イノシシに肛門を突き破られた男性photoACより使用出会っちゃいけない野生動物の第1位は当然クマですが、日本の猟師がこぞって上位に挙げる動物の中にイノシシがいます。2019年12月に、東京都足立区でイノシシが出没したというニュースが流れたのは記憶に新しいところ。今日は、そんなイノシシに肛門を突き破られた症例を紹介します。去年の干支がイノシシだったんだから、去年この論文を紹介すればよかった、と後悔しているワタクシ。Okano I, et al.Penetrating Anorectal Injury Caused by a Wild Boar Attack: A Case Report.Wilderness Environ Med. 2018 Sep;29(3):375-379.理由はわかりませんが、野生のイノシシによる外傷は、医学論文の世界ではほとんど報告されていません1）。イノシシ外傷がコワイのは「キバ」です。イノシシには上顎と下顎にそれぞれ天に向かってそそり立つキバ（犬歯）があるのですが、とくに下顎のキバはかなり鋭利で、スパっと切れるのです（写真）。写真. 野生のイノシシの犬歯（黒：上顎犬歯、白：下顎犬歯）（文献１より引用）画像を拡大するオスはキバで攻撃してきますが、メスは咬みついてくるそうです。そのため、「イノシシに肛門を突き破られた」というタイトルを読んで、ああオスにやられたんだなと思った医師は、かなり獣医学通と言えるでしょう。この症例報告は、83歳の男性が野生のイノシシに襲われ病院に搬送されたというものです。来院時すでに出血性ショックの状態でした。大腿深動脈と坐骨神経を損傷しており、広範囲に皮膚軟部組織が挫滅しており、腸骨骨折、気胸まで合併していました。そして、もっともひどかったのは肛門直腸損傷だったそうです。ブスっとイカれたんでしょうな、ブスっと。ひどい損傷だったため、便流変更術が行われました。彼は回復までにデブリードマンを含め、複数回の手術を受けたそうです。創部は浅そうに見えても、かなり深いところまで軟部組織の損傷がみられることがイノシシ外傷の特徴とされています2）。イノシシなどの野生動物による外傷の場合、洗浄とデブリードマンだけでなく、破傷風の予防とガス壊疽への移行を予防する必要があります。みなさんもイノシシに出会ったら、キバにご注意を！1）Kose O, et al. Management of a wild boar wound: a case report. Wilderness Environ Med. 2011 Sep;22(3):242-5.2）進来塁ら. 多発イノシシ外傷の2例. 創傷. 2017;8(4):150-4.

2020年度の診療報酬・調剤報酬改定の議論が着々と進んでいます。1月31日に中央社会保険医療協議会（中医協）より、「個別改定項目について」（いわゆる短冊）が公表されました。これで何を変えるかという大枠が決まったことになります。今後は具体的な個別項目の議論に移り、要件や点数などの詳細が決まっていきます。薬局に関しては、やはり「患者のための薬局ビジョン」に掲げられた対物業務から対人業務へのシフトが改定の核になっているという印象があります。今回は、うさこ的に気になったいくつかのポイントを紹介します。1.薬局からの情報提供2018年度の改定において、重複投薬の解消を目的として服用薬剤調整支援料が新設されました。算定要件のハードルの高さが話題になりましたが、今回はもう少しマイルドな「服用薬剤調整支援料2」が新設されます。要件としては、複数の医療機関において6種類以上の内服薬が処方されている場合に、重複投薬などの状況を含めた一元的把握を行い、医師に重複投薬解消に係る提案を行った場合に算定することができます。残薬への対応としては、薬剤服用歴管理指導料の要件にお薬手帳による医療機関への情報提供を推進する規定が追加されます。重複投薬でも残薬対応でも、薬局が一元的に情報を集めて、医師へ効率的に情報提供する流れを整えたいという意図が読み取れます。2.地域への貢献、連携地域への貢献や連携は今までも求められていましたが、医療機関と薬局との連携、地域と薬局との連携、他職種と薬剤師との連携など、さまざまな連携が複数の加算の要件として具体的な数字で求められます。たとえば、地域支援体制加算の要件として「研修認定薬剤師が地域の多職種と連携する会議に●回以上出席」「在宅患者に対する薬学的管理および指導の回数●回以上」「患者の服薬情報等を文書で医療機関に提供した実績●回以上」など、より具体的な貢献や連携が必要とされます。年度末に慌てることのないようにスケジュールを立てて日々取り組みたいものです。※●はいずれも数字未定3.専門領域における服薬後のフォローがん領域、呼吸器領域、糖尿病領域、経管投与で薬学的な支援を行った場合に、それぞれ「薬剤服用歴管理指導料 特定薬剤管理指導加算2」「同 吸入薬指導加算」「同 調剤後薬剤管理指導加算」「経管投薬支援料」が算定できるようになります。薬剤師は薬剤師にしかできない対人業務に専念してね、といった感じでしょうか。これらはいわゆる「服薬後のフォロー」に対して算定できるものですが、その結果を医師に報告することが要件となりそうですので、医師への報告方法について事前に確認する必要がありそうです。4.対物業務の減点ここまでは新設される要件を紹介してきましたが、明確に点数を減らされるなという予感がするものもあります。それは、おそらく対物業務に分類されている調剤基本料と調剤料です。調剤料は、現状では14日分以下の場合は「7日目以下の部分（1日分につき5点）」「8日目以上の部分（1日分につき4点）」に小さく分かれていて、15日分以上の場合は段階的に点数が上がっていくという構造です。まだ具体的な点数は決まっていませんが、今回の改定では14日分以下であっても「7日分以下の場合」と「8日分以上14日分以下の場合」の2段階に分かれます。調剤料の改定箇所に「対物業務から対人業務への構造的な転換の観点から見直しを行う」と記されていることから、これは対人業務の点数は上げますが対物業務の点数は減らしますよという予告で、確実に点数が減らされると思っています。2019年4月2日付で発出された「調剤業務のあり方について」（いわゆる0402通知）によって、薬剤師以外の薬局従事者による調剤ができることになったことも後押ししているのでしょう。先日の薬機法改正において、「地域連携薬局」と「専門医療機関連携薬局」という新たな認定薬局制度を設ける旨が定められました。2020年度の報酬改定にこの認定制度は間に合いませんが、次回の改定では何らかの点数に絡んでくるものと思われます。点数ゲットだけを目標とするのはいかがなものかと思いますが、対人業務による加算を確実に押さえていかないといけないのだとひしひし感じます。対物業務から対人業務への足音は、実は既存の調剤業務の点数を減らす足音でもあったようです。

