認知症の最大の危険因子？「中年期からの難聴」2017年に「中年期からの難聴」が認知症の最大の危険因子だと報告されて以来、難聴への注目が高まった。これは予防のみならず、認知症になっても心身機能を維持する上で不可欠だと、筆者は経験的に思う。なぜ危険因子かについては、難聴からコミュニケーション不足、そこから孤立・うつ、そして認知症という考え方が主流のようだ。一方で我が国の認知症者の約80％は80歳以降だが、この世代において、コミュニケーション不足は脳の刺激・トレーニング不足になると考える。つまり受動的には聞き取りが困難になり、能動的には自らの考えをまとめ文章に練り上げて発声する機会が減る。聞き取りでは、一般的な難聴も多いが、実は音は聞こえているのに瞬時に意味が頭に沁みないケースも少なくない。難聴を専門とする耳鼻科医はこれを「われわれが未知の外国語を聞くようなもの」と表現した。加えて彼は「もう一つ、高齢者にはご都合性難聴もあるからね」と笑って言った。喋るという能動面では、高齢者の声は枯れ、小さくなり、不明瞭になりがちだ。こうした加齢性音声障害の原因は喉頭の筋力低下だが、これは同時に誤嚥の原因にもなる。そこに肺機能の低下も重なれば嚥下性肺炎のリスクも高まる。だとすると難聴が認知症発症の危険因子であったり、認知症をさらに悪化させたりしても不思議ではないと思う。加齢と声の出にくさの関係さて加齢と声の関係は以前から何となく知っていたが、恥ずかしながら声はどうしてできるかの生理学的メカニズムを知らなかった。そこで都内の大型書店に行って調べてみた。すぐにわかったのは「パタカラ体操」に代表される嚥下訓練の書がまさに溢れていることである。いい声になる、カラオケで上手に歌うための指導書も多い。それらはほぼすべて喉から上、つまり喉頭、咽頭から口腔を基盤に記述されている。ところが声が生まれるメカニズムという基本は医学書でも多少とも詳しいものが容易にみつからなかった。ようやくわかったことは以下のようにまとめられる1）。関わる器官はいわゆる口、喉頭、気管、肺である。まず音の発生源は肺だと読んで「ほーっ」と思った。そこで生まれた音エネルギーが喉頭、そして口腔などの器官に伝わり、加工をされて音になってでてくるのだそうだ。少し付け加えると、声は肺からの呼気流をエネルギー源とする。肺では、呼気筋群と吸気筋群の調節が行われ、空気の流れが作られる。音源を作り出す肺の呼吸運動では横隔膜そして肋間筋そして外腹斜筋等が大きな関わりをしている。喉頭では喉頭筋群が関わる。そして声帯が、音の振幅と周波数および振動などを調節している。これまで加齢性音声障害の対策として、大きな声で楽しく会話したり歌ったりすることが推奨されてきた。これが出来ないのが当世だが、病院や施設なら毎日1回ラジオ体操的に戸外や屋上で、十分な距離を取って誰もが知る歌などを大声で合唱してみるのもいいかもしれない。個人ならもっと容易にできるだろう。いずれにしても肺に力を入れると意識して、「ウン！」と動かすのが大事だなと思っている。制限のある中でどうコミュニケーションをとっていくかマスクをつけてアクリル板越しの会話が当たり前になった。だから私自身が聞き取れない、わかってもらえないやりとりをしょっちゅう経験している。そこで自助努力の他に優れもの機器の利用もある。最近のハイテク商品では、外付け補聴器もある。高価なこれも使っている筆者としては、実は量販店にあるような拡声器も結構役立つと思っている。慎重に音量を調整してアクリル板の向こうから話してもらう。また拡声器を反対に向けてこちらが返事をすることもある。なお拡声器の値段はピンキリながら、経験的には1万円位の品で実用に足りる。ところでIT音痴は現代版のコミュニケーション不足だと述べても、コロナ禍では、過言でなくなっている。昨年来、容易に家族間の面会が出来なくなった病院や施設では、スマホを介した動画のやり取りがとくに家族に喜ばれるようになった。このTV電話に代表されるようにITを介したやりとりでは、双方向性が要である。これを備えた機器がこれからの主流だろう。しかしIT機器と聞いただけで逃げ出す高齢者は多い。また施設の若い職員であっても、IT機器を十分使いこなせる人はそう多くない。またなにより操作が煩雑で、高齢利用者ごとに機器を立ち上げ、傍らで付き添うならその負担は大きい。そこでIT が使えない人に対して普通は若い送り手から高齢利用者に一方向性で画像や音声などを送る装置はすでにあった。最近では、高齢者がオプションとなる機器を用いてTV画面上で双方向性のやりとりを実現できる装置も生まれている。こうした新情報も集めつつ、飛沫感染をさけた双方向性を実現できる環境を整えることがコロナ時代には1つのポイントになる。参考文献・参考情報1）本田清志.音声学・言語学 第2版.医学書院.2020.第2章音声学.pp6-19.

UpToDate®―該当トピックの本文を読み込んでみるCQ：食事療法を遵守すると慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：腎予後前回、これまでブラッシュアップしてきた、上記のCQとRQ（PECO）に関連するUpToDate®のトピックを検索したところ、人工透析を受けていない慢性腎臓病患者に推奨する食事療法Dietary recommendations for patients with nondialysis chronic kidney diseaseがヒットしました。このトピックには、”PROTEIN INTAKE（たんぱく質摂取量）”という項があり、われわれのRQに関連する先行研究について概説されていそうです。 該当トピックの解説を読み込む前に、このトピックの更新日付を確認してみましょう。トピックの標題の直下に、担当著者・編集者の氏名が明記されており、“All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.”「すべてのトピックは新しいエビデンスが入手可能になりわれわれのピア・レビューが完了すると更新されます（筆者による意訳）。」とのコメントとともに、Literature review current through:May 2021. |This topic last updated:Feb 21, 2020.との記載があります。本稿執筆時点（2021年7月）では、このトピックの関連文献レビューは2021年5月まで行っているが、このトピック本文の最終更新日は2020年2月21日である（筆者による意訳）、ということです。UpToDate®では、その分野の信頼できる専門家が年3回は関連研究レビューを行って都度改訂し、まさに”up-to-date”な2次情報を提供してくれているのです。今回は、このトピックの”PROTEIN INTAKE（たんぱく質摂取量）”の項を読み込んで、RQのさらなるブラッシュアップに活かしたいと思います。その概要を以下のようにまとめてみました（筆者による抜粋、意訳）。P（対象）をネフローゼ症候群患者*と非ネフローゼ症候群患者に分けて記述されている。*成人ネフローゼ症候群の診断基準1）1.尿たんぱく3.5g/日以上が持続する2.低アルブミン血症：血清アルブミン値3.0g/dL以下3.浮腫4.脂質異常症（高LDLコレステロール血症）1、2は診断必須条件、3、4は参考所見ネフローゼ症候群患者ではたんぱく質摂取量制限は有効性、安全性、双方の観点から推奨しない、との記述があり、われわれのRQのP（対象）からも除外した方が良さそうです。したがって、下記のまとめは非ネフローゼ症候群患者をP（対象）にしぼった関連研究のレビューに基づいたものです。推定糸球体濾過量（eGFR）＜60mL/分/1.73m2未満の保存期CKD患者ではたんぱく質摂取量は0.8g/kg標準体重/日以下に制限することが推奨される。たんぱく質摂取制限はCKDの進行を遅延させる可能性があるが、その有益性は軽度であることが、ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）の結果から示唆されている2-7）。たんぱく質摂取量は0.6g/kg標準体重/日までは安全性も保たれていることが示されているが8-10）、より厳格な低たんぱく質食事療法は長期的には死亡リスクの増加の懸念を示唆する研究報告3）もある。これらのRCTの結果を統合（メタ解析）した、システマティック・レビュー11）でも、たんぱく質摂取制限が有益である可能性が示唆されている。UpToDate®の記述からも、われわれがE（曝露要因）に設定している「厳格な」たんぱく質制限食（0.5g/kg標準体重/日）の臨床的有用性については、明確なエビデンスはないようです。また、UpToDate® が根拠とするエビデンスもRCTからの知見に基づいたものがほとんどであり、外的妥当性（連載第6回参照）の観点からも、われわれが行う観察研究にある程度の価値はありそうだと考えられます。また、上述したとおり、ネフローゼ症候群はP（対象）から除外するのが適切と判断し、冒頭のCQと RQ（PECO）を下記のように改訂しました。CQ：食事療法を遵守すると非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病患者の腎予後は改善するのだろうか↓P：非ネフローゼ症候群の慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：腎予後次回からは、もうひとつの質の高い2次情報源である、コクラン・ライブラリーの活用方法について解説したいと思います。1）エビデンスに基づくネフローゼ症候群診断ガイドライン2020, 東京医学社.2）Klahr S et al. N Engl J Med. 1994 Mar 31;330:877-884.3）Menon V et al. Am J Kidney Dis. 2009 Feb;53:208-17.4）Ihle BU et al.New Engl J Med. 1989 Dec 28;321:1773-7.5）Cianciaruso B et al.Nephrol Dial Transplant. 2008 Feb;23:636-44.6）Levey AS et al. Am J Kidney Dis.1996 May;27:652-63.7）Locatelli F et al. Lancet. 1991 Jun 1;337:1299-304.8）Kopple JD et al. Kidney Int.1997 Sep;52:778-91.9）Aparicio M et al. J Am Soc Nephrol.2000 Apr;11:708-716.10）Bernhard J et al. J Am Soc Nephrol. 2001 Jun;12:1249-1254.11）Fouque D et al.Cochrane Database Syst Rev. 2020 Oct 29;10(10):CD001892.

