アジアの非喫煙女性において、結核が肺がん発生の危険因子であることを支持する研究結果が、米国・国立がん研究所のJason Y. Y. Wong氏らにより報告された。この研究は、Female Lung Cancer Consortium in Asiaにおける結核ゲノムワイド関連解析（GWAS）の結果を用いて、結核への遺伝的な感受性が非喫煙者の肺腺がん発生に影響するかどうか調査したものである。Genomics誌オンライン版2019年7月12日号に掲載。　本研究では、5,512例の肺腺がん症例と6,277例のコントロールのGWASデータを使用し、結核関連遺伝子セットと肺腺がんとの関連をadaptive rank truncated product法によるパスウェイ解析を用いて評価した。なお、遺伝子セットは、以前の結核GWASでの遺伝的変異体と関連が知られている、もしくは示唆される31個の遺伝子から成る。続いて、以前の東アジアの結核GWASでの3つのゲノムワイドの有意な変異体を用いて、メンデルランダム化により結核と肺腺がんとの関連を評価した。　その結果、結核関連遺伝子セットと肺腺がんとの関連が認められた（p＝0.016）。さらに、メンデルランダム化で、結核と肺腺がんとの関連が示された（OR：1.31、95％CI：1.03～1.66、p＝0.027）。

　がん慢性疼痛に処方するオピオイドの効果は、どれでも同じではないようだ。中国・雲南省第一人民病院のRongzhong Huang氏らは、Bayesianネットワークメタ解析にて、がん慢性疼痛治療について非オピオイド治療を含む有効性の比較を行った。その結果、現行のがん慢性疼痛治療の有効性には、有意な差があることが示されたという。また、特定の非オピオイド鎮痛薬と非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）について、オピオイドと同程度の有効性を有する可能性が示唆されたことも報告した。がん慢性疼痛にはオピオイドが主要な選択肢となっている。一方で多くの非オピオイド鎮痛薬は現在、その有効性について公表されたエビデンスが少ないまま、がん慢性疼痛に処方されているという。Journal of Clinical Oncology誌2019年7月10日号掲載の報告。　検討は、がん慢性疼痛の治療において、あらゆる全身性薬剤による治療および/またはそれらの組み合わせを比較している無作為化対照試験（RCT）を、電子データベースを検索して行われた。　主要アウトカムは、オッズ比（OR）で報告されている全体的な有効性とし、副次アウトカムは、標準化平均差（SMD）で報告されている疼痛強度の変化とした。　主な結果は以下のとおり。・検索によりRCT81件、患者1万3例、11種の薬物治療のデータを、解析に包含した。・大部分のRCT（80％）は、バイアスリスクが低かった。・全体的な有効性が高い薬物クラスは上位から、非オピオイド鎮痛薬（ネットワークOR：0.30、95％確信区間[CrI]：0.13～0.67）、NSAIDs（0.44、0.22～0.90）、オピオイド（0.49、0.27～0.86）の順であった。・上位にランクされた薬物は、リドカイン（ネットワークOR：0.04、95％CrI：0.01～0.18、累積順位曲線下表面解析［SUCRA］スコア：98.1）、コデイン＋アスピリン（0.22、0.08～0.63、81.1）、プレガバリン（0.29、0.08～0.92、73.8）であった。・疼痛強度の低減については、プラセボに対して優越性を示す薬物クラスを見いだせなかった。・一方で、プラセボに対して優越性を示す薬物で上位にランクされたのは、ziconotide（ネットワークSMD：－24.98、95％CrI：－32.62～－17.35、SUCRAスコア：99.8）、dezocine（－13.56、－23.37～－3.69、93.5）、ジクロフェナク（－11.22、－15.91～－5.80、92.9）であった。

　重症患者の頭蓋内圧亢進の診断において、身体所見（瞳孔散大、グラスゴー・コーマ・スケール［GCS］の最良運動反応が3以下の異常姿勢、GCS合計8以下の意識レベル低下）、画像診断（脳底槽の消失、正中偏位）、および非侵襲的検査は、いずれも診断精度が乏しく、頭蓋内圧亢進の除外診断にこれらの検査を単独で用いるべきではないことが示された。カナダ・オタワ大学のShannon M. Fernando氏らが、システマティックレビューおよびメタ解析の結果を報告した。頭蓋内圧亢進の確定診断には侵襲的なモニタリングが必要であるが、出血や感染などの合併症が懸念され、すべての状況で利用できるわけではないことから、臨床医はしばしば非侵襲的検査に頼らざるを得ないが、これらの診断精度は不明であった。著者は、「頭蓋内圧亢進が強く疑われる場合は、個々の非侵襲的検査の結果にかかわらず、侵襲的頭蓋内圧モニターの留置が可能な施設へ搬送し治療する必要があろう」とまとめている。BMJ誌2019年7月24日号掲載の報告。身体所見、CT、超音波検査などの精度を比較検証　研究グループは、重症患者の頭蓋内圧亢進を診断するための、身体所見、CT、超音波検査による視神経鞘径（ONSD）、経頭蓋超音波ドプラ法による拍動係数（TCD-PI）の精度を比較検証することを目的とした。Medline、EMBASE、PubMedなどを含む6つのデータベースを用い、2018年9月1日までに発表された、重症患者を対象に身体所見、画像診断および非侵襲的検査の精度を検証した英語論文を検索し、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。　侵襲的頭蓋内圧モニターによる頭蓋内圧（ICP）20mmHg以上、あるいはICP上昇の術中診断を参照基準とした。2人の評価者がそれぞれデータを抽出し、診断精度研究の質評価ツール（QUADAS-2）を用いて研究の質を評価するとともに、階層サマリーROC モデルを用いて要約推定値を算出した。　検索により40件の研究、計5,123例がメタ解析に組み込まれた。非侵襲的検査の感度と特異度は高くない　頭蓋内圧亢進診断における身体所見の感度／特異度（95％CI）は、瞳孔散大が28.2％（16.0～44.8）／85.9％（74.9～92.5）、異常姿勢が54.3％（36.6～71.0）／63.6％（46.5～77.8）、GCS合計8以下が75.8％（62.4～85.5）／39.9％（26.9～54.5）であった。　CT所見の感度／特異度は、脳底槽の消失が85.9％（58.0～96.4）／61.0％（29.1～85.6）、あらゆる正中偏位が80.9％（64.3～90.9）／42.7％（24.0～63.7）、10mm以上の正中偏位が20.7％（13.0～31.3）／89.2％（77.5～95.2）であった。超音波検査によるONSD測定のROC曲線下面積（AUROC）は、0.94（0.91～0.96）であった。　また、TCD-PIのAUROCは個々の研究で0.55～0.72であり、頭蓋内圧亢進の検出力は乏しいことが示唆された。

