眠りを補助するための寝酒、酔い覚ましや二日酔いを軽減させるための朝の迎え酒のようなアルコール摂取を行う人は少なくない。島根大学の佐藤 利栄氏らは、日本の農家で働く健康な中年における不眠症と寝酒や迎え酒との関連について検討を行った。Alcohol誌オンライン版2021年3月18日号の報告。　746人（平均年齢：59.5歳、女性の割合：25.9％）を対象に自己記入アンケートを用いて、横断的研究を実施した。不眠症の定義には、日本語版アテネ不眠尺度6以上または前年の睡眠薬使用とした。性別、年齢、睡眠障害の有無、アルコール摂取頻度、1回当たりのアルコール摂取量で調整した後、寝酒と迎え酒に関連する不眠症のオッズ比（OR）を算出するため、ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・不眠症患者数は174人（23.3％）、寝酒をしていた人140人（18.8％）、迎え酒をしていた人37人（5.0％）であった。・人口統計および交絡因子で調整した後、寝酒をしていた人は、していなかった人と比較し、不眠症の有病率が有意に高かった（OR：2.00、95％CI：1.27～3.16）。・男性の迎え酒は、不眠症の有病率の高さと独立した関連が認められた（OR：3.26、95％CI：1.55～6.87）。・寝酒と迎え酒の両方をしている人は、どちらもしていない人と比較し、不眠症の有病率の高さと有意な関連が認められた（OR：4.77、95％CI：2.01～11.3）。・不眠症に対しては、寝酒（OR：1.81、95％CI：1.08～3.06、p＝0.026）よりも迎え酒（OR：4.09、95％CI：1.14～14.7、p＝0.031）においてより強い関連が認められた。　著者らは「日本の農家で働く人において、寝酒や迎え酒は、アルコールの消費量や摂取頻度と関係なく、不眠症との関連が認められた」としている。

　厚生労働省は各医療機関などが新型コロナワクチン接種を実施するにあたり、ホームページ内の「新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ」「新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等」ページにて『予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト』を公開している。　このリストは、「確認チェックリスト」「医師がチェックする確認事項の解説」「事故予防対策の例」の3つに項目立てされており、受付・問診から救急搬送措置に至るまで、注意すべきポイントが一連の流れに沿って記載されている。　医師がチェックする確認事項は多岐にわたり、ワクチンの種類（メーカー名）や接種量はもちろんのこと、受付で確認済みの診察券、予診票、母子健康手帳、予防接種済証も医師が再確認することになっている。また、現時点では16歳未満への接種は推奨されていないが、沖縄の離島で年齢確認を誤り15歳の高校生に接種してしまった事例が報告されており、「来場者がワクチンの対象接種年齢であるか」「直前の予防接種実施日（新型コロナワクチン以外の場合は、原則13日以上の間隔が空いていること）」などの確認について、医療者より知識の少ない一般市民への接種には十分な配慮が必要である。　以下はリストの項目のみ抜粋したもの。1　確認チェックリスト（医師、看護師、保健師等及び事務従事者が分担し、ダブルチェックを行う。）（1）個別接種A．受付時の確認事項B．問診時の確認事項C．接種時の確認事項D．接種後の確認事項E．ワクチン保管の確認事項I．救急搬送措置の確認事項（2）集団接種A．受付時の確認事項　B．問診時の確認事項　C．接種時の確認事項　D．接種後の確認事項については、（1）個別接種と同じ。F．事前の準備での確認事項G．当日の準備での確認事項H．予防接種液の調整I．救急搬送措置の確認事項2　医師がチェックする確認事項の解説　医師は、上記のチェックリストの「B．問診時の確認事項」「C．接種時の確認事項」「D．接種後の確認事項」「E．ワクチン保管の確認事項」について、看護師、保健師等及び事務従事者のチェックが適切に行われているか再確認する。　とくに、以下のBの1）、2）、3）、4）、5）及びCの4）については、慎重に確認する。B．問診時の確認事項C．接種時の確認事項D．接種後の確認事項E．ワクチン輸送・保管の確認事項3　事故予防対策の例1）予定外のワクチン接種（ワクチンの取り違え）2）接種量の誤り3）接種回数の誤り4）接種方法の誤り5）接種間隔の誤り6）接種開始時期の誤り7）予診票確認の不備8）有効期限切れワクチンや注射器での接種9）接種後の安全確保10）ワクチン保管の不備11）特設の接種会場における事故

　日本メドトロニック株式会社は、脊椎固定術の治療に併用される「Mazor X（マゾール エックス）ロボットシステム」（以下「本システム」という）の製造販売承認を2021年3月18日に取得し、販売を開始したと発表した。　本システムは、手術計画の作成から術後のシミュレーションまでを一貫して提供する統合システムで、サージカルアームとナビゲーション技術の融合により、より高い精度での手術手技の実現と患者へのより良いアウトカムをもたらすことを目指している。今後のニーズが増える脊椎固定術　脊椎固定術とは、変性または変形した脊椎を脊椎固定用材料で固定し、脊椎の安定性を高める手術で、「腰部脊柱管狭窄症」や「腰椎変性すべり症」などの治療で行われている。この治療手術は、脊椎由来の痛みの改善と早期離床および社会生活への復帰を目指して行われ、わが国では年間約6万例以上の脊椎固定術が実施されている。このうち60歳以上の症例が約8割にのぼり、今後もさらに手術を受ける症例の増加も予想されている。　具体的に手術では、脊椎を固定するためのスクリューを挿入し、スクリュー同士をロッドで連結して固定される。脊椎スクリューを挿入する位置や角度、深さには正確性や安全性が求められる一方、患者の解剖学的特徴を把握するには術者の外科医の経験に大きく依存されるという。また、脊椎スクリューの挿入位置のズレは、血管および神経の重篤な合併症を引き起こす可能性があることから、脊椎スクリュー挿入の正確性を改善するために、ナビゲーション技術やロボット支援技術を用いた脊椎手術などの新しい技術が開発されてきた。ロボットで手術時のリスクを軽減させる　本システムは、術前の患者の画像データから構築した3D画像上で手術計画を作成し、術前計画に基づいたロボットアームの動作により手術器具を誘導するとともに、3D画像上にリアルタイムで手術器具の位置情報を表示することができる。また、治療計画の作成を支援する脊椎の矯正シミュレーションもソフトウェア上で行うことができ、手術の計画から実施、確認までを1つの統合されたシステム上で提供することで、より効率的な手術を支援する。また、術者によらず安定的に手術を施行したり、場合によっては難度の高い手術を人の手よりも精密に行ったりできる点も手術支援ロボットのメリットと考えられている。すでに世界中で、累計5万例以上の脊椎固定術本システムが使用されている。　国内販売は2021年3月21日（薬事承認と同日に販売開始）から、価格は1億6000万円前後。

