マージン（p＝0.01129）を下回っており、ribociclib併用のフルベストラント単独に対する優越性が示された。　OS中央値は、ribociclib併用群は未到達、プラセボ群は40.0ヵ月（95％CI：37.0～推定不能）であった。OSの有益性は、ほとんどのサブグループで一貫していた。　最新の解析において、未治療患者集団におけるPFS中央値は、ribociclib併用群33.6ヵ月（95％CI：27.1～41.3）、プラセボ群19.2ヵ月（14.9～23.6）であった。新たな安全性シグナルは確認されなかった。

　長時間作用型選択的ARBのイルベサルタンは、マルファン症候群の小児および若年成人患者において大動脈拡張率を減少し、大動脈合併症の発症を減少させる可能性があることが、英国・ロンドン大学クイーン・メアリー校のMichael Mullen氏らにより英国22施設で実施された無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験「Aortic Irbesartan Marfan Study：AIMS試験」の結果、示された。ARBであるロサルタンとβ遮断薬との併用療法について検証した無作為化試験では、マルファン症候群の大動脈拡張に対する明らかな有効性は確認されなかったが、イルベサルタンはロサルタンと比較して降圧作用が強く生物学的利用率が良好で半減期も長いことから、マルファン症候群患者の大動脈解離や破裂に関連する大動脈拡張を抑制することが期待されていた。Lancet誌オンライン版2019年12月10日号掲載の報告。マルファン症候群と確認された6～40歳の患者をイルベサルタンとプラセボに割り付け　研究グループは、臨床的にマルファン症候群と確認された6～40歳の患者に、非盲検下でイルベサルタン75mgを1日1回投与した後、イルベサルタン群（150mg 1日1回、忍容性があり体重＞50kgの場合は1日1回最大300mgまで増量可）、または適合プラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。ベースライン時および1年ごとに心エコーで大動脈径を測定（盲検下中央判定）した。　主要評価項目は、大動脈起始部の拡張率で、線形混合効果モデルを用いてintention-to-treat解析を行った。マルファン症候群患者の大動脈拡張率はイルベサルタン群で有意に減少　2012年3月14日～2015年5月1日にマルファン症候群と確認された患者192例が無作為化され（イルベサルタン群104例、プラセボ群88例）、5年間追跡を受けた。募集時点の年齢中央値は18歳（IQR：12～28）、女性99例（52％）、平均血圧110/65mmHg（SD 16/12）、108例（56％）がβ遮断薬を使用していた。ベースラインの大動脈起始部の直径（平均±SD）は、イルベサルタン群34.4±5.8mm、プラセボ群34.4±5.5mmであった。　マルファン症候群と確認された患者の大動脈起始部の拡張率（年変化率、平均値）は、イルベサルタン群0.53mm/年（95％信頼区間[CI]：0.39～0.67）、プラセボ群0.74mm/年（0.60～0.89）であり、群間差は－0.22mm/年（95％CI：－0.41～－0.02、p＝0.030）であった。大動脈Zスコアの変化率も同様にイルベサルタン群で減少した（平均群間差：－0.10/年、95％CI：－0.19～－0.01、p＝0.035）。イルベサルタンの忍容性は良好で、重篤な有害事象の発現率の差は確認されなかった。　なお、著者は研究の限界として、全体的なマルファン症候群の症例数が少なかったこと、イルベサルタン群の症例数が多かったこと、無作為化が不完全であったことなどを挙げている。

　NEJMの論文にて、本文を読むだけでは理解できない論文は少なかった。本論文は内容を読むだけでは理解しきれない。肺血栓塞栓症の診断は容易でないことが多い。筆者は30年臨床医をしているので勘が利く。しかし、医療を標準化するためには経験を積んだ臨床医の「勘」を定量化する必要がある。本論文では肺塞栓症を疑う臨床症状を有する3,133例から出発した。明確な除外基準に該当しない2,017例を研究対象とした。これらの症例がWells scoreにより層別化された。静脈血栓症の少ない日本ではWells scoreの知名度も低い。Wells scoreを覚えるのは面倒くさい。臨床的に静脈血栓症らしければ3点、肺塞栓症以外の病気らしくなければ3点などかなりソフトな因子により分類する。