第一三共株式会社（本社：東京都中央区）は、再発・進行性の固形がん患者を対象としたDS-7300（B7-H3を標的とした抗体薬物複合体［ADC］）の第I/II臨床試験において、最初の患者への投与を開始した。抗体薬物複合体DS-7300は用量漸増パートと用量展開パートで試験　B7-H3は、肺がん、頭頸部がん、食道がん、前立腺がん、子宮内膜がん、乳がんなど様々のがん種において過剰発現しているたんぱく質の一種で、がんの進行や予後の悪化に関係していると言われているが、現在、がん治療を対象に承認されているB7-H3を標的とした治療薬はない。抗体薬物複合体であるDS-7300は、独自のリンカーを介して新規のトポイソメラーゼI阻害剤（DXd）を抗B7-H3抗体に結合させ、1つの抗体につき約4個のDXdが結合。薬物をがん細胞内に直接届けることで、薬物の全身曝露を抑えるよう設計されている。　今回、抗体薬物複合体DS-7300の投与を開始した同試験は、日本と米国における再発・進行性の固形がん患者（頭頸部がん、食道がん、非小細胞肺がん等）を対象とした第I/II相臨床試験で、2つのパートからなる。パート1（用量漸増パート）では、約40例の患者を対象に、DS-7300の投与量を段階的に増やしながら安全性と忍容性を評価し、最大耐用量と推奨用量を決定する。パート2（用量展開パート）では、約120例の患者を対象に、DS-7300の推奨用量での安全性と忍容性を評価すると共に、客観的奏効率、奏効期間、無増悪生存期間及び全生存期間を含む有効性を評価する。

　心肺バイパス手術後に臨床的に重大な出血と後天性低フィブリノゲン血症を呈する患者において、フィブリノゲン製剤投与はクリオプレシピテート投与に対し、バイパス手術後24時間に輸血された血液成分単位に関して非劣性であることが示された。カナダ・Sunnybrook Health Sciences CentreのJeannie Callum氏らによる無作為化試験「FIBRES試験」の結果で、著者は「フィブリノゲン製剤は、心臓手術後に後天性の低フィブリノゲン血症を呈する患者の輸血療法において使用可能と思われる」と述べている。大量出血は心臓手術では一般的な合併症であり、出血の重大な原因として後天性の低フィブリノゲン血症（フィブリノゲン値＜1.5～2.0g/L）がある。後天性低フィブリノゲン血症に対してガイドラインでは、フィブリノゲン製剤もしくはクリオプレシピテートによるフィブリノゲン補充療法が推奨されているが、両製剤には重大な違いがあることが知られており、臨床的な比較データは不足していた。JAMA誌オンライン版2019年10月21日号掲載の報告。827例を無作為化、術後24時間以内の輸血単位を比較　研究グループは、心臓手術後の低フィブリノゲン血症に関連した出血の治療について、フィブリノゲン製剤がクリオプレシピテートに対して非劣性か否かを確認する無作為化試験を行った。カナダにある11病院で、心臓手術後に臨床的に重大な出血と低フィブリノゲン血症を呈する成人患者827例を登録。2群に無作為化し、心臓手術後24時間以内に、フィブリノゲン製剤4g（415例）またはクリオプレシピテート10単位（412例）をそれぞれ手順に沿って投与した。　主要アウトカムは、バイパス手術終了後24時間に投与された血液成分（赤血球、血小板、血漿）。平均単位比率の非劣性について2標本・片側検定により評価した（非劣性の比率の閾値＜1.2）。　本試験は、計画された被験者数1,200例のうち827例が無作為化を受けた後の中間解析で、非劣性について演繹的な試験中止基準に達した。フィブリノゲン製剤群16.3単位、クリオプレシピテート群17.0単位　無作為化を受けた827例のうち735例（フィブリノゲン製剤群372例、クリオプレシピテート群363例）が輸血療法を受け、主要解析に包含された。735例の年齢中央値は64歳（四分位範囲：53～72）、女性が30％、72％が複合手術を受け、95％が中等度～重度の出血、処置前のフィブリノゲン値は1.6g/L（四分位範囲：1.3～1.9）であった。　バイパス手術後平均24時間の同種血輸血は、フィブリノゲン製剤群16.3単位（95％信頼区間[CI]：14.9～17.8）、クリオプレシピテート群17.0単位（95％CI：15.6～18.6）であった（比率：0.96［片側97.5％CI：－∞～1.09、非劣性のp＜0.001］［両側95％CI：0.84～1.09、優位性のp＝0.50］）。　血栓塞栓イベントは、フィブリノゲン製剤群26例（7.0％）、クリオプレシピテート群35例（9.6％）で発生した。

　ストレス関連障害は、その後の命に関わる感染症のリスクと関連することが、アイスランド大学のHuan Song氏らによるスウェーデンの住民を対象とした同胞・適合対照コホート研究で明らかにされた。関連性は家族的背景や身体的・精神的並存疾患を調整後に確認されている。精神的ストレスは、免疫力を低下し感染症への罹病性を増す可能性があり、ヒトおよびその他の動物における一連の実験的研究で、精神的ストレスと急性呼吸器感染症との関連性が示唆されている。しかしながら、髄膜炎や敗血症のような命に関わる重症感染症との関連についてはデータが限定的であった。BMJ誌2019年10月23日号掲載の報告。敗血症、心内膜炎、髄膜炎など死亡率が高い感染症のリスクを検証　検討はスウェーデン住民を対象に、1987～2013年にストレス関連障害（外傷後ストレス障害［PTSD］、急性ストレス反応、適応障害、その他のストレス反応）を有した14万4,919例を特定し、ストレス関連障害と診断されていない同胞18万4,612例および一般住民からの適合対照144万9,190例と比較した。　主要評価項目は、高死亡率の重症感染症（敗血症、心内膜炎、髄膜炎またはその他の中枢神経系感染症など）であった初発入院または外来受診の1次診断（Swedish National Patient Registerで確認）、およびそれらの感染症またはあらゆる原因の感染症による死亡（Cause of Death Registerで確認）とした。　複合交絡因子について調整後、Coxモデルを用いてこれら命に関わる感染症のハザード比を推算した。発生増大リスクは同胞ベース解析で1.47倍、住民ベース解析で1.58倍　ストレス関連障害診断時の平均年齢は37歳（5万5,541例、男性38.3％）であった。　平均追跡期間8年の間に、命に関わる感染症の発生（1,000人当たり）は、ストレス関連障害群2.9、同診断のない同胞群1.7、同診断のない適合対照群1.3であった。　同診断のない同胞群と比較して、ストレス関連障害群は命に関わる感染症リスクの増大が認められた。ハザード比は、あらゆるストレス関連障害については1.47（95％信頼区間[CI]：1.37～1.58）、PTSDは1.92（1.46～2.52）であった。　同様の増大リスクは、住民ベースの適合対照との比較でも認められた。ハザード比は、あらゆるストレス関連障害については1.58（95％CI：1.51～1.65、同胞ベース解析における増大リスクとの差に関するp＝0.09）、PTSDは1.95（1.66～2.28、p＝0.92）。　ストレス関連障害は、検証したすべての重症感染症と関連していた。最も相対リスクが高かったのは髄膜炎（同胞ベース解析で1.63［95％CI：1.23～2.16］）、次いで心内膜炎（1.57［1.08～2.30］）であった。また、「ストレス関連障害診断時の年齢が若い」および「精神科合併障害の併存」、とくに「薬物使用障害」においてハザード比が高かった。一方で、ストレス関連障害の診断後最初の年にSSRI薬を使用していた場合は、ハザード比が減弱されていた。

