片頭痛まとめ

てんかんまとめ

ひとしきり新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染（COVID-19）を済ませるかワクチンを接種すればあとは大丈夫というわけではなさそうなことが示されつつあります。南アフリカで見つかった変異株は備わった免疫をかわしうるSARS-CoV-2変異株のうち南アフリカで去年遅くに見つかった501Y.V2は最も懸念されています1）。501Y.V2は免疫系の主な狙い所であるスパイクタンパクに多くの変異を有し、厄介なことにそれらの変異のいくつかは抗体を効き難くします。南アフリカの生物情報学者Tulio de Oliveira氏やウイルス学者Alex Sigal氏等は、同国で501Y.V2が急に広まったことへのその免疫回避の寄与を調べるべく、感染者から単離した501Y.V2を他のSARS-CoV-2感染を経た6人の血清と相見えさせました2,3）。感染を経た人の血清にはウイルスを中和、すなわち阻止する抗体が主に備わっています。検討の結果、感染者血清の501Y.V2の中和活性はより初期の感染流行で出回ったSARS-CoV-2の中和活性に比べてだいぶ劣りました。SARS-CoV-2そのものではなくその代理ウイルス（pseudovirus）を使った別の研究でも501Y.V2変異が中和活性を妨げうることが示されています4）。代理ウイルスはSARS-CoV-2のスパイクタンパク質を使って細胞に侵入するように加工したHIVです1）。南アフリカのヨハネスブルクのウイルス学者Penny Moore氏のチームは501Y.V2の変異一揃いを持つ代理ウイルスと感染者検体（血清/血漿）をde Oliveira氏等の試験と同様に相見えさせました4）。その結果、44の感染者検体のうち約半数（48％；21/44人）は501Y.V2変異代理ウイルスを中和できませんでした。南アフリカでは501Y.V2の再感染がすでに確認されています1）。COVID-19が席巻した地域でその変異株が広まるのは先立つ感染で人々に備わった免疫を切り抜けうることを後ろ盾としていることはかなり確かになりつつあるようです1）。mRNAワクチンは定期的な手入れが必要かもしれないSARS-CoV-2のスパイクタンパク質を作るmRNAを成分とするPfizer/BioNTechやModernaのワクチン（mRNA-1273やBNT162b2）が計画通り2回接種された20人の血液を調べたところスパイクタンパク質受容体結合領域（RBD）へのIgMやIgG抗体は先立つ報告と同様に豊富で、COVID-19を経た人と同等のSARS-CoV-2細胞侵入阻止（中和）活性やRBD特異的メモリーB細胞量を備えていました5,6）。しかし、英国や南アメリカで見つかって広まるスパイクタンパク質変異・E484K、N501Y、K417N:E484K:N501Yを擁するSARS-CoV-2変異株へのワクチン接種者血漿の中和活性は劣りました。それに、ワクチン接種者に備わった最も強力なモノクローナル抗体一揃いの大部分（17のうち14）の中和活性はE484K、N501Y、K417N:E484K:N501Yで減じるか消失しました。英国ケンブリッジ大学のウイルス学者Ravindra Gupta氏が率いた別の研究でも、BNT162b2ワクチンが1回接種された後の血清は英国で見つかった変異株B.1.1.7のスパイクタンパク質変異に効き難いことが示されています7）。この研究に血清を提供した人はほとんどが高齢者で年齢の中央値は82歳でした。一方、BNT162b2を生み出したドイツのバイオテクノロジー企業BioNTechのチームの検討では変異の有意な影響はみられず、BNT162b2が2回接種された16人から採取した血清はB.1.1.7の変異スパイクタンパク質を纏った代理ウイルスを対照ウイルスとほぼ変わらず中和しました8）。血清を提供した16人のうち8人は比較的若く18～55歳、あとの8人はより高齢で56～85歳です。いずれにせよそれらはいずれも試験管研究であり、実際（real life）はどうかを調べる必要があるとGupta氏は言っています7）。変異はいまのところワクチンの予防効果に差し支えないかもしれないが、備わった抗体が減ってきたら影響があるかもしれません。また、SARS-CoV-2感染予防mRNAワクチンはインフルエンザワクチンがそうであるように効果を保つために定期的な手入れが必要かもしれません5）。[追記] その予想どおり、南アフリカで見つかった変異株（南ア変異株）を標的とする新たなCOVID-19ワクチンの開発にModerna社が早くも着手しています（プレスリリース）。すでに世界で接種され始めたmRNA-1273が南ア変異株に弱いらしいことが接種者血清と代理ウイルスを使った実験（bioRxiv. January 25, 2021）で示されたからです。実験の結果、mRNA-1273が臨床試験で2回投与された8人（18～55歳）の血清は南ア変異株の変異スパイクタンパク質を纏った代理ウイルスを中和し、その抗体活性は感染防御に必要な水準を恐らく満たしていたものの低めでした（対照ウイルス中和活性の6分の1）。その結果を受けてModerna社は南ア変異株を専門とするワクチン候補mRNA-1273.351の開発に着手しており、前臨床試験が始まります。また、Modernaの現在のワクチン接種は2回ですが、さらに多く接種したときの中和活性増強を調べる第I相試験も始まります。イスラエルでPfizerのCOVID-19ワクチン1回目接種が感染の3割を防いだCOVID-19ワクチンのこれからは別にして、世界に出回り始めた現在のワクチン普及の効果の一端がイスラエルから発表されました。イスラエルはアラブ首長国連邦と並んでワクチン接種率が世界で最も高く、両国とも人口のおよそ4分の1を占める200万人超が接種を済ませています9）。イスラエルの今回の解析ではPfizer/BioNTechのワクチンBNT162b2が接種された60歳超高齢者20万人と非接種20万人が比較されました。その結果、2回接種が必要なそのワクチンの1回目を済ませてから2週間後の検査陽性（感染）率は非接種者より33％低いことが示されました。もう何週間かすると2回目の接種を済ませた人が揃ってさらに確かな結果が判明します9）。今回のひとまずの結果を受け、BNT162b2の1回目接種後の感染阻止効果は思ったより低いようだとイスラエル最大の医療団体Clalit Health Servicesの疫学者Ran Balicer氏は言っています10）。参考1）Fast-spreading COVID variant can elude immune responses / Nature 2）Escape of SARS-CoV-2 501Y.V2 variants from neutralization by convalescent plasm.medRxiv. January 21, 20213）New Covid-19 501Y.V2 variant escapes antibodies / Africa Health Research Institute 4）SARS-CoV-2 501Y.V2 escapes neutralization by South African COVID-19 donor plasma. bioRxiv. January 19, 20215）mRNA vaccine-elicited antibodies to SARS-CoV-2 and circulating variants. bioRxiv. January 19, 2021. 6）COVID vaccines might lose potency against new viral variants / Nature 7）Impact of SARS-CoV-2 B.1.1.7 Spike variant on neutralisation potency of sera from individuals vaccinated with Pfizer vaccine BNT162b2. medRxiv. January 20, 20218）Neutralization of SARS-CoV-2 lineage B.1.1.7 pseudovirus by BNT162b2 vaccine-elicited human sera. bioRxiv. January 19, 20219）Are COVID vaccination programmes working? Scientists seek first clues / Nature10）Single Covid vaccine dose in Israel 'less effective than we thought' / Guardian

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の拡大に、どのくらい無症状の感染者が関与しているのだろうか。米国疾病管理予防センター（CDC）のMichael A. Johansson氏らが、無症状の感染者からの感染割合について決定分析モデルを用いて検討した結果、全感染の半分以上を占めることが示唆された。JAMA Network Open誌2021年1月7日号に掲載。無症状者からの感染が全感染のうち59％を占める可能性　CDCではこの決定分析モデルを用いて、症状が発現しないままの人からの感染割合と感染期間を変化させた複数のシナリオについて、症状発現前の人、症状が発現しないままの人、症状のある人からの感染の相対量を検討した。すべての推定において、潜伏期間はメタ解析のデータより中央値を5日間として設定した。感染期間は10日間とし、感染のピークは3〜7日で変化させた（潜伏期間中央値の－2〜＋2日）。全体的なSARS-CoV-2の割合は、可能な割合で幅広く評価するために0～70％で変化させた。主要アウトカムは、症状発現前の人、症状が発現しないままの人、症状のある人からのSARS-CoV-2の感染とした。　このモデルのベースラインは、感染のピークが症状発現中央値で、感染者の30％が症状を発現せず、その相対感染率は症状発現者の75％であると仮定した。これらのベースラインの仮定を総合すると、症状が発現しないままの感染者による感染が全感染の約24％を占める可能性が示される。この基本のケースでは、全感染のうち59％が無症状者からの感染で、35％が症状発現前の人からの感染、24％が症状が発現しないままの人からの感染だった。これらの仮定において、それぞれ広い範囲で変化させて推定すると、新規感染の50％以上が無症状の感染者への曝露によると推定された。　著者らは、「感染拡大を効果的に制御するには、症状のある感染者の特定と隔離に加えて、無症状者からの感染リスクを減らす必要がある。この結果は、安全で効果的なワクチンが利用可能になり広く使用されるまで、マスクの着用、手指衛生、ソーシャルディスタンス、具合が悪い人以外への戦略的検査といった対策が、COVID-19の拡大を遅らせるための基礎となることを示唆している」と考察している。

