米国・インディアナ大学のMolly Rosenberg氏らは、COVID-19によるうつ症状や孤独感の有症率を推定し、社会的および性的つながりの頻度との関係について調査を行った。Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology誌オンライン版2021年1月2日号の報告。　18～94歳の米国成人の代表的なサンプル1,010例を対象に2020年4月10日～20日にオンライン横断調査を実施した。うつ症状（CES-D-10スケール）、孤独感（UCLA3項目孤独感尺度）、対面およびリモートでの社会的つながりの頻度（家族とのハグ、ビデオチャットなど4項目）、性的関係の頻度（パートナーとの性的関係、マッチングアプリの使用など4項目）について調査した。　主な結果は以下のとおり。・対象者の3分の1にうつ症状が認められ（32％）、孤独感が高かった（平均：4.4±1.7）。・うつ症状を有する人は、女性、20～29歳、未婚、低所得である可能性が高かった。・非常に頻繁な対面によるつながりは、うつ症状や孤独感の低下と関連が認められたが、頻繁なリモートによるつながりでは、この関連は認められなかった。　著者らは「米国におけるCOVID-19パンデミックの初期において、うつ症状や孤独感の上昇が認められた。リモートではなく、対面による社会的および性的つながりを維持した人では、メンタルヘルスのより良い結果が得られた。COVID-19に対する社会的な制限は依然として必要であるが、高リスクの人のためのメンタルヘルスサービスの拡充、リモートによる社会的および性的なつながりを維持する効果的な方法の特定が重要となる」としている。

　メディカル・データ・ビジョン株式会社（以下、MDV）は自社が保有する大規模診療データベースを用い、宮脇 敦士氏（東京大学大学院医学系研究科・公衆衛生学 助教）の研究チーム、中村 正樹氏（MDV）、二宮 英樹氏（慶應義塾大学医学部医療政策管理学教室/株式会社データック 代表取締役兼CEO）、および杉山 雄大氏（国立国際医療研究センター研究所糖尿病情報センター 室長）らと共同で、昨年の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行時の糖尿病重症化予防ケア（透析予防、フットケアなど）の実施数について調査を行った。その結果、外来で糖尿病患者が定期測定するHbA1cの1週間あたりの検査数などが減少していたことを明らかにした。この研究論文はJournal of General Internal Medicine誌2021年1月19日号に掲載された。　2020年4月の1回目の緊急事態宣言が発令される前後に、 COVID-19の感染リスクを警戒して糖尿病患者が定期受診を延期するケースが見られた。糖尿病ケアの実施数が減少すると公衆衛生上、重大な影響を与える可能性があったが、ケア実施数の実際はわかっていなかった。　本研究はMDVが構築した急性期病院の診療データベースを使用し、2020年の年初第2～8週と、同年の緊急事態宣言発令期間の前半を含む第9～17週目の間に、外来診療で実施された1週間当たりの糖尿病患者の定期検査およびケアの実施数を186の病院で比較。 その結果、糖尿病患者が定期測定するHbA1cの1週間あたりの検査数は、2020年第2～8週の5万2,392件/週から、同年第9～17週には4万4,406件/週と、15.2%減少していた。そのほかにも、血清クレアチニンや尿タンパク測定、眼底検査、糖尿病フットケアサービス、および糖尿病透析予防指導を含むすべての検査・ケア数も減少していたことが明らかになった。　宮脇氏は「糖尿病患者の血糖値コントロールがどのくらい悪くなったのか、それとも変わっていないのかが今後の検討課題になる」とコメントしている。

　アストラゼネカ株式会社、次世代の選択的ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬であるアカラブルチニブ（商品名：カルケンス）について、2021年1月22日に「再発または難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）」を効能・効果として、厚生労働省より承認を取得したと発表した。　慢性リンパ性白血病（CLL）は、骨髄中の造血幹細胞が過剰に異常なリンパ球となり起こる。これらの異常細胞は、感染症に対する防御力が低いことが知られ、異常細胞数が増えるにしたがい、健全な白血球、赤血球および血小板が減少するため、貧血、感染および出血を引き起こす可能性がある。BTKを介するB細胞受容体のシグナル伝達は、CLLの基本的な増殖経路の1つとされる。本症は、欧米では最も患者数が多い白血病となるが、わが国および東アジアではまれな疾患とみなされ、白血病と診断された患者の1～2％を占める程度となっている。　アカラブルチニブは、BTKに共有結合することでその阻害作用を発揮する。B細胞内においてBTKシグナル伝達は、B細胞の増殖、輸送、走化、および接着に必要な情報伝達系の活性化を引き起こすことが知られている。　今回の厚生労働省による承認は、国内第I相試験および国際共同第III相試験（ASCEND試験）の中間解析の良好な結果に基づいている。　本試験は、再発または難治性CLL患者を対象に、アカラブルチニブの有効性を検討した無作為化多施設非盲検国際共同第III相試験。この試験では、310例の患者を2群に無作為割付け（1：1）し、1群目の患者には、アカラブルチニブ単剤療法（病勢進行または許容できない毒性が現れるまで100mgを1日2回投与）を実施した。　中間解析では、アカラブルチニブ単剤療法群は、リツキシマブと治験担当医師の選択によるidelalisibまたはベンダムスチンの併用療法群と比較し、無増悪生存期間（PFS）において統計的に有意で臨床的意義のある改善が示された。アカラブルチニブは、病勢進行または死亡のリスクを69％減少させた（ハザード比：0.31、95％信頼区間：0.20-0.49、p

