統合失調症の治療において、電気けいれん療法（ECT）を支持する肯定的なエビデンスが増加しているが、これが実臨床の状況をどの程度反映しているかはよくわかっていない。トルコ・Erenkoy Training and Research Hospital for Psychiatry and Neurological DiseasesのNazife Gamze Usta Saglam氏らは、統合失調症患者に対する抗精神病薬とECT増強療法の有効性を、自然主義的観察環境で調査した。International Journal of Psychiatry in Clinical Practice誌オンライン版2020年6月15日号の報告。　対象は、急性増悪のために入院した統合失調症患者81例。抗精神病薬のみで治療された患者（AP群）とECT増強療法を併用した患者（ECT群）の陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）スコアの変化を比較した。　主な結果は以下のとおり。・両群において、すべてのPANSSサブスケールの有意な減少が認められた。・治療反応率は、ECT群95％（39例）、AP群75％（30例）であった（χ2＝6.496、df＝1、p＝0.011）。・急性増悪の統合失調症患者において、ECT群はAP群と比較し、治療反応（PANSSスコア25％以上減少）率が有意に上昇することが示唆された。　著者らは「急性期治療中の重度な統合失調症患者に対するECT増強療法の併用は、治療反応を高めることが示唆された。抗精神病薬治療後のPANSSスコア25％以上の減少率は、将来の症状再発時にECT増強療法によるベネフィットがもたらされる患者を特定するうえで役立つであろう」としている。

　呼吸機能検査において1秒率低下を呈する病態は閉塞性換気障害と分類され、COPD（慢性閉塞性肺疾患）はその中心的疾患で、吸入薬による気道拡張が治療の基本であることはすでに常識となっている。その吸入療法にどのような薬剤が望ましいのか、短時間作用型抗コリン薬（SAMA）、長時間作用型抗コリン薬（LAMA）、短時間作用型β2刺激薬（SABA）、長時間作用型β2刺激薬（LABA）などが登場している。さらに、COPDの一種として気管支喘息要素を合併している病態（ACO）が注目されてからは吸入ステロイド薬（ICS）が追加される場合もある。そして、これら薬剤を個別に使用するより合剤とすることで一層の効果を得ようと配合薬開発も昨今の流れである。　本論文はICS＋LABA＋LAMAの3剤配合薬（本邦商品名ビレーズトリ）でICS含有量が異なった2タイプ薬、LABA＋LAMA 2剤配合薬、ICS＋LABA 2剤配合薬、の4群でのCOPD治療効果を検証している。当然とはいえ、研究スポンサーは発売元の製薬会社である。結論を簡略化すると、3剤配合吸入薬は2用量のいずれでも、2剤配合吸入薬に比べCOPD増悪頻度を有意に改善したとなっている。登録例数8,500超と大規模臨床研究で、喘息要素を交じるACO例の存在が記載されていないものの、症例背景の好酸球数や気道可逆性試験から推測すると30％程度がACOのようである。　複数の単剤を別途吸入するよりも配合薬とすることで、服薬アドヒアランス向上と治療効果上昇が期待される。2019年以降、3剤配合吸入薬として本邦ではテリルジー、ビレーズトリがCOPDの適応で上梓され、1日換算薬価は300円弱と3剤を別途処方するよりも低額になっている。また2020年8月頃にエナジアが気管支喘息の適応で販売予定である。各製剤の吸入装置や吸入回数は異なり、優劣も不明である。治療選択肢の増加は個人的には歓迎だが、配合剤では症例に応じた細やかな用量調整は難しく、ビレーズトリも本邦では1種類（欧米のICS半量タイプ）のみの販売である。

第53回　閉経後は要注意！骨粗鬆症の予防に「運動」と「カルシウム摂取」！1）日本骨代謝学会　原発性骨粗鬆症の診断基準（2012 年度改訂版）2）J A Kanis, et al. Osteoporos Int . 2005 Feb;16:155-162.

三百三十二の段　助けてくれー！薄暗がりの道をひたすら歩いた。目的地は外国人用レンタルショップだ。背後に人の気配を感じる。ようやく明かりを見つけた。店のドアを開けようとしたら鍵が掛かっている。振り返ると男が立っていた。店から離れようと歩き始める。男が行く手を塞いだ。もはや敵意は明らかだ。 助けてくれー！自分自身の叫び声で夜中に目が覚めました。女房「どうしたん！」中島「襲われるところやった」女房「びっくりした」中島「夢で良かった」女房ばかりか、隣近所まで驚かせたかもしれません。幸い部屋の窓は閉まっていました。ところで何でそんなに大声が出たのか？実は、練習していました。というのも、これまでの人生で身の危険を感じる場面が何度かあったからです。突発したこともあれば、予定の決まっている危機もありました。なので、「助けてくれー！」「殺されるー！」という台詞を大声で叫ぶ練習を何度もやりました。世間に見せられる姿ではないので、出勤時の車の中、とかです。練習しておかないと、いざというときに声が出ません。もちろん練習すれば出ます。はからずも、夜中の寝言で証明してしまいました。当然の事ながら揉め事は避けるに限ります。一生懸命治療したのに治らなかった、かえって悪くしてしまった。その結果として起こったトラブルは避けようがありません。こういった事には正面から対応するべきでしょう。でも、意味もなく他人様に偉そうにして揉めたら、ただの阿呆です。ここをわかっていない医療従事者が案外多いような気がします。なので、私はいつもニコニコ、ヘラヘラしております。そのせいか、周囲からは頼りにされていません。スタッフ「〇〇科の××先生に罵られました」中島「なにっ、××がそんなこと言ったんか！」スタッフ「そうなんですよ」中島「よし、今すぐ一言いってやる」トゥルルルル（呼出音）中島「あの、もしもし」中島「××先生ですか、いつもお世話になっています」中島「実は先ほど先生に相談させていただいた症例ですけど」中島「ええ、そうなんですよ」中島「お手数をおかけして恐縮ですが、ひとつよろしくお願いします」ガチャリ（受話器）中島「よっしゃ、××の野郎にガツンと言ってやったからな！」スタッフ「ウソばっかり」中島「あいつ電話の向こうでヒーヒー泣いとったで」スタッフ「ダメだ、この人」自分の人生を振り返ってみるに、「あの時、余計なことを言わなきゃ良かった」というほうが「なんでもっと言っておかなかったのだろう」よりも遥かに沢山ありました。要するに、感情的になって得することなど何もない、ということです。君子危うきに近寄らず。口は災いのもと。沈黙は金、雄弁は銀。ところが、いくら自分が注意していても、別の誰かが危機を作ることがあります。最悪のことだって考えておかなくてはなりません。「中島先生、それは考えすぎですよ」「まさか、そんなことあるはずないでしょ」そう言われるかもしれません。私の考えすぎであってほしいです。でも、何事も備えあれば憂いなし。そう思って、時々車の中で叫ぶ練習しております。他人には見せられない姿ですね。「危機」の方もアホらしくて近寄らないんじゃないかな。最後に1句本気かよ　スキンヘッドが　叫んでる