　透析を受ける中国人患者の貧血治療において、経口roxadustatは非経口製剤のエポエチンアルファに対して非劣性であることが示された。中国・上海交通大学医学院のNan Chen氏らが、roxadustatの有効性および安全性を評価した第III相無作為化非盲検実薬対照比較試験の結果を報告した。roxadustatは、経口投与が可能な低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬で、赤血球造血を刺激し鉄代謝を調整することが実証されている。透析施行中の貧血患者に対する治療薬として、標準治療である赤血球造血刺激因子製剤と比較した場合の有効性と安全性に関して、さらなるデータが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2019年7月24日号掲載の報告。エポエチンアルファ投与中の透析患者約300例を対象に無作為化試験を実施　研究グループは、エポエチンアルファ治療を6週間以上受けている透析患者を、roxadustat群またはエポエチンアルファ群に2対1の割合で無作為に割り付け、週3回26週間投与した。各群、ヘモグロビン（Hb）値が10.0～12.0g/dLに維持されるよう投与量を調整し、鉄剤投与はレスキュー療法以外での使用は控えることとした。　主要評価項目は、投与23～27週におけるベースラインからの平均Hb値変化量であった。roxadustat群とエポエチンアルファ群の群間差の両側95％信頼区間（CI）の下限が－1.0g/dL以上の場合に非劣性とした。また、有害事象および臨床検査値異常により安全性を評価した。　合計305例が無作為化され（roxadustat群204例、エポエチンアルファ群101例）、256例が26週間の治療を完遂した（それぞれ162例、94例）。ベースライン時の平均Hb値は10.4g/dLであった。roxadustatの有効性は、エポエチンアルファに対して非劣性　投与23～27週におけるベースラインからの平均Hb値変化量（±SD）は、roxadustat群0.7±1.1g/dL、エポエチンアルファ群0.5±1.0g/dLで、群間差0.2±1.2g/dL、95％CIは－0.02～0.5であり、roxadustatの非劣性が検証された。　エポエチンアルファ群と比較してroxadustat群では、トランスフェリン値の増加（群間差：0.43g/L、95％CI：0.32～0.53）、血清鉄の維持（群間差：25μg/dL、95％CI：17～33）、トランスフェリン飽和度低下の抑制（群間差：4.2ポイント、95％CI：1.5～6.9）が認められた。　27週時において、総コレステロール値の低下は、roxadustat群がエポエチンアルファ群より大きく（群間差：－22mg/dL、95％CI：－29～－16）、LDLコレステロール値も同様であった（群間差：－18mg/dL、95％CI：－23～－13）。平均ヘプシジン値の低下も、roxadustat群（－30.2ng/mL、95％CI：－64.8～－13.6）がエポエチンアルファ群（－2.3ng/mL、95％CI：－51.6～6.2）より大きかった。　有害事象は、roxadustat群で高カリウム血症および上気道感染症、エポエチンアルファ群で高血圧の発現頻度が高かった。

　日本において、小児うつ病患者に対し承認されている抗うつ薬治療は、今のところ存在しない。北海道大学の齊藤 卓弥氏らは、日本で治療を受けている青年期うつ病の有病率を推定し、その際に使用される薬理学的治療、さらに小児うつ病治療の専門医の中で満たされていないニーズについて調査を行った。Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology誌オンライン版2019年7月3日号の報告。　本調査は、臨床診療における医師間のインターネット調査として、2014年11月に実施した。青年期うつ病患者を治療する可能性のある医師731人と、過去12ヵ月間で青年期うつ病患者に対し薬物療法を行った医師161人を対象とした。青年期うつ病患者に対し薬物療法を行った医師161人の内訳は、内科医60人、精神科医73人、日本児童青年精神医学会、日本小児心身医学会、日本小児精神神経学会のいずれかの認定専門医28人であった。対象者は、うつ病患者、薬物療法、処方薬に関するアンケートに回答した。　主な結果は以下のとおり。・有病率データの推定では、日本には異なる医療専門分野に約55万人の青年期うつ病患者がおり（うつ病患者全体の10％）、これらの患者の約64％が薬物療法を受けていた。・青年期うつ病に対する薬物療法は、主に精神科医により行われていた（62％）。・最も一般的な第1選択薬は、セルトラリン（23％）であり、次いで抗不安薬（17％）、フルボキサミン（13％）であった。また、抗精神病薬は7％であった。　著者らは「日本における青年期うつ病の有病率は、高いことが示唆された。青年期うつ病患者は多くの医療分野で診察されており、抗うつ薬、抗不安薬、抗精神病薬を含むさまざまな薬物療法が一般的に行われている。日本人青年期うつ病に対し承認された治療法の医学的ニーズがあると考えられる」としている。

　これまでHER2陽性早期乳がんに対するトラスツズマブを用いた術後補助療法の標準投与期間は12ヵ月とされていたが、心毒性、高額な医療費、また長期の通院等のデメリットが憂慮される。そのため治療期間を短縮するオプションがいくつかの臨床試験で検討されてきたが、コンセンサスは得られていない。以上の背景から、本試験はHER2陽性早期乳がんにおいて12ヵ月のトラスツズマブ治療に対して6ヵ月の治療効果を第3相ランダム化非劣性試験で比較した。　最終解析の結果、6ヵ月治療群の無病生存のハザード比は12ヵ月治療群に対して1.08（95％CI：0.93～1.25、p＝0.39）と、信頼区間全体で事前に設定した非劣性マージンの1.15をクリアすることができなかった。また各臨床因子を用いたサブグループ解析では、短縮治療のベネフィットが得られる集団を特定することができなかった。心毒性に関しては2群間で有意な差は認めなかった（6ヵ月治療群 vs.12ヵ月治療群）。以上の結果より、筆者らは現時点では12ヵ月治療が標準治療であると結論づけている。　本試験はnegative studyであり、SOLD、Short-HER、HORGなど以前に行われた同様の臨床試験の結果を支持するものであった。一方で、本試験と同様のデザインで行われたPERSEPHONE試験（別コラムで解説）の非劣性マージンは1.32と設定され、本試験の結果を当てはめると非劣性は証明される。本試験での非劣性マージンはHERA試験で得られた85％の2年無病生存を83％まで許容するように設定されたが、どこまでリスクを許容するかは患者を交えた臨床現場での判断が必要である。実臨床では再発リスクの少ないHER2陽性早期乳がんまたは心リスクが懸念される患者には、リスクとベネフィットを説明したうえで短縮治療を提示することもオプションとして十分ありうるだろう。PERSEPHONE試験の結果を鑑みながら、引き続き短縮治療の恩恵を受ける集団の特定、バイオマーカー検索等が必要と考えられる。