　2021年4月23日、日本イーライリリー株式会社とインサイト・バイオサイエンシズ・ジャパン合同会社は、経口ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害剤バリシチニブ（商品名：オルミエント）がSARS-CoV-2（新型コロナウイルス）による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）に対する治療薬として、適応追加の承認を取得したと発表した。　現在、バリシチニブは関節リウマチ、アトピー性皮膚炎の治療薬として承認されている。今回の適応追加では、通常、成人にはレムデシビルとの併用においてバリシチニブ4mgを1日1回経口投与し、総投与期間は14日間まで。本剤は、酸素吸入、人工呼吸管理または体外式膜型人工肺（ECMO）導入を要する患者を対象に入院下で投与を行うことで承認された。　バリシチニブのSARS-CoV-2による肺炎に対する有効性および安全性は、米国国立衛生研究所（NIH）傘下の国立アレルギー感染症研究所（NIAID）主導による、SARS-CoV-2による肺炎の成人入院患者1,033例を対象とした国際共同第III相臨床試験「ACTT-2試験」で確認されている。「ACTT-2試験」は、レムデシビル併用下におけるプラセボ対照二重盲検比較試験で、レムデシビル単独療法と比較し、本剤投与群では、回復までの期間を短縮するという主要評価項目を達成した。また、投与開始から15日時点の患者の転帰を完全な回復から死亡までを8段階で評価するスケールを用いて比較した主要な副次的評価項目もそれぞれ達成した。バリシチニブの概要（下線部分が今回の追加箇所）商品名：オルミエント錠（4mg/2mg）一般名：バリシチニブ効能または効果：既存治療で効果不十分な下記疾患　関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）/アトピー性皮膚炎　SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）用法および用量：＜関節リウマチ、アトピー性皮膚炎＞通常、成人にはバリシチニブとして4mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態に応じて2mgに減量すること。＜SARS-CoV-2による肺炎＞通常、成人にはレムデシビルとの併用においてバリシチニブとして4mgを1日1回経口投与する。なお、総投与期間は14日間までとする。薬価：オルミエント錠4mg 5,274.90円/2mg 2,705.90円（2021年4月時点）製造販売元：日本イーライリリー株式会社

　焦点てんかんの治療において、ラモトリギンはレベチラセタムやゾニサミドと比較して、1年後のてんかん発作の寛解率が優れ（per-protocol［PP］解析）、質調整生存年（QALY）に基づく費用効用も良好で、第1選択薬となる可能性があることが、英国・リバプール大学のAnthony Marson氏らが行った「SANAD II試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2021年4月10日号に掲載された。英国の焦点てんかんの無作為化第IV相非劣性試験　本研究は、新たに診断された焦点てんかん患者の治療におけるレベチラセタムとゾニサミドの長期的な臨床的有効性と費用効果を、ラモトリギンと比較する非盲検無作為化対照比較第IV相非劣性試験（英国国立健康研究所［NIHR］医療技術評価プログラムの助成による）。　2013年5月～2017年6月の期間に、英国国民保健サービス（NHS）の65施設で、年齢5歳以上（上限なし）、抗てんかん薬を要する非誘導性てんかん発作が少なくとも2回認められ、臨床的に焦点てんかんと診断され、過去2週間に緊急治療を除き抗けいれん薬治療を受けていない参加者の募集が行われた。　被験者は、ラモトリギン、レベチラセタム、ゾニサミドのいずれかの投与を受ける群（いずれも経口投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、2年間追跡された。参加者と担当医はマスクされず、試験薬の割り付け情報を認識していた。　990例（intention-to-treat［ITT］集団）が登録され、ラモトリギン群に330例、レベチラセタム群に332例、ゾニサミド群に328例が割り付けられた。全体の平均年齢は39.3（SD 21.2）歳、177例（17.9％）が18歳未満であり、429例（43％）は女性であった。重大なプロトコール違反や、後にてんかんではないと診断された参加者を除外したPP集団は959例（ラモトリギン群324例、レベチラセタム群320例、ゾニサミド群315例）だった。ITT解析では、ゾニサミド群は非劣性基準満たす　ITT解析では、12ヵ月の時点におけるてんかん発作の寛解（主要評価項目）に関して、レベチラセタム群はラモトリギン群に対する非劣性の基準（非劣性マージン：1.329）を満たさなかった（ハザード比[HR]：1.18、97.5％信頼区間[CI]：0.95～1.47）。一方、ゾニサミド群はラモトリギン群に対する非劣性の基準を満たした（1.03、0.83～1.28）。　PP解析では、12ヵ月の時点でのてんかん発作寛解に関して、ラモトリギン群のレベチラセタム群（HR：1.32、97.5％CI：1.05～1.66）およびゾニサミド群（1.37、1.08～1.73）に対する優越性が確認された。　試験期間中に37例が死亡した。内訳は、ラモトリギン群が15例（4例が発作関連の可能性）、レベチラセタム群が12例（同2例）、ゾニサミド群は10例（同2例）であった。有害事象は、ラモトリギン群が108例（33％）、レベチラセタム群が144例（44％）、ゾニサミド群は146例（45％）で報告された。　費用効用分析では、ラモトリギン群の優越性が示された。すなわち、費用効果の閾値を1QALY当たり2万ポンドとした場合の純健康便益は、ラモトリギン群が1.403QALY（97.5％中央範囲［central range］：1.319～1.458）と、レベチラセタム群の1.222（1.110～1.283）、およびゾニサミド群の1.232（1.112～1.307）と比較して高かった。　著者は、「レベチラセタムとゾニサミドは、それぞれ単剤で焦点てんかんに対する有効性のエビデンスはあるが、第1選択薬としての使用を支持するエビデンスはない。今回の結果は、第1選択薬としてのラモトリギンの継続的な使用と、今後の比較試験における標準的な比較対照薬としてのその使用を支持するものである」としている。

　日本イーライリリーと第一三共は2021年4月26日、ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体製剤 ガルカネズマブ（遺伝子組換え）（商品名：エムガルティ）を発売したことを発表した。本剤は2020年1月に製造販売承認申請を行い、2021年1月に「片頭痛発作の発症抑制」の効能又は効果で製造販売承認を取得していた。　本剤はイーライリリー・アンド・カンパニーにより創製されたヒト化抗CGRPモノクローナル抗体で、新規作用機序を持つ片頭痛発作の発症を抑制する薬剤として開発された。本剤は、片頭痛発作時に上昇することが知られているカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）に選択的な結合親和性を有し、その活性を阻害することで、片頭痛発作の発症を抑制することが期待される。　　反復性片頭痛患者を対象とした海外第III相試験（CGAH試験）では、二重盲検投与期における1ヵ月当たりの片頭痛日数（片頭痛または片頭痛の疑いが認められた日数を示す。電子版患者報告アウトカム［ePRO］日誌のデータから抽出）のベースラインからの変化量の6ヵ月平均値が、プラセボに比して有意に減少した。同様に、反復性片頭痛患者を対象とした国内第II相試験（CGAN試験）においても、1ヵ月当たりの片頭痛日数の変化量（6ヵ月平均値）は、プラセボ群とガルカネズマブ群で有意差が認められた。　また、慢性片頭痛患者を対象とした臨床試験、ならびに他剤で効果不十分な片頭痛患者を対象とした臨床試験のいずれにおいても、1ヵ月当たりの片頭痛日数の変化量（3ヵ月平均値）はプラセボ群と比較してガルカネズマブ群で有意に減少していた。　安全性については、主な副作用（発現頻度1％以上）として、注射部位疼痛、注射部位反応（紅斑、そう痒感、内出血及び腫脹等）等が報告されている。 ■製品概要販売名：エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター　　　　エムガルティ皮下注120mgシリンジ一般名：ガルカネズマブ（遺伝子組換え）効能又は効果：片頭痛発作の発症抑制用法及び用量：通常、成人にはガルカネズマブ（遺伝子組換え）として初回に240mgを皮下投与し、以降は1ヵ月間隔で120mgを皮下投与する。製造販売承認日：2021年1月22日薬価基準収載日：2021年4月21日発売日：2021年4月26日薬価：オートインジェクター45,165円/キット、シリンジ44,940円/筒製造販売元：日本イーライリリー株式会社販売元：第一三共株式会社

