第8回　自然と手術がうまくなるオペレコ習慣5選！こんにちは！ 手術を描く外科医おぺなかです。皆さんは普段、何を目的にオペレコを描いていますか？ 仕事の一環として仕方なくやらなきゃいけないものだと思っていませんか？ 多忙な中、せっかく時間をかけてオペレコを描くなら、手術の上達にもつなげたいものです。そこで今回は、「手術がうまくなるためのオペレコ習慣」として、僕が意識している5つのポイントを紹介したいと思います。1．できるだけ記憶が鮮明なうちにラフスケッチだけでも描く手術内容や術野のイメージは、手術後時間が経つほど記憶が薄れ曖昧になっていきます。オペレコに描きたい重要な場面などは、できればオペの直後にラフスケッチでもいいので描き残しておきましょう。付け加えて、手術のポイントやコツ、上司からのアドバイスなどのメモも記載しておきます。その後、業務をある程度終えて一息ついたら、先ほど描いたラフスケッチやメモを元に、できれば手術当日中にオペレコを完成させてしまいましょう。手術の記憶が鮮明なうちに描いたほうが、より事実に即したオペレコになるはずです。参考：手術直後のラフスケッチとメモ（※イメージ）2．手術、解剖の曖昧な点はその都度成書や実際の手術ビデオを確認するより正確なオペレコを描こうとすると、思うように描けない部分が必ず出てきます。曖昧な部分をそのままにせず、教科書や手術書、実際の手術ビデオなどで解剖や術野の見え方を確認し、正しく描く習慣を付けましょう。オペレコを描くことは、自身の曖昧な部分を浮き彫りにしてくれます。確認と修正を繰り返すことで、解剖や手術のイメージが正確で強固なものになり、手術前のイメージがより具体的になりますよ。3．上級医や手術参加者からオペレコのチェックを受ける描いたオペレコは、できれば手術に参加した上級医に確認してもらいましょう。術後カンファレンスで提示するのもいい方法です。周囲の指摘によって手術や解剖についての誤った認識や解釈に気付かされることもあります。また、オペレコは公的な記録なので、自分だけでなく他者が読んでも理解できる内容である必要があります。描いたイラストが本当に人に伝わるオペレコかどうかは、他者に見てもらわないとわかりません。欲を言えば、手術に参加していない人が見ても手術内容がわかるように描けているのが理想です。例：研修医のオペレコをアプリに取り込んで添削4．自分の執刀ではない手術後にもイラスト付きのメモを残す執刀ではない、助手やスコピストでの手術参加も、上達のチャンスです。術中に印象に残った場面や、解剖構造が曖昧で気になっていた箇所があれば、術後にメモやスケッチを残す習慣を付けましょう。もしいつか自分が同じ手術を執刀することになった際、術前にメモを見返して役立てることができます。オペレコを描く際に、以前一度でもイラスト化した経験があれば、うんと描きやすくなると思いますよ。5．自分が過去に描いたオペレコを定期的に見直す一生懸命に描いたオペレコでも、見返すことなくしまい込んでいませんか？ オペレコを見返さないのはとてももったいないです。頑張って描いたオペレコは自身の貴重な経験や反省、助言の詰まった紛れもない宝、自分だけの手術書なのです！ 僕は過去のオペレコを見直すと、その手術の反省点や上司の助言が鮮明に思い浮かんできます。それを見返しながら手術前にイメージを膨らませておくと、本番にきっと役立つでしょう。参考：振り返り用に、イラストをカテゴリごとに分けて保存まとめ1.できるだけ記憶が鮮明なうちにラフスケッチだけでも描く2.手術、解剖の曖昧な点はその都度成書や実際の手術ビデオを確認する3.上級医や手術参加者からオペレコのチェックを受ける4.自分の執刀ではない手術後にもイラスト付きのメモを残す5.自分が過去に描いたオペレコを定期的に見直す僕のかつての上司は、「オペレコがうまい外科医は手術もうまい！」とよく言っていました。手術がうまくなりたい外科医が、手術への熱意から無意識にこれらの習慣をこなし、オペレコも自然とうまくなっていくと考えると、その言葉も納得できます。挙げたすべてをいきなり習慣化するのは難しいかもしれませんが、まずは一つでも取り入れてみませんか？ せっかく貴重な時間を使ってオペレコを描いているのですから、おのずと手術がうまくなるような描き方が身に付くと最高ですね！

営業時間短縮の要請解除こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。各都道府県に出されていた緊急事態宣言とまん延防止等重点措置が解除されて3週間余り、東京、神奈川、千葉、埼玉の1都3県では、飲食店の21時までの営業時間短縮要請が10月24日で解除され、25日からは通常営業が可能となりました。ということで先週末は、通常営業再開の事前お祝いのために、大学時代の山仲間と丹沢の塔ノ岳（お昼の頂上は200人近くの登山者で大賑わいでした）に登った後、「第75回 行動制限緩和の前に、あのナンセンスな制限だけは先行して撤廃を」でも書いた、横浜・関内にある友人が経営する焼肉屋に行ってきました。「お客さんに、ウーロン茶やノンアルコール飲料で焼肉を食べてもらわなければならないのがつらかった。時短要請解除はありがたい」と話す友人は本当にほっとした表情でした。思わず皆で高いワインを数本空けてしまいました。一方で、第6波を想定しての国の準備も進んではいるようです。今回は後藤 茂之厚生労働大臣が10月19日に行った、独立行政法人国立病院機構と独立行政法人地域医療機能推進機構（JCHO）の病院に対する新型コロナウイルス感染症の患者向け病床の確保要求について書いてみたいと思います。今夏の感染拡大のピーク時より2割以上増やせ後藤厚労相が国立病院機構、JCHOに対して行った今回の要求は、以下のようなものです1)。1）新型コロナウイルス感染症患者等の最大入院受入数及び確保病床数（人材供給を行った医療機関や臨時の医療施設等の病床数を含む）について、それぞれ今夏の感染拡大のピーク時と比べ2割以上増加させること。2）1の検討は、貴法人の有する施設・設備、人材をできる限り活用するとともに、一般医療の制限等を視野に入れ、行うこと。その際、重症用病床の確保に特段の配慮をすること。また、病床確保を第一としつつ、特段の事情によりこれが難しい場合には、臨時の医療施設等に対する人材供給を行うこと。3）現在、都道府県において策定中の保健・医療提供体制確保計画の策定に最大限協力すること。また、都道府県から即応病床化の要請があった場合にはできる限り速やかに対応するとともに、新型コロナウイルス感染症患者等の入院受入要請があった場合は、できる限り対応し、正当な理由なく断らないこと。端的に言えば、「重症病床中心に、今夏の感染拡大のピーク時と比べて2割以上増加させよ。都道府県からの即応病床化の要請や入院受け入れ要請には、できる限り対応せよ」ということです。国立病院機構とJCHOに対しては、10月29日までに対応方針を、11月22日までに対応の具体的内容を回答するよう求めています。厚労省によると、両機構の病院でのコロナ病床はこれまで計3,000床程度を確保しており、今回の要求によって600床以上の増床につながるとしています。法律に基づくコロナ病床の「要求」は初めてこれまでのコロナ病床の確保は“お願い”ベースの「要請」でした。しかし、今回はより強制力がある「要求」。法律に基づくコロナ病床の要求は、今回が初めてです。ここでいう法律とは、両機構の業務内容などを定めた、独立行政法人国立病院機構法（第21条第1項）と独立行政法人地域医療機能推進機構法（第21条第1項）です。これらの法律は、公衆衛生上重大な危害が生じる緊急事態に対処するため、厚労相が必要な業務の実施を求めることができると規定しており、その条項をコロナ病床の確保に適用したかたちです。ただし、これらの法律に罰則規定は設けられていません。日本赤十字社、済生会、労災病に対しては文書要請今回の要求は政府が10月15日に示した、第6波を想定した今後の新型コロナ対策の骨格に基づいて行われました。この骨格では、ウイルスの感染力が今夏の第5波の2倍になっても対処できる医療提供体制の整備を基本とし、（1）感染拡大時の確保病床の確実な稼働（利用率8割以上）、（2）公的病院の専用病床化・現行法下での権限の発動、（3）臨時医療施設・入院待機施設の確保、（4）医療人材の確保、（5）ITを活用した稼働状況の徹底的な見える化──などの施策を盛り込んでいます。この中の「公的病院の専用病床化・現行法下での権限の発動」を、国立病院機構とJCHOを対象に行ったというわけです。なお、厚労省は省の関連3法人（日本赤十字社、済生会、労災病院）やその他の公的病院に対しても、それぞれの管理部局から文書要請を行う予定です。こちらは法に基づかない要請として、入院患者の受け入れ数は「今夏のピーク時から2割以上」、確保病床数は「1割以上」の増加を求めるとしています。2機構への要求は「遅きに失した」感も岸田政権、そして後藤厚労省のコロナ関連の初仕事としては、とても意味のあることだとは思います。ただ、第5波が収まってからの病床確保の要求は、遅きに失した感が否めません。どちらの病院も、厚労省管轄で法律による要求が可能なのはわかっていたはずです。どうして菅政権下で行わなかったのか謎です。これまで、法律での要請はほとんど効果を上げていません。第5波ピーク時の9月初旬、東京都と厚生労働省が2月に改正した感染症法に基づいて出した病床確保の協力要請（「第72回　今さら「手紙」で協力求める日医・中川会長、“野戦病院”提言も動かない会員たちにお手上げ？」参照）では、すぐ使える病床の上積みはわずか150床に留まり、失敗に終わっています。幸いなことに第5波は収束に向かい、緊急の病床確保の必要度は下がりました。しかし、感染症法に基づく協力要請が無力に終わったことは、国や厚労省にとっては相当ショックだったはずです。ゆえに、来たるべき第6波に向けた病床確保には、強制力を発揮できる厚労省管轄の病院への「要求」が優先事項として上がったのかもしれません。中等症2や重症用ベッドにどこまで対応できるかは未知数今回、国立病院機構140病院、JCHO57病院への病床確保要求が行われたわけですが、単に病床を確保するだけでは不十分であることを、第5波などの経験から現場は十分認識していることでしょう。たとえば、第5波では、軽症、中等症、中等症2、重症といった各種コロナ病床の需給のバランスが大きく崩れました。中等症2以上の入院が優先された結果、中等症、重症者用ベッドが満床になる一方で、軽症用のベッドはガラガラという地域もあったと報告されています。今回、病床確保の要求がなされた国立病院、JCHO病院は、すべてが急性期の先進病院というわけではありません。中小の民間病院と同程度の医療内容、陣容だったり、慢性期主体だったり、医師や看護師不足にあえいでいたりする病院も少なくありません。厚労相の要求は「重症用病床の確保に特段の配慮」となっていますが、どれだけの数の病院が中等症2や重症用病床の確保に対応できるかは未知数です。厚労省は来年の通常国会を見据え、医療従事者や病床の確保などで強制力のある措置を可能にする感染症法改正を検討していると伝えられています。今回の「要求」で重症病床の確保が実現すれば、民間病院等にも「要求」できる法改正へとコマが進められると考えられます。その意味では、国立病院機構、JCHOへの「要求」は、民間にも対象を広げるための”前哨戦”と言えるかもしれません。その成否が気になります。参考1）独立行政法人国立病院機構及び独立行政法人地域医療機能推進機構への要求等について

