第15回　この診療所を子供に継いでもらいたい…、がうまくいかない理由漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継について、相手との関係から主なパターンを整理すると、（1）親子間で承継するパターン（2）従業員へ承継するパターン（3）第三者へ承継するパターンがあります。これまでに多かったのは、親子間の承継です。いわゆる「代替わり」と呼ばれるもので、相続的な要素も強いため、私たちのような事業者が入ることなく行われるケースも多くありました。一方、最近では診療所の8～9割で後継者が不在という調査結果1）があるように、このような親子間承継のケースは減少しつつあります。医師が「子供も医師に」と望み、実際に子供も医師の道を選ぶケースは依然として多いものの、親子間承継に至らないのは下記のような理由があります。（1）親子で診療科が異なり、患者を引き継げない（2）子供が都会で就職しており、診療所のある地元に戻る意思がない（3）子供が研究職のキャリアを希望しており、開業意欲がない（4）診療所の土地建物や設備が古く、子供が承継するメリットを感じないよくあるケースは、親の開業医が「きっと子供が継いでくれるだろう」と期待しつつ、きちんと親子間で話し合わないまま年月が過ぎていき、いざ子供に承継の意思がないことがわかった時には医業承継のタイミングを逃していた、というものです。診療所には「売り時」があります。院長にやる気があり、患者が多くついている時ほど買い手にとって魅力的な案件となり、結果として高い価格で承継できます。院長が高齢になるにつれ、体力的に厳しくなり、患者は減っていくことが一般的です。地方などでは承継がうまくいかず、残った診療所の不動産が子供にとって大きな負担となることもあります。逆に第三者への承継を考えて買い手と交渉が進んでいたものの、最後になって子供の医師から「引き継ぎたい」という意向が出てきて、交渉を中断するケースもあります。こちらも買い手からの信頼を失うことになり、避けたい状況です。こうしたトラブルを防ぐために、医業承継を検討しはじめた段階で、家族・親族やその他の利害関係者と情報共有し、合意形成をしておくことが重要なのです。参考1）日医総研ワーキングペーパー「医業承継の現状と課題」

第36回　幾何平均値とは？通常、私たちが使う平均値は、「平均年齢」「平均身長」「平均体重」などのように、データをすべて足し合わせ、データの個数（人数）で割って求める平均値です。これを「算術平均値」（Arithmetic average）と言います。では、「幾何平均値」（Geometrical average）とは、どのような平均値なのでしょうか。今回は、幾何平均値について解説します。■幾何平均値（Geometrical average）幾何平均値とは、「変化率の平均値」のことです。たとえば、ある医薬品の年間の処方量が1年後に2倍に伸び、その翌年にさらに前年の3倍に伸びたとします。その場合、1年あたりの平均伸び率のことを幾何平均値といいます。〔ここで算術平均値の計算を用いて、（2＋3）÷2＝2.5倍とするのは正しくありません！〕データ数がn個あった場合、n個の数値を掛け合わせ、そのn乗根をとることで得られます。ある疾患にとても有用性の高い医薬品Xの処方量が発売1年目から4年目までの処方量の伸長率を調べたところ、表のデータが得られました。処方量伸長率の幾何平均値を求めてみましょう。2年目の伸長率をx1、3年目の伸長率をx2、4年目の伸長率をx3として、前述の計算式に代入すると 以上より、処方量の年間の平均伸び率は2倍ということになります。■幾何平均値に関する留意点年平均2倍ずつ増えるということは、2年目の処方量は発売年からみて2倍、3年目は2×2＝4倍、4年目は2×2×2＝8倍となることを意味します。処方量を1年目d1、2年目d2、3年目d3、4年目d4とすると、各年の伸長率（x1、x2、x3）および幾何平均値は以下の式で求めることができます。つまり、伸長率の幾何平均値は最終年のデータ（8,000）を発売年のデータ（1,000）で割った値（8）の3乗根でも求めることができます。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ「わかる統計教室」第3回　理解しておきたい検定セクション2　量的データは平均値と中央値を計算せよ

