2021年6月4日から8日まで開催されたASCO2021の肺がん領域の旬なトピックを、神戸低侵襲がん医療センターの秦 明登氏がレビュー。レポーター紹介

　統合失調症スペクトラム障害患者における血清脂質と自殺リスクとの関連を明らかにするため、オーストラリア・ウェスタンシドニー大学のAnoop Sankaranarayanan氏らは、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Acta Psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2021年4月9日号の報告。　2020年9月2日までに公表された成人の統合失調症スペクトラム障害患者（18～65歳）における血清脂質と自殺リスクとの関連を調査した研究を、複数のデータベースよりシステマティックに検索した。定性分析には、米国国立衛生研究所（NIH）スケールを用いた。標準平均差（SMD）および95％信頼区間（CI）は、各研究で算出し、相対的に標準化した。調整されたp値、Z検定、不均一性を算出し、出版バイアスのテストも行った。　主な結果は以下のとおり。・抽出された1,262件中17件（3,113例）がシステマティックレビューに含まれ、そのうち11件をメタ解析に含めた。・大部分の研究（11件）は、定性分析で公正と評価された。・7件の研究データ（1,597例）より、総コレステロールの低さと自殺企図との関連が認められた（エフェクトサイズ：中程度、SMD：－0.560、95％CI：－0.949～－0.170、p＝0.005）。・自殺企図の既往歴のある患者の平均コレステロール値は、自殺企図のない患者と比較し、0.56SD低かった。・自殺企図の定義に違いがあり、異質性が高かった（I2＝83.3％）。・血清脂質パラメータと自殺念慮との間に、有意な関連は認められなかった。・ファンネルプロット分析では、出版バイアスに伴う小さな影響が認められた。　著者らは「統合失調症スペクトラム障害患者における自殺企図は、平均総コレステロール値の低下と関連している」としている。

　複数の治療歴を有し、転移もある去勢抵抗性前立腺がん患者（mCRPC）に対し、前立腺特異的膜抗原（PSMA）に選択的に結合するリガンドに放射線核種のルテチウム-177を結合させた177Lu-PSMA-617を用いた、大規模国際共同試験（VISION試験）の結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）において、米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのMichael J. Morris氏より発表された。　本試験はオープンラベル第III相ランダム化比較試験である。・対象：1レジメン以上の抗アンドロゲン受容体阻害薬、ならびに2レジメン以内のタキサン系薬剤の治療歴を有するmCRPC患者・試験群：177Lu-PSMA-617（7.4GBqを6週ごとに4～6サイクル投与）と標準治療薬（SOC）の併用（LuPSMA群）・対照群：主治医選択のSOC*のみ（SOC群）　*化学療法薬、免疫チェックポイント阻害薬、治験薬、ラジウム223は除外・評価項目：［主要評価項目］独立中央判定によるPCWG3基準を用いた画像評価による無増悪生存期間（rPFS）と全生存期間（OS）［副次評価項目］RECIST評価による奏効率、安全性、最初の症候性骨関連事象発現までの期間、病勢コントロール率など　主な結果は以下の通り・2018年6月～2019年10月にPSMA-PET/CTを受けた1,003例のうち、PSMA陽性は869例（86.6％）、陰性は126例（12.6％）だった。・上記対象中831例が無作為に割り付けられた。（LuPSMA群：551例、SOC群：280例）・登録開始から2019年3月までに各群に登録があったが、SOC群で56％の早期脱落例があったため、参加施設を限定したり、試験参加医師への教育強化などを行って試験は継続された。・rPFSは2019年3月～2019年10月までの581例を、OSは2018年6月～2019年10月までの831例を対象に解析された。・両群間に登録症例の偏りは無かったが、白人種が84～88％と主な集団であった。・OS中央値は、LuPSMA群で15.3ヵ月、SOC群11.3ヵ月、ハザード比（HR）： 0.62（95％信頼区間[CI]：0.52～0.74）、p＜0.001と有意な延長がみられた。・rPFSにおいても、その中央値は、LuPSMA群8.7ヵ月、SOC群3.4ヵ月、HR0.40（99.2％CI：0.29～0.57）、p＜0.001と有意な延長が見られた。・奏効率は、LuPSMA群では51％（完全奏効［CR］9.2％、部分奏効［PR］41.8％）で、SOC群では3.1％（CR0％、PR3.1％）であった。PSA奏効については、50％以上の低下が、LuPSMA群で46.0％、SOC群で7.1％、80％以上の低下は33.0％と2.0％であった。・LuPSMA群の忍容性は良好で、新たな有害事象の兆候は見られなかったが、治療関連有害事象（TEAE）は、全GradeでLuPSMA群85.3％、SOC群28.8％に発現した。血小板減少を含むGrade3～5の骨髄抑制がLuPSMA7群で23.4％、SOC群で6.8％、倦怠感はそれぞれ7.0％、2.4％、腎毒性は3.4％、2.9％に発現した。　最後に　Morris氏は「今回の試験結果より、177Lu-PSMA-617はmCRPC患者に対する新たなる治療選択肢となり得るだろう」と結んだ。