　uncommon EGFR遺伝子変異を有する非小細胞肺がん（NSCLC）に対するアファチニブの有効性を検討した知見が示された。uncommon EGFR遺伝子変異陽性のNSCLC患者におけるEGFR-TKIの有効性に関する臨床データは限られている。国立台湾大学病院のJames Chih-Hsin Yang氏らは、さまざまな臨床試験のプール解析から、アファチニブは、主要なuncommon EGFR遺伝子変異および複合変異を有するNSCLCに対して有効性を示すことを明らかにした。Journal of Thoracic Oncology誌オンライン版2020年1月10日号掲載の報告。　研究グループは、無作為化臨床試験、拡大治験（人道的使用および拡張アクセスプログラム）、第IIIb相試験、非介入試験および症例集積研究においてアファチニブによる治療を受けたuncommon EGFR遺伝子変異陽性NSCLC患者計693例のプール解析を行った。　対象患者は、EGFR遺伝子変異により次のように分類された。（1）T790M、（2）exon 20挿入、（3）主要uncommon遺伝子変異（T790Mおよびexon 20挿入を除くG719X、L861Q、S768I、その他）、（4）複合変異、（5）その他のuncommon遺伝子変異である。　主要評価項目は、全奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、治療成功期間（TTF）であった。　主な結果は以下のとおり。・解析対象のEGFR-TKI未治療患者は315例であった。・主要uncommon遺伝子変異群では、TTF中央値は10.8ヵ月、ORRは60.0％、DoR中央値は17.1ヵ月であった。・複合変異群では、TTF 14.7ヵ月、ORR 77.1％、DoR 16.6ヵ月であった。・その他のuncommon遺伝子変異群では、TTF 4.5ヵ月、ORR 65.2％、DoR 9.0ヵ月であった。・exon 20挿入群では、TTF 4.2ヵ月、ORR 24.3％、DoR 11.9ヵ月であった。

　大量の飲酒は、認知機能障害のリスク因子として知られているが、適度な飲酒においても同様の影響が認められるかどうかは、よくわかっていない。これまでの観察研究では、とくに高齢者において、中程度の飲酒による認知機能への潜在的なベネフィットが報告されているが、アジア人ではこの影響が実証されていなかった。滋賀医科大学のAli Tanweer Siddiquee氏らは、認知障害のない日本人高齢男性を対象に、飲酒レベルと認知機能との関連について調査を行った。Alcohol誌オンライン版2020年1月7日号の報告。　飲酒と認知機能との関連を調査するため、進行中のプロスペクティブ人口ベース研究である滋賀動脈硬化疫学研究（SESSA）の断面データを用いた。65歳以上の男性585人を対象に、週ごとのアルコール摂取量の情報を収集し、摂取量に応じて分類した。飲酒歴の分類は、元飲酒者、非常に軽度（14g/日未満）、軽度（14～23g/日）、中程度（24～46g/日）、重度（46g/日超）とした。認知機能の測定には、Cognitive Abilities Screening Instrument（CASI）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・年齢、教育、BMI、喫煙、運動、高血圧、糖尿病、脂質異常症で調整したロジスティック回帰モデルでは、全体および領域特有の認知機能のCASIに、飲酒歴の有無による、有意な差が認められなかった。・元飲酒者は、非飲酒者と比較し、全体の認知機能（多変量調整平均CASIスコア：88.26±2.58 vs.90.16±2.21）および抽象化、判断の領域（多変量調整平均CASIスコア：8.61±0.57 vs.9.48±0.46）において、CASIスコアが有意に低かった。　著者らは「日本人高齢男性では、飲酒と認知機能との間に、有益または不利益な影響は認められなかった。しかし、元飲酒者の認知機能が低いことから、飲酒を中止した要因を特定するための今後の調査が必要である」としている。

　中国・武漢市で発生した新型コロナウイルス感染症（2019-nCoV）を巡り、無症状の潜伏期間中に接触者へ感染を広げるケースが相次いで報告されている。ドイツ・ミュンヘン大学医療センターのCamilla Rothe氏ら研究グループが、ドイツ国内で報告された、直近に渡航歴のないビジネスマンが無症候の初発患者から感染したとみられる症例を報告した。NEJM誌2020年1月30日号オンライン版に掲載。　報告症例は、1月29日に2019-nCoV陽性反応が確認されたドイツ人男性（33歳）について。男性は20～21日、ミュンヘン郊外の会社でビジネスパートナーである中国人女性と会議に同席。24日に咽頭痛および悪寒、筋肉痛を自覚し、25日には39.1度の発熱があった。その後、26日夕方には症状が改善し始め、翌日には仕事に復帰できるまでに回復したという。　一方、女性は1月19～22日に上海から渡独。滞在中は感染の兆候や症状は見られなかったが、帰国便の機中で体調が悪くなったという。その後、26日に2019-nCoV陽性の検査結果が判明したため接触者の追跡調査が行われ、ドイツ人男性も調査対象となり、29日にRT-PCR法で2019-nCoV陽性反応が出た。男性の喀痰から得られたウイルス量は108コピー/mLと多かった。　また、28日にはドイツ人男性の同僚3人についても、検査の結果2019-nCoV陽性反応が確認された。3人のうち1人は中国人女性と接触しており、ほか2人は接触がなかった。男性と同僚3人はミュンヘンの医療機関に入院したが、いずれもこれまでに重い症状は見られないという。　著者らは、「本症例は、無症候性の初発患者の潜伏期間中に感染が広がったとみられ、2019-nCoVの伝播動態について改めて評価が必要だろう」と述べている。

