サッカー選手はアルツハイマー型認知症になりやすいという論文だ。ああクリスマスか、と思ったがちょっと待て、まだ11月である。BMJのクリスマス号（英国ジョークのひねりの効いた論文が掲載される特別号）ではなく、真面目な論文であった。　元プロサッカー選手と一般人口を比較すると、元サッカー選手は当然ながら健康なので死亡は少ないし、虚血性心疾患も少ない。しかし神経変性疾患は多く、アルツハイマー型認知症についてはおよそ5倍である。　またこの論文ではフィールド・プレーヤーとゴールキーパーを比較している。両者は認知症リスクは変わらなかったが抗認知症薬の処方はゴールキーパーでは少なかったらしい。　どういうことであろうか？　実はコンタクトスポーツでは遅発性の脳損傷が多いことはよく知られている。最も危険とされるのはアメリカンフットボールであり、認知症やうつ病がきわめて多いことは周知の事実であろう。選手を脳損傷から守ることは世界的なトレンドであり、ラグビーワールドカップでもHIA（Head Injury Assessment）が行われていたのをご覧になった方も多いだろう。　なぜかこの論文でははっきり書いていないようだが…サッカーで脳損傷が起きる原因は、はっきり言おう、ヘディングである。　ゴールキーパーとしつこく比較しているのも、ヘディングの有無を見たいからに違いない。　英国サッカーといえば、今でこそやれゲーゲンプレスやらティキ・タカやらおしゃれな戦術サッカーが隆盛であるが、かつてはサイドからのセンタリングを押し込むだけであった。考えただけでも脳損傷を起こしそうだが。　野球の球数制限はようやく実現したが、ヘディングが禁止される日もいつか来るのかもしれない。いろいろ思うところはあるが、時代の流れであることは確かだ。

いわゆる0402通知「調剤業務のあり方について」が発出されてから半年以上が経過しました。皆さんの薬局では、薬剤師や薬剤師以外の薬局従事者の業務に何か変化はありましたか？私の周りでは、運用面の課題はあるにせよ、本通知による取り組みを積極的に捉えて今後の構想を練っている薬局が多いように感じています。しかし、薬局が頑張っている中、団体によってこの通知への対応に温度差がみられています。日本薬剤師会の山本信夫会長は10月24日の定例会見で、調剤補助業務に従事する非薬剤師などを対象とした研修について、当面実施する考えがないことを明らかにした。（2019年10月28日付　薬事日報）薬剤師の最大の職能団体である日本薬剤師会は、上記のように団体としては薬剤師以外の薬局従事者に対して調剤補助業務の研修を行わず、各薬局に任せるというスタンスのようです。なんとも塩対応です。一方で、調剤補助業務の研修に積極的に関与して、実質的に受講を義務化している団体もあります。長野県の上田薬剤師会は、非薬剤師による調剤の「準備行為」に関する研修計画を取りまとめた。（中略）研修は、座学、実務実習をそれぞれ3時間で行う。座学では、非薬剤師の業務範囲をはじめ、処方箋の読み方、薬局に関する法律・倫理規範・制度、医療安全、医薬品の管理などについて学ぶ。（2019年7月22日付　薬事日報）上田薬剤師会は地域包括ケアなどで積極的な取り組みを行っている薬剤師会として有名で、すでに薬剤師以外の薬局従事者を対象とした研修が8月に実施されています。本研修の修了・認定をもって初めて調剤の準備行為を行うことができるようになるというシステムで、薬剤師会の本気度や熱心さが伝わります。また、eラーニングによる研修をスタートすると発表した団体もあります。日本保険薬局協会（NPhA）は来年1月から、非薬剤師などの調剤補助業務に従事する職員を対象としたeラーニング研修を開始する。11月から「調剤アシスト研修」（仮称）として、会員企業の参加を募る予定。原則としてNPhA会員サービスの一環として実施するが、非会員企業などにも対応していく。（2019年10月25日付　薬事日報）ご存じのとおり、0402通知はただ単に調剤業務を事務さんなどの薬局従事者に任せてよいというものではなく、薬局開設者が手順書を作成し、研修を実施してから補助業務を任せることが求められています。しかし、このように団体によって対応に差があると、薬局所在地やどの団体と密接かによって研修の質や重きの置き方が変わるかもしれません。日本薬剤師会は、通知の文字通りに研修は薬局開設者が行うものと捉えているのでしょうが、本当にそれでいいのでしょうか。個店はこれまで補助者がいたという経験が少なく、手順書などの作成に戸惑っているという話を聞きます。手順書や研修準備に時間がとられて薬剤師が業務に専念できなくなっては元も子もありません。薬剤師が業務を整理して対人業務に向かおうとしているのですから、ぜひ負担を軽くして背中を押す団体であってほしいと思います。

第15回　高齢糖尿病患者の高血圧、どこまで厳格に管理する？Q1 やや高め？厳密？高齢糖尿病患者での降圧目標の目安日本高血圧学会は、5年ぶりの改訂となる「高血圧治療ガイドライン2019（JSH2019）」を2019年4月に発表しました1）。その中で後期高齢者（75歳以上）の降圧目標は、従来の150/90mmHg未満から140/90mmHg未満に引き下げられています。また、忍容性があれば個人の症状や検査所見の変化に注意しながら、最終的には130/80mmHg未満を目標に治療することを求めています。さまざまな介入試験のメタ解析の評価・検討が行われた結果、高齢者においても高血圧治療によって心血管イベントや脳卒中イベントリスクが有意に低くなり、予後の改善が見込めると示唆されたためです。一方、糖尿病合併患者や蛋白尿陽性の慢性腎臓病（CKD）患者の降圧目標は、従来の130/80mmHg未満（家庭血圧では125/75mmHg未満）に据え置かれました。血圧が140/90mmHg以上を示した場合には、ただちに降圧薬を開始するとなっています（図）。欧米のガイドラインでは、糖尿病を合併した患者の場合、降圧目標は「140/80mmHg未満」や「140/85mmHg未満」と、比較的緩やかに設定されています2,3）。しかし日本では厳格な管理目標を維持することになりました。その理由の1つは、ACCORD-BP試験において厳格降圧群（目標収縮期血圧120mmHg未満）では通常降圧群（140mmHg未満）に比べて脳卒中が41％有意に減少したと報告されたためです4）。日本では欧米と比較して脳卒中の発症率が高いことから、脳卒中の発症予防に重きを置いた降圧目標を設定すべきと考えられ、「130/80mmHg未満」とされたのです。なお、JSH2019で設定された降圧目標は年齢と合併症に基づいて決められているため、降圧目標の設定基準を複数持つ状態が生じます。たとえば、75歳以上の高齢糖尿病患者の場合、糖尿病患者としてみると130/80mmHg未満ですが、後期高齢者としてみると140/90mmHg未満となり、2つの降圧目標が出来てしまいます。このように年齢と合併症の存在によって降圧目標が異なる場合、忍容性があれば130/80mmHg未満を目指すとされました。ただし高齢者では極端な降圧により臓器への血流障害を来す可能性も危惧されます。そのため、まずは140/90mmHgを目指し、達成できればその後緩徐に130/80mmHg未満を目指していけば良いと思われます。Q2 目標値にいかないことが多い･･･強化のタイミングや注意点は？糖尿病に合併した高血圧の降圧療法での第一選択は、微量アルブミン尿またはタンパク尿がある場合にはARBやACE阻害薬を考慮し、それ以外ではARB、ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬、少量のサイアザイド系利尿薬が推奨されています5）。高齢糖尿病患者さんでは腎機能障害を呈していることが多く、ARBやACE阻害薬のみでは十分な降圧効果が得られないこともあります。Ca拮抗薬や利尿薬等を併用したり用量を増加したりして血圧をコントロールします。この場合、多剤併用に至り、服薬管理が困難になることもありますので、薬物療法の単純化を行う必要があります。薬物療法の単純化には、1）1日1回の薬剤に変更して服薬回数を減らす2）薬剤を一包化して服薬を単純化する3）服薬管理の比較的簡単な合剤を使用して調整するなどの対策も有効です。高血圧症の多くは自覚症状がないため、治療に積極的になれないことが服薬管理困難の一因と思われます。ただし、高血圧を有する糖尿病患者では動脈硬化が進行しやすくなります。UKPDSの結果では、糖尿病患者において通常の血圧コントロール（154/87mmHg以下を目標）を行った群と、厳格な血圧コントロール（144/82mmHg以下を目標）を行った群で比較すると、厳格な血圧コントロールを行った群の方が糖尿病合併症発症リスクの有意な減少を認めました6）。患者さんは「透析はしたくない」等、腎障害に対して危機感を抱く方が多いため、腎機能を保持するには血圧コントロールが重要であることを説明すると、服薬に理解を示される場合が多いです。高齢糖尿病患者さんでは、神経障害の進行に伴い起立性低血圧を来すことも珍しくありません。そのため、家庭での収縮期血圧は少なくとも100mmHg以上を維持している方が安全でしょう。さらに、めまいやふらつきの訴えが増える場合には、降圧薬の減量や中止にて対応した方がADLやQOLを維持できると考えられます。起立性低血圧について、患者さんや家族、介護スタッフには、「悪性の病態ではないこと」「注意によって予防可能であること」「転倒打撲のリスクの方が問題であること」を説明し、急激な体位変換や頭位変換を避けるよう指導します。排便後は深呼吸後に立ち上がること、めまいが強い場合には一度仰臥位に戻り、状態が安定してから緩徐に起き上がることなどを実行すると、起立性低血圧に伴う転倒予防に役立ちます。また、状態の改善には血糖コントロールが重要であることも理解していただくと良いでしょう。病態の原因について説明を行い、具体的な対策を指導することで、恐怖感が軽減され、適切に対応できるようになります。高血圧を合併する高齢糖尿病患者さんに食事療法を行う際は、厳格な塩分制限による食欲低下や低栄養に注意が必要です。そのため、まずは「現在の摂取量の8割程度の摂取にとどめる」といった実行可能な塩分制限から開始することが重要です。Q3 80代や90代の超高齢者でも同じように管理しますか？SPRINTのサブ解析では、75歳以上の高齢者において、収縮期血圧の目標を120mmHg未満とした方が、心血管疾患の発症率が低いことが示されました。また、フレイルの程度に関わらず積極的降圧治療が予後を改善させるとも報告しています7）。この研究では非糖尿病患者を対象としていますが、80代や90代の超高齢糖尿病患者においても、降圧が予後改善につながる可能性があります。ただし、寝たきりなど身体能力の極めて低下した高血圧患者に対しては、降圧療法による予後改善効果は示されておらず、逆に予後が悪化することも懸念されています。高度の認知症や身体機能低下を来している場合には、従来通り個別判断での対応が望ましいと考えられます。とくに新規に降圧薬を開始する場合には、通常の半量程度から開始し、数ヵ月かけて徐々に降圧を図るなど、柔軟性のある対応で臨むことが良いと思われます。高齢糖尿病患者では、降圧薬増量による他臓器への影響や経済的負担増も考慮する必要があります。家族や介護スタッフの協力が得られればより良い調整が期待できますが、難しい場合には服薬アドヒアランスを考慮し、一包化や合剤の使用も検討が必要です。認知症が強い場合には、薬剤師と連携を取り、服薬カレンダーの設置や服薬支援のロボットを導入することなども効果的です。しかし、90歳以上の超高齢糖尿病患者さんでもADLが自立しており、元気な方も増えています。加齢と共に個人差は大きくなるため、あまり年齢にこだわる必要はないと考えられます。JSH 2019でも、提示した降圧目標はすべての患者における降圧目標ということではないと強調されていました。ガイドラインや最近の大規模試験の結果などを参考にしながら、個別に降圧目標を設定し対応することが重要です。1）日本高血圧学会.高血圧治療ガイドライン2019.ライフサイエンス出版;2019.2）American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2013. Diabetes Care. 2013;36: S11-66.3）Mancia G, et al.The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension（ESH) and of the European. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension Society of Cardiology （ESC）. J Hypertens. 2013;31:1281-1357.4）Cushman WC, et al. N Eng J Med. 2010;362:1575-1585.5）日本糖尿病学会. 糖尿病診療ガイドライン2019.南江堂,245-260, 2019.6）Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK prospective diabetes study group.BMJ.1998;317: 703-713.7）Williamson JD, et al. JAMA.315: 2673-2682, 2016.