　乾癬患者の発がんリスクおよびがん死リスクが明らかになった。英国・マンチェスター大学のAlex M. Trafford氏らによるメタ解析の結果、乾癬患者はいずれのリスクとも高く、さまざまな部位のがんと関連していることが認められたという。著者は、「さらなる研究を行い、特定の生活様式の因子や治療、乾癬の炎症プロセスを調べ、がんリスク増大のメカニズムを明らかにする必要がある」と述べている。乾癬患者の発がんリスクについては、重症度によるリスクの違いも不明であり、少なからぬ懸念が生じていた。JAMA Dermatology誌オンライン版2019年10月16日号掲載の報告。　研究グループは、乾癬患者の発がんおよびがん死のリスクに関する観察研究を対象とするシステマティックレビューとメタ解析を行った。6つの電子データベース（MEDLINE、Embase、MEDLINE in Process、Cochrane Central Register、Web of Science、LILACS）を用いて創刊～2017年11月15日までを検索し、乾癬と発がんリスクおよびがん死リスクを推算していたコホート試験およびケースコントロール試験を特定した。　試験デザイン、試験集団、推定リスクのデータを抽出し、ランダム効果モデルを用いて試験別の相対リスク（RR）を統合。不均一性はI2統計量を用いて定量化し、2018年4月9日～2019年2月22日に解析を行った。　主要評価項目は、乾癬患者コホートと非乾癬患者コホートを比較した、がん発症およびがん死亡に関するプール解析をしたRR推定値であった。　主な結果は以下のとおり。・特徴を持つ計58試験（がんリスク試験50、がん死リスク試験15［両方を報告する7試験を含む］）を包含。試験の質にはばらつきがあった。・重症乾癬（RR：1.22、95％信頼区間[CI]：1.08～1.39［9試験］）、すべての重症度の乾癬（1.18、1.06～1.31［7試験］）で、がん（全がん）リスク増大との関連が認められた。・また、さまざまな部位のがんとの関連が明らかになった。結腸（colon）（RR：1.18［95％CI：1.03～1.35］）、大腸（colorectal）（1.34［1.06～1.70］）、腎臓（1.58［1.11～2.24］）、喉頭（1.79［1.06～3.01］）、肝臓（1.83［1.28～2.61］）、リンパ腫（1.40［1.24～1.57］）、非ホジキンリンパ腫（1.28［1.15～1.43］）、ケラチノサイトがん（1.71［1.08～2.71］）、食道（2.05［1.04～4.07］）、口腔（2.80［1.99～3.93］）、膵臓（1.41［1.16～1.73］）。・全がん死亡リスクは、重症乾癬患者でより高率であった（RR：1.22、95％CI：1.08～1.38［4試験］）。・具体的には、肝臓（RR：1.43［95％CI：1.09～1.88］）、食道（2.53［1.87～3.41］）、膵臓（1.31［1.02～1.69］）で重症乾癬患者のがん死リスク増大が認められた。・層別化をしたにもかかわらず、推定値の不均一性は非常に高かった。・喫煙、アルコール摂取、肥満を補正して推定した試験では、リスクの明らかな減弱が認められた。

　NEJMのEditorであったマーシャ・エンジェル博士は、製薬企業による情報操作の実態を著書『ビッグ・ファーマ　製薬企業の真実』に描いた。個別医師の経験よりもランダム化比較試験の結果を重視するEBMの世界は、ランダム化比較試験が「作為なく」施行されていることが前提になっている。エンジェル博士の著書にも紹介されているが、純粋に科学的な仮説検証研究とは言えないランダム化比較試験が、製薬会社主導にて多数施行されている実態がある。本論文も製薬企業が主導したことを明記したランダム化比較試験であるが、試験プロトコールはfairに設計されたとは言えない。　PCIを施行された症例では抗血小板薬が標準治療として確立されている。脳卒中リスクを有する非弁膜症性心房細動では抗凝固薬が標準治療である。しかし、脳卒中リスクを有する非弁膜症性心房細動症例がPCIを受けたら、抗凝固薬と抗血小板薬が必要となるわけではない。両薬とも重篤な出血イベントを増加させるので、個別症例のリスク評価に応じた治療選択が必須である。本研究では、非弁膜症性心房細動症例かつPCIを受けた症例をワルファリンとエドキサバンにランダムに振り分けた。速やかに安定した薬効を発現するエドキサバンとワルファリンの直接比較はワルファリンに不利である。開始初期には薬効も揺らぐ。それでもエドキサバンはワルファリンへの有効性、安全性の優越性を示せなかった。さらに、エドキサバンの抗血小板薬はP2Y12阻害薬のみ、ワルファリン群ではアスピリンとP2Y12阻害薬にて3剤併用となった。ここまでワルファリンを不利にしてもエドキサバンが勝てない理由は何なのか。非弁膜症性心房細動を合併したPCI症例では、もはや出血、血栓イベントは重要な臨床イベントではないのかもしれない。　各種疾病が合併した複雑な症例の標準治療をランダム化試験で決めるとの方法も行き詰まっている。次世代の個別最適化治療の論理の確立が待たれる。