本研究では、このソフトなWells scoreとd-dimerを組み合わせたことによる肺塞栓症診断精度を評価している。　かつてNEJMに掲載された論文は質の高いエビデンスと評価された。最近、とくに循環器領域では「？」と思う論文が増えた。本論文は「NEJM大丈夫かな？」と思わせる論文の1つである。　本論文はカナダの大学病院の臨床データベースである。外来症例と入院症例を合わせているが大学病院というだけで一般診療に広げるにはバイアスが強い。d-dimerの計測値はハードパラメーターであるが、臨床的なclinical pre-test probability（c-PTP）はかなり主観的指標である。またc-PTPとしてのWells scoreも世界に普及しているとは言い難い。圧倒的多数の症例はc-PTPにてlow riskとされた。d-dimerは日本ではμg/mLを使用している。本研究ではc-PTPが低く、d-dimer 1μg/mL以下の症例1,285例では3ヵ月以内の肺塞栓症なしと報告されている。c-PTPが低くともd-dimer 1μg/mL以上の症例ではそれなりに肺塞栓症が含まれている。c-PTPにてmoderate riskとされた218例ではd-dimer 0.5μg/mLをカットオフにしている。同一研究において、baseline riskに応じて検査の閾値を変えた研究がNEJMに発表されたのは驚きである。　肺塞栓症の診断は難しい。臨床医として一定の見落としがあるのは仕方ないと理解している。本研究はc-PTPを数値化し、d-dimerを計測すれば著しいlow riskの症例を除外できる根拠としては意味がある。しかし、システム的な臨床研究を採択していたNEJMの一般水準には達していない。電子カルテの情報をスーパーコンピューターにて扱えば、本研究よりもはるかにシステム的に肺塞栓症の除外診断が可能である。本研究はdigital health技術普及前の一過性の意味しかない。NEJMもdigital healthを取り込めるか否かにてlow grade journalに転落するリスクがあることが本論文から示唆された。

第34回　字体にまでこだわった患者ガイドブック発刊～日本肺癌学会出演：岐阜市民病院　診療局長（がんセンター） 日本肺癌学会患者向けガイドライン小委員会委員長　澤 祥幸氏日本肺癌学会が患者向けガイドブックを発刊した。肺がんの専門家が蓄積された学術的見解を基に患者目線で作成したその内容とは？作成委員長の澤祥幸氏に聞いた。参考患者さんのための肺がんガイドブック 2019年版 悪性胸膜中皮腫・胸腺腫瘍

第39回　定期的な眼科受診で糖尿病網膜症を予防しようKawasaki R, et al. Diabetologia. 2011;54:2288-2294. [Epub 2011 Jun 1]

三百三の段　芸人に学ぶ私は、洗濯物を畳むとか皿を洗うなどの単純作業の時には、もっぱらYouTubeを聴いております。最近、よく聴くのは中田敦彦のチャンネル。中田敦彦といえば、吉本興業所属の芸人でオリエンタルラジオのボケ役です。「中田敦彦のYouTube大学」で彼は歴史から経済から宗教から哲学まで、何でも語っており、面白い！タネ本があるといえばあるのですが、それにしても博識すぎる。調べてみると慶應大学経済学部卒業のインテリなので納得しました。さて、彼のしゃべりのどこがそんなに面白いのか？ずばり直接話法の使い方のうまさではないかと思います。たとえば、新選組について語った部分では、局長の近藤勇と二番隊隊長の永倉新八が袂を分かつときの一人二役のやりとりが秀逸！中田敦彦のYouTube大学「【新選組終焉】誠の武士になりたかった男たちの青春群像劇～最終話～」より一部要約永倉「近藤さん、俺、もう会津に行きますわ」近藤「そんな指示は受けてないから、駄目だ。勝手に動くな」永倉「いや勝手に動くなって、もう敗け続けてるんですよ。新選組も名前変えられちゃって、適当な扱いされてんだよ、俺たちは。新選組の誇りもなにもねえじゃねえかよ。あんただって、肩撃たれて鳥羽伏見いなかっただろう！」近藤「そんなこと言うんだったら出ていけ」永倉「ああ、出ていくよ。俺は俺のやり方でやらせてもらう。あんたについていっても、もう勝てないと思うからよ」おいおい中田、見ていたんか！歴史編も面白いです。トルコがいつまで経ってもEUに入れてもらえないくだり。中田敦彦のYouTube大学「【世界史】イギリス、EU離脱延期法案を可決～後編～人類の歴史は繰り返されるのか！？」より一部要約トルコ「ヨーロッパに、ヨーロッパになるの、俺たちは。