新型コロナウイルス感染症では、酸素が必要な中等症II以上の患者さんに対し、ステロイド投与が必要になるケースもあります。その際、デキサメタゾンの供給不足や個々の体調に応じて代替処方が予想される場合も。そんな時に「換算表」があればオーダー時の悩みが解決されるのではないでしょうか。 今回の換算表は日本鋼管病院の薬剤部医薬品情報室の方々、田中 希宇人氏（日本鋼管病院 呼吸器内科医長）にご協力いただき、一部改変して公開しています。 また 、自宅療養を余儀なくされる患者さんのステロイドに対する不安軽減には「患者向けスライド」をお役立てください。医師向け患者さん向け参考日本感染症学会：COVID-19に対する薬物治療の考え方 第8版

負債約52億円で民事再生法の適用を申請こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。MLBのレギュラーシーズンの試合も残り少なくなってきました。9月27日は朝5時に起きて、NHKBSでロサンジェルス・エンジェルスの大谷 翔平投手の登板試合を観戦しました。7回1失点、10奪三振という好投でしたが、今回もチームの打撃が振るわず、10勝目をあげることはできませんでした。あと、残り6試合（9月28日現在）です。10勝目の登板機会がやってくるかどうかと、アメリカン・リーグのホームラン王争いがとても気になります。それにしてもエンジェルス、打てなさ過ぎです。さて、8月26日、大阪市福島区で松本病院を経営する医療法人友愛会が、負債約52億円を抱え大阪地裁に民事再生法の適用を申請、弁済禁止の保全処分と監督命令を受けました。このニュース、「コロナ受け入れ病院が倒産」といったセンセーショナルな切り口で取り上げるメディアがいくつかありました。コロナを受け入れている病院は、「第55回　コロナで“焼け太り”病院続出？ 厚労省通知、財務省資料から見えてくるもの（前編）」でも書いたように、非常に手厚い補助金が入っています。「コロナ受け入れが理由で倒産はあり得ない」と思ったのですが、その後、興味深い続報が出たので、今回はそれについて書きます。不正請求分の返還が求められると事業継続困難に医療法人友愛会・松本病院は阪神電鉄野田駅前に建つ199床の病院です。内科、外科、循環器内科、脳神経外科、整形外科、形成外科など外科系に強く、救急患者の24時間受け入れを行っています。病床構成は一般病棟93床、回復期リハビリテーション病棟49床、地域包括ケア病棟44床、ハイケアユニット13床で、民間の中規模病院に多い典型的なケアミックス型病院と言えます。今年1月からは新型コロナの軽症と中等症の患者も受け入れていました。倒産報道から2週間ほど経った9月10日、毎日新聞が、民事再生法の適用を申請した医療法人友愛会が診療報酬を不正に請求していた疑いのあることが判明したと報道しました。債権者への説明資料に基づく情報として、保険医療機関の指定取り消しの可能性があるとともに、不正請求分の返還が求められた場合、事業継続が困難になると判断したことが民事再生法の適用を申請した理由であると同紙は報じています。不正請求が疑われているのは、前理事長時代の2014年2月～2017年4月の約3年間。入院基本料や回復期リハビリテーション病棟入院料について、施設の基準を満たしていないにも関わらず、満たしたとして不正請求を続けていたとのことです。通常、医療機関の不正請求の調査は、地方厚生局（大阪だと近畿厚生局）の指導監査担当部署の指導から始まります。悪質な場合は本格的な監査となり、改善命令、処分決定と続きます。返還命令が下されるのは処分決定後ですから、医療法人友愛会はその決定を待っている段階とみられます。返還金額が決まる前に民事再生法の適用を申請したということは、相当悪質かつ巨額な不正請求だったことが予想されます。8月の倒産報道時は、理事長名で倒産の理由を「過去の設備投資に伴う過大な有利子負債など経営の稚拙さに起因する」というコメントを出していましたが、実際のところは過大な設備投資が経営悪化を招き、不正請求に走ったのかもしれません。コロナで焼け太りの病院、日赤は黒字1,000億円松本病院の民事再生法の適用申請はコロナ患者受け入れとは全く無関係（というよりむしろ、収入増で倒産までの時間が長くなった可能性もあります）で、「コロナ受け入れで倒産はあり得ない」という見立ては正しかったわけです。実際、2020年度の病院の経営状況は、コロナを受け入れた病院については、以前も書いたように桁違いに“ウハウハ”だったようです。いくつかの病院団体の調査や決算などを見ても、コロナに伴う患者数の減少で通常診療の収支は悪化したものの、コロナに対応する医療機関に対する補助金がプラスに働き、最終的な損益としては黒字を計上しているところがほとんどです。例えば、日本病院会、全日本病院協会、日本医療法人協会の3病院団体による病院経営状況調査では、20年度はコロナ関連の支援金を加えた利益率は、コロナ受け入れ実績のある病院では2.4ポイント増でした。また、日本赤十字社（91病院中89病院でコロナ対応）の20年度医療施設特別会計の決算は最終的に1,090億円の黒字を計上しました。うち約1,000億円はコロナ関連補助金などとのことです。東京都病院経営本部がまとめた2020年度の都立8病院の決算も、経常収支が102億円の黒字（19年度は42億円の赤字）でした。都立病院も外来患者や入院患者の医業収益は落ち込んだものの、コロナ病床確保に対する国からの約300億円の補助金によって黒字となったとのことです。1,000億円とか、100億円とか、とにかく桁違いの数字に唖然とします。日赤と都立病院は公的・公立の病院で民間病院とは事情が違う部分もあると思いますが、大雑把に「コロナを受け入れた急性期病院は1病院あたり10億円前後の黒字」と言えそうです。「ポスト・コロナ倒産」が起きるかも一方で、コロナに対応していない病院の経営状況は芳しくありません。前述の3病院団体の病院経営状況調査では、コロナ受け入れ実績のない病院の利益率は、コロナ関連の支援金を加えても0.3ポイント減となっていました。そんな中、コロナ未対応の医療機関にとってショックなニュースが、先週末飛び込んで来ました。田村 憲久厚生労働相は9月24日、新型コロナウイルス感染対策を促す目的で、全医療機関を対象としてきた診療報酬の特例加算を9月末で廃止する方針を表明したのです。代わりに実費分を補助する仕組みを設ける予定だそうです。これまでは、防護服着用や職員研修の経費として、初診・再診は1回50円、入院は1日1,000円、調剤は1回40円などを加算。この特例加算はコロナ患者を受け入れていない医療機関も対象となっており、「なぜコロナ未対応の医療機関も」という強い批判がありました。この加算の創設が決まった2020年12月当時、厚労省と財務省は「21年10月以降は延長しないことを基本想定としつつ、感染状況や地域医療の実態を踏まえ、年度前半の措置を単純延長することを含め、必要に応じ、柔軟に対応する」という玉虫色の内容で合意していました。ギリギリまで決まらなかった特例加算の廃止ですが、結局はコロナの第5波の収束も踏まえ、財務省の意向を反映する形で廃止が決まったわけです。コロナとは無関係の医療機関にとっては“お年玉”のような加算の廃止は、相当な打撃でしょう。世の中が徐々にポスト・コロナに動き始めています。医療機関も、そろそろコロナで変わった人々の受療行動や、マスク習慣化による感染症減少といったさまざまな要素も勘案しつつ新しい医業経営の仕方を考えないと、それこそ「ポスト・コロナ倒産」が起きてしまうかもしれません。

