11月17日、厚生労働省は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチンについて、今後のCOVID-19ワクチンの追加接種などに関する自治体向け説明会を開催した。追加接種については11月15日開催のワクチン分科会を踏まえた対応方針をもとに行われる。本稿では資料より抜粋した主要項目を示す。ワクチン追加接種のスケジュール（1）3回目の追加接種について【ワクチンの対象者】・感染拡大防止及び重症化予防の観点から、1回目・2回目の接種が完了していない者への接種機会の提供を継続するとともに、2回接種完了者すべてに対して追加接種の機会を提供する。・18歳以上の者に対する追加接種としてファイザー社ワクチンが薬事承認されたことを踏まえ、まずは18歳以上の者を予防接種法上の特例臨時接種に位置付ける。・重症化リスクの高い者、重症化リスクの高い者と接触の多い者、職業上の理由などによりウイルス曝露リスクの高い者については、とくに追加接種を推奨する。【使用するワクチン】・1回目・2回目に用いたワクチンの種類にかかわらず、mRNAワクチン（ファイザー社ワクチンまたモデルナ社ワクチン）を用いることが適当。（※mRNAワクチン以外のワクチンの使用は科学的知見を踏まえ引き続き検討）・当面は、薬事承認されているファイザー社ワクチンを使用することとし、追加接種にモデルナ社ワクチンを使用することに関しては、薬事審査の結果を待って改めて議論する。【2回目接種完了からの接種間隔】・2回目接種完了から原則8ヵ月以上とする。（2）小児（5～11歳）の新型コロナワクチンの接種について　小児の感染状況、諸外国の対応状況および小児に対するワクチンの有効性・安全性を整理した上で、議論する。（3）特例臨時接種の期間について　現行の期間（令和4年2月28日まで）を延長し、令和4年9月30日までとする。小児への接種では学校集団接種は推奨せず　小児への接種体制については、事前承認前であり、すべて予定の情報である。【小児用（5～11歳用）ファイザー社ワクチンの特性について】　5～11歳用のファイザー社ワクチンは、12歳以上用の（既存の）ファイザー社ワクチンとは濃度や用量が異なる。5～11歳の方には、必ず5～11歳用のワクチンを使用のこと。　とくに希釈が必要（1.3mLの薬液を1.3mLの生理食塩液で希釈）で、1回当たり0.2mLを接種する。小分けルールは12歳以上用の製剤と同様。【基本的な考え方】　小児への接種についても、（1）1機関で複数ワクチンを取り扱うことを許容するほか、（2）12歳以上と同様に小児用ワクチンを取り扱う医療機関間での小分け配送が可能。　また、12歳以上用と小児用で取扱いルールが異なることから、別種類のワクチンとして扱う。複数ワクチンを取り扱う場合には、混同しないような接種体制が必要。　（3）学校集団接種については、「保護者への説明機会が乏しい」「体調不良時の対応の困難性」などの制約から現時点では推奨するものではない。若年に多い副反応報告　アナフィラキシーなどの副反応に関する報告を次のようにまとめている。【アナフィラキシーについて】（1）引き続き国際的な基準（ブライトン分類）に基づく評価を実施。（2）ファイザー社ワクチンのアナフィラキシー疑いとして報告されたものは、接種開始から10月24日までに2,922件（うちブライトン分類で555件がアナフィラキシー）と評価された。（3）武田モデルナ社ワクチンは10月24日までに製造販売業者報告は491件だった（うちブライトン分類に基づく評価においては、アナフィラキシーと評価されたものは50件）。（4）アストラゼネカ社ワクチンは10月24日までに医療機関報告は3件あり、いずれもブライトン分類4だった。（5）年齢、性別別の解析結果では、若年の女性においてアナフィラキシーの報告頻度が多い傾向がみられている。（6）アナフィラキシー疑いとして報告され、転帰が確認されたほとんどの例で軽快したことが判明している。【心筋炎関連事象について】（1）集団としての分析に関し、以下の状況が認められる。・COVID19感染症により心筋炎を合併する確率は、ワクチン接種後に心筋炎を発症する確率と比較して高い。ワクチン接種後の心筋炎については、国内外において、若年男性で2回目接種後4日以内の発症報告が多い。・（ワクチン間の被接種者の属性が異なることに留意が必要として）国内における年齢、性別別の報告頻度に係る集団的な解析で、10歳代および20歳代男性の報告頻度が多く、10歳代および20歳代男性についてファイザー社ワクチンに比べて、モデルナ社ワクチン接種後の報告頻度が高い。・心筋炎関連事象疑い事例の死亡の報告頻度は一般人口と比べて高かったが、若年の年代別の死亡全体の報告頻度は一般人口と比べて低かった。