　2019年12月、中国・湖北省武漢市で、海鮮卸売市場に関連する原因不明の肺炎患者集団が確認された。中国疾病対策予防センター（CDC）は、同年12月31日に武漢市へ迅速対応チームを派遣し、疫学および病因調査を実施。肺炎患者の検体でのシークエンシングから、今まで知られていなかったβコロナウイルスを発見した。この新たなウイルスをヒト気道上皮細胞を用いて分離し「2019-nCoV」と命名。MERS-CoVおよびSARS-CoVとは異なる、ヒトに感染する7番目のコロナウイルスであることが明らかにされた。これら一連の新型コロナウイルスの特定と、臨床的特徴が入手できた肺炎患者2例について、中国CDCのNa Zhu氏らがNEJM誌オンライン版2020年1月24日号で報告している。下気道4検体から2019-nCoVを特定・分離　2019-nCoVの特定は、2019年12月21日以降に原因不明の肺炎を呈した患者から採取した下気道由来の4検体（気管支肺胞洗浄液［BAL法検体］を含む）を用いて行われた。患者はいずれも臨床症状を呈する直前に、武漢市の海鮮市場にいたことが確認されている。対照として、北京の病院の原因不明の肺炎患者から採取された7検体を用いた。　検体から核酸を抽出して、ポリメラーゼ連鎖反応（PCR）により22の病原体（18ウイルスと4バクテリア）について解析するとともに、PCRで同定できない病原体については、不偏ハイスループットシークエンスを用いてシーケンスを探索した。　ウイルス分離は、採取したBAL法検体を用いて行った。遠心分離で得た上清をヒト気道上皮細胞に接種して培養した後、細胞変性効果を示したヒト気道上皮細胞培地から上清を採取し超遠心機で分離し、ネガティブ染色を行い透過型電子顕微鏡で観察した。また、BAL法検体と培養上清から抽出されたRNAを使用し、イルミナシークエンスとナノポアシークエンスを組み合わせてウイルスゲノムを特定した。発熱・咳症状を認めてから、1例は4日後に入院、1例は7日後に呼吸困難に　患者の臨床的特徴については、2019年12月27日に、重症肺炎で武漢市の病院に入院した成人患者3例について報告している。　症例1は、49歳女性、海鮮卸売市場の小売業者で基礎疾患なし。2019年12月23日に発熱（体温37～38℃）と胸部不快感を伴う咳症状を認める。4日後、熱は低下したが、咳と胸部不快感が悪化。CTスキャンで肺炎と診断された。　症例2は、61歳男性、海鮮卸売市場を頻繁に訪れていた。2019年12月20日、発熱と咳症状を認める。7日後に呼吸困難となり、その2日後に状態が悪化し人工呼吸管理を開始したが、2020年1月9日に死亡した。生検検体は得られていない。　症例3は32歳男性。詳細情報は得られなかったが、この症例3と、前述の症例1は病状が回復し、2020年1月16日に退院した。コウモリ由来SARS-like CoVのゲノム配列と86.9％が同一　2019-nCoVの検出と分離は、2019年12月30日に武漢市金銀潭医院（Wuhan Jinyintan Hospital）で集められた3検体（BAL法による）を用いて行われた。　3検体すべて2019-nCoVが同定された。そのゲノム配列は、以前に公表されたコウモリ由来のSARS-like CoVで確認されたゲノム配列と86.9％が同一であった。また、2019-nCoVは、コウモリで検出されたいくつかのβコロナウイルスと相同性を示したが、SARS-CoVおよびMERS-CoVとは異なっていた。　2019-nCoVは、オルソコロナウイルス亜科βコロナウイルス属サルべコウイルス亜属に属する新しいクレードとして分類され、ヒトへ感染する7番目のコロナウイルスであることが明らかとなった。

　手術リスクが中等度の重症大動脈弁狭窄症患者において、経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）と外科的大動脈弁置換術（SAVR）の5年後では、死亡または後遺障害を伴う脳卒中の発生率に有意差は確認されなかった。米国・シダーズ・サイナイ医療センターのRaj R. Makkar氏らが、無作為化試験「Placement of Aortic Transcatheter Valves（PARTNER）2コホートA試験」の結果を報告した。重症大動脈弁狭窄症で手術リスクが中等度の患者における、TAVR後の長期的な臨床転帰や生体弁機能については、SAVRと比較したデータが不足していた。NEJM誌オンライン版2020年1月29日号掲載の報告。中等度リスクの重症大動脈弁狭窄症患者約2,000例でTAVR vs.SAVR　研究グループは2011年12月～2013年11月の期間に、57施設において中等度の手術リスクがある重症の症候性大動脈弁狭窄症患者2,032例を登録した。予定された経大腿動脈アクセスまたは経胸腔アクセス（それぞれ76.3％と23.7％）で患者を層別化し、TAVR群またはSAVR群のいずれかに無作為に割り付け、臨床アウトカム、心エコーおよび健康状態の転帰について5年間追跡調査を行った。　主要評価項目は、全死亡または後遺障害を伴う脳卒中（修正Rankinスコア2点以上で、ベースライン時から脳卒中後30日/90日までに1点以上の上昇）とした。統計解析はintention-to-treat集団を対象とし、log-rank検定とKaplan-Meier法を用いた。TAVR群とSAVR群で死亡や後遺障害を伴う脳卒中の発生率に有意差なし　5年時において、全死亡または後遺障害を伴う脳卒中の発生率にTAVR群とSAVR群との間で有意差は確認されなかった（47.9％ vs.43.4％、ハザード比[HR]：1.09、95％信頼区間[CI]：0.95～1.25、p＝0.21）。　経大腿動脈アクセスのコホートでは同様の結果であったが（44.5％ vs.42.0％、HR：1.02、95％CI：0.87～1.20）、死亡または後遺障害を伴う脳卒中の発生率は、経胸腔アクセスのコホートにおいてはTAVR群がSAVR群よりも高率であった（59.3％ vs.48.3％、1.32、1.02～1.71）。　5年時点では、TAVR群がSAVR群と比較して、軽度以上の弁周囲大動脈弁逆流の割合が高値であった（33.3％ vs.6.3％）。施術後の再入院率はTAVR群がSAVR群よりも高く（33.3％ vs.25.2％）、大動脈弁の再介入率もTAVR群がSAVR群よりも高かった（3.2％ vs.0.8％）。5年時点の健康状態の改善は、TAVR群とSAVR群で類似していた。　なお、本試験で使用された医療機器（SAPIEN XT）は、現在は臨床使用されていない。