第14回　高齢糖尿病患者の動脈硬化、介入や治療強化のタイミングは？Q1 ABIだけで十分？ それとも他の検査も行うべき？頸動脈エコーや足関節上腕血圧比（ABI）は簡便であり、後述の通り冠動脈スクリーニングの意味もあるので、糖尿病の患者であれば一度は行っておくとよいと思います。頸動脈狭窄やABI低下はいずれも冠動脈疾患とよく合併します1)。頸動脈内膜剥離術（CEA）を行った頸動脈狭窄症例での冠動脈疾患合併は約40％みられるとの報告があります2)。ABI低下がなくても無症候頸動脈狭窄と冠動脈狭窄を呈する症例もあるので、やはり頸動脈エコーは行っておくべきでしょう。また頸動脈エコーを行うとQ2で述べる不安定プラークの有無を知ることができるので有意義です。Q2 頚動脈エコーの結果と治療法選択の判断について教えてくださいIMT肥厚がその後の心血管疾患の発症予測に使えることが知られていますが、軽度のIMT肥厚は糖尿病患者では高頻度で認められるため、これらの患者においては一般的な動脈硬化のリスク因子の介入を行っています。すなわち、禁煙の他、適切な血糖・血圧・脂質のコントロールです。この段階での抗血小板薬の投与は行いません。高度の肥厚があるものについては、冠動脈病変をスクリーニングしています（後述）。無症候頸動脈狭窄の患者への抗血小板薬の投与で、脳梗塞一次予防の介入エビデンスはありません。しかし観察研究では、≧50%あるいは≧70%狭窄のある患者で抗血小板薬投与が同側の脳卒中発症抑制に関連したという報告があり、2015年の脳卒中ガイドラインでも、中等度以上の無症候頸動脈狭窄では他の心血管疾患の併存や出血性合併症のリスクなどを総合的に評価した上で、必要に応じて抗血小板療法を考慮してよいとしています3)。われわれもこれに準じ、通常50%以上（NASCET法）の狭窄例では抗血小板薬を投与していることが多いです。一方、無症候頸動脈狭窄や高度のIMT肥厚は冠動脈疾患を合併していることが多いので、これらの症例では通常の12誘導心電図だけでなく、一度循環器内科を紹介し、心エコーの他、冠動脈CTや心筋シンチグラムなどを考慮しています（高齢者ではトレッドミルテストが困難なことが多いため）。2型糖尿病患者で冠動脈インターベンションやバイパス術を必要とするような、高度な冠動脈病変を伴う患者を検出するために適正なIMT最大値（Max IMT）のカットオフ値としては2.45mmという報告があり、参考になると思います4)。冠動脈病変が疑われれば、抗血小板薬（アスピリンやクロピドグレル）を投与する意義はさらに大きくなります。抗血小板薬による消化管出血リスクは年齢リスクとともに増加し、日本人では海外の報告より高いといわれます。胃十二指腸潰瘍の既往があるものや、NSAIDs投与中の患者ではとくに消化管出血に注意を払わなければなりません。冠動脈疾患をともなわない無症候頸動脈狭窄でとくに出血リスクが高いと考えられる症例には、患者に説明のうえ投与を行わないこともあります。あるいは出血リスクが低いといわれているシロスタゾールに変更することもありますが、頭痛や頻脈などの副作用がありえます。とくに頻脈には注意が必要で、うっ血性心不全患者には禁忌であり、冠動脈狭窄のある患者にも狭心症を起こすリスクがあることから慎重投与となっています。このため必ず冠動脈病変の評価を行ってから投与すべきと考えます。なお、すでに他の疾患で抗凝固薬を投与されているものでは、頸動脈狭窄に対しての抗血小板薬の投与は控えています。なお、無症候性の頸動脈狭窄が認知機能低下5)やフレイル6) に関連するという報告もみられます。これらの患者では認知機能やフレイルの評価を行っておくことが望ましいと考えられます。頚動脈エコー所見で低輝度のプラークは、粥腫に富んだ不安定プラークであり脳梗塞のリスクとなります7)。潰瘍形成や可動性のあるものもリスクが高いプラークです。このような不安定プラークが観察されれば、プラーク安定化作用のあるスタチンを積極的に投与しています。糖尿病治療薬については、頸動脈狭窄症のある患者に対し、とくに有効だというエビデンスをもつものはありません。SGLT2阻害薬は最近心血管イベントリスクを低下させるという報告がありますが、高齢者では脱水をきたすリスクがあるので、明らかな頸動脈狭窄症例には慎重に投与すべきと考えます。Q3 専門医への紹介のタイミングについて教えてください脳卒中ガイドラインでは高度無症候性狭窄の場合、CEAやその代替療法としての頸動脈ステント留置術（CAS）を考慮してよいとされています3)。脳神経外科に紹介し、手術になることは高齢者では少ないように思いますが、内科治療を十分行っていても狭窄が進展したり、不安定プラークが残存したりする症例などはCASを行うことが多くなっています。また、TIAなどの有症状症例で50%以上狭窄の症例では紹介しています。手術は高齢者のCEAやCASに熟練した施設で行うことが望まれます。最近、CEAやCASを行った症例において認知機能の改善が認められたという報告がみられており、エビデンスの蓄積が期待されます8)。末梢動脈疾患では跛行や安静時痛のある患者や、ABIの低下があり下肢造影CTを撮影して狭窄が疑われる場合に血管外科に紹介しています。腎機能が悪い患者については下肢動脈エコーや非造影MRAで代用することが多いですが、エコーは検査者の技量に左右されることが多く、またいずれの検査も造影CTよりは精度が劣ると考えられます。最近炭酸ガスを用い、造影剤を使用しない血管造影がありますが9) 、施行している施設は限られます。このような施設で検査を受けるか、透析導入のリスクを説明のうえ造影剤検査を行うか、しばらく内科治療で様子をみるかは、外科医と患者さんで相談のうえ、決めていただいています。 Q4 頚動脈エコー検査の頻度は？ 何歳まで検査を行うべき？頚動脈エコーのフォロー間隔についてのエビデンスはありませんが、われわれは通常1年に1回フォローしています。無症候の頸動脈狭窄や不安定プラークが出現した場合、内科治療の強化や冠動脈のスクリーニングの検討が必要と考えますので、80～90代でも冠動脈インターベンションを行う今日では、このような高齢の方でも評価を行っています。IMTは年齢とともに健常者でも肥厚しますが、平均IMTは90歳代でも1mmを超えないという報告もあり10)、高度の肥厚は異常と考えます。また上述のように、無症候頸動脈狭窄に対して内科治療を十分行っていても病変が進展した際には、外科医に紹介する判断の一助となります。一方、頸動脈狭窄あるいは冠動脈CTで石灰化がある方でも、すでにしっかり内科的治療が行われており、かつ冠動脈検査やインターベンションの希望がない場合は検査の頻度は減らしてもよいかもしれません。 1）Kawarada O. et al. Circ J .2003;67; 1003-1006. 2）Shimada T et al. J Neurosurg. 2005;103: 593-596.3）日本脳卒中学会. 脳卒中治療ガイドライン2015[追補2017対応].pp88-89.協和企画;2017.4）Irie Y, et al. Diabetes Care. 2013;36: 1327-1334.5）Dutra AP. Dement Neuropsychol. 2012;6:127-130.6）Newman AB, et al. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56: M158–166.7）Polak JF, et al. Radiology. 1998;208: 649-654.8）Watanabe J, et al. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2017;26:1297-1305.9）Merz CN, et al. Angiology. 2016;67:875-881.10）Homma S, et al. Stroke. 2001; 32: 830-335, 2001.