（2）心筋炎関連事象の転帰は、発症しても軽症であることが多いとされている。国内で報告があった若年男性の事例では、死亡例や重症例も報告されているが、引き続き、転帰が確認可能であった多くの事例で、軽快または回復が確認されている。【血小板減少症を伴う血栓症について】　ファイザー社ワクチンについては12件、モデルナ社ワクチンについては2件、アストラゼネカ社ワクチンについては1件が、ブライトン分類に基づき血小板減少症を伴う血栓症と評価された。【年齢・性別に関して】（1）mRNAワクチンにおいては、アナフィラキシーおよび心筋炎関連事象以外の副反応疑い報告全体の報告頻度についても、若年者において報告頻度が多い傾向がみられている。（2）死亡報告については高齢者において報告頻度が多い傾向がみられてれいる。　なお、上記の報告内容は発表時点の内容であり、接種対応などについては、12月1日以降の改正された省令・大臣指示により行われる。

　10月29日にWeb開催された日本抗加齢協会主催『第3回ヘルスケアベンチャー大賞』において、変形性膝関節症（以下、膝OA）の進行予後を推定するウェアラブルデバイスを開発した、株式会社iMUが大賞に選ばれた。　同社は慶應義塾大学医学部発のヘルスケアスタート・アップ＊であり、受賞に結び付いた製品は、変形性膝関節症の進行予後リスクが5m歩くだけで見える化できるウェアラブルデバイスだ。既存製品で90分を要した計測時間はわずか5分に短縮され、医師・患者の双方にメリットのある製品開発に成功した。＊：ベンチャー企業は既存ビジネスをスケール化したり中長期的に課題解決に取り組む。一方、スタート・アップは革新的なアイデアや独自性で新たな価値を生み出し、社会にインパクトを与える企業のこと。KAMを変形性膝関節症の国際基準へ導くことを目標「KAMという指標を変形性膝関節症の国際診断基準へ導く」ことを目標に掲げ、開発の起爆剤としているという名倉氏。彼らの原点は、医師、患者どちらにも痛みになっている変形性膝関節症診断のあいまいさを払拭させることだという。“KAM”（膝内反モーメント＝膝の力学的負荷）とはラテラルスラスト＊＊（以下、スラスト現象）を定量化したもので、変形性膝関節症の進行予測・治療効果判定に有用と考えられている。現時点で1,000以上もの論文報告がされ、変形性膝関節症の予後予測の精度はおおよそ感度90％、特異度85％と、世界から脚光を浴びるデジタルバイオマーカーだ。＊＊：歩行時の立脚中期に特徴的に観察される膝関節の横ぶれ　そもそも、変形性膝関節症の診断基準は“KLグレード分類”が1957年に確立された後、現代までそれが継承され続けてきた。すなわち、現在まで新たな診断基準の確立には至っておらず、2016年に変形性膝関節症のガイドラインが改訂されてもなお、「“痛み＋診断所見”のみというアナログな診断方法が用いられている」と名倉氏は説明。また、変形性膝関節症の治療戦略には保存療法から人工関節置換手術まで幅広い治療が存在するが、これらを選択するにも診断マーカーがないため医師の裁量にかかっているのが現状だという。そこで同氏らはKAMに注目し開発を推し進めてきた。変形性膝関節症の予後予測しながらの治療が実現！　これまでは、モーションキャプチャーを利用してKAMの計測を行っていたが、KAMを算出するまでに90分、結果報告を当日にできないというデメリットがあった。これらを解決したのが、同氏らの開発したiMU ver.1というウェアラブルデバイスによるKAM推定技術だ。加速度センサーとAIを組み合わせたことで、いつでもどこでも測定ができ、既存製品と比べ算出時間も大幅に短縮、さらに低コスト化も実現可能だ。これについて同氏は「スラスト現象に注目し、そこに加速度センサーを用いたからこそ実現できた」とコメントした。　このデバイスを使ってKAMを測定した場合、KAMが閾値未満であればマイルドな治療で経過観察と診断、一方でKAMが閾値以上なら変形性膝関節症の進行リスクが高く積極的な介入治療が必要と診断できる。これについて、「医者・患者の意識変革をもたらし、プレシジョンメディシンの実践に有用」と話した。KAM推定技術で変形性膝関節症の予後予測ができるメリット　本デバイスは医療機器として販売準備中で、現在、整形外科クリニック3施設においてプロトタイプを用いたヒアリングなどを行っている。2022年春に初期モデルの発売を目指し、最終調整に入っている。実証実験に参加している医師は「保険点数うんぬんよりも患者の治療モチベーション向上や受診機会を増やせる点がメリットにほかならない」とコメントを寄せた。　潜在患者が多い変形性膝関節症の領域において、KAM推定技術で予後予測ができるメリットは患者にも医師にも朗報であり、来春の発売に期待が高まりそうだ。