　慢性疼痛は、認知機能低下の初期に認められる指標である可能性があるといわれているが、広範囲の疼痛と認知機能低下や脳卒中リスクとの関連をシステマティックに調査した研究は、これまであまりなかった。中国・重慶医科大学付属第一医院のKanran Wang氏らは、慢性疼痛の一般的なサブタイプである広範囲の疼痛とその後の認知症、アルツハイマー型認知症および脳卒中との関連を調査した。Regional Anesthesia and Pain Medicine誌オンライン版2021年8月16日号の報告。　米国コミュニティベースのフラミンガム心臓研究のデータを用いてレトロスペクティブコホート研究を実施した。疼痛の状態は、1990～94年の単一時点で評価した。広範囲の疼痛は、フラミンガム心臓研究の疼痛ホムンクルスに基づき決定した。ベースライン時に認知症でなかった人を対象に、中央値で10年間（四分位範囲：6～13年）フォローアップを行った。広範囲の疼痛と認知症、アルツハイマー型認知症、脳卒中との関連を調査するため、比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・広範囲の疼痛が認められた人は347人（14.1％）、認められなかった人は2,117人（85.9％）であった。・すべての原因による認知症が認められた188人中、128人はアルツハイマー型認知症であった。・フォローアップ期間中に脳卒中を発症した人は、139人であった。・年齢や性別を含む多変量で調整後、広範囲の疼痛は以下のリスク増加との関連が認められた。　●認知症リスク43％増（HR：1.43、95％CI：1.06～1.92）　●アルツハイマー型認知症リスク47％増（HR：1.47、95％CI：1.13～2.20）　●脳卒中リスク29％増（HR：1.29、95％CI：1.08～2.54）・65歳以上のサブグループにおいても、同様の結果が確認された。　著者らは「広範囲の疼痛は、すべての原因による認知症、アルツハイマー型認知症、脳卒中の発症リスク増加との関連が認められた」としている。

　片頭痛の約90％を占める反復性片頭痛に対する予防療法は、現在の利用可能な治療では十分でない。片頭痛の病因に関連するカルシトニン遺伝子関連ペプチド経路を標的とするモノクローナル抗体であるフレマネズマブは、大規模な国際第III相臨床試験において、慢性および反復性片頭痛に対して効果および忍容性が確認されている。埼玉精神神経センターの坂井 文彦氏らは、日本人および韓国人の反復性片頭痛患者に対するフレマネズマブの有効性および安全性について、評価を行った。Headache誌2021年7月号の報告。　反復性片頭痛患者を対象にフレマネズマブのランダム化プラセボ対照試験を実施した。対象患者は、フレマネズマブ月1回投与群（初回、4週目、8週目に225mg）、フレマネズマブ四半期ごと投与群（初回675mg、4週目プラセボ、8週目プラセボ）、プラセボ群にランダムに割り付けられた。主要評価項目は、初回投与後12週間での1ヵ月当たりの頭痛日数のベースラインからの平均変化量とした。　主な結果は以下のとおり。・ランダム化された患者357例のうち、安全性の分析には356例、全体の分析には354例を含めた。・各群における12週間での1ヵ月当たりの頭痛日数の最小二乗平均変化は以下のとおりであり、フレマネズマブ群は、プラセボ群と比較し、頭痛日数の有意な減少が確認された（各々対プラセボ、p＜0.0001）。　●フレマネズマブ月1回投与群（121例）：－4.0±0.4日　●フレマネズマブ四半期ごと投与群（117例）：－4.0±0.4日　●プラセボ群（116例）：－1.0±0.4日・フレマネズマブ群における12週間での1ヵ月当たりの平均頭痛日数が50％以上減少した患者（治療反応患者）の割合は、プラセボ群よりも高かった。また、その他の副次的評価項目でも、同様であった（各々対プラセボ、p＜0.001）。【治療反応患者の割合】　●フレマネズマブ月1回投与群：41.3％　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：45.3％　●プラセボ群：11.2％・フレマネズマブ治療による注射部位の反応は、より頻繁に認められた。　●フレマネズマブ月1回投与群：25.6％　●フレマネズマブ四半期ごと投与群：29.7％　●プラセボ群：21.4％　著者らは「フレマネズマブは、日本人と韓国人の反復性片頭痛患者の予防的治療において、これまで報告された結果と同様の有効性が認められ、安全性に対する新たな懸念は認められなかった」としている。