　西浦 博氏（京都大学環境衛生学 教授）が率いる研究チームは、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）流行中の旅行者向けキャンペーン（Go Toトラベル）実施による疫学的影響について、キャンペーン実施前後の旅行・観光関連の症例発生率を比較し検証を行った。その結果、Go Toトラベル開始後の1日当たりのCOVID-19発生率は、2020年6月22日～7月21日までの期間と比較して約3倍、7月15～19日の開始直前期間との比較では約1.5倍にまで増加していたことを明らかにした。また、観光目的で感染した人は、6月22日～7月21日の期間との比較では約8倍、7月15～19日との比較では2〜3倍も増加していた。研究者らは「日本での第2波は、8月中旬までに減少し始めたが、Go Toトラベル開始初期の7月22日～26日の間に旅行関連のCOVID-19症例が増加した可能性がある」としている。Journal of Clinical Medicine誌オンライン版2021年2月号掲載の報告。　日本政府は 7月22日よりGo Toトラベルを開始。ホテル料金の大幅割引を提供し、国内の旅行先での消費に使用できる地域共通クーポンを発行したが、人の移動性を高めることでCOVID-19感染拡大に繋がる恐れがあったため、世論からはキャンペーン実施に対して停止や延期が求められていた。　本研究では国内における旅行が原因とされるCOVID-19症例の疫学的パターンに焦点を当て、5月1日～8月31日までに県や政府から報告されたCOVID-19症例を分析した。旅行に関連するケースとして、県境を越えた人、国境を越えた人と接触した人と定義。旅行の目的は「ビジネス」「家族に会う」「観光（tourism/sightseeing）」に分類した。　主な結果は以下のとおり。・2020年5月1日～8月31日までに24都道府県で合計3,978件のCOVID-19症例が報告された。・症例のうち2,211例（57.3％）は男性で、119例は性別不明だった。・患者の平均年齢は42.6歳だった。・診断時に症状を有したのは3,060例（76.9％）で、そのうち軽症2,150例（70.3％）と無症状891例（29.1％） が含まれていた。・3,978例のうち817例（20.1％）は、県境を越えた旅行歴、または県境を越えた他人との接触歴があった。・旅行関連の症例の平均年齢は36.2歳で、残りの症例の平均年齢は44.2歳だった。・24都道府県の月別の全例報告数は、7月が2,074例（52.7％）、8月が1,597例（40.5％）で、そのうち旅行関連の症例は7月が482例（23.2％）、8月が289例（18.1％）だった。

　急性脳主幹動脈閉塞に対する機械的血栓回収単独療法は、機械的血栓回収＋静脈内血栓溶解併用療法と比較し、良好な機能的アウトカムに関して非劣性は示されなかった。日本医科大学の鈴木 健太郎氏らが、医師主導型多施設共同無作為化非盲検非劣性試験「Randomized study of endovascular therapy with versus without intravenous tissue plasminogen activator in acute stroke with ICA and M1 occlusion（SKIP study）」の結果を報告した。急性脳主幹動脈閉塞患者において、機械的血栓回収療法に静脈内血栓溶解の併用が必要かどうかは不明であった。JAMA誌2021年1月19日号掲載の報告。超急性期脳梗塞患者約200例で有効性を比較　研究グループは2017年1月1日～2019年7月31日に、全国23施設で脳主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞患者204例を登録し、機械的血栓回収療法単独群（101例）（MT単独群）と機械的血栓回収＋静脈内血栓溶解併用療法（アルテプラーゼ0.6mg/kg）併用群（103例）（MT＋rt-PA併用群）に無作為に割り付け、2019年10月31日まで追跡調査した。　有効性の主要評価項目は、発症90日時点の修正Rankinスケール（mRS）スコア0～2で定義した良好な機能的アウトカムとした。非劣性マージンはオッズ比（OR）0.74、有意性水準は片側0.025（97.5％信頼区間[CI]）とした。　事前に設定した副次評価項目は、発症90日までの死亡などを含む7項目、安全性評価項目は発症36時間以内の頭蓋内出血など4項目であった。90日時点の良好な機能的アウトカムに両群で有意差なし　204例（年齢中央値74歳、男性62.7％、米国国立衛生研究所脳卒中スケール［NIHSS］中央値18）が登録され、全患者が試験を完遂した。　主要評価項目を達成した患者の割合はMT単独群59.4％（60例）、MT＋rt-PA併用群57.3％（59例）であり、両群間に有意差は認められなかった（群間差：2.1％［片側97.5％CI：－11.4～∞］、OR：1.09［片側97.5％CI：0.63～∞］、非劣性のp＝0.18）。　有効性の副次評価項目7項目および安全性評価項目4項目のうち、90日死亡（7.9％ vs.8.7％、群間差：－0.8％［片側95％CI：－9.5～7.8］、OR：0.90［95％CI：0.33～2.43］、p＞0.99）を含む10項目で、有意差は確認されなかった。　なお、全頭蓋内出血の発生についてのみ、MT単独群がMT＋rt-PA併用群と比較して有意に少ないことが確認された（33.7％ vs.50.5％、群間差：－16.8％［95％CI：－32.1～－1.6］、OR：0.50［95％CI：0.28～0.88］、p＝0.02）。症候性頭蓋内出血は、両群で差はなかった（5.9％ vs.7.7％、群間差：－1.8％［95％CI：－9.7～6.1］、OR：0.75［95％CI：0.25～2.24］、p＝0.78）。