　ホルモン受容体陰性HER2陽性（HR-/HER2+）の乳がん患者に対する、トラスツズマブ＋ペルツズマブ±パクリタキセルによる術前療法の予後に関する有望な結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）において、ドイツ・West German Study Group（WSG）のNadia Harbeck氏から報告された。　このADAPT試験はWSGにより実施されたオープンラベルの第II相無作為化比較試験である。この試験のpCR率の結果は2017年に公表されており、今回はその生存に関する報告である。また、本試験と同じデザインでのHR-/HER2+集団に対するpCR率の良好な結果は2020年のESMOで公表されている。・対象：遠隔転移のないHR-/HER2+乳がん134例（5：2の割合で2群に割り付け）・試験群A：トラスツズマブ（初回8mg/kg、その後3週ごとに6mg/kg）＋ペルツズマブ（初回840mg、その後3週ごとに420mg）（TP群：92例）・試験群B：トラスツズマブ＋ペルツズマブ＋パクリタキセル（80mg/m2を1回/週）（TPPtx群：42例）・評価項目：［主要評価項目］pCR率（乳房内の浸潤がんとリンパ節転移がない例［ypT0/is ypN0］におけるpCR率と、非浸潤がんも含めて完全に残存腫瘍のない例［ypT0 ypN0］におけるpCR率）［副次評価項目］無浸潤疾患生存期間（iDFS）、遠隔無再発生存期間（DDFS）、全生存期間（OS）、安全性、バイオマーカー検索など　3週間目にKi67値がベースライン比30％以上低下、もしくは浸潤がん細胞数が500個以下への減少が認められた症例などを早期奏効例とした。　主な結果は以下のとおり。・患者背景は、50歳未満が33～41％（年齢中央値：52～54歳）、N0が54～62％、核異形度3が88.0％、HER2-IHC3+が86～91％、ベースラインのKi67値は50％であった。・既報のpCR率は、ypT0/is ypN0でTP群34.4％、TPPtx群90.5％であった。また、ypT0 ypN0ではTP群24.4％、TPPtx群78.6％であった。・iDFS率は、5年時点でTP群87%、TPPtx群98％、ハザード比[HR] 0.32（95％信頼区間[CI]：0.07～1.47）、p＝0.144であった。・OS率は、5年時点でTP群94％、TPPtx群98％（死亡は1名のみ）、HR 0.41（95％CI：0.05～3.55）、p＝0.422であった。・pCRが得られた症例（69例）と得られなかった症例（63例）でiDFSを比較した場合、pCR例は5年時iDFS率が98％、non-pCR例では82％、HRは0.14（95％CI：0.03～0.64）、p＝0.011であった。・TP群において、pCRが得られなかったIHC1+/2+およびFISH陽性例や、Basalタイプ、または早期奏効を得られなかった症例を、non-sensitive症例（31例）として、その他の症例とiDFSを比較した場合、5年時のiDFS率はnon-sensitive79％、その他93％、HRは1.99、p＝0.255であった。　演者のHarbeck氏は「化学療法の有無によらず、両群とも優れたpCR率と生存率を示した。また、抗体2剤のみによる術前治療は早期奏効が得られた場合に有望であり、今後はさらにIHC3+症例やBasalタイプ以外、RNAなどで選別した症例でも検討する必要がある」と述べた。

　糖尿病スクリーニングが広く普及する前に開発された心血管リスク予測式は、スクリーニングで検出された多くの患者の心血管リスクを過大評価することを、ニュージーランド・オークランド大学のRomana Pylypchuk氏らが明らかにした。スクリーニングで発見された最近の糖尿病患者の多くは、腎機能が正常で、血糖降下薬を投与されておらず、心血管リスクは低いことも示された。スクリーニング普及前は、ほとんどの糖尿病患者は糖尿病と診断された時に症候性であり、心血管リスクが高く心血管イベント予防薬を処方すべきと考えられていたが、ニュージーランドで世界初となる全国的な糖尿病スクリーニングが導入されて以降、その受検率は2012年の50％から2016年には90％に増加し、検出される糖尿病患者の多くは無症状で発症早期例が占めるようになったという。著者は、「肥満の増加、スクリーニング検査の簡素化、心血管イベントを予防する新世代の血糖降下薬の導入などにより、糖尿病スクリーニングが増加することは間違いないが、今回の結果は、ほとんどの心血管リスク評価式は現代の糖尿病患者集団において検証し更新する必要があることを強く示唆している」と述べている。Lancet誌オンライン版2021年6月2日号掲載の報告。プライマリケア40万人のコホートで新たな心血管リスクの予測式を作成・検証　研究グループは2004年10月27日～2016年12月30日に、プライマリケアにおいて意思決定支援ソフトウエアのPREDICTを用いて、心血管リスクの評価を受けた約40万人の参加者から、2型糖尿病で、心血管疾患、心不全または腎機能障害を有しない30～74歳のニュージーランド人を特定し、PREDICT-1°糖尿病サブコホートとした。　Cox回帰モデルにより、事前に規定した18の予測因子（糖尿病関連および腎機能測定値など）を用い、男女別の心血管疾患5年リスク予測式を開発作成し、その性能を、2000～06年に開発されたNew Zealand Diabetes Cohort Study（NZDCS）の心血管リスク予測式と比較した。糖尿病スクリーニング普及後の糖尿病患者の心血管リスクは低い　PREDICT-1°糖尿病サブコホートは4万6,652例で、このうち4,114例で追跡期間中（中央値：5.2年、IQR：3.3～7.4）に初発心血管イベントを認めた。　ベースラインで経口血糖降下薬またはインスリンを使用していなかったのは、1万4,829例（31.8％）であった。新しい推定式による5年心血管リスク中央値は、女性で4.0％（IQR：2.3～6.8）、男性で7.1％（4.5～11.2）であった。一方、従来のNZDCS予測式での心血管リスクは、女性でリスク中央値14.2％（IQR：9.7～20.0）と3倍、男性で同17.1％（4.5～20.0）と2倍、それぞれ過大評価された。　PREDICT-1°糖尿病サブコホート予測式のモデルおよび識別能は、NZDCS式より有意に良好であった。たとえば女性において、R2値は32％（95％信頼区間[CI]：29～34）vs.24％（21～26）、Harrell's C値は0.73（95％CI：0.72～0.74）vs.0.69（0.67～0.70）、Royston's D値は1.410（95％CI：1.330～1.490）vs.1.147（1.107～1.187）であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「ますます多様化する患者集団において、糖尿病関連および腎機能予測因子を用いた現代の糖尿病集団から作成した心血管リスクの予測式で、低リスク患者と高リスク患者を区別することが必要であり、適切な非薬物療法を知らしめ、高価な新薬の費用対効果を高めることが求められるだろう」と述べている。

