藤田医科大学の岸 太郎氏らは、双極性障害患者に対し抗精神病薬や気分安定薬を中止した場合と継続した場合の再発率を比較するため、二重盲検ランダム化プラセボ対照試験のランダム効果モデルメタ解析を実施した。Psychological Medicine誌オンライン版2020年10月13日号の報告。　2020年5月22日までに報告された研究を、言語制限なしで、Embase、PubMed、CENTRALデータベースよりシステマティックに検索した。独立した研究者が研究を評価し、データを抽出した。リスク比（RR）と有用性または有害性の治療必要数（NNTB/NNTH）を算出した。主要アウトカムは、6ヵ月時点での気分エピソードの再発率とした。副次的アウトカムは、抑うつエピソードおよび躁状態/軽躁状態/混合性エピソードの再発率、6ヵ月時点でのすべての原因による中止とした。また、これらのアウトカムの評価は、1、3、9、12、18、24ヵ月目に行われた。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾール、アセナピン、divalproex、アリピプラゾール長時間作用型注射剤（LAI）、リスペリドンLAI、ラモトリギン、リチウム、オランザピン、パリペリドン、クエチアピンを使用した研究22件（5,462例）が抽出された。・平均研究期間は、64.50±69.35週であった。・抗精神病薬を継続した場合、すべての評価時点において、あらゆる気分エピソード、抑うつエピソード、躁状態/軽躁状態/混合性エピソードの再発率が低く、すべての原因による中止率も低下した。・6ヵ月時点での再発率およびすべての原因による中止率のRRは以下のとおりであった。　●あらゆる気分エピソード：0.61（95％CI：0.54～0.70、NNT：5）　●抑うつエピソード：0.72（95％CI：0.60～0.87、NNT：13）　●躁状態/軽躁状態/混合性エピソード：0.45（95％CI：0.36～0.57、NNT：6）　●すべての原因による中止：0.71（95％CI：0.61～0.82、NNT：6）　著者らは「症状が安定した双極性障害患者に対する薬物療法の継続は、最大24ヵ月間の再発を抑制することが示唆された。1ヵ月以上の薬物治療の中止は、再発リスクを有意に上昇させた。しかし、6ヵ月間薬物療法を中止した患者のうち47.3％は再発しなかった」としている。

　消化性潰瘍全般の国内有病率は減少傾向を示す。しかし、NSAIDs服用患者や抗凝固薬、抗血小板薬服用患者の潰瘍罹患率は増加の一途をたどるため、非専門医による予防対策も求められる。これらの背景を踏まえ、今年6月に発刊された『消化性潰瘍診療ガイドライン2020』（改訂第3版）では、「疫学」と「残胃潰瘍」の章などが追加。また、NSAIDs潰瘍と低用量アスピリン（LDA：low-dose aspirin）潰瘍の予防に対するフローチャートが新たに作成されたり、NSAIDsの心血管イベントに関する項目が盛り込まれたりしたことから、ガイドライン作成委員長を務めた佐藤 貴一氏（国際医療福祉大学病院消化器内科 教授）に、おさえておきたい改訂ポイントについてインタビューを行った(zoomによるリモート取材）。消化性潰瘍診療ガイドライン2020で加わった内容　消化性潰瘍診療ガイドライン2020では、主に治療や予防に関する疑問をCQ（clinical question）28項目、すでに結論が明らかなものをBQ（background question）61項目、今後の研究課題についてFRQ（future research question）1項目に記載し、第2版より見やすい構成になっている。CQとFRQにはそれぞれ「出血性潰瘍の予防」「虚血性十二指腸潰瘍の治療法」に関する内容が加わった。佐藤氏は、「NSAIDs潰瘍やLDA潰瘍の治療、とくに予防においてはフローチャートに基づき、プロトンポンプ阻害薬（PPI）による適切な対応をしていただきたい」と話した。　続いて、高齢者診療で慢性胃炎、他剤の副作用回避のために処方されることが多いPPIやヒスタミン2受容体拮抗薬（H2RA）の長期処方時に注意すべきポイントについては、「PPI服用による、肺炎、認知症、骨折などの有害事象が観察研究では危惧されているが、昨年報告された3年間にわたるPPIとプラセボ投与の大規模無作為化試験1）で有意差が見られたのは腸管感染症のみだった。とはいえ、必要以上に長期にわたってPPIを投与するのは避けるべき」と漫然処方に対し注意喚起した。一方で、H2RAは、せん妄など中枢神経系の副作用が高齢者でみられることが報告され注意が必要なため、「PPIやH2RAの有害事象を今後のガイドラインに盛り込むかどうか検討していきたい」とも話した。消化性潰瘍診療ガイドライン2020で強く推奨された服用例　H.pylori陰性、NSAIDsの服用がない患者で生じる特発性潰瘍は増加傾向を示し、2000～03年の潰瘍全体の中の頻度は約1～4％であったのが、2012～13年には12％となっている。同じくLDA服用者において、Nakayama氏ら2）が2000～03年と2004～07年の出血性潰瘍症例を比較した結果、 LDA服用者の比率が9.9%から18.8% へと有意に増加（p=0.0366）していたことが明らかになった。この背景について、同氏は「LDA服用例に消化性潰瘍や出血性潰瘍の予防がなされていなければ、それらの患者はさらに増加する恐れがある。LDA服用例の出血性胃潰瘍症例は2000年代前半より後半で有意に増加したと報告されている」とし、「すでに循環器内科医の多くの方はPPIを用いた潰瘍予防を行っている。今後は消化性潰瘍既往のある患者はもちろん、既往のない場合は保険適用外のため個別の症状詳記が必要になるが、高齢者にはPPI併用による潰瘍予防策を講じていただきたい」と話した。消化性潰瘍診療ガイドラインでは、抗血小板2剤併用療法（DAPT）時にPPI併用による出血予防を行うよう強く推奨している。消化性潰瘍診療ガイドライン2020でおさえておきたい項目　今回の消化性潰瘍診療ガイドライン2020の改訂でおさえておきたいもう1つのポイントとして、「BQ5-13：NSAIDsは心血管イベントを増加させるか？」「CQ5-14：低用量アスピリン（LDA）服用者におけるCOX-2選択的阻害薬は通常のNSAIDsより潰瘍リスクを下げるか？」の項目がある。NSAIDsの心血管イベントの有害事象については、これまでナプロキセン（商品名：ナイキサン）服用者のリスクが低いとされてきた。しかし、今回の文献検討では必ずしもそうではなかったと同氏は話した。「潰瘍出血のNSAIDsとLDA服用例で、セレコキシブ（商品名：セレコックス）＋PPI群とナプロキセン＋PPI併用群の上部消化管出血再発を比較したRCT3）では、セレコキシブ群で再発率が有意に低く心血管イベントの発生には差を認めなかったため、LDA服用の心血管疾患例でNSAIDs併用投与時にはセレコキシブ＋PPIが有用」と説明。また、セレコキシブの添付文書には心血管疾患者への投与は禁忌とあるが、これは冠動脈バイパス術の周術期患者のみに該当し、そのほかの心血管患者は慎重投与であることから、個々の患者の状態に応じた柔軟な治療選択を提唱した。消化性潰瘍診療ガイドライン2020の治療フローチャート　このほか、消化性潰瘍の治療フローチャートには治療に残胃潰瘍、特発性潰瘍の診断が消化性潰瘍診療ガイドライン2020に追加された。残胃潰瘍とは、外科的胃切除術後の残胃に生じる潰瘍を示す病態だが、現時点では有病率のデータはない。同氏は「近年では残胃で潰瘍を経験するなど実臨床で遭遇する機会が増えているため、新たに章立てしフローチャートに追加した。胃亜全摘術後の胃と小腸の吻合部分の潰瘍は吻合部潰瘍として知られており、これまで吻合部潰瘍が取り上げられていた。しかし、吻合部だけでなく、残胃内に潰瘍が生じることが多いため、今回取り上げた。その中にはNSAIDs潰瘍もあるが、ピロリ陽性、陰性の潰瘍もある」とコメントした。　最後に佐藤氏は「日常診療において、ピロリ菌除菌時に処方される薬剤、とくにクラリスロマイシンは併用注意薬や併用禁忌薬が多い。そのため、患者の紹介を受けた際には常用薬に該当薬剤が含まれていないか注意しながら治療選択を進めている」と、消化器潰瘍の診察時ならではの見逃してはいけないポイントを話した。