＜会社情報＞株式会社iMU創業：2020年2月ホームページ：https://www.imujapan.com/　このほか、各受賞者は以下のとおり。―――・ヘルスケアベンチャー大賞（企業）iMU株式会社「ウェアラブルセンサーによる膝痛対策ツールの開発」・学会賞（企業）ペリオセラピア株式会社「化学療法抵抗性トリプルネガティブ乳癌への新規治療法の開発」・ヘルスケアイノベーションチャレンジ賞（企業）あっと株式会社「非侵襲指先皮下毛細血管スコープによるCapillary Function Index！」株式会社サイキンソー「腸内フローラからアプローチするスマート生活習慣病対策事業」株式会社トニジ「緑内障患者向け家庭用自己測定眼圧計の開発・事業化」・最優秀アイデア賞（個人）首藤 剛氏（熊本大学大学院生命科学研究部遺伝子機能応用学講座 准教授）「Cエレガンスを用いた健康寿命の指標化で挑む　新（ネオ）LIFESPAN革命!!」・アイデア賞（個人）藤本 千里氏（東京大学大学院医学系研究科 耳鼻咽喉科・頭頸部外科学分野）「ノイズ前庭電気刺激によるバランス改善治療」山下 積穂氏（つみのり内科クリニック）「人生100年時代の健康づくりを学ぶりんご教室」―――　年々、応募レベルが高くなっているヘルスケアベンチャー大賞。この賞はアンチエイジング領域においてさまざまなシーズをもとに新しい可能性を拓き社会課題の解決につなげていく試みとして、坪田 一男氏（日本抗加齢医学会イノベーション委員会委員長）らが2019年に立ち上げたもの。コロナ禍でありながら、設立間もない企業のみならず医師個人など多数の応募者が切磋琢磨し、書類審査、1次審査、最終審査の3段階で評価され表彰された。

　欧州人の急性期脳梗塞患者の治療において、血管内治療（EVT）単独はアルテプラーゼ静注後にEVTを行う通常治療と比較して、90日後の修正Rankin尺度で評価した機能障害に関して優越性も非劣性もみられず、死亡や症候性脳出血の発生にも両群間に差はないことが、オランダ・アムステルダム大学のNatalie E. LeCouffe氏らが実施した「MR CLEAN-NO IV試験」で示された。研究の詳細は、NEJM誌2021年11月11日号に掲載された。欧州3ヵ国の医師主導無作為化試験　本研究は、急性期脳梗塞の欧州人の患者の治療におけるEVT単独の有効性と非劣性をアルテプラーゼ静注後のEVTと比較する医師主導の非盲検（エンドポイント評価者盲検）無作為化試験であり、2018年1月～2020年10月の期間に、オランダ、ベルギー、フランスの20の病院で参加者の登録が行われた（オランダCollaboration for New Treatments of Acute Stroke consortiumなどの助成を受けた）。　対象は、年齢18歳以上、前方循環の頭蓋内近位部閉塞による急性期脳梗塞を発症し、各地域のガイドラインに従って、症状発症後4.5時間以内のアルテプラーゼ静注とEVTが可能と判定され、EVTが施行可能な施設に直接入院した患者であった。被験者は、EVT単独群またはアルテプラーゼ静注後にEVTを受ける群に、1対1の割合で無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、90日の時点における修正Rankin尺度（0［障害なし］～6［死亡］点）で評価した身体機能のアウトカムとされた。EVT単独群のアルテプラーゼ＋EVT群に対する優越性とともに、非劣性の評価が行われた。2つの群のオッズ比（OR）と95％信頼区間（CI）が算出され、95％CIの下限値0.8が非劣性マージンとされた。アジアの試験とは対照的な結果　539例が修正intention-to-treat解析に含まれ、273例（年齢中央値72歳［IQR：62～80］、男性59.0％）がEVT単独群、266例（69歳［61～77］、54.1％）はアルテプラーゼ＋EVT群であった。通常治療群の脳梗塞発症からアルテプラーゼ投与までの時間中央値は98分（75～156）だった。　90日時における修正Rankin尺度スコア中央値は、EVT単独群が3点（IQR：2～5）、アルテプラーゼ＋EVT群は2点（2～5）であった。補正後共通ORは0.84（95％CI：0.62～1.15、p＝0.28）であり、EVT単独群の優越性と非劣性はいずれも示されなかった。　初回頭蓋内血管造影における再開通（EVT単独群2.8％ vs.アルテプラーゼ＋EVT群3.7％、OR：0.79、95％CI：0.42～1.47）や、最終頭蓋内血管造影における再灌流の成功（78.7％ vs.83.1％、0.73、0.47～1.13）、24時間後のCTA/MRA上の再開通（78.2％ vs.84.7％、0.82、0.52～1.28）の割合にも、両群間に差はなかった。　