シスプラチンは頭頸部がん患者にとって頼りになる化学療法であるが、ほぼ3分の1の患者はその副作用に耐えられず、治療を中止してしまう。こうした患者に対する最善のセカンドライン治療薬に関して、新たな臨床試験で驚くべき結果が示された。それは、頭頸部がんの治療において、モノクローナル抗体のセツキシマブ（商品名アービタックス）が、より新しい薬である免疫チェックポイント阻害薬のデュルバルマブ（商品名イミフィンジ）よりも有効性が高いというものだ。米カリフォルニア大学サンディエゴ校（UCSD）クリニカル・トランスレーショナルリサーチ分野のLoren Mell氏らが実施したこの臨床試験の結果は、「The Lancet Oncology」に11月14日掲載された。　Mell氏らの説明によると、頭頸部がんは比較的発生頻度の高いがんで、患者数は世界の全てのがんの中で7番目に多いという。頭頸部がんのリスク因子は、喫煙や飲酒、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染などで、口や鼻、副鼻腔、唾液腺、喉、声帯の組織に発生する可能性がある。長年にわたって頭頸部がんの最も良い治療薬はシスプラチンであると考えられてきた。しかし、30％程度の患者では、副作用の厳しさから化学療法が中止に至る。　セツキシマブはこれまで長い間、シスプラチン不耐の患者に使用できる優れたセカンドライン治療薬と見なされてきたが、近年、別の治療選択肢としてデュルバルマブが浮上してきた。多くのがん専門医は、セツキシマブよりもデュルバルマブの方が安全性も有効性も高いのではないかと考えている。そのような考えを検証するため、Mell氏らは今回、北米の89の大学病院や地域医療センターで第2/3相多施設共同ランダム化非盲検並行群間比較試験を行った。対象とされた、186人のシスプラチン不耐の進行頭頸部扁平上皮がん患者（年齢中央値72歳、男性84％）は、放射線治療開始の2週間前と、放射線治療開始から2週目以降は4週間ごとにデュルバルマブ1,500mgを投与する群（7サイクル）、または放射線治療開始の1週間前にセツキシマブ400mg/m2、放射線治療開始から1週間目以降は毎週250mg/m2を投与する群（8サイクル）に2対1の割合で割り付けられた。　その結果、2年無増悪生存率は、デュルバルマブ投与群（123人）での50.6％に対してセツキシマブ投与群（63人）では63.7％だった。有害事象の発生については、両群で同様であった。セツキシマブ投与群とデュルバルマブ投与群のアウトカムの差があまりにも大きかったため、Mell氏らは試験を早期に中止し、全ての患者でセツキシマブの投与に切り替えたという。　Mell氏は「デュルバルマブに対しては、数多くの理由から楽観視する見方があったが、標準を下回る可能性もあるという結果になった」とUCSDのニュースリリースの中で話している。その上で、「標準的なシスプラチンの併用ができない患者にとって、放射線治療にセツキシマブを併用する治療が極めて良い選択肢となることが、われわれの試験で改めて示された」と述べている。　ただ、一部のわずかな患者にとってはデュルバルマブがより良い選択肢になる可能性はある。Mell氏らによると、デュルバルマブとセツキシマブの作用の仕方にはかなり大きな違いがあり、セツキシマブはがん細胞表面のタンパク質と結合し、がん細胞の増殖を抑制するのに対し、デュルバルマブはがん細胞表面の別のタンパク質をブロックし、がん細胞が免疫系による攻撃を受けやすい状態にするという。このことを踏まえてMell氏は、「腫瘍の免疫反応性が極めて高い患者に対しては、デュルバルマブによる治療の方が有効な可能性があるとのエビデンスは残っている」とUCSDのニュースリリースの中で述べている。

　ビタミンB3を毎日摂取することで、慢性閉塞性肺疾患（COPD）患者の肺の炎症が軽減する可能性のあることが、小規模な臨床試験で明らかになった。コペンハーゲン大学（デンマーク）のMorten Scheibye-Knudsen氏らによるこの研究結果は、「Nature Aging」に11月15日掲載された。Scheibye-Knudsen氏は、「炎症は、COPD患者の肺機能を低下させる可能性があるため、この結果が意味するところは大きい」と述べている。　COPD患者は、肺炎やインフルエンザ、その他の重篤な呼吸器感染症に罹患しやすく、罹患した場合には致命的となることもある。Scheibye-Knudsen氏らは、安定期COPD患者40人（平均年齢71.9歳）と、年齢や性別、BMIが類似した健康な対照20人（平均年齢70.9歳）を対象にランダム化二重盲検プラセボ対照試験を実施し、COPDに対するニコチンアミドリボシド（NR）の効果を評価した。NRはビタミンB3の一種である。COPD患者と対照は、それぞれの群内で、6週間にわたりNR（2g）またはプラセボを摂取する群に1対1の割合でランダムに割り付けられた。対象者は12週間後に追跡調査を受けた。主要評価項目は、炎症マーカーであるインターロイキン8（IL8）のベースラインから6週間目までの変化量とした。　その結果、COPD患者では、IL8の変化量の最小二乗平均値が、NR群で−46.2％、プラセボ群で13.4％であることが明らかになった。両群間の治療効果の差は−52.6％（95％信頼区間−75.7〜−7.6％、P＝0.030）であり、NR群ではプラセボ群に比べてIL8の値が有意に低下していた。このようなNRの効果は12週間後も持続しており、治療効果の差は−63.7％（同−85.7〜−7.8％、P＝0.034）と推定された。　次に、NR摂取により体内のNAD+（ニコチンアミドアデニンジヌクレオチド）のレベルがどの程度変化するのかをCOPD患者と対照との間で比較・検討した。NAD+は、免疫機能や炎症などの加齢に関連した複数の経路に関与する中心的な分子として注目されており、ヒトや動物では加齢とともに減少することも知られている。ベースライン時のNAD+の最小二乗平均値は、COPD患者で31.9μM、対照で34.8μMであったが、6週間後には、COPD患者のNR群で71.1μM、対照のNR群で49.4μMに上昇していた。しかし、プラセボ群では、COPD患者でも対照でもNAD+に有意な変化が認められなかった。COPD患者では対照に比べて、NR摂取によるNAD+の増加量が多かったものの、この差は統計学的に有意ではなかった。　Scheibye-Knudsen氏は、「われわれの体内では、加齢に伴いNAD+の代謝も進むようだ。NAD+の減少は、喫煙により生じるようなDNA損傷後にも見られる」と話している。この研究で、ビタミンB3（NR）の摂取によりNAD+レベルが上昇し、細胞の老化の兆候が抑えられたことから、同氏は、「NAD+は、今後の研究と治療の対象となる可能性がある」と述べている。　Scheibye-Knudsen氏は、「この研究結果を確認し、NRのCOPD治療における長期的な効果を判断するには、さらなる研究が必要だ」と述べている。研究グループは、そのために、より大規模な研究を計画しているところだという。Scheibye-Knudsen氏は、「この研究が、COPD患者に新たな治療選択肢への道を切り開くことを期待している」と話している。