第22回　うつ傾向、うつ病Q1 高齢者糖尿病とうつはどのような関係がありますか？糖尿病患者はうつ病や質問紙法で評価されるうつ傾向をきたしやすくなります。42の研究のメタ解析では、糖尿病患者は、約3割がうつ傾向を有し、約1割が面接法でうつ病と診断されます1）。1型、2型を問わず、糖尿病がない人と比べてうつ病の頻度が約2倍多くなっています1）。J-EDIT研究でも、高齢糖尿病患者の約39％は、GDS-15で評価したうつ傾向を有していました2）。うつ病があると糖尿病の発症は1.60倍で、一方、糖尿病があるとうつ病の発症リスクが1.15倍となり両者は双方向の関係があります3）。高齢糖尿病患者にうつ症状やうつ病が多い原因は高血糖、低血糖、糖尿病合併症、糖尿病治療、ADL低下、視力障害、尿失禁などが考えられます。糖尿病患者におけるうつ傾向は血糖コントロール状態と関連します。HbA1cが7.0％以上の糖尿病患者は、CES-Dで評価したうつ状態になりやすく、またうつ状態が再発しやすくなります4）。英国の追跡研究では、HbA1cが1％上昇するごとにうつ傾向のリスクが1.17倍になると報告されています5）。うつは血糖コントロールを悪化させ、さまざまな合併症を引き起こし、さらにうつを悪化させるという悪循環に陥る可能性もあります。一方、低血糖もうつ症状を増加させます。低血糖発作を起こした糖尿病患者はうつ病のリスクが1.73倍となりますが、この傾向は加齢とともに大きくなるとされています6）。J-EDIT研究でも、インスリン治療中でかつ低血糖の頻度が月1回以上あるとGDS-15で評価したうつ症状が多く見られました2）。一方、うつ病は重症低血糖のリスクになることが知られており7）、この両者も悪循環を形成しうることに注意する必要があります。糖尿病の合併症の中では神経障害による疼痛や身体の不安定さがうつ症状を引き起こします8）。また、糖尿病網膜症などによる視力障害、脳卒中、心血管障害などの大血管障害もうつのリスクとなります。糖尿病の治療状況自体もうつのリスクとなり得ます。逆に、社会的支援やボランティアなどの社会活動への参加、運動療法はうつに対し保護的に働きます。また、高齢者では肉親や友人との離別や死亡を意味するライフイベントが増加するとうつ病をきたしやすくなります。その他、女性、過去のうつ病の既往、社会的な孤立、家族関係の不良、介護環境の悪化もうつ傾向やうつ病発症の誘因となります。Q2 高齢者糖尿病にうつ（うつ傾向やうつ病）はどのような影響を及ぼしますか？うつは治療へのアドヒアランスを低下させ、血糖コントロール不良の原因となります。うつは高血糖のみならず、重症低血糖のリスクとなるため、治療に際しては十分な注意が必要です7）。うつがあると細小血管障害・大血管障害、要介護、死亡のリスクが高くなります。うつ傾向を合併した高齢糖尿病患者は、糖尿病もうつ傾向もない人と比べて、大血管症、細小血管症、要介護、死亡をそれぞれ2.4倍、8.6倍、6.9倍、4.9倍起こしやすく、うつ病を合併した場合も同様に糖尿病合併症、要介護、死亡をきたしやすいと報告されています9）。J-EDIT研究ではGDS-15が8点以上の糖尿病患者は年齢、性、HbA1c、収縮期血圧、non-HDL-C、HDL-Cを補正しても、脳卒中を2.56倍起こしやすいという結果が得られています2）。うつ病が脳卒中発症を増加させる機序は、1）視床・下垂体・副腎系の活性化によるコルチゾル増加や交感神経活性亢進、2）内皮細胞機能異常、3）血小板機能亢進、4）炎症マーカー増加などが考えられています。糖尿病患者におけるうつ病は認知症発症のリスクともなります10）。また、うつ病があるとフレイルのリスクは3.7倍、フレイルがあるとうつ病の発症は1.9倍起こりやすい11）ことが知られており、うつ傾向は心理的フレイルと呼ばれることもあります。糖尿病患者でうつ傾向やうつ病がある場合には認知機能障害やフレイルがないかをチェックすることが大切です。Q3 高齢者糖尿病ではどのようにうつを評価しますか？高齢者のうつ病ではうつの気分障害が目立たず、体重減少などの身体症状が前面に出るために、見逃されやすいことに注意する必要があります。うつ傾向は大うつ病とは異なり、一定期間持続する一定数以上のうつ症状を示し、GDS-15（高齢者うつスケール）などの質問票で評価します。一方、うつ病（大うつ病性障害）の診断はDSM-5に基づいて行います。うつ病は抑うつ気分、興味または喜びの喪失のいずれかがあてはまり、著しい体重減少（増加）または食欲低下、不眠または睡眠過多、易疲労感、精神運動制止または焦燥、無価値観・罪悪感、思考力・集中力の減退または決断困難、自殺企図の9項目中で5個以上満たすものを大うつ病と定義されます。スクリーニングツールとしてGDS-5、GDS-15、PHQ-9などが用いられていますが、GDS-5が簡便で使用しやすいと思います。GDS-5はうつ症状の評価に用いられますが、うつ症状と大うつ病の診断は必ずしも一致しないことに注意が必要です。うつ病の診断はDSM-5で行います。診断する際には、まず最初に物事に対してほとんど関心がない、楽しめないなど「興味・喜びの消失」や気分が落ち込む、憂うつになるなどの「抑うつ気分」の質問を行い、さらに食欲、睡眠などの質問をしていくとよいでしょう。不安・焦燥が強い、自殺念慮・企図がある、妄想、躁状態がみられる（既往がある）場合には早急に精神科専門医へのコンサルトが必要です。また、下記の治療で効果が得られない場合も精神科専門医へのコンサルトを行います。Q4 うつを合併した高齢者糖尿病はどのような治療を行いますか？うつ傾向、うつ病の対策では要因となる医学的要因を除去することが大切です。まず、低血糖を避けつつ、血糖をコントロールします。上記のように、低血糖は軽症でもうつ傾向を引き起こし、インスリン注射自体もうつの誘因となり得ます。したがって、2型糖尿病患者では可能な限りインスリンを離脱し、低血糖のリスクの少ない薬剤で治療することが大切です。一方で高血糖を下げることもうつの対策で重要です。軽度のうつ傾向であれば，心理的アプローチで医療スタッフによる傾聴やカウンセリングなどを行います。薬物療法単独と比較し、生活指導や心理療法を併用した方が治療効果は高まることが示されています12）。心理療法では認知行動療法が有効であるとされています。一般的に運動療法はうつ症状に対して有効であるとされ、運動を通して自信を取りもどし、他の人との関わりが増えることが利点です。運動教室やデイケアで運動療法を行うことで軽快するケースもあります。心理的アプローチで改善しない場合や中等度のうつ病の場合は抗うつ薬を使用します。実際に抗うつ薬による治療でうつだけでなく、血糖コントロールも有意に改善するという報告もあります13）。抗うつ薬ではまず、SSRI、SNRI、またはNaSSAが使用されます。SSRI やSNRI では服薬初期に嘔気・嘔吐の副作用が出やすいので，あらかじめそのことをお伝えし，必要であれば制吐薬を併用します。服薬初期に現れる副作用を乗り切れば，その後は問題なく服薬を継続できることが多いと思います。三環系抗うつ薬は不整脈、起立性低血圧、体重増加の関連が指摘されており、高齢者での使用は以前より少なくなっています。抗うつ薬は少量から開始し、忍容性を見ながら増量し、治療効果をみることが原則となります。通常量まで増量し、効果が得られない場合や自殺企図がある場合は精神科専門医への紹介が必要となります。糖尿病性合併症の有痛性神経障害はうつの原因になり得ます。両者は互いに影響を及ぼし、睡眠障害、移動度の低下、転倒、社会生活の制限をきたし、脳卒中、要介護のリスクを高めます（図1）。神経障害とうつを合併した患者では心理的アプローチ、フットケア、転倒予防を行います。また、セロトニン•ノルアドレナリン選択的再取り込み阻害薬(SNRI）のデュロキセチンはこうした患者に対してよい適応となります。神経障害に対してはカルシウムチャネルα2δ（アルファ2デルタ）リガンドのプレガバリンやミロガバリンも使用できますが、高齢者ではふらつき、転倒などに注意する必要があります。画像を拡大する1）Anderson RJ, et al. Diabetes Care 24:1069–1078, 2001.2）荒木 厚, 他.日本老年医学会雑誌52：4-10, 2015.3）Mezuk B, et al. Diabetes Care 31, 2383–2390, 2008.4）Maraldi C, et al. Arch Int Med 167: 1137-1141, 2007.5）Hamer M, et al. Psychol Med 41:1889-1896, 2011.6）Shao W, et al. Curr Med Res Opin 29:1609-1615, 2013.7）Katon WJ, et al. Ann Fam Med 11:245-250, 2013.8）Vileikyte L, et al. Diabetologia 52:1265-1273, 2009.9）Black SA, et al. Diabetes Care 26:2822-2828, 2003.10）Katon W et al. Arch Gen Psychiatry 69: 410–417, 2012.11）Soysal P, et al. Ageing Res Rev 36:78-87, 2017.12）Atlantis E, et al.BMJ Open 4, e004706,2014.13）Baumeister H, et al.Cochrane database Syst. Rev. 12, CD008381,2012.

　非浸潤性乳がん（BCIS）患者は浸潤性乳がんリスクが高いという報告があるが、乳がんを除く浸潤性がんの潜在リスクに関する報告は一致していない。今回、スイス・チューリッヒ大学のNena Karavasiloglou氏らが、組織的なマンモグラフィ検診プログラムのないチューリッヒ州におけるBCIS患者のデータを調査したところ、BCIS患者は一般集団に比べ、浸潤性乳がんは6.85倍、乳がんを除く浸潤性がんは1.57倍、リスクが高いことが示された。また、70歳以上でのBCIS診断が乳がんを除く浸潤性がんのリスクと関連していたが、浸潤性乳がんとは関連していなかった。Frontiers in Oncology誌2021年3月18日号に掲載。　2003～15年に初めてのがんの診断が原発性のBCISであったチューリッヒ州在住の女性1,082例のデータを調査した。原発性のBCIS患者における浸潤性乳がんまたは乳がんを除く浸潤性がんのリスクを、成人女性集団の対応リスクと比較するため、標準化罹患比（SIR）を計算した。SIRは全体および患者と腫瘍の特徴ごとに計算した。Cox比例ハザード回帰モデルを使用し、その後の浸潤性乳がんまたは乳がんを除く浸潤性がんの潜在的な危険因子（診断時の年齢、治療など）を調査した。　主な結果は以下のとおり。・BCIS患者は一般集団と比較して、浸潤性乳がんと診断されるリスクが6.85倍（95％CI：5.52～8.41）高かった。また、乳がんを除く浸潤性がんのリスクは1.57倍（同：1.12～2.12）高かった。・SIRは、浸潤性乳がんおよび乳がんを除く浸潤性がんのどちらも、BCIS診断時50歳未満の患者で高かった。・70歳以上でのBCIS診断は、その後の乳がんを除く浸潤性がん診断と有意に関連していた。　これらの結果は、これまで報告されているBCIS患者のがんリスク増加を裏付けている。著者らは、「今後の研究が、BCISに続く浸潤性がんの危険因子を確立し、この集団における集中的なモニタリングの必要性を強調し、遠隔転移を全身療法で予防可能なBCIS患者を区別するのに役立つだろう」としている。