EU入れてくださーい」EU「ダメだーっ！」トルコ「何でですか」EU「あなた方トルコの人たちはクルド人という少数民族の人たちに対して、迫害しているでしょ。EUの理念と合わないの」そういわれてトルコは制度を変えます。トルコ「迫害なくしました。EU入れて下さーい」EU「ダメだっ！」トルコ「何でですか」EU「トルコの国、死刑制度あるだろ。EUねえんだよ」トルコ「えっ、そこすか。死刑制度すか」ということでトルコは死刑制度をなくしました。トルコ「死刑制度なくしましたーっ」EU「ダメだーっ！」トルコ「なんなんすか」中田によれば、EUはトルコを加入させないためにあれこれ難癖をつけているのだとか。中田敦彦のYouTube大学については、内容に間違いが多いなど、批判はいろいろあるようですが、知らないことを知るための手ほどきと、しゃべりのお手本という意味で、聴く価値は大いにあると私は思います。読者の皆様も一度、聴いてみて下さい。あくまでも単純作業のお供としてですが。最後に1句芸人に　歴史としゃべり　教え乞う

　「ワクチンの有効性・安全性に疑いを持つ人が接種を控える動き（ワクチン忌避）」が世界的に広がりを見せている。世界保健機関（ＷＨＯ）は2019年に発表した「世界の健康に対する10の脅威」の１つとして「ワクチン忌避」を挙げている。日本においてもHPVワクチンの接種推奨が停止され、再開を求める医療者の声にもかかわらずいまだ果たされていない、等の現状がある。　11月30日~12月1日に開催された「第23回日本ワクチン学会学術集会」では、このワクチン忌避への危機感と対応策が大きなテーマの一つとなった。ワクチン忌避対抗の第一歩はデータ収集から　シンポジウム「予防接種の教育啓発」では、国立感染症研究所・感染症疫学センターの砂川 富正氏が「国内外のVaccine hesitancyに関する状況」と題した講演を行った。砂川氏は「Vaccine hesitancy（ワクチン忌避）」に関連すると思われる報告が増加しており、「ある自治体における予防接種歴と百日咳に罹患した児の年齢分布を示すデータを見たところ、2～5歳と年齢が上がっても接種歴の無い児が含まれていた。ワクチンを受けさせない方針の保護者のコミュニティーができ、流行の一部となった疑いがある」と懸念を呈した。　2019年に報告数が急増し、学会でも大きなトピックスとなった麻しんについて「予防接種を受けていない10～20代の患者が30人以上出た、という事例を大きな衝撃を持って受け止めた。ワクチン接種率が90％を超える地域でも、ワクチンに否定的な医師に賛同する保護者のコミュニティなどができ、未接種者が固まって居住しているなどの条件が揃えば、一定規模の流行を生みかねない」と危機感を示した。こうした状況を踏まえ、自治体の予防接種担当者から保護者とのコミュニケーションについてアドバイスを求められることも増えている、という。　ワクチン忌避の動きは世界中で見られ、ブラジル、バルカン半島などで問題が顕在していることが報告されており、バルカン半島に位置するモンテネグロではワクチン反対派の運動で麻しん含有ワクチンの接種率が5割まで低下したという事例も報告された。科学誌Natureが、日本ではワクチン安全性への懸念が世界で最も高いレベルにあるとの風潮をニュース記事として取り上げるなど、日本は先進国の中でもワクチンを用いた取り組みが容易でない国として注視されている。　砂川氏は、「米国のようにワクチン忌避に関する定量調査でデータを蓄積し、分析と対応を行っていくことが急務」とまとめた。米国を参考に医療者向け教育プログラムを作成　続けて、同じく国立感染症研究所・感染症疫学センターの神谷 元氏が「予防接種従事者への教育の重要性」と題した講演を行った。　神谷氏は「定期接種・任意接種の問題はあるが、現在では国内で28種類のワクチンを受けられるようになり、海外との差を示すいわゆる『ワクチンギャップ』は数字の上では解消しつつある」と述べたうえで、「ワクチン忌避には歴史的・文化的背景があり、世界的に有効な手段は限られるが、その中で確実に有効性が証明されているのが『医療者への教育』であり、真のギャップをなくす手段である」と述べた。　そして、自身の留学時に経験した、米国疾病予防管理センター（CDC）とサンディエゴ郡保健局予防接種課の取り組みを紹介。CDCではACIP（Advisory Committee on Immunization Practices）という外部の専門家集団と連携し、ワクチンに関連したエビデンスを検証し、ルール化する作業を常時行っている。