三百五十三の段　AI婚活はアリか？ついにその日が来ました。朝、車に乗って出勤しようとしたらフロントガラス一面に霜が。溶かすためのお湯を取りに、一旦、家に戻りました。外気温は3度と表示されています。そりゃ、霜もおりるわ！さて、最近、仰天したニュースがAI婚活です。なんでも政府が、マッチングサービスにAIを導入・運用する自治体に補助金を出すとのこと。愛媛県や埼玉県ではすでにAIを活用しており、成績も悪くないとか。ちなみに埼玉県では、2019年に成婚に至ったカップル38組中21組がAIの提案によるものだったそうです。凄い！AI婚活への補助に対して、ネットにはさまざまな声があります。何か違う気持ち悪いことはやめろもういっそ親に見つけてもらいなよ少子化対策がこれってなど、散々な言われようです。一方、好意的な意見もあります、少数ですけど。客観的で感情がないから良いかもしれんまあでも、AIも悪くはないだろうな当然、笑わせてくれるのもあります。そこにAI（愛）はあるのかい？政府が出会い系サイトを運営する日が来るとは私自身はAIだろうが何だろうが、利用できるものは使ったらいいと思います。とくに反対する理由もないし。ついでなので、「えひめ結婚支援センター」のサイトをのぞいてみました。ここでは、ビッグデータを活用した婚活というのをやっています。国立情報学研究所の宇野 毅明教授の理論が紹介されていました。本人の行動に基づいて、自分に適した相手を何千人もの中から次々に推薦してくれるシステムのようです。その理論が正しいのかはよくわかりません。でも、実績があるのならそれでよし、結果がすべてですよね。というわけで興味の尽きないAI婚活。日本のお見合い業界を席捲するのか否か、今後を見守っていきましょう。最後に1句AIの　時代は来れど　霜おりる

医療マンガ大賞2020　ケアネット部門受賞作：心がふるえたエピソード（原作：如月 美月氏）ケアネット部門受賞者・chiku氏からのコメントこの度はこのような素晴らしい賞をいただきまして、大変光栄です。今回の受賞作品は、医師の病気を治す“情熱”と患者の医師を“信頼”する気持ちの交流をファンタジックな演出で描きました。制作裏話になるのですが、実は私自身の体験も加味されております。今年の3月、考え事をしながら歩道を歩いていたところ、カーブミラーの角に額をぶつけて、なんと流血。動揺して頭を押さえていると、通りかかったどなたかが救急車を呼んでくださりました。その時の救急車の中での“非日常感”と、病院の入口まで迎えに来てくださった医師の皆さまの“手厚い対応への感動”からインスピレーションを得ています。医師と医療従事者の皆さまの働きに敬意を込めて描いた作品です。如月 美月氏（30代・腎臓内科）による原作『心がふるえたエピソード』はこちら参考医療マンガ大賞2020　受賞作品 心がふるえたエピソード （横浜市医療局）医療マンガ大賞特設Webサイト（同）バックナンバー

心がふるえたエピソード（医師視点）腎臓内科医として研修を積んでいる時、医師としてはまだ4年目の頃の忘れられないエピソード。ある日、緊急で運ばれてきたのは、昔この病院で肝移植をした男の子。下血が続いていて止まらないとのこと。到着すると貧血が進んでいるので、すぐに輸血が始まり、集中治療室に入院した。私ができることなどなかった。まだ小学校入学前の患者に少しでも安心して楽しい気持ちでいてもらえるように、当直の日には男の子が眠れるまで、本屋で急いで買った絵本を読んだ。お気に入りの絵本は今でも覚えている。それに気付いた班長の医師は、班として絵本代を払いたい、ありがとうと言っていた。腕は確かで厳しい面もあるが、情に厚い医師で今でも尊敬している。ベッドサイドで話していたり、絵本を読んでいる間も時々違和感があるようで、もじもじしているなと思ったら、男の子が「また出ちゃった」と言う。幼児とはいえ、下血が悪いことであるのはわかっているので不安そうな顔をしていた。でも、チームの医師たちは、誰も諦めていなかった。班長と中堅医師が、小児の治療を専門的に行う病院に相談したところ、緊急事態だから今日来ていいということだった。それから患者家族に事情を話し、着いたのはもう診療時間は過ぎている夜だった。しかし、私達が着いたときに出迎えてくれたのは、準備万端で待っていてくれた小児治療の専門チーム一同だった。1日が終わろうとする時間なのに疲れは見せず、明るく出迎えてくれて救われた。無事に出血が止まったことを確認した時には、治療室内にいるチームだけでなく、治療室の外から見守っていた私達チームも大いに盛り上がった。そして、治ったという安心感、治療してくれたチームへの感謝、皆が全力で対応してくれたことへの感動など、様々な気持ちがないまぜになり、私は気づいたら泣いていた。班長の目にも涙が浮かんでいた。翌日からはいつものように診療が始まり、その月で私の研修も終了になった。後日、無事にその男の子は退院したと聞いた。そして、小学生になった時に母親と一緒に元気になった姿を見せにわざわざ病院を訪れてくれたそうだ。私も会いたかったけれど、元気ならそれが1番だ。原作：如月 美月氏（30代・腎臓内科）より一部改変バックナンバー