　インターネット依存とメンタルヘルスの不調は、青年期の大きな問題である。日本大学の大塚 雄一郎氏らは、インターネット依存とメンタルヘルスの不調が、互いにリスク因子となりうる双方向の関連性を示すかどうかについて、検討を行った。Iranian Journal of Public Health誌2020年11月号の報告。　本縦断的学校ベース調査では、日本の中都市の高等学校8校より1年生1,547人をベースライン対象とし、1年間のフォローアップ調査を行った。インターネット依存は、Youngのインターネット依存尺度日本語版を、メンタルヘルスは、12項目GHQ精神健康調査を用いて評価した。インターネット依存が青年のメンタルヘルスの不調と関連するか、またメンタルヘルスの不調がインターネット依存の発症と関連するかを調査するため、共変量を含む回帰分析を行った。　主な結果は以下のとおり。・1年間におけるインターネット依存の発症率は22.0％、メンタルヘルス不調の発生率は8.8％であった。・重回帰分析では、メンタルヘルスの不調がインターネット依存を促進すること（調整オッズ比：2.17、95％CI：1.45～3.25）、インターネット依存がメンタルヘルスの不調を促すこと（調整オッズ比：2.39、95％CI：1.36～4.20）が示唆された。　著者らは「インターネット依存とメンタルヘルスの不調との間に相関が認められた。青年、その保護者、学校では、インターネットを適切に使用するためのポリシーを作成する必要がある」としている。

　COVID-19元入院患者は一般集団と比較して、予想される多臓器の機能障害（とくに呼吸器と心血管代謝）のリスクが高いことが、英国国家統計局のDaniel Ayoubkhani氏らによる検討で明らかにされた。同リスクの増大は高齢者に限ったものではなく、また特定の人種・民族に認められるものでもないという。これまでに心血管系・代謝系・腎臓系・肝臓系に影響を与える肺外機能障害と、COVID-19との関連の可能性が指摘されており、最近のエビデンスとして、COVID-19で入院した患者は、退院後に死亡および再入院する割合が高いことが示されているが、多臓器疾患の長期疫学については定量化されていなかった。結果を踏まえて著者は、「post-covid syndromeの診断・治療・予防は、特定の臓器・疾患に限定することなく統合的なアプローチで臨むことが必要であるとともに、リスク因子を確定するための研究が急がれる」とまとめている。BMJ誌2021年3月31日号掲載の報告。イングランドCOVID-19元入院患者4万7,780人と適合一般集団を比較　研究グループは、病院から退院したCOVID-19患者の臓器別の機能障害発生率を、適合対照の一般集団と比較し定量化する検討を、後ろ向きコホート研究で行った。　イングランドのNHS病院から2020年8月31日までに生存退院したCOVID-19元入院患者4万7,780人（平均年齢65歳、男性55％）を特定し、イングランド住民約5,000万人より過去10年の電子健康記録で個人的および臨床的特徴について正確にマッチさせた対照と比較検討した。　主要評価項目は、2020年9月30日までの再入院（対照群はあらゆる入院）率、全死因死亡率、呼吸器・心血管・代謝・腎・肝の各疾患診断率であった。それぞれ年齢、性別、人種・民族別の割合も算出した。元入院患者の再入院率は一般集団の4倍、退院後死亡率は8倍　平均追跡期間140日間で、生存退院したCOVID-19元入院患者の約3分の1（1万4,060/4万7,780人）が再入院し、退院後の死亡は10人に1人超（5,875人）であった。それぞれの発生頻度は適合対照群と比べて、再入院率は4倍、死亡率は8倍高かった。　呼吸器疾患（p＜0.001）、糖尿病（p＜0.001）、心血管疾患（p＜0.001）の診断率も、COVID-19元入院患者で有意に上昇した。それぞれ1,000人年当たりの診断例は770（95％信頼区間[CI]：758～783）、127（122～132）、126（121～131）であった。　率比は、70歳以上よりも70歳未満の患者のほうが大きく、白人集団よりも少数人種・民族群で大きかった。最も大きな差がみられたのが、呼吸器疾患についてで、70歳未満10.5（95％CI：9.7～11.4）vs.70歳以上4.6（4.3～4.8）、非白人11.4（9.8～13.3）vs.白人5.2（5.0～5.5）であった。

　開発中のRNA干渉（RNAi）治療薬lumasiranは、原発性高シュウ酸尿症I型（PH1）の進行性腎不全の原因である尿中へのシュウ酸排泄量を減少させ、投与を受けた患者の大多数で、6ヵ月の治療後、同排泄量は正常またはほぼ正常値となっていた。オランダ・アムステルダム大学のSander F. Garrelfs氏らILLUMINATE-A研究グループが、第III相の二重盲検無作為化試験の結果を報告した。PH1は、まれな遺伝性疾患であり、シュウ酸が肝臓で過剰に産生されることで腎結石、腎石灰化症、腎不全および全身性のシュウ酸症を引き起こす。lumasiranは、グリコール酸オキシダーゼを標的とすることで肝臓でのシュウ酸産生を抑制する新たなRNAi治療薬である。NEJM誌2021年4月1日号掲載の報告。投与6ヵ月間の24時間尿中シュウ酸排泄量の変化を評価　試験は国際無作為化二重盲検プラセボ対照にて、被験者を2対1の割合でlumasiran（3mg/kg体重）群またはプラセボ群に割り付け、6ヵ月間の投与を行い、その後54ヵ月まで期間を延長し、全被験者にlumasiranを投与した。　投与は当初、月1回を3回、その後は3ヵ月に1回の維持投与が行われた（6ヵ月の治療期間中の投与は、ベースライン、1ヵ月、2ヵ月、3ヵ月および6ヵ月時）。　主要エンドポイントは、ベースラインから6ヵ月までの24時間尿中シュウ酸排泄量のパーセント変化値（3ヵ月から6ヵ月にかけての平均パーセント変化値）であった。副次エンドポイントは、ベースラインから6ヵ月までの血漿中シュウ酸値のパーセント変化値（3ヵ月から6ヵ月にかけての平均パーセント変化値）、6ヵ月時点の24時間尿中シュウ酸排泄量が正常範囲上限値の1.5倍以下であった患者の割合などであった。投与1ヵ月時点で効果、84％が6ヵ月時に正常・ほぼ正常値　2019年1月～5月に、8ヵ国16施設で合計患者39例が無作為化を受けた（lumasiran群26例、プラセボ群13例）。全体の試験登録時の年齢中央値は14歳（範囲：6～60）、ベースラインでの平均24時間尿中シュウ酸排泄量は1.82mmol/24時間/1.73m2であった。　主要エンドポイントの最小二乗平均群間差は－53.5ポイントで（p＜0.001）、lumasiran群のパーセント変化値は－65.4％であり、減少効果はほぼ1ヵ月時点でみられた。　階層的に検証したすべての副次エンドポイントについて、有意差が認められた。血漿中シュウ酸値のパーセント変化値の群間差は、－39.5ポイントであった（p＜0.001）。　6ヵ月時点の24時間尿中シュウ酸排泄量が正常範囲上限値の1.5倍以下であった患者は、lumasiran群では84％に達し、一方のプラセボ群は0％であった（p＜0.001）。　なお、軽度の一過性の注射部位反応が、lumasiran投与を受けた患者の38％で報告された。