　米国食品医薬品局（FDA）は9月22日、ファイザー/ビオンテック社製COVID-19ワクチン（BNT162b2）の3回目接種（ブースター接種）について、65歳以上や重症化リスクの高い人などを対象に緊急使用許可を承認した1）。この承認に当たり開催されたFDAの諮問委員会でファイザー社が提出した資料2）には、ブースター接種による免疫応答と安全性についてのデータが含まれた。本稿では、安全性データについてまとめる。※なお、9月30日更新の米国疾病予防管理センター（CDC）からの推奨事項では3）、BNT162b2ブースター接種の対象は、65歳以上、18歳以上の介護施設の居住者、基礎疾患のある者、リスクの高い環境で働く者、リスクの高い環境に住む者とされている。対象：phase1試験から12人（65～85歳）、phase2/3試験から306人（18～55歳）試験概要：参加者はBNT162b2 30μgの2回接種の後、phase1試験参加者は約7～9ヵ月後、phase2/3試験参加者は約6ヵ月後にBNT162b2 30μgの3回目接種を受けた。安全性の評価：参加者はブースター接種後1日～7日目まで副反応と解熱鎮痛薬の使用についてe-diaryで報告した。副反応には、接種部位反応（痛み、発赤、腫れ）および全身性反応（発熱、倦怠感、頭痛、悪寒、吐き気、下痢、筋肉痛、関節痛）が含まれる。その他の安全性評価には、各投与後30分以内に発生する副反応、1回目投与からブースター接種後1ヵ月間の非重篤な未確認の副反応、およびブースター接種からデータカットオフ日（phase1：2021年5月13日、phase2/3：2021年6月17日）までの重篤な副反応が含まれた。　dose1（16～55歳、2,899人）、dose2（16～55歳、2,682人）のデータと比較したdose3接種後の副反応報告は以下のとおり。・phase1試験の12人（65～85歳）、phase2/3試験の289人（18～55歳）からe-diaryによる報告が得られた。接種部位反応・痛み：dose1（83.7％）、2（78.3％）、3（18～55歳：83.0％、65～85歳：66.7％）・腫れ：dose1（6.3％）、2（6.8％）、3（18～55歳：8.0％、65～85歳：0.0％）・発赤：dose1（5.4％）、2（5.6％）、3（18～55歳：5.9％、65～85歳：0.0％）全身性反応・倦怠感：dose1（49.4％）、2（61.5％）、3（18～55歳：63.8％、65～85歳：41.7％）・頭痛：dose1（43.5％）、2（54.0％）、3（18～55歳：48.4％、65～85歳：41.7％）・筋肉痛：dose1（22.9％）、2（39.3％）、3（18～55歳：39.1％、65～85歳：33.3％）・悪寒：dose1（16.5％）、2（37.8％）、3（18～55歳：29.1％、65～85歳：16.7％）・関節痛：dose1（11.8％）、2（23.8％）、3（18～55歳：25.3％、65～85歳：16.7％）・下痢：dose1（10.7％）、2（10.0％）、3（18～55歳：8.7％、65～85歳：0.0％）・嘔吐：dose1（1.2％）、2（2.2％）、3（18～55歳：1.7％、65～85歳：0.0％）・発熱（≧38.0℃）：dose1（4.1％）、2（16.4％）、3（18～55歳：8.7％、65～85歳：0.0％）・解熱鎮痛薬の使用：dose1（27.8％）、2（45.2％）、3（18～55歳：46.7％、65～85歳：33.3％）　ブースター接種から1ヵ月後までのphase2/3試験参加者（306人）において報告された副反応のうち、最も多かったのはリンパ節腫脹（5.2％）で、最初の2回（0.4％）よりも多かった。その他複数の参加者で報告されたのは、悪心（0.7％）、注射部位の痛み（0.7％）、痛み（0.7％）、腰痛（0.7％）、首の痛み（0.7％）、頭痛（0.7％）、 不安感（0.7％）、および接触性皮膚炎（0.7％）だった。　ブースター接種後1ヵ月以上が経過した後のモニタリング期間中に、1件の急性心筋梗塞が重篤な副反応として報告されたが、ファイザー社は因果関係は認められないと評価し、FDAもそれに同意している。その他の重篤な副反応、死亡例は報告されていない。　報告書では、ブースター接種後に報告された副反応の頻度および重症度は、2回目接種後と差がみられなかったとしている。（2021年10月1日　記事内容を一部修正いたしました）

　プラチナベース化学療法で進行した2〜3次治療の非小細胞肺がん（NSCLC）におけるplinabulinとドセタキセルの併用の有用性を評価した国際無作為化第III相試験DUBLIN-3の初回解析が欧州臨床腫瘍学会（ESMO COngress2021）で発表された。その結果、plinabulinとドセタキセルは当該対象患者に対する有効性と良好な安全性を示した。　EGFR変異のないNSCLC、1次治療のスタンダードがPD-（L）1阻害薬となった現在、2次治療の主体はドセタキセルベースの化学療法である。しかし、ドセタキセルの効果は限定的であり、好中球減少の懸念も拭えず、2次治療にはアンメットニーズがある。　plinabulinはファースト・イン・クラスの免疫調整微小管結合薬（Selective Immunomoduliting Mictorotubule Binding agent, SINMBA）である。同剤は、微小管のチューブリンβサブユニットを結合し、樹状細胞を成熟化させ、T細胞の増殖を促進して免疫腫瘍反応の適正化する。・対象：1〜2ラインのプラチナ化学療法で進行したNSCLC（EGFR野生型、免疫チェックポイント阻害薬の前治療は許容）・試験薬群：plinabulin（30mg/m2 Day1）＋ドセタキセル（70mg/m2 Day1、8）（PD群 278例）・対照薬群：ドセタキセル（70mg/m2 Day1、8）（D群 281例）・評価項目［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］全奏効率（ORR）、無増悪生存期間（PFS)、第1サイクル8日目のGrade4の好中球減少、24および36ヵ月OS率、奏効期間（DoR）、QOLなど　主な結果は以下のとおり。・OS中央値は、PD群10.5ヵ月に対し、D群9.4ヵ月で、主要評価項目を達成した（HR：0.82、95％CI：0.67〜0.99、p＝0.0399）。24ヵ月OS率は22.13％対12.51％であった。・PFS中央値は、PD群6.0に対し、D群4.4ヵ月であった（HR：0.76、95％CI：0.63〜0.93）。・ORRは、PD群12.23％に対し、D群では6.76％であった（p＝0.0275）。・第1サイクル8日目のGrade4の好中球減少はPD群で5.26％に対し、D群では27.8％と、PD群で有意に少なかった（p＜0.0001）。・PD群の有害事象発現率は全Gradeで56.9％、Grade3/4では27.4％であった。　発表者は、plinabulinとドセタキセルの併用は、NSCLC2/3次治療において、良好な効果と安全性を示すとともに、plinabulinの骨髄保護作用がGrade4の好中球現象を減少させた、と述べている。　plinabulinとドセタキセルの併用は、NSCLC2/3次治療としての可能性を示唆したと言えるだろう。