内閣府の戦略的イノベーション創造プログラム（SIP）の1つ、「AI（人工知能）ホスピタルによる高度診断・治療システム」研究開発プロジェクトに、ただならぬ事態が起きている。プログラムディレクター（PD）の中村 祐輔氏（がん研究会がんプレシジョン医療研究センター長）と、プロジェクトに参加する某大手企業との“癒着”が問題視されているというのだ。この件は菅 義偉首相の耳にも入っており、官邸ではすでに調査進行中だという。結果次第では、中村氏のPD解任やプロジェクトそのものを刷新する対応もあり得るという。中村氏と言えば、ヒトゲノム（全遺伝情報）研究の第一人者として知られ、今年9月には、ノーベル賞受賞が有力な研究者に贈られる「クラリベイト・アナリティクス引用栄誉賞」を受けている。そんな中村氏を巡っては、10年前にも企業絡みの問題が報じられた過去がある。朝日新聞が2010年10月15日付朝刊で、東京大学医科学研究所（医科研）が医科研病院においてがんペプチドワクチンの臨床試験を実施した際、「重篤な有害事象」（消化管出血）の情報を、ペプチドを提供した他施設に伝えなかったことを報道。紙面では、ペプチド開発者が医科研ヒトゲノム解析センター長・教授（当時）の中村氏であり、治験を実施したのが、同氏が社外取締役および筆頭株主だった東大発のベンチャー企業、オンコセラピー・サイエンス社（オンコ社）であることなどを伝えていた。これに対し、中村氏とオンコ社は同年、朝日新聞社と記者対し2億円の損害賠償と謝罪広告を求めて提訴。これに対し東京地裁は2015年、「中村氏らの名誉が傷つけられたとはいえない」として訴えを棄却したという経緯がある。この間の中村氏は、民主党政権下の2011年1月、内閣官房に新設された「医療イノベーション推進室」室長に就任するも、同年12月には退任。翌年4月には米シカゴ大学医学部教授・個別化医療センター副センター長に就いた。先述の裁判での敗訴を経て、2016年4月にはがん研がんプレシジョン医療研究センター所長、2018年にはSIPのPDに就任している。責任者を務めるAIホスピタルのプロジェクトには、200社近い企業が応募し、13社の研究が採用された。そのうち12社が大手企業で、1社だけベンチャー企業が入った。関係者は次のように話す。「中村氏は当初、この独創的な技術を持つベンチャー企業を応援していたが、日本ユニシスや日立製作所が、会議の際などにベンチャー企業に嫌がらせをするようになった。会議資料がベンチャー企業だけ用意されていなかったり、研究費の返還を求めて訴訟沙汰になったりしている。しかし、責任者である中村氏は嫌がらせを止めようとしない。日本ユニシスとの親密な関係が影響していると考えられる」。実際、中村氏は2019年に『FRIDAY』や『Foresight』といったメディアに、日本ユニシスの社長や執行役員と共に登場している。検察事情に詳しい事情通は、「中村氏は自らが役員を務める企業にプロジェクト予算の一部を環流したり、日本ユニシスと癒着したりしているのではと噂されており、東京地検特捜部も関心を寄せている」と打ち明ける。事情を知る医療人は、「また企業絡みの問題か。懲りない人だ」と苦笑いだった。

　ヤンセンファーマは、2020年12月2日、ダラツムマブについて、「全身性ALアミロイドーシス」の適応取得を目的とした製造販売承認を申請したと発表。　全身性ALアミロイドーシスは国の指定難病で、2014年に実施された全国疫学調査による国内推定患者数は、3,200例とされている。異常形質細胞より産生されるアミロイド蛋白の沈着により多臓器障害を引き起こし、その臓器障害により生存率の低下や疾患の転帰に影響を及ぼす予後不良の疾患である。　全身性ALアミロイドーシスの治療は、その病態が多発性骨髄腫と類似しているため、自己造血幹細胞移植（ASCT） や悪性形質細胞を標的とする薬物療法（抗形質細胞療法）が実施されており、国内外のガイドラインで推奨されている。抗形質細胞療法の中でも、CyBorD（シクロホスファミド、ボルテゾミブ、デキサメタゾン）療法は、多くの有効性、安全性について報告されている治療法の1つである。ダラツムマブは、多発性骨髄腫の適応が承認されているCD38を標的とするモノクローナル抗体である。　この申請は、2020年6月に開催された第25回欧州血液学会議（EHA）年次総会で発表された国際共同第III相試験（AMY3001、ANDROMEDA）試験に基づいている。同試験は、CyBorD療法に対するダラツムマブの上乗せ効果を検討し、未治療の全身性ALアミロイドーシス患者に対する有効性と忍容性が確認されている。

　自閉症の特徴を有する女性が、出産後に母親となり、どのような問題に直面するかはあまりわかっていない。順天堂大学の細澤 麻里子氏らは、出産前の非臨床的な自閉症の特徴と産後うつ病および産後1ヵ月間の子供への虐待リスクとの関連、これらに関連するソーシャルサポートの影響について、調査を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2020年11月5日号の報告。自閉症の特徴は産後うつ病や子供への虐待のリスク増加と関連　日本全国の出生コホートである子どもの健康と環境に関する全国調査（Japan Environment and Children's Study）より、精神疾患の既往歴のない単胎児の母親7万3,532人を対象とした。自閉症の特徴は、簡易自閉症スペクトラム指数日本語版を用いて、妊娠第2三半期/第3三半期に測定した。対象者を、自閉症スコアに基づき3群（正常、中等度、高度）に分類した。産後うつ病はエジンバラ産後うつ病尺度日本語版を、子供の虐待は自己報告を用いて、出産1ヵ月後に測定した。妊娠中のソーシャルサポートは、個々に収集した。データ分析には、ポアソン回帰を用いた。　出産前の自閉症の特徴と産後うつ病および子虐待リスクとの関連を調査した主な結果は以下のとおり。・産後1ヵ月間で、産後うつ病は7,147人（9.7％）、子供への虐待は1万2,994人（17.7％）より報告された。・自閉症の特徴は、交絡因子とは無関係に、産後うつ病および子供への虐待のリスク増加との関連が認められた。　【自閉症スコア中等度】　●産後うつ病（調整後相対リスク［aRR］：1.74、95％CI：1.64～1.84）　●子供への虐待（aRR：1.19、95％CI：1.13～1.24）　【自閉症スコア高度】　●産後うつ病（aRR：2.33、95％CI：2.13～2.55）　●子供への虐待（aRR：1.39、95％CI：1.28～1.50）・自閉症スコアが中等度または高度の女性に対するソーシャルサポートは、産後うつ病および子供への虐待のリスクを、26～31％緩和させた。　著者らは「自己報告による評価であるため、制限がある」としながらも「中等度または高度の自閉症の特徴を有する母親は、産後1ヵ月間で、産後うつ病や新生児虐待に対する脆弱性が認められており、妊娠中のソーシャルサポートが不足している可能性が示唆された」としている。