　2020年の乳がん診療におけるトピックスの1つとして、トリプルネガティブ（TN）乳がんに対する免疫チェックポイント阻害薬（ICI）の第III相試験の結果が多く発表されたことが挙げられる。しかし、これらの結果にはまだまだ未知の要因が関係しており、その理解はかなり複雑である。福島県立医科大学の佐治 重衡氏は、乳がんに対する免疫チェックポイント阻害薬の試験結果によるディスカッションポイントについて、第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）の会長企画シンポジウムにおける「乳癌診療の新たな構築 2020」で解説した。　乳がんでは腫瘍遺伝子変異量（TMB）が少ないとされ、免疫チェックポイント阻害薬への期待は高くはなかった。しかし、2019年にPD-L1陽性進行/再発TN乳がんに対するアテゾリズマブ＋nabパクリタキセルが承認され、今後、ペムブロリズマブもKEYNOTE-355試験の結果を基にPD-L1陽性進行/再発TN乳がんに承認される可能性が高い。今回、佐治氏は、乳がんにおける免疫チェックポイント阻害薬治療でのディスカッションポイントとして、早期乳がんと進行/再発乳がんで免疫チェックポイント阻害薬の効果が異なる点、免疫チェックポイント阻害薬と組み合わせる化学療法によって異なる点を挙げ、それぞれ解説した。早期乳がんと進行/再発乳がんで免疫チェックポイント阻害薬の効果が異なるのは？　早期（Stage II～III）TN乳がんの術前治療としての免疫チェックポイント阻害薬アテゾリズマブを検討した第III相試験であるIMpassion031試験がESMO2020で発表された。本試験では、術前治療としてnabパクリタキセルを12週投与後、ドキソルビシン＋シクロホスファミド8週投与する群とアテゾリズマブ追加群を比較した結果、術後の病理学的完全奏効（pCR）がアテゾリズマブ追加群で57.6%とプラセボ群（41.1%）より16.5%上乗せされたことが示された。また、この上乗せはPD-L1発現状況にかかわらずみられた。　ESMO2019で発表されたKEYNOTE-522試験においても、IMpassion031試験とは化学療法（カルボプラチン＋パクリタキセルを4サイクル後、ドキソルビシン/エピルビシン＋シクロホスファミドを4サイクル）は異なるが、早期TN乳がんの術前治療に免疫チェックポイント阻害薬ペムブロリズマブを追加することによりpCRの上乗せが示された。また、IMpassion031試験と同様に、PD-L1発現状況にかかわらず15%前後の上乗せが示された。どちらもリンパ節転移陽性例のほうが陰性例より上乗せ効果が高かった。　佐治氏は、この2つの試験結果から、なぜ早期乳がんではPD-L1陰性でも効果があるのか、また、なぜリンパ節転移陽性だとpCRの上乗せが顕著なのか、疑問を呈した。　まず前者について、佐治氏はESMO2020で発表されたNeoTRIP試験（早期TN乳がんに術前治療としてカルボプラチン＋nabパクリタキセルにアテゾリズマブを追加）の結果を提示した。本試験では、術前治療前と途中のペア組織生検からPD-L1の発現変化を調べた結果、アテゾリズマブ併用群では、治療前にPD-L1陰性だった患者のうち64.3%が治療の途中で陽性となったのに対して、プラセボ群では17.7%しか陽性にならなかった。この結果から、佐治氏は、抗PD-L1抗体の併用により原発腫瘍のPD-L1の発現が誘導される可能性を言及した。リンパ節転移がある乳がんへの免疫チェックポイント阻害薬の効果の影響は？　後者については、治療する時点でリンパ節転移がある場合に免疫チェックポイント阻害薬の効果が顕著であるとするなら、リンパ節転移陽性の患者さんが乳房切除＋リンパ節郭清といった手術後に免疫チェックポイント阻害薬を受けるときの効果はどうなるのか、という疑問が生じる。　これまで乳がんの術前治療と術後治療は効果が同じという前提で治療を行ってきているが、治療時にリンパ節転移があるほうが免疫チェックポイント阻害薬の効果が高いという仮説が正しいのであれば、術前治療と術後治療において免疫チェックポイント阻害薬の利益には差があることになってしまう。佐治氏は「もしそうであれば、免疫チェックポイント阻害薬を使用する時代になったときに手術を含めた治療戦略そのものを変えなければいけない」と述べ、「今後、術後治療での免疫チェックポイント阻害薬の結果が出てきたとき、リンパ節転移の有無が本当に大事なのかどうかは重要なポイントとなる」と指摘した。免疫チェックポイント阻害薬と組み合わせる化学療法の違いで異なる結果　免疫チェックポイント阻害薬と組み合わせる化学療法については、これまで、何を選んでもある程度の上乗せを期待できると考えられてきた。しかし、ESMO2020で発表されたIMpassion131試験は、対象が同じ未治療のPD-L1陽性進行/再発TN乳がんであるにもかかわらず、IMpassion130試験と異なる結果であった。すなわち、アテゾリズマブにnabパクリタキセルを組み合わせたIMpassion130試験では、無増悪生存期間（PFS）の上乗せ効果があったのに対し、パクリタキセルを組み合わせたIMpassion131試験では上乗せ効果がなかった。　この理由として、パクリタキセルの場合はステロイドを投与するためという意見もあるが、KEYNOTE-355試験など、ステロイドを必要とする化学療法との組み合わせがある他の試験では効果がみられているため、よくわかっていないという。佐治氏は、「今後、サブセット解析や細かいデータを見直した結果が発表されたときに、化学療法のペアの問題がどれくらい重要なのかがわかるだろう」と述べた。　最後に佐治氏は、「進行/再発乳がんではPD-L1陽性例にしか効果がないのに、なぜ早期乳がんではPD-L1の発現によらず効果があるのか。また、早期乳がんにおいてリンパ節転移が治療効果に影響している結果をどう解釈すればよいのか。さらに、どの化学療法を組み合わせて開発していくのか。乳がんにおける免疫チェックポイント阻害薬の臨床開発は簡単ではなく、やるべきことが多いことがわかった」と課題を述べ、講演を締めくくった。

　国の政治的特性として、自由・公平な選挙制度、市民団体や政治結社の自由、表現の自由といった民主主義的特性が薄れ、そうした点への規制や統制が強い独裁主義的特性が増すと、国民の推定平均余命、効果的な医療サービスを受ける機会および医療費の自己負担は、悪化するとの研究結果が示された。トルコ・Bilkent UniversityのSimon Wigley氏らが、136ヵ国を対象に行った検討で明らかにしたもので、BMJ誌2020年10月23日号で発表した。健康の政治的決定要因に関するこれまでの研究では、民主主義の全体的な質が、医療費や医療サービスの提供および国民の健康アウトカムに与える影響に視点が置かれていた。研究グループは、「しかし現在、民主主義的特性の大幅な増大（民主化）よりも大幅な減少（独裁化）を経験している国が少なくない」として、国の独裁化と健康アウトカムの関連を調べる検討を行ったという。独裁化が進んだ17ヵ国と、それ以外の国に分類　研究グループは、国の独裁化と国民の健康アウトカムおよびユニバーサル・ヘルス・カバレッジ（UHC）への進展傾向との関連を調べるため、コントロール群を適当な重み付けから統合して評価するシンセティック対照解析を行った。　国の民主制の度合いを示す既存の指数などから、1989～2019年の世界各国の独裁・民主主義の状況を調べ、2000～10年に独裁制への移行が認められた17ヵ国（“介入”国群）と、1989～2019年に同移行がまったく認められなかった119ヵ国（コントロール群）、の2群に分類した。介入国群は低・中所得国で、北米と欧州西部を除く地域に属していた（バングラデシュ、中央アフリカ、コートジボワール、エクアドル、フィジー、リベリア、マダガスカル、モルドバ、ネパール、ニカラグア、北マケドニア、パレスチナ/ヨルダン川西岸地区、フィリピン、ロシア、ソロモン諸島、スリランカ、トーゴ）。　コントロール群を重み付けして組み合わせ、各介入国群についてシンセティック対照解析を実施し、独裁制への移行が認められなかった場合の予測値などを推算した。本手法は、無作為化が不可能で同質性が高い比較群が設定できない集団レベルの研究でとくに適しており、元来、経済学や政治学分野で政治や事象の影響を評価するために開発された方法で、最近では疫学研究でも使用することが増えているという。　主要アウトカムは、1989～2019年における、5歳時点のHIV非感染平均余命、UHC実効（effective coverage）指数（0～100ポイント）、1人当たり医療費自己負担だった。独裁化への移行後10年、全アウトカムで悪影響　介入国群では、独裁化への移行開始後10年時点で3つの主要アウトカムの変数はすべて、改善が認められたものもあったがパフォーマンスの低下がみられた。　5歳時点のHIV非感染平均余命は改善がみられ、介入国群の平均値は64.7年から66.1年へと2.2％増大していたが、独裁化への移行がなかった場合は3.5％（95％信頼区間[CI]：3.3～3.6、p＜0.001）の増大が推定された。　UHC実効指数についても、独裁化への移行開始後10年で介入国群平均値は42.5ポイントから47.6ポイントへと11.9％増加したが、同移行がなかった場合は20.2％（同：19.6～21.2、p＜0.001）の増加が推定された。　1人当たり医療費自己負担は、同移行開始後10年で介入国群平均値は4ドル（3.1ポンド、3.4ユーロ）から4.4ドルへと10.0％増加したが、同移行がなかった場合は4.4％（同：3.9～4.6、p＜0.001）の増加にとどまると推定された。

　インドで行われた第II相多施設共同非盲検無作為化試験の結果、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）回復期患者の血漿を用いた治療は、COVID-19の重症化や全死因死亡の抑制と関連しないことが、インド・Indian Council of Medical ResearchのAnup Agarwal氏らにより報告された。2020年10月現在、COVID-19回復期血漿療法に関しては、複数の小規模ケースシリーズと1つの大規模観察試験（3万5,000例超）および3つの無作為化試験が発表されている。観察試験では臨床的有益性が示唆されたが、試験は早期に中止され、また死亡への有益性を確認することはできていなかった。BMJ誌2020年10月22日号掲載の報告。回復期患者血漿200mLを24時間間隔で2回投与　研究グループは、インドの成人で中等度COVID-19患者への回復期血漿治療の有効性について検討した。2020年4月22日～7月14日に、インド国内39ヵ所の公的および民間病院で、COVID-19が確認された18歳以上の患者464例を対象に試験を行った。被験者は、室内気でPaO2（動脈血酸素分圧）/FiO2（吸入酸素濃度）が200～300mmHg、または呼吸数24/分超かつ酸素飽和度93％以下だった。　235例（介入群）に標準的治療＋回復期患者血漿投与を、229例（対照群）に標準的治療のみを行った。介入群には、回復期血漿200mLを24時間間隔で2回投与。中和抗体の出現と値の測定は事前に規定されていなかったが、試験終了時に保存検体の解析が行われた。　主要アウトカムは、試験登録後28日時点における重症（PaO2/FiO2＜100mmHg未満）への進行または全死因死亡の複合だった。重症化・全死因死亡発生率は両群ともに18～19％と同等　試験登録後28日時点における主要複合アウトカムの発生は、介入群44例（19％）、対照群41例（18％）と両群で有意差はなかった（リスク差：0.008、95％信頼区間[CI]：－0.062～0.078）。リスク比は1.04（95％CI：0.71～1.54）だった。　結果を踏まえて著者は、「本試験は一般化可能性が高く、回復期血漿投与は検査体制が限られている現実の状況下で行われた」と述べるとともに、「回復期血漿投与を受ける側および提供する側双方の中和抗体価の先験的測定が、今後、COVID-19治療における回復期血漿の役割を明らかにする可能性はある」と提案している。