　厚生労働省は6月9日の厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会で、5月21日に承認されたモデルナ社のコロナウイルス修飾ウリジンRNAワクチン（SARS-CoV-2）「COVID-19ワクチンモデルナ筋注」による副反応の報告事例を初めて公表した。それによると、国内での接種が始まった5月22日から30日までの時点で17例の副反応が疑われる症状が報告されていた。いずれも症状の程度は「重くない」と評価され、アナフィラキシーや死亡例は確認されなかった。　公表資料によると、5月22～30日における「COVID-19ワクチンモデルナ筋注」の推定接種者数は、9万241人だった。このうち、49～96歳の男女計17例でワクチン接種による副反応が疑われる症状が医療機関から報告されたという（報告頻度は0.02％）。17例いずれも接種当日に単独もしくは複数の症状が発生しており、皮疹・発疹・紅斑（3例）、血管迷走神経反射、頭痛、浮動性めまい、動悸、そう痒症（各2例）、過敏症、異常感、感覚異常、血圧上昇、悪心・嘔吐、羞明、冷感、咽頭刺激感、口腔咽頭不快感、蕁麻疹（各1例）が報告された。　　なお、5月30日までの時点におけるアナフィラキシーおよび死亡例の報告はなかった。

第50回　新型コロナワクチン2回目接種後の3日間ゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆先月の連載で1回目接種の様子を漫画にしましたが、今回は2回目のお話。皆さまの周囲でも、2回目接種を終えた方がどんどん増えているのではないかと思われます。私の周囲では2回目接種の後に発熱した人が多く、中には1週間くらい倦怠感が続いた、という人もいました。私の場合どうだったかというと、1回目よりも接種部位疼痛が強く出た以外は、とりわけ大きな症状もなく、発熱の心配は杞憂に終わりました（笑）。若い女性スタッフほど熱を出しているような印象で、翌日に熱が出て動けなくなった、という話も聞いていたので、いつ発熱してもいいよう枕元に解熱剤や水筒を用意していたのですが、微熱すら出ず。常時平熱のまま、接種後の3日間を乗り切りました。勤務先の医局は、高齢男性の医師がほとんどを占めるのですが、1回目接種の時は筋肉痛の話などで盛り上がっていた医局も、2回目接種ともなると副反応の話題は一切出ないほど。熱が出たり寝込んだりという話は耳にしませんでした。「やはり若い方に反応が出やすいという話は本当なのだな」と、ひとり納得したのでした（笑）。接種から2週間がたち、新型コロナへの抗体も獲得できているはず。早く一般の方々への接種が進むとよいなと願っています。それでは、また～！

三百七十八の段　長編小説を読んで英語を勉強しよう大阪のコロナ新規感染者数は徐々に減り、本日（2021年6月8日）の7日間平均は173人です。1週間前が235人、4週間前が851人だったのと比べると、大幅に減少しました。ワクチン接種も物凄い勢いで進んでおり、外来患者さんからも「来週に1回目の予約が取れました」とか「1回目の接種を済ませましたが、副反応は全く起こりませんでした」とか、前向きな話を聞きます。また、ホテルのルーム清掃をしている患者さんは、「いよいよ本当にオリンピックやるみたいですよ。9月初めまで東京に行きっぱなしになります」と言っておられました。果たしてどうなるのか？さて、今回は前回に引き続き、英語の勉強法です。前回の本欄では、面白いゲームで英語を習得しようという提案をしました。大切なことは、英語習得のモチベーションをどう持続するか、言い換えれば勉強の駆動力をどこから持ってくるのか、ということです。夢中になれるゲームをプレイすれば、英語の世界にのめり込んで数時間があっという間に過ぎた、ということが期待できるわけです。なら、その駆動力はゲームに限らず、手に汗を握る小説でもいいんじゃないか、と思って探してみました。そして、見つけたのが“PACHINKO”。パチンコですよ、パチンコ。タイトルが！　「なんじゃそりゃ？」と言われそうですが、アマゾンのレビューでは電子版に1万2,000件以上のレビューがつき、5段階評価の平均点は4.6です。日本語訳の方は200件近いレビューで、こちらも平均点が4.6になっています。ネタバレしない程度に“PACHINKO”の内容を紹介しましょう。といっても、私もまだ半分くらいしか読んでいませんが。舞台は20世紀初頭の釜山に始まります。貧しい漁村の夫婦の間に生まれた男の子Hoonieは、cleft palateとtwisted footという障害をもっていましたが、勉強がよくでき、周囲の人たちにも信用される働き者でした。1910年、彼が27歳のときに日韓併合があり、その翌年にお見合いで15歳のYangjinと結婚します。といっても、2人が会ったのは結婚式当日が初めてでした。当時の医療事情などから、HoonieとYangjinは上の3人の男の赤ちゃんを亡くし、4番目に生まれたのがSunjaという女の子です。彼女は健康に育ち、やがて1933年に大阪に行くことになります。ここから大阪編になるのですが、猪飼野とか鶴橋とか私には馴染のある地名が出てくるので、どんどんストーリーに引き込まれました。言葉の通じない異国、貧乏のどん底で奮闘するSunjaですが、この頃から日本は戦争の泥沼に入り込み、ついには太平洋戦争が勃発します。そして1945年初め、一家の大黒柱であるYosebはよりよい賃金を求めて長崎へ向かい、Sunjaはある人に田舎への疎開を勧められます。まだ空襲が始まる前のことなので、これからの大阪がどうなるかを予想できるはずもなく、彼女は田舎への移住に抵抗します。もうここまで来ると読んでいる私のほうもすっかり感情移入してしまい、「お金につられて長崎に行ったりしたら大変なことになるぞ、Yoseb！」「ぐじゃぐじゃ言わんと、早いこと疎開せんかい、Sunja！」などと思ってしまいました。そうこうしているうちにSunjaたちは終戦を迎えます。今のところ読んだのはここまでです。この後1989年の東京まで、親子四代にわたる大河ドラマが続くということなので、タイトルの“PACHINKO”も何らかの形で関係してくるのでしょう。この小説の作者はMin Jin Leeという韓国系アメリカ人ジャーナリストで、彼女自身が米国の学校で学んだことを基に、日本在住経験も踏まえ、何年もかかって500ページ以上にも及ぶ大作を完成させたとのことです。戦前の釜山に始まり、主人公が大阪にやってくるという設定からすると日本人が悪役にされているのではないかと心配になりますが、あまりそんなこともなく、善玉日本人も少しは出てきます。むしろ、前半の物語のほとんどが鶴橋周辺の在日コリアンのコミュニティの中の出来事で進んでいくので、今のところ日本人は脇役にすぎません。英語については1ページに知らない単語が5～10個くらいはあるでしょうか。しかし、怒涛のストーリーが駆動力になり、未知の単語を飛ばしてでも読み進めてしまいます。また、私はkindleの電子辞書機能を使いながら読んでいるので、frownとかbarnとかdwellerとか、知らない単語も何度か出てくるうちに覚えてしまいました。あと、私は周囲に人がいないときは声を出して読んでいます。目で文字を追うだけよりも、音読するほうが何となく英語が身につくような気がするからです。ということで、勉強のために英語小説を読んでみようかと思う方がおられましたら“PACHINKO”はお勧めで、物語の世界にどっぷりと浸ることができます。これからも面白い英語小説に出会うことがあったら、読者の皆さんに紹介させていただこうと思います。最後に1句戦後すぎ、ふと気がつけば　令和かな★参考までに電子版の英語“PACHINKO”は500円、電子版の日本語『パチンコ』は上下巻で4,800円です。やはり英語で読むほうが良さそうですね。

