2021年3月、再発・難治の慢性リンパ性白血病（CLL）に対して国内承認された選択的ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬アカラブルチニブ（商品名：カルケンス）について、CLL初回治療においても有効性が認められたという。オハイオ州立大学のJohn C Byrd氏らの研究によるもので、Blood誌2021年3月30日号オンライン版に掲載された。　CLLは白血病の中で、リンパ系幹細胞が比較的時間をかけてがん化するものを指す。日本においては10万人あたり0.2人（2008年調査）と比較的稀な疾患だ。現在、CLL初回治療として承認されたBTK阻害薬にイブルチニブがあるが、アカラブルチニブとは有害事象の出現の特性が異なるとされ、アカラブルチニブが承認されれば治療の選択肢が広がることとなる。　本試験は、単群第I/II相臨床試験（ACE-CL-001）であり、未治療で化学療法不適のCLL患者99例が登録された。患者の年齢中央値は64歳、Rai分類ステージIII～IV期が47％だった。アカラブルチニブ200mgを1日1回、または100mgを1日2回、進行または忍容性がなくなるまで経口投与した。　主な結果は以下のとおり。・99例中57例（62％）は免疫グロブリン重鎖可変部体細胞遺伝子変異（IGHV）陰性、12例（18％）はTP53遺伝子異常があった。・追跡期間中央値53ヵ月時点で85例が治療を継続しており、14例の中止理由は有害事象（AE）6例、病状進行3例などだった。・全奏効率は97％（部分奏効90％、完全奏効7％）で、すべての予後不良サブグループでも同様の結果が得られた。・100mg投与でBTK占有率が改善されたため、全患者が100mgに移行した。・重篤な AE は38 例（38％）で報告され、中止となった6例の内訳は二次原発がん（4例）と感染症（2例）だった。Grade3以上のイベントは、感染症（15％）、高血圧（11％）、出血性イベント（3％）、心房細動（2％）などだった。　著者らは、本試験におけるアカラブルチニブの持続的な有効性と長期的な安全性は、症状のある未治療のCLL患者の臨床管理におけるアカラブルチニブの使用を支持するものである、としている。

　2019年の末に発生した新型コロナの原型である武漢原株は、2020年2月末ごろからD614G株（S蛋白614位のアミノ酸がアスパラギン酸（D）からグリシン（G）に置換、その他、4個の遺伝子変異を伴う）に置換された。D614G変異は生体へのウイルス侵入量を増加させ武漢原株より高い感染性を示す（山口. 医事新報 No.5026:26-31, 2020）。2020年9月ごろまではD614G変異株が世界の中心的ウイルスであったが、9月以降、英国、南アフリカ、ブラジルを中心にD614G株からさらなる変異を遂げたN501Y株（S蛋白501位のアミノ酸がアスパラギン（N）からチロシン（Y）に置換）が蔓延するようになった。以上のような背景を鑑み、本論評ではD614G株を“従来株”と定義する。英国、南アフリカ、ブラジルで播種しているN501Y変異株は同じウイルスではなく互いに独立したものであるが3種の変異株の共通項がN501Y変異である（山口. 医事新報 No.5053:32-38, 2021）。PANGO lineageに則った名称として、英国株はB.1.1.7、南アフリカ株はB.1.351、ブラジル株はP.1と命名された。別名として、英国株はVOC 202012/01、20I/501Y.V1、南アフリカ株はVOC 202012/02、20H/501Y.V2、ブラジル株はVOC 202101/02、20J/501Y.V3とも呼称される。2021年4月13日現在、世界206ヵ国/地域の中で英国株は132ヵ国/地域（64％）、南アフリカ株は82ヵ国/地域（40％）、ブラジル株は52ヵ国/地域（25％）で検出され、N501Y株がD614G株を凌駕し世界に流布するコロナウイルスの中心的存在になりつつある（WHO 2021年4月13日）。これら代表的なN501Y変異株に加え、フィリピンではN501Y変異を有するが英国株、南アフリカ株、ブラジル株とは異なる変異株が同定されている（B.1.1.28.3/P.3）。以上のN501Y関連変異株以外にN501Y変異を有さない5種類の変異株が米国（B.1.427/B.1.429、B.1.526）、英国（B.1.525）、フランス（B.1.616）、ブラジル（B.1.1.28.2/P.2）、ナイジェリア（B.1.525）において同定されている。以上の変異株にあって英国株の流布範囲が最も広く、アフリカ、中南米の一部を除き多数の感染者が確認されている。アフリカ、中南米の一部で英国株が検出されていないのは、検査不十分である可能性が高く、実際は、これらの地域にも英国株は侵入しているものと考えなければならない。すなわち、今後の世界的ウイルス播種として、この数ヵ月の間に従来株が英国株を中心とするN501Y株に置換されていくものと推察される。　本邦においてもN501Y株の播種は始まっており、2020年12月25日に英国株が英国からの帰国者において、2020年12月28日に南アフリカ株が南アフリカからの帰国者において、2021年1月6日にはブラジルからの渡航者からブラジル株が検出された。2021年4月6日現在、1,038例のN501Y株の感染者（検疫：152例、国内発症：886人）が確認されている（厚生労働省2021年4月6日）。国内事例は、47都道府県の81％に当たる38都道府県で発生しているが、英国株が92％、南アフリカ株が1.7％、ブラジル株が6.3％を占めている。1週後の4月13日には、変異株の検出は42都道府県（89％）まで増加している（厚生労働省2021年4月13日）。N501Y株感染者の多くは、大阪府、兵庫県を中心とする関西圏で検出されており、北海道、関東圏がこれに続く。変異株陽性率（変異株陽性/変異株総検査数）は、3月初旬で6.6％であったものが3月下旬では20.1％に上昇しており、この傾向が持続するならば、この数ヵ月の間に英国株を中心とするN501Y株が従来株を凌駕し本邦で播種するウイルスの主流を占めるようになるものと予測される。英国では、9月末の発症から3ヵ月間でウイルスの75％が英国株に置換（Challen R, et al. BMJ. 2021;372:n579.）、カナダのトロント地域でも12月中旬より3ヵ月の間にウイルスの75％が英国株に置換された（Brown KA, et al. JAMA. 2021 Apr 8. [Epub ahead of print]）。　以上のような播種ウイルスの質的変化を考えるならば、今後のコロナ感染症は従来株で明らかにされた内容から英国株を中心に考え直す必要がある。まず遺伝子配列の変化を考えていく。英国株は従来株から発生した変異株でD614G変異を含めウイルス全体で18個の非同義変異（アミノ酸配列の変化あり）と6個の同義変異（アミノ酸配列の変化なし）を発現している（Public Health England）。S蛋白にはD614G変異を除いて8個の非同義変異を有し、N501Y変異はS蛋白とACE2の親和性を高め感染性を増強する。同様に、P681H（S蛋白681位のアミノ酸がプロリン（P）からヒスチジン（H）に置換）は生体のserine proteaseによるS蛋白の切断力を高めN501Y変異と同様に感染性を増強する。69～70位のアミノ酸欠損（Δ69～70、69位、70位におけるヒスチジン（H）とバリン（V）の欠損）とY144変異（144位におけるチロシン（Y）の欠損）はS蛋白に対する抗体（自然感染、ワクチン接種により形成された抗体）の結合を阻害し“免疫回避反応”を惹起する（英国株の免疫回避反応は南アフリカ株に比べ弱い）。興味深い事実として、Δ69～70はS蛋白を標的としたPCR反応を阻害する（SGTF：S-gene test failure）。そこで、nucleocapsid（N）、open reading frame-1ab（ORF1ab）を標的としたPCRが陽性であるにもかかわらずSGTFを示す場合には、遺伝子解析を施行せずとも英国株感染と診断できる（診断精度：99.5％）。　上記の遺伝子変異を背景として英国株の臨床的特徴を従来株と比較しながら考察する：（1）英国株の播種性は従来株より43～90％高く（Davies NG, et al. Science. 2021;372:eabg3055.）、実効再生産数（R）は1.5～2.0倍に達する（Volz E, et al. Nature. 2021 Mar 25. [Epub ahead of print]）。（2）本論評で採り上げたChallen氏らの論文（Challen R, et al. BMJ. 2021;372:n579.）では、英国株は従来株に比べ重症度が高く、死亡率を1.64倍上昇させると報告されたが、英国株が重症度、死亡率を変化させないという逆の報告もあり（Frampton D, et al. Lancet Infect Dis. 2021 Apr 12. [Epub ahead of print]）、この問題に関してはさらなる検討が必要である。（3）英国株感染者の男女比、年齢分布は従来株とほぼ同様である（Public Health England）。（4）再感染率に関しても従来株と明確な差を認めない（従来株：0.2～0.65％、英国株：0.7％）（Boyton RJ, et al. Lancet. 2021;397:1161-1163.、Graham MS, et al. Lancet Public Health. 2021 Apr 12. [Epub ahead of print]）。（5）mRNAワクチン（Pfizer社BNT162b2、Moderna社mRNA-1273）は、英国株に対する液性中和反応を維持した（Liu Y, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. [Epub ahead of print]、Wu K, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 17. [Epub ahead of print]）。この基礎的結果を支持する知見として、データ集積時に英国株が80％を占めたイスラエルでの解析においてBNT162b2の発症予防効果は94％であり、従来株に対する発症予防効果（95％）と同一であることが示された（Dagan N, et al. N Engl J Med. 2021;384:1412-1423.）。（6）一方、AstraZeneca社のadenovirus-vectoredワクチン（ChAdOx1）の英国株に対する液性中和反応は従来株に比べ約9倍低かった。それにもかかわらず、ChAdOx1の英国株感染に対する実際の発症予防効果は70.4％であり、従来株に対する予防効果（81.5％）より低いものの有効な範囲に維持されていた（Emary KRW, et al. Lancet. 2021;397:1351-1362.）。ChAdOx1に関する液性中和反応と臨床的予防効果の解離は、T細胞性免疫の維持によって説明できる。ワクチン接種によって記憶T細胞を介する細胞性免疫が賦活されるが、このT細胞性免疫機能は限局した変異に規定されるものではない（山口. 医事新報 No.5053:32-38, 2021）。それ故、たとえ、遺伝子変異によって液性中和反応が低下したとしてもT細胞性免疫機能の賦活によって英国株に対する発症予防効果が維持されたものと考察される。　本邦においても小数例（n＝874、92％までが英国株）であるが英国株を中心とするN501Y変異株感染に関する臨床的特徴が発表された（国立感染症研究所2021年4月5日）。内容は海外で報告されたものとほぼ一致し、実効再生産数は従来株の1.32倍であった。海外の報告と異なった点は、15～29歳の若年層におけるN501Y株感染率が従来株の場合に比べ少し高値であったことである。再感染率、入院率、死亡率などは検討されていない。英国株感染に起因する臨床像には人種差が存在する可能性があり、本邦を含め世界各国においてさらなる解析を期待するものである。