市長自ら医療逼迫を訴える「ご期待に沿うお返事ができず、本当に申し訳ございません」教授室で頭を下げます。その相手は某市の市長さまです。「市長さま自ら、このたびはわざわざお越しいただき、誠にありがとうございます。貴市の医療体制充実のためにお力を尽くされていることに深く敬意を表します。当方としても、地域医療の維持と発展にできる限り貢献したいと考えております。しかしながら、現在、大学の医局でも医師の配置に非常に厳しい状況が続いており、新たに派遣できる医師の余裕がないのが実情です。このようなお返事となり、誠に申し訳ございません。とはいえ、地域医療の重要性を十分に認識しておりますので、何らかの形でお力になれないか、引き続き検討させていただきたく存じます。ほかの大学との連携や自治体としての対策強化についても、もし私共でご協力できることがあれば、ぜひご相談ください」市長が、自治体で運営する病院へ循環器内科医師の派遣を求めて教授室を訪問してくださいました。多忙な中で時間を割いて一つの診療科の医師確保のために動くというのは、よほど逼迫しているのでしょう。同様の趣旨での各病院の院長の来訪は頻回にあります。相手の面子を保つように、言葉を選んで慎重に返答させていただきますが、実際に派遣できる可能性は限りなく低いと思われます。循環器内科を志望する若手医師が減っているからです。偏在化が進む診療科、増える「直美」厚生労働省の「医師・歯科医師・薬剤師統計」のデータを紹介しましょう。この統計は、医師、歯科医師及び薬剤師について、性、年齢、業務の種別、従事場所及び診療科名などの分布を明らかにし、厚生労働行政の基礎資料を得ることを目的として2年ごとに実施されます。2014・2015年に卒業し新規に医師になった1万4,617人で、循環器内科に進んだ者は828人（5.7％）でした1）。2018・2019年卒の1万6,601人では、727人（4.4％）でした2）。両調査の間に医師総数が13.6％増加しましたが、循環器内科の選択者は12.2％減少しました。毎年新規の循環器内科選択者は約360人、全国に82大学の医学部がありますから1大学あたり4.4人ほどとなります。日本循環器学会の会員数は、現在構成の主体となっている50歳代は、総数で6,500人ほどです。つまり、当時は毎年650強の人数が循環器内科を選択していたことになります。当時の新規医師の養成数から、率にして10％ほどが循環器内科を選択したことになります。このように実数・選択率の両方で循環器内科医は明らかに減少しています。一方で、美容医療や自由診療の医療機関で働く医師が増えていることはご存じと思います。卒業後2年間の初期研修を終えると同時に、美容医療業界に進む医師が増えています。「直ぐ」に「美容医療」に進むという意味で「直美」といい、「なおみ」ではなく「ちょくび」と発音します。美容外科医の増え方は大きく、2004年から2022年までで3.5倍超に増えたといいます。循環器内科だけでなく、心臓外科、脳神経外科、消化器外科など多くの分野で、成り手が減っています。こういった診療科ごとの偏在も問題ですが、医師が都市部に集まり地方で不足する偏在も問題です。地域によっては、急性心筋梗塞患者の緊急PCIの体制を維持することが難しくなっています。こうした中で、厚生労働省が公立病院を含む公的医療機関や国立病院機構が運営する病院などについて、医師が少ない地域での勤務経験を有することを院長などの管理者になるための要件にする方向で検討を進めているそうです。病院長の職務は、経営問題は当然として、働き方改革・医療安全・感染管理・医療訴訟・パワーハラスメント問題など範囲が広がっています。医師の確保に多くの病院長が苦労しています。病院長は大変な仕事であることは皆が周知しています。若い頃から「病院長になりたい」と考えている医師はおそらく相当の少数派です。医師寡少地域での勤務経験を管理職への要件とすることの実効性に、小生は疑問を感じます。民間企業においても、「管理職になりたくない」「出世もしたくない」、そんな若手社員が増えていることを厚生労働省は認識していると思うのですが。「コスパ＆タイパ」を求める風潮若手医師の思いは変化しています。「自分の人生を削ってまで、他者の命を救う意義があるのか」と公言する者もいます。働き方改革の名目のもとで、「労働は美徳にあらず、苦役である」という風潮が蔓延しています。苦労して知識や技術を身に付けて患者に尽くす喜びを感じることは難しくなったのでしょうか。Z世代を中心に「コスパ＆タイパ」という言葉が流行っています。コスパは、コストパフォーマンス（費用対効果）、タイパは、タイムパフォーマンス（時間対効果）の略です。ワークライフ・バランスを最優先にする者が増えていることと軌を一にします。医師の偏在の是正に向けて、専門研修のシーリング制度で各領域の定員をコントロールしようとしている一方で、「直美」に代表されるように美容医療に流れてしまっては、その前提が崩れてしまいます。国公立か私立かを問わず、医学部には国の税金が投入されています。医師になった以上は、それを国民に還元する役割も担っているのではないでしょうか。過酷な診療科をどのように改善していくか成り手が少ない診療科が生じる理由ですが、仕事が大変であることに尽きます。世間一般からすれば、医師の給与は高いと思われていますが、本当に厳しい仕事に対しての対価は、決して十分ではないと思います。そのために「回避行動」として、美容外科の領域に流れます。彼らを責めるだけでは解決しません。このような選択をする若手医師がいることを前提に、大学レベルや学会レベルだけではなく、日本の医療行政全体で考える必要があります。過酷な診療科において適正な対価が得られない、過酷な勤務環境が整備されない、その原因を注視し、システムを改善することが望まれます。誰かを批判したり、愚痴を言うだけでは変化しません。皆で考え、取り組みませんか。間に合う最後のチャンスかもしれません。参考文献・参考サイト1）厚生労働省：平成28年（2016年）医師・歯科医師・薬剤師調査の概況 統計表2）厚生労働省：令和2(2020)年医師・歯科医師・薬剤師統計の概況

