オリジナルニュース【NEJM】Lupus Anticoagulant and Abnormal Coagulation Tests in Patients with Covid-19　本稿執筆時点で日本では大きく問題とされていないが、中国、米国、欧州ではコロナウイルス感染と血栓イベントの深い関係が注目されている。血栓イベント増加の主要原因として、コロナウイルスの血管内皮細胞への浸潤などが想定されているがメカニズムの詳細は未知である。確かに、本稿の著者に指摘されてみればa-PTTは延長していることが多い。PT、a-PTTが延長してD-dimerの高い症例が多いというのが筆者の認識であるが、ICUに入院する時点にてヘパリンを投与されている症例が多いのでヘパリンの影響かと思っていた。　本研究では血液凝固関連因子を詳細に時系列にて調べている。全例にて同レベルの詳細な検討がなされているわけではない。平時であればNEJM誌に掲載される論文ではない。しかし、コロナウイルスは詳細未知のウイルスである。本論文にて示されたLupus anticoagulant陽性例が多いことは、コロナウイルス感染における血栓性亢進の原因として魅力的な仮説である。　a-PTTが延長しているからといって抗凝固薬を躊躇すべきでないとの著者の主張は現時点では正しいように思える。コロナウイルスと免疫調節の関係などが今後の研究のテーマとなると想定される。

今回のキーワード世間（主流秩序）集団主義不安（セロトニン不足）受け身（ドパミン不足）「グレートジャーニー促進説」「均一民族促進説」私刑発信者情報開示請求どう日本的なバッシングはユニークなの？進化心理学的に考えると、バッシングには普遍性があることが分かりました。ところが、世界的に見て、日本人によるバッシングは、実はかなりユニークです。そのユニークな点を3つあげてみましょう。キーワードは、「世間」です。(1)内向きである1つ目は、内向きであることです。日本のバッシングのターゲットのほとんどは、国内です。逆に、海外には目が向いていないです。これは、日本のウチ・ソトの文化によるものです。ウチとは、世間（主流秩序）の範囲「内」であるということです。逆に、海外であるソトは、世間（主流秩序）が通用しない別の世界であるととらえられます。この心理は、ソトに対して、良く言えば寛容ですが、悪く言えば無関心です。一方、とくに欧米のバッシングは、ターゲットが国内外を問わず、政治家、王族、ハリウッドのセレブであることが多いです。(2)情緒的である2つ目は、情緒的であることです。日本のバッシングの内容の多くは、犯罪や不倫などの分かりやすい悪に偏っています。逆に、労働、育児、介護、年金、貿易、原発などのまさに実生活にかかわることについては、善悪が分かりにくいため、あまり目が向いていないです。また、バッシングするかどうかは、同じ犯罪や不倫であっても、ターゲットやその時の世間の雰囲気によって極端に変わり、とても流されやすいです。これは、日本の和の文化によるものです。和とは、世間（主流秩序）を乱さないことです。よって、多数派という「安全な場所」から、少数派はバッシングされやすいです。逆に、多数派には逆らわないため、政権の不正へのバッシングは広がりにくいと言えます。一方、とくに欧米のバッシングの内容は、政治経済をはじめとして実生活にかかわることすべてです。また、ターゲットがどれだけズルしたか、自分たちはどれだけ損したかなど、お金についての内容が多く、現実的です。なお、不倫については、社会ではなく個人の問題であるため、そもそもバッシングのターゲットにはならないです。(3)陰湿である3つ目は、陰湿であることです。日本のバッシングのゴールは、「ご迷惑をおかけしました」「お騒がせしました」という世間への謝罪と「もう調子に乗りません」「大人しくします」という反省です。そこに至るまで、または至ったとしても、徹底的に追い詰めて、容赦がないです。親兄弟や職場にも謝罪を求めます。逆に、損害賠償など、合理的な解決を求めることについては、あまり目が向いていないです。これは、日本の疑似家族の文化によるものです。疑似家族とは、価値観が同じであることを前提に、親や兄弟、職場、さらには世間とのつながりを重んじることです。よって、本人だけでなく家族や会社が、世間様（主流秩序）に許しを乞うのは当然という発想になります。これは、バッシングの目的化に至りやすい思考回路でもあります。一方、とくに欧米のバッシングは、価値観が違うことが前提であるため、謝罪や反省ではなく、解決することが一番のゴールであり、とてもドライです。たとえば、違法ドラッグについては、謝罪や反省の是非ではなく、薬物依存症のリハビリテーションをしているかどうかが注目されます。親兄弟は、成人すれば赤の他人であるため、本人のために謝罪をすることはありません。むしろ、大変な思いをしていると周りから同情を寄せられることがあります。また、会社は、個人との単なる労働契約をしている関係にすぎないため、謝罪会見をすることはまずありえないです。なぜ日本的なバッシングはユニークなの？日本人的なバッシングのユニークな点は、ウチ・ソトの文化によって内向きである、和の文化によって情緒的である、疑似家族の文化によって陰湿であることが分かりました。これらは、欧米の個人主義とは対照的な日本独特の集団主義の文化です。それでは、なぜ日本人によるバッシングは、文化的にユニークなのでしょうか？　ここから、その原因を、2つの脳内物質の国際比較を通して、脳科学的に解き明かしてみましょう。(1)不安を感じやすい―セロトニン不足1つ目は、日本人は不安を感じやすいことです。これは、先ほどにも触れた「安心ホルモン」であるセロトニンの不足との関係が指摘されています。セロトニンは、脳内でその「リサイクルポンプ」（セロトニントランスポーター）が働くことによって、常に使い回されています。「最後通牒ゲーム」を用いた研究によると、自分が損をしてでも公平性（正義）を重んじる人は、セロトニントランスポーターの密度が低い（働きが悪い）、つまりセロトニン不足であることが分かっています。この密度が低い遺伝子タイプ（SSタイプ）を持つ人の割合の国際比較において、日本人は世界で最も多いことが分かっています。つまり、日本人は不安を感じやすいからこそ、ソト（海外）へのバッシングなんて怖くてできず、内向きなのでしょう。その一方、ウチ（国内）では多数派に流されやすく、情緒的なのでしょう。また、同じ価値観を押し付けて、陰湿なのでしょう。こうして、バッシングによってとりあえず世間が乱れないようにして安心を得ようとするのです。(2)受け身になりやすい―ドパミン不足2つ目は、日本人は受け身になりやすいことです。これは、先ほどにも触れた「快感物質」であるドパミンの不足との関係が指摘されています。ドパミンは、脳内で分解酵素（カテコール-o-メチルトランスフェラーゼ）が働くことによって、溶かされてなくなります。「同調圧力実験」を用いた研究によると、意思決定が楽しいと感じにくい人（受け身になりやすい人）は、ドパミン分解酵素の活性が高い（溶かす働きが良い）、つまりドパミン不足であることが分かっています。この活性が高い遺伝子タイプを持つ人の割合の国際比較において、日本人は世界でトップレベルであることが分かっています。つまり、受け身になりやすいからこそ、文化の違うソト（海外）まで積極的に目を向けられず、内向きなのでしょう。善悪を自分で考えようとせず、情緒的なのでしょう。解決への働きかけをしようとせず、陰湿なのでしょう。そして、バッシングによって、安易な快感を得ようとするのです。次のページへ　>>