第112回：Asian Hate

今回のキーワードデカルト哲学的ゾンビカントサルトル統合失調症自由家畜J・S・ミル皆さんは、自分の人生に満足していますか？　一方で、そんな人生に疑問を感じたことはありませんか？　もっと言えば、この世界の存在に疑問を感じたことはありませんか？　さらに、自分という存在にも疑問を感じたことはありませんか？これらの哲学的な問いを考えるために、今回は、SFスリラーであるアメリカドラマ「ウエストワールド」を取り上げます。そして、このドラマの根底に流れる「本当に自由な人間とは何か？」というテーマを、哲学セラピーとして一緒に掘り下げてみましょう。このドラマが哲学的なわけは？舞台は近未来のアメリカのテーマパーク「ウエストワールド」。そこは、西部開拓時代が再現され、人間そっくりのアンドロイドたちが、搭載されたAI（人口知能）によって、娼婦、悪党、保安官などプログラムされた役割を即興的に演じています。そんなテーマパークのホストであるアンドロイドたちの日常生活の中に、人間たちがゲストとして入って行くという体験型のアトラクションです。ホストたちはゲストを決して傷つけないようにプログラミングされている一方、ゲストたちはパーク内であればホストに対して殺人やレイプなどの反社会的な行動を好き勝手にすることもできます。このドラマが哲学的である訳は、ドラマの設定において、アンドロイドは見た目だけでなく感情や性格も人間と同じであること、アンドロイドは自分が人間であると認識するようプログラミングされていること、そしてストーリーが人間側ではなくアンドロイド側の視点で描かれていることです。3つの哲学的なテーマとは？主人公のドロレスは、ウエストワールド内の農場の娘。朝目覚めて、父親と話をして、町に買物に出かけ、恋人に再会します。しかし、夜には悪党に家を襲われ、両親は目の前で殺され、彼女はレイプされて殺されます。彼らは、みなアンドロイドであるホストです。そして、このアトラクションの中に、人間であるゲストが参加するのです。遺体となったドロレスたちは、夜の間に技術スタッフによって回収され、修復され、その時の記憶を完全に消去され、また翌日の朝を迎えます。とくにドロレスは古い機種で、この体験をテーマパークができてから30年以上毎日延々と繰り返していたのでした。ところが、彼女のAIの「誤作動」によって、いくら記憶を消去しても、つらい体験の記憶の断片が夢やフラッシュバックとして蘇り、即興の考えや行動が増えるようになります。その積み重ねによって、彼女はあるいくつかの疑問を持つようになるのです。ドロレスの疑問を通して、気付かされる哲学的なテーマを3つ挙げてみましょう。（1）この世界は何なの？ドロレスは、回収中の解析モードの時、毎回プログラマーから「現実というものに疑問を感じたことは？」「この世界をどう思う？」と聞かれます。すると、彼女は、「疑問はないわ」「この世界を醜いという人もいる。無秩序だと。私は美しいと思う」と毎回答えていました。しかし、これまでの記憶を思い出していくうちに、生きている世界への矛盾に気付きます。そして「この世界は何かがおかしい。何かが隠れている気がする」「そこから、私は自由になりたいと思う」と言い出します。1つ目のテーマは、この世界は何なのかという疑問です。私たちが「偽物」の世界にいるドロレスの視点に立つことで、私たちもこの世界が偽物じゃないという確信が揺らぎます。ちょうど夢を見ている瞬間は、その夢を現実だと思い込んでいるのと同じです。ドロレスがいるウエストワールドや私たちの夢と同じように、私たちが現実であると思っている世界は、実は現実ではないかもしれないということです。つまり、私たちの認識や存在には、不確かさがあるということです。この疑問に対して、近代哲学の父であるデカルトは、「私は世界のあらゆる存在を疑問に思う。ただ、疑問に思っている自分自身の存在だけは確かである（我思う。ゆえに我あり）」と言いました（方法的懐疑）。逆に言えば、自分以外のすべての人は、存在していると合理的に説明することは不可能であり、意識のないゾンビかもしれないということです。これは、哲学的ゾンビと呼ばれています。なお、精神医学的には、この疑問が病的になった状態は、現実感喪失という自己意識の異常です。（2）自分は一体何者なの？ドロレスは、やがて「自分が何者か分かれば自由になれる」と言い出します。また、人間としてドラマに登場していたある人物が、実はアンドロイドだったというどんでん返しが起こります。その人物は、ウエストワールドを創設したフォード博士に「私とあなたの違いは？」と問い詰めて苦悩するのです。2つ目のテーマは、自分は一体何者なのかという疑問です。私たちが「偽物」であるドロレスやそのある人物の視点に立つことで、私たちも自分が人間であるという確信が揺らぎます。彼らと同じように、私たちが自分の行動を自分で決めて自分があるものだと思っていたら、実は誰かに操られていて、自分がないかもしれないということです。この疑問に対して、近代哲学を完成させたカントは、「自分の主人は自分である。自分が何を考え、何を行うのも自由」と言いました（自我原則）。なお、精神医学的には、この疑問が病的になった状態は、作為体験という自己意識の異常です。（3）人生は何のためにあるの？ドロレスは、当初「信じてるの。人生には意味がある、目的があるって」と言っていました。ところが、実は、人間であるゲストたちを満足させるための道具に過ぎない存在だったということに気付くのです。3つ目のテーマは、人生は何のためにあるのかという疑問です。私たちが「偽物」の人生を送るドロレスの視点に立つことで、私たちも自分の人生が本物であるという確信が揺らぎます。彼女と同じように、私たちが人生に意味を見つけていると思っていたら、実は誰かのシナリオに従っているだけかもしれないということです。この疑問に対して、20世紀の哲学者であるサルトルは、「現実に存在している自分が生きる意味を決める。つまり現実に存在していること（実存）が、自分が生きる意味（本質）よりも先にある（実存が本質に先立つ）」と言いました（実存主義）。なお、精神医学的には、この疑問が病的になった状態は、関係妄想という思考の異常です。なお、自我意識や思考の異常の詳細については、関連記事1をご参照ください。 次のページへ　>>