東京2020オリンピック競技大会（以下「2020東京五輪）と略す）が終わりました。空手はメダルラッシュとまではいきませんでしたが、「空手ってこんな競技だったのか」と認知してもらえるきっかけになったのではないでしょうか。唯一の金メダルは喜友名 諒選手でしたねー（オリンピック空手の注目選手）。圧巻でした。ちょっと目力が強過ぎな気もしましたが…。空手の「形」は、採点基準がわかりにくくて、空手経験者でなければ細かいことはわかりにくいかもしれませんが、喜友名選手は銀メダルの選手ともかなり差があったと感じました。1人だけ別次元で競技している印象でした。ただ、銀メダルだったスペインのダミアン・キンテロ選手も、間違いなく空手界のレジェンドなんですけどね～。「喜友名選手と同じ時代に生まれたのがもったいなかったな」と思っていたら、キンテロ選手は「喜友名選手のおかげでここまで強くなれた！」ってコメントしていました。こう思えるメンタリティこそ、彼が一流の証ですね。自分が恥ずかしい気持ちでいっぱいになってしまいました。実は最も注目していた選手今回の2020東京五輪でコーチやテレビで解説をしていたのが、私と一緒に国際大会に参加していたメンバー達でした。私も含め、空手から離れてしまった当時のメンバーも多いんですが…。「空手で生きる」と決めて、今は指導者として後輩を育てているメンバーも沢山います。そうやって、次の後輩世代の選手達が世界で闘って、日本の空手の伝統が連綿と続いていくのだと思います。今回の喜友名選手が大活躍した男子「形の部」で、私が最も注目していたのは実は別の選手でした。その選手は銅メダル決定戦まで辿りついたのですが、演武の中で足を滑らせてしまい、最終的には5位入賞という結果になりました。その選手とは、韓国代表の朴 喜俊（パク・ヒジュン）選手です。韓国の現在のチャンピオンです。まあ何というか…私のずっとずっと後輩のチャンピオンになるわけです。面識はないんですけどね。●朴選手の雄姿はこちらの聯合ニュースのサイトをご覧ください「あと17年早かったら、俺もオリンピックに出られたかも知れないな～」なんていつも言っていたのですが…。彼の演武をみて、もうそんなことは言えなくなりました。彼が空手に人生を賭けて稽古に励んできたことは、すぐにわかりました。彼が同世代にいたら、自分が空手で世界に出ることはなかったでしょう。最後に足を滑らせなければ、彼がメダルを獲ってもおかしくなかったと思います。会ったこともない後輩が精一杯、堂々と世界で闘っている姿に胸がいっぱいになってしまいました。これからも韓国の空手の歴史が続いていくんだな、と感じることができました。賛否両論があった2020東京五輪でしたが、私個人としてはたくさん感動できたいいイベントでした。

　歯周病とアルツハイマー病（AD）や軽度認知障害（MCI）との関連を調査した研究結果は、一貫性が認められておらず、2017年に発表されたメタ解析では、不十分な研究が含まれていた。中国・上海交通大学のXin Hu氏らは、歯周病とADまたはMCIのリスクとの相関をシステマティックに評価するため、システマティックレビューおよびメタ解析を実施した。Psychogeriatrics誌オンライン版2021年7月11日号の報告。　2人の研究者が独立して、各種データベース（CENTRAL、PubMed、EMBASE、China National Knowledge Interne、China Science and Technology Journal Database、Wanfang Data、www.ClinicalTrials.gov、WHO International Clinical Trials Registry Platform）より言語制限なしでスクリーニングを行った。含まれた研究の不均一性に応じて、変量効果モデルまたは固定効果モデルを用いて、メタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・適格基準を満たした13件の研究（AD：8件、29万1,114例、MCI：8件、4,805例）をメタ解析に含めた。・プールされた結果では、歯周病患者は、非歯周病患者と比較し、ADおよびMCIのリスクが有意に高かった。　●ADのオッズ比：1.78（95％CI：1.15～2.76）　●MCIのオッズ比：1.60（95％CI：1.24～2.06）・とくに重度の歯周病患者では、ADおよびMCIのリスクがより高かった。　●ADのオッズ比：4.89（95％CI：1.60～14.97）　●MCIのオッズ比：2.32（95％CI：1.24～4.36）　著者らは「歯周病は、ADやMCIのリスク上昇と関連しているため、早期介入が必要であろう」としている。

　遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）の診療に関しては、2017年に「遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）診療の手引き」が刊行されている。HBOC既発症者へのリスク低減手術の保険収載や、膵がん・前立腺がんへのPARP阻害薬の承認など、遺伝子検査に基づく治療・マネジメントがいっそう求められる中、Minds「診療ガイドライン作成マニュアル2017」を遵守する形で、今回新たにガイドラインがまとめられた。2021年8月7日、webセミナー「遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）診療ガイドライン 2021年版の解説（主催：厚生労働科学研究費補助金［がん対策推進総合研究事業］「ゲノム情報を活用した遺伝性腫瘍の先制的医療提供体制の整備に関する研究」班）が開催され、各領域のポイントが解説された。遺伝子診断・遺伝カウンセリング領域のポイント　遺伝子診断・遺伝カウンセリング領域の最も重要なコンセプトは「がん未発症と既発症を区別せず、遺伝的な特性としてHBOCを捉えるという点」と平沢 晃氏（岡山大学大学院医歯薬学総合研究科臨床遺伝子医療学）。BRCA遺伝情報を知ることのメリットは、（1）本人の治療法の選択、（2）本人のがん予防、（3）血縁者へのがん予防であると整理した。　現在、手術や検査の対象によって、保険収載と未収載が混在している状況がある。遺伝BQ1ではこれらの状況について整理している。遺伝BQ2では、表「NCCNガイドラインの遺伝学的検査の基準」を掲載し、どのようなクライエントにBRCA遺伝学的検査を推奨するかがまとめられている。平沢氏はこの表のうち、　乳がんの発症者で・45歳以下の発症・50歳以下の発症で条件に当てはまる場合・60歳以下のトリプルネガティブ乳がん・年齢を問わず1人以上の近親者が条件に当てはまる場合・卵巣がん発症者・男性乳がんについて、2020年よりBRCA遺伝学的検査が保険診療の対象となったことを解説。その他（既知のBRCA1/2の病的バリアントを保持する家系の個人、膵がん、高グレード前立腺がんで条件に当てはまる場合、腫瘍プロフィール検査でBRCA1/2の病的バリアントを認めた場合）は未収載となっている。　また今回のガイドラインでは、「遺伝BQ10 生殖に関する遺伝カウンセリングにはどのように対応するべきか？」を新設。BRCA病的バリアント保持女性の妊孕性温存への対応フローが掲載されている。乳がん領域のポイント　領域リーダーを務めた有賀 智之氏（都立駒込病院乳腺外科）はまず、BRCA遺伝学的検査を推奨する乳がん患者について、従来からの血縁者に乳がんまたは卵巣がん患者がいる場合のほか、膵がん患者がいる場合が追加されたことが大きな変更点とした（乳癌BQ1）。　BRCA病的バリアントを有する乳がん患者に対する乳房温存療法については、2017年版の手引きでは「推奨されない」となっていたのに対し、今回は「条件付きで行わないことを推奨する」と変更された（乳癌CQ3）。背景について同氏は、ガイドライン作成にあたり独自に実施されたメタアナリシスの結果、残存乳房内再発率が散発性乳がん患者と比較して高いこと、この傾向は観察期間が長くなるほど明確になることから、温存乳房内の新規発症リスクは長期に継続するものと推察されたと解説。一方で、生存率の悪化についてのデータは認められなかったことから、上記リスクや継続的なスクリーニングの必要性などを理解したうえで選択する場合は、否定しないという位置づけとした。　そのほか、RRMについては2020年4月に保険適応となり、乳がん既発症/未発症のいずれにおいても新規乳がんのリスク低減効果が示されている（乳癌CQ1、2）。造影乳房MRIについては、乳がん既発症/未発症のいずれも条件付きで推奨とされたが（乳癌CQ4、5）、乳がんも卵巣がんも未発症の場合BRCA病的バリアント保持者へのサーベイランスは保険未収載となっている。この点について同氏は、未発症者においてもMRIサーベイランスからのベネフィットは得られるので、早期に対応されることを期待したいと話した。卵巣がん領域のポイント　卵巣がん領域では、領域リーダーを務めた岡本 愛光氏（東京慈恵会医科大学産婦人科学講座）が登壇、解説を行った。BRCA病的バリアント保持者に対するRRSOについて、標準的な術式として低侵襲（腹腔鏡）手術が推奨され、術中播種を予防するための手術操作が箇条書きで示された（卵巣癌BQ2）。RRSOの際の卵管の病理検索については、SEE-FIMプロトコールに準じることが条件付きで推奨され、条件付きとされた理由として、「STIC検出の臨床的意義が現状不確実であること、標本作成等で病理医の負担が増加することがある」と説明した（卵巣癌CQ2）。　卵巣がんに対する初回薬物療法としては、BRCA病的バリアント保持者においてもプラチナ製剤併用レジメンによるOSの有意な延長がRCT1報、症例対象研究5報で示されており、本ガイドラインでも推奨が示された（卵巣癌CQ3）。PARP阻害薬については、プラチナ製剤を含む初回化学療法後に奏効した同患者に対し、維持療法としての使用を条件付きで推奨するとされた。条件付きとされた理由は、薬剤費が高額なこと、二次がんを含めた長期合併症に関するデータが乏しいこと、至適投薬期間については不確実性が残ることが挙げられた。前立腺がん領域のポイント　「BRCAバリアント陽性前立腺がんの大きな特徴は、診断時からのリンパ節転移・遠隔転移症例が有意に多いこと」と小坂 威雄氏（慶應義塾大学医学部泌尿器科教室）。前立腺がんの早期限局がんでの発見例の予後は非常によいことから、転移前にできるだけ早く見つけることが何よりも重要と話した。現在継続中の試験ではあるものの、大規模コホート研究であるIMPACT研究を根拠として、本ガイドラインでは未発症BRCAバリアントの男性保持者に対して、より低いPSAカットオフ値（3.0ng/mL）を用いて40歳からのサーベイランスを実施することを条件付きで推奨している（前立腺癌CQ1）。　また、前立腺がんにおいては生殖細胞系列だけでなく、体細胞系列のバリアントを有する症例が約半数いる。「家族歴が全くない転移前立腺がん患者さんの中にもBRCAバリアント保持者がいる可能性が指摘されている」と小坂氏は話し、BRCA遺伝学的検査の実施が推奨される前立腺がん患者の条件として、他のがん種で条件とされている家族歴のほか、「遠隔転移またはリンパ節転移を有する転移性前立腺がん患者」が加えられていることが大きな特徴とした（前立腺癌FQ1）。また治療については、2020年に新規内分泌療法後の転移を有する症例について、PARP阻害薬が保険収載された。同氏は、今後実臨床における有効性データが蓄積していくことが望まれると話した（前立腺癌FQ2）。膵がん領域のポイント　膵がんにおいて、BRCAバリアント陽性患者は4～7％と報告されている。BRCA遺伝学的検査の実施が推奨される膵がん患者の条件としては、家族歴のほか、「遠隔転移を有するまたは術後再発」であることが示されている（膵癌FQ1）。尾阪 将人氏（がん研有明病院肝胆膵内科）は、「膵がんの治療選択肢は非常に限られており、遺伝学検査を行うことで選択肢を広げることの意義は大きい」と話した。　BRCAバリアント保持者に対する膵がんのスクリーニングの考え方に関して、同氏は遺伝子変異＋膵がん家族歴の聴取が非常に重要と指摘。第一度近親者内に膵がん患者が1人以上おりかつBRCA2陽性の場合SIR（標準化罹患比）が5倍以上、第一度近親者内に膵がん患者が2人以上おりかつBRCA2陽性の場合、SIRが30倍以上というデータを紹介した。本ガイドラインでは、「少なくとも1人の第一度近親者に膵がん家族歴のあるBRCA1、2病的バリアント保持者に対し、MRIまたは超音波内視鏡を用いたスクリーニングを考慮する」とされている（膵癌FQ2）。　治療については、POLO試験においてBRCA病的バリアントを有するプラチナ感受性切除不能膵がんに対する維持療法としてオラパリブがPFSを延長したことを根拠として、同患者に対する治療を条件付きで推奨している（膵癌CQ1）。同氏は留意点として、推奨文から下記を抜粋した：・OSの延長効果を認めていないことを患者と共有したうえで投与することが望ましい・BRCA病的バリアントを有する膵がん患者の家系に対しても、継続的な遺伝カウンセリングを実施していくことが望ましい

　新型コロナウイルス感染症の感染が拡大し、コロナ禍が収束する見通しが依然立たない中、医療現場に不可欠な血液の確保が難しくなっている。その理由の一端は、言うまでもなく献血者の減少である。献血は「不要不急の外出ではない」と声高に訴えても、現況においてはなかなか人々に響かないのが実情だろう。厚生労働省は、7月27日の薬事・食品衛生審議会（血液事業部会安全技術調査会）で、新型コロナウイルス感染症と診断された人であっても、症状消失から4週間経過すれば、献血を可能とする方針を固めた。新たなルールは9月8日より適用される。コロナ感染者の献血を症状回復後も不可としているのは日本のみ　日本赤十字社のデータによると、新型コロナウイルス感染により献血を断ったケースは、献血後情報で判明したもの（462件）および献血受付時に判明したもの（680件）を合わせると、2021年5月末現在で1,142人に上る。このうち約3分の1は成分献血の複数回献血者であり、年間換算すると新型コロナの流行により数千回分の献血協力が失われていることになるという。　献血血液による新型コロナウイルス感染については、輸血用血液からの感染報告はこれまでにない。また、諸外国においては、新型コロナウイルス感染後に献血可能になるまでの日数に差がある（症状消失後14～180日）ものの、症状回復後も献血不可としているのは日本のみである。こうした状況を鑑み、新型コロナ既感染者については、症状消失後（無症候の場合は陽性となった検査の検体採取日から）4週間以上経過し、治療や通院を要する後遺症がなく、問診等により全身状態が良好であることを確認できれば、献血受け入れ可能とすることとした。　新型コロナに関連したその他の献血受け入れ基準としては、mRNAワクチンを含むRNAワクチン接種者（1回目および2回目も同様）は、48時間経過後からの献血が可能となっている。なお、現時点ではアストラゼネカ社のワクチン接種後の採血制限期間については検討中となっており、接種者の献血を受け入れていないので注意が必要だ。