　刻々と状況が変化する中、新型コロナウイルス感染症の「臨床的特徴」や「感染が疑われる患者の要件」について、適時アップデートが行われている。2月5日の日本医師会の定例会見では、厚生労働省発出の文書に基づく現時点での定義や、今後の医療機関での対応の見通しについて、釜萢 敏常任理事が説明した。初めて“濃厚接触”を具体的に定義　厚生労働省では、2月4日付の感染症法に基づく届出基準の一部改正についての都道府県宛通知1）において、同感染症の「臨床的特徴」および「感染が疑われる患者の要件」を下記のように定義している。＜臨床的特徴（2020年2月2日時点）＞　臨床的な特徴としては、潜伏期間は2～10日であり、その後、発熱、咳、全身倦怠感等の感冒様症状が出現する。一部のものは、主に5～14日間で呼吸困難等の症状を呈し、胸部 X 線写真、胸部 CT などで肺炎像が明らかとなる。高齢者及び基礎疾患を持つものにおいては重症化するリスクが一定程度あると考えられている。＜感染が疑われる患者の要件＞　患者が次のア、イ、ウ又はエに該当し、かつ、他の感染症又は他の病因によることが明らかでなく、新型コロナウイルス感染症を疑う場合、これを鑑別診断に入れる。ただし、必ずしも次の要件に限定されるものではない。ア）発熱または呼吸器症状（軽症の場合を含む。）を呈する者であって、新型コロナウイルス感染症であることが確定したものと濃厚接触歴があるものイ）37.5℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し、発症前14日以内にWHOの公表内容から新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域に渡航又は居住していたものウ）37.5℃以上の発熱かつ呼吸器症状を有し、発症前14日以内にWHOの公表内容から新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域に渡航又は居住していたものと濃厚接触歴があるものエ）発熱、呼吸器症状その他感染症を疑わせるような症状のうち、医師が一般に認められている医学的知見に基づき、集中治療その他これに準ずるものが必要であり、かつ、直ちに特定の感染症と診断することができないと判断し（法第14条第1項に規定する厚生労働省令で定める疑似症に相当）、新型コロナウイルス感染症の鑑別を要したもの※濃厚接触とは、次の範囲に該当するものである。・ 新型コロナウイルス感染症が疑われるものと同居あるいは長時間の接触（車内、航空機内等を含む）があったもの・ 適切な感染防護無しに新型コロナウイルス感染症が疑われる患者を診察、看護若しくは介護していたもの・ 新型コロナウイルス感染症が疑われるものの気道分泌液若しくは体液等の汚染物質に直接触れた可能性が高いもの　釜萢氏は上記イ、ウで示される「WHOの公表内容から新型コロナウイルス感染症の流行が確認されている地域」について、中国湖北省が該当と説明。中国の湖北省以外の地域は該当しないのかとの問合せもあるが、検査対象となる疑い例イ、ウの定義としては、現時点では原則として同地域に限定されるとした。「帰国者・接触者相談センター」で受け付け、「帰国者・接触者外来」で受診・検査　また、厚生労働省は2月1日付の事務連絡2）で、都道府県宛に「帰国者・接触者相談センター」ならびに「帰国者・接触者外来」の設置を指示。相談センターは当面主に保健所が担い、帰国者・接触者外来は主に感染症指定医療機関が担う。ただし、今後検体が増加する可能性に備えて、標準予防策を講じられる医療機関については、感染症指定医療機関に限らず医療機関の同意のうえ指定の可能性があるとした。　一般医療機関においては、本来帰国者・接触者外来を受診すべき疑い例であることが判明した場合は、まず相談センターへ連絡のうえ、センターで検体採取が必要と判断された場合に、帰国者・接触者外来の受診という流れとなる。中国からの報告と、国内で診察した医師の印象は乖離か　中国からの報告では、2割強が重症例で、死亡率は2%台とされているが、まず前提としてこれらの報告が感染者のうちの肺炎患者に限られている点を同氏は指摘。一方、まだ数例ではあると前置きしたうえで、国内で症例を診察した医師の印象は中国からの報告から得られる印象とは乖離しているようだと話した。PCR法に代わる簡易検査法や治療薬（タイからの報告はまだエビデンスといえるレベルではない）の開発等にはまだ時間を要すると考えられ、収束の見通しについても正確な見極めはこれからの段階であると強調した。

　患者団体とは患者の声を代表し、患者や家族と支え合うとともに、療養環境の改善を目指す患者会および患者支援団体のことである。ほぼ定款や会則を有している。がん・難病を中心に患者団体は数多く存在し、講演会や勉強会を開催している。疾病理解への啓発活動なども行っている。会費だけでは活動資金が不足しており、寄付金や協賛金に強く依存しているのが現状のようだ。26研究のシステマティックレビューがその実態を浮き彫りにした。　26研究あったが、資金提供の有無を報告していたのは15研究だった。患者団体への資金提供割合は、20％（少ない）という報告から83％（多い）という報告まであった。どの研究結果が正しいのかよくわからない。資金提供を受けている団体の中で、ウェブサイトで資金提供を公開しているのは27％（642団体中175で公開）にすぎなかった。定款や会則の中に資金受け入れ方針を示している患者団体は、2％という報告から64％という報告まであった。研究によって結果はひどく異なる。このような調査に答えている患者団体はしっかりしているところが多く、実態はこれよりもさらに低いと思われる。製薬企業のほうは完全に公開しているが、患者団体は非常に遅れていると言わざるを得ない。　日本製薬工業協会（製薬協）は2012年ごろから透明性ガイドラインを作り始め、「患者団体との協働に関するガイドライン」および「企業活動と患者団体の関係の透明性ガイドライン」を発行した。患者団体のほうはそれぞれに任されており、その公開実態は団体ごとに千差万別であり、総じて公開度は大変低いことが明らかとなった。　取り上げられた研究報告に日本からの報告はなかったが、日本にもそういった調査はあった。製薬協は2014年および2017年に調査を実施した。2017年の調査によると、製薬企業から支援を受けている割合は92.9％と報告されている。本研究の20～83％という報告よりもはるかに高い。こちらのほうが実態だと思われる。　われわれ医療機関はどうかというと、同じように公開しているところはほとんどないだろう。指針と言えるかどうかわからないが、教職員倫理規程なるものは存在する。毎年ネットで倫理を勉強しテストで合格することが求められている。利害関係者を含むすべての兼業は届け出て、実績報告を毎月出している。