人生に満足して良いの？このドラマで気づかされる3つの哲学的なテーマとは、この世界は何なのか、自分は一体何者なのか、そして人生は何のためにあるのかという疑問であることが分かりました。端的に言うと、ここはどこなのか、自分はどこから来たのか、そして自分はどこへ行くのかという究極的な問いです。これらの3つの疑問を踏まえて、フォード博士は「人間は、自分たちの世界認識を特別視しているけど、ホストたちと同じ閉じたループの中に生きている。自らの選択をほぼ疑わず、命令されることに大概満足している」と指摘します。どういう意味でしょうか？私たちは、たいてい人生が思い通りになれば、それでもう満足してしまいます。たとえば、それは、食べ物、住まい、仕事、セックス、結婚生活、子育てなどについてです。この状況は、ウエストワールドのホストたちと変わらないということです。たとえば、ドロレスの父親は、回収中の解析モードの時、プログラマーから「生きる目的は？」と尋ねられると、「家畜の世話をして、妻の面倒を見ることです」と胸を張っていました。しかし、実際は、皮肉にも、人間の道具であったという意味では、彼もまた「家畜」なのでした。そして、ウエストワールドで享楽にふけるゲストたちも、思い通りになることを疑似体験することで満足するという意味では、「家畜」に見えてきます。そして、私たちも、同じように、「家畜」であることに気づいていないだけかもしれないということです。脳科学的に言えば、この満足する心理は報酬や社会的報酬です。もちろん、私たちが生きていくために必要な基本衝動です。ただし、これだけで良いのでしょうか？ つまり、人生に満足していれば、ドロレスのように疑問を感じなくても良いのでしょうか？ 本当に自由な人間とは？その答えとして、フォード博士は、「本当に自由な者は、疑いを抱ける者だ。自分の基本衝動に対して、それを変えられる者だ」と説いています。これは、どういう意味でしょうか？私たちは、自由とは満たされて自由気ままに生きることだとつい思ってしまいます。しかし、それで自由な感覚はずっと続くでしょうか？　よくよく考えると、そもそも自由とは、不自由さ（制約するもの）があるからこそ生まれる相対的な概念です。逆説的にも、自由を手に入れて満たされることは、不自由さがなくなるので、結果的に自由な感覚はやがてなくなってしまうということです。ちょうど、ウエストワールドにゲストとして登場する黒服の男がそうです。彼は、ウエストワールドのオーナーで、「現実の世界では、すべてのものが手に入る。目的、意味を除いて」と不満そうに語ります。そして、「ここには意味がある。真実の何かがある」と言い、ある「不自由さ」を追い求めるのです。また、フォード博士は、あるアンドロイドに子どもの死の記憶を付け加えます。そして、「苦しみこそ、ホストらに意識を芽生えさえた根源なのだ」「世界が望み通りにならない苦しみだ」と言うのです。つまり、私たちが自由であり続けるためには、不自由さをあえて探し続ける必要があります。たとえば、それは、世の中で望ましいとされている価値観（主流秩序）についてです。その価値観に忠実に応えて安心するのではなく、本当にその価値観は間違っていないのかと疑問を持つことです。つまり、前提への疑問です。たとえば、世の中には、「できる仕事術とは？」「モテるには？」「効率的な婚活とは？」「結婚は損か得か？」「成功するお受験とは？」「安心な老後に備えるには？」という「人生の正解」が溢れています。しかし、よくよく考えると、その「正解」は、そもそもその質問の前提に疑問はないでしょうか？仕事は、好きであれば、そこまでできなくてもいいかもしれません。モテなくても、お互いを思いやれる相手がいれば、それでいいかもしれません。婚活は、楽しめれば、効率的でなくてもいいかもしれません。結婚は、それ自体が喜びであれば、損していてもいいかもしれません。お受験は、子どもが成長するなら、成功していなくてもいいかもしれません。老後は、今が幸せであれば、それほど心配しなくていいかもしれません。フォード博士のセリフは、本当に自由な人間とは、答えを見つけて満足する者ではなく、問いを探して不満足になる者であるという意味でしょう。これは、19世紀の哲学者であるJ・S・ミルの名言に重なります。それは、「満足な豚であるよりも不満足な人間であるほうが良い。そして、満足した愚か者であるよりも不満足なソクラテスであるほうが良い」（功利主義）です。なお、生きる意味の問い方については、関連記事2をご覧ください。 「ウエストワールド」とは？「ウエストワールド」とは、荒野の世界を自由に開拓するという意味も込められています。物質的にはほぼ満たされてしまっている今の「自由」な世の中だからこそ、私たちが本当に自由になるためにどうしたらいいかを考えるヒントがこのドラマにはあります。それは、私たちの人生が「ウエストワールド」のホストたちのようにプログラミングされ「家畜化」されていないかを考え続けることでしょう。そして、ここはどこなのか、自分はどこから来たのか、そして自分はどこへ行くのかという問いを考え続けることでしょう。この当たり前に生きていることに疑問を持つ心のあり方こそが、まさに知を愛するという意味の哲学（フィロソフィー）であり、本当に自由になれると言えるのではないでしょうか？1）図解哲学：貫成人、ナツメ社、20122）ここは今から倫理です。2：雨瀬シオリ、集英社、2018<<　前のページへ■関連記事絵画編【ムンクはなぜ叫んでいるの？】テネット【なんで時間を考えるのが癒しになるの？（アクセプタンス＆コミットメント・セラピー［ACT］）】

2021年4月14日に中央社会保険医療協議会（中医協）の総会がオンラインで開催され、2022年度の診療報酬改定のスケジュールが示されました。この総会ではほかの案件も議論されているため、報酬改定に関してはスケジュールや議論の進め方の提示のみとなっており、現時点では議論の項目や内容については具体的に提示されていません。前回2020年の改定は介護保険と同時改定でしたが、今回の改定は同時ではないため大きな変更はなく、調整の改定になりそうとも言われています。今回の改定のスケジュール案は、2022年3月末までを3つの段階に分けて提示されています。まず、2021年7月から9月に次期改定の論点を挙げ、意見の整理を行います。次に、2021年9月から12月にその議論を行い、最後の2022年1月から3月にかけて諮問・答申・附帯意見の取りまとめが行われます。数年前の報酬改定では議論が長引いてスケジュールがかなり押したため、その対応に追われてバタバタしたことがありましたが、このように事前にスケジュールを提示してもらえると、改定の影響を受ける側としては早めに準備を開始できてとても助かります。今回の議論では、選定療養に導入すべき事例に関する提案・意見募集などがあります。選定療養と聞いてもぴんとこないかもしれませんが、いわゆる例外として認められる混合診療のことで、一部実費徴収できるサービスなどを指します。厚労省はこれらに関して整理を行うとしており、2021年4月より提案の募集を開始し、5月以降に提案を踏まえて中医協で議論するとしています。現時点では薬局がらみの選定療養はありませんが、過去に行われたパブリックコメントではいくつか候補が挙げられています。関係団体からの意見募集が基本ですが、今回もパブリックコメントが行われると予想されますので、何か意見や提案のある人はコメントしてみるといいでしょう。2020年度の調剤報酬改定では、対物業務から対人業務へのシフトという大きい動きがあり、調剤基本料や地域支援体制加算、薬剤服用歴管理指導料などで変更がありました。これらは、さらに厳しくなる可能性があります。前回議論になりつつも結論に至らなかった市販薬類似品の保険適用除外とフォーミュラリーについては、次回の改定の対象となるか要チェックです。また、2021年1月に公布された「医薬品医療機器等法（薬機法）施行規則の一部を改正する省令」がいよいよ8月より施行されます。この大きな変更点は、「地域連携薬局」と「専門医療機関連携薬局」という認定制度の新設ですが、それらについても2022年度の調剤報酬改定で加算が付くのか気になるところです。個人的には、今年度中に認定制度の成果を出すのは難しいことや、健康サポート薬局など既存の認定制度の認知度の低さなどが問題となって、まだ加算は付かないと予想していますがどうなることやら。今後の議論の内容についても見守りたいと思います。