政府の2020年度第2次補正予算では、新型コロナウイルス対策の医療提供体制の整備に1兆6,279億円が計上された。「大盤振る舞い」との声もあるが、新型コロナの感染第2波・第3波に備え、「コロナ対応の医療体制」と「通常の医療体制」の両方の整備が急務となっている中、第2次補正予算だけでは不十分であることが明らかになってきた。その根拠となるのが、健康保険加入者の6割をカバーする社会保険診療報酬支払基金が7月1日に公表した4月分の診療報酬請求件数だ。総計は7,432万件で、前年同月比22.9％減、金額は9,460億円で同10.2％減となった。金額で言うと、1,070億円のダウンだ。内訳は、いずれも前年同月比で、入院が6.3％・203億円、入院外が16.0％・645億円、歯科が12.7％・125億円それぞれ減少した。とりわけ入院外と歯科の落ち込みが大きく、医科・歯科診療所が大きく減収していることだろう。都道府県別に金額ベースで見ると、入院外では東京（23％）、福井（22％）、埼玉（21％）、神奈川（20％）などで落ち込み幅が大きく、歯科では東京（26％）、神奈川・福井（20％）、埼玉（19％）の落ち込みが目立った。しかし、第2次補正予算による医科・歯科診療所への支援は限定的だ。感染拡大防止対策への支援（2020年4月1日～21年3月31日の実費補填）の上限は、無床診療所（医科・歯科）が100万円、有床診療所（医科・歯科）が200万円にすぎない。医療従事者への慰労金は1人5万円だ。持続化給付金、家賃補助もあるが、減収5割超などと要件が厳しい。国民健康保険団体連合会はまだ発表していないが、同様の傾向が予想される。その場合、両団体を合わせると、4月だけで2,000億円ほどダウンしているのではないだろうか。4月7日～5月24日の緊急事態宣言の期間を踏まえると、7月までに1兆円近いダウンが予想される。これほどの赤字が累積し、経営が危機的な状況にある中、交付金が支払われるとはいえ、“戦時”と“平時”の医療体制を並行して整えるのは簡単な話ではない。問題は、医療機関の減収だけではない。全国保険医団体連合会（保団連）では、「受診抑制、乳幼児の予防接種・健康診断控えによって、慢性疾患の悪化、重大疾患の見落としなど、国民の健康への悪影響が危惧される」と警鐘を鳴らす。このような状況が続く先には事業縮小や廃業、倒産による医療崩壊が懸念される中、自民党の「新型コロナウイルス関連肺炎対策本部」（本部長＝田村 憲久・政調会長代理）は7月6日、厚生労働省に対し、国民が従前の受診行動に戻るための方策と、それまでの間の医療機関の減収への対策を講じるように求めた。また、超党派の「コロナと闘う病院を支援する議員連盟」（幹事長＝増子 輝彦・国民民主党参議院議員）が翌7日、設立総会を開いた。病院だけでなく、診療所や歯科、薬局など医療関係施設を対象に、長期的な支援体制の構築を目的としている。事の重大さに気付いていないのか、あるいは知らないふりをしているのか、政府の対応にはいまひとつ危機感が感じられない。コロナ禍は一向に収まる気配がなく、地域によっては激甚災害級の豪雨に見舞われダブルパンチの状態だ。政府には、「これまで経験がない」ことを盾にせず、前例や慣例にとらわれない医療機関に対する一層の支援を求めたい。

　低酸素症などの環境的要因がアルツハイマー病（AD）の発症に影響を及ぼす可能性が報告されている。体内組織の酸素供給や脳の低酸素状態を改善する高気圧酸素療法は、ADおよび健忘型軽度認知障害（aMCI）の代替療法となりうる可能性がある。中国・大連医科大学のJianwen Chen氏らは、ADおよびaMCIに対する高気圧酸素療法の潜在的な治療効果について調査を行った。Alzheimer's & Dementia（New York, N. Y.）誌2020年6月14日号の報告。　対象は、高気圧酸素療法を受けたAD群42例、aMCI群11例および高気圧酸素療法を受けなかった対照AD群30例。AD群およびaMCI群には、1日1回40分間の高気圧酸素療法を20日間実施し、治療1、3、6ヵ月後のフォローアップ時にミニメンタルステート検査（MMSE）、Montreal Cognitive Assessment（MoCA）、ADL尺度を含む神経精神医学的評価を行った。対照AD群の臨床プロファイルは、AD群と同様であった。AD/aMCI群の10例については、FDG-PET検査を実施した。　主な結果は以下のとおり。・自己比較研究では、1コースの高気圧酸素療法において以下の改善が認められた。　●1ヵ月後、AD群のMMSE、MoCAスコアの有意な改善　●3ヵ月後、aMCI群のMMSEスコアの有意な改善　●1、3ヵ月後、aMCI群のMoCAスコアの有意な改善　●1、3ヵ月後、AD群のADLスコアの有意な改善・AD群は、対照AD群と比較し、1ヵ月後のMMSE、MoCAスコアの有意な改善が認められた。・高気圧酸素療法は、一部のAD群およびaMCI群の脳グルコース代謝の低下を改善した。　著者らは「以前の研究と今回の結果によると、高気圧酸素療法は、ADやaMCIの有望な代替療法となりうる可能性が示唆された」としている。

　スペインで6万人超の国民を対象に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の血清疫学調査を行ったところ、感染蔓延（ホットスポット）地域でさえも大部分の人が血清反応陰性で、PCR検査で確認された大半の症例で検出可能な抗体が認められる一方、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に関連した症状を有するかなりの人がPCR検査を受けておらず、血清反応陽性者のうち3分の1以上の人が無症状であることが明らかにされた。スペイン・National Centre for EpidemiologyのMarina Pollan氏らが、約3万6,000件の家庭を対象に行った調査の結果で、著者は、「スペインでは、COVID-19の影響が大きいにもかかわらず推定有病率は低いままで、集団免疫の獲得には明らかに不十分である。獲得には多くの死亡者や医療システムへの過度な負担なしにはなし得ない状況にある」と述べ、「今回の結果は、新たなエピデミックを回避するためには、公衆衛生上の対策を継続していく必要性を強調するものであった」とまとめている。Lancet誌オンライン版2020年7月3日号掲載の報告。スペイン6万1,075人を対象に調査　スペインは、ヨーロッパ諸国の中でCOVID-19のパンデミックによる影響が最も大きな国の1つであるが、無症状のケースが存在し、診断テストへのアクセスがほとんどないことから、エピデミックの程度の評価に有用なツールである血清学的調査を行った。全国的な住民ベースの調査によって、SARS-CoV-2の国および地域レベルの血清有病率を推定することを目的とした。　地方自治体名簿を基に、州および市の規模により層別化した2段階無作為抽出法を用いて3万5,883世帯を選択し、各世帯すべての住民に同調査への参加を促した。　2020年4月27日～5月11日にかけて、6万1,075人（選択世帯住民の75.1％）がCOVID-19に関連した症状の履歴やリスク因子に関する質問票に回答し、ポイント・オブ・ケア（POC）の抗体検査を受けた。さらに同意が得られた場合には、採血を行い化学発光微粒子免疫測定法（CMIA）を行った。IgG抗体の有病率は、サンプリング重み付け・事後層別法で補正を行い算出し、年齢群や性別、国勢統計区の所得に基づく非回答率の格差は許容した。　両方の検査結果から、特異度（両検査ともに陽性）または感度（いずれかの検査が陽性）を最大化する血清有病率の範囲値を求めた。各検査による血清有病率は5％前後、地域差大　血清有病率はPOC検査では5.0％（95％信頼区間[CI]：4.7～5.4）、CMIAでは4.6％（4.3～5.0）、特異度-感度の範囲値は3.7％（3.3～4.0、両検査陽性）～6.2％（5.8～6.6、いずれかの検査陽性）だった。性差は認められず、また10歳未満の子供の血清有病率は低かった（POC検査で3.1％未満）。　地域による差は大きく、マドリード周辺では10％超だったのに対し、沿岸部では3％未満だった。調査開始の14日以上前にPCR検査で陽性だった195人の血清有病率は、87.6％（95％CI：81.1～92.1、両検査陽性）～91.8％（86.3～95.3、いずれかの検査陽性）だった。　嗅覚消失または3つ以上の症状が認められた7,273人の血清有病率は、15.3％（95％CI：13.8～16.8、両検査陽性）～19.3％（17.7～21.0、いずれかの検査陽性）だった。　血清反応陽性者のうち約3分の1が無症状者で、21.9％（95％CI：19.1～24.9、両検査陽性）～35.8％（33.1～38.5、いずれかの検査陽性）だった。症状が認められた者のうち、POC抗体検査、CMIAともに血清反応陽性だったのは、わずかに19.5％（95％CI：16.3～23.2）だった。