オリジナルニュース尿失禁への骨盤底筋トレーニング、筋電図バイオフィードバック併用は？／BMJ　無意識に行われている体内状態を適切な計測器によって測定し、その情報を画像や音の形で自身が意識できるよう呈示することにより、従来制御することが不可能であると考えられてきた体内の諸機能を意識的に制御することが可能であることがわかってきた。人体における意識にのぼらない情報を工学的な手段によって視聴覚等で感知させ意識上にフィードバックすることにより、体内状態を意識的に希望する方向へ調節する技術や訓練をバイオフィードバックと呼び、現在、さまざまな疾患において用いられている。　本研究はスコットランドとイングランドの23医療施設において、腹圧性尿失禁を呈した18歳以上の600例の女性を対象としたRCTである。監督下の骨盤底筋訓練（PFMT）のみの群と筋電図によるバイオフィードバックを組み込んだ監督下PFMTの2群に割り付けられ、主要評価項目は24ヵ月時における尿失禁の自己申告による重症度（ICIQ- UI SF）であり、副次評価項目は、治癒または改善、他のPFM症状、QOL、PFM機能、他の治療の導入、プロトコールの実効性、費用、質調整生存年としている。結果は、ICIQ-UI SF平均値はバイオフィードバック群8.2ならびにコントロール群8.5と近似しており、費用ならびに質調整生存年においても有意な差を認めなかった。48症例（バイオフィードバック群34例、コントロール群14例）で副作用を認めた。以上から、筋電図バイオフィードバックをPFMTの補助にする治療の有効性は証明しえなかった。　女性尿失禁に対しては骨盤底筋訓練（PFMT）が尿失禁の改善につながり、わが国の『女性下部尿路症状診療ガイドライン（第2版）』CQ9においてPFMTは推奨グレードAである。PFMTの方法に関してはさまざまな行動療法統合プログラムを行うことの優越性が報告されているものの、バイオフィードバックを組み合わせることでの優位性に関しては議論の余地がある段階とされていた。本研究のように大規模かつ多施設共同RCTから筋電図バイオフィードバックの有効性が見いだせなかったことから、監督下PFMTは尿失禁の管理に効果的であるものの、その効果をより最大化するその他の方法に関してさらなる検討が必要と思われる。

ワクチンで予防できる疾患ヒトパピローマウイルス（human papilloma virus：HPV）ワクチンは、HPV感染と感染によって発症する疾患を予防する。その代表が子宮頸がんである。HPV感染は、女性では、子宮頸がんのほか、肛門がん、膣がん、外陰部がん、口腔咽頭がん、肛門性器疣贅（尖圭コンジローマ）、男性では、肛門がん、陰茎がん、口腔咽頭がん、肛門性器疣贅の原因となる。HPVはヒトのみに感染する2本鎖DNAウイルスで、性交渉によって感染する。HPV感染はほとんどが一時的で典型的には12ヵ月以内に消失するが、12ヵ月を超えて感染が持続した場合に、数年の経過でがんを発症することがある1）。HPVには200種類以上のジェノタイプがあり、ジェノタイプによって、がんの発症リスクと発症する疾患が異なる（表1）。子宮頸がんの発症リスクが高い高リスクなジェノタイプは16型と18型がよく知られている。子宮頸がんの組織型のうち、扁平上皮がん、腺がん、腺扁平上皮がんは、約70％が、高リスク群である16型と18型が原因となる。そのほかのジェノタイプ、31, 33, 45, 52, 58型を加えると、約90％を占める2,3）。表1　HPVジェノタイプと関連疾患画像を拡大する子宮頸がんは、持続的なHPV感染によって、前がん病変である子宮頸部上皮内腫瘍（cervical intraepithelial neoplasia：CIN）やadenocarcinoma-in-situを経て発症する。CINは、組織学的にCIN1、CIN2、CIN3の3つに分類され、がんの発症リスクと関連している。CIN1やCIN2は通常がんへ進行することはまれで、正常組織へ戻るほうが多いと報告されている。CIN1からCIN3への進行は1年で1％程度だが、CIN2からCIN3への進行は2年以内に16％、5年以内に25％と上昇する。さらに、子宮頸がんやadenocarcinoma-in-situへの進行は、CIN2とCIN3は、CIN1と比較すると4.2倍のリスクがある。異形成が重度になるほどがん発症のリスクは高まる8）。ワクチンの概要（効果・副反応・生または不活化・定期または任意・接種方法）1）ワクチンの効果HPVワクチンには2価ワクチン（Cervarix）、4価ワクチン（Gardasil）、9価ワクチン（Gardasil 9、2020年に日本承認されたものは商品名をシルガード9という）の3種類が存在する。それぞれカバーするHPVの型が異なり、2価ワクチンは16, 18型、4価ワクチンは6, 11, 16, 18型、9価ワクチンは6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58型をカバーする（表2）。16, 18型は子宮頸がんの原因の約70％を占め、31, 33, 45, 52, 58型で約20％を占めるため、9価ワクチンでは子宮頸がんの原因の約90％をカバーできる。表2　HPVワクチンとカバーするHPVジェノタイプ画像を拡大するHPVワクチン接種により、HPV感染、子宮頸がんの前がん病変であるCIN2〜3、adenocarcinoma-in-situ、尖圭コンジローマ、肛門感染が減少することが示されてきた9）。前がん病変を確認した後に子宮頸がんが発症するまで放置するのは非倫理的であり、こうした病変は切除される。よって、がんに進行する前段階であり外科的治療の対象となる高悪性度の前がん病変の発生がエンドポイントに設定された。これまで、子宮頸がんの減少を直接示した報告はなかったが、本稿執筆中（2020年10月）に子宮頸がんが減少することを示した研究が発表された10）。若年女性に対する4価ワクチンの効果を検討した“FUTUREII”というランダム化比較試験では、15〜26歳の女性に4価ワクチン接種を行ったところ、48ヵ月の追跡期間で、プラセボと比較して、HPV16型または18型に関連したCIN2〜3、adenocarcinoma-in-situを含む前がん病変発症が98％減少した。CIN2単独では100％、CIN3では97％、adenocarcinoma-in-situでは100％の有効率が示された11）。また、10〜30歳の女性を対象とした、4価ワクチンの効果を検討したスウェーデンのコホート研究では、ワクチン接種者と非接種者を比較した場合、年齢補正後の子宮頸がんの発生率比は、0.51（95％ CI,0.32-0.82）、暦年・居住地や親の特徴を追加補正した後の子宮頸がん発症率比は、0.37（95％ CI,0.21-0.57）であり、初めて子宮頸がんが減少することが示された。4価ワクチンを17歳未満で接種した方が、17〜30歳で接種した場合よりも、子宮頸がんの発症が減少した10）。27〜45歳女性に対する4価ワクチンの研究では、予防効果は、CIN≧2の高度異形成は83.3％、尖圭コンジローマは100％と高く、接種後少なくとも10年間の予防効果が示された12）。9価ワクチンについては、16〜24歳の女性において、9価ワクチンと4価ワクチンの効果を48ヵ月追跡し比較した研究で、ワクチン接種前のHPV感染の有無に関わらず、高悪性度の子宮頸部や外陰部および膣の疾患（CIN、adenocarcinoma-in-situ、子宮頸がん、外陰上皮内腫瘍、膣がんを含む）の累積罹患率は100万人あたり14人と同等であった。また、9価ワクチンでカバーできる高悪性度の31, 33, 45, 52, 59型関連疾患（CIN, adenocarcinoma-in-situ, 子宮頸がん, 外陰上皮内腫瘍, 膣がんを含む）の罹患率については、9価ワクチンは100万人年あたり0.1人で、4価ワクチンは100万人年あたり1.6人であり、9価ワクチンの有効率は96.7％と高いことが示された13）。2）ワクチンの副反応主に報告されているワクチン接種後の有害事象は、注射部位の疼痛、腫脹、紅斑、掻痒感、全身症状は、頭痛、発熱、悪心、めまい、倦怠感などである14）。9価ワクチン接種者15,776例では、頭痛2,090例（13.2％）、発熱955例（6.1％）、失神36例（0.2％）が報告され、重篤な副反応は少なく0.1％未満であった15）。また、2009〜2015年にワクチン有害事象報告システムに報告された4価ワクチンの副反応は、合計60,461,220回接種のうち19,720例（0.03％）報告され、失神が100万接種あたり47例、体位性頻脈症候群（postural orthostatic tachycardia syndrome：POTS）やギラン・バレー症候群が100万接種あたり約1例、複雑性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome：CRPS）が100万接種あたり0.28例報告された16）。日本では、副反応としてCRPS、POTSに類似する病態、記憶障害や見当識障害などの高次脳機能障害や認知機能障害の報告が相次ぎ、それらは2014年に入り、HPVワクチン関連神経免疫異常症候群（HPV vaccine associated neuropathic syndrome：HANS）と呼ばれるようになった。HPVワクチンと、副反応と報告された症状との因果関係を調べる目的で行われた名古屋スタディでは、中学3年生〜大学3年生の女性約7万人を対象にアンケートを実施し、月経不順、疼痛、倦怠感、記憶障害、歩行困難、四肢の脱力を含む24の症状に関してワクチン接種者と非接種者とで比較したところ、症状発現に差はなく、ワクチンとそれらの症状との因果関係は示されなかった17）。接種スケジュールわが国では、HPVワクチンは2013年4月に定期接種化されたが、その後、副反応の報告が相次ぎ、同年6月に接種の積極的な勧奨が一時差し控えとなった。しかし、現在でも、A類の定期接種ワクチンに含まれている。画像を拡大する日本では、小学6年生〜高校1年生相当の女性に2価または4価ワクチンの3回接種が推奨されている。接種のタイミングは、2価ワクチンでは、初回接種、初回接種後1ヵ月、6ヵ月、4価ワクチンでは、初回接種、初回接種後2ヵ月、6ヵ月となっている。最近では、2020年7月21日に9価ワクチンであるシルガード9が、日本で製造販売承認された。9価ワクチンは、いまだ日本では定期接種化されていない（2020年10月現在）。画像を拡大する世界保健機関（World Health Organization：WHO）や米国予防接種諮問委員会（Advisory Committee on Immunization Practices：ACIP）は図3のように9〜14歳の男女全員に最低6ヵ月あけて2回のワクチン接種（0、6〜12ヵ月）を推奨している（男性は4価と9価ワクチンのみ承認）。12〜15ヵ月以上はあけないこと、5ヵ月以内に2回目を接種した場合は、初回から少なくとも6ヵ月あけて3回目の接種を行うことを推奨している18）。HIV、悪性腫瘍、造血幹細胞移植後、固形臓器移植後、自己免疫性疾患、免疫抑制薬使用中などの免疫不全者や、15歳以上の場合には、3回接種（0、1〜2、6ヵ月）が推奨されている。当初は、すべての対象者に3回接種が推奨されていたが、9〜14歳の場合、2回接種（0、6ヵ月）と3回接種（0、1〜2、6ヵ月）では免疫原性に差がないことが示されたため、2014年にWHOは2回接種に推奨を変更した19-22）。最近では、子宮頸部の高悪性度病変の発症をエンドポイントとしたコホート研究が報告され、16歳以下で4価ワクチンを接種開始した女性において、1〜2回接種は、3回接種と同等にCIN3以上の高悪性度病変に対する有効性が示されている23）。また、2価または4価ワクチンで接種を開始した場合に、9価ワクチンでシリーズを終了することは可能となっている。ただし、2価または4価ワクチンを3回接種終了後に9価ワクチンを追加接種することは推奨されていない24）。27〜45歳については、HPVワクチン接種の推奨はない。ただし、感染していない型のHPVに対する新規感染を予防するメリットはあり、実際CIN、尖圭コンジローマを有意に減少されることは示されている25）。接種のメリットがある場合は、医師と話し合いの上、接種を行うことが考慮できるとなっている。図3　米国予防接種諮問委員会（ACIP）やWHOにおけるHPVワクチン接種スケジュール画像を拡大する日常診療で役立つ接種ポイント接種は、筋注で行う。まれに、失神の報告があることから、失神による転倒や怪我を予防するため、ワクチン接種は座位または臥位で実施し、接種後は座位で15分間経過観察するよう推奨されている。注意点は、妊婦に対する安全性は確立していないこと、接種の禁忌は、HPVワクチンでのアナフィラキシーの既往、出芽酵母（Saccharomyces cerevisiae）のアレルギーがある。今後の課題・展望WHOは2030年までにすべての国で、子宮頸がんの罹患率を100,000人年あたり4人未満、子宮頸がんの死亡率を30％減少させることを目標として掲げている。そのため、諸外国ではHPVワクチンプログラムが立ち上げられ、HPVワクチンの接種が積極的に行われている。オーストラリアでは、2019年10月の報告で、子宮頸がんの発症率は、2014年で100,000人年あたり7.4人だが、2020 年までに 100,000人年あたり6人未満、2028 年までに 100,000人年あたり4人未満に減少し、2066年には 100,000 人年あたり1人未満という非常にまれながんになることが予想されている26）。一方、日本は、2017年の子宮頸がんの罹患率は、100,000人年あたり16.9人で、ワクチン接種率は1％未満といった現状である27）。最近、オーストラリアの研究グループは、日本が2013年6月から現在に至るまで、HPVワクチン接種を差し控えたことによる、子宮頸がん罹患数や死亡数への影響について報告した。1994〜2007年に生まれた女性（2002年生まれ以降の女性の20歳までのワクチン接種率は1％未満）に関して、生涯における子宮頸がん罹患数が80,200〜82,100人、死亡数が16,500〜16,800人のところ、もし、2013年のワクチン接種の差し控えがなく接種率が70％で維持されていた場合、罹患数は52,900〜57,500人、死亡数は10,800〜11,800人となり、それぞれ24,600〜27,300人、5,000〜5,700人減少すると推定された。また、今後2020年以降の接種率が70％に回復し、キャッチアップも行った場合には、罹患数は64,000〜67,300人、死亡数は13,100〜13,800人となり、14,800〜16,200人の発症と3,000〜3,400人の死亡を防ぐことが可能であると推測した28）。9価ワクチンのシルガード9が承認され、ようやくHPVワクチンに対して、再度社会が動き始めたようだ。しかし、実際のところ、定期接種であることの周知や、積極的なワクチン接種までは進んでいない。早急に接種の積極的な勧奨を再開し、将来的には、子宮頸がんで苦しむ人がいなくなることを期待している。参考となるサイトこどもとおとなのワクチンサイト1）Joel M Palefsk. Up to date. Human papillomavirus infections: Epidemiology and disease associations.2）de Sanjose S, et al. Lancet Oncol. 2010;11:1048-1056.3）Schiffman M, et al. Lancet. 2007;370:890-907.4）EM Burd. Clin Microbiol Rev. 2003;16:1–17.5）Muñoz N, et al. N Engl J Med. 2003;348:518-527.6）D'Souza G, et al. N Engl J Med. 2007;356:1944-1956.7）Olesen TB, et al. Lancet Oncol. 2019;20:145-158.8）Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst. 1999;91:252-258.9）Bosch FX, et al. Vaccine. 2013;31:H1-31.10）Lei J, et al. N Engl J Med. 2020;383:1340-1348.11）FUTURE II Study Group. N Engl J Med. 2007;356:1915-1927.12）CDC.9vHPV Vaccine for Mid-Adult Persons (27-45 yo) Results from Clinical Studies.13）Joura EA, et al. N Engl J Med. 2015;372:711-723.14）Dahlström LA, et al. BMJ. 2013;347:f5906.15）Moreira ED Jr, et al. Pediatrics. 2016;138:e20154387.doi:10.1542/peds.2015-4387.16）Arana JE, et al. Vaccine. 2018;36:1781-1788.17）Suzuki S, et al. Papillomavirus Res. 2018;5:96-103.18）WHO.Comprehensive Cervical Cancer Control.19）Dobson SR, et al. JAMA. 2013;309:1793-1802.20）Puthanakit T, et al. J Infect Dis. 2016;214:525-536.21）Iversen OE, et al. JAMA. 2016;316:2411-2421.22）Huang LM, et al. J Infect Dis. 2017;215:1711–1719.23）Verdoodt F, et al. Clin Infect Dis. 2020;70:608-614.24）CDC.Supplemental information and guidance for vaccination providers regarding use of 9-valent HPV.25）FDA.FDA approves expanded use of Gardasil 9 to include individuals 27 through 45 years old.26）Hall MT, et al. Lancet Public Health. 2019;4:e19-e27.27）国立がん研究センター　がん情報サービス.最新がん統計（2020年07月06日）28）Simms KT, et al. Lancet Public Health. 2020;5:e223-e234.講師紹介