　2021年7月23日より開催された東京2020オリンピック競技大会（東京五輪）。開催前より期間中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の感染拡大が危惧され、社会的にさまざまな意見が交わされた。実際、大会に関連してCOVID-19の感染は発生したのだろうか。　この疑問に対し国立感染症研究所は、「東京オリンピック競技大会に関連した新型コロナウイルス感染症発生状況（速報）」を8月20日に発表した。　その結果、調査の定義に合致したCOVID-19症例は計453例だった。なお、調査の目的について同研究所は、東京五輪に関連したCOVID-19症例を振り返ることで、現在開催中の東京パラリンピック競技大会における感染症対策に資する情報として国内外に還元することとしている。東京五輪のCOVID-19症例は453例　調査の方法として、2021年7月1日～8月8日（8月9日時点集計）にHER-SYSに登録された東京五輪に関連したCOVID-19症例について記述的にまとめた。症例定義は、上記の期間までにHER-SYSに報告されたCOVID-19と診断されたアスリートなどおよび大会関係者とした。　その結果、調査の定義に合致したCOVID-19症例は計453例だった。属性別ではアスリートなどが80例（18％）、大会関係者が373例（82％）で、居住地別では、海外からの渡航者が147例（32％）、国内居住者は306例（68％）だった。　アスリートなどの報告数は7月14日から増加し始め7月22日にピークとなった。アスリートなどの症例では、大部分が海外からの渡航者（海外からの渡航者95％（76/80）、国内居住者5％（4/80））であり、93％（71/76）の症例が検疫時もしくは入国日から14日以内に診断されていた。残る7％（5/76）については、14日経過後に診断がなされ、特定区域（大会組織委員会が管轄もしくは提携している特定の管理区域）内での感染が発生した可能性についてさらなる調査が必要とされる。なお、国内からの参加アスリートにおける症例の報告はなかった。　一方、国内居住者が大部分を占める大会関係者（海外からの渡航者19％（71/373）、国内居住者81％（302/373））については、7月1日以降、経時的に増加していた。届出自治体は14都道府県で、届出が最も多かったのは東京都（357例（79％））、次いで千葉県（27例（6％））、埼玉県（26例（6％））の順だった。パラリンピック大会開催での注意事項として　調査から検疫、ホストタウンを有する自治体、大会主催者のアスリートなどにおける症例および接触者への調査や隔離措置を含めた公衆衛生対応の負担は、東京五輪同様に、入国のピークから3～5日後程度に向けて高くなることが予想され、対応に必要な人的、物的資源の確保と準備が必要と予想される。　また、競技終了に伴い自国へ帰国するアスリートなどおよび大会関係者での接触者や、接触者として同定はされなかったが曝露を受けた者が帰国後に感染が判明あるいは自国で発病する可能性があり、国際保健規則（IHR）などを通じた参加選手団およびその関係者への注意喚起と参加国の保健当局との情報共有と連携が重要となる。　そのほか、全国の自治体の関係機関や企業から大会の運営のため都内へ派遣されている者については、派遣元にもどった際、潜在的に接触者であった可能性を考慮し、2週間の健康観察の徹底とともに、必要に応じ検査実施を考慮するなど、派遣元での感染拡大リスク軽減に関する取り組みが望ましい。　そして、パラリンピック大会においては、アスリートや関係者が基礎疾患を有している場合もあると考えられ、感染時のリスクも念頭に置かねばならない。特にパラリンピックアスリートを近くでサポートするスタッフについては感染予防策の徹底が求められる。※なお本速報では解釈を行う上で、数値が速報値であること、属性にバイアスの影響があること、東京の感染流行下という環境で大会に関連しない感染もあることに注意点や制限があると断りを入れている。

　スペイン・カタルーニャ州保健省のCarmen Cabezas氏らは、前向きコホート研究の結果、介護施設の入居者、スタッフ、および医療従事者の3つのコホートすべてにおいて、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチンBNT162b2（Pfizer-BioNTech製）の接種によりSARS-CoV-2感染が80～91％減少し、介護施設の入居者の入院および死亡率が最大5ヵ月にわたって大きく低下したことを明らかにした。著者は、「ワクチンの長期的な効果については、さらなるデータが必要である」とまとめている。BMJ誌2021年8月18日号掲載の報告。入居者、スタッフ、医療従事者におけるBNT162b2ワクチンの有効性を調査　研究グループは、SARS-CoV-2感染に対するBNT162b2ワクチン接種と、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院・死亡との関連を明らかにする目的で、前向きコホート研究を行った。　対象は、BNT162b2ワクチン接種キャンペーンが開始された2020年12月27日時点でカタルーニャ州に居住し、ワクチン接種の対象となる介護施設の入居者とスタッフ、ならびに医療従事者。　介護施設と連携している電子カルテ、SARS-CoV-2のRT-PCR検査や抗原簡易検査の地域中央データベース、入院患者や死亡登録を用い、対象者をワクチン接種キャンペーンの開始から、SARS-CoV-2感染の確認、COVID-19による入院もしくは死亡、または研究終了日（2021年5月26日）まで追跡し、ワクチン接種とCOVID-19による入院・死亡との関連について混合効果Coxモデルを用いて解析した。2回接種で感染リスク80～91％減少、入居者の入院・死亡リスク95％以上減少　介護施設入居者2万8,456例において、SARS-CoV-2感染が2,482例、COVID-19による入院が411例、COVID-19による死亡が450例認められた。また、介護施設のスタッフ2万6,170例中1,828例、医療従事者6万1,791例中2,968例でSARS-CoV-2感染が確認されたが、COVID-19による入院または死亡は5例未満であった。　ワクチン2回接種後のSARS-CoV-2感染の補正後ハザード比は、介護施設入居者で0.09（95％信頼区間[CI]：0.08～0.11）、介護施設スタッフで0.20（0.17～0.24）、医療従事者で0.13（0.11～0.16）であった。　ワクチン2回接種後の入院および死亡の補正後ハザード比は、介護施設入居者ではそれぞれ0.05（95％CI：0.04～0.07）および0.03（0.02～0.04）であった。介護施設のスタッフならびに医療従事者については、記録が死亡の分析に不十分であった。

　再発リスクが高い腎がん患者の術後補助療法として、ペムブロリズマブはプラセボと比較し無病生存（DFS）期間を有意に延長することが認められた。米国・ダナ・ファーバーがん研究所のToni K. Choueiri氏らが、第III相国際共同無作為化二重盲検比較試験「KEYNOTE-564試験」の中間解析結果を報告した。腎摘除術を受ける腎細胞がん患者では、再発リスクを低下させる術後補助療法として、エビデンスレベルが高い選択肢はこれまでなかった。NEJM誌2021年8月19日号掲載の報告。再発リスクが高い腎摘除術後12週以内の腎がん患者約1,000例で検証　研究グループは、18歳以上の淡明細胞型腎細胞がん患者で、再発リスクが高く（Grade4または肉腫様分化を伴うpT2、pT3以上、局所リンパ節転移、またはM1 NED［原発巣の切除と同時または術後1年以内に転移巣完全切除後、病変が認められない患者］）、全身療法未実施、術後12週以内の患者を、ペムブロリズマブ（200mg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、それぞれ3週ごと、最大17サイクル（約1年）投与した。　主要評価項目は、治験責任医師の評価によるDFS期間、副次評価項目は全生存（OS）期間、安全性とした。　2017年6月30日～2019年9月20日の間に、21ヵ国の213施設において994例がペムブロリズマブ群（496例）およびプラセボ群（498例）に割り付けられた。ペムブロリズマブ群でDFS期間が有意に延長、再発・死亡リスクが32％低下　事前に規定した中間解析で、無作為化からデータカットオフまでの追跡期間中央値24.1ヵ月において、ペムブロリズマブ群ではプラセボ群と比較しDFSが有意に延長した（24ヵ月時点のDFS率：77.3％ vs.68.1％、再発または死亡のハザード比[HR]：0.68［95％信頼区間[CI]：0.53～0.87、両側p＝0.002］）。　また、24ヵ月OS率は、ペムブロリズマブ群96.6％、プラセボ群93.5％であった（死亡のHR：0.54、95％CI：0.30～0.96）。Grade3以上の有害事象は、ペムブロリズマブ群で32.4％、プラセボ群で17.7％に認められた。ペムブロリズマブ投与に関連した死亡は報告されなかった。

　アストラゼネカと小野薬品工業は、すでに糖尿病の薬物治療で広く使用されているアストラゼネカの選択的SGLT2阻害剤ダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）について2型糖尿病合併の有無にかかわらず、わが国で初めて「慢性腎臓病（CKD）」の効能または効果の追加承認を、8月25日に取得したと発表した。　なお、今回のダパグリフロジンの承認は、第III相DAPA-CKD試験の肯定的な結果に基づき、厚生労働省に指定された優先審査に則り行われたもの。ダパグリフロジンは糖尿病および慢性心不全には承認済み　CKDは、腎機能の低下を伴う重篤な進行性の疾患。わが国では約1,300万人が罹患していると推定されている。CKDを発症する最も一般的な原因疾患は、糖尿病、高血圧、慢性糸球体腎炎で、最も重篤な状態は末期腎不全（ESKD）と呼ばれ、腎障害および腎機能低下が進行し、血液透析や腎移植を必要とする状態となる。CKD患者の多くはESKDになる前に心血管系の原因によって死亡している。　今回CKDに追加承認されたダパグリフロジンは、1日1回、経口投与のファーストインクラスの選択的SGLT2阻害剤。ダパグリフロジンはすでに心腎疾患の予防および進展抑制、ならびに各臓器の保護に対する有効性が示され、心臓、腎臓および膵臓の臓器間の基本的な関連性を示す重要な知見が得られている。わが国でダパグリフロジンは、糖尿病、慢性心不全にすでに承認されている。　なお、小野薬品工業がダパグリフロジンの日本における流通および販売を担う。ダパグリフロジンの適応追加に伴う添付文書の主な改訂事項4.効能または効果:慢性腎臓病（ただし、末期腎不全または透析施行中の患者を除く）。5.効能または効果に関連する注意：【慢性腎臓病】（5.7）eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者では、本剤の腎保護作用が十分に得られない可能性があること、本剤投与中にeGFRが低下することがあり、腎機能障害が悪化するおそれがあることから、投与の必要性を慎重に判断すること。eGFRが25mL/min/1.73m2未満の患者を対象とした臨床試験は実施していない。（5.8）「臨床成績」の項の内容を熟知し、臨床試験に組み入れられた患者の背景（原疾患、併用薬、腎機能等）を十分に理解した上で、慢性腎臓病に対するガイドラインにおける診断基準や重症度分類などを参考に、適応患者を選択すること。6.用法および用量：【慢性心不全、慢性腎臓病】通常、成人にはダパグリフロジンとして10mgを1日1回経口投与する。