　統合失調症を含む精神疾患患者の健康状態を良好に保つためには、退院から地域や家庭へなじむまでの期間が重要となる。タイ・マヒドン大学のAnantree Smithnaraseth氏らは、健康状態に影響を及ぼす患者および病院の要因を調査し、退院後30日間でどのような影響が認められるかを検討した。BMC Psychiatry誌2020年12月14日号の報告。　対象は、統合失調症患者1,255例およびタイの公立精神科病院13施設の主介護者。退院後30日間における患者および病院の要因が患者の健康状態に及ぼす影響を調査するため、ロジスティック回帰、マルチレベルロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・クラス内相関係数では、病院間の違いによる健康状態の変化は、14％で認められた。・退院後30日間で健康状態の悪化が認められた患者は、14.26％であった。・対象患者は、男性が69.8％、独身者が71.87％を占めており、平均年齢は38.09±9.74歳であった。・健康状態が悪化する可能性の低い患者の要因は、以下のとおりであった。　●女性（調整OR：0.53、95％CI：0.31～0.92）　●中程度から高度の介護に対するポジティブな考え（［中程度］調整OR：0.24、95％CI：0.14～0.42、［高度］調整OR：0.05、95％CI：0.02～0.09）　●退院の準備ができている認識（調整OR：0.21、95％CI：0.13～0.33）　●部分的および完全な治療アドヒアランス（［部分的］調整OR：0.24、95％CI：0.14～0.42、［完全］調整OR：0.31、95％CI：0.20～0.47）・物質使用障害は、健康状態を悪化させる傾向が示唆された（調整OR：1.55、95％CI：0.98～2.44）。・退院後30日間で健康状態の悪化に影響を及ぼす可能性が高まる病院の要因は、退院計画プロセス（調整OR：1.64、95％CI：1.17～2.30）と看護比率（調整OR：1.16、95％CI：1.09～1.22）であった。　著者らは「患者と病院の両方の要因が、患者の健康状態に影響を及ぼすと考えられる。これらの結果は、メンタルヘルスポリシーのより適切なターゲティングにつながり、より正確な情報収集とリソース配分が可能となるであろう。今後の研究では、より焦点を絞り、退院後の健康状態に影響を及ぼす病院の要因の経路についての調査が必要とされる」としている。

　片頭痛は、頭痛のいくつかのエピソードによりみられる神経学的症候群である。片頭痛の病態生理においてカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）は、重要な役割を果たしているといわれている。ガルカネズマブは、CGRPに特異的に結合し、CGRPの受容体への結合を阻害するモノクローナル抗体である。サウジアラビア・Alfaisal UniversityのAhmed Abu-Zaid氏らは、片頭痛のマネジメントに対するガルカネズマブ（120mgまたは240mg）の有効性を評価したすべてのランダム化プラセボ対照試験のシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Cureus誌2020年11月22日号の報告。　PubMed、SCOPUS、Embase、Cochrane Centralより、2020年10月10日までの文献をスクリーニングした。次の基準を満たす研究を選択した。（1）対象は片頭痛患者（2）ガルカネズマブ 120mgまたは240mgによる介入（3）対照薬プラセボ（4）事前に設定した有効性および安全性アウトカム（5）ランダム化プラセボ対照試験。有効性アウトカムには、片頭痛の日数（MHD）の変化、急性期薬物治療によるMHDの変化、患者による重症度改善度（PGI-S）スコア、migraine-specific quality of life role function-restrictive domain（MSQ RF-R）スコア、片頭痛障害評価尺度（MIDAS）スコアを含めた。安全性アウトカムには、注射部位の痛み、鼻咽頭炎、上気道感染症の頻度を含めた。研究のバイアスリスク評価には、Cochrane Collaboration's risk of bias toolを用いた。統計分析には、Review Manager Software ver. 5.4.1を用いた。平均差およびリスク比、95％信頼区間の分析には、それぞれ連続分析、2値分析を用いた。同種データと異種データの分析には、それぞれ固定効果モデルと変量効果モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・6研究4,023例が抽出された。・ガルカネズマブ 120mgおよび240mgは、プラセボと比較し、MHDの減少（p＜0.001）、急性期薬物治療によるMHDの減少（p＜0.001）、PGI-Sスコアの改善（p＜0.001）に対し有意に高い効果が認められた。・MSQ RF-RスコアおよびMIDASスコアは、ガルカネズマブ 240mgでのみ有意な改善が認められた（p＜0.001）。・副作用に関しては、注射部位の痛みおよび鼻咽頭炎の割合は、ガルカネズマブ 120mgおよび240mgとプラセボとの間に違いは認められなかった。・しかし、ガルカネズマブ 120mgは、プラセボと比較し、上気道感染症の頻度が高かった。この関係は、ガルカネズマブ 240mgでは認められなかった。　著者らは「ガルカネズマブは、片頭痛のマネジメントにおいて、臨床的に安全かつ効果的であり、高用量での使用によりその有効性はさらに高まる。今後の研究は、片頭痛のマネジメントに対するガルカネズマブの最適な用量を検討することに向けられるべきである。また、ほかの抗CGRP受容体モノクローナル抗体との直接比較研究が求められる」としている。

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）1次治療において、ニボルマブとイピリムマブにさらに2サイクル限定の化学療法を追加することで臨床的利益がさらに高まることが先の国際学会で示されているが、その第III相試験CheckMate 9LA試験の結果が、Lancet Oncology誌に掲載された。　同試験は19ヵ国103施設で実施された。適格患者は18歳以上の未治療のStageIVまたは再発のNSCLC、ECOG PSは0〜1であった。患者はニボルマブ（360mg 3週間ごと）＋イピリムマブ（1mg/kg 6週間ごと）＋組織型別化学療法2サイクル（3週ごと2サイクル）群（以下、NIVO＋IPI＋Chemo群）と組織型別化学療法（3週ごと4サイクル）群（以下、Chemo群）に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、全無作為割付患者の全生存期間（OS)であった。　主な結果は以下の通り。・2017年8月24日～2019年1月30日に、1,150例の患者が登録され、361例がNIVO＋IPI＋Chemo群、358例がChemo群に割り付けられた。・事前に計画された中間分析（追跡期間中央値9.7ヵ月）におけるOS中央値は、NIVO＋IPI＋Chemo群14.1ヵ月に対しChemo群10.7ヵ月と、NIVO＋IPI＋Chemo群で有意に長かった（HR：0.69、96.71％CI：0.55～0.87、p＝0.00065）。・さらに3.5ヵ月長い追跡期間中央値13.2ヵ月におけるOS中央値は、15.6ヵ月対10.9ヵ月であった（HR：0.66 、95％CI：0.55～0.80）。・頻度の高いGrade3〜4の治療関連有害事象は、好中球減少症（NIVO＋IPI＋Chemo群7％対Chemo群9％）、貧血（6％対14％）、下痢（4％対1％）、リパーゼ上昇（6％対1％）などであった。・全Gradeの重篤な治療関連有害事象は、NIVO＋IPI＋Chemo群で30％、Chemoで群18％で発現し、治療関連死はNIVO＋IPI＋Chemo群で2％、Chemo群で2％であった。