　直接作用型抗ウイルス治療薬（DAA）の登場により、C型肝炎の治療は大幅に改善された。しかしその治療奏効率は、C型肝炎ウイルス（HCV）の薬剤耐性変異により低下する可能性がある。現在、DAAにはNS3/4Aプロテアーゼ阻害薬、NS5A阻害薬、NS5Bポリメラーゼ阻害薬があり、それぞれグレカプレビル、ピブレンタスビル、ソホスブビルなどが臨床で使用されている。今回、それらに対する耐性変異について、世界的状況を中国・復旦大学のZhenqiu Liu氏らがメタ解析により検討した。その結果、114個の耐性変異を同定し、頻度や種類は日本、米国、ドイツ、タイ、英国で多いことを示した。Clinical Gastroenterology and Hepatology誌オンライン版2019年11月1日号掲載の報告。　DAAの耐性変異に関連した文献を検索し、32ヵ国の計50件を選択した。最終的に49,744例のHCV感染患者をメタ解析に組み込み、変異部位と頻度を検討した。変異の世界的な分布は、Los Alamos HCV 配列データベースに登録された12,612例のサンプルより検討した。薬剤の50％効果濃度（EC50）が野生型の2倍以上となる変異を、耐性変異と定義した。DAA投与後に出現した変異は解析から除外した。　メタ解析より、56個のアミノ酸変異と114個の点変異を同定した。HCVの遺伝子型別に見ると、変異の頻度はジェノタイプ6型で最も高かった。変異の種類別に見ると、とくにジェノタイプ1a型のQ80KやY93Tで頻度が高かった。ジェノタイプ1a型のQ80K多型は、DAA治療によるウイルス学的著効（SVR）率を大幅に低下させたことが報告されている。　次に地域ごとの耐性変異の頻度は、NS3/4Aではブラジル（25.0％、95％CI：11.2～36.3％）、ベトナム、ロシアで高かった。NS5Aではポルトガル（33.3％、95％CI：16.9～55.3％）、ロシア（25.0％、95％CI：6.3～62.2％）で高かった。NS5Bでは台湾（34.3％、95％CI：14.9～60.9％）、オーストラリア（28.2％、95％CI：17.3～42.6％）で高かった。また耐性変異ウイルスの種類は日本で最も多く、タイ、米国、ドイツ、英国と続いた。　研究グループは、とくに耐性変異の頻度が高い地域のHCV感染患者では、DAA治療を開始する前に変異の検査を実施するべきだと述べている。

　トランス脂肪酸と認知症との関連はよくわかっていない。九州大学の本田 貴紀氏らは、トランス脂肪酸の客観的バイオマーカーである血清エライジン酸（trans 18:1 n-9）レベルと認知症やそのサブタイプとの関連をプロスペクティブに調査した。Neurology誌オンライン版2019年10月23日号の報告。　対象は、2002～03年にスクリーニング検査を受け、2012年11月までフォローアップ（期間中央値：10.3年、四分位範囲：7.2～10.4）を行った、認知症でない60歳以上の日本人高齢者1,628人。血清エライジン酸レベルは、ガスクロマトグラフィー質量分析法を用いて測定し、四分位に分類した。血清エライジン酸レベルとすべての原因による認知症、アルツハイマー病（AD）、血管性認知症のハザード比を推定するために、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ期間中に、いずれかの認知症を発症した高齢者は377人（AD：247人、血管性認知症：102人）であった。・従来のリスク因子で調整後、高血清エライジン酸レベルは、すべての原因による認知症（p for trend＝0.003）およびAD（p for trend＝0.02）の発症リスク増加と関連が認められた。・総エネルギー、飽和脂肪酸、不飽和脂肪酸の摂取を含む食事の因子で調整後も、これらの関連性は、有意なままであった（各々p for trend＜0.05）。・血清エライジン酸レベルと血管性認知症との間に、有意な関連性は認められなかった。　著者らは「高血清エライジン酸レベルは、高齢者のすべての原因による認知症およびADの発症に対する潜在的なリスク因子であることが示唆された。トランス脂肪酸を減らすための公衆衛生政策は、認知症の1次予防に有用な可能性がある」としている。