第1回　基礎編1　輸液を理解するための基本的生理学第2回　基礎編2　水・Naの生理学／水と塩の問題第3回　基礎編3　避けて通れないADHの話第4回　大盤解説　症例1　フロセミドが処方されていた78歳男性第5回　大盤解説　症例2　脳梗塞で自宅介護されていた72歳女性第6回　大盤解説　症例3　意識障害で救急搬送された38歳女性第7回　大盤解説　症例4　嘔気と低Na血症で紹介された78歳男性第8回　大盤解説　症例5　ストーマがあり慢性下痢の41歳男性 「Dr.須藤のやりなおし輸液塾」から12年。「輸液の名講義」と言えば須藤先生、「須藤先生」と言えば輸液の名講義、と言っても過言でないくらい、輸液講義のエキスパートであることが知られています。その須藤先生が満を持して輸液の新番組！今シリーズでは“大盤”を使って解説します。大盤解説とは将棋盤などを模した大きなパネルを使って戦況・戦局を解説すること。そしてこの番組は「輸液」大盤解説。大盤には、実際の症例の検査数値が時系列に並べられていきます。その状況を見ながら、どのように輸液をセレクトし、治療を進めているのかを須藤先生自らが実況し、解説していきます。すなわち須藤先生の思考の過程をつぶさに見ることができるのです。前半は、輸液に関する基礎を講義します。後半は、実症例を基に大盤解説を行います。ひふみんよろしく、須藤先生の着物姿も見逃せません。第1回　基礎編1　輸液を理解するための基本的生理学 大盤を使用しての実症例を基にした輸液の臨床推論…の前に、輸液を行ううえで、必ず理解しておかなければならない基本的な生理学を確認しましょう。体液の恒常性の保持とは？体液の組成や区分、役割は？浸透圧を一言で定義すると？張度と浸透圧の違いは？輸液したときに体のどこに分布？ぞれぞれの輸液製剤の違いは？など、なんとなくわかっていたつもりになっていたことも、実ははっきりわかっていなかったことに気づかされるかもしれません。それらをすっきりと整理して解説します。第2回　基礎編2　水・Naの生理学／水と塩の問題水とNaの生理学を考えるにあたっては、まずは2つの体液貯留である「浮腫」と「低Na血症」について理解しておくことが重要です。そう「浮腫」はNaの過剰であり、低Naは水が過剰であるということ。そこで、輸液を必要とする「脱水症」とはいったい何なのでしょうか？水が足りないということでしょうか？実はそこでも、Naの欠乏と水の欠乏と分けて考えていくことになります。欠乏したものを補液することが大まかな意味での輸液であると言えるでしょう。今回は簡単な症例で肩慣らしをしてみましょう。Dr.須藤の実症例を基にした解説付きです。第3回　基礎編3　避けて通れないADHの話水とNa代謝異常について解説します。Na代謝異常とは、「量」の異常でしょうか、それとも「濃度」の異常でしょうか。実は、Naの量の異常が、Naバランスの異常、そして、Naの濃度の異常が水バランスの異常です。水とNa代謝異常は、それぞれ過剰・欠乏の2つの座標軸で考えていきましょう。また、低Na血症を理解するには、「ADH：抗利尿ホルモン」を理解しておくことが重要です。きちんと整理して考えてみましょう。次回よりいよいよ大盤解説に入ります。ネクタイ姿の須藤先生は今回まで。ネクタイをよーく見てみると…。何がが見えてくる…。ヒントは「臨床“推”論」。これもDr.須藤のこだわりです！第4回　大盤解説　症例1　フロセミドが処方されていた78歳男性いよいよ大盤解説がスタート！須藤先生が経験した実症例を基に解説します。大盤に患者の検査数値を時系列に提示していきます。その状況を見ながら、どのように輸液をセレクトし、治療を進めているのかを須藤先生自らが実況します。今の患者の状況はどうなのか？そのために必要な輸液・治療は？1例目は施設入所中の78歳男性の症例です。須藤先生の頭の中を覗いてみましょう！第5回　大盤解説　症例2　脳梗塞で自宅介護されていた72歳女性大盤解説の症例2は、陳旧性脳梗塞で自宅で介護の72歳女性です。1週間前から食事がほとんど取れない状態で反応が鈍くなってきたため救急搬送されました。血圧が低下、皮膚ツルゴールも低下し、明らかに体液量が落ちた状態のようです。さあ、Dr.須藤はどのような治療を進めていくのか。第6回　大盤解説　症例3　意識障害で救急搬送された38歳女性大盤解説の症例3は、もともと健康な38歳女性です。1週間前くらいから感冒症状、全身倦怠感などを訴え、意識レベルが低下してきたため救急搬送されました。搬送されてきた時点で、明らかなショック状態です。入院時の検査データから著明なアシドーシス、高血糖、クレアチニン上昇などが見られ、DKA（糖尿病性ケトアシドーシス）であることが判明しました。さあ、どのように治療していくのか。また、症例のまとめの後には、Dr.須藤がDKAの場合に実際に使用しているDKAフローシートを提示。実際の使用例を基に、解説します。ぜひ、今後の診療に活用してみては？第7回　大盤解説　症例4　嘔気と低Na血症で紹介された78歳男性大盤解説の症例4は糖尿病、高脂血症、高血圧で通院中の78歳男性の症例です。1週間程度前に、膝の痛みを訴え、他院にてデュロキセチンが処方され、服用後から徐々に食欲低下、嘔気を自覚したとのことです。食事もとれなくなり、かかりつけ医が低Na血症を指摘して紹介されました。受診時の検査によって、低Na血症、濃縮尿、細胞外液量の低下が読み取れました。そこから、薬剤性のSIADHも疑われましたが、Dr.須藤はこの判断をある点から否定。さあ、どの数値からこの患者の状態を読み取ったのか。そして、その治療は？一緒に考えていきましょう。また、患者の経過に合わせて、低Na血症の補正「Rule of 6」など、知っておくべきことを補足解説します。第8回　大盤解説　症例5　ストーマがあり慢性下痢の41歳男性大盤解説の症例5はDr.須藤の思い入れの強い症例。クローン病にて、小腸・大腸切除術、人工肛門造設術を受け、慢性下痢の41歳男性です。3週間ほど前から、体調不良、耳下腺炎などで状態が悪化し、受診。受信時のバイタルサインや身体所見から、脱水、アシドーシス、ショックなどが疑われる状態でした。検査データからも腎不全、低Na血症、低K血症、著名なアシドーシスなど、さまざまな状態であることが読み取れました。ここまでの状態で、どう対応できるのか。そもそも輸液で改善できるのか。Dr.須藤の次の一手は！

【第41回】優しい医療ミステリー「天久鷹央（あめく・たかお）」シリーズで有名な知念先生の作品で、文庫本が発刊されていたので買って読んでみました。なんでもっと早く読まなかったのかと後悔するほど、面白い短編集でした。優しさ＋医療＋ミステリー。このドッキングですよ。前者2つの融合はよく目にしますし、後者2つの融合も目にします。しかぁし！3つは、さすがにない。そりゃあ、ある程度盛り込んだ作品はありますが、3原色がキレイに混ざった作品は見たことがありません。『祈りのカルテ』知念 実希人/著.　KADOKAWA.　2021年「祈りのカルテ」は、研修医の主人公が初期研修中の5診療科で経験したミステリー短編5つで構成されています。すべての話に、必ず患者さんに関するミステリーがあります。解けそうで解けない謎に、思わずページをめくってしまうナニコレ。知念先生自身が医師ということもあって、描写があまりにもリアルで、本当にフィクションなのかと疑うレベルです。確かに、医療現場では、医師が診療を通して患者さんに隠された「謎」に行き当たることがあります。妻だと思っていた女性が妻じゃなかったとか、娘だと思っていた女性が妻だったとか（大阪では多い気がする）。とはいえ、「謎」っていうほどのことはないんですけど……。ウィリアム・オスラーの名言に「Listen to the patient. He is telling you the diagnosis.」というものがありますが、それを生まれつき持っているような主人公です。ミステリーは基本的に「怖い」というベースがあって、読後感もあまりよくないことが多いのですが、この本の5話は、すべてが優しさで溢れています。読んでよかったと思えるミステリーです。章ごとに科が変わるので、とくにローテート中の研修医は没入できると思います。患者さんの心の中を推理して、幸せへ導いていく、一冊。※ちなみに主人公の諏訪野は、別の作品『螺旋の手術室』『リアルフェイス』『ひとつむぎの手』にも登場します。『祈りのカルテ』知念 実希人 /著出版社名KADOKAWA定価本体640円+税サイズ文庫判刊行年2021年