世界初、経皮吸収型の統合失調症治療薬「ロナセンテープ20mg/30mg/40mg」今回は、抗精神病薬「ブロナンセリン経皮吸収型製剤（商品名：ロナセンテープ20mg/30mg/40mg）」を紹介します。本剤は、統合失調症治療薬として初めての経皮吸収型製剤であり、これまで経口薬での管理が困難だった患者のアドヒアランス向上が期待されています。＜効能・効果＞本剤は、統合失調症の適応で、2019年6月18日に承認され、2019年9月10日より発売されています。＜用法・用量＞通常、成人にはブロナンセリンとして40mgを1日1回貼付します。患者の状態により、1日量上限の80mgを超えない範囲で適宜増減することができます。本剤は、胸部、腹部、背部のいずれかに貼付し、24時間ごとに貼り替えて使用します。＜副作用＞国際共同第III相試験における安全性解析対象例521例中、臨床検査値異常を含む副作用が310例（59.5％）に認められました。主な副作用はパーキンソン症候群（14.0％）、アカシジア（10.9％）、適用部位紅斑（7.7％）などでした。また、国内第III相長期投与試験における安全性解析対象例200例中、臨床検査値異常を含む副作用が137例（68.5％）に認められました。主な副作用は適用部位紅斑（22.0％）、プロラクチン上昇（14.0％）、パーキンソン症候群（12.5％）、適用部位そう痒感（10.0％）、アカシジア（9.0％）、不眠（8.0％）などでした。なお、同成分の経口薬では重大な副作用として、高血糖（0.1％）、悪性症候群、遅発性ジスキネジア、麻痺性イレウス、抗利尿ホルモン不適合分泌症候群、横紋筋融解症、無顆粒球症、白血球減少、肺塞栓症、深部静脈血栓症、肝機能障害、糖尿病性ケトアシドーシス、糖尿病性昏睡（いずれも頻度不明）が認められているため、経皮吸収型製剤でも注意喚起されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、脳内のドパミン、セロトニンなどのバランスを整えることで、幻聴、妄想、不安、緊張、意欲低下などの症状を和らげます。2.毎日同じ時間を目安に、前日に貼った薬を剥がしてから、前回とは異なる場所に新しい薬を1日1回貼ってください。3.胸部、腹部、背部のいずれにも貼付可能ですが、発疹、水ぶくれ、過度の日焼けやかゆみが生じることがあるので、貼付時～2週間程度は貼付部位が直射日光に当たらないようにしてください。4.使用後は、接着面を内側にして貼り合わせ、子供の手の届かないところへ捨ててください。5.眠気、注意力・集中力・反射運動能力の低下などが起こることがあるので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作に従事しないでください。6.本剤の使用により、高血糖が現れることがあります。喉の渇き、過度の水分摂取、尿の量が多い、尿の回数が多いなど、いつもとは違う症状が現れた場合はすぐに受診してください。＜Shimo's eyes＞本剤は、世界で初めて統合失調症を適応として承認された経皮吸収型製剤です。本剤および同成分の経口薬（錠剤・散剤）は、非定型抗精神病薬のセロトニン・ドパミン拮抗薬（SDA）に分類され、既存のSDAとしては、リスペリドン（商品名：リスパダール）、ペロスピロン（同：ルーラン）、パリペリドン（同：インヴェガなど）があります。統合失調症の治療では、アドヒアランス不良による再発・再燃率の高さがしばしば問題となります。貼付薬である本剤には、貼付の有無や投与量を視認できるため、投薬管理が容易にできるというメリットがあります。また、食事のタイミングを考慮する必要がなく、食生活が不規則な患者さんや嚥下困難などで経口服薬が困難な患者さんへの投与も可能ですので、アドヒアランスの向上が期待できます。消化器系の副作用軽減も期待できますが、一方で貼付部位の皮膚関連副作用には注意が必要です。貼付薬は激しい動きによって剥がれることもありますが、患者さん自身が剥がしてしまうこともあります。かゆみなどの不快感で剥がしていることもありますので、理由や希望を聞き取るとよいでしょう。なお、薬物相互作用については経口薬と同様となっていますが、グレープフルーツジュースとの相互作用は主に消化管で生じるため、本剤では併用注意は設定されていません。経口薬から本剤に切り替える場合、次の投与予定時刻から本剤を使用することが可能です。一方で、本剤から経口薬へ切り替える場合には、添付文書の用法・用量に従って、1回4mg、1日2回食後経口投与より開始し、徐々に増量する必要があります。患者さんが安心して治療継続できるよう、副作用や併用薬、残薬などの聞き取りを行い、しっかりサポートしましょう。

　がん悪液質は、骨格筋の持続的な減少などを主体とする多因子性の症候群であり、膵臓がんでは高頻度で見られるとされる。国立がん研究センター東病院の光永 修一氏らは、わが国の膵臓がん患者における悪液質の発症頻度と発症時期、有害事象との関係などを調査する後ろ向きコホート研究を実施。第57回日本癌治療学会学術集会（10月24～26日）で発表した。　対象は、2008～17年に膵管がんと診断され、国立がんセンター東病院で初回化学療法を受けた150例の患者。悪液質の定義は5％以上の体重減少、BMI20kg/m2未満の患者では2％を超える体重減少。初回化学療法時を起算日として、12週ごとに体重を測定し、悪液質の発症時期を調査した（以下、フォローアップ悪液質と称す）。　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は65.0歳、男性58.7％、PSは0が70.7％、1が29.3％、BMI中央値は21.7kg/m2、CRP中央値は0.39mg/Lであった。・1次治療化学療法の実施前に悪液質と診断された患者は50％であった。・フォローアップ悪液質の発症時期は、化学療法開始後12週間以内が32.0％、以後、12～24週に13.3％、24～36週に10.7％発症した。・累積発症率をみると、化学療法開始時から急増し48週で64％となる。しかし、増加はその後緩徐となり70％程度で横ばいとなった。・全生存期間（OS）はフォローアップ悪液質発症群374.0日、非発症群は302.0日で、悪液質の発症と予後に関係はみられなかった（p＝0.8886）。・48週生存した患者を対象にOSを解析した場合、フォローアップ悪液質発症群のOSは528.0日、非発症群は758.0日と、統計学的有意は示さないものの、悪液質発症群で予後不良の傾向にあった（p＝0.0677）。・化学療法開始から24週間でのフォローアップ悪液質発症群と非発症群で有害事象を比較した。食欲不振ありは発症群で86.8％（Grade2/3は52.9％）、非発症群で65.9％（Grade2/3は28％）、倦怠感ありは発症群で69.1％（Grade2/3は32.3％）、非発症群で57.3％（Grade2/3は19.5％）と、フォローアップ悪液質発症患者で頻度および重症度ともに高かった。そのほかの消化器症状（悪心、下痢）でも同様の傾向が認められた。　化学療法開始後24週以内で、進行膵臓がん患者の半数でがん悪液質が観察された。一方、化学療法開始後のがん悪液質は予後不良因子としては確認できなかった。また、膵臓がん悪液質患者では、化学療法による有害事象（食欲不振などの消化器症状と倦怠感）の発現頻度、重症度ともに高いことが示された。