　全粒穀物およびいくつかの全粒食品（全粒朝食用シリアル、オートミール、ライ麦パン、玄米、ふすま入り、小麦胚芽など）の摂取量が多いほど2型糖尿病のリスクは有意に低下することが示された。米国・ハーバード公衆衛生大学院のYang Hu氏らが、3つの前向きコホート試験（米国看護師健康調査［NHS］、看護師健康調査II［NHS II］、医療従事者追跡調査）のデータを分析し明らかにしたもので、BMJ誌2020年7月8日号で発表した。これまで、全粒穀物摂取と2型糖尿病のリスク低下との関連は一貫していることが認められていたが、個々の全粒食品摂取との関連はあまり検討されていなかった。男女合わせて約19万5,000人を調査　研究グループは、NHS（1984～2014年）、NHS II（1991～2017年）、医療従事者追跡調査（1986～2016年）の参加者を対象に、全粒穀物の摂取量と、2型糖尿病発症の関連を検証した。　対象被験者は、ベースラインで2型糖尿病や心血管疾患、がんの既往がない、女性15万8,259人と男性3万6,525人。主要評価項目は、追跡アンケート調査時および検証済みの補足アンケート調査で確認された自己申告の2型糖尿病発症とした。身体活動レベルや喫煙の有無にかかわらずリスクは低下　延べ追跡期間461万8,796人年の間に、1万8,629人が2型糖尿病を発症した。全粒穀物の1日総摂取量について、3つのコホートをそれぞれ5つのグループに等分し、2型糖尿病発症との関連を分析した。　糖尿病のリスク因子となるライフスタイルや食事内容で補正後、全粒穀物摂取量の最大五分位群は、最少五分位群に比べ、2型糖尿病リスクが29％（95％信頼区間[CI]：26～33）低かった。　全粒食品の種類別にみると、コールド全粒朝食用シリアルについて1日に1サービング以上摂取群は1ヵ月1サービング未満群に比べ2型糖尿病発症に関する統合ハザード比（HR）は、0.81（95％CI：0.77～0.86）だった。ライ麦パンの同HRは0.79（0.75～0.83）、一方でポップコーン摂取の同HRは1.08（1.00～1.17）だった。　摂取量が平均して少ないその他の全粒食品について、1週間に2サービング以上摂取群は1ヵ月に1サービング未満群に比べて同統合ハザード比は、オートミールが0.79（95％CI：0.75～0.83）、玄米は0.88（0.82～0.94）、ふすま入り食品は0.85（0.80～0.90）、小麦胚芽は0.88（0.78～0.98）だった。　スプライン回帰分析の結果、全粒穀物摂取量と2型糖尿病リスクには、非線形用量反応関係がみられ、同リスク減少の最大水準は1日2サービング超だった（曲率に関するp＜0.001）。また、コールド全粒朝食用シリアルとライ麦パンでは、割合低下は1日約0.5サービングでプラトーに達した。ポップコーンの摂取についてはJカーブの関連性が認められ、その摂取量が1日1サービングを超えるまでは2型糖尿病率の有意な上昇はみられなかった。　全粒穀物摂取量の増加と2型糖尿病リスク減少の関連性は、痩せている人のほうが、過体重または肥満者に比べ強かった（相互作用に関するp＝0.003）。同関連性は、身体活動レベルや糖尿病家族歴、喫煙の有無にかかわらず認められた。

　従来、高尿酸血症はCKD発症や進行の有意な危険因子であり、血圧や肥満度などの各種関連因子を調整しても依然として有意な危険因子であるとする報告は数多く見られる。このような研究報告はわが国でも多数見られ、代表的なものにIseki K.らの沖縄での研究、久山町研究、聖路加病院における研究などがあり、いずれも大規模な前向き研究である。また、腎組織との関連についてもKohagura K.らは167例の腎生検組織の血管病変の程度と血清尿酸値が有意に関連すると報告している。血清尿酸値の低下がCKDの臨床像を改善するか否かは、今まで大規模な研究がほとんどない。アロプリノールの効果を評価したRCTはいずれも小規模でSiu YP.らは54例、Goicoechea M.らは113例であり、いずれもCKDの進行抑制を報告している。Kanji T.らは19のRCTの992例のメタ解析の結果を報告しているが、研究期間が最長6ヵ月といずれも短期間であり、蛋白尿の低減効果を報告するにとどまっている。　このたび、NEJMからアロプリノールのCKD進行抑制効果に関する成績が報告された。その結果は、CKD進行抑制効果は認めなかったと報告された。高尿酸血症はCKD発症や進行の危険因子ではあっても主たる原因ではないのか。しかし、この研究には複数の限界がある。（1）目標症例は620例であったが登録の遅れで369例にとどまった。しかも治療中断例がアロプリノール群で54例、対照群で45例であり、大幅な統計学的パワーの喪失は無視できないと考える。（2）ベースラインの平均eGFRが31.7mL/min/1.73m2と、CKD 4程度のすでにかなり進行した例である。おそらく組織的にも糸球体血管病変が高度であると推測され、従来報告されている軽症～中等症例は別に検討する必要がある。（3）アロプリノールは100～300mg投与であるが投与のタイミングの記載がない。アロプリノールやその活性代謝産物は必ずしも半減期は長くない。血清尿酸値は生成酵素のXORが夜間に活性が高くなることから夜間から早朝にかけて上昇する。24時間にわたりXORを抑制する状況であったらどうであったか、など。これらをクリアーしたより統計学的なパワーの大きな研究が待たれる。

第26回　シランを知らんと知らんよ！新薬開発の潮流を薬剤名から知る！「肉納豆」と聞いて、すぐに「ワルファリン」を思いつく方も多いと思います。ワルファリンはビタミンKに拮抗して作用する薬剤です。ビタミンK依存性凝固因子は医師国家試験の頻出課題です。これを記憶する呪文が「肉納豆」で、「2・9・7・10」の4つの番号の凝固因子が該当します。この語呂合わせは、納豆というワルファリン使用者には薦められない食品も記憶できることが長所です。小生が医学生であった30年以上も昔から、このような語呂合わせは沢山ありました。β遮断薬は交感神経を抑制しますから、脈拍が遅くなります。「プロプラノロール」という代表的なβ遮断薬を記憶するために、「プロプラノロール」は、プロプラノローくなると覚えなさいと、薬理学の講義で聞いたことが妙に頭に残っています。確かに、脈がノロくなるので、「～ノロール」を「～ノローく」と変換するとピッタリきます。現在も「カルベジロール」や「ビソプロロール」などのβ遮断薬をしばしば処方します。どのβ遮断薬も語尾に「～ロール」とあるのはなぜでしょうか。薬剤の名前に共通な部分が多いことには皆さんお気づきでしょう。このように薬剤名の根幹となるものを「ステム（共通語幹）」といい、「stem：幹・茎」に由来します。カルシウム拮抗薬のステムは「～ジピン」です。ニフェジピンやアムロジピンなどが思い浮かびます。プロトンポンプ阻害による抗潰瘍薬では「～プラゾール」です。分子標的薬として注目される、モノクローナル抗体薬は「～マブ」で、抗悪性腫瘍剤のリツキシマブなどがあります。ステムは、世界保健機関（WHO）によって、医薬品の化学構造や標的分子および作用メカニズムなどに基づいて定義されます。今、一番の話題は「～シラン（siran）」をステムに持つ薬剤です。シランはsiRNAからの造語でsmall interfering RNAを意味します。この薬剤は遺伝情報に関係するRNAがターゲットです。ゲノム（全遺伝情報）はDNAの塩基配列として記録されています。これがメッセンジャーRNA（mRNA）に転写され、タンパク質に翻訳されます。このDNA→mRNA→タンパク質の流れを、セントラルドグマといい分子生物学の根幹とされます。この過程のどこかを妨害すれば、遺伝子が機能しなくなるはずです。標的タンパク質のmRNAに対して相補的な塩基配列をもつ一本鎖RNA（アンチセンス鎖）と、その逆鎖である一本鎖RNA（センス鎖）からなる短い二本鎖RNAで、RNA干渉を誘発します。RNA干渉とは、RNAどうしが邪魔し合って働かなくなるようにする技術で、標的タンパク質の発現を抑制し、治療効果を発揮します。病気の原因となる遺伝子の発現を封じ、疾患の発現に関わるタンパク質の合成を抑制することができれば、医療は一変する可能性があることは理解できると思います。抗体医薬品がタンパク質をターゲットにするのに対し、siRNA医薬品は、その上流のRNAをターゲットにします。アミロイドーシス治療薬のパチシラン（patisiran）、脂質異常症へのインクリシラン（inclisiran）をはじめとして、「～シラン」という薬剤は目白押しで開発が進行しています。siRNA医薬品を含む核酸医薬品は、100種類以上の薬剤が開発の俎上にあり、この流れに日本の製薬企業が乗り遅れていることは懸念材料です。皆さん、「～シラン」を知らんのは残念です。語呂合わせから始めた話が、世界の新薬開発の潮流を紹介する方向にそれてきました。パソコンに向かって真面目に原稿を打っていると、猫がすり寄ってきて邪魔をします。膨大な記憶を要する医師国家試験対策では、語呂合わせがありがたいです。語呂合わせよりも、もっと素晴らしいのは、猫さまが発するゴロゴロ音です。摩訶不思議な音で、ゴロゴロと鳴らしている猫の首元に耳を寄せると振動しているのがよくわかります。これは猫と暮らす醍醐味で、まさに究極のゴロ合わせです。この至福を「～シラン」のは残念すぎます。

