英国においては、心血管リスク予測指標としてQRISK2スコアが使用されており、Framinghamリスクスコアよりも心血管イベントの予測率が高かったことが報告されている。本研究においては、Herrettらは、英国のプライマリーケアにおける122万2,670名の患者の医療情報の後ろ向きコホート研究において、QRISK2スコア、英国の高血圧治療ガイドライン（NICE2011およびNICE2019）、血圧閾値単独の4つの手法を用いて、10年後の心血管リスクを推定した。その結果、10年間における1心血管イベント抑制のためのNNT（number needed to treat）は、QRISK2スコア27名、NICE2011 28名、NICE2019 29名、血圧閾値38名であり、QRISK2を用いた心血管リスク評価および管理が最も効果的であると報告した。　心血管リスク因子の管理の目的は、イベント発症の抑制であり、血圧のみでなく総合的なリスク評価および管理を行うことのほうが心血管イベント抑制のためには重要である。QRISK2の計算機は英国のプライマリーケアで広く使用されていると論文には記載されているが、わが国の日常臨床においては、QRISK2スコアのような多くの因子を用いてリスクを計算することは煩雑であり、十分に普及しているとは言えない。NICEガイドラインのようなシンプルなアルゴリズムでもNNTの差はわずかであり、現在の実臨床では大きな差はないように思われる。今後、総合的なリスクを自動的に計算し、ガイドラインに沿って介入すべきリスクを自動に表示してくれるような、AIを持った電子カルテシステムなどの普及があれば、わが国における総合的な心血管リスク管理がより容易になる時代が来るのかもしれない。

9月1日は「防災の日」。皆さまの施設は災害時に備え、万全の対策を行っているでしょうか？ 自然災害時には医師も被災者の1人。しかし、自らの家族だけではなく、経営者や勤務医としての立場から患者や従業員の命を守ることが求められます。今後、いつなんどき発生するかわからない災害に備え、全国の医師の災害に対する認識や自施設での取り組みについて、CareNet.com会員医師約200人に調査しました。結果概要「自施設において、検討または実施している対策はあるか？」という問いに対し、半数以上の施設で対策をしていないという結果に。画像を拡大する対策を行っていない回答者の中には、「災害拠点病院ではない」という理由も見られたが、災害拠点病院以外でもスタッフや患者への配慮が必要となるため、スタッフとの話し合いは欠かせないと考えられる。医師が考える具体的な対策とは…？自施設での対策を実施していると回答した69人（うち、4人は無効）における主な対策の内訳を『スタッフの安全確保』『休診対応』『災害拠点病院としての対応』『（日々の診療における）薬剤処方に関する対応』『備蓄』『その他』の6つに区分したところ、グラフのような結果になった。画像を拡大する具体的な回答として、「スタッフの出勤方法と出勤時間の確認」「緊急連絡用の掲示板整備やホームページでの休診連絡」「災害拠点病院として他院に連絡をとる」「日頃から薬剤の処方日数を1週間分増やす」「缶詰、米、水、燃料を備蓄する」などが挙がった。また、『その他』としては、「自家発電機を準備」「行政と連携し障害者や老人の存在を把握する」「在宅酸素療法の会社に災害時の態勢を確認」「院内放送で津波の有無を連絡」などがあった。具体策を講じている回答者で最も割合が高かった年代は、50代（34％）と40代（26％）であった。また、所属施設で最も割合が高かったのは、200床以上の病院（60％）で、続いて0床のクリニックなどが15％だった。画像を拡大する地域での話し合いは14％にとどまる「近隣のクリニックや病院、地域医師会などで対策を話し合ったことはあるか？」については、あると回答したのは14％のみで、ほとんどの施設が「地域間での話し合いの経験がない」と回答した。画像を拡大する地域の話し合いがあると回答した30人（14％）には、自施設での対策を行っていない12人が含まれていた。「ない」の理由は“機会がない”だけ？話し合われた内容としては、「患者の情報提供」「受け入れ状況の伝達」「避難経路や連絡・中継場所」「患者さんへの説明方法」「地震発生時の拠点病院、地域の医療ケア児の対策」「スプリンクラーの設置について」などが挙がった。一方で、「ない」と答えた医師の主な回答として「話し合いの機会がない」が最も多く（23％）、「自治体に委ねられている」「役員・立場ではない」「近隣のクリニックとは対象疾患が異なるから」などがあった。また7％と少数意見ではあるが、「大きな災害の想定がない」など危機感の乏しさも明らかになった。画像を拡大する設問詳細Q1.自施設において、検討または実施している対策はありますか？あるないQ2.設問1で「ある」と答えた方にお伺いします。それはどのような対策ですか？（自由記述）例）「薬剤の処方日数を1週間分増やした」「患者ごとにインスリンなどの対策を説明」「スタッフや来院患者の被害を防ぐため、早めに休診を決定し、患者にその旨を連絡する」などQ3.災害対策について、近隣のクリニックや病院、地域医師会などで対策を話し合ったことはありますか？あるないQ4.設問3で「ある」と答えた方は主な対策内容を、「ない」と答えた方はその理由をお答えください（自由記述）。画像を拡大する