　非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）への反応が不十分またはNSAIDが禁忌の強直性脊椎炎患者の治療において、upadacitinibはプラセボに比べ、疾患活動性、腰背部痛、身体機能、炎症の統合指標（ASAS40）を改善し、忍容性も良好であることが、オランダ・ライデン大学医療センターのDesiree van der Heijde氏らが行ったSELECT-AXIS 1試験で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2019年11月12日号に掲載された。体軸性脊椎関節炎は、炎症性の腰背部痛、脊椎可動性の制限、付着部炎、末梢関節/関節外症状を特徴とする慢性進行性のリウマチ性疾患であり、X線所見で仙腸関節炎の十分な証拠がある場合に、強直性脊椎炎と呼ばれる。JAKシグナル伝達経路は、強直性脊椎炎の治療標的となる可能性が示唆されている。upadacitinibは選択的JAK1阻害薬であり、乾癬性関節炎や潰瘍性大腸炎、クローン病、アトピー性皮膚炎などの免疫性炎症性疾患の治療薬としても開発が進められている。14週時ASAS40達成を評価するプラセボ対照無作為化試験　本研究は、日本を含む20ヵ国62施設が参加した多施設共同二重盲検無作為化プラセボ対照第II/III相試験であり、2017年11月30日～2018年10月15日の期間に患者の割り付けが行われた（AbbVieの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、ニューヨーク改訂基準を満たす強直性脊椎炎で、生物学的疾患修飾抗リウマチ薬（bDMARD）による治療歴がなく、2剤以上のNSAIDの効果が不十分か、不耐または禁忌の患者であった。　被験者は、upadacitinib（15mg、1日1回）またはプラセボを経口投与する群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、14週の治療が行われた。　主要エンドポイントは、14週時における国際脊椎関節炎評価学会（ASAS）アウトカム評価の40％改善基準（ASAS40）の達成とした。解析は、最大の解析対象集団（FAS、無作為割り付けの対象となり、試験薬の投与を1回以上受けた患者）で行われた。14週時ASAS40達成率：52％ vs.26％　187例が登録され、upadacitinib群に93例、プラセボ群には94例が割り付けられ、178例（95％、各群89例ずつ）が治療を完遂した。　ベースラインの全体の平均年齢は45.4（SD 12.5）歳、男性が71％で、症状発現からの平均期間は14.4（10.8）年、診断からの平均期間は6.9（8.9）年であった。76％がHLA-B27陽性、81％がNSAIDの投与を受けていた。　14週時のASAS40達成率は、upadacitinib群が52％（48/93例）と、プラセボ群の26％（24/94例）と比較して有意に優れ（p＝0.0003）、治療群間差は26％（95％信頼区間[CI]：13～40）であった。　upadacitinib群はプラセボ群に比べ、14週時に、以下の項目についても改善が認められた。ASAS20（p＝0.0010）、ASAS部分寛解（p＜0.0001）、強直性脊椎炎疾患活動性指標の50％以上（BASDAI50）の改善（p＝0.0016）、カナダ脊椎関節炎研究コンソーシアム（SPARCC）のMRI脊椎スコア（p＜0.0001）とMRI仙腸関節スコア（p＜0.0001）、疾患活動性スコア（ASDAS、p＜0.0001）、身体機能指標（BASFI、p＝0.0013）、マーストリヒト強直性脊椎炎付着部炎スコア（MASES、p＝0.0488）、強直性脊椎炎測定指数（BASMI、p＝0.0296）、強直性脊椎炎QOL（ASQoL、p＝0.0156）、ASAS健康指標（p＝0.0073）。　有害事象は、upadacitinib群が62％（58/93例）、プラセボ群は55％（52/94例）で報告された。upadacitinib群で最も頻度の高い有害事象は、クレアチン・ホスホキナーゼ上昇（9％［8例］）であり、次いで下痢、鼻咽頭炎、頭痛がそれぞれ5％（5例）に認められた。重篤な感染症、帯状疱疹、悪性腫瘍、静脈血栓塞栓イベントおよび死亡はみられず、重篤な有害事象は1例ずつ（upadacitinib群：変形性脊椎関節症、プラセボ群：心血管疾患）で発現した。　著者は、「これらのデータは、体軸性脊椎関節炎の治療におけるupadacitinibのさらなる検討を支持するもの」としている。現在、非盲検下での90週の継続試験が進行中だという。

　ギリアド・サイエンシズ会社は、12月1日の「世界エイズデー」を前に都内でメディアセミナーを開催した。セミナーでは、2020年の東京オリンピックを控え、性感染症のアウトブレイクへの備えについて講演が行われた。　なお、12月1日より日本で販売されている抗HIV薬テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩（商品名：ビリアード）、エムトリシタビン（同：エムトリバ）など6品目の製造販売承認は鳥居薬品株式会社から同社が承継する。寿命は健康な人に近付きつつあるが…　セミナーでは、「HIV感染症・エイズ　-予防・治療の新時代-」をテーマに、松下 修三氏（熊本大学ヒトレトロウイルス学共同研究センター 臨床レトロウイルス学分野 教授）を講師に迎え、最新のヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染症に関する知見のほか、オリンピックへの備えについて過去の取り組み例とともに説明された。　エイズは、HIVが免疫の中心的な働きを担うCD4+細胞に感染し、CD4+細胞を破壊することで身体の免疫機能が減少する感染症である。感染経路は、性的接触、血液感染、母子感染の3経路が知られている。　わが国のHIV感染者、エイズ患者数は2018年で累計3万人を超え、2017年では1,389人が報告されている。　初発の感染症状は、発熱、リンパ節腫脹、咽頭炎、皮疹、筋肉・関節痛、頭痛、下痢などインフルエンザに似ており、この後6ヵ月～10年の無症候期を経て、エイズを発症する。エイズ発症期には、ニューモシスチス肺炎、口腔/食道カンジタ症、サイトメガロウイルス網膜炎がみられ、2～3年でエイズ脳症へ進展する。　治療では、抗ウイルス療法（ART）として、クラスの異なる抗ウイルス薬を組み合わせる多剤併用療法が行われる。標準的には、核酸系逆転写阻害剤2種類にプラスして、インテグラーゼ阻害剤またはプロテアーゼ阻害剤か、非核酸系逆転写阻害剤を用いる。ARTの導入によりHIV感染者の平均寿命は、一般人の寿命に近付きつつあり、20歳でHIV感染の診断を受けても60歳近くまで生存できる寿命予測がスイスから報告されている1)。　エイズは現在では、早期発見・早期治療の開始により、怖い病気ではなくなったといえる。しかし一方で、一度罹患したHIVの排除ができないことから生涯の服用が必要となるほか、服用にともなう内分泌疾患や易骨折などの合併症が知られ、これらへの対応が急務となる。コンドームで予防、課題は検査のハードル　エイズの予防には、どのような手段があるだろうか。広く性感染症も含めエイズでも、現在コンドームの使用が推奨されているが、同性間の性交渉では使用率が50％前後にとどまり、「この使用率の引き上げが今後の課題だ」と同氏は指摘する。また、早期治療で93％の感染減少が報告されたHPTN 052の最終報告を示し、たとえパートナーがHIV感染者であっても早期からARTを開始し、ウイルスが抑制されていれば他者への感染が起こらないという2)。　そのほか、最近では曝露前予防内服（PrEP）としてHIV未感染のハイリスク者が、あらかじめ感染リスクを軽減するためにエムトリシタビン・テノホビル（同：ツルバダ）などの抗HIV薬を予防的に内服することが米国、フランス、カナダ、オーストラリアなどで実施されている（なお日本では予防薬として承認された薬剤はない）。　今後、予防のためにも早期発見が重要となるが、「無料かつ匿名で検査できる保健所の検査の認知度が低く、これらの啓発や検査へのハードルをいかに下げていくか解決が必要」と同氏は語る。持ち込み感染症対策で何をすべきか　東京オリンピックが開催される2020年は、広範囲で健康問題が引き起こされる可能性（とくに感染症のリスク）があり、医療者はイベント主催者などと協力し、健康に対する緊急事態に備える必要がある。　日本感染症学会では、「症状からアプローチするインバウンド感染症への対応～東京2020大会にむけて～　感染症クイック・リファレンス」（www.kansensho.or.jp/ref/）のウェブサイトを設置し、持ち込み感染症への情報提供を行っている。　過去のオリンピックの事例につき、ロンドンでは、選手へのコンドームの配布や一般への啓発資材の配布が、リオデジャネイロでは、オンラインカウンセリングの実施や外国人感染者むけのARTの提供などが行われた。わが国でもこれらを参考に、「診療できる施設や専門医との連携システムの整備、新しい検査体制の確立、HIV診療の期間短縮、早期診断治療のためのPrEPなど、オリンピックを契機に整備・構築されることが期待される」と展望を語り、講演を終えた。