　英国・ケンブリッジ大学のLeila Dorling氏らBreast Cancer Association Consortium（BCAC）の研究チームは、乳がんリスクのゲノム関連解析の結果、乳がんリスクを予測する遺伝子パネルに組み込む臨床的に最も役立つ遺伝子を特定し、遺伝カウンセリングを導入するためのタンパク質切断型変異による乳がんリスクを推定した。乳がん感受性遺伝子検査は広く用いられるようになったが、多くの遺伝子は乳がんとの関連性に関するエビデンスが弱く、リスク推定値は不正確で、信頼できる亜型特異的リスクのデータも不足していた。NEJM誌オンライン版2021年1月20日号掲載の報告。11万3,000例以上を対象に、34の乳がん感受性遺伝子を解析　研究グループは、BCACの研究に参加している乳がん患者6万466例、および対照者5万3,461例の検体を対象に、感受性遺伝子と考えられている34の遺伝子パネルを用いDNAシークエンシングを実施した。　遺伝子変異は、タンパク質切断型変異とまれなミスセンス変異についてそれぞれ解析し、すべての乳がんおよびサブタイプ別のオッズ比を推定するとともに、ミスセンス変異の関連性を評価した。遺伝子間のリスクの差が明らかに　5つの遺伝子（ATM、BRCA1、BRCA2、CHEK2、PALB2）のタンパク質切断型変異は、乳がん全体のリスクと関連していた（p＜0.0001）。4つの遺伝子（BARD1、RAD51C、RAD51D、TP53）のタンパク質切断型変異も乳がん全体のリスクと関連していた（p＜0.05およびベイズ偽陽性確率＜0.05）。残り25遺伝子のうち19のタンパク質切断型変異は、乳がん全体のオッズ比の95％信頼区間上限値が2.0未満であった。　ATMおよびCHEK2のタンパク質切断型変異では、エストロゲン受容体（ER）陰性乳がんと比較して、ER陽性乳がんの発症リスクが高かった。BARD1、BRCA1、BRCA2、PALB2、RAD51C、RAD51Dのタンパク質切断型変異では、ER陽性乳がんと比較してER陰性乳がんの発症リスクが高かった。　ATM、CHEK2、TP53のまれなミスセンス変異は、乳がん全体のリスクと関連していた（p＜0.001未満）。BRCA1、BRCA2、TP53については、標準的な基準に従い病的変異に分類される可能性があるミスセンス変異が、乳がん全体のリスクと関連しており、そのリスクはタンパク質切断型変異と同程度であった。

　LDLコレステロール（LDL-C）低下療法により動脈硬化性疾患（ASCVD）の発症は減少しているが、最大耐用量の各種薬剤を用いてもLDL-Cが低下しない患者群がある。従来のLDL-C低下薬は、主にLDL受容体を介する機序によるものであった。angiopoietin-like 3（ANGPTL3）の遺伝的欠如で、中性脂肪（TG）、LDL-Cが低下していることが明らかになり、高脂血症マウスでANGPTL3が過剰産生されていることから、新たな治療ターゲットとしてANGPTL3が注目されるようになった。ANGPTL3はlipoprotein lipase（LPL）活性を阻害することでTGが上昇するが、LDL-Cへの作用は明らかではない。ただ、ANGPTL3を低下させることで、TGおよびLDL-Cが低下することが明らかなことから、現在、ANGPTL3に対するanti-oligonucleotide（ASO）やモノクローナル抗体が作成され、治験が開始されている。とくに家族性高コレステロール血症（FH）では、LDL受容体が欠損、あるいは機能低下していることから従来の薬剤では十分なLDL-C低下効果が認められなかった。本論文では、ANGPTL3に対するモノクローナル抗体（evinacumab）を用いて、従来の治療で不十分であった難治性高コレステロールFH患者を対象に第2相の試験が行われ、最大投与量で50％以上のLDL-C低下効果が認められた。FH患者を対象としているが、FHだけでなく、糖尿病やメタボリック症候群でもLPL活性が高いことが知られ、スタチンなどを用いてLDL-Cを低下させても心血管イベントを低下させることができない残余因子と考えられている。ANGPTL3をターゲットとした脂質異常症の治療により、新たなリスク低下が実現するかもしれない。

三百五十九の段　ラリキンが……死んだ年が明けてから雪になったり雨になったり。パッとしない天気が続きます。さて、米国大統領就任式が無事に終わったと思ったら、突然のニュースが飛び込んできました。あのラリキン・ライブのラリー・キング氏が87歳で亡くなった（Larry King, legendary talk show host, dies at 87）というのです。ついに1つの時代が終わってしまいました。サスペンダーでズボンを吊り、シャツを腕まくり。画面からはみ出さんばかりの顔でまくしたてる黒ブチ眼鏡のオッサン。並みいる有名人ゲストを圧倒するオーラ。私にとってラリー・キング氏は、アメリカのテレビの象徴でした。ちくしょう、死ぬなよ、ラリキン！彼を知らない読者のために、ラリキンの生涯を振り返ってみましょう。彼は、1933年にニューヨークのブルックリンで移民2世として生まれました。フロリダのローカルラジオ局で雑用係として働いていたのですが、ある日、司会に穴が空いたため、急遽代役を務めることになったのです。その時の彼の本名は、東欧だかロシアだかの発音もスペルも難しいものだったので、上司に言われて出演直前にラリー・キングという名前を付けたそうです。幸運にもその2日後には、地元のレストランにやってきた有名人にインタビューするチャンスがありました。以来、彼の司会するラジオ番組やテレビ番組は大当たりし、1985年からはCNNで「ラリー・キング・ライブ」が始まります。CNNの台頭と共にラリー・キングも売れ、視聴者は毎晩のように彼の顔を見ることになりました。1990年代にアメリカに住んでいた私にとっても、CNNといえばラリキン・ライブでした。なんといってもラリキンを特徴付けるのは、色とりどりのサスペンダーです。滅多にジャケットを着ることはありません。彼のインタビューは対決を避けているとか、ゲストが答えやすい質問しかしないとか、散々な言われようでした。でも、むしろラリキンは言い過ぎじゃないのか、と私は思っていました。ズバズバ質問しながら、全く嫌味を感じさせなかったのが彼の上手いところなのでしょう。相手を攻撃しようとかやり込めようとか、そんな印象は全くなし。視聴者のニーズを察知してゲストにストレートに質問する、そういうスタイルでした。時にはゲスト同士の議論が沸騰し、さすがのラリキンも閉口したこともあります。CMが入った後で、「『クロスファイア』へようこそ。おっと間違えた！『ラリキン・ライブ』だった」そう言ってとりなしたところが笑えました。ちなみに「クロスファイア」は、ゲスト同士が収拾つかないくらい大論争をするので有名なCNNの別の番組です。今回の訃報で初めて知ったのですが、生涯7人の奥さんと8回結婚していたそうです。私生活のエネルギーも尋常なものではありませんでした。5人いた子供のうち、2人は父親よりも早く、いずれも病気で亡くなったのだとか。ラリー・キング自身も1980年代に心疾患で手術を受けたことから、財団をつくって心臓病になった人のために貢献していました。単に自己主張が強いだけのオッサンではなかったわけですね。不世出のインタビュアー、ラリー・キング氏の御冥福をお祈りいたします。最後に1句冬の空　天に召された　サスペンダー