　日本では、統合失調症で入院する患者に対し、早期退院と地域ケアの提供を国として推奨している。ヤンセンファーマの中村 祐輔氏らは、日本の精神科病院における異なる退院計画の臨床的および経済的アウトカムについて分析を行った。Neurology and Therapy誌オンライン版2019年8月10日号の報告。　さまざまな退院計画について、患者の再発と病院の収入を比較するためシミュレーションを行った。4つの異なる退院計画（1、2、3ヵ月または4ヵ月以上）と病院の収入をモデル化する、異なるマルコフ連鎖からなる決定木を構築した。退院計画の一環としての外来患者に対する治療レジメンの変動もシミュレーションに含めた。とくに、リスペリドン持効性注射剤（RLAI）とリスペリドンのジェネリック医薬品（RIS GE）について検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・すべての退院計画において、外来患者に対するRLAIの使用は、RIS GEの使用と比較し、再入院数を減少させた。・異なる退院計画は、経済的アウトカムの違いと関連が認められた。・退院後の外来患者の継続的な治療は、病院にとっての主な収益要因の1つであった。　著者らは「外来患者へのRLAIの使用は、再入院を予防するうえで役立つことが示唆された。これにより、より良い地域ケアに貢献できると考えられる」としている。

　悪性黒色腫患者の治療におけるBRAF阻害薬・MEK阻害薬併用療法による心血管有害事象の特徴が明らかになった。ドイツ・エッセン大学病院のRaluca I. Mincu氏らによるシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、BRAF阻害薬・MEK阻害薬併用療法はBRAF阻害薬単独療法と比較し心血管有害事象のリスクが高いことが示された。著者は「今回の結果は、悪性黒色腫治療の有益性と、心血管疾患の発症および死亡とのバランスをとるのに役立つと思われる」とまとめている。JAMA Network Open誌2019年8月2日号掲載の報告。　研究グループは、悪性黒色腫患者におけるBRAF阻害薬・MEK阻害薬併用療法と心血管有害事象との関連について、BRAF阻害薬単独療法と比較する目的で、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。PubMed、Cochrane、およびWeb of Scienceを用い、2018年11月30日までに発表された論文について、ベムラフェニブ、ダブラフェニブ、エンコラフェニブ、トラメチニブ、ビニメチニブ、cobimetinibをキーワードとして検索した後、悪性黒色腫患者を対象にBRAF阻害薬単独療法とBRAF阻害薬・MEK阻害薬併用療法を比較し心血管有害事象について報告している無作為化臨床試験を解析に組み込んだ。データの評価はPRISMAガイドラインに従い、ランダム効果および固定効果分析を用いて相対リスク（pooled relative risk：RR）および95％信頼区間（CI）を算出した。また、心血管有害事象に関連する患者特性を評価する目的でサブグループ解析を行った。　主要評価項目は、肺塞栓症、左室駆出率低下、高血圧、心筋梗塞、心房細動およびQTc間隔延長であった。　主な結果は以下のとおり。・無作為化臨床試験5件、悪性黒色腫患者計2,317例が解析に組み込まれた。・BRAF阻害薬＋MEK阻害薬併用療法はBRAF阻害薬単独療法と比較して、肺塞栓症のリスク増加（RR：4.36、95％CI：1.23～15.44、p＝0.02）、左室駆出率低下（RR：3.72、95％CI：1.74～7.94、p＜0.001）および高血圧（RR：1.49、95％CI：1.12～1.97、p＝0.005）と関連することが認められた。・心筋梗塞、心房細動およびQTc間隔延長に関してはRRに有意差は認められなかった。・Grade3以上の心血管有害事象についても同様の結果であった。Grade3以上の左室駆出率のRR：2.79、95％CI：1.36～5.73、p＝0.005、I2＝29％、Grade3以上の高血圧のRR：1.54、95％CI：1.14～2.08、p＝0.005、I2＝0％。・Grade3以上の肺塞栓症に関しては、RRに有意差はなかった。・左室駆出率低下のリスクは平均年齢が55歳未満のサブグループで高く（RR：26.50、95％CI：3.58～196.10、p＝0.001）、肺塞栓症のリスクは平均追跡期間が15ヵ月超のサブグループで高かった（RR：7.70、95％CI：1.40～42.12、p＝0.02）。