＜先週の動き＞1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？厚労省は、全国1,741市町村のうち、集団接種を予定する会場で18.1％が医師不足、22.8％が看護師不足とする3月25日時点の調査結果をもとに、歯科医の協力なしに集団接種が困難であるとし、歯科医も（1）筋肉注射の経験がある、（2）必要な研修を受けている、（3）接種者の同意を得ている、などの条件を満たせば、新型コロナワクチンの実施を特例的に認める方針を決めた。首相官邸によると、22日時点で1回以上接種した医療従事者等は約162万人、高齢者は約5万人（全例1回接種）で、全人口に対する接種率は先進国と比べると極端に低い水準にある。（参考）新型コロナワクチン注射、歯科医も　厚労省が方針決定（朝日新聞）新型コロナワクチン 歯科医師が接種 特例で認める方針 厚労省（NHK）これまでのワクチン総接種回数（首相官邸）2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省厚労省は、新型コロナウイルスワクチンの接種について、65歳以上の高齢者向けの接種が完了する前でも、がんや慢性心臓病などの基礎疾患を持つ者に対しての接種を認める方針を示し、自治体にも通知を発出した。認知症の高齢者などで、意思確認が難しい場合についても、ほかの季節性インフルエンザなどの定期接種と同じく、状況に応じて、家族やかかりつけ医、高齢者施設の介護者などの協力を得て、本人の意向を丁寧にくみ取って行う。また、意思は確認できても、自署ができない場合には、家族などによる代筆を行うなど適切な運用を求めている。（参考）基礎疾患者の接種、高齢者の完了待たず可能　厚労省（日経新聞）コロナのワクチン優先接種の基礎疾患（NHK）資料 新型コロナウイルスワクチンに係る予防接種の高齢者に次ぐ接種順位の者（基礎疾患を有する者等）への接種の開始等について（事務連絡 令和3年4月21日）資料 新型コロナ予防接種の実施に係る留意事項について（事務連絡 令和3年4月23日）3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決22日、津地方裁判所は、三重大学附属病院で行われた手術において、使っていない薬の電子カルテを改ざんし、診療報酬をだまし取ったとして詐欺罪などを問われた元准教授に、懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決を言い渡した。判決理由は、「自らの立場を悪用した犯行で、医療現場での重要な記録に対する社会の信用が害された程度は大きい」と非難し、懲戒解雇された点などを考慮し、執行猶予となった。この事件を巡っては、被告の上司にあたる元教授も詐欺罪で起訴されている。（参考）カルテ改ざん有罪判決　津地裁、三重大元准教授に（日経新聞）当院臨床麻酔部における不正事案に対する取り組みについて（三重大学）4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に菅総理大臣は23日に開催された衆議院厚生労働委員会で、75歳以上の医療費の自己負担を年収200万円以上の人を対象に2割に引き上げる医療制度改革関連法案について、「現在の社会保障制度を次の世代に引き継いでいくため、負担能力に応じた制度に改める必要がある」と述べ、理解を求めた。なお、法案は2022年1月1日からの施行を予定しており、単身世帯で年収200万円以上、複数世帯では75歳以上の年収合計が320万円以上の場合に対象となる者は約370万人。引き上げ後3年間は、激変緩和措置を設ける方針が打ち出されている。（参考）菅首相 社会保障制度「負担能力に応じた制度に改める必要」（NHK）全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案概要（衆議院）5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連22日、健康保険組合連合会（健保連）が、全国の大企業の社員が加入している健康保険組合の財政について、2021年度は77.9％の赤字が見込まれると推計を発表した。実質保険料率が初めて10％を超え、義務的経費に占める拠出金割合が50％超の健保組合が全体の26.2％を上回っている。加入者の所得減に伴う保険料収入の減少など、さらに厳しくなっている財政状況に、今後の展開が危ぶまれる。2022年以降は団塊世代が後期高齢者入りするため、さらに拠出金負担が増大することが見込まれ、想定より早く保健財政に危機が到来したと考えられる。国民皆保険制度の維持、現役世代の負担軽減のため、現在、国会で法改正について審議を行なっているが、後期高齢者2割負担導入による現役世代の負担軽減は必須とし、早期の施行を求めている。（参考）健保組合、8割が赤字の見通し　21年度予算を公表（毎日新聞）コロナ響き、健保組合の8割が赤字　保険料率引き上げも（朝日新聞）資料 令和3年度 健康保険組合の予算早期集計結果（概要）について（健保連）医療保険制度改革関連法案に関する資料（同）6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから23日、新型コロナ感染拡大時に闘病生活を送ったフリーアナウンサーの笠井 信輔氏を始め、神経難病患者らで作る団体や病院に入院中の患者らが、院内で無線LAN（Wi-Fi）を使えるようにしてほしいと厚労省に申し入れをした。これは、笠井氏が悪性リンパ腫を患って入院中、コロナの影響で友人などのお見舞いも受けられず孤立していた時に、スマホのデータ通信で毎月1万円近くの追加料金がかかったことや、オンラインでお見舞いの会を開いてもらったことなどをきっかけとして、難病患者らとともに病院がWi-Fiを設置できるよう国に政策として予算をつけてほしいと訴えた形。今回、補正予算で通信関連設備への補助がつき、上限はあるものの、申請があれば全額補助可能となった。電波環境協議会の2019年のサンプル調査によると、医療機関のうち81.1％がWi-Fiを導入し、電子カルテなどの医療系システムやインターネットサービスを利用しているが、患者にWi-Fiアクセスを提供しているのは27.3％に過ぎない。申請に当たっては、「令和3年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金に関するQ＆A」を参照されたい。（参考）病室にWiFi「今やライフライン」　笠井アナら訴え（朝日新聞）#病室WiFi協議会 ホームページ【拡散希望】病室のWi-Fi開設に国の予算が付きました（笠井信輔氏のブログ）