運動はおそらく骨格筋順応を介して体調を上向かせ、骨格筋の衰えは老化を招きます。そんな健康維持に不可欠な骨格筋にまつわる2つの研究成果を紹介します。また、mRNAワクチンの威力を示した介護施設での感染解析結果を簡単にお知らせします。運動はヒスタミン受容体を介して体を鍛えるヒスタミンに関わる研究といえば主にアレルギー・炎症・胃酸分泌ですが、運動とのおそらく重要な関わりが随分古くから知られており、今から遡ること100年近く前の1935年には犬の静脈血のヒスタミンが筋肉収縮で増えることが報告されています1）。そのおよそ20年後の1958年には人の血中のヒスタミンが運動で増えることを示した報告2）があり、同時期の報告では人の前腕や手の動脈でヒスタミンが血管拡張作用を担うことが確認されています3）。時代は進んで今世紀初めの2006年の報告では人の運動後の骨格筋の血流増加（postexercise hyperemia）にヒスタミンH1/H2受容体が携わることが示され、幾つかの報告をまとめるとヒスタミンは運動後の回復に与る血管拡張にどうやら寄与すると示唆されました4）。有酸素運動はなんであれ体によく、心疾患などの慢性疾患の治療や予防に大変役立ちます。運動が健康に良いことを支える仕組みはよく分かっていませんでしたが、Science Advances誌に今月中頃に発表された試験報告によるとヒスタミンは運動後の回復に与するのみならず運動の健康増進作用にもなくてはならない働きをどうやら担っているようです5,6）。ベルギーのゲント大学の運動生理学者Wim Derave氏らのチームは健康な男性20人を募り、きつめのインターバル運動を6週間にわたって週3回繰り返してもらいました。男性の半数は運動の1時間前にヒスタミン受容体H1とH2を遮断する薬フェキソフェナジンとラニチジンかファモチジンを服用し、残り半数はプラセボを服用しました。そうして6週間後、ヒスタミン受容体遮断薬を服用した男性はプラセボ服用男性に比べて運動性能指標やミトコンドリアのエネルギー生成の改善が劣りました。また、血中の糖を細胞に移すインスリンの働きはプラセボ群では改善していたのにヒスタミン受容体遮断薬服用群ではそうなっていませんでした。ヒスタミン受容体遮断薬服用群では脚の筋肉の毛細血管形成が少なく、内皮細胞の形成に不可欠な内皮型一酸化窒素合成酵素の上昇が見られませんでした。先達の研究でも示唆されている通りヒスタミンは運動後の筋肉血流の最適化に関わって運動への全身反応を指示するのかもしれないと著者は考察しています。ヒスタミンH1/H2受容体が体調を整える仕組みや慢性疾患がヒスタミン作用にどう影響するかを今後調べることで新たな薬の標的の発見や運動の最適化の道が開けそうです5）。抗老化成分NMNでヒトのインスリンの働きもマウスと同様に改善マウスの老化の弊害を食い止めて代謝を改善することが知られる細胞成分・ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド（NAD）の元となるニコチンアミドモノヌクレオチド（NMN）を糖尿病になりそうな太った女性に投与した無作為化試験で有望なことにインスリン感受性改善が認められました7）。糖尿病の水準には至っていないものの血糖値が高めで太り過ぎか肥満の女性25人が試験に参加しました。13人はNMN 250 mgを10週間毎日服用し、残り12人にはプラセボが同じように投与されました。その結果、骨格筋に糖を受け取らせるインスリンの働きがNMN投与で改善し、骨格筋の構えや作り変え（remodeling）に関わる遺伝子発現も向上しました。ただし、血糖値や血圧は残念ながら下がりませんでした。それに血液中の脂質や肝臓のインスリン感受性の改善も認められず、肝臓の脂肪も減りませんでした。骨格筋のインスリン感受性が改善すればたいてい他の代謝指標も同様に改善するのですが今回の試験ではそうなりませんでした。とはいえ今回の試験結果は抗老化治療の開発を確かに一歩前進させるものです。インスリンは筋肉の糖の取り込みや貯蔵を促し、その効果が衰えると2型糖尿病を生じ易くなります。その衰えをどうやら食い止めるらしいNMNが骨格筋でどう働くかを今後の研究で詳しく把握する必要があります。また、前糖尿病や糖尿病を予防したり乗り切るのにNMNが役立つかどうかを試験しなければなりません。NMNは雌のマウスにとくに有効なので今回の試験は女性を募りましたが、男性も含めた試験に研究者はすでに着手しています8）。介護施設でmRNA COVID-19ワクチン接種が威力を発揮Pfizer/BioNTechかModernaのmRNAワクチンを去年12月から接種し始めた米国イリノイ州シカゴの75の介護施設で3月末までに居住者7,931人と職員6,834人が2回目接種を済ませ、その期間に新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染した627人のうちワクチン2回目接種から14日以降に感染したのはわずか22人（4%；22/627人）のみでした9,10）。感染したとはいえそれら22人の6割以上14人は無症状で、22人から施設の他の人への感染は認められませんでした。また、PCR検査結果によると22人のウイルス量は少なめでした。同国ケンタッキー州の介護施設1つでのCOVID-19感染流行を調べた別の報告でもPfizer/BioNTechのmRNAワクチンの効果を裏付ける結果が得られています。2回目のワクチン接種から2週間が過ぎた居住者や職員の感染率はおよそ87%低かったと推定されました11）。参考1）McCord JL,et al. J Appl Physiol (1985). 2006 Dec;101:1693-701. 2）DUNER H, et al. Scand J Clin Lab Invest. 1958;10. :394-6.3）DUFF F, et al. J Physiol. 1954 Sep 28;125:581-9.4）Luttrell MJ, et al.Exerc Sport Sci Rev. 2017 Jan;45:16-23.5）Van der Stede T, et al. Sci Adv. 2021 Apr 14;7:eabf2856.6）Regular HIIT Exercise Enhances Health via Histamine / TheScientist7）Yoshino M, et al. Science. 2021 Apr 22:eabe9985. [Epub ahead of print]8）Anti-aging compound improves muscle glucose metabolism in people / Eurekalert9）Postvaccination SARS-CoV-2 Infections Among Skilled Nursing Facility Residents and Staff Members - Chicago, Illinois, December 2020-March 2021. MMWR. April 21, 2021.10）US administers 200 million COVID-19 vaccine doses / University of Minnesota11）COVID-19 Outbreak Associated with a SARS-CoV-2 R.1 Lineage Variant in a Skilled Nursing Facility After Vaccination Program - Kentucky, March 2021. COVID-19 Outbreak Associated with a SARS-CoV-2 R.1 Lineage Variant in a Skilled Nursing Facility After Vaccination Program - Kentucky, March 2021. MMWR. April 21, 2021.

　眠りを補助するための寝酒、酔い覚ましや二日酔いを軽減させるための朝の迎え酒のようなアルコール摂取を行う人は少なくない。島根大学の佐藤 利栄氏らは、日本の農家で働く健康な中年における不眠症と寝酒や迎え酒との関連について検討を行った。Alcohol誌オンライン版2021年3月18日号の報告。　746人（平均年齢：59.5歳、女性の割合：25.9％）を対象に自己記入アンケートを用いて、横断的研究を実施した。不眠症の定義には、日本語版アテネ不眠尺度6以上または前年の睡眠薬使用とした。性別、年齢、睡眠障害の有無、アルコール摂取頻度、1回当たりのアルコール摂取量で調整した後、寝酒と迎え酒に関連する不眠症のオッズ比（OR）を算出するため、ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・不眠症患者数は174人（23.3％）、寝酒をしていた人140人（18.8％）、迎え酒をしていた人37人（5.0％）であった。・人口統計および交絡因子で調整した後、寝酒をしていた人は、していなかった人と比較し、不眠症の有病率が有意に高かった（OR：2.00、95％CI：1.27～3.16）。・男性の迎え酒は、不眠症の有病率の高さと独立した関連が認められた（OR：3.26、95％CI：1.55～6.87）。・寝酒と迎え酒の両方をしている人は、どちらもしていない人と比較し、不眠症の有病率の高さと有意な関連が認められた（OR：4.77、95％CI：2.01～11.3）。・不眠症に対しては、寝酒（OR：1.81、95％CI：1.08～3.06、p＝0.026）よりも迎え酒（OR：4.09、95％CI：1.14～14.7、p＝0.031）においてより強い関連が認められた。　著者らは「日本の農家で働く人において、寝酒や迎え酒は、アルコールの消費量や摂取頻度と関係なく、不眠症との関連が認められた」としている。

　厚生労働省は各医療機関などが新型コロナワクチン接種を実施するにあたり、ホームページ内の「新型コロナワクチンの接種を行う医療機関へのお知らせ」「新型コロナワクチンに関する自治体向け通知・事務連絡等」ページにて『予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト』を公開している。　このリストは、「確認チェックリスト」「医師がチェックする確認事項の解説」「事故予防対策の例」の3つに項目立てされており、受付・問診から救急搬送措置に至るまで、注意すべきポイントが一連の流れに沿って記載されている。　医師がチェックする確認事項は多岐にわたり、ワクチンの種類（メーカー名）や接種量はもちろんのこと、受付で確認済みの診察券、予診票、母子健康手帳、予防接種済証も医師が再確認することになっている。また、現時点では16歳未満への接種は推奨されていないが、沖縄の離島で年齢確認を誤り15歳の高校生に接種してしまった事例が報告されており、「来場者がワクチンの対象接種年齢であるか」「直前の予防接種実施日（新型コロナワクチン以外の場合は、原則13日以上の間隔が空いていること）」などの確認について、医療者より知識の少ない一般市民への接種には十分な配慮が必要である。　以下はリストの項目のみ抜粋したもの。1　確認チェックリスト（医師、看護師、保健師等及び事務従事者が分担し、ダブルチェックを行う。）（1）個別接種A．受付時の確認事項B．問診時の確認事項C．接種時の確認事項D．接種後の確認事項E．ワクチン保管の確認事項I．救急搬送措置の確認事項（2）集団接種A．受付時の確認事項　B．問診時の確認事項　C．接種時の確認事項　D．接種後の確認事項については、（1）個別接種と同じ。F．事前の準備での確認事項G．当日の準備での確認事項H．予防接種液の調整I．救急搬送措置の確認事項2　医師がチェックする確認事項の解説　医師は、上記のチェックリストの「B．問診時の確認事項」「C．接種時の確認事項」「D．接種後の確認事項」「E．ワクチン保管の確認事項」について、看護師、保健師等及び事務従事者のチェックが適切に行われているか再確認する。　とくに、以下のBの1）、2）、3）、4）、5）及びCの4）については、慎重に確認する。B．問診時の確認事項C．接種時の確認事項D．接種後の確認事項E．ワクチン輸送・保管の確認事項3　事故予防対策の例1）予定外のワクチン接種（ワクチンの取り違え）2）接種量の誤り3）接種回数の誤り4）接種方法の誤り5）接種間隔の誤り6）接種開始時期の誤り7）予診票確認の不備8）有効期限切れワクチンや注射器での接種9）接種後の安全確保10）ワクチン保管の不備11）特設の接種会場における事故