＜先週の動き＞1.医師偏在対策は2026年度から実施、重点区域設定と支援強化／厚労省2.専門医研修制度見直し、指導医派遣にかかわる議論は継続へ／厚労省3.電子カルテ情報共有サービスは2025年度本格稼働へ／厚労省4.不透明な資金問題で抜本改革に、改善計画を公表／女子医大5.医療脱毛クリニック大手が破産、広告費増加や顧客減少で経営悪化1．医師偏在対策は2026年度から実施、重点区域設定と支援強化／厚労省厚生労働省は12月10日、新たな地域医療構想等に関する検討会を開き、医師の地域偏在解消に向けて、医師偏在対策の取りまとめ案が示され、大筋で了承された。この案では、医師不足が深刻な地域を「重点医師偏在対策支援区域（仮称）」に指定し、集中的な対策を講じることが盛り込まれている。具体的には、重点区域指定を行い、各都道府県で医師偏在指標が最も低い二次医療圏などを候補とし、地域の実情に応じて指定する。この重点区域を対象に、支援対象医療機関や必要医師数、医師偏在是正に向けた取り組みなどを盛り込んだプランを策定する。また、重点区域で開業する診療所への支援や、区域内の医療機関で働く医師への手当増額などを検討する。このほか、医師少数区域での勤務経験を管理者要件とする医療機関を拡大したり、外来医師多数区域での開業規制の強化など、地域の医療機関が連携して医師不足を解消する仕組みを構築する。また、経済的インセンティブの財源として、保険料を充当する案も議論されたが、意見が分かれたため、取りまとめでは両論併記となった。そのほか、開業規制などの施策については、施行後5年を目処に効果を検証し、必要があればさらなる対策を検討する方針。厚労省は、これらの総合的な対策パッケージを、関係審議会での議論などを経て、年内に策定し、2026年度から実施する予定。参考1）第15回 新たな地域医療構想等に関する検討会（厚労省）2）医師偏在対策を大筋で了承、「医師少数区域等で勤務する」医師の手当て増額を行う経費の一部を保険者にも拠出求める－新地域医療構想検討会（Gem Med）3）医師偏在対策の取りまとめ案が大筋了承、開業規制などは施行後5年めどに検証（日経メディカル）2．専門医研修制度見直し、指導医派遣にかかわる議論は継続へ／厚労省厚生労働省は12月13日、医道審議会医師分科会の医師専門研修部会を開き、専門研修プログラムの定員数に上限を設ける専攻医のシーリングについて、大学病院などから医師少数区域に指導医を派遣した実績に応じて、通常プログラムの定員数を増やす見直し案を提案した。専門研修制度は、医師が専門医資格を取得するための研修制度で、2018年度から始まった新たな専門医制度では、医師の質向上と地域医療の充実を目的として、研修プログラムの質の向上や地域医療への配慮などが求められている。厚労省は、専門研修プログラムの質向上と地域医療の充実を図るため、シーリング制度の見直しを検討している。今回の見直し案では、大学病院などが医師少数区域に指導医を派遣した場合、その実績に応じて通常プログラムの定員数を増やすというインセンティブを設けることが提案された。しかし、この提案に対して、委員からは大学病院の負担増加を懸念する声が上がった。また、大学病院では、すでに地域医療への医師派遣などを行っており、指導医派遣の義務化はさらなる負担となる可能性があると指摘している。厚労省は、次回の会合でシーリング制度見直し案に基づくシミュレーション結果を示し、指導医の派遣を含めた見直しについて改めて議論する予定。参考1）令和6年度第3回医道審議会医師分科会 医師専門研修部会（厚労省）2）医師少数区域への「指導医の派遣」に慎重論 シーリング制度の見直し 厚労省（CB news）3．電子カルテ情報共有サービスは2025年度本格稼働へ／厚労省厚生労働省は12月12日、2025年度に本格稼働する電子カルテ情報共有サービスの費用負担について、国、医療機関、保険者のそれぞれが一定程度負担する案を社会保障審議会の医療保険部会に示し、了承された。このサービスは、医療機関間で患者の電子カルテ情報を共有することで、安全で質の高い医療を効率的に提供することを目指すもの。費用負担については、サービスの受益者である患者、医療機関、保険者、そして国がそれぞれ応分の負担を負うべきとの考えに基づいている。具体的には、国がシステム開発・改修費用や、医療機関の電子カルテシステム改修への財政補助など、サービス立ち上げに必要な費用を負担する。医療機関側は電子カルテシステムの改修や運用保守費用、3文書（診療情報提供書/退院時サマリー/健診結果報告書）6情報（傷病名/アレルギー/感染症/薬剤禁忌/検査/処方）の登録費用などを負担し、保険者が、システム運用費用を負担する。保険者の負担開始時期は、標準型電子カルテの導入率が5割程度に達し、国民がサービスのメリットを実感できる段階とされている。費用負担の目安は、年間約18億円、医療保険加入者1人当たり月額約1.25円と試算されている。委員からは、医療機関の電子カルテ導入支援や、費用負担の詳細な説明を求める声が上がっていた。厚労省では、サービスの速やかな普及に向けて、あらゆる方策を講じていくとしている。参考1）医療DXの推進等について（厚労省）2）国の電子カルテ共有システム、運用費は社会保険料で負担（日経新聞）3）電カル情報共有、医療機関はシステム改修費など負担 保険者では運用費（CB news）4）電子カルテ情報共有サービスの運用費用、標準型電子カルテが5割程度普及した段階で保険者等に負担求める－社保審・医療保険部会（Gem Med）4．不透明な資金問題で抜本改革に、改善計画を公表／女子医大12月13日、同窓会組織を巡る不透明な資金問題で元理事長が解任された東京女子医科大学（理事長：清水 治氏）は、大学運営の改善計画を公表した。第三者委員会の報告書で指摘された、元理事長による「1強体制」によるガバナンス不全を重く受け止め、コンプライアンス意識の徹底、執行部への監督体制の構築など、抜本的な改革に取り組む姿勢を強調した。具体的な改革内容としては、不透明な資金の流れに関与したとされる同窓会組織「至誠会」の審査に基づく卒業生子女向けの推薦入試制度を2026年度入試から廃止すること、寄付金が考慮されていたとされる学内人事制度の見直しなどが盛り込まれた。また、資金問題の温床となったとされる「経営統括部」を廃止し、支出の妥当性を審査する委員会を新設するなど、チェック機能の強化を図るほか、内部通報制度の見直しや利益相反行為の禁止など、コンプライアンス体制の強化も進める。6日に理事長に就任した清水氏は、「不祥事により信頼が大きく傷ついた。全身全霊で抜本改革に取り組む」と語り、再発防止に全力を尽くす決意を示した。東京女子医大では、同窓会組織「至誠会」を巡り、不透明な資金の動きが発覚し、警視庁が3月に特別背任容疑で家宅捜索していた。今回の改善計画は、こうした問題を受けた組織改革の一環であり、大学側の信頼回復に向けた取り組みが注目されている。参考1）東京女子医科大学第三者委員会の調査報告書に対する本法人の今後の対応及び方針について（東京女子医大）2）東京女子医大、理事長「1強体制」だったガバナンス見直しへ 改善計画を公表「全身全霊で取り組む」（東京新聞）3）東京女子医科大、推薦入試に合わせ受験生から受け取っていた寄付金返金へ…文科省に改善計画提出（読売新聞）4）東京女子医大、推薦入試の「不正」認める 「同窓会枠」で寄付金（朝日新聞）5．医療脱毛クリニック大手が破産、広告費増加や顧客減少で経営悪化医療脱毛大手の「アリシアクリニック」を運営する医療法人社団「美実会」と一般社団法人「八桜会」が12月10日、破産手続き開始の決定を受けた。負債総額は約124億円で、債権者数は約9万2,000人に上り、過去最大規模の消費者被害となる可能性がある。同クリニックは、全国に43のクリニックを展開し、自由診療の医療脱毛などを提供していたが、12月10日までに全クリニックで営業を停止した。破産の原因は、競争激化による広告費の増加や、新型コロナウイルスの影響による顧客の減少などによる経営悪化とされている。利用者からは、未施術分の返金が難しいとの説明に怒りや落胆の声が上がっていた。今回の破産は、脱毛業界の競争激化と、前払い金ビジネスのリスクを浮き彫りにした。脱毛業界では、近年、新規参入が相次ぎ、競争が激化している。高額な施術費用を前払いさせるビジネスモデルが一般的だが、経営破綻時には返金が困難になるケースが多い。消費者問題の専門家は、消費者に対しては、契約前にクリニックの経営状況をよく確認すること、前払いにはリスクが伴うことを理解しておくことなどをアドバイスしている。また、業界団体に対しては、消費者保護のための枠組み作り、たとえば保証基金の設立などを検討する必要があると指摘している。参考1）医療脱毛「アリシアクリニック」運営法人の破産手続き開始（NHK）2）脱毛サロンの倒産、年間最多 14件、「通い放題」曲がり角（中日新聞）3）医療脱毛大手「アリシアクリニック」経営会社が破産を申請（東京商工リサーチ）

萎縮性腟炎問題58歳女性。頻尿と外陰部のかゆみ、帯下（おりもの）、性交時の痛みを訴えて来院した。不正性器出血や残尿感、排尿時痛はない。閉経は52歳であった。既往歴に特記すべきものはなく、定期的に内服している薬はない。3ヵ月前、婦人科で子宮がん検診を受けた際、萎縮性膣炎を指摘されたという。既往に乳がんや子宮がんがないため、エストロゲン膣座薬を処方した。

金井 雅史 氏（診療科長・センター教授）朴 将源 氏（センター診療講師）生駒 龍興 氏（病院助教）講座の基本情報医局独自の取り組み・特徴臨床腫瘍科は2024年7月に新設された診療科で、がん薬物療法とがんゲノム医療を担当しています。2023年の外来化学療法の実績は約2万1,000件で、症例数も多いため、短期間でがん薬物療法の経験値を上げることができます。2024年11月には抗がん剤の早期開発 (Phase I) を実施する新薬開発科が立ち上がり、今後は新薬開発科とも連携してがん薬物療法を実践していきます。地域のがん診療における医局の役割枚方市を含む7市から構成される北河内医療圏（総人口約120万人）のがん診療の基幹病院として、近隣施設からも紹介患者を受け入れています。北河内医療圏は病院間の連携がスムーズで、外来化学療法中の患者さんの体調不良時には近隣施設で対応してもらうことも多いです。今後医局をどのように発展させていきたいか、医師の育成方針私自身も若いときから医療機器や医薬品開発に関わり、現在も継続しています。とくに決まったレールは敷いていないので、海外留学を含めやりたいことがあればできる限りのサポートをします。大学病院で基礎の研究室との垣根も低く、いろんなことにチャレンジできると思います。同医局でのがん診療/研究のやりがい、魅力当科では、消化管がん・乳がん・膵がん・頭頸部がん・婦人科がん・希少がんの診療を行っています。各診療科と連携しつつ、幅広いがん種をカバーしていることが特徴です。また、irAE（免疫関連有害事象）やOnco-cardiology（腫瘍循環器）の院内体制整備など、臓器横断的な活動を任されています。多施設共同研究にも精力的に参加しており、産学連携下の大規模ながんの遺伝子解析プロジェクトであるSCRUM-Japan MONSTAR-SCREENへの登録数は全国でもトップレベルです。臨床研究への参加を通じて、がん研究を行う仲間を全国に作ることができます。さらに、小さな研究のシーズに関しても、KMUコンソーシアムという学内連携の枠組みで基礎・臨床研究を両輪で進めることができます。ふとしたアイデアを形にできる環境です。医学生/初期研修医へのメッセージがん薬物療法への関わりを中心に、皆様の可能性を広げていけるようにサポートしたいと思います。人数が少ないからこそ、個々が尊重されるような診療科を目指していきたいと思います。詳細についてご興味のある方は、ぜひご連絡ください。これまでの経歴初期研修を修了後、腫瘍内科に強い興味を持ち、神戸市立医療センター中央市民病院の内科専門医プログラムに参加しました。2023年に内科専門医の資格を取得し、現在はがん薬物療法専門医の取得を目指して、臨床の現場で研鑽を積んでいます。また、基礎研究には学生時代から興味があり、関西医科大学大学院に進学し、がんの分子メカニズムの解明ができるよう研究に取り組んでいます。臨床と研究の両面で、がん患者の治療の向上を目指して日々努力しています。現在学んでいること低酸素誘導因子とがんに関連する基礎研究を中心に、主にマウスモデルを用いた実験を行っています。研究では、発がんや転移のメカニズムとの関連性に着目し、仮説の検証を進めています。実験結果が仮説通りにいかないことも多く、その原因を特定するのは難しいですが、それが逆に研究を深める手助けとなり、日々興味深く実験に取り組んでいます。関西医科大学附属病院　臨床腫瘍科（がんセンター）住所〒573-1191　大阪府枚方市新町2-3-1問い合わせ先朴 将源（bokush@hirakata.kmu.ac.jp）医局ホームページ関西医科大学附属病院　臨床腫瘍科（がんセンター）＊個別ホームページ作成中所属スタッフが取得している専門医資格総合内科専門医がん薬物療法専門医消化器病専門医乳腺専門医臨床薬理専門医研修プログラムの特徴（1）本院（大阪府枚方市）に加えて、連携施設として関西医科大学総合医療センター、関西医科大学香里病院を含めた54病院、合計55の病院により構成される内科専門研修プログラムです。詳細はこちら（2）「阪神5大学サステナブルがん人材養成プラン」に参加しており、大学院（地域がん医療課題克服型腫瘍学コース）では学位取得・専門医取得の指導を行います。詳細はこちら