　加速乳房部分照射（Accelerated Partial Breast Irradiation：APBI）とは、乳房温存術後の乳房内再発の約70％以上の症例が切除後の腫瘍床周囲から発生することから、全乳房照射（Whole Breast Irradiation：WBI）の代わりに腫瘍床のみに部分照射を行う方法である。　メリットとしては1.線量を増加して短期間に照射を終えられる2.照射野を縮小することで有害事象を軽減できる3.短期間の治療により治療費を軽減できる（小線源治療を除く）　デメリットとしては1.小線源治療や術中照射を選択した場合、手技の煩雑さや治療を受けられる施設が限られる2.長期的な有害事象、局所再発率や生存率が不明などが挙げられる。　現在乳がん診療ガイドラインでは“APBIは長期のエビデンスがまだ十分でなく、行わないことを弱く推奨する”とされている。一方で臨床の場では仕事または家族のケアのためにスケジュールを調整しながら放射線治療に通わなければならない乳がん患者は多く、APBIの潜在的な需要は大きい。　NSABP B-39/RTOG 0413は乳房温存術後の4,216例の早期乳がん患者において乳房内再発（Ipsilateral Breast Tumor Recurrence：IBTR）を1次アウトカムに設定し、APBI後のIBTRがWBIに対して同等である、という仮説に基づいたランダム化第III相同等性試験である。同等性マージンはハザード比の90％信頼区間の上限の1.5に設定された。結果としてAPBI群のハザード比は1.22（90％信頼区間：0.94～1.58）と同等性は示されなかった。2次アウトカムであるrecurrence-free intervalはAPBI群が有意に短縮していたが、distant disease-free interval、overall survivalでは両群間で有意な差を認めなかった。有害事象に関しては両群に有意な差は認めなかった。　本試験のポイントは以下のとおりである。1.対象が40歳以下、腋窩リンパ節転移3個まで、多中心性がんや小葉がんなど、再発リスクが高い症例を含んでいた2.APBIは三次元外照射に加えて小線源治療も用いた3.同等性は示されなかったもののAPBI後10年目でのIBTRの違いはわずか0.7％だった（recurrence-free intervalに関しても＜1.6％）　本試験で示されたのは、同等とまではいかないものの、ある程度局所再発リスクが高い患者でもAPBIはWBIにかなり近い割合でIBTRを予防することができる、ということであろう。本試験の結果は統計学的にはネガティブであったが、10年目のIBTRの絶対差は1％以内である。今回、より再発リスクの低い症例を対象としたRAPID試験と併せて長期予後が得られたことで（別コラムを参照）、本邦でも再発低リスク乳がん患者に対してAPBIが治療の選択肢になる可能性はある。ただ、RAPID試験と同様にアジア人の参加が少なかったことや小線源治療の侵襲性、コストなど検討の余地がある。　本試験の整容性に関しては有意差がなかったと2019年の北米放射線学会にて追加報告があり、おそらくは27％の症例が小線源治療を受けていたことに起因すると考えられる。小線源治療は三次元外照射よりも整容性の面で優れていることが報告されており、今後も小線源治療を含め日本人に最適なAPBIの方法を臨床試験の枠内で検討していくことが望まれる。

　ビタミンDまたはオメガ3脂肪酸が健常人の心血管イベントやがんの発症を抑制するか否かを検討した大規模無作為化試験VITALの結果はすでに報告されているが、残念ながらビタミンDおよびオメガ3脂肪酸の両者ともに心血管イベントもがんも抑制しなかった1,2）。本試験はこのVITALに組み込まれた糖尿病患者を対象としたsupplementary trial VITAL-DKDであり、主要評価項目は治療開始5年後のeGFRの低下である。　この試験の背景には動物実験でビタミンDの投与が（1）レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系を抑制する、（2）腎臓での炎症および線維化を抑制する、（3）ポドサイトのアポトーシスを抑制する、（4）アルブミン尿および糸球体硬化の程度を軽減すること、ならびにオメガ3脂肪酸が抗炎症作用および抗血栓作用を有することがある。また多くの観察研究において血中25(OH)D3濃度低値、少ない魚摂取量、血中オメガ3脂肪酸濃度低値がアルブミン尿の程度およびeGFRの低下と相関することが報告されている。つまり動物実験と観察研究の結果からは、ビタミンDまたはオメガ3脂肪酸の投与による糖尿病性腎臓病の進展抑制の可能性が示唆されたことになる。　2×2要因デザインを用いてビタミンD3（2,000 IU/日）またはオメガ3脂肪酸（エイコサペンタエン酸とドコサヘキサエン酸：1g/日）が投与された。主要評価項目である5年後のeGFRの低下はビタミンD3投与群、オメガ3脂肪酸投与群および両者の投与群とプラセボ群との間に有意な差は認められなかった。また副次評価項目である臨床的腎アウトカム（eGFRの40％以上の低下、腎不全、死亡からなる複合アウトカム）ならびに尿アルブミンについてもプラセボ群との間に有意差を認めなかった。　ビタミンDならびにオメガ3脂肪酸をサプリメントとして服用している糖尿病患者は少なくないと思われる。本試験の結果から考えると、糖尿病患者がこれらのサプリメントを摂取しても糖尿病性腎臓病進展の予防効果は期待できないだろう。やはりサプリメントに頼らず、エビデンスに基づいた治療と健康的な食生活とを目指すのが賢明だろう。

第42回　体の芯を温めるならショウガ！1）夏野豊樹ほか. 人間工学. 2009;45:236-241.2）Murata P, et al. Life Sci. 2002;70:2061-2070.