第33回：「異常Q波」アップデート～最近の考え方～ここ何回かのレクチャーで扱った「異常Q波」。これまでの右前胸部誘導（V1～V3）は「存在」確認で診断できましたが、そのほかの誘導ではどうでしょうか？ ちまたの教科書などではさまざまな「定義」が述べられ、やや混沌としている印象です。「心筋梗塞」の反映という観点から、波形の特徴はもちろん、誘導同士の組み合わせや個数まで、Dr.ヒロが最新の考え方を解説します。さぁ、知識をアップデートしましょう！【問題】陳旧性心筋梗塞を反映する「異常Q波」に関する診断条件のうち正しいものを2つ選べ。1）深さ：2mm以上2）深さ：同一誘導のR波高の1/3以上3）隣接する誘導グループのうち、3つ以上で認める4）QS型5）幅：0.03秒以上解答はこちら4）、5）解説はこちら心筋梗塞の診断に役立つ「異常Q波」の定義に関する問題です。今回は症例問題がありませんが、次回に扱おうと思います。選択肢として挙げたものは、いずれも教科書などで取り上げられるものを題材としています。2000年代に入ってから、「Q波」を用いた心筋梗塞の診断法はいくつか改良がなされました。少し前までの“当たり前”が、今は“そうじゃない”ってこともあるんです。今後も微修正される可能性はありますが、目下、最新の診断基準を共有したいと思います。“「異常Q波」な人ってどれくらいいる？”労働衛生協会のデータによると、2017年に健康診断で心電図検査を受けた13万6,000人のうち、「有所見」（要経過観察・受診・精査）とされたのは8.5%、そのうち「異常Q波」は5.4%（男性6.3%、女性3.5%）に認められました。つまり、「心電図異常」を理由に二次健康診断として医療機関を紹介された人は、20人に1人の確率で「異常Q波」の所見が認められるわけです。残念ながら、受診しない方もいますから、受け手側のわれわれが抱くイメージと若干ズレている可能性はありますが、「異常Q波」は割とコモンな所見だってことです。健康診断でこんな状況なのですから、心血管疾患の患者さんが集まる病院では「異常Q波」の出現頻度がもっと高いでしょう。“時代とともに変わる異常Q波の定義”ところで、「異常Q波」を指摘する意味は何だったでしょうか？ それは死んで機能しなくなった心筋の反映で、その“代表選手”は「心筋梗塞」です。冠動脈閉塞により心筋梗塞が起こり「異常Q波」が記録された様子のイメージを、図1からつかんでみましょう。（図1）異常Q波と心筋梗塞の関係画像を拡大するところで、心筋梗塞のすべての患者さんが「強い胸痛」を発症し、カテーテル治療を受けて、自身の病名をその後も忘れずに完全に把握しているとしたら…心電図でQ波を探すよりもご本人に問診すれば済むはずです。しかし、患者さんの多くはメディカル・プロフェッショナルではありませんし、記憶があいまいなケースも多々あります（第32回）。それよりもっと重要なのは、自分の知らないうちに心筋梗塞を起こしている人がいるということです。まったく症状がなかったり、心筋梗塞だと思わずにガマンしてしまったり…後者は別にして、「無症候性」（silent）心筋梗塞が全体の1/3を占めるなんていうショッキングな論文1）、2）もあります。こうした “いつの間にか心筋梗塞”を見抜く術として心電図検査があり、とくに「異常Q波」がその役割を果たすと言えます。このへんで少し昔話。心電図が苦手でキライだった “ダメ医学生”の時代（第24回、第25回）、当時のボクが習った「異常Q波」の定義は、A） R波高≦1mm（0.1mV）なら「Q波」とみなして良い、B） 幅≧0.04秒（40ミリ秒［ms］）、C） 深さ≧同一誘導でのR波高の25%（1/4）、でした。A）は「1mmなかったら、陽性波が“ない”のと同じ」ってこと。ごくごく小さいR波がわずかにあり「Q波」かな？と悩む場合には、今でも時おり参考にしています。B）は心電図波形の方眼紙では、横1mmが「0.04秒（40ミリ秒［ms］）」に相当するので、これも“1mmつながり”です。最後のC）については、問題の選択肢2）のように「1/3」と記載している本もありました。『1/3とか1/4って言うけど、いちいちR波が何ミリ、Q波が何ミリとかって測るのが面倒だなぁ…』と思った記憶があります。一つずつR波高と比べるのも確かに大変ですし、早期にPCIがなされてR波の減高が軽度にとどまる場合、相当な深さのQ波でないと“異常”とはならず、現実をうまく説明できません。そんな“現場の声”が届いたのか、2000年に心筋梗塞の定義が見直されました。その後、約20年間に何度か改訂がなされ、現在の異常Q波の定義は次のものです。一昔前の定義がまったくダメというわけではありませんが、目下“最新版”というものをお示しします。■過去の心筋梗塞を示唆する心電図所見3）（左室肥大、左脚ブロックを除く）■V2～V3誘導：幅＞0.02秒のQ波あるいはQS型それ以外：幅≧0.03秒 かつ 深さ≧1mmのQ波あるいはQS型（I、II、aVL、aVF、V4～V6誘導＊1）が隣接する誘導グループ＊2のうち2つ以上で認められる。V1～V2誘導：R波幅＞0.04秒 かつ そろってR/S＞1で陽性T波＊1：V2、V3は別に定義されており、その心は「III、aVR、V1を除く」ということ（正常でも「異常Q波」様の波形が出る代表的なIII誘導）。＊2：（1）I、aVL、（2）V1～V6、（3）II、III、aVFの3つ。“「V1～V3」と「それ以外」で考えよ”一見して気づくのは「V2、V3」と「それ以外」で分けている点でしょう。前回までは「V1～V3」で扱ったのに？ 個人的には、この定義のようにV1誘導だけを“のけ者”にするような定義は好みません。現在の定義でV1誘導が除かれているのは、V1誘導では健常者でも「Q波」が出ることがあるためで、単独ではもちろん、人によっては「V1、V2にQ波あり」でも、心エコーなどでは左室「前壁」含めて何にも異常がない方もいます。ただ、同じパターンでホンモノの心筋梗塞の既往がある人もいます。なので、たとえV1誘導単独でもQRS波が陰性波から始まっていたら「Q波」と指摘して欲しいですし、その「異常」基準はV2、V3誘導と同じで結構です。“例外・特殊”、“～だけ”という言葉は、漏れのない判読を推奨するDr.ヒロ流の教えに反します。ちなみに「0.02秒」の条件はあまり気にしないでOKですよ。横幅で言ったら0.5mmですし、それ以下なら正常と言えるわけでもなく（「q波」としての指摘はすべき）、ひとまず「V1」も含めて“あるだけで異常“のスタンスは崩さないほうが良いでしょう。ですから、本質的な理解としては「V1～V3」と「それ以外」で良いと思います。そして、定義ではQS型が「あるいは」で並列しています。これは陽性（r/R）波がまったくないため、「Q波」とも「S波」とも決めがたいという意味で、実質的には「（異常な）Q波」と同義として扱って良いのでした（第17回）。次に、深さの「1/4（ないし1/3）以上」が「1mm」になったのはいいとして、幅はどうでしょう？ 「0.03秒（30ms）」って、横1mmが0.04秒（40ms）なのに…って思いませんか？ 個人的には、人の目を引くくらい“幅広”なら、ほぼ1mmでアウト、厳密に1mm以上じゃなくていいよっていう解釈です。このように「V1～V3“以外”」では深さも幅も「1mm」がキーワードですから、これをDr.ヒロは“1mm基準”ないし“1ミリの法則”と呼んでいます。ほかにも冒頭で紹介した一昔前の基準も含めて、「異常Q波」の世界では「1mm」が頻発するのです。では、もう一つの「隣接する」（contiguous）ってどういうことでしょう？ 一見“n”と“g”を打ち間違えたように見えますが、“g”でOKです。意味的には“continuous”と似ていますがね。この「contiguous」という単語って、あまり英語が得意でないボクにはここ以外ではあまり使われない気がしますが、皆さんはどうでしょうか？胸部誘導の場合、電極を貼る位置が“隣同士”あるいは“お隣さん”、たとえば「V2、V3、V4」とか「V5、V6」とか。いずれにせよ2つ以上が大事。Dr.ヒロ流では“お隣ルール”という名称で解説しています。胸部誘導は、電極位置がそのまま左室壁の「どこ」に対応していましたし（第17回）、心筋梗塞は同じ血管で灌流される一定のゾーンがやられるわけで、「単独」とか「飛び飛び」のような誘導にはならないんです。これはわかりやすいですね。“肢誘導での「隣」に注意すべし”一方の肢誘導では、“お隣ルール”の理解に注意が必要です。標準様式の心電図では、用紙の左半分の上からI、II、III、aVR、aVL、aVFと並んでいますが、見た目通りの“IはIIの隣”や“aVRとaVLは隣同士”というのは間違いです。ややこしいことに、肢誘導では波形の並び順ではなく、「空間的・位置的」に、お隣なんです。『へ…？この人、何言ってんの？どういうこと？』と、思われる方がいるかもしれませんが、大丈夫。全然難しいことではないんです。ボクはすでに何度もレクチャーで扱っています。肢誘導の空間的な位置を示すものと言えば…そう、「肢誘導界」の円座標の世界です（第5回）。ここでは、「IとaVL」、そして「II・aVF・III」の組み合わせが“隣接誘導”＊3になります。＊3：Dr.ヒロ流では“仲良し誘導”という言い方をすることもある。■“お隣ルール”での隣接誘導群の考え方■胸部誘導は電極の貼り位置そのまま肢誘導は“円座標”の世界での話であることに注意！そして最後。気をつけていないと見過ごしてしまいそうですが、「異常Q波」の定義のはずが、3つ目にV1、V2誘導の「R波」が述べられています。なぜ「R波」が心筋梗塞なのか、聞いたことがあるでしょうか？ こちらは“裏”ないし“鏡”の世界と言える、左室「後壁」という「前壁」の真反対の話です。「Q波」の話題から少しズレるので、今回は扱うのをやめておきます（軽く目をやる程度で済ませてください）。以上が最近の「異常Q波」の考え方のトレンドですので、しっかり理解しておきましょう。次回は、具体的な症例でこれらの知識を用いてみようと思いますので、ご期待あれ！Take-home Message異常Q波の診断基準をアップデートしよう。V1～V3誘導では「存在」ないし「QS型」、それ以外の誘導では“1mm”がキーワード（幅・深さ）単独ではなく、“お隣ルール”で「2つ以上」が本当の「異常Q波」杉山裕章. 心電図のみかた・考え方（応用編）. 中外医学社;2014.p.80-124.1）Kannel WB, et al. N Engl J Med. 1984;311:1144–1147.2）De Torbal A, et al. Eur Heart J. 2006;27:729–736.3）Thygesen K, et al. Circulation. 2018;138:618-651.【古都のこと～鈴虫寺（華厳寺）】人生の岐路に立ったり悩んだりしたとき、われわれは神や仏に願うでしょう。“鈴虫寺＊1”として有名な西京区の華厳寺（山号：妙徳山）＊2は、京都でも有名な“ご祈願スポット”で、嵐山エリアで松尾大社や西芳寺（苔寺）のすぐ近くです。長めの石段を上ると、山門の左手に“幸福のお地蔵さま”＊3に並ぶ行列が…。受付で志納料を払い、大書院に通されると周囲に鈴虫が飼育された木枠のガラスケース＊4が！ そして部屋中に響く鈴虫の音！ 録音かと疑ってしまうくらいの見事な“大合唱”でした。当寺オリジナルスイーツ茶菓“寿々むし”とおいしいお茶をいただきながら＊5、僧侶の“鈴虫説法”に耳を傾けます。自らの来し方を振り返り、行く末を思案するー妙に説得感があり、随所にシャレを効かせた“プレゼン”の上手さに脱帽しました。鈴虫の音はオスの求愛行動によるもので、メスが一緒にいることで初めて鳴くそうです。鈴虫の寿命は約100日。成虫となり最後の1ヵ月に精一杯鳴き、産卵後ほどなくオス・メスとも亡くなっていく話は“無常”ともリンクしたなぁ。受験合格、婚活、出世、起業…利己的な願いを胸に寺を訪れたとしても涙がちょっと出てきましょう。30分ほど話を伺い、鈴虫ケースをもう一周眺め、本尊である大日如来に手を合わせました。そして、最後にちゃっかりお地蔵さまにもお願いをして帰るDr.ヒロなのでした（笑）＊1：鈴虫の英語表記は「bell(-ringing） cricket」で、欧米ではコオロギの一種と扱われている。石碑には「鈴蟲の寺 華厳禅寺」と書かれている。＊2：鳳潭上人が華厳宗の復興のため享保8年（1723年）に開山。その後、臨済宗に改宗（明治元年[1868年]）され、現在に至る。＊3：「幸福地蔵大菩薩」。わらじスタイルは日本で唯一。たった一つだけ願い事を聞いてくれる（一願成就）。黄色の幸福御守を両手に挟み、心の中でお願い事を言うのがお約束。住所、氏名を先に言うのを忘れずに（お地蔵さまが家まで歩いて来てくれる）。＊4：当日は約4,000匹とのことだったが、多い時はケース数が2倍（7,000～8,000匹）になることも。＊5：禅宗の教えの一つに「茶礼」がある。

