各地で新型コロナ感染症の新規感染者数の増加が止まらない。7～8月にかけてのピーク時を超え、間違いなく現状は「第3波」の真っただ中にある。自治体独自の基準により「非常事態」を宣言している大阪府の状況について、CareNet.com連載執筆者の倉原 優氏（近畿中央呼吸器センター呼吸器内科）が緊急寄稿した。大阪府コロナ第3波の現状　大阪府は、現在コロナ第3波の最終局面であると信じたいくらい新規入院患者数が増えている。指定感染症として診療しているので、必然的に病床が逼迫している。政府は12月17日、向こう1年間は現行の指定感染症扱いを継続するという見通しを発表した。医療者の一部にも、「5類感染症に変えるべき」という意見もある。ただ、COVID-19を5類感染症にすることにより、複数の病院で分散して診療されるようになり、追跡されない水面下で感染者が激増するため、医療崩壊への道をたどることになるのではという懸念がある。　大阪府は現状、重症病床以外を軽症中等症病床という枠組みで運用しているが、医療施設によっては、ほぼ軽症しか診なくなっていたり、当院のようにほぼ中等症病床化していたりする施設もある。普段から高齢者を多く診ている施設には、基礎疾患がある寝たきりの症例を担当してもらい、当院のような急性期病院には少し重症寄りの症例を担当してもらおう、という暗黙の住み分けはあるかもしれない。重症化の予測は可能か　パンデミック当初から、重症化指標として、フェリチン・CRP・リンパ球数が報告されていた。軽症例が少ない当院では、6～7人に1人が重症化（高流量鼻カニュラ酸素療法[HFNC] or 気管挿管 or 死亡）しているが、後ろ向きにデータを取ると、いろいろなことが見えてきた（2020年11月までの約120人で検討）。　COVID-19患者のリンパ球絶対数は、おおむね1,000/μL前後で、重症化例で際立って低いという印象はない。圧倒的に差があるのがCRPで、非重症化症例の中央値が3.7mg/dL（IQR：1.0～7.6）、重症化症例の中央値は11.0mg/dL（IQR：7.1～15.3）だった（p＜0.001）。フェリチンも、非重症化323.1ng/mL（IQR：114.1～840.8）、重症化787.5ng/mL（IQR：699.9～1407.3）と約2倍の開きがある（p＝0.002）。これらが高い患者は、中等症病床から重症病床へ転院する可能性が高いと言える。ASTとALTについては、正常上限を10 IU/Lほど上回っていることが多く、その理由として胆管細胞にACE2があるからという説が有力だという。時に150～200 IU/L近くまで上昇しているケースがあり、そういう場合抗ウイルス薬はなかなか使いづらい印象である。また、呼吸器専門施設ということで、当院ではKL-6を多くの症例で測定しているが、非重症例250U/mL（IQR：190.8～337.8）、重症例333.5U/mL（IQR：261.0～554.1）と、重症例でII型肺胞上皮細胞の傷害が強いことがわかる（p＝0.04）。　重症化した患者さんは全例、「両肺全葉」に肺炎像があった。含気が1葉か2葉に残っていれば気管挿管は回避できるかもしれないが、全葉が侵されていると換気する肺胞がなく、呼吸不全から気管挿管に至るということである。「入院時の胸部画像検査を見たとき、医師がゾっとするほど陰影が多い」という現象は、もしかしたら重症化の一番のリスク因子かもしれない。治療と気管挿管　抗ウイルス薬については、軽症～中等症Iでファビピラビル、中等症I～重症でレムデシビルを使うことが多いが、発症早期にこれらを投与して効果があるかどうかは、臨床で実感できない。理論的には効果があると信じているが、現状「投与しない」という選択肢はほぼない状況である（投与していない施設もあると聞くが）。　SpO2が低め（94％未満）あるいはすりガラス陰影（GGO）主体のフレッシュなCOVID-19の肺炎には、デキサメタゾンを積極的に使用しているが、それが急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に進展するのを抑制しているのかどうか、これも実感があるとは言い難い。入院時に広範囲にGGOがあるシビアなARDSでは、ステロイドパルス療法を適用して、早い段階で気管挿管に踏み切っている。エアロゾルボックスの使用は、ハードウェアを介した接触感染のリスクがあるため、いまだ議論の余地がある。また、RSI（rapid sequence induction）の技術を持っている医師が院内に常時いるわけではないので、当院では呼吸器センターの強みを生かした気管支鏡を用いた気管挿管を行うことも多い。咳嗽によって術者に飛沫が飛ばないというメリットがあるが、内視鏡なので洗浄が煩雑である。　気管挿管した場合、大阪府では重症病床に転院することになる。大阪府コロナ重症センターが稼働したとはいえ、実運用ベースでの病床使用率は75％を超えているので、転院してから数日後に抜管され、再び中等症病床に戻ってくるというケースが多くなっている。今後、患者数がさらに増えてくれば、中等症病床においても重症患者を診るケースが増えることを覚悟している。【倉原 優氏プロフィール】2006年滋賀医大卒。洛和会音羽病院を経て、08年より現職。CareNet.comでは、「Dr. 倉原の“おどろき”医学論文」「Dr.倉原の“俺の本棚”」連載掲載中。

　高リスク心血管疾患患者では、高用量3価不活化インフルエンザワクチンは標準用量4価不活化インフルエンザワクチンと比較して、全死因死亡率や心肺疾患による入院率を低下させないことが、米国・ミネソタ大学のOrly Vardeny氏らが行ったINVESTED試験で示された。研究の詳細は、JAMA誌オンライン版2020年12月4日号で報告された。インフルエンザは、ワクチン接種への免疫応答が強くない心血管疾患患者の心肺合併症や死亡の割合を一時的に高めるという。高用量のインフルエンザワクチンは、インフルエンザによる疾患のリスクを低減する可能性が示唆されている。北米157施設が参加した実践的な無作為化実薬対照比較試験　本研究は、米国とカナダの157施設が参加した実践的な二重盲検無作為化実薬対照比較試験であり、2016年9月21日～2019年1月31日の期間の3回のインフルエンザ流行期に実施された（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］などの助成による）。　対象は、1つ以上のリスク因子（65歳以上、糖尿病、LVEF＜40％、BMI≧30、CKDの既往、虚血性脳卒中、末梢動脈疾患など）を有し、過去12ヵ月間に急性心筋梗塞による入院歴または過去24ヵ月間に心不全による入院歴のある患者であった。　被験者は、高用量3価または標準用量4価の不活化インフルエンザワクチンを接種する群に無作為に割り付けられ、最大3回の流行期に再接種が可能とされた。　主要アウトカムは、各流行期における全死因死亡および心肺疾患による入院の複合が発生するまでの期間とした。最終フォローアップ日は2019年7月31日だった。4つの副次アウトカムにも差はない　3回の流行期に5,260例（平均年齢：65.5［SD 12.6］歳、男性3,787例［72％］、心不全3,289例［63％］、心筋梗塞1,960例［37％］）が無作為化の対象となり、高用量ワクチン群に2,630例、標準用量ワクチン群にも2,630例が割り付けられた。総ワクチン接種回数は7,154回で、5,226例（99.4％）が試験を完了した。　主要アウトカムは、高用量群では、3,577人流行期当たり884例に975件（心肺疾患が原因の入院883件、全死因死亡92件）発生した（イベント発生率：45件/100人年）。これに対し、標準用量群では、主要アウトカムが3,577人流行期当たり837例に924件（心肺疾患が原因の入院846件、全死因死亡78件）発生した（イベント発生率：42件/100人年）。イベント発生のハザード比（HR）は1.06（95％信頼区間[CI]：0.97～1.17）であり、両群間に有意な差は認められなかった（p＝0.21）。　個々の流行期（2016～17年：HR：1.08［95％CI：0.80～1.45、p＝0.61］、2017～18年：1.12［0.98～1.29、p＝0.10］、2018～19年：1.01［0.89～1.15、p＝0.86］）においても、両群間に有意差はみられなかった。また、4つの副次アウトカム（個々の流行期の心血管死および入院、全死因死亡、全流行期の心肺疾患による入院および全死因死亡、全流行期の心肺疾患による入院および全死因死亡の初回発生）にも有意な差はなかった。　ワクチン関連有害事象は、高用量群が1,449例（40.5％）、標準用量群は1,229例（34.4％）で発現した。最も頻度の高い有害事象は、注射部位の疼痛（高用量群26.1％ vs.標準用量群19.1％）、筋肉痛（14.0％ vs.11.8％）などであり、高用量群で高い傾向がみられた。重度の有害事象は、高用量群が55例（2.1％）、標準用量群は44例（1.7％）で、重篤な有害事象はそれぞれ2例および4例で認められた。　著者は、「この患者集団では、引き続きインフルエンザワクチン接種が強く推奨される」としている。