　国立国際医療研究センターの研究チームが、COVID-19回復者を追跡調査し、後遺症に焦点を当てた論文が10月に発表された（新型コロナ後遺症、4ヵ月後も続く例や遅発性の脱毛例も／国際医療研究センター）。それによると、発症から120日超の時点でも依然続く呼吸苦や倦怠感、咳などを訴えたり、数ヵ月後になって脱毛を経験したりした人がいたことがわかった。国内においては、COVID-19感染者の増加数において3度目のピークを迎えているとみられる昨今。臨床では急性期への対応が間違いなく喫緊の課題だが、感染症専門医らが「きわめて特異的」と評するCOVID-19回復後に長く続く後遺症、いわゆる“Long-COVID”はどのようなものなのか。冒頭論文の責任筆者である森岡 慎一郎氏（国際感染症センター）に話を伺った。倦怠感、呼吸苦、脱毛…回復者外来での多種多様な訴えで新型コロナ後遺症の研究に着手　Long-COVIDという言葉は包括的な概念で、10月ごろに英国から出てきたと記憶している。世界的なトレンドとしては、7月あたりからCOVID-19の後遺症にフォーカスした研究が出始めていた。ただ、先駆けた1～2本目の研究論文では、発症から14日や21日、もしくは60日経過した時点におけるピンポイントの聞き取り調査だった。　一方、われわれの研究のきっかけは、回復者外来で罹患後かなり経過しても症状が続いているという訴えが少なくなかったこと。エボラやデング熱でも一部後遺症はあるが、COVID-19ではどうなのか、正確なデータを客観的に収集しようということになった。　インフルエンザならば、「2週間前は大変だった」という感じで、症状が出ている時期と回復後は大きく異なる。しかしCOVID-19の場合は、症状が長く後を引き、倦怠感や呼吸苦があって仕事に行けないなど日常生活に影響を及ぼす症状が多く、大きな社会的問題にもなりうるので、その点は懸念していた。その中でも、「髪が抜ける」という訴えで来院する患者さんが相当数確認されていた。患者さんの多くは、脱毛がCOVID-19罹患と関係があるとは思っていない様子だった。われわれ医療者側も、当初は脱毛とCOVID-19とがすぐには結び付かなかった。しかし、そういう人が増えてくるにつれて、COVID-19の晩期症状の1つとしてあり得るのではないかという考え方にシフトしていった。そこで、晩期症状としての脱毛を検証しようという方針になった。　新型コロナ後遺症の研究をまとめたのは8月上旬だったが、その時点ではまだCOVID-19の後遺症としての脱毛に焦点を当てた論文はなかった。ところが、査読結果が出た9月中旬時点では、すでに脱毛についてはかなり認知されていて、具体的にどういう症状なのか（円形脱毛症か、AGA型かなど）、どの程度なのかという点まで深堀りしなければ、論文として新規性がないと指摘された。7月下旬の時点ならば世界に先駆けていたのに、わずか1ヵ月半で当たり前になっている。これが世界のCOVID-19を巡る研究のスピードなのかと痛感した。　研究に着手する段階で、これまでのCOVID-19の診療経験から仮説を立ててカプランマイヤーを描き、共同研究者たちにもイメージを共有していたが、おおむね研究前に思い描いていた通りの結果が得られた。ただ、仮説と大きく異なるレベルではないが、研究対象者の24.1％、ほぼ4人に1人という割合で脱毛が見られたのは、個人的には予想以上の頻度であり、驚きであった。また、罹患後120日経っても嗅覚障害を訴える人が10％程度いたのも、長引く後遺症の1つとして注目すべき点である。　今回の新型コロナ後遺症の研究では、120日時点でひとまず調査を打ち切っている1）。そのため、インタビュー時にも継続していた症状が、その後どのくらいの期間続いたのかは不明である。もし、調査を継続していたらカプランマイヤーがどのようなカーブになったのか―。それについては、追加調査でより多くの患者さんの協力を得て、年明け（2021年）以降に開始する予定で、おおむね1年間の追跡期間で、新型コロナの後遺症がどれだけ続くかという観点でより深い調査を実施したいと考えている。「正しく知り、正しく恐れる」森岡医師が提言するLong-COVIDとの付き合い方　COVID-19を巡っては、人によってこれほど多様な症状や期間の後遺症が出てくるという意味で、非常に特異的である。私自身の実感としては、COVID-19は、まさに100年に一度現れるかどうかの社会を揺るがす感染症であり、恐らくほかの医療者たちにも共通した認識だと思う。SARSやMERSのようにほぼすべての感染者が発症する感染症であれば、封じ込めも可能であろう。だが、COVID-19は無症状であるケースも多く、水際で100％防ぎきれない。どれだけ症状を詳しく聞き、発熱に注意したとしても、ウイルス排泄は発症の2日前から始まり、0.8日前にはピークを迎えている。そういう意味で、COVID-19はきわめてたちが悪く、感染対策という点で対応しづらいウイルスであることを実感している。　開業医の先生方は今後、新型コロナの後遺症フォローという観点でいかに急性期病院と連携し、ケアを進めるかというフェーズが重要になってくると思われる。まずは患者さんの話をよく聞いていただき、そういう症状や後遺症もあるということを認めてあげるというのが大事なポイントになってくる。当初は、われわれも回復者外来で患者さんが訴える症状について、「気のせいではないか」という受け止めだった。具体的には、COVID-19回復後のうつ症状や記銘力低下、無気力などだが、さまざまな知見の蓄積により、徐々にそれらがLONG-COVID-19の概念として認知されつつある。　また、新型コロナに罹患した方は、経済的、社会的、家庭的にかなり追い込まれている。そこに加えて後遺症が重なると、最悪のケースとして自殺も懸念される。そうしたことも踏まえ、まずは「大変でしたね」と患者さんを受容することは非常に重要である。　メディアなどでは、元気だった人がCOVID-19感染や後遺症によって何もできなくなったという極端なケースが象徴的に報じられることがある。いたずらに恐怖を煽るようなニュース番組も散見されるので、実際に新型コロナに罹患したどのくらいの人が、どの程度、どんな後遺症がどのくらいの期間続くのかという客観的データを収集し、エビデンスに基づいた情報提供をすることがわれわれの使命だと思っている。医療者側も患者側も、「正しく知り、正しく恐れる」ことが非常に重要。患者さんがメディアの情報などに惑わされ過度に恐れている場合には、客観的なデータを示し、できる限り不安を取り除いていただきたい。