出演：群馬県立がんセンター　乳腺科　藤澤 知巳氏　　：呉医療センター 乳腺外科 重松 英朗氏術前補助療法で完全奏効となったcT1～2N0M0のHER2陽性乳がんに対する非切除治療を評価するJCOG1806/AMATERAS-BC試験が始まる。研究代表者の群馬県立がんセンター 藤澤知巳氏と研究事務局の呉医療センター 重松英朗氏に研究実施の背景と目標について聞いた。

＜登場人物＞同期として働いていた病院経営コンサルタントの田中から、損益計算書の基本について学んだ宮路（

欧米に比べて病床が過剰なのに、なぜ病床が逼迫するのか―。コロナ禍が「医療機能の分化と連携」の停滞ぶりを改めて浮き彫りにしている。82大学の医学部長・附属病院長などで構成する全国医学部長病院長会議が1月19日に公表した「新型コロナウイルス感染症患者の受入れ状況調査結果（1月6日午前0時現在）」によると、全大学病院（1,216床）の「中等症・軽床病床」における「無症状患者」の比率は27.3％を占め、緊急事態宣言下の4都県の21病院（494床）では33％にも上ることがわかった。転院できないコロナ患者が大学病院に滞留回答のあった67病院のうち、記載のあった65病院の集計結果によると、「後方施設の整備状況」について「整えられている」と回答した病院はわずか16病院（25％）だった。つまり、回復後も持病などで入院が必要な患者は、転院先の後方支援病院がないため、高度医療機関である大学病院に留まらざるを得ない。その結果、ベッドが空かず、重症患者が入院できない状態を招いている。大学病院は診療報酬が優遇される特定機能病院でもあり、医療資源の非効率な利用と言える。そんな中、日本医師会、四病院団体協議会の日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会、日本精神科病院協会、そして全国自治体病院協議会の計6団体は1月20日、「新型コロナウイルス感染症患者受入病床確保対策会議」を設置し、新型コロナ感染症患者の受け入れ病床を確保するための具体策を協議することにした。日医の中川 俊男会長は同日の記者会見で、中小病院にはコロナから回復後も入院が必要な患者を受け入れる役割が期待されると具体案を述べた。前述の大学病院に関する調査結果然り、このような案が出るということ自体、大学病院と中小病院との連携ができていない実情が垣間見える。一方、厚生労働省が公表した設立主体別のコロナ患者受け入れ状況では「公立病院71％、公的病院83％、民間病院21％」となっている。全病院数の7割が民間病院ということもあり、民間病院の受け入れ率の低さが批判されがちだ。しかし、民間病院の病床数は全体の半分強で、経営の体力も人材調達力も脆弱な病院が多い。院内感染が起きて休院に追い込まれたり赤字になったりしても、誰も補填してくれない。コロナ対応できる中規模民間病院は1割未満医療ビッグデータの分析に基づき情報発信しているグローバルヘルスコンサルティング・ジャパンの調査によると、コロナ感染者に対応できる医療資源が比較的整っている中規模（200床）以上の民間病院は1割にも満たないことがわかった。政府は高額な支援金を用意したり、コロナ患者受け入れを拒否する病院名を公表する措置を感染症法改正で検討したりしているが、民間病院側としては受け入れようにも受け入れられない状況にあることをどれほど理解しているのだろうか。日本は欧米に比べて病院・病床数が多く、医師や看護師などの医療資源が分散している。OECD（経済協力開発機構）加盟国で比較すると、ドイツは1人の医師が2床、アメリカは1床、イギリスは0.8床を診ているのに対し、日本は5床と突出している。病床が逼迫する中、医療資源の充足状況に応じた病院間の役割分担の明確化と連携が必要だ。国が施策として掲げながらも先送りしてきた「医療機能の分化と連携」を、コロナ禍の緊急事態下で改めて指摘しなければいけない状況が情けない。