てんかん学の“ブルーガイド”が7年振りの改訂7年振りの改訂！てんかん学の“ブルーガイド”として世界的に普及している“Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence”（6th edition）の日本語翻訳版。国際抗てんかん連盟（ILAE）の新しい分類図式（2017年）を取り入れ、症候群アプローチの最新情報を盛り込む。豊富な動画（109本）を日本語訳の解説と共に視聴できるVIDEO付録付き。今回も静岡てんかん・神経医療センターのスタッフが総力をあげて翻訳。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    てんかん症候群（第6版）―乳幼児・小児・青年期のてんかん学定価3万1,900円（税込）判型B5変型判頁数720頁発行2021年5月監訳井上有史（国立病院機構静岡てんかん・神経医療センター 名誉院長）

2021年6月4日から8日まで開催されたASCO2021の下部消化管腫瘍の旬なトピックを、聖マリアンナ医科大学の砂川 優氏がレビュー。レポーター紹介

一般週刊誌で、このところ毎週のように叩かれている日本医師会の中川 俊男会長。そのきっかけを作った『週刊新潮』では、日本医師会総合政策研究機構（日医総研）の女性研究員との“寿司デート”や、中川氏が副会長当時の原中 勝征会長に談判して女性研究員の年俸を日医職員で最も高給な1,800万円に引き上げさせたことが報じられている。ちなみに、厚生労働省からの天下りポストである事務局長でも年俸約1,500万円。日医常任理事の本給が1,416万円、副会長でも1,740万円なのだから、くだんの女性研究員の厚遇ぶりがうかがえる。中川氏のみならず女性研究員にも注目が集まる中、日医広報課から6月1日、日医総研の研究成果として「ワーキングペーパー」2本と「リサーチ・エッセイ」1本のリストが珍しく送られてきた。リサーチ・エッセイの作成者は女性研究員だった。あえてこの時期に研究成果を送ってきたのは、スキャンダルを気にせず、研究を淡々と行っている姿勢を示そうとしているのかと勘繰りたくなる。パワハラ、論文の偏向など4つの問題点しかし、今回のスキャンダル報道をきっかけに、日医の関係者の中には日医総研の膿出しを期待する向きもあるという。その理由として、ある関係者は以下の4点を挙げる。（1）女性研究員によるパワハラ。女性研究員は「日医総研の女帝」と呼ばれ、嫌われた研究員は出世の見込みがなくなると囁かれ、辞めていった研究員もいる。（2）医療政策に関して保守的で、改革的な論文が通らない。（3）研究員に医師がほとんどいない。医療政策の企画立案をする組織に医師がほとんどいないのは不自然。文系の研究員だと抑えやすいのではないかと推測される。（4）研究員の年俸が平均1,400万〜1,500万円と高過ぎる。日本最大手のシンクタンク、野村総合研究所でさえ平均年収は約1,235万円（2020年3月期有価証券報告書から）だ。無給の「客員研究員」がいる意味は野村総研のように業務委託などで稼いでいるわけでもないのに研究員の年俸は高く、外部の医師などが務める「客員研究員」は無給で名誉職的な立場に置かれているため、実質的な研究成果は実に不透明でわかりづらい。日医総研の設立目的に1つに「信頼できる正確な情報の提供」がある。一部研究員による“専横”がまかり通っているようでは、果たして「正確な情報」が提供されているのかが懸念される。