第110回：コロナ禍、入院患者の付き添いが1名だけやっと許可された

コロナ禍の影響で私自身が週刊誌などから新型コロナウイルス感染症（COVID-19、以下、新型コロナ）について取材を受ける機会が増えている。もちろん週刊誌なども最初はいわゆる「大御所」の医師にあの手この手でコンタクトを取ろうとするのだが、こうした医師たちは多忙なことに加え、取材を受ける場合でも新聞、テレビなどの大手メディアに予定を押さえられていることが多く、捕まえにくい。そんなことで第2候補、第3候補としてコロナ禍でのさまざまなテーマで取材依頼が舞い込んでくる。まあ、同じメディアに身を置くゆえに頼みやすいことも影響しているのだろう。先日もある取材依頼があったのだが、それは珍しく直接的にコロナに関連するものではなかった。たまたま、SNSのFacebookに書いた私の投稿に知人の編集者が目を止めて、取材をさせてほしいと連絡があったのだ。その投稿とは私のワクチン接種歴である。3月半ば、私は国立国際医療研究センターで国内未承認のダニ脳炎ウイルスに対する3回目のワクチン接種を完了。これにより過去約2年で20種類のワクチン接種を終了した。以下はこの間に私がワクチン接種を完了した感染症である。A型肝炎B型肝炎麻疹風疹ポリオジフテリア破傷風百日咳おたふく風邪帯状疱疹腸チフス狂犬病コレラヒトパピローマウイルス髄膜炎（B群も含む）インフルエンザダニ脳炎黄熱病肺炎球菌日本脳炎現在私は51歳。この年齢と照らし合わせておやっと思うものもあるだろう。たぶん、その筆頭は麻疹・風疹ではないだろうか。私の場合、どちらも罹患歴もなく、これまでワクチン接種歴もなかった。風疹に関しては男子がワクチン接種対象となっていなかった年代、なおかつたまたま罹患したことがなかった。麻疹は私の世代でも1歳時にワクチン接種を受けるはずだが、ある事情によりワクチン接種をスキップしてしまった。それは生後3ヵ月の頃、当時4歳だった姉が麻疹を発症、姉か私のいずれかを隔離するわけにもいかず、かかりつけ医が私に免疫グロブリンを注射。当時こうしたケースは1歳時点でのワクチン接種で抗体が作られにくいと考えられ、通常の接種をスキップされてしまっていたのである。また、学生時代にバックパッカーだったこともあり、当時は抗体価持続期間10年と言われていた黄熱病ワクチンを接種したことがある。現在では抗体持続期間は生涯とされている。しかし、当時のイエローカードは10年経過した段階で無効と思い廃棄してしまっていた。そんなこんなで再接種した次第である。そもそも、なぜこんなにワクチンを打ったのか？ きっかけは2つある。最初のきっかけは2018年2月4日にさかのぼる。この日は語呂合わせで「風疹の日」で、たびたび流行していた風疹のワクチン接種を呼びかけるイベントが成田空港で行われていた。その取材に赴き、妊娠中に風疹に感染し、先天性風疹症候群の娘さんを出産した「風疹をなくそうの会『hand in hand』」共同代表の可児 佳代氏の講演を聞いた。可児氏の娘・妙子（たえこ）さんは先天性風疹症候群により生まれつき目、耳、心臓に重い障害を持ち、闘病の末に18歳で短い命を終えていた。妙子さんの写真を手に話す可児氏の姿に衝撃を受け、その後しばらくぼーっとしたまま空港内を徘徊したのを覚えている。この時のイベントで実施していた無料抗体検査を受け、後日郵送で届いた結果で私にはやはり抗体がないことが判明した。そこで知人の医師に相談し、麻疹・風疹混合ワクチンを接種した。多くの方がご存じのように、かつては麻疹も風疹もワクチン接種は1回のみだったが、その後ワクチン接種での抗体獲得状況に関する研究が進み、2回接種で抗体獲得がほぼ確実になることが分かった。今では麻疹、風疹ともワクチン接種は2回が原則となっている。この時は知人の医師と2回目をどうしようか話し合ったが、医師からは「流行地域に行くならばまた来月接種するというのもありかもしれないが、そうでなければ1～2年後でいいのではないか？」と提案され、そのようにすることになった。そうこうするうちに2019年に家族と南アジアのブータンを旅行することになったのが第2のきっかけだ。このとき渡航前に調べたところ、現地では狂犬病、腸チフス、日本脳炎、コレラといった感染症のリスクがあることが分かった。たまたま前述の知人の医師のところでは国内未承認のものも含め、これらのワクチンがすべて接種できることがわかり、早速接種することにした。その際に知人医師のところではかなり数多くのワクチンを接種できることが分かった。経歴にもある通り、私は災害現場や海外の紛争地の取材などもする。その意味では数多くのワクチンを接種しておいて損はない。ということで、次々に接種し始めたのである。知人医師のところで接種できなかったダニ脳炎、髄膜炎B群、帯状疱疹（シングリックス）は国立国際医療研究センターのトラベルクリニックで接種した。ちなみにこのうちヒトパピローマウイルス（HPV）ワクチンに関しては、接種を申し出た際に知人医師からは「もういいんじゃないの？」と笑われた。そりゃ50代の不活発なおじさんにはほぼ不要である。ただ、ご存じのようにHPVワクチンに関してはさまざまな問題が噴出している。その報道にかかわる際にこのワクチンに懐疑的な人たちから「じゃあ、あなたは接種したんですか？」と問われて、接種していないと答えればそれだけで揚げ足を取られかねない。ということで、少しでも説得力を付けるために接種したというのが実際だ。さて前置きが長くなったが、ではどんな取材を受けたかというと、端的に言えば「新型コロナをきっかけにワクチンに関する関心が高まっている今、一般の人に接種をお薦めするワクチンを教えて欲しい」というテーマだった。ちなみに取材依頼元の週刊誌のメイン購読層は40～50代の男性である。そこで私がお薦めしたのが麻疹・風疹ワクチン、HPVワクチン、おたふく風邪ワクチン、破傷風ワクチンである。麻疹・風疹ワクチンを薦めたのは、私のような公的に風疹ワクチンを接種する機会がなかった1962年4月2日～1979年4月1日に生まれた男性は、近年の風疹流行の媒介者であることが明らかなため、国が2019年～2022年3月末までの3年間は無料で抗体検査と予防接種を受けられるクーポンを発行しており、一部の男性にとっては確実にお得だからだ。しかも、このクーポンで抗体がないと判定されてワクチンが接種される際は、基本的に麻疹・風疹混合ワクチンが選択される。つまり、主に空気感染し一度流行すると厄介な麻疹の阻止にもつながるという接種者個人はもちろん、社会全体にとっても「2度おいしい」のである。HPVに関しては、ご存じのように性感染症であり、男性ではオーラルセックスなどをきっかけに中咽頭がんに罹患するおそれがある。中咽頭がんは胃がんや大腸がんのように定期健診もなく、見つかった段階でかなり進行しているケースも少なくない。そして手術や化学放射線療法の合併症である発声困難や味覚障害でQOLが著しく低下するケースもあるほか、最悪は死に至る。それがワクチン接種で大幅にリスクを低下させることができる。おたふく風邪ワクチンは睾丸炎による男性不妊の予防、破傷風ワクチンは災害ボランティア活動などで比較的感染の機会が多いというのが推奨理由である。まあ、この辺は本サイトの読者である医療者の方々からは異論があるかもしれないが、少なくとも個人的には大きく外れてはいないと思っている。ちなみにこれまでこの接種にかかった費用は約40万円。もはや趣味の域であると言っても差し支えなく、私自身も最近では「趣味はワクチン接種」と公言している。実際、趣味の域を極めるべく、将来的には国内で接種が不可能なEU承認のエボラワクチン、中国のみで承認のE型肝炎ワクチン、アメリカのみで承認の炭疽菌ワクチンもコロナ禍終息後に機会があれば接種してみたいところ。これは冗談ではなく真面目な話。もちろん飛行機に乗って接種しに行きますので、何らかの情報や伝手がある方は編集部にご一報ください（笑）。ちなみにどの雑誌に掲載されるかというと、一部では男性でも購入しにくいと言われる数少ないカタカナ名の男性週刊誌である。まあ、どんな反応があるか、それともまったく反応がないのか、個人的にもちょっと興味がある。