　2020年11月30日、アストラゼネカ株式会社は、「緊急提言 新型コロナウイルス感染症流行下におけるがん検診の重要性～つづけよう、がん検診～」と題し、コロナ禍の肺がん検診の現状に関するメディアセミナーを開催した。　セミナーでは、光冨 徹哉氏（近畿大学）、弦間 昭彦氏（日本医科大学）、小西 宏氏（日本対がん協会）が登壇し、トークゲストとして三遊亭 圓楽氏が参加した。コロナ拡大に伴う受診控えにより肺がん発見に遅れ　新型コロナウイルス感染拡大に伴い、2020年1月～7月のがん検診の受診者数が前年比で55％減少した。同年4月の緊急事態宣言発出時に、厚生労働省ががん検診の受診延期を要請したが、宣言解除後も受診者数が前年同期の水準まで回復していない。この現状について、光冨氏は、コロナ拡大で検診の受診を控えたために肺がんの発見が遅れ、将来、肺がんによる死亡者数が増加する事態を懸念した。　肺がんの病期別5年生存率はIII期、IV期で著しく低下するため、早期発見・早期治療が重要となる。しかし2020年の4月〜5月、DPC病院では肺がんの新規診断患者数と手術件数が減少しており、検診の受診控えは肺がん発見数の減少や手術ができる患者（潜在的に完治が見込める患者）の減少につながっているといえる。これに対して同氏は「コロナも怖いけれども、肺がんは待ってくれない」と警鐘を鳴らした。コロナ禍でも安心して肺がん検診の受診を　とくに、肺腺がんなどの肺野型のがんは症状が発現しにくいが、比較的早期からX線やCT等の検査で発見されるケースも多い。肺腺がんはI期〜III期の一部は手術の対象となるため、検診を実施して早期に発見・治療することが重要となる。　弦間氏は、「コロナの蔓延期にがん検診を受けるのは怖いと思う方も少なくないと思われる」と述べたうえで、日本肺癌学会が検診実施時の新型コロナウイルス感染症対策について周知していることに言及し、「各施設で対策を実施しているので、安心して肺がん検診を受診してほしい」と呼び掛けた。　また、自身も肺がんの治療・復帰を経験している三遊亭 圓楽氏は、「がんの治療法はどんどん進歩している。数年後には怖がる必要のない病気になっていると思う。早く見つけちゃったほうが得」と話し、早期発見・早期治療の重要性を訴えた。

　未治療の症候性発作性心房細動患者に対し、クライオ（冷凍）バルーンによるカテーテルアブレーションによるカテーテルアブレーションは抗不整脈薬による治療に比べ、心房頻脈性不整脈の再発を有意に抑制することが、継続的な心調律モニタリングの評価によって示された。カナダ・バンクーバー総合病院のJason G. Andrade氏らが、303例を対象に行った無作為化比較試験の結果、明らかにした。心房細動患者に対するカテーテルアブレーションは、ガイドラインでは1回以上の抗不整脈薬治療後とすることが推奨されているが、アブレーションのほうが洞調律維持により有効である可能性が指摘されていた。NEJM誌オンライン版2020年11月16日号掲載の報告。治療後1年時点の心房頻脈性不整脈の再発率を比較　研究グループは、未治療の症候性発作性心房細動患者303例を無作為に2群に分け、一方には冷凍バルーン・カテーテルアブレーションを実施、もう一方には抗不整脈薬を投与した。全被験者に植込み型心臓モニタリング機器を留置し、心房頻脈性不整脈を検出した。　追跡期間は12ヵ月だった。主要エンドポイントは、アブレーションまたは抗不整脈薬投与後91～365日における、心房頻脈性不整脈（心房細動、心房粗動、心房頻拍）の初回再発だった。副次エンドポイントは、症候性不整脈の無発症、心房細動による負荷、生活の質（QOL）などだった。症候性の心房頻脈性不整脈、冷凍アブレーション群で半減　1年時点の心房頻脈性不整脈の再発は、アブレーション群66/154例（42.9％）、抗不整脈薬群101/149例（67.8％）だった（ハザード比[HR]：0.48、95％信頼区間[CI]：0.35～0.66、p＜0.001）。　症候性の心房頻脈性不整脈の再発率は、アブレーション群11.0％、抗不整脈薬群26.2％だった（HR：0.39、95％CI：0.22～0.68）。心房細動の時間割合中央値は、アブレーション群0％（四分位範囲：0～0.08）、抗不整脈薬群0.13％（同：0～1.60）だった。　重篤な有害イベントの発生は、アブレーション群5例（3.2％）、抗不整脈薬群6例（4.0％）だった。