　チョコレートのようなカカオ由来の製品は、気分や感情などの問題を緩和させることが期待されるが、この効果についてはまだ解明されていない。イタリア・カターニア大学のLaura Fusar-Poli氏らは、カカオ由来製品が抑うつ症状、不安症状、ポジティブ感情、ネガティブ感情に及ぼす影響を調査するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Critical Reviews in Food Science and Nutrition誌オンライン版2021年5月10日号の報告。　本システマティックレビューおよびメタ解析は、PRISMAガイドラインに従って実施された。2020年4月3日までに公表された文献を、Web of KnowledgeTMおよびPsycINFOより検索した。　主な結果は以下のとおり。・761件の文献をスクリーニングした後、9件をメタ解析に含めた。・研究の内訳は、以下のとおりであった。　●カカオ製品による長期的（1週間超）な効果：2件　●カカオ製品による短期的（3日）な効果：2件　●カカオ製品による急性期（単回投与）効果：5件・変量効果メタ解析では、カカオが豊富な製品による抑うつ症状（Hedge's g：－0.42、95％CI：－0.67～－0.17）および不安症状（Hedge's g：－0.49、95％CI：－0.78～－0.19）への有意な効果が認められた。・さらに、ポジティブ感情（Hedge's g：0.41、95％CI：0.06～0.77）およびネガティブ感情（Hedge's g：－0.47、95％CI：－0.91～－0.03）の有意な改善も認められた。・すべてのメタ解析において、エフェクトサイズは中程度であったが、不均一性は低かった。　著者らは「カカオが豊富な製品は、短期的に感情および気分の問題を改善する可能性が示唆された。しかし、いずれも試験期間が短く、カカオ由来の製品の長期摂取の影響は、明らかではない。また、メタ解析に含まれる対象者数や研究数が十分ではないため、慎重な解釈が求められる」としている。

　妊娠中の局所コルチコステロイド使用は安全なのか。デンマーク国立血清研究所（Statens Serum Institut：SSI）のNiklas Worm Andersson氏らによる大規模コホート研究の結果、妊娠中の局所コルチコステロイド使用は在胎不当過小児（SGA）や低出生体重児のリスク増大とは関連しないことが示された。　妊娠中の局所コルチコステロイド使用頻度は高く、新生児へのリスクに関する懸念は高いが、そのエビデンスを示すデータは限定的であった。妊娠中の局所コルチコステロイド使用についてはとくに、強力～非常に強力な薬剤の使用への懸念が高かったが、著者は「今回の結果は、妊娠中に強力な局所コルチコステロイドを大量に使用した場合でも、リスクが中程度～大幅に増大する可能性は低いことを示唆するものであった」と述べている。JAMA Dermatology誌オンライン版2021年5月5日号掲載の報告。妊娠中の局所コルチコステロイド使用での顕著なリスク増大は認められず　研究グループは、妊娠中の局所コルチコステロイド使用とSGAおよび低出生体重児のリスク増大と関連するかを調べるため、さまざまなレジストリから集めた個人レベルの情報がある110万件の妊娠データを分析した。　1997年1月1日～2016年12月31日に、デンマークで局所コルチコステロイドに曝露された妊娠例を特定し、広範囲にわたるベースライン特性など傾向スコアに基づき非曝露例をマッチングし比較した。データ解析は2020年9月8日～2021年2月23日に行われた。主要アウトカムはSGAおよび低出生体重児で、アウトカムと曝露の関連を、相対リスク比（RR）および絶対リスク差（ARD）で評価した。　妊娠中の局所コルチコステロイド使用とSGAおよび低出生体重児のリスク増大と関連するかを調べた主な結果は以下のとおり。・対象期間中の曝露例6万497例と、適合対照群24万1,986例について解析が行われた。・SGA出生は、曝露群5,678例（9.4％）、非曝露群2万2,634例（9.4％）であった（RR：1.00［95％信頼区間[CI]：0.98～1.03］、1,000妊娠当たりのARD：0.3［95％CI：－2.3～2.9］）。・妊娠中のあらゆる用量の強力～非常に強力な局所コルチコステロイド使用と、SGA（RR：1.03、95％CI：0.99～1.07）または低出生体重児（0.94、0.88～1.00）のリスク増大との関連は認められなかった。・事後解析において、非曝露の妊婦との比較において、妊娠中に強力～非常に強力な局所コルチコステロイドを大量使用（200g以上）した妊婦における顕著なリスク増大は認められなかった。RR（95％CI）は、SGAが1.17（0.95～1.46）、低出生体重児が1.14（0.81～1.60）であった。

　既治療のKRAS p.G12C変異非小細胞肺がん（NSCLC）の第II相 CodeBreaK100試験のアップデート結果が米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）で発表された。これにsotorasib初の全生存期間（OS）結果も含まれた。・対象：KRAS p.G12C変異を有する既治療（3ライン以下）の局所進行または転移のあるNSCLC・介入：sotorasib 960mg/日、PDとなるまで投与・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央画像判定機関（BICR）評価の奏効率(ORR）［副次評価項目］奏効期間（DoR）、疾患制御率（DCR）、初回奏効までの期間（TTR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、安全性など［探索的研究］バイオマーカー 　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値は15.3ヵ月であった。・対象は126例で、81％はプラチナベース化学療法とPD-1/L1阻害薬の両方の治療を受けていた。・主要評価項目であるBICR評価のORRは37.1%（CR 4例 3.2％、PR 42例 33.9％）、DCRは80.6％であった。・OS中央値は12.5ヵ月であった。・PFS中央値は6.8ヵ月、DoR中央値は11.1ヵ月であった。・治療関連有事象（TRAE）は全Gradeで88％、Grade3の発現は19.8％。ほとんどはGrade1〜2で管理可能であった。・探索的研究において、標準治療による臨床転帰が不良なSTK11などの共変異を有する患者においても奏効が観察された。　この結果は、New England Journal of Medicine誌2021年6月5日オンライン版に同時掲載された。