第24回　「メジコン」の名称の由来は？販売名メジコン®錠15mgメジコン®散10％メジコン®配合シロップ一般名（和名［命名法］）1）メジコン錠15mg・メジコン散10％デキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物（JAN）［日局］2）メジコン配合シロップデキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物（JAN）［日局］クレゾールスルホン酸カリウム（JAN）［局外規］効能又は効果（1）メジコン錠15mg・メジコン散10％　1．下記疾患に伴う咳嗽感冒、急性気管支炎、慢性気管支炎、気管支拡張症、肺炎、肺結核、上気道炎（咽喉頭炎、 鼻カタル）　2．気管支造影術及び気管支鏡検査時の咳嗽（2）メジコン配合シロップ下記疾患に伴う咳嗽及び喀痰喀出困難急性気管支炎、慢性気管支炎、感冒・上気道炎、肺結核、百日咳用法及び用量（1）メジコン錠15mg・メジコン散10％通常、成人にはデキストロメトルファン臭化水素酸塩水和物として1回15～30 mgを 1日1～4回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。（2）メジコン配合シロップ通常、成人には1日18～24 mL、8～14歳1日9～16mL、3ヵ月～7歳1日3～8 mLを3～4回に分割経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（原則禁忌を含む）【禁忌（次の患者には投与しないこと）】1．本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2．MAO阻害剤投与中の患者※本内容は2020年11月4日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年12月改訂（改訂第14版）医薬品インタビューフォーム「メジコン®錠15mg、メジコン®散10％、メジコン®配合シロップ」2）シオノギ製薬：製品情報一覧