二百八十三の段　オンライン英会話再び昔、私がオンライン英会話で勉強をしていたこと（百三十三の段）、最近は女房が頑張っていることは以前に述べました（二百七十の段）。スカイプを使ってフィリピン人の講師に教えてもらうシステムですが、いつの間にか私はやらなくなっていました。ところが先月から、スマホを使って＜CAMBLY＞という別のオンライン英会話を始めました。こちらは講師が全員ネイティブというのがウリで、私の場合、1回の授業が15分です。実際にやってみると、確かに当たった講師は全員が英語圏出身の人たちでした。面白いのは、色々な国に住んでいる講師がいるということです。フィリピンに住んでいるカナダ人、トルコに住んでいるアメリカ人、ついには東京に住んでいるイギリス人まで登場しました。この先生は日本人女性と結婚し、7歳の娘さんがおられます。家では英語で、外では日本語で喋っているのだとか。今のところ特に固定した講師がいないので、毎回、自己紹介から始めています。中島「日本の大阪からです」講師「そいつはいい」中島「大阪を知ってますか？」講師「知ってるよ、行ったことないけど」大阪の知名度もまあまあってとこでしょうか。中島「職業は医師です」講師「すごーい」中島「専門は neurosurgery（脳神経外科）です」講師「Oh, OK」ちょっと引かれているような気が。講師「ちょっときいていいかな？」中島「ええ」講師「手術の対象は何になるわけ？　脊髄とか末梢神経とか脳とか」中島「脳ですね」講師「Oh, OK」脳ってのは、どこの国でも禁断の臓器なのかもしれません。講師「脳の手術って難しいんだろうね」中島「ええ、やはり自分が術者の時はプレッシャーがありますね」こういう簡単な表現が難しいのです。そもそも「プレッシャーがある」ってのは、何ていうのかな。講師「なんだって医者になったんだい」中島「高校の成績が良かったからですね」これまた出てきません。「高校の成績が良かった」って、どない言ったらエエねん。後で調べたら、"my grades were excellent in high school" という表現が見つかりました。でも、こんな英語で詰まっているようでは「成績が良かった」というのも全然説得力がありません。苦難は続きます。中島「医学部を受験してみようかなって言ったら、引っ込みがつかなくなって」この「引っ込みがつかない」というのも言われんがな。"I was backed into a corner." という表現を後で知りました。これは「要らんこと言って追いつめられてしまった」というニュアンスか？というわけで15分間、汗だくの英会話ですが、簡単な表現が難しい！ウンウン唸りながらその場をしのぎ、後でネットを調べます。「ホントはこう言ったら良かったのか」などと考え、今度は英作文に挑戦。外国人相手に流暢な英語を喋っている自分を頭に思い描いて、文字にするわけです。これを＜IDIY＞という英文添削サイトで直してもらうのですが、今度は冠詞や複数形がボロボロ。まあ、実際の会話では冠詞や複数形の間違いくらいは大目に見てもらえるでしょう。やはり、言いたい事がパッと英語で出てくるか否かの問題ですね。亀のようにノロノロと進む毎日ですが、とりあえず1ヵ月続けることを目標にしたいと思います。最後に1句汗だくで　ウンウンうなる　英会話

第30回　鉄剤は症状が良くなってからも飲み続ける必要アリ！岡田 定. 日本内科学会雑誌 2010;99:1220-1225.

　約3年をかけ、高齢者に特化して臓器横断的な視点から作成された「高齢者のがん薬物療法ガイドライン」が発行された。第17回日本臨床腫瘍学会学術集会（7月18～20日、京都）で概要が発表され、作成委員長を務めた名古屋大学医学部附属病院の安藤 雄一氏らが作成の経緯や要点について解説した。なお、本ガイドラインは日本臨床腫瘍学会と日本癌治療学会が共同で作成している。高齢者を一律の年齢で区切ることはせず、年齢幅を持たせて評価　本ガイドラインは「Minds 診療ガイドライン作成の手引き 2014」に準拠し、臨床試験のエビデンスとともに、益と害のバランス、高齢者特有の価値観など多面的な要因に基づいて推奨の強さが検討された。作成委員会からは独立のメンバーによるシステマティックレビュー、専門医のほか非専門医・看護師・薬剤師・患者からの委員を加えた推奨パネルでの投票により、エビデンスの強さ（4段階）と推奨の強さ（2段階＋推奨なし）が決定されている。　対象となる高齢者については、一部のCQを除き具体的な年齢で示すことはしていない。各薬物療法の適応になる基本的な条件を満たしており、PS 0または1、明らかな認知障害を認めず、主な臓器に機能異常を認めない患者が対象として想定されている。“実臨床で迷うことが多い”という観点で12のCQを設定　12のクリニカルクエスチョン（CQ）は、CQ1が総論、CQ2～3が造血器、CQ4～6が消化管、CQ7～9が呼吸器、CQ10～12が乳腺という構成となっている（下記参照）。各CQは実臨床で遭遇し判断に迷うもの、そして臨床アウトカムの改善が見込まれるものという観点で選定。例えば呼吸器のCQ7は、予防的全脳照射（PCI）を扱っており、薬物療法ではないが、実臨床で迷うことが多く重要、との判断から取り上げられた。　推奨パネルでの投票で意見が割れ、最終的な決定にあたって再投票を実施したCQも複数あった。呼吸器のCQ8では、高齢者の早期肺がんに対する術後補助化学療法としてのシスプラチン併用について検討している。報告されている効果は5年生存率で＋10％と小さく、1％の治療関連死が報告されている。判断について意見が分かれたが、最終的に、「実施することを明確に推奨することはできない（推奨なし）」とされている。　本ガイドラインでは、関連のエビデンス解説や推奨決定までの経緯についての記述を充実させており、巻末には各CQについて一般向けサマリーを掲載している。患者ごとに適した判断をするために、また患者にリスクとベネフィットを正確に伝えるために、これらの情報を活用することが期待される。独自のメタアナリシスを実施したCQも　そもそも高齢者は臨床試験の選択基準から除外されることが多く、エビデンスは全体的に乏しい。評価できるエビデンスがサブグループ解析に限られ、直接高齢者を対象としたRCTは存在しないものが多かった。消化器のCQ5では、70歳以上の結腸がん患者に対する術後補助化学療法について検討しているが、70歳以上へのオキサリプラチン併用療法は、現状の報告から明確な上乗せ効果は確認できず、一方で末梢神経障害の増加が認められることから、「オキサリプラチン併用療法を行わないことを提案（弱く推奨）」している。　独自のメタアナリシスを行ったCQもある。乳がん領域のCQ11では、高齢者トリプルネガティブ乳がんの術後化学療法で、アントラサイクリン系抗がん剤の省略が可能かどうかを検討している。2つの前向き試験（CALGB49907とICE II-GBG52）のメタアナリシスを行い、アントラサイクリン系抗がん剤を省略することで生存期間と無再発生存期間が短縮する可能性が示唆された。その他心毒性についての観察研究結果などのエビデンスも併せて検討された結果、「アントラサイクリン系抗がん薬を省略しないことを提案（弱く推奨）」している。各領域で取り上げられているCQ［総論］　CQ1　高齢がん患者において，高齢者機能評価の実施は，がん薬物療法の適応を判断する方法として推奨されるか？［造血器］　CQ2　高齢者びまん性大細胞型B細胞リンパ腫の治療方針の判断に高齢者機能評価は有用か？　CQ3　80才以上の高齢者びまん性大細胞型B細胞リンパ腫に対してアントラサイクリン系薬剤を含む薬物療法は推奨されるか？［消化器］　CQ4　高齢者では切除不能進行再発胃がんに対して，経口フッ化ピリミジン製剤とシスプラチンまたはオキサリプラチンの併用は推奨されるか？　CQ5　結腸がん術後（R0切除，ステージIII）の70才以上の高齢者に対して，術後補助化学療法を行うことは推奨されるか？行うことが推奨されるとすれば，どのような治療が推奨されるか？　CQ6　切除不能進行再発大腸がんの高齢者の初回化学療法においてベバシズマブの使用は推奨されるか？［呼吸器］　CQ7　一次治療で完全奏効（CR）が得られた高齢者小細胞肺がんに対して，予防的全脳照射（PCI）は推奨されるか？　CQ8　高齢者では完全切除後の早期肺がんに対してどのような術後補助薬物療法が推奨されるか？　CQ9　高齢者非小細胞肺がんに対して，免疫チェックポイント阻害薬の治療は推奨されるか？［乳腺］　CQ10　高齢者ホルモン受容体陽性，HER2陰性乳がんの術後化学療法でアントラサイクリン系抗がん薬を投与すべきか？　CQ11　高齢者トリプルネガティブ乳がんの術後化学療法でアントラサイクリン系抗がん薬の省略は可能か？　CQ12　高齢者HER2陽性乳がん術後に対して，術後薬物療法にはどのような治療が推奨されるか？