第8回　必要な情報に効率よくアクセスする方法2019年9月14日に、単著『もう迷わない！ 外科医けいゆう先生が贈る初期研修の知恵』という本を発売しました。近年、外科医が減少傾向にあることがよく話題に上ります。確かに、外科を志望する医学生や研修医の先生を見かける機会も、最近は少なく感じます。そこで本書ではまず、外科の楽しさや魅力について存分に書きました。続いて、外科に興味を持っている医学生の方々のため、外科医の仕事がどのようなものかについて具体的に紹介しました。後半は、外科に限らずどの科の医師でも必要になる、論文執筆や学会発表のための具体的なノウハウや、業績の管理の仕方、スタッフや患者さんとのコミュニケーションの取り方などについて、詳しく解説しました。合間には、外科医として働く中で印象深かったエピソードをコラムとして挟み、全体を通して楽しく読めるような本に仕上がっています。ご興味がありましたら、ぜひ書店で手に取っていただければ幸いです。さて今回は、本書の中の15本のコラムから、研修医の先生向けに、お薦めの項を１つだけ転載します。「研修医ノートのすすめ」研修医のうちは新しい情報に次々に触れることになりますが、これを全てインプットし、次の日から効率よくアウトプットできる人はいません。そこで、できるだけ早いうちから「研修医ノート」を作ることをおすすめします。このノートは、国家試験の勉強の時に作るノートとは全く別物です。そもそも、試験勉強のために用意するノートは、試験本番に見ることを想定していません（そんなことをすればカンニングになってしまいます）。一方、研修医ノートは逆に、臨床現場で何度も確認し、診療に活用できる具体的な情報集です。試験では、丸暗記によって9割の正答率を誇る人は優秀という扱いですが、臨床現場では、全てを丸暗記していなくてもいい代わりに、10割の正答率でないと使い物になりません。つまり、「答えが何かを暗記している人」より「答えがどこに書いてあるかを知っている人」や「答えを即座に確認できるようきっちり準備している人」を目指す方が望ましいのです。よって、仕事のできる医師になるためには、「必要な情報に効率よくアクセスできる方法を確立すること」が大切です。そこで作るべきなのは、現場でアウトプットの頻度が高い情報をまとめたノートです。例えば、研修医が優先すべき例として挙げられるのは、抗菌薬の種類とスペクトラム、腎障害の程度に応じた用量調節一覧経腸栄養剤の種類と水分量・カロリーの一覧低K、低Na血症を中心とした電解質異常の補正方法一覧などです。これに加えて、自分自身が日常診療で身につけた知識を、「イベント-disposition（何をすべきか、検査・治療など）」を対応させて、オリジナルのノートを作るのがよいでしょう。これを繰り返すうちに、使う頻度の高い情報は暗記しようと思わなくても自然に暗記できるようになります。私の場合は、腎機能に応じた抗菌薬の用量調節を丸暗記できていないため、ポケットに忍ばせたノートを即座に確認するようにしています。すぐに確認できれば、じっくり考えたり、スマホを取り出して検索したりするよりは圧倒的に早く対応できます。なお、ノートは白衣のポケットに入るサイズがよいでしょう。B5サイズのノートでは持ち運ぶのが難しく、臨床現場で容易に参照することができないため、私はＢ6サイズを使っています。もちろん、今は便利なタブレットやスマホのアプリがありますので、そうした便利な電子機器を使うのもよいでしょう。

第3回 論文を読むのは目の前の患者のため―どのような方法で知識を得ようとしていますか？山﨑：書籍を読んだり人に聞いたりいろいろなウェブサイトを見たりはしますが、基本は泥縄式です。患者応対してうまく説明できなかった事例をファイリングしては調べていたので、必要に迫られて論文にあたることも増えました。そこから関連情報をひも付けて知識を広げました。たとえば、診療ガイドラインの推奨で判断がつかないことは多いですし、そういうときにどう説明すればいいか考えて調べて自分なりにわかりやすい言葉に落とし込むことは心掛けていました。患者さんの疑問を解決する情報を提供できるはずなのに、知識不足でできず後悔した経験も勉強を後押ししました。鈴木：疑問があったときは、最初は書籍とかガイドラインで調べると思いますが、その患者さんが何にも当てはまらないときに文献をあたれると、最終的な裏付けが自分でできるようになれるのかな、って思います。山﨑：そうですね。文献を読んでいてよかったと思うのは、ふとした患者の疑問に回答できることが増えたことや薬のリスクやベネフィットの感覚値がついたこと、情報の限界を感じられたことですね。たとえば、患者さんからつらい副作用発現の連絡を受けたときに、その薬剤を中止したらその程度症状発現のリスクが高まるのか推論できれば提案が変わりますし、抗菌薬を1日2回服用と3回服用の効果の違いの根拠を知っているだけでも別の提案ができます。時にはわからないことをこういう理由でわからないと言えることも大切かと思います。たくさん調べて役に立たなかったことも多いですが、役立った瞬間は少なくはなかったと感じています。笹川：人の得意分野は、書く、読む、聞く、話すなどいろいろなものがあると思いますが、得意なところを重点的に伸ばしていけばいいと思っています。私は自分で論文にあたるのは苦手だったので、得意な人が調べてまとめてくれたコラムや記事などを読んで勉強しています。知識は深いほうがいいのでしょうが、やはり得意不得意があって全部の分野が得意になるのは難しいんですよね。実際の業務では広く全体的にカバーするのも重要だと思っています。鈴木：全分野は無理なので、まずは自分が関わる頻度の高い診療科や患者さんの分野を頑張って深くしていけばいいのではないでしょうか。いろいろなことに手を付けるのではなく、目の前にいる患者さんにどういう人が多いのかを考えるほうが効率がいいですし。山﨑：確かに、疑問について調べるきっかけはいつも患者さんからもらっていました。目の前に課題があるわけですから、そこから深堀りしていましたね。鈴木：論文を使うのはかなり応用編だと思いますが、週刊誌のような雑誌にたまに載る「飲んではいけない薬」リストについて聞かれたときは論文が役に立ちますよね。山﨑：別の根拠を示して、こういう理由であなたは飲んだほうがいいと説明できると患者さんに安心してもらえます。実名で発信して輝け！―薬剤師の情報発信についてどう思いますか？笹川：薬剤師のブログなどはとても参考になりますが、ペンネームで執筆されていることが多いです。私は実名で発信することが大切だと思っていて、名前を伏せているのはもったいないと思っています。実名を出すのってリスクありますか？山﨑：私は匿名でホームページを運営していましたが、実名のほうが信頼は得やすいのでベターだとは思います。実名で運営していた時期もあって、結果的に日に2,000～3,000のアクセスが来るようになり、頻繁に詳細な病態や検査値など個人情報を添付して病気の相談をしてくる方が出てきました。無視するのも気の毒で回答していたのですが、身が持たなくて実名で運営するのを休止しました。患者さんの本当の悩みに触れた瞬間でもあり、信頼をおいてくれたからこそ相談してくれたのだと思いますが、目の前の医療従事者ではなく見ず知らずの私にネット上で判断を仰ぐことの危険性を問題視していたというのもあります。鈴木：私は実名を出したらいいと思っています。コラムを掲載していると、知り合いの薬剤師とかから反応があったりして、刺激を与えられている気がします。自分でもできるんじゃないか、わからないことがあれば鈴木に聞けばいいんじゃないかって。みんなで情報共有していくという意味でも実名の意味はあると思います。所属している薬局で取り組んでいることもアピールしたいですし。そうすると、そこの薬局の薬剤師はみんなできているんだな、って思うじゃないですか。笹川：輪が広がっていくと先生自身にもほかの薬局にもいい影響がありそうですね。私は勉強会をよく行っていますが、始めたきっかけは薬剤師が全然勉強していないことにモヤモヤを感じていたからなんです。本を読まない、情報を得ようとしない薬剤師もいて、差が顕著でしたので。それなら、これだけ知っていれば服薬指導できるということを教えたかったんです。もともと教えるのが好きで教師になりたかったので、エンターテインメント性を持たせて面白くやるということを心掛けました。鈴木：自分も講習会で積極的に講義していますが、根底には教えていきたい、伝えていきたいという思いがあります。みんなで頑張っていこうよ、っていうメッセージを出すためにそういう機会を積極的にもらっています。笹川：自分が接することのできる患者さんは限られていますから、自分だけが知っていても仕方ないんですよ。もっと発信して広げていけば、薬剤師全体の底上げになると思っています。―次回は、医師との関わり方について伺います。