　間質性肺疾患による肺高血圧症患者の治療において、treprostinil吸入薬はプラセボと比較して、6分間歩行試験で評価した運動耐容能のベースラインからの改善効果が高いことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のAaron Waxman氏らが行った「INCREASE試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年1月13日号に掲載された。肺高血圧症は、間質性肺疾患患者の最大86％で報告されており、運動耐容能の低下や酸素補給の必要性の増大、早期死亡と関連するが、間質性肺疾患患者における肺高血圧症の治療は確立されていないという。treprostinilは、プロスタサイクリンの安定的なアナログであり、肺や全身動脈の血管床の拡張を直接的に促進し、血小板の凝集を阻害する。treprostinil吸入薬は、12週の治療により第1群肺高血圧症患者の運動耐容能を改善すると報告されている。16週投与の安全性と有効性をプラセボ対照無作為化試験で評価　本研究は、間質性肺疾患による肺高血圧症患者におけるtreprostinil吸入薬の安全性と有効性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化試験であり、2017年2月～2019年8月の期間に93施設で患者登録が行われた（United Therapeuticsの助成による）。　対象は、年齢18歳以上、無作為化前の6ヵ月以内に胸部CTでびまん性肺疾患の所見に基づき間質性肺疾患と診断され、右心カテーテル検査で第3群肺高血圧症と確定された患者であった。　被験者は、treprostinil吸入薬（超音波式ネブライザーで1日4回、最大12吸入、合計72μg）を投与する群またはプラセボ群に、1対1の割合で無作為に割り付けられ、16週間の投与が実施された。　有効性の主要エンドポイントは、16週の時点における6分間歩行距離のベースラインからの変化の2群間の差とした。有効性の副次エンドポイントは、N末端プロB型ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）のベースラインから16週までの変化および臨床的悪化までの期間などであった。NT-proBNP値や臨床的悪化も良好　326例が無作為化の対象となり、163例がtreprostinil吸入薬群、163例はプラセボ群に割り付けられた。全体の平均年齢は66.5歳（範囲：26～90）、46.9％が女性であった。診断名は特発性間質性肺炎が44.8％と最も多く、ベースラインの平均6分間歩行距離は259.6m、肺血管抵抗は6.2Wood単位、平均NT-proBNP値は1,832.9pg/mLだった。　16週の時点での6分間歩行距離のベースラインからの変化は、treprostinil吸入薬群が21.08±5.12m、プラセボ群は－10.04±5.12mであり、最小二乗平均値の差は31.12m（95％信頼区間[CI]：16.85～45.39）と、treprostinil吸入薬群で有意に優れた（p＜0.001）。　NT-proBNP値は、treprostinil吸入薬群がベースラインから15％低下したのに対し、プラセボ群は46％上昇しており、16週時のベースラインとの、両群間の比は0.58（95％CI：0.47～0.72）であり、treprostinil吸入薬群で有意に良好であった（p＜0.001）。　臨床的悪化は、treprostinil吸入薬群が37例（22.7％）、プラセボ群は54例（33.1％）で認められ、treprostinil吸入薬群で有意に少なかった（ハザード比：0.61、95％CI：0.40～0.92、p＝0.04）。　treprostinil吸入薬群で最も頻度の高い有害事象は、咳嗽（43.6％）、頭痛（27.6％）、呼吸困難（25.2％）、めまい（18.4％）、吐き気（15.3％）、疲労（14.1％）、下痢（13.5％）であった。これらのほとんどが軽度～中等度だった。重篤な有害事象は、treprostinil吸入薬群が23.3％、プラセボ群は25.8％で報告されたが、treprostinil吸入薬群で有意に頻度の高いものはなかった。　著者は、「treprostinil吸入薬の使用による肺機能の低下はみられなかった」としている。

　武田薬品工業は、2021年1月22日、ブリグチニブ（商品名：アルンブリグ）について、ALK融合遺伝子陽性の切除不能な進行・再発の非小細胞肺癌を適応とする1次および2次以降の治療薬として、厚生労働省より製造販売承認を取得したと発表。ブリグチニブの治療を受けた日本人患者で報告された最も一般的な副作用　今回のブリグチニブの承認は主に、ALKチロシンキナーゼ阻害薬治療後に増悪したALK融合遺伝子陽性（ALK陽性）の切除不能な進行・再発の非小細胞肺がん（NSCLC）患者72例を対象とした国内臨床第II相試験であるBrigatinib-2001 (J-ALTA)およびALKチロシンキナーゼ阻害薬による治療歴のないALK陽性の切除不能な進行・再発のNSCLC患者を対象とした海外臨床第III相試験であるAP26113-13-301（ALTA-1L）の結果に基づくもの。　ブリグチニブの治療を受けた日本人の患者において報告された最も一般的な副作用（≥25％）は、血中CPK増加、下痢、高血圧、悪心、リパーゼ増加、アミラーゼ増加、AST増加および口内炎であった。

＜先週の動き＞1.新型コロナワクチン接種の手引きを医療機関向けに公開／厚労省2.ワクチン先行接種、国立病院機構など100施設が対象3.新型コロナワクチン特設サイトが首相官邸HPにオープン4.受け入れ病床促進策、入院料に1日当たり9,500円を上乗せ5.使用厳罰化を見据え、「大麻等の薬物対策のあり方検討会」が発足1.新型コロナワクチン接種の手引きを医療機関向けに公開／厚労省厚生労働省は、18日に「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する医療機関向けの手引き」を発出した。新型コロナワクチン接種に当たっては、確保できる在庫に限りがあるため、ワクチンの供給量および管理方法に応じた体制構築を進める。各都道府県は28日までに接種場所の一覧を作成し、2月中旬までに医療従事者がどの接種会場で接種を受けるのかなどの把握をすることになっている。医療機関はこうした都道府県のスケジュールに合わせて準備しなければならない。また都道府県には、ワクチン接種後の副反応に係わる専門的な相談などを住民から受け付ける体制を確立することが求められており、専用窓口やコールセンターを設置予定。厚労省は、接種会場の確保や、相談受け入れ体制の構築に対する費用などを全額負担する。（参考）ワクチン副反応の専門機関、全都道府県に確保…厚労省方針（読売新聞）新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引き（2.0版）（厚労省）※最新版の改定に伴い、2021.3.8にリンク先を変更いたしました。2.ワクチン先行接種、国立病院機構など100施設が対象厚労省健康局は、20日に「医療従事者向け先行接種の実施医療機関について」を各自治体に通知した。2月下旬から先行して医療従事者向けに接種を行い、接種後の副反応などの健康状況調査を実施し、3月下旬以降に開始される高齢者などへの接種前に公表される予定。先行接種の対象は、独立行政法人国立病院機構52施設、独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）27施設、独立行政法人労働者健康安全機構21施設に所属する医師や看護師ら医療従事者の約1万人で、施設ごとに希望者を募る。（参考）医療従事者向け先行接種の実施医療機関について（厚労省）3.新型コロナワクチン特設サイトが首相官邸HPにオープン20日、田村厚労大臣は、新型コロナウイルスワクチンについて、年内に7,200万人分の供給契約をファイザーと正式に結んだことを発表した。また、ワクチン担当相に河野行革相が就任し、さっそく22日にコロナワクチンの情報をまとめた特設ページを首相官邸の公式ホームページに開設した。同時に、首相官邸の公式アカウントが各SNSに開設されている。具体的な接種のスケジュールは、2月下旬に医療従事者から始め、3月中にも65歳以上の高齢者に広げる想定であり、さらに春以降に一般向けの接種となる見込み。政府は各市区町村が接種対象者に接種券（クーポン）の発行から接種まで一連の記録を管理するのにマイナンバーを活用する。（参考）新型コロナワクチンについて 接種推進担当 河野大臣からのメッセージ（首相官邸）マイナンバー、自衛隊も活用　政府検討、ワクチン接種へ総力体制―混乱になお懸念（時事ドットコム）4.受け入れ病床促進策、入院料に1日当たり9,500円を上乗せ21日に開催された経済財政諮問会議で、菅総理は新型コロナウイルス感染者の受け入れが困難となっている状況に対して、「わが国は人口当たりの病床数がほかの国に比べて多い中で、より幅広い病院に新型コロナ患者を受け入れていただく必要がある」と述べた。諮問会議の民間議員からは、「全国で1万人を超える療養先調整者を早急に解消し、状況に応じて適切な医療を受けられるようにすることにより、一人でも救える命を救っていくことが喫緊の課題である。命にかかわる重症者に重点を置いた入院調整が急務」であると、公立・民間を問わず、大胆なインセンティブ措置を求めた。厚労省はこれを受けて、後方支援病院の新型コロナ回復患者の受け入れを促進する目的で、翌日22日に「新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その34）」を通知した。これにより、回復後の患者を引き受けた病院の診療報酬に、入院料1日当たり9,500円、最大90日間を上乗せする。昨年12月からも1日7,500円を上乗せしていたが、さらに増額して合計1万7,000円となる。これにより、感染者の受け入れが困難となっている急性期病院の受け入れがスムーズになることが期待される。（参考）新型コロナウイルス感染症に係る診療報酬上の臨時的な取扱いについて（その34）（厚労省）医療提供体制の確保に向けて 田村臨時議員提出資料（同）諮問会議で菅首相　新型コロナ病床確保に全力　補助金など活用で「幅広い病院で受け入れを」（ミクスオンライン）5.使用厳罰化を見据え、「大麻等の薬物対策のあり方検討会」が発足厚労省は、20日に第1回「大麻等の薬物対策のあり方検討会」を開催した。現行の大麻取締法では、大麻の所持や栽培は禁止されているが、使用については罰則の対象となっていない。大麻は、覚醒剤などほかの違法薬物の乱用につながるゲートドラッグとなる事例が多く、大麻取締法違反で検挙された人数が6年連続で増加しており、10～20代の乱用が急増するなど、社会問題となっている。再乱用防止対策（依存症対策）など、薬物関連の施策についても検討課題とする。（参考）第1回「大麻等の薬物対策のあり方検討会」資料（厚労省）罪に問われない大麻「使用」、罰則の創設検討へ…20歳代以下の乱用増受け（読売新聞）