　今から20年ほど前に「低インスリンダイエット」なるものが世間で流行した。筆者も糖尿病の食事療法との関係で何冊か本を読んだ記憶がある。「低インスリンダイエット」は米国で流行したダイエット本「Sugar Busters!」（邦訳：「シュガーバスター」1999年、講談社）がわが国でアレンジされたもののようであるが、そこで初めてグリセミック指数（glycemic index：GI）について知った。GIの概念を提唱したのはカナダ・トロント大学のJenkinsであるが、本論文の筆頭著者を見て少々驚いた。JenkinsがGIに関する最初の論文を報告したのが今から40年前の1981年であるから、はじめは別人かと思ったが、David J.A. Jenkins, Torontoとあるので間違いなく本人である。40年以上にわたって1つのテーマに専心して研究を続けられるところが、やはり欧米の学問の層の厚さである。　GIは、簡単に言えば、「炭水化物を含有する食品摂取後の血中グルコース値の上昇のしやすさ」の指標である。基準食品としてはJenkinsの最初の論文では白パン（white bread）50gが用いられたが、最近ではグルコース50gが用いられることが多い。すなわちGI＝試験食品50g摂取後2時間における血糖値上昇曲線下面積/グルコース50g摂取後2時間における血糖値上昇曲線下面積×100となる。いろいろな食品のGI値が知りたい場合にはシドニー大学のサイト「Sydney University Glycemic Index Research Service」が有用である。GI値は食品の調理法や同時に摂取する他の食品の影響を受けるので、細かいGI値を覚える必要はない。一般的に食物繊維の多い食品、精製していない食品、たとえば豆類や全粒穀物は低GI食品であり、逆に白米、うどんやパンなどの精製された穀物や砂糖入り飲料水などは高GI食品に分類される。　これまでに、全粒穀物や食物繊維を多く含む低GI食品を摂取することが糖尿病の発症予防および治療に有用であることが報告されている1）。一方で、低GI食品が心血管疾患の予防に有用か否かはコンセンサスが得られていない。さらにGIと疾患との関連を研究した報告はほとんどが先進欧米諸国からの報告であり、開発途上国からはほとんどない。そこで著者らはGIと心血管疾患との関連を、多くの開発途上国を含んだ国際前向きコホート試験「Prospective Urban Rural Epidemiology（PURE）」において検討した。　炭水化物食品はGI値により7群に分類され、各群のGI値はそれぞれ豆類（legumes）42、豆類を除いたでんぷん質食品（nonlegume starchy foods）93、非でんぷん野菜（non-starchy vegetables）54、果物（fruits）69、果実飲料（fruit juice）68、乳製品（dairy）38、砂糖入り飲料（sugar-sweetened beverages）87、とした。結果は、高GI値群において複合心血管イベント（HR：1.25、95％CI：1.15～1.37）、心血管死（HR：1.25、95％CI：1.05～1.49）が有意に増加していた。一方で、炭水化物の量を反映するglycemic load GL（炭水化物量g×GI/100）と複合心血管イベント（HR：1.07、95％CI：0.98～1.18）、心血管死（HR：1.16、95％CI：0.95～1.42）との間には有意な関連を認めなかった。　本論文の結果によれば、心血管疾患予防を目的とする場合には低炭水化物食（low-carbohydrate diet）ではなく低GI食を推奨するのが良さそうである。しかし低GI食に含まれる食品の多くは、心血管疾患予防に有効とされる地中海食（Mediterranean diet）と重複するものが多い。低GI食による食後高血糖の抑制が心血管イベント減少につながった、と即断するには注意が必要だろう。全粒穀物、豆類、非でんぷん野菜などの低GI食品を日常の食事に積極的に取り入れたバランスの良い食事が最も健康的である、とのきわめて常識的な結果といえよう。

第16回　診療所の後継者は自分で育てる！が失敗してしまう理由とは？漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継で承継するパターンには、前回もお伝えしたように（1）親子間で承継するパターン（2）従業員へ承継するパターン（3）第三者へ承継するパターンがあります。今回は、（2）の従業員への承継について解説します。従業員への承継と聞くと、「雇った人にお願いするのだから簡単では？」と思われる方がいますが、これは大きな間違いです。従業員への承継は簡単なようでいて難易度が高いのです。なぜでしょうか？従業員への承継を行う際には、下記のようなプロセスが必要となります。（1）承継者候補として採用を行う（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働く（3）承継に当たっての条件と期日を決める（4）承継を行う実は、上記のプロセスそれぞれに障壁が存在するのです。（1）承継者候補として採用を行う承継者候補を採用する場合は、必ずお金の話がセットになります。その後を引き継いでもらうわけですから、自院の資産状況や院長の年収なども明らかにする必要があります。ですが、従業員である承継者候補に財務状況をすべて明かすのは抵抗があるでしょう。利益額によっては、給与交渉の根拠になる可能性もあります。機密保持契約などを締結していない場合は、こうした重要情報を口外されるリスクもあります。（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働くここが最大の難関です。承継を結婚に置き換えてみるとわかりやすいですが、生活環境や時間を多く共にするほど相手への理解が深まりつつも、同時にささいなことで衝突することも増えるでしょう。当初は仲良くやれていても、慣れてきたころに衝突が増え、破談となるケースが非常に多いのです。（3）承継に当たっての条件と期日を決める（1）の段階で承継の大まかな内容に合意していても、数年後の実際の引き継ぎ時には、財務諸表の数値が大きく変わっていることもあります。こうした場合は、再度、現在の財務諸表を基に譲渡条件を決定しますが、距離が近い人同士の交渉となり、非常に難航することが多いのです。上記のような障壁が背景となって、診療所に限らず、一般の事業会社においても従業員への承継が成功するケースは非常にまれです。それでも従業員への承継を希望される場合は、慎重に、また強い決意で推進する必要があるでしょう。

第20回：内科レジデントを終え次のステップへ、臨床留学医の挑戦はなお続く全世界の死者が300万人を超える中、米国ではワクチン接種が進み、4月6日以降は16歳以上の全員が接種できるようになりました。それでもニューヨーク州は、変異株の影響で依然として1日5,000人程度の感染者数が続いています。しかしながらCOVID-19のために入院を要する高齢者の数は劇的に減少し、4月になってからは、ほぼ新規の入院はなくなりました。そんな中、私は7月よりAlbert Einstein Medical College/Montefiore Medical Centerという同じニューヨーク市にある病院でCardiology fellowをすることになり、その書類作業に追われております。日本と違って、入職前に健康診断を済ませる必要がある上、HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）の兼ね合いから、数多くのweb based moduleをこなさないと働かせてもらえないのです。さて、今回よりフェローシップのマッチングについて話をしていきたいと思います。レジデント同様、内科のサブスペシャリティのフェローについても、マッチングのアルゴリズムに則って、ウェブ上で出願する必要があります。誰もが希望する診療科に進める日本と異なり、そこは残酷な競争の原理が働いています。例えば、内科系で最も競争の激しい循環器内科は、全米で1,083のスポットしかありません。それは、1,000人強ほどのフェローに対し必要十分な研修が行えるように、国全体でspotの数を定めているからです。それに対し、通年ならば1,400人弱ほどの出願数があるのですが、昨年は新型コロナの影響でより多く循環器科などのフェローシップへの道に流れ、さらにzoomなどによるウェブ面接となったことで、強い候補者が例年ならあまり行かないような遠隔地にある病院の面接を数多く勝ち取った上、通常ならば出るキャンセル待ちもなくなってしまい、弱肉強食の原理が色濃く出る結果となりました。そのため昨年は例年より多い1,567人の出願者数に対し、3人に1人はアンマッチという現実でした。残念ながら私の同僚でほかに4人が循環器科に出願していましたがいずれもアンマッチという状況でした（例年ならば、当院からはアンマッチは循環器科にはありません）。詳しくはこちらのウェブサイトをご覧ください1,2)。このPDFを見ると具体的な数字がありますが、IMG （international medical graduates）は、AMG (American Medical Graduates)に比べてビザ保有という点で圧倒的に不利な中で、DOと呼ばれるMDとは違う医学部の医学教育を得て卒業した米国人や、主にカリブ海地域の医学部を卒業した米国人（US Foreign）と遜色のないマッチ率となっていますが、ここに至るまでには非常に熾烈な競争を余儀なくされます。次回以降、マッチのための準備やプロセス等について述べていきたいと思います。参考1）https://mk0nrmp3oyqui6wqfm.kinstacdn.com/wp-content/uploads/2020/12/MSMP-Match-Results-Report-AY2021.pdf2）https://mk0nrmp3oyqui6wqfm.kinstacdn.com/wp-content/uploads/2019/12/415_MRS.pdfColumn画像を拡大する日本よりも数週間遅れでニューヨークにも春が来て、セントラルパークで花見を楽しむ人の姿がありました。なかなか風情のある景色が都会のオアシスに広がっています。