　日本医師会・中川 俊男会長は、16日の定例記者会見で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）患者の増加に歯止めがかからない状況を受け、日本医師会の見解を述べた。菅総理と共にCOVID-19に対応する代表的な医療機関の内部を視察　中川氏は、14日に菅 義偉内閣総理大臣と共に新型コロナウイルス感染症対策で中核的な役割を担う国立国際医療研究センター（NCGM）を視察したことを報告した。特殊感染症病棟の病室内でECMOなど重症患者への対応、特殊防護具を着けた挿管訓練、タブレット端末を用いてICU病棟で活動する医療従事者の様子などを見学し、日々尽力いただいていることに感謝を申し伝えたという。　今回の視察は、中川氏が12月1日に菅総理と会談した際、直々にお願いし実現したもの。総理からは「国としてできる限りの支援を行う」との考えが改めて明確に示された。　また、同日（14日）は、Go Toトラベルを全国一斉に停止すると表明された日でもある。当初は新型コロナ流行終息後に実施予定だったGo Toトラベルが前倒しで行われたことに触れ、「国民の生命と健康を守ることが第一であり、徹底した感染防止対策こそが結果的には一番の経済対策になる」との考えを一貫して訴えてきたと説明。中川氏は、「今回、経済対策のバランスに苦慮されながら、菅総理がGo Toトラベル一時停止の結論を英断されたことを率直に評価したい」と述べた。　同氏は、「医療従事者にとって何より今一番の支援は、感染を極力広げないこと。最強の感染拡大防止策は、国民一人ひとりの日常の慎重な行動と所作であり、われわれのお願いが行動の自粛につながっていると実感している」として、来週のクリスマスを前に「今年は静かなクリスマス、Silent Nightで過ごしていただきたい」と国民に呼び掛けた。

　アストラゼネカは第62回米国血液学会で、慢性リンパ性白血病（CLL）に対するブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害剤アカラブルチニブ単剤療法を受けた患者762例の心血管安全性データの統合解析において、アカラブルチニブで投与中止に至る心血管系の有害事象（AE）の発現率が1%未満であったと発表した。　この解析は、第III相のELEVATE-TN試験とASCEND試験、第II相の15-H-0016試験、そして第I/II相ACE-CL-001試験の４つの臨床試験が対象となり、アカラブルチニブ単剤療法を受けた未治療、または再発/難治性 CLLの患者が含まれている。観察期間中央値 25.9ヵ月時点で、129例（17%）の患者に心血管系のAEが認められ、7例（0.9%）の患者が心血管系のAEのために治療を中止した。　アカラブルチニブの投与期間中央値は 24.9カ月で、患者の2%以上に発現した心血管系のAEには、心房細動（4%）、心房細動/粗動（5%）、動悸（3%）、頻脈（2%）などがあり、心房細動の発現率は一般的な未治療CLL患者の集団と同程度（6%）であった。　グレード3以上の心血管系のAEは、37例（4%）に認められ、そのうち25%は治療開始から6カ月以内に報告された。その内訳は、心房細動（1.3%）、完全房室（AV）ブロック（0.3%）、急性冠症候群（0.1%）、心房粗動（0.1%）、第二度AVブロック（0.1%）、心室細動（0.1%）などであった。2例は心血管系のAEのため、死亡した（うっ血性心不全、心臓発作が各１例）。　全体として、心血管系のAEが認められた患者の91%、認められなかった患者の79%が、アカラブルチニブ投与前に1つ以上の心血管疾患リスク因子を有していた。心血管系のAEを発現した患者における、患者さんの20%以上が有していた心血管疾患リスク因子は、高血圧（67%）、高脂血症（29%）および不整脈（22%）だった。　Jennifer Brown氏（Dana-Farberがん研究所）は、CLL患者に対するBTK阻害剤による治療では、心血管系の合併症が治療中止の理由となることが多いことに言及したうえで、「アカラブルチニブ投与に伴う心血管系のAEリスクは、未治療のCLL患者の一般集団と同程度であったことが示唆されており、医師にとってアカラブルチニブを処方するうえで重要なデータである」と述べている。　アストラゼネカは、前治療歴のある高リスクCLL患者を対象に、アカラブルチニブとイブルチニブを比較評価する第III相のELEVATE-RR試験など、CLLを対象とした追加試験を検討している。

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチン接種、医療従事者は2月下旬から開始か2.4月から感染予防策を徹底する医療機関の診療報酬を臨時引き上げ3.来年度の薬価引き下げ幅を0.8％緩和、4,300億円削減へ4.介護報酬改定2年連続引き上げ、5つの柱を軸に5.高齢者のポリファーマシー対策強化に向けた取りまとめ1.新型コロナワクチン接種、医療従事者は2月下旬から開始か新型コロナウイルスワクチンについて、来年2月下旬をめどに医療従事者への接種を始められるよう、厚生労働省から自治体に体制整備を指示したことが報道された。18日、ファイザーがビオンテック（ドイツ）と共同開発している新型コロナワクチンの製造販売承認申請を行ったことを受け、来年のワクチン接種スケジュールと優先接種対象者について議論が進んでいる。ファイザーのワクチンは、－70度以下での流通・保管体制が必要となる。政府はワクチン保管用に、－75℃のディープフリーザーを3,000台、－20℃のディープフリーザーを7,500台確保するなど体制を整える方針。新型コロナワクチン接種は、通常の定期接種と同様に、住民票所在地の市町村での接種を原則とし、各市町村は、接種対象者に対し、接種券（クーポン券）を発行する。対象者は接種券を医療機関に持参してワクチンを接種し、医療機関は接種券を市町村への費用請求に用いる。接種後、接種券と一体の接種済証が発行され、接種情報は市町村の予防接種台帳で管理・保存される。25日の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会で、ワクチンの接種優先順についてなど、さらに具体的に議論される見込み。（参考）新型コロナワクチン 2月下旬の接種開始準備を指示 厚労省（NHK）新型コロナウイルスワクチンの接種体制・流通体制の構築について（厚労省）ファイザーとBioNTech、日本においてCOVID-19ワクチンの製造販売承認申請を発表（ファイザー）2.4月から感染予防策を徹底する医療機関の診療報酬を臨時引き上げ厚労省は、18日に開催された中央社会保険医療協議会で、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）を踏まえた診療に係る特例的な対応として、外来や入院を問わず、すべての診療に対して感染予防策の徹底を行った場合、2021年4～9月まで診療報酬を臨時で引き上げることを決めた。この改定により、初診・再診料は1回当たり5点、入院料は1日当たり10点の加算を算定できる。算定条件としては、すべての患者診療において、状況に応じて必要な個人防護具を着用した上で、感染防止に十分配慮して対応を実施する、COVID-19の感染予防策に関する職員研修を行うなどが求められる。（参考）新型コロナウイルス感染症への対応とその影響等を踏まえた診療報酬上の取扱いについて（厚労省）3.来年度の薬価引き下げ幅を0.8％緩和、4,300億円削減へ厚労省は、18日に開催された中央社会保険医療協議会において、来年度の薬価改定について討論した。2021年から毎年実施される薬価改定の品目ならびに改定幅について、乖離率が5％を超える品目（医療用医薬品のうち69％）を対象に、来年度の薬価改定（薬価の引き下げ）を行うこととした。ただし、COVID-19による影響があるのを考慮して、薬価の削減幅を0.8％緩和することを了承。この決定により、患者や保険者の負担は軽くなるが、新薬の開発コストが増加している中で、製薬企業にとっては経営上の打撃となる。日本医師会・中川 俊男会長は、従来から薬価財源は医療費本体に充当するのが基本で、「コロナ禍の現状において、国民の生命を守るために最前線で活動する医療機関支援の原資とするなど、診療報酬上で中間年に加算をし、医療費財源に充てるべき」との意見を16日の定例記者会見で発表している。（参考）全世代型社会保障検討会議の最終報告取りまとめなど最近の政府の動向について（日医）2021（令和3）年度薬価改定の骨子（案）（厚労省）4.介護報酬改定2年連続引き上げ、5つの柱を軸に18日に開催された社会保障審議会介護給付費分科会において、2021年度介護報酬改定に関する審議報告がまとめられた。改定率は、前日の田村 憲久厚生労働相と麻生 太郎財務相による折衝でプラス0.7％と決められ、2回連続のプラス改定となった。今回の改定の5つの柱として、「感染症や災害への対応力の強化」「地域包括ケアシステムの推進」「自立支援・重度化防止に向けた取組の推進」「介護人材の確保・介護現場の革新」「制度の安定性・持続可能性の確保」を挙げ、これらを促進するような改定となる見込み。また、厚労省が廃止期限を設けていた介護療養型医療施設や有床診療所から介護医療院への移行促進なども含まれる。（参考）令和3年度介護報酬改定に関する審議報告（案）（厚労省）5.高齢者のポリファーマシー対策強化に向けた取りまとめ厚労省は、17日に「高齢者医薬品適正使用検討会」を開催し、病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方をまとめた。ポリファーマシーは、単に服用薬剤数が多いことではなく、それに付随する薬物有害事象リスクの増加や、服薬過誤、服薬アドヒアランス低下などの問題につながる状態。これに取り組み始める病院が、初期に直面するであろう課題を解決するためのスタートアップツールとしてまとめられた。また、第二部はポリファーマシー対策をある程度進めている病院が、業務手順書を整備し、業務をより効率的に行う参考資料としてまとめられている。この取り組みに揃えておくべき資料としては、「高齢者の医薬品適正使用の指針（総論編）」「高齢者の医薬品適正使用の指針（各論編(療養環境別)）について」「高齢者の安全な薬物療法ガイドライン 2015」が挙げられており、とくに高齢者の入院治療を行う病院に取り組み開始を求めている。（参考）病院における高齢者のポリファーマシー対策の始め方と進め方（案）（厚労省）第12回 高齢者医薬品適正使用検討会 資料（厚労省）