第2回　働き方改革、スタートは「仕事の可視化」から！この連載では、働き方を今日から少し変えてみよう！と思った医療者の方がすぐに使える手法、そして少し時間はかかるけれど大きな成果が得られる手法を紹介します。最初に紹介したいのは「今の仕事を可視化する」というものです。日々、医師の方はさまざまな種類の業務を行っています。あまりに多忙で業務が多岐にわたるため、自分自身の状況を把握することが難しい方もいるのではないでしょうか。2024年には多くの診療科において年間の時間外労働時間の上限が960時間となり、総労働時間と共にその内訳も厳しく見られていくことになります。現状が把握できないことには対策も立てられません。ここで一度可視化してみましょう。長崎大学病院の働き方改革でも、最初はワーキングチームのメンバーに「理想の働き方」を考えてもらい、「それを実現するために増やしたい時間・減らしたい時間は何か」という問いを立て、考えてもらうことから始めました。業務を可視化する方法は複数ありますが、今回は以下の2つの方法を紹介します。エクセルを使う付箋と紙を使うエクセルは集計しやすく、付箋と紙は一目でぱっとわかる点が特長です。まずは好きなほうでやってみてください。【エクセル】「現時点」の「1週間分の業務時間の内訳」を予想してエクセルに記入します。外来、回診、手術、カンファレンス、書類仕事…。自身の業務を洗い出すとともにその業務にどのくらいの時間を割いているのかを予想します。5分ほどやってみて、思い出せる範囲でOKです。次に、実際に業務時間を計測します。「1日ごと」に「15分以上かけた業務」を記録して予測の隣の列に記入します。業務の名称を決めておくと、後から集計しやすくなります。業務の隣には、時間通りに進められた、順序よく進められたなど「うまくいった」、予想以上に時間がかかった、やり直しがあったなど「うまくいかなかった」という情報もメモします（表1）。表1画像を拡大する【付箋と紙】A3コピー用紙と15mm×50mmサイズの付箋を用意します。付箋は複数の色を用意し、外来は青、手術は緑、会議はピンクなど、色で分けておくと後から整理しやすくなります。エクセルと同様、はじめに時間の使い方を予想します。「現時点」の「1週間分の業務時間の内訳」について、付箋に業務の名称と時間を予測して書き出し、コピー用紙に貼り付けます。5分ほどで行いましょう。続いて業務時間の計測です。エクセル同様に業務終了時に15分以上かけた業務を付箋に書き出し、コピー用紙に貼ります。コピー用紙は横長に使い、1日ごとに付箋を並べて貼ります。こちらも「うまくいった」「うまくいかなかった」という点をメモします。次に、新しいコピー用紙を用意し、業務の種類ごとにまとめます。外来、手術、回診などの種類でまとめ、それぞれの時間を合計します。付箋は枚数によって、業務時間内での比重が大きいものが一目でわかることがメリットです（表2）。表21週間分を集計したら振り返るエクセル・付箋ともに、1週間分の計測が終わったら、理想と比較します。チームで取り組む場合は、それぞれの記録を持ち寄って集まります。各自で診療に当たるチームでは、他の医師がどのような時間配分で仕事をしているのかが、新鮮に映るようです。付箋は1週間分をまとめて写真を撮って記録します（表3）。表3予想よりも時間がかかっている業務、かかっていない業務があるはずです。なぜ予想と違ったのでしょうか。予測時には見落としていた業務もあることでしょう。時間がかかった業務について、なぜそうなったのか、もっと効率的にする方法はないか、と自分や周囲に問い掛けることで発想が広がります。「うまくいった」「うまくいかなかった」業務については、その理由を検討します。「うまくいった」理由が見つかれば次回に生かすことができますし、「うまくいかなかった」ものは改善策を検討します。現時点の業務時間の内訳を計測することは、現状を知り、働き方を考えるうえでのスタート地点になります。この先の取り組みでも、業務時間の配分に与える影響を見ることで、その効果を確認することができます。業務時間の内訳の計測は1週間やって終わりではなく、数ヵ月間続けてみてください。自然と業務時間に対する感覚の精度が高まってきます。この時間予測と計測をさらに効果的にする方法があります。それは、1日単位でその日の業務予定を立て、チームにメールで共有するという方法です。そして、業務終了時には実績を報告し、予定との差異とその理由を考察して再度共有します。私の会社ではこの予定報告を「朝メール」、実績報告を「夜メール」と呼び、セットで本人と上司が振り返る取り組みを創業時から15年ほど続けています。これによってチーム全員が1日の時間の使い方とその改善を意識し、改善策の共有やアドバイスが行き交うようになるのです。