なぜ日本人的なバッシングのユニークさは「ある」の？これまで、日本人によるバッシングがユニークな原因は、不安を感じやすい気質（セロトニン不足）と受け身になりやすい気質（ドパミン不足）によるものであることが分かりました。もちろん、不安を感じやすいからこそ、受け身になりやすいとも言えます。逆に、受け身であり続けるからこそ、受け身ではいられない状況に対して不安を感じやすいとも言えます。この2つの気質は、相互作用している面もあります。それでは、そもそもなぜ日本的なバッシングのユニークさは「ある」のでしょうか？ここから、それぞれの気質の起源を進化心理学的に掘り下げてみましょう。(1)不安を感じやすい気質の起源不安を感じやすい気質の起源には、2つの説が考えられます。a.「グレートジャーニー促進説」約6万年前に現生人類（ホモ・サピエンス）である私たちの祖先は、生まれたアフリカの大地を出て、大陸大移動（グレートジャーニー）を経て、世界に広がっていきました。定住せずに移住し続けるには、生活共同体（集団）の絆をより強める種（遺伝子）が生き残ったでしょう。それを下支えしていた心理は、つながりが失われることへの不安感であったことが考えられます。つまり、グレートジャーニーが、セロトニン不足を促進していったと考えられます。これが、1つ目の「グレートジャーニー促進説」です。実際に、セロトニン不足（セロトニントランスポーターの密度が低いタイプの割合）の国際比較を高い順に並べると、日本（約80%）、韓国（約80%）、台湾（約75%）、シンガポール（約70%）、中国（約70%）、インド（約60%）、トルコ（約55%）、イスラエル（50%）、イタリア（約50%）、スペイン（約50%）、ロシア（45%）、イギリス（約45%）、フランス（約45%）、ドイツ（約45%）、南アフリカ（約30%）となります。まさに、グレートジャーニーを逆方向に辿っています。また、アメリカ（約45%）、オーストラリア（45%）というデータが出ていますが、これらの国は、もともとヨーロッパからの移民が大多数を占めるので、遺伝的にはヨーロッパ人と同じと解釈します。むしろ、リスクをとってでも移民先に向かった点では、%が低めになるでしょう。なお、この移民とグレートジャーニーは、移住という点では同じです。しかし、移民が一世代の短期的な移住に対して、グレートジャーニーは数万年をかけた超長期的な移住である点で、生存のための心理的な適応戦略がまったく違います。ちなみに、アメリカ先住民やアボリジニ（オーストラリア先住民）は、日本人よりもさらに遠くに行っており、日本人よりも%が高い可能性がありますが、データはありません。b.「自然災害促進説」約3万8千年前に、私たち日本人の祖先はアジア大陸から南方系で日本列島に渡り、定住しました。ところが、日本は、世界でも類を見ない災害大国です。地震、津波、台風、火山などの自然災害という脅威を乗り越えるためには、グレートジャーニーの時と同じく、生活共同体（集団）の絆をますます強める種（遺伝子）が生き残ったでしょう。つまり、自然災害がセロトニン不足をさらに促進していったと考えられます。これが、2つ目の「自然災害促進説」です。(2)受け身になりやすい気質の起源受け身になりやすい気質の起源には、2つの説が考えられます。a.「均質民族促進説」日本の国土が島国で、大陸から一定の距離があるため、他民族からの侵略や混血はほとんどありませんでした。これは、江戸時代の鎖国が後押ししました。民族的に極めて均質性が高くなり、同じ見た目で同じ考え方をするので、意見の違いの妥協点を見いだすために自己主張（意思決定）をする必要はあまりなく、むしろ自己主張しない人が生き残ったでしょう。逆に、自己主張する人は、和を乱すと思われ、村八分（社会的排除）という形でバッシングのターゲットになります。そうなることを怖れて、受け身になったのです。つまり、日本人が、世界的に見て、極めて均質的な民族であり続けたことが、ドパミン不足を促進していったと考えられます。これが、1つ目の「均質民族促進説」です。なお、もちろんアイヌ民族や沖縄民族も一定数います。よって、「単一民族」という表現は、誤解を招くため、避けています。実際に、ドパミン不足（ドパミン分解酵素の活性が高いタイプの割合）の国際比較において、日本は73%です。一方、東アジアで約70%、ヨーロッパは40%強です。ヨーロッパでは、他民族からの侵略が繰り返された歴史があります。そのため、対抗したり妥協するなど積極的に意思決定をする人が生き残ったでしょう。なお、侵略という人災と地震などの天災は災害という点では同じです。しかし、人災は同じ人間であるため自己主張（意思決定）する余地があるのに対して、天災はその余地がほとんどなかった点で（現代は科学の進歩によってありますが）、生存のための心理的な適応戦略がまったく違います。b.「米作促進説」約3千年前に、米作が大陸から伝わり、日本人は米を主食とするようになりました。米作は、麦作と違って、協力するプロセスが多いのが特徴です。米作において、受け身になって集団の意思を尊重する人が生き残ったでしょう。これが、2つ目の「米作促進説」です。実際に、中国の米作地域と麦作地域の比較調査研究によると、同じ中国人であっても、米作地域の方は集団の意思を尊重し、麦作地域の方は合理的な決断をする傾向にあることが分かっています。なお、激動の幕末の日本において活躍したのが、米作に適していない火山地帯の薩摩（鹿児島県）や、米作よりも海運が盛んな長州（山口県西部）の人たちであったことを考え合わせると、とても興味深いです。<<　前のページへ　｜　次のページへ　>>

バッシングにどうすればいいの？日本的なバッシングの起源は、歴史的・地理的条件によるものであることが分かりました。もちろん、これらの条件（環境）は、不安や受け身の気質（遺伝子）と相互作用しています。つまり、日本的なバッシングは、これまでの社会に適していたから「ある」のでしょう。ただし、ここで誤解がないようにしたいのは、だからと言って、現在の社会でそのままでいいと言うわけではまったくないです。たとえば、日本人の太りやすさが実は世界でトップレベルであるのは、これまでに粗食でも生き残るように進化した体質です（「倹約遺伝子」［β3アドレナリン受容体の変異］）。だからと言って、飽食の現代に食べすぎて肥満や糖尿病になることを私たちは決して良しとはしないです。むしろ逆に私たちは食生活に注意しています。これと同じです。現在の社会は、SNSによって、噂は無制限に知らされ、同時に気軽に発信できて、さらに無責任になれます。そんな社会構造では、バッシングにどう注意すれば良いでしょうか？　それは、まずこの根っこにある日本人の不安と受け身の気質に気付くことでしょう。ここから、具体的に気付くポイントを3つ挙げます。以下のこのCMの最後のナレーションをヒントに、一緒に考えてみましょう。「悪意ある言葉が、人の心を傷付けている」「声を荒らげる前に少しだけ考えてみませんか」(1)「悪意」になることに気付くバッシングをしてしまう人たちについての調査研究によると、その属性は、若い男性、家庭あり、高収入に偏っていることが分かっています。彼らは、むしろ「良識がある普通の人」「ルールに忠実な善良な国民」と自覚する人たちです。つまり、彼らによるバッシングは、社会のために良かれと思う、彼らなりの「善意」や「正義」がきっかけになっています。しかし、正義は行きすぎれば、「正義中毒」という快感になるとすでに前編で説明しました。1つ目は、私たちの共通認識として、その「善意」や「正義」が、快感を欲する「悪意」にすり替わってしまう危うさがあることに気付くことです。(2)「傷付けている」ことに気付くバッシングをしてしまう人たちの属性から、彼らは、むしろ知的に高く、社会的に成功している人たちです。つまり、彼らによるバッシングは、社会のために自分が懲らしめて分からせなければならないという、彼らなりの使命感や問題意識がきっかけになっています。そして、それを正当化する彼らのお決まりの言い分は、言論の自由です。しかし、いくら社会のためであっても、個人の権利を侵害する場合は、言論の自由は成り立ちません。具体的な違法性については、すでに前編で説明しました。また、匿名であることによって、暴走しています。逆に言えば、実名であれば、暴走しにくくなるでしょう。前編で触れた発信者情報開示請求という法的手段は、時間と労力がかかりますが、最終的には実名が突き止められます。2つ目は、私たちの共通認識として、その「私的な懲らしめ」（私刑）が「傷付けている」ことになる、つまり違法行為であり、逆に法によって「懲らしめ」られることに気付くことです。つまり、ルールに反すると言っているその人自身が、ルールに反したことをしているという矛盾です。この矛盾に気付いてもらうために、SNSのプロバイダは、バッシングのコメントを発信するユーザーにどういう点で違法行為であるかの具体的な警告文や警告レベルを示すことが望ましいでしょう。そもそも本当に正義を語るつもりであれば、たとえ実名が明るみになっても、誇ることはあっても恥じることはないはずです。(3)ネガティブな心のあり方に気付くバッシングをしてしまう人たちの属性から、彼らはむしろ仕事や家庭生活で忙しい人たちです。にもかかわらず、バッシングのために時間と労力を費やしています。そこまでしてやるわけは、ネガティブな物差し（認知）でしか相手を計ることができない彼らの心のあり方が根っこにあることが考えられます。そして、そのネガティブな物差し（認知）は、相手だけでなく、自分自身にも気付かずに向けているでしょう。こうして、彼ら自身が仕事や家庭での不安感や不足感を自分で煽り、萎縮した生き方をしてしまっています。3つ目は、私たちの共通認識として、ネガティブな心のあり方に気付き、相手の気持ちだけでなく、自分自身の生き方を見つめ直すことです。それは、こそこそと他人のあら探しや社会への不平不満を言い続けるのではないです。自分は本当に何をしたいのか、自分の人生をどう豊かにしていきたいのかに目を向けることです。そうすれば、他人の生き方にも寛容になるでしょう。 苦情殺到に桃太郎は？このCMは、昔話の桃太郎という架空のストーリーをバッシングすることに、おかしさがあります。このあとに生まれてくる桃太郎が退治するのは、バッシングという「鬼」になるのでしょうか？　実際に、このCMに賛同するコメントが多く寄せられた一方で、反論するコメントもまた多く寄せられました。その心理は、「バッシングへのバッシングだ」という正義感です。この記事もそう反論されるのでしょうか？　そうなると、もはや「バッシング合戦」です。大事なことは、そのようなネガティブなコミュニケーションのパターンの手には乗らないことです。たとえネガティブなコメントであっても、評価や感想レベルであれば、1つの意見として受け止める心の余裕を持つことです。そのためにも、周りからどう思われるかではなく、自分がどうしたいかをブレずに持つことでしょう。そして、ポジティブに働きかけていくことです。そう考えると、苦情殺到に桃太郎なら、最後のナレーションのメッセージを次のように言い換えるのではないでしょか？「正義ある言葉は、中毒的で、違法行為になるおそれがある」「実名であっても言えるか少し考えてみませんか」「そして、もっと建設的なコミュニケーションをしてみませんか」 <<　前のページへ■参考スライド【嗜癖性障害】2020年■関連記事万引き家族（前編）【親が万引きするなら子どももするの？（犯罪心理）】Part 1神様からひと言【なぜクレームするの？どう応じれば良いの？（断るスキル）】