　米国・メリーランド大学のO' Mareen Spence氏らは、小児における抗うつ薬治療開始後最初の6ヵ月間の抗うつ薬の投与量を調査し、その投与量と他の向精神薬による増強との関連について評価を行った。Pharmacoepidemiology and Drug Safety誌オンライン版2021年9月16日号の報告。　対象は、米国の商業保険患者に関する包括的なデータベースであるIQVIA PharMetrics Plusを用いて特定された、2007年1月～2015年6月に新規で抗うつ薬治療を開始した3～18歳のうつ病患者5,655例。新規抗うつ薬使用の定義は、治療開始前1年以内での抗うつ薬使用がないこととした。抗うつ薬治療開始6ヵ月間における投与量の推移は、潜在クラス成長分析を用いて分類した。アウトカムは、レジメンの変更（他の向精神薬による増強療法、他の抗精神病薬への切り替えの有無にかかわらず抗うつ薬の中止）とした。抗うつ薬治療開始前6ヵ月間に測定したベースラインの共変量は、人口統計学的要因、精神医学的併存疾患、医療サービスの利用であった。抗うつ薬の投与量の推移とレジメン変更とのオッズ比（OR）の算出には、多項ロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・抗うつ薬の投与量の推移は、以下の5つに分類された。　●急激な減量：897例（16％）　●ゆっくりと減量：1,029例（18％）　●最小用量で安定：1,397例（25％）　●最大用量で安定：1,783例（32％）　●高用量への増量：549例（10％）・最小用量で安定した患者と比較し、急激な減量およびゆっくりと減量を行った患者では、抗うつ薬を中止する可能性が高かった。【他の向精神薬への切り替え】　●急激な減量（OR：5.91、95％CI：3.23～10.80）　●ゆっくりと減量（OR：1.67、95％CI：1.04～2.68）【すべての向精神薬中止】　●急激な減量（OR：6.64、95％CI：4.24～10.39）　●ゆっくりと減量（OR：1.62、95％CI：1.22～2.13）・最大用量で安定および高用量への増量を行った患者は、他の向精神薬への切り替えよりも、治療を中止する可能性が低かった。【どちらかの切り替え】　●最大用量で安定（OR：0.38、95％CI：0.24～0.61）　●高用量への増量（OR：0.30、95％CI：0.16～0.59）【すべての向精神薬中止】　●最大用量で安定（OR：0.15、95％CI：0.12～0.20）　●高用量への増量（OR：0.02、95％CI：0.01～0.03）　著者らは「抗うつ薬治療開始6ヵ月間の抗うつ薬の投与量の推移は、他の向精神薬による増強療法に影響を及ぼしていることが示唆された」としている。

　腸管糞線虫症または疥癬の経口治療薬のイベルメクチン（商品名：ストロメクトール）を新型コロナウイルス治療薬として使用することに対し、製薬メーカーや米国食品医薬品局（FDA）、欧州医薬品庁（EMA）などから、安全性と有効性を支持するデータはなく使用を推奨しない旨の声明が重ねて出されている。さらに、イベルメクチン服用後の中毒症状を訴えて医療機関を受診する人が急増しているとの報告が、NEJM誌オンライン版2021年10月20日号「CORRESPONDENCE」に掲載された。イベルメクチンの不適切使用は重篤な副作用を引き起こす可能性　この報告は米国・ポートランドのオレゴン健康科学大学のCourtney Temple氏らによるもの。米国では獣医によるイベルメクチン使用が増加しており、人に対する処方数もパンデミック前の24倍になっており、2021年8月の処方数は前月比4倍と急増している。　オレゴン州のOregon Poison Centerは、専門的な訓練を受けた看護師、薬剤師、医師が常駐する電話相談センターであり、オレゴン・アラスカ・グアム州において、一般市民への治療アドバイスや患者をケアする医療従事者への包括的な治療相談を行っている。同センターには、最近、COVID-19に関連したイベルメクチン暴露に関する問い合わせが増えている。　イベルメクチンに関する通報の全通報に対する割合は、2020年には月0.25件だったが、2021年1月～7月までは月0.86件に増加し、2021年8月にセンターは21件の通報を受けた（毒物曝露に関する全通報数は2020年と2021年で大きな差はなかった）。　8月のイベルメクチンに関する通報21例のうち11例が男性で、大半が60歳以上だった（年齢中央値64、範囲20～81）。約半数（11例）はCOVID-19の予防目的で、残り10例は治療目的でイベルメクチンを使用していた。3例は医師または獣医師から処方を受け、17例は獣医師用の製剤を購入して使用していた（残り1例の入手先は未確認）。　大半の人は初回の大量かつ単回の投与後2時間以内に症状が発現した。6例では、1日おきまたは週2回の服用を数日から数週間繰り返した後、症状が徐々に現れた。1例は治療または予防目的でビタミンDも併せて摂取していた。　動物用医薬品の使用者は、1.87％ペーストで6.8mg～125mg、1％溶液で20～50mgのイベルメクチンを使用していた。人用錠剤の使用者は、予防目的で1回21mgを週2回使用していた。　通報した21例中6例がイベルメクチン使用による中毒症状で入院したが、処方により入手した 3例を含め、6例全員が予防目的の使用だった。4例は集中治療室で治療を受けたが、死亡例はなかった。症状は、胃腸障害が4例、錯乱が3例、運動失調と脱力が2例、低血圧が2例、痙攣が1例だった。入院しなかった人の多くは、胃腸障害、めまい、錯乱、視覚症状、発疹などの症状を報告した。　著者らは、これらの症例は、錯乱、運動失調、痙攣、低血圧などの重篤なエピソードを含むイベルメクチンの潜在的な毒性作用と不適切な使用が増加していることを表しており、COVID-19の治療や予防を目的としてイベルメクチンを使用することを支持する十分な証拠はなく、不適切な使用や薬物相互作用の発生は、入院を必要とする重篤な副作用を引き起こす可能性がある、と警告している。