突然だが、先日、南アジアのアフガニスタンの情勢が急変した。今年4月にアメリカのバイデン大統領が9月11日を期限に同国から米軍を完全撤退させると表明し、5月から順次撤退を開始。これに呼応するように、かつて同国で政権を樹立したこともあるイスラム教過激派組織タリバンが大攻勢に打って出た。5月末時点の彼らの実効支配地域は国土の20％程度だったが、7月中旬には国土の過半数を掌握。そのまま瞬く間に首都カブールに迫り、8月15日にガニ大統領が首都カブールを脱出してタリバンが全土を支配するに至った。日本でのSNSの反応を見ていると、タリバン制圧までよりも、その後のニュースのほうが衝撃を持って受け止められているようだ。とりわけタリバンの恐怖支配を恐れた住民がカブールの国際空港に殺到して、退避しようとしている外国人を運ぶ民間機や軍の輸送機の外側にしがみつき、そのまま離陸した輸送機から上空に到達する直前にしがみついていた人々が落下して死亡した映像は数多くリツイートされている。そうしたニュースを目にして数日後、市中のチェーン店のカフェを利用中、ぱっと見で20代くらいの若者2人の会話が耳に飛び込んできた。「アフガンで輸送機にしがみついて落下して死んだ人、正気かよ？」「ああ、Twitterで見た。ありえねえ」2人にとっては彼方の珍現象なのだろう。しかし、この現象は一部ファクトを置き換えれば、今の日本、とりわけ首都圏のコロナ禍の状況に当てはまる。置き換えとは、タリバン＝デルタ株、輸送機＝医療機関、しがみつく人＝症状が悪化する感染者。デルタ株が蔓延する首都圏では自宅療養者は症状が悪化後に哀願しても入院病床は容易には見つからない。まさに形を変えたアフガニスタンがここにあるのだ。そして、そんな最中の8月25日、新型インフルエンザ等特別措置法に基づく緊急事態宣言を8道県、まん延防止等重点措置を4県に拡大する旨の記者会見が首相官邸で行われた。会見で菅 義偉首相が語った次のような言葉を耳にして、モヤモヤ感で一杯になった。「感染力の強いデルタ株のまん延によって、感染者を押さえ込むことはこれまで以上に容易ではなくなっています。しかしながら、現在進めているワクチンの接種がデルタ株に対しても明らかな効果があり、新たな治療薬で広く重症化を防ぐことも可能です。明かりははっきりと見え始めています」施政者が発する言葉にはある種の誇張は付き物だ。しかし、それを前提にしても「明かりははっきり見え始めています」はさすがに無理があるのではないか？ 従来から菅首相は「新たな治療薬」、すなわち抗体カクテル療法のロナプリーブについて何度も言及している。確かにロナプリーブは有効な治療薬と言える。ただ、感染者の治療は重要だが、今それよりも求められるのは感染者の発生を抑制することだ。過去からの繰り返しで恐縮だが、経済を横目で眺めながら中途半端な強度で緊急事態宣言を繰り返してきたため、もはやその効力は限定的。しかも、その影響で公的機関が発するメッセージも繰り返された緊急事態宣言に嫌気がさした若年層を中心に届きにくくなっている。その意味では現時点で若年層を中心にワクチン接種を粛々と進めることが最大の対策と言えるかもしれない。これに対応して東京都は8月27日から16～39歳の都内在住、在勤・在学する人を対象に予約なしで新型コロナワクチンを接種できる「東京都若者ワクチン接種センター」を渋谷駅からそれほど遠くない渋谷区立勤労福祉会館に開設して運用を開始する。1日の接種キャパシティーは200人程度と少なく、逆に予約なしで人が殺到するので混乱するとの意見もあるが、私自身はないよりましだと思っている。その意味で今こそ政府や自治体は、行動半径が広く、新型コロナ感染に対して危機感の薄い若年層を中心にどうやってワクチン接種を推進していくか、ズバリ言えば接種アクセスをどれだけ改善するかの施策を強力に推進すべき時期である。ところが、あの防衛省が運営する大規模接種センターは今月一杯で本格運用を終了する。これは7月上旬の段階での職域接種や自治体接種の進展を念頭に決まっていた方針だが、足下の感染状況は判断当時とは大きく異なっている。しかも東京都を例に挙げれば、防衛省の大規模接種センターは大手町に位置し、やむなく出勤せざるを得ない会社員、都心の中高一貫校や専門学校、大学などに通う学生にとってもアクセスは良好だ。これを現在の流行の中心である若年層の接種本格化直前に閉じるのはあまりにもったいないと言える。また、私が従来から非常に疑問に思っていることがある。それは自治体によるワクチン接種を担当する個別医療機関の在り方だ。前にもちらりと書いたが、私が在住する練馬区は、こうした個別医療機関での接種を幅広く行う「練馬モデル」で一時期有名になった。その点は個人的にも一定の評価はしている。が、区役所のホームページで個別医療機関の一覧をのぞくと、不思議な二色刷りになっている。これは、かかりつけ患者のみの接種を担当する医療機関がオレンジ色、誰でも受け付ける医療機関が白色で塗られているのだ。そのオレンジ色の多いこと多いこと。約280軒の個別接種医療機関のうち誰でも接種できる医療機関はわずか3分の1だ。これから接種が本格化する若年層の場合、中高年層と比較して日常的に医療を必要とする局面は限られるため、かかりつけ医を持っている割合は明らかに低下する。つまり若年層に対して開かれたワクチン接種の「間口」はやたらと狭いものであるのが現実だ。これは練馬に限らず、ざっと見まわすとほかの自治体でも同様の傾向がある。確かに今回のmRNAワクチンはまったく新しいタイプのものなので、個別接種医療機関の先生方も慎重になっただろう。その結果がかかりつけ患者限定というのは少なからず理解はできる。しかし、すでに一定数の接種を経験し、もう慣れたのではないだろうか？ 叱られることを承知で敢えて言うが、これを機にかかりつけ患者以外の地域住民に接種の機会を開放していただきたいと思う。もちろん高齢者の接種がかなり進展した今、「かかりつけ患者のみと言っていたけど、希望があれば接種しますよ」という医療機関もあるだろう。ならばそうした医療機関の先生方は是非とも自治体にリストの改定もお願いしていただきたい。現在の若年層はほぼデジタル・ネイティブなので、ワクチン接種を考えた際には多くの人が区のホームページなどを参照するだろう。その際、あの“かかりつけ患者限定”の医療機関が多いリストを見たらどんな気持ちになるだろう？ 正直、医療機関側の事情をある程度斟酌できる私でも、あのオレンジ色に塗られた医療機関の多いリストを目にしてげんなりした。これから接種を希望する若年層にもそうした人は少なからずいるだろう。

　SARS-CoV-2拡大抑制のためにさまざまな公衆衛生的・社会的対策（PHSM）が実施されているが、PHSMの緩和に関する政策立案は非常に難しい。中国・香港大学のKathy Leung氏らは、ワクチンの集団接種により、国内および世界でのCOVID-19の蔓延を悪化させることなく、旅行制限やその他のPHSMをどの程度緩和できるかをモデリング研究で検討した。Lancet Public Health誌オンライン版2021年8月10日号に掲載。　本研究では、年齢構造化感受性感染除去モデルを用いて、ワクチン接種とPHSMの緩和が感染に及ぼす影響をシミュレーションした。年齢別の感受性と感染力、ワクチン接種、接触パターン、年齢構成について仮定を変更した。ケーススタディとして香港を使用し、ワクチン接種前には全員SARS-CoV-2感受性があると仮定した。本モデルを304の管轄区域（27ヵ国と8ヵ国の277の地方行政区域）に適用した。また、ワクチン集団接種開始前は、PHSMにより実効再生産数（Re）を1.0～9.0に抑制していたと仮定した。大規模なCOVID-19アウトブレイクの回避のためにワクチン接種展開中に維持されるべきPHSMのレベルについて、ワクチン有効率、ワクチン接種率、旅行制限におけるさまざまな条件で評価した。なお、入院の最大収容人数（1日当たり）は人口の0.005％とした。　主な結果は以下のとおり。・ワクチンの有効性を最も楽観的な数字（SARS-CoV-2感受性低下：0.80、SARS-CoV-2感染力低下：0.50、症候性COVID-19および入院の抑制：0.95）に仮定し、ワクチン集団接種前のReを2.5と仮定すると、PHSMの緩和により医療に過負荷がかかるアウトブレイクを避けるには、30歳以上のワクチン接種率が100％であることが必要とされる。・もし旅行制限が緩和され海外旅行が可能になった場合でも、ほとんどの国で、国内および海外における高いワクチン接種率が達成されるまで、国内での再アウトブレイクのリスクを最小限に抑えるには、インバウンド旅行者のウイルス検査と5日以上の検疫を継続する必要がある。　研究者らは、「すべてのPHSMを完全に緩和するには、最も効果的なワクチンを使用した場合でも、非常に高い接種率が必要となる。ワクチンの感染予防効果の不確実性、感染力増加と免疫回避の可能性のある変異株の出現、現在のワクチン供給不足を考慮すると、これをすぐに達成するのは難しいだろう」と考察している。

　慢性疼痛とうつ病は高頻度で併発しており、治療が困難な場合も少なくない。これまでのオーストラリアのうつ病遺伝学研究では、併存疾患がうつ病の重症度の上昇、抗うつ薬治療効果の低下や予後不良と関連していることを報告した。オーストラリア・クイーンズランド大学のAdrian I. Campos氏らは、慢性疼痛の遺伝的リスクがうつ病の遺伝的要因に影響を及ぼし、抗うつ薬の有効性と関連しているかを評価した。The Australian and New Zealand Journal of Psychiatry誌オンライン版2021年7月16日号の報告。　対象は、オーストラリアのうつ病遺伝学研究の参加者1万2,863人。慢性疼痛とうつ病のゲノムワイド関連研究より、要約統計量を用いて多遺伝子リスクスコア（PRS）を算出した。PRSと10種類の抗うつ薬治療の有効性との関連を評価するため、累積リンク回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・混合ロジスティック回帰では、慢性疼痛患者は、慢性疼痛の遺伝的傾向との有意な関連が認められたが（PainPRSOR：1.17［1.12～1.22］）、うつ病の遺伝的傾向との関連は認められなかった（MDPRSOR：1.01［0.98～1.06］）。・抗うつ薬治療の有効性の低下と慢性疼痛またはうつ病の遺伝的リスクとの有意な関連が認められた。ただし、完全に調整されたモデルでは、PainPRS（aOR：0.93［0.90～0.96］）の影響は、MDPRS（aOR：0.96［0.93～0.99］）とは独立していた。・これらの結果の頑健性を評価するため、感度分析を行った。・うつ病の重症度の測定値（発症年齢、うつ病エピソード数、研究参加年齢とうつ病発症年齢の間隔）で調整した後、PainPRSと抗うつ効果が不十分な慢性疼痛患者との有意な関連は、依然として認められた（各々、0.95［0.92～0.98］、0.84［0.78～0.90］）。　著者らは「これらの結果は、慢性疼痛の遺伝的リスクは、うつ病の遺伝的リスクとは独立して、抗うつ薬治療の有効性低下と関連していることを示唆しており、他の研究による関連文献と同様に、慢性疼痛を合併したうつ病サブタイプでは、治療が困難であると考えられる。このことからも、鎮痛薬と精神医学における生物学に基づいた疾患分類のフレームワークへの影響に関するさらなる調査が求められる」としている。