　トリプルネガティブ乳がん（TNBC）に対する術前療法としてのカルボプラチン＋パクリタキセル療法が、長期予後追跡の結果、無イベント生存期間（EFS）を改善することが示唆された。これは大規模臨床試験のBrighTNess試験の結果であり、ドイツ・German Breast Group（GBG）のSibylle Loibl氏より、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2021）で発表された。　本試験は、国際共同の第III相比較試験であり、すでに主要評価項目である病理学的奏効率（pCR率）については2018年に報告済みである。今回は長期予後のEFSと全生存期間（OS）に関する報告。・対象：gBRCAの判定結果を有するStage2/3のTNBC症例（634例）・試験群：（1）カルボプラチン＋パクリタキセル＋veliparib（PARP阻害薬）の併用（CPV群）（2）カルボプラチン＋パクリタキセル＋veliparibのプラセボ（CP群）・対照群：パクリタキセル＋カルボプラチンのプラセボ＋veliparibのプラセボ（P群）カルボプラチンはAUC 6mg/mL/分を3週ごとに、パクリタキセルは80mg/m2を1週ごとに投与し、共に16週間以内に投与完了。併用するveliparibは50mg/日（内服）。この3群の投与後はすべての群で、ドキソルビシン＋シクロホスファミド（AC）を4サイクル追加投与し、その2～8週間後に手術を施行。・評価項目［主要評価項目］pCR率［副次評価項目］EFSとOS、安全性（2次発がんの検討含む）　主な結果は以下のとおり。・患者の年齢中央値は約50歳、gBRCA変異ありは約15％、N0症例は約58％であった。・観察期間中央値4.5年時点で、3群ともに50%EFS期間に到達しておらず、CPV群のP群に対するEFSハザード比（HR）は0.63（95％信頼区間[CI]：0.43～0.92）、p＝0.02であった。CP群のHRは0.57（95％CI：0.36～0.91）、p＝0.02であった。CPV群とCP群間ではHRは1.12（95％CI：0.72～1.72）、p＝0.62であった。・pCRが得られた症例のEFSは、gBRCA変異状況に関係なく、pCRが得られなかった患者に比べて良好であった。HRは0.26（95％CI：0.18～0.38）、p＜0.0001であった。・OSに関しては、死亡はCPV群が38/316例で12％、CP群16/160例の10％、P群では22/158例で14％であった。CPV群のP群に対するHRは0.82（95％CI：0.48～1.38）、p＝0.45で、CP群はHR 0.63（95％CI：0.33～1.21）、p＝0.17、CPV群とCP群間ではHR 1.25（95％CI：0.70～2.24）、p＝0.46であった。・骨髄異形成症候群や急性骨髄性白血病を含む2次発がんの発生頻度は3群間で大きな差はなかった（0～4％）。　演者は、「TNBCの術前療法としてのveliparibの追加は有用ではなかったが、従来のパクリタキセル＋AC療法にカルボプラチンを追加する意義は大きかった。さらにこれはgBRCAステータスには無関係であった」と締めくくった。

　ST上昇を伴わない院外心停止後の蘇生患者において、即時的に血管造影を行う戦略は遅延的または選択的に血管造影を行う戦略と比較し、30日全死因死亡リスクに関してベネフィットは認められないことが、ドイツ・University of LeipzigのSteffen Desch氏らが実施した医師主導の国際共同無作為化非盲検試験「TOMAHAWK試験」で示された。心筋梗塞は、院外心停止の主な原因であるが、心電図でST上昇が認められない心停止からの蘇生患者に対して、早期に冠動脈造影と血行再建を行うことのメリットは明らかではなかった。NEJM誌オンライン版2021年8月29日号掲載の報告。554例対象、血管造影を即時行う群vs.初期集中治療評価後に行う群の無作為化試験　研究グループは2016年11月～2019年9月に、ドイツおよびデンマークの31施設において、蘇生に成功した院外心停止患者のうち、心電図でST上昇を認めず、冠動脈に起因する可能性のある30歳以上の患者（ショック適応、ショック非適応の両方の患者を含む）を、ただちに冠動脈造影を行う群（即時造影群）と、初期集中治療評価を行った後に選択的に冠動脈造影を行う群（造影遅延群）に、1対1の割合で無作為に割り付けた。　主要評価項目は30日後の全死因死亡、副次評価項目は30日時点の全死因死亡または重度の神経障害の複合とした。　554例が即時造影群（281例）と造影遅延群（273例）に割り付けられ、このうち530例（95.7％）がintention-to-treat解析の対象となった（即時造影群265例、造影遅延群265例）。30日全死因死亡率は即時造影群54.0％、造影遅延群46.0％　30日死亡率は、即時造影群54.0％（143/265例）、造影遅延群46.0％（122/265例）であり、time-to-event解析では治療群間に有意差はなかった（ハザード比[HR]：1.28、95％信頼区間[CI]：1.00～1.63、log-rank検定のp＝0.06）。欠測データを最悪値で補完した場合、HRは1.24（95％CI：0.97～1.57、log-rank検定のp＝0.08）であった。　死亡または重度の神経障害の複合イベントは、即時造影群（64.3％、164/255例）が造影遅延群（55.6％、138/248例）より多く、相対リスクは1.16（95％CI：1.00～1.34）であった。　トロポニンのピーク値、中等度または重度出血、脳卒中、腎代替療法は、両群で同程度であった。

　t-PAの適応となる急性期脳梗塞患者において、効用値（utility）で重み付けした90日時点の障害転帰は、頭部CT搭載脳卒中救急車（MSU）で管理された患者のほうが一般的な救急車（EMS）で管理された患者よりも良好であることが、米国・メモリアル・ハーマン＝テキサス・メディカル・センターのJames C. Grotta氏らが実施した多施設共同前向き臨床試験「BEST-MSU試験」で示された。MSUは脳卒中専門スタッフと頭部CTを備えた救急車で、EMSによる標準的な救急処置に比べt-PA治療を迅速に行える可能性があるが、MSUによって治療成績が変わるか、またどの程度変わるかについては研究が行われていなかった。NEJM誌2021年9月9日号掲載の報告。前向き1週ごとにMSU群vs.EMS群に割り付け、90日後の転帰を比較　研究グループは、脳梗塞の急性症状が発現してから4.5時間以内の患者の管理を、MSUで行う群とEMSで行う群に1週ごとに割り付け、転帰を比較した。　MSUが割り当てられた週（MSU群）では、MSUとEMSの両方のチームが出動し共同で患者の現病歴、血糖値、神経学的および全身的な身体状態を評価し、MSUチームが頭部CT、血圧コントロールを行い、基準を満たしていた場合はt-PAの投与を開始。その後、患者はEMS群と同じように地域の脳卒中センター救急部に搬送され、治療が行われた。　EMSが割り当てられた週（EMS群）では、MSUの看護師が救急外来で患者とEMSを出迎え、EMSの救急隊員から患者の現病歴、血糖値、神経学的および全身的な身体状態に関するデータを入手し、病院の脳卒中チームが画像診断やt-PA投与の決定など患者の管理を行った。　主要評価項目は、修正Rankinスケール（mRS）スコア（範囲：0～6、スコアが高いほど障害が強いことを示す）を基に、効用値で重み付けしたmRS（UW-mRS）スコア（範囲：0～1、スコアが高いほど患者評価に基づく転帰が良好）とした。主要解析では、t-PA適応患者における発症後90日時点のUW-mRSスコア（≧0.91または＜0.91に分類、それぞれmRSスコア≦1または＞1に相当、UW-mRSスコア≧0.91およびmRSスコア≦1は明らかな障害がないことを示す）を比較した。90日後の障害転帰はMSU群で有意に改善　2014年8月～2020年8月に1,515例が登録され（MSU群886例、EMS群629例）、このうちt-PA適応患者1,047例（MSU群617例、EMS群430例）が主要解析の対象となった。　脳梗塞発症からt-PA投与開始までの時間（中央値）は、MSU群72分、EMS群108分であった。t-PA適応患者のうち、t-PAが投与された患者はMSU群では97.1％、EMS群では79.5％であった。　t-PA適応患者における発症後90日時点のUW-mRSスコア平均値は、MSU群が0.72、EMS群が0.66であった（スコア≧0.91の補正後オッズ比[OR]：2.43、95％信頼区間[CI]：1.75～3.36、p＜0.001）。また、t-PA適応患者において90日時点のmRSスコアが≦1の患者の割合は、MSU群で55.0％、EMS群で44.4％であった。　登録された全患者における退院時のUW-mRSスコア平均値は、MSU群で0.57、EMS群で0.51であった（スコア≧0.91の補正後OR：1.82、95％CI：1.39～2.37、p＜0.001）。　副次評価項目は概してMSU群が良好であり、90日死亡率はMSU群8.9％、EMS群11.9％であった。