　アルコール摂取量を減らすことは、アルコール依存症患者にとっての治療アプローチの1つである。東京慈恵会医科大学の宮田 久嗣氏らは、飲酒リスクレベル（drinking risk level：DRL）が高い、または非常に高い日本人アルコール依存症患者を対象に、ナルメフェンの多施設共同ランダム化二重盲検比較試験を実施した。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2019年7月12日号の報告。　対象患者は、心理社会的治療と併せて、必要に応じてナルメフェン20mg群、10mg群、プラセボ群にランダムに割り付けられ、24週間治療を行った。主要評価項目は、大量飲酒日数（heavy drinking day：HDD）のベースラインから12週目までの変化とした。副次的評価項目は、総アルコール摂取量（total alcohol consumption：TAC）のベースラインから12週目までの変化とした。　主な結果は以下のとおり。・12週目の主要評価項目の分析対象症例数は、ナルメフェン20mg群206例、ナルメフェン10mg群154例、プラセボ群234例であった。・ナルメフェン群は、プラセボ群と比較し、12週目のHDDの有意な減少が認められた（20mg群：－4.34日/月［95％CI：－6.05～－2.62、p＜0.0001］、10mg群：－4.18日/月［95％CI：－6.05～－2.32、p＜0.0001］）。・同様に、ナルメフェン群は、プラセボ群と比較し、12週目のTACの有意な減少が認められた（p＜0.0001）。・治療に起因する有害事象の発生率は、ナルメフェン20mg群87.9％、ナルメフェン10mg群84.8％、プラセボ群79.2％であった。これらの重症度は、ほとんどが軽度または中程度であった。　著者らは「ナルメフェン20mgまたは10mgは、DRLが高い、または非常に高い日本人アルコール依存症患者に対し、アルコール摂取量を効果的に減少させ、忍容性も良好であった」としている。

　診療時間内か診療時間外かで、応召義務の解釈は異なるのか？ 7月24日、日本医師会の定例会見で、現代における医師の応召義務の解釈と対応の在り方について検証した厚生労働省研究班による報告書の内容を、松本 吉郎常任理事が解説した。この報告書は、2018年度の厚生労働科学研究費により実施された「医療を取り巻く状況の変化等を踏まえた医師法の応召義務の解釈についての研究（研究代表者：上智大学法学部 岩田 太氏）」の研究報告書1）として、7月18日の社会保障審議会医療部会に提出されている2）。医師の応召義務の法的性質とは？ 刑事罰は規定されているのか　医師法（昭和23年法律第201号）第19条において、「診療に従事する医師は、診察治療の求めがあった場合には、正当な事由がなければ、これを拒んではならない。」（いわゆる応召義務）とされている。医師の応召義務は、その存在が純粋な法的効果以上に医師個人や医療界にとって大きな意味を持ち、医師の過重労働につながってきた側面がある、と報告書では指摘している。実際に本研究班は、医師の働き方改革に関する検討会の議論の中で、医師の労働時間を短縮できない背景の1つとして、考え方の再整理が必要との声が上がり設置された経緯がある。　報告書では、医師の応召義務の法的性質を下記のように整理している：（1）応召義務は、医師法に基づき医師が国に対して負担する公法上の義務であるが、刑事罰は規定されておらず、行政処分の実例も確認されていない（2）応召義務は、私法上の義務ではなく、医師が患者に対して直接民事上負担する義務ではない、ことが確認された。また、不合理な診療拒否は患者に対する私法上の損害賠償責任を発生させ得るが、その過失の認定に当たって、応召義務の概念が援用されていることが下級審裁判例において確認された医師の応召義務について診療・勤務時間内/外に分けて事例を整理　これらの考え方・正当化される事例の整理を通じ、報告書冒頭の研究要旨では、公法上も私法上も、医師や医療機関はいついかなる時でも診療の求めに応じなければならないものではないことが、類型的に明らかにされた、とある。そのうえで、具体的にどのような場合に診療しないことが正当化されるのか、医師の応召義務についての事例が一覧化されている。　医師の応召義務についての事例は診療時間内・勤務時間内と診療時間外・勤務時間外に分けて整理された。具体的な事例としては、（1）緊急対応が必要なケース（病状の深刻な救急患者など）、（2）緊急対応が不要なケース（病状の安定している患者など）、（2）の場合の個別事例ごとの整理（患者の迷惑行為、医療費不払い、入院患者の退院や他の医療機関の紹介・転院など、差別的な取扱い）がまとめられている（詳細はこちらを参照ください）。　例えば、緊急対応の要/不要に応じて、診療（勤務）時間内と時間外で下記のように区別されている：（1）緊急対応が必要なケース［診療時間内・勤務時間内］○救急医療では、医療機関・医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、当該医療機関・医師以外の他の医療機関・医師による医療提供の可能性（医療の代替可能性）を総合的に勘案しつつ、事実上診療が不可能といえる場合にのみ、診療しないことが正当化される。［診療時間外・勤務時間外］○医の倫理上、応急的に必要な処置をとるべきとされるが、原則、公法上・私法上の責任に問われることはないと考えられる。※ 必要な処置をとった場合においても、医療設備が不十分なことが想定されるため、求められる対応の程度は低い。（例えば、心肺蘇生法等の応急処置の実施など）※ 診療所等へ直接患者が来院した場合、必要な処置を行った上で、救急対応の可能な病院等に対応を依頼するのが望ましい。※ 診療した場合は民法上の緊急事務管理（民法第698条）に該当。（2）緊急対応が不要なケース［診療時間内・勤務時間内］○原則として、患者の求めに応じて必要な医療を提供する必要あり。ただし、緊急対応の必要があるケースに比べて、正当化される場合は緩やかに（広く）解釈される。○医療機関・医師の専門性・診察能力、当該状況下での医療提供の可能性・設備状況、当該医療機関・医師以外の他の医療機関・医師による医療提供の可能性（医療の代替可能性）のほか、患者と医療機関・医師の信頼関係などをも考慮。［診療時間外・勤務時間外］○即座に対応する必要はなく、診療しないことに問題はない。○時間内の受診依頼、他の診察可能な診療所・病院などの紹介等の対応をとることが望ましい。　今後、厚生労働省は本報告書を基に医師の応召義務に関する通知を発出する見通し。松本氏は、診療現場に混乱を招くことなく、また患者・国民との信頼関係を損なうことなく適切な整理がなされるよう、日本医師会として注視していく方針であるとした。