　糖尿病の治療薬は、さまざまな種類が登場し、患者の態様に合わせて治療現場で処方されている。実際、2型糖尿病患者に対して最初に投与される糖尿病薬はどのような治療薬が多いのだろうか。　国立国際医療研究センターの坊内 良太郎氏らのグループは、横浜市立大学、東京大学、虎の門病院の協力のもとこの実態について全国規模の実態調査を実施した。調査の結果、最初の治療薬としてDPP-4阻害薬を選択された患者が最も多く、ビグアナイド（BG）薬、SGLT2阻害薬がそれに続いた。また、薬剤治療開始後1年間の総医療費はBG薬で治療を開始した患者で最も安いこと、DPP-4阻害薬およびBG薬の選択には一定の地域差、施設差があることが明らかとなった。2型糖尿病患者への処方薬を全国約114万例で解析　本研究の背景として、わが国の2型糖尿病の薬物療法は、すべての薬剤の中から病態などに応じて治療薬を選択することを推奨している。そのため、BG薬を2型糖尿病に対する第１選択薬と位置付けている欧米とは処方実態に違いがあることが予想されていたが、日本全体の治療実態についての詳細は不明だった。そこで、匿名レセプト情報・匿名特定健診等情報データベース（NDB）を用い、わが国の2型糖尿病患者に対し最初に投与された糖尿病薬の処方実態を明らかにすることを目的に全国規模の研究を行った（本研究は厚生労働科学研究として実施）。　坊内 良太郎氏らのグループは、調査方法としてNDBの特別抽出データ（2014-17年度）から抽出した成人2型糖尿病患者のうち、インスリンを除いた糖尿病治療薬を単剤で開始された患者を対象に、研究期間全体および各年度別の各薬剤の処方数、処方割合、新規処方に関連する因子、さらに初回処方から1年間の総医療費を算出し、それに関連する因子についても検討。対象患者数は全体113万6,723例（総医療費の解析対象：64万5,493例）。糖尿病患者への処方選択で強く影響する因子は「年齢」　調査の結果、2型糖尿病患者に最初に処方された薬剤は全体でBG薬（15.9％）、DPP-4阻害薬（65.1％）、SGLT2阻害薬（7.6％）、スルホニル尿素（SU）薬（4.1％）、α−グルコシダーゼ阻害薬（4.9％）、チアゾリジン薬（1.6％）、グリニド薬（0.7％）、GLP-1受動体作動薬（0.2％）だった。　都道府県別では、BG薬が最大33.3％（沖縄県）、最小8.7％（香川県）、DPP-4阻害薬が最大71.9％（福井県）、最小47.2％（沖縄県）と大きな違いを認めた。　各薬剤の選択に最も強く影響した因子は「年齢」で、高齢者ほどBG薬、SGLT2阻害薬の処方割合は低く、DPP4阻害薬およびSU薬の処方割合が高いことが示された。　総医療費については、BG薬で治療を開始した2型糖尿病患者が最も安く、SU薬、チアゾリジン薬が続き、GLP-1受容体作動薬が最も高いことが明らかとなった。多変量解析で、BG薬はチアゾリジン薬を除くその他の薬剤より総医療費が有意に低いことが示された。　今回の調査から坊内 良太郎氏らのグループは、全国規模の調査により、（1）わが国の2型糖尿病患者に対して最初に投与される糖尿病薬は欧米と大きく異なりDPP-4阻害薬が最も多いこと、（2）BG薬で治療を開始した患者の総医療費が最も安いこと、（3）薬剤選択に一定の地域間差や施設間差があること、などが初めて明らかになったと総括する。　また、「今後、個々の患者に対するより適切な薬剤選択などの診療の質の全国的な均てん化を進めるためには、薬剤選択に際し代謝異常の程度、年齢、肥満その他の病態を考慮することについてのさらなる周知に加え、薬剤選択の一助となるフローやアルゴリズムなどの作成が有効と考えられる」と示唆し、「本研究により得られた成果を基に、どの薬剤の血糖改善効果が高いか、合併症予防効果が高いかを明らかにすることを目的とした研究が行われ、一人一人の糖尿病患者にとって最適な糖尿病の個別化医療の確立されることが望まれる」と展望を述べている。

　MSDは2021年8月25日、抗PD-1抗体ペムブロリズマブ（商品名：キイトルーダ）について、治癒切除不能な進行・再発の高頻度マイクロサテライト不安定性（MSI-High）を有する結腸・直腸がん（大腸がん）およびPD-L1陽性のホルモン受容体陰性かつHER2陰性の手術不能または再発乳がんに関する国内製造販売承認事項一部変更の承認を取得したことを発表した。治癒切除不能な進行・再発MSI-H大腸がんに対する適応拡大について　今回の承認は、化学療法歴のない治癒切除不能な進行・再発のミスマッチ修復（MMR）欠損またはMSI-Highを有する結腸・直腸がん患者307例（日本人22例を含む）を対象とする国際共同第III相試験KEYNOTE-177試験のデータ等に基づく。　同試験において、ペムブロリズマブ群は化学療法群と比較して、主要評価項目の一つである無増悪生存期間（PFS）を有意に延長した（HR：0.60、95％CI：0.45～0.80）。安全性については、安全性解析対象例153例中、ペムブロリズマブ群で高頻度（10％以上）に認められた有害事象は、下痢（24.8％）、疲労（20.9％）、そう痒症（13.7％）、悪心（12.4％）、AST増加（11.1％）、発疹（11.1％）、関節痛（10.5％）および甲状腺機能低下症（10.5％）であった。PD-L1陽性のHR陰性/HER2陰性の手術不能または再発乳がんに対する適応拡大について　今回の承認は、転移・再発乳がんに対する化学療法歴のない転移・再発または局所進行性のトリプルネガティブ乳がん患者847例（日本人87例を含む）を対象とした国際共同第III相試験KEYNOTE-355試験のデータ等に基づく。　同試験において、ペムブロリズマブ＋化学療法（ゲムシタビンおよびカルボプラチン、パクリタキセルまたはnab-パクリタキセル）併用群はプラセボ＋化学療法併用群に対して、PD-L1陽性（CPS≧10）患者323例（日本人28例を含む）において、主要評価項目の一つである無増悪生存期間（PFS）を有意に延長した（HR：0.65、95％CI：0.49～0.86）。安全性については、PD-L1陽性（CPS≧10）患者における安全性解析対象例219例中、ペムブロリズマブ併用群の主な副作用（20％以上）は、貧血（48.9％）、悪心（41.1％）、好中球減少症（39.7％）、脱毛症（34.7％）、疲労（29.2％）、好中球数減少（23.7％）、下痢（21.9％）、ALT増加（21.5％）および嘔吐（20.1％）であった。　なお、PD-L1の発現状況を検査するための体外診断薬として、アジレント・テクノロジー株式会社のPD-L1 IHC 22C3 pharmDx「ダコ」が承認されている。

　シンガポール・Duke-NUS Medical SchoolのChee-Wah Tan氏らは、コロナウイルス（重症急性呼吸器症候群コロナウイルス1：SARS-CoV-1）の既感染者で、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に対するBNT162b2 mRNAワクチン（Pfizer-BioNTech製）の接種を受けた人では、サルベコウイルス亜属（コロナウイルス科βコロナウイルス属に属するウイルスの一群で、SARS-CoV-1やSARS-CoV-2が属する）に対する強力な交差性中和抗体が産生されることを明らかにした。この交差性中和抗体は、抗体価が高く、懸念されているSARS-CoV-2の既知の変異株だけではなく、コウモリやセンザンコウで確認されヒトへ感染する可能性があるサルベコウイルスも中和でき、著者は「今回の知見は、汎サルベコウイルスワクチン戦略の実現性を示唆するものである」とまとめている。NEJM誌オンライン版2021年8月18日号掲載の報告。SARS-CoV-1既感染者、SARS-CoV-2感染者および健常者について検討　SARS-CoV-2による新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックは2019年12月に始まった。SARS-CoV-2は、2002～03年に流行した重症急性呼吸器症候群（SARS）の原因ウイルスであるSARS-CoV-1と全ゲノム配列の約80％を共有している。SARS-CoV-1に感染し生存している人の多くは、感染後17年を経てもSARS-CoV-1に対する中和抗体を保有しているが、SARS患者またはCOVID-19患者の回復期血清検体は交差中和性を有していない。　そこで研究グループは、COVID-19ワクチン接種前のSARS-CoV-1既感染者ならびにCOVID-19患者の血清検体（各10例）と、健常者でBNT162b2ワクチン2回目接種後14日目に採取した血清検体（10例）、SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチン初回接種後21～62日目に採取した血清検体（8例）、COVID-19患者でBNT162b2ワクチン2回接種後の血清検体（10例）の計5種類の血清パネルを用い、広域交差性中和抗体の産生について検討した。SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチン接種後に広域交差性中和抗体が産生　5種類の血清パネルのうち、SARS-CoV-1既感染者でBNT162b2ワクチンを接種した群のみ、SARS-CoV-1およびSARS-CoV-2の両方に対する高抗体価の中和抗体の産生が認められた。　また、検討した10種類すべてのサルベコウイルス（SARS-CoV-2クレードの7種［SARS-CoV-2原株、SARS-CoV-2アルファ株・ベータ株・デルタ株、コウモリコロナウイルスRaTG13、センザンコウコロナウイルスGD-1・GX-P5L］、SARS-CoV-1クレードの3種［SARS-CoV-1、コウモリWIV1、コウモリRsSHC014］）に対する幅広い中和抗体を有することが認められた。