大きく様変わりした網膜循環疾患診療のすべてがここに！「眼科診療エクレール」第6巻網膜循環疾患の病態評価は長い間、視力検査、眼底検査、フルオレセイン蛍光眼底造影が中心であったが、近年、急速に進歩した眼底画像検査－とくにOCTの普及やOCTAの導入によって、網膜循環疾患の病態理解は飛躍的に深まっている。また、網膜循環疾患の治療は長い間、血管新生の予防・退縮を行う網膜光凝固が中心であり、黄斑浮腫に対しては満足のいく治療結果を得られていなかったが、近年の抗VEGF薬の登場により、黄斑浮腫の治療は劇的に改善した。本書では、経験豊富なエキスパートが、最新のエビデンスに基づいて、網膜循環疾患の所見・検査、疾患と診断・治療について網羅的に詳しく解説。大きく変化した網膜循環疾患の診療のすべてがここにある。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。目次を見るPDFで拡大する目次を見るPDFで拡大する最新 網膜循環疾患コンプリートガイド－所見・検査，疾患と診断・治療のすべて定価16,500円（税込）判型B5判頁数336頁発行2024年11月担当編集辻川 明孝（京都大学教授）ご購入（電子版）はこちらご購入（電子版）はこちら紙の書籍の購入はこちら医書.jpでの電子版の購入方法はこちら紙の書籍の購入はこちら

　70歳以上の手術可能な乳がん患者における、即時手術または局所再発まで手術を延期した場合の長期的リスクを調査したメタ解析によって、即時手術は5年以内の局所再発率を大幅に低下させ、長期的な遠隔再発率と乳がん死亡率も低下させたことを、英国・オックスフォード大学のRobert K. Hills氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2024、12月10～13日）で発表した。　これまでの研究により、年齢が上がるほど、とくに80歳以上になると手術の実施率が下がることが報告されている。そのため、手術可能な早期乳がんであっても、高齢患者に対しては内分泌療法のみを実施して手術は局所再発時まで行わないことがあるが、手術を延期することの長期的リスクは不明である。そこで研究グループは、即時手術と手術延期の転帰を比較するために、1980年代に開始された3つの無作為化試験を用いて個々の患者データのメタ解析を実施した。対象は、70歳以上の手術可能な乳がんの女性1,082例（全例がタモキシフェンを少なくとも5年間投与）であった。これらの試験では、放射線療法や化学療法は予定されていなかった。　主要アウトカムは、局所再発までの期間、遠隔再発までの期間、乳がん死亡率であった。局所再発は、手術後の局所再発、または手術を行わない場合は腫瘍径の25％以上の増大と定義した。リンパ節転移の状態により層別化した年齢調整intent-to-treat log-rank解析を用いて初発再発の発生率比（RR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。●無作為化時の年齢中央値は76（73～80）歳、腫瘍径が20mm超だったのは63％（666/1,082例）であった。生存中の平均追跡期間は7.3年であった。●即時手術を受けた518例のうち、45.7％が乳房切除術を受け、47.3％が乳房温存術を受けた。●5年時点の局所再発率は、リンパ節転移の有無にかかわらず即時手術群で大幅に低く、この有益性はフォローアップ初期から認められた。　・リンパ節転移なし（656例）　即時手術群14.4％、手術延期群45.4％（RR：0.25、95％信頼区間[CI]：0.19～0.34、p＜0.00001）　・リンパ節転移あり（262例）　即時手術群6.8％、手術延期群48.1％（RR：0.18、95％CI：0.11～0.29、p＜0.00001）●15年時点では、即時手術群のほうが遠隔再発率（RR：0.72、95％CI：0.57～0.90、p＝0.003）、乳がん死亡率（RR：0.68、95％CI：0.54～0.86、p＝0.002）が低かった。これらの有益性はフォローアップ初期は顕著ではなかった。●全死因死亡率は、即時手術群のほうが低い傾向にあったが、有意差は認められなかった（RR：0.83、95％CI：0.72～0.97、p＝0.016）。

　日本医師会（会長：松本 吉郎氏［松本皮膚科形成外科医院 理事長・院長］）は、定例会見を開催し、「令和6年度補正予算案におけるベースアップ評価料のさらなる算定と各地方公共団体への積極的な働きかけについて」をテーマに松本氏が医師会から政府などへの要望提出について説明を行った。　「ベースアップ評価料」とは、2024年6月の診療報酬改定で新設された医療関係職種（医師・歯科医師、事務職員除く）の賃上げを目的にした点数で、各地域の厚生局への届け出により算定が可能になる。　医師会としては、すべての医療機関で少なくとも2％以上の賃上げが実現できるように、令和6年補正予算案でベースアップ評価料のさらなる算定を政府に要望しているほか、光熱費・食材料費などについても各都道府県に向けて経済対策を確実に対応してもらうように要望している。光熱費・食材料費などについては、地域医師会からも各地方公共団体へ積極的な働きかけをお願いしていると説明した。　また、プレスとの質疑応答の中で松本氏はベースアップ評価料の届け出について、「地域差はあるが病院では9割程度は届け出ている。一方で、診療所は2割程度と承知している。同報酬の算定機関となるように届け出をしてもらいたい」と語った。　医師会では、そのほかの支援要望として「産科・小児科医療支援」「医療機関支援（主に設備・経営面）」などの要望も行っている。

　向精神薬は、抗ムスカリン作動性およびその他のメカニズムにより尿閉を引き起こすことが報告されている。しかし、尿閉は致死的な問題ではないため、あまり気にされていなかった。東邦大学の植草 秀介氏らは、国内医薬品副作用（JADER）データベースを用いて、向精神薬に関連する尿閉の発生率を調査した。Drugs-Real World Outcomes誌2024年12月号の報告。　JADERデータベースを用いて、74種類の向精神薬における尿閉のレポートオッズ比を算出した。多変量ロジスティック回帰分析を用いて、尿閉に対する性別、基礎疾患、年齢の影響を調整した。変数選択には、性別、年齢、前立腺肥大症、うつ病、各薬剤の段階的選択を含めた。　主な結果は以下のとおり。・88万7,704件の報告のうち、尿閉は4,653件（0.52％）であった。・尿閉は、男性で0.79％（42万9,372例中3,401例）、女性で0.43％（41万5,358例中1,797例）。・年齢に関しては、60歳未満で0.31％（28万8,676例中892例）、60歳以上で0.68％（50万6,907例中3,463例）。・基礎疾患では、前立腺肥大症ありが8.22％（1万1,316例中930例）、なしが0.43％（87万6,388例中3,723例）。・さらに、うつ病ありが1.99％（1万6,959例中337例）、なしが0.50％（87万745例中4,316例）。・全体として、検出基準を満たした向精神薬は38種類であった。・ロジスティック回帰分析には、識別可能な年齢および性別の患者78万3,083例を含めた。・選択された変数は、性別、年齢、前立腺肥大症、うつ病および23種類の薬剤であった。主な薬剤の調整されたレポートオッズ比（ROR）の95％信頼区間は、次のとおりであった。【クエチアピン】1.46〜2.81【クロルプロマジン】1.29〜3.13【エチゾラム】1.47〜3.09【マプロチリン】1.99〜8.34【ミルタザピン】1.37〜2.88【デュロキセチン】2.15〜4.21　著者らは「多くの向精神薬は、尿閉を誘発することが明らかとなった。これは、薬理学的効果に起因する可能性がある。とくに尿閉のリスク因子を有する患者では、適切なモニタリングが求められる」と結論付けている。