　2019年8月21日、マイランEPD合同会社は、9月1日の「防災の日」を前に「災害時の食物アレルギー対策とは」をテーマにしたアナフィラキシー啓発のメディアセミナーを開催した。セミナーでは、アナフィラキシー症状についての講演のほか、患児の親の声も紹介された。アナフィラキシーの原因、小児は食物、成人は昆虫　セミナーでは、佐藤さくら氏（国立病院機構相模原病院 臨床研究センター 病態総合研究部）を講師に迎え、「アナフィラキシーの基礎知識とガイドラインに基づく正しい治療法について」をテーマに講演を行った。　アナフィラキシーとは「短時間に全身に現れる激しい急性のアレルギー反応」とされ、その原因として抗菌薬やNSAIDsなどの医薬品、手術関連、ラテックス、昆虫、食物などがある。とくに小児では食物が本症の一番大きな誘因となる（65％）のに対し、成人では昆虫刺傷が一番大きな誘因となる（48％）というデータが欧州では報告されている1)。　日本アレルギー学会が行った「全国アナフィラキシー症例集積研究」（n=767、平均年齢6歳［3～21歳］）によれば、本症の誘因は食物（68.1％）、医薬品（11.6％）、食物依存性運動誘発アナフィラキシー（FDEIA：5.2％）の順で多く、誘因が食物の場合、牛乳（21.5％）、鶏卵（19.7％）、小麦（12.5％）の順で発生があったと報告されている。また、アナフィラキシーショックによる死亡は毎年60例前後（多い年は70例超）が報告されている。必要ならば早くアドレナリン筋注を　診断として次の3項目のいずれかに該当すればアナフィラキシーと診断する。1）皮膚症状（全身の発疹、瘙痒または紅斑）または粘膜症状（口唇・舌・口蓋垂の腫脹など）のいずれかが存在し、急速（数分～数時間以内）発現する症状で、かつ呼吸症状（呼吸困難、喘鳴など）、循環器症状（血圧低下、意識障害）の少なくとも1つを伴う2）一般的にアレルゲンとなりうるものへの曝露後、急速に（数分～数時間以内）発現する皮膚・粘膜症状（全身の発疹、瘙痒、紅潮、浮腫）、呼吸器症状（呼吸困難、喘鳴など）、循環器症状（血圧低下、意識障害）、持続する消化器症状（腹部疝痛、嘔吐）のうち、2つ以上を伴う3）当該患者におけるアレルゲンへの曝露後の急速な（数分～数時間以内）な血圧低下。具体的には、収縮期血圧の場合、平常時血圧の70％未満、または生後1～11ヵ月まで（＜70mmHg）、1～10歳（＜70mmHg＋2×年齢）、11歳～成人（＜90mmHg）　以上の診断のあとグレード1（軽症）、2（中等症）、3（重症）の重症度を評価2)し、それぞれのグレードに応じた治療が行われる。　グレード1（軽症）であれば抗ヒスタミン薬やβ2アドレナリン受容体刺激薬、ステロイド薬が選択されるが、即効性はない。グレード3（重症）ならアドレナリン筋肉注射（商品名：エピペンなど）の適応となる（ただしグレード2［中等症］でも過去に重篤な本症の既往がある、病状進行が激烈な場合、気管支拡張薬吸入で改善しない呼吸症状では適応となる）。　佐藤氏は、本症の診療では「初期対応が大切で、軽いうちから治療していくことが重要。エピペンの使用率が低く、使用に対する教育・啓発も必要」と説明を行った。災害時の食物アレルギーのリスクを最低限に抑えるために　つぎに大規模災害とアナフィラキシーについて触れ、とくに食物アレルギー患者への対応が重要と指摘した。　災害時には、患者の誤食リスクの上昇、アレルギー対応食品の入手困難、症状発症時の治療薬不足、周囲の病気への理解不足などリスクが生じるため、さまざまな対応が必要となる。現在は、「避難所における良好な生活環境の確保に向けた取組指針」（平成25年8月内閣府作成）などが決められ、避難所にはアルファ米や特別ミルクなどの備蓄と配給上の配慮などが決められている。その一方で、熊本地震でのアレルギー対応食への取り組みについて自治体に聞いたアンケートでは、「十分取り組まれていた」がわずか3.1％など現場への浸透に課題があることも紹介された。　災害時の食物によるアナフィラキシーへの備えとして、地域公的機関での備蓄、ネットワーク作り、病気への理解、アレルギー情報の携帯、発症時の対応、炊き出し原材料の確認、アレルギー表示の確認、自宅での備蓄が必要であり、こうした情報は「アレルギーポータル」などのwebサイト、自治体の各種配布物に記されている。おわりに「こうした媒体で医療者も患者もよく学び、病気への理解を深めることが大切」と語り、佐藤氏は講演を終えた。　続いて、患者会代表の田野 成美氏が、実子の闘病経験を語り、親の目の届かない学校生活での不安や周囲の理解不足による発症の危険性、氾濫する診療情報などの問題点を指摘した。■参考「アレルギーポータル」（日本アレルギー学会）「アナフィラキシーってなあに.jp」（マイランEPD合同会社）