文献管理ソフト活用のススメこれまでの連載第4回から第6回では、関連研究レビューのはじめのステップとして、診療ガイドラインの活用法について解説しました。すでにこの時点で、架空の臨床シナリオに基づいたわれわれのリサーチ・クエスチョン（RQ）に関連する先行研究論文が10編以上リストアップされています。学会発表にとどまらず英文原著論文出版まで見据えると、関連研究文献の管理はRQをブラッシュアップする段階から始めたいものです。何はともあれ、関連研究文献の管理には、文献管理ソフトの活用を強くお勧めします。文献管理ソフトを使うことにより、関連研究の文献情報の収集や閲覧を一元的に管理することができます。単に関連研究論文PDFをパソコンにダウンロードしフォルダに保存しただけでは、参照したい時に、お目当ての論文を探し出すだけでも時間を浪費します。文献管理ソフトでは、収集した文献それぞれの論文タイトル、著者情報、アブストラクト、そしてフルテキストPDF（入手可能な場合）を一元的に管理し閲覧することができます。それだけでなく、文献管理ソフトは論文執筆の際の引用文献リスト（レファレンス）の作成に大変役立ちます。レファレンスは専門雑誌ごとにそのフォーマットが異なります。したがって、投稿論文がリジェクトされてしまい投稿先の雑誌を変更する度に、フォーマット調整が必要となります。手動でこのような編集をするのには多大な労力がかかりますが、文献管理ソフトを用いるとこの作業がほぼ自動化でき、とても便利です。文献管理ソフト活用の実際文献管理ソフトは近年多くのアプリケーションが出てきていますが、筆者はロングセラーの文献管理ソフトで、現在でもスタンダードとされているEndNote®を使用しています。EndNote®は30日間無料トライアル版もありますので、ここではEndNote®を例として、筆者の文献管理ソフトの使い方を簡単に説明させていただきます。まずは、第6回でリストアップした引用文献を文献管理ソフトウエアにとりこんでみましょう。はじめに、EndNote®を起動して新規ライブラリを作成し、パソコンの任意の場所にライブラリファイルを保存します。次に、第3回で少し触れましたが、関連研究論文の1次情報源としてPubMedを使用します。PubMedのトップページの画面中央の”Find”という項目の下に[Single Citation Matcher]というリンクがあります。引用文献の記載のとおり、書誌情報（雑誌名、出版年、巻、号、最初のページ、など）を入力すると該当する文献がヒットします。その画面上部にある[Send To]をクリックし、プルダウンから[Citation manager]を選択、[Create File]をクリックします。EndNote®を起動した状態で保存されたファイルを開くと、現在開いているライブラリに文献情報（レコード）が取り込まれます。さらに、EndNote®の[Find Full Text]機能を使うと、ワンクリックでオンライン公開されているフルテキストPDFを検索、自動ダウンロードされ、レコードに添付されます。PDFがダウンロードされるのではなく、フルテキストにアクセス可能なURLがレコードに追加される場合もあります。その場合はそのURLのリンクを開き、フルテキストPDFをダウンロードしてレコードにドラッグ＆ドロップすることにより添付できます。大学などの所属施設のネットワークに接続していると、オープンアクセスジャーナルだけでなく、所属施設の図書館などが機関契約している電子ジャーナルから、フルテキストPDFが自動ダウンロードできる場合もあります。上記の工程を行うことにより、収集した文献それぞれの書誌情報、アブストラクト、フルテキストPDF（入手可能な場合）を一覧できるようになります。次回は、この一覧化した文献情報の関連研究レビューでの活かし方について解説したいと思います。

　うつ病に対する催眠療法の有効性を検討した研究では、適切に設定された方法で行われたランダム化比較試験が不足している。ドイツ・テュービンゲン大学病院のKristina Fuhr氏らは、軽度～中等度のうつ病患者の抑うつ症状軽減に対する催眠療法について、認知行動療法との非劣性を評価するため、検討を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2021年3月5日号の報告。　本研究は、評価者盲検ランダム化比較試験として実施した。うつ病外来患者152例を対象に、6ヵ月間で16～20回の催眠療法または認知行動療法のいずれかの治療にランダムに割り付けた。主要アウトカムは、治療前後のMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）で評価した抑うつ症状の平均改善度とした。　主な結果は以下のとおり。・催眠療法と認知行動療法の平均症状改善度の差は、ITTサンプルで2.8（95％CI：－9.85～15.44）、Per Protocolサンプル（134例）で4.0（95％CI：－9.27～17.27）であった。・事前に設定した非劣性マージン－16.4に対し、いずれの結果においても催眠療法の非劣性が確認された。・治療終了後、6および12ヵ月後のアウトカムは、主要な結果を支持するものであった。・本研究では、倫理的観点より未治療群を設定しなかったため、両方の治療条件が有効であることは、間接的にしか結論付けることができなかった。　著者らは「うつ病に対する催眠療法について、認知行動療法との非劣性が示された。これは、厳格に設計された標準的な方法で検討した最初の研究である」としている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）既感染者にワクチンを接種すべきかどうか、まだはっきりしていない。これまでに既感染者が未感染者よりワクチンによる抗体応答が有意に高かった報告は少ない。今回、イタリア・シエナ大学のGabriele Anichini氏らが実施したコホート研究では、既感染者でのワクチン単回接種後の中和抗体価が、未感染者における2回接種後より有意に高いことが示された。NEJM誌オンライン版2021年4月14日号のCORRESPONDENCEに報告。　本研究では、SARS-CoV-2既感染者38人（男性9人と女性29人、平均年齢35.1歳、95％信頼区間[CI]：31.7～38.6歳、感染からワクチン接種までの平均日数：111日）と、未感染者62人（男性25人と女性37人、平均年齢44.7歳、95％CI：41.0～47.6歳）の計100人の医療従事者が参加した。　両群ともファイザー社製mRNAワクチンBNT162b2を接種。既感染者は初回接種の10日後に、未感染者は2回目接種の10日後に血清サンプルを採取した。すべての参加者において、化学発光微粒子免疫分析を用いて、特異的抗SARS-CoV-2スパイクIgGの有無を調べた。　主な結果は以下のとおり。・血中循環抗スパイクIgG抗体力価は、既感染者と未感染者で有意差はなかった。・特異的抗SARS-CoV-2中和抗体の幾何平均力価は、既感染者（569、95％CI：467〜670）と未感染者（118、95％CI：85〜152）に差がみられた（p＜0.001）。年齢や性別による実質的な差はなかった。・既感染者（血中循環抗スパイクIgG抗体が検出されなかった1人を除く）を感染からワクチン接種までの期間が1〜2ヵ月（8人）、2〜3ヵ月（17人）、3ヵ月以上（12人）の3グループに分類したところ、血中循環IgG抗体の平均力価は、感染1〜2ヵ月後に接種したグループ（1mL当たり15,837任意単位）と2〜3ヵ月後に接種したグループ（同21,450任意単位）で差がみられた。感染2～3ヵ月後に接種されたグループと3ヵ月以降に接種されたグループ（同21,090任意単位）の間には有意差はみられなかった。中和抗体の幾何平均力価では、感染1〜2ヵ月後に接種されたグループが437（95％CI：231〜643）、2～3ヵ月後に接種されたグループが559（同：389～730）、3ヵ月以降に接種されたグループが694（同：565～823）であり、感染後3ヵ月以上以降に接種するとブースター反応がより効果的であることを示しているが、決定的な結論を下すには十分ではなかった。　著者らは、「これらの結果は、SARS-CoV-2既感染者のワクチン単回接種後は未感染者の2回目接種後より強い液性応答を示すというエビデンスを提供する」と述べている。