　厚生労働省は9月27日、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）治療薬として、「ゼビュディ点滴静注液 500mg」（一般名：ソトロビマブ［遺伝子組換え］）の国内における製造販売を承認した。酸素療法を必要としない軽症・中等症かつ重症化リスクが高いCOVID-19患者が投与対象となる。海外第II/III相臨床試験（COMET-ICE試験）では、ゼビュディの単回投与で、重症化リスクの高い軽症～中等症のCOVID-19成人患者の入院または死亡リスクが有意に低下することが示されており、グラクソ・スミスクライン（GSK）が9月6日、特例承認の適用を求め申請していた。国内におけるCOVID-19治療薬としては、レムデシビル、デキサメタゾン、バリシチニブ、ロナプリーブに続く5例目となる。ゼビュディは投与29日目までに24時間を超える入院または死亡を79％低減　ゼビュディは、GSKと米国・Vir Biotechnologyが研究開発を行う抗SARS-CoV-2モノクローナル抗体。COMET-ICE試験に参加した1,057例の有効性に関する主要解析において、ゼビュディは投与29日目までに24時間を超える入院または死亡がプラセボと比べ79％低減し（補正相対リスク減少）（p＜0.001）、主要評価項目を達成したことが報告されている。いずれかの投与群で1％以上の被験者に認められた有害事象の中で、プラセボ群よりもソトロビマブ投与群で発現率が高いものは下痢（ソトロビマブ群：2％［8例］ vs.プラセボ群：1％未満［4例］）で、いずれもグレード1（軽度）または2（中等度）だった。　また、in vitro試験のデータでは、デルタ株、ラムダ株を含む懸念される変異株/注目すべき変異株に対し、活性を維持することが示されているが、臨床に及ぼす影響はまだ不明で、データ収集と解析が続いている。　ゼビュディの国内供給については、当面の間は厚労省が購入し、GSKに流通を委託する。医療機関には、GSKの登録センターに登録する方法でゼビュディが配分される見通し。＜ゼビュディ製品概要＞販売名：ゼビュディ点滴静注液 500mg一般名：ソトロビマブ（遺伝子組換え）効能又は効果： SARS-CoV-2 による感染症用法及び用量：通常、成人及び12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ソトロビマブ（遺伝子組換え）として500mgを単回点滴静注する。

腹膜播種診療に本邦初となる臓器横断的なガイドライン登場！腹膜播種は、腫瘍細胞が腹腔内に散布された形で多数の転移を形成する予後不良の病態で、がん種や地域ごとに様々なアプローチで診断・治療がされており、統一した治療指針が確立されていない。日本腹膜播種研究会では臓器横断的な観点から腹膜播種患者の予後向上を目指し、本邦初となるガイドラインを策定。腹膜播種特有の手技（審査腹腔鏡、腹腔内温熱化学療法、CART）に対するCQ等、臨床で有用な推奨を明示した。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。画像をクリックすると、内容の一部をご覧いただけます。※ご使用のブラウザによりPDFが読み込めない場合がございます。PDFはAdobe Readerでの閲覧をお願いいたします。    腹膜播種診療ガイドライン 2021年版定価3,300円（税込）判型B5判頁数B5判・212頁・図数：3枚発行2021年8月編集日本腹膜播種研究会電子版でご購入の場合はこちら

新型コロナウイルス感染症による“受診控え”の影響が、薬局の「倒産」という数字で表れてきました。2021年1-8月の「調剤薬局」の倒産は22件（前年同期比83.3％増）に達し、2004年の調査開始以来、年間最多だった2017年（17件）を大幅に上回った。22件のうち、コロナ関連倒産は4件（構成比18.1％）で、今後さらにコロナ関連倒産が増加しそうだ。（東京商工リサーチ　2021年9月7日付）倒産とは、ついにそこまで来てしまったか、という感じです。この調査結果の「調剤薬局」とは、いわゆる調剤を主に行う薬局のことで、医薬品小売業やドラッグストアは除かれています。コロナ禍でマスクや消毒液などの購買が伸びたこともあってか、調剤薬局を除く医薬品小売業やドラッグストアの倒産件数はそれぞれ前年同期を下回っていましたので、調剤の売り上げおよび利益の確保が難しくなったということでしょう。これは8月までの結果ですので、残念ながらその後も倒産件数はまだ伸び続けると思われます。では、昨年の調剤医療費はどのくらい変化したのでしょうか。8月末に厚生労働省が2020年度の調剤医療費を発表していますが、調剤医療費は7兆4,987億円（前年度比2.6％減）でした。その内訳は技術料が1兆8,779億円（同5.0％減）、薬剤料が5兆6,058億円（同1.8％減）でした。また、処方箋単価は9,849円（同7.2％増）、処方箋枚数は7億6,135万枚（同9.2％減）でした。ものすごく単純に考えると、調剤薬局の売り上げは単価×処方箋枚数ですから、単価の増加が処方箋枚数の減少をカバーしきれなかったのでしょう。また、調剤という業務の実態を考えると技術料はほぼそのまま利益と考えられますが、その技術料が5％減ったというのも経営的に大打撃です。この20年ほどは、薬剤師が余る、調剤だけを行う薬局が多すぎる、と言われてきましたが、ついに現実になったのだなと思います。受診控えや感染対策による感染症の減少によって患者数が減ったままという流れはまだ続くと予想できます。では、売り上げが好調なマスクや消毒液を売ればいいのかというとそんなに簡単な話ではなく、在宅や地域活動に力を入れて技術料や加算を算定していく、専門薬剤師などの資格を取得して高度医療に挑戦する、もしくはOTC医薬品などを知識も交えて販売できるようにするなど、薬局の大きな方向性を決めなくてはいけないのだと思います。数年後には、処方箋を待っているだけの薬局はなくなっているかもしれません。参考1）「調剤薬局」の倒産が過去最多、コロナで受診控えが響く（2021年1-8月）｜東京商工リサーチ（tsr-net.co.jp）2）調剤医療費（電算処理分）の動向～令和2年度版～｜厚生労働省（mhlw.go.jp）