　尿路感染症のために入院している患者は年間約10万人と推定され、高齢になるほど患者は増え、90歳以上では1年間で100人に1人が入院し、その入院医療費は年間660億円にのぼると見積もられている。その実態はどのようなものであろう。　国立国際医療研究センターの酒匂 赤人氏（国府台病院総合内科）らは、東京大学などとの共同研究により、尿路感染症で入院した23万人の大規模入院データをもとに、尿路感染症による入院の発生率、患者の特徴、死亡率などを明らかにすることを目的に調査を行い、今回その結果を発表した。　その結果、年間約10万人が入院し、患者平均年齢は73.5歳で、女性が64.9％を占め、入院中の死亡率は4.5％だった。また、年代や性別にかかわらず、夏に入院患者が多く、冬と春に少ないという季節変動がみられた。23万人のデータを解析【研究の背景・目的】　尿路感染症は敗血症やDIC（播種性血管内凝固症候群）といった重篤な状態に至ることもあり、死亡率は1～20％程度と報告され、高齢、免疫機能の低下、敗血症などが死亡の危険因子だと言われているが、日本での大規模なデータはなかった。わが国の大規模入院データベースであるDPCデータを利用し、尿路感染症による入院の発生率などを明らかにすることを目的に研究を行った。【方法】　DPCデータベースを用い、2010～15年に退院した約3,100万人のうち、尿路感染症や腎盂腎炎の診断により入院した15歳以上の患者23万人のデータを後ろ向きに調査（除く膀胱炎）。年間入院患者数を推定し、患者の特徴や治療内容、死亡率とその危険因子などを調査した。【結果】・患者の平均年齢は73.5歳、女性が64.9％を占めた・年代や性別にかかわらず、夏に入院患者が多く、冬と春に少ないという季節変動がみられた・尿路感染症による入院の発生率は人口1万人当たりで男性は6.8回、女性は12.4回・高齢になるほど入院の発生率が高くなり、70代では1万人当たり約20回、80代では約60回、90歳以上では約100回・15～39歳の女性のうち、11％が妊娠していた・入院初日に使用した抗菌薬はペニシリン系21.6％、第1世代セフェム5.1％、第2世代セフェム18.5％、第3世代セフェム37.9％、第4世代セフェム4.4％、カルバペネム10.7％、フルオロキノロン4.5％・集中治療室に入ったのは2％、結石や腫瘍による尿路閉塞に対して尿管ステントを要したのは8％だった・入院日数の中央値は12日で、医療費の中央値は43万円・入院中の死亡率は4.5％で、男性、高齢、小規模病院、市中病院、冬の入院、合併症の多さ・重さ、低BMI、入院時の意識障害、救急搬送、DIC、敗血症、腎不全、心不全、心血管疾患、肺炎、悪性腫瘍、糖尿病薬の使用、ステロイドや免疫抑制薬の使用などが危険因子だった尿路感染症の死亡の危険因子で体型が関係　今回の調査を踏まえ、酒匂氏らは次のようにコメントしている。「尿路感染症は女性に多いことが知られているが、高齢者では人口当たりの男性患者は女性と同程度であることもわかった。夏に尿路感染症が多いことが、今回の研究でも確かめられ、さらに年代や性別によらないことがわかった。また、冬に死亡率が高いこともわかった。一方で、なぜ季節による変化があるのかについてはわからず、今後の他の研究が待たれる。患者一人当たりの平均入院医療費は約62万円（日本全体で年間約660億円と推定）がかかっており、医療経済的な観点でも重要な疾患であることが確かめられた。尿路感染症には軽症から重症なものまであり、死亡率は1～20％とかなり幅があるが、今回の研究では4.5％だった。死亡の危険因子として、従来わかっている年齢や免疫抑制などのほかにBMIが低いことも危険因子であることがわかった。近年、さまざまな疾患で太り過ぎよりもやせ過ぎていることが体によくないということがわかってきたが、今回の研究でもBMI18.5未満の低体重ではそれ以上と比べて死亡率が高いことがわかった」。　なお、今回の研究にはいくつかの限界があり、内容を解釈するうえで注意を要するとしている。

　1万8,329例中607例、8.1％。C-CATに登録されたわが国のがん遺伝子パネル累積検査数と、そこから治療に結び付いた症例数および割合である。　2021年10月21～23日に開催された第59回日本癌治療学会学術集会のワークショップにおいて、わが国のがん遺伝子パネル検査の現状が発表された。大幅な検査の増加とともに、いくつかの課題が示されている。検査数も治療に結びついた症例割合も増加　東北大学の小峰 啓吾氏は、がんゲノム医療中核拠点病院における、がん遺伝子パネル検査の経時的な解析結果を発表した。　調査は、がんゲノム医療中核拠点病でのがん遺伝子パネル検査を対象に行われ、2019年6月～2020年1月の第1期と、2020年2月～2021年1月の第2期に分けて分析された。　がん遺伝子パネル検査数は、第1期754例、第2期では2,295例、と第2期で大きく増加した。また、検査から治療に結び付いた症例の割合も、第1期3.7%、第2期7.7%、と第2期で有意に増加した（p＜0.001）。　治療に結び付いた症例の治療内訳では治験がもっとも多く、割合は第1期で2.1%、第2期では4.7%と増加していた。また、治験登録数は治療に結びつく症例数と相関していた(R=0.72)。　遺伝カウンセリングが推奨された割合についても、第1期2.4%、第2期では11.1%、と第2期で増加した（p