第8回　「ルネスタ錠」の名称の由来は？販売名ルネスタ®錠 1mgルネスタ®錠 2mgルネスタ®錠 3mg一般名（和名［命名法］）エスゾピクロン（JAN）効能又は効果不眠症用法及び用量通常、成人にはエスゾピクロンとして1回2mgを、高齢者には1回1mgを就寝前に経口投与する。なお、症状により適宜増減するが、成人では1回3mg、高齢者では1回2mgを超えないこととする。警告内容とその理由本剤の服用後に、もうろう状態、睡眠随伴症状（夢遊症状等）があらわれることがある。また、入眠までの、あるいは中途覚醒時の出来事を記憶していないことがあるので注意すること。禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）（1）禁忌1）本剤の成分又はゾピクロンに対し過敏症の既往歴のある患者2）重症筋無力症の患者［筋弛緩作用により症状を悪化させるおそれがある。］3）急性閉塞隅角緑内障の患者［抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状を悪化させることがある。］（2）原則禁忌肺性心、肺気腫、気管支喘息及び脳血管障害の急性期等で呼吸機能が高度に低下している場合［炭酸ガスナルコーシスを起こしやすい。］※本内容は2020年7月15日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年8月改訂（改訂第8版）医薬品インタビューフォーム「ルネスタ®錠1mg/2mg/3mg」2）エーザイ：製品情報

看護師退職希望が400人超こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週も書きましたが、東京の新型コロナウイルス感染症患者の数が減っていきません。この状況下で、国は7月22日から国内観光需要喚起を目的とした「Go To Travelキャンペーン」をスタートさせようとしています。地方への感染拡大が気になるところですが、このキャンペーン、旅行者が事務局に還付を申請する仕組みもあるようで、何やら特別定額給付金のときのような混乱がまた起こるのではと、イヤな予感がします。さて、今回気になったのは、東京女子医科大学病院（東京）で看護師の退職希望者が400人を超えた、というニュースです。この事実が全国に広まったきっかけは、7月２日の参議院厚生労働委員会です。日本共産党の小池 晃書記局長が、新型コロナ対応で経営危機に直面している医療機関の支援措置を政府に要請しました。その際、東京女子医大の名を挙げ、同大が「夏季一時金を支給しない」と労組に回答したことに言及、さらに看護師の退職希望が法人全体の２割にあたる400人を超えている、と指摘したのです。7月3日付けのしんぶん赤旗によれば、小池氏は「大学側にも責任がある」としつつ、コロナ感染症対策の先頭に立つ医療機関が経営危機に直面している事実を指摘。コロナ患者を受け入れた医療機関だけでなく、受け入れていない医療機関も経営が悪化しているとして、「日医や病院団体が要求しているように、過去の診療実績による概算払いを認めるなど、当面の資金ショートやボーナスカットを回避する緊急措置が必要だ」と迫ったそうです。コロナで約30億の赤字コロナ患者への対応で疲弊した職員にボーナスを払わない、400人超の看護師が離職しようとしている、というニュースは医療メディア以外にもインパクトがあったようで、日刊ゲンダイのほか、多くの一般メディアもこのニュースを取り上げました。同大学の労働組合のホームページには、「組合だより」が公開されています。そこに書かれた大学側と組合の交渉経緯によれば、大学側は「コロナ感染の影響は想像以上に大きい。４月、５月の２カ月間で30億円近いマイナスとなっている。現状では上半期賞与を支給する要素は全くない」として、ボーナスゼロの回答を行ったようです。7月8日の日刊ゲンダイはこうした大学側の対応への職員の声として、「実際、同大の看護師が投稿したとみられる口コミサイトには、＜コロナ騒動の際も毎日出勤していたが、ボーナスなしの仕打ち。大学側からは大学の運営のために我慢しろという回答＞＜コロナ対応など必死に取り組みました。世間も医療関係を応援してくれています。なのにこの法人はコロナ赤字でボーナス０＞＜コロナを受け入れて経営悪化。危険手当なし、夏季ボーナスなし＞……など怨嗟の声で溢れている」と書いています。「最終的にベッド数に見合った看護師を補充すれば良い」6月29日発行の「組合だより」に書かれた団体交渉のやり取りを見ると、「看護師の退職希望者の予想数が400名を超えると聞いたが、そのことに対してどう考えているのか」という質問に対し、大学側の代理人である弁護士は「深刻だとは思うが、足りなければ補充するしかない。現在はベッド稼働率が落ちているので、仮に400名が辞めても何とか回るのでは。最終的にベッド数に見合った看護師を補充すれば良いこと。申し訳ないが、これは完全に経営の問題であり、組合に心配してもらうことではない」と答えたとのことです。ボーナスの交渉は、労使のあいだの問題なので外野がとやかく言うことではありませんが、この弁護士の言葉が東京女子医大の経営者の考えを本当に代弁しているとしたら、とても残念なことです。看護師を単なる診療報酬を得るためのコマとしか考えていないように見えるからです。また、コロナによる影響で収入が激減しボーナスが払えない、とのことですが、それはどこの医療機関でも同様な状況にあるわけで、東京女子医大だけが特別ではありません。7月13日のNHKニュースは「医療機関の3割で夏のボーナス引き下げ」として、日本医療労働組合連合会が加盟する医療機関を対象に今年の夏のボーナスについて調査した結果を報じています。それによると、6月30日の時点で回答した338の医療機関のうち、およそ3割にあたる115の医療機関でボーナスの額が去年より引き下げられていたということです。このコロナ禍の中、3割は引き下げるものの、7割の医療機関は昨年並にボーナスを払おうとしているわけです。特定機能病院、承認未だ取り消し中東京女子医大病院については、最近は悪い話しか聞こえてきません。同院は2014年に人工呼吸中の2歳10ヵ月の男児に、ICUの小児には「原則禁忌」（当時）とされていたプロポフォールを大量投与し、結果として患児が死亡するという医療事故を起こし、2015年に特定機能病院の承認を取り消されています。同院が特定機能病院の承認取り消しにあったのは2度目です。1度目は2002年で（2007年に再承認）、前年に起こった日本心臓血圧研究所（心研、現：心臓病センター）の医療事故がきっかけでした。当時12歳の患者が心房中隔欠損症と肺動脈狭窄症の治療目的で手術を受けたものの、脱血不良で脳障害を来し、死亡したという事故です。この事故については、その後起訴された医師の１人（人工心肺装置の操作を担当した助手）が裁判で無罪となっています。その背景には、東京女子医大が設置した院内事故調査委員会の報告書がありました。同委員会には心臓血管外科医や人工心肺のことがわかる人が1人もおらず、死亡した手術に携わった当事者の意見聴取すらされないままに報告書が作成されていたのです。このことが後に判明し、報告書の内容は否定されています。2015年に取り消された東京女子医大の特定機能病院の承認は、今も再承認に至っていません。取り消し直後は、患者数の激減や私学助成金の減額等で、経営状況の悪化や経営陣の内紛に関する報道もありました。2019年には理事長が交代し、新体制で特定機能病院の再承認を目指していた矢先の、今回の新型コロナ感染症の感染拡大です。病院も大学も経営の舵取りはますます難しくなっているとは思いますが、職員の働きをリスペクトするような経営を行ってもらいたいものです。疲弊と不満が現場に広がってしまっては医療安全上も心配です。どこか似ているフジテレビと女子医大東京女子医大は1970〜90年代には、日本の大学病院としては最先端の経営を行っていました。心研をはじめ、消化器病・脳神経・腎臓病の各センターなど、臓器別のセンター方式をどこよりも早く導入、それぞれにスター教授を配して、臨床だけではなく、研究でも最先端をいっていました。80～90年代にかけ、私はよく新宿区河田町にある東京女子医大病院に取材に通っていました。隣にはお台場に移転する前のフジテレビ本社がありました。フジテレビも「オレたちひょうきん族」のヒットなどで、視聴率で在京キー局のトップを走っていたと記憶しています。あれから30〜40年が経ち、どちらも昔日の面影はありません。フジテレビでは最近、女子プロレスラーを自殺に追い込んだ「テラスハウス」事件がありました。週刊誌などの報道では、出演者を「視聴率をとるためのただのコマ」としか考えない、テレビ局側の姿勢が問題視されています。どこでどう間違ってしまったのでしょうか…。東京女子医大は、このまま経営難が続けば、ことあるごとに噂になる早稲田大学による吸収合併も現実味を帯びてくるかもしれません。