フランス・パリのパスツール研究所のウイルス学者Marc Eloit氏が同国と東南アジアの同僚と協力してコウモリ645匹を調べた研究1,2)の甲斐あって新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）の起源探しが大いに前進しました。SARS-CoV-2が見つかってからこれまでにその起源発見を目指して種々の動物が調べられました。昨年にNature誌に掲載された報告によると10年近く前の2013年に中国の雲南省のコウモリから見つかったコロナウイルスRaTG13はゲノム配列がSARS-CoV-2と96.2％同一であり3)、Eloit氏らの今回の研究が報告されるまではコウモリコロナウイルスの中でSARS-CoV-2に最も近縁でした。よく知られているようにヒト細胞のACE2（hACE2）がSARS-CoV-2の受容体であり、SARS-CoV-2のスパイクタンパク質の受容体結合領域（RBD）の17アミノ酸がACE2と相互作用します。RaTG13のゲノム配列全般はSARS-CoV-2と非常に似通っていますがRaTG13のRBDのそれら17アミノ酸のうちSARS-CoV-2と一致するのはわずか11のみであり、hACE2への親和性はごく僅かです2,4)。新たな研究でEloit氏らはインドシナ半島のラオス北部の洞窟のコウモリ645匹の血液、唾液、糞/肛門、尿を調べ、RaTG13を含む今まで知られているどのウイルスよりもSARS-CoV-2に似ていてSARS-CoV-2と同様にhACE2を介してヒト細胞に侵入しうるコロナウイルス3種を発見しました2)。それらウイルス3種のRBDはRaTG13とは対照的にSARS-CoV-2のそれとアミノ酸配列が1つか2つしか違わず、流行しはじめの頃のSARS-CoV-2株と同様に手際よくhACE2に結合しうることが示されました。また、3種のうちの1つ・BANAL-236のスパイクタンパク質を導入した代理ウイルス（pseudovirus）はhACE2発現ヒト細胞に侵入することができ、その侵入にはhACE2を必要としました。代理ウイルスではなくBANAL-236を細胞培養で増やすことはすでに実現しており、これからはBANAL-236そのものの病原性が動物実験で検討される予定です1)。SARS-CoV-2が研究所の人為的産物ではないかと疑う向きがありますが、hACE2を介してヒト細胞に侵入しうるコロナウイルスがコウモリから今回同定されたことはSARS-CoV-2の自然発生をいっそう物語っています。しかし、まだわからないこともあります。たとえば今回ラオスで見つかったコロナウイルスのスパイクタンパク質にはヒト細胞のプロテアーゼ・フリン（furin）による切断部位（フリン切断部位）がありません。フリン切断部位はSARS-CoV-2のスパイクタンパク質には存在し、ヒト細胞への侵入をより容易にすることが知られています。フリン切断部位は調べたコウモリの数が不十分で見つからなかったのかもしれませんし、コウモリから別の動物への過渡期、あるいは人間界を巡りはじめて間もない頃にウイルスに備わった可能性もあります2)。東南アジアのコウモリやその他の野生動物のさらなる調査が多数進行中であり1)、それらの取り組みでSARS-CoV-2の起源の疑問がさらに解消していくでしょう。参考1）Closest known relatives of virus behind COVID-19 found in Laos / Nature2）Coronaviruses with a SARS-CoV-2-like receptor-binding domain allowing ACE2-mediated entry into human cells isolated from bats of Indochinese peninsula. Research Square. 2021 Sep 16.3）Zhou P,et al. Nature. 2020 Mar;579:270-273.4）Liu K,et al. Cell 2021 Jun 24;184:3438-3451.

　HER2抗体複合体（ADC）トラスツズマブ デルクステカン（T-DXd）による、既治療の非小細胞肺がん（NSCLC）に対する第II相試験DESTINY-Lung01の初回解析が、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2021）で発表され、有効な成績が示された。　NSCLCにおけるHER2遺伝子変異は約3％と多くはない。標的治療薬は承認されておらず、検査は行われない。治療には化学療法が使われるが、効果は限定的である。　そのようななか、第II相DESTINY-Lung01試験の中間解析で良好な成績を示したことから、T-DXdに新たな選択肢としての期待がかかる。　DESTINY-Lung01試験は多施設国際2コホート研究。・対象：転移を有する標準療法不応のHER2発現またはHER2変異陽性の非扁平上皮NSCLC・コホート1：HER2過剰発現患者 T-DXd 6.4mg/kg 3週間ごと（n＝49）・コホート1a：HER2過剰発現患者 T-DXd 5.4mg/kg 3週間ごと（n＝41）・コホート2：HER2遺伝子変異陽性患者 T-DXd 6.4mg/kg 3週間ごと（n＝42）・コホート2拡張：HER2遺伝子変異陽性患者 T-DXd 6.4mg/kg 3週間ごと（n＝49）・評価項目：［主要評価項目］独立中央委員会（ICR）評価による全奏効率（ORR）［副次評価項目］奏効期間（DoR）、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）、病勢制御率（DCR）、安全性　主な結果は以下のとおり。・HER2変異NSCLCは91例登録され、T-DXdの投与を受けた。・データカットオフ時（2021年5月3日）の追跡期間中央値は13.1ヵ月であった。・無症候性中枢神経系（CNS）転移は36.3％に認められた。・98.9％が全身治療を受けており、前治療数の中央値は2であった。・前治療の内訳はプラチナベース化学療法94.5％、PD-（L）1阻害薬65.9％、プラチナベース化学療法＋PD-（L）1阻害薬62.6％、ドセタキセル19.8％、HER2-TKI14.3％であった。・ICR評価のconfirmed ORRは54.9％、DCRは92.3％であった（CR1例、PR49例、SD34例）。・サブグループのORRは、脳転移の有無、HER2変異サブタイプを問わず、良好であった。・DoR中央値は9.3ヵ月、PFD中央値は8.2ヵ月、OS中央値は17.8ヵ月であった。・治療関連有害事象（TEAE）は96.7％で発現した。・薬物関連間質性肺疾患（ILD）は24例24.1％で発現した。そのうち、75％はGrade1および2であった。　T-DXdは、既治療のHER2変異陽性NSCLC患者に良好かつ持続的な有効性を示した。安全性プロファイルも以前の研究と一致しており、間質性肺疾患についても管理可能なものであった。　この研究は、T-DXdがこれらの集団に対する、新たな標準治療としての可能性をを支持するものだ、と発表者は締めくくった。　この結果はNEJM誌に同時公開された。