　1種類以上の生物学的製剤の疾患修飾性抗リウマチ薬（bDMARD）による治療が効果不十分または忍容性がない、中等度～重度の活動期関節リウマチ（RA）患者において、filgotinib（100mg/日または200mg/日）がプラセボとの比較において、12週時の臨床的アウトカムを有意に改善したことが示された。米国・スタンフォード大学のMark C. Genovese氏らによる、約450例を対象に行った第III相のプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で、JAMA誌2019年7月23日号で発表した。結果を踏まえて著者は、「さらなる研究を行い、長期の有効性・安全性を評価する必要がある」と述べている。filgotinibは、経口JAK1選択的阻害薬で、第II相治験で中等度～重度の活動期RAに対して、単独およびメトトレキサートとの併用の両療法において臨床的有効性が確認されていた。100mg/日または200mg/日、プラセボを投与しACR20達成率を比較　研究グループは2016年7月～2018年6月にかけて、世界114ヵ所の医療機関を通じて、1種類以上のbDMARDに効果不十分/忍容性のない中等度～重度の活動期RA患者449例を対象に試験を行った。　被験者を無作為に3群に分け、filgotinibを200mg（148例）、filgotinibを100mg（153例）、プラセボ（148例）を、それぞれ1日1回、24週間投与した。被験者は、これまで服用していた従来の合成DMARD（csDMARD）も継続して服用した。　主要エンドポイントは、12週時の米国リウマチ学会基準で20％の改善（ACR20）の達成率だった。副次評価アウトカムは、12週時の低疾患活動性（疾患活動性スコア［DAS28-CRP］が3.2以下）、健康評価質問票による機能障害指数（HAQ-DI）、身体的側面のSF-36、Functional Assessment of Chronic Illness Therapy-Fatigue（FACIT-Fatigue）スコアの変化、および24週時の寛解（DAS28-CRPが2.6未満で定義）達成患者割合、有害事象などだった。ACR20達成率、200mg群66％、100mg群58％　被験者のうち448例が実際に試験薬の投与を受けた。平均年齢56歳（SD 12）、女性が360例（80.4％）、平均DAS28-CRPスコアは5.9（SD 0.96）、3種類以上のbDMARDs服用歴がある被験者は105例（23.4％）だった。試験は381例（85％）が完了した。　12週時のACR20達成率は、プラセボ群31.1％に対し、filgotinib 200mg群が66.0％、100mg群が57.5％と、両filgotinib群が有意に高率だった（対プラセボ群の群間差は200mg群：34.9％［95％信頼区間[CI]：23.5～46.3］、100mg群：26.4％［15.0～37.9］、いずれもp＜0.001）。　3種類以上のbDMARDs服用歴がある被験者についても、ACR20達成率はプラセボ群が17.6％に対し、filgotinib 200mg群が70.3％、100mg群が58.8％と有意に高率だった（対プラセボ群の群間差は200mg群：52.6％［95％CI：30.3～75.0］、100mg群：41.2％［17.3～65.0］、いずれもp＜0.001）。　最も発生頻度が高かった有害事象は、filgotinib 200mg群が鼻咽頭炎（10.2％）、filgotinib100mg群が頭痛、鼻咽頭炎、上気道感染症（それぞれ5.9％）、プラセボ群がRA（6.1％）だった。日和見感染症、活動性結核、悪性腫瘍、胃腸穿孔、死亡の報告例はなかった。

　人工透析を導入していない保存期慢性腎臓病（CKD）の中国人患者において、roxadustat（FG-4592）投与はプラセボと比較して、8週後のヘモグロビン（Hb）値を増加したことが示された。中国・上海交通大学医学院のNan Chen氏らが患者154例を対象に行った、第III相のプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で、NEJM誌オンライン版2019年7月24日号で発表された。roxadustatは、経口の低酸素誘導因子（HIF）プロリン水酸化酵素阻害薬で、赤血球新生を促進し、鉄代謝を調整する。CKD患者が参加した第II相試験で、roxadustatは内因性エリスロポエチン値を生理的閾値内または閾値近くまで増大させ、Hb値についても上昇し、鉄代謝を改善することが示されていた。 roxadustatを週3回投与　研究グループは、保存期CKD患者の貧血治療について、roxadustatの有効性と安全性に関する付加的データを得る第III相試験を行った。中国29ヵ所の医療機関を通じて、CKD患者154例を無作為に2対1の割合で2群に分け、一方にはroxadustatを、もう一方にはプラセボを、いずれも週3回8週間投与した。被験者のベースライン時Hb値は7.0～10.0g/dLだった。　8週間終了後に、非盲検下でさらに18週間追跡し、期間中は被験者全員にroxadustatを投与した。非経口的な鉄投与は見合わせられた。　主要エンドポイントは、ベースラインから7～9週後のHb値の平均変化値だった。8週間のHb値増加量、roxadustat群で1.9g/dL　8週間の主要試験期間において、ベースラインから7～9週後の平均Hb変化値は、プラセボ群が－0.4±0.8g/dLに対し、roxadustat群は1.9±1.2g/dLだった（p＜0.001）。　ヘプシジン値のベースラインから9週後の平均減少量も、プラセボ群が15.10±48.06ng/mLに対し、roxadustat群は56.14±63.40ng/mLと減少幅が大きかった。ヘプシジン値が高い貧血患者では、ヘプシジン値の減少は概して、鉄供給量の増加を示している。　また、総コレステロール値のベースラインからの減少量も、プラセボ群が7.7mg/dLに対し、roxadustat群は40.6mg/dLだった。　roxadustatによるHb値増加は、18週間の非盲検追跡期間も維持された。　なお、高カリウム血症と代謝性アシドーシスの発症率が、roxadustat群でより高率だった。