　乳がん検診ガイドラインでは、リスクの高い女性は早期検診が必要としているが、乳がんの家族歴のある女性に対する指針は限られている。今回、ドイツ・German Cancer Research Center（DKFZ）のTrasias Mukama氏らが、500万人以上の女性が含まれるスウェーデンの全国的コホート研究で、家族歴ごとのリスクに相当する乳がん検診の開始年齢を検討した。JAMA Oncology誌オンライン版2019年11月14日号に掲載。　本研究はSwedish family-cancer data setを用いて、少なくとも1人の第1度近親者がいる、1932年以降に生まれたすべての女性（509万9,172人）を対象とした。1958年1月1日～2015年12月31日のデータを収集し、2017年10月1日～2019年3月31日に分析した。第1度および第2度近親者における乳がんの家族歴、浸潤性乳がん罹患について調査し、全対象における40歳・45歳・50歳での10年累積罹患率に達する年齢を家族歴ごとに評価した。　主な結果は以下のとおり。・本研究に参加した509万9,172人の女性のうち、11万8,953人（2.3％）が浸潤性乳がんと診断された。10万2,751人（86.4％、診断時の平均[SD]年齢：55.9 [11.1]歳）は、乳がん診断時に第1度および第2度近親者に家族歴がなかった。・リスクに基づき特定された乳がん検診の推奨開始年齢は、乳がんと診断された第1度および第2度近親者の人数と第1度近親者の診断年齢によって変化した。たとえば、一般集団の推奨開始年齢が50歳のとき、全対象における50歳での10年累積罹患率（2.2％）に達する年齢をみると、乳がんの第1度近親者が2人以上でいずれかが50歳前に診断されている場合は27歳であり、いずれも50歳以降に診断されている場合は36歳であった。　著者は、「本研究は、集団ベースの登録に基づく乳がん検診において、リスクに基づいた推奨開始年齢を特定している。これらの結果は、乳がん患者の近親者に対する現在の検診ガイドラインを補完する質の高いエビデンスとして役立つかもしれない」と述べている。

　9月に公表された、病院「再編・統合」リストは日本中に衝撃を与えた。どのような基準・根拠でリストは作られ、「実名公表」に踏み切られたのか？ 各地の医療ステークホルダーはどう受け止め、対応すべきか？ 今後の地域医療の制度経営はどのように展開すべきか？ これらの課題をめぐって徹底議論するべく、東京大学「経営のできる大学病院幹部養成プログラム」は、12月4日に特別公開シンポジウムを開催する。シンポジストには、厚生労働省「地域医療構想に関するワーキンググループ」の座長を務めた尾形 裕也氏ほか、地域医療施策に携わる実務者や医療提供体制を分析しているアカデミアを迎え、講演やパネルディスカッションが行われる。■開催概要　日時：2019年12月4日（水）18：00～20：00（開場17：30）　場所：東京大学 鉄門記念講堂（本郷キャンパス医学部教育研究棟14階）　定員：300名　参加費：無料　申し込み方法：webからの事前申し込み制（先着順、空席状況により当日参加可能）　http://hep.m.u-tokyo.ac.jp■プログラム第1部（18：05～19：25）地域医療構想の実現に向けて　尾形 裕也（九州大学名誉教授）埼玉県における地域医療行政の立場から　本多 麻夫（埼玉県保健医療部参事・埼玉県衛生研究所所長)千葉県での実例　竹内 公一（千葉大学附属病院地域医療連携部長・特任准教授、鴨川市保健医療参与）DPCデータを用いた埼玉・千葉県の医療提供体制の把握の実例　石川 ベンジャミン 光一（国際医療福祉大学教授）第2部（19：25～20：00）パネルディスカッション　病院「再編統合」リストをどう読み解くべきか司会・進行　橋本 英樹（東京大学教授）＜問い合わせ先＞東京大学　経営のできる大学病院幹部養成プログラムTEL：03-5800-8750（直通）E-mail：hep@adm.h.u-tokyo.ac.jp

　大腸内視鏡スクリーニング検査で陰性だった受診者集団について、フォローアップ5年以内にあらゆる腫瘍が20％超で検出されたが、進行がん（advanced neoplasm）の検出は10年以内でもまれであることが明らかにされた。ドイツ・German Cancer Research Center（DKFZ）のThomas Heisser氏らによるシステマティック・レビューとメタ解析の結果で、著者は「示された所見は、大腸内視鏡スクリーニング検査の陰性者について、次回受診は現在の推奨間隔で十分である可能性を示すものであった。さらなる検討を行い、適切な勧告とするため経験的基礎を強化し、受診間隔の延長についてもさらに調査する必要がある」と述べている。大腸内視鏡スクリーニングで大腸がんの前兆が認められない標準的リスクの受診者について、米国や欧州の主要なガイドラインでは、次回スクリーニングは10年後を推奨している。しかし、この受診間隔を支持するエビデンスは限定的で、勧告の大半が医療費支払いデータやがんレジストリを根拠としたものであり、勧告に基づくフォローアップスクリーニングのアウトカムデータはほとんどなかった。BMJ誌2019年11月13日号掲載の報告。入手可能な全試験をシステマティック・レビュー＆メタ解析　研究グループは、大腸内視鏡スクリーニングの陰性者に対する、フォローアップ時の大腸腺腫・がんの有病率に関するエビデンス（受診間隔と性別で層別化）をレビュー・要約するため、PubMed、Web of Science、Embaseをデータソースとして検索し、入手可能なすべての試験報告を対象にシステマティック・レビューとメタ解析を行った。　検索で適格としたのは、大腸内視鏡検査で陰性（腺腫なし）と診断された大腸がんの標準的リスクの参加者について、大腸内視鏡のフォローアップ検査を行いそのアウトカムを評価していた試験とした。　2人の研究者がそれぞれ特定された試験の特色と結果を抽出し、標準化された方法で質の評価を行った。あらゆる腫瘍の検出は、1～5年、5～10年、10年超間隔群のいずれも20％超　検索により28試験が特定された（コホート試験22、断面調査5、ケースコントロール試験1）。大腸内視鏡検査のフォローアップ間隔は、1～5年が17試験、5～10年が16試験、10年超は3試験であった。　あらゆる腫瘍の推定有病率は、フォローアップ間隔が1～5年群20.7％（95％信頼区間[CI]：15.8～25.5）、5～10年群23.0％（18.0～28.0）、10年超群21.9％（14.9～29.0）であった。あらゆる進行がんの推定有病率は、それぞれ2.8％（2.0～3.7）、3.2％（2.2～4.1）、7.0％（5.3～8.7）であった。　性別の検討も行われていたのは7試験であった。フォローアップ間隔と性別を層別化した推定有病率は一貫して、女性よりも男性で高率であった。