　英国・イースト・アングリア大学のTracy J. Brown氏とJulii Brainard氏らは、新たに診断された糖尿病と糖代謝に対する多価不飽和脂肪酸（PUFA）の影響を評価する、未発表データを含むこれまでで最も広範囲なシステマティックレビューとメタ解析を実施し、オメガ3、オメガ6または総PUFAの増加は、2型糖尿病の予防および治療に対し影響が少ないかあるいは影響がないことを明らかにした。これまで、オメガ3は実験データでは糖尿病のコントロールを悪化させることや、観察研究のシステマティックレビューでは有益性と有害性の両方が示唆されていた。また、オメガ6の上昇は、糖代謝の改善および悪化の両方と関連することが観察研究で報告されており、オメガ3、オメガ6および総PUFAの、糖代謝および2型糖尿病への影響は結論が得られていなかった。BMJ誌2019年8月21日号掲載の報告。無作為化試験83件のシステマティックレビューとメタ解析を実施　研究グループは、Medline、Embase、Cochrane CENTRAL、WHO international Clinical Trials Registry Platform、Clinicaltrials.gov、および関連するシステマティックレビューの研究を検索し、α-リノレン酸、長鎖オメガ3、オメガ6、総PUFAの増加による影響を評価した24週以上の無作為化比較試験を対象として、糖尿病の診断、空腹時血糖または空腹時インスリン、HbA1c、インスリン抵抗性（HOMA-IR）に関するデータを収集し、相対リスクと平均差を用いたランダム効果メタ解析による統計解析と感度解析を実施した。　ファンネルプロットを検討し、サブグループ化により介入の種類、ベースライン時の糖尿病リスク、抗糖尿病薬の使用、試験期間、用量などの影響を評価した。バイアスのリスクはCochrane toolとGRADEを用いたエビデンスの質で評価した。　検索により、無作為化比較試験83件（主に長鎖オメガ3補給の影響を評価）が解析に組み込まれた。10件はバイアスのリスクがlow（低）であった。長鎖オメガ3の高用量摂取で糖代謝が悪化　長鎖オメガ3は、糖尿病診断の可能性（相対リスク：1.00、95％信頼区間[CI]：0.85～1.17、5万8,643例、糖尿病発症3.7％）、あるいは糖代謝の測定値（HbA1c平均差：－0.02％［95％CI：－0.07～0.04］、血漿グルコース平均差：0.04mmol/L［95％CI：0.02～0.07］、空腹時インスリン平均差：1.02pmol/L［95％CI：－4.34～6.37］、HOMA-IR平均差：0.06［95％CI：－0.21～0.33］）に関する影響が少ないかまたはまったく影響がなかった。　長鎖オメガ3の摂取量が4.4g/日を超えると、負の影響が示唆された。糖尿病の診断に対するα-リノレン酸、オメガ6および総PUFAの影響はエビデンスの質が非常に低いため不明であったが、α-リノレン酸の増加が空腹時インスリンを増加（約7％）させる可能性があることを除いては、糖代謝の測定値に対する影響は少ないかまたはないことが示された。　オメガ3/オメガ6比が糖尿病または糖代謝に重要であるというエビデンスは確認されなかった。

　がんサバイバーのほとんどで、がん部位別でかなり違いはあるものの、一般集団と比較して心血管疾患の中～長期リスクの増加が確認された。英国・ロンドン大学衛生熱帯医学大学院のHelen Strongman氏らが、がんサバイバーにおける心血管リスクの定量化を目的とする電子医療記録データベースを用いたコホート研究の結果を報告した。過去数十年で、がんの生存率は顕著に改善してきたが、サバイバーの長期的な心血管リスクについては懸念が指摘されている。しかし、さまざまながんサバイバーにおける心血管疾患の予防や管理に関するエビデンスが不足していた。Lancet誌オンライン版2019年8月20日号掲載の報告。英国の大規模臨床データベースを用い、がんサバイバー約10万人について解析　研究グループは、英国の入院やがん登録のデータベースと連携しているUK Clinical Practice Research Datalink（CPRD GOLD）を用い、一般的な20種類のがんについて診断後12ヵ月時点で生存している18歳以上のサバイバー、ならびに年齢、性別などをマッチさせたがんの既往がない対照群のコホートを特定し、Coxモデルによりさまざまな心血管疾患のリスクを比較した。　交互作用を適合させ効果修正を行い、フレキシブル・パラメトリック生存モデルで経時的な過剰絶対リスクを推定した。　1990年1月1日から2015年12月31日の期間で、1年以上の追跡調査を受け対象がんの診断を受けた患者12万6,120例と、対照群の患者63万144例が特定され、除外基準に合致した症例を除き、がんサバイバー群10万8,215例と対照群52万3,541例が主要解析に組み込まれた。血液、食道、肺、腎、卵巣等のがんサバイバーで心不全や心筋症のリスクが増加　静脈血栓塞栓症のリスクは、対照群と比較して、20種類のがんのうち18種のサバイバー群で増加した。補正ハザード比（aHR）の範囲は、前立腺がん患者の1.72（95％信頼区間[CI]：1.57～1.89）から、膵臓がん患者の9.72（95％CI：5.50～17.18）にわたっていた。aHRは経時的に減少したものの、診断後5年超は増加が続いていた。　20種類のがんのうち、10種のがんサバイバーで心不全や心筋症のリスクが増加することが確認された。それぞれのaHR（95％CI）は、非ホジキンリンパ腫1.94（1.66～2.25）、白血病1.77（1.50～2.09）、多発性骨髄腫3.29（2.59～4.18）、食道がん1.96（1.46～2.64）、肺がん1.82（1.52～2.17）、腎がん1.73（1.38～2.17）、卵巣がん1.59（1.19～2.12）などであった。　不整脈、心膜炎、冠動脈疾患、脳卒中、心臓弁膜症のリスク増加は、血液悪性腫瘍などで同様に確認された。心不全または心筋症、および静脈血栓塞栓症のHRは、心血管疾患の既往歴がない患者および若年患者において高かった。しかし、過剰絶対リスクは、年齢の上昇に伴い徐々に増加し、これらのリスク増加は化学療法を受けた患者において最も顕著であった。　なお、著者は今回の研究の限界として、投与された化学療法の種類や投与量に関する情報がないこと、がんの再発、家族の心血管疾患歴、人種、食事やアルコール消費量などの重要な情報に関する信頼できるデータがなかったことなどを指摘している。