入眠と中途覚醒を改善するオレキシン受容体拮抗薬「デエビゴ錠2.5mg/5mg/10mg」今回は、不眠症治療薬「レンボレキサント（商品名：デエビゴ錠2.5mg/5mg/10mg、製造販売元：エーザイ）」を紹介します。本剤は、わが国で2剤目のオレキシン受容体拮抗薬です。より自然に近い催眠作用によって、スムーズな入眠と睡眠維持、翌朝の覚醒改善が期待されています。＜効能・効果＞本剤は不眠症の適応で、2020年1月23日に承認されています。＜用法・用量＞通常、成人にはレンボレキサントとして1日1回5mgを就寝直前に経口投与します。なお、患者の症状により1日1回10mgを超えない範囲で適宜増減できます。本剤とCYP3Aを中程度または強力に阻害する薬剤（フルコナゾール、エリスロマイシン、ベラパミル、イトラコナゾール、クラリスロマイシンなど）を併用する場合は、1日1回2.5mgが上限となっています。＜安全性＞不眠症患者を対象とした国際共同第III相試験において、本剤が投与された884例（日本人155例を含む）中249例（28.2％）に副作用が認められました。主な副作用は、傾眠95例（10.7％）、頭痛37例（4.2％）、倦怠感27例（3.1％）などでした（承認時）。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、覚醒と睡眠リズムを調整することで寝つきをよくし、より正常な睡眠の維持を促します。2.このお薬は、食直後を避け、就寝直前に服用してください。入眠後、一時的に起床して活動する必要がある日には服用しないでください。3.眠気や注意力・集中力・反射運動能力の低下など、薬の影響が翌朝以降も続くことがありますので、自動車の運転など危険を伴う機械の操作は行わないようにしてください。4.不眠症の改善は、適度な運動を心掛けるなど、生活習慣を見直すことも大切です。起床時間と就寝時間を一定にし、睡眠リズムを整えましょう。＜Shimo's eyes＞不眠症治療の中心的薬剤として、ベンゾジアゼピン系薬剤が長年使用されていますが、長期服用時の依存形成や薬物の不適切使用が問題となっています。近年では、より自然に近い睡眠・覚醒リズムを整える薬剤として、2010年にはメラトニン受容体作動薬のラメルテオン（商品名：ロゼレム）、2014年にはオレキシン受容体拮抗薬のスボレキサント（同：ベルソムラ）が発売されました。本剤は、国内で2番目のオレキシン受容体拮抗薬で、オレキシン神経伝達に作用して過剰な覚醒状態を抑制するため、より自然な睡眠を促し、中途覚醒時間を短縮することが可能と考えられています。本剤の特徴として、年齢による用量の制限がなく、また調剤時の一包化が可能となっているため、高齢者にも比較的使用しやすい薬剤といえるでしょう。第III相試験においては、入眠と睡眠維持の両方の改善を示し、プラセボと比較して翌日のふらつきや記憶力においても問題となる悪化は認められず、日中機能の改善が確認され、6ヵ月投与した中止後の離脱症状は見られませんでした。なお、＜用法・用量＞に記載のとおり、相互作用については禁忌ではないものの、肝薬物代謝酵素CYP3Aを中程度または強力に阻害する薬剤と併用する場合には、本剤の投与量を1日1回2.5mgに制限する必要があります。また、中等度肝機能障害の患者に対しては、本剤の血中濃度が上昇する可能性があるため、1日1回5mgが上限となっています。医薬品リスク管理計画書（RMP）における本剤の潜在的リスクとして、ナルコレプシー症状が挙げられています。副作用については、日中の過剰な眠気、睡眠時麻痺、入眠時幻覚がないかなど、細やかな聞き取りを心掛けましょう。参考1）PMDA　デエビゴ錠2.5mg/5mg/10mg

　注意欠如多動症（ADHD）は、世界中の小児にみられる慢性的な精神疾患である。イラン・Shahid Sadughi University of Medical SciencesのElham Shareghfarid氏らは、小児の食事パターンとADHDとの関連について、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Clinical Nutrition ESPEN誌2020年4月号の報告。　Google Scholar、SCOPUS、ISI Web of science、PubMedなどのデータベースより2017年6月までの文献を検索し、ADHD児における食事パターンや食物摂取に関する研究を抽出した。達成された相対リスク（RR）およびオッズ比（OR）については、主な食事パターンのアドヒアランスの最大と最小を比較した。異質性は、コクランのQ検定およびI2検定により評価した。　主な結果は以下のとおり。・本システマティックレビューには、6つの食事パターンおよび6種類の食品または栄養素の研究を含めた。・6つの食事パターンの研究（8,816例）についてメタ解析を実施した。・プール解析では、健康的な食事パターン（OR：0.63、95％CI：0.41～0.96）はADHDリスクの有意な減少を示した。一方、西洋食（OR：1.92、95％CI：1.13～3.26、p＝0.016）およびジャンクフード（OR：1.51、95％CI：1.06～2.16、p＝0.024）の食事パターンはADHDリスクを有意に増加させた。　著者らは「野菜、果物、豆類、魚を多く含む健康的な食事パターンは、ADHDの発症を37％低減させた。さらに、甘味料入りの飲料やデザートを含むジャンクフードおよび赤身肉、精製穀物、加工肉、硬化油などの西洋食の食事パターンは、ADHDリスクを増加させた」としている。

　ブリストル・マイヤーズ スクイブ社は、2020年5月13日、ニボルマブ（商品名：オプジーボ）とイピリムマブ（商品名：ヤーボイ）の併用療法に化学療法2サイクルを追加した併用療法が、進行非小細胞肺がん（NSCLC）の1次治療薬として、統計学的に有意かつ臨床的に意義のある生存ベネフィットを示した第III相CheckMate-9LA試験の結果を公表。化学療法と比較して、良好な全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS）および奏効率（ORR）を示した。　CheckMate-9LAは、PD-L1発現レベルおよび腫瘍の組織型にかかわらず、進行NSCLC患者の1次治療薬として、ニボルマブ（360mg 3週ごと）とイピリムマブ（1mg/kg 6週ごと）の併用療法に化学療法（2サイクル）を追加した併用療法を、化学療法（最大4サイクル後に、適格であればペメトレキセドによる維持療法を任意で施行）と比較した多施設共同無作為化非盲検第III相試験。主要評価項目であるOSの中間解析では、最短8.1ヵ月の追跡調査において、ニボルマブとイピリムマブの併用療法に化学療法2サイクルを追加した併用療法が、化学療法と比較して、死亡リスクを31%低減した（HR：0.69、96.71%CI：0.55～0.87、p＝0.0006）。さらに、最短12.7ヵ月の追跡調査においても、引き続きOSの改善を示した（OS中央値：併用療法15.6ヵ月、化学療法10.9ヵ月［HR 0.66、95% CI：0.55～0.80］）。PD-L1発現および腫瘍の組織型を含むサブグループでも、すべての有効性評価項目において、臨床的なベネフィットが示された。併用療法の安全性プロファイルは、これまでに認められているものと一貫していた。　これらの結果は、5月29日～31日にオンラインで開催される2020年米国臨床腫瘍学会（ASCO）年次総会において、口頭発表される予定。

　一時期、BCGワクチン接種（以下、BCG接種）をしている人は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）にかかりにくい、というニュースが世界中を賑わした。ドイツやアメリカではBCG接種によるCOVID-19予防の有用性を検証するために臨床試験も始まっており、動向が気になるところである。このような状況に先駆け、今回、イスラエル・テルアビブ大学のUri Hamiel氏らは「小児期のBCG接種が成人期のCOVID-19に対して保護効果があるという考えを支持しない」という研究結果を発表。本研究で小児期のBCG接種群と非接種群での新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）陽性の結果割合が類似していたことを明らかにした。ただし、重症者の症例数が少ないため、BCG接種状況と疾患重症度との関連については結論付けられないとしている。JAMA誌オンライン版5月13日号のリサーチレターに報告した。　イスラエルでは1955～1982年の間、国家政策として新生児に対する BCG接種を行い、接種率は90%以上だった。しかし、1982年以降のBCG接種対象者は結核流行地からの移住者に限定されていた。　本研究は2020年3月1日～4月5日の期間、COVID-19症状（咳嗽、呼吸苦、発熱）を有する全症例を対象にRT-PCR法を実施、検査陽性率を1979〜1981年生まれ（39〜41歳）と1983～1985年生まれ（35〜37歳）で比較検討した大規模な人口ベースコホート。本研究の限界はイスラエルで出生しておらずワクチン接種状況が不明な人口が含まれたことだった。　主な結果は以下のとおり。・検査結果7万2,060件のうち、1979～1981年に生まれの結果は3,064件（出生コホート：1.02％、男性：49.2％、平均年齢40歳）、BCG非接種である1983～1985年生まれの結果は2,869件であった（同：0.96％、男性：50.8％、平均年齢35歳）。・SARS-CoV-2陽性となった割合について、BCG接種群とBCG非接種群で統計的有意差はなかった（361例［11.7％］ vs. 299例［10.4％］、接種群との差1.3％、95％信頼区間[CI]：－0.3～2.9％、p=0.09）。・また、10万人あたりの検査陽性の割合にも統計的有意差はなかった（BCG接種群121 vs.BCG非接種群100、各群差：21、95％CI：－10〜50、p=0.15） 。・各群において重症疾患（機械的換気またはICU入室）は1例いたものの、死亡は報告されなかった。