　最大耐用量のスタチン治療を受ける心血管疾患リスクの高い患者において、ベンペド酸（bempedoic acid）の上乗せ投与はプラセボと比較して、12週間にわたりLDLコレステロール（LDL-C）値を有意に低下したことが示された。米国・ワシントン大学セントルイス校のAnne C. Goldberg氏らによる第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験「CLEAR Wisdom試験」の結果で、著者は「さらなる検討を行い、永続性、臨床的効果、長期の安全性について評価する必要がある」とまとめている。JAMA誌2019年11月12日号掲載の報告。耐用量スタチン治療もLDL-C値70mg/dL以上の患者を対象に無作為化　試験は2016年11月～2018年9月に、北米、欧州の91医療施設で行われた（最終データのフォローアップは2018年9月22日）。対象患者は、アテローム硬化性心血管疾患および/またはヘテロ接合型家族性高コレステロール血症を有し、最大耐用量のスタチン治療を受けているがLDL-C値70mg/dL以上の計779例であった。　被験者を無作為に2対1の割合で割り付け、一方にはベンペド酸180mgを（522例）、もう一方にはプラセボを（257例）、それぞれ1日1回52週間投与した。　主要エンドポイントは、12週時点で評価したベースラインからのLDL-C値のパーセント変化であった。副次評価項目は、脂質、リポ蛋白、バイオマーカーなどの変化値であった。12週時点のLDL-C値変化率、ベンペド酸群－15.1％ vs.プラセボ群2.4％　無作為化を受けた779例（平均年齢64.3歳、女性283例［36.3％］）のうち、740例（95.0％）が試験を完遂した。ベースラインの平均LDL-C値は120.4（SD 37.9）mg/dLであった。　12週時点でベンペド酸群のLDL-C値はプラセボ群よりも、有意に低かった（－15.1％ vs.2.4％、群間差：－17.4％［95％信頼区間[CI]：－21.0～－13.9］、p＜0.001）。12週時点のプラセボ群と比較したベンペド酸群の有意な低下は、非HDLコレステロール値（－10.8％ vs.2.3％、－13.0％［－16.3～－9.8］、p＜0.001）、総コレステロール値（－9.9％ vs.1.3％、－11.2％［－13.6～－8.8］、p＜0.001）、アポリポ蛋白B値（－9.3％ vs.3.7％、－13.0％［－16.1～－9.9］、p＜0.001）、高感度CRP値（中央値で－18.7％ vs.－9.4％、群間差：－8.7％［漸近信頼限界値：－17.2～－0.4］、p＝0.04）でも認められた。　頻度の高い有害事象は、鼻咽頭炎（ベンペド酸群5.2％ vs.プラセボ群5.1％）、尿路感染症（5.0％ vs.1.9％）、高尿酸血症（4.2％ vs.1.9％）などであった。

　これまで、睡眠障害と自殺との潜在的な関連は、いくつかのレビューにより検証されてきた。中国・中南大学のXiaofen Wang氏らは、うつ病患者における睡眠障害と自殺との全体的な関連性を推定し、より具体的な関連因子を特定するため、メタ解析を実施した。BMC Psychiatry誌2019年10月17日号の報告。　PubMed、EMBASE、Cochrane Libraryより、2019年1月1日までに公表された、うつ病患者の睡眠障害と自殺との関連を報告した研究をシステマティックに検索した。オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を用いて、アウトカムを測定した。異質性は、コクランのQ検定、I2を用いて評価した。各研究の方法論的品質の評価には、Newcastle-Ottawa Scale（NOS）を、エビデンスの品質評価には、Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation（GRADE）を用いた。睡眠障害と自殺との全体的な関連性を評価し、不眠症、悪夢、過眠症、自殺念慮、自殺企図、自殺完遂など、より具体的なカテゴリーを推定した。　主な結果は以下のとおり。・18研究が抽出された。・全体として、睡眠障害は、うつ病患者の自殺と密接な関連が認められた（OR：2.45、95％CI：1.33～4.52）。・自殺念慮、自殺企図、自殺完遂に対する睡眠障害の増加リスクは、1.24（95％CI：1.00～1.53）～2.41（95％CI：1.45～4.02）の範囲であった。・自殺との高い相関が認められた因子は、悪夢（OR：4.47、95％CI：2.00～9.97）および不眠症の持続（OR：2.29、95％CI：1.69～3.10）であった。・エビデンスの質は、全体的なアウトカムおよびうつ病サブグループで非常に低く、うつ病サブグループで低いと評価された。　著者らは「抽出された研究が観察研究であったことを考慮するとエビデンスの質は低いものの、睡眠障害、とくに悪夢や不眠症は、うつ病患者の自殺リスクを高める可能性があることが示唆された。このメカニズムを明らかにするためには、より適切に設計された研究が必要である」としている。

　12歳の男児が敗血症で死亡したことを受け、ニューヨーク州は2013年に「Rory’s Regulations」を定めた。この規則はすべての急性期病院に対し、敗血症の早期診断と治療開始に関するプロトコールを導入し（たとえば抗菌薬ならば3時間以内に開始）、診療にあたること、ならびにその順守に関して職員の教育を行うとともに、順守割合と臨床的転帰について報告を求めたものである。　本研究はプロトコール導入が実際に成人の院内死亡の減少に寄与したかを、本規則が定められていない対照４州と比較して明らかにしようとした。プライマリーアウトカムは30日院内死亡率で、ニューヨーク州では規則導入の前後で26.3％から22.0％であったのに対し、対照4州では該当期間の変化は22.0％が19.1％となっており、ニューヨーク州では患者・病院特性と規則導入前からの傾向を調整しても、対照州に比べその減少幅は有意に大きかった。ただしセカンダリーアウトカムでは対照州に比較し、ICU入室率の減少幅は差がなく、入院期間の短縮幅とC. difficile発症率の減少幅はやや大きく、CVカテーテル使用率の減少幅は少なかった。　本研究は509ヵ所の病院を含む、合計101万の敗血症入院を解析した非常に大規模な試験である。ニューヨーク州の敗血症死亡率はもともと対照州より高かったが、対照州と比較して、病院の特徴が異なり（100床以下の医療機関や、規模の小さなICUが多い一方、教育病院の割合が高いなど）、ICU入室率やCVカテーテル使用率も低かった。つまり対照州のほうが、もともと規模の大きな病院でICUに入室させやすく、CVカテーテル使用率も高かったといえるであろう。また本研究では患者・病院特性の調整が行われたとはいえ、ニューヨーク州ではほかに患者背景、重症度、合併症、受診までの時間や経緯、医療保険などに、複雑かつ多様な要因があることも否めない。したがってニューヨーク州独自の事情が強く影響している下での、敗血症死亡率の低下、ICU滞在期間短縮を目指した努力が行われた結果をみていると考えたほうがよいと思われる。　複雑かつ多様な要因が影響している中、規則による介入が現場の診療の向上に寄与したかどうか、本論文のようにポジティブに関連付けることには、議論があるかもしれない。ニューヨーク州でのプロトコールの順守状況については情報がなく、さらにアウトカム指標としては5個のみで介入の効果をみているに過ぎない。現場での向上のプロセスの詳細は含まれていないが、介入によって実際のプロセスが具体的にどう変わり、どのように定着したか、読み手としてはそこが知りたいところではないだろうか。現在プロトコール導入を行う州が増えているとのことであるが、各州で行われているプロセス改善を目的とした現場での状況について、詳細な報告がまとめられることに期待したい。