　omecamtiv mecarbilは2011年にScience誌に動物実験の結果が発表されたミオシン活性化薬である。心筋ミオシンに選択的に結合して、ミオシン頭部とアクチン間のATPを消費して生じる滑走力を強め、強心効果が示されている。平滑筋や骨格筋のミオシンには作用しないという。今までの臨床試験でも、短期間の観察で心機能を改善することが示されており、新しい機序の心不全治療薬として期待されていた。そのomecamtiv mecarbilに関する二重盲検の第III相試験の結果である。昨年、米国心臓協会学術集会で発表され、同時にNew England Journal of Medicine誌に公開された。　薬物（ACE阻害薬かARB 約87％、アンジオテンシン受容体・ネプリライシン阻害薬 約19％、β遮断薬 約94％、ミネラルコルチコイド受容体拮抗薬 約77％、SGLT2阻害薬 約2.5％）、デバイス（心臓再同期療法 約14％、植込み型除細動器 約32％）を用いた標準的な治療を受けている左室駆出率35％以下の症候性心不全の8,256例が2群に割り付けされた。主要評価項目は初回心不全イベント（入院もしくは緊急受診）と心血管死であったが、観察期間中央値21.8ヵ月で有意な効果を認めた（37.0％ vs.39.1％、ハザード比：0.92）。サブグループ解析では駆出率が28％以下で、正常洞調律で効果が大きかったようである。　過去に各種の経口強心薬が開発されてきたが、数々の大規模臨床研究にて心不全患者の予後を悪化させるという結果が報告されている。今までの強心薬は心筋内カルシウム動態に作用し、心筋虚血や心室性不整脈を誘発するためと考えられているが、今回は両群間で差がなかった。　ただ、主要評価項目で有意差がでた（p＝0.03）といっても差はごくわずかである。副次評価項目である心血管死、自己記入式健康状態評価ツールであるKCCQ症状スコアでは両群間で差は認められなかった。NT-proBNP値がomecamtiv mecarbil群で10％低かったというが、試験開始早期である24週時の測定である。長期的な効果は不明である。今までの強心薬のように重篤な副作用が認められなかったのは幸いであるが、広く標準的な心不全治療薬とはならないようである。やはり、「痩せ馬に鞭」は厳しいようである。

第10回　診療所の後継者探し、自分だけで「質」と「量」確保できますか？漫画・イラスト：かたぎりもとこ後継者をご自身で探したもののなかなか見つからず、私たちのところにいらっしゃる方がいます。お話を伺ってみると、うまくいかないポイントは大きく分けて2つあるようです。（1）譲渡額が相場から外れている、具体的な引き継ぎ方法が決まっていない＝質の問題（2）知り合いの紹介などに頼り、そもそもコンタクトしている数が少ない＝量の問題（1）質の問題個人経営の診療所の場合には下記のような公式で譲渡額を算定します。譲渡額＝年間所得（利益）の1年分＋固定資産額（医療機器などの簿価額）さらに、上記の金額を、根拠をもって説明できるかどうかも重要な点です。一般的に、売り手の院長が自ら後継者探しをしている場合、上記の相場よりも割安な設定にしているケースが多いのですが、このような相場の考え方を説明できる方が少ないため、割安なのにもかかわらず、候補者が不安になって辞退してしまうケースがあります。また、譲渡時の具体的な引き継ぎ方法をわかりやすく候補者に伝えられるかどうかも大事な点です。たとえば、医療法人が経営する病院・診療所を承継する場合には、買い手本人ではなく、医療法人側が銀行から融資を受けたうえで、売り手の院長に退職金を支払うスキームで引き継ぐケースがあります。このようなお金の流れや、なぜそのようなスキームが最良の選択なのかを細かく説明し、双方が納得する必要があります。魅力的な話であるにもかかわらず、こうした点がわからないために不安になって買い手が辞退してしまうケースが多くあるのです。（2）量の問題「なるべく知っている人に譲りたい」という思いから、限られた方にしかコンタクトしていない、というケースもあります。でも、承継という大きな話をご自分のルートだけで探すというのは効率の悪い話ではないでしょうか。可能性のある候補者に広く告知できるかどうかが成功確率に大きく影響するのです。弊社が医業承継のご相談を受けた案件のうち、成約まで行き着くのは3分の1程度です。ケアネットの医師会員18万人から候補者を探してこの割合なのですから、母数が少なければ成功確率が下がるのは当然のことでしょう。このように医業承継は案件の「質」と相手を探す「量」を上げる必要があり、双方の点で私たちのような専門家を頼っていただいたほうが、効率がよいはずです。