　認知症リスク低下に対するスタチンの影響については、これまで10年間にわたり議論の対象となってきたが、決定的なエビデンスは存在しない。台湾・台北医科大学のTahmina Nasrin Poly氏らは、スタチン療法と認知症リスクとの関連性を定量化するため、これに関連する観察研究のメタ解析を実施した。Neuroepidemiology誌オンライン版2019年10月1日号の報告。スタチンが認知症リスクの有意な低下と関連　スタチン療法と認知症リスクとの関連性を定量化するためのメタ解析は、2000年1月～2018年3月までに公表された関連研究を、EMBASE、Google、Google Scholar、PubMed、Scopus、Web of Scienceよりシステマティックに検索した。2人の研究者により、研究の選択、データの抽出化、バイアスリスクの評価が行われた。次に、選択した研究からデータを抽出し、変量効果モデルを用いて観察研究のメタ解析を行った。サブグループ解析および感度分析も併せて実施した。　スタチン療法と認知症リスクとの関連性を定量化するためのメタ解析の主な結果は以下のとおり。・916万2,509例（認知症患者：8万4,101例）を含む30件の観察研究が適格基準を満たした。・スタチン使用患者は、スタチン未使用患者と比較し、すべての原因による認知症リスクが低かった（リスク比[RR]：0.83、95％CI：0.79～0.87、I2＝57.73％）。・スタチン使用患者における全体的にプールされたRRは、アルツハイマー病で0.69（95％CI：0.60～0.80、p＜0.0001）、血管性認知症で0.93（95％CI：0.74～1.16、p＝0.54）であった。　著者らは「スタチン使用は、認知症リスクの有意な低下と関連していることが示唆された。このような結果を検証する今後の研究は、患者、臨床医、政策立案者にとって有用な情報となるであろう。さらなるエビデンスが確立するまでは、スタチンは心血管疾患の治療で承認されている薬剤であることを、臨床医は意識しておく必要がある」としている。

　進行/再発乳がんに対するCDK4/6阻害薬のパルボシクリブ（商品名：イブランス）の有効性と安全性を後ろ向き単施設観察研究で検討した結果、実臨床データベースにおいても、内分泌療法耐性の患者にも有効であり、内分泌療法に感受性の高い患者やフロントラインでの使用がより効果的な傾向が示唆された。がん・感染症センター都立駒込病院の岩本 奈織子氏が、第57回日本癌治療学会学術集会（10月24～26日）で発表した。　進行/再発乳がんにおいて、パルボシクリブは内分泌療法に耐性でも有効で、内分泌療法に感受性の高い患者でより有効であり、高齢者にも比較的安全であるとされている。一方、好中球減少の発現率がとくにアジア人で高いことが明らかになっている。しかしながら実臨床におけるアジア人のデータが限られていることから、岩本氏らは、実臨床データよりパルボシクリブの有効性と安全性を検証した。　本試験は、2017年12月～2018年12月にパルボシクリブ125mg（3週投与、1週休薬）による治療を開始したエストロゲン受容体（ER）陽性/HER2陰性の進行/再発乳がん45例が対象。そのうち、開始用量減量、内分泌治療歴なし、化学療法治療歴2ライン以上、他のCDK4/6阻害薬の使用歴ありの患者を除外した24例のデータを評価した。主要評価項目は無増悪生存期間（PFS）、副次評価項目は有害事象（AE）であった。　主な結果は以下のとおり。・24例中8例がde novo症例で、9例がPALOMA-3試験の適格基準に適合した。・年齢中央値は66.5歳（45～86歳）、23例（96％）が閉経後であった。・再発乳がんに対して化学療法を受けていた患者は21％であった。・パルボシクリブとの併用薬剤は17例（71％）がフルベストラント、6例（25％）がレトロゾール、1例（4％）がアナストロゾールであった。・奏効率は9％、クリニカルベネフィット率は32％、病勢コントロール率は55％であった。・平均追跡期間は11.4ヵ月、PFS中央値は9.8ヵ月（95％信頼区間：8.8～13.8）であった。・サブ解析では、直近の内分泌療法期間が6ヵ月以下より6ヵ月超のほうが、また65歳未満より65歳以上のほうが、PFSが良好な傾向がみられた。・好中球減少症は、全Gradeでは100％、Grade3/4では92％に発現した。発熱性好中球減少症（FN）が1例（4％）に認められた。各AEの発現率は65歳以上と65歳未満の患者でほぼ同等であった。・FNの1例を除く23例（96％）で休薬、19例（79％）が減量していた。2例（8％）がAE（クレアチニン上昇、下痢）で中止していた。65歳以上のほうが65歳未満より減量例が多かった。　岩本氏は、PALOMA-3試験やTREnd試験などの結果を交えて考察し、パルボシクリブのベネフィットについて、フロントラインでの使用が効果的であること、内分泌療法に対する感受性が有効性の指標となること、高齢者にも忍容性があることの3点を提示した。

　過去10年間に米国で承認された新薬の少なくとも4つに1つは、公的支援を受けた研究が開発の後期段階において重要な役割を果たしており、そのうちの4分の3が直接的に公的資金の支援を受けた研究を起源とし、残りの4分1は公的研究機関からのスピンオフ企業によって創製されたことが、米国・ハーバード大学医学大学院のRahul K. Nayak氏らの調査で明らかとなった。研究の詳細は、BMJ誌2019年10月23日号に掲載された。新薬開発の多くは、公的支援を受けた調査が、基礎科学研究において実質的な役割を担っている。1990～2007年に米国で承認された新規分子化合物の約14％は、開発の後期段階において、特許の取得が可能な研究の資金を公的部門の研究機関から得ているという。公的資金支援への依存度を調査するコホート研究　研究グループは、新薬開発が公的資金による支援にどの程度依拠しているかを調査する目的で、コホート研究を行った（Arnold Venturesなどの助成による）。　2008年1月～2017年12月の期間に、新薬承認申請の過程を経て米国食品医薬品局（FDA）の承認を得た、1つ以上の新規分子化合物を含有するすべての新薬を対象とした。　公的部門の研究機関やスピンオフ企業による後期段階の研究への寄与、および個々の薬剤の規制当局による承認の過程や画期的医薬品（first-in-class）の指定を体系的に記録した、特許または医薬品開発の関連文書を解析した。迅速審査や画期的医薬品の指定を受ける確率が高い　10年間に、FDAよって1つ以上の新規分子化合物を含有する薬剤248種（253種の新規分子化合物を含む）が承認を受けていた。これらの薬剤のうち48種（19％）が公的支援を受けた研究開発を起源とし、14種（6％）は公的支援を受けた研究計画からスピンオフした企業により創製されていた。　これら公的支援を受けた研究を発端とする薬剤は、それ以外の薬剤と比較して、FDAにより迅速な審査の指定（expedited designation）を1回以上受ける確率（68％ vs.47％、p＝0.005）や、画期的医薬品の指定を受ける確率（45％ vs.26％、p＝0.007）が高く、治療上の重要性が高い可能性が示された。　著者は「この調査で得られた知見は、施策の立案者とって、これらの製剤の適正価格や収益の算定において意義のあるものとなる可能性がある」としている。