　うつ病の特徴の1つとして、再発リスクの高さが挙げられる。中国・重慶医科大学のDongdong Zhou氏らは、さまざまな抗うつ薬の再発予防効果を比較した。Psychological Medicine誌オンライン版2020年6月5日号の報告。　2019年7月4日にPubMed、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Embase、Web of Scienceより検索を行った。ベイジアンフレームワークを用いて、パラメトリック生存曲線のプール分析を行った。主要アウトカムは、ハザード比、無再発生存期間、平均無再発月数とした。　主な結果は以下のとおり。・40件のランダム化比較試験が抽出された。・抗うつ薬の無再発生存率は76％であり、対照群の56％よりも有意に良好であった。・再発の差の多くは、最初の6ヵ月間で認められた（86.5％）。・ハザード比は、時間経過とともに一定ではなかった。・6ヵ月後の抗うつ薬群と対照群との違いはわずかで、6ヵ月フォローアップ後の抗うつ薬のベネフィットは確立できなかった。・ほとんどの研究は、ランダム化中止試験を使用しているため、反応者のみに強化（enriched）されており、このことが最初の6ヵ月間の再発率の差に影響を及ぼしている可能性がある。　著者らは「うつ病の再発予防に対する抗うつ薬の優位性は、最初の6ヵ月間でみられていた。その予防効果は、長期にわたり一定ではないことが、本研究で示唆されており、6ヵ月以降の新規エピソードが予防できるかは疑問が残る」としている。

　新型コロナウイルスの流行は、感染への不安や恐れもさることながら、さまざまな社会・経済行動の自粛とstay homeによる生活の変化がもたらした緊張やストレスも大きかった。国立成育医療センターは、全国の7～17歳までの子供および0～17歳の子供がいる保護者を対象に、インターネットでアンケートを実施。その回答結果によると、すぐにイライラしたり、自傷や他人への危害といった何らかのストレス反応を呈したりした子供が75％にのぼった一方、保護者の62％が心に何らかの負担を感じていたことがわかり、これまでに経験したことのない自粛生活が親・子の双方に大きく影響を及ぼしていた様子がうかがえる。　本調査は、4月30日～5 月31日、インターネット上で実施された。アンケート内容は、（1）コロナ関連（2）学校・勉強・友人への連絡状況（3）外出頻度・運動・スクリーンタイム・生活リズム（4）子供たちの健康とQOL（5）ストレス反応（6）親子の関わり（7）保護者のメンタルヘルス（8）子供たちが必要としている支援や情報について、などを選択式で回答する項目と、自由記述で構成。2,591人の子供と6,116人の保護者、計8,707人が回答した。　このうち、ストレス反応についての項目で、「最近集中できない」は、小学4～6年生と中学生が40％、高校生が42％だった。「すぐにイライラする」は、小学4～6年生が38％と最も多く、小学1～3年生が33％、中学生が30％、高校生が29％だった。「自分の体を傷つけたり、家族やペットに暴力をふるうことがある」（原文ママ）は、小学1～3年生の16％、小学4～6年生の10％が該当し、中学生・高校生は各5％だった。イライラしたり、暴力的になったりする傾向は低学年ほど強く表れる結果となった。　一方、保護者の回答では、子供に対して「感情的に怒鳴った」が49％と約半数が該当し、とくに年少～年長、小学1年～3年の保護者では6割にのぼった。こうした家庭内のトラブルについて、コロナ流行前の今年1月時点と比べて「少し増えた」「とても増えた」と回答したのは、年少の保護者が45％ともっとも多く、以下、小学1年～3年（38％）、小学4～6年（27％）、未就学児（26％）の保護者の順に多かった。　学校や園の季節休暇以外で、今回ほど長期の休みが続き、外出を制限されるという経験は誰もしたことがなく、在宅ワークが急きょ始まって戸惑う保護者も多かった。こうした状況下で、子供全体の78％が保護者について「一緒にいると安心できる」と回答しているのに対し、保護者のメンタルヘルスを問う6項目の質問について5段階に点数化したところ、全体の62％が中等度（心に何らかの負担がある状況）～極強度（深刻な心の状態のおそれがある）に該当した。家の中で、大人への安心感を感じる子供と、仕事やコロナ感染への不安、子供の教育などに対する情報不足などが相まって大きなストレスを抱えている保護者のあり様が対照的な結果となった。　本調査をまとめた報告書の終わりには、「急性期には目立たなかった影響が、少し時間が経ってから顕在化していることもある。今後もし感染が早期に完全に終息して日常が取り戻されたとしても、子供たちの様子はしばらくの間、注意深く見守る必要がある」と記されている。また、本調査に関し、「より強いストレスや苦しい生活状況に直面している子供や保護者には、本調査の案内が届かなかったり、協力いただけなかったりした可能性もある」とし、国立成育医療センターでは、同調査を今後も継続的に実施する予定だ。　コロナ収束には今しばらくかかる様相だが、学校が再開され、社会が本格的に再稼働し始めた。かかりつけ医の皆さんには、子供や保護者と顔を合わせた際、長い自粛期間を経た後に、心身の小さな変化がないか、注意してみていただきたい。