　新型コロナワクチンの接種が各国にて急ピッチで進められているが、社会における実質的な効果の検証が求められている。イスラエル・ワイツマン科学研究所のHagai Rossman氏ら研究チームが、国内におけるワクチン接種の開始前後におけるCOVID-19症例数と入院数の経時的変化について分析したところ、ワクチン接種における年齢および地域の優先順に、COVID-19症例数および入院者数が大幅かつ速やかに減少傾向を示していたことがわかった。イスラエルでは、2020年12月20日から新型コロナワクチン接種が始まり、優先対象の60歳以上では、2月24日時点で85％が2回の接種済みだという。著者らは、本結果がコロナパンデミックに対する全国的なワクチン接種キャンペーンの実効性を示唆するものだと述べている。Nature Medicine誌オンライン版2021年4月19日号に掲載の報告。　本研究では、2020年8月28日～2021年2月24日に収集したイスラエル保健省のデータを後ろ向きに分析。2020年12月20日に開始されたファイザー社製ワクチン（BNT162b2 mRNAワクチン）接種キャンペーン後の新しいCOVID-19症例数と入院数の経時的変化を検証した。具体的には、（1）優先接種対象の60歳以上とそれ以下の年齢層（2）2020年9月のロックダウンと2021年1月のロックダウン（3）ワクチン接種の実施が早かった都市と遅い都市―の3項目について、ワクチン接種がどのように影響しているか調べた。　年齢層の検証では、ワクチン接種の優先順位の高かった60歳以上で、それ以下の年齢層よりもCOVID-19症例数および入院数が大幅かつ速やかな減少が見られた。この傾向は、国のワクチン接種優先スケジュールの順番と正比例していた。また、同様の減少傾向は2021年1月のロックダウン時には見られたが、ワクチン接種の実施前となる2020年9月のロックダウン時には観察されなかった。　地域の検証では、早期にワクチン接種を実施した都市において、60歳以上のCOVID-19症例数および入院数の大幅かつ速やかな減少が見られた。具体的には、早期に実施した都市では、ピーク値と比べCOVID-19症例数は88％、重症者入院率は79％減少したのに対し、後期に実施した都市ではCOVID-19症例数78％、重症者入院率66％の減少にとどまった。

　小児の再発/進行性高悪性度神経膠腫（HGG）患者において、単純ヘルペスウイルス1型（HSV-1）G207の腫瘍内投与単独または放射線療法併用は、忍容性が良好であることが認められた。米国・アラバマ大学バーミングハム校のGregory K. Friedman氏らが、第I相試験の結果を報告した。再発/進行性HGGの小児/青年の予後は不良で、これまでの報告では全生存（OS）期間中央値はわずか5.6ヵ月とされている。G207は、HSV-1を用いた遺伝子組み換え腫瘍溶解性ウイルスで、成人HGG患者の第I相試験で腫瘍内投与と単回放射線照射併用の安全性が確認され、前臨床試験において小児脳腫瘍モデルはG207による腫瘍溶解に高い感受性があることが示されていた。小児HGGは、腫瘍浸潤リンパ球がほとんどない免疫学的に“silent”または“cold”tumorであるが、著者は「G207により、免疫学的に“cold”tumorが“hot”tumorに変わった」とまとめている。NEJM誌オンライン版2021年4月10日号掲載の報告。4つのコホート（107PFU±5Gy、108PFU±5Gy）でG207の安全性を評価　本試験の対象は、3～18歳で手術、放射線療法または化学療法後に進行した、生検で確認された直径1.0cm以上のテント上悪性脳腫瘍患者である。3＋3デザインを用いた4つのコホート（107PFU、108PFU、107PFU＋5Gy、108PFU＋5Gy）が設定された。　腫瘍内カテーテルを定位的に最大4本留置し、翌日、107PFUまたは108PFUのG207を6時間かけて点滴した。コホート3および4では、G207投与後24時間以内に放射線（5Gy）を照射した。　唾液、結膜、血液からのG207排出を培養およびPCR法により評価し、治療前および治療後の組織検体を用い免疫組織学的に腫瘍浸潤リンパ球を調べた。用量制限毒性作用・重篤な有害事象は認められず　計12例（男性6例、女性6例、年齢範囲7～18歳）にG207が投与された（各コホート3例）。G207投与後30日以内の有害事象は、主に嘔吐、発熱、下痢、疲労、血小板減少、頭痛などであった。治験責任医師評価によるG207に起因する用量制限毒性作用または重篤な有害事象は、認められなかった。G207に関連している可能性のあるGrade1の有害事象は20件であった。G207の排出は認められなかった。　11例で放射線学的、神経病理学的または臨床的効果が認められた。OS中央値は12.2ヵ月（95％信頼区間[CI]：8.0～16.4）であり、4例はG207投与後18ヵ月以上生存していた（2020年6月5日現在）。G207投与により、腫瘍浸潤リンパ球数が著しく増加することが示された。（2021年4月28日　記事内容を一部修正いたしました）