ワールドシリーズでコロナ騒動こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。米メジャーリーグのワールドシリーズは、ロサンゼルス・ドジャースの32年ぶりの優勝で終わりました。優勝を決めた10月27日の第6戦では、野球ファン以外もあっと驚く出来事がありました。ドジャースの内野手、ジャスティン・ターナー選手が新型コロナウイルス陽性であること試合途中で判明し、8回の守備から退きました。ターナー選手は第3戦と第4戦の初回に本塁打を放つなど、攻守で大活躍していました。コロナによる途中退場だけでもちょっとしたニュースですが、なんとターナー選手、別室に隔離されたにもかかわらず、試合後、優勝セレモニーが始まると米メジャーリーグ機構（MLB）の要請に従わずに参加、グラウンド上で他の選手とハグをし合ったり、記念撮影をしたりしたのです。しかも、マスクをずらして口元を出したままで…。ドジャース関係者はターナー選手を擁護したのですが、 MLBは28日に声明を出し「隔離状態を解き、フィールドに出た行為は誤りで、接触者を危険にさらした」と強く避難、調査を進める考えを明らかにしています。USA TODAY紙（電子版）は29日付でドジャースとレイズの選手、関係者らが自宅に戻り、自主隔離に入ったと報じています。同紙はロサンゼルス郡公衆衛生局が、「（ターナー選手のように）症状が出ていない場合でも、他人と接触するには10日間隔離した上で、症状と熱がない状態を24時間以上キープする必要がある。また、陽性反応を示した人と24時間以内に15分以上接触のあった者は14日間の隔離が必要である」というガイドラインのもと、ドジャースナインらに14日間の隔離を要求したことも報じています。とんだ優勝になったものです。しかし、前回書いたように、今回のワールドシリーズ、試合以外は選手全員がホテルに缶詰めとなって全試合を戦うバブル方式（まとまった泡の中で開催する、という意味）で行われたはずなのに、ターナー選手はどこから新型コロナに感染したのでしょうか？缶詰になったホテルの従業員からの感染説などがあるようですが、現時点では謎のままです。「合理的な説明をきちんと世の中にもするべきだ」と非難さて、今回は萩生田 光一文部科学大臣に“叱られた”聖マリアンナ医科大学（川崎市）の話題です。こちらも謎だらけです。各紙報道によると、萩生田文科大臣は10月30日の閣議後会見で、医学部入試で性別や浪人回数などによる差別があった問題で、不正を頑なに否定し続けている聖マリアンナ医大について、「合理的な説明をきちんと世の中にもするべきだ」と非難したとのことです。「毎年、毎年、偶然、偶然、偶然、偶然、偶然、合格者がそういう比率だったっていうのは、ちょっと理解できない」とも語っています。きっかけは東京医科大の不正入試聖マリアンナ医大の入試については、2018年から約2年間、さまざまな報道がされてきました。きっかけは、2018年7月に発覚した東京医科大の不正入試でした。文科省は同様の不正事例を調べるため、医学部医学科がある全国81大学の2013年度から2018年度までの6年間の入学者選抜を緊急調査しました。2018年12月に発表された調査結果では、聖マリアンナ医大を含む私立9校、国立1校の名を挙げ、男性に一律に加点する女性差別や浪人生差別などの問題があったと指摘しました。このとき、同大だけが差別の存在を否定しました。当時の柴山 昌彦文科大臣の強い要請もあり、同大は第三者委員会を組織。その調査結果（2020年1月公表）等を踏まえ、文科省は今年10月1日、同大幹部を同省に呼んで、「不適切な入試があったと見なさざるを得ない」と口頭で通告しました。私学助成金50％減額へこれを受け、日本私立学校振興・共済事業団は10月28日までに、2015～2018年度の医学部入試で女子や浪人生の差別的扱いが第三者委員会に認定された聖マリアンナ医科大について、2020年度の私学助成金を50％減額すると決定しています。冒頭の萩生田文科大臣の発言は、この決定後のものです。医学部入試が不適切だったとされた私立大は他に８校（東京医科大、岩手医科大学、昭和大学、順天堂大学、北里大学、金沢医科大学、福岡大学、日本大学）あり、いずれも不正を認め、助成金が不交付もしくは減額となっています。「そのような事実はなかったものと判断」聖マリアンナ医大が“すごい”のは、一貫して「差別的扱いの事実はない」との立場を貫き続けていることです。同大のホームページの「ニュース」コーナーには、「平成27年度～平成30年度の本学一般入学試験第2次試験についての本学の見解」として、文科省に今年9月28日に提出した文書が掲示されています。この文書は、9月3日に文科省が同大に送った「聖マリアンナ医科大学第2次受験者点数分布の性差の統計的有意性」と題する文書への回答です。それによると、第三者委員会の「大学の組織的関与によるものではないが一律の差別的取扱いが認められる」との結論に対しては「男女間に点数差が存するとの客観的事実については、これを否定するものではない」としています。また、文科省からの「別々の与えられた得点に男女が作為的に割り付けられたと判断せざるを得ない」といった指摘に対しても、「当該数値ないしデータを分析する際に用いた統計学的な分析手法自体の信頼性及び妥当性についても、 異論を述べるものではない」と反論していません。しかし、肝心の「見解」の部分では、「これまでも本学の見解としてお伝えしてきたとおり、 当該年度において実施された本学入学試験第2次試験において、 男女の別といった、 受験者の属性に応じた『一律の差別的取扱い』が行なわれたとの事実は確認できておらず、 本学としては、そのような事実はなかっ たものと判断しております。（中略）『別々の与えられた得点に男女が作為的に割り付けられた』といった事実についても同様になかったものと判断しております」と差別の存在を改めて完全否定しています。もっとも、「意図的ではないが、属性による評価の差異が生じ、一部受験者の入試結果に影響を及ぼした可能性がある」として、２次試験の不合格者に入学検定料を返還しています。文科大臣が2代続けて不快感聖マリアンナ医科大は、この2年間、文科大臣から叱られ続けてきました。文科省が2018年12月に不正入試の調査結果を発表した際も、柴山文科大臣は記者会見で、差別の存在を否定する同大の対応について「率直に言って何をしているのだろうと思う」と不快感を示し、第三者委員会を設けて事実関係を調査するよう強く求めています。今年1月に第三者委員会が「差別的取扱いが認められる」旨の報告書を公表した際には、萩生田文科大臣は、「大学の見解について丁寧な説明が必要」と注文を付けています。そして今回、再び萩生田文科大臣が“説明をきちんとしろ！“と怒ったわけです。認めると学内外でマズいことが起こる？ここまで、文科大臣の発言に正対せず、“説明しない”態度を貫く、というのはよほどの理由があるに違いありません。私学助成金ばかりでなく、文科省の各種補助金ですらもらえなくなる可能性があるのに、そのリスクを承知で歯向かうわけですから。ここからはまったくの想像ですが、考えられる理由は、1）本当に不正（差別）を行っていない、2）不正はあったがそれを正式に認めると学内外でマズいことが起こる、のいずれかででしょう。マズいことの有無や存在にについて、マスコミはとくに報道していません。1971年に神奈川県川崎市宮前区に開学した聖マリアンナ医大は、今では神奈川県にはなくてはならない存在となっています。現在、本院の聖マリアンナ医科大学病院のほかに、横浜市西部病院（横浜市旭区）、東横病院（川崎市中原区）、川崎市立多摩病院（川崎市多摩区、指定管理者として聖マリアンナ医大が管理）を経営しています。総病床数は計約2200床、神奈川県における急性期医療の重要拠点と言えるでしょう。これだけ急性期機能中心の附属病院が多くなると、医師確保の面でも相当な苦労があることは想像できます。それが医学部入試にも微妙に影響していたのかもしれませんが、それもあくまでも私の想像です。さて、ここまで文科省と仲が悪いと、自民党や厚労省とも仲が悪いと考えがちですが、どうやらそうでもないようです。聖マリアンナ医大の大学のホームページのトピック面、「Life at Marianna」には、今年10月1日（文科省が同大幹部を呼んだ日です）、三原 じゅん子・厚生労働副大臣が、同大産婦人科学の鈴木 直教授と小児がん・AYA世代がん患者の生殖医療の実情と課題について対談を行った、とのニュースが掲載されています。2010年代の新設医学部の議論の時も感じましたが、医学部教育と政治の関係は、相変わらず微妙かつ繊細だと感じる今日この頃です。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の流行の中で、今冬のインフルエンザの流行を前に一般市民のインフルエンザの予防意識を探る目的で、株式会社アイスタット（代表取締役社長　志賀保夫）は、10月20日に「インフルエンザ予防接種に関するアンケート調査」を行った。　アンケートは、業界最大規模のモニター数を誇るセルフ型アンケートツール“Freeasy”に登録している会員で20歳以上の会員300人を対象に調査を実施したもの。調査概要　形式：WEBアンケート方式　期日：2020年10月20日　対象：セルフ型アンケートツール“freeasy”の登録者300人（20歳以上）インフルエンザの予防接種を阻む壁　「今までにインフルエンザに感染したことがあるか」の問いに「ある」が48.0％、「ない」」が52.0％という結果で、約半数の回答者にインフルエンザ感染の経験がなかった。　「（10月20日時点）予防接種を受ける予定はあるか」の問いに「受ける予定はまったくない」が38.7％と最も多い結果だった。また、「受けた/受ける予定」「今は受ける予定はない/予定はまったくない」ごとに足した割合でみると、「受けた/受ける予定」は37.3％、「受ける予定はない」は62.7％で、「受ける予定はない」が過半数を上回る結果だった。参考までに2019年の調査と比較すると「受ける予定はない」が9ポイント増加していた。　「予防接種を受けた/受ける予定」と回答した112名の「接種の理由」を聞いたところ、最も多かった理由は「今シーズンは新型コロナウイルスがあり、危機感を感じたから」が58.9％で、次に「インフルエンザに感染しても軽い症状ですむ、回復が早いから」が44.6％、「今シーズンは流行しそうなので」が20.5％と続いた。一方、「予防接種を受ける予定はない」と回答した188名に「接種しない理由」を聞いたところ、最も多かった理由は「値段が高い」が26.1％、「受けに行くのが面倒」が22.3％、「コロナ感染予防対策で予防できる」が21.8％と続いた。手洗い、マスク、うがいで健康を維持　回答者の健康状態について「日頃、風邪をひきやすい、体調を崩しやすい体質」かの問いでは、「はい」が26.7％、「いいえ」が73.3％の結果だった。回答者の約3割が風邪をひきやすい体質との回答だった。　これを踏まえ「最近1年間の感染症による症状」について聞いたところ、「風邪で37.5℃以上の発熱」が9.7％、「インフルエンザ」が5.7％、「出勤停止を伴う伝染病、ウイルス感染症」が2.3％、「COVID-19」が1.0％、「肺炎」が0.3％の回答であり、「いずれにもあてはまらない」が81.7％と8割を超える回答者がCOVID-19流行の中でも健康を維持していた。　「最近1年間で、日頃行っていること」の問いでは、「手洗い」が79.0％、「マスク着用」が77.0％、「うがい」が63.7％と続き、上位はCOVID-19予防対策の内容が占めた。　最後に回答者へ「平熱はいくつか」という問いでは、「 36.3℃～36.5℃」が42.3％で最も多く、「36.0℃～36.2℃」が31.7％、35.9℃以下が15.0％と続いた。　同社では今後も毎月定期的に定点調査を行い、その結果を報告するとしている。参考2020年11月　インフルエンザ予防接種に関するアンケート調査