ACIPの助言を基に決定したワクチンに関するルールは、全米の関係者・関係機関に通達され、患者からの問い合わせに対して全員が同じ回答ができることが信頼性につながっていると説明。また、米国には小学校入学前にワクチン接種を促す「School Law」と呼ばれるルールがあり、接種させない保護者にはペナルティが課されるという。　サンディエゴ郡保健局では、ワクチンに関するオンライン教育システムを用意し、担当地域の小児科・プライマリケアのレジデント全員に受講義務を課している。学習内容は臨床に即した実践的なロールプレイングを行うチーム学習プログラムであり、患児の予防接種歴確認の重要性などを体感できる。さらに、保健局はクリニックに対して担当地域の予防接種率のデータをフィードバックしており、「2回目の接種率は90％だが、3回目は70％に落ちている」等の実際のデータを見せることで、医師に対してワクチン接種を促す意識付けを図っている。こうしたさまざまな取り組みによって、サンディエゴ郡の予防接種率は全米トップクラスを達成、維持している。　同保健局の取り組みをヒントに、神谷氏は有志とともに医療従事者向けにワクチン知識を深めるためのオンライン講座を作成。医師向けに続き、看護師や事務員版についてもトライアルを進めているという。

　トラスツズマブ、ペルツズマブ、トラスツズマブ エムタンシン（T-DM1）の治療を受けた、脳転移を含む転移のあるHER2陽性乳がん患者に対して、トラスツズマブ＋カペシタビンにtucatinibを追加投与することはプラセボの追加投与と比較して、無増悪生存（PFS）および全生存（OS）アウトカムが良好であったことが示された。ただしtucatinib追加投与群では下痢とALT値上昇のリスクが高かった。米国・テキサス大学MDアンダーソンがんセンターのRashmi K. Murthy氏らによる国際共同無作為化二重盲検試験の結果で、NEJM誌オンライン版2019年12月11日号で発表された。また同日、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2019）にて発表された。転移のあるHER2陽性乳がん患者で、複数のHER2標的薬で治療後に病勢進行が認められた場合の治療選択肢は限られる。tucatinibは開発中の高度に選択的な経口HER2阻害薬。第Ib相の用量漸増試験で、脳転移を含む転移のあるHER2陽性乳がん患者において、トラスツズマブ＋カペシタビンへの併用が抗腫瘍効果を示し有望視されていた。tucatinibまたはプラセボを併用投与する群に612例を無作為に割り付け　試験は2016年2月23日～2019年5月3日に、15ヵ国155施設で被験者612例を登録して行われた。適格要件は、18歳以上、脳転移を問わず転移のあるHER2陽性乳がんで、トラスツズマブ、ペルツズマブ、T-DM1による治療後に病勢進行が認められた、ECOG PSスコア（5点評価で高点数ほど機能障害大）が0または1の患者で、トラスツズマブ＋カペシタビンにtucatinib（410例）またはプラセボ（202例）を併用投与する群に無作為に割り付け追跡した。　主要評価項目は、無作為化開始後480例の患者におけるPFSとした。副次評価項目は、全登録被験者（612例）におけるPFSおよびOS、またベースラインで脳転移のあった患者におけるPFS、確定的な客観的奏効（完全奏効または部分奏効を有したベースラインで測定可能疾患があった患者の割合。評価は盲検下で独立中央のレビューによる）、そして安全性の評価であった。tucatinib併用群の1年時点の推定PFS率は33.1％、プラセボ併用群12.3％　1年時点の推定PFS率は、tucatinib併用群33.1％（95％信頼区間[CI]：26.6～39.7）、プラセボ併用群12.3％（6.0～20.9）であった（病勢進行または死亡のハザード比[HR]：0.54、95％CI：0.42～0.71、p＜0.001）。PFS期間の中央値はそれぞれ7.8ヵ月、5.6ヵ月であった。　2年時点のOSは、tucatinib併用群44.9％、プラセボ群26.6％であり（死亡のHR：0.66、95％CI：0.50～0.88、p＝0.005）、OS期間中央値はそれぞれ21.9ヵ月、17.4ヵ月であった。　脳転移のある患者の1年時のPFS率はtucatinib併用群24.9％、プラセボ併用群0％であり（HR：0.48、95％CI：0.34～0.69、p＜0.001）、PFS期間の中央値はそれぞれ7.6ヵ月、5.4ヵ月であった。　tucatinib併用群では、下痢、手足症候群、悪心、疲労感、嘔吐などの有害事象が高頻度にみられた。■「トラスツズマブ」関連記事HER2陽性早期乳がん、トラスツズマブ投与期間短縮で効果は？／Lancet