三百九の段　新型コロナウイルスあれこれ読者の皆さんも、それぞれの医療機関で新型コロナウイルス対策を行っていることと思います。大阪医療センターでもしばしば会議や打ち合わせが行われており、また大勢の人の集まる行事も中止になったりしています。さて、私自身は感染症に詳しいというわけではなく、一般市民と同じように玉石混交のネット情報に振り回されているわけですが、今回のことをキッカケに色々考えさせられたので、自分なりにわかりやすくまとめました。もし間違っていたら御指摘ください。【疫病の怖さを感染力と病原性の２軸で考える】疫病の怖さを感染力の強さと病原性の高さで考えるというのが、１つの方法かと思います。感染力がやたら強くても病原性がさほど高くない感染症なら、そんなに恐れる必要はありません。感染力を数値で表す基本再生産数（１人の患者が何人に感染させるか）は、新型コロナウイルスの場合、1.4～5.5と色々な説がありますが、権威あるジャーナルに発表された論文によれば2.21）とか2.682）と見積もられています。ちなみに我々に馴染みの深いインフルエンザが２前後だということなので、同じ程度だと言ってよさそうです。一方、新型コロナウイルスの病原性については、中国から発表されている死者数を患者数で割ると、致死率は約2％。これに対し、現在のインフルエンザの致死率は通常0.1%程度だとされています。1918～19年に猛威をふるったスペインかぜの致死率が2%程度だったと推測されており、同程度の新型コロナウイルスも侮れません。とはいえ、上記に述べた感染力や病原性については種々の条件によって大きく異なってくるので、中国と日本を同一に論じることはできなさそうです。感染予防策によって感染拡大を防止し、個人の体調管理と我が国の医療体制によって致死率を下げることができれば、日本での死者数を抑え込むことができるのではないでしょうか。是非そうなってほしいですね。余談ですが、新型コロナウイルスに対する恐怖が人々の感染対策意識を向上させたのか、同じ飛沫感染であるインフルエンザの流行が例年に比べて低く抑えられていることが、東京都感染症情報センターのホームページにある定点医療機関当たり患者報告数から読み取れます3）。もっとも、単に暖冬のせいでインフルエンザが流行っていないだけかもしれませんけれど。というわけで、あれこれ考えさせられる新型コロナウイルス、どちらに向かって進んでいくのでしょうか？最後に1句コロナ来て　あわてて勉強　今日もまた1）Li Q, et al. N Engl J. 2020 Jan 29. [Epub ahead of print]2）Joseph T Wu, et al. Lancet. 2020 Jan 31. [Epub ahead of print]3）東京都感染症情報センター

　統合失調症患者に対する抗精神病薬の長時間作用型持効性注射剤（LAI）について、現在の処方状況および臨床結果を調査することは重要である。国立精神・神経医療研究センターの臼杵 理人氏らは、日本での統合失調症患者に対する抗精神病薬LAIについて、その処方割合と再入院率に関する調査を行った。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2019年12月25日号の報告。　日本のレセプト情報・特定健診等情報データベースを用いて、オープンデータセットを作成した。統合失調症の患者レコードを使用した。分析（1）において、2015年2月～2017年3月に精神科施設を受診した外来患者に対する抗精神病薬の処方割合を調査した。分析（2）においては、精神科施設を初回退院後90日以内に抗精神病薬LAIによる治療を受けた患者を対象に、退院後365日間の再入院率を調査した。　主な結果は以下のとおり。・抗精神病薬による治療を受けた統合失調症外来患者のうち、LAIの処方割合は3.5％であった。・再入院率は、統合失調症患者全体で41.0％、定型抗精神病薬LAIの単独療法を受ける患者で36.2％、非定型抗精神病薬LAIの単独療法を受ける患者で23.5％であった。　著者らは「日本での統合失調症治療において、抗精神病薬LAIは、まだ十分に普及していない。非定型抗精神病薬LAIは、定型抗精神病薬LAIと比較し再入院率が低かった。本結果は、今後の研究を行ううえで重要な基本情報となりうるが、集約データベースとデータベースの構造によって一般化可能性が制限されると考えられるため、解釈には注意が必要である」としている。

　2019年12月に中国・武漢市で患者が報告され、その後、病原体として同定された新型コロナウイルス（2019-nCoV）について、中国疾病予防管理センターのRoujian Lu氏らがゲノム配列を調べた。その結果、2019-nCoVはSARS-CoVとは異なり、ヒトに感染する新たなβコロナウイルスと考えられた。系統解析では、コウモリがこのウイルスの最初の宿主である可能性が示唆されたが、武漢市の海鮮卸売市場で販売されている動物はヒトでのウイルス出現を促進する中間宿主である可能性が示された。さらに構造解析から、2019-nCoVがヒトのアンジオテンシン変換酵素（ACE）2受容体に結合できる可能性が示唆された。Lancet誌オンライン版2020年1月30日号に掲載。　著者らは、入院患者9例（うち8例は海鮮卸売市場を訪れた症例）の気管支肺胞洗浄液サンプルと培養分離株の次世代シークエンシングを行った。これらの症例から全体および部分的な2019-nCoVゲノムシークエンスを取得し、2019-nCoVゲノムとほかのコロナウイルスの系統解析を用いてウイルスの進化について同定し、可能性のある起源を推定した。　主な結果は以下のとおり。・9例から得られた2019-nCoVの10のゲノム配列は非常に類似し、同一性は99.98％以上だった。・2018年に中国東部の舟山で収集された2匹のコウモリ由来の重症急性呼吸器症候群（SARS）様コロナウイルス（bat-SL-CoVZC45、bat-SL-CoVZXC21）は、2019-nCoV と88％の同一性であった。しかし、SARS-CoV（約79％）およびMERS-CoV（約50％）とは同一性は低かった。・系統解析により、2019-nCoVはβコロナウイルス属サルべコウイルス亜属に分類され、最も近縁のbat-SL-CoVZC45およびbat-SL-CoVZXC21より比較的長い分岐長を有し、SARS-CoVとは遺伝的に異なることが認められた。・ホモロジーモデリングから、2019-nCoVはキーである残基におけるアミノ酸変化にもかかわらず、受容体結合ドメイン構造がSARS-CoVと似ていることがわかった。