　米国では、「米国人の身体活動ガイドライン2018年版（2018 Physical Activity Guidelines for Americans）」で推奨されている水準で、余暇に有酸素運動や筋力強化運動を行っている成人は、これを順守していない集団に比べ、全死因および原因別の死亡リスクが大幅に低いことが、中国・山東大学のMin Zhao氏らの調査で明らかとなった。研究の成果は、BMJ誌2020年7月1日号に掲載された。本研究の開始前に、身体活動ガイドラインの推奨を達成することと、全死因死亡や心血管疾患、がんとの関連を評価した研究は4件のみで、その結果は一致していなかった。また、身体活動ガイドラインと他の原因別の死亡（アルツハイマー病や糖尿病などによる死亡）との関連を検討した研究は、それまでなかったという。推奨順守で4群に分け、全死因と原因別の死亡を評価　研究グループは、米国の成人を代表するサンプルを用いて、米国人の身体活動ガイドラインの2018年版で推奨されている身体活動と、全死因死亡および原因別死亡の関連を評価する目的で、地域住民ベースのコホート研究を行った（責任著者は山東大学から研究支援を受けた）。　国民健康聞き取り調査（National Health Interview Survey）の1997～2014年のデータと、国民死亡記録（National Death Index）の2015年12月31日までのデータを関連付けた。成人（年齢18歳以上）47万9,856人が解析に含まれた。　調査参加者の自己申告に基づき、1週間の余暇時間のうち有酸素運動および筋力強化運動に費やした時間を集計し、身体活動ガイドラインに従って、4つの群（運動不足、有酸素運動のみ、筋力強化運動のみ、有酸素運動＋筋力強化運動）に分類した。　主要アウトカムは、国民死亡記録から得た全死因死亡と原因別死亡とした。原因別死亡には、8つの疾患（心血管疾患、がん、慢性下気道疾患、事故/負傷、アルツハイマー病、糖尿病、インフルエンザ/肺炎、腎炎/ネフローゼ症候群/ネフローゼ）が含まれた。有酸素＋筋力強化運動で、死亡リスク40％減　47万9,856人中7万6,384人（15.9％）が有酸素運動＋筋力強化運動群、11万3,851人（23.7％）が有酸素運動群、2万1,428人（4.5％）が筋力強化運動群、26万8,193人（55.9％）は運動不足群に分類された。　ガイドライン2018年版の推奨を完全に満たした成人の割合は、男女とも年齢が上がるに従って低下した。ベースラインの背景因子のすべてで、4つの群に有意な差が認められた。ガイドラインの推奨を満たさなかった運動不足群に比べ、これを満たした3群の参加者は、年齢が若く、男性や白人、未婚者、非喫煙者、少量～中等量の飲酒者が多く、学歴が高く、正常体重者が多く、慢性疾患を有する者が少なかった。　追跡期間中央値8.75年の期間中に、5万9,819人が死亡した。このうち、1万3,509人が心血管疾患、1万4,375人ががん、3,188人が慢性下気道疾患、2,477人が事故/負傷、1,470人がアルツハイマー病、1,803人が糖尿病、1,135人がインフルエンザ/肺炎、1,129人が腎炎/ネフローゼ症候群/ネフローゼで死亡した。　全死因死亡のリスクは、ガイドラインの推奨を満たさなかった運動不足群と比較して、筋力強化運動群が11％（ハザード比[HR]：0.89、95％信頼区間[CI]：0.85～0.94）、有酸素運動群が29％（0.71、0.69～0.72）低く、有酸素運動＋筋力強化運動群（0.60、0.57～0.62）では、さらに大きな生存に関する利益が認められ、リスクは40％減少していた。　また、同様の関連が、心血管疾患死（筋力強化運動群のHR：0.82［95％CI：0.74～0.92］、有酸素運動群：0.65［0.62～0.69］、有酸素運動＋筋力強化運動群：0.50［0.46～0.56］）、がん死（0.85［0.77～0.95］、0.76［0.73～0.80］、0.60［0.56～0.65］）、慢性下気道疾患死（0.76［0.62～0.93］、0.42［0.37～0.47］、0.29［0.23～0.37］）で観察された。　著者は、「これらのデータは、ガイドラインで推奨されている身体活動の水準が、重要な生存上の利益と関連していることを示唆する」としている。

　生殖細胞系列BRCA1/2の病原性変異体（pathogenic variant：PV）を持つ男性のがん早期発見とリスク低減のために、イタリア・Sapienza University of RomeのValentina Silvestri氏らは、BRCA1とBRCA2のそれぞれのPVキャリアにおけるがんスペクトルと頻度を調査した。その結果、がん発症者（とくに乳がん、前立腺がん、膵がん）および複数の原発腫瘍発症者は、BRCA1 PVキャリアよりBRCA2 PVキャリアである可能性が高かった。JAMA Oncology誌オンライン版2020年7月2日号に掲載。がんを発症した人はBRCA1よりBRCA2 のPVキャリアである可能性が高い　本研究は後ろ向きコホート研究で、Consortium of Investigators of Modifiers of BRCA1/2（CIMBA）を通じて共同研究している世界33ヵ国53グループにより、1966～2017年にがん遺伝学クリニックで集めた18歳以上の6,902人（BRCA1 PVキャリア3,651人、BRCA2 PVキャリア3,251人）が対象。臨床データと病理学的特徴を収集した。オッズ比（OR）はすべて、年齢、出身国、初回面接の暦年で調整した。　BRCA1とBRCA2のPVキャリアにおけるがん発症の違いを調査した主な結果は以下のとおり。・対象の男性6,902人（年齢中央値：51.6歳、範囲：18～100歳）のうち、1,376人（19.9％）に1,634件のがんが診断され、1,376人中922人（67％）がBRCA2 PVキャリアであった。・何らかのがんを発症した人は、BRCA1 PVキャリアよりBRCA2 PVキャリアの可能性が高く（OR：3.23、95％信頼区間[CI]：2.81～3.70、p＜0.001）、原発腫瘍が2つ発症（OR：7.97、95％CI：5.47～11.60、p＜0.001）および3つ発症（OR：19.60、95％CI：4.64～82.89、p＜0.001）でも同様であった。・乳がん（OR：5.47、95％CI：4.06～7.37、p＜0.001）および前立腺がん（OR：1.39、95％CI：1.09～1.78、p＝0.008）の頻度は、BRCA2 PVキャリアである可能性と関連していた。・乳がん、前立腺がん以外では、膵がんがBRCA2 PVキャリアである可能性が高く（OR：3.00、95％CI：1.55～5.81、p＝0.001）、大腸がんはBRCA2 PVキャリアである可能性が低かった（OR：0.47、95％CI：0.29～0.78、p＝0.003）。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の無症状および軽症患者に対するファビピラビル（商品名：アビガン）のウイルス量低減効果を検討した多施設非盲検ランダム化臨床試験の最終結果の暫定的な解析から、通常投与群（1日目から投与）は遅延投与群（6日目から投与）に比べて6日までにウイルスの消失や解熱に至りやすい傾向が見られたが、統計学的に有意ではなかったことを、7月10日、藤田医科大学が発表した。本研究の詳細なデータを速やかに論文発表できるよう準備を進めるという。　本研究は、藤田医科大学を代表機関とし全国47医療機関で実施している「SARS-CoV2感染無症状・軽症患者におけるウイルス量低減効果の検討を目的としたファビピラビルの多施設非盲検ランダム化臨床試験」（研究責任医師：藤田医科大学医学部感染症科 教授 土井 洋平氏）。　3月上旬～5月中旬にCOVID-19患者89例が参加し、うち44例がファビピラビルの通常投与群、45例が遅延投与群に無作為割り付けされた。遅延投与群のうち1例が割り付け直後に不参加を希望したため、臨床的評価は通常投与群44例、遅延投与群44例を対象とした。またウイルス量に関する評価は、研究参加時に既にウイルスが消失していたことが後日判明した19例を除外し、通常投与群36例、遅延投与群33例を対象とした。研究参加中に重症化または死亡した患者はいなかった。　主な結果は以下のとおり。・主要評価項目である「6日目まで（遅延投与群が内服を開始するまで）の累積ウイルス消失率」は、通常投与群66.7%、遅延投与群56.1%で、調整後ハザード比（HR）は1.42（95%信頼区間[CI]：0.76～2.62、p＝0.269）であった。・副次評価項目である「6日目までのウイルス量対数値50%減少割合」は、通常投与群94.4％、遅延投与群78.8％で、調整後オッズ比は4.75（95%CI：0.88～25.76、p＝0.071）であった。・探索的評価項目である「37.5℃未満への解熱までの平均時間」は、通常投与群2.1日、遅延投与群3.2日で、調整後HRは1.88（95%CI：0.81～4.35、p＝0.141）であった。・ファビピラビル投与に関連する有害事象については、血中尿酸値上昇が84.1%、血中トリグリセライド値上昇が11.0%、肝ALT上昇が8.5%、肝AST上昇が4.9%に見られた。これらの異常値は、内服終了後（16日目または28日目）に再度採血された患者（38例）のほぼ全員で平常値まで回復していた。また、痛風発症例はいなかった。