　市中感染が広がる状況下では、感染者が院内に入り込む可能性や病院内感染発生のリスクが常にある。リスクをいかに減らし、万が一予期せぬ感染者が発覚した場合にどのような対応が必要か、がん診療をどのように維持していけばよいのか。第58回日本癌治療学会学術集会（10月22～24日）で、「COVID-19蔓延期の癌治療―体験と教訓―」と題した会長企画シンポジウムが開かれ、がん診療を担う病院での今春からの経験、実施している対策が相互に共有された。本稿では、加藤 秀則氏（北海道がんセンター）、佐藤 悠城氏（神戸市立医療センター中央市民病院）による発表内容を中心に紹介する。北海道がんセンターでクラスターが発生した原因　北海道がんセンターでは、4月13日に消化器内科病棟で看護師1名と患者1名が発熱、翌日には同病棟勤務の看護師2名も発熱した。当時院内ではPCR検査が実施できなかったため、保健所を通じPCR検査を実施したところ、16日に4名で新型コロナウイルス陽性を確認。これを契機に、同病棟および隣接する泌尿器科（同フロア）の患者、勤務する看護師、医師らの間で集団感染が発生した。厚生労働省クラスター班による調査・指導等を経て、5月16日に看護師1名の感染が確認されたのを最後に、6月13日の終息宣言に至った。　北海道がんセンターの加藤氏は、クラスターが発生してしまった原因として下記を挙げている：・病院の収益を確保するため、病床稼働率を上げなければならず病棟は密な状態であった・がん患者はさまざまな病態で熱発していることも多く、最初からコロナ肺炎を疑わない症例も多い・がん患者はPSの悪いことも多く、看護師が密着せざるを得ない看護も多い・築40年程度経過した病院で全体にスペースも狭く、空調も悪く、陰圧室もない・PCR検査は市の保健所でしか実施できず、疑い症例を自由に、迅速に行える状況ではなかった　北海道がんセンターのクラスターの端緒となったと考えられる患者は感染発覚前に、消化器内科から泌尿器科の病室に移っており、その隣室患者および看護した看護師へと伝播していった。加藤氏は、「進行がんで看護必要度の高い患者さんが多く、主に看護師を通して伝播したと考えられる」と話した。感染者の中には清掃やリネン、放射線技師といった病棟横断的に業務を行う者も含まれており、院内感染防止の観点から注意が必要な部分と振り返った。　また、消化器内科病棟勤務で感染した看護師19名のうち、1回目のPCR検査で陽性となったのは13名。2回目が5名で、症状だけが続き4回目ではじめて陽性となった者も1名いたという。加藤氏は、PCR検査の感度、タイミングの問題も考えていかなければいけないと話した。北海道がんセンターでの感染対策の改善点　北海道がんセンターでは、外来・病棟それぞれにおいて、下記を中心とした感染対策の改善を行っている。［外来での改善点］・待合室の3密対策・入口を1ヵ所にしてサーモグラフィチェック・発熱者の隔離部屋を用意・採血室、外来化学療法室の増設・過密回避、外来診察室の医師と患者の間にスクリーンの設置・各受付にスクリーンの設置・CTなどの検査機器、X線照射装置、胃カメラ、ベッドなどは毎回消毒・電カル、キーボード、マウスのアルコールペーパーでの消毒など職員の衛生意識改善［病棟での改善点］・定期入院はすべて事前にPCRと肺CT検査を行い陰性者のみ入院・PCRは自院の装置、検査会社との契約により件数拡充・臨時入院は個室隔離し、PCR結果が出るまではPPE対応・病室は過密対策で稼働を50％にコントロール・看護師休憩室の増設・面会の全面禁止　また、復帰した医療者のメンタルケアの重要性を感じたと加藤氏。感染症から回復して復帰しても、精神的に回復するまでには時間を要したという。「プライバシー保護にも配慮が必要であるし、回復には時間がかかる。専門の心理療法士に依頼し、病院全体を挙げてのケアの必要性を感じた」と話した。神戸市立医療センター中央市民病院の院内感染の原因　神戸市立医療センター中央市民病院は、地域がん診療拠点病院であるとともに第一種感染症指定医療機関で、神戸市でCOVID-19が初発した3月上旬より、約200例のCOVID-19患者を受け入れている。うち、7例が院内感染によるもの。佐藤氏は、院内感染発生の原因として、1）COVID-19患者の在院日数の長さ、2）ゾーニングの問題、3）強い感染力を挙げて考察した。　1）については、酸素投与を要した患者における在院日数の中央値は31日、ICU在室日数の中央値は9日と長く、病床がひっ迫していた状況があった。2）10床の感染症病床（陰圧個室）を有し、専門看護師が感染者の看護に従事していたが、ナースステーションと休憩室は一般病床を担当する看護師と共通で、ここで医療従事者間での感染が起こったと推測される。3）同院での院内感染の伝播において重要な役割を果たしたと考えられる患者は、透析患者で当初感染が疑われておらず、せん妄があったことなどからナースステーションでの大声での発話などがあり、PCRでは高ウイルス量が検出されるなどの因子が重なって、複数の医療従事者の感染につながったことが推測される。多いCOVID-19疑似症、対策はあるのか　神戸市立医療センター中央市民病院では、ビニールシートによる職員の保護等ゾーニングの徹底や、全例PCRを実施する入院前検査のほか、COVID-19合同診療チームを立ち上げて対策にあたっている。重症例はICUで一括管理できるものの、軽症～中等症例はICUを出た後各科の持ち回りになるため、1人の医師が感染者と非感染者の診療を行うことに対するリスクを減らすため、このチームが立ち上げられた。全科から選抜、各科業務を完全に外れ、2週間勤務後1週間の自宅待機を経て復帰する。　2月はじめから院内感染により病院が機能停止した4月中旬までの約2ヵ月半で、救急外来と感染症外来を受診したCOVID-19疑似症患者は286例に及ぶ。そこで同院では、感染拡大期には感染疑い病棟を設置。PCR検査が陰性であっても、類似症状や胸部異常影がある患者についてはいったん同病棟に収容し、担当医も分ける形をとるようにした。感染対策解除基準のフローを作り、どうしても臨床的な疑いが解除できない患者においては何度でもPCR検査を行い、それまで感染症対応を解除しないという方法をとっている。「今後のがん診療では、COVID-19疑似症の対応は必須になるのではないかと考えている」と佐藤氏。胸部CTにおいて、一見器質化肺炎が疑われた患者でCOVID-19陽性であった例や、末梢側のすりガラス影がみられる患者で薬剤性肺障害であった例など、いくつか自験例を示して解説した。　自院の症例約100例でCOVID-19と薬剤性肺障害の背景因子を後ろ向きに比較した結果では、COVID-19症例では陰影のある肺葉数が多いという傾向はみられたものの、大きな臨床所見の差はみられなかった。呼吸器内科医としては、今後これらの鑑別をしっかり行っていかなければならないと話し、またCOVID-19後遺症として罹患後に間質陰影を呈した肺がん症例での治療再開の判断の難しさにも触れ、後遺症に関してもエビデンスの蓄積が待たれるとした。

　好酸球性胃炎または好酸球性十二指腸炎の患者の治療において、lirentelimab（AK002）はプラセボに比べ、消化管の好酸球数を減少させ、症状を軽減するが、infusion-related reaction（輸注反応）の頻度が高いことが、米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のEvan S. Dellon氏らが行った「ENIGMA試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌2020年10月22日号で報告された。好酸球性の胃炎・十二指腸炎は、消化管粘膜の好酸球増多、慢性症状、QOL低下を特徴とし、適切な治療法は確立されていない。その病因には、マスト細胞の活性化が寄与している可能性があるとされる。AK002は、抗シアル酸結合免疫グロブリン様レクチン8（Siglec-8）抗体であり、好酸球を減少させ、マスト細胞の活性化を阻害する。動物モデルでは、好酸球性胃炎・十二指腸炎の治療薬となる可能性が示されている。米国のプラセボ対照無作為化第II相試験　本研究は、症候性の好酸球性胃炎・十二指腸炎の治療におけるAK002の有用性の評価を目的とする多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験であり、米国の22施設が参加し、このうち17施設で患者登録が行われた（Allakosの助成による）。　対象は、年齢18～80歳、好酸球性胃炎または好酸球性十二指腸炎、あるいはこれら双方と診断され、症状が中等症～重症（毎日の症状スコア［0～10点、点数が高いほど症状の重症度が高い］の平均値が3点以上）の患者であった。　被験者は、月1回で4回（1、29、57、85日目）、低用量AK002（0.3、1、1、1mg/kg体重）、高用量AK002（0.3、1、3、3mg/kg体重）、プラセボを静脈内注入する群に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、最終投与から2週の時点における消化管好酸球数のベースラインからの変化とした。このエンドポイントは、統計的検出力を最大化するために、2つのAK002群を統合した群とプラセボ群を比較することで評価した。副次エンドポイントは、治療への反応（総症状スコアの＞30％の低下、消化管好酸球数の＞75％の減少）と総症状スコアの変化であった。事前に規定されたすべてのエンドポイントが良好　65例が登録され、AK002群に43例（低用量群22例、高用量群21例）、プラセボ群には22例が割り付けられた。全体の年齢中央値は40歳（範囲18～74）、40例（62％）が女性であった。10例（15％）が胃炎、25例（38％）が十二指腸炎、30例（46％）は胃炎と十二指腸炎が併存していた。ベースラインの消化管好酸球数の平均値は84±52個/高倍率視野（HPF）、症状スコアの平均値は32±14点だった。　intention-to-treat（ITT）解析による消化管好酸球数の平均変化率は、AK002群が－86％（低用量群－79％、高用量群－92％）と、プラセボ群の9％と比較して有意に良好であった（群間差の最小二乗平均値：－98ポイント、95％信頼区間[CI]：－121～－76、p＜0.001）。per-protocol解析（AK002群39例、プラセボ群20例）でも、ほぼ同様の結果であった（AK002群－95％ vs.プラセボ群10％、－105ポイント、－128～－83、p＜0.001）。　治療への反応（ITT解析）は、AK002群の63％、プラセボ群の5％で得られ、有意な差が認められた（群間差：58ポイント、95％CI：36～74、p＜0.001）。また、総症状スコアの平均変化率は、AK002群が－48％、プラセボ群は－22％であり、AK002群で良好であった（群間差の最小二乗平均値：－26ポイント、95％CI：－44～－9、p＝0.004）。　AK002群は、軽度～中等度のinfusion-related reaction（潮紅、熱感、頭痛、悪心、めまい）が発現した患者の割合がプラセボ群よりも高かった（60％ vs.23％）。これ以外の有害事象の発生頻度は両群でほぼ同等であった。重篤な有害事象は、AK002群が4例（9％）、プラセボ群は3例（14％）で認められた。　著者は、「infusion-related reactionのほとんどは、初回または2回目の投与時に起きており、本試験の非盲検延長試験において初回投与の前日に経口プレドニゾン単回投与を受けた患者では発現していない」としている。現在、好酸球性胃炎または好酸球性十二指腸炎を対象とするAK002の第III相試験、および好酸球性食道炎を対象とするAK002の第II/III相試験が進行中だという。