　統合失調症は、再発を繰り返して進行する慢性的な精神疾患である。再発リスクに影響を及ぼす可能性のある多くの因子を特定することは、再発を予防するうえで重要である。トルコ・Gulhane Training and Research HospitalのIbrahim Gundogmus氏らは、統合失調症患者の早期再発率とそれに関連する可能性のあるリスク因子を特定するため、検討を行った。International Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2021年8月19日号の報告。　統合失調症患者308例を対象に、自然主義的観察デザインのプロスペクティブ研究を実施した。早期再発のカットオフ値は、1年と定義した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者の平均年齢は37.38±12.28歳、男性の割合は66.6％（205例）であった。・早期再発率は、38.3％であった。・早期再発の独立したリスク因子は、以下のとおりであった。　●35歳未満（ハザード比[HR]：2.313、95％信頼区間[CI]：1.518～3.526、p＜0.001）　●向精神薬の使用（HR：2.200、95％CI：1.407～3.440、p＝0.001）　●自殺企図の既往歴（HR：1.565、95％CI：1.028～2.384、p＝0.037）　●治療アドヒアランス不良（HR：3.102、95％CI：1.358～7.086、p＝0.007）　●エピソード数（HR：1.088、95％CI：1.043～1.134）　●臨床全般印象評価尺度（CGI）の有害事象スコア（HR：1.826、95％CI：1.357～2.458、p＜0.001）・早期再発リスクの減少と関連が認められた因子は、以下のとおりであった。●長時間作用型注射剤（LAI）抗精神病薬の使用（HR：0.534、95％CI：0.351～0.812、p＝0.003）●非定型抗精神病薬の併用（HR：0.326、95％CI：0.131～0.807、p＝0.015）　著者らは「統合失調症の早期再発に対する変更可能な予測因子として、治療アドヒアランス不良、向精神薬の使用、LAI抗精神病薬の未使用、非定型抗精神病薬を併用しない定型抗精神病薬の使用が挙げられる」としている。

　HER2陽性早期乳がん患者に対するトラスツズマブ単剤での術後補助療法の無浸潤疾患生存期間（iDFS）について、これまでの無作為化非劣性試験の個々の患者データを用いてメタ解析を実施した結果、標準である12ヵ月投与に対して6ヵ月投与での非劣性が示された。英国・Cambridge University Hospitals NHS Foundation TrustのHelena M. Earl氏が、欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress 2021）で発表した。　Earl氏らは、系統的レビューを用いて5つの無作為化非劣性試験を特定した。そのうち、PERSEPHONE、PHARE、HORGの3試験は12ヵ月と6ヵ月の比較、SOLDとShort-HERの2試験は12ヵ月と9週の比較。主要評価項目はiDFSとし、ITT解析を行った。事前に絶対的非劣性マージンを2%と設定、5年iDFS率をランダム効果モデルおよび固定効果モデルで推定した。絶対的マージン2%でのハザード比（HR）の非劣性限界値は、12ヵ月と12ヵ月未満を比較する5試験では1.19、12ヵ月と6ヵ月を比較する3試験では1.20、12ヵ月と9週を比較する2試験では1.25と計算された。　主な結果は以下のとおり。・12ヵ月と12ヵ月未満の比較（5試験を結合したランダム効果モデル）では、5年iDFS率はそれぞれ88.46％と86.87％だった。調整HRは1.14（95％信頼区間[CI]：0.88～1.47）で、上限値の1.47は非劣性限界値の1.19を大きく上回り、非劣性は示されなかった（非劣性のp＝0.37）。・12ヵ月と6ヵ月の比較（3試験を結合した固定効果モデル）では、5年iDFS率はそれぞれ89.26％と88.56％だった。調整HRは1.07（90％CI：0.98～1.17）で、上限値の1.17は非劣性限界値の1.2よりも小さく、非劣性が示された（非劣性のp＝0.02）。・12ヵ月と9週の比較（2試験を結合した固定効果モデル）では、5年iDFS率はそれぞれ91.40％と89.22％だった。調整HRは1.27（90％CI：1.07～1.49）で、上限値の1.49は非劣性限界値の1.25を大幅に超え、非劣性は示されなかった（非劣性のp＝0.56）。　Earl氏は、「個々の患者の選択を可能にするためにガイドラインの変更を検討すべきである。トラスツズマブ単剤での術後補助療法を6ヵ月実施後12ヵ月まで継続した場合、0.7%というわずかな上乗せベネフィットしか得られないというエビデンスを示すことができる。患者はオンコロジーチームと共に、12ヵ月まで継続するかどうかを選択可能」とした。

　化学放射線療法（CRT）後の切除不能Stage III非小細胞肺がん（NSCLC）へのデュルバルマブ地固め療法のリアルワールド研究が欧州臨床腫瘍学会（ESMO Congress2021）で発表された。中間解析の結果、リアルワールドでも、この患者集団におけるデュルバルマブの有用性が示された。　このレジメンを評価する第III相PACIFIC試験は、当初から良好な成績を示しており、5年解析でも全生存期間（OS）、無増悪生存期間（PFS)とも有意に改善している。しかし、患者背景も複雑なリアルワールドで、治験と同様の成績が証明できるのか、その臨床疑問に対する答えはなかった。　　 PACIFIC-Rは、上記デュルバルマブPACIFICレジメンの実臨床での有効性を、後ろ向きに評価する国際観察プログラムである。評価は、定期的に患者の診療記録を抽出して、行われた。結果・分析対象1,155例で評価された。・CRT後からデュルバルマブ開始までの期間（中央値）は56日であった。・デュルバルマブの投与期間は355日であった。12ヵ月以上投与した症例は20.1％、14ヵ月以上投与した症例は4.4％であった。・追跡期間（中央値）23.0ヵ月における、リアルワールドのPFS中央値は、21.7ヵ月であった。PACIFIC試験のPFSは16.9ヵ月であり、リアルワールドで、より良好であった。・有害事象による治療中止は16.7％、疾患進行による中止は26.9％であった。　これらの結果から、CRT後の切除不能Stage IIINSCLCにおけるPACIFICレジメンの有効性は、リアルワールドでも裏付けられられた、といえるだろう。