　国立精神・神経医療研究センターの松尾 淳子氏らは、双極性障害（BD）患者における病期別の認知機能を調査し、うつ病患者や健康対照者の認知機能との比較を行った。Psychiatry and Clinical Neurosciences誌オンライン版2020年12月27日号の報告。　BD患者139例（寛解期：55例、非寛解期：84例）、うつ病患者311例（寛解期：88例、非寛解期：223例）、健康対照者386例を対象に、ウェクスラー成人知能検査（Wechsler Adult Intelligence Scale-RevisedまたはWAIS-III）を実施した。対象は、日本人の非高齢者で通常推定病前知能指数（IQ）が90超であり、年齢、性別、病前IQは、グループ間で一致していた。　主な結果は以下のとおり。・非寛解期BD患者は、健康対照者と比較し、言語IQ、パフォーマンスIQ、フルスケールIQ、知覚の体制化、ワーキングメモリ、処理速度のスコアが有意に低かった（すべて、p＜0.001）。・同様に、非寛解期うつ病患者と比較し、言語IQ、パフォーマンスIQ、フルスケールIQ、ワーキングメモリのスコアが有意に低かった。・非寛解期うつ病患者は、健康対照者と比較し、パフォーマンスIQ（p＜0.001）、フルスケールIQ、処理速度（p＜0.001）のスコアが有意に低かった。・寛解期BD患者は、健康対照者と比較し、パフォーマンスIQのスコアが有意に低かった（p＝0.004）。・寛解期うつ病患者は、健康対照者と比較し、処理速度のスコアが有意に低かった（p＝0.030）。　著者らは「うつ病患者では、処理速度のみが明らかな問題であると思われる点と比較し、BD患者では、非寛解状態で全体的かつより重度の認知機能障害が出現している。双極性障害、うつ病患者ともに、寛解期であっても認知機能低下が認められるようである」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）が収束をみせない中で迎える花粉症の季節。花粉症の患者さんは、くしゃみや目のかゆみ、鼻水などの諸症状で、マスクを外したり、顔を不用意に触れる機会が増えそうだ。　万が一、COVID-19の感染者であった場合、周囲に感染させる恐れとなる「くしゃみ」について、ノバルティスファーマ株式会社は、「新型コロナウイルス感染症流行下における、くしゃみに対する意識・実態調査」と題し、アンケート調査を行い、その結果を発表した。　今回の調査では、人のくしゃみに対する意識や、自分自身のくしゃみに対する意識と対策について探った。アンケート調査の概要　期間：2020年12月11日～12月13日　対象：首都圏在住の20～40代の男女　調査人数：600人アンケートの概要〔回答者の花粉症状況〕・花粉症と自覚する人が56.5％・花粉症と自覚する人のうち、1～4月の期間に症状が出るという人は85.5％・「くしゃみ」が重症花粉症にあたる「1日に11回以上」の人は約半数の49.8％・花粉症と自覚する人のうち、病院で治療を受けるという人は24.2％〔くしゃみに対する意識〕・COVID-19流行後、人の「くしゃみ」が気になる度合が増した人が80.3％・場面別にみると、「電車の同じ車両内で」人が「くしゃみ」をしていると気になる人が89.5％、「飲食店内で」が87.7％、「職場のデスクで」が80.0％。一方、「家庭内で」は61.2％・「くしゃみ」をする人がマスクをしていても「変わらず気になる」という人が8.7％、「少し安心するけどやはり気になる」という人が62.3％・新型コロナウイルス感染症の流行後、自身が「くしゃみ」をした際に周囲の目が気になる度合が増した人は88.4％。家庭内では「特に気にならない」が40.3％〔新型コロナウイルス感染症流行下における花粉症への意識〕・花粉症による「くしゃみ」が人に感染させるリスクになると思う人が83.8％・花粉症の治療に前年より力を入れたいと思っている人は23.9％（特に変わらない72.6％）　以上のアンケート結果を受け、大久保 公裕氏（日本医科大学大学院医学系研究科頭頸部感覚器科学分野 教授）は、「新型コロナウイルス感染症の流行下では『くしゃみ』や『目のかゆみ』など花粉症の症状はリスクになるので、今シーズンはとにかく症状が出ないようにしなければならない。この点、7割もの人が治療に関して昨年と変わらないとしていることは心配」と不安をのぞかせるとともに、「重症花粉症の場合には、症状のひどさだけではなく、花粉量が少なくても症状が出やすく、症状を抑えるのは簡単ではないということがあるので、しっかりした対処が必要。重症度が高い患者さんの症状を抑えるための治療というのもあるので、重症度に応じた治療法を選択し、今年はしっかりと症状の発現を抑えるように努めていただきたい」と花粉症治療でのCOVID-19リスクへの対応を提案している。