　高度看護施設内では、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）感染症が急速に拡大する可能性があるという。米国・疾病管理予防センター（CDC）COVID-19緊急対策部のMelissa M. Arons氏らは、2020年2月下旬にCOVID-19の集団発生を認めた同国ワシントン州キング郡の高度看護施設でSARS-CoV-2の伝播状況を調査し、入所者の感染の同定における、症状に基づくスクリーニングの妥当性を評価した。その結果、施設内でのSARS-CoV-2の迅速かつ広範囲の伝播が実証されるとともに、検査結果が陽性であった入所者の半数以上が検査時に無症状であり、感染を広める原因となった可能性が示唆された。また、症状にのみ重点を置いた感染制御戦略は、感染の防止には十分でなく、検査に基づく戦略の導入を考慮する必要があることがわかった。NEJM誌オンライン版2020年4月24日号掲載の報告。2回の点有病率調査、症状で4群に分類　研究グループは、キング郡の116床の高度看護施設（4つのユニットで構成）において、1週間間隔で点有病率調査を2回連続で行った。　施設入所者の同意を得て、鼻咽頭および口咽頭の拭い液を用いたSARS-CoV-2検査（リアルタイム逆転写ポリメラーゼ連鎖反応法［rRT-PCR］、ウイルス培養、配列決定［sequencing］）を実施した。また、直近の14日間に入所者が発症した症状を記録した。検査陽性で無症状の入所者は、7日後に再評価した。　SARS-CoV-2に感染した入所者は、典型的症状（発熱［＞37.8℃］、咳、息切れ）、非典型的症状（悪寒、倦怠感、錯乱、鼻漏、鼻閉、咽頭痛、筋肉痛、めまい、頭痛、吐き気、下痢）、症状発現前、無症状の4つに分けられた。56％が無症状、無症状者の半数以上に認知機能障害　2020年3月5日、最初のSARS-CoV-2陽性の入所者1人が特定された（3月2日に症状が出て3日に検査）。この最初の検査が行われた3月3日の時点で、施設には89人が入所していたが、23日後の3月26日現在、点有病率調査や臨床評価、死後の検査で57人（64％）がSARS-CoV-2陽性となった。　1回目の点有病率調査（3月13日）には76人が参加した。このうち、1回目または2回目（3月19～20日）の調査で48人（63％）がSARS-CoV-2陽性と判定され、28人は陰性だった。陽性者（平均年齢78.6±9.5歳、併存疾患罹患率98％、有症状率44％）と陰性者（73.8±11.5歳、100％、39％）で、人口統計学的背景因子や併存疾患、症状は類似していた。　陽性者48人のうち、検査時に17人（35％）が「典型的症状」、4人（8％）が「非典型的症状」を呈し、27人（56％）は「無症状（安定した慢性症状の12人を含む）」だった。無症状の27人のうち15人（56％）には認知障害が認められ、有症状者でもほぼ同様の割合であった。　検査陽性から7日後には、「無症状」の27人のうち24人（89％）で症状が発現し、「症状発現前」に再分類された。症状発現までの期間中央値は4日（IQR：3～5）。無症状者で最も多かった新規症状は、発熱（71％）、咳（54％）、倦怠感（42％）だった。症状発現前や無症状でもウイルス増殖、症状発現の－6～9日で分離　rRT-PCR陽性の46検体のうち31検体でSARS-CoV-2の増殖が確認された。ウイルス増殖は、典型的症状の16人中10人、非典型的症状の4人中3人でみられたが、症状発現前の24人中17人と、無症状群の3人中1人でも認められた。　生存ウイルスは、典型的症状の最初のエビデンスが得られた日の6日前から9日後までに採取した検体から分離された。倍加時間3.4日、死亡率26％　入所者の感染倍加時間は3.4日（95％信頼区間[CI]：2.5～5.3）で、施設周辺のキング郡の倍加時間5.5日（4.8～6.7）に比べ急速だった。また、4月3日現在、3月26日までに確認されたSARS-CoV-2感染者57人のうち11人が入院し（3人は集中治療を要した）、15人が死亡した（死亡率26％）。　施設の4つのユニットのうち、最初の感染が起こったと推定され、最初のSARS-CoV-2感染者が居住していた第1ユニットは、1回目の点有病率調査終了時に施設内で最も高い有病率を示した。その後、第2～4ユニットでもSARS-CoV-2感染が確認され、その有病率は持続的に増加した。常勤職員の19％が陽性、検査に基づく戦略が必要　1回目の点有病率調査（3月13日）までに、施設の常勤職員138人中11人（8％）がSARS-CoV-2陽性となった。　3月26日までに、138人中55人（40％）が症状を訴え、51人（37％）が検査を受け、26人（19％）が陽性であった。この検査陽性26人のうち17人が看護職員で、9人は勤務時間中に複数のユニットを通じてサービスを提供する職種（セラピスト、環境サービス、食事サービス）であった。COVID-19罹患職員に入院した者はいなかった。　34人の入所者の39の検体で塩基配列の解析が行われた。すべての配列は、ワシントン州におけるCOVID-19患者の過去の解析で報告された配列と同一または著しく類似していた。34人の入所者のうち、27人（79％）が1ヌクレオチド差の2つの遺伝子クラスターに適合する配列を持っていた。　著者は、「これらの知見は、ほぼ同時期に同じ郡の別の看護施設で起きたCOVID-19集団感染ときわめて類似している」とし、「看護施設の職員は、施設内でSARS-CoV-2感染が確認された場合、症状の有無にかかわらず、個人用保護具（PPE）を使用するなど、さらなる伝播を防御するための追加戦略を実施すべきであり、感染した入所者と職員を同定して隔離するために、検査に基づく戦略を考慮する必要がある」と指摘している。

　第一三共とアストラゼネカは、2020年5月11日、トラスツズマブ デルクステカン（開発コード：DS-8201）が、米国食品医薬品局（FDA）よりHER2陽性の再発あるいは転移のある胃がん治療を対象としてブレークスルーセラピー指定を受けたと発表した。　今回の指定は、トラスツズマブを含む2つ以上の前治療を受けたHER2陽性の進行・再発胃腺がん患者または胃食道接合部腺がん患者を対象とした第II相臨床試験（DESTINY-Gastric01）および日米共同第I相臨床試験の解析結果に基づくもの。第II相臨床試験（DESTINY-Gastric01）の結果は、本年5月下旬に開催される米国臨床腫瘍学会（ASCO）で発表予定である。参考DESTINY-Gastric01試験（Clinical Trials.gov）　国内では、2018年3月に厚生労働省よりHER2過剰発現の治癒切除不能な進行・再発の胃がん治療を対象として、先駆け審査指定を受けており、本年（2020年）4月に胃がんに係る効能又は効果追加の製造販売承認事項一部変更承認申請を行っている。