ケアネットをご覧の皆さま、こんにちは。国立国際医療研究センター 国際感染症センターの忽那です。本連載「新興再興感染症に気を付けろッ！」、通称「気を付けろッ」は「新興再興感染症の気を付け方」についてまったりと、そして時にまったりと、つまり一貫してまったりと学んでいくコーナーです。1年半ぶりに復活！　今回も少数精鋭の読者に向けてと何事もなかったかのように普通に冒頭を書き出してみましたが（正確に言うと前回の文章をコピペした）、実に1年半ぶりの再開です。この1年半、いろいろなことがありました…。「ピエール瀧の逮捕」、「沢尻エリカの逮捕」、そして「新型コロナウイルスの流行」…。ピエール瀧と新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を並べて書いたのは私が世界初ではないでしょうか。そんなわけで、「新興再興感染症」という誰も興味のなさそうなテーマの連載でしたが、よく考えたら「今しか注目されるときはないんちゃうか」というタイミングであり（むしろ若干タイミングを逃した感あり）、「医療界の冨樫」がついに重い腰を上げたわけです。というわけで、冨樫義博先生（漫画家）を見習って10回くらいの予定で（打ち切られなければ）、新型コロナウイルスに関する話題を皆様にご提供したいと考えております。ときどき「Yahooの記事とほぼ同じやないか！」と思われる回が登場するかもしれませんが（予言）、それはご愛嬌ということでよろしくお願いします。でもね、Yahooの記事って「いつも読んでます！」とかめっちゃ言われるんですが、この連載でそんなこと言われたことほとんどないんですよ、悲しいことに。たぶん5人くらいしか読んでないんじゃないでしょうか。まあどっちにしても原稿料はもらえるし、別に5人でも構いません。少人数制で頑張っていきましょう。HIV治療薬とCOVID-19の治療薬？の関係それでは5人の読者の皆様、お待たせいたしました、新型コロナシリーズ第1回は「HIVとコロナ」です。HIV感染症と言えば世界3大感染症の1つであり、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）に感染することでCD4陽性リンパ球が減少し、細胞性免疫不全が起こる疾患です。日本でも約3万人の感染者がおり、今もなお年間1,000人以上が新規患者として診断されています。CD4数が低下すると「日和見感染症」と呼ばれるニューモシスチス肺炎やサイトメガロウイルス網膜炎などの感染症に罹患しやすくなり、また、一般の感染症に罹患した際も重症化しやすいとされます。しかし、一般的にHIV感染症の患者さんも“ART（Antiretriviral Therapy）”と呼ばれる抗HIV薬を組み合わせた治療を行えば、CD4数は正常の範囲を保つことができることが多く、その場合は日和見感染症に罹るリスクはほとんどなくなります。では、HIV感染症の患者がCOVID-19に感染した場合、重症化するのでしょうか。「COVID-19の悪化にはサイトカインストームが関与しており、免疫反応が弱いHIV感染症患者では重症化しないのではないか」という仮説を唱えている人もいるようですが、この辺はまだ結論が出ていません。まだプレプリントですが、HIV感染症患者はHIV-negativeの人と比べて死亡リスクが高いという南アフリカの大規模コホート研究があります。その前に、そもそもHIV感染症の患者はCOVID-19に感染するのでしょうか？　答えはもちろんイエスであり、国内最初のHIV感染症患者のCOVID-19症例は我々が診断しています（てへん）1)。しかし、「HIV感染症の患者でART中の方はCOVID-19に罹患しにくいのではないか」という説がまことしやかに囁かれていました。正確には私自身が囁いていました。なぜならば、一部の抗HIV薬はin vitroでは新型コロナウイルスに活性があるためです。一時期、国内でもCOVID-19症例の治療にカレトラが使用されていましたが、これはリトナビルというプロテアーゼ阻害薬がSARSコロナウイルスやMERSコロナウイルスにin vitroで活性があるためでした2)。しかし、リトナビル/ロピナビルの合剤であるカレトラはRCTで有効性を示せず3)、現在カレトラはCOVID-19の治療では積極的に使用されなくなっています。しかし、今度は核酸系逆転写酵素阻害剤（NRTIs）が新型コロナウイルスに動物実験系では有効性を示したという報告も出てきており4)、「何だやっぱりARTはCOVID-19に効くんじゃないか」という揺り戻しが起こっていました。最新の臨床研究からみてみたさて、そんな中、ついに「実際にARTを受けているHIV感染症患者はCOVID-19に罹っているのか」という命題に応える臨床研究が出ました5)。概要としては、スペインでARTを受けている77,590人のコホート研究で、このうち236人がCOVID-19と診断され、151人が入院し、15人がICUに入院し、20人が死亡した。COVID-19の診断および入院のリスクは、男性および70歳以上の高齢者で高かった。1万人あたりのCOVID-19の入院リスクはテノホビル アラフェナミド/エムトリシタビン（TAF/FTC）投与群で20.3（95％CI、15.2～26.7）、テノホビル ジソプロキシルフマル酸塩//エムトリシタビン（TDF/FTC）投与群で10.5（CI、5.6～17.9）、アバカビル／ラミブジン（ABC/3TC）投与群で23.4（CI、17.2～31.1）、その他のレジメン投与群で20.0（CI、14.2～27.3）であった。1万人あたりのCOVID-19罹患（診断）リスクは、それぞれTAF/FTC投与群で39.1（CI、31.8～47.6）、TDF/FTC投与群で16.9（CI、10.5～25.9）、ABC/3TC投与群で28.3（CI、21.5～36.7）、その他のレジメン投与群で29.7（CI、22.6～38.4）であった。TDF/FTCを受けた患者でICUに入院した患者や死亡した患者はいなかった。比較対象として、同期間のスペインの20～79歳の一般集団では、COVID-19の診断リスクは1万人あたり41.7人（医療従事者を除くと1万人あたり33.0人）であり、死亡リスクは1万人あたり2.1人であった。というものであり、このコホート研究からはやはり「ART中、特にTDF/FTCを飲んでいるHIV感染症患者ではリスクが多少低くなるかもしんまい！」ということが言えそうです。現在、TDF/FTCを内服していた患者は腎臓や骨への副作用が少ないTAF/FTCへの切り替えが行われていることが多いと思いますが、思いがけずTDF/FTCの方が優れた結果になっていますが、これはTDFの方がTAFよりも血漿中および細胞外濃度が高いためではないかと考えられます（もともとTAFはTDFよりも効率的にリンパ球などの標的細胞に取り込まれるというのがTAFのメリットだったわけですが）。ARTを受けていない患者では、非HIV感染者と比較してどうかはこの研究からはわかりません。結論はまだ出ていないこうなってくると、HIV感染症じゃない人もCOVID-19予防効果を期待してTDF/FTCを内服したいという人が出てきそうですが、これはあくまでコホート研究ですので、一時期のトランプ大統領のように結果的に「ヒドロキシクロロキン、やっぱ効果ありませんでした」みたいな結果にならないとも限りませんし、スペインの単施設の研究ではテノホビルを内服していた方がCOVID-19に罹患しやすかったという真逆の結果の報告も出ています6)ので、とりあえず今行われているRCTの結果を待ちましょう。ちょっと1年半ぶりで気合が入りすぎてしまったかもしれません。次回からはもう少し適当に書きたいと思います。それでは（たぶん）また2週間後にお会いしましょう！1）Nakamoto T, et al. J Med Virol. 2020;10.1002/jmv.26102. doi: 10.1002/jmv.26102.2）de WildeAH, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58:4875-4884.3）Cao B, et al. N Engl J Med. 2020;382:1787-1799. 4）Park SJ, et al. mBio. 2020;11:e01114-20.5）Del Amo J, et al. Ann Intern Med. 2020. doi: 10.7326/M20-3689.6）Vizcarra P, et al. Lancet HIV. 2020;S2352-3018(20)30164-30168.