安全性のエンドポイントである90日時の死亡率は、EVT単独群が20.5％、アルテプラーゼ＋EVT群は15.8％（補正後OR：1.39、95％CI：0.84～2.30）、症候性脳出血の発生率はそれぞれ5.9％および5.3％（1.30、0.60～2.81）であり、いずれも両群間に有意な差は認められなかった。　著者は、「前方循環脳梗塞のアジア人患者を対象とする既報の試験（中国のDIRECT-MT試験とDEVT試験）では、90日後の身体機能の転帰に関してEVT単独の非劣性が確認されているが、欧州人を対象とする本試験は対照的な結果となった」とまとめ、「この試験では、アルテプラーゼを投与されてから、EVTを受けるために他の病院へ転院した患者は除外されている。また、発症から病院到着までの時間が相対的に短いため、これらの知見の搬送に時間を要する環境への一般化可能性には限界がある」と指摘している。

　安定冠動脈疾患（CHD）では、精神的ストレス（人前でのスピーチで誘発し測定）による心筋虚血を有する患者は、このような虚血がない患者と比較して、心血管死/非致死的心筋梗塞のリスクが有意に高く、精神的ストレスによる虚血と運動などの従来型の負荷試験による虚血の双方を呈する患者は、従来型の負荷試験による虚血のみの患者に比べ、同リスクが増加していることが、米国・エモリー大学のViola Vaccarino氏らの検討で示された。研究の成果は、JAMA誌2021年11月9日号に掲載された。米国の前向きコホート研究の統合解析　研究グループは、CHD患者における有害な心血管イベントの発生に、精神的ストレスよる心筋虚血や従来型の負荷試験による心筋虚血が関連するかの評価を目的に、米国の2つの前向きコホート研究の統合解析を行った（米国国立心肺血液研究所［NHLBI］などの助成を受けた）。　解析には、2011年6月～2016年3月の期間に、アトランタ市の大学ベースの病院ネットワークが実施した、同様のプロトコールを持つ2つの試験（Mental Stress Ischemia Prognosis Study［MIPS］、Myocardial Infarction and Mental Stress Study 2［MIMS2］）に登録された安定CHD患者が含まれた。MIPSには、年齢30～79歳でCHDの既往歴のある集団、MIMS2には、過去8ヵ月以内に心筋梗塞による入院歴があり、心筋梗塞発症時の年齢が18～60歳の集団が含まれた。　被験者は、標準化された精神的負荷試験（2分の準備後に、少なくとも4人の聴衆［評価者］の前で3分のスピーチを行う）および従来型の負荷試験（運動［標準的なBruceプロトコール］、運動ができない場合は薬剤［regadenoson］の投与）を受け、単一光子放射断層撮影法（SPECT）を用いて心筋血流が撮像された。　主要エンドポイントは、心血管死と非致死的な初発/再発心筋梗塞の複合とされた。臨床での有用性の評価には、さらなる研究が必要　918例（平均年齢60歳、女性34％）が解析の対象となった。618例がMIPS、300例はMIMS2の参加者だった。このうち、147例（16％）で精神的ストレスによる心筋虚血が、281例（31％）で従来型負荷試験による心筋虚血が認められ、96例（10％）では両方がみられた。追跡期間中央値は5年で、この間に主要エンドポイントが156例で発現した。　主要エンドポイントのイベント発生率は、精神的ストレスによる虚血がみられた患者で100人年当たり6.9、精神的ストレスによる虚血がない患者では100人年当たり2.6であった。精神的ストレスによる虚血がある患者の、精神的ストレスによる虚血がない患者に対する、多変量で補正後のハザード比（HR）は2.5（95％信頼区間[CI]：1.8～3.5）であり、精神的ストレスによる虚血は主要エンドポイントのリスクが高いことが示された。　イベント発生のリスクは、虚血がみられない患者（イベント発生率2.3/100人年）と比較して、精神的ストレスによる虚血のみがみられる患者（4.8/100人年、HR：2.0、95％CI：1.1～3.7）で有意に高く、精神的ストレスによる虚血と従来型負荷試験による虚血の両方がみられる患者（8.1/100人年、3.8、2.6～5.6）も同様に高リスクであった。一方、従来型負荷試験による虚血のみがみられる患者（3.1/100人年、1.4、0.9～2.1）では、虚血のない患者に比べ有意なリスク上昇は認められなかった。　また、精神的ストレスによる虚血と従来型負荷試験による虚血の双方を呈する患者は、従来型負荷試験による虚血のみの患者に比べ、主要エンドポイントのリスクが高かった（HR：2.7、95％CI：1.7～4.3）。　主要エンドポイント（心血管死、非致死的心筋梗塞）に心不全による入院を加えた副次エンドポイントのイベントは319例で発現した。イベント発生率は、精神的ストレスによる虚血がみられる患者が12.6/100人年と、精神的ストレスによる虚血がない患者の5.6/100人年に比べて高かった（補正後HR：2.0、95％CI：1.5～2.5）。　著者は、「これらの知見は、心筋虚血のメカニズムの本質に迫る洞察をもたらす可能性があるが、精神的ストレスによる虚血の検査が臨床現場で有用かを評価するには、さらなる研究を要する」としている。