第48回：学び直し！やさしい冠動脈の話2020年という年は、全世界が新型コロナウイルスに翻弄され続けた一年でしたね。ところで、ボクも含め、多くの循環器医にとって、“コロナ…検査”と言えば、抗原でもPCR検査でもなく、「冠動脈造影」のことだと思います。コロナリー・アンジオ、いわゆるCAG（coronary angiography）ね。循環器分野では、ごくごく基本的な検査のうちの一つです。皆さんは冠動脈について、どこまで理解してますか？ “ドキ心”のメインは心電図の解説ですが、今回は循環器分野での「コロナ…検査」の話をしてみようと思います。“冠動脈の基礎のキソ”心臓が活動するのに必要な酸素や栄養を供給する冠動脈、英語でcoronary arteryといいますよね。そう、「コロナリー」です。「“corona”の語源的には心臓血管もウイルスも同じなんだよ」という話、耳にタコができるほど聞きました（笑）。たしかに、3本の血管が王冠（crown）に絡まるツタのように見えなくもありません。しかし、昔の人のイメージ力ってすごいな。そうくるか、ってレベルですよね？ 今回のテーマは、“クイズ形式で冠動脈について楽しく基本を学びましょう”で、以前からご意見として頂戴していたものに答えるレクチャーです。冠動脈に関しては．実際、個々人でかなりバリエーションがあり、厳密な話は少し難しいと思います。また、読者のすべてが循環器の専門医ではないことを踏まえ、あまり微や細を論じることなく、あくまで“学び直し”として、大事な点に絞って解説していこうと思います。では、はじまり～。【問題1】冠動脈はどこから出ますか？解答はこちら右冠動脈：右冠尖、左（主）冠動脈：左冠尖解説はこちら最初は冠動脈の“はじまり”を問う問題からはじめましょう。循環器の医師が“カスプ”と呼ぶ構造物について理解しましょう。“冠動脈の起始部の原則”大動脈の根元（基部）は、若干膨らんでいて、ボク自身は3つのスズランの花のようなイメージを持っています。このスズランはカップ（cup）にも例えられ、間に“s”を足して「冠尖」（［coronary］cusp）と呼ばれます。そして、3つのスズラン・カスプの部分を「バルサルバ洞」（Sinus of Valsalva）といい、冠動脈の出どころはここになります。具体的なCT画像を供覧しましょう（図1）。（図1）左右冠尖と冠動脈の起始部［冠動脈CT画像より］画像を拡大する（図1）Aの最も前方にある「右冠尖」（RCC）からは右冠動脈（RCA）が、その左の「左冠尖」（LCC）から左冠動脈（LCA）が出るというのが一般的です。右左そのままでしょ。左の血管は2本に分かれる前の部分であり、「左（主）冠動脈」ないし「左冠動脈主幹部」と呼ばれています1）。（図1）Bの3つの冠尖のうち、唯一、血管が出て行かないのが“ノンコロ”とか言われる「無冠尖」（noncoronary cusp）です。ここが最も後方に位置するわけです。図でも何も出ていませんよね？1）：わが国では「LMT：left main trunk」という表現のほうが市民権を得ているように思いますが、海外ではLMCA（left main coronary artery）という言い方をよく見かける気がしてます。【問題2】冠動脈は何本あるか？解答はこちら2本（ないし3本）解説はこちら問題の答えに関しては2本ですかね。あるいは、3本だと答える人もいるかもしれませんが、どちらも正解だと思います。ボクは患者さんに「心臓には血管が3本あってね…」と説明することにしてますが、左も元々は1本ずつですから、ここは「2本」と思ってください。“冠動脈の基本的な本数”右冠動脈は「Cの字」の本幹部分を1本と捉えてください。実際は、最後にそこからヒゲのようなチョロが出ます。フランス語とかにありますよね、「Ç」っていう字。あんなイメージ（笑）。“セディーユ”とかっていうんですよね、たしか。左（主）冠動脈は左冠尖から出て、はじめは1本ですが、ほどなく左前下行枝と左回旋枝の2本に分かれて「逆Yの字」を形成するケースが普通です2）。正味は2本で構成されると考えられ、もちろんそれぞれ枝も出します。たとえば、冠尖からだいぶ上の（上行）大動脈から出たり、右冠動脈のくせに左冠尖から出たり…その逆なんていう起始異常はここでは放っておきましょう。まずはスタンダードを知ることが大事ですから。2）：時に最初から2本別個に出て、主幹部がない人もいます。“ダブルバレル”（double barrel）とか、俗称ですが“豚鼻”なんて呼ぶ人もいるなぁ…たしかにそう見えます（笑）【問題3】「右冠動脈」「左冠動脈」以外の“第3の”冠動脈はあるか？解答はこちらときどき「ある」解説はこちら「あれ？ コロナリーは、右と左に少なくとも最初は1本ずつ言ったじゃんか」そう思うのは最もで、実際、多くはその血管だけだと思います。でも、皆さん“第3の”冠動脈があるって人、時々いるの知っていますか？ この“3番目”の称号は、最も有名なものとしては、左冠動脈に当てられ“クマデ（熊手）”のように、Y字に2本に分岐する左冠動脈のちょうど間を抜くように走る血管を持つ人がいます（図2）。20%、実に5人に1人と、まぁ多いワケ。日本だと“ハイラテ”（high lateral branch）「HL」と呼ばれる血管を指すことが多いです。ほかに、「Ramus Intermedius」なんていう名称の血管も、これと同一だと思われます（しかしここまで来ると覚えづらいですね）。そのほか、右冠動脈にもあるそうです。つまり、仮に右冠尖を内側から覗いたら、穴が2つかそれ以上あいているというケースです。ややマニアックですが、最初に分岐する円錐枝（conus branch）が右冠動脈と独立して冠尖から出るケースが2～3割ほどあるそうです（図2）。ただ、個人的には小さい血管なので、これを“第3の”（または2本目の右冠動脈）というのは抵抗があります。（図2）“第3の”冠動脈？画像を拡大するさらに、右室枝が右冠尖から直接出ることがあります。しかも複数枝が出たりもしたら、もはや「3」では済みませんね。ただ、こんな特殊な例を覚えておく必要はないでしょう。【問題4】右冠動脈は、（A：三尖・僧帽）弁を“巻く”ように（B：　　　）溝［右房と右室の間］を下方［尾側］に向かって“Cの字”を描くように走行する。最下面に至り、心室中隔面にきた時点で2本に分かれる。基本的な灌流域は、刺激伝導系、（C：右室・左室）および左室 （D：　　　）壁と考えておくと良い。解答はこちらA：三尖、B：右房室間、C：右室、D：下解説はこちら冠動脈の走行を理解するには、血管用に作られた溝について理解することが大事です。直交する道路で地理的な場所をとらえる“京都”的な考えであり、個人的には好きな思考法です（笑）。“冠動脈を理解するための2平面と溝”血管の話をしてるのに、なぜ溝（salcus）の話を持ち出すのって？…そう思いますよね。まあまあ、聞いてください。心臓を栄養するのが冠動脈の役割ですが、外側というか表面を走りつつ随所で枝を出します。腎臓や肝臓との違いは何でしょう？ 直接中に入り込むのではなく、表面を伝って各所に外側から血液を提供する点です。このユニークな構造って…たしか、心臓と脳だけなんですってね。まず、冠動脈がどういう風に走っているのかを理解するのには大事な“平面”があります。これをおさえましょう。一つは心室中隔で、右室と左室とを分けている壁（面）、そして、もう一つは房室弁が乗っている平面です。房室弁とは、心「房」と心「室」をつなぎ目の「弁」ということで、ご存じ、三尖弁と僧帽弁があります。まぁ、言ってみたら“中隔面”と“房室面”ですかね（図3）。（図3）直交2平面を意識した右冠動脈の走行画像を拡大する実は、これらの面の一番外側（表層）に溝（ミゾ）3）があり、ここを冠動脈が走ります。3）：個人的には“排水溝”のようなイメージ“右冠動脈の起始部の原則”このミゾを理解した上で、右冠動脈から考えていきましょう。右冠動脈は、右側の房室面のミゾ、正式には「右房室間溝」を“反時計回り”に走行します。三尖弁の周りをグルーッと大外に回って時計の“6時方向”（心臓の真裏）まで来れば“Cの字”完成です。道すがら、何本かの枝を出しますが、基本的に覚えておくべき重要なものは「右室」への枝になります。人によっては複数本ありますが、最低1本は鋭縁枝「AM：Acute Marginal branch」として知られます。三尖弁を回ってCの字の最終点、位置的には心室中隔一番後ろまで来ると、そのままの勢いで左室の裏側に回り込む枝（房室結節［または後側壁］枝）と“中隔面”の後ろ側のミゾ、すなわち「後室間溝」を走る枝（後下行枝）「PD」の2本に分岐するパターンが標準的だと思います。いいですか？ “Cの字から2分岐”―これが右冠動脈のパターンです。房室結節（または後側壁）枝や後下行枝の灌流域は、反対の「左房室間溝」を走ってくる左回旋枝との“力関係”で決まります。右冠動脈と左回旋枝は互いに拮抗するのだと考えましょう。後室間溝を走り、左室の「下壁」へ血流を提供するのが後下行枝ですが、この部分は8～9割は右冠動脈が担うことが知られています。この枝は、心室中隔に突き刺さる枝を出し、後方3分の1を潅流する、なんて習いましたよね？4）4）：前側の大半（目安：3分の2）は左前下行枝が担当する一方、房室結節や左室「側壁」や「後壁」と呼ばれるゾーンに侵入してゆく房室結節（または後側壁）枝は左回旋枝と“半分こ”か、むしろそちらに主導権を渡すことが多いようです。残りの細かい枝振りは循環器専門医でなければ不要ですが、一応載せておきましょう。【右冠動脈】（RCA：right coronary artery）*円錐枝（conus）：右室流出路洞結節枝（sinus node）：洞結節右室枝（RV）：右室鋭縁枝（acute marginal）5）：右室（自由壁）後下行枝（posterior discending）：心室中隔（後1/3）房室結節枝/後側壁枝（AV nodal/posterolateral）：房室結節ほか（側壁、後壁）*：「branch」は省略。以下同様5）：循環器医が“アキュート・マージン”と呼んだりする。横隔膜を“なめる”ように沿って走り、右室の一部（側壁）を栄養する円錐枝については、専門家以外は暗記（意識すら）する必要はないと思いますが、最初の枝で肺動脈へとつながる右室の“ヤカンの注ぎ口”にあたる部分（右室流出路）を担当します。ほかに心房や、もっと大切なものとして、洞結節や房室結節にも血流を供給しているんですね。後二者とも回旋枝を経由した流れもあると思いますが、この2点は右冠動脈の影響が強いことが多く、右冠動脈閉塞時に徐脈性不整脈が起きやすいのにも納得でしょうか。右室枝は文字通り、そして鋭縁枝も右室に血流を供給します。標準的な右冠動脈造影をお示しします（図4）。（図4）右冠動脈造影画像を拡大するあまり煩雑にならないよう、“覚えなくて良い”と言った枝は（あえて）ラベルしていません。大筋でとらえると、房室弁に対峙するAでは頭に三尖弁を思い浮かべてたしかにCの字に回って最後に2分岐していますし、Bが心室中隔に向かい合う面で櫛（クシ）状の後下行枝がキレイに見えますね。【問題5】左冠動脈前下行枝は、（A：　　）溝（右室と左室の間）を心尖部に向かって下っていく。途中、前方の（B：　　　）を栄養する何本かの中隔枝、および左室（C：　　　）壁などを灌流する対角枝を各々何本か出す。非常に発達している場合、心尖部から後室間溝に回り込み、左室（D：　　　）壁まで支配するケースも見られる。解答はこちらA：前室間溝、B：心室中隔、C：前、D：下解説はこちら左冠動脈のうち、左前下行枝から扱いましょう。これは、“3人戦隊！コロナ・レンジャー”ではセンターの赤色のヒーローです（笑）。もっとも大事な冠動脈のとも言えるこの血管の走行は非常にシンプルで理解しやすいです。“左前下行枝は冠動脈のエース”では、次に左冠動脈脈のうち前下行枝について話します。先ほども言ったように、左の冠動脈も最初は一本で、ちょっとして2本に分かれると考えましょう。そのうちの一本、冠動脈のエースと言えば、そう、左前下行枝です。循環器医は“エルエーディ”（LAD）とか略称で呼んだりしてますが、その血管はどういう走行、枝ぶりをしているのでしょうか。左前下行枝は、冠動脈のエースにふさわしく、ここが根元でやられると心臓の約半分がダメージを受けると言われています。非常に大事な血管です。ここでも、（心室）“中隔面”と“房室面”を意識しましょう（図5）。（図5）直交2平面を意識した左前下行枝の走行画像を拡大する左前下行枝は心臓のど真ん中、右と左の心室を分ける前側のミゾ、正確には「前室間溝」をレールとして使います。つまり、心室中隔の一番上、ダムで言う“天端”（マニア以外知らないかも…）を心尖方向に向かって下り落ちます。途中で出す枝の系統は大きく分けたら2通りあり、一つは心室中隔にグサッと突き刺さる「中隔枝」で、ここが右冠動脈の後下行枝を迎え撃つ前側3分の2くらいに血流を供給することになります。右冠動脈の後下行枝のちょうど反対側を走るので、これもクシのように見えるのが特徴です。左前下行枝の本幹以外のもう一系統はと言えば、対角枝（Dx）です。複数あったら（おおむね）出た順にD1、D2、D3…と表記し、“ダイアゴナル・ブランチ”なんて言いますかね。この枝は、左室の前面、つまり「前壁」を中心に、全例ではないものの（左）側方である「側壁」ゾーンを担当することもあります。画的に見ても、理解できると思います。さらに、とてつもなく大きな左前下行枝の話もしておきましょう。レールの終端である心尖部から後室間溝まで回り込むという例があり、その場合は左室「下壁」までを栄養してしまう“欲張り”ぶりを発揮することがあります。これはおさえておきましょう。“wrapped（あるいはwraps around）-LAD”というようです。ラップで“包み込む”感じね（笑）。以上、“エース”左前下行枝の走行は比較的シンプルで、灌流域に関してもバリエーションが比較的小さいと思います。【左前下行枝】（LAD：left anterior discending artery）中隔枝（septal）：心室中隔（前2/3）対角枝（diagonal）：左室前壁ほか（側壁）本幹：心尖ほか（下壁）【問題6】左回旋枝は、（A：三尖・僧帽）弁を“巻く”ように（B：　　）溝（左房と左室の間）を走行し、右冠動脈の走行と対称的なイメージで良い。左室（C：　　　）壁および（D：　　　）壁が主な灌流域である。解答はこちらA：僧帽、B：左房室間、C：側・後、D：側・後解説はこちら最後に残った左回旋枝の走行を考えましょう。これも前述のミゾを理解していれば，走る場所はだいたいわかりますね？それを言葉で表現しただけの問題です。“左回旋枝は残りモノ担当”では、もう一本の左回旋枝のほうはどうでしょうか？ これは通称“エルシーエックス”（LCX）、ないし“シーエックス”（Cx）という風に呼ばれます。基本的な理解としては、また例の溝の絵で、左回旋枝は、右冠動脈と反対側の「左房室間溝」を通って僧帽弁の周りを走ります。つまり、力士の“まわし”で例えますと、“右まわし”がRCA、“左まわし”がLCX、そしてLADは真ん中の“ふんどし”ないし“さがり”のような部分が守備範囲となるわけです。ボクの言ってる意味、わかります？そして、基本的に左回旋枝は、左室「側壁」、そして「後壁」に血流を送ることになります。これも左側方から後方に向かうイメージをつけておけばいいでしょう。左前下行枝と右冠動脈が担当する場所“以外”という、すき間産業的な印象を抱いてしまうのは、ボクだけでしょうか。主な枝は“オーエム”（OM：Obtuse Marginal）と呼ばれる鈍縁枝、そして右冠動脈にも似たような名前がありましたが、後側壁枝を出すと考えましょう。前者は主に「側壁」、後者は文字通り「側壁」＋「後壁」ゾーンを流れると考えて良いと思います。まとめて“marginal branches”と呼んでしまえば、左側後方に向かうイメージそのものです。左回旋枝に関しても、枝振りをまとめておきましょう。【左回旋枝】（LCX：left circumflex artery）鈍縁枝（obtuse marginal）後側壁枝：側壁（・後壁）後下行枝（PD）：下壁（左優位の場合）左冠動脈造影も標準的な画像を二方向で示しておきます（図6）。（図6）左冠動脈造影画像を拡大する図6の中隔面と平行なAでは、ジェットコースター的なLADの走行や中隔枝の様子がわかりやすいです。一方の房室面に対峙するBの断面は、前側壁に流れる対角枝と僧帽弁を巻き、ほとんど同じゾーンに枝を出す回旋枝の様子もわかってもらえると思います。このように考えると、冠動脈造影も別に難しいことはないわけです。“さいごに”今回は冠動脈の基本中のキホンを一緒に学びましたね。この知識が何に生かせるのかを述べて今回のレクチャーを終わろうと思います。それは次のまとめの図と関連します。（図7）冠動脈と心電図誘導［まとめ］画像を拡大する心電図の世界では“誘導”は“目”と言い換えるのでしたよね。この表は、「ST上昇」や「異常Q波」がどの誘導にあったら、「～壁梗塞」でどこの血管がつまっているという対応を示しています。今日学んだ知識を習得していれば、V2～V4誘導あるいはV1誘導を含めた「前壁（中隔）梗塞」の場合、閉塞した血管は左前下行枝かなぁと思えるでしょう。一緒にII、III、aVFにも「ST上昇」があったら、ドデカいLADなんだろうなぁ…なんて予想ができるはず。ほかに、「下壁梗塞」は単独なら概ね右冠動脈ですし、そのほか「側壁」や「後壁」が組み合わさっても、左回旋枝とのどちらかだろうなぁと予想ができると思います（現実的には心電図だけでの両者の厳密な鑑別は難しい） 。実際には、複数の血管の“力関係”が拮抗するゾーンもあるため、画一的かつ確実な予想は容易ではありません。もちろん、これはあくまでも“目安”です。心筋梗塞の患者さんに対峙したとき、心電図を使って詰まっている血管を当てる“ゲーム”が本題ではなく、その何倍、いや何十倍、やるべき大事な事がありますので、現実ではDr.ヒロはあまり“予想屋”はしないと心に決めています。以上、基本といいながら、冠動脈に関してまあまあちゃんとした知識をつけるレクチャーになったのではないでしょうか。年末年始を利用して復習してみてくださいね。本年もご愛読ありがとうございました。2021年からはペースは不定期となりますが、有用な情報が提供できれば嬉しいです。Young PM. AJR Am J Roentgenol. 2011:197;816-826.Villa AD, et al. World J Radiol. 2016:8;537-555.【古都のこと～延暦寺：文殊楼】前回に引き続き、今回も比叡山延暦寺の話をしましょう。今回ご紹介するのは「文殊楼」（もんじゅろう）で、国の重要文化財です。延暦寺発祥の地である東塔（とうどう）にあり…というか、根本中堂を出てすぐの長くてキツイ石段を登ったところにあります。ここは868年（貞観8年）、慈覚大師円仁が「常坐三昧院」として創建したもので＊1、比叡山の総門（いわゆる正門）です。1668年（寛文8年）に焼亡した直後に再建されたものが現在のもので、唐様がちりばめられる中に和様も忘れない折衷様式となっています。楼上には文殊菩薩がまつられ、今では合格祈願スポットとしても有名です。谷崎潤一郎の小説＊2にも登場するというのは知らなかったなぁ。“忍者屋敷”を思わせる階段を登るには手の力が相当いります。内部はもとより、全体的な佇まいも素敵。ぜひ、皆さんにも訪れて欲しい個人的お気に入りスポットです。＊1：唐留学時代に修行した五台山の文殊菩薩堂に倣ったとされる。＊2：『二人の稚児』。幼い頃から比叡山に預けられた千手丸と瑠璃光丸の兄弟が登場する。世間が恋しくなり脱走した兄は、残った弟も誘い出そうとするが、弟は御仏の恵みを受けるべく山に留まると返答する。手紙を届けた使者が崇高な瑠璃光丸を待ち続けた場所が文殊楼であった。