　中国・湖北省武漢市で発生した新型コロナウイルス（2019-nCoV）感染による肺炎（NCIP）について、中国疾病管理予防センターのQun Li氏らが、2020年1月22日までにNCIPが確認された425人について調べ、疫学的特徴を明らかにした。平均潜伏期間は5.2日、基本再生産数の推定値は2.2で、早期段階では7.4日ごとに感染者が倍増していたことなどが判明したという。著者は「これらの情報は、2019年12月中旬から濃厚接触（close contact）によるヒト-ヒト感染が起きていたというエビデンスを示すものであった」と述べ、「もし同様の感染力がほかでも起きているようなら、感染を減らしアウトブレークをコントロールするには相当な努力が必要になるだろう。リスク集団で感染予防・抑制の手段を講じなければならない」と指摘した。NEJM誌オンライン版2020年1月29日号掲載の報告。2020年1月22日までに検査で確認・報告されたNCIP感染者425人を調査　研究グループは、2020年1月22日までに検査で確認・報告されたNCIP感染者425人について、人口統計学的特性、曝露歴、病状経過について情報収集し分析した。　症例の特徴を描出し、鍵となる疫学的遅延分布を推定。指数関数的に増加している時期に、疫学的患者倍加時間と基本再生産数を推定した。2019年12月中の感染者は47人、そのうち55％が武漢海鮮卸売市場と関連　感染が確認された初期の425人は、年齢中央値59歳（範囲：15～89歳）、男性が56％だった。2019年12月31日までの感染者は47人（11％）で、そのうち26人（55％）について武漢華南海鮮卸売市場との関連が認められた。一方、1月1日以降の感染者（～11日：248人、12～22日：130人）で同関連が認められたのは8.6％だった。　平均潜伏期間は5.2日（95％信頼区間[CI]：4.1～7.0）で、感染者の95パーセンタイルが12.5日であった。また、早期の段階では、7.4日で感染者が倍増した。　連鎖感染の連続症例について、その発症間隔の予測値は7.5日（95％CI：5.3～19）だった。基本再生産数の予測値は、2.2（同：1.4～3.9）だった。

　米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）は高血圧治療ガイドラインを2017年に改訂し、高血圧症の定義を140/90mmHgから130/80mmHgに引き下げた。それにより、米国成人の孤立性拡張期高血圧症（IDH）の有病率は1.3％から6.5％に増加し、一方で新たな定義でIDHと診断された人と心血管アウトカムとの関連はないことが明らかになったという。アイルランド国立大学ゴールウェイ校のJohn W. McEvoy氏らが、2つの大規模コホートについて断面・縦断的解析を行った結果で、JAMA誌2020年1月28日号で発表した。「NHANES」と動脈硬化症リスク研究「ARIC」の被験者について解析　研究グループは、2013～16年の米国国民健康栄養調査「NHANES」について断面解析を、また1990～92年に開始し2017年まで追跡した地域における動脈硬化症リスク研究「ARIC」について縦断的解析を行い、2017 ACC/AHAと2003 JNC7の定義によるIDHの有病率および心血管アウトカムを比較した。　縦断的解析の結果について、外部の2コホート（［1］NHANES・III［1988～94］とNHANES［1999～2014］、［2］CLUE［Give Us a Clue to Cancer and Heart Disease］IIコホート［ベースライン1989］）で検証した。　IDHの定義は、2017 ACC/AHAでは収縮期血圧（SBP）＜130mmHg、拡張期血圧（DBP）≧80mmHgであり、2003 JNC7ではそれぞれ＜140mmHg、≧90mmHgだった。　主要アウトカムは、米国成人のIDH有病率、および2017 ACC/AHAガイドラインに基づきIDHに対する薬物療法を勧告された人の割合だった。また、ARIC試験については、アテローム動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）、心不全、慢性腎臓病（CKD）の発症リスクも評価した。IDH有病率、JNC7定義で1.3％に対し2017 ACC/AHA定義では6.5％　解析に包含された被験者数は、NHANESコホートからは9,590例（ベースラインの平均年齢49.6［SD 17.6］歳）で、うち女性は5,016例（52.3％）であり、ARIC試験からは8,703例（同56.0［5.6］歳）で、うち女性は4,977例（57.2％）だった。　NHANESコホートにおけるIDH有病率は、JNC7定義では1.3％だったのに対し、2017 ACC/AHA定義では6.5％だった（絶対群間差：5.2％、95％信頼区間[CI]：4.7～5.7）。　2017 ACC/AHA定義で新たにIDHとされた被験者のうち、ガイドラインにより降圧治療の適応となった割合は0.6％（95％CI：0.5～0.6）だった。　ARIC試験の正常血圧値の被験者と比べて、2017 ACC/AHA定義によるIDHの被験者は、ASCVD（イベント数：1,386件）、心不全（同：1,396件）、CKD（同：2,433件）のいずれの発症リスクとの関連も認められなかった。それぞれのハザード比（追跡期間中央値25.2年における）は、ASCVDが1.06（95％CI：0.89～1.26）、心不全が0.91（0.76～1.09）、CKDが0.98（0.65～1.11）。　外部の2コホートにおいても、2017 ACC/AHA定義によるIDHと心血管死との関連は認められなかった。ハザード比は、NHANESではイベント数1,012件で1.17（95％CI：0.87～1.56）、CLUE IIでは1,497件で1.02（0.92～1.14）だった。