　食事によるα-リノレン酸（ALA）の摂取量が多い集団は少ない集団に比べ、全死因死亡や心血管疾患（CVD）死、冠動脈疾患（CHD）死のリスクが有意に低いが、がんによる死亡リスクがわずかに高く、ALAの血中濃度が高いと全死因死亡とCHDによる死亡のリスクが低下することが、イラン・テヘラン医科大学のSina Naghshi氏らの検討で示された。研究の成果は、BMJ誌2021年10月14日号に掲載された。ALA食事摂取量と死亡の関連を評価するメタ解析　研究グループは、ALAの食事摂取量やその組織バイオマーカーと、全死因死亡、CVD死、がん死との関連の評価を目的に、前向きコホート研究を系統的にレビューし、メタ解析を行った（イラン・アバダン医科大学の助成を受けた）。　2021年4月30日の時点で、医学データベース（PubMed、Scopus、ISI Web of Science、Google Scholar）に登録された文献を検索した。解析には、成人（年齢18歳以上）を対象とした前向きコホート研究で、ALAの食事摂取量または組織バイオマーカー（脂肪組織、血液）と、全死因死亡、CVD死、CHD死、がん死との関連の相対リスク推定値（ハザード比[HR]、オッズ比[OR]、95％信頼区間[CI]）のデータを記載した論文が含まれた。　メタ解析では、食事によるALA摂取量が最も多い集団の最も少ない集団に対する要約相対リスクと95％CI値が算出された。また、用量反応解析で、ALA摂取量と死亡の用量反応的関連の評価が行われた。全死因死亡やCVD死、CHD死のリスクが有意に低下　前向きコホート研究の41の論文（1991～2021年に出版、年齢幅18～98歳、各試験の参加者数の範囲162～52万1,120例、全参加者数119万7,564例）が、系統的レビューとメタ解析の対象となった。各試験の追跡期間は2～32年で、この間に19万8,113例が死亡し、このうち6万2,773例がCVD死、6万5,954例はがん死であった。　変量効果モデルによるメタ解析では、ALA摂取量が最も多い群（1日当たりの摂取量中央値：1.59g、IQR：1.26～2.25）は最も少ない群（0.73g、0.36～0.89）に比べ、全死因死亡（統合相対リスク：0.90、95％CI：0.83～0.97、I2＝77.8％、15試験）のリスクが有意に低かった。絶対リスク差は－113（95％CI：－192～－34）であり、最高摂取量群では1万人年当たり113件の全死因死亡が回避されることが示された。　また、最高摂取量群は最低摂取量群に比べ、CVD死（統合相対リスク：0.92、95％CI：0.86～0.99、I2＝48.2％、16試験）およびCHD死（0.89、0.81～0.97、I2＝5.6％、9試験）のリスクも有意に低下したが、がん死（1.06、1.02～1.11、I2＝3.8％、10試験）のリスクはわずかに増加した。　一方、線形用量反応解析では、ALA摂取量が1日当たり1g（キャノーラ油大さじ1杯またはクルミ0.5オンス相当）増加すると、全死因死亡（統合相対リスク：0.95、95％CI：0.91～0.99、I2＝76.2％、12試験）とCVD死（0.95、0.91～0.98、I2＝30.7％、14試験）のリスクがいずれも5％低下した。　ALA組織内濃度が最も高い群は最も低い群に比べ、全死因死亡のリスクが有意に低かった（統合相対リスク：0.95、95％CI：0.90～0.99、I2＝8.2％、26試験）。また、ALA血中濃度の1標準偏差の増加ごとに、CHDによる死亡のリスクが有意に低下した（0.92、0.86～0.98、I2＝37.1％、14試験）。　著者は、「メタ解析に含まれた試験の多くは欧米の研究であるため、これらの知見を全世界の人口に当てはめるには慎重を期すべきと考えられる。また、ALAの潜在的な健康効果をより包括的に評価し、ALAを多く含む特定の食品が、がんや他の原因による死亡とは異なる関連を持つかを評価するために、ALAとより広範な死因の関連について検討する研究を行う必要がある」としている。

　FDAが第II相の結果で迅速承認した抗がん剤を対象に、承認後の第III相試験で有効性が立証できなかった18件を調べたものです。第II相試験で代替エンドポイントの腫瘍縮小効果は有効であったのに、第III相試験の延命効果は有効でなかった事例が2016年から2020年の間に18件もあったのです。18件のそうした事例のうち、製薬企業が自主的に取り下げたのは11件、FDAが取り下げを命令したのが1件、残る6件は取り下げなかったというのです。　日本での承認が初の抗がん剤、オプジーボは皆さんご存じでしょう。肝がんへの適応拡大を目指していましたが、第II相までの試験結果で2017年にFDAは迅速承認しました。承認後に行われた第III相試験で延命効果は有意に優れなかったことを受け、2021年4月にFDAの諮問委員会が開かれました。そこの投票で5：4と不支持が勝ったため、開発企業のBMSは自主的に承認を取り下げたようです。　抗がん剤の延命効果を立証する第III相試験は数年かかります。このため、とくに必要とされる抗がん剤については第II相までの結果で条件付き承認し、その後に第III相試験を行ってもらうという方針は現実的だろうと思います。また、コロナウイルスのように緊急性を要する場合、または代替治療がなく医療上の必要性が高い場合、そのようなときも迅速承認は必要だろうと思います。しかし、いったん承認したものを撤回するのはなかなか難しいし、撤回しないこともあることがわかりました。このような事実から、緊急性を除き、安易に迅速承認を認めるべきではないと考えます。あとで有効ではないとわかったら、その間、無駄な医療費が使われてしまうことになるからです。　条件付き承認するにしても、代替エンドポイントの有効性が統計学的有意だけでなく、真のエンドポイントの有効性も一部確認すべきではないでしょうか。たとえば、有効である事後確率が70％（あるいは80％）以上などの縛りが必要ではないでしょうか。統計学的有意なら、有効である事後確率は95％（片側なら97.5％）以上ということです。第II相試験の例数や観察イベント数の観点から、そこまで求めるのはさすがに無理でしょう。かといって、事後確率が50％以上では甘すぎます。点推定が効果0（プラセボとの差はなし）だからです。これでは、さすがに効果があるとはいえないでしょう。効果があるかないかは五分五分だからです。

新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染した成人はほとんど（90％超）が抗体反応を示し、それらの抗体は少なくとも12ヵ月間は持続するようです1)。感染を経て抗体ができた成人の更なる感染は7～9割ほど少なくて済むようになることが示されています2,3)。一方、SARS-CoV-2感染（COVID-19）小児のどれほどが抗体を備えるかはわかっていませんでした。無症状や軽症の小児はなおさらそうです。そこでオーストラリアのMurdoch Children’s Research Instituteの感染/免疫研究者Paul Licciardi氏等は同国メルボルンの非入院の無症状か軽症のSARS-CoV-2感染患者108人を募って小児の抗体反応が成人とどう違うかを調べました4,5)。その結果、小児と成人のウイルス量は同程度だったにもかかわらずSARS-CoV-2への抗体ができていた小児の割合は成人のおよそ半分ほどでしかありませんでした。小児57人の年齢中央値は4歳で、それらのうち解析が可能だった54人のおよそ4割（37％；20/54人）にしかSARS-CoV-2への抗体ができていませんでした。成人は51人（年齢中央値37歳）のうち解析が可能だった42人の8割ほど（76％；32/42人）に抗体ができていました。抗体ができていた成人には細胞免疫も認められましたが、小児はそうなっておらず、小児が感染で確かな細胞免疫を確立することは難しいのかもしれません。SARS-CoV-2感染小児のほとんどは無症状か軽症で済んでいて入院を必要とすることはほとんどありません。しかしデルタ変異株をはじめとするSARS-CoV-2変異株の出現を受けて小児のSARS-CoV-2感染は2021年になって増えており、小児の免疫を危ぶむ声も上がっています。SARS-CoV-2に感染しても抗体ができなかった小児は再感染する恐れがあり、抗体ができ難い小児は長い目で見て成人に比べてSARS-CoV-2感染をより許してしまうのかもしれません。今回の結果によると小児をCOVID-19から守るためにワクチン接種を含む手立てを講じる必要があるようです5)。実際COVID-19ワクチンは成人や10代の若者と同様に幼い小児の感染予防の手立てとなりうることが今週開催される米国FDA諮問委員会に先立って先週末に公表された解析結果6,7)で示されています。第II/III相試験の第1集団2,268人の10月8日までのデータ解析の結果、Pfizer/BioNTechのmRNAワクチンBNT162b2は5～11歳小児のCOVID-19発症のほとんどを防ぎました。2,268人は2対1の割合でBNT162b2かプラセボに割り付けられ、BNT162b2投与群は1,518人、プラセボ群はその約半数の750人となりました。先立つ感染経験がない小児のCOVID-19発症数はBNT162b2投与群ではわずか3人でした。一方、プラセボ群はBNT162b2投与群より人数が少ないにもかかわらず16人がCOVID-19を発症し、BNT162b2は先立つ感染経験がない5～11歳小児のCOVID-19発症の90.7％を防ぎました。米国FDAの承認や疾病管理予防センター（CDC）の後押しが得られて事がすべてうまく運べば同国の5～11歳小児へのワクチン接種は来月11月の最初の週かその次の週には可能になるだろうと同国政府感染症対策のリーダーAnthony Fauci（アンソニー・ファウチ）氏は述べています8)。参考1）Feng C,et al. Nat Commun. 2021 Aug 17;12:4984.2）Rovida F,et al. Int J Infect Dis. 2021 Aug;109:199-202.3）Lumley SF, et al. N Engl J Med. 2021 Feb 11;384:533-540.4）Children with mild COVID-19 may lack antibodies afterward / Reuters5）Reduced seroconversion in children compared to adults with mild COVID-19. medRxiv. October 18, 20216）Pfizer Briefing Document / Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting October 26, 20217）FDA Briefing Document / Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee Meeting October 26, 20218）Wuhan research theory 'molecularly impossible': Fauci / abcNEWS