第7回　「俺はデキる男！」――、 たとえそうでも契約時の直接交渉はNG！というお話漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継の事業をしていると「業者なんて要らないよ」「契約も自分でやりますから」とおっしゃる医師の方に遭遇することがあります。医師の方は概して優秀で「勉強すれば何でもわかる」という成功体験をされている方が多いこともあるでしょう。でも、皆さんは不動産の売買契約を自分でやろうと思うでしょうか？ 医業承継は実際に不動産契約が含まれる場合もあり、高い専門性が求められる分野です。不動産売買のように古い業界でも、今なお仲介事業者が介在する取引が一般的であることを考えると、当事者同士の直接取引がいかにトラブルを招きやすいものであるかが理解できるかと思います。直接取引でありがちなトラブルとしては、以下のようなものがあります。（1）口約束で話を進め、契約直前でどちらかが辞退したり、条件を大きく変更したりする（今回の事例ですね）（2）譲り受ける資産・売上（患者数）などの情報について、口頭の感覚値で話を進め、承継直前で実態が異なることが判明する（3）当事者同士は合意したものの、不動産オーナーなど関係者への根回しができておらず、そこがネックになって破談になる（4）簿外債務（決算書内に記載がないため見落としがちな負債）を引き継いでしまう（5）不十分な内容で契約を締結した結果、想定していた譲渡金が得られない医業承継では、下記のようにフェーズごとに行うべき取り組みが決まっています。医業承継の基本の流れと要する期間画像を拡大するさらに言えば、医業承継における契約書のフォーマットもある程度まで決まっています。これは過去のトラブル例を踏まえ、同じ轍を踏まないため今のかたちになっているのです。確かに仲介事業者に依頼すれば費用は発生しますが、それに見合うだけの「先人の知恵」と「トラブル回避策」があるのです。直接取引は避け、仲介事業者へ依頼することをお勧めします。