　12～15歳の思春期児において、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の安全性プロファイルは良好で、抗体反応は16～25歳よりも上回り、同年代で観察された新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチン有効率は100％と、高い有効性が示された。米国・シンシナティ小児病院のRobert W. Frenck Jr氏らが、進行中の第III相国際無作為化プラセボ対照試験の結果を報告した。ごく最近まで、新型コロナウイルスワクチンは、16歳未満児への使用は認められていなかった。NEJM誌オンライン版2021年5月27日号掲載の報告。2回目接種後7日以降の発症予防効果を検証　試験は観察者盲検にて行われ、12歳以上の被験者を1対1の割合で無作為に2群に分け、一方にはBNT162b2（30μg）を、もう一方にはプラセボを、21日間隔で2回投与した。免疫原性の目的は、12～15歳被験者のBNT162b2に対する免疫応答が、16～25歳と比較して非劣性であることとした。　12～15歳の被験者について、BNT162b2の安全性（反応原性と有害事象）と、2回目接種後7日以降に発症し感染が確認されたCOVID-19に対する有効性を評価した。2回接種後7日目以降の発症、BNT162b2は0例、プラセボ群16例　全体で12～15歳の被験者は2,260例で、BNT162b2接種者は1,131例、プラセボ接種者は1,129例だった。　他の年齢群と同様に12～15歳群でも、BNT162b2の安全性・副反応プロファイルは良好だった。反応原性（reactogenicity）は注射部位痛（79～86％）、疲労感（60～66％）、頭痛（55～65％）など主として一過性で軽度～中等度だった。ワクチンに関連した重篤な有害事象はなく、全体として重度の有害事象は少なかった。　12～15歳の16～25歳に対する、2回接種後のSARS-CoV-2 50％中和抗体の幾何平均比は、1.76（95％信頼区間[CI]：1.47～2.10）で、非劣性の基準（両側95％CI下限が0.67超）を満たしており、12～15歳群の反応がより大きかったことが示された。　SARS-CoV-2感染既往エビデンスがない被験者で、2回接種後7日目以降のCOVID-19発症者は、BNT162b2群では認められなかった一方で、プラセボ群では16例に認められた。観察されたワクチン有効率は、100％（95％CI：75.3～100）だった。

　大・小血管疾患による脳卒中を呈した患者において、植込み型心臓モニタ（ICM）によるモニタリングの実施が、12誘導心電図やホルターモニタなどの通常ケアと比較して、12ヵ月間にわたる心房細動（AF）検出率が7.4倍有意に高かったことが、米国・ノースウェスタン大学のRichard A. Bernstein氏らによる無作為化比較試験「STROKE-AF試験」の結果、報告された。同患者ではAFリスクが高いと見なされておらず、AF発生率も不明であった。JAMA誌2021年6月1日号掲載の報告。 12ヵ月間の30秒以上持続した心房細動の発症を比較　STROKE-AF試験は、2016年4月～2019年7月にかけて、米国33ヵ所の医療機関を通じて496例を対象に開始され、追跡は2020年8月まで行われた。被験者は、脳卒中リスク因子が1つ以上あり、過去10日以内に大・小血管疾患による脳卒中を呈した60歳以上または50～59歳の患者を適格とした。　研究グループは被験者を無作為に2群に分け、一方にはICM挿入を（ICM群242例）、もう一方には、12誘導心電図やホルターモニタ、テレメトリー、発作時心電図記録計といった通常の心臓モニタリングを行った（対照群250例）。　主要アウトカムは、12ヵ月間の30秒以上持続したAF発症だった。AF検出率、対照群1.8％に対しICM群は12.1％　無作為化を受けた492例は、平均年齢67.1（SD 9.4）歳、女性185例（37.6％）で、12ヵ月間の追跡を完了したのは417例（84.8％）だった。CHA2DS2-VAScスコア中央値は5（四分位範囲：4～6）だった。　12ヵ月時点でAFが検出された患者は、ICM群27例（12.1％）、対照群4例（1.8％）だった（ハザード比：7.4、95％信頼区間：2.6～21.3、p＜0.001）。　ICM群の221例において、ICMの挿入に関連した有害事象が報告されたのは4例（1.8％）だった（創感染1例、切開部出血2例、挿入部痛1例）。　これらの結果を踏まえて著者は、「さらなる研究を行い、大・小血管疾患による脳卒中を呈した患者で、AFを特定する臨床的重要性を解明する必要がある」と述べている。