今回のキーワード承認欲求自信（自己効力感）自尊心（自己有用感）仲間意識（同調）自尊心（自己肯定感）「SNS疲れ」自己受容自己実現皆さんは、SNSで「いいね！」をたくさんもらいたいですか？　フォロワーをもっと増やしたいですか？　もちろんより多くの人の支持があれば、それはそれでうれしいでしょう。ただし、「いいね！」を欲しがりすぎたら、どうなるでしょうか？　逆に、「いいね！」がもらえないことで気に病んでしまったら？　そして、「いいね！」の数が唯一の目的になってしまったら？「いいね！」をもらうのは、自分の価値が認められるという承認です。そして、承認を欲しがるのは、承認欲求です。なぜ承認を欲求するのでしょうか？　そもそもなぜ承認欲求は「ある」のでしょうか？　そして、承認欲求にどうすれば良いのでしょうか？これらの答えを探るために、今回は、映画「ザ・サークル」を取り上げます。この映画を通して、承認の心理を進化心理学的に、そして文化心理学的に掘り下げます。そして、より良い承認欲求のあり方を一緒に考えてみましょう。なんで「いいね！」を欲しがるの？舞台は、ザ・サークルという名の巨大SNS企業。この会社の新入社員のメイは、もともとプライベートを大事にする地味で真面目な田舎育ちの優等生。そんな彼女が、とある事件をきっかけに、新サービス「シーチェンジ」の実験モデルに大抜擢されます。「シーチェンジ」とは、あらゆる場所に設置された超小型監視カメラによって、人々の私生活を生配信するものです。彼女は、トイレ・入浴と睡眠を除くすべてのプライベートを24時間公開することによって、フォロワー1,000万人を超えるアイドルになっていくのです。まず、メイの言動から、承認欲求の心理を3つに分けてみましょう。(1)自信が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、日々多くの励ましのコメントが寄せられることで、社内ミーティングで積極的に発言し、ステージでスピーチをするようになります。1つ目は、自信（自己効力感）が高まることです。自己効力感とは、自分はものごとをやり遂げることができると感じることです。これは、ポジティブなことを言われると、美味しいものを食べた時と同じように、ドパミンが活性化して快感が得られるからです（社会的報酬）。そして、そのポジティブさを生かすことに目が向き、積極的になっていくからです（ピグマリオン効果）。なお、この詳細については、関連記事1をご参照ください。 (2)自尊心が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、日々多くの共感のコメントが寄せられることで、多くの人から気にされている、愛されていると思うようになります。2つ目は、自尊心（自己有用感）が高まることです。自己有用感とは、他人の評価によって自分は大切にされていて大丈夫と感じることです。これは、自分の味方がいることで、子どもが母親に抱かれた時と同じように、オキシトシンが活性化して安心感が得られるからです（愛着形成）。なお、この詳細については、関連記事2をご参照ください。 (3)仲間意識が高まるメイは、「シーチェンジ」によって、発言するたびに多くのコメントが返ってくることで、全世界のフォロワーとつながっていると思うようになります。3つ目は、仲間意識（同調）が高まることです。同調とは、周りに調子を合わせることです。これは、同じものを見続けることで、同じ場所で同じ格好で同じ動きをするのと同じように、ドパミンとオキシトシンが活性化して連帯感が得られるからです。なお、この詳細については、関連記事3をご参照ください。 「いいね！」を欲しがりすぎると？承認欲求の心理は、自信、自尊心、仲間意識がそれぞれ高まることが分かりました。それでは、承認欲求が行きすぎると、どうなるでしょうか？　ここから、承認欲求の危うさを大きく3つ挙げてみましょう。(1)とらわれるメイは、幹部ミーティングで「世界中のすべての人がサークルに加入して、すべてのサービスや支払いを一元化する」「選挙も義務化してオンライン化する」「このインフラは、政府にはないけどサークル社にはある」「国民の意思が一瞬にして分かる。これが真の民主主義です」と言い切ります。彼女は、サークル社とサークル会員のために良かれと思い、過激な発言をするようになります。1つ目は、承認を求めるあまりにとらわれることです（過剰適応）。承認による自信（自己効力感）は、裏を返せば、期待に応えられない自分は認められないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、官僚の「忖度」です。(2)とりつくろうメイの同僚のアニーは、もともと親友でしたが、メイがアイドルになっていくにつれて嫉妬し、関係がぎくしゃくしていきます。2人は、その状況を見られたくないと思い、「シーチェンジ」が行き届かないトイレの中でこそこそと話をします。メイは、自分のすべてを見せると言っておきながら、見せたい自分だけしか見せていないのでした。2つ目は、承認を求めるあまりにとりつくろうことです（演技性）。承認による自尊心（自己有用感）は、裏を返せば、イケていない自分は愛されないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、盛れるカメラアプリや「いいね！」の数の売買です。(3)流されるメイの幼なじみのマーサーは、メイと対照的に、SNSとは距離を置き、地元で素朴な生き方をしていました。しかし、彼は、自分がつくった鹿の角のシャンデリアの写真をメイに無断でSNSに投稿されたことにより、「鹿殺し」の汚名を着せられ、殺人の脅迫メールまで送りつけられるようになります。マーサーは、メイに「構わないでくれ」と言い、その後は音信不通になっていました。しかし、メイは、「シーチェンジ」を駆使して行方不明者の居場所を特定する新しいサービスをプレゼンする中、マーサーの居場所を特定するよう観衆からいっせいにコールがかけられます。彼女は断りきれず、結果的にマーサーをさらに追い詰めてしまうのです。3つ目は、承認を求めるあまりに流されることです（依存性）。承認による仲間意識（同調）は、裏を返せば、違う意見を言う自分は仲間になれないと思い込む危うさがあります。ちなみに、この心理が巧みに利用されてしまうのが、「ほめ殺し」です。「承認中毒」とは？承認欲求の危うさは、とらわれる、とりつくろう、流されることであることが分かりました。「認められたい」という欲求が「認められなければならない」という不安にすり替わっています。つまり、根っこの心理は、承認が得られなくなることへの不安です。また、仲間同士で「いいね！」をし合う中、「いいね！」をしたいという喜びが「いいね！」をしてあげなければならないという苦痛にすり替わってしまう危うさもあります。いわゆる「SNS疲れ」です。さらに、「いいね！」数やフォロー数を増やすだけのために、本当はフォローや「いいね！」をするつもりがない相手でも、とりあえず仲間になり、お互いに「いいね！」やフォローをし合うというテクニックも広がっています。こんなことをしていたら、ますます時間をとられて苦痛を感じるでしょう。そうなると、もはや本心でもなく、本来の自分でもなくなってしまいます。そもそも「いいね！」をもらうのは、何かを伝えるという目的のためのフィードバック、つまり手段であるはずです。その手段がすべてになってしまい、目的を見失っています。これは、よくある「手段の目的化」という心理です。このように、承認にすがり無理をしていると分かっていても、承認欲求をやめられない、やめようとしない状態は、「承認中毒」と言えるでしょう。なぜなら、アルコールやギャンブルと同じ「中毒」（アディクション）の要素が根っこにあるからです（嗜癖性障害）。さらに、「承認中毒」で「自家中毒」を引き起こす場合があります。それは、「自分を見てもらえるなら何だってよい」「とにかくみんなに自分のことを分かってほしい」という心理です。たとえば、「私は発達障害なんです」「私は非モテなんです」「私は虐待されてきました」と自分の病気や不遇ばかりをSNSで過剰に自己開示することです。いわゆる「不幸自慢」です。確かに、自分語りは自助グループなどで集団療法としての効果はあります。ただし、自分語りは、自分を客観視することで幸せになるための手段であって、目的そのものではないです。ちなみに、この心理が巧みに利用されているのが、「居場所ビジネス」や「毒親ビジネス」などのカウンセリングビジネスです。なお、この詳細については、関連記事4をご参照ください。 次のページへ　>>

なんで承認欲求は「ある」の？これまで、なぜ承認を欲求するのかという疑問にお答えしました。それでは、そもそも、なぜ承認欲求は「ある」のでしょうか？　ここから、承認欲求の心理の起源を、3つに分けて、進化心理学的に探ってみましょう。(1)自尊心約2億年前に哺乳類が誕生してから、子どもはその母親からの乳によって育てられるように進化しました。母親の授乳によって、子どもは特定の相手とつながりたいという感覚が生まれます。これが、愛着の起源です。この愛着が高まるのは、愛情を注ぐ母親（人類では父親も）と愛情を浴びる子どもの脳内のオキシトシンが連動して活性化する時であることが分かっています。子どもは、親から無条件に守られていることによって、無条件に自分は大切にされていると感じるようになります。これが、自己肯定感の起源です。約700万年前に人類が誕生し、夫婦が性別役割分業によって助け合うようになりました。約300万年前にアフリカの森からサバンナに出てから、家族を中心とする親族同士で助け合い、部族（集団）をつくるようになりました。すると、オキシトシンは、親子や夫婦の愛着だけでなく部族の絆を強める役割も果たすようになりました。こうして、人類は助け合うという条件付きで自分は大切にされていると感じるようにもなります。これが、自己有用感の起源です。1つ目は、自尊心（自己有用感）です。なお、この自己有用感と自己肯定感を合わせて自尊心（自尊感情）と言います。2つとも自分は大丈夫と感じる安心感という点では同じですが、自己有用感が他人の評価による条件付きの安心感であるのに対して、自己肯定感はあくまで自分自身の評価による無条件の安心感であるという点で違います。全体的な関係性については、以下の表1をご参照ください。(2)自信約300万年前に人類が部族で助け合う仲間であると認識したときに、ドパミンが活性化して心地良く感じるようにも進化しました。これが、社会的報酬の起源です。「好きだから助け合える」とよく言われます。しかし、社会的報酬の心理メカニズムを踏まえると、逆です。むしろ「助け合うと思うから好きになる」のです（魅力の返報性）。こうして、人類は仲間から役に立つと認められていると感じるようになります。これが、自己効力感の起源です。2つ目は、自信（自己効力感）です。(3)仲間意識約300万年前に人類が部族（集団）で一致団結したとき、オキシトシンとドパミンが活性化するように進化しました。そして、部族内で立場的に弱い人が強い人に、そして少数派が多数派に合わせるようになります。これが、同調の起源です。3つ目は、仲間意識（同調）です。このように、承認による自尊心、自信、仲間意識の働きによって、部族として生き残り、子孫を残しました。つまり、承認欲求が「ある」のは、生存や生殖に適応的だったからである言えるでしょう。なんで承認欲求は高まっているの？これまで、なぜ承認欲求は「ある」のかという疑問にお答えしました。それにしても、なぜ承認欲求は高まっているのでしょうか？　今度は文化心理学的に考えてみましょう。約20万年前に現生人類（ホモ・サピエンス）が誕生し、喉（のど）の進化によって、複雑な発声ができるようになり、言葉を話すようになりました。そして、約10万年前には、言葉によって抽象的思考ができるようになってから、信頼の証（承認）として貝の首飾りをプレゼントするようになりました。約5千年前に貨幣が発明されてから、感謝の証（承認）としてお金を支払うようになりました。実際に、お金関係の多くの漢字、たとえば、「財」「贈」「買」「貧」などの部首に「貝」があるのは、貝の首飾りに由来していると考えられます。こうして、単純にお金が増えることが、承認欲求を満たすことになっていました。そんな中、ついに2000年代になり、SNSという新たな「承認装置」が発明されてしまいました。ここから、その特徴を3つ挙げてみましょう。(1)承認が数値化される1つ目は、承認が数値化されることです。それまで、承認は、言葉、手紙、報酬金などの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認が「いいね！」数、フォロワー数、再生回数、コメント数などがリアルタイムで細かくカウントされるようになりました。このような刺激によって、承認欲求がますます高まっていくのです。(2)承認が簡便化される2つ目は、承認が簡便化されることです。それまで、承認は、わざわざ面と向かって言葉にしたり、文章にしたり、金品を渡すなどの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認がクリック1つでできるようになりました。このようなお手軽さによって、承認欲求がますます高まっていくのです。(3)承認が公表化される3つ目は、承認が公表化されることです。それまで、承認は、口コミなどの評判や公の場で表彰されるなどの形に限られていました。ところが、SNSによって、承認が誰でも見えてしまうようになりました。そして、その承認の数を見比べられるようになり、社会に根付くようになりました。たとえば、それがカスタマーレビューの星の数です。この数が多いだけでますます選ばれ、少ないだけでますます選ばれなくなってしまいます。このような比較によって、承認欲求がますます高まっていくのです。なお、承認の逆は、バッシングです。SNSの時代、「承認中毒」と並んで注目されているのが、バッシングによる「正義中毒」です。この詳細については、関連記事5をご参照ください。 承認欲求にどうすればいいの？承認欲求が高まっている原因は、SNSという画期的な「承認増幅装置」が発明されてしまったからであることが分かりました。そもそも私たちの承認欲求は、約300万年間の進化の歴史によって最適化された心（脳）によるものです。そんな私たちの心（脳）は、SNSという「劇薬」によって簡単に「中毒症状」が出てしまうと言えるでしょう。それでは、そんなSNSによる劇的な社会構造の変化の中、私たちは承認欲求にどうすればいいでしょうか？　メイの幼なじみのマーサーの生き方を参考に、対策を3つ挙げてみましょう。(1)自分の生き方を受け入れる－自己受容マーサーは、メイから「（SNSで）社交的じゃないなら救いようがないわ」と言われて、「おれは十分社交的だよ。こうやって話してるじゃないか」と言い返します。マーサーは、SNSとは距離をとり、素朴に生きることを納得してブレていないです。1つ目は、自分の生き方を受け入れることです。これは、メイのような他人の承認による自己有用感ではなく、自分の承認、つまり自己受容による自己肯定感によって、自尊心を安定させることです。すると、他人の承認に惑わされなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、マインドフルネスが挙げられます。この詳細については、関連記事6をご参照ください。 (2)自分の生き方を目指す－自己実現マーサーは、メイから「秘密のハイキングコースを（SNSの）みんなに教えてあげて」と言われて、「そんなことをしたら、自然破壊だよ」と言い返します。マーサーは、自然を愛し、のこぎりと木で物を作ることを生業にしています。彼がいる山小屋には作品の材料がたくさんありました。2つ目は、自分の生き方を目指すことです。これは、メイのようにただ承認されることではなく、本当は自分がどうなりたいか、つまり自己実現を一番に考えることです。すると、他人の承認に惑わされないなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）が挙げられます。この詳細については、関連記事7をご参照ください。 (3)自分に必要な人間関係を選ぶ－質的な承認マーサーは、メイに「昔は自然の中で一緒に大冒険をしたのに。今はフィルター越しでしかきみと会えない」「きみの（SNSの）世界の一部になりたくない」と言い切り、別れを告げます。マーサーは、メイと価値観が合わなくなったと悟ったのでした。3つ目は、自分に必要な人間関係を選ぶことです。これは、メイのように誰とでもつながる表面的で薄い人間関係ではなく、特別で深い人間関係を見極めることです。つまり、量的な承認ではなく、質的な承認です。すると、承認の数に惑わされなくなるでしょう。その具体的な取り組みとして、対人関係療法が挙げられます。ザ・サークルとは？「サークル」とは、映画の中の企業名でしたが、もともと「仲間の輪」という意味合いがあります。ストーリーの後半でメイは、「全人類がサークル社に加入し、1つにつながる」という壮大なプロジェクトのリーダーになります。そんな「仲間の輪」が広がった世界はどんなものでしょうか？　それは、人々が、周りの目ばかりを気にして自分がなくなり、見せかけばかりを気にして中身がなくなり、調子を合わせてばかりで自由がなくなる窮屈なムラ社会でしょう。この「仲間の輪」の危うさに気づいた時、私たちは、より良い承認欲求のあり方を理解することができるのではないでしょうか？1）「承認欲求」という呪縛：太田肇、新潮新書、20192）「Z世代」若者はなぜインスタ・TikTokにハマるのか？：光文社新書、20203）承認をめぐる病：斎藤環、ちくま文庫、2016<<　前のページへ■関連記事恥ずかしいけど口に出したら幸せになるカード【これで「コロナ離婚」しなくなる！（レクリエーションセラピー）】Part 1Mother（中編）【母性と愛着】告白【いじめ（同調）】Part 1M-1グランプリ（続編・その2）【ツッコミから学ぶこれからのセラピーとは？】Part 1苦情殺到！桃太郎（前編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1「ZOOM」「RE-ZOOM」【どうキレキレに冴え渡る？（マインドフルネス）】Part 1テネット【なんで時間を考えるのが癒しになるの？（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー［ACT］）】Part 1