＜先週の動き＞1.緊急事態宣言解除、補正予算案で医療機関は救われるか？2.感染予防と経済活性化の両立を目指し、提言が取りまとめられた3.新型コロナ感染の第二波に備え、大都市で病床整備の動き4.マスクに続き、消毒液なども転売禁止に5.国内の新型コロナウイルスによる超過死亡とは1.緊急事態宣言解除、補正予算案で医療機関は救われるか？政府は、大都市などを除く39県において緊急事態宣言の解除を行った一方で、解除されなかった地域における、宣言解除の基準を検討している。感染状況や医療提供体制などから総合的な判断を行うとされ、「直近1週間で人口10万人当たりの新規感染者が0.5人以下」が目安となる見込み。今回の新型コロナ感染拡大は、国民の生活基盤にも大きな影響が出ており、医療機関の定期受診や検診などが延期され、遠隔診療などが普及するきっかけとなった。今後の影響についは、定期的な検査を含め、受診が必須となる患者のアクセス向上が予想される一方、病状が安定している患者については、診療間隔が開いたことで、疾病管理やアドヒアランスの低下など、患者が不利益を被ることがないようにサポートする必要があると考えられる。また、経営悪化による閉院・廃業に追い込まれる医療機関や介護施設が増えることで、地域医療体制の悪化が懸念されており、政府は今後、第二次補正予算案の取りまとめに動く。日本医師会は医療機関の窮状を訴え、財政的な支援を求めている。（参考）39県で“宣言解除” 「解除基準」提言へ（日テレNEWS24）首相、第2次補正予算案は経済対策と医療体制の充実を柱に 参院本会議（毎日新聞）第2次補正予算に向けた医療機関等への支援に関する要望について（日本医師会）2.感染予防と経済活性化の両立を目指し、提言が取りまとめられた緊急事態宣言が解除された翌日に開催された内閣府の経済財政諮問会議では、「攻めの政策運営で感染予防と経済活性化の両立を図る～経済活動の再起動と将来見通し明確化への提言～」が取りまとめられた。経済活動の再起動に向けて、感染拡大防止のための医療体制のボトルネック解消に全力を挙げつつ、より経済活動を拡大させる必要があるとし、国民や企業が安心できる将来見通しを示すことを目指し、骨太の方針に盛り込まれる見込み。「新型コロナウイルス感染症を踏まえた科学技術・イノベーション政策」における具体的な施策として、新型コロナ追跡アプリなどによる感染拡大防止に資するIT活用や、研究のデジタル化・リモート化、AIなどへの研究開発投資が盛り込まれている。これらが実現されれば、今後の日本社会には大きな変革がもたらされるだろう。（参考）令和2年 第7回経済財政諮問会議 資料（内閣府）資料3－1 攻めの政策運営で感染予防と経済活性化の両立を図る資料7 新型コロナウイルス感染症を踏まえた科学技術・イノベーション政策3.新型コロナ感染の第二波に備え、大都市で病床整備の動き4月の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）拡大ピーク時、大都市圏の自治体において、患者の受け入れに際して病床不足があったため、第二波の襲来に備え、大阪や神奈川県、千葉県などで独自の動きが見られる。大阪府では、他疾患で入院していた患者を他院に転院させた上で、大阪市立十三市民病院をCOVID-19専門病院として稼働させ、22日より本格的に始動させる方針である。神奈川県では、COVID-19重点医療機関を受託した湘南鎌倉総合病院が、県の指示下、敷地に隣接する湘南ヘルスイノベーションパークに180床の仮設専用病床を新たに建設し、千葉県においても、千葉西総合病院が、新型コロナ患者を受け入れるための独立した伝染性感染症病棟を3週間で建設するなど、受け入れ態勢を整えている。（参考）「新型コロナウイルス感染症」中等症患者を専門的に受入れることに伴う影響について（大阪市立十三市民病院）COVID-19重点医療機関受託に関して（湘南鎌倉総合病院）伝染性感染症病棟について（千葉西総合病院）4.マスクに続き、消毒液なども転売禁止に民間における高額取引が問題となり、3月15日にマスクの転売禁止が行われているが、医療・介護現場において不足が続く消毒液についても、転売規制がかかることになった。消毒液やアルコール含有ジェルのほか、除菌シート、消毒用に代用できるアルコール濃度の高い酒などが対象となる見通しで、この法律に違反すると、1年以下の懲役か100万円以下の罰金が科せられる。政令は22日に閣議決定する見通し。（参考）消毒液の転売禁止へ、経済活動再開で品薄拍車を懸念（福井新聞）5.国内の新型コロナウイルスによる超過死亡とは世界では、新型コロナウイルスによる死亡者数がすでに31万人を超えるとされているが、検査体制の不備などがあり、実態を反映していないという指摘もある。このため、各国の死亡統計を元に全死亡数を前年などと比較して「超過死亡」を調べ、新型コロナウイルスの影響を評価する動きがある。超過死亡には、新型コロナとは直接関連のない死亡（医療崩壊などによってほかの疾患の治療を受けられなかった患者などの死亡）を含む。わが国においては、最も感染者数の多い東京都の4月1日時点の推計人口データが公表され、それを元に横浜市立大学の五十嵐 中准教授らが考察している。国内の状況を例年と比較すると、インフルエンザの収束が早かったことも影響するかもしれないが、現在のデータからは、海外のような急速な死亡者数の増加は認められていない。今後、4月以降の死亡数などを含めた検討が必要だろう。（参考）東京都の人口（推計）トップページ（東京都の統計）東京都内の死亡者数、新型コロナ感染症拡大局面でも急増見られず（ブルームバーグ）東京都の死亡率、3月も超過はみられず（横浜市立大学 五十嵐 中准教授）Global coronavirus death toll could be 60% higher than reported

　tenecteplaseはアルテプラーゼから遺伝子改変により作成された血栓溶解薬であり、アルテプラーゼより半減期が長く、フィブリン特異性も高い。海外のガイドラインではアルテプラーゼの代用薬として記載されているが、日本では開発も承認もされていない。　オリジナルのEXTEND-IA TNK試験では、0.25mg/kgのtenecteplaseはアルテプラーゼと比べて再灌流と臨床転帰が優れていたという結果が示されている。そこで、このPart 2試験では、脳内大血管閉塞例において血栓回収療法前に投与された0.40mg/kgのtenecteplaseが0.25mg/kgのtenecteplaseより優れているかどうかをPROBE試験により検討したが、0.40mg/kgが0.25mg/kgより有効であるという結果は示されなかったので、tenecteplaseの至適用量は0.25mg/kgであるというのが本試験の結論である。　いずれにせよ、海外では今後アルテプラーゼよりtenecteplaseが主体になると思われ、このままだとまた日本だけが取り残される危惧があるので、何らかの同等性を示す試験を行い、日本でも使用可能になることを期待したい。