　若年性認知症は、65歳未満で発症した認知症と定義されており、頻度はまれであるものの、その社会的影響は大きい。千葉大学の平野 成樹氏らは、千葉県の認知症センター11施設における若年性認知症患者の診断や臨床的および社会的な特徴について調査を行った。Dementia and Geriatric Cognitive Disorders誌オンライン版2021年8月26日号の報告。　レトロスペクティブに1年間調査を実施した。臨床診断、発症年齢、調査年齢、神経心理学的検査、家族歴、就業、生活状況に関するデータを収集した。　主な結果は以下のとおり。・若年性認知症患者208例が特定された。その内訳は、以下のとおりであった。　●アルツハイマー病：123例（59.4％）　●血管性認知症：24例（11.6％）　●前頭側頭葉変性症：21例（10.1％）　●レビー小体型認知症/パーキンソン病認知症：17例（8.2％）　●アルコール関連認知症：10例（4.8％）・ミニメンタルステート検査（MMSE）スコア24未満は、50～75％の患者で観察されており、これは罹病期間との相関は認められなかった。・若年性認知症の家族歴を有する患者は、24例（16.4％）であった。・若年性認知症患者は、早期退職のリスクが高かった。また、家族と同居していた患者は133例、子供と一緒に暮らしていた患者は64例（30.8％）であった。　著者らは「認知症センターでは、アルツハイマー病、前頭側頭葉変性症、レビー小体型認知症の割合が比較的高かった。若年性認知症患者とその家族に対する、雇用、経済、社会的な支援が早急に求められる」としている。

　国立感染症研究所は、10月18日に同研究所のホームページでアルファ株とデルタ株の組換え体のウイルスを6体検出したと発表した。　この検体は8月12日～9月1日に採取された検体で、検体の遺伝子配列のアライメント解析を行ったところ、21A（デルタ）系統であるものの、ORF6遺伝子からN遺伝子にかけて、20I（アルファ、V1）系統と同一の変異プロファイルを有する配列が存在した。また、ORF6遺伝子とORF7a遺伝子の間に組換えが起きた箇所と考えられる部位が存在した。　遺伝子解読において、当該検体に2種類のウイルスが混入していた可能性を示す所見はなく、両変異株の同時感染や他検体の混入によるものではないと考えられる。　6検体の遺伝子配列はほぼ同一で、共通起源を有するウイルスと考えられ、デルタ株の部分は国内で流行するデルタ株由来と考えられ、組換えが生じた箇所はORF6遺伝子以降で、感染性・免疫逃避に影響が生じる箇所ではなく、デルタ株と比較して感染・伝播性や免疫等への影響が強くなる可能性はないと考えられるという。よって、現時点では、本組換え体による追加的な公衆衛生リスクはないと考えられるが、今後の動向に注意するとしている。　異なる系統間のSARS-CoV-2ウイルスの組換え事例については、英国から報告があるが、アルファ株とデルタ株の組換え事例はこれまで報告がなかった。　これらの遺伝子配列はすべてGISAIDに登録済みであり、当該ウイルスの分離に成功しており、現在配列の確認作業を行っているという。　研究所では、引き続きゲノムサーベイランスによる発生動向の監視を行っていくとしている。

　日本感染症学会（理事長：四柳 宏氏［東京大学医学部教授］）は、10月11日に新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の治療薬について指針として「COVID-19に対する薬物治療の考え方第9版」をまとめ、同会のホームページで公開した。　今回の改訂では、前回8版以降の新しい知見やエビデンスの追加のほか、抗ウイルス薬、中和抗体薬に関しての追記、とくにソトロビマブが新しく追加された。中和抗体薬の項目をさらに厚く解説　新しく改訂、追加された項目は下記の通り。【抗ウイルス薬】　レムデシビル（商品名：ベクルリー点滴静注液100mgなど）についてRCTの記載が追加。軽症肺炎例を対象にしたレムデシビル5日投与群、レムデシビル10日投与群、標準治療群の3群に割り付け、11日目の評価にて5日投与群は標準治療群と比較し有意に臨床的改善を認めた患者が多かったものの、10日治療群ではプラセボ群に比し有意差が認められなかった。また、入手方法についても、2021年10月18日より一般流通することが追加された。　ファビピラビル（商品名：アビガン錠200mg）については、海外での臨床報告が追加された。　インドで行われたRCTで、主要評価項目であるPCR陰性化までの期間の中央値がファビピラビル投与群で5日、標準治療群では7日だった（P=0.129）。また、副次評価項目である臨床的軽快までの期間の中央値が前者で3日、後者で5日（P=0.030）だった。　また、国内での臨床報告として発熱から10日以内の中等症I患者156例を対象としたプラセボ対照単盲検RCT（企業治験）では、主要評価項目（解熱、酸素飽和度改善、胸部画像改善、PCR陰性化の複合アウトカム）の達成がファビピラビル群で11.9日、プラセボ群で14.7日であった（P=0.0136）ことが追加された。【中和抗体薬】　新しく特例承認されたソトロビマブ（商品名：ゼビュディ）が追加された。ソトロビマブはSARS（重症急性呼吸器症候群）に感染した患者から得られた抗体を基にしたモノクローナル抗体。少なくとも1つ以上の重症化リスク因子を持つ軽症COVID-19患者を対象とした第III相のランダム化比較試験では、中間解析においてソトロビマブ500mg単回投与群（291例）では、プラセボ投与群（292例）と比較して、主要評価項目である投与29日目までの入院または死亡が85％減少した(p=0.002)。また、重篤な有害事象は，ソトロビマブ投与群で2％、プラセボ投与群で6％と，ソトロビマブ投与群のほうが少なかった。・投与方法通常、成人および12歳以上かつ体重40kg以上の小児には、ソトロビマブ（遺伝子組換え）として 500mg を単回点滴静注する。・投与時の注意点カシリビマブ/イムデビマブ参照・入手方法本剤は、一般流通は行わず、厚生労働省が所有した上で、対象となる患者が発生した医療機関からの依頼に基づき、無償で譲渡される。■関連記事ゾコーバ緊急承認を反映、コロナ薬物治療の考え方第15版／日本感染症学会