　急性心不全を呈した75歳以上の高齢患者に対する、救急外来（ED）での早期硝酸薬急速静注を含むガイドライン推奨ケアバンドルの実施は通常ケアと比較して、30日時点で評価した生存退院日数の改善に結び付かなかったことが示された。フランス・ソルボンヌ大学のYonathan Freund氏らが、503例を対象に行った無作為化比較試験の結果で、JAMA誌2020年11月17日号で発表した。EDでの急性心不全患者に対する早期治療について、臨床ガイドラインの推奨は中等度のエビデンスのみに基づくものであり、ガイドラインの順守度は低いものとなっており、ガイドライン推奨ケア順守を改善する介入が、30日時点の退院および生存を改善するかを検討した。ケアバンドルでは、誘発因子の管理も実施　研究グループは、2018年12月～2019年9月にかけて、フランス15ヵ所のEDで、75歳以上の急性心不全患者を対象に、ステップウェッジ（stepped-wedge）法でのクラスター無作為化試験開始し、30日間追跡した（最終フォローアップは2019年10月）。　全EDは4週間のコントロール期間後、2週間の介入期間ごとに介入ケアと対照ケアを切り替えて行うよう無作為に割り付けられた。　介入ケアでは、臨床ガイドライン推奨のケアバンドルを実施。ケアバンドルの内容には、早期の硝酸薬急速静注、急性冠動脈症候群や感染症、心房細動などの誘発因子の管理や、中等量の利尿薬静注などが含まれた。対照ケアでは、現場の救急担当医の裁量に任せた治療が行われた。　主要エンドポイントは、30日時点の生存退院日数だった。副次エンドポイントは、30日全死因死亡、30日心血管死、予定外再入院、入院日数、腎不全などだった。30日全死因死亡、心血管死なども両群で同等　503例（年齢中央値は87歳、59％が女性）が無作為化を受け（介入群200例、対照群303例）、502例が解析に含まれた。硝酸薬急速静注を、介入群では4時間以内に中央値27.0mg（四分位範囲：9～54）投与されたのに対し、対照群は同4.0mg（2.0～6.0）だった（補正後群間差：23.8［95％信頼区間[CI]：13.5～34.1］）。誘発因子に関する治療が行われた割合は、介入群が対照群よりも有意に高率だった（58.8％ vs.31.9％、補正後群間差：31.1％［95％CI：14.3～47.9］）。　主要エンドポイントの30日時点の生存退院日数は、両群とも中央値19日（四分位範囲：0～24）で、統計的有意差は認められなかった（補正後群間差：－1.9［95％CI：－6.6～2.8］、補正後比：0.88［0.64～1.21］）。　また30日時点で、死亡（8.0％ vs.9.7％、補正後群間差：4.1％［95％CI：－17.2～25.3］）、心血管死（5.0％ vs.7.4％、2.1％［－15.5～19.8］）、予定外再入院（14.3％ vs.15.7％、－1.3％［－26.3～23.7］）、入院日数中央値（8日vs.8日、2.5［－0.9～5.8］）、腎不全（1.0％ vs.1.4％）であり、両群で有意差はなかった。

第1回　病気と治療法について第2回　脳血管内治療のセットアップ第3回　治療に必要な血管解剖第4回　穿刺とガイディングカテーテル第5回　急性期脳梗塞第6回　脳動脈瘤（コイル塞栓術）第7回　脳動脈瘤（フローダイバーター）第8回　頚動脈狭窄症第9回　頭蓋内動脈狭窄症第10回　周術期管理 脳血管内治療は、昨今の需要の高まりで脳神経外科医が身につけるべき必須のスキルになりつつあります。本番組では、この分野の第一人者である吉村紳一先生、兵庫医科大学の講師陣が、器材のセットアップから術式ごとの手技のポイント、周術期管理までをレクチャー。現在の脳血管内治療の標準となる知識と技術を網羅しています。脳血管内治療が適応となる代表的な4つの疾患、脳動脈瘤・頸動脈狭窄症・頭蓋内動脈狭窄症・急性期脳梗塞で、吉村先生が手術室から実際に手術を行いながら解説しているのも特徴です。この番組は、メジカルビュー社から刊行されている『脳血管内治療 スタート＆スタンダード』と連動しています。実際の手術映像で同書の内容をよりリアルに学ぶことができます。書籍はこちら ↓【脳血管内治療 スタート&スタンダード】第1回　病気と治療法について第1回は、病気と治療法についてです。脳血管内治療の適応となる代表的な4つの疾患、脳動脈瘤・頸動脈狭窄症・頭蓋内動脈狭窄症・急性期脳梗塞から、それぞれに適応する治療法とその術式について詳しく解説していきます。第2回　脳血管内治療のセットアップ脳血管内治療においては、機器のセットアップが非常に重要です。とくに緊急治療においては必要な物品がすぐに取り出せるよう、セットを作っておくことが大切です。第2回では、脳血管内治療で用いる機器の基本的なセットアップについて紹介します。第3回　治療に必要な血管解剖脳血管内治療を行う上で、血管解剖を理解することは極めて重要です。鼠径部の穿刺から始まり、大動脈、頚部血管、頭蓋内動脈の構造を正確に理解すること、また、そのバリエーションを知っておくことは、治療を成功させるために不可欠です。脳動脈の詳細な解剖について紹介します。第4回　穿刺とガイディングカテーテル脳血管内治療を開始する最初のステップが、動脈の穿刺とシースの留置、そしてガイディングカテーテルの誘導です。治療方法、また治療対象によって穿刺の部位やシースの太さ、ガイディングカテーテルの種類などが異なりますが、この回では代表的な治療における機器と操作法について紹介します。第5回　急性期脳梗塞急性期脳梗塞に対する治療についてクリニカルエビデンスの解説、そして実際の手術の様子まで詳しく紹介します。兵庫医科大学脳神経外科で行われている、患者搬入から穿刺までの様子と、動脈硬化性脳梗塞、末梢血管閉塞の治療について、実際の動画を用いながら解説します。第6回　脳動脈瘤（コイル塞栓術）脳動脈瘤に対するコイル塞栓術は、破裂・未破裂どちらの動脈瘤に対しても行われ、近年ではステントを併用して行う機会も増えています。脳動脈瘤コイル塞栓術のエビデンスの解説と、兵庫医科大学で実際に行われた手術の様子をご覧ください。第7回　脳動脈瘤（フローダイバーター）大型・巨大脳動脈瘤においては、従来の開頭手術やコイル塞栓術では、良好な治療結果が得られにくいことが知られています。近年このような動脈瘤に対し、新たな治療機器であるフローダイバーターを用いた治療が可能となりました。この回では、フローダイバーターの留置法について、実際の手術映像を用いて詳しく解説します。第8回　頚動脈狭窄症頚動脈ステント留置術は、頚動脈の高度狭窄症に対する主流の治療となっています。他部位と異なり、治療中に血栓や血管の成分が脳に流れないよう、脳を保護しながら行う必要があります。この回では、対側内頚動脈閉塞を伴う、比較的リスクの高い症例における、治療の工夫について紹介します。第9回　頭蓋内動脈狭窄症頭蓋内動脈高度狭窄症によって脳虚血発作を来した場合に、ステントを用いた血管拡張術が行われることがありますが、本治療は血圧低下や脂質低下などの積極的内科治療に対する優位性が証明されていません。このため、内科治療抵抗例などの限定的な状況で行われていることに注意してください。この回では、その治療の実際と注意点について解説します。第10回　周術期管理脳血管内治療においては、周術期の抗血栓療法が極めて重要になります。また、腎機能低下例や造影剤アレルギーを有する症例においては、とくに注意が必要です。この回では、脳血管内治療の周術管理について詳しく解説します。