第41回：コロナ禍を吹っ飛ばせ！腕試し心電図クイズvol.2今回はゴールデン・ウイークに公開した心電図クイズの第2弾です。“息抜きに”と言いつつ、まぁまぁ骨のある問題を出しましたが、今までのレクチャーで扱った知識を総動員して今回も頑張ってみましょう。「面白い」と「ためになる」の両立を目指して、今回もDr.ヒロの心電図ワールドのはじまりです！症例提示83歳、男性。高血圧症、気管支喘息などで通院中。治療にはアムロジピン、テオフィリン（徐放錠）、プランルカスト、レルベア®を使用している。血圧134/90mmHg、脈拍97/分・不整。定期診察時の12誘導心電図を示す（図1）。＊：クイズの性格上、自動診断結果の一部を非表示にしている（以下同）。（図1）入院時の心電図画像を拡大する【問題1】調律に関する以下の診断のうち、正しいものを2つ選べ。1）洞頻脈2）異所性心房頻拍3）心房期外収縮4）心室期外収縮（間入性）5）心室期外収縮（完全代償性）解答はこちら1）、5）解説はこちらR-R間隔が整な部分に時折おかしなQRS波が混じるようです。幅が正常（narrow）な部分はほぼ太枠3マスで、“イチニエフの法則”を満たすP波が定期的にも観察され、基本調律は「洞頻脈」で良いと思います。次に“線香とカタチと法被（はっぴ）が大事よね”を思い出してください。洞周期に「先行」するタイミングで出現し、洞収縮とは異なる「カタチ」で「幅」もワイド、P波もないですから、「心室期外収縮」（PVC）の診断は容易です。「完全代償性」か「間入性」は用語的にはやや難しく感じるかもしれませんね。でも大丈夫。後者は文字通り、洞周期の“間”にPVC“入り”込んでいるもので、PVC前後のP-P間隔は洞周期そのものです。一方の「（完全）代償性」のほうはと言えば、レクチャーでも扱った“ニバイニバーイの法則”を満たすものです。PVC前後のP-P（R-R）間隔が洞周期の2倍となることが特徴で、今回もこれに該当します。参考レクチャー：第21回、第26回【問題2】QRS電気軸に関して、最も適切なものを1つ選べ。また定性的評価も加えよ。1）－60°2）－15°3）0°4）+75°5）+120°解答はこちら2）定性的評価：軽度の左軸偏位解説はこちらQRS電気軸を数値で求める場合、まずは肢誘導を上からザーッと見直しましょう。6つのうち上下“トントン”のQRS波があればいいのですが、この心電図にはないようです。そんな時は“トントン法Neo”を使いましょう。肢誘導界の円座標を思い浮かべ、aVL → I → －aVR → II → aVF → III …の順にQRS波の向きを確認します。すると、IIとaVFの間で向きの逆転が起こりますから、この間に“トントン・ポイント”（TP）があるのです。IIの上向き具合とaVFの下向き具合は同程度と考えて、両者の中間（+75°）がTPということになります。求める電気軸は、TPに直交し、かつIが上向きですから、「－15°」が“トントン法Neo”による推定値となります。ちなみに、心電計による自動診断は「－14°」となっていました。「－30°～0°」の範囲は「左軸偏位」の中でも“軽度”の範疇で、正常範囲に準じた扱いがなされることもあります。定性的には、I：上向き、II：上向き、aVF：下向きであるケースが大半です。参考レクチャー：第8回、第9回、第11回【問題3】ほかの心電図所見として正しいものはどれか。1）反時計回転2）QT延長3）（左室）高電位4）PR（Q）延長5）ST上昇解答はこちら4）解説はこちら1）は胸部誘導の移行帯に関するものですが、本例ではV4とV5誘導の間で「R＜S」から「R＞S」に変わっており、反時計回転ではありません。2）のQT間隔も正常です（補正値［QTc]］437ms）。3）は、QRS波高は代表的なSokolow-Lyon index（SV1+RV5）や“（ブイ）シゴロ密集法”などにもかかりません。上級者ですとIとaVLのQRS波高が気になるかもしれませんが、惜しくも該当しません。PR（Q）間隔は、5mmちょっとで「230ms」と正常上限をオーバーしています（したがって4）が○）。ただし、この程度では「1度房室ブロック」の診断には及びません。5）の「ST上昇」はなく、むしろV4～V6で「ST低下」を認めます（I、aVLにも軽度あり）。参考レクチャー：第1回症例提示253歳、男性。近医で糖尿病の診断を受けているが、本人拒否もあり無投薬で経過観察されている。深夜1：30に救急要請。意識清明、血圧138/87mmHg、脈拍49/分・不整、酸素飽和度（SpO2）99%（室内気）。全身冷汗著明。本人曰く、「昨日ね、夕方6時くらいに焼き肉に行ったんです。たらふく食べて飲みました。10時過ぎに帰って、風呂に入って寝たんです。0時くらいに起きたら気持ち悪くて、ひどい下痢もしてて。何度も吐いて、胃が焼け付くくらい“熱い”んです。ちょっと生に近い状態の肉を食べたんで、あたったんですか？」とのこと。来院時の心電図を示す（図2）。（図2）来院時の心電図画像を拡大する【問題4】調律に関して正しいものを選べ。また、心拍数はいくらか。1）洞徐脈2）洞不整脈3）心房粗動4）心房細動5）心房静止解答はこちら4）心拍数：51/分（新・検脈法）解説はこちら心電図を見たら、まずは“レーサー・チェック”でしたね。ちなみに、後述しますが、ST変化に気をとられる余り、調律診断が疎かになるようなことはあってはならないと思います。R-R間隔は不整で、洞性P波も確認できません。そんな時に見るべきは、ボク一押しのV1誘導でした。本例はやや見つけにくいですが、“f（細動）波”が確認できます。振幅が1mmに満たず、いわゆる「fine AF」だと思いますが、2nd bestである下壁誘導ではグニャグニャ部分もあり、「心房細動」（AF）で良いでしょう。心拍数に関しては、「検脈法」です。シンプルに全体10秒間のQRS波の個数を数えて9×6＝54/分としてもいいですが、肢誘導の右端、そして胸部誘導は両端のQRS波が“ちぎれて”いますから、これらを0.5個とカウントして、（4.5＋3＋0.5×2）×6＝51/分として求める“新・検脈法”は、このように徐脈気味の時に真価を発揮します。心電計の値も見事に「51/分」となっていました。参考レクチャー：第4回、第29回【問題5】この段階でなすべきこととして、正しいものを2つ選べ。1）消化器科医をコールし、上部消化管内視鏡を依頼する。2）右側胸部誘導を記録する。3）点滴ルートを確保して硫酸アトロピンを投与する。4）体外式除細動器を準備する。5）硝酸イソソルビドを静注しつつ、循環器科医をコールして心エコーを依頼する。解答はこちら2）、4）解説はこちら下痢や嘔吐を主訴に来院しても、この心電図を見てしまったら、「急性胃腸炎」では済ませることはできません。胃カメラうんぬんは笑い話レベルとしても、症状的には消化器疾患と紛らわしい例であることは事実です。心電図では、II、III、aVF、さらにV4～V6に「ST上昇」を認め、逆にaVL、V1、V2などでは「ST低下」（対側性ST変化）が見られます。こういう場合、第一に「ST上昇型急性心筋梗塞」（STEMI）を疑うべきパターンになります。迷走神経に関連し、急性下壁梗塞で嘔吐が前面に出ることがあるというケースを過去のレクチャーでも扱っており、これも類似のケースです。「下痢」の合併は稀かとは思いますが、実際にこのような訴えもあることを知っておくと、診療の幅が広がります。下壁梗塞を疑う場合、何も考えずに右側胸部誘導をとることはガイドラインでも推奨されていますが、なかなか行われておらず現場では歯がゆく感じるところがあります（本ケースでも記録されていませんでした）。心筋梗塞の場合、徐脈ならアトロピン、ST上昇だから即ニトロという盲目的な対応は時に危険で、禁忌というケースもあることはご存じでしょうか？（参考：ST上昇型急性心筋梗塞の診療に関するガイドライン［2013年改訂版］）前者はNG、後者もいきなり静注は推奨できません。まずは救急カート、電気的除細動器を準備、とにかくすぐに循環器科医をコールして指示を仰ぐようにしましょう（一番先にすべきことは心エコーでないことは明らかかでしょう）。参考レクチャー：第27回、第31回【問題6】本症例の臨床診断として正しいものを1つ選べ。1）胆石仙痛発作2）急性胃腸炎3）急性心筋梗塞4）尿管結石5）肋間神経痛解答はこちら 3）解説はこちら前問の解説通り心電図的にはきれいなSTEMIで、傷害部位は左室の下壁と側壁です。心電図から責任血管が右冠動脈か左冠動脈回旋枝かを推測する方法もあることはある（確実ではないですが）ので、おいおい扱いましょう。緊急冠動脈造影では、右冠動脈遠位部の完全閉塞が確認され、そのままインターベンション（ステント留置）が行われました。症例提示387歳、女性。糖尿病、高血圧症、慢性腎臓病、陳旧性心筋梗塞で通院中。血圧162/69mmHg、脈拍86/分。定期診察時の12誘導心電図を示す（図3）。（図3）定期診察時の心電図画像を拡大する【問題7】異常Q波はいくつの誘導で認められるか。以下のうち、最も適切なものを選べ。1）0個（なし）2）2個3）3個4）5個5）7個解答はこちら5）解説はこちら古い（陳旧性）心筋梗塞の存在を示唆する「異常Q波」の拾い上げは2段階でしたね。まずはV1～V3誘導が陰性波から始まっていたら問答無用で“異常”です。V1はしっかりとした「QS型」で、V2、V3に認められる小さな“q波”―これらもすべて“アウト”（異常）です。V1～V3、そしてaVRを除く計8個の誘導では、幅と深さを意識した“1mmの法則（ルール）”が重要でした。II、III、aVFは幅的に“ヤバイだろ”と主張したげです（ここまでで6個）。残るV4は微妙ですが、幅も深さもほぼ1mmであること、そして何よりV3とほぼ同じQRS波形で片方（V3）がおかしければ、もう片方も自然に思えるセンスがDr.ヒロが求めるものの一つになります。ですから、今回は「7個」、これが正解です。参考レクチャー：第30回、第33回、第34回【問題8】壊死心筋（梗塞巣）として推定される部位は以下のうちどれか。すべて選べ。1）心室中隔2）左室前壁3）左室側壁4）左室後壁5）左室下壁解答はこちら1）、2）、5）解説はこちらこれは前問ができればオマケ的なものです。異常Q波を拾って、さらに解剖学（空間）的な隣接性、平たく言えば“お隣さんルール”。2つ以上の誘導セットでQ波があったら、その領域の心筋梗塞を疑うというシンプルなロジックです。CT画像を用いた心臓の水平断で宇宙人たちがカメラを構えていた図を覚えているでしょうか？ V1が「心室中隔」、V2～V4は「前壁」、そしてII、III、aVFは「下壁」と対峙するのでしたね。このようなパターンでは、右冠動脈と左冠動脈前下行枝（LAD）とがそれぞれ別に詰まったというよりは、心尖部を越えて下壁中隔から下壁まで灌流するような大きなLAD（wrap-around / wrapped LAD）の梗塞であることが多いと思います。参考レクチャー：第17回症例提示481歳、女性。高血圧症、高尿酸血症、骨粗鬆症などで他院へ通院中。高齢で足腰が弱って通院困難を理由に転医希望、受診となった。心機能については無症状。血圧142/74mmHg、脈拍80/分・不整。初診時の12誘導心電図を示す（図4）。（図4）初診時の心電図画像を拡大する【問題9】心電図所見に関して正しいものをすべて選べ。1）上室外収縮2）心室期外収縮3）非伝導性心房期外収縮4）心房細動5）心室頻拍6）右軸偏位7）左軸偏位8）高度軸偏位（北西軸）9）完全右脚ブロック10）完全左脚ブロック解答はこちら1）、7）、10）解説はこちら最後はDr.ヒロ流“ドキ心”の真骨頂である所見拾いです。ゲーム感覚で漏れなく指摘して、気持ちよく終わりましょう。心電図自体は前半のものに比べればさほど難しくはないと思います。肢誘導3拍目、胸部誘導2、6拍目が「期外収縮」で、QRS幅はワイドですが、P波が先行し、洞収縮波形も含めてすべて同一のカタチですから、これは1）PACですね。“1画面”つまり全10秒間に3つ以上の期外収縮があったら、頭に「頻発性」とつけて結構なレベルです。なお、3）に関しては、予想される洞性P波のタイミングより早く、波形も異なるP波も認めるものの、直後にQRS波を伴わないパターンのPACですが、これは該当しません。4）と5）は基本調律に関するもので、いずれも該当しません。このように期外収縮がたくさん出るとAFチックに見えるので注意してくださいね。期外収縮以外のビートには、“イチニエフの法則”を満たすP波がQRS波手前の“定位置”におり、これは洞調律の証です。QRS電気軸は、定性的にI：上向き、aVF（II）：下向きですから、「左軸偏位」（“トントン法”では「-60°」と求まる）ですね。その他、QRS波の「幅」に異常があることもわかりますね。ワイドでV1の「rS型」、I、aVL、V6でq波なくスラーを伴う「R型」ですので、「完全左脚ブロック」と診断してください。参考レクチャー：第1回、第19回【古都のこと～清水寺、音羽の滝】前回に引き続き清水寺の話をしたいと思います。ところで、清水寺の宗旨を知っていますか？ いわゆる「～宗」というものです。正解は「北法相宗（きたほっそうしゅう）」＊1。唐伝来の奈良仏教が、いかに京都にやって来たのかを知ることは、お寺の名称の起源を知ることでもあり、今回はそれをお話します。ある日、大和国（奈良県）の子島寺で修行した賢心（けんしん）は「木津川の北流に清泉を求めて行け」という霊夢に従い北を目指します。そして音羽の山中＊2で輝くような清泉を発見し、そこで行叡居士（ぎょうえいこじ）から霊木を授かり、千手観音像を彫り、ここを観音霊地として草庵を結びます＊3。それから2年後、音羽山に鹿狩りに来た坂上田村麻呂＊4が修行中の賢心と出会い、観音霊地での殺生の罪を知り、観世音菩薩の功徳の話に深く感銘を受けます。これにより田村麻呂は仏門に帰依することとなります。その後、日本初の征夷大将軍に任命され、蝦夷平定から帰京した田村麻呂は798年（延暦17年）、自邸を寄進し、延鎮（えんちん）と改名した賢心とともに本堂を築き、音羽の滝の清らかな水にちなんで「清水寺」と名付けました。桓武天皇は清水寺を自らの御願寺と定め伽藍構築を支援し、大同5年（810年）には嵯峨天皇より「北観音寺」の宸筆（しんぴつ）が贈られ、鎮護国家の寺院の定めを受けたのです。以上が『続群書類従』による清水寺の始まりです。舞台に気を取られ、ふと見過ごしてしまいそうな「音羽の滝」に寺のルーツがあると知り、より一層キヨミズさんに興味が湧いてきますね。＊1：南都六宗の一つで、唯識宗（ゆいしきしゅう）、応理円実宗（おうりえんじつしゅう）、慈恩宗（じおんしゅう）などとも呼ばれる。南都は奈良のこと。大本山は興福寺で、中世・近世において清水寺はその末寺であった。昭和40年（1965年）、北法相宗の本山として独立した。＊2：山城国愛宕郡八坂郷の東山。当時は「乙輪」と呼ばれていた。＊3：清水寺の開創とされる奈良時代末期の宝亀9年（778年）のこと。ボクが「舞台」と間違っていた奥の院付近が庵の場所とされ、真下に「音羽の滝（瀧）」がある。＊4：奈良時代末期～平安時代の武人。身重の妻の病を癒やすため、鹿の生き血を求めたとされる。