解説ピロリ菌の除菌判定にD023-2尿素呼気試験（UBT）を実施しましたが、D事由（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）により検査そのものが査定となりました。調べてみるとUBTは、除菌療法終了後8週間以降に行う、プロトンポンプ阻害薬（PPI）もしくはPPI複合剤を服用中もしくは投与中止または終了後2週間以上経過している場合に行うとされています。今回のケースでは、除菌療法終了後8週を越えての検査予約で来院されたものでした。縦覧点検での査定と記されていたので、過去にさかのぼり調べてみたところ、院外処方の中にPPI製剤エソメプラゾール（商品名：ネキシウムカプセル）20mgが42日分処方されていました。その期間が、服用中止後2週間以降と重なっていたため、UBT検査の適用なしと判定されたものでした。患者さんには、胃に関連するお薬は飲まないようにと指導されており、患者さんは1月から服用していなかったとのことでした。この事例では、「服用中止後2週間以内に服用がないことを確認して検査実施」のコメントを付けて請求すべきでした。こうした事例はよくあるケースなので、医師に検査前の確認をお願いして防止策としています。

医療マンガ大賞2020　入選エピソード「おんぶ―息子のぬくもり」（原作：そらじろー氏）漫画家・chiku氏からのコメント今回のエビソードを拝読した時、童謡の「赤とんぼ」が頭の中に流れてきました。そして、子供のころ、秋の夕暮れ空を飛んでいく赤とんぼを見て、なんだか嬉しくなり追いかけた日々を思い出しました。そんな情景を思い描きながら執筆した作品です。今は亡き叔母が70歳になったとき、「人生は、思い返すと本当に“夢”のように早かった」と言いました。赤とんぼの唄で「山の畑の桑の実を　小篭につんだは　幻か」という歌詞がありますが、叔母の気持ちはそのようなものだったかもしれません。そして何よりも、医師が患者さんの生きた時間の一瞬の輝きを大切に思い、その死に対して号泣するほどの人情に感動しました。エピソードの原作者・そらじろー先生の“仁”の心に敬意を込めて、この漫画を捧げます。また、この作品の中に『銀河鉄道の夜』をオマージュしたシーンも盛り込みました。そらじろー氏（40代・腎臓内科）による原作エピソード『おんぶ―息子のぬくもり』はこちら参考医療マンガ大賞2020　医療マンガ大賞受賞作品 心がふるえたエピソード （横浜市医療局）医療マンガ大賞特設Webサイト（同）バックナンバー

「おんぶ―息子のぬくもり」今から9年程前、腎臓内科医としてやっと中堅に差し掛かった頃、元々は近医に高血圧などで通院していた70代女性の方（Aさん）が、発熱、呼吸困難などで他院に入院し、腎機能障害が生じたため、当時私が勤めていた病院に転院してきました。精査の結果、顕微鏡的多発血管炎があり、その後、呼吸状態の悪化などで、同じ病院のICUに入室しました。この病気で併発する肺出血が生じたようで、気管挿管して人工呼吸器管理となりました。同じくこの血管炎の特徴である急性腎不全があったため、血液透析も行っていて、意識は清明であるものの、かなり重症でした。Aさんの息子さんは熱心に面会に来ていましたが、私はよくない病状ばかり説明せざるを得ませんでした。ある時、一時的に呼吸状態が改善し、抜管できる時期がありました。Aさんは、もう自分は長くないと悟っていたのか、細かな経緯は忘れてしまいましたが、看護師に「息子におんぶしてもらえないか？」と、かわいらしいお願いをしました。後から考えれば、無機質なICUで闘病する中、愛する息子のぬくもりを少しでも多く感じたかったのではないかと思います。最初は、ICUのベッドから降りておんぶなんて、まず血圧が下がるでしょうし、危険すぎる！ と思い、逡巡していました。「先生、お願い。たった1度でいいから」、Aさんは訴えます。危ない道を何度も通りながらも闘病を続けてきたAさんにお願いされ、一瞬だけでもそれに応えてあげたいと思っている自分がその時いました。点滴のチューブや酸素マスクなど、いろんなものがAさんにつながっていましたが、看護師の協力の下、面会に来た息子さんになんとかおんぶしてもらい、久々の笑顔を見せてくれました。周りにいた私達はみんな拍手し、温かい気持ちになりました。その後、数日のうちに、Aさんの病状が悪化し、連絡を受けましたが、私は出張先から帰って来るところで、亡くなられる時には間に合わず、死亡確認に立ち会えませんでした。すごく思い入れのあった患者さんだったので、いろいろ手を尽くしても助けることができなかったこと、最期を見ることができなかったこと、様々な想いが溢れてきて、ICUで人目をはばからずに泣いてしまったことを覚えています。息子さんも初めは打ちひしがれていたと思いますが、「また、こんな患者が運ばれてきても、がんばってくださいね！」という激励の言葉まで下さり、看護師さんからも「Aさんが亡くなられた時、先生がそばにいらっしゃった気がしました」と慰めの言葉をいただき、また頑張ろうと気を引き締めた若き日でした。原作：そらじろー氏（40代・腎臓内科）バックナンバー