　薬剤溶出型冠動脈ステント留置による経皮的冠動脈インターベンション（PCI）を受けた出血リスクが高い患者において、抗血小板薬2剤併用療法（DAPT）の34日間投与は193日間投与と比較して、純臨床有害事象および主要心臓・脳有害事象のリスクが非劣性で、大出血・臨床的に重要な非大出血のリスクは有意に低いことが、スイス・Universita della Svizzera ItalianaのMarco Valgimigli氏らが実施した「MASTER DAPT試験」で示された。研究の成果は、NEJM誌オンライン版2021年8月28日号に掲載された。30ヵ国140施設の無作為化試験　本研究は、薬剤溶出型冠動脈ステント留置後の出血リスクが高い患者におけるDAPTの適切な投与期間の評価を目的とする医師主導の非盲検無作為化非劣性試験であり、2017年2月～2019年12月の期間に日本を含む30ヵ国140施設で参加者のスクリーニングが行われた（Terumoの助成を受けた）。　対象は、急性または慢性の冠症候群で、生分解性ポリマーシロリムス溶出型冠動脈ステント（Ultimaster、Terumo製）留置によるPCIが成功し、出血リスクが高いと判定された患者であった。　被験者は、DAPTを1ヵ月施行した時点で、抗血小板薬を1剤に切り換えることでDAPTの期間を短縮する群、またはDAPTをさらに2ヵ月以上継続投与する群（標準治療群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要アウトカムは、次の3つの順位化された項目の、335日の時点での累積発生率であった。（1）純臨床有害事象（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中、大出血の複合）、（2）主要心臓・脳有害事象（全死因死亡、心筋梗塞、脳卒中の複合）、（3）大出血・臨床的に重要な非大出血。（1）と（2）は、per-protocol集団における非劣性（累積発生率の差の両側95％信頼区間[CI]の上限値が、（1）は3.6ポイントを超えない、（2）は2.4ポイントを超えない）の評価が、（3）はintention-to-treat集団における優越性（同様に上限値が0.0ポイントを超えない）の評価が行われた。主に臨床的に重要な非大出血の差が大きい　4,579例（intention-to-treat集団、平均年齢76.0歳、男性69.3％）が登録され、短縮群に2,295例、標準治療群に2,284例が割り付けられた。全体の33.6％が糖尿病、19.1％が慢性腎臓病、18.9％が心不全、12.4％が脳血管イベントの既往、10.6％が末梢血管疾患を有しており、36.4％は経口抗凝固薬の投与を受けていた。per-protocol集団は4,434例で、短縮群が2,204例、標準治療群は2,230例だった。　PCI施行後のDAPT投与期間中央値は、短縮群が34日（IQR：31～39）、標準治療群は193日（102～366）であった。短縮群では、抗血小板薬単剤療法として53.9％でクロピドグレルが使用され、標準治療群ではDAPTの1剤として78.7％で同薬が用いられた。　335日時点のper-protocol集団における純臨床有害事象の発生率は、短縮群が7.5％（165例）、標準治療群は7.7％（172例）であり、短縮群は標準治療群に対し非劣性であった（ハザード比[HR]：0.97［95％CI：0.78～1.20］、リスク差：－0.23ポイント［95％CI：－1.80～1.33］、非劣性のp＜0.001）。　また、同集団における主要心臓・脳有害事象の発生率は、短縮群が6.1％（133例）、標準治療群は5.9％（132例）と、短縮群の標準治療群に対する非劣性が認められた（HR：1.02［95％CI：0.80～1.30］、リスク差：0.11ポイント［95％CI：－1.29～1.51］、非劣性のp＝0.001）。　一方、intention-to-treat集団における大出血・臨床的に重要な非大出血の発生率は、短縮群が6.5％（148例）と、標準治療群の9.4％（211例）に比べ有意に低かった（リスク差：－2.82ポイント［95％CI：－4.40～－1.24］、優越性のp＜0.001）。この差は、主に臨床的に重要な非大出血（BARC タイプ2）の発生率の差によるものであった（4.5％ vs.6.8％）。　著者は、「出血リスクが高くない患者や、他の種類のステントを留置された患者には、本試験の結果は当てはまらない可能性がある」と指摘し、「本試験では、ステント内再狭窄やステント血栓症の患者は除外されている。また、純臨床有害事象と主要心臓・脳有害事象の発生率は予想よりも低く、非劣性マージンの範囲は広かった。したがって、短縮群のこの投与期間におけるこれらのイベントの発生率は、もう少し高い可能性が否定できない」と考察している。

　米国食品医薬品局（FDA）の迅速承認を受けたがん治療薬の適応症は、法令で定められた承認後確認試験で有効性の主要エンドポイントの改善が得られなかった場合であっても、3分の1が添付文書に正式なFDAの承認を得たものとして記載され、数年にわたり診療ガイドラインで推奨されたままの薬剤もあることが、カナダ・クイーンズ大学のBishal Gyawali氏らの調査で示された。研究の詳細は、BMJ誌2021年9月8日号で報告された。承認後確認試験で否定的な迅速承認薬の後ろ向き観察研究　研究グループは、FDAの迅速承認を受けたものの、承認後確認試験で主要エンドポイントの改善が得られなかったがん治療薬の規制上の取り扱いを調査し、承認後確認試験の否定的な結果が診療ガイドラインでの推奨にどの程度影響を及ぼしているかを評価する目的で、後ろ向き観察研究を実施した（米国・Arnold Venturesの助成を受けた）。　FDAのDrugs@FDAデータベースを用いて、2020年12月までに迅速承認を受けたすべてのがん治療薬が系統的に検索された。また、FDAのPostmarketing Requirements and Commitmentsデータベースを検索し、これらの薬剤の適応症について、法令で定められた承認後確認試験の結果が調査された。　規制措置や確認試験の否定的な結果が臨床現場に及ぼす影響を評価するために、迅速承認された各薬剤の適応症について、全米包括的がんネットワーク（NCCN）の診療ガイドラインにおける、2021年5月の時点での推奨状況の確認が行われた。自主的に撤回は61％、1項目はFDAが承認を取り消し　迅速承認を受けたが承認後確認試験で主要エンドポイントが改善されなかったがん治療薬とその適応症として、10剤の18項目（免疫チェックポイント阻害薬 11項目、モノクローナル抗体 4項目、分子標的薬、化学療法薬、抗体薬物複合体 各1項目）が特定された。　18項目のうち、11項目（61％）が製薬会社によって自主的に撤回され、1項目（HER2陰性乳がんのベバシズマブ）はFDAにより承認を取り消されていた。11項目の自主的撤回のうち6項目は2021年に行われていた。また、18項目のうち残りの6項目（33％）は、添付文書に適応と記載された状態だった。　一方、NCCNガイドラインでは、承認の自主的撤回および取り消し後も一定の頻度で、これらの薬剤が高いレベルで推奨されており、1項目（PD-L1陽性トリプルネガティブ乳がんのアテゾリズマブ）がカテゴリー1（高レベルのエビデンスに基づき、NCCNの統一したコンセンサスがある）、7項目はカテゴリー2A（比較的低レベルのエビデンスに基づき、NCCNの統一したコンセンサスがある）であった。　著者は、「これらの知見は、迅速承認の行程を支える速度とエビデンスの妥結点が達成されていないことを表している。最近の規制措置の動きからは、FDAがこのような状況に多大な注意を払ってきたことがうかがわれるが、FDAが承認したすべての薬剤が患者にとって安全で有効であることを示すには、迅速承認の行程の新たなガイダンスと改革が求められる」としている。