その1　ピジョン株式会社2018年より、厚生労働省は現時点で41~58歳の男性を対象に、「風しんの追加的対策」として抗体検査とワクチン接種を公費で助成している。しかし、対象世代の認知度は低く、受診者は狙い通りには増えていないのが現状だ。そうした中で期待されるのが、企業発の取り組みだ。ターゲット世代の男性は働き盛りであり、勤務先からの要請があれば高い受診率が期待できる。すでに複数の企業が、定期健康診断へ抗体検査を盛り込む、社員に抗体検査を呼びかけるなどの活動をはじめている。その中で、社業とのシナジーを生み出しつつ、多角的な活動を行っているのが育児用品メーカーのピジョンだ。同社は2019年秋から「ピジョン風疹ゼロアクション」と銘打ったプロジェクトを立ち上げ、活動を開始している。担当者の一人である、コーポレートコミュニケーション室　広報・ESGグループの半澤 ふみ江氏は、「ピジョンが社会に存在している意義である『赤ちゃんいつも真に見つめ続け、この世界をもっと赤ちゃんにやさしい場所にする』を体現する具体的なアクションを検討していました。社会課題は数多くありますが、先天性風疹症候群 （CRS）は直接に赤ちゃんに関係する課題なので、風疹ゼロに向けた活動に取り組むことを決めました。また、社員とその家族の健康を守るという健康経営のためにも意義がある活動だと考えました」と活動のきっかけを語る。事業内容との親和性が高いことから経営陣の理解も早く、疑問や反対の声は全く出なかったという。ピジョン・コーポレートコミュニケーション室　広報・ESGグループの半澤 ふみ江氏（新型コロナウイルス感染拡大を鑑み、オンラインにて取材）具体的には、2019年秋から2020年春までに3つの活動を行った。１）会社の費用負担での抗体検査・ワクチン接種全従業員約500名を対象に、抗体検査・ワクチン接種を会社負担とし、受診を呼びかけた。前年度から妊婦と接する機会のある職種の社員を対象に同様の取り組みを行っており、それを一歩広げた。「風しんの追加的対策」のターゲット世代の男性社員にはクーポンの使用を呼びかけつつ、世代や性別を限定せず全員を対象とした。２）風疹撲滅の活動を行う団体への募金活動風疹撲滅の活動をサポートするため、CRSの子供を持つ保護者を中心に風疹撲滅の啓蒙を行う団体「風疹をなくそうの会 hand in hand」への募金活動を行った。各フロアに募金箱を置き、活動内容を伝えるチラシやポスターを掲示したところ、期待以上の金額が集まったという。　３）社内講演会募金活動とあわせ、なぜ風疹ゼロアクションに取り組むのかを社員に周知し、理解を深めるために、「風疹をなくそうの会 hand in hand」の役員3名を招き、講演会を開催した。全社員を対象に希望者が参加する形式にしたところ、約60名が参加した。「年齢・性別関係なく、幅広い層の社員が集まりました。強いて言えば若手が多く、社会問題への関心の高さを感じました」（半澤氏）。2019年年末に開催された社内講演会活動を進める中で、課題も浮かび上がった。１つは、活動の意義を伝える難しさだ。赤ちゃんとその家族を顧客とするピジョンでも、全社員に風疹撲滅の意義を自分ごととして理解してもらうことは簡単ではなかったという。身近な病気で怖さが伝わりにくい面もあり、「自分が加害者になるかもしれない」など、いろいろな伝え方を工夫した。もう１つは、抗体検査やワクチン接種をどこまで推奨すべきか、という点だ。医療・社会的に推奨されることではあっても、最終的には個人の身体や信条に関わることでもあり、そのメッセージの強さをどの程度にするべきか、悩むことも多いという。2019年秋から開始したプロジェクトは複数のメディアで紹介され、2020年2月には日本産婦人科医会などが主催する「風疹ゼロ”プロジェクト」から風疹対策を積極的に行った企業として表彰されるといった実績も出た。風疹ゼロ”プロジェクト表彰式の様子半澤氏は「活動開始から日も浅く、今後の継続こそが大事だと考えています」とし、息の長い活動にすべく、今年度の活動内容を詰めているという。参考サイトピジョン株式会社｜風疹ゼロアクション日本産婦人科医会｜2020年“風疹ゼロ”プロジェクト宣言！！風疹をなくそうの会『hand in hand』

第1回　初めまして！ 令和の研修医・森野コジカです！皆さん、初めまして！ 森野 コジカと申します。この春から都内研修病院に配属され、日々医療と格闘しています。この連載では、そんな私の日頃の疑問や悩みなどを漫画にして、皆さんにお伝えできたらと思います。令和の研修医の一例として、あたたかく見守っていただけたらうれしいです。どうぞよろしくお願いいたします！