第79回：NGS検査実施にあたり、臨床現場で思うことWEB会議システムで直接録画しているため、画像音声が乱れております。ご了承ください。

第29回　デルぽん直伝！ 爪切りが楽になる4つのテクニックしがない皮膚科勤務医デルぽんです☆皮膚科での爪切り処置は、自宅での爪切りが困難になった高齢者のケースがほとんどです。高齢者の爪は、羊の角のように盛り上がり、分厚くて普通の爪切りでは太刀打ちできないので、爪切りニッパーを使って切っていきます。爪切りニッパーを使っても、分厚い爪は手強く、正直なかなか骨の折れる作業です。そこで、日頃、デルぽんのように握力に自信のない人でも、分厚い爪を処置できるポイントをまとめてみました！《爪切りテクニック4ヵ条》爪の層と層の間を狙うべし分厚い爪は、爪の先の方向ではなく、上の方向に、ミルフィーユのように層を重ねながら伸びています。この層と層の隙間にニッパーの刃を入れていきます。切るときは少しずつ！ てこの原理をイメージすべし分厚い爪を一気に切ろうとしても、とりわけ非力な女医には難しいものがあります。ただ、力がなくても大丈夫！ 層と層の隙間にニッパーを入れ込んで、ニッパーの先を使って隙間を押しひろげるイメージで切り込んでいくと、わずかな力でも重なっている爪に亀裂が入ります。爪の下に隠れている皮膚に注意すべし爪切りに一生懸命になっていると、うっかり皮膚まで切り込んで出血させてしまうことがあります。とくに、巻き爪の丸まった部分は要注意。巻き爪に挟まれた皮膚が巻き込まれ、意外なところまで入り込んでいることがあります。切れ味が悪くなったら、ニッパーを交換すべし刃がなまってきたニッパーだと、切れるものも切れません！ 余計な力を使う原因にもなるので、切れ味が悪くなったら早めに取り替えましょう。これで皆さんも、今日から爪切りマスター☆ 高齢者の衛生管理にお役立てください！それでは、また～！

二百八十七の段　言いたいことが言えない！最近やっているオンライン英会話の＜Cambly＞は、とくに予約しなくても、やろうと思ったときに接続すれば、手の空いている講師につながります。誰につながるかは、まったくランダムのようです。先日つながったのは、メキシコに住むアメリカ人男性でした。画面で見ると、私よりもちょっと年配かな、という印象です。「日本に住んでいる」と自己紹介すると「おお、日本旅行をしてきた両親が、すごくいい国だった、と言ってたぞ。俺もぜひ行ってみたいよ」ということでした。さて、今回私が話したのは手術中のことについてです。近頃の英会話レッスンは、もっぱら私が喋って、要所要所で講師に直してもらっています。中島「僕が麻酔科医をしていたときは、速い手術ほどいい手術だと思っていました」講師「なるほど」中島「でも、手術をやる側の立場になると、たとえば、取り残しのない腫瘍切除のほうが速い手術より重要だと思うようになりました」講師「確かにそうだ」中島「なので、この麻酔科医と外科医の考え方のギャップを埋めるということが重要だと思います」ここで、「ギャップを埋める」の「埋める」が出てこない！何て言ったらエエねん。まさか英語でも「埋める」ではないやろうし「ギャップを縮める」というのも変だし。中島「うーん、うーん」（適切な動詞が出てこなくて苦しんでいる音）講師「closeだな」中島「そうか、closeか！」画面の向こうの講師は、左右の手の平をお互いに近付ける動作をしています。これが close のイメージなのでしょう。中島「麻酔科医を、〇〇先生と名前で呼ぶことも大切だと思います」講師「なるほど」中島「『麻酔科の先生』と呼ぶのも失礼ですし」講師「そりゃそうだ」中島「でもね。この年になると、人の名前を覚えるのも難しいんですよ」講師「わかるよ」中島「若い時には看護師さんたちの名前なんか、勝手に頭の中に入ってきたのに」講師「ハッハッハ」中島「あの情熱がどっかにいっちまいましたよ」またまた「情熱がどっかにいった」の「どっかにいった」が出てこない。「蒸発した」とか言ったらいいのか？でも、いささか文学的すぎる表現ですね、これは。講師「そいつはdisappearだよ」中島「ホンマや。disappearぐらい知っていたのに」講師「情熱が消えたってのもよくわかるよ。俺も一緒だ」中島「やっぱり！」講師「おっと時間だな。また話を聞かせてくれ」というわけで、15分間のレッスンが終わりました。あらかじめテーマを決めておいて喋ると、比較的話がしやすいですね。レッスンでは「こう言ったら良かったのか！」というのが勉強になります。苦しい修行は続きますが、また経過を報告いたしましょう。最後に1句英会話　あるある話で　盛り上がる