　左室駆出率（LVEF）の保たれた心不全（HFpEF）患者の治療において、経口可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬praliciguatはプラセボに比べ、全身持久力の指標である最高酸素摂取量（peak VO2）を改善せず、6分間歩行検査（6-MWT）距離や換気効率にも有意な差はないことが、米国・タフツ医療センターのJames E. Udelson氏らが行った「CAPACITY HFpEF試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌2020年10月20日号で報告された。HFpEFは、一般に一酸化窒素（NO）の欠乏で特徴付けられ、NO-sGC-サイクリックグアノシン一リン酸（cGMP）のシグナル伝達経路の増強は、HFpEFの治療標的となる可能性があるという。peak VO2を評価するプラセボ対照無作為化第II相試験　研究グループは、HFpEF患者の治療におけるpraliciguatの有効性と有害事象の評価を目的に、二重盲検プラセボ対照無作為化第II相試験を実施した（Cyclerion Therapeuticsの助成による）。　対象は、年齢45歳以上、心不全の診断を受け、LVEF≧40％、peak VO2＜80％であり、4つのNO欠乏状態（糖尿病、高血圧、肥満、高齢［70歳以上］）のうち2つ以上を有する患者であった。　被験者は、当初、praliciguatの3つの用量またはプラセボのいずれかを投与する群に無作為に割り付けられたが、試験開始早期にpraliciguat 40mg（毎日投与）とプラセボの比較試験に変更された。治療は12週間行われた。　有効性の主要エンドポイントは、8週間以上の治療を受けた患者におけるpeak VO2のベースラインからの変化とした。副次エンドポイントは、6-MWT距離および換気効率（運動時の二酸化炭素排出量［L/分］に対する換気量［L/分］の増加割合、数値が高いほど効率が悪い）のベースラインからの変化、心肺運動負荷検査（CPET）のレスポンダー（ベースラインから12週までに、peak VO2が1.5mL/kg/分以上改善した患者）の数であった。有害事象の主要エンドポイントは、治療関連有害事象（TEAE）の発生とした。3つの副次エンドポイントも有意差なし　2017年11月～2019年4月の期間に、米国とカナダの59施設で181例が登録された。平均年齢は70（SD 9）歳、75例（41％）が女性で、平均BMIは34であった。また、23例（13％）がLVEF≦50％、129例（71％）がNYHA心機能分類クラスIIで、59例（33％）に心不全による入院歴があり、31例（17％）は心房細動を有していた。最終フォローアップ日は2019年8月19日で、155例（86％）が試験を終了した。　peak VO2のベースラインからの変化は、praliciguat群が－0.26mL/kg/分（95％信頼区間[CI]：－0.83～0.31）、プラセボ群は0.04mL/kg/分（－0.49～0.56）であった。プラセボで補正した変化量の最小二乗平均値の群間差は－0.30mL/kg/分（－0.95～0.35、p＝0.37）であり、有意な差は認められなかった。　3つの副次エンドポイントにも、統計学的な有意差はみられなかった。すなわち、6-MWT距離の変化は、praliciguat群が41.4m（95％CI：8.3～74.5）、プラセボ群は58.1m（26.1～90.1）であり、プラセボで補正した変化量の最小二乗平均値の群間差は－16.7m（－47.4～13.9、p＝0.28）であった。換気効率の変化のプラセボで補正した変化量の最小二乗平均値の群間差は－0.3（－1.6～1.0、p＝0.65）、CPETレスポンダーのオッズ比は0.9（0.4～2.1、p＝0.82）だった。　TEAEについては、praliciguat群はプラセボ群に比べ、めまい（9.9％ vs.1.1％）、低血圧（8.8％ vs.0％）、頭痛（11％ vs.6.7％）の頻度が高かった。重篤なTEAEの頻度は、両群で同等であった（10％ vs.11％）。TEAEにより治療を中止した患者は8例（praliciguat群5例［5.5％］、プラセボ群3例［3.3％］）認められた。　著者は、「これらの知見は、HFpEF患者におけるpraliciguatの使用を支持しない」とまとめ、「HFpEF患者は、NO-sGC-cGMP経路が障害されている可能性があるとの考え方は強く支持されており、praliciguatによるsGC刺激に関する前臨床試験の強力なデータの存在を考慮すると、良好な臨床効果が得られなかった理由として、1）投与量が最適でない、2）患者選択ではNO-sGC-cGMPシグナルが障害されたHFpEF患者が同定されなかった、3）HFpEF患者では、NO-sGC-cGMPシグナルの障害は病態生理学的に重要な関連性がない、などが挙げられる」と指摘している。

　韓国・漢陽大学校病院のSeokmin Noh氏らは、統合失調症患者において、自動車運転に関連する認知機能に、使用している抗精神病薬の種類によって違いがあるかについて検討を行った。Journal of Psychiatric Research誌オンライン版2020年8月29日号の報告。　対象は、抗精神病薬の単剤処方を受けていた統合失調症成人患者102例。神経認知機能の評価には、運転に関する認知機能評価（CPAD）、運転能力のための視覚、注意、ワーキングメモリ、反応時間、抑制制御などのコンピュータ化した評価バッテリーを用いた。　主な結果は以下のとおり。・使用されていた抗精神病薬の内訳は、ハロペリドール15例、リスペリドン28例、オランザピン14例、アリピプラゾール28例、パリペリドン17例であった。・102例中64例（63％）は、運転能力があると見なされた。・CPADの合格率は以下のとおりであり、ハロペリドール群とアリピプラゾール群（p＝0.005）、ハロペリドール群とパリペリドン群（p＝0.001）に有意な差が認められた。　●ハロペリドール群：33％　●リスペリドン群：57％　●オランザピン群：57％　●アリピプラゾール群：75％　●パリペリドン群：82％・深視力（正解数）、分割的注意、数唱テスト、Trail Making TestパターンBのスコアは、ハロペリドール群とリスペリドン群と比較し、アリピプラゾール群とパリペリドン群において有意に良好であった。　著者らは「アリピプラゾールまたはパリペリドンによる抗精神病薬単剤療法で治療を行っている統合失調症患者の運転関連認知機能は、ハロペリドールまたはリスペリドンの単剤療法で治療している患者と比較し、良好であることが示唆された」としている。

　左室駆出率の保たれた心不全（HFpEF）181例を対象に、可溶型グアニリル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬であるpraliciguatの運動耐容能に及ぼす効果を無作為化比較試験によって検証したCAPACITY HFpEF試験（Phase II）の結果が2020年10月20日、JAMA誌に公開された。結果として、praliciguatの12週間にわたる投与は、最大酸素摂取量をはじめとした運動耐容能を改善するには至らなかった1）。　HFpEFにおいて多くみられる糖尿病、高血圧、肥満患者や高齢者においては、酸化ストレスの増大によって血管内皮機能障害が生じ、一酸化窒素（NO）の生物学的利用能低下から内皮細胞に接する血管平滑筋細胞や心筋細胞などにおける環状グアノシン3’,5’-1リン酸（cGMP）の産生が減少する。これによりプロテインキナーゼG（PKG）の活性は低下し、血管弛緩反応の低下、心筋肥大・線維化などが生じる2）。HFpEF患者の心筋生検標本を用いた検討においては、cGMPならびにPKG活性の低下が報告されていることからも3）、HFpEFの治療標的としてNO-cGMP-PKG経路が注目されてきた。　アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬（ARNI）であるサクビトリル/バルサルタンは、sGC刺激薬と同様に膜結合型グアニリル酸シクラーゼ（pGC）の活性化を介して細胞内のcGMPを増加させる薬剤であるが、HFpEFを対象にして行われたPARAGON-HF試験では、予後を改善させるには至らなかった4）。これまでに、血管拡張作用を有する薬剤を用いたHFpEFに対する無作為化比較試験では、いずれもプライマリエンドポイントに有意な結果が得られていない。その原因として、併存症の存在により病態が多様であることのほかに、HFpEFにおける左室圧・容積曲線の特性から、血管拡張薬を用いた際の1回心拍出量増加が、左室駆出率の低下した心不全（HFrEF）のように得られにくく、むしろ血行動態を悪化させてしまうことが考えられている5）。　NO-cGMP-PKG経路の障害は、HFrEFにおいても生じており、全身ならびに冠動脈における血管平滑筋細胞に影響を及ぼし、前・後負荷増大だけでなく心筋虚血を増悪させている可能性が考えられている6-8）。実際に、ARNIやsGC刺激薬であるvericiguatはHFrEFの予後を改善することが報告されている9,10）。冠動脈疾患の合併も少なく、血管拡張薬によって血行動態の改善が得られにくいHFpEFでは、sGC刺激薬の効果が十分に得られなかった可能性が考えられる。ただし、12週間という短期投与では、左室拡張機能を改善させるには不十分であった可能性も否定できない。　CAPACITY HFpEF試験においては、NO-cGMP-PKG経路の障害が疑われる糖尿病、高血圧、肥満、70歳以上の高齢のうち、2つ以上を満たす患者がエントリーされたとはいえ、平均年齢が70～71歳と比較的若年であり、冠動脈疾患の合併も40％以下と少なく、N末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）値も300pg/mL以下の症例が全体の56％を占めていた。こうした症例においては、NO-cGMP-PKG経路の障害が比較的軽度であった可能性もある。今後は、sGC刺激薬のレスポンダーを検出するためにも、NO-cGMP-PKG経路の障害を反映する簡便なバイオマーカーの開発が望まれる。引用文献1）Udelson JE, et al. JAMA. 2020;324:1522-1531.2）Emdin M, et al. J Am Coll Cardiol. 2020;76:1795-1807.3）Komajda M, et al. Eur Heart J. 2014;35:1022-1032.4）Solomon SD, et al. N Engl J Med. 2019;381:1609-1620.5）Schwartzenberg S, et al. J Am Coll Cardiol. 2012;59:442-451.6）Kubo SH, et al. Circulation. 1991;84:1589-1596.7）Ramsey MW, et al. Circulation. 1995;92:3212-3219.8）Katz SD, et al. Circulation. 2005;111:310-314.9）McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2014;371:993-1004.10）Armstrong PW, et al. N Engl J Med. 2020;382:1883-1893.