第42回　インパクトファクターのインパクトを考えるインパクトファクター（Impact Factor；IF）という言葉を聞いたことがあると思います。IFは、学術ジャーナルの影響力の大きさを測る指標です。わかりやすく説明すれば、あるジャーナルに掲載された論文が1年間に何回引用されるかを示す数値です。IFの値が高いジャーナルには、価値の高い論文が掲載されることを意味します。ある学術ジャーナルAの2020年のIFを計算する方法を具体的に紹介しましょう。ジャーナルAは、2018年の掲載論文数が140論文、2019年が160論文であったとします。この2年間で総数として300論文が掲載されたことになります。この300論文から2020年の1年間に計600回引用されたとします。このジャーナルAの2020年のIFは、600÷300＝2.0となります。ここで、ややこしい説明をします。2020年のIF値は、2020年の被引用数が確定しなければ計算できませんから、2021年になってから発表されます。2020年のIFは、2021年の7月頃に発表されます。これを2021年版のIFと呼びます。2021年版のIFは、2020年のIFの値を意味します。この「版」という言葉の有無によって１年の相違があることを多くの方が理解できていませんので、詳しく紹介しました。臨床医学系のジャーナルでIFの高いものとして有名なのは、NEJM誌、JAMA誌、Lancet誌、BMJ誌などです。このケアネットでも、この4つの雑誌を「ジャーナル四天王」と称して、最新のトピックスを紹介しています。2020年のNEJM誌のIFは、91.245と非常に高いものとなっています。生命科学に関する基礎系のジャーナルとして有名なのが、Cell誌、Nature誌、Science誌で、頭文字をとってCNSと呼ばれます。CNSなどのハイ・インパクトファクター誌に論文が掲載されることは多くの研究者にとって憧れです。IFが5を超えるジャーナルに掲載されれば、学問として意義のある内容をしっかり報告している論文といえます。IFが10を超えるジャーナルに掲載される論文は、その学術的な意義に加え、新規性に富む内容で一流の仕事としてみなされる研究です。IF値が25を超えるジャーナルに掲載されるには、独創性に満ちた学術領域に大きな影響を与える内容とされ、ここに論文を発信する研究者は超一流といえます。現実には、IFが2から3のジャーナルに論文を発表することすら容易ではありません。IFをもつジャーナルに論文を掲載することが若手医師の最初の目標でしょう。IFの本来の意味は、あるジャーナルの同じ分野で他と比較しての重要度を評価するものですが、現在は指標が一人歩きしており弊害も指摘されます。発表した論文の総IFの数字が研究者の評価となり、大学教員の採用の場面で決定的な意味を持つケースもあります。IFを科学的成果や科学者自身を評価する指標として使用することは、大きな問題を含みます。各ジャーナルの編集部も、IFを高めるために必死です。いろいろの小技があります。１つ紹介しましょう。多く引用されることが予測される優秀な論文は、なるべく１月号に掲載するのです。IFの算出法から、年初に掲載したほうが引用してもらうための時間を稼ぐために有利だからです。皆さんの日常でIFと似た問題が、TV番組の視聴率です。本来は、ある番組を放送区域内の世帯の何％が視聴したかを推計する数字です。放送番組の人気度や、番組の間に流されるCM効果を測定する際の尺度として利用されます。皆が見たくなる質の高い番組を制作すれば視聴率が上昇し、CM効果も高まるはずです。TV局は、視聴率を高めることが至上命題です。ブラウン管テレビから液晶テレビになり、テレビの物理的な厚みだけでなく、番組の質も薄くなったと揶揄される由縁がここにあります。視聴率をあげる小技を紹介しましょう。ネコが起用されているTV番組やCMをよく見かけると感じませんか？ 特集でネコがよく取り上げられ、ネコの動画を冒頭で紹介して視聴者を惹きつけるなど、ネコの露出が増えています。「ネコブーム」の到来を利用して視聴率を稼ぐのです。これは視聴率偏重の弊害と言われるかもしれませんが、小生にとっては神風ともいえる福音です。IF偏重の流れを批判しようと書き始めた文章が、いつのまにか「ネコブーム」賞賛に変質しました。この文章のニャンパクト・ファクターはいかほどでしょうか？