第1回：ゼロからの挑戦、私が米国を志した理由このたび、ケアネットで連載執筆の機会をいただきました、工野俊樹と申します。現在、米国Mount Sinai Beth Israel病院で内科レジデントをしております。この連載では、私が卒後13年目で米国に臨床留学するに至った経緯を、その準備や具体的な勉強方法など、できるだけ細かな情報を盛り込みながらお伝えしたいと考えています。留学に興味があるけれどもイメージが湧かない、どうやったらよいのかまったくわからないけれどアメリカに興味がある、とにかく海外で生活してみたいという研修医や若手医師の方、あるいは、私のように若手を過ぎてしまったけれど留学してみたいという方々に、自身の体験を参考にしていただければと思います。まずは、私の略歴をお示しします。2000年3月ラサール高校（鹿児島）卒業2006年3月慶應義塾大学医学部卒業2006年4月さいたま市立病院臨床研修医2008年4月慶應義塾大学病院内科専修医2009年4月横浜市立市民病院循環器内科2010年4月慶應義塾大学病院循環器内科2011年3月ECFMG certificate取得2011年6月足利赤十字病院循環器内科2018年7月～Mount Sinai Beth Israel 内科レジデントご覧いただいた通り、私の専門は循環器内科です。2018年6月まで慶應義塾大学の関連病院である足利赤十字病院で、主に心臓カテーテル治療をメインとして行う循環器内科として勤務していましたが、現在は、うってかわってカテーテルとは無縁の内科レジデントをしています。カテーテル治療医としての留学ができれば理想的ではあったのですが、なかなか米国でのバックグラウンドもない外国人には、そのような“おいしい”トレーニングの枠はありませんでした。それでも留学したかったため、回り道をしながらも内科レジデントとして米国に入り込み、現在に至ります。英語は不得手、それでも留学したかったそもそも、「なぜ留学するのか」という問いに対する明確な動機はありませんでした。帰国子女でもなく、英語はむしろ不得意なほうでした。強いて言うなら、学生のころから海外で医者をしてみたかった、という程度の動機でしかなく、今思えば無計画でしかありませんでした。計画的な人は、学生のうちに短期留学したり、USMLE Step1の受験準備などをしたりしている中、学生時代の私はテニスに明け暮れていました。結果的に、一念発起してUSMLEを受け始めた2009年から、実際に留学するまでに10年近い歳月を費やすことになるとは思いもよりませんでした。そういう意味では、私が留学するまでの過程は一般的なコースではありません。学生の間は考えてもいなかったけれど、今からでも間に合うのか―と迷っている方々にも私の経験が参考になれば幸甚です。実際、こうして海外で働いてみて日本との違いを実感し、視野の広がりを実感する日々です。「2023年問題」前に、急げ！ただ、迷ってばかりもいられない現実的な問題があります。いわゆる「2023年問題」です。現在、日本の医学部を卒業していれば、米国の国家試験であるUSMLEを合格するとcertificateを取得できます。しかしながら、米国のECFMG （Educational Commission for Foreign Medical Graduates）は、2023年以降、ある一定の水準を満たした医学部を卒業しなければECFMG certificateを取得できない可能性がある、と通達したのです。これに対し、日本の医学部全体で実習時間を増やすなどの対策を進めていますが、ECFMGが求める「ある一定の水準」を満たすレベルなのかどうかは不透明です。また、2023年以前に卒業していれば問題ないのか否かもわからないのが現状です。今言えることは、少しでも留学したいという思いがある方は、早めの受験が望ましいということです。思い切って行動あるのみです。次回より、USMLE受験の流れと具体的な対策について書いていきます。

　日本糖尿病学会「女性糖尿病医サポートの取り組み」Webサイトでは、「キラリ☆女性医師！特別版―イクボス・イクメンからのひとこと」を公開している。　同Webサイトでは様々な女性医師を紹介するコーナーとして「キラリ☆女性医師！」を2015年4月に開設し、2019年4月までに30名の記事を掲載しているが、男性医師からの寄稿記事掲載コーナーも開設している。　第1回として 大倉 毅 氏（鳥取大学医学部附属病院）、第2回として 福井 道明 氏（京都府立医科大学大学院）の記事を掲載しており、以下関連リンクより閲覧可能。　関連リンク　「キラリ☆女性医師！特別版―イクボス・イクメンからのひとこと」　（日本糖尿病学会 「女性糖尿病医サポートの取り組み」）

　レベチラセタムは、焦点性てんかんおよびてんかん重積状態の急性期治療に使用される忍容性の高い抗てんかん薬であり、随伴症状を伴う患者において第1選択薬として使用される。しかし、日本人てんかん患者におけるレベチラセタムの有効性および安全性に、血中レベチラセタム濃度がどのような影響を及ぼすかはよくわかっていない。神戸医療センターの関本 裕美氏らは、日本人てんかん患者におけるレベチラセタムの有効性と安全性に対する血中濃度の影響について分析を行った。Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics誌オンライン版2019年8月10日号の報告。　本研究は、レベチラセタムで治療されたてんかん患者255例を対象に、レベチラセタム単独群と他の抗てんかん薬併用群における有効性および安全性を比較したレトロスペクティブコホート研究である。レベチラセタムと併用した抗てんかん薬の血中濃度、臨床検査値、副作用などの臨床パラメータを電子カルテより抽出し、分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・レベチラセタムと他の抗てんかん薬併用は、シトクロムP450活性に影響を及ぼす薬剤であったとしても、血中レベチラセタム濃度に影響を及ぼさなかった。・レベチラセタムは、併用された抗てんかん薬の血中濃度に有意な影響を及ぼすことはなかった。・血中レベチラセタム濃度は、高齢および腎機能障害患者において有意な増加が認められたが、副作用の発現率は上昇しなかった。　著者らは「日本人てんかん患者に対し、レベチラセタムは、他の抗てんかん薬と併用して使用する場合でも、血中濃度モニタリングを用いた用量調整を行うことなく、効果的かつ安全に使用できる」としている。