　肺塞栓症研究会と日本静脈学会は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による静脈血栓塞栓症の発症有無に関する緊急アンケートを合同で実施し、総計77施設（1,243例）より回答を得た。その結果、肺塞栓症は5例（0.4%）、静脈血栓塞栓症は7 例（0.6%）に発症していたことが明らかになった。今回のアンケート調査では、COVID-19 症例の中で肺塞栓症を含む静脈血栓塞栓症と診断された症例は欧米に比してかなり少数だった。これを踏まえ、横浜南共済病院の孟 真氏率いる調査事務局の研究者らは、「“発症自体が本当に日本人で少ない”のか、“診断されていないだけ”なのかを判断する事は困難である。しかし、欧米の指針に準拠した予防対応が適切であるか、国内でのコホート/レジストリベース研究を含むさらなる研究を行うことが喫緊の課題」としている。　また、感染症指定医療機関の有無に関わらずCOVID-19症例の入院を受け入れている施設が多いものの、COVID-19症例での血栓症予防に関して、指針やマニュアルが存在する施設が少数であったことも明らかにしている。

　PIK3CA/AKT1/PTEN遺伝子変異を持つ、手術不能な局所進行または転移を有するトリプルネガティブ乳がん（TNBC）患者の1次治療において、経口AKT阻害薬ipatasertibとパクリタキセル（PTX）の併用は、PTXのみと比較してPFSの改善がみられなかった。シンガポール・国立がんセンターのRebecca Dent氏が、第III相IPATunity130試験コホートAの結果をサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2020）で発表した。　同治療法については、第II相LOTUS試験において無増悪生存期間（PFS）の改善が報告され、なかでもPIK3CA/AKT1/PTEN遺伝子変異を有する患者でより顕著な効果が得られていた。・対象：PIK3CA/AKT1/PTEN遺伝子変異を持ち、測定可能病変のある、手術不能な局所進行または転移を有する、化学療法未治療（[術前]術後化学療法終了から12ヵ月以上）のTNBC患者（ECOG PS：0/1、タキサン単剤療法への適格性あり）・試験群：PTX 80mg/m2（Day1、8、15）＋ipatasertib 400mg（Day1～21）を1サイクル28日として投与（ipatasertib群）168例・対照群：PTX 80mg/m2（Day1、8、15）＋プラセボ（Day1～21）（プラセボ群）87例・評価項目：［主要評価項目］治験責任医師評価によるPFS［主要副次評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］奏効率（ORR）、奏効期間（DOR）、クリニカルベネフィット率（CBR）、安全性など・層別化因子：[術前]術後化学療法の有無、地域（アジア vs.欧州 vs.北米 vs.その他）、腫瘍の変異状態（PIK3CA/KT1 活性型変異 vs. PIK3CA/AKT1 活性型変異のないPTEN異常）　主な結果は以下のとおり。・2018年2月～2020年4月に計255例が登録され、ipatasertib群とプラセボ群に2:1の割合で無作為に割り付けられた。・ベースライン時の患者特性は、[術前]術後化学療法歴有がipatasertib群48％ vs.プラセボ群55％、手術不能・局所進行がんが21％ vs.13%。PD-L1陽性が29％ vs.40%、PIK3CA /AKT1活性型変異を有する患者が両群とも51％で、両群間で有意な差がある項目はなかった。・追跡期間中央値8.3ヵ月において、主要評価項目のPFS中央値は、ipatasertib群7.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：5.6～8.5） vs.プラセボ群6.1ヵ月（95％CI：5.5～9.0）であった（層別ハザード比[HR]：1.02、95％CI：0.71～1.45、log-rank検定のp＝0.9237）。・ORRはipatasertib群39％ vs.プラセボ群35%、CBRは47％ vs.プラセボ群45%。・ipatasertib/プラセボによる治療期間中央値は5.9ヵ月 vs. 5.6ヵ月と差はみられず、PTX治療期間も両群で差はなかった。・安全性については、以前の報告と一致していた。　同試験ではOSのフォローアップが進行中のほか、ipatasertibによるベネフィットを受けうるバイオマーカーの探索が行われている。

　うつ病は、死亡率の増加と関連しているが、治療抵抗性うつ病（TRD）の場合、平均余命にどの程度の影響があるかは不明である。デンマーク・オーフス大学のKathrine Bang Madsen氏らは、TRD患者の原因別超過死亡率および損失生存年数（Life Years Lost：LYL）の推定を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2020年11月10日号の報告。　デンマーク国立処方箋レジストリより抽出した、2005～12年に初めて抗うつ薬を処方されたデンマーク生まれの18～69歳を対象とした。TRDの定義は、2年以内の2種類以上の異なる抗うつ薬の使用とした。死亡率の比（Mortality rate ratio：MRR）の推定には、初回処方時の年齢、暦年、併存疾患で調整した後、Cox回帰を用いた。平均余命の違いは、LYL法により推定した。　主な結果は以下のとおり。・初めて抗うつ薬治療を受けたうつ病患者15万4,513例のうち、8,294例（5.4％）がTRDであった。・103万2,245人年のフォローアップ期間中に、9,795例が死亡した。・TRDの男性（aMRR：1.34、95％CI：1.18～1.52）および女性（aMRR：1.39、95％CI：1.19～1.63）は、非TRD患者と比較し、死亡率が有意に高かった。・TRDの男性（1.21年、95％CI：0.36～2.44）および女性（1.24年、95％CI：0.35～2.34）は、すべてのうつ病患者よりも、平均余命が短かった。・過剰なLYLの大部分を自殺が占めており、TRDの男性では1.10年（95％CI：0.46～1.61）、女性では0.82年（95％CI：0.44～1.27）であった。・本研究の限界として、処方箋ベースでTRDを定義しているため、誤分類リスクが高まる可能性がある。　著者らは「いくつかの治療に対し適切な反応がみられないTRD患者では、早期死亡（とくに自殺）リスクが高まることが示唆された」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチンの接種がついに始まった。世界に先駆け、英国で12月8日から、14日からは感染者数世界最多の米国でも医療・介護従事者に対し、優先的に接種が行われている。今回、米国・ワシントンDCの病院に勤務する日本人医師の安川 康介氏が、ワクチン接種の体験についてケアネットに緊急寄稿。日本においても来年には一般接種が開始されるとみられる中、同氏の体験をぜひ参考にしていただきたい。3月から感染者数急増、全員体制でもひっ迫する診療現場　米国FDAが12月11日、Pfizer社とBioNTech社が開発したmRNAワクチン（BNT162b2）の緊急使用を認めた。これを受けて、わたしが勤務するワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにおいても、12月16日から医療従事者を対象にワクチン接種が始まった。本稿では、COVID-19に関するわたしの経験を振り返ると共に、ワクチン接種に対する個人的な所感について述べたい。　米国では3月以降に新型コロナウイルスの感染が急速に広がり、すでに29万人以上がCOVID-19で亡くなり、1日の死亡者が3,000人を超える日もある（12月13日現在）。わたしの病院でも、3月後半からCOVID-19による入院患者が増え始め、最初の約2週間で100人近い患者が入院し、一時期は常時200人近い患者が入院している状況が続いた。当初は、COVID-19専用病棟として1棟準備していたが、感染者数の増加に伴って専用病棟が次々と増え、ピーク時は約5病棟が感染者専用病棟となり、ICUの大部分も感染患者によって占められる状況であった。人員の再配置（redeployment）も必要になり、集中治療医や内科医の負担を減らすために他科の専門医やナース・プラクティショナーが「助っ人」として駆り出された。ピーク時よりも感染者が減少したものの、今ではCOVID-19診療がすっかり日常となっている。　COVID-19のさまざまな合併症については世界規模の研究で明らかになりつつあるが、3月以降、この感染症がいかに多種多様な症状・合併症を引き起こすかということを、研究論文のみならず実臨床からも多く学んだ。時に、急速に進む呼吸不全はもちろんのこと、消化器症状、肺塞栓症や脳梗塞、肝障害、腎不全など、COVID-19の恐ろしさを、同僚と共に目の当たりにしてきた。病院のスタッフでも、亡くなったり重症化したりする方もいた。深刻な症状を引き起こす一方で、軽症もしくは無症状で済むケースもまた少なくないことは確かであり、ウェブ上のCOVID-19関連の情報や意見はまさに玉石混交。医療のコミュニケーションの難しさについてもずいぶん考えさせられた。ワクチン接種はコロナと格闘してきた9ヵ月越しの「特別な日」　Pfizer/BioNTech社のmRNAワクチンを巡っては、その効果と安全性を検証した論文が12月10日付のNEJM誌に掲載され、その数日前から、FDAによる53ページに及ぶ詳細な報告書が閲覧可能となっていた。それによると、当該ワクチンの2回投与後の感染予防効果は約95％と高く、短期的な局所反応・全身反応を除いて重篤な副反応はまれであるとのことである。とはいえ、mRNAワクチンは今回初めて承認となるため、長期的およびまれな副反応については、注意深くモニタリングしていく必要がある。　さまざまな不確定要素があるが、それでも私が接種を決めた理由はいくつかあり、先述したワクチンの効果・安全性についての臨床試験の情報、自身の置かれている状況（コミュニティーにおける高い感染者数、勤務先でのCOVID-19診療）、自分が感染した場合、家族や患者、同僚への感染拡大を避けるため―などである。　12月16日（現地時間）、私の働く病院にてワクチン接種が開始された。病院は接種を推奨しているが、もちろん強制ではない。ワクチンの数量が現在のところ限られているため、院内職員でも優先順位が設けられ、COVID-19患者がとくに多い、救急科、集中治療、そして内科の医療従事者が先んじて受けることになった。事前に予約していた時間に病院内のワクチン接種会場に行くと、すでに数人の同僚が並んでいた。CDCからワクチン接種のカードが配られ、ワクチンに関する簡単な資料が渡された後、ワクチンの筋肉内注射を受けた。アレルギー反応が出ないか接種者全員が15分会場で観察され（ちなみにわたしにはアレルギー歴はない）、その後通常の仕事に戻った。その時点では、痛みはほとんどなかったが、数時間経つとインフルエンザワクチンを受けた時のような注射部位の痛みが生じた。夜になると、その痛みはやや増加し、翌日（現地時間で12月17日）もその痛みは持続しているものの、倦怠感・発熱・頭痛・悪寒などの全身症状はない。同僚の中には、受けた夜に発熱・発汗が生じた人もいたが、周りで受けた人のほとんどが主に注射部位の痛みがあった程度である。次の数ヵ月で米国では数百万人単位で今回のワクチンを受ける可能性があるので、日本で接種が開始される頃には、安全性についてより知見が蓄積していることだろう。今年3月以降、新型コロナウイルス感染者の方を日常に診療してきた。この9ヵ月を乗り越えてきた自分や同僚にとって、12月16日は特別な日となった。　2回目の接種は、2021年1月4日に予定している。次回、1回目の接種後から2回目の接種についてお伝えする。【安川 康介氏プロフィール】2007年慶應義塾大学医学部卒業。日本赤十字社医療センターにて初期研修を修了後渡米。ミネソタ州ミネソタ大学医学部内科レジデンシー、テキサス州ベイラー医科大学感染症フェローシップ修了。米国内科専門医・感染症専門医。現在は、ワシントンDCのMedStar Washington Hospital Centerにて、ホスピタリストとして勤務。