　非アルコール性脂肪肝炎（NASH）患者に対するオベチコール酸25mgの1日1回投与は、肝線維症およびNASH疾患活動性の主要要素を有意に改善することが示された。米国・Inova Health SystemのZobair M. Younossi氏らが、1,968例を対象に行っている多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「REGENERATE試験」の中間解析の結果を報告し、「今回の計画されていた中間解析の結果は、相当な臨床的ベネフィットを予測させる臨床的に有意な改善を示すものであった」とまとめている。NASHは一般的にみられる慢性肝疾患の1つで、肝硬変に結び付く可能性がある。farnesoid X receptor（FXR）作動薬であるオベチコール酸は、NASHの組織学的特色を改善することが示唆されていた。Lancet誌2019年12月14日号掲載の報告。オベチコール酸投与によるNASH寛解または線維症1ステージ以上改善を評価　研究グループは2015年12月9日～2018年10月26日にかけて、NASHの確定診断を受け、非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）活動性スコア4以上、肝線維症ステージF2～F3、またはF1で併存疾患が1つ以上の成人患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に1対1対1の3群に分け、プラセボ、オベチコール酸10mg、オベチコール酸25mgをそれぞれ1日1回投与した。なお、肝硬変、ほかの慢性肝疾患、アルコール摂取量の増加、その他の交絡因子となる状態がある場合には、被験者から除外した。　18ヵ月後の中間解析における主要エンドポイントは、NASH非増悪で線維症が1ステージ以上改善（線維症改善エンドポイント）、または線維症非増悪でNASH寛解（NASH寛解エンドポイント）のいずれかの達成とした。1回以上の試験薬投与を行ったF2～F3の患者で、事前に決めた中間解析日までに18ヵ月経過した被験者を対象にITT解析を行った。また、NASHや線維症の組織学的・生物学的マーカーや安全性についても検証した。オベチコール酸25mg群のNASH寛解の達成率12％、プラセボ群8％　被験者登録は線維症ステージF1～F3の1,968例で、そのうち中間解析にはF2～F3の931例（プラセボ群311例、オベチコール酸10mg群312例、オベチコール酸25mg群308例）が包含された。　線維症改善エンドポイントの達成率は、プラセボ群37例（12％）に対し、オベチコール酸10mg群55例（18％、対プラセボのp＝0.045）、オベチコール酸25mg群は71例（23％、同p＝0.0002）だった。　NASH寛解エンドポイントの達成率は、それぞれ25例（8％）、35例（11％、対プラセボのp＝0.18）、36例（12％、p＝0.13）だった。　全登録被験者（F1～F3の1,968例）を対象に行った安全性に関する解析では、最も多かった有害事象はかゆみで、発現はプラセボ群123例（19％）、オベチコール酸10mg群183例（28％）、オベチコール酸25mg群336例（51％）であり、重症度は概して軽度～中等度だった。重篤な有害事象の発現頻度は、それぞれ75例（11％）、72例（11％）、93例（14％）で同程度だった。　本試験は臨床的アウトカムを評価するために現在も継続進行中である。

　慶應義塾大学のHideaki Tani氏らは、統合失調症における抗精神病薬減量の成功を予測する因子を検討するため、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。Neuropsychopharmacology誌オンライン版2019年11月26日号の報告。　統合失調症における抗精神病薬減量について調査したプロスペクティブ臨床試験およびランダム化比較試験（RCT）を対象に、システマティックレビュー、メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・対象研究は、37件であった。・第2世代抗精神病薬（SGA）に焦点を当てた研究は8件、長時間作用型持効性注射剤SGAについて調査した研究はなかった。