　ホルモン受容体陽性HER2陰性（HR+/HER2-）の進行乳がんに対する国際共同大規模臨床試験PALOMA-3（パルボシクリブ＋フルベストラント併用療法）の長期追跡結果が、米国臨床腫瘍学会年次総会（2021 ASCO Annual Meeting）において、米国・Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center of Northwestern UniversityのMassimo Cristofanilli氏から発表された。PALOMA-3の6年以上の観察期間でもOS改善が持続　PALOMA-3試験は二重盲検の第III相無作為化比較試験であり、2018年にその試験プロトコールに則った結果発表がなされており、今回はその後の長期予後追跡結果の報告である。・対象：アジュバントまたは進行がんに対する内分泌療法施行中あるいは施行後に増悪したHR+/HER2-の乳がんの女性（閉経状況は問わず）　・試験群：パルボシクリブ（125mg1日1回内服、3週連続投与、1週休薬）＋フルベストラント（500mgをDay1、15、29に筋注）：Palbo群347例・対照群：プラセボ（3週投与1週休薬）＋フルベストラント：Fulve群174例　進行がん治療としての化学療法は1レジメンまで許容（34％に化学療法治療歴あり）・評価項目：［主要評価項目］主治医評価による無増悪生存期間（PFS）［副次評価項目］全生存期間（OS）、奏効率、安全性、奏効期間　PALOMA-3の主な長期追跡結果は以下のとおり。・プロトコールで規定された最終的なOS解析（観察期間中央値44.8ヵ月）では、その中央値はPalbo群で34.9ヵ月、Fulve群で28.0ヵ月、ハザード比（HR）0.81（95％信頼区間[CI]：0.64～1.03）、p＝0.0429（片側検定）と、事前既定の閾値に達せず、統計学的な有意差は検出されなかった（2018年の既報）。・今回は観察期間中央値73.3ヵ月時点での結果が報告された（データカットオフは2020年8月）。・OS中央値は、Palbo群で34.8ヵ月（95％CI：28.8～39.9）、Fulve群で28.0ヵ月（95％CI：23.5～33.8）、HR 0.81（95％CI：0.65～0.99）、p＝0.0221（nominal 1-side検定）であった。・5年時のOS率は、Palbo群で23.3％、Fulve群で16.8％であった。・進行乳がんに対する化学療法（CT）治療歴の有無別にOSを検討したところ、CT治療歴なしの症例（全体の66％）でのOS中央値はPalbo群で39.3ヵ月、Fulve群で29.7ヵ月、HR 0.72（95％CI：0.55～0.94）であった。CT治療歴ありの症例（全体の34％）でのOS中央値はPalbo群24.6ヵ月、Fulve群24.3ヵ月、HR 0.97（95％CI：0.69～1.36）であった。・血清解析に同意した195例を対象に、血中循環腫瘍DNA（ct-DNA）を用いて、ESR1、PIK3CA、TP53などの17遺伝子について解析した結果、ESR1、PIK3CA、TP53の遺伝子変異によらず、OSに関するパルボシクリブの上乗せ効果が確認された。・新たな安全性の問題は認められなかった。　Cristofanilli氏は「ホルモン治療で病勢進行となったHR+/HER2-乳がん患者へのパルボシクリブ＋フルベストラントの併用療法は、6年以上の観察期間を経てもOSの改善がみられた。これは、とくに内分泌療法に感受性のある患者や前治療に化学療法が使用されていない患者で顕著であり、これまでの本治療法の有用性をサポートするものである」と締めくくった。

第1回　イントロダクション第2回　急性冠症候群第3回　安定狭心症第4回　末梢動脈疾患・大動脈疾患第5回　不整脈と心電図（1）第6回　不整脈と心電図（2）第7回　心不全・心筋症 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。循環器については、慶應義塾大学循環器内科の香坂俊先生が全7回のレクチャーをします。薬剤とカテーテルインターベンションのどちらも進歩がめざましい循環器。心電図で疾患を素早く見極めるだけでなく、適切な治療を選ぶ力が問われます。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　イントロダクション香坂俊先生が解説する循環器。第1回はシリーズの導入として、問題を解く際に注目すべきキーワードや、2020年現在のタイムリーなトピックを紹介。「労作時に失神」「吸気時に増悪」など、具体的なシチュエーションから疾患のパターンを絞り込み。カテーテルの進歩によって治療できるようになった疾患も頻出です。エコーやCTなど画像から判断する問題の対策も万全に。静止画からイメージしにくい疾患について、動画で心臓の動きを確認します。第2回　急性冠症候群第2回では急性冠症候群（ACS）を取り上げます。まず基本はST上昇型の心筋梗塞。どの誘導のSTが上昇しているかで、心臓のどこに心筋梗塞が起きているかを判断。特徴的な心電図のパターンもよく狙われます。交互脈、PQ低下、巨大陰性T波、aVR誘導でのST上昇など、日常の診療であまり見られない心電図のパターンと、対応する疾患の組み合わせを確認します。薬剤の禁忌と、PCIの合併症の予防策も押さえます。第3回　安定狭心症第3回は、安定狭心症について解説します。治療選択において、バイパス手術かPCIのどちらを行うかの判断は、SYNTAX試験のスコアが決め手。安定狭心症は経過観察できる疾患なので、至適薬物療法（OMT）の導入も極めて重要です。近年、薬剤のエビデンスの蓄積により、投与期間短縮や、併用から単剤使用への変化が見られます。最新のトピックとして、薬剤による保存的治療と血行再建治療を比較したISCHEMIA試験の結果にも注目です。第4回　末梢動脈疾患・大動脈疾患第4回は、冠動脈以外の動脈硬化性疾患。以前は閉塞性動脈硬化症（ASO）と呼ばれていましたが、最近では、大動脈・頸動脈・腎動脈などを含む、心臓よりも末梢の動脈疾患を、末梢動脈疾患（PAD）と呼びます。冠動脈で行われてきたインターベンションが、ほかの血管にも応用できるようになりました。ただし、冠動脈の治療と微妙に違う部分に要注意。大動脈瘤、大動脈解離について、ステントグラフト内挿術の適応基準を押さえます。第5回　不整脈と心電図（1）循環器の試験で最大の山場となる不整脈。今回は頻脈性の上室性不整脈のポイントを押さえます。不整脈はマクロリエントリー型とミクロリエントリー型に分類。発作性上室性頻拍（PSVT）は薬でコントロール。ただし、WPW症候群合併時の対応は異なるので要注意。PSVTと心房粗動（AF）は、アブレーションの奏効率も非常に良好です。近年、新しい凝固薬が注目されている心房細動（AF）。凝固薬の適応判断はCHADS2スコアを使います。第6回　不整脈と心電図（2）第6回で取り上げるのは、徐脈性不整脈と心室性不整脈。徐脈性不整脈で肝心なのは、まずP波を見つけること。洞不全症候群（SSS）、房室ブロック（A-V block）などの特徴的な波形を確認します。失神や突然死につながる危険な心室性不整脈は、誘因となる所見の見分け方がよく問われます。QT延長、Brugada波形、J波症候群に要注意。心不全と関連する、心臓のイオンチャネルの変異によって起こるチャネル病についても確認しておきましょう。第7回　心不全・心筋症第7回は心不全と心筋症。試験では主に難治性の心筋症が問われる傾向があります。薬剤、手術、カテーテルそれぞれの治療法の適応基準を確認。心臓サルコイドーシスはPET検査による精度の高い診断で、より早期から治療可能に。慢性心不全は複数の薬剤の併用が課題です。左脚ブロックはペースメーカーによる再同期療法の適応となる数値をチェック。最後に循環器のセッションのまとめとして、香坂先生から試験攻略の秘訣をアドバイス。