2つの心保護作用で心不全の悪化を防ぐ「エンレスト錠50mg/100mg/200mg」今回は、アンジオテンシン受容体ネプリライシン阻害薬（ARNI）「サクビトリルバルサルタンナトリウム水和物（商品名：エンレスト錠50mg/100mg/200mg、製造販売元：ノバルティスファーマ）」を紹介します。本剤は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA系）の抑制作用と、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）系の増強作用を併せ持つことで、心不全の進行を抑えます。＜効能・効果＞本剤は、慢性心不全（慢性心不全の標準的な治療を受けている患者に限る）の適応で、2020年6月29日に承認され、2020年8月26日より発売されています。※また、2021年9月、100mg・200mg錠に「高血圧症」の適応が追加されました。＜用法・用量＞《慢性心不全》通常、成人にはサクビトリルバルサルタンとして1回50mgを開始用量として、1日2回経口投与します。忍容性が認められる場合は、2～4週間の間隔で段階的に1回200mgまで増量します。忍容性に応じて適宜減量しますが、1回投与量は50mg、100mg、200mgとし、いずれにおいても1日2回投与です。なお、本剤は、アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）から切り替えて投与します。※《高血圧症》通常、成人にはサクビトリルバルサルタンとして1回200mgを1日1回経口投与します。年齢、症状により適宜増減しますが、最大投与量は1日1回400mgです。なお、本剤の投与により過度な血圧低下の恐れなどがあり、原則、高血圧治療の第一選択薬としては使えません。＜安全性＞慢性心不全患者を対象とした国内および海外の第III相臨床試験において、調査症例4,314例中966例（22.4％）に臨床検査値異常を含む副作用が認められました。主な副作用は、低血圧448例（10.4％）、高カリウム血症201例（4.7％）、腎機能障害124例（2.9％）、咳嗽67例（1.6％）、浮動性めまい63例（1.5％）、腎不全34例（0.8％）、心不全31例（0.7％）、起立性低血圧31例（0.7％）でした（承認時）。なお、重大な副作用として、血管浮腫（0.2％）、腎機能障害（2.9％）、腎不全（0.8％）、低血圧（10.4％）、高カリウム血症（4.7％）、ショック（0.1％未満）、失神（0.2％）、意識消失（0.1％未満）、間質性肺炎（0.1％未満）、無顆粒球症、白血球減少、血小板減少、低血糖、横紋筋融解症、中毒性表皮壊死融解症（TEN）、Stevens-Johnson症候群、多形紅斑、天疱瘡、類天疱瘡、肝炎（いずれも頻度不明）が設定されています。＜患者さんへの指導例＞1.この薬は、心臓の負担を減らし血圧を下げる作用によって、心不全の悪化を抑えます。2.血圧が下がることで、めまいやふらつきが現れることがあるので、高所での作業、自動車の運転などの危険を伴う機械を操作する場合には注意してください。3.唇・まぶた・舌・口の中・顔・首が急に腫れる、喉がつまる感じ、息苦しい、声が出にくいなどの症状が現れた場合は、すぐに連絡してください。4.体のしびれ、脱力感、吐き気、嘔吐などの症状が現れた場合、体内のカリウム値が高くなっている可能性があるので、すぐにご相談ください。＜Shimo's eyes＞心不全が進行すると、心臓のポンプ機能が低下して循環血液量が減少し、これを補うためにレニン・アンジオテンシン・アルドステロン（RAA）系と心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）系の働きが亢進します。そして、その状態が続くと心臓に負担がかかり、心不全がさらに悪化するという悪循環に陥ります。本剤の有効成分はサクビトリルおよびバルサルタンですが、いわゆる配合薬ではなく、サクビトリルとバルサルタンを1対1のモル比で含む医薬品であり、経口投与後に速やかにサクビトリルとバルサルタンに解離します。サクビトリルは、ANPを不活化するネプリライシン（NEP）を阻害してANP系を増強し、心室肥大の抑制や抗線維化などの心保護作用をもたらします。しかし、NEPはアンジオテンシンII（AII）の不活化作用も有するため、阻害されるとRAA系の働きを強めてしまいます。そこで、本剤はサクビトリルとバルサルタン（ARB）を組み合わせることでRAA系を抑え、心保護作用と降圧作用を得ることができる薬剤となり、すでに欧米を含む世界100ヵ国以上で承認されています。初回投与時は、ACE阻害薬またはARBから切り替えて使用します。ただし、ACE阻害薬との併用は血管浮腫が現れる恐れがあるため禁忌であり、ACE阻害薬から切り替える、もしくは本剤からACE阻害薬に切り替える場合は、少なくとも36時間空ける必要があります。初期投与量は50mgから開始して、忍容性を確認しながら維持量まで増量します。増量時の注意点として、50mg錠は100mg錠・200mg錠との生物学的同等性が確認されていないため、100mg以上の投与量の場合では50mg錠を使用することはできません。また、1回50mgから100mgへ増量時の基準として、（1）症候性低血圧がなく、収縮期血圧が95mmHg以上、（2）血清カリウム値5.4mEq/L以下、（3）eGFR 30mL/min/1.73m2以上かつeGFR低下率35％以下が示されています。注意すべき副作用として、本剤のブラジキニン分解阻害作用による血管浮腫、脱水（ナトリウム利尿）などがあります。臨床試験での発現頻度は低いものの、重症化すると生命を脅かす可能性がありますので、十分に注意して経過を観察しましょう。※2021年9月、添付文書改訂に伴い一部内容の修正を行いました。参考1）PMDA 添付文書　エンレスト錠50mg／エンレスト錠100mg／エンレスト錠200mg

今年初めの調査によると米国成人の今や5人に1人（21％）がFitBit（フィットビット）等の活動量計や多機能腕時計（スマートウォッチ）を身に付けています1）。そのような体調記録ウェアラブル装置（wearable fitness devices）のデータを新型コロナウイルス感染（COVID-19）同定に役立てることを目的の1つとして今春3月に始まった米国での試験（DETECT）の最初の解析で有望な結果が得られました2,3）。試験は基本的に来る者拒まずで、それらの体調記録に加えて自覚症状と検査結果を収集するスマートフォンアプリMyDataHelpsをダウンロードした米国在住成人なら誰でも参加できます。6月7日までに試験に参加した今回の解析対象成人30,529人のうち3,811人（12.5％）にCOVID-19が疑われる症状が認められ、それら有症者のうち54人は検査で感染が確認されたと報告し、279人は感染していなかったと報告しました。データ解析の結果、睡眠や運動量はどうやらCOVID-19の影響を受けると示唆され、それらに加えて心拍数情報も加味した有症者のCOVID-19判定は8割が正解（80％ prediction accuracy）でした。DETECT試験は進行中で、やがては10万人以上が参加する予定です。有症者のCOVID-19判定の精度改善に加え、無症状の人の感染同定も可能にすることをScripps Researchの研究チームは目指しています。COVID-19流行を食い止めるには感染者を早期に発見して必要な対策を早めに講じる必要がありますが、世に出回っている検査は発症前や無症状の感染者をしばしば見落とします。そのような現状を打破すべく、感染をむしろより拡げる恐れがある発症前や無症状の感染者をいち早く同定する予想法の開発を最終的な目標としていると今回の報告の筆頭著者Giorgio Quer博士は言っています。Quer博士はDETECT試験を立ち上げた米国研究所Scripps Researchの人工知能（AI）分野のリーダーです。DETECT試験への参加者は米国のどの州からも集まっており、感染集中地域を早期に突き止める広域の流行食い止め対策にも貢献すると研究者は考えています。試験は広がりを見せており、患者と直に接していて感染の恐れが大きい医療従事者や交通機関従業員のデータを集める取り組みも始まっています4）。参考1）About one-in-five Americans use a smart watch or fitness tracker/Pew Research Center2）Quer G, et al. Nat Med. 2020 Oct 29. [Epub ahead of print]3）Early results from DETECT study suggest fitness trackers and smartwatches can predict COVID-19 infection/Scripps Research4）Scientists partner with San Diego transit and health workers to study wearable devices for detecting COVID-19/Scripps Research

　小野薬品工業とブリストル・マイヤーズ スクイブは、2020年10月27日、抗PD-1抗体ニボルマブと抗CTLA-4抗体イピリムマブの併用療法について、切除不能な進 行・再発の悪性胸膜中皮腫に対する効能又は効果に対する製造販売承認事項一部変更承認申請を行ったと発表した。 今回の承認申請は、未治療の切除不能な悪性胸膜中皮腫患者を対象に、ニボルマブとイピリムマブの併用療法をプラチナ製剤を含む標準治療の化学療法（ペメトレキセドとシスプラチンまたはカルボプラチンの併用療法）と比較評価した多施設国際共同無作為化非盲検第III相臨床試験（CheckMate-743試験）の中間解析の結果に基づいている。　本解析において、ニボルマブとイピリムマブの併用療法は、化学療法と比較して、主要評価項目である全生存期間（OS）の有意な延長を達成した。また、本試験で認められたニボルマブとイピリムマブの併用療法の安全性プロファイルは、本併用療法でこれ までに認められているものと一貫していた。

　Merck社は、2020年10月16日、進行NSCLC患者の1次治療において、同社の新規抗CTLA-4抗体quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法が良好な抗腫瘍活性と許容可能な安全性プロファイルが認めたと発表。この試験結果は、北米肺癌学会議（NACLC）において報告された（Poster #TS01.02）。　同試験は、進行NSCLC患者の初回治療として、quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法を評価したヒトに対する初めての非盲検多群第I/II相試験。用量確認フェーズでは、quavonlimab（25mgまたは75mg）を3週間ごとまたは6週間ごととペムブロリズマブ（200mgを3週間ごと、最大35サイクル）を併用投与した。この試験の主要評価項目は安全性と忍容性で、副次・探索的評価項目は盲検下独立判定機関（BICR）が判定したORRのほか、PFS、OS、DORなど。PD-L1発現に基づく効果は、TPS（tumor proportion score）を連続変数として後ろ向きに評価した。　quavonlimabとペムブロリズマブの併用療法では想定外の有害事象はなく許容可能な安全性プロファイルが示され、良好な抗腫瘍活性が認められた。全Gradeの有害事象は98%、治療関連有害事象は85%に発現した。Grade3以上の治療関連有害事象は36%に認められた。頻度の高い（10%超）治療関連有害事象は、ALT上昇（8%）、肺臓炎（8%）、AST上昇（6%）であった。　この試験の結果では、フォローアップ期間中央値16.9ヵ月において、ORR、PFS、OS、DORなど副次・探索的評価項目全体でquavonlimabとペムブロリズマブの併用療法の効果が認められた。また、反応はPD-L1発現にかかわらず認められた（片側p＝0.015）。これらの安全性と有効性のデータに基づき、第II相試験におけるquavonlimabのペムブロリズマブと併用の推奨用量は、25mg 6週間ごととしている。

　ペットを飼うことについては、多くの集団において病気に対するポジティブな影響が報告されているが、認知症患者における身体的および心理的ウェルビーイングとの関連はよくわかっていない。英国・マンチェスター・メトロポリタン大学のCarol Opdebeeck氏らは、ペットを飼うことが認知症患者に及ぼす影響について調査を行った。Journal of Applied Gerontology誌オンライン版2020年10月7日号の報告。認知症に対するポジティブな影響はペットを飼うことより世話をしているかと関連　本研究には、Improving the experience of Dementia and Enhancing Active Life（IDEAL）研究より、軽度～中等度の認知症在宅患者1,542例のベースラインデータを使用した。ペットの所有およびその世話と、自己報告による歩行、孤独感、うつ病、QOLとの関連を調査するため、回帰分析を用いた。　ペットを飼うことが認知症患者に及ぼす影響について調査した主な結果は以下のとおり。・共変量で調整後、ペットを飼うことは、前の週に3時間以上歩行した経験と関連が認められた。・犬を飼っていて、その世話をしている患者は、犬を飼っていない患者よりも、孤独を感じることが少なかった。・ペットを飼っているが、その世話をしていない患者は、ペットを飼っていない患者よりも、うつ病の増加およびQOL低下との関連が認められた。　著者らは「認知症患者に対するポジティブな影響は、ペットの世話をしているかどうかと関連していた」としている。