　運動30分前のカフェイン摂取が最良の脂肪燃焼法かもしれない。これまでの研究で、カフェインが最大脂肪酸化率（MFO）と有酸素能力を増加させることが明らかになっているが、運動と組み合わせた効果は詳しくわかっていなかった。今回、スペイン・グラナダ大学のMauricio Ramirez-Maldonado氏らが、運動テスト中におけるMFOの日内変動に対するカフェイン摂取の影響を調査した結果、有酸素運動30分前のカフェイン摂取は、時間帯に関係なく運動中の脂肪酸化を増加させることを発見した。The Journal of the International Society of Sports Nutrition誌2021年1月7日号に掲載。　本研究は、プラセボ対照三重盲検クロスオーバー試験で、男性15例が参加した（平均年齢：32±7歳）。すべての被験者は次の条件に合致した（BMI：18.5～28、非喫煙者、運動によって悪化する持病がない、服薬していない、1日50mg未満のカフェイン消費、週3回以上の持久力トレーニングを最低2年間継続［自己報告］、カフェインアレルギーでない、前月に筋骨格系の損傷なし）。　7日間隔で4回の段階的な運動テストを実施、各テストの30分前に、無香料・無着色・無臭の粉末状無水カフェイン（グリーンコーヒー豆抽出物）またはプラセボ（純度100％の微結晶セルロース）のいずれか3mg/kgを250mLの水に溶解し、見分けがつかない状態で摂取した。調査は2019年6～11月の間で行われ、午前8～11時と午後5～8時に、サイクルエルゴメーターを用いた段階的なテストを一定の温度・湿度下で実施した。MFOと最大酸素摂取量（VO2max）を間接熱量測定法で測定し、MFOを誘発した運動強度（Fat max）を計算した。　主な結果は以下のとおり。・被験者のクロノタイプは均一に分布していた（適度に朝型、適度に夜型、どちらでもない各5人）。・段階的運動テスト30分前のカフェイン摂取は、時間帯に関係なく、MFO、Fat max、VO2maxを増加させた。また、すべて午前よりも午後のほうが有意に高かった（すべてp＜0.05）。・プラセボと比較して、カフェインは平均MFOを午前10.7％（0.28±0.10 vs.0.31±0.09g/min、p＜0.001）、午後29.0％（0.31±0.09 vs.0.40±0.10g/min、p＜0.001）増加させた。・また、カフェインは平均Fat maxを午前11.1％（36.9±14.4 vs.41.0±13.1、p＝0.005）、午後13.1％（42.0±11.6 vs.47.5±10.8、p＝0.008）増加させた。・さらに、カフェインは平均VO2maxを午前3.9％（43.7±7.8 vs.46.7±7.0mL/kg/min、p＝0.012）、午後3.2％（45.4±8.0 vs.48.2±7.0mL/kg/min、p＝0.001）増加させた。　研究者らは、「カフェイン摂取と午後の適度な運動の組み合わせは、継続的な有酸素運動により脂肪燃焼量を増やしたい人にとって最良のシナリオ。なお、高用量のカフェインが全身の脂肪酸化により大きな効果を誘発し、持久力のパフォーマンスをさらに改善するかどうかはまだ調査されていない」と結論している。

　統合失調症では、認知機能障害とメタボリックシンドローム（MetS）などの心血管リスクとの関連が報告されている。認知機能障害や心血管リスク因子は、一般集団においても認知機能を低下させ、統合失調症の認知障害の一因となりうる。大日本住友製薬の萩 勝彦氏らは、統合失調症患者の認知機能障害と心血管リスク因子、認知障害との関連について調査を行った。JAMA Psychiatry誌オンライン版2021年3月3日号の報告。　Embase、Scopus、MEDLINE、PubMed、コクランデータベースより、2020年2月25日までに公表された研究を、キーワード（統合失調症、代謝系問題、認知機能）を使用して抽出した。会議録、臨床トライアルレジストリ、関連文献のリファレンスリストも併せて検索した。メタ解析には次の研究を含めた。（1）統合失調症または統合失調症感情障害を対象とした認知機能を調査した研究（2）MetS、糖尿病、肥満、過体重、脂質異常症、インスリン抵抗性などの心血管リスク因子とアウトカムとの関連を調査した研究（3）統合失調症または統合失調症感情障害の認知能力について、心血管リスク因子の有無により比較した研究。文献ごとに2～3人の独立したレビュアーによりデータを抽出し、ランダム効果モデルを用いてメタ解析を実施した。主要アウトカムは、臨床的に検証済みの尺度を用いて測定した全体的な認知機能とした。　主な結果は以下のとおり。・抽出された27件の研究をメタ解析に含めた（統合失調症患者：1万174例）。・MetSを有する統合失調症患者では、全体的な認知機能の欠損が認められた。　【統計学的に有意な欠損】　●MetS（13研究、2,800例、エフェクトサイズ［ES］：0.31、95％CI：0.13～0.50、p＝0.001）　●糖尿病（8研究、2,976例、ES：0.32、95％CI：0.23～0.42、p＜0.001）　●高血圧（5研究、1,899例、ES：0.21、95％CI：0.11～0.31、p＜0.001）　【有意差はないがより重度な欠損】　●肥満（8研究、2,779例、p＝0.20）　●過体重（8研究、2,825例、p＝0.41）　●インスリン抵抗性（1研究、193例、p＝0.18）・特定の認知領域に対する機能低下は、認知機能障害および心血管リスク因子と関連が認められた。　【5つの領域】　●糖尿病 ES範囲：0.23（95％CI：0.12～0.33）～0.40（95％CI：0.20～0.61）　【4つの領域】　●MetS ES範囲：0.15（95％CI：0.03～0.28）～0.40（95％CI：0.20～0.61）　●高血圧 ES範囲：0.15（95％CI：0.04～0.26）～0.27（95％CI：0.15～0.39）　著者らは「統合失調症患者の全体的な認知機能に対するMetS、糖尿病、高血圧の有意な関連が認められた」としている。

　片頭痛は、最も一般的な神経疾患の1つである。片頭痛の病態生理には、カルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）が重要な役割を果たしている。中国・蘇州大学附属第一医院のZeya Yan氏らは、片頭痛に対するCGRP関連モノクローナル抗体eptinezumabの有効性、安全性をシステマティックに評価するため、メタ解析を実施した。The Journal of Headache and Pain誌2021年3月6日号の報告。　Medline、Embase、Cochrane Library、Clinicaltrials.govより、2020年9月までに公表された片頭痛に対するeptinezumabのプラセボ対照ランダム化比較試験（RCT）を検索した。データの評価には、Review Manager 5.3ソフトウエアを用いた。リスク比（RR）および標準平均差（SMD）は、ランダム効果モデルによる2分アウトカムおよび連続アウトカムを用いてそれぞれ分析した。　主な結果は以下のとおり。・4つのRCTより、2,739例をメタ解析に含めた。・有効性の主要評価項目は、平均月間片頭痛日数（MMD）のベースラインから12週目までの変化とした。・eptinezumab（30mg、100mg、300mg）は、プラセボと比較し、12週目のMMDの有意な減少が認められた（各々、p＝0.0001、p＜0.00001、p＜0.00001）。とくに300mgでその効果は高かった。・安全性の評価では、4つのRCTでの治療中に発現した有害事象（TEAE）を比較した。・TEAEは、eptinezumabとプラセボとの間で統計学的に有意な差は認められなかった。　著者らは「片頭痛に対するeptinezumabは、有効かつ安全な治療薬であり、とくに300mgでの有効性が高かった」としている。