　2011年、米国のNLST試験（National Lung Screening Trial）では、低線量CT（LDCT）スクリーニングによる前/現喫煙者における肺がん死亡率の低下が示された。また、イタリアのMulticentric Italian Lung Detection（MILD）試験では、長期のLDCTスクリーニングが、肺がん死亡率を39％減少させることを示している。イタリア・Istituto Nazionale Dei TumoriのPastorino氏らは、MILD試験をさらに毎年と隔年のスクリーニングに分け、スクリーニング強度が10年後の全死亡および肺がん特異的死亡にもたらす影響を評価した。European Journal of Cancer誌2019年9月号掲載の報告。　MILD試験は2005年に開始された無作為化比較試験で、対象は5年以内にがんの既往のない49～75歳の前/現喫煙者。主要評価項目は10年の全死亡率と肺がん特異的死亡率。副次評価項目は進行期肺がんおよび中間期がんの頻度。　主な結果は以下のとおり。・2005～2018年にかけて、前向きに登録した2,376名を、毎年スクリーニング群（n＝1,190）と隔年スクリーニング群（n＝1,186）に無作為に割り付けた。・スクリーニング期間中央値は6.2年、追跡は2万3,083人年であった。・隔年スクリーニング群では、毎年スクリーニング群と同等の10年全死亡率（HR：0.80、95％CI：0.57～1.12）と肺がん特異的死亡率（HR 1.10、95％CI 0.59～2.05）が示された。・LDCTの繰り返しは、隔年スクリーニングにより、全集団では38％、ベースラインLDCT陰性の被験者では44％減少した・Stage II~IVまたは中間がんの発生は隔年スクリーニング群で増加することはなかった。

　医療機関のパートナーとして医療の質を向上させる基礎を育み医療機関の健全経営を図る、認定登録医業経営コンサルタントの研究発表と養成を兼ねた第23回日本医業経営コンサルタント学会が名古屋で開催される（主催：公益社団法人　日本医業経営コンサルタント協会）。　「医療・介護・福祉のMIRAI－少子高齢化社会への挑戦－」をテーマに、少子高齢化に必須のロボットやAIなど新規技術の専門家ならびに医療機関による講演、産業振興のための国・愛知県の取り組みの紹介など、参加者にとっても有意義となるような内容を届ける。　なお、９月13日までに申し込むと事前割引が適用される。第23回日本医業経営コンサルタント学会の概要■日時　2019年10月17日（木）13:00 ～ 18日（金）16:00■会場　名古屋東急ホテル■内容17日（木）・特別講演：「医療・介護現場におけるICT・ロボット利用の未来」　（講師）国立長寿医療研究センター副院長/同健康長寿支援ロボットセンター　　　　　センター長　近藤 和泉氏・特別講演：「ロボット産業拠点の形成を目指す愛知県の取組」　（講師）愛知県　経済産業局　産業部　産業振興課　次世代産業室長　　　　　白井 節氏・シンポジウムＩ：「少子高齢化とICT・AIの活用」　（演者）国際医療福祉大学 赤坂心理・医療福祉マネジメント学部 　　　　　学部長・教授　高橋 泰氏　（演者）社会医療法人　石川記念会 理事長　石川 賀代氏　（演者）社会医療法人　名古屋記念財団 理事長　太田 圭洋氏18日（金）・演題発表19題・シンポジウム2：「地域包括ケアシステム実現のための多職種連携」　（演者）公益社団法人　愛知県医師会 理事　野田 正治氏　（演者）公益社団法人　愛知県看護協会 会長　鈴木 正子氏　（演者）一般社団法人　愛知県薬剤師会 会長　岩月 進氏　（演者）一般社団法人　愛知県歯科医師会 常務理事　渡邊 俊之氏・市民公開講座：「人工知能研究者が語る男女脳」　（演者）感性アナリスト、随筆家、人工知能研究者　黒川 伊保子氏■参加費　10,000円（9/13までの振り込み分は、8,000円）■認定　日本医師会　生涯教育講座　認定講演会 6.5単位（2日間）■申し込み　日本医業経営コンサルタント協会の学会ページよりお申し込みください。　　　　　https://www.jahmc.or.jp/cgi-bin/training/convention/■主催　公益社団法人　日本医業経営コンサルタント協会■後援　厚生労働省、愛知県ほか■問い合わせ先　公益社団法人　日本医業経営コンサルタント協会　事業部　事業第一課　フリーコール：0088-21-6996　TEL：03-5275-6996　メール：gakkai@jahmc.or.jp