2020年7月1日より、プラスチック製買い物袋（いわゆるレジ袋）の有料化が義務付けられました。薬局では薬を交付する際に、領収証やその他の商品などもまとめてレジ袋に入れてお渡しすることが多いのではないかと思いますが、このレジ袋の有料化はスーパーやコンビニ同様に薬局でも義務なのでしょうか。まず、レジ袋が有料化の対象となる事業者ですが、経済産業省のサイトにある制度概要を確認してみると、「プラスチック製買物袋を扱う小売業を営むすべての事業者」とあり、その例として医薬品・化粧品小売業も明記されているため、薬局やドラッグストアも対象であることがわかります。「え、もしかして薬袋も有料!?」と思ったのは私だけではないはずです。どういった袋が対象になるのでしょうか。薬局によっては、紙の薬袋に薬を入れている薬局や、チャック付きのポリ袋に用法用量などを記載した紙を薬と一緒に入れている薬局など、さまざまな対応があります。紙の薬袋はそもそも対象外ですが、薬袋として使用しているチャック付きのポリ袋は、「薬剤師法・獣医師法に基づき、調剤された薬剤の被包（薬袋）」に該当することがガイドラインに明記されており、今回の有料化の対象からは除外されています。おおむね有料化は避けられないが例外ありその薬袋やその他の医療材料などを入れるレジ袋についての規制を見ていきましょう。今回の有料化の対象となるレジ袋は、「購入した商品を持ち運ぶために用いる、持ち手のついたプラスチック製買物袋」です。ただし、この規制は環境へ配慮することが目的であるため、以下3点のように環境性能が認められ、その旨の表示があるレジ袋は対象外となっています。（1）プラスチックのフィルムの厚さが50μm以上のもの（繰り返し使用が可能であるため）（2）海洋生分解性プラスチックの配合率が100％のもの（海洋環境下で自然界へ循環するため）（3）バイオマス素材の配合率が25％以上のもの（CO2総量を変えない素材の割合が多いため）薬局で使用するレジ袋は、おおむね有料化が義務付けられることになりそうですが、普段何げなくもらっているものなので、「薬局も!?」「薬をそのまま持って帰るの？」と思われる患者さんもいるかと思います。上記の有料化対象外の素材のレジ袋は、従来の素材のレジ袋よりも高価ですので薬局の負担は大きくなりますし、在庫の問題からもすぐに切り替えは難しいかもしれませんが、大きい・重い製剤の場合だけでも有料化対象外のレジ袋にしたり、紙袋に変更したりするという選択肢もアリかもしれません。また、薬局などへ向けて、2020年6月30日付で厚生労働省保険局医療課から疑義解釈が出されています。「療養の給付とは直接関係のないサービスなどについて患者から実費を徴収することは、保険薬局及び保険薬剤師療養担当規則（いわゆる薬担）に抵触しないのか？」という疑問に対して、レジ袋代は、「療養の給付と直接関係ないサービスなどの費用に該当するため抵触しない」とされています。コロナ禍のどさくさに紛れてスタートした感が否めないレジ袋有料化ですが、現時点で薬局でのトラブルは耳にしておらず、ホッとしています。せっかくの機会ですので、目の前のことだけでなく、先のことを考えて患者さんに寄り添うサービスを少し広い視野で見直してみてはいかがでしょうか。参考1）プラスチック製買物袋有料化実施ガイドライン（経済産業省、環境省）2）事務連絡　疑義解釈資料の送付について（その20）（厚生労働省保険局医療課）

COVID-19食い止めにT細胞が貢献か？抗体検査のみでは感染者数過小評価の恐れ新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）への抗体は検出されずともT細胞は検出される場合があり、抗体検査だけではその感染（COVID-19）者数を少なく見積もってしまう恐れがあります1）。また、SARS-CoV-2への曝露があっても軽症か発症しないケースではT細胞が貢献しているかもしれません2）。フランスの7家族を調べた試験の結果1）、SARS-CoV-2感染者と密に接したその家族8人のうち6人からはSARS-CoV-2へのT細胞が検出されましたが抗体は見つかりませんでした。スウェーデンの約200例を調べた試験では無症状か軽症のSARS-CoV-2感染者のほとんどから強いメモリーT細胞反応が検出され、それらのT細胞反応獲得者に抗体反応が欠如していることは稀ではありませんでした3）。SARS-CoV-2に曝露か感染すれば抗体がどうあれ重度COVID-19を防げるようになる可能性があるようです。また、メモリーT細胞反応は抗体反応より2倍多く認められ、抗体検査頼りだとSARS-CoV-2に対抗する免疫がどれだけ広まっているかを少なく見積もってしまうようです。SARS-CoV-2へのT細胞反応は風邪症状を引き起こす別のコロナウイルスへの感染によって備わるらしいことも示されています4）。目下のCOVID-19流行からだいぶ前の2015～18年に採取されて保管されていた血液検体を調べたところ約半数にSARS-CoV-2を認識するヘルパーT細胞が備わっていました。風邪を引き起こす4つのヒトコロナウイルスのいずれかに感染したことでSARS-CoV-2も認識しうるT細胞が発生したのだろうとLa Jolla Instituteの研究チームは考えています。そのチームはCOVID-19から回復した10人の全員からSARS-CoV-2スパイクタンパク質を認識するヘルパーT細胞が検出されたことも併せて報告しています。また、スパイクタンパク質以外のタンパク質に反応するヘルパーT細胞も検出されました。現在開発中のワクチンのほとんどはスパイクタンパク質への免疫反応を誘発することを目指しています。しかしもっと欲張った方が良さそうです。他のタンパク質に反応するヘルパーT細胞が今回確認されたことから察するに、それらのタンパク質へも免疫系を駆り立てるワクチンはいっそう有効かもしれません。1つのタンパク質だけにぞっこんにならない方が良いと米国ノースカロライナ大学の分子微生物学者Rachel Graham氏はScience誌に話しています5）。ジャーナル購読の莫大な費用をソフトウェア解析で節約可能に？今年2020年4月にニューヨーク州立大学（SUNY）はオランダの巨大出版会社Elsevier（エルゼビア）との値が張る一括購読契約を打ち切り、248雑誌の購読を中心とするこじんまりとした契約に切り替えました6）。SUNYはその絞り込みで年間購読料を500～700万ドルも減らせる見込みです。Science誌のニュースによるとUnsubというソフトウェアがその絞り込みを手伝いました7）。SUNYがそれまで年間およそ900万ドルを払っていた2,200ものElsevier発行雑誌の10分の1ほどの248雑誌を年間200万ドル払って購読すればSUNYの64施設の研究者は今後5年間に読むであろうElsevier出版論文の約7割を制限なく入手できるとUnsubは推定しました。UnsubはSUNYのそれぞれの図書館の雑誌利用データを解析し、SUNYの施設や学生がすでに無料で利用できるネット上の論文を考慮してそう推定しました。SUNYは支払いを続ける必要がある雑誌を独自に見繕い、その一覧はUnsubが打ち出した一覧と一致していました。Unsubは一大技術であり、おかげで大学の図書館がもはや大金を注ぎ込まずとも機能を保ってやっていけると分かったとSUNY図書館の運営戦略リーダーMark McBride氏は言っています。Unsubは2017年に誕生したUnpaywallというツールを発展させて去年2019年11月に発売されました。Unsubの前身のUnpaywallはネットから無料の論文を探し出し、合法的に支払いを回避して目当ての論文を読めるようにするものです。Unpaywallの欠点を解消して出来上がったUnsubの年間使用料は1,000ドルであり、Unsubを販売する学術支援企業Impactstoryの設立者の1人・Jason Priem氏によるとすでに300の図書館がUnsub使用を決めています。SUNYが踏み切ったような巨額契約打ち切りがこの夏には増え、図書館は交渉力を取り戻すことになるだろうとPriem氏は言っています。SUNYが新たな契約の下で手に入れうる論文のうちおよそ30％はオープンアクセスなのですでに無料で読むことができ、25％はSUNYが何年か契約を続けたことで入手可能です。新たな契約の下で入手不可能な論文はどうするかというと、SUNYのそれぞれの施設ごとに必要な雑誌を個別購読したり他の図書館から一時的な閲覧権を購入して読めるようにします。また、論文の単品購入もあります。それらの追加出費を含めても新たな契約は余りある節約をもたらすと前述のMcBride氏は言っています。顧客の好みがどうあれ高品質な出版物をお値打ち価格で公平にいらつかせず提供することに変わりはないとElsevierの広報担当者はScience誌に話しており、Unsubが台頭したところで同社は特に何か手を打つつもりはないようです。ところでUnsubと似た目的の1figrというソフトがあったのですが、その販売会社1Scienceとその親会社Science-MetrixがElsevierに取得された後に残念ながら姿を消しました。参考1）Intrafamilial Exposure to SARS-CoV-2 Induces Cellular Immune Response without Seroconversion. medRxiv. June 22, 20202）Scientists focus on how immune system T cells fight coronavirus in absence of antibodies / Reuters 3）Robust T cell immunity in convalescent individuals with asymptomatic or mild COVID-19. bioRxiv. June 29, 2020 4）Grifoni A, et al. Cell. 2020 Jun 25. [Epub ahead of print]5）T cells found in COVID-19 patients ‘bode well’ for long-term immunity / Science 6）State University of New York Steps Away From the “Big Deal” with Elsevier　7）This tool is saving universities millions of dollars in journal subscriptions / Science