　米国および英国の成人において、不健康な生活習慣が健康の社会経済的格差に及ぼす影響は小さいことが、中国・華中科技大学のYan-Bo Zhang氏らによるコホート研究データの解析の結果で示された。結果を踏まえて著者は、「健康的な生活習慣の推進だけでは、健康の社会経済的格差は縮小されない可能性があり、健康の社会的決定要因に取り組む他の方策が必要である」と指摘したうえで、「それでも、健康的な生活習慣はさまざまな社会経済的地位の集団において全死因死亡および心血管疾患（CVD）のリスク低下と関連しており、疾病負担の軽減における健康的な生活習慣の役割は重要である」と述べている。BMJ誌2021年4月14日号掲載の報告。米国NHANESから約4万5千人、英国Biobankから約40万人のデータを解析　研究グループは、社会経済的地位と死亡およびCVD発症との関連に生活習慣が影響するかどうか、また、生活習慣と社会経済的地位の交互作用や関連の程度を検討する目的で、米国の国民健康栄養調査（NHANES、1988～94年および1999～2014年）、英国のBiobankのデータを用いてコホート研究を行った。解析対象は、20歳以上の米国成人4万4,462人および37～73歳の英国成人39万9,537人である。　社会経済的地位は、世帯収入、職業・雇用形態、教育レベル、健康保険（米国のみ）を用いた潜在クラス分析により、項目回答確率に応じて3段階（低、中、高）に分類した。健康的な生活習慣のスコアは、喫煙未経験、大量飲酒なし（女性は1日1杯以下、男性は1日2杯以下、1杯のエタノール含有量は米国では14g、英国では8g）、身体活動量上位3分の1、および食事の質の高さの情報を用いて構築した。　主要評価項目は、米国集団では全死因死亡、英国集団では全死因死亡、CVD死および発症であった。社会経済的地位が低い成人は高い成人と比べ転帰不良のリスクが高い　米国集団では追跡期間平均11.2年で死亡が8,906人、英国集団では同8.8～11.0年で死亡が2万2,309人、CVD発症が6,903件記録された。　社会経済的地位が低い成人における年齢調整死亡リスク（1,000人年当たり）は、米国集団22.5（95％信頼区間[CI]：21.7～23.3）、英国集団7.4（95％CI：7.3～7.6）、英国集団の年齢調整CVDリスク（1,000人年当たり）は2.5（95％CI：2.4～2.6）であった。一方、社会経済的地位が高い成人では、それぞれ11.4（95％CI：10.6～12.1）、3.3（95％CI：3.1～3.5）、1.4（95％CI：1.3～1.5）であった。　社会経済的地位が低い成人は、高い成人と比較した場合のハザード比（HR）（生活習慣で補正後）が、全死因死亡は米国集団2.13（95％CI：1.90～2.38）、英国集団1.96（95％CI：1.87～2.06）、英国集団におけるCVD死は2.25（95％CI：2.00～2.53）、同CVD発症は1.65（95％CI：1.52～1.79）で、いずれも高かった。　また、生活習慣の影響度（proportion mediated）は、米国集団の全死因死亡12.3％（95％CI：10.7～13.9％）、英国集団の全死因死亡4.0％（95％CI：3.5～4.4％）、英国集団のCVD死3.0％（95％CI：2.5～3.6％）、同CVD発症3.7％（95％CI：3.1～4.5％）であった。米国集団では生活習慣と社会経済的地位の間に有意な交互作用はなかったが、英国集団では社会経済的地位が低い成人で生活習慣と転帰に強い関連が認められた。　社会経済的地位が高く健康的な生活習慣の要素を3または4つ有する成人に比べて、社会経済的地位が低く健康的な生活習慣の要素が1つまたはまったくない成人は、全死因死亡（HR：米国集団3.53［95％CI：3.01～4.14］、英国集団2.65［95％CI：2.39～2.94］）、英国集団におけるCVD死（HR：2.65、95％CI：2.09～3.38）およびCVD発症（HR：2.09、95％CI：1.78～2.46）のリスクが高かった。

　最近の研究によって、多発性骨髄腫の1次治療として、プロテアソーム阻害薬ボルテゾミブ+レナリドミド+デキサメタゾンの3剤併用（VRd療法）にダラツムマブを追加することの有用性が確認されたが、プロテアソーム阻害薬をカルフィルゾミブに代えたCRd療法においても、ダラツムマブ追加の有効性が示されたという。米国・メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターのOla Landgren氏らの非ランダム化MANHATTAN試験の結果によるもので、JAMA Oncology誌4月15日号オンライン版に掲載された。　2018年10月1日～2019年11月15日の間にメモリアル・スローン・ケタリングがんセンターで新たに多発性骨髄腫と診断された患者41例が登録された。治療開始からの追跡期間中央値は20.3（95％CI：19.2～21.9）ヵ月だった。　カルフィルゾミブ（1、8、15日）、レナリドミド（1～21日）、デキサメタゾン（週次）、ダラツムマブ（1、8、15、22日[1～2サイクル]、1、15日[3～6サイクル]、1日[第7、8サイクル]）投与を、28日間・8サイクル実施した。主要評価項目は、微小残存病変（MRD）率、副次的評価項目は安全性と忍容性の評価、奏効率の評価、無増悪生存率（PFS）と全生存率（OS）だった。　主な結果は以下のとおり。・41例の年齢中央値は59歳（範囲：30～70歳）、25例（61％）が女性で、20例（49％）が高リスクの多発性骨髄腫であった。・主要評価項目である骨髄でのMRD陰性化（感度＜10－5）は、41例中29例（71％、95％CI：54％～83％）で達成され、試験の成功が判断された。・MRD陰性化までの期間中央値は6（範囲：1～8）サイクルだった。・副次評価項目である全奏効率は100％（41/41）、非常に良好な部分奏効率または完全奏効率は95％（39/41）だった。・最も多かった（2例以上）グレード3または4の有害事象は、好中球減少（12例［27％］）、発疹（4例［9％］）、肺感染症（3例［7％］）、アラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇（2例［4％］）だった。死亡例はなかった。　著者らは、CRd療法+ダラツマブ併用療法は安全性と忍容性に優れている可能性があり、新たに多発性骨髄腫と診断された患者において高い残存病変陰性率と高いPFSを示すことが示唆された、としている。