　インフルエンザ流行期の健康な小児/青少年における感染予防では、細胞培養由来4価不活化インフルエンザワクチン（IIV4c、Flucelvax Quadrivalent、英国・Seqirus製）は非インフルエンザワクチンと比較して、インフルエンザワクチン接種歴の有無を問わず良好な有効性が認められ、有害事象の発現は両者でほぼ同様であることが、オーストラリア・メルボルン大学のTerence Nolan氏らの検討で示された。研究の成果は、NEJM誌2021年10月14日号で報告された。3回の流行期、8ヵ国の無作為化第III/IV相試験　研究グループは、8ヵ国の小児/青少年において、Madin-Darbyイヌ腎臓（MDCK）細胞株を用いたIIV4c（A/H1N1、A/H3N2、B/Yamagata、B/Victoria）の有効性、免疫原性、安全性の、非インフルエンザワクチン（髄膜炎菌ACWY［A、C、W-135、Y群］ワクチン）との比較を目的に、観察者盲検化層別無作為化第III/IV相試験を行った（Seqirusの助成による）。　3回のインフルエンザ流行期に、8ヵ国（39施設）で参加者（2～＜18歳）が募集された。各流行期の参加国は、シーズン1（2017年の南半球の流行期［～2017年12月31日］）がオーストラリア、フィリピン、タイ、シーズン2（2017～18年の北半球の流行期［～2018年6月30日］）がエストニアとフィンランドで、シーズン3（2018～19年の北半球の流行期［～2019年6月30日］）はエストニア、フィンランド、リトアニア、ポーランド、スペインだった。　参加者は、IIV4cまたは髄膜炎菌ACWYワクチンの接種を受ける群（比較群）に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。全参加者が、試験ワクチンの1回目の接種を受けた。インフルエンザワクチン接種歴がなく、IIV4c群に割り付けられた2～＜9歳の小児は、29日目に2回目の接種を受け、比較群に割り付けられた小児にはプラセボが接種された。有効性と安全性に関して、少なくとも180日間の追跡が行われた。　インフルエンザ様疾患に罹患した参加者は、鼻咽頭拭い液を採取され、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）法およびウイルス培養でインフルエンザウイルスの有無が確定された。　主要エンドポイントは、2～＜18歳の集団における、最終接種から14日以降、流行期最終日までに検査で確認されたA型またはB型インフルエンザの初回発生であった。有効率は、A/H1N1が80.7％、A/H3N2は42.1％、B型は47.6％　3回の流行期に4,514例（平均［SD］年齢8.8±4.1歳、女性48.5％）が登録され、IIV4c群に2,258例、比較群に2,256例が割り付けられた。全体の65.9％がインフルエンザワクチン接種歴を有し、50.7％が2～＜9歳であった。　全体のインフルエンザウイルス感染者は、IIV4c群が7.8％（175/2,257例）、比較群は16.2％（364/2,252例）であり、IIV4c群の有効率は54.6％（95％信頼区間[CI]：45.7～62.1）であった。　A型インフルエンザのうちA/H1N1に対するIIV4c群の有効率は80.7％（95％CI：69.2～87.9）、A/H3N2に対する有効率は42.1％（20.3～57.9）であり、B型インフルエンザに対する有効率は47.6％（31.4～60.0）であった。年齢別、性別、人種別、インフルエンザワクチン接種歴の有無別のサブグループで、IIV4c群の有効性（有効率42.1～82.3％）が一貫して認められた。　免疫原性の評価には721例（2～＜9歳、IIV4c群364例、比較群357例）が含まれた。IIV4c群における2つの流行期（シーズン2と3）のワクチン接種後の幾何平均抗体価（GMT）は、A/H1N1で283.5から380.7へ、B/Victoriaで45.3から66.8へ、B/Yamagataでは52.8から108.5へと、それぞれ増加した。比較群では、シーズン2と3で接種後のGMT増加は観察されなかった。　接種後6時間～7日までに非自発的に報告された有害事象の割合は、IIV4c群が51.4％、比較群は48.6％であった。発熱（体温≧38.0℃）は、IIV4c群が5.3％、比較群は4.5％にみられ、重度発熱（≧40.0℃）はそれぞれ0.3％および0.2％で発現した。また、重篤な有害事象は、1.1％および1.3％に認められた。担当医によってワクチン関連と判定された有害事象はなく、試験中止の原因となった有害事象もなかった。　著者は、「IIV4cは、卵を使用しないインフルエンザワクチン製造プラットフォームで作製されており、卵馴化変異の回避や、新型のインフルエンザウイルス発生時の対応に要する時間の短縮など、一定の利点を有する」と指摘している。

＜先週の動き＞1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部1.新たに81件のワクチン健康被害が救済認定、計147件に／厚労省厚生労働省は、22日に「厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会」を開催し、新型コロナウイルスのワクチン接種後に「アナフィラキシー」などを発症した81例について、予防接種との因果関係を審議し、全件を認定した。今回認定された81件のうち、70件が女性で、男女合わせた年齢別では40代が22件ともっとも多く、その次は20代・50代がそれぞれ15件、30代・60代は11件であった。このうちアナフィラキシーが45件、アナフィラキシー様症状が18件として認定された。これにより、新型コロナワクチン接種に関する健康被害の救済認定は計147人となった。（参考）コロナワクチン接種 81人を救済認定 医療費など支給へ 厚労省（NHK）アナフィラキシーなど「接種が原因」、新たに81人認定…国の救済適用計147人に（読売新聞）資料 副反応疑い報告の状況について（第71回厚生科学審議会予防接種・ワクチン分科会副反応検討部会）2.国保、高所得者の保険料上限額を年3万円引き上げへ／厚労省厚労省は、22日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、国民健康保険の加入者のうち、高所得者の保険料について、財政基盤の安定化、保険料の国民負担に関する公平性の確保のため、高所得者が保険料の賦課限度額までしか負担しない仕組みを改め、保険料の賦課限度額を引き上げるべきとして、保険料上限を現在の年99万円から3万円引き上げ、102万円とする案を示した。引き上げは、2022年度に実施する方針で、2年ぶりとなる。（参考）国民健康保険 高所得者の保険料上限額 引き上げ案了承（NHK）国民保険料の限度額上げ 厚労省案、3万円増え102万円に（日経新聞）資料 国民健康保険の保険料（税）の賦課（課税）限度額について（厚労省）3.主治医による小児アレルギーの情報提供が診療報酬の対象に／中医協厚労省は、22日に開催された中央社会保険医療協議会において、アレルギー疾患を持つ子供の主治医が、生活の注意点などを記載した文書を作り、学校や保育所に提供した場合、新たに診療報酬対象とすることについて提案し、了承された。今後、厚労省は来年4月の診療報酬改定に向け、対象となる学校など施設の範囲、年齢、疾患などの具体的調整を進める。（参考）アレルギー対応保険適用へ　主治医と学校の連携強化　来年4月にも、厚労省（産経新聞）アレルギー疾患の情報提供、診療報酬で評価へ　中医協・総会（CBnewsマネジメント）4.帝王切開を架空請求、沖縄の産婦人科医院長を逮捕／沖縄県警沖縄県警は、帝王切開を行ったように装って診療報酬を受け取った沖縄市内の産婦人科医師を20日に詐欺容疑で逮捕した。この医師は2018年6月に自らが経営する産婦人科医院で、自然分娩の妊婦について、緊急帝王切開術を行ったと偽って診療報酬を請求し、82万円を保険団体から受け取っていた。警察は、関係者からの情報を受け、今年の7月に病院から資料を押収し、捜査を進めて本事件が発覚した。その後の捜査によって、妊婦健康診査でも、実際には診察を行っていないのに、行ったとカルテを偽造し、架空請求を繰り返したことも明らかとなっている。（参考）診療報酬不正で産婦人科医を逮捕　詐欺容疑で沖縄県警（琉球新報）診療報酬だまし取った疑い 沖縄市の産婦人科院長を逮捕（NHK）妊婦健診でも架空請求か　「私一人だけで少なくとも50件」　複数の関係者が証言（沖縄タイムス）5.贈収賄事件で製薬企業の会員資格停止、再発防止を／製薬協日本製薬工業協会は21日の記者会見において、小野薬品工業による資金提供を受けた三重大学の贈収賄事件を受け、再発防止を目的に奨学寄付金の提供の在り方について再徹底するよう通知を発出した。製薬協は、奨学寄付金を自社医薬品に関する臨床研究に対する資金提供の方法として用いないことや、営業部門から独立した組織で利益相反を十分確認のうえ決定することなどの遵守を求めている。日本製薬工業協会は、社員2名が贈賄罪の有罪判決になったのを受け、小野薬品の製薬協の会員資格停止を9月に公表している。（参考）会員会社に対する処分について（製薬協）「処方拡大の見返り」賄賂認定…奨学寄付金の落とし穴（Answers）製薬協　奨学寄附金の在り方再徹底で通知発出　第三者供賄で小野薬品の会員資格停止受け（ミクスonline）6.日大背任事件、大学理事長にも6,000万円の資金還流か／特捜部日本大学附属病院の建て替え工事をめぐって、大学の資金2億円超を流出させた事件で逮捕された大阪の医療法人グループ理事長が、日本大学の理事長に「現金3,000万円を2回渡した」と供述していることが明らかになった。大阪の理事長は、業者選定前に大学側から入手した内部資料を都内の設計事務所に提供したことも明らかになっている。さらに、逮捕された日大元理事が、付属病院の医療機器調達に絡んで大学に約1億5,000万円を不正に支出させた疑いが23日に発覚し、特捜部は真相解明のために捜査を続けている。（参考）日大背任事件 元理事 実態のない契約書作り資金の一部還流か（NHK）「日大理事長に5000万円」複数回提供も供述　理事長は否定（産経新聞）「日大理事長側に6000万円」本人は否定、医療法人元トップ供述（日経新聞）医療機器巡り資金流出か　背任容疑の日大元理事1.5億円、地検解明へ（同）