・再発または症状変化を評価した研究24件中20件（83.3％）は、減量成功基準を満たしていた。・減量成功に関連する因子は、以下のとおりであった。　●研究期間1年未満　●40歳超　●罹病期間10年超　●減量後のクロルプロマジン（CP）換算量200mg/日超・臨床症状の悪化が認められた場合、用量をベースラインレベルまで増量することで、多くは再び安定化した（8例中7例[87.5％]）。・18件のRCTをメタ解析したところ、再発率は、維持群よりも減量群で有意に高かったが（リスク比[RR]：1.96、95％信頼区間[CI]：1.23～3.12）、減量群では認知機能の有意な改善が認められた（標準化平均差[SMD]：0.69、95％CI：0.25～1.12）。・サブグループ解析では、減量後のCP換算量が200mg/日以下の場合のみ、再発リスクの増加が認められた（RR：2.79、95％CI：1.29～6.03）。　著者らは「抗精神病薬の減量を行う際に、罹病期間の短い若年患者では長期的な再発リスクを考慮し、最終的な抗精神病薬の用量をCP換算量で200mg/日超に保つ必要がある。統合失調症における抗精神病薬の減量を成功させるための最適な戦略を考えるうえで、さらなる研究が必要であり、とくにSGAを含む研究が必要とされる」としている。

　今回、成人の細菌性の市中肺炎を対象とした経口lefamulin 5日間投与とモキシフロキサシン7日間投与の第III相ランダム化比較試験（LEAP 2 study）の結果が発表された。　lefamulinはプレウロムチリン（pleuromutilin）に近縁の抗微生物薬で、リボゾームの50Sサブユニットの23SリボゾーマルRNAに作用することで蛋白合成を阻害する。lefamulinはバイオアベイラビリティに優れ、経口、静注両方で利用可能であり、またin vitroでMSSA、MRSA、コアグラーゼ陰性ブドウ球菌、連鎖球菌に活性を持ち、さらにはS. pneumoniae、H. influenzae、L. pneumophila、C. pneumoniae、M. pneumoniaeといった肺炎の主な原因微生物まで非常に幅広いスペクトラムを有するという。これまで細菌性の市中肺炎を対象とし、静注で開始して経口にスイッチする方法が検討され（LEAP 1 study。モキシフロキサシン±リネゾリドを対照とするランダム化比較試験）1）、加えて、細菌性の皮膚軟部組織感染症においてバンコマイシンを対照として比較試験が行われた2）。LEAP 1 studyではPORTリスク＊クラスIII相当の肺炎例が約70％含まれていたが、ITT解析による効果は両群でほぼ同等、また副作用については低カリウム血症、吐き気、不眠、注射部位の疼痛・血管炎がモキシフロキサシンに比してlefamulin群で多かった。一方、後者の皮膚軟部組織感染症の検討では、効果はバンコマイシンと同等であったものの、頭痛、吐き気、下痢といった副反応がみられ、注射部位の血管炎はバンコマイシンよりも多かった。＊PORT（Pneumonia Outcomes Research Team）スコア：肺炎重症度指数pneumonia severity index（PSI）の合計点に基づき、I～Vの5段階に分類。入院後の生命予後判定を目的として提唱されたもので、おおよそI・IIは外来加療、IIIは短期入院加療、IV・Vは入院加療に相当する。　今回のLEAP 2 studyは、LEAP 1 studyの結果を受けて、lefamulin、モキシフロキサシンともに内服薬での比較を行っている。PORTリスクはII～Vの症例が含まれ（IIは約50％、IIIは約38％）、原因微生物はS. pneumoniae 64％、H. influenzae 27％、そしてM. pneumoniae、L. pneumophila、C. pneumoniaeが合計で22％であり、71％がmonomicrobialであった。プライマリーエンドポイントは開始から96時間の時点での臨床的改善であり、改善率はおよそ90％で2群に差はなかった。ただし黄色ブドウ球菌とL. pneumophilaの症例は両群合わせてそれぞれ19例、33例にとどまっていた。　今回の対象者はPORT II、IIIが主体で、モキシフロキサシンで治療がおおよそ可能なほどの、いわば重症ではない例である。そのような肺炎への単剤治療として、lefamulinの有効性と安全性を調べた結果としては参考になるであろうが、元々本当にlefamulinは中等度の肺炎や急性皮膚軟部組織感染症への経口単剤治療薬として、期待されねばならないのであろうか。