　翼口蓋神経節刺激は、急性期脳梗塞の前臨床モデルにおいて脳血管の側副血行路を増加し、脳浮腫を軽減して梗塞容積を縮小する効果が示されており、先行研究により機能予後を改善したと報告されている。ImpACT-24B試験は、血栓溶解療法未施行の前循環領域脳梗塞発症後8～24時間の患者を対象として18ヵ国が参加した国際共同研究による二重盲検無作為化比較試験であった。1,000症例が2群に無作為割り付けされ、翼口蓋神経節刺激か疑似刺激を受けた。全体では3ヵ月後の自立不能例に両群間で差がなかったが、皮質梗塞例（52％）では翼口蓋神経節刺激群で疑似刺激群より自立不能例が有意に多く（50％ vs.40％）、低～中等度の刺激では転帰良好例が40％から70％に増加した。安全性は両群間で差がなかった。急性期脳梗塞患者のうち、70％は血栓溶解療法の適応がなく、90％は血栓回収療法の適応がないので、発症後24時間まで治療時間枠がある本治療法は、より多くの患者に適応できる新たな治療オプションとして期待される。

　われわれが使用できるインクレチン関連薬には、DPP-4阻害薬とGLP-1受容体作動薬がある。これまでに報告された心血管アウトカム試験（CVOT）の結果から考えると、GLP-1受容体作動薬がDPP-4阻害薬に比べて、動脈硬化性心血管病（ASCVD）の再発予防に関しては積極的に選択される薬剤であるのは異論がないだろう。しかし注射薬のハードルは高く、とくにわが国ではGLP-1受容体作動薬が十分に使用されていないのが現状である。経口セマグルチドは経口GLP-1受容体作動薬であり、この状況を大きく変化させる可能性がある。　PIONEER programは経口セマグルチドの第III相臨床試験プログラムでありPIONEER 1から10までの10試験、組み込み総数9,543人（8,845人と記載しているものもあるが約9,000人と理解しておいて支障ない）から構成される。グローバル開発プログラムであるが対象患者が日本人のみの試験が2試験（PIONEER 9、PIONEER 10）含まれている。各試験の概略を列記すると、PIONEER 1は vs.プラセボ、PIONEER 2は vs.エンパグリフロジン、PIONEER 3（「経口セマグルチドは注射薬と同様にHbA1cを改善し体重を減少させる」）は vs.シタグリプチン（投与量固定）、PIONEER 4が本試験で vs.リラグルチド、PIONEER 5は対象がCKD合併患者、PIONEER 6（経口GLP-1受容体作動薬の心血管安全性を確認［解説：吉岡 成人氏］）はCVOT、PIONEER 7は vs.シタグリプチン（投与量調節可）、PIONEER 8は対象がインスリン投与患者、PIONEER 9は日本人対象のPIONEER 4、PIONEER 10は日本人対象の vs.デュラグルチドである。これを見ると開発メーカーであるNovo社の経口セマグルチドに対する期待と、日本市場への戦略が見て取れる。　結果であるが主要評価項目である26週後のHbA1c低下量は、経口セマグルチド14mg群はリラグルチド1.8mg群に対して非劣性であった（非劣性のp＜0.0001）。また副次評価項目である26週後の体重減少量は、経口セマグルチド14mg群4.4kgに対して、リラグルチド群3.1kgであり経口セマグルチド群で有意に減少した（p＝0.0003）。有害事象の発生率は経口セマグルチド群80％、リラグルチド群74％でありプラセボ群67％に比べて高率であった。　比較対象であるGLP-1受容体作動薬注射製剤がリラグルチドとデュラグルチドであり、なぜセマグルチド注射薬ではないのかという点には少し疑問がある。しかしGLP-1受容体作動薬としての使用頻度はこの2剤が他を凌駕していると思われるので現実的な選択ともいえる。PIONEER programにより経口セマグルチドのエビデンスは強固なものとなり、GLP-1受容体作動薬が注射薬から経口薬へと大きくシフトする可能性は十分にある。最後に、日本人における安全性を考慮してわが国での経口セマグルチド投与量が最大7mgに制限されて、PIONEER programで得られたエビデンスが日本人糖尿病患者において活用されないような状況（これは多くのCVOTで認められている問題である）にならないことを期待している。

第2回　眼科の手技今回の眼科編では、眼の異常所見“Red eye”の診断について学習します。日常診療で患者さんの眼に異常をみかけたら、簡単な診療をすると喜ばれますし、緑内障などの見落としてはいけない疾患の早期発見につながればさらに信頼度は高まります。ケース1では10歳女児の「眼の充血」からどのような手技、検査、視診が必要かを学びます。また、患者さんやその家族にできる療養指導やアドバイスなども網羅。ケース2では30歳男性の「眼のゴロゴロ感」からどのような疾患を想定するか、上眼瞼翻転の手技などを診断のポイントとともに学んでいきます。解説は石井 恵美氏（やくも診療所 院長）、監修はへき地・離島医療の助っ人ゲネプロ。【眼科編 2】症例から診る結膜の診断と処置