　乳がんの根治的切除術時の麻酔法として、局所的な麻酔/鎮痛（傍脊椎ブロックとプロポフォール）は、全身麻酔（揮発性麻酔［セボフルラン］とオピオイド）と比較して、乳がんの再発を抑制しないことが、米国・クリーブランドクリニックのDaniel I. Sessler氏らBreast Cancer Recurrence Collaborationの検討で示された。研究の詳細は、Lancet誌オンライン版2019年10月20日号に掲載された。手術時のストレス応答、揮発性吸入麻酔の使用、鎮痛のためのオピオイドは、がん手術の周術期因子であり、いずれも再発に対する宿主防御を減弱させるという。一方、これらの因子はすべて、局所的な麻酔/鎮痛によって改善するとされている。8ヵ国13施設が参加、2つの仮説を検証する無作為化試験　研究グループは次の2つの仮説を立て、これを検証する目的で無作為化対照比較試験を行った（アイルランド・Sisk Healthcare Foundationなどの助成による）。　（1）傍脊椎ブロックとプロポフォールを用いた局所麻酔/鎮痛は、揮発性麻酔薬セボフルランとオピオイド鎮痛による全身麻酔に比べ、治癒が期待される根治的切除術後の乳がんの再発を抑制する（主要仮説）、（2）局所麻酔/鎮痛は、乳房の持続性の術後痛を低減する（副次仮説）。　8ヵ国（アルゼンチン、オーストリア、中国、ドイツ、アイルランド、ニュージーランド、シンガポール、米国）の13病院で、治癒が期待される根治的切除術（初回）を受ける乳がん女性（85歳未満）が登録され、局所麻酔/鎮痛を受ける群または全身麻酔を受ける群に無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、局所または転移を有する乳がん再発とし、intention-to-treat解析を行った。副次アウトカムは、6ヵ月後と12ヵ月後の術後痛であった。再発率：10％ vs.10％、1年後の術後痛：28％ vs.27％　2007年1月30日～2018年1月18日の期間に、2,108例の女性が登録され、1,043例（平均年齢53［SD 12］歳）が局所麻酔/鎮痛群に、1,065例（53［11］歳）は全身麻酔群に割り付けられた。1,253例（59％）が北京市、404例（19％）がダブリン市、170例（8％）はウィーン市からの患者であった。　ベースラインの患者背景は両群間でバランスがよくとれていた。追跡期間中央値は、両群とも36ヵ月（IQR：24～49）だった。　乳がんの再発は、局所麻酔/鎮痛群が102例（10％）、全身麻酔群は111例（10％）で報告され、両群間に有意な差は認められなかった（補正後ハザード比[HR]：0.97、95％信頼区間[CI]：0.74～1.28、p＝0.84）。　術後痛は、6ヵ月の時点では局所麻酔/鎮痛群が856例中442例（52％）、全身麻酔群では872例中456例（52％）で報告され、12ヵ月時にはそれぞれ854例中239例（28％）、852例中232例（27％）で報告された（全体の中間補正後オッズ比：1.00、95％CI：0.85～1.17、p＝0.99）。　神経障害性の乳房痛の発生には麻酔術による差はなく、6ヵ月時には局所麻酔/鎮痛群が859例中87例（10％）、全身麻酔群は870例中89例（10％）で認められ、12ヵ月時はそれぞれ857例中57例（7％）、854例中57例（7％）にみられた。　著者は、「乳がん再発と術後痛に関しては、局所麻酔と全身麻酔のどちらを使用してもよい」としている。

　新薬開発企業は認可承認のために第III相試験を行う。第III相試験の結果が「エビデンス」として広く広報される。認可承認後に施行された第IV相試験の多くも製薬会社が製品の宣伝を目的として施行している。本研究は直接製薬企業によるfundを受けていない。実臨床にて使用可能なプラスグレルとチカグレロルの有効性と安全性を直接比較したオープンラベルのランダム化比較試験として臨床におけるインパクトの大きな研究である。　プラスグレルの第III相の開発試験TRITON-TIMI 38では、本研究と同様にPCIを計画された急性冠症候群が対象とされた。しかし、チカグレロルの第III相開発試験ではPCIを計画していない症例もランダム化された。10％程度の症例がバイパス手術を受け、バイパスによる大出血が薬剤による大出血を希釈したので、見かけはチカグレロル群にて出血が増えないように見えた。しかし、本研究のように試験のデザインをPCIを計画した症例とすると重篤な出血イベント発症率はチカグレロル群とプラスグレルに差がなく、数値としてはチカグレロル群にて多いようでさえあった。PLATO試験ではチカグレロル群にてクロピドグレル群より死亡率が低いことが注目された。しかし、本研究ではプラスグレル群と死亡率に差異はなく、死亡・心筋梗塞・脳卒中ではプラスグレル群が低かった。　第III相試験のプロトコールこそが新薬の認可承認とプロモーションの成否を決める。各企業は自らの薬剤の結果が良くなるように必死の戦略を練る。PLATO試験とTRITON-TIMI 38試験ではPLATOの計画者がより巧みであった。日本の宇部興産と第一三共が開発したプラスグレルこそがクロピドグレルの後継となれるポテンシャルのあった薬なのかもしれない。いいものを持ちながら戦略性にて欧米に負ける日本の現状の問題を提起する試験であった。