　日本メドトロニック株式会社は、脊椎固定術の治療に併用される「Mazor X（マゾール エックス）ロボットシステム」（以下「本システム」という）の製造販売承認を2021年3月18日に取得し、販売を開始したと発表した。　本システムは、手術計画の作成から術後のシミュレーションまでを一貫して提供する統合システムで、サージカルアームとナビゲーション技術の融合により、より高い精度での手術手技の実現と患者へのより良いアウトカムをもたらすことを目指している。今後のニーズが増える脊椎固定術　脊椎固定術とは、変性または変形した脊椎を脊椎固定用材料で固定し、脊椎の安定性を高める手術で、「腰部脊柱管狭窄症」や「腰椎変性すべり症」などの治療で行われている。この治療手術は、脊椎由来の痛みの改善と早期離床および社会生活への復帰を目指して行われ、わが国では年間約6万例以上の脊椎固定術が実施されている。このうち60歳以上の症例が約8割にのぼり、今後もさらに手術を受ける症例の増加も予想されている。　具体的に手術では、脊椎を固定するためのスクリューを挿入し、スクリュー同士をロッドで連結して固定される。脊椎スクリューを挿入する位置や角度、深さには正確性や安全性が求められる一方、患者の解剖学的特徴を把握するには術者の外科医の経験に大きく依存されるという。また、脊椎スクリューの挿入位置のズレは、血管および神経の重篤な合併症を引き起こす可能性があることから、脊椎スクリュー挿入の正確性を改善するために、ナビゲーション技術やロボット支援技術を用いた脊椎手術などの新しい技術が開発されてきた。ロボットで手術時のリスクを軽減させる　本システムは、術前の患者の画像データから構築した3D画像上で手術計画を作成し、術前計画に基づいたロボットアームの動作により手術器具を誘導するとともに、3D画像上にリアルタイムで手術器具の位置情報を表示することができる。また、治療計画の作成を支援する脊椎の矯正シミュレーションもソフトウェア上で行うことができ、手術の計画から実施、確認までを1つの統合されたシステム上で提供することで、より効率的な手術を支援する。また、術者によらず安定的に手術を施行したり、場合によっては難度の高い手術を人の手よりも精密に行ったりできる点も手術支援ロボットのメリットと考えられている。すでに世界中で、累計5万例以上の脊椎固定術本システムが使用されている。　国内販売は2021年3月21日（薬事承認と同日に販売開始）から、価格は1億6000万円前後。

　2021年4月23日、日本イーライリリー株式会社とインサイト・バイオサイエンシズ・ジャパン合同会社は、経口ヤヌスキナーゼ（JAK）阻害剤バリシチニブ（商品名：オルミエント）がSARS-CoV-2（新型コロナウイルス）による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）に対する治療薬として、適応追加の承認を取得したと発表した。　現在、バリシチニブは関節リウマチ、アトピー性皮膚炎の治療薬として承認されている。今回の適応追加では、通常、成人にはレムデシビルとの併用においてバリシチニブ4mgを1日1回経口投与し、総投与期間は14日間まで。本剤は、酸素吸入、人工呼吸管理または体外式膜型人工肺（ECMO）導入を要する患者を対象に入院下で投与を行うことで承認された。　バリシチニブのSARS-CoV-2による肺炎に対する有効性および安全性は、米国国立衛生研究所（NIH）傘下の国立アレルギー感染症研究所（NIAID）主導による、SARS-CoV-2による肺炎の成人入院患者1,033例を対象とした国際共同第III相臨床試験「ACTT-2試験」で確認されている。「ACTT-2試験」は、レムデシビル併用下におけるプラセボ対照二重盲検比較試験で、レムデシビル単独療法と比較し、本剤投与群では、回復までの期間を短縮するという主要評価項目を達成した。また、投与開始から15日時点の患者の転帰を完全な回復から死亡までを8段階で評価するスケールを用いて比較した主要な副次的評価項目もそれぞれ達成した。バリシチニブの概要（下線部分が今回の追加箇所）商品名：オルミエント錠（4mg/2mg）一般名：バリシチニブ効能または効果：既存治療で効果不十分な下記疾患　関節リウマチ（関節の構造的損傷の防止を含む）/アトピー性皮膚炎　SARS-CoV-2による肺炎（ただし、酸素吸入を要する患者に限る）用法および用量：＜関節リウマチ、アトピー性皮膚炎＞通常、成人にはバリシチニブとして4mgを1日1回経口投与する。なお、患者の状態に応じて2mgに減量すること。＜SARS-CoV-2による肺炎＞通常、成人にはレムデシビルとの併用においてバリシチニブとして4mgを1日1回経口投与する。なお、総投与期間は14日間までとする。薬価：オルミエント錠4mg 5,274.90円/2mg 2,705.90円（2021年4月時点）製造販売元：日本イーライリリー株式会社

　焦点てんかんの治療において、ラモトリギンはレベチラセタムやゾニサミドと比較して、1年後のてんかん発作の寛解率が優れ（per-protocol［PP］解析）、質調整生存年（QALY）に基づく費用効用も良好で、第1選択薬となる可能性があることが、英国・リバプール大学のAnthony Marson氏らが行った「SANAD II試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌2021年4月10日号に掲載された。英国の焦点てんかんの無作為化第IV相非劣性試験　本研究は、新たに診断された焦点てんかん患者の治療におけるレベチラセタムとゾニサミドの長期的な臨床的有効性と費用効果を、ラモトリギンと比較する非盲検無作為化対照比較第IV相非劣性試験（英国国立健康研究所［NIHR］医療技術評価プログラムの助成による）。　2013年5月～2017年6月の期間に、英国国民保健サービス（NHS）の65施設で、年齢5歳以上（上限なし）、抗てんかん薬を要する非誘導性てんかん発作が少なくとも2回認められ、臨床的に焦点てんかんと診断され、過去2週間に緊急治療を除き抗けいれん薬治療を受けていない参加者の募集が行われた。　被験者は、ラモトリギン、レベチラセタム、ゾニサミドのいずれかの投与を受ける群（いずれも経口投与）に、1対1対1の割合で無作為に割り付けられ、2年間追跡された。参加者と担当医はマスクされず、試験薬の割り付け情報を認識していた。　990例（intention-to-treat［ITT］集団）が登録され、ラモトリギン群に330例、レベチラセタム群に332例、ゾニサミド群に328例が割り付けられた。全体の平均年齢は39.3（SD 21.2）歳、177例（17.9％）が18歳未満であり、429例（43％）は女性であった。重大なプロトコール違反や、後にてんかんではないと診断された参加者を除外したPP集団は959例（ラモトリギン群324例、レベチラセタム群320例、ゾニサミド群315例）だった。ITT解析では、ゾニサミド群は非劣性基準満たす　ITT解析では、12ヵ月の時点におけるてんかん発作の寛解（主要評価項目）に関して、レベチラセタム群はラモトリギン群に対する非劣性の基準（非劣性マージン：1.329）を満たさなかった（ハザード比[HR]：1.18、97.5％信頼区間[CI]：0.95～1.47）。一方、ゾニサミド群はラモトリギン群に対する非劣性の基準を満たした（1.03、0.83～1.28）。　PP解析では、12ヵ月の時点でのてんかん発作寛解に関して、ラモトリギン群のレベチラセタム群（HR：1.32、97.5％CI：1.05～1.66）およびゾニサミド群（1.37、1.08～1.73）に対する優越性が確認された。　試験期間中に37例が死亡した。内訳は、ラモトリギン群が15例（4例が発作関連の可能性）、レベチラセタム群が12例（同2例）、ゾニサミド群は10例（同2例）であった。有害事象は、ラモトリギン群が108例（33％）、レベチラセタム群が144例（44％）、ゾニサミド群は146例（45％）で報告された。　費用効用分析では、ラモトリギン群の優越性が示された。すなわち、費用効果の閾値を1QALY当たり2万ポンドとした場合の純健康便益は、ラモトリギン群が1.403QALY（97.5％中央範囲［central range］：1.319～1.458）と、レベチラセタム群の1.222（1.110～1.283）、およびゾニサミド群の1.232（1.112～1.307）と比較して高かった。　著者は、「レベチラセタムとゾニサミドは、それぞれ単剤で焦点てんかんに対する有効性のエビデンスはあるが、第1選択薬としての使用を支持するエビデンスはない。今回の結果は、第1選択薬としてのラモトリギンの継続的な使用と、今後の比較試験における標準的な比較対照薬としてのその使用を支持するものである」としている。

　日本イーライリリーと第一三共は2021年4月26日、ヒト化抗CGRPモノクローナル抗体製剤 ガルカネズマブ（遺伝子組換え）（商品名：エムガルティ）を発売したことを発表した。本剤は2020年1月に製造販売承認申請を行い、2021年1月に「片頭痛発作の発症抑制」の効能又は効果で製造販売承認を取得していた。　本剤はイーライリリー・アンド・カンパニーにより創製されたヒト化抗CGRPモノクローナル抗体で、新規作用機序を持つ片頭痛発作の発症を抑制する薬剤として開発された。本剤は、片頭痛発作時に上昇することが知られているカルシトニン遺伝子関連ペプチド（CGRP）に選択的な結合親和性を有し、その活性を阻害することで、片頭痛発作の発症を抑制することが期待される。　　反復性片頭痛患者を対象とした海外第III相試験（CGAH試験）では、二重盲検投与期における1ヵ月当たりの片頭痛日数（片頭痛または片頭痛の疑いが認められた日数を示す。電子版患者報告アウトカム［ePRO］日誌のデータから抽出）のベースラインからの変化量の6ヵ月平均値が、プラセボに比して有意に減少した。同様に、反復性片頭痛患者を対象とした国内第II相試験（CGAN試験）においても、1ヵ月当たりの片頭痛日数の変化量（6ヵ月平均値）は、プラセボ群とガルカネズマブ群で有意差が認められた。　また、慢性片頭痛患者を対象とした臨床試験、ならびに他剤で効果不十分な片頭痛患者を対象とした臨床試験のいずれにおいても、1ヵ月当たりの片頭痛日数の変化量（3ヵ月平均値）はプラセボ群と比較してガルカネズマブ群で有意に減少していた。　安全性については、主な副作用（発現頻度1％以上）として、注射部位疼痛、注射部位反応（紅斑、そう痒感、内出血及び腫脹等）等が報告されている。 ■製品概要販売名：エムガルティ皮下注120mgオートインジェクター　　　　エムガルティ皮下注120mgシリンジ一般名：ガルカネズマブ（遺伝子組換え）効能又は効果：片頭痛発作の発症抑制用法及び用量：通常、成人にはガルカネズマブ（遺伝子組換え）として初回に240mgを皮下投与し、以降は1ヵ月間隔で120mgを皮下投与する。製造販売承認日：2021年1月22日薬価基準収載日：2021年4月21日発売日：2021年4月26日薬価：オートインジェクター45,165円/キット、シリンジ44,940円/筒製造販売元：日本イーライリリー株式会社販売元：第一三共株式会社