第79回　「ラピアクタ」の名称の由来は？販売名ラピアクタ®点滴静注液バッグ300mgラピアクタ®点滴静注液バイアル150mg一般名（和名［命名法］）ペラミビル水和物（JAN）効能又は効果A型又はB型インフルエンザウイルス感染症用法及び用量〈成人〉通常、ペラミビルとして300mgを15分以上かけて単回点滴静注する。合併症等により重症化するおそれのある患者には、1日1回600mgを15分以上かけて単回点滴静注するが、症状に応じて連日反復投与できる。なお、年齢、症状に応じて適宜減量する。〈小児〉通常、ペラミビルとして1日1回10mg/kg を15分以上かけて単回点滴静注するが、症状に応じて連日反復投与できる。投与量の上限は、1回量として600mgまでとする。警告内容とその理由警告1.本剤の投与にあたっては、本剤の必要性を慎重に検討すること。2.本剤の予防投与における有効性及び安全性は確立していない。禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者※本内容は2021年11月24日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2019年10月改訂（改訂第9版）医薬品インタビューフォーム「ラピアクタ®点滴静注液バッグ300mg・ラピアクタ®点滴静注液バイアル150mg」2）シオノギ製薬：製品情報一覧

財務省が放った「もう一つのジャブ」こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は、八ヶ岳山麓の大学の先輩の別荘を訪ね、晩秋の山を楽しむ予定でした。しかし、とある事故で左手小指の第二関節を脱臼、結果として剥離骨折もしてしまったため泣く泣く八ヶ岳を諦め、『Sports Graphic Number』の最新号（MLBアメリカンリーグのMVPに選ばれた大谷 翔平選手の特集号です）を読みながら、静かに日本シリーズを観戦していました。左手小指は、第二関節から外側にぐにゃりとほぼ直角に曲がったのをとりあえず自分で元に戻し、昨年四十肩を患った時に通っていた近所の整形外科の医院を訪ねました。ある意味、私のかかりつけ医なのですが、相変わらず説明はわずかで、X線を確認した後、「とりあえず固定して様子をみます。完治まで8週間！」の一言で終わり。もう少し丁寧な説明はないのかと、包帯ぐるぐる巻の左手を見ながら思いました。さて、前回は、財務省主計局が11月8日の財政制度等審議会・財政制度分科会で医療関係者に向けて放った「躊躇なく『マイナス改定』をすべき」という、強烈なジャブについて書きました。実はこの日、財務省主計局は、財政制度分科会でもう一つのジャブを放っていました。日本医師会が最も嫌がる「かかりつけ医の制度化の必要性」について再度言及したのです。コロナ禍、「フリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった」財務省はかかりつけ医に関して、2014年度診療報酬改定での地域包括診療料・地域包括診療加算の創設以降、診療報酬上の評価が先行して実体が伴っておらず、「算定要件が相次いで緩和され、かかりつけ医機能の強化という政策目的と診療報酬上の評価がますますかけ離れることになった」と現行の問題点を指摘しました。さらにコロナ禍の中、「外来医療・在宅医療へのアクセスの機会は限られていたことが指摘されており、世界有数の外来受診回数の多さをもって我が国医療保険制度の金看板とされてきたフリーアクセスは、肝心な時に十分に機能しなかった可能性が高い」と強く批判、「受診回数や医療行為の数で評価されがちであった『量重視』のフリーアクセスを、『必要な時に必要な医療に アクセスできる』という『質重視』のものに切り替えていく必要がある」と断言しました。診療報酬は「制度化されたかかりつけ医」に対して支払うべきさらに、かかりつけ医については「制度的対応が不可欠であり、これを欠いたままの診療報酬上の評価は実効性を伴わない」とした上で、具体的な方策として、「かかりつけ医機能の要件を法制上明確化したうえで、これらの機能を担う医療機関を『かかりつけ医』として認定するなどの制度を設けること、こうした『かかりつけ医』に対して利用希望の者による事前登録・医療情報登録を促す仕組みを導入していくことを段階を踏んで検討していくべきである」と提言しています。また、現在検討中の外来機能報告の制度がかかりつけ医の「機能を担う医療機関を明確化する制度となるよう制度の拡充を図ること」としました。かかりつけ医への診療報酬上の評価については、「制度化されたかかりつけ医」に対して行うべきとし、「受診回数や医療行為の回数による出来高払いより包括払いがなじむ」と提案、現状の同診療料・診療加算の機能評価加算について 「ゼロベースでの見直しは必須。 