　本邦では、80代あるいは90代の心房細動患者も少なくないが、最適な抗凝固療法は必ずしも明らかになっていない。85歳以上の超高齢者が約25％を占める、3万例超の日本人高齢非弁膜症性心房細動（NVAF）患者の大規模レジストリ（ANAFIE）の結果を、第85回日本循環器学会学術集会（2021年3月26日～28日）で井上 博氏（富山県済生会富山病院）が発表した。高齢NVAF患者での抗凝固療法の臨床転帰、DOACをワルファリンと比較　ANAFIEレジストリは、日本人高齢NVAF患者におけるリアルワールドでの抗凝固療法の使用状況と臨床転帰を調査するために実施された、多施設共同前向き観察研究。75歳以上のNVAF患者を登録、2年間の追跡調査が行われた。　脳卒中/全身性塞栓症（SEE）、大出血、および2年間の全死因死亡の発生率は、カプランマイヤー分析によって推定された。各イベントのハザード比は、治療群（抗凝固薬なし、ワルファリン[WF]、およびDOAC）間のCox比例ハザードモデルを使用して分析された。　75歳以上のNVAF患者を2年間追跡調査したANAFIEレジストリの主な結果は以下のとおり。・2016年10月～2018年1月に33,278例のNVAF患者が登録され、32,275例が解析対象とされた。・平均年齢は81.5歳、85歳以上は26.1％（8,419例）含まれた。男性：57.3％、平均CHA2DS2-VAScスコア：4.5、平均HAS-BLEDスコア：1.9、発作性心房細動：42.1％/持続性心房細動：16.5％/長時間持続性・永続性心房細動：41.4％であった。・92.4％が経口抗凝固薬による治療を受けていた（ワルファリン：25.5％、DOAC：66.9％）。・DOACの投与状況は通常用量（appropriate：17.7％、overdose：3.2％）、減量用量（appropriate：44.2％、underdose：16.8％）。・ワルファリンの平均至適範囲内時間（TTR）は75.5％であった。・平均追跡期間1.88年における各イベントの発生率は以下のとおり：　脳卒中/SEE（全体：3.01％、85歳未満：2.69％、85歳以上：3.91％）　大出血（全体：2.00％、85歳未満：1.80％、85歳以上：2.55％）　頭蓋内出血（全体：1.40％、85歳未満：1.28％、85歳以上：1.76％）　心血管死亡（全体：2.03％、85歳未満：1.39％、85歳以上：3.85％）　全死因死亡（全体：6.95％、85歳未満：4.89％、85歳以上：12.77％）　net clinical outcome（全体：10.14％、85歳未満：7.92％、85歳以上：16.44％）・転倒歴（登録前1年以内）、カテーテルアブレーション歴が、脳卒中/SEE、大出血および全死因死亡の独立したリスク因子であり、多剤併用は大出血および全死因死亡と関連していた。・ワルファリン群と比較して、DOAC群では出血性脳卒中および消化管出血を除く全てのイベントリスクが低く、抗凝固薬なし群では脳卒中/SEEおよび全死因死亡のリスクが高かった。　　これらの結果を受けて井上氏は、日本人高齢NVAF患者においてDOACは広く用いられており、良好にコントロールされたワルファリン投与群と比較して、脳卒中/SEE、大出血および全死因死亡リスクが有意に低かったとして発表を締めくくった。

　世界中で新型コロナウイルス感染症ワクチンの接種が進むにつれ、ワクチン接種済みの証明書を発行し、国内外の移動やイベント参加時などに提出を義務付ける制度、いわゆる「ワクチン・パスポート」に関する議論が生じている。現時点で考えられる論点が、NEJM誌オンライン版2021年3月31日号Perspectiveに掲載された。　ワクチン・パスポートは、既に米国、英国、EUが導入を検討しているほか、オーストラリア、デンマーク、スウェーデンが導入を表明しており、国民1人当たりのワクチン接種数で世界トップのイスラエルでは、すでにワクチン接種を受けた住民に「グリーンパス」を発行し、ホテル、ジム、レストラン、劇場、音楽会場など、入場制限が行われている場への立ち入りを許可する際に使われている。ニューヨーク州が発行する電子ワクチン・パスポート「エクセルシオール・パス」は劇場、イベント会場、大規模な結婚式などへの参加を許可する際に使われている。　これらのプログラムの基本的な考え方は、自由や社会的価値のある活動を限定する公衆衛生上の制限は、検証可能なリスクに合わせて調整されるべき、というものだ。　しかし、COVID-19のワクチン・パスポートによる制限調整には、いくつかの重大な懸念事項に基づく反対意見がある。それは以下のようなものだ。1）ワクチン供給に制限がある時期に、早期にワクチン接種を受けた幸運な人を優遇にするのは、道徳的に問題がある。2）ワクチン供給の制限が緩和されても、人種的マイノリティや低所得者層の接種率は不均衡に低いままだと考えられる。3）ワクチンの有効率、特に新たな変異株に対する有効性はまだ十分に検証されておらず、ワクチン接種者の再感染の可能性を否定できない。4）ワクチン接種者を優遇することは、宗教的または哲学的理由からワクチン接種に反対する人にペナルティを与えることになる。5）ワクチン接種を正確に証明するためのコンセンサスが得られていない。　国民の間でもワクチン・パスポート導入は賛否が分かれ、政府の公式な政策として採用するのは早いだろう。一方、私たちは提起された異論は、ワクチン・パスポートを一切禁止することを正当化するには至らない、と考える。ワクチン接種数は急増しており、不利な立場にある人々の接種に対しても特別な努力が払われている。ワクチン接種の正確な証明手段については主要テクノロジー企業が開発に取り組んでおり、ワクチン接種を拒否する人々に何らかの負担をしてもらうことは、集団免疫に与える影響から見て一定の公平性があると思われる。　重要な出発点は、ワクチン・パスポートと義務化を区別することだ。政府が、ワクチン・パスポートを仕事や教育などの重要な活動への参加条件とするならば、それは本質的にワクチン接種の義務化となる。　「パスポート」の概念が最も現れるのは旅行だ。現在、連邦および州当局は、州または国境を越える人に隔離を強制しており、ほとんどの場合にはワクチン接種者も例外ではない。しかし、いくつかの州では例外にすることを検討しており、米国疾病予防管理センター（CDC）はワクチン接種者に対する隔離の除外と、既感染者の入国制限解除を承認している。ワクチン・パスポート保有者にも同様の方針が適用されるのは時間の問題だろう。　ワクチンの渡航政策を主導するには、政府はまず予防接種を受けたことを確実に証明する基準づくりからはじめるべきだろう。このような基準づくりは、旅行業界との官民連携によって比較的スムーズにでき、その後はイベント等の他領域に拡大するだろう。こうしたケースは政府による管理の必要性は低く、スポーツ試合、コンサート会場、クラブ、レストラン・バーなどで、顧客のワクチン接種状況に応じて入場可否を決定することは合理的であり、ワクチン接種の促進にも役立つだろう。　政府には、ワクチン・パスポートを使った違法な差別を含む、民間に対する基準づくりと、ワクチン接種プログラムの推進が求められる。とくに、ワクチン・パスポートが雇用に影響を与える場合、規制は重要となる。宗教上の理由でワクチンを受けない人や障害者への差別にあたらないよう、雇用主のワクチン接種への方針は、労働者や顧客の健康に対する実際のリスクに基づく必要がある。　政府のもう一つの重要な役割は、ワクチン・パスポート制度の設計者が、ワクチンの有効性と限界に関する最新情報に容易にアクセスできるようにすることだ。そして、柔軟な適応が重要となる。過去1年間の経験から、ある月には賢明な感染対策も1ヵ月後には再考する必要があることがわかっている。合理的かつ倫理的なワクチン・パスポート制度は、ワクチンの入手可能性が高まり、集団免疫獲得が近づき、ワクチンの有効性や限界に関する科学的証拠が増えるにつれ、定期的に変更される可能性がある。