　抗精神病薬は、有害事象などが懸念されるにもかかわらず、認知症の周辺症状（BPSD）に対して一般的に用いられる。長期介護における抗精神病薬の使用中止（Halting Antipsychotic Use in Long-Term care：HALT）試験では、抗精神病薬の減量に成功したが、抗精神病薬の再使用または中止に達しなかった患者が19％でみられた。オーストラリア・ニューサウスウェールズ大学のLiesbeth Aerts氏らは、抗精神病薬の再使用の理由や現在使用中の要因と、介護スタッフの要望や行動変化との関連について調査を行った。International Journal of Geriatric Psychiatry誌オンライン版2019年7月5日号の報告。　HALT試験に参加した133例中39例は、抗精神病薬の使用を中止したことがないか、定期または頓服で使用されていた。これらの結果に至るまでの状況に関する看護スタッフ、総合診療医、家族の見解について、アンケートベースのアプローチを介して収集した。これらの情報は、観察と詳細ファイル（経過記録、医療記録、処方チャート、インシデントレポート、退院サマリー）を用いて三角法で測定した。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬再使用の最も一般的な要因は、看護師（63.2％）であり、次いで家族（39.5％）、総合診療医（23.7％）、専門医（13.2％）、病院スタッフ（10.5％）であった。・参加者の46.2％において、抗精神病薬使用のための複数のドライバーが認められた。・客観的尺度でこれらの変化が時間とともに識別されなかったとしても、抗精神病薬の再使用の最も多かった理由は、興奮性および攻撃性行動の増加によるものであった。・同意や抗精神病薬使用の習慣は、教育を行ったにもかかわらず不十分なままであった。　著者らは「男性患者の興奮や攻撃性が認められ、介護スタッフによりとくに悪化していると認識されることが、抗精神病薬使用の重要なドライバーとなっていた。HALT試験で使用されたトレーナーモデルは、行動変化に対応する際、スタッフの能力と非薬理学的アプローチを適応することへの自信を向上させるためには不十分であった可能性がある」としている。

　2019年7月18日、『耳鳴診療ガイドライン 2019年版』の発刊に寄せ、金原出版はメディアセミナーを都内で開催した。　一般外来でも耳鳴の主訴は多いが、自然に改善することもあるために放置されるケースもあり、見過ごされている。しかし、高齢社会となり、耳鳴にともなう難聴や生活・認知機能への影響なども指摘され、これらへの対応として今回、耳鳴診療ガイドラインが日本聴覚医学会耳鳴研究会により編集された。ガイドラインが「強く推奨する」耳鳴りの治療法　講演では、「耳鳴りに悩む患者さんたちへ～標準的な診断と治療～」をテーマに神崎 晶氏（慶應義塾大学医学部 耳鼻咽喉科学教室 専任講師）を講師に迎え、耳鳴の診療とともにガイドラインの概要が説明された。　耳鳴患者の有病者数は全人口の15～20％（うち65歳以上が約30％）とされ、わが国では2～3％（約300万人）いると推定されている。診断では一般的な問診のほか耳鳴苦痛度質問表での評価、耳内の所見観察、純音聴力検査、耳鳴検査などが行われる。また、臨床では非拍動性の耳鳴が多く、その多くは加齢に伴う難聴と診断される場合が多いという。専門医への紹介のメルクマールとしては、難聴の有無がその1つとされ、患者が生活への支障を訴えた場合も治療介入の対象になる。　現在の標準的治療としては、教育的カウンセリングが行われ、次に音響療法や認知行動療法、そして条件付きながら薬物療法として抗うつ薬、抗不安薬などの処方、サウンドジェネレーターの装着、人工内耳の手術などが行われる。また、教育的カウンセリングと認知行動療法は、耳鳴診療ガイドラインの中で「実施を強く推奨する」に位置付けられている（ただし認知行動療法は現時点で保険未適応）。耳鳴診療ガイドラインに記載されたCQ　つぎに耳鳴診療ガイドラインの内容について、「クリニカルクエスチョン（CQ）は10項目が記載され、システマティックレビューは1,214の文献を抽出。MINDS診療ガイドラインに準拠した作成がされている」と説明を行った。　たとえばCQ3「それぞれの治療の長所と短所は何か」では、「薬物療法は、エビデンスが低く、副作用を伴うものもあり」とされ、「耳鳴り順応療法、補聴器、音響療法は、デバイスによる効果と補聴器による難聴への有効性がある」とされる。　CQ6では「薬物療法（漢方を含む）は耳鳴に効果があるか」では、「エビデンスがなく不適当としながらも、併存するうつ病、不眠、不安障害を軽減する」としているほか、「間接的に治療効果を高める可能性がある」などが記載されている。耳鳴診療ガイドラインの効果の検証が課題　最後に同氏は今後の課題として、耳鼻科領域で大規模臨床研究が遅れているわが国の現状から「新しい治療に関するエビデンス収集のための他施設大規模調査の必要性」、「本ガイドラインの効果の検証」、「治療選択アルゴリズムの作成」、「わが国における認知行動療法の開発とエビデンスの集積」、「複合補聴器の効果の検証」、「治療における費用対効果の検証」と6項目を挙げ、「今後、知見の集積ができれば、ガイドラインの改訂を行うこともある」と展望を示し、講演を終えた。