第21回　高齢者糖尿病の感染症対策、どのタイミングで何をする？Q1 COVID-19流行による受診機会減少、運動不足解消への具体的な対応策は？COVID-19流行に不安を感じ、受診を控える患者さんは少なくありません。適切な通院間隔は個々の症例によって異なるため、一概には言えませんが、通院間隔が短いほうが血糖コントロールが良好となる傾向があります。糖尿病診療において血糖測定（およびHbA1c測定）は重要な要素であるため、自己血糖測定を行っていない場合にオンラインや電話診療のみで加療をするのは困難です。したがって、血糖コントロールが良好な状態が維持できていれば通院間隔を延長する（最大3ヵ月）、もともと不良であったり、悪化傾向がみられる場合には通院間隔を短縮するといった柔軟な対応が必要です。患者さんの背景にもよりますが、HbA1c 6%台であれば3ヵ月ごと（インスリン使用者は除く）、7%台であれば2ヵ月ごと、8%台であれば1ヵ月ごとなどの目安を患者さんに提示し、受診の必要性を理解していただくことも効果的です。COVID-19流行に伴い外出機会や活動量が低下した高齢糖尿病患者さんも多く経験します。高齢者は活動量が低下すると容易に筋力が低下しますので、活動量の維持は重要です。1人あるいは同居者とのウォーキングで感染リスクが高まることはまずないと考えますので、可能な方には、人込みを避けたウォーキングを推奨しています。また、室内でできる運動としてラジオ体操や当センター研究所 社会参加と地域保健チームで開発された「本日の8ミッション」などを提示しています。「本日の8ミッション」は、つま先あげや、ももあげ、スクワットなどからなり、チェックシートがホームページよりダウンロードできます。また、座位行動時間に注目した指導も有効です。ADA（米国糖尿病学会）によるStandards of medical care in diabetes 2020では座位行動時間の短縮が推奨されています。30分以上座り続けないことで血糖値が改善するといわれており1）、自宅にいても30分に1回は立ち上がるよう患者さんに指導しています。Q2 誤嚥性肺炎の効果的な予防法について教えてください高齢者肺炎の多くを占めると考えられているのが誤嚥性肺炎です。糖尿病患者は脳梗塞による嚥下障害や高血糖による免疫能低下を介し、誤嚥性肺炎のリスクが高いと考えられます。誤嚥性肺炎は、睡眠中などに口腔内の細菌が唾液とともに下気道に流入する不顕性誤嚥により生じると考えられており、口腔内を清潔に保つことが重要です。コロナ禍の現在でも歯磨き習慣の確認や口腔内のセルフチェックを促すことは重要です。嚥下機能が低下している場合には、嚥下機能の回復を目指したリハビリ（通院が困難な場合は在宅でも可能）や嚥下状態に合わせた適切な食形態への変更が必要です。鎮静薬や睡眠薬、抗コリン薬などの口腔内乾燥をきたす薬剤は嚥下障害をきたしやすいため、適切な使用がなされているか評価する必要があります。また、肺炎一般の予防として肺炎球菌やインフルエンザワクチンの接種も有効です。肺炎球菌ワクチン、インフルエンザワクチンとも肺炎による入院減少が示されており、両者の併用により、さらに入院頻度が減少することが示されています2）。なお、経鼻胃管や胃瘻造設による誤嚥性肺炎の予防効果は示されていません。Q3 尿路感染症の効果的な予防法・無症候性細菌尿への対応は？糖尿病は尿路感染症のリスクであることが知られており、そのリスクは血糖コントロール不良（HbA1c 8.5%以上）により高くなります3）。また、糖尿病患者では男女とも無症候性細菌尿の頻度が高いことも知られていますが4）、一部の例外（妊婦、好中球減少、泌尿器処置前）を除き、無症候性細菌尿に対するスクリーニングや治療は推奨されません5）。ただし、SGLT-2阻害薬の使用は尿路感染症のリスクとなる可能性があるため、現時点で明確なエビデンスがあるわけではありませんが、使用開始前に評価し、無症候性細菌尿が認められれば、使用を慎重に検討する必要があると考えます。閉経後女性140名を対象とした無作為比較試験では、1.5L以上の飲水により単純性膀胱炎の発症を50%低下することが示されています6）。膀胱炎を繰り返す場合には神経因性膀胱を念頭とした残尿測定やエコーによる尿路閉塞の有無を確認する必要があります。再発性尿路感染症予防におけるクランベリージュースの有効性を検討した研究では、50歳以上の女性においてその有効性が示されていますが7）、否定的な意見もあり8）注意を要します。Q4 歯周病に対する評価や歯科との連携について高齢糖尿病患者では歯周病の罹患率が高く、血糖コントロールが不良であると歯周病が悪化しやすいことが知られています。歯周病が重症化すると血糖コントロールが悪化します。逆に治療により歯周病による炎症が改善すると血糖コントロールも改善することが報告されています9）。歯周病による歯牙の喪失は嚥下障害のリスクとなるほか、オーラルフレイルを介し、身体的フレイルおよびサルコペニアのリスクとなる可能性があるため、歯周病の評価・治療は重要です。高齢糖尿病患者で歯牙の喪失または歯周病があると健康関連のQOL低下は1.25倍おこりやすく、過去12ヵ月間歯科治療を受けていないと1.34倍QOL低下をきたしやすいという米国の70,363人の調査結果も出ています10）。歯科との連携に際し、日本糖尿病協会が発行している「糖尿病連携手帳」を利用することが多いです。「糖尿病連携手帳」にはHbA1cなどの検査結果を記載するページとともに眼科・歯科の検査結果を記載するページもあり、受診時に患者さんに持参していただくことで情報の共有が可能です。もともとの状態や血糖コントロール状況にもよりますが、一般に3～6ヵ月間隔での評価が推奨されています。1）American Diabetes Association. Diabetes Care. 2020 Jan;43:S48-S65.2）Kuo CS, et al.Medicine (Baltimore). 2016 Jun;95:e4064.3）McGovern AP, et al.Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Apr;4:303-4.4）Renko M, et al.Diabetes Care. 2011 Jan;34:230-55）JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2015-尿路感染症・男性性器感染症-,日本化学療法学会雑誌 Vol. 64, p1-3,2016年1月.6）Hooton TM, et al.JAMA Intern Med. 2018 Nov 1;178:1509-1515.7）Takahashi S, et al.J Infect Chemother 2013 Feb;19:112-7.8）Nicolle LE. JAMA. 2016 Nov 8;316:1873-1874.9）Munenaga Y, et al.Diabetes Res Clin Pract. 2013 Apr;100:53-60.10）Huang DL, et al.J Am Geriatr Soc. 2013 Oct;61:1782-8.