　臨床の科学ではPredefinedがキーワードである。Predefined Endpointの発現率を実薬とプラセボにて比較するランダム化比較試験は、EBMの主軸として重要な役割を演じている。ランダム化比較試験のメタ解析のエビデンスレベルは、ランダム化比較試験よりも高いとpredefineされている。Oxford大学が主導しているAntithrombotic Trialists’ Collaboration, Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborationなどの主導したアスピリン、スタチンに関する大規模ランダム化比較試験のメタ解析は、アスピリン、スタチンの有効性、安全性の重要なエビデンスを提供した。有効性、安全性の方向が同一となる大規模ランダム化比較試験のメタ解析には大きな価値があると感じる。　メタ解析に科学的価値があるとpredefineされた結果、治療法・薬剤の有効性、安全性が単一のランダム化比較試験にて十分に確立されていない領域にもメタ解析が及んでいる。探索的なメタ解析に抵抗を感じるのは筆者だけであろうか？ 大規模な仮説検証ランダム化比較試験の施行には膨大な努力とコストがかかる。Pubmed searchなどシステム的文献解析にも努力が必要かもしれないが、ランダム化比較試験の計画、実行よりも楽に見える。探索的なメタ解析は「楽をしてhigh impact journalに採択される」邪道に思えてしまう。　本研究にて探索された仮説は重要である。後遺症の残る可能性の高い脳梗塞では、発症時刻が明確でなくてもMRIのDWI-FLAIRがあれば、血栓溶解療法を安全に施行できるように筆者も思う。本研究では、単独では有効性を証明できていない4つのランダム化比較試験をメタ解析して、発症時刻が明確でなくてもMRIのDWI-FLAIRがあればt-PA投与による予後を改善できるとしている。頭蓋内出血は増えるがNet Benefitも良好としている。しかも論文はLancet誌に掲載されている。この論文のメタ解析の科学的価値は、Antithrombotic Trialists’ Collaboration, Cholesterol Treatment Trialists’ Collaborationのメタ解析とは質的に異なる。メタ解析のエビデンスレベルは高いとするよりも、「個別のランダム化比較試験にて有効性、安全性が検証された臨床試験」のメタ解析のエビデンスレベルが高いとpredefineしたほうがよいと筆者は考える。

ほとんどの医師の皆さんは、勤務医よりも開業医のほうが稼げると考えているのではないでしょうか？ 勤務医は勤め人です。労働に対する報酬には限度があるため、経営者である開業医のほうが有利に思えます。収入に限度のある勤務医では開業医にはかなわない…。しかし、医師の資産づくりのためには、本当に開業が必須なのでしょうか？ 私の答えは「No」です。今回は資産形成をするに当たって、医師が留意するべき点について考えてみましょう。イチローが最も稼ぐのは「雇われている」時最初に理解しておくべきは、医師の職業としての特殊性です。サラリーマンと違って、医師は科や専門分野によって年収や職場環境の最適解が異なるため、自分の専門によっては雇われている立場がベストの場合もありうるのです。この点は意外と盲点になっています。たとえば、イチローが最も稼ぐことができる職業は、被雇用者としてのプロ野球選手です。イチローが起業してビジネスを始めていたとしても、プロ野球選手ほどには稼げない可能性が高いでしょう。もちろんこれは極端な例ですが、医師の中にも同じような立場の人が存在します。その代表は、外科系、なかでもチーム医療がそこまで重要視されない科の医師です。医師が持つ高度な技術が集患に直結するこうした科目は、民間病院が高い報酬を提示して医師を招聘します。このような医師の年収は高額になり、開業するよりも勤務医でいるほうが稼げます。業界はジリ貧、降り掛かるトラブル…それでも開業しますか？高収入を期待して開業する医師は多いものの、最近では開業に適した場所が少なくなっており、集患に苦労して、勤務医時代よりも手残り収入が悪くなる開業医も散見します。コロナ禍での受診控えによる減収は一過性かもしれませんが、医療財政が厳しくなってきている今、全体・長期的に見て開業医ビジネスはジリ貧です。開業すれば必ず資産形成に成功するわけではないのです。また、開業医は「すべてが自分に降り掛かってくる」という覚悟も必要です。開業すれば頼れる上司も相談する仲間もいません。さまざまな経営上の問題やトラブルをすべて自分で解決する必要があります。開業には向き不向きがあります。自分に合っていないのに、高収入だけを目的に開業してもつらくなるだけです。私たちが求めるべきは、「雇用主から解放された自由」ではなく、「資産形成を含めた人生設計を成功に導くこと」ではないでしょうか？ 「稼ぐためには開業」という考えに縛られずに、目標を一番効率よく達成できる手段を検討しましょう。専門・特性別「稼げる必勝パターン」はコレでは「稼げる」ことを目的に、専門・特性別に効率的な働き方をご紹介します。ポイントは、どの方法が自分の性格や専門にマッチしていて、早く簡単に目標を達成できるのかを考えることです。1）手術やカテーテル治療の高度な技術を持っている：報酬交渉が可能な民間病院の勤務医2）内視鏡検査・治療の高度な技術を持っている：専門クリニック開業3）手技上の特技はないがコミュニケーション能力は高い：クリニック開業4）リスクを取るより生活の安定を優先：勤務医のまま副業を模索これらはあくまで一例ですが、医師が稼ぐためのパターンが必ずしも開業だけではないことを理解しましょう。ちなみに、私は上記4）のパターンです。副業として不動産投資や株式投資を駆使し、本業だけでは到達不可能な規模の資産を手に入れました。このパターンを選択した理由は、医師としてずぬけた才能がないうえに、勤務医という安全地帯から出るつもりもない、という消去法です。このように、勤務医vs.開業医の二者択一ではなく、自分の性格や専門を起点に考えて、どうすれば有利に駒を進められるのかを考えることが重要です。思い込みを排除し、自分の特性をベースに考えようひと昔前と比べ、医師のキャリアパスは多様化しています。資本主義の中では、成功できるチャンスがあればどんな選択肢も柔軟に受け入れる姿勢を保つことが重要です。医師が資産形成をするには開業しかない、というのは思い込みにすぎません。勤務医のままでも、本業やそこから派生する副業を組み合わせ、資産形成を有利に進めることはいくらでも可能です。常にアンテナを高く張って、自分の特性に合った方法を見つけましょう。