国立がん研究センター東病院で消化器がんの専門医としてキャリアを積んだ高橋 秀明氏。キャリアの初期にゲノム医療に関わったことをきっかけに、がん領域における横断的アプローチや情報収集の有用性に気付いた、という氏に、その独自の視点の持ち方と日々の学びについて聞いた。私は昔から「変わっている」と言われることが多くて。変わり者が多い医師の世界ですが、その中にあっても「医師らしくない」と言われることがよくあります。自分ではあまりわからないのですが、「わからないことがあれば、すぐ人に聞く」「知らないことを恥ずかしがらない」というあたりが大きいようです。今年の5月から医師向けの情報サイトDoctors’Picksで記事を選定する役割である「Expert Picker」の任を受け、毎日気になった記事を皆さんにシェアしています。私はFacebookやTwitterでの情報発信はやっていないので、ネットでの情報発信はこの活動だけですね。選ぶ記事の種類は自分の専門である消化器がん（肝胆膵がん）の話題が中心ですが、ほかのがんや医療一般の記事や論文も、面白いものがあればどんどんアップしています。医師の仕事は専門性が高く、私はしかも国立がん研究センターという、ことに専門性を求められる職場で働いています。そんな環境にあって、ほかの領域にも関心を持つようになったきっかけは、私のこれまでのキャリアにあるのかもしれません。ゲノム医療で他科への目が開かれたがん研究センターは、2012年からがんゲノム医療への取り組みを始めました。当時、私はその担当になっていました。入職して日の浅い若手でしたから、完全に実働部隊となり、多くのことを勉強させてもらいました。当時は、「がんの部位を横断した治療」という発想は現実的なものではありませんでした。そもそもの遺伝子検査が、臨床で使えるものとしては、肺がんや大腸がんで一つひとつの遺伝子を調べているくらいで、ほかのがんでは遺伝子検査の結果を治療選択に役立てることができていませんでした。一方、海外では50以上の遺伝子変異を同時に調べる検査が一般化しはじめており、「これを日本でもできるようにしないと」という強い思いを持つ先生の旗振りの下、院内のチームで取り組みを進めてきたのです。とはいえ、当時の状況からすれば、本当に小さな生検検体から複数の遺伝子異常を調べられるのか、検査室や病理部などの対応は可能なのか、誰がどのように評価して担当医に結果を返すのか、まさに手探りでした。現在、リキッドバイオプシーの時代が訪れようとしていることを考えると、この10年の間にがん臨床は大きな変貌を遂げた、という思いを新たにしています。ゲノム医療は、まさに「ほかの領域のがんに効いた薬が、自分の領域のがんにも効くかもしれない」という可能性を追究する分野です。もちろん、「何でもいい」というわけではなく、遺伝子異常のタイプ、種類、ほかのがん種と同じことが言えるのか、という点を常に考察しながらの医療になります。がんゲノム医療は2019年から保険適用となり、一気に広がりつつあります。そしてさらに前述のリキッドバイオプシーを含めて医療環境は劇的に変貌を遂げると想像されます。がん治療に関わる医師としては、常に最新の情報に目を光らせねばならない時代になった、と言えるでしょう。横串×専門＝「がん」という疾病の特殊性一方で、「がん」という分野の特殊性は、言って言い過ぎることはないでしょう。もともとは臓器別で手術を中心とした研究・治療をしてきたものが、1990年代後半から有効な抗がん剤が多数出現し、同時に内視鏡を使った低侵襲手術、粒子線など放射線治療の局所療法も進歩しました。現在はゲノム検査を筆頭とした個別化によってそれらを組み合わせ、最大の治療効果を出すことが大きなテーマとなっています。米国で先行していた動きに追いつこうと、日本でも2000年代から「腫瘍内科」が生まれ、薬物療法を専門とする内科医が誕生しました。こうした複雑化・高度化した治療に対し、臓器別に横串を刺したうえで、がんという共通テーマで専門的な研究・臨床を行う。こうしたスタイルはほかの疾病にはない、独特なアプローチです。がん薬物療法専門医、がん治療認定医などの腫瘍内科の専門医はがん全般を勉強しているため、この知識が議論の土台となります。このような歴史と状況を踏まえ、「ほかの部位のがんについても学ばなければ」という機運が高まっている、と感じます。それは、あるがんの薬や療法が別のがんにも応用できることが実証されてきたためです。「肺がんで効いたあの薬が使えるのでは」「乳がんでやっているあの組み合わせが応用できるのでは」といった具合に、他領域における新しい薬や治療法の情報が非常に参考になります。いきなり臨床の場で使えなかったとしても、勉強会や論文のネタになりますし、そこから何かが生まれるかもしれません。このように、がん領域は、専門以外の部分も聞きかじっておくと役立つことが随分とあるのです。各分野の専門情報サイトはありますが、「肺がんの専門医だが、別領域のがんについてちょっと知っておきたい」というときに情報収集・交換ができる場があると助かります。Doctors’Picksではそのような視点から記事を選んでいます。加えて、がん治療の精度が上がるにつれ、再発や転移、働きながらの治療や患者の高齢化など、これまでは周辺的な位置付けだった問題の比重も大きくなっています。ここでも部位を横串にした知識や経験が役立つはずです。他科の医師を肌感覚で理解する普段から他科の医師とコミュニケーションをとっておくことは、直接的な情報収集以外にもメリットがあります。同じがん専門医でも、部位によって治療の選択肢やその困難度は大きく異なります。私が専門とする膵臓がんは、早期発見が困難かつ治療の選択肢が少ない、難しいがんです。そうなると、たとえば「2～3割の患者さんに効果がある治療法」があった場合に、私たち膵がんの医師は「おお、それは期待できる治療法だ」と反応します。一方、効果が見込める治療の選択肢が多い肺がんや乳がんの専門医の場合であれば、「2～3割？ ふーん、あんまりたいしたことがないね」という反応になる。こうした肌感覚の差異を知っておくことは重要です。例を挙げましょう。がん遺伝子パネル検査を行う際には「エキスパートパネル」という専門家チームを設置して、解析結果を読み解き、具体的な治療方針を決定し、主治医とコミュニケーションを図る必要があります。こうした活動の際にも、専門ごとの感覚の違いを知ったうえでコミュニケーションをとることが非常に重要だと感じます。今後は、さらに他院の医師やコメディカル、ゲノムを専門とする検査薬メーカーやその他スペシャリストとチームを組んで動く場面も増えることでしょう。ゲノムに少しでも関わるならば、他科の動きを勉強しておくことは避けて通れない、と感じます。加えて、私は膵臓がんという難しいがんが専門なので、脳腫瘍や小児がんなど、がんの中でも治療が困難な希少がんを専門とする医師にシンパシーを抱いています。いずれも患者数は少なく、診療情報は貴重で、病状が重篤になりやすい。「きっと、あちらの先生も苦労されているはず。そうした方にも情報が届けばいいな」と思って情報を発信しています。専門外の医師の方も、メジャーながんの情報は日々届くでしょうが、希少がんの情報は手に入りにくいですから、積極的に情報を発信していくことで「ああ、今はそんなに治療が進んでいるんだ。それなら患者を紹介してみようかな」と思ってもらえるとありがたいですね。肺がんが、がん領域を引っ張る日々目を通しているがん関連の論文・記事の中でも、飛び抜けてトピックスが多く、更新頻度も高いのが「肺がん」の分野です。新薬が続々と開発され、臨床に結び付く研究が非常に多い。肺がんが、最近のがんの世界をリードしていると感じます。私の専門である消化器、肝胆膵がんの分野ではなかなかこうはいきません。最近では、肝内胆管がんで、IDH1遺伝子バイオマーカーになりそう、進行膀胱がんと同様にFGFR阻害薬が有効かもしれない、というトピックスがありましたが、やはり腫瘍の特性によるところは大きく、肺がんのトピックスの豊富さには到底かないません。ドラスティックに動く肺がん治療の世界を追いつつ、消化器の分野に応用させられないか、日々動向を追っています。学び続けるために必要な力最近はとくに発表される論文数が膨大になり、ジャーナルも追いきれないほど多数あります。専門だからといってそのすべてを読んでいては、いくら時間があっても足りません。私が情報収集のために一番使っているのはTwitterです。フォローしているのは海外の研究者や関心のある領域の医師。数は70人程度にとどめる代わり、彼らが発信する情報や推薦する論文は欠かさずチェックしています。あとはジャーナルや医学メディアから来るメールを流し読みして、気になったものを読んでいます。最初の段階で、いかに自分にとって価値ある情報だけに接触するか。そのためには他者の視点が欠かせませんし、それを取り入れるためのフィルターも必要。そうした今の時代に合った情報収集力が大切だと感じます。情報は山のようにある時代ですから、それをどうひも付け、自分の中に蓄積していくか、という学び手の編集力も大切です。関連したサイトを集積できたり、用語に自動的に解説が付いたり、医学情報サイトも、そうしたユーザー自らが編集できるような機能を充実させてくれるとうれしいですね。そして、冒頭でもお話ししましたが、わからないことはどんどん他人に聞けばいい。「あいつ、こんなことも知らないのか」と思われるかもしれませんが、別にいいじゃないですか。多くの双方向ツールのある素晴らしい時代なのですから、専門外のことは自分で調べるよりも聞いちゃえばいい、と思います。いわゆる質問力ですね。その代わり、私も自分の専門についての質問には、できる限り答えていきたいと思っています。このインタビューに登場する医師は医師専用のニュース・SNSサイトDoctors’ PicksのExpertPickerです。Doctors’ Picksとは？著名医師が目利きした医療ニュースをチェックできる自分が薦めたい記事をPICK＆コメントできる今すぐこの先生のPICKした記事をチェック！私のPICKした記事ビワの種子を使用した健康茶等に、「がんに効果がある」成分は含まれていません!さまざまな記事をご紹介していますが、一番反応があるのはどの科にも共通する話題。疼痛緩和のサプリや禁煙指導、健康食品などのトピックスは反応が良いですね。この記事は、日本医師会が声明で「ビワの種に抗がん作用はない。実は毒性もある」と発信した、というもの。こうした注意喚起のシェアも重要だと思います。今後も、ジェネラルな話題と専門的な話題のバランスをとりながら発信していきたいと思います。

　間質性肺疾患（ILD）を合併する非小細胞肺がん（NSCLC）の予後は不良であり、また、肺がん治療によりILD悪化のリスクが高まる。とくに、化学療法を受けた患者の5～20％でILDが増悪するとされる。静岡県立静岡がんセンターの釼持 広知氏らは、間質性肺炎を合併したNSCLC患者に対するカルボプラチン＋nabパクリタキセルの効果と安全性を評価する多施設第II相試験を実施、その結果が発表された。Cancer Science誌オンライン版2019年10月13日号掲載の報告。カルボプラチン＋nabパクリタキセルで間質性肺炎の無増悪の割合95.7％・対象：軽度～中等度のILDを合併した進行NSCLC患者・介入：カルボプラチン（AUC6 day1）＋nabパクリタキセル（100mg/m2 day1、8、15）3週ごと4サイクル（最大6サイクル）・評価項目：［主要評価項目］プロトコール治療28日後のILD無増悪の割合［副次評価項目］奏効率（RR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、ILD増悪の割合、毒性　間質性肺炎を合併したNSCLC患者に対するカルボプラチン＋nabパクリタキセルの効果と安全性を評価した主な結果は以下のとおり。・間質性肺炎を合併したNSCLC患者94例が登録され、92例がプロトコール治療を受けた。・間質性肺炎を合併したNSCLC患者の年齢中央値は70歳、非扁平上皮がんが58％を占めた。・カルボプラチン＋nabパクリタキセルのプロトコール治療28日後の間質性肺炎の無増悪の割合は95.7％（92例中88例）であった。・RRは51％（95％信頼区間：40～62）であった。・PFS中央値は6.2ヵ月、OS中央値は15.4ヵ月であった。・頻度の高いGrade3/4の有害事象は好中球減少75％、白血球減少53％、血小板減少20％で、治療関連死は2例であった。