　中国・武漢市金銀潭医院のNanshan Chen氏らは、2019年新型コロナウイルス（2019-nCoV）による肺炎の疫学的・臨床的特徴を調べるため、自院の全症例について調査した。その結果、2019-nCoVは併存疾患のある高齢男性が感染するリスクが高く、急性呼吸窮迫症候群などの重症で致命的な呼吸器疾患を引き起こす可能性があることが示唆された。Lancet誌オンライン版2020年1月30日号に掲載。　著者らは、2020年1月1～20日に武漢市金銀潭医院で2019-nCoVが確認された全症例について後ろ向き調査を実施した。症例はリアルタイムRT-PCRで確認し、疫学的、人口統計学的、臨床的、放射線学的特徴および検査データを解析した。アウトカムは2020年1月25日まで追跡。　主な結果は以下のとおり。・2019-nCoV肺炎の99例のうち、49例（49％）が海鮮卸売市場を訪れていた。・平均年齢は55.5歳（SD：13.1歳）、男性67例、女性32例であった。・リアルタイムRT-PCRにより、全症例で2019-nCoVが検出された。・50例（51％）は慢性疾患を有していた。・症状は、発熱82例（83％）、咳嗽81例（82％）、息切れ31例（31％）、筋肉痛11例（11％）、錯乱9例（9％）、頭痛8例（8％）、咽頭痛5例（5％）、鼻漏4例（4％）、胸痛2例（2％）、下痢2例（2％）、悪心・嘔吐1例（1％）であった。・画像検査では、74例（75％）に両側性肺炎、14例（14％）に多くの斑状およびすりガラス状の陰影、1例（1％）に気胸が認められた。・17例（17％）が急性呼吸窮迫症候群を発症し、そのうち11例（11％）が短期間で悪化し多臓器不全で死亡した。

　昨今の皮膚病領域に関する治療薬や臨床の多様化、医療トラブルや患者さんとのコミュニケーショントラブル対応など、臨床現場で求められることが広範囲に及ぶ現状を受け、雑誌『皮膚病診療』が、2020年1月号から全面刷新された。臨床医のための皮膚病総合雑誌として 1978 年に創刊されて以降、皮膚病領域の症例報告を中心に毎号発刊されてきた。症例報告中心の基本的な編集方針は維持しながら、より多くの臨床医が医療現場で役立てられる情報を見やすくわかりやすく提供することを目的に、サイズアップやフルカラー化のほか、新たな連載企画がスタートしている。 【全面刷新の特徴】（1）B5 から A4 へのサイズアップより多くの情報を、見やすくわかりやすく読者に提供するために、B5 サイズから A4 サイズへ変更。毎号特集形式で厳選したテーマを採用し、症例をキーワードとして辞書のように活用できる誌面構成に。（2）全ページのカラー化症例画像を見やすくするために、全ページをカラー化。そのまま実地診療に役立てられる誌面に。（3）医療現場に役立つ新連載スタート2020 年 1 月号より「皮膚科医のワークライフバランス・エッセイ」と「開業医の方に知っていただきたい最新知識」の連載がスタート。診療技術以外の日常診療に役立つ情報も加えられている。　なお、今回の全面刷新にあたり、編集委員長を務める斉藤 隆三氏（前・東邦大学医学部客員教授）らにより行われた座談会「新生『皮膚病診療』のこれから―令和時代の皮膚科医にむけて―」はこちらから。

　飲酒と心房細動の有病率は古くから研究されており、種々の疫学調査により過量飲酒が心房細動の有病率を上昇させることが証明されている。最近のFramingham Studyでは3 drink/日以上の飲酒で心房細動の危険性が増すことが報告されている（相対危険度1.34）。わが国での疫学調査でもエタノール46～69g/日で相対危険度1.36、それ以上では相対危険度2.90と、用量依存性に心房細動の有病率が上昇することが報告されている（Sano F, et al. Circ J. 2014;78:955-961.）。ちなみに海外の疫学ではdrinkという単位が用いられることが多く、これはアルコール12gを表す。日本で用いられる単位の1単位は20gでこれは大体日本酒で1合、ビールで500mLに相当する。本論文で取り扱われている16～17drink/週程度とは、日本酒で1升、ビールで500mL缶10本程度ということになる。興味深いことは、日本人はアルコール脱水素酵素やアルデヒド脱水素酵素の活性が欧米人に比して低いことが知られているが、一連の疫学研究でわが国と欧米との間に著しい差異は認められないことである。　アルコールと心房細動の関係は複合的といわれ、交感神経の興奮と副交感神経の抑制により心房筋の不応期が短縮し心房性期外収縮の多発を引き起こすこと、エタノールの代謝産物であるアセトアルデヒドが心房筋を障害すること、最近ではレニン・アンジオテンシン系の関与なども考えられている。解剖学的にはアルコール過量摂取者では心房の拡大や心房筋の線維化がみられることが報告されている。カテーテルアブレーション後の不整脈再発との関連が指摘されていることも注目される点だろう。　さらに付け加えれば、いわゆるbinge drinkerの問題がある。これは普段は常習的にアルコールを摂取する習慣がないが、宴会などの席で大量飲酒をしてしまうような人を指しており、多量に飲酒する機会の後に不整脈を発生することからholiday heartなどと呼ばれ、休日直後の月曜日やクリスマスから元旦の期間に頻度が高いことが知られている。このタイプによる心房細動発作の多くは単なる禁酒により改善することが知られている。　このようにアルコールの過量摂取と心房細動の疫学的関係はすでにほぼ明らかにされているが、ベースは洞調律だが、時々心房細動を起こすいわゆる発作性心房細動患者の発作抑制に禁酒が効果あるのかについては子細に検討されたことがなかった。この点に注目した筆者らがランダム割り付けを行うことにより検討したのが本研究である。結果は予想されたようにかなりの効果があることが証明された。　今回の結果はこれまでの一連の疫学研究から当然予想されたものであったが、評者が常々主張しているように、一見当たり前にみえることでも証明することには常に意義があり、その意味からは評価されなくてはならないだろう。しかし問題が個人の嗜好の問題であり、かつ心房細動は現在では確かに脳梗塞の主要な原因となっているとはいえ、生命予後に直結する疾患ではない。臨床の場で、1日2合に満たない飲酒も好ましくないと説明しても果たしてどの程度受け入れられるかには疑問が残ると思う。また非弁膜症性心房細動の最大の原因は加齢であって、人口の高齢化は皮肉にも医学の進歩の成果そのものともいえる。また他分野からは、適量のアルコールの摂取は虚血性心疾患の発生を抑制するという研究も出されている。本研究はアルコールと心房細動の関係を考えるワンピースを埋めたという意味では評価できるが、総体としての評価には微妙なものがあるように思えてならない。