　厚生労働省は、2025（令和7）年4月7日から感染症法施行規則改正により急性呼吸器感染症（Acute Respiratory Infection：ARI）を感染症法上の5類感染症に位置付け、定点サーベイランスの対象とすることを発表した。　ARIは、急性の上気道炎（鼻炎、副鼻腔炎、中耳炎、咽頭炎、喉頭炎）または下気道炎（気管支炎、細気管支炎、肺炎）を指す病原体による症候群の総称で、インフルエンザ、新型コロナウイルス、RSウイルス、咽頭結膜熱、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、ヘルパンギーナなどが含まれる。　ARIを5類感染症に位置付けた目的として、飛沫感染などにより周囲の人に感染させやすいのが特徴であり、新型コロナウイルス感染症の経験を踏まえ、次の2点が示されている。（1）流行しやすいARIの流行の動向を把握すること（2）仮に未知の呼吸器感染症が発生し、増加し始めた場合に、迅速に探知することが可能となるよう、平時からサーベイランスの対象とする　厚労省では、今回の5類感染症への位置付けにより、公衆衛生対策の向上につながるとしている。　来年の4月7日以降、ARI定点医療機関および病原体定点医療機関は、多くの5類感染症の定点把握と同様に、1週間当たりの患者数の報告（発生届のように患者ごとに届出を作成・報告する必要はない）が求められ、ARI病原体定点医療機関には、これまでどおり、検体の提出が求められる。また、定点医療機関の指定は都道府県が実施し、指定以外の医療機関に対し、新たに報告を求めることはない。　ARI定点医療機関および病原体定点医療機関が報告する患者または検体を提出する患者は、「咳嗽、咽頭痛、呼吸困難、鼻汁、鼻閉のどれか1つの症状を呈し、発症から10日以内の急性的な症状であり、かつ医師が感染症を疑う外来症例」とされている。提出する検体は、すべての患者から採取するのではなく、一部の患者からのみ採取し、検体の数などは今後公表される予定。　そのほか、今回の位置付けにより特別な患者負担や学業・就業など日常生活での制約はない。　参考までに現在5類感染症に指定されている感染症では、新型コロナウイルス感染症、RSウイルス感染症、咽頭結膜熱、A群溶血性レンサ球菌咽頭炎、感染性胃腸炎、水痘、手足口病、伝染性紅斑、突発性発疹、百日咳などがある。

　obecabtagene autoleuce（l以下obe-cel）は、自家41BB-ζ抗CD19キメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法であり、毒性作用を軽減してCAR-T細胞の生着と持続性を改善するために、CD19に対する親和性が中等度のCARを使用している。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのClaire Roddie氏らは「FELIX試験」において、再発または難治性のB細胞性急性リンパ芽球性白血病（ALL）の成人患者の治療として、obe-celは高い割合で持続的奏効をもたらし、Grade3以上の免疫関連毒性作用の発現率が低いことを示した。研究の成果は、NEJM誌2024年12月12日号で報告された。3ヵ国の第Ib/II相試験　FELIX試験は、再発・難治性B細胞性ALLにおけるobe-celの安全性、有効性、拡張性の評価を目的とする第Ib/II相試験であり、3ヵ国（スペイン、英国、米国）の34施設で患者を登録した（Autolus Therapeuticsの助成を受けた）。　年齢18歳以上の再発または難治性のB細胞性ALL患者を対象とし、主要コホートであるコホート2Aは形態学的病変（骨髄芽球≧5％）を有する患者、コホート2Bは測定可能な微小残存病変（MRD）（骨髄芽球＜5％）を有する患者とした。　患者は、obe-celを製造するために白血球アフェレーシスを受けた。ブリッジング療法は、担当医の裁量で必要に応じて行われた。obe-celは、リンパ球除去療法後に、骨髄負荷（bone marrow burden）を調整した分割用量で投与した。1回目の投与後に、重篤な毒性作用や未解消の毒性作用がない場合に2回目の投与を行った。　主要エンドポイントは、コホート2Aにおける全寛解（完全寛解［CR］＋血球数の回復が不十分な完全寛解［CRi］）とし、副次エンドポイントとして無イベント生存、全生存、安全性を評価した。全寛解は77％　153例を登録し、このうち127例（83.0％）が少なくとも1回のobe-celの投与を受け、評価が可能であった。127例の年齢中央値は47歳（範囲：20～81）、女性が61例（48％）で、前治療ライン数中央値は2（範囲：2～6）であり、52.0％が最終の前治療時に難治性であった。56例（44.1％）が同種幹細胞移植を受けており、登録時の骨髄芽球中央値は40％（範囲：0～100）だった。　コホート2A（94例、追跡期間中央値20.3ヵ月）における全寛解の割合は77％（95％信頼区間[CI]：67～85）であり、このうちCRが55％（45～66）、CRiは21％（14～31）であった。事前に規定された帰無仮説は、全寛解（≦40％）および完全寛解（≦20％）のいずれについても棄却された（p＜0.001）。　少なくとも1回の投与を受けた127例（追跡期間中央値21.5ヵ月）の無イベント生存期間中央値は11.9ヵ月（95％CI：8.0～22.1）であり、推定6ヵ月無イベント生存率は65.4％、12ヵ月無イベント生存率は49.5％であった。また、全生存期間中央値は15.6ヵ月（12.9～評価不能）で、推定6ヵ月全生存率は80.3％、12ヵ月全生存率は61.1％だった。Grade3以上のICANSは7.1％　サイトカイン放出症候群は87例（68.5％）に発現し、このうちGrade3以上は3例（2.4％）であった。また。免疫エフェクター細胞関連神経毒性症候群（ICANS）は29例（22.8％）に、Grade3以上は9例（7.1％）に認めた。　obe-cel投与後60日以内に、発熱性好中球数減少が31例（24.4％）で発生し、5例が感染症で死亡した。obe-celに起因する死亡は2例にみられ、1例はICANSの進行を伴う急性呼吸窮迫症候群、もう1例は好中球減少性敗血症によるものであった。　著者は、「obe-cel投与後の重篤なICANSはリンパ球除去療法前の骨髄負荷が高度（芽球＞75％）な患者にほぼ限定されていたことから、骨髄負荷が軽度（芽球＜5％）の患者では、obe-celを外来で安全に投与できる可能性が示唆される」「obe-celは、より早期の治療ラインでの地固め療法としても検討に値する」としている。

　中等症～重症の活動期クローン病患者の導入療法および維持療法において、プラセボまたはウステキヌマブと比較してヒト化抗ヒトIL-23p19抗体ミリキズマブは、安全性は既知の良好なプロファイルと一致し、かつ有効性に関する2つの複合エンドポイントがいずれも有意に良好であることが、ベルギー・ルーベン大学病院のMarc Ferrante氏らが実施した「VIVID-1試験」で示された。研究の成果は、Lancet誌オンライン版2024年11月21日号に掲載された。国際的な第III相無作為化プラセボ/実薬対照比較試験　VIVID-1試験は、中等症～重症の活動期クローン病におけるミリキズマブの有効性と安全性の評価を目的とするtreat-throughデザインを用いた第III相二重盲検ダブルダミー無作為化プラセボ/実薬対照比較試験であり、2019年7月～2023年8月に日本を含む33ヵ国の324施設で患者の無作為化を行った（Eli Lilly and Companyの助成を受けた）。　年齢18～80歳、中等症～重症の活動期クローン病と診断され、過去に1つ以上の従来治療または生物学的製剤による治療で効果不十分、効果消失、不耐容であった患者を対象とした。　これらの患者を、ミリキズマブ900mgを0、4、8週目に静脈内投与し、その後300mgを12～52週目まで4週ごとに皮下投与する群、ウステキヌマブ約6mg/kgを0週目に静脈内投与し、その後90mgを8～52週目まで8週ごとに皮下投与する群、またはプラセボを投与する群に、6対3対2の割合で無作為に割り付けた。　主要複合エンドポイントは以下の2つで、発生率に関してプラセボ群に対するミリキズマブ群の優越性を評価した。（1）12週の時点での患者報告アウトカム（PRO）の臨床的奏効（排便回数または腹痛スコア、あるいはこれら両方の30％以上の減少、かつ両方ともベースラインより悪化しない）と52週時の内視鏡的奏効（SES-CD総スコアのベースラインから50％以上の低下）の複合、（2）12週時のPROの臨床的奏効と52週時のクローン病活動指数（CDAI）に基づく臨床的寛解（CDAIスコア＜150点）の複合。副次エンドポイントもすべて満たした　1,150例（安全性評価集団）を登録し、このうち1,065例（平均年齢36.2［SD 13.0］歳、女性44.9％）を有効性評価集団（ミリキズマブ群579例、ウステキヌマブ群287例、プラセボ群199例）とした。　2つの主要複合エンドポイントはいずれも達成された。このうち（1）の発生率は、プラセボ群が9.0％（18/199例）であったのに対し、ミリキズマブ群は38.0％（220/579例）と有意に優れた（補正後群間差：28.7％、99.5％信頼区間[CI]：20.6～36.8、p＜0.0001）。また、（2）の発生率は、プラセボ群の19.6％（39/199例）に対し、ミリキズマブ群は45.4％（263/579例）であり、有意に良好だった（補正後群間差：25.8％、99.5％CI：15.9～35.6、p＜0.0001）。　12週時のPROの臨床的奏効、12週時の内視鏡的奏効、12週時のCDAIに基づく臨床的寛解など10項目の副次エンドポイントは、すべてプラセボ群に比べミリキズマブ群で有意に優れた。　一方、ウステキヌマブ群との比較では、ミリキズマブ群は52週時の内視鏡的奏効については優越性を示せなかったものの（ミリキズマブ群48.4％ vs.ウステキヌマブ群46.3％、p＝0.51）、52週時のCDAIに基づく臨床的寛解は非劣性の基準（非劣性マージン10％、多重性を考慮）を満たした（54.1％ vs.48.4％、群間差：5.7％［95％CI：－1.4～12.8］）。重篤な有害事象は10.3％　プラセボ群に比べミリキズマブ群では、全有害事象および投与中止の発生率が低かった。ミリキズマブ群で頻度の高かった有害事象は、COVID-19（16.5％）、貧血（6.7％）、関節痛（6.5％）、頭痛（6.5％）、上気道感染症（6.0％）などであった。　重篤な有害事象は、ミリキズマブ群で10.3％、ウステキヌマブ群で10.7％、プラセボ群で17.1％に発生した。3例が死亡した（ウステキヌマブ群1例、プラセボ群2例［12週後にミリキズマブ群に切り換えた1例を含む］）が、試験薬関連死は認めなかった。　著者は、「これらの知見は、クローン病の発症機序におけるIL-23の重要性をより強固なものにし、中等症～重症の活動期クローン病患者において、ミリキズマブは良好なベネフィット・リスクプロファイルを有する治療法であることを示唆する」としている。