　血糖管理がチャレンジングである1型糖尿病の青年および若年成人患者において、既存のMedtronic製のMiniMed 670Gハイブリッド型クローズドループ・システム（HCL）と比べて、その進化版である開発中のアドバンスハイブリッド型クローズドループ・システム（AHCL）は、低血糖症を増やすことなく高血糖症を抑制することが示された。米国・HealthPartners InstituteのRichard M. Bergenstal氏らが、4ヵ国7医療機関を通じて行った無作為化クロスオーバー試験「Fuzzy Logic Automated Insulin Regulation：FLAIR試験」の結果を発表した。著者は、「今回示されたAHCLの効果を確認するためにも、社会経済的要因で十分サービスを受けられない集団や、妊娠中および低血糖症に対する認識が低い患者における長期試験の実施が必要と思われる」と述べている。Lancet誌2021年1月16日号掲載の報告。 14～29歳の1型DM患者113例を対象に試験　FLAIR試験は2019年6月3日～8月22日に、米国、ドイツ、イスラエル、スロベニアの7つの内分泌系治療施設を通じて、診断後1年以上の14～29歳の1型糖尿病患者113例を対象に行われた。被験者は、インスリンポンプまたは頻回インスリン注射法を行っており、HbA1c値は7.0～11.0％（53～97mmol/mol）だった。　試験ポンプの使用法習得のためのrun-in期間の後、被験者は無作為に2群に割り付けられ、一方は既存のHCLを、もう一方は開発中のAHCLを、それぞれ12週間使用し、その後クロスオーバーを受け（washoutなし）もう一方のインスリンポンプを12週間使用した。AHCLは、HCLと比べて、人工膵臓アルゴリズムの機能が強化され、5分ごとに自動修正ボーラスが配信されるなど新たな技術が施されている。　主要評価項目は2つで、日中（6時00分～23時59分）の血糖値180mg/dL超の時間の割合（優越性を評価）と、24時間の血糖値54mg/dL未満の時間の割合で（非劣性を評価、マージン2％）とした。解析は、intention to treat法にて実施。安全性は、治療割り付け全対象者について評価した。日中血糖値180mg/dL超の割合、従来型37％に対し次世代型は34％　被験者113例は、平均年齢19歳（SD 4）、女性70例（62％）だった。　日中血糖値180mg/dL超（＞10.0mmol/L）の平均時間割合は、ベースライン42％（SD 13）、HCL使用期間37％（9）、AHCL使用期間34％（9）だった（AHCL－HCLの平均群間差：－3.00％、95％信頼区間[CI]：－3.97～－2.04、優越性のp＜0.0001）。　24時間の血糖値54mg/dL未満の割合は、ベースライン0.46％（SD 0.42）、HCL使用期間0.50（0.35）、AHCL試用期間0.46％（0.33）だった（AHCL－HCLの平均群間差：－0.06％、95％CI：－0.11～－0.02、非劣性のp＜0.0001）。　AHCLで重症低血糖症1例が発生したが、試験治療とは無関係と判断された。HCLでは発生は報告されなかった。

　発症から4.5時間以内の前方近位・頭蓋内循環閉塞性脳卒中患者において、血管内血栓除去術のみの単独療法は、静脈内血栓溶解療法＋血管内血栓除去術の併用療法と比べて90日時点の機能的自立アウトカムについて、事前規定の統計学的閾値を満たし非劣性であることが、中国・人民解放軍第三軍大学のWenjie Zi氏らが行った多施設共同無作為化非劣性試験「DEVT試験」の結果、示された。ただし著者は、「今回示された所見は、選択的な非劣性閾値の臨床的受容性を鑑みて解釈する必要がある」としている。JAMA誌2021年1月19日号掲載の報告。機能的自立はmRSスコア0～2で定義　研究グループは2018年5月20日～2020年5月2日にかけて、中国33ヵ所の脳卒中センターで、18歳以上の発症後4.5時間以内の前方近位・頭蓋内循環閉塞性脳卒中で、静脈内血栓溶解療法が適応だった234例を対象に試験を開始した。追跡は90日間行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方には血管内血栓除去療法を（単独群、116例）、もう一方には静脈内血栓溶解療法と血管内血栓除去療法を行った（併用群、118例）。　主要エンドポイントは、90日時点における機能的自立（修正Rankinスケール［mRS］スコア0［症状なし］～6［死亡］のうち0～2と定義）を達成した患者の割合とした。非劣性マージンは－10％だった。　安全性に関するアウトカムは、48時間以内の症候性脳内出血と90日死亡率とした。90日機能的自立達成率、単独群54％、併用群47％　計画では被験者数970例を予定していたが、中間解析で単独群の有効性が確認されたため、234例が参加した時点で早期に終了した。被験者234例の平均年齢は68歳、女性は102例（43.6％）だった。　90日時点で、単独群54.3％（63例）、併用群46.6％（55例）が機能的自立を達成した（群間差：7.7％、片側97.5％信頼区間[CI]：－5.1％～∞、非劣性のp＝0.003）。　48時間以内の症候性脳内出血の発生率は単独群6.1％と併用群6.8％（群間差：－0.8％、95％CI：－7.1～5.6）、90日死亡率はそれぞれ17.2％と17.8％（－0.5％、－10.3～9.2）で、いずれも有意差はみられなかった。

　安定冠動脈疾患患者のelective PCIにおいて、周術期の虚血性合併症を減少させるために、クロピドグレルよりもチカグレロルのほうが優れているか否かを検討するための無作為化比較試験であるALPHEUS試験が、フランスとチェコの49病院が参加して実施された。　対象患者はクロピドグレル群（ローディング量300～600mg、維持量75mg/日）とチカグレロル群（ローディング量180mg、維持量180mg/日）に無作為に割り付けられ、48時間以内（または退院まで）のPCI-related type 4の心筋梗塞・傷害を主要評価項目とし、同じく48時間以内（または退院まで）の出血性イベント（major bleeding）を主要安全性評価項目としている。　クロピドグレル群954症例とチカグレロル群956症例が登録され、主要評価項目も主要安全性評価項目も群間に有意差がないことが示された。ただし、30日間のminor bleedingはチカグレロル群で有意に多かった（11％対8％、p＝0.007）。この結果から、著者らはelective PCIにおける標準的な抗血小板療法としてクロピドグレルを使用することが支持されたと結論している。さらに、メタ解析の結果から、elective PCIにおいて、クロピドグレルより強力なP2Y12阻害薬であるチカグレロルやプラスグレルを使用することに有用性はないと議論している。　この結果自体に異議はないが、その解釈には日本人としてかなり違和感を感じる。まず、本試験はPCI周術期の心筋梗塞・傷害によって評価しているが、退院後の抗血小板療法の効果や、単剤に変更する際にP2Y12阻害薬を残す可能性も考慮すると、さらに長期の影響も考慮すべきで、それらを検討せずに周術期の結果だけからクロピドグレルを推奨するのは無責任な解釈に思える。次に、遺伝的にCYP2C19 loss-of-function allelesを持つ人が多い東アジアでは、クロピドグレルの効果が不十分となることの影響が想定されるが、そのことはLimitationで一言触れているだけで、その影響を無視した結論である。次に、日本のプラスグレルの量は海外の量とは異なって日本人用に選ばれた量であり、上記遺伝子多型のためにクロピドグレルの効果が不十分な人でも十分な効果が得られるようになるだけで、いずれの薬剤でも十分な効果が得られる人では同程度の抗血小板効果が得られる量となっている。すなわち、日本において、プラスグレルはクロピドグレルより強力な抗血小板療法ではない。最後に、著者らも述べているように、ローディングで投与された人は約半数のみで、効果発現が早いチカグレロルの優位性が十分評価できていない可能性がある。以上より、elective PCIであっても、本試験の結果はクロピドグレルの使用を推奨する根拠とならないと思われる。