もう高校を卒業してから30年以上が経過しているが、先日同世代のある方と電話で話していて「赤点」という懐かしい言葉を耳にした。いうまでもなく学習の習熟度を測る基準点で、高校時代はこの点数を下回ると最低でも追試、最悪は留年となった。赤点ラインは学校によってかなり差があり、私の高校では全教科一律で50点未満が赤点。ちなみに大学入学後、この母校の赤点ラインは周囲と比べてかなり厳し目であることを初めて知った。かくいう私は2度の赤点経験者だが、なんとか無事に卒業はしている。そんなこんなを思い出しながら、ふと今のコロナ禍に思いが至った。というのも、この電話をしていた日に以下の記事が文藝春秋の運営する情報サイト「文春オンライン」に掲載され、話題を呼んでいたからだ。「『東京五輪1年再延期の検討を』　西浦教授が提言」西浦教授とは言うまでもなく、コロナ禍の当初、厚生労働省の新型コロナウイルス感染症クラスター対策班の一員として活動し、流行拡大を阻止のために人と人との接触を8割減にする必要があると繰り返し主張してきた通称「8割おじさん」こと、京都大学大学院医学研究科社会健康医学系専攻教授（クラスター対策班当時は北海道大学大学院医学研究院教授）の西浦 博氏のことである。内容は何のことはない。「今の感染急増を踏まえると、ワクチン接種の機会が医師ですら不足する可能性もある。そのことを考慮して、国民に広くワクチンが行き渡るであろう来年に東京オリンピック・パラリンピックを再延期してはどうか」という西浦氏の提言が紹介された記事だ。この記事は「Yahoo!ニュース」で配信されると瞬く間にネット上で拡散され、4月21日時点で「Yahoo!ニュース」コメント欄には6000件超のコメントが寄せられている。コメントの多くは、おおむね西浦氏の主張には理解を示している。ただ、「延期はない。中止だろう」の趣旨のものが目立つ。私は西浦氏の本音は中止なのだろうが、大会関係者の意向も忖度して「再延期」と表現しているのだと勝手に推測している。ただ、このコメント欄や記事を引用したTwitterやFacebookの投稿の一部には、もはや誹謗中傷の域としか思えないコメントも見受けられる。この記事に対する反響は配信直後から良くも悪くも相当大きかったのだろう。西浦氏はTwitter上でお詫びも含めたツイートをしている。悪いほうの反響で多く見かけるのが、西浦氏が2020年4月に発表した数理モデルを利用した試算への批判だ。これは感染拡大に無対策だった場合、流行終息までに日本国内では約42万人が死亡するというもの。当時、社会に衝撃を与えた試算だったが、前述の批判とはこれを「大外れだったではないか」と指摘するものである。その多くは医療と無関係な一般人だが、ごく一部には医療従事者もいるようだ。私はこの批判は的外れだと思っている。そもそも試算は、「無対策ならば」などの条件付きであり、試算結果のようにならないために「人と人の接触8割減」が必要という提言もセットで発表されている。冒頭のテストに例えれば、私たちは予め問題と模範解答を示され、赤点を回避するよう迫られていたわけである。もし試算が的中したら政治、アカデミアも含め国民全員の敗北、言葉は汚いが日本は「国民総アンポンタン」との烙印を押されていたのである。この西浦氏の「人と人の接触8割減」提言について、政治の側で満額回答を示したわけではなかったが、インフルエンザ等特別措置法（特措法）に基づく初の緊急事態宣言発出とそれを根拠にした飲食店の時短営業や一部商業施設の休業、イベントの中止・延期、テレワークの推奨などといった対策に落とし込まれ、さらに国民には「3密の回避」「マスク着用」「手洗いの励行」などのメッセージが繰り返し伝えられた。その結果として一時的とはいえ感染拡大はかなり抑制できた。今現在、私たちは第4波とでも言うべき感染急増に晒されている。4月5日以降、特措法に基づく「まん延防止等重点措置」が10都府県に順次発出されたが、それでも連日1,000人を超える感染者が報告されている大阪府、感染拡大傾向を見せる東京都はともに緊急事態宣言発出が確実視されている。この感染急拡大の原因の一つとして英国株を中心とする感染力が強い変異株の流行が指摘されている。それは事実だろうが、改めて言うまでもなく、野生株だろうが、変異株だろうが、▽人と人との接触減（その中でもとりわけ3密の回避）▽マスク着用▽手洗いの励行といった感染拡大阻止の対策は変わらない。むしろその徹底がより必要となってくる。強いて言うならば、これらの対策に「接種できる人は速やかにワクチン接種をする」という対策が加わる。いずれにせよ西浦氏の最初の試算発表時から今まで、私たちは同じ問題とそれに対応したほぼ同じ模範解答が示され、その徹底を求められている。医療従事者と私たち報道関係者は、自分自身の徹底に加え、他者への呼びかけも今まで以上に求められることになる。最終的に東京オリンピック・パラリンピックが予定通り1年遅れで開催されるのか、再延期となるのか、それとも中止となるのか。この点は医学的な判断のみならず高度に政治的な判断も加わるため、今の時点で予測不可能だ。現在、緊急事態宣言発出を巡って、一部への休業要請も含めたより強い対策をどこまで行うのかは水面下で調整が行われている。が、まん延防止等重点措置にしろ緊急事態宣言にしろ、一度発出されてしまえばその後は単に政治家や医療従事者だけでなく、対象となる地域の住民も行動の真価が問われることになる。そして私たちに「赤点」が付くかどうかは数ヵ月以内に判明することになる。

＜登場人物＞少し前から、友人でコンサルタントの田中に、定期的に相談を始めた宮路。財務諸表のうち、損益計算書と賃借対照表について学び、だいぶ調子が出てきたようだが…。宮路：田中さんに財務諸表のことを教えてもらって、少し自信がついてきたよ。実家の病院を継ぐためには、とりあえず損益計算書と賃借対照表を見ることができれば十分だよね？田中いやいや。財務諸表にはもう1つ、「キャッシュフロー計算書」という欠かせないものがあるよ。とくに宮路さんの実家の病院は最近赤字だから、キャッシュフロー、つまりお金の動きもきちんと押さえておくことが大事だよ。宮路そうなんだ…。まだまだ学ぶことがあるんだね。キャッシュフロー計算書についても教えてほしいな。田中：了解！ 今回からより詳しい内容を説明するために、病院の経営危機を幾度となく救ってきた、友人の公認会計士、安田 憲生さんと一緒に解説するよ！公認会計士・安田の解説キャッシュフロー計算書とは、「病院がどのような経緯でお金を手に入れて、どう使ったか。結果として、お金がどう増減したか」を表すものです。損益計算書と似ているけど、異なるものです。表1：キャッシュフロー計算書の主な区分と意味画像を拡大する損益計算書は、「売上から費用を差し引いて利益を計算する書類」です。実際のお金の動きとは異なり、取引が行われた時点で売上や費用を計上（発生主義と呼びます）します。たとえば、先に商品を渡して代金を後で回収する、いわゆる「掛け売り」の場合を考えてみましょう。損益計算書上では、商品の「売上」が計上されていますが、実際に商品代金（キャッシュ）が入金されるのはその翌月だったりします。つまり、「売上」はあるのに、実際には、手元にお金が入ってきていない状態です。このように、損益計算書だけ見ていても、「実際のお金の動き」はわかりません。キャッシュフロー計算書はこの点を解決するものであり、入金・出金があった時点で計上するために、「実際のお金の動き」を見ることができるんですよ。コンサルタント・田中の解説医療機関の場合は、診療行為を行って売上が発生しても、患者自己負担分以外の約7割の保険収入は、レセプト請求を行ったうえで診療月の2ヵ月後に入金される制度になっているため、損益計算書上のお金の動きと実際のキャッシュフローに大きな差が出る。この入金タイミングの差によって、資金繰りに苦慮する医療機関も少なくないんだ。とくに、開業間もない診療所の経営者は、始めの2ヵ月間は収入が極端に少ないため資金繰りに苦労するケースが多い。それからもう1つ重要な点としては、「借入金の動き」も損益計算書では見えないため、キャッシュフロー計算書で確認する必要があるんだ。いくら損益計算書上で一定の利益が出ていても、実際にはその何倍も借り入れがあったうえで経営が成り立っている場合には、経営がうまくいっているとはいえない可能性がある。このように、損益計算書上では利益が出て黒字であっても、実際には手元にお金がない場合は支払いができなくなり、最悪の場合には倒産してしまう（＝黒字倒産）病院もある。資金繰りに課題がある場合は早めに対処することが大切だ。宮路：黒字倒産…、聞いたことはあっても、実際に病院でもあるんだね。田中そうなんだ。医療機関のように、毎回売上のタイミングと報酬の大部分の入金のタイミングにズレがあるような取引では、実際のお金の動きを見るために、キャッシュフロー計算書をきちんと読むことが大切だよ。宮路そうか。まずは実家の病院のキャッシュフロー計算書を見てみるよ！安田毎月、当月から翌々月くらいまでの資金繰りを管理する必要があります。資金繰り管理をどうやっていくかわからない場合は、早めに専門家に相談してくださいね。