　ヘビースモーカー（20パック年以上喫煙）の心血管疾患（CVD）リスクは、禁煙後5年未満で、現喫煙者と比較して約4割減少するが、非喫煙者との比較では禁煙から5年以上を経過しても有意に高いままであることが示された。米国・ヴァンダービルト大学医療センターのMeredith S. Duncan氏らが、フラミンガム心臓研究の被験者のデータを解析し明らかにしたもので、JAMA誌2019年8月20日号で発表した。禁煙後のCVDリスクの時間的経過は明らかになっていない。試算では元喫煙者のリスクは5年のみと考えられていた。フラミンガム心臓研究の被験者8,770例について解析　研究グループは、ベースラインでCVDがなかったフラミンガム心臓研究の被験者で、2015年までに前向きに追跡収集されたデータについて後ろ向きに解析した。被験者は、オリジナルコホート（1954～58年に行われ4回の診察を受けた）3,805例と、子孫コホート（1971～75年に行われ初回診察を受けた）4,965例の計8,770例だった。　自己申告による喫煙の有無、禁煙後の経過年数、喫煙中の累計パック年を調べ、CVD（心筋梗塞、脳卒中、心不全、心血管死と定義）との関連を検証した。主要解析は、両コホート複合（プールコホート）で行い、ヘビースモーカー（20パック年以上喫煙）について行った。禁煙5年未満で現喫煙者の約4割減に、一方で非喫煙者との比較では高いまま　被験者8,770例の平均年齢は42.2歳（SD 11.8）で、45％が男性だった。そのうち喫煙経験者は5,308例で、ベースラインの喫煙累計（パック年）の中央値は17.2（四分位範囲：7～30）だった。ヘビースモーカーは2,371例（追跡中に禁煙した元喫煙者406例［17％］、現喫煙者1,965例［83％］）だった。　追跡期間中央値26.4年中の初回CVDイベント発生は2,435件だった（オリジナルコホート1,612件［うちヘビースモーカー665例］、子孫コホート823例［同430例］）。　プールコホートにおいて、現喫煙者と比較して5年以内の禁煙者のCVD罹患率は有意に低かった。罹患率は現喫煙者11.56/1,000人年（95％信頼区間[CI]：10.30～12.98）に対し、禁煙5年未満者で6.94/1,000人年（同：5.61～8.59）だった（群間差：－4.51、95％CI：－5.90～－2.77、ハザード比[HR]：0.61、95％CI：0.49～0.76）。　一方で非喫煙者の同罹患率は5.09/1,000人年（95％CI：4.52～5.74）で、それと比較すると喫煙者のCVDリスクは、禁煙後10～15年で6.31/1,000人年（95％CI：4.93～8.09）になり、禁煙から10年以降でその関連が有意ではなくなったが、リスクとしては高いままであった（群間差：1.27［95％CI：－0.10～3.05］、HR：1.25［95％CI：0.98～1.60］）。（8月29日　記事の一部を修正いたしました）

　65歳以上の待機的非心臓手術時における周術期の潜在性脳卒中（covert stroke）の発生は、術後1年の認知機能低下リスクの増大と関連しており、発生率は14人に1人の割合（約7％）だったことが、カナダ・ウェスタンオンタリオ大学のMarko Mrkobrada氏ら「NeuroVISION」研究グループの検討により明らかにされた。非手術時の潜在性脳卒中の発生頻度は高く、認知機能の低下と関連することが知られている。また、成人における非心臓手術後の顕在性脳卒中（overt stroke）の発生率は1％未満で重大な病状と関連するが、周術期潜在性脳卒中についてはほとんど知られていなかった。Lancet誌オンライン版2019年8月15日号掲載の報告。9ヵ国12ヵ所の大学医療センターで試験　NeuroVISION試験は、2014年3月24日～2017年7月21日にかけて、9ヵ国12ヵ所の大学医療センターを通じて行われた前向きコホート試験。入院にて待機的非心臓手術を受け、術後に脳MRI検査を実施した65歳以上の患者1,114例について評価した。　2人の独立した神経放射線学専門医が、患者の臨床データをマスクしたうえで、MRI画像から急性脳梗塞の所見を評価した。潜在性脳卒中と術前ベースラインから術後1年の認知機能低下との関連について、多変量回帰分析を行い検証した。認知機能低下の定義は、モントリオール認知アセスメント（Montreal Cognitive Assessment：MoCA）による2ポイント以上の低下とした。発症者の認知機能低下、非発症者の約2倍　周術期潜在性脳卒中を発症したのは、被験者1,114例のうち78例（7％、95％信頼区間[CI]：6～9）だった。　術後1年の追跡が完了した被験者のうち認知機能低下が認められたのは、周術期潜在性脳卒中を発症しなかった被験者では29％（274/932例）だったのに対し、発症した被験者では42％（29/69例）だった（補正後オッズ比：1.98、95％CI：1.22～3.20、絶対リスク増加：13％、p＝0.0055）。　周術期潜在性脳卒中は、周術期せん妄リスクの増大とも関連していた（ハザード比[HR]：2.24、95％CI：1.06～4.73、絶対リスク増加：6％、p＝0.030）。また、術後1年時点の顕在性脳卒中または一過性脳虚血発作（TIA）の増大とも関連していた（HR：4.13、95％CI：1.14～14.99、絶対リスク増加：3％、p＝0.019）。

　中外製薬株式会社は、2019年08月22日、PD-L1ヒト化モノクローナル抗体アテゾリズマブ（商品名：テセントリク）に関し、「進展型小細胞肺がん」に対する適応拡大について厚生労働省より承認を取得したと発表。　今回の承認は、国際共同第I/III相臨床試験（IMpower133試験）の成績に基づくもの。IMpower133試験では、アテゾリズマブと化学療法（カルボプラチンおよびエトポシド）の併用は、ITT解析集団において、化学療法単独に比べ主要評価項目である全生存期間の延長を示すとともに（OS中央値：12.3ヵ月 vs.10.3ヵ月、HR：0.70、95%CI：0.54~0.91、p＝0.0069）、同じく主要評価項目である無増悪生存期間（PFS）の延長を示した（PFS中央値：5.2ヵ月 vs.4.3ヵ月、HR：0.77、95%CI：0.62~0.96、p＝0.017）。アテゾリズマブと化学療法の併用療法による安全性プロファイルは、これまで各薬剤で認められている安全性プロファイルと一致しており、本併用療法で新たな安全性のシグナルは確認されなかった。