　米国疾病予防管理センター（CDC）は、3月29日、成人において新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の重症化リスクとなる病状リストにいくつかの新しい項目を追加した。以前から可能性が指摘されていた、「1型糖尿病（2型糖尿病に追加）」「中等度～重度の喘息」「肝疾患」「認知症またはその他の神経学的疾患」「脳卒中・脳血管疾患」「HIV感染症」「嚢胞性線維症」「過体重（肥満に追加）」のほか、新しく「薬物依存症」がリストアップされた。新しいリストでは、特定のカテゴリごとに病状が記載されている。COVID-19重症化リスクとなる成人の病状リスト（アルファベット順）・がん・慢性腎臓病・慢性肺疾患：慢性閉塞性肺疾患（COPD）、喘息（中等度～重度）、間質性肺疾患、嚢胞性線維症、肺高血圧症など・認知症またはその他の神経学的疾患・糖尿病（1型または2型）・ダウン症・心臓病（心不全、冠状動脈疾患、心筋症、高血圧など）・HIV感染・免疫不全状態（免疫力の低下）・慢性肝疾患：アルコール性肝疾患、非アルコール性脂肪性肝疾患［NAFLD］、とくに肝硬変、肝線維化など・過体重と肥満：BMI＞25（過体重）、BMI＞30（肥満）、BMI＞40（重度の肥満）・妊娠・鎌状赤血球症またはサラセミアなどの異常ヘモグロビン症・喫煙（現在または以前）・臓器または造血幹細胞の移植・脳卒中または脳血管障害・薬物依存症（アルコール、オピオイド、コカインの中毒など）　CDCは、これらの病状がある人は、周りの人の協力を得ながら注意深く安全に管理することが重要だとし、「現在の処方・治療計画の継続」「（病状に対応できる）常温保存食品の用意」「病状悪化のトリガーを避ける」「ストレスへの対処」「異変があった場合の迅速な救急要請」などを呼び掛けている。

　COVID-19パンデミックの当初11ヵ月間における英国での検査・追跡・隔離システムの順守について調査した結果、経時的に多少の改善は認めるものの順守率は低調だったという。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのLouise E. Smith氏らが、オンライン調査の結果を報告した。検査・追跡・隔離システムは全英のCOVID-19回復戦略の柱の1つであり、このシステムの成功は、症状が認められた場合は隔離し、発症した場合は検査し、感染が確認されたら濃厚接触者の情報提供を得ることに依存している。著者は、「実用的なサポートと金銭的補償がシステムの順守を改善する可能性がある。男性、若年層、医療福祉関連等の労働者を対象としたメッセージや政策も必要かもしれない」とまとめている。BMJ誌2021年3月31日号掲載の報告。オンライン調査のデータを解析　研究グループは、英国保健省に代わりBMG Researchが実施したオンライン調査を用い、「COVID-19 Rapid Survey of Adherence to Interventions and Responses（CORSAIR）study」の一環として解析した。対象は、2020年3月2日～2021年1月27日（調査開始第6週～第42週の計37週）の調査データで、16歳以上の英国在住者5万3,880例から得られた7万4,697件の回答（37週、各週約2,000件）。　調査項目は、COVID-19の主な症状の有無（咳嗽、高熱/発熱、嗅覚/味覚消失）、症状を有する場合は自己隔離しているか、症状が現れた場合は自己隔離する意思があるか、症状を有する場合は検査を要請したか、症状が現れた場合は検査を要請する意思があるか、濃厚接触者について詳細を共有する意思があるか、であった（いずれも自己報告）。症状を有し自己隔離した人は42.5％、検査を自ら受けた人は18％　参加者の51.5％（95％信頼区間[CI]：51.0～51.9、2万6,030/5万570例）のみに、COVID-19の主な症状が認められた。最新の調査週（2021年1月25日～27日）に収集されたデータでは、50.8％であった（95％CI：48.6～53.0、1,019/2,007例）。　すべての調査週にわたる期間補正後完全自己隔離順守率は42.5％（95％CI：39.7～45.2％、515/1,213例）であり、最新の調査週では同51.8％（40.8～62.8、43/83例）であった。　COVID-19検査の要請は、全週で18.0％（95％CI：16.6～19.3％、552/3,068例）であり、最新の調査週では22.2％まで上昇した（14.6～29.9％、26/117例）。　濃厚接触者の詳細を共有する意思があると報告した人の割合は、全週で79.1％（95％CI：78.8～79.5％、3万6,145/4万5,680例）、最新週で81.9％（80.1～83.6、1,547/1,890例）であった。　非順守は、男性、若年、扶養の子供がいる世帯、社会経済的に低階級、パンデミック中の経済困難の大きさ、主要セクター（医療福祉関連等）での労働と関連していた。

　導入補助化学放射線療法後に食道がん/食道胃接合部がんを切除した患者において、術後補助療法としてのニボルマブはプラセボと比較して無病生存（DFS）期間を有意に延長した。米国・ベイラー医科大学医療センターのRonan J. Kelly氏らが、第III相の国際共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「CheckMate 577試験」の結果を報告した。食道がん/食道胃接合部がんに対し術前補助化学放射線療法および手術を行っても、再発リスクが高いままの患者に対する術後補助療法は確立されていなかった。NEJM誌2021年4月1日号掲載の報告。術後補助療法としてのニボルマブの有効性を評価　研究グループは、術前補助化学放射線療法を受け病理学的完全奏効が得られずR0切除を行ったステージII/IIIの食道がん/食道胃接合部がん患者を、ニボルマブ群（240mgを2週ごと16週間、その後480mgを4週ごと投与）またはプラセボ群に2対1の割合で無作為に割り付け、再発または忍容できない毒性が認められるまで、あるいは患者が同意を撤回するまで、最長1年間、投与を継続した。　主要評価項目はDFS期間、副次評価項目は全生存（OS）期間であった。　2016年7月～2019年8月までの期間に、29ヵ国の170施設で794例がニボルマブ群（532例）またはプラセボ群（262例）に割り付けられた。ニボルマブによりDFS期間が有意に延長　追跡調査期間中央値24.4ヵ月（クリニカルカットオフ日2020年5月12日）において、DFS期間中央値はニボルマブ群22.4ヵ月（95％信頼区間[CI]：16.6～34.0）に対し、プラセボ群11.0ヵ月（8.3～14.3）であった（ハザード比：0.69、96.4％CI：0.56～0.86、p＜0.001）。事前に規定したDFS期間のサブグループ解析の結果、ニボルマブはすべてのサブグループにおいて一貫して良好な結果であった。　治験責任医師によって治験薬に関連すると判断されたGrade3/4の有害事象は、ニボルマブ群で532例中71例（13％）、プラセボ群で260例中15例（6％）に認められた。治験薬に関連する有害事象により投与中止となったのは、ニボルマブ群9％、プラセボ群3％であった。