　日本人高齢者の4人に1人は慢性腎臓病（CKD）であり、75歳以上では3人に1人に上ることが明らかになった。広島大学医系科学研究科疫学・疾病制御学分野の福間真悟氏、東京慈恵会医科大学腎臓・高血圧内科学の小林亜理沙氏らが、全国約60万人の健診データを用いて推計した結果であり、詳細は「Clinical and Experimental Nephrology」に10月5日掲載された。　国内のCKD患者数は、2009年に行われた調査を基に「成人の約13％、約1330万人が該当する」とされている。しかしこの調査から15年たち、平均寿命の延伸、CKDリスクに関連のある糖尿病などの生活習慣病の有病率の変化により、CKD患者数も変化していると考えられる。特に腎機能は加齢とともに低下することから、高齢者の最新のCKD有病率を把握することが重要と考えられる。これらを背景として福間氏らは、全国規模の医療費請求データおよび健診データの商用データベース（DeSCヘルスケア株式会社）を用いた新たな解析を行った。　2014～2022年度の65～90歳のデータベース登録者数は298万1,750人だった。このうち健診で推定糸球体濾過量（eGFR）と蛋白尿が2回以上測定されていた58万8,089人（19.7％）を解析対象とした。CKDは、eGFR60mL/分/1.73m2未満または蛋白尿が＋1以上の場合と定義した。なお、疫学研究では1時点の記録で有病率を推計することが少なくないが、本研究では上記のように記録が1回のみの場合は除外した。その理由は、臨床においてCKDは90日以上の間をおいた2時点ともに有所見の場合に診断されるためである。　解析対象者の年齢は中央値69.9歳（四分位範囲67.9～76.2）、女性57.4％で、56.8％が高血圧、48.4％が脂質異常症、14.7％が糖尿病を有していた。基本的に、医療機関を受診するような健康状態が悪い集団は健診を受けにくい。そのため、健診受診者のみを分析する従来の集計方法では、健康状態の良い偏った集団の結果となり、CKDの有病割合を過小評価する可能性があった。本研究では、逆確率重み付け法という統計学的手法により、健診を受けていない群との年齢や性別、保険加入状況、過去の健診受診回数の影響を調整した解析を行い、一般集団のCKD有病割合を適切に推定した。その結果、65歳以上でのCKD有病率は25.3％と、ほぼ4人に1人が該当すると考えられた。　75未満/以上で層別化すると、65～74歳での有病率は11.8％だったが、75歳以上では34.6％と、3人に1人以上が該当した。より細かく5歳刻みで見た場合、65～69歳は9.6％、70～74歳は13.43％、75～79歳は25.47％、80～84歳は36.21％、85～89歳は49.41％だった。　また、CKDステージについては、G2（eGFR60～89mL/分/1.73m2〔腎機能が正常または軽度低下〕）が77.09％と多くを占め、次いでG3a（同45～59〔軽度～中等度低下〕）が17.68％、G3b（30～44〔中等度～高度低下〕）が4.44％だった。蛋白尿区分ではA1（正常）が95.5％、A2（微量アルブミン尿）が4.22％、A3（顕性アルブミン尿）が0.28％だった。　このほか、併存疾患に着目すると、高血圧はCKD群の66.8％、非CKD群の54.8％に見られ、糖尿病は同順に18.2％、13.9％、肥満（BMI25以上）は31.8％、23.0％に認められ、群間差が有意だった（全てP＜0.01）。　これらの結果に基づき著者らは、「日本の高齢者人口におけるCKDの有病率は約25％と推計された。この有病率は加齢とともに増加するが、多くの患者は軽度の腎機能低下にとどまっている」と総括。また、CKDは心血管イベントや末期腎不全への進行リスクが高いとは言え、大半の高齢CKD患者は比較的軽症だと明らかになったことから、「特に高齢者では、CKDの基準を満たす者の中で医療介入の必要性がより高い集団を抽出し得る因子の特定が必要」と述べ、このテーマに関する研究を進めることを現在計画しているという。

　集中治療医が関与する多職種医療チームによる治療にて、集中治療室（ICU）患者のアウトカムが改善することが示されているが、残念ながら都市部を除いて十分な数の集中治療医は確保できない。そこで、ICUにおける遠隔医療が導入されたが、遠隔医療の方法の違いや不十分な試験デザインなどによりその有効性はまだ明らかでない。ブラジルのPereira氏らはブラジル保健省などと提携し、ICUにおける遠隔医療が重症患者の臨床アウトカムを改善するかを評価する目的で、非盲検クラスターランダム化試験であるTELESCOPE試験を行った。　専門医資格を有する集中治療医が主導する多職種回診が行われていない30ヵ所のICUを、月～金曜日に集中治療医が主導して現地の多職種医療チームと遠隔医療により多職種回診を行う群（遠隔ICU群、15施設）、または通常ケアを行う群（通常ケア群、15施設）に無作為に割り付けた。遠隔ICU群では、ICUの能力に関する指標について議論する月1回の審査とフィードバック会議も行った。1万7,024例（ベースライン期間1,794例［遠隔ICU群909例、通常ケア群885例］、介入期間1万5,230例［7,471例、7,759例］）を登録した。ICUに入室した成人重症患者において、集中治療医が主導した遠隔医療による毎日の多職種回診は、通常ケアと比較してICU入室期間を短縮せず、患者レベルおよびICUレベルのアウトカムも改善しなかった。副次アウトカムにも差はなく、院内死亡率は遠隔ICU群が41.6％、通常ケア群は40.2％であった。　集中治療室には内科的ICU患者、緊急手術患者、待機的手術患者が入室する。集中治療医の腕の見せどころは主に内科的ICU患者であろうと考えられるが、遠隔ICU群は通常ケア群と比較して、内科的ICU患者やCOVID-19患者が若干少なかったことが結果に影響を与えた可能性がある。しかし、上記入室患者のタイプで補正してもICUのアウトカムに差がなかったことから、ICUにおける遠隔医療の方法論がもっと洗練される必要があるのかもしれない。