第1回　急性腎障害（AKI）第2回　慢性腎臓病（CKD）第3回　腎代替療法第4回　腎炎・ネフローゼ症候群第5回　遺伝性腎疾患第6回　その他の頻出疾患 総合内科専門医試験対策レクチャーの決定版登場！総合内科専門医試験の受験者が一番苦労するのは、自分の専門外の最新トピックス。そこでこのシリーズでは、CareNeTV等で評価の高い内科各領域のトップクラスの専門医を招聘。各科専門医の視点で“出そうなトピック”を抽出し、1講義約20分で丁寧に解説します。キャッチアップが大変な近年のガイドラインの改訂や新規薬剤をしっかりカバー。Up to date問題対策も万全です。腎臓については、聖マリアンナ医科大学腎臓・高血圧内科の櫻田勉先生が全6回のレクチャーをします。近年、有用な診断指標の登場により、各疾患の再定義が盛んに行われている腎臓領域。多彩な腎疾患の診断の要となるのは病理所見、見るべきポイントを確認します。※「アップデート2022追加収録」はCareNeTVにてご視聴ください。第1回　急性腎障害（AKI）第1回は急性腎障害（AKI）を取り上げます。従来は、軽微な腎機能障害は「急性腎不全」と呼ばれ、一過性のものと見なされていましたが、2016年のガイドライン以降、概念が刷新され「急性腎障害」へと名称が変更。早期発見、早期治療が提唱されています。とくに心臓手術後など、ICUでの発症頻度が高いAKI。リスクファクターや診断プロセスを整理します。近年注目されている「尿中バイオマーカー」は早期診断に有用です。第2回　慢性腎臓病（CKD）第2回は慢性腎臓病（CKD）を解説。従来は「慢性腎不全」と呼ばれていましたが、心血管疾患の発症率や腎代替療法のリスクが高まることから、より早期に治療することが重視され、「慢性腎臓病」という概念が再定義されました。本邦では約1330万人、成人の8人に1人がCKD患者とされ、不規則な生活習慣によって全体の約60％の患者が透析となります。HIF-PH阻害薬は、腎性貧血の新たな治療薬として注目のトピックです。第3回　腎代替療法第3回は腎代替療法です。透析療法と腎移植に大別される腎代替療法。透析療法には、血液透析と腹膜透析に分けられ、透析患者の97％が血液透析を採用しています。それぞれの透析の原理と、血液透析に伴う不均衡症候群や透析アミロイドーシス、腹膜透析に伴う被嚢性腹膜硬化症といった合併症を確認します。腎移植は、適応基準、移植後の免疫抑制療法、拒絶反応とともに、試験で問われやすい統計データも押さえておきましょう。第4回　腎炎・ネフローゼ症候群第4回は腎炎・ネフローゼ症候群。難治性腎障害指定のIgA腎症、ネフローゼ症候群、急速進行性腎炎症候群を解説します。病理所見が診断の要。IgＡ腎症は慢性糸球体腎炎の一種で、糸球体のメサンギウム領域にIgAの沈着を認めます。ネフローゼ症候群は、大量の蛋白尿と低蛋白血症、浮腫といった症状が特徴的です。急速進行性腎炎症候群は、血尿、蛋白尿、貧血と急速に進行する腎不全を来します。第5回　遺伝性腎疾患第5回は遺伝性腎疾患について解説します。腎臓専門医以外にとってはなじみの薄い遺伝性腎疾患ですが、中でも多発性嚢胞腎は、試験での出題頻度が高い傾向の疾患です。家族歴とともに、CTやMRIの画像所見で診断します。ファブリー病は、2018年に承認された経口薬によるケミカルシャペロン療法に注目。遺伝性尿細管機能異常症のFanconi症候群、Bartter症候群、Gitelman症候群については、それぞれの発症年齢や鑑別点の違いを確認します。第6回　その他の頻出疾患最終回では、試験に頻出の糖尿病性腎臓病、ループス腎炎、多発性骨髄腫による腎障害、血栓性微小血管症、コレステロール塞栓症、IgG4関連疾患についてまとめて解説します。近年では、ネフローゼ症候群を呈する典型的な「糖尿病性腎症」が減少し、顕性アルブミン尿を伴わず、徐々に腎機能低下を示す「糖尿病性腎臓病」が増加しています。ループス腎炎は、全身性エリテマトーデスに伴う腎障害。治療の変更点がポイントです。