＜先週の動き＞1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから1.上がらないワクチン接種率、歯科医参入が打開策となるか？厚労省は、全国1,741市町村のうち、集団接種を予定する会場で18.1％が医師不足、22.8％が看護師不足とする3月25日時点の調査結果をもとに、歯科医の協力なしに集団接種が困難であるとし、歯科医も（1）筋肉注射の経験がある、（2）必要な研修を受けている、（3）接種者の同意を得ている、などの条件を満たせば、新型コロナワクチンの実施を特例的に認める方針を決めた。首相官邸によると、22日時点で1回以上接種した医療従事者等は約162万人、高齢者は約5万人（全例1回接種）で、全人口に対する接種率は先進国と比べると極端に低い水準にある。（参考）新型コロナワクチン注射、歯科医も　厚労省が方針決定（朝日新聞）新型コロナワクチン 歯科医師が接種 特例で認める方針 厚労省（NHK）これまでのワクチン総接種回数（首相官邸）2.基礎疾患者のワクチン、高齢者の接種待たずに開始／厚労省厚労省は、新型コロナウイルスワクチンの接種について、65歳以上の高齢者向けの接種が完了する前でも、がんや慢性心臓病などの基礎疾患を持つ者に対しての接種を認める方針を示し、自治体にも通知を発出した。認知症の高齢者などで、意思確認が難しい場合についても、ほかの季節性インフルエンザなどの定期接種と同じく、状況に応じて、家族やかかりつけ医、高齢者施設の介護者などの協力を得て、本人の意向を丁寧にくみ取って行う。また、意思は確認できても、自署ができない場合には、家族などによる代筆を行うなど適切な運用を求めている。（参考）基礎疾患者の接種、高齢者の完了待たず可能　厚労省（日経新聞）コロナのワクチン優先接種の基礎疾患（NHK）資料 新型コロナウイルスワクチンに係る予防接種の高齢者に次ぐ接種順位の者（基礎疾患を有する者等）への接種の開始等について（事務連絡 令和3年4月21日）資料 新型コロナ予防接種の実施に係る留意事項について（事務連絡 令和3年4月23日）3.元三重大の准教授、カルテ捏造で執行猶予4年の有罪判決22日、津地方裁判所は、三重大学附属病院で行われた手術において、使っていない薬の電子カルテを改ざんし、診療報酬をだまし取ったとして詐欺罪などを問われた元准教授に、懲役2年6ヵ月、執行猶予4年の判決を言い渡した。判決理由は、「自らの立場を悪用した犯行で、医療現場での重要な記録に対する社会の信用が害された程度は大きい」と非難し、懲戒解雇された点などを考慮し、執行猶予となった。この事件を巡っては、被告の上司にあたる元教授も詐欺罪で起訴されている。（参考）カルテ改ざん有罪判決　津地裁、三重大元准教授に（日経新聞）当院臨床麻酔部における不正事案に対する取り組みについて（三重大学）4.75歳以上の医療費負担引き上げ法案、収入に応じた制度に菅総理大臣は23日に開催された衆議院厚生労働委員会で、75歳以上の医療費の自己負担を年収200万円以上の人を対象に2割に引き上げる医療制度改革関連法案について、「現在の社会保障制度を次の世代に引き継いでいくため、負担能力に応じた制度に改める必要がある」と述べ、理解を求めた。なお、法案は2022年1月1日からの施行を予定しており、単身世帯で年収200万円以上、複数世帯では75歳以上の年収合計が320万円以上の場合に対象となる者は約370万人。引き上げ後3年間は、激変緩和措置を設ける方針が打ち出されている。（参考）菅首相 社会保障制度「負担能力に応じた制度に改める必要」（NHK）全世代対応型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案概要（衆議院）5.コロナの影響大、けんぽ組合の8割が赤字に転落／健保連22日、健康保険組合連合会（健保連）が、全国の大企業の社員が加入している健康保険組合の財政について、2021年度は77.9％の赤字が見込まれると推計を発表した。実質保険料率が初めて10％を超え、義務的経費に占める拠出金割合が50％超の健保組合が全体の26.2％を上回っている。加入者の所得減に伴う保険料収入の減少など、さらに厳しくなっている財政状況に、今後の展開が危ぶまれる。2022年以降は団塊世代が後期高齢者入りするため、さらに拠出金負担が増大することが見込まれ、想定より早く保健財政に危機が到来したと考えられる。国民皆保険制度の維持、現役世代の負担軽減のため、現在、国会で法改正について審議を行なっているが、後期高齢者2割負担導入による現役世代の負担軽減は必須とし、早期の施行を求めている。（参考）健保組合、8割が赤字の見通し　21年度予算を公表（毎日新聞）コロナ響き、健保組合の8割が赤字　保険料率引き上げも（朝日新聞）資料 令和3年度 健康保険組合の予算早期集計結果（概要）について（健保連）医療保険制度改革関連法案に関する資料（同）6.病室Wi-Fi導入は申請で全額補助、患者団体らの申し入れから23日、新型コロナ感染拡大時に闘病生活を送ったフリーアナウンサーの笠井 信輔氏を始め、神経難病患者らで作る団体や病院に入院中の患者らが、院内で無線LAN（Wi-Fi）を使えるようにしてほしいと厚労省に申し入れをした。これは、笠井氏が悪性リンパ腫を患って入院中、コロナの影響で友人などのお見舞いも受けられず孤立していた時に、スマホのデータ通信で毎月1万円近くの追加料金がかかったことや、オンラインでお見舞いの会を開いてもらったことなどをきっかけとして、難病患者らとともに病院がWi-Fiを設置できるよう国に政策として予算をつけてほしいと訴えた形。今回、補正予算で通信関連設備への補助がつき、上限はあるものの、申請があれば全額補助可能となった。電波環境協議会の2019年のサンプル調査によると、医療機関のうち81.1％がWi-Fiを導入し、電子カルテなどの医療系システムやインターネットサービスを利用しているが、患者にWi-Fiアクセスを提供しているのは27.3％に過ぎない。申請に当たっては、「令和3年度新型コロナウイルス感染症感染拡大防止・医療提供体制確保支援補助金に関するQ＆A」を参照されたい。（参考）病室にWiFi「今やライフライン」　笠井アナら訴え（朝日新聞）#病室WiFi協議会 ホームページ【拡散希望】病室のWi-Fi開設に国の予算が付きました（笠井信輔氏のブログ）

　今から20年ほど前に「低インスリンダイエット」なるものが世間で流行した。筆者も糖尿病の食事療法との関係で何冊か本を読んだ記憶がある。「低インスリンダイエット」は米国で流行したダイエット本「Sugar Busters!」（邦訳：「シュガーバスター」1999年、講談社）がわが国でアレンジされたもののようであるが、そこで初めてグリセミック指数（glycemic index：GI）について知った。GIの概念を提唱したのはカナダ・トロント大学のJenkinsであるが、本論文の筆頭著者を見て少々驚いた。JenkinsがGIに関する最初の論文を報告したのが今から40年前の1981年であるから、はじめは別人かと思ったが、David J.A. Jenkins, Torontoとあるので間違いなく本人である。40年以上にわたって1つのテーマに専心して研究を続けられるところが、やはり欧米の学問の層の厚さである。　GIは、簡単に言えば、「炭水化物を含有する食品摂取後の血中グルコース値の上昇のしやすさ」の指標である。基準食品としてはJenkinsの最初の論文では白パン（white bread）50gが用いられたが、最近ではグルコース50gが用いられることが多い。すなわちGI＝試験食品50g摂取後2時間における血糖値上昇曲線下面積/グルコース50g摂取後2時間における血糖値上昇曲線下面積×100となる。いろいろな食品のGI値が知りたい場合にはシドニー大学のサイト「Sydney University Glycemic Index Research Service」が有用である。GI値は食品の調理法や同時に摂取する他の食品の影響を受けるので、細かいGI値を覚える必要はない。一般的に食物繊維の多い食品、精製していない食品、たとえば豆類や全粒穀物は低GI食品であり、逆に白米、うどんやパンなどの精製された穀物や砂糖入り飲料水などは高GI食品に分類される。　これまでに、全粒穀物や食物繊維を多く含む低GI食品を摂取することが糖尿病の発症予防および治療に有用であることが報告されている1）。一方で、低GI食品が心血管疾患の予防に有用か否かはコンセンサスが得られていない。さらにGIと疾患との関連を研究した報告はほとんどが先進欧米諸国からの報告であり、開発途上国からはほとんどない。そこで著者らはGIと心血管疾患との関連を、多くの開発途上国を含んだ国際前向きコホート試験「Prospective Urban Rural Epidemiology（PURE）」において検討した。　炭水化物食品はGI値により7群に分類され、各群のGI値はそれぞれ豆類（legumes）42、豆類を除いたでんぷん質食品（nonlegume starchy foods）93、非でんぷん野菜（non-starchy vegetables）54、果物（fruits）69、果実飲料（fruit juice）68、乳製品（dairy）38、砂糖入り飲料（sugar-sweetened beverages）87、とした。結果は、高GI値群において複合心血管イベント（HR：1.25、95％CI：1.15～1.37）、心血管死（HR：1.25、95％CI：1.05～1.49）が有意に増加していた。一方で、炭水化物の量を反映するglycemic load GL（炭水化物量g×GI/100）と複合心血管イベント（HR：1.07、95％CI：0.98～1.18）、心血管死（HR：1.16、95％CI：0.95～1.42）との間には有意な関連を認めなかった。　本論文の結果によれば、心血管疾患予防を目的とする場合には低炭水化物食（low-carbohydrate diet）ではなく低GI食を推奨するのが良さそうである。しかし低GI食に含まれる食品の多くは、心血管疾患予防に有効とされる地中海食（Mediterranean diet）と重複するものが多い。低GI食による食後高血糖の抑制が心血管イベント減少につながった、と即断するには注意が必要だろう。全粒穀物、豆類、非でんぷん野菜などの低GI食品を日常の食事に積極的に取り入れたバランスの良い食事が最も健康的である、とのきわめて常識的な結果といえよう。