診療ガイドラインとは各専門分野の診療ガイドラインは、日本医療機能評価機構が運営するMinds*1ガイドラインライブラリで検索することができます。診療ガイドラインはMindsでは以下のように定義されています。「診療上の重要度の高い医療行為について、エビデンスのシステマティック・レビューとその総体評価、益と害のバランスなどを考量して、患者と医療者の意思決定を支援するために最適と考えられる推奨を提示する文書」1）。Mindsガイドラインライブラリでは無料で閲覧できない診療ガイドラインもありますが、ご自身のRQに関連する先行研究をレビューする際に、まずはじめにチェックしてみる価値のある質の高い2次情報源です。*1：Medical Information Distribution Service診療ガイドラインを活用した関連研究レビューの実際近年の診療ガイドラインは、1）クリニカル・クエスチョン（CQ）および、2）CQに対する回答の提示とその推奨グレード、という2段階構造で記述されています。下記は本連載で、これまでに作成してきた架空の臨床シナリオに基づいたCQです。CQ：食事療法（低たんぱく食）を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：慢性腎臓病患者E：食事療法（低たんぱく食）の遵守C：食事療法（低たんぱく食）の非遵守O：腎予後例えば、このCQに関連した診療ガイドラインを、まずはPである「慢性腎臓病」をキーワードにMindsガイドラインライブラリで探してみましょう。すると、「エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018」2）が検索結果の筆頭に挙げられてきます。この診療ガイドラインの目次を見てみると、「第3章 栄養」のセクションで列記されているCQの中に、われわれのCQにかなり合致した下記の記載が見つかります。C QCKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することは推奨されるか？推奨CKD の進行を抑制するためにたんぱく質摂取量を制限することを推奨する。ただし、画一的な指導は不適切であり、個々の患者の病態やリスク、アドヒアランスなどを総合的に判断し、腎臓専門医と管理栄養士を含む医療チームの管理の下で行うことが望ましい （推奨グレード B 1）。推奨グレードは1）そのCQに対する回答の依拠するエビデンスの質と2）推奨の強さによって構成されます。推奨グレードの決定も含め、診療ガイドラインの作成にGRADE*システム3, 4）という手法を用いることが、現在では世界標準となっています。GRADEシステムでは、1）エビデンスの質および2）推奨の強さが、下記のとおり、それぞれ4段階と2段階に格付けされています4）。*2：Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1）エビデンスの質A（高）真の効果が効果推定値に近いことに大きな確信がある。B（中）効果推定値に対し中等度の確信がある。C（低）効果推定値に対する確信性には限界がある。D（非常に低い）効果推定値に対し、ほとんど確信がもてない。2）推奨の強さ1：強い推奨：推奨する。2：弱い/条件付き推奨：提案する。この診療ガイドラインで挙げられた前述のCQに対する回答の内容は推奨グレードB1ですので、根拠となるエビデンスの質は中等度であるが強く推奨する、という意味合いになります。次回は、このCQに関する本文の解説を読み込んで、われわれが行う臨床研究で新たなエビデンスを積み上げる余地（ニッチ）があるかどうかを検討してみたいと思います。引用文献1）福井次矢、山口直人 監修．Minds診療ガイドライン作成の手引き2014．医学書院．2014．2）日本腎臓学会編集．エビデンスに基づくCKD診療ガイドライン2018, 東京医学社. 3）Guyatt G et al. J Clin Epidemiol. 2011;64:383-94.4）診療ガイドラインのためのGRADEシステム　第3版．中外医学社1）福原俊一. 臨床研究の道標 第2版. 健康医療評価研究機構；2017.2）木原雅子ほか訳. 医学的研究のデザイン 第4版. メディカル・サイエンス・インターナショナル；2014.3）矢野 栄二ほか訳. ロスマンの疫学 第2版. 篠原出版新社；2013.4）中村 好一. 基礎から学ぶ楽しい疫学 第4版. 医学書院；2020.5）片岡 裕貴. 日常診療で臨床疑問に出会ったときに何をすべきかがわかる本 第1版．中外医学社；2019.

　日本では2019年6月にがん遺伝子パネル検査が保険収載され、専門家で構成されるmolecular tumor board（エキスパートパネル）を備えた施設が検査実施施設として当局より指定されている。その実績に関する評価の結果が報告された。エキスパートパネルの標準化は、臨床現場でのがんゲノム医療の実装に重要な課題である。国立がん研究センター中央病院の角南 久仁子氏らは、中核病院でのエキスパートパネルの実績について初期評価を行い、臨床的意義付けの標準化についてさらに調査が必要であることを示した。International Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2021年1月1日号掲載の報告。　研究グループは、2019年6月～2020年1月に中核病院11施設においてがん遺伝子パネル検査を実施した連続症例のデータを収集し、検査結果に基づいて治験薬を含む遺伝子異常に合致する治療を行った症例、および遺伝カウンセリングが推奨された症例の割合を調査。また、模擬症例2例について各エキスパートパネルがアノテーションを実施。そのレポートについて中央評価した。　主な結果は以下のとおり。・エキスパートパネルの主要メンバーが事前に結果レポートをレビューしておくことによって、エキスパートパネル会議が双方向かつ効率的となり、時間を節約できたと報告された。・がん遺伝子パネル検査の実施数は計747例で、このうち28例（3.7％）が遺伝子異常に合致する治療を受けた。・遺伝カウンセリングの紹介に至った症例は17例（2.3％）であった。・模擬症例に関するアノテーションレポートは各エキスパートパネルで異なっており、とくに、推奨される治験数は、臨床試験への実際の参加者数に関連していると考えられた。