　がん患者に起こる“がん関連VTE（Venous Thromboembolism、静脈血栓塞栓症）”というと、腫瘍科のトピックであり、循環器診療とはかけ離れた印象を抱く方は多いのではないだろうか？ 2019年7月11～12日に開催された、第51回日本動脈硬化学会総会・学術集会の日本腫瘍循環器病学会合同シンポジウム『がん関連血栓症の現状と未来』において、山下 侑吾氏（京都大学大学院医学研究科循環器内科）が「がん関連静脈血栓塞栓症の現状と課題～COMMAND VTE Registryより～」について講演し、循環器医らに対して、がん関連VTE診療の重要性を訴えた。なぜ循環器医にとって、がん関連VTEが重要なのか　循環器医は、虚血性心疾患、不整脈、および心不全などの循環器疾患を主に診療しているが、血栓症/塞栓症のような“血の固まる病気”への専門家として、わが国ではVTE診療における中心的な役割を担っている。VTEは循環器医にとって日常臨床で遭遇する機会の多い身近な疾患であり、山下氏は「VTE診療は循環器医にとって重要であるが、その中でもがん関連VTEの割合は高く、とくに重要である」と述べた。発症原因のはっきりしないVTEでは、がんに要注意！　「循環器医の立場としては、VTEの発症原因が不明で、なおかつVTEを再発するような患者では、後にがんが発見される可能性があり、日常臨床で経験する事もある」と述べた同氏は、VTE患者でのがん発見・発症割合1）を示し、VTEの原因としての“がん”の重要性を注意喚起した。さらに同氏は、所属する京都大学医学部附属病院で2010～2015年の5年間に、肺塞栓症やDVT（Deep Vein Thrombosis、深部静脈血栓症）の保険病名が付けられた診療科をまとめた資料を提示し、循環器内科を除外した場合には、産婦人科、呼吸器科、消化器科および血液内科などの腫瘍を多く扱う診療科でVTEの遭遇率が高かったことを説明した。　近年では、がん治療の進歩によりがんサバイバーが増加し、経過観察期間にVTEを発症する例が増えているという。がん患者と非がん患者でVTE発症率を調査した研究2）でも、がん患者のVTE発症率が経年的に増加している事が報告されており、VTE患者全体に占めるがん患者の割合は高く、循環器医にとって、「VTEの背景疾患として、がんは重要であり、日常臨床においては、循環器医と腫瘍医との連携・協調が何よりも重要」と同氏は強調した。がん関連VTEの日本の現状と課題　本病態が重要にも関わらず、現時点での日本における、がん関連VTEに関する報告は極めて少なく、その実態は不明点が多い状況であった。そこで同氏らは、国内29施設において急性症候性VTEと診断された3,027例を対象とした日本最大規模のVTEの多施設共同研究『COMMAND VTE Registry』を実施し、以下のような結果が明らかとなった。・活動性を有するがん患者は、VTE患者の中で23％（695例）存在した（がんの活動性：がん治療中［化学療法・放射線療法など］、がん手術が予定されている、他臓器への遠隔転移、終末期の状態を示す）。・がんの原発巣の内訳は、肺16.4％（114例）、大腸12.7％（88例）、造血器8.9％（62例）が多く、欧米では多い前立腺5.2％（36例）や乳房3.7％（26例）は比較的少数であった。・がん患者のVTE再発率は非常に高く、活動性を有するがん患者ではVTE診断後1年時点で11.8％再発し、なかでも遠隔転移を起こしている患者では22.1％と極めて高い再発率であった。・がん患者の総死亡率は極めて高く、とくに活動性を有するがん患者では49.6％がVTE診断後1年時点で亡くなっていた。・死亡した活動性を有するがん患者（464例）の死因は、がん死が81.7％（379例）で最多であったが、それに次いで、肺塞栓症4.3％（20例）、出血3.9％（18例）であった。　この結果を踏まえ、「再発率だけでなく、死亡率も高いがん関連VTE患者を、どこまでどのように介入するか、今後も解決しなければならない大きな問題である」とし、がん治療中のVTEマネジメントが腫瘍医および循環器医の双方にとって今後の課題であることを示した。　欧米でVTE治療に推奨されている低分子ヘパリンは、残念ながら日本では使用できず、ワルファリンやDOACが使用されている。しかし、ワルファリンは化学療法の薬物相互作用などによりINRの変動が激しく、用量コントロールにも難渋する。また、前述の研究の結果によると、活動性を有するがん患者ではワルファリンによる治療域達成度は低かった。このような患者に対し、VTE治療のガイドライン3）では抗凝固療法の長期継続を推奨しているが、「実際は中止率が高く、抗凝固療法の継続が難しい群であった」と現状との乖離について危惧し、「DOAC時代となった日本でも、がん関連VTEに対する最適な治療方針を探索する研究が必要であり、わが国から世界に向けた情報発信も期待される」と締めくくった。

　2019年7月25日、日本糖尿病学会（理事長：門脇 孝）は、2014年に策定され、過去3度のアップデートを行っている「SGLT2阻害薬適正使用に関するRecommendation」のアップデート版を公開した。現在、同学会のホームページ上で公開され、学会員などへの周知が図られている。　SGLT2阻害薬は、現在6成分7製剤が臨床使用され、なかには1型糖尿病患者でインスリン製剤との併用療法としての適応を取得した製剤もある。しかし、ケトアシドーシスのリスクの増加が報告され、海外では、SGLT2阻害薬の成人１型糖尿病への適応が慎重にされていることもあり、１型糖尿病患者への使用に際し、十分な注意と対策が必要であるとしている。そのため、同学会の「SGLT2阻害薬の適正使用に関する委員会」では、「これらの情報をさらに広く共有することにより、副作用や有害事象が可能な限り防止され、適正使用が推進されるよう、Recommendationをアップデートする」と今回の目的を述べている。また、今回のアップデートでは、今までに副作用情報や高齢者の特定使用成績調査の結果を踏まえた、使用上での重要な注意点についても追加されている。　委員会では、「本薬剤は適応やエビデンスを十分に考慮した上で、添付文書に示されている安全性情報に十分な注意を払い、また本Recommendationを十分に踏まえて、適正使用されるべきである」としている。　今回のアップデートは次の通り。1型糖尿病患者の治療の態様に注意を向ける　“Recommendation”では、次の3点のアップデートが行われた。1.1型糖尿病患者の使用には一定のリスクが伴うことを十分に認識すべきであり、使用する場合は、十分に臨床経験を積んだ専門医の指導のもと、患者自身が適切かつ積極的にインスリン治療に取り組んでおり、それでも血糖コントロールが不十分な場合にのみ使用を検討すべきである。6.全身倦怠・悪心嘔吐・腹痛などを伴う場合には、血糖値が正常に近くてもケトアシドーシス（euglycemic ketoacidosis：正常血糖ケトアシドーシス）の可能性があるので、血中ケトン体（即時にできない場合は尿ケトン体）を確認するとともに専門医にコンサルテーションすること。特に1型糖尿病患者では、インスリンポンプ使用者やインスリンの中止や過度の減量によりケトアシドーシスが増加していることに留意すべきである。7.本剤投与後、薬疹を疑わせる紅斑などの皮膚症状が認められた場合には速やかに投与を中止し、皮膚科にコンサルテーションすること。また、外陰部と会陰部の壊死性筋膜炎（フルニエ壊疽）を疑わせる症状にも注意を払うこと。さらに、必ず副作用報告を行うこと。1型糖尿病患者のSGLT2阻害薬併用時のインスリン減量法が詳細に　副作用の事例と対策では、主に追加記載として以下のアップデートが行われた。・重症低血糖　1型糖尿病患者では、インスリンの過度の減量によりケトアシドーシスリスクが高まる可能性に留意し、慎重に減量する（方法については下記参照）。［方法］1-a　血糖コントロール良好（HbA1c＜7.5％）な場合、開始時に基礎および追加インスリンを10～20％前後を目安に減量することを検討する。1-b　血糖コントロール良好でない（HbA1c≧7.5％）場合、服薬開始時の基礎および追加インスリンは減量しないかあるいはわずかな減量にとどめる。2-a　経過中、血糖コントロールが改善し低血糖が顕在化した場合は、血糖自己測定や持続血糖モニタリングの結果に応じ、患者自身で責任インスリン量をすみやかに減量できるよう指導する。2-b　ただし、上記の場合でも患者にはインスリンを極端に減量することは控えるよう指導する。特に基礎インスリンの減量は治療前の20％を越えることは避け、慎重に減量すべきである。・ケトアシドーシス　1型糖尿病ではインスリンポンプ使用者のポンプトラブルや予測低血糖マネージメント（PLGM）機能による基礎インスリンの中断が原因として重要であり注意を要する。臨床試験の報告では、アルコール多飲者、感染症や脱水など、女性、非肥満・やせ（BMI