第29回　「ボノテオ」の名称の由来は？販売名ボノテオ®錠50mg※ボノテオ錠1mgはインタビューフォームが異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください一般名（和名［命名法］）ミノドロン酸水和物 （JAN）効能又は効果骨粗鬆症用法及び用量通常、成人にはミノドロン酸水和物として50mgを4週に1回、起床時に十分量（約180mL）の水（又はぬるま湯）とともに経口投与する。 なお、服用後少なくとも30分は横にならず、飲食（水を除く）並びに他の薬剤の経口摂取も避けること。警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.食道狭窄又はアカラシア（食道弛緩不能症）等の食道通過を遅延させる障害のある患者［本剤の食道通過が遅延することにより、食道局所における副作用発現の危険性が高くなる。］2.服用時に上体を30分以上起こしていることのできない患者3.本剤の成分あるいは他のビスホスホネート系薬剤に対し過敏症の既往歴のある患者4.低カルシウム血症の患者［血清カルシウム値が低下し低カルシウム血症の症状が悪化するおそれがある。］5.妊婦又は妊娠している可能性のある女性※本内容は2020年12月9日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2020年10月改訂（第13版）医薬品インタビューフォーム「ボノテオ®錠50mg」2）アステラス製薬：製品情報

公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで逮捕こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。今週末はさすがに私も外出を自粛して、自宅で過ごしました。福岡国際マラソンをテレビで観戦、青山学院大学OBの吉田 祐也選手の独走優勝に感心したのですが、コロナの影響もあって海外招待選手はおらず、こぢんまりとした印象のレースでした。福岡国際マラソンと言えば、マラソンにおける名門レースです。有名なのは1987年の第41回大会。ソウル五輪の3つの代表のイスをかけた代表選考会でした。「福岡で一発勝負」が事前合意のはずでしたが、当時日本のエースだった瀬古 利彦選手が故障で突如欠場を発表。日本陸連などで瀬古救済案が検討される中、ライバルだった中山 竹通選手が瀬古選手に対し「這ってでも出てこい」という趣旨の発言をし、物議を醸しました。もう33年も前のレースですが、土砂降りの中の中山選手の激走を今でもよく覚えています。さて今回は麻酔科医逮捕のニュースです。三重大学医学部附属病院（三重県津市）で、実際には投与していない薬剤を投与したとする虚偽のデータを作成したとして、12月3日、麻酔科の元准教授の男（48）が公電磁的記録不正作出・同供用の疑いで津地方検察庁に逮捕されました。この事件、9月23日付の本連載、「第25回 三重大病院の不正請求、お騒がせ医局は再び崩壊か？」でも取り上げましたが、事件のあらましをおさらいします。改ざん約2,200症例、不正請求総額2,800万円9月8日、三重大医学部附属病院は同病院の医師が、実際には投与していない一部の薬剤を手術中に投与したかのように電子カルテを改ざんし、診療報酬を不正請求した事案が発覚した、と発表しました。各紙報道によれば、不正の存在を病院が認識したのは今年３月末。手術の際に心拍を安定させる「ランジオロール塩酸塩（商品名：オノアクト）」が電子カルテ上は投与されたことになっていましたが、実際は投与されていませんでした。9月11日に三重大は記者会見を開き、外部委員でつくる第三者委員会による調査結果の一部を明らかにしました。それによると、同病院の医師（臨床麻酔部准教授）が医療に関する記録を複数回にわたり改ざんし、実際には手術で投与されていない薬剤の費用が診療報酬として不正に請求されていた、とのことでした。改ざんされた疑いがある件数は症例数約2,200症例、不正が疑われる当該薬剤の請求総額は2,800万円超でした。現場で不正請求が最初に発覚したのは、2019年12月頃。同病院の医師が、薬剤の使用履歴に虚偽の入力がなされていることがあると疑ったことがきっかけです。この医師は、自身が担当した症例について手術直後の記録をプリントアウトして保管、数日後の記録と比較すると、ランジオロール塩酸塩の使用履歴が追加入力されている症例が複数あることが分かったのです。2020年3月に病院にこの医師はその旨を報告、第三者調査委員会の調査がスタートしました。その結果、当該薬剤を実際には手術中に投与していないにもかかわらず投与したような虚偽記載がなされ、診療報酬の不正請求が疑われる事案が多数あることが判明したのです。不正への関与を否定した元教授はすでに退職この事件、本連載の9月23日付記事でも書いたように、いくつもの謎があります。最大の謎は「動機」でしょう。准教授は第三者委員会に対し「この薬を積極的に使うよう部内に周知していた教授の方針に従うことで、よく思われたかった」と話したとのことです。それに対し、上司で薬剤の使用を勧めたとされる臨床麻酔部教授（54）は「自分の指導で薬剤がたくさん使われているとは分かっていたが、廃棄されていたとは知らなかった」と不正への関与を否定しています。三重大は、10月30日付で准教授を懲戒解雇としました。教授は、すでに退職届を出して受理されており、大学の処分は下されていません。12月4日付けの共同通信は、「上司だった元教授＝退職＝から任意で事情を聴いていたことが関係者への取材で分かった。元教授は改ざんへの関与を否定した」と報じるとともに、元准教授は第三者委員会に「『（カルテ改ざんが）刑事罰の対象になり得ると分かっていた』と話していた」としています。なお、この事件を巡っては、11月には津地検がオノアクトを製造・販売する小野薬品工業（大阪市）を関係先として家宅捜索しています。「電磁的記録不正作出及び供用罪」とはさて、元准教授が罪に問われることになる電磁的記録不正作出及び供用罪とは、他人の事務処理を誤らせる目的で、それに使う電磁的記録を不正につくったり供したりする罪で、刑法第161条の2に規定されています。診療報酬不正請求（詐欺罪）ではなく、電子カルテの改ざんが罪に問われたわけです。電磁的記録不正作出及び供用罪そのものは5年以下の懲役または50万円以下の罰金ですが、公務所（三重大も該当）又は公務員により作られるべき電磁的記録に係るときは、10年以下の懲役または100万円以下の罰金となっています。罰則自体はそれほど重いものとは言えません。しかし、今回の事件の場合、三重大病院において麻酔科医の大量退職を招き、地域医療や臨床研修を大きな混乱に陥れたという意味で、元准教授だけでなく、元教授の“罪”もとても重いと言えるのではないでしょうか。麻酔科医大量退職、研修プログラムも停止9月23日付の本連載では、この事件によって、三重大病院の麻酔科は、2005年に起こった麻酔医大量退職の時のように再び機能停止に陥る恐れがある、と書きましたが、それは現実のものとなりました。元准教授が逮捕される直前、11月26日付の朝日新聞は「三重大さらに麻酔科医4人が退職　地域医療に影響か」という見出しの記事で、「臨床麻酔部で、新たに医師4人が11月末までに退職することが25日わかった。9月上旬に診療報酬の不正請求が発覚し、懲戒解雇や退職ですでに同部の医師計8人がいなくなっており、地域医療への影響が懸念されている」と深刻な状況を報じています。同記事によれば、「19人いた臨床麻酔部の医師のうち6人が9月末に退職。10月末に教授が退職、准教授が懲戒解雇」ということなのでこれで8人減、その上でさらに4人が退職する、というのです。各紙報道等によれば、三重大病院では、麻酔科の崩壊によって、各種手術に影響が出ているだけでなく、麻酔の専門医を養成する研修プログラムも10月に一時停止に至っています。研修プログラムの責任者だった元教授や指導を担当していた元准教授がいなくなってしまったためです。プログラムに登録していた研修医の多くは、他病院のプログラムに移籍したとのことです。「桜を見る会」事件同様の後味の悪さ三重大病院の麻酔科医が大量退職したことに関し、三重県の医療保健部部長は12月2日の県議会本会議で「県全体の地域医療に関わる重要な課題だと認識し、大変憂慮している」と述べています。准教授の罪は確かに重大ですが、改ざんへの関与を否定し、とっとと退職届けを出して逃散した元教授に責任はないのでしょうか。大学病院の麻酔科崩壊を招くとともに、このコロナ禍の中、地域医療の混乱を増大させたというだけでも大きな問題です。元教授は三重大病院のホームページにかつて「国内トップランクの麻酔科医を輩出することを、本気で目指しています」と書いていました。元教授は三重の地を離れて、全く関係のない土地で、ペインクリニックの開業準備でもしているのかもしれません。上司が何の責任も取らず、自分だけのほほんと生きているとしたら…。この事件、元首相の「桜を見る会」事件と同様の後味の悪さを感じます。