第28回　不動産ごと引き継いで欲しい！で難易度アップ漫画・イラスト：かたぎりもとこ地方の診療所では自宅と診療所が同じ建物にある場合が多く、売り手から「医業承継時に不動産ごと引き継いで欲しい」という希望が寄せられることが多くなります。実際、弊社にお問い合わせいただく案件の3割程度がそうしたケースです。一方、買い手で「最初から不動産を所有して診療所運営を行いたい」という希望者は全体の2割程度です。つまり、「不動産ごと引き継いで欲しい」という条件を付けることで買い手候補が全体の2割に絞られ、承継の難易度が上がってしまうのです。なぜ買い手の8割が「不動産を所有しない（＝テナント形式）で開業したい」と考えるのでしょうか？診療所の開業には、新規開業と承継開業の2種類があります。このうち承継開業を選択する主な理由（メリット）は下記の2点です。1）初期投資額を抑えられる2）初期段階から黒字経営が見込める（売り手の患者を引き継げるため）「不動産ごと引き継ぐ」という選択によって、2つのメリットのうち「1）初期投資額を抑えられる」が失われてしまうのです。新規開業をテナント形式で行う場合、初期投資額は高くても1億円程度です。一方、承継開業をテナントで行う場合、初期投資額は4,000万円程度となります。それが「不動産付きの承継開業」となると、初期投資額は新規開業と同レベルの1億円超まで跳ね上がってしまうのです。これが都心の不動産であれば、不動産価格の値上がりを期待して、1億円超でもリスクを取って開業しよう、という買い手が現れるかもしれません。しかし、現実には、このような不動産付きの承継案件の大半は地方にあるのです。買い手候補がそもそも少ない地方において、承継開業のメリットを見いだしにくい不動産付きの承継案件は、なかなか成立しません。弊社では、このようなケースでは「不動産は売却せず、賃貸契約にする」といった方法も提案しています。さらに難易度が高いエリアの場合は診療所の承継を諦め、一般居住用として不動産を売却する、という提案をすることもあります。

若年性認知症（EOD）患者さんを取り巻く状況認知症専門のクリニックで働く筆者は、この6年で100数十名、現時点で約50名の若年性認知症（65歳未満）の方を診ている。言うまでもなく実に大変な病気である。当事者はもとより家族皆が巻き込まれ、思いもかけなかった人生の大波に飲み込まれる。若年性認知症の問題は30年来注目されてきた。厚生労働省による3回の全国調査が行われている。報告患者総数は通して3万台後半である(第7回参照)。しかし個人的には、実数は5万人前後であり、直接関係される方は20万～30万人程度ではないかと考えている。患者数はさておき、今回、これに注目するのは、最近進行中の定年延長に伴って、現職中に発病する人が急増するからである。60～65歳における認知症の人の数は60歳未満の人の認知症の総和と同じと考えられる。ところが数年後には必至のこのことが、世の中にはほぼ知られていない。就労面からこの問題を考える時、筆者はざっくりと次の分類をしている。男女という性別、ついで民間企業勤務者か700万人の公務員かである。主流は男性であれば民間勤務者、女性は少なくとも従来は主婦が多かった。なお男性公務員には相当の該当者がいると思われるが、その対応法は知る限りではケースバイケースで多彩である。一貫した対応ルールのようなものを多くの人が知らない。女性の主婦の場合、若年性認知症の中では、深刻さがいくらかは軽微でないかと思われかねない。ところが過去の全国調査の報告書では、こうした人を介護している配偶者が仕事でも収入でも一番アップアップになりやすいという結果が報告されている。若年性認知症に気付くきっかけさて以下では、最も多数派と思われる男性の民間企業勤務者を念頭において述べてみたい。まず何をきっかけに認知症に気付かれるか？ である。一般的には、認知症の初期症状、とくに物忘れに起因する失敗が職場で起こる。アルツハイマー病の記憶障害と言うと、記銘力障害つまり新たに情報をインプットできないことが有名である。それもあるが展望記憶の低下による失敗も職場では目立ちやすい。若いころは、今日の予定を確認しなくても覚えているものである。たとえば13時から自分に責任がある会議があるとする。若いころは、わざわざ思い出さなくても12：30頃になれば自然と「そろそろ部屋に行って準備しようか」となってしまう。ところがこれができず、肝心な自分抜きで他の関係者だけが集まるような事態が生じる。これが展望記憶の障害である。また「うっかりにもほどがある」と謗られかねない失態がある。重要な顧客に朝一番で報告を入れるというような、その日のプライオリティ1番を完全に忘れてしまうようなことである。当初は年1、2回程度の失敗だが、その頻度は徐々に増えていく。「またか！」と最初に思うようになるのは、直属の部下である。しかし簡単には、当人にもその上司にもこの事実を伝えられない。知る限りでは、まさに「猫に鈴付け」だから、申し出方法と担当者決定がこの部下の仲間内でなされる。そこで当事者の上司に、「恐れながら、実は...」と申し出る。個人情報の最たるものだから、上司も慎重なのが常である。人事部・総務部、あるいはその担当役員クラスがチームを作って善後策を練ることが多い。さらに産業医への相談がある。もっとも、認知症に関わる精神科医や脳神経内科医は増えたとは言え、産業医全体ではまだ少数派であるだけに相談を受けても返事に窮してしまう。なお精神科医や脳神経内科医といえどもこうした問題に通じた人はとても稀である。仕事に支障をきたすようになってしまった場合にどうするかこうしているうちに認知症は緩徐でも着実に進行するから、会社の幹部もこれ以上は看過できないという時点がくる。そこで本人とその配偶者に連絡が行き、面談となって最近の状態が説明されることになる。しかしとくに「飯、風呂、寝る」の昔ながらのタイプの夫を持つ妻にはまさに寝耳に水である。「家では何も変わっていません、忘れての失敗もありません」という言葉が発せられるのが常である。この時から後のポイントは以下である。会社側の主張は「これまでの功績は有難いが、現在では今の職位にも給与にも値する仕事ができていない。役職を解くとともに、異動してもらい給与も削らざるを得ない」というものが多い。当事者とその妻は、「これまでやってきた自負がある。今でもできるはずだ。役職はともかく、異動とは...。さらに給与を下げられては。自分にはここで働く権利があるはずだ」この両者の全面対決になってしまう。多くの会社では社内の担当者だけで、法的に逸脱なくこの問題を解決していくことは至難の業である。労働に関する幾つかの法律に依拠して、労働基準監督署や社会労務士なども絡まざるを得ない事態にいたりがちだ。一方で人事部も社会労務士も、職場のメンタルヘルスとしてのうつ病や適応障害には経験も知識も身に付けている。しかし若年性認知症となると経験がない、うちには関係ないという人がこれまでは普通であった。次回は、治療をしながら社会生活を継続していくために、使える制度や助成金などについて紹介したい。