第11回　新型タバコの発がんリスクKey Points1件のモデル研究で、発がんリスクが大きい順に“紙巻タバコ＞＞加熱式タバコ＞＞電子タバコ”と推定されたが、解釈には注意が必要。日本で大流行している加熱式タバコのリスクは、欧米で流行している電子タバコよりもかなり大きいと考えられる。新型タバコの健康リスクのうち、データがないことを理由として評価が先送りにされそうなのが発がんリスクです。通常、がんの発症までには数10年の年月がかかる場合が多く、リスクの正確な評価には時間がかかるからです。しかし、タバコの健康リスクを考えるうえで重大なリスクである発がんリスクに関する考察を、先送りにするわけにはいかないのではないでしょうか。化学物質による発がんリスクを評価する標準的な手法として、個々の化学物質のユニットリスク（単位濃度μg/m3に生涯曝露された際の発がん確率）とその摂取量（濃度）の積からリスクを推定するという方法があります。タバコの煙に含まれる有害化学物質の情報（第5回参照）に基づき、紙巻タバコ、加熱式タバコ、電子タバコなど各種のタバコ製品による発がんリスクをモデル式により推定した研究があります1）。この研究では、発がんリスクが大きい順に、“紙巻タバコ＞＞加熱式タバコ＞＞電子タバコ”と推定されました。紙巻タバコを1日15本吸った場合の生涯の発がんリスクは10万人当たり2,400人であったのに対し、加熱式タバコを1日15スティック吸った場合には10万人当たり57人の発がんリスク、電子タバコを1日30L（平均的吸入量）吸った場合には10万人当たり9.5人の発がんリスクだと推定されました。つまり、新型タバコに替えると発がんリスクが大きく減るとの結果です。ただし、この結果を鵜呑みにはできません。そもそも、紙巻タバコと比較することは正しいことなのか？ という点がありますが、これについては後述します。鵜呑みにできない理由としては、少なくとも３つあります：［理由その１］この研究では、タバコ会社が選択的に報告したデータが主に使用されています。過去の紙巻タバコに関する研究結果から、一部の有害物質だけの情報を用いて推定したタバコのリスクは、実際よりも非常に少なく見積もられてしまう可能性があると考えられます。タバコ会社は、加熱式タバコの方が少なかったという化学物質を選択的に報告している可能性も否定はできません（第6回参照）。加熱式タバコには、発がん性があると考えられる物質も含め、推定モデルに含まれていない未知の成分が多く存在しているのです。［理由その２］リスクを少なく見積もってしまう原因となる、有害物質の複合曝露の影響がこの推定モデルでは考慮されていません。複合曝露の影響を完全に解明することは不可能です（図）。そのため、タバコから出る特定の有害物質の量を測定するというリスクの推定方法には、どうしても解決できない限界として複合曝露の問題が残り続けます。画像を拡大する［理由その３］現実世界でのタバコの吸い方は単純ではありません。紙巻タバコを1日15本吸っていた人が、モデルの設定で想定しているように、加熱式タバコにスイッチしたら1日15スティック吸うようになるとは限りません。加熱式タバコにスイッチすると紙巻タバコの時よりも吸う回数が増えるとの報告もあります2）。また、そもそもスイッチできるとも限りません。2017年に日本で実施したインターネット調査では、加熱式タバコを吸っている人の約70%は紙巻タバコとの併用でした3）。こういった理由から、現実世界における加熱式タバコによる発がんリスクは、冒頭のモデル研究が推定するよりもかなり大きい可能性があると考えています。過去の紙巻タバコの研究から、1日の喫煙量が多いことよりも、喫煙期間が長いことの方が、より大きな肺がんリスクになると考えられます4,5）。加熱式タバコにスイッチして有害物質の量を仮に減らせたとしても、長期間吸っていたら発がんリスクは大きくなると推測されるのです。さらには、新型タバコの発がんリスクを考える上でキーになる物質は、ホルムアルデヒドなどのアルデヒド類の可能性があります。前述の推定モデルには、この観点も抜けています。動物実験および細胞実験の結果から、タバコ煙の発がん性物質のなかでも、ホルムアルデヒドやアセトアルデヒド等を含むアルデヒド類が、他の発がん性物質よりも発がんに強く関与していると報告されています6）。もともとアルデヒド類はタバコ煙のタールに占める比重が高いため、煙に多く含まれるアルデヒド類の関与が大きいとする結果は妥当だろうと考えられます。紙巻タバコと比べ、新型タバコでどれだけリスクを低減できる可能性があるのか推定する場合には、もともと多く含まれていて有害性の高い物質であるアルデヒド類に注目していく必要があります。加熱式タバコや電子タバコでは他の有害物質と比べて、アルデヒド類が比較的多く検出されていることから、加熱式タバコや電子タバコではアルデヒド類を介した有害性が大きいだろうと考えられるのです。また、有害化学物質の絶対量が重要だとも考えられます。紙巻タバコと比べた相対的なデータ、すなわち％だけをみていては、絶対量の問題に気付かないかもしれません。もともと非常に少なく、リスクの程度の小さい化学物質であれば、量が2倍になっても半分になってもたいした影響はないでしょう。気を付けないと、そういう数字のマジックにも騙されてしまう可能性があります。ただし、今回取り上げたモデル研究から分かることで、とくに日本で重要な観点があります。日本で大流行している加熱式タバコの発がんリスクは、欧米で流行している電子タバコよりもかなり大きいと推計された、という点です。そもそもの問題：新型タバコのリスクを何と比較するか本連載では、新型タバコのリスクについてみてきましたが、そもそもの問題として、加熱式タバコがタバコ製品でなければ、市場に出てくることすらなかったはずです。タバコ製品だけはたばこ事業法のもと“タバコ”として扱われ、発がん性物質などの有害物質が検出されても、問題になるわけでもなく、それはタバコだから、となるわけです。新型タバコで検出される有害物質の量は紙巻タバコと比べて低いかもしれませんが、それは有害物質の塊である紙巻タバコと比較するからです（第10回参照）。新型タバコを、化粧品や食品などタバコ以外の商品と比較すれば、明らかに新型タバコの方が有害だと考えられます。タバコ会社は紙巻タバコから加熱式タバコへスイッチすることを積極的に勧めていますが、せっかく紙巻タバコをやめるなら、新型タバコもやめて、もっと安全な選択をしてもらいたいと願っています。第12回は、「新型タバコを吸っている患者に伝えたいこと」です。1）Stephens WE. Tob Control. 2018; 27: 10-17.2）Simonavicius E, et al. Tob Control.2019;28:582-94.3）Tabuchi T, et al. Tob Control.2018;2:e25-e33.4）Leffondre K, et al. Am J Epidemiol. 2002; 156: 813-823.5）Flanders WD, et al. Cancer Res. 2003; 63: 6556-6562.6）Weng MW, et al. Proc Natl Acad Sci U S A. 2018; 115: E6152-E6161.