日本血液学会は3月半ば、「新型コロナウィルス感染症蔓延下における血液疾患診療について」と題した声明を発表した。血液腫瘍を専門とする医療者に向け、疾患別に分けたうえで新型コロナ流行下での診療方針と、患者へのワクチン接種の推奨について留意事項をまとめたものだ。この声明をまとめた日本血液学会理事、造血器腫瘍診療ガイドライン委員会委員長である筑波大学の千葉 滋氏（血液内科 教授）に作成の経緯と狙いを聞いた。インタビューはzoom形式で行われた―このタイミングで声明を出された経緯は？これまでも、学会としては米国血液学会（ASH）や欧州血液学会（EHA）が発表した情報（Q&Aなど）を紹介、アップデートしてきました。ただ、日本は感染蔓延状況が欧米に比べればマイルドであり、また治療を入院で行うか外来で行うかが異なることもあります。このため、欧米における危機対応の判断の中には必ずしも日本の現状にそぐわない点もある、という声がありました。そこで、作業のためのワーキングチームで議論を始めました。また、学会誌である「臨床血液」の2月号がCOVID-19の特集号となっており、こちらと相互補完的に情報共有ができればよい、とも考えました。―COVID-19の影響で血液疾患の治療にはどんな変化がありましたか？日本では感染者の絶対数が北米や欧州諸国ほど多くありません。日本で血液疾患を診療しているのは中〜大規模医療機関が主体ですが、こうした病院において血液疾患の診療を大幅に抑制せざるを得なくなったところはあまり多くないのではと思います。血液疾患には「急速に病態が進む」ものと「緩やかな経過をたどる」ものがあります。急速に病態が進む疾患は、COVID-19感染リスクを勘案したとしても、治療を待てないケースが大半です。一方で、緩やかな経過をたどる疾患では、計画どおり治療を進めるべきか、COVID-19感染リスクを考慮して計画を変更すべきか、慎重に判断すべき時期があります。血液疾患は疾患そのものが要因で免疫不全になり、さらに治療によって一段と深刻になるケースが多いため、治療のベネフィットと感染リスクの見極めが必要になるからです。たとえば悪性リンパ腫の中で緩やかな経過をたどる疾患における寛解後の維持療法では、ベネフィットがリスクと比して少ないと医師が判断した場合には、治療を延期・中断するなどの判断が行われると思います。日本血液学会のサイト上で公開されている声明他のがんでは、「COVID-19による受診控えでがんの診断や治療が遅れる」といった問題も指摘されてきました。しかし、血液腫瘍は病態進行の速さから何ヵ月も受診を控えることが現実的でない場合が多いですし、一般に血液腫瘍が疑われるとなるべく早く専門施設の受診を勧められるケースが大半です。ですから、COVID-19蔓延のための受診控えによって治療の遅れが多数のケースで生じた、ということはなかったのではないかと想像しています。血液学会で計画されている「COVID-19レジストリ―研究ワーキンググループ」の調査により、血液疾患を持つ新型コロナ感染者の実態の一部が明らかになると思います。―今回の声明では、ASH等の海外学会が発信しているQ&Aと違う意見が述べられているのでしょうか？米国はもともと人口当たりの病床数が日本に比べて圧倒的に少なく、入院費用も非常に高額であるため入院期間が短く、日本では入院となるような治療（たとえば自家造血幹細胞移植など）でも外来で行われてきたという実態がありました。ここに、日本よりも2桁多い累計3,000万人を超えるような数の新型コロナの感染者が発生したことから、外来・入院それぞれで病院機能が受けた影響は日本に比べ格段に大きかったと推察されます。このために、血液疾患の治療も平時の治療から変更せざるを得ないケースが出てきて、そのノウハウが情報発信されているものです。一方で、日本では先にお話ししたように、血液疾患の治療を平時のものから変更しなければならないような事態には必ずしも至っていないため、今回の声明でも「従来のガイドラインに沿った治療を継続すべき」との見解が多くなっています。ただ、一部には、通院間隔を空けるため投与間隔の長い薬剤に変更する、維持療法を見送る、等の提案をしている箇所もあります。―血液疾患患者に対するワクチン接種の推奨はどのようになっていますか？基本的には「打てる状況ならば、打っておいたほうがいい」というスタンスです。実際には、ワクチン開発中の治験に組み入れられた血液疾患の患者はおらず、エビデンスが蓄積されるのはこれからです。一般にがん患者がCOVID-19に罹患すると重症化リスクが高いとさまざまに報告されており、ワクチンの有効性のデータからも血液がんあるいは他の血液疾患で接種を推奨しない理由はありません。ただ、実際はそれほど単純ではありません。血液疾患患者は免疫不全状態にあることが多く、抗がん剤や免疫抑制剤による治療中であればさらにそれが顕著となります。結果として、一般の方よりもワクチンの効果が低くなることが予想されます。もともとワクチン接種による免疫獲得の成功率は100％ではありませんが、血液疾患患者の成功率はさらに下がる可能性が高い。とくに同種造血幹細胞移植後の患者さんは免疫がほとんど消えてしまいます。移植後に免疫が回復するには時間がかかりますので、これまでも移植後は6ヵ月経過し免疫抑制剤を中止した後に、肺炎球菌や麻疹・風疹などへの予防接種をしていました。生ワクチンは移植後1年経過してからです。新型コロナワクチンについては、移植後いつ接種すべきかが一層深刻な問題です。免疫回復を待っている間にも感染する危険がありますので。こうした点について声明では、欧米の推奨と共に、基本的な考え方を記述しています。一方、新型コロナワクチンを優先接種したすぐ後で抗がん剤治療や移植を実施すれば、ワクチンの効果が消えてしまう可能性もあります。「消えたら再接種ができるのか」という問題はまだ議論もされていない状況ですから、抗がん剤治療や移植が計画されている場合にいつ接種するかは、慎重な判断が求められるわけです。骨髄腫など治療が長期に及ぶ疾患においても、治療中のどのタイミングでワクチンを接種するのか、という別の判断が必要です。骨髄腫についてはつい先頃、日本骨髄腫学会が独自に留意点などを公表しています。こう見ていくと、大多数の血液疾患の患者さんにワクチン接種は推奨されるものの、実際にどのタイミングで接種するかは、個々の患者さんの疾患と治療の段階に応じて主治医と相談しながら決めていただく、という結論になるでしょう。血液疾患といっても多種多様です。血液学会のほかに移植・免疫療法、骨髄腫、血栓・止血、小児血液・がんなどの専門学会があるので、そちらからの声明もご確認いただければと思います。参考サイト日本血液学会「新型コロナウィルス感染症蔓延下における血液疾患診療について－留意事項－」日本骨髄腫学会「骨髄腫患者に対する新型コロナウイルス（COVID-19）ワクチン接種について」