　開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の新規ワクチン候補Ad26.COV2.Sは、18～55歳および65歳以上のいずれの集団においても、良好な安全性と免疫原性プロファイルを示すことが、オランダ・Janssen Vaccines and PreventionのJerald Sadoff氏らが行ったCOV1001試験の中間解析で明らかとなった。これらの知見は、このワクチンのさらなる開発の継続を支持するものだという。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年1月13日号に掲載された。Ad26.COV2.Sは、重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）の完全長・安定化スパイク（S）蛋白質をコードする遺伝子組み換え非増殖型アデノウイルス血清型26（Ad26）ベクターで、武漢株の最初の臨床分離株に由来する。Ad26ベクターは、欧州医薬品庁（EMA）の承認を受けたエボラワクチンや、RSウイルス、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）、ジカウイルスのワクチン候補として使用されており、Ad26ベクターをベースとするワクチンは一般に安全で、免疫原性が高いとされる。2種の用量とプラセボの1または2回接種の安全性を評価する第I/IIa相試験　研究グループは、2つの年齢コホートの健康な成人における、Ad26.COV2.Sの安全性、反応原性（reactogenicity）、免疫原性の評価を目的とする二重盲検プラセボ対照無作為化第I/IIa相試験を進めている（Johnson & Johnsonなどの助成による）。本試験は、ベルギーと米国の12施設が参加し、2020年7月22日に開始された。今回は、中間解析の結果が報告された。　本試験のいくつかのコホートのうち、コホート1（年齢18～55歳）およびコホート3（同65歳以上）が解析に含まれた。被験者は、Ad26.COV2.Sをウイルス粒子量5×1010/mL（低用量）、同1×1011/mL（高用量）、プラセボを1回または2回（56日間隔）接種（筋肉内投与）する群に無作為に割り付けられた。　コホート1の1回目および2回目、コホート3の1回目の接種のデータについて解析が行われ、コホート3の2回目接種のデータは今回の解析には含まれなかった。また、1回接種と2回接種を比較する長期的なデータ（コホート2）も収集されているが、今回は報告されなかった。　主要エンドポイントは、各接種用量スケジュールの安全性および反応原性であった。中和抗体は57日に100％、少なくとも71日まで安定　805例が解析の対象となった。コホート1では、2020年7月22日～8月7日の期間に登録された402例（平均年齢35.4±10.2歳、女性52％）がAd26.COV2.Sの1回目の接種を受け、2020年11月7日までに2回目の接種を受けた。コホート3では、2020年8月3日～24日の期間に403例（69.8±4.0歳、50％）がAd26.COV2.Sを接種された。　非自発的に報告された有害事象のうち最も頻度が高かったのは、疲労、頭痛、筋肉痛、注射部位疼痛であった。全身性の有害事象で最も頻度が高かったのは発熱であった。全身性の有害事象は、コホート3がコホート1よりも頻度が低く、低用量接種者が高用量接種者よりも低頻度だった。　反応原性は、1回目よりも2回目の接種後のほうが少なかった。また、野生型ウイルスに対する中和抗体価は、1回目の接種後29日の時点で全参加者の90％以上で検出され（幾何平均抗体価［GMT］：224～354）、その後も接種用量や年齢層を問わず抗体価が上昇して57日には100％に達した（GMT：288～488）。抗体価は、少なくとも71日までは安定していた。2回目の接種により抗体価は2.6～2.9倍（GMT：827～1,266）にまで上昇した。　スパイク結合抗体反応は、中和抗体反応と同程度であった。また、14日目には、CD4陽性T細胞反応が、コホート1の76～83％、コホート3の60～67％で検出され、1型ヘルパーT細胞の免疫応答が優位な状態への明らかな傾きが認められた。CD8陽性T細胞反応は、全体として頑健性が高かったが、コホート3では低かった。　著者は、「これらの知見と、前臨床のウイルス曝露試験の結果を合わせると、低用量（ウイルス粒子量5×1010/mL）のAd26.COV2.Sの単回接種と2回接種の有効性を評価する2つの第III相試験を進めるという、われわれの決定を支持するものであった」としている。

　合併症のない急性虫垂炎の成人患者において、7日間の経口モキシフロキサシンによる治療（経口抗菌薬単独治療）と、2日間のertapenem静脈内投与を行い、続いて5日間のレボフロキサシンおよびメトロニダゾールを投与する治療（抗菌薬静脈内投与-経口治療）を比較した結果、両群の治療成功率はともに65％を超え、治療成功に関する経口抗菌薬単独治療の抗菌薬静脈内投与-経口治療に対する非劣性は示されなかった。フィンランド・トゥルク大学のSuvi Sippola氏らが、同国内9病院を対象に行った多施設共同非盲検無作為化非劣性試験「APPAC II試験」の結果を報告した。抗菌薬は、合併症のない急性虫垂炎の治療において手術に代わる効果的で安全な治療となっている。しかし、至適な抗菌薬レジメンは不明であった。JAMA誌オンライン版2021年1月11日号掲載の報告。経口抗菌薬単独治療vs.抗菌薬静脈内投与-経口治療の無作為化試験　APPAC II試験は、2017年4月～2018年11月に行われ、CTで合併症のない急性虫垂炎が確認された18～60歳の患者599例が試験に登録された。　被験者は、経口抗菌薬単独治療群（7日間の経口モキシフロキサシン400mg/日、295例）または抗菌薬静脈内投与-経口治療群（2日間のertapenem静脈内投与［1g/日］、続いて5日間の経口レボフロキサシン［500mg/日］および経口メトロニダゾール［500mgを3回/日］、288例）に無作為に割り付けられ、追跡評価を受けた。　主要エンドポイントは、両群の治療成功（65％以上）で、手術を行うことなく病院から退院し1年間のフォローアップ中に虫垂炎の再発がないことと定義した。また、経口抗菌薬単独治療群の、抗菌薬静脈内投与-経口治療群に対する非劣性（両群差マージン6％）も確認した。1年時点の治療成功率70.2％ vs.73.8％で有意差なし　無作為化を受けた599例（平均年齢36［SD 12］歳、女性263例［44％］）のうち、581例（99.7％）について1年間のフォローアップデータが入手できた。最終フォローアップ日は、2019年11月29日。　1年時点の治療成功率は、経口抗菌薬単独治療群70.2％（片側95％信頼区間[CI]：65.8～∞）、抗菌薬静脈内投与-経口治療群73.8％（69.5～∞）であった。　群間差は、－3.6％（片側95％CI：－9.7～∞）で、信頼区間値がマージンを超えており、非劣性は確認できなかった（非劣性のp＝0.26）。

　日本医師会・松本 吉郎常任理事が、新型コロナ患者受け入れ病床のさらなる確保を目的とした緊急支援事業補助金について記者会見で解説した。なお、この補助金は昨年末に厚労省から通知が出され、1月7日に緊急事態宣言の発令を受け改正されたもの。この度、対象条件などを明確化したリーフレットが発行された。申請期限は2月28日まで。コロナ患者用の最大確保病床数に応じた補助上限（基準）額　補助金の対象医療機関は、病床が逼迫している都道府県において新型コロナ患者･疑い患者の受け入れ病床を割り当てられている医療機関とされ、12/25～2/28までの最大確保病床数に応じて補助額の上限が計算される（12/24以前から継続している確保病床も対象となる）。《補助上限額》（1）確保病床数に応じた補助（1～3の合計額）　1.新型コロナ患者の重症者病床数×1,500万円　2.新型コロナ患者のその他病床数×450万円　3.協力医療機関の疑い患者病床数×450万円（2）緊急的に新たに受け入れ病床を確保する観点からの加算（新型コロナ患者の重症者病床およびその他病床）○緊急事態宣言が発令された都道府県・12/25～2/28までに新たに割り当てられた確保病床数×450万円を加算○上記に該当しない都道府県・12/25～2/28までに新たに割り当てられた確保病床数×300万円を加算　なお、（2）について、協力医療機関の疑い患者病床数は対象とならない。人件費、コロナ対応手当て、雇用関連費、外部委託費などに幅広く活用　補助の対象としては、12/25～3/31までにかかる以下の経費とされる。1.新型コロナ患者などの対応を行う医療従事者の人件費（新型コロナ対応手当て、新規職員雇用にかかる人件費など、処遇改善・人員確保を図るもの）　支給額や範囲は、治療への関与や院内感染・クラスター防止の取り組みへの貢献度合いなどを考慮しつつ、医療機関側で決定できる。従前から勤務する職員を含めた新型コロナ対応手当てなどが該当し、一日ごとの手当て、特別賞与、一時金などの支給方法が想定されている。2.院内などでの感染拡大防止対策や診療体制確保などに要する次の経費（従前から勤務している者および通常の医療の提供を行う者に係る人件費は除く）　例えば、看護師が消毒・清掃・リネン交換などを行っている場合は、負担軽減の観点から、医療機関はこれらの業務を民間事業者に委託するような使い方もできる。なお、2については補助基準額（上限額）の3分の1までとされる。 　本補助金の対象は新型コロナ患者を受け入れる病棟の医療従事者に限られず、外来部門、検査部門など、すべての新型コロナおよび疑い患者の対応を行う医療従事者が対象となりうる。医療資格の有無は問わない。時間外勤務手当ても対象となり、雇用形態による限定もない。　松本氏は、「申請期限は2月28日まで。概算で申請できるので、早めの検討をお願いしたい。上限はあるが、十分に医療機関で活用しうる補助金。コロナと闘う医療機関の本当の助けになる支援が実現されるよう、今後も政府に働きかけを行うと同時に、経営体制の確保について、地域の医師会や医薬関係団体にも協力を呼び掛けたい」とまとめた。《申請はこちらから》厚労省「令和2年度新型コロナウイルス感染症患者等入院受入医療機関緊急支援事業補助金」について