　体重減量後の再増加の早さは初期の減量の大きさと関連していたものの、初期の減量の大きさは行動的減量プログラム終了後少なくとも5年間、減量との関連が持続していた。英国・オックスフォード大学のJamie Hartmann-Boyceらが、行動的減量プログラムの特徴とプログラム終了後の体重変化について検証したシステマティックレビューおよびメタ解析の結果を報告した。行動的体重管理プログラムは、肥満成人の治療法として推奨されている。ほとんどの行動的減量プログラムにより短期間で減量できるが、プログラム終了後の体重変化には非常にばらつきがあり、その原因はわかっていなかった。BMJ誌2021年8月17日号掲載の報告。無作為化試験249件についてシステマティックレビューとメタ解析を実施　研究グループは、臨床試験登録、11の電子データベースおよび引用検索（2019年12月まで）を用い、過体重または肥満成人を対象とした行動的減量プログラムの無作為化試験（プログラム終了時および終了後を含む12ヵ月以上のアウトカムを報告したもの）について解析した。　2人の独立した評価者がスクリーニングし、不一致は議論により解決された。適格基準を満たした臨床試験は5％。評価者の1人がデータを抽出し、別の1人がデータをチェックした。バイアスリスクは、Cochrane's risk of bias tool（version 1）を用いて評価した。　介入群と対照群のプログラム終了後の体重変化率（kg/月、解釈のためkg/年に換算）は、ランダム切片混合モデルを用いて算出し、体重変化率と事前に定義した変数との関連を検証した。　解析対象は249試験（5万9,081例）で、平均追跡期間は2年（最長30年）であった。56％（140件）の試験はバイアスリスクが不明で、21％（52件）が低リスク、23％（57件）が高リスクであった。プログラム期間中の減量が大きいことや減量に対する報奨金は、体重再増加と関連あり　体重の再増加は、対照群と比較して介入群（0.12～0.32kg/年）のほうが早かったが、群間差は少なくとも5年間維持された。プログラム終了時点での体重が1kg減少するごとに、0.13～0.19kg/年の割合で体重が再増加することが示された。　減量に対する報奨金が、1～1.5kg/年の早さで体重が再増加することと関連していた。食品交換をしないプログラムと比較した場合、部分的な食品交換を含む介入は、体重の早期再増加と関連していたが、プログラム期間中の減量を補正後では関連は確認されなかった。　試験期間外にプログラムへ参加することは、体重再増加の遅延と関連していた。多変量解析の結果、徐々に減少するプログラムでも、相互作用の強さが体重再増加の遅延と関連していたが、点推定値ではその関連性は小さいことが示唆された。その他の特性は、体重再増加の不均一性と関連していなかった。

　ショックとは「生体に対する侵襲あるいは侵襲に対する生体反応の結果、重要臓器の血流が維持できなくなり、細胞の代謝障害や臓器障害が起こり、生命の危機に至る急性の症候群」と定義される。ショックの分類については、近年は循環障害の要因による新しい分類が用いられることが多く、次のように分類される。（1）循環血液量減少性ショック（hypovolemic shock）　　　出血、脱水、腹膜炎、熱傷など（2）血液分布異常性ショック（distributive shock）　　　アナフィラキシー、脊髄損傷、敗血症など（3）心原性ショック（cardiogenic shock）　　　心筋梗塞、弁膜症、重症不整脈、心筋症、心筋炎など（4）心外閉塞・拘束性ショック（obstructive shock）　　　肺塞栓、心タンポナーデ、緊張性気胸など　ここで注意すべきなのは、どの型のショックにおいても例外なく血圧の低下を伴うことで、実際臨床で最大の指標にされるのは血圧である。ちなみにショックの五大兆候とは、蒼白・虚脱・冷汗・脈拍触知不能・呼吸不全をいう。　心原性ショックについて言えば、血液を送り出せない場合だけではなく、心臓に戻ってきた血液を受け止めきれないために生じる場合も含んでいることに注意する必要がある。心原性ショックは心筋性（心筋梗塞、拡張型心筋症など）、機械性（大動脈弁狭窄症、心室瘤など）、不整脈性の3つに分類される。　ミルリノン（商品名：ミルリーラなど）はホスホジエステラーゼ（phosphodiesterase：PDE）III阻害薬に分類される薬剤で、β受容体を介さずに細胞内cAMPをAMPに分解する酵素であるPDE IIIを抑制することによって細胞内cAMP濃度を高めると同時に血管平滑筋も弛緩させるため、inodilatorと呼ばれる。一般にドブタミンなどによる通常の治療に反応が不良であるケースに使用されるが、高度腎機能低下例（SCR≧3.0mg/dL）、重篤な頻脈性不整脈、カテコラミンを用いても血圧＜90mmHgの症例には使用を避けるべきであるとされる。　本論文ではどのような患者に対して、どのような併用薬を用いて、どのような状態でドブタミンまたはミルリノンが使用されたかについての記載がまったくない。これは使用に当たって厳しい制限が課されている薬剤の研究発表としては、不適切と言わなければならないだろう。最大の問題点は血圧についての言及がないことで、では血圧が50mmHgを割っている患者に対して昇圧剤も使用せずにミルリノンを使用したのか、という単純な疑問に答えられていない。また、心室頻拍や心室細動に伴う心原性ショックに対してミルリノンが使用されることはないはずである。一連の研究について説明不足と言うべきだろう。　評者が一番の問題点、疑問点と考えるのはend pointの設定である。本研究においては院内死亡、蘇生された心停止、心移植、機械的循環補助の実施、非致死性の心筋梗塞、一過性脳虚血発作または脳梗塞、腎代替療法の開始が複合end pointとして設定されている。しかし本来、心原性ショックの治療成績は一にかかって、救命できたか・できなかったかであるはずである。重症不整脈によるショックの治療過程において、一時的に心停止を起こすことはとくに珍しいことではない。心移植や補助循環は方法であって結果ではない。また心移植というが、ショック状態の患者に対して心移植の適応はあるのだろうか（そもそも都合よくドナーがいるのかがまず問題であるが）。心筋梗塞は原因であって結果ではない。きわめてまれなことではあるが、蘇生の合併症として心筋梗塞が起こったとしても、それは合併症であって救命と直接関係した結果ではない。脳神経合併症は蘇生措置において生じた合併症であっても結果ではない。腎代替療法も補助的方法であって結果ではない。このように考えてみると、筆者らの設定したend pointはきわめて不適切であると言わざるを得ない。　現在の心原性ショックの治療の核は、原因の除去と左室を休ませることにあると言ってよい。たとえば、冠動脈閉塞が原因ならば可及的速やかに再開通を図るべきである。その際、血行動態が破綻しているならインペラ、ECMO、VADなど、あらゆる手段を用いることを躊躇するべきではない。また左室を休ませるという観点からもこれらの補助手段は大変に有効で、しかもできるだけ早期に実施することが望ましい。追加的補助として持続透析なども使用することをためらうべきではない。そこで強心薬を使用することは例外的な場合を除いてむしろ有害であり、それはドブタミンでもミルリノンでも同じではないかと考えられている。　論文という点から見ると、何点か問題があるだけでなく、シングルセンターの比較的少数の症例数であるにもかかわらずNEJM誌が掲載したことに驚いているというのが正直な感想である。見方を変えると、大変皮肉な言い方になるが、強心薬の時代は終わりを告げ、インペラ、VADなどのメカニカルサポートの時代が来ているのだと、とどめを刺すような印象を受けたことを申し添えたい。