その他の診療報酬上の評価も、 算定要件等の安易な緩和は厳に慎むべき」と釘を刺しました。報道等によれば、分科会の委員からは 「かかりつけ医を制度化すべき」「評価できる要件を定め包括払いへ転換をすることが重要」などの意見が出たとのことです。「フリーアクセスを担保するためにも制度化は認められない」と日医「現行のかかりつけ医の仕組みではダメだ」「コロナでも機能しなかった」とここまで批判されているにも関わらず、日本医師会は相変わらず「かかりつけ医」制度化に反対の姿勢を崩していません。なぜ、そこまで頑なに反対を続けるのか。その歴史的背景については、「第58回　コロナ禍、日医会長政治資金パーティ出席で再び開かれる？“家庭医構想”というパンドラの匣（前編）」でも書いた1980年代の家庭医構想にあります。この時は、英国のNHSの家庭医（GP）制度がモデルとして紹介されました。GPは患者登録制で報酬体系も人頭払い主体であったため、「フリーアクセス」「自由開業」「出来高払い」を金科玉条のごとく堅持することで存在意義を保ってきた日本医師会の逆鱗に触れ、家庭医構想は消滅しました。日本医師会の制度化への警戒感は相当なものです。日本医師会会長の中川 俊男氏は11月17日の記者会見で、財政制度等審議会・財政制度分科会における財務省主計局の主張について、「医療の現場感覚と大きくずれている点もあり、容認できない指摘が多々ある。所管である財政の問題を越えて、細かく医療分野の各論に踏み込んでくるのは省としての守備範囲を超えており、 また現場の感覚と大きくずれている点もある」と語ったとのことです。その上で、とくに「医療法人の事業報告書の電子開示」「かかりつけ医機能」「リフィル処方、多剤・重複投薬、医薬品の保険給付などの調剤関連」「薬価改定における調整幅」の4項目を挙げ、「全て反論していたら朝までかかっても反論しきれない」と厳しく批判したとのことです。この中の「かかりつけ機能」については、担当の松本 吉郎常任理事が「かかりつけ医は、患者が自ら選ぶのが基本。原則としてフリーアクセスを担保する、あるいはそれを制限しないことは、患者目線からも非常に大事」と、改めてかかりつけ医の制度化に対し反対を主張したそうです。この問題、相変わらず財務省とは議論がまったく噛み合っておらず、平行線のままです。本体プラスの改定率にして、かかりつけ医制度化を一部飲ませる手も次期診療報酬に向けた議論は厚生労働省の中央社会保険医療協議会で進んでおり、「外来機能の分化・強化、連携を進めるためには、かかりつけ医の明確化が必要だ」との意見が、とくに支払側委員からは出ています。「明確化」が「制度化」にまで踏み込んで議論されるかどうかは不明ですが、かかりつけ医をどう再定義するかは、今回の改定の大きなポイントの一つであることは確かです。一方、財源を決める改定率については、政治マターとして、医療機関の経営状況や世の中の情勢等をにらみつつ、政府がその数字を決定することになります。日本医師会などの医療関係団体は、先の衆院総選挙で与党が安定多数の議席確保に寄与しており、その結果も踏まえ、前回書いたように本体プラス改定を強く要求しているわけです。岸田 文雄首相が、診療報酬（本体）の改定率をどの水準で収めるかは、年末に向けての医療関係者の最大の関心事と言えるでしょう。「第80回　『首相≒財務省』vs.『厚労省≒日本医師会』の対立構造下で進む岸田政権の医療政策」でも書いたように、岸田首相は「医療政策を財務省主導で進めたい」と考えている節があります。そうした思いと、衆院選での医療関係団体の功績をどう天秤にかけるか。首相はなかなか難しい判断を迫られそうです。日本医師会会長の最大の仕事は「プラス改定を勝ち取ること」に他なりません。そのため、医療の質を1％上げることより、医師の収入を1％上げることが優先されることもあります。もし、首相がかかりつけ医の制度化含め、医療提供体制の改革を真剣に行おうとするならば、ある程度プラスの改定率にして中川会長の面目を保ちつつ、かかりつけ医の制度化を一部飲ませる、というシナリオが一つの落とし所として考えられます。果たして議論はどう進んでいくのでしょうか。こちらも日本シリーズ同様、熱い戦いとなることは間違いありません。