　中等症～重症の特発性肺線維症（IPF）について、コトリモキサゾール（ST合剤：スルファメトキサゾールとトリメトプリムの合剤）はプラセボと比較して、死亡・肺移植または予定外の初回入院までの期間の複合アウトカムの発生を低下しないことが、英国・イースト・アングリア大学のAndrew M. Wilson氏らによる検討で示された。IPFは予後不良で治療法が限られており、肺微生物叢の変化による肺への細菌負荷が死亡率に関連するとされている。先行の小規模無作為化試験においてST合剤投与による臨床アウトカムの改善および優れた費用対効果が示唆され、また探索的解析で健康関連のQOLや酸素必要量の改善、および試験プロトコールを順守した被験者における12ヵ月間の死亡率低下が示されていたが、生存ベネフィットのエビデンスは確定されていなかった。JAMA誌2020年12月8日号掲載の報告。中等症～重症IPFへのST合剤の有効性、二重盲検プラセボ対照無作為化試験で評価　研究グループは、中等症～重症IPF患者におけるST合剤の有効性を確定する、二重盲検プラセボ対照並行群比較無作為化試験を行った。被験者は、IPFで息切れ症状（MRC息切れスケールスコア＞1）と肺機能障害（努力肺活量［FVC］予測値≦75％）を有する患者で、英国の間質性肺疾患専門医療センター39ヵ所で、2015年4月（最初の患者が受診）～2019年4月（最後の患者のフォローアップ完了）に342例が試験に参加した。　被験者は、1日2回960mgのST合剤を服用する群（170例）または適合プラセボを服用する群（172例）に無作為に割り付けられ、最短12ヵ月間および最大42ヵ月間のフォローアップを受けた。また、全患者に1日1回5mgの経口葉酸が投与された。　主要アウトカムは、死亡（全死因）・肺移植・予定外の初回入院までの期間であった。副次アウトカムは15項目で、主要エンドポイントの呼吸関連イベントの各項目、肺機能（FVCおよび肺ガス交換能）、患者報告のアウトカム（MRC息切れスケール、5段階EQ-5D質問票、咳重症度、Leicester Cough Questionnaire［LCQ］、King's Brief Interstitial Lung Disease［KBILD］質問票スコア）などであった。死亡・肺移植・予定外入院の複合アウトカムほか副次アウトカムも、有意差なし　無作為化を受けた342例（平均年齢71.3歳、女性46例［13％］）において、283例（83％）が試験を完了した。フォローアップ期間中央値（四分位範囲）は1.02年（0.35～1.73）であった。　ST合剤群およびプラセボ群のイベント件数はそれぞれ、0.45（84例/186フォローアップ人年）、0.38（80例/209フォローアップ人年）で、ハザード比は1.2（95％信頼区間[CI]：0.9～1.6、p＝0.32）であった。　その他のイベントアウトカム、肺機能、患者報告のアウトカムについても統計的有意差は認められなかった。有害事象は、ST合剤群696例（悪心89例、下痢52例、嘔吐28例、および発疹31例など）、プラセボ群640例（悪心67例、下痢84例、嘔吐20例、および発疹20例など）が報告された。

　臨床ガイドライン、諮問委員会の報告書、意見記事、ナラティブレビューにおいて、金銭的な利益相反と薬品およびデバイスの推奨は関連しているとのシステマティックレビューによる調査結果を、デンマーク・オーデンセ大学病院のCamilla H. Nejstgaard氏らが報告した。ただし今回のレビューには、包含した研究に交絡リスクがあったこと、個々の文書の解析に統計学的に不正確な点があったことなどの限界があり、非金銭的な利益相反が推奨事項に影響を与えるかどうかは定かでないとしている。これまでの研究では、金銭的利益相反と推奨との関連は、重要な試験やシステマティックレビューでは認められることが報告されていたが、臨床ガイドライン、諮問委員会の報告書、意見記事、ナラティブレビューについては関連性の程度は明らかになっていなかった。BMJ誌2020年12月9日号掲載の報告。システマティックレビューで、利益相反と推奨との関連を調査　研究グループは、臨床ガイドライン、諮問委員会の報告書、意見記事（エディトリアルなど）、ナラティブレビューにおける、利益相反と薬品またはデバイスの推奨（たとえば推奨薬など）との関連を比較していた研究を対象としたシステマティックレビューを行った。適格研究はPubMed、Embase、Cochrane Methodology Register（創刊～2020年2月）、参考文献リスト、Web of Science、灰色文献で検索され、2人の著者がそれぞれデータを抽出し、試験の方法論的質を評価した。統合相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）を、ランダム効果モデルを用いて算出（RR＞1は利益相反のある文書がない文書よりも多くの推奨を有することを示す）。金銭的および非金銭的利益相反をそれぞれ解析し、4タイプの文書別に解析（事前に計画）および統合して解析（事後解析）した。関連性の相対リスクは各文書で1.20～2.62、統合解析で1.26　解析には、21の研究（臨床ガイドライン106本、諮問委員会の報告書1,809本、意見記事340本、ナラティブレビュー497本）が包含された。11の研究で非公表データ（8研究は完全データ、3研究は要約データ）を入手できた。一方で、15の研究では、比較文書が利益相反以外の要因（異なる薬品が異なる集団に使われたなど）によって異なる可能性があり、交絡リスクが認められた。　金銭的利益相反と推奨の関連性のRRは、臨床ガイドラインで1.26（95％CI：0.93～1.69、4研究・86本）、諮問委員会の報告書で1.20（0.99～1.45、4研究・629本）、意見記事で2.62（0.91～7.55、4研究・284本）、ナラティブレビューで1.20（0.97～1.49、4研究・457本）であった。　これらの調査結果は、4タイプの文書のすべてを統合した解析でも支持された（1.26、1.09～1.44）。　なお、専門分野について調査した1つの研究（臨床ガイドライン12本を包含）で、ガイドラインの著者に放射線科医を含めること、および乳がんのルーチンなスクリーニング推奨に、関連性が認められることが報告されていた（RR：2.10、95％CI：0.92～4.77）。