　EGFR遺伝子変異陽性の転移を有する非小細胞肺がん（NSCLC）において、EGFRおよびVEGF両経路を二重ブロックする新たなレジメンが有望であることが示された。これまでに前臨床および臨床データで支持されているが、そのアプローチはまだ広くは用いられていない。近畿大学の中川 和彦氏らは、未治療のEGFR遺伝子変異陽性の転移を有するNSCLC患者を対象に、標準治療であるEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）エルロチニブへのラムシルマブの併用を、エルロチニブ単剤と比較する「RELAY試験」を行い、ラムシルマブ＋エルロチニブ（RELAYレジメン）はプラセボ＋エルロチニブと比較して無増悪生存（PFS）期間を有意に延長することを報告した。安全性は、進行肺がんにおける個々の安全性プロファイルと一致していた。著者は「RELAYレジメンは、EGFR遺伝子変異陽性の転移を有するNSCLCに対して、1次治療となりうる新たな治療選択肢である」とまとめている。なお、同試験は現在、長期生存の追跡調査が進行中である。Lancet Oncology誌オンライン版2019年10月4日号掲載の報告。RELAY試験でラムシルマブ＋エルロチニブ併用群でPFSが有意に延長　RELAY試験は、13ヵ国100施設で実施された第III相の国際共同無作為化二重盲検試験。EGFRエクソン19欠失（ex19del）またはエクソン21（Leu858Arg）置換変異が認められるStageIVのNSCLCで、18歳以上（日本および台湾では20歳以上）、ECOG PSが0または1、中枢神経系への転移がない患者を対象とした。　ラムシルマブ（10mg/kg）＋エルロチニブ（150mg/日）併用群またはプラセボ＋エルロチニブ群に1対1の割合で無作為に割り付け、2週間隔で投与した。無作為化は、性別、地域、EGFR変異の型、およびEGFR変異検査法によって層別化した。　主要評価項目は、ITT集団における治験担当医師評価によるPFSとした。安全性は、少なくとも1回の試験薬の投与を受けたすべての患者で評価した。　RELAY試験の主な結果は以下のとおり。・2016年1月28日～2018年2月1日に449例が登録され、ラムシルマブ＋エルロチニブ併用群（224例）、プラセボ＋エルロチニブ群（225例）に無作為に割り付けられた。・追跡期間中央値は、20.7ヵ月であった。・主要解析において、PFSはラムシルマブ＋エルロチニブ併用群が19.4ヵ月であり、プラセボ＋エルロチニブ群の12.4ヵ月と比較して有意に延長した（層別化後ハザード比[HR]：0.59、95％CI：0.46～0.76、p＜0.0001）。・Grade3/4の治療関連有害事象は、ラムシルマブ＋エルロチニブ併用群で72％（159/221例）、プラセボ＋エルロチニブ群で54％（121/225例）に発現した。・主なGrare3/4の治療関連有害事象は、ラムシルマブ＋エルロチニブ併用群では高血圧症（52例［24％］、Grade3のみ）、ざ瘡様皮膚炎（33例［15％］）、プラセボ＋エルロチニブ群では、ざ瘡様皮膚炎（20例［9％］）およびALT上昇（17例［8％］）であった。・重篤な治療関連有害事象の発現率は、ラムシルマブ＋エルロチニブ併用群29％（65/221例）、プラセボ＋エルロチニブ群21％（47/225例）であった。

　Alcohol Quality of Life Scale（AQoLS）は、西洋において健康関連QOL（HR-QoL）に対するアルコール使用障害（AUD）の影響を評価する際に有用な尺度として用いられている。久里浜医療センターの樋口 進氏らは、AQoLS日本語版の心理測定特性について評価を行った。Quality of Life Research誌オンライン版2019年10月4日号の報告。　日本においてAUDの日常的な治療を受けている患者を対象に、3ヵ月間の観察コホート研究を実施した。HR-QoLは、AQoLS日本語版（34項目、7ディメンション）を用いて評価を行った。心理測定スケールは、相関法を用いて分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・132例の患者データを分析した。・AQoLS日本語版の項目間およびスケールの相関は、中程度から強度であった。・確認的因子分析の結果では、AQoLS日本語版の仕組みはサポートされたが、いくつかの項目と因子との間に相互依存的証拠が認められた。・内的整合性は、クロンバックのα係数が0.73～0.97で比較的良好で、ベースライン時と2週間後の間のスコアの級内相関係数は、0.65～0.82であった。・収束的妥当性、弁別的妥当性、既知のグループの妥当性は、サポートされた。・グループ内での変化の評価では、AQoLS日本語版の総スコアとドメインは、経時的なHR-QoLの有意な改善を一貫して示した（すべてのケースにおいてp＜0.001）。・AQoLS日本語版総スコアの臨床的に重要な最少差推定値は、グループレベルの変化で13.2～18.2、グループレベルの差で2.4～15.7であった。　著者らは「AQoLS日本語版は、HR-QoLの信頼できる有効な指標であり、日本においてAUDの日常的な治療にベネフィットを与えることができる」としている。

第82回：最近の話題：肺がんIO-IO CheckMate-227ニボルマブ＋低用量イピリムマブ、NSCLCのOS有意に改善（Checkmate-227）／ESMO2019Hellmann MD, et al. Nivolumab plus Ipilimumab in Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer.　N Engl J Med. 2019 Sep 28.［Epub ahead of print］

ジムの継続率はわずか●％いらすとやより使用ライ●ップがCMに流れ始めた頃から、徐々に浸透してきた「ジム」。最近、仕事帰りにジムに通って汗を流している医師も多いでしょう。しかし、こういうのって「長続きしない」のが世の常で。「なかなか痩せない」と言いながら、寝る前におやつを食べているなんて、ザラです。Sperandei S, et al.Adherence to physical activity in an unsupervised setting: Explanatory variables for high attrition rates among fitness center members.J Sci Med Sport. 2016 Nov;19(11):916-920.リオデジャネイロから興味深い報告がありました。フィットネスセンターに通っている人が、いつまで継続できるかを調べたものです。2005年1月～14年6月の間に、フィットネスセンターに通っていた5,240人の来店記録を参照して、12ヵ月または退会まで追跡し、トレーニング継続率を算出しました。Kaplan-Meier曲線を描いてみると、驚きの結果が得られました（図）。まず、新規会員になった人の63％が3ヵ月までにトレーニングをやめてしまったのです。3ヵ月……いくらなんでも意志が弱すぎるんじゃあ！（千鳥のノブ風）画像を拡大するトレーニング継続率は、6ヵ月で13.6％、1年だとわずか3.7％にまで減少しました。おいおい、やる気あんのかよ、というレベルです。もちろん、一概に日本と比較できるデータではありませんが、思っているより早期ドロップアウトって多いんだなぁと身につまされました。「そういえば最近ジムに行っていないなぁ」というそこのアナタ！ 本当に続けられますか！？

第3回　皮膚科の手技今回の皮膚科編では、ダーモスコピーによる診療をメインに、手掌や足底のメラノーマと色素性母斑（ほくろ）や疣贅、色素斑との鑑別、最新のダーモスコープを使用した診療法、皮膚科でよく行われる陥入爪の手技などを学習します。初回では、見逃してはいけないメラノーマについて、その特徴を症例とともに解説していきます。ダーモスコピーではどのように見えるのか、診断する際のポイントなど丁寧かつ詳細に説明していきます。第二弾は、実際にダーモスコープで母斑（ほくろ）を診察します。一般的な光学ダーモスコープではどうみるのか、最新式のカメラ付きダーモスコープではどのようにみえるのか、診断の手順とともに説明します。第三弾では、皮膚科の手技で多い、「陥入爪の処置」について学習します。アンカーテーピング法について、その準備からテーピングの巻き方までを詳しく解説します。患者さんにみせて学習してもらうこともできる内容です。解説は外川 八英氏（千葉大学大学院医学研究院皮膚科学）、監修はへき地・離島医療の助っ人ゲネプロ。【皮膚科 3】知っておきたい陥入爪の処置