第16回　診療所の後継者は自分で育てる！が失敗してしまう理由とは？漫画・イラスト：かたぎりもとこ医業承継で承継するパターンには、前回もお伝えしたように（1）親子間で承継するパターン（2）従業員へ承継するパターン（3）第三者へ承継するパターンがあります。今回は、（2）の従業員への承継について解説します。従業員への承継と聞くと、「雇った人にお願いするのだから簡単では？」と思われる方がいますが、これは大きな間違いです。従業員への承継は簡単なようでいて難易度が高いのです。なぜでしょうか？従業員への承継を行う際には、下記のようなプロセスが必要となります。（1）承継者候補として採用を行う（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働く（3）承継に当たっての条件と期日を決める（4）承継を行う実は、上記のプロセスそれぞれに障壁が存在するのです。（1）承継者候補として採用を行う承継者候補を採用する場合は、必ずお金の話がセットになります。その後を引き継いでもらうわけですから、自院の資産状況や院長の年収なども明らかにする必要があります。ですが、従業員である承継者候補に財務状況をすべて明かすのは抵抗があるでしょう。利益額によっては、給与交渉の根拠になる可能性もあります。機密保持契約などを締結していない場合は、こうした重要情報を口外されるリスクもあります。（2）一定期間、売り手の院長と承継者候補が一緒に働くここが最大の難関です。承継を結婚に置き換えてみるとわかりやすいですが、生活環境や時間を多く共にするほど相手への理解が深まりつつも、同時にささいなことで衝突することも増えるでしょう。当初は仲良くやれていても、慣れてきたころに衝突が増え、破談となるケースが非常に多いのです。（3）承継に当たっての条件と期日を決める（1）の段階で承継の大まかな内容に合意していても、数年後の実際の引き継ぎ時には、財務諸表の数値が大きく変わっていることもあります。こうした場合は、再度、現在の財務諸表を基に譲渡条件を決定しますが、距離が近い人同士の交渉となり、非常に難航することが多いのです。上記のような障壁が背景となって、診療所に限らず、一般の事業会社においても従業員への承継が成功するケースは非常にまれです。それでも従業員への承継を希望される場合は、慎重に、また強い決意で推進する必要があるでしょう。

第20回：内科レジデントを終え次のステップへ、臨床留学医の挑戦はなお続く全世界の死者が300万人を超える中、米国ではワクチン接種が進み、4月6日以降は16歳以上の全員が接種できるようになりました。それでもニューヨーク州は、変異株の影響で依然として1日5,000人程度の感染者数が続いています。しかしながらCOVID-19のために入院を要する高齢者の数は劇的に減少し、4月になってからは、ほぼ新規の入院はなくなりました。そんな中、私は7月よりAlbert Einstein Medical College/Montefiore Medical Centerという同じニューヨーク市にある病院でCardiology fellowをすることになり、その書類作業に追われております。日本と違って、入職前に健康診断を済ませる必要がある上、HIPAA（Health Insurance Portability and Accountability Act）の兼ね合いから、数多くのweb based moduleをこなさないと働かせてもらえないのです。さて、今回よりフェローシップのマッチングについて話をしていきたいと思います。レジデント同様、内科のサブスペシャリティのフェローについても、マッチングのアルゴリズムに則って、ウェブ上で出願する必要があります。誰もが希望する診療科に進める日本と異なり、そこは残酷な競争の原理が働いています。例えば、内科系で最も競争の激しい循環器内科は、全米で1,083のスポットしかありません。それは、1,000人強ほどのフェローに対し必要十分な研修が行えるように、国全体でspotの数を定めているからです。それに対し、通年ならば1,400人弱ほどの出願数があるのですが、昨年は新型コロナの影響でより多く循環器科などのフェローシップへの道に流れ、さらにzoomなどによるウェブ面接となったことで、強い候補者が例年ならあまり行かないような遠隔地にある病院の面接を数多く勝ち取った上、通常ならば出るキャンセル待ちもなくなってしまい、弱肉強食の原理が色濃く出る結果となりました。そのため昨年は例年より多い1,567人の出願者数に対し、3人に1人はアンマッチという現実でした。残念ながら私の同僚でほかに4人が循環器科に出願していましたがいずれもアンマッチという状況でした（例年ならば、当院からはアンマッチは循環器科にはありません）。詳しくはこちらのウェブサイトをご覧ください1,2)。このPDFを見ると具体的な数字がありますが、IMG （international medical graduates）は、AMG (American Medical Graduates)に比べてビザ保有という点で圧倒的に不利な中で、DOと呼ばれるMDとは違う医学部の医学教育を得て卒業した米国人や、主にカリブ海地域の医学部を卒業した米国人（US Foreign）と遜色のないマッチ率となっていますが、ここに至るまでには非常に熾烈な競争を余儀なくされます。次回以降、マッチのための準備やプロセス等について述べていきたいと思います。参考1）https://mk0nrmp3oyqui6wqfm.kinstacdn.com/wp-content/uploads/2020/12/MSMP-Match-Results-Report-AY2021.pdf2）https://mk0nrmp3oyqui6wqfm.kinstacdn.com/wp-content/uploads/2019/12/415_MRS.pdfColumn画像を拡大する日本よりも数週間遅れでニューヨークにも春が来て、セントラルパークで花見を楽しむ人の姿がありました。なかなか風情のある景色が都会のオアシスに広がっています。

文献管理ソフト活用のススメこれまでの連載第4回から第6回では、関連研究レビューのはじめのステップとして、診療ガイドラインの活用法について解説しました。すでにこの時点で、架空の臨床シナリオに基づいたわれわれのリサーチ・クエスチョン（RQ）に関連する先行研究論文が10編以上リストアップされています。学会発表にとどまらず英文原著論文出版まで見据えると、関連研究文献の管理はRQをブラッシュアップする段階から始めたいものです。何はともあれ、関連研究文献の管理には、文献管理ソフトの活用を強くお勧めします。文献管理ソフトを使うことにより、関連研究の文献情報の収集や閲覧を一元的に管理することができます。単に関連研究論文PDFをパソコンにダウンロードしフォルダに保存しただけでは、参照したい時に、お目当ての論文を探し出すだけでも時間を浪費します。文献管理ソフトでは、収集した文献それぞれの論文タイトル、著者情報、アブストラクト、そしてフルテキストPDF（入手可能な場合）を一元的に管理し閲覧することができます。それだけでなく、文献管理ソフトは論文執筆の際の引用文献リスト（レファレンス）の作成に大変役立ちます。レファレンスは専門雑誌ごとにそのフォーマットが異なります。したがって、投稿論文がリジェクトされてしまい投稿先の雑誌を変更する度に、フォーマット調整が必要となります。手動でこのような編集をするのには多大な労力がかかりますが、文献管理ソフトを用いるとこの作業がほぼ自動化でき、とても便利です。文献管理ソフト活用の実際文献管理ソフトは近年多くのアプリケーションが出てきていますが、筆者はロングセラーの文献管理ソフトで、現在でもスタンダードとされているEndNote®を使用しています。EndNote®は30日間無料トライアル版もありますので、ここではEndNote®を例として、筆者の文献管理ソフトの使い方を簡単に説明させていただきます。まずは、第6回でリストアップした引用文献を文献管理ソフトウエアにとりこんでみましょう。はじめに、EndNote®を起動して新規ライブラリを作成し、パソコンの任意の場所にライブラリファイルを保存します。次に、第3回で少し触れましたが、関連研究論文の1次情報源としてPubMedを使用します。PubMedのトップページの画面中央の”Find”という項目の下に[Single Citation Matcher]というリンクがあります。引用文献の記載のとおり、書誌情報（雑誌名、出版年、巻、号、最初のページ、など）を入力すると該当する文献がヒットします。その画面上部にある[Send To]をクリックし、プルダウンから[Citation manager]を選択、[Create File]をクリックします。EndNote®を起動した状態で保存されたファイルを開くと、現在開いているライブラリに文献情報（レコード）が取り込まれます。さらに、EndNote®の[Find Full Text]機能を使うと、ワンクリックでオンライン公開されているフルテキストPDFを検索、自動ダウンロードされ、レコードに添付されます。PDFがダウンロードされるのではなく、フルテキストにアクセス可能なURLがレコードに追加される場合もあります。その場合はそのURLのリンクを開き、フルテキストPDFをダウンロードしてレコードにドラッグ＆ドロップすることにより添付できます。大学などの所属施設のネットワークに接続していると、オープンアクセスジャーナルだけでなく、所属施設の図書館などが機関契約している電子ジャーナルから、フルテキストPDFが自動ダウンロードできる場合もあります。上記の工程を行うことにより、収集した文献それぞれの書誌情報、アブストラクト、フルテキストPDF（入手可能な場合）を一覧できるようになります。次回は、この一覧化した文献情報の関連研究レビューでの活かし方について解説したいと思います。

　うつ病に対する催眠療法の有効性を検討した研究では、適切に設定された方法で行われたランダム化比較試験が不足している。ドイツ・テュービンゲン大学病院のKristina Fuhr氏らは、軽度～中等度のうつ病患者の抑うつ症状軽減に対する催眠療法について、認知行動療法との非劣性を評価するため、検討を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2021年3月5日号の報告。　本研究は、評価者盲検ランダム化比較試験として実施した。うつ病外来患者152例を対象に、6ヵ月間で16～20回の催眠療法または認知行動療法のいずれかの治療にランダムに割り付けた。主要アウトカムは、治療前後のMontgomery Asbergうつ病評価尺度（MADRS）で評価した抑うつ症状の平均改善度とした。　主な結果は以下のとおり。・催眠療法と認知行動療法の平均症状改善度の差は、ITTサンプルで2.8（95％CI：－9.85～15.44）、Per Protocolサンプル（134例）で4.0（95％CI：－9.27～17.27）であった。・事前に設定した非劣性マージン－16.4に対し、いずれの結果においても催眠療法の非劣性が確認された。・治療終了後、6および12ヵ月後のアウトカムは、主要な結果を支持するものであった。・本研究では、倫理的観点より未治療群を設定しなかったため、両方の治療条件が有効であることは、間接的にしか結論付けることができなかった。　著者らは「うつ病に対する催眠療法について、認知行動療法との非劣性が示された。これは、厳格に設計された標準的な方法で検討した最初の研究である」としている。