　rilonaceptはインターロイキン-1（IL-1）の可溶性受容体製剤である。IL-1α、IL-1β双方をトラップして阻害する。当初、関節リウマチでの応用が期待されたが、TNF阻害薬ほど劇的な効果は認められなかったという。希少自己免疫疾患であるクリオピリン関連周期性発熱症候群に対して、2008年にFDAによって承認されたが、日本や欧州では承認に至っていない。　原因不明の再発性心膜炎は、日常の循環器内科診療でたびたび遭遇する疾患である。心嚢穿刺など対症療法しかなく治療に難渋することが多い。本試験は、86人と比較的少数例を対象にした二重盲検第3相試験である。標準的治療を施しても再発する心膜炎の再発を、rilonaceptが有意に抑制した。今後、再発心膜炎への適応拡大が期待される。　さて、動脈硬化性疾患の2次予防、1次予防にスタチンが有効であることが確立している。しかし、スタチンによるリスク低下効果は3割程度であり、7割程度はLDLコレステロールを十分に低下させてもイベントが再発し、残余リスクと呼ばれ問題になっている。　動脈硬化の根本的病態は非感染性の慢性炎症であると20年以上前から提唱され、抗炎症薬が有効であることが期待されていた。積極的な2次予防治療後もCRPが高値の心筋梗塞既往例において、IL-1β中和抗体であるカナキヌマブが心血管イベントを抑制することを示したCANTOS試験が世界を驚かせたことが記憶に新しい。　rilonaceptが、同じIL-1阻害薬であるカナキヌマブと同じように動脈硬化性疾患の残余リスク低減に効果があるのではないかと期待される。今後の大規模臨床研究の結果が楽しみである。しかし、IL-1は、感染に対する生体防御のために必要な免疫の中心的な役割を担うサイトカインであり、その阻害による有害性を慎重に検討する必要がある。実際、CANTOS試験でも蜂窩織炎、致死的感染症、敗血症といった重篤な有害感染性イベントはカナキヌマブで有意に増加した。本試験でも50週程度の比較的短い期間で、注射部位反応と上気道感染症の有害事象がみられている。IL-1阻害治療の長期的安全性も、今後検討されなければならないであろう。

【第37回】感染症の広辞苑私が研修医の頃から愛読している本です。本書は、実はまだ第4版と、それほど頻繁に増版されていません。研修医時代から何度も繰り返し読んでいるので、軽く20～30版くらいになっているのかと思っていました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』青木 眞/著.　医学書院.　2020年私が、青木眞先生に初めて会ったのは、17年前の医学部5年の夏、湘南鎌倉総合病院のプレハブ小屋でした。プレハブ小屋なんて書いたらスゴイ失礼かもしれませんが、確かにあの時、プレハブ小屋で研修医レクチャーをやっていたのです。扇風機が回る中、私は一番右前の特等席に座って、イヤーノートで得た知識を武器に青木先生の講義と向き合いました。私に青木先生がどんな質問を振ったのか覚えていませんが、「そのとおり、君は、感染症の道に進みなさい！」と言われたことだけははっきりと覚えています。運命のいたずらか、宝箱のようなキラキラとした時間を過ごした私は関西に残り、一緒に見学に行った友人が、当の湘南鎌倉総合病院にマッチすることになりました。研修医になってから「レジデントのための感染症診療マニュアル」は私のバイブルの1つになりました。その後私が感染症医となって、青木先生に向かってこの思い出を語ることができる瞬間があれば、ドラマティックでカッコよかったのですが、スイマセン、呼吸器内科医をやっています（笑）。本書の第1版の時代、この本と日本の実診療との間には、いささか乖離がありました。それはよい意味での乖離で、日本の保険診療や抗菌薬の濫用が、いかに国内の感染症診療をガラパゴス化させたのか教えてくれたのです。読めば読むほどこの本を「いぶし銀でいい本だな」と感じましたし、こういう診療ができるようになりたいと思ったものです。その後、レジェンドたちの尽力もあって、日本の感染症診療が底上げされ、実臨床がこの本に追い付いてきました。Gram染色アラカルトの付録までついてくるようになり、もう感染症に関して、載っていないことがないくらいの完成形に到達しています。これは、もはや感染症の広辞苑なのです。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』青木 眞 /著出版社名医学書院定価本体12,000円+税サイズA5判刊行年2020年

先日、ある専門家の講演を聞いていてハッと気づいたことがある。話とは新型コロナウイルス感染症（COVID-19）についての差別・偏見問題である。この専門家はCOVID-19以前に感染症で差別・偏見が発生していた背景要因を複数指摘したが、その中でもっとも腹に落ちたのが「潜在的な被差別構造」という要因だ。これは感染症の蔓延に関係なく、差別・偏見を受けやすい集団があり、一部の感染症はそうした集団で広がりやすい。このため社会で従来から存在した差別が感染症の蔓延で顕在化しやすいという論理である。この具体例を一つ挙げるならば、結核だろう。結核は従来から貧困層で感染が拡大しやすく、これに未知・不治の病への恐怖、医療措置としての隔離がもたらすマイナスイメージなどから、結核患者は忌み嫌われた。現在でもWHOの調査などでは、世界各国の推定結核罹患率と国民総所得は逆相関の関係にあり、先進国でハイリスク集団と指摘されるのはホームレス、受刑者、薬物中毒者など社会的には敬遠されがちな集団である。ちなみに講演をした専門家は社会全般に感染が広がるCOVID-19に関しては「潜在的な被差別構造」が必ずしも当てはまらないと話したが、逆に私はCOVID-19でもこの要因は合致するかもしれないという思いを強くした。なぜそのように思ったかと言うと、私自身がこれまで微妙に理解しがたい経験をしていたからである。その経験とはマスク着用を巡るものである。私はマスク着用を最小限にしている。屋外を歩く際にマスクは着用していない。というのは、もともと皮膚が弱く、不織布マスクなどを長時間着用していると口の周りのひどいかぶれにより日常生活で苦労するからである。政府の旧・新型コロナウイルス感染症対策専門家会議が市民向けに発したメッセージでも屋内で人と会話する時、人と十分な距離が取れない時はマスクの着用を謳っているものの、屋外でのマスク着用はとくに推奨していない。感染症専門医に話を聞いても屋外で人と話をしない場合にマスクは不要と言う人がほとんどである。このような対応をしていると、路上で前方から歩いてくる人が私を避けたりすることなどは経験しているものの、マスクを着用するよう指摘する、いわゆる「マスク警察」と呼ばれる面々と出会ったことはない。厳密にいうと1人は出会ったことはあるが、それは私にではなく、コンビニの店員に向かって「マスクをしていない人がいる」と私を指していた人物がいたくらいである。一方、私の周囲ではマスク警察からかなり厳しい指摘を受けたという話はよく耳にするし、SNS上でもそうした話はあふれている。この違いはなぜだろうと従来からやや不思議に思っていたのである。だが、この専門家の指摘を受けて気づいたのである。少なくとも私の周囲でマスク警察に遭遇したことがあると話してくれた人（7人）はいずれも女性と未成年。Twitterを検索すると、それほど顕著ではないがやはり遭遇者には女性や未成年が多く、これに若年男性が加わる。大概彼らにマスク着用すべきと言うのは年長者のようだ。単純に言えば、指摘する側から見て弱い、反撃してこないと思われる、あるいは若年やそれに伴う「無知」と勝手に決めつけられているであろうケースがほとんどである。つまり私がマスク警察に遭遇しなかったのは、すでに頭部の両サイドに白髪が交じる五十路のおじさんで、小汚くて面倒臭そうと思われているからだと推定できる。また、本人はそういう自覚はないのだが、時々眼光が鋭すぎる、あるいは目つきが悪いと指摘されることがあるので、その影響もあるかもしれない。余談になるが、「小汚くて面倒くさそう」は自虐でも何でもない。20代の若い頃はむしろ電車や街頭で因縁をつけられることが多かった。前述の目つきが悪いという指摘と、私が身長167cmで、学生時代は体重が55.5kgしかない小柄なもやしっ子だったから「弱そう」「反撃してこないだろう」と思われていたのだろう。現在も身長はそのままで体重60kgなので、まだ小柄なほうに入るはずである。そう考えると、マスク警察の指摘（因縁？）がないのは、小汚くて面倒くさそうと思われているとしか考えられない。余談ついでに言うと、もともと勝気な私は若い頃に因縁をつけられた場合も黙っていることができず、周囲に聞こえるような大声で「何か問題でも？」と言いながら、間合いを詰めて相手に近寄っていたが、そうすると大概の相手は自分から去るか周囲が慌てて止めに入るという感じだった。この性格は、相手が嫌がることであっても報じる必要があれば堂々と、そして手を変え品を変え何度も質問するという今の職業に求められるスキルにそのまま繋がっている（笑）。そしてこの専門家の講演に対する参加者の質問に「新型コロナを受けての医療・介護従事者に対する差別には、医療従事者・介護従事者＝女性が多い、と言うことも関係しているのではないだろうか？」というものがあり、専門家が「それもあるかもしれない」と答えていた。私もさもありなんと思ったものである。こうしてみると、実は今回のCOVID-19を巡る差別・偏見も新しい問題ではなく、古くからの苔むした差別・偏見が少なからずベースにあるのだろうと考えられる。だが、それ故に根深く、一朝一夕には解決できない問題だともいえる。差別・偏見を解消するための一つの手段は、当事者同士の対話と言うことになるのだろうが、それすらも接触を減らすというプリミティブな予防対策しか取れないこの環境では難しい。理解が一歩進んだと思う反面、現実で前に進めないというもどかしさ、ジレンマを感じずにはいられないのである。