スペクトラム、バイオアベイラビリティともに優れるが、lefamulinが治療薬として考慮されるべき病態と対象微生物は、ほかにもっと適切なものがあるのではないだろうか。臨床試験として組みやすかったのかもしれないが、このような貴重な財産である新薬について、適応と将来性を十分に考えて試験をデザインするのが必須であろう。これまで細菌性の肺炎で使用されてきたセファロースポリンやフルオロキノロンを避けるためという意見も一部にあったが3）、それらとは薬剤の使用と適応に関する概念も異なるうえ、原因微生物に特異的な治療を行う原則から大きく外れてしまっている。十分な議論と慎重な考慮の下に、今後の検討と適応の決定がなされるべきである。

第18回　「論文」と「おしり」と「うんこ」と！「おしりたんてい」や「うんこドリル」などを皆さん知っていますか？ 推理はキレキレ、見た目はおしり、口癖は「フーム、においますね」の「おしりたんてい」。勉強ドリルでありながら、「うんこ」という言葉をフル活用した「うんこドリル」。大人はあまり近づかない「おしり」や「うんこ」という言葉ですが、子どもたちにとっては口にするだけで楽しくなる魔法の言葉です。自分は少年の心を大切にしているためか、こういった言葉が今も大好きです。エッヘン！英語論文はもちろんのこと、日本語であったとしても文章を書き上げるという作業は大変な苦労を伴います。文章を書くことは「うんこ」をすることに似ています。なかなか出ない時に「ウンウン」唸って頑張っても、良い結果は得られません。ところが、トイレに行くタイミングと腹具合がマッチした場合には、たちまちドッサリの大満足となります。お腹も気分もスッキリです。執筆作業も同様です。いったん気持ちが入って集中できると単語や文章が次々と浮かび上がってきて、一気に書き上げることができます。しかし、そのような境地に達することは滅多にありません。気乗りしない時でも、「ウンウン」唸って文章を書かねばならないのが大人のツライところです。このコラムの読者の皆さまに、英語論文を書くコツを伝授しましょう。英語論文は短いもので2,000 wordsほどです。大作で6,000から7,000 wordsでしょうか。すべてを一度に書き上げることは無理ですから、１つのパラグラフの執筆を毎日の目標にします。1パラグラフは、3～4つの文章で構成され、計200～300 wordsほどです。パラグラフには明確な定義とルールがあることが、日本語の段落との相違です。定義は、「1つの主張を導くために用いられる、論理的に相互に関連のある複数の文の集まり」となります。パラグラフは次の３つから構成されます。①トピック・センテンス：このパラグラフで1番言いたい主題（トピック）を要約します。②サポーティング・センテンス：トピックで挙げたことの実例や根拠などで肉付けします。③コンクルーディング・センテンス：トピック・センテンスを言い換え、パラグラフ全体をまとめます。読み手に自分の主張を再度強調する場合が多いです。パラグラフの最初の文章と最後の文章を読めば、その間を読まなくても内容がわかるようにするのがコツです。英語は、「結論を先・説明は後」という思考パターンです。パラグラフの中核となる主張を冒頭に述べましょう。論文全体を要約しようと思えば、全パラグラフの先頭行を集めれば良いということです。この前提で読むので、このルールに反した記述では読み手も疲れ、嫌になります。「うんこ」で始めたコラムが、妙に真面目な展開になってしまいました。実は、この文章は締め切りが過ぎた中で、「ウンウン」苦しみながらの産物です。スッキリした読後感は伝わらないものと推察します。お許しください。

　今回は、蜂窩織炎に対する抗菌薬の処方提案を紹介します。広域抗菌薬はカバーが広くて使いやすいのですが、薬剤耐性菌が世界的に懸念されている昨今ではターゲットを絞って適正な抗菌薬を適正量用いることが求められています。薬剤師も医師の治療方針を確認しつつ、積極的に処方設計に参画して適正使用を推進しましょう。患者情報70歳、女性（施設入居）体　　重：42kg基礎疾患：高血圧症、鉄欠乏性貧血、慢性便秘症、骨粗鬆症、足白癬既 往 歴：68歳時に腰椎圧迫骨折（手術）主　　訴：左下肢腫脹、痛みあり直近の採血結果：　血清クレアチニン0.8mg/dL処方内容1.アムロジピン錠5mg 1錠 分1 朝食後2.アルファカルシドール錠0.5μg 1錠 分1 朝食後3.酪酸菌配合錠 3錠 分3 毎食後4.酸化マグネシウム錠330mg 3錠 分3 毎食後5.