コクラン・ライブラリー～該当フル・レビュー論文を読み込んでみるCQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：腎予後上記は、これまでブラッシュアップしてきた、われわれのCQとRQ（PECO）です。前回、コクラン・ライブラリーで”low protein diet”をキーワードに関連先行研究を検索したところ、読み込むべきフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）として、下記の2編が挙げられました。Low protein diets for non‐diabetic adults with chronic kidney disease（慢性腎臓病を有する非糖尿病成人のための低たんぱく食）1）Protein restriction for diabetic renal disease（糖尿病性腎疾患に対するたんぱく摂取制限）2）文献1）の書誌情報を確認してみると、連載第11回でUpToDate®の活用法を解説した際に引用した文献3）と論文タイトルが若干異なり、また筆頭著者名が変更され、出版年も2009から2020に変わっています。しかし、コクラン・ライブラリー収載フル・レビュー論文の固有IDであるCD番号（CD001892）は同一であり、文献1）は文献3）の「アップデート論文」であることに気が付きます。コクランでは新しいエビデンスを取り入れるために、定期的なフル・レビュー論文のアップデートを著者に求めています。コクラン・ライブラリーのホームページでこの最新のフル・レビュー論文1）を見ると、タイトル、著者名の直下に、Version published: 29 October 2020 Version historyとの記載があります。また、“Version history”には更新履歴のリンクが貼られており、クリックすると2000年11月出版の初版から、2006年4月、2009年7月3）、2018年10月、そして2020年10月の最新版まで計5回にわたってアップデートされていることがわかります。連載第11回執筆時点（2021年8月）では UpToDate®では2018年10月および2020年10月のアップデート論文1）はカバーされていないようでしたので、最新版1）のフル・レビュー論文の内容をチェックしてみましょう。UpToDate®で引用されたバージョン3）と比較すると、システマティック・レビュー（SR：systematic review）に組み込まれたランダム化比較試験（RCT：randomized controlled trial）は10編（解析対象患者数2,000名）から17編（解析対象患者数2,996名）に増えていました。また、UpToDate®で引用されたバージョン3）では行われていなかった、低たんぱく食（0.5～0.6g/kg/標準体重/日）と超低たんぱく食（0.3～0.4g/kg/標準体重/日）の比較もなされています。その結果は下記の様に記述されています。超低たんぱく食は低たんぱく食と比較して末期腎不全（透析導入）に到るリスクは35％減少する（相対リスク[RR]：0.65、95％信頼区間[CI]：0.49～0.85）が、推定糸球体濾過量（eGFR）の変化に影響を及ぼすかは不明であり、死亡のリスク（RR：1.26、95％CI：0.62～2.54）にはおそらく差はなかった（筆者による意訳）。われわれのリサーチ・クエスチョン（RQ） は0.5g/kg/標準体重/日未満という厳格な低たんぱく食の効果を検証しようとするものです。このRQにより役立つ先行研究からの知見が、UpToDate®では網羅されてない最新のフル・レビュー論文（Cochrane Reviews）で言及されていることに気が付きます。これまで述べてきたように、診療ガイドライン、UpToDate®、コクラン・ライブラリー、などの質の高い2次情報源を補完的に活用することにより、効率的で網羅的な関連先行研究のレビューを行うことができるのです。1）Hahn D et al. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 29;10:CD001892.2）Robertson L et al.Cochrane Database Syst Rev.2000;CD002181. 3）Fouque D et al. Cochrane Database Syst Rev.2009 Jul 08;3;CD001892.

第121回：米国で承認！アテゾリズマブ肺がん術後アジュバント

　週末のキャッチアップ睡眠とうつ病との関係を検討するため、韓国・延世大学校医科大学のKyung Min Kim氏らは、調査を行った。Sleep Medicine誌オンライン版2021年9月1日号の報告。週末のキャッチアップ睡眠が1～2時間の人においてうつ病リスクが低下　2016年の第7回韓国国民健康栄養調査のデータを用いて検討を行った。うつ病の定義は、こころとからだの質問票（PHQ-9）スコア10以上とした。キャッチアップ睡眠の時間は、0時間以下、0～1時間、1～2時間、2時間以上で分類した。　週末のキャッチアップ睡眠とうつ病との関係を検討した主な結果は以下のとおり。・全体の参加人数は、5,550人。キャッチアップ睡眠の時間別うつ病有病率は、以下のとおりであった。　●0時間以下（3,286人）：7.0％　●0～1時間（1,033人）：4.2％　●1～2時間（723人）：2.9％　●2時間以上（508人）：6.0％・共変量を含む多変量回帰分析では、キャッチアップ睡眠の時間が1～2時間の人は、0時間以下の人と比較し、うつ病リスクの有意な低下が認められた（オッズ比[OR]：0.517、95％CI：0.309～0.865）。・キャッチアップ睡眠の時間が0～1時間の人（OR：0.731、95％CI：0.505～1.060）と2時間以上の人（OR：1.164、95％CI：0.718～1.886）では、うつ病リスクに有意な変化は認められなかった。　著者らは「週末のキャッチアップ睡眠の時間が1～2時間の人において、うつ病リスクの低下が認められた。このことは、より良いうつ病マネジメントのために役立つ可能性がある」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するAd26.COV2.Sワクチン（Janssen/Johnson & Johnson製）の接種により、ギラン・バレー症候群の発症リスクがわずかではあるものの統計学的に有意に高まることが、米国食品医薬品局（FDA）のEmily Jane Woo氏らの解析で明らかとなった。FDAは、承認後安全性サーベイランスにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群発症に関し懸念を示していた。なお、著者は今回の結果について、「受動的な報告システムと推定症例の定義の限界があり、確定診断を下すための医療記録の分析が終わるまでは予備的なものと考えなければならない」との見解を述べている。JAMA誌オンライン版2021年10月7日号掲載の報告。ワクチン有害事象報告システム（VAERS）のデータを解析　研究グループは、米国のワクチン有害事象報告システム（VAERS）を用い、2021年2月～7月の期間で、Ad26.COV2.Sワクチン接種後に発生したギラン・バレー症候群と推定される症例を特定し、患者背景、臨床所見ならびに関連病歴などについて調査した。　報告率を推定するとともに、ワクチン接種データと自然発生率の公表データを用いて、年齢で層別化したワクチン接種後42日および21日のリスク期間でO/E（observed to expected）解析を行った。O/E解析では、自発的な報告による観察値と、標準化された症例定義に基づいて推定・公表された一般集団（ワクチン未接種者）におけるギラン・バレー症候群の自然発生率に基づく期待値の率比を算出した。自然発生率と比較すると、ワクチン接種後の報告例は約4倍多い　2021年7月24日時点で、VAERSにおいてAd26.COV2.Sワクチン接種後のギラン・バレー症候群（推定）発症の報告は130例確認された。年齢中央値は56歳（四分位範囲[IQR]：45～62歳）、65歳未満が111例（86.0％）、男性が77例（59.7％）であった。ワクチン接種後発症までの期間中央値は13日（IQR：10～18日）で、105例（81.4％）が21日以内、123例（95.3％）が42日以内に発症した。121例（93.1％）は重篤で、うち1例は死亡した。　米国成人におけるワクチン接種回数は約1,320万9,858回であることから、推定粗報告率は接種10万回当たり1例であった。42日間のリスク期間における全体の推定率比は4.18（95％信頼区間[CI]：3.47～4.98）となり、18歳以上の成人を対象とした最悪シナリオ解析の場合、推定絶対頻度として10万人年当たり6.36の増加に相当した（自然発生では10万人年当たり約2、ワクチン接種後は10万人年当たり約8.36［147万2,162人年で123例の報告に基づく］）。いずれのリスク期間においても、18～29歳を除くすべての年齢層で率比が上昇していた。