やるのは君（あなた）

第36回　「セルシン」の名称の由来は？販売名2mg セルシン®錠5mg セルシン®錠10mg セルシン®錠セルシン®散1％セルシン®シロップ0.1％※セルシン注射液はインタビューフォームが異なるため、今回は情報を割愛しています。ご了承ください一般名（和名［命名法］）ジアゼパム（JAN）効能又は効果○神経症における不安・緊張・抑うつ○うつ病における不安・緊張○心身症（消化器疾患、循環器疾患、自律神経失調症、更年期障害、腰痛症、頸肩腕症候群）における身体症候並びに不安・緊張・抑うつ○下記疾患における筋緊張の軽減脳脊髄疾患に伴う筋痙攣・疼痛○麻酔前投薬用法及び用量通常、成人には1回ジアゼパムとして2〜5mgを1日2〜4回経口投与する。ただし、外来患者は原則として1日量ジアゼパムとして15mg以内とする。また、小児に用いる場合には、3歳以下は1日量ジアゼパムとして1〜5mgを、4〜12歳は1日量ジアゼパムとして2〜10mgを、それぞれ1〜3回に分割経口投与する。筋痙攣患者に用いる場合は、通常成人には1回ジアゼパムとして2〜10mgを1日3〜4回経口投与する。なお、年齢、症状により適宜増減する。麻酔前投薬の場合は、通常成人には1回ジアゼパムとして5〜10mgを就寝前または手術前に経口投与する。なお、年齢、症状、疾患により適宜増減する。警告内容とその理由該当しない禁忌内容とその理由（1）急性狭隅角緑内障のある患者［本剤の弱い抗コリン作用により眼圧が上昇し、症状が悪化するおそれがある。］（2）重症筋無力症のある患者［本剤の筋弛緩作用により症状が悪化するおそれがある。］（3）リトナビル（HIVプロテアーゼ阻害剤）を投与中の患者※本内容は2020年1月27日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2017年3月改訂（第6版）医薬品インタビューフォーム「2mg セルシン®錠/5mg セルシン®錠/10mg セルシン®錠・セルシン®散1％・セルシン®シロップ0.1％」2）武田テバ DI-net：製品情報一覧