リセドロン酸17.5mg 1錠　起床時　毎週月曜日6.クエン酸第一鉄ナトリウム錠　2錠　分2 朝夕食後本症例のポイント施設の担当看護師さんから、患者さんが左下肢の腫脹と痛みを訴えたため、臨時往診が行われたという電話連絡がありました。その際、「蜂窩織炎を発症しているようで、医師が抗菌薬をどうするか迷っている」という話を聞きました。そこで、すぐに医師に電話すると、「左下肢の蜂窩織炎を疑っているけれど、セフジニル100mg 3錠 分3でいいかな？」と相談されました。抗菌薬の処方提案においては、（1）感染臓器、（2）想定される起炎菌（ターゲット）、（3）感受性良好な抗菌薬の理解が必要不可欠です。蜂窩織炎は、真皮〜皮下組織を感染部位とした皮膚軟部組織感染症で、想定される起炎菌はβ溶血性連鎖球菌（A、B、C、G群）と黄色ブドウ球菌（メチシリン感受性：MSSA）です。医師が処方を検討しているセフジニルは第3世代セフェム系抗菌薬で、一部の口腔内連鎖球菌や大腸菌、肺炎桿菌もカバーする広域スペクトラムの抗菌薬です。本症例において、セフジニルも選択肢として挙げることは可能ですが、広域抗菌薬のため耐性菌産生の懸念があり、ターゲットを絞って治療を開始することが望まれます。また、バイオアベイラビリティーが25％程度と低く、この患者さんの場合は服用中のクエン酸第一鉄ナトリウムとの相互作用により、キレートが形成されて吸収が著しく低下することから、有効抗菌薬量としては高用量が必要なため適切ではないと判断しました。皮膚への移行性と起炎菌を考慮すると、アモキシシリンかセファレキシンが有効かつ適正と考え、処方提案することにしました。また、患者さんの腎機能がCCr：43.4mL/minと低下していることから、処方設計も併せてお伝えすることにしました。処方提案と経過医師に重症度や想定している起炎菌を確認したところ、軽症の蜂窩織炎で溶連菌群をカバーして治療したいという希望を聞き取りました。そこで、アモキシシリン250mg 6錠 分3 毎食後の内服を提案しました。しかし、セフェム系でなんとかできないかとの返答がありました。この医師は、普段は広域をカバーして安全性も高いと考える第3世代セフェムをよく処方しており、経口ペニシリン系の治療経験が少なくて不安だったようです。次に、患者さんの腎機能低下を考慮して、第1世代セフェムであるセファレキシン錠250mg 4錠 分2 朝夕食後の処方を提案し、承認を得ることができました。その後、患者さんは10日間の服薬を終了し、蜂窩織炎は軽快しました。1）Gilbert DNほか編. 菊池賢ほか日本語版監修. ＜日本語版＞サンフォード 感染症治療ガイド2019. 第49版. ライフサイエンス出版; 2019年.2）セフゾンカプセルインタビューフォーム

　医療経済研究機構の服部 真治氏らは、介護保険サービスを利用する必要がなくなり、その利用を終了（介護保険サービスから卒業）するための短期集中型自立支援プログラムの有効性を評価した。International Journal of Environmental Research and Public Health誌2019年10月17日号の報告。　短期集中型自立支援プログラムの構成は、一般的な通所型サービスCと同様であるが、今回のプログラムは、リハビリテーション専門職が中心となり、随時、管理栄養士、歯科衛生士も加わり、毎回20分間（状況に応じて10～30分間）の動機付け面談を実施することにより、利用者が自身の可能性に気付き、元の生活を取り戻すための日々の暮らし方を知り、意欲的に自分自身を管理できるようにすることを目的に開発されている。　大阪府寝屋川市にて、2群間並行ランダム化比較優越性試験を実施した。対象は、介護保険における要支援の認定を受けた65歳以上の高齢者のうち、参加同意が得られた介護保険サービス利用者。対象者は、短期集中型自立支援プログラムを追加で受ける介入群と通常の介護保険サービスのみを受ける対照群にランダムに割り付けられた。主要アウトカムは、介護保険サービスからの卒業とした。　主な結果は以下のとおり。・対象者375例は、介入群190例、対照群185例にランダムに割り付けられた。・介護保険サービスからの卒業の割合は、介入群11.1％、対照群3.8％であった（絶対差：7.3、95％CI：2.0～12.5）。・重篤な有害事象リスクは、両群間で差は認められなかった。　著者らは「本研究で開発した短期集中型自立支援プログラムの追加的な利用により、介護保険サービスからの卒業を促進できることが示唆された」としている。