従来から本連載で私がワクチンマニアであることは何度も触れている（第107回、第204回など参照）。にもかかわらず、昨年は季節性インフルエンザワクチン接種を逃してしまっていた。ということで、今年はかかりつけ医療機関でしっかり接種してきたが、そろそろ効力も落ちてきただろうということで日本脳炎と腸チフスのワクチンも追加接種。さらにこうした機会に私はいつも新型コロナウイルス（以下、新型コロナ）の抗体検査用の採血も行っている。ご存じのように新型コロナの抗体検査は、感染の有無がわかるヌクレオカプシドタンパク質抗体（N抗体）とワクチン接種により獲得したスパイクタンパク質抗体（S抗体）の2種類を調べるもの。私は新型コロナに限らず、ワクチン接種の際にこの2種類の抗体検査を行っている。検査時期はかなりランダムだが、これまでN抗体は6回、S抗体は5回の検査を行っている（共にロシュ・ダイアグノスティックス社のECLIA法）。回数が違うのは、N抗体は新型コロナのmRNAワクチンが登場し、2021年6月に1回目接種する直前に試しに受けてみたのである。この1回目の検査結果は、私がキャンセル待ちで急遽獲得した1回目のワクチン接種後のアナフィラキシー・チェックの待機時間中にA医師から第1報としてメールで受け取った。本当の私のコロナ感染変遷今だから話すが、このとき、A医師から検査結果用紙の写真とともに「陽性です」とのメッセージが送られてきた。1回目のワクチン接種に辿り着けたと、安堵感に満ち溢れていた中で、過去の感染歴とは言え「陽性」という事実にかなり戸惑った。しかもコロナ禍からまだ約1年半という時期。後にオミクロン系統で爆発的に感染者が増加したような時期ではなく、感染者はまだそう多くない時期なのである。実際、それまでにA医師のクリニックでN抗体検査を受けた人の中で陽性者は初だったという。この時、写真に記載されていた数値「COI（Cut off index）」は陰性が1未満に対し、私の検査結果は194.00。完全な陽性なのだが、私は間抜けにも「偽陽性ってことはないですよね？ うー、いつ感染したのだろう？ 覚えがないです」と返信し、A医師からは「この抗体価は偽陽性ではないですね」と断言された。この直前に感染を疑う症状はまったくなかった。当時は感染者での味覚・嗅覚障害の割合が高いことが報告されており、感染時にいち早く気付けるよう一日一食は納豆を食べていたのに。納豆は私の好物なのだが、毎日食べるほどではなかった。もっともこの時の習慣が定着し、現在は毎日食べるようになった。ちなみに、この時の感染源は後におおよそ特定できた。この検査から過去7ヵ月間に家族以外でノーマスクでの会話を伴う接触をした人は3人しかおらず、全員に私の感染の事実を伝え、3人とも検査を受けた結果、そのうちの1人が陽性だったからだ。その結果、私の感染時期として濃厚なのは2020年12月。α株が感染主流株だった時期である。その後も検査は続けていたが、N抗体は一貫して右肩下がりとなっていった。一方、S抗体はというと、1回目の検査が新型コロナワクチン2回接種の初回免疫終了から約4ヵ月後で、数値は4,583.0U/mL。A医師から「僕の10倍くらいある」と感心された。自然感染とワクチン接種のハイブリッド免疫であるがゆえだったのだろう。その後の推移は、3回目接種（モデルナ製）直前（初回免疫終了から約7ヵ月後）の2022年2月が2,785.0 U/mL、4回目接種（モデルナ製）直前（3回目接種終了から約11ヵ月後）の2022年12月が4,521.0 U/mL 、5回目接種（第一三共製）直前（4回目接種終了から15ヵ月後）の2024年3月が6,252.0 U/mLだった。ちなみにこの間、N抗体のCOIは194.00から51.60 → 27.60 → 13.10 → 7.73と順調に低下していった。直近のS抗体価にがっかり、N抗体価にビックリ！さて今回の抗体検査の結果は2日後に判明した。5回目接種から約8ヵ月後のS抗体は9,999.9 U/mLと上限値オーバー。子供っぽい言い方をすれば「とにかくたくさん」と言うことだ。この結果の感想を言うならば、「ホッとする反面、正確な数値がわからず、ワクチンマニアとしてはちょっとがっかり」というところ。そろそろ6回目の完全自費の新型コロナワクチン接種をしようと思っていた矢先だけに、接種後どれだけ抗体価が上昇したかが正確にわからないのでは、ややつまらない。どこかより厳格な検査結果を示してくれるところはないだろうかと思案している（臨床研究を実施している先生方がいればいつでも協力します 笑）。だが、問題はN抗体のほうだ。今回のCOIは25.50。3回前の検査結果に近い数値まで再上昇していたのである。すなわちこの約8ヵ月間に再感染していたことになる。「え？」「は？」という感じだ。今回も約8ヵ月間に咽頭痛などの自覚症状は記憶がない。数値を見ると、1回目の無症候感染時ほどCOIは高くないので、好意的に解釈すればワクチン接種の恩恵があったとも言えそうだ。しかし、無症候であっても再感染は嬉しくない。ちなみに2023年7月のnature誌に米・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のグループが、アメリカ骨髄バンク登録ドナーのうちヒト白血球抗原（HLA）遺伝子のデータが利用できる約3万人について、無症候感染者と有症状感染者のHLAを比較した研究1）を行い、HLAのバリアントの1つであるHLA-B＊15:01を有する人は無症候者に多いと報告されている。もちろん自分がこれに該当するのかはわからない。そして余談を言えば、前回触れた消費者向け遺伝子検査の結果では、私の新型コロナ感染時の重症化リスクは「大」の判定である。まあ、いずれにせよ今もこの感染症は油断がならないことを、なかば身をもって証明したのかもしれない。参考1）Augusto DG, nature. 2023;620:128-136.

不動産投資の「ワニの口」をご存じでしょうか？ 投資規模が数十億円から数百億円のクラスの不動産投資家といえども、知っている人はまずいないでしょう。なぜなら、ワニの口作戦は私の造語だからです（笑）。ワニの口は、国家財政が話題になった際に、ときどき聞くフレーズです。国の借金が増え続ける中で税収（収入）が増えないと、収入と支出の差がどんどん大きくなります。この差が拡大し続ける様子は、ワニの口が開く様子に例えられます。あまり良いイメージのないワニの口ですが、不動産投資ではメチャクチャ美味しい投資戦略です。何が美味しいのかと言うと、大したリスクを負わずに、そして何もしなくても巨大の利益を得る可能性があるからです。そんな美味しい話があるわけないという声が聞こえてきそうですね。もちろん、不動産投資のワニの口作戦にも多少の苦労はあります。しかし、医師として働いて儲けることと比べると、ほとんど無視できる程度の作業量と言えます。そして、不動産投資を長年やっている百戦錬磨の投資家でさえ、ほとんど気付いている人はいません。つまり、同じような考え方の人がほぼ存在しないので、本気で取り組めば勝てる可能性が高いのです。不動産投資のワニの口作戦をご紹介しましょう。不動産投資の目的はキャピタルゲインとインカムゲインが一般的不動産投資で得られる利益には、キャピタルゲインとインカムゲインがあります。キャピタルゲイン目的の不動産投資は、物件を安価に仕入れて、価値が上がったときに売却して利益を得ることを目指す投資戦略です。購入時よりも高い価格で物件を売却して利益を得るやり方は、いわゆる不動産業者さんのビジネスモデルです。当然、それなりの知識・経験・資金力が必要なのは論を俟ちません。リスクも高いため、経験豊富な不動産投資家向けの戦略と言えます。一方、インカムゲインは、賃料収入を目的とした投資手法です。いわゆる「大家さん」のイメージですね。古くからある不動産投資の王道とも言えます。キャピタルゲイン目的の投資戦略ほど破壊力はないですが、所有物件が増えればリタイアも可能です。世の中に出回っている不動産投資関係の書籍のほとんどは、どちらかの戦略をメインにしています。一度に巨額の利益を得るキャピタルゲインか、コツコツと賃料収入を積み重ねるインカムゲインか。どちらを選ぶのかは、その人の性格次第といったところでしょう。寝ているだけで成功する不動産投資の第3の戦略とは？しかし、私の20年に及ぶ不動産投資の経験では、この2つ以外にも利益を得る戦略があるのではないかと感じています。それは「含み益」を目的とする戦略です。具体的には、融資を受けて物件を購入して、ひたすら持ち続けるというシンプルな方法です。もちろん、所有し続けてる間は賃料収入を得るため、一見するとインカムゲイン目的の不動産投資と思われます。しかし真の目的は、賃料収入による利益ではなく、経時的に増大する物件の含み益だとしたらいかがでしょうか。自験例をいくつかご紹介しましょう。【物件1】文教地区の築古木造戸建2004年に5,000万円で購入（住宅ローン5,000万円、35年）2024年12月時点で残債2,700万円最初に取り上げるのは私の旧自宅です。この物件は、バブル崩壊後の大底を抜けた直後の2004年に購入しました。文教地区にある物件で、近所にはノーベル賞受賞者の親族もお住まいです。2024年現在、借家として貸しており定期的なインカムゲインを得ています。特筆すべきことは、残債2,700万円に対して実勢価格が約2億円になっている点です。 購入当初は物件価格＝住宅ローン残債でしたが、20年経過すると物件価格の10％程度の借金しかありません。そして約1億7,000万円もの含み益。う～ん、悪くないですね（笑）。【物件2】母校の近くにある1棟マンション2012年に5,000万円で購入（銀行融資4,500万円、25年）2024年12月時点で残債2,400万円この物件は、私の出身大学の近くにある1棟マンションです。1階には焙煎珈琲店が入居しています。立地が良いため満室経営を続けており、まったく手間いらずです。周辺相場は5％程度で推移しているため、収益還元法で1億6,000万円。約1億3,000万円の含み益です。【物件3】某旧帝国大学附属病院前のコンビニエンスストア2014年に1億5,000万円で購入（銀行融資1億3,000万円、25年）2024年12月時点で残債9,300万円某旧帝国大学附属病院前の物件は、残債 9,300万円に対して実勢価格が約3億円です。7月に某医療法人から3億2,000万円で売却依頼されましたがお断りしました。含み益は約2億円。コンビニから月間120万円の賃料収入があるので、これだけで余生を過ごせそう（笑）。ポイントは中心部の物件を買って長期間保有すること不動産投資のワニの口作戦のポイントは、地価上昇を見込めるエリアの物件を借金で購入して、売却せず持ち続けることです。たったそれだけで、物件価格の上昇と残債返済が組み合わさって、まさにワニの口が開くような感じで大きな含み益を得ることができます。株式投資で言うところのBuy & Holdですね。株式投資の王道戦略は、不動産投資にも通じるのです。ただ実際には、不動産を超長期に渡って保有し続けるのは案外難しいと感じています。物件価格が上昇していると、売却して利益確定したくなるからです。実際、私自身も郊外にある物件はすべて売却して利益確定しました。しかし中心部の物件は持ち続けており、今後も売却する意思はありません。そして、現在所有している17物件のほぼ全てで大きな含み益を抱えており、ワニの口作戦のありがたみを噛みしめています。確かに、キャピタルゲインやインカムゲインも魅力的です。しかし、超長期に渡って持ち続けるという強い信念があれば、不動産投資には「含み益」を狙う投資戦略もあるということを知っておいて損はないと思います。