新型コロナウイルス (COVID-19) パンデミック下での乳がん診療の優先順位をどう考えるべきか。欧米関連学会が発表したガイドラインを市立岸和田市民病院 乳腺外科部長 吉村 吾郎氏が解説する。新型コロナウイルス (COVID-19) パンデミック下での乳がん診療について、欧州臨床腫瘍学会 European Society for Medical Oncology Cancer (ESMO) 1) と米国乳がん関連学会2)がガイドラインを作成している。いずれのガイドラインも COVID-19 リスクの最小化と診療利益の最大化を目的とする、乳がん患者の優先順位付けを推奨している。その内容に大差はなく、診療内容別に高優先度／中優先度／低優先度に分類し、米国ガイドラインは中および低優先度をさらに３段階に細分している。本邦の臨床事情に合わせて若干改変した両ガイドラインの概略を以下に記載する。【外来診療】○高優先度感染や血腫などで病状が不安定な術後患者発熱性好中球減少症や難治性疼痛など腫瘍学的緊急事態浸潤性乳がんの新規診断○中優先度非浸潤性乳がんの新規診断化学療法や放射線療法中の患者病状が安定している術後患者○低優先度良性疾患の定期診察経口アジュバント剤投与中、あるいは治療を受けていない乳がん患者の定期診察生存確認を目的とする乳がん患者の定期診察【診断】○高優先度重症乳房膿瘍や深刻な術後合併症評価目的の診断しこりやその他乳がんが疑われる自覚症状を有する症例に対する診断臨床的に明らかな局所再発で、根治切除が可能な病変に対する診断○中優先度マンモグラフィ検診で BI-RADS カテゴリ4または5病変の診断転移再発が疑われ、生検が必要とされる乳がん患者への診断○低優先度マンモグラフィ検診BRCAキャリアなど高リスク例に対する検診マンモグラフィ検診で BI-RADS カテゴリ3病変の診断無症状の初期乳がん患者に対するフォローアップ診断【手術療法】○高優先度緊急で切開ドレナージを要する乳房膿瘍および乳房血腫自家組織乳房再建の全層虚血術前化学療法を終了した、あるいは術前化学療法中に病状が進行した乳がん患者トリプルネガティブ乳がん、あるいはHER2陽性乳がん患者で、術前化学療法を選択しない場合○中優先度ホルモンレセプター陽性／HER2陰性／低グレード／低増殖性のがんで、術前ホルモン療法の適応となる乳がん患者臨床診断と針生検結果が不一致で、浸潤性乳がんの可能性が高い病変に対する外科生検○低優先度良性病変に対する外科切除広範囲高グレード非浸潤性乳管がんを除く、非浸潤性乳がん臨床診断と針生検結果が不一致で、良性の可能性が高い病変に対する外科生検二次乳房再建手術乳がん高リスク例に対するリスク軽減手術【放射線療法】○高優先度出血や疼痛を伴う手術適応のない局所領域病変に対する緩和照射急性脊髄圧迫、症候性脳転移、その他の腫瘍学的緊急事態症例に対する緩和照射高リスク乳がん症例に対する術後照射 (炎症性乳がん／リンパ節転移陽性／トリプルネガティブ乳がん／HER2陽性乳がん／術前化学療法後に残存病変あり／40歳未満）○中優先度65歳未満でホルモンレセプター陽性かつ HER2 陰性の中間リスク乳がんに対する術後照射○低優先度非浸潤性乳がんに対する術後照射65歳以上でホルモンレセプター陽性かつ HER2 陰性の低リスク乳がんに対する術後照射【初期乳がんに対する薬物療法】○高優先度トリプルネガティブ乳がんに対する術前および術後化学療法HER2 陽性乳がん患者に対する抗 HER2 療法併用の術前および術後化学療法炎症性乳がん患者に対する術前化学療法すでに開始された術前／術後化学療法高リスクのホルモンレセプター陽性かつ HER2 陰性乳がんに対する術前および術後ホルモン療法±化学療法術前ホルモン療法○具体的推奨事項化学療法と放射線療法の適応となるホルモンレセプター陽性症例において、放射線療法の先行は許容されるホルモンレセプター陽性かつHER2 陰性で臨床ステージI-II乳がんでは、6～12ヶ月間の術前ホルモン療法がオプションとなるホルモンレセプター陽性かつHER2 陰性で化学療法の適応となる乳がん症例では、術前化学療法がオプションとなる通院回数を減らす目的での化学療法スケジュール変更 (毎週投与を2週間または3週間毎投与に変更) は許容される。好中球減少症リスクを最小限とするため、G-CSF 製剤を併用し、抗生剤投与も行うべきである。免疫抑制を避けるため、デキサメタゾンは必要に応じて制限すべきである低リスク、あるいは心大血管疾患やその他の合併症を有する HER2 陽性乳がん症例では、術後の抗 HER2 療法の期間を6ヵ月に短縮することはオプションとなるLHRH アナログ製剤を、通院回数を減らすために長時間作用型へ変更すること、患者自身または訪問看護師による在宅投与することを、ケースバイケースで相談するアロマターゼ阻害剤を投与されている症例では、骨量検査を中止する (ベースラインおよびフォローアップとも)可能であれば、自宅の近くの医療機関で画像検査や血液検査を実施する可能であれば、遠隔医療による副作用のモニタリングを実施する【進行再発乳がんに対する薬物療法】○高優先度高カルシウム血症、耐えられない痛み、有症状の胸水貯留、脳転移など、腫瘍学的緊急事態症例に対する薬物療法重篤内蔵転移に対する薬物療法予後を改善する可能性の高い一次治療ラインでの化学療法、内分泌療法、分子標的薬、免疫チェックポイント阻害薬○中優先度予後を改善する可能性のある二次、三次以降の治療ラインでの薬物療法○低優先度緊急性の低い高Ca血症や疼痛コントロール目的での骨修飾薬 (ゾレドロン酸、デノスマブ)○具体的推奨事項化学療法が推奨される場合、通院回数を減らす目的での経口薬治療は許容される通院回数を減らす目的での化学療法スケジュール変更 (毎週投与を2週間または3週間毎投与に変更) は許容される発熱性好中球減少症リスクの低いレジメンを選択することは許容される化学療法による好中球減少症リスクを最小限とするため、G-CSF 製剤を併用し、抗生剤投与も行うべきである。免疫抑制を避けるため、デキサメタゾンは必要に応じて制限すべきであるトラスツズマブとペルツズマブの投与間隔を延長することは許容される (例：４週毎投与)腫瘍量の少ない HER2 陽性転移性乳がんでトラスツズマブやペルツズマブによる治療が2年間以上にわたり行われている症例では、病状経過を3〜6ヵ月ごとにモニターしながら抗 HER2 療法の中止を考慮する耐容性を最適化し、有害事象を最小化するため、標的治療剤を減量投与することは許容される転移再発乳がん一次治療としての標的治療剤 (CDK4/6阻害剤、mTOR阻害剤、PIK3CA 阻害剤) とホルモン療法の併用を、ホルモン療法単独とすることは許容されるCDK4/6阻害剤による好中球減少症と COVID-19 発症リスクの関連は明らかではなく、感染徴候を注意深く観察し、COVID-19 を疑い症状が出現した場合は速やかに治療を中止する免疫チェックポイント阻害剤とCOVID-19 発症リスクの関連は明らかではなく、感染徴候を注意深く観察し、COVID-19 を疑い症状が出現した場合は速やかに治療を中止するLHRH アナログ製剤を、通院回数を減らすために長時間作用型へ変更すること、患者自身または訪問看護師による在宅投与することを、ケースバイケースで相談する多職種キャンサーボードでの議論と患者の希望を踏まえて、晩期治療ラインにおける休薬、最善支持療法、投与間隔の拡大、低容量維持療法は許容される骨転移患者に対する骨修飾薬は、通院回数を最小限にして投与されるべきである病状が安定している転移性乳がん症例では、ステージング目的の定期診察や画像検査の間隔を空ける抗 HER2療法中の心機能モニター検査は、臨床的に安定していれば遅らせることが許容される可能であれば、自宅の近くの医療機関で画像検査や血液検査を実施する可能であれば、遠隔医療による副作用のモニタリングを実施する1.ESMO magagement and treastment adapeted recommentaions in the COVID-19 ERA: Breast cancer. 2.Recommendations for prioritization, treatment, and triage of breast cancer patients during the COVID‐19 pandemic. the COVID‐19 pandemic breast cancer consortium.

　悪液質は患者の身体的健康と生活の質に影響を及ぼし、さらにがん治療、とくに殺細胞性抗がん剤に対する患者の忍容性にも影響する。国立がん研究センター東病院の光永 修一氏らは、進行膵管腺がん（PDAC）患者を対象に悪液質について後ろ向きに調査し、1次化学療法開始後早期に悪液質が発現したものの、生命予後因子ではなかったことを明らかにした。ただし、1次化学療法開始後に悪液質が認められた患者では、認められなかった患者に比べ一部の有害事象の発現頻度が高い傾向にあったという。Supportive Care in Cancer誌オンライン版2020年2月26日号掲載の報告。がん治療開始後の悪液質の発現は全生存期間とは関連しない　研究グループは、2008年6月6日～2017年3月31日にPDACと診断され1次化学療法を受けた患者を対象に、後ろ向きに解析した。　悪液質は、＞5％の体重減少、またはBMI＜20の患者では＞2％の体重減少と定義し、1次化学療法開始前6ヵ月までに認められたものをベースライン悪液質、治療開始後の悪液質をフォローアップ悪液質とした。　進行膵管腺がん患者を対象に悪液質について調査した主な結果は以下のとおり。・解析対象は150例（年齢中央値65歳、BMI中央値21.7）であった。・ベースライン悪液質は、50％の患者に認められた。・フォローアップ悪液質は、1次化学療法開始後12週以内に32％で発現し、治療開始後1年の時点では64％に達した。・フォローアップ悪液質の発現は、全生存期間とは関連しなかった。・フォローアップ悪液質なしの患者に比べフォローアップ悪液質ありの患者では、食欲不振、疲労、悪心および下痢が高頻度に認められた。

　COVID-19の重症化予測マーカーを調べるため、中国・Wenzhou Medical UniversityのXiaojie Bi氏らがCOVID-19患者の血液検査データを検討した結果、フィブリノーゲン/アルブミン比（FAR）と血小板数が重症化の独立したリスク因子であることがわかった。また、FAR 0.0883未満かつ血小板数13.5万/μL以上の場合、重症化の可能性を除外しうることが示された。Platelets誌オンライン版2020年5月5日号に掲載。　本研究では、Taizhou Public Health CenterにおけるCOVID-19患者113例について臨床的特徴と血液検査データを解析した。COVID-19の重症化を予測するためのバイオマーカーを特定するために多変量Cox分析を行った。その結果に基づいてノモグラムを作成し、予測精度を検量線、決定曲線、臨床影響曲線、Kaplan-Meier分析により評価した。さらに感度、特異度、的中率を算出した。　主な結果は以下のとおり。・重症患者では、フィブリノーゲン、FAR、Dダイマーが高く、血小板数、アルブミンは低かった。・多変量Cox分析の結果、FARと血小板数が重症化の独立したリスク因子であることが示され、最適カットオフ値は、FARが0.0883、血小板数が13.5万/μLであった。・C-index（0.712、95％CI：0.610～0.814）、決定曲線、臨床影響曲線により、ノモグラムで重症化が予測可能であることが示された。・さらに、Kaplan-Meier分析の結果、FARが0.0883未満かつ血小板数が13.5万/μL以上の患者において潜在的リスクが減少することが示された。・このモデルの陰性的中率は0.9474（95％CI：0.845～0.986）であった。