動画解説「患者さんと一緒になって落ち込むことが寄り添うことではない」と語る堀先生。抗がん剤の副作用で眉が抜けてしまい、「眉毛が描けない」と嘆く患者さんを見て、先生が考えた“明るく生きるための術”とは？

　シオノギファーマは、2020年12月1日、セコム医療システムと協業し、病院で働く医療スタッフの職場での抗がん剤曝露リスクへの対策として、「セコム抗がん剤曝露調査サービス」の販売を12月1日から開始すると発表。 　このサービスは、セコム医療システムが販売および受付窓口を担当、曝露対策の提案等を行うもの。シオノギファーマは抗がん剤曝露状況の試験測定を行うことで数値によるリスクの見える化を手伝う。

　うつ病と不安症を合併した患者に推奨される治療法に関するエビデンスは不足している。うつ病と不安症を合併した患者に対するミルタザピンの有用性が、予備的なエビデンスで示唆されている。英国・ブリストル大学のRaphael Rifkin-Zybutz氏らは、このような患者に対するミルタザピンの有用性を明らかにするため、治療抵抗性うつ病に対するミルタザピン補助療法のプラセボ対照試験の2次解析を行った。Journal of Psychopharmacology誌オンライン版2020年11月4日号の報告。　プライマリケアでの治療抵抗性うつ病患者に対する選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）またはセロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）へのミルタザピン補助療法を検討したプラセボ対照試験の2次解析を実施した。ベースライン時の全般不安症スコア（GAD-7）により、対象患者を重度（GAD-7：16以上）、中等度（GAD-7：11～15）、軽度/なし（GAD-7：10以下）の3群に分類した。ミルタザピン補助療法によるベースラインから12週目までの不安症状の変化について、交互作用の尤度比検定を含む線形回帰を用いて評価した。不安症状の評価には、GAD-7およびうつ病自己評価尺度（Beck Depression Inventory II：BDI-II）を用いた。　主な結果は以下のとおり。・ミルタザピン補助療法によるベースラインから12週目までの不安症状の改善は、GAD-7（p＝0.041）およびBDI-II（p=0.088）の両方で認められた。・ミルタザピン補助療法を行った不安症が重度の患者では、12週目のGAD-7スコアが低く（調整後平均差［ADM］：－2.82、95％信頼区間[CI]：－0.69～－4.95）、BDI-IIスコアの著しい改善（ADM：－6.36、95％CI：－1.60～－10.84）が認められた。・不安症が軽度/なしの患者では、プラセボと比較し、ミルタザピン補助療法の抗不安効果（ADM：0.28、95％CI：－1.05～1.60）または抗うつ効果（ADM：－0.17、95％CI：－3.02～2.68）は認められなかった。　著者らは「プライマリケアにおいて治療抵抗性うつ病患者の不安症に対するミルタザピン補助療法の有効性が支持された。本結果は、事後分析ではあるものの、不安症を合併したうつ病患者に対する標準治療薬としてのミルタザピンの可能性が示唆された」としている。