【12月13日　ビタミンの日】〔由来〕1910年の今日、鈴木梅太郎博士（農芸化学者）が、米糠から抽出した成分を「オリザニン」と命名し、東京化学会で発表した。このオリザニンは後に、ビタミンB1（チアミン）と同じ物質であることが判明し、「ビタミン」と呼ばれるようになったことを記念し「ビタミンの日」制定委員会が2000年に制定。関連コンテンツビタミンB1ってなあに？【患者説明用スライド】ビタミンC摂取と片頭痛との関係ビタミンB1で便秘リスク軽減、男性、高血圧・糖尿病既往なしで顕著認知機能の低下抑制、マルチビタミンvs.カカオ抽出物ビタミンDは高齢者の風邪を減らせるか、RCTで検証

　高齢者居住施設において、HEPA-14フィルターを使った高性能空気清浄が急性呼吸器感染症（ARI）の発生率に及ぼす影響について、オーストラリア・ニューカッスル大学のBismi Thottiyil Sultanmuhammed Abdul Khadar氏らの研究チームがランダム化臨床試験を実施した。その結果、HEPA-14フィルターを用いた場合とそうでなかった場合で、ARI発生率に有意差は認められなかった。JAMA Network Open誌2024年11月11日号に掲載。　本研究では、オーストラリア・ニューサウスウェールズ州にある高齢者居住施設3ヵ所において、2023年4月7日～10月26日の6ヵ月間、135人の個室居住者を対象に、多施設共同二重盲検クロスオーバーランダム化臨床試験が行われた。第1フェーズでは、対象者を介入群と対照群に割り付け、介入群の部屋にはHEPA-14フィルター付きの空気清浄機が設置され、対照群の部屋にはHEPA-14フィルターのない空気清浄機が設置された。試験開始から3ヵ月後に、1週間のウォッシュアウト期間を設け、両群を入れ替えて第2フェーズの試験が行われた。ロジスティック混合モデル回帰分析によりARI発生率が評価された。主要評価項目は感染または感染なしの2値で評価したARI発生率で、咳嗽、咽頭痛、息切れ、鼻炎の少なくとも1つが突然発症し、臨床医が感染症によるものであると判断したものと定義された。　主な結果は以下のとおり。・第1フェーズの参加者135人の年齢中央値は86.0歳（範囲 59.0～103.0）、平均年齢は85.2歳（SD 8.6）、女性が57.8％だった。介入群に70人、対照群に65人が割り付けられた。このうち113人が、入れ替え後の第2フェーズに参加した（介入群：55人、対照群58人）。・全参加者における解析では、介入群（125人）のARI発生率は24.8％（95％信頼区間[CI]：17.8～32.9）、対照群（123人）のARI発生率は34.2％（26.2～42.9）であり、ARI発生率に有意差は認められなかった（オッズ比[OR]：0.57、95％CI：0.32～1.04、p＝0.07）。・104人の参加者（77.0％）が全試験を完了し、対照群と介入群の両方に曝露した。全試験を完了した参加者におけるサブグループ解析では、介入群（104人）のARI発生率は24.0％（95％CI：16.7～32.9）、対照群（104人）のARI発生率は35.6％（95％CI：26.8～45.1）であり、介入群のARI発生率が有意に少なかった（OR：0.53、95％CI：0.28～1.00、p＝0.048）。・病原体が特定されたARI 36件のうち、SARS-CoV-2が19件（52.8％）、RSウイルスが16件（44.4％）、ライノウイルスが1件（2.8％）だった。・介入群は対照群と比較して、初回のARI感染までの時間を短縮しなかった。90日以内の感染までの制限平均時間では、介入群では78.1日（SE 2.1）、対照群では74.2日（SE 2.3）であり、有意差はなかった（ハザード比：0.67、95％CI：0.42～1.07、p＝0.09）。　著者らは本結果について、全体の解析では統計学的に有意な結果は得られなかったが、全試験を完了した参加者ではARIが有意に減少したことが確認され、HEPAフィルターを備えた空気清浄機がARI予防に有用である可能性を示唆し、今後の大規模研究の基盤になるだろう、との見解を示した。

　片頭痛の治療法は、さまざまであるにもかかわらず、片頭痛患者の多くは、医療に消極的であり、診断および効果的な治療機会を逃し、疾病負担を軽減する機会を喪失している可能性がある。患者が片頭痛治療を躊躇する理由を明らかにすることは、医療専門家や支援者の障壁に対処し、アウトカム改善につながると考えられる。米国・バーモント大学のRobert E. Shapiro氏らは、片頭痛治療を躊躇することと関連する因子を特定するため、米国大規模サンプルを対象に、調査を行った。Neurology and Therapy誌オンライン版2024年11月2日号の報告。　本WebベースのOVERCOME（US）研究では、代表的な人口統計学的米国サンプルより、片頭痛治療を躊躇するおよびその理由に関する質問に回答した活動性成人片頭痛患者5万8,403例を特定した。教師あり機械学習（Supervised machine learning：ランダムフォレスト、LASSO回帰）により、躊躇に関する因子を特定し、ロジスティック回帰モデルでその因子の関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者のうち、片頭痛治療を躊躇していた患者の割合は45.1％（2万6,330例）。・片頭痛治療を躊躇する因子は、次のとおりであった。【片頭痛であることを隠したい】オッズ比（OR）：2.69、95％信頼区間（CI）：2.50〜2.89【片頭痛に関連するスティグマの経験】OR：2.13、95％CI：1.95〜2.33【片頭痛に関連する障害】OR：1.30、95％CI：1.23〜1.38【発作性皮膚アロディニア】OR：1.26、95％CI：1.19〜1.35・片頭痛治療を躊躇する理由は、次のとおりであった。【片頭痛を自分で治療したい】44.2％【片頭痛や頭痛を真剣に受け止めてもらえないと感じる】33.8％【片頭痛がそれほど深刻ではない/痛みがないと考えている】29.2％【片頭痛治療にお金を払えない/お金をかけたくない】27.4％・本調査の限界として、回答者がインターネットを利用可能であることを必須としている、コホートバイアスを反映している可能性のあるアクセス、人口統計学的に代表的なサンプル作成のためランダムサンプリングではなく割り当てサンプリングを採用している点が挙げられる。　著者らは「片頭痛治療を躊躇するのは一般的であり、片頭痛であることを知られたくないことやスティグマとの強い関連が認められた。片頭痛関連の負担が大きい人ほど、治療を躊躇することが示唆された」とし「スティグマなどの片頭痛の社会的背景が、治療を求めることを躊躇させる主な因子であることが示唆された」と結論付けている。