周囲でもポツリポツリと陽性者がこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。1月7日に緊急事態宣言が出せれてからまもなく3週間が経とうとしています。東京都の1日当たりの陽性者数は1月26日時点で1,026人と、2,000人を超えた1月7～9日と比べるとずいぶん落ち着いて来たようには見えます。しかし、街の賑わいは変わらず、変異ウイルスの伝播も考えられるため、そうは簡単に500人レベルまでは下がらない気もします。さて、私の周囲でもポツリポツリと陽性者が出ています。症状があったにもかかわらず、最初に民間の検査を受けてしまった友人（Aさん、都内在住）のケースが興味深かったので、本人の了解を得たうえで紹介します。発熱相談センターにつながらず民間検査へAさんは50代の男性。正月明けの1月5日に寒気、喉の痛み、発熱の症状が出ました。「これはコロナかも？」と思い、東京都発熱相談センターに電話したのですが、まったくつながりません。ちょうど東京都の患者数が激増していた頃で、発熱相談センターもパニックになったいたのかもしれません。幸い症状は軽く、重症化する感じもなかったので、この日はそのまま様子を見ることにしました。翌1月6日、熱がさらに上がり、症状も悪化してきたため、止むなくマスコミでも大きく報道された、木下グループが運営する「新型コロナPCR検査センター」新宿店をネットで予約しました。同センターは新橋、新宿の2店舗ありますが、新宿店のほうが空いていたそうです。それでも最短の予約日は1月9日でした。検査当日、Aさんは山手線で新宿に向かい、歌舞伎町の入り口近くにある新宿店で検査を受けました。方法は、店内のブースで採取セットを使って自分で唾液を採取し、提出する、というものです。Aさんによれば「店舗のスペースは小さな立ち食いそば屋くらい。狭くて外に検査待ちの行列ができていた」とのことです。症状が出て、陽性が疑われる人間が公共交通機関を使って繁華街にある検査所に行く、という行為は少々責められるべきかもしれませんが、都の発熱相談センターにアクセスできなかったのですから、ここは大目に見てあげたいところです。検査料金は3,190円（税込）と激安だったそうです。未承認の研究用試薬で料金圧縮か同センターのWebサイトには、検査について次のように説明されています。「厚生労働省健康局結核感染症課及び国立感染症研究所が、『臨床検体を用いた評価結果が取得された2019nCoV遺伝子検査方法について（2020年9月30日版）』として公表している中で、感染研法との陽性一致率及び陰性一致率を求めた結果が、陽性一致率及び陰性一致率ともに100%である製品となります。本検査は、この製品を用いたリアルタイムPCR法による遺伝子検査を行います」。試薬は東洋紡の「SARS-COV-2 Detection Kit Multi NCV-403」。医薬品医療機器等法に基づく体外診断用医薬品としての承認を受けていない研究用試薬です。東洋紡のWebサイトでは100回用セットが9万8,000円となっており、そうしたところで料金の低廉化を図っているのかもしれません。なお、民間のPCR検査としては、一部の診療所が自費検査を実施していますが、料金の相場は2〜3万円と高額です。本連載の「第12回　夏本番！冷やし中華ならぬ『抗体検査始めました』の怪」でも書きましたが、最近はPCR検査も「外来患者が減った医療機関にとっては、割のいい“臨時収入”」となるため、導入するところが増えています。しかし、そうした医療機関に限って、東京都発熱相談センターからの紹介患者を受ける「新型コロナ外来」には協力してないという話も聞きます。それはそれで問題と言えそうです。「陽性2、陰性2だから、まだわからないな」さて、Aさんの検査結果は翌10日24時（11日0時）までに新型コロナPCR検査センターからメールで届くことになっていました。検査後は自宅にこもって療養していたAさんに結果が届いたのは、10日の23時過ぎでした。結果は「感染が疑われる結果となりました」。予想はしていたもののショックを受けたAさんでしたが、その5分後に再び届いたメールで混乱に陥ります。同じセンターから今度は、「結果は、陰性となりました」という内容が届いたのです。Aさんはすぐさま同センターに対し、「どちらが正しいのか？ 検査結果に不備があるなら返金してほしい」とメールで質問しました。すると、約30分後に「記載に不備があり、大変申し訳ございません。訂正して、再送させていただきます。結果は陰性となりました」というメールが届きました。この時点で「ひとまず安心」と思ったAさんですが、さらにその30分後。今度は「お詫び」というタイトルでメールが届きました。なんと4通目です。その内容は「システム上に不備があり、急ぎ、代替システムを使用する過程において誤動作がありました。正しい情報は『感染が疑われる結果となりました』です」というものでした。この時点で、怒りを通り越して呆れたAさんは、「陽性2通、陰性2通だから、まだわからないな」と考えることにし、お酒を飲んで寝てしまったそうです。なお、12日の夜、再び「念のため再度送ります。感染が疑われる結果となりました」という旨のメールが届いたため、同センターの結果は「3対2で陽性有利」となったそうです。結局、近所の「新型コロナ外来」へシステム上の不備とはいえ、このドタバタはちょっとひどいですね。おそらく、この日の同センターの結果報告の混乱はAさんだけではなく、相当数の被害者がいたに違いありません。11日朝、Aさんは私に怒りの電話をしてきました。「3,000円をドブに捨てた。どうしたらいいか？」と聞かれたので、「根気よく都の発熱相談センターに連絡し、つながったら『民間検査で陽性になった。近所で検査してもらえる医療機関を紹介してくれ』と相談したら」とアドバイスしました。結果、その日の夕方に何とか電話がつながり、Aさんは翌12日朝に、近所の診療所で検査を受けられることになりました。診療所から検査結果を伝える電話が来たのは14日の夕方で、「陽性でした。保健所からの連絡を待って下さい」と言われました。保健所から連絡が来たのはそのまた2日後の16日の夕方でした。この間、咳がひどくなったり、倦怠感が続いたりはしましたが、とくに重症化することなく徐々に軽快していったAさん。保健所の担当者からも「（医師と相談した結果）発症から10日以上経って、軽快されているので、もう自宅療養も解除していいです」と言われ、一件落着となったとのことです。Aさんは「最初から近所の診療所に行けばよかった」と後悔しきりでしたが、東京都は埼玉県のように公費（行政検査）でPCR検査をする「新型コロナ外来」がある医療機関名を公開していません（基本、発熱相談センターの担当者が必要と判断した場合のみ、医療機関名を教える仕組みになっています）。そのあたりも今後、改善の余地がありそうです。急拡大する民間PCR検査マーケット1月16日付の日本経済新聞の「民間検査 医療機関と連携」という記事によれば、「厚生労働省は新型コロナウイルスの検査で、民間検査機関に医療機関との連携を促す。現在は結果が陽性でも医療機関に連絡が届かず、患者の治療や隔離が進まない場合がある。感染症法の改正で医療機関との連携を国が勧告できるようにする」とのことです。この記事では「日本経済新聞社の調べによると、木下グループやソフトバンクグループなど主要4社の1日あたりの検査可能件数は2月末に計7万5,000件になる見通しで、12月末比で3倍強に膨らむ」と民間検査会社の急拡大も報じています。民間検査会社と医療機関を連携させることは妥当な対策だとは思いますが、システムがぐちゃぐちゃで、陰性か陽性もはっきりしない、利用者を混乱させるだけの結果しか出せない企業も存在することを考えると、安易に結果だけを医療機関と連携しても、混乱がさらに増すだけのような気もします。幸い私の友人は軽症で済みましたが、万が一重症化していたら、このケースは事件になっていた可能性もあります。民間検査会社に対しては、単に検査の精度向上を求めるだけではなく、全体の運用についても、相応の監視システムやレギュレーションが必要ではないかと切に感じたお正月の出来事でした。