　双極性障害患者は、平均寿命が短く、生物学的な老化が加速している可能性がある。英国・キングス・カレッジ・ロンドンのJulian Mutz氏らは、双極性障害患者と健康対照者における生理学的加齢に伴う変化の違いについて調査を行った。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2021年9月21日号の報告。　UK Biobankにて、2006～10年に37～73歳の50万人以上の参加者を募った。年齢、握力、心血管機能、体組成、肺機能、骨密度との関連を調査するため、一般化加法モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・主要データセットより、27万1,118人（平均年齢：56.04歳、女性の割合：49.60％）のデータを分析した。・握力、血圧、脈拍、体組成に関して、双極性障害患者と健康対照者との間に有意な差が認められた（標準化平均差最大値：－0.24、95％CI：－0.28～－0.19）。・肺機能、骨密度、動脈硬化の違いを示すエビデンスは限定的であった。・最も明らかな加齢に伴う変化の違いは、心血管機能（男女）と体組成（女性のみ）であった。・双極性障害患者と健康対照者とのこれらの差は、年齢とともに均一に変化するわけではなく、性別により異なっていた。たとえば、男性における収縮期血圧の差は、50歳の－1.3mmHgから65歳の－4.7mmHgへ増加が認められ、女性における拡張期血圧の差は、40歳の＋1.2mmHgから65歳の－1.2mmHgへ低下が認められた。・本検討の限界として、双極性障害のサブタイプ別に分析を行っていない点および他の年齢層で一般化されない可能性があることが挙げられる。　著者らは「双極性障害患者は、健康対照者と比較し、心血管および体組成の測定値に最も顕著な違いが認められた。中年期の心血管および代謝関連のスクリーニングは、潜在的な死亡リスクの抑制に寄与する可能性がある」としている。

　進行した慢性腎臓病（CKD）を有し高血圧のコントロールが不良の患者において、クロルタリドン（国内販売中止）による降圧治療はプラセボと比較して12週時点で血圧コントロールを改善したことが、米国・インディアナ大学医学部のRajiv Agarwal氏らによる検討で示された。これまでに、進行したCKD患者の降圧治療においてサイアザイド系利尿薬の使用を支持するエビデンスは、ほとんど示されていなかった。NEJM誌オンライン版2021年11月5日号掲載の報告。プラセボ対照で12週までの24時間ASBP値の変化を評価　研究グループは、ステージ4のCKDで、高血圧のコントロールが不良（24時間自由行動下血圧モニタリング［ABPM］で確認）の患者を無作為に1対1の割合で2群に割り付け、一方には、クロルタリドンを投与（12.5mg/日で開始し4週ごとに増量、必要に応じて最大投与量は50mg/日とする）またはプラセボを投与し、有効性と安全性を評価した。無作為化では、ループ利尿薬の使用有無による層別化も行った。　主要アウトカムは、ベースラインから12週までの24時間自由行動下収縮期血圧（ASBP）値の変化。副次アウトカムは、尿中アルブミン/クレアチニン（A/C）比、NT-proBNP値、血漿レニン値とアルドステロン値、および身体容積（total body volume）のベースラインから12週までの変化であった。安全性も評価した。群間差は－10.5mmHgで有意差　無作為化を受けたのは160例（クロルタリドン群81例、プラセボ群79例）で、年齢は各群66.2±10.8歳と66.7±10.8歳、男性の割合は77％と78％であった。121例（76％）が糖尿病を有し、96例（60％）がループ利尿薬の投与を受けていた。ベースラインでの体表面積当たりの平均（±SD）推算GFR値は23.2±4.2mL/分/1.73m2、降圧薬の平均処方数は3.4±1.4だった。また、無作為化時点における平均24時間ASBP値は、クロルタリドン群142.6±8.1mmHg、プラセボ群140.1±8.1mmHgであり、平均24時間自由行動下拡張期血圧（ADBP）値はそれぞれ74.6±10.1mmHg、72.8±9.3mmHgであった。　ベースラインから12週までの補正後平均24時間ASBP値の変化は、クロルタリドン群－11.0mmHg（95％信頼区間[CI]：－13.9～－8.1）、プラセボ群－0.5mmHg（－3.5～2.5）で、群間差は－10.5mmHg（－14.6～－6.4）で有意差が認められた（p＜0.001）。　ベースラインから12週までの尿中A/C比の変化割合（％）は、クロルタリドン群がプラセボ群よりも50ポイント（95％CI：37～60）低かった。　安全性の評価では、プラセボ群よりもクロルタリドン群で、低カリウム血症、血清クレアチニン値の可逆的上昇、高血糖症、めまい、および高尿酸血症の発生頻度が高かった。

米国Merck & Co（メルク社）は新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への駆虫薬イベルメクチン（商品名：StromectolやMectizan）の効果の裏付けはないとの見解を示していますが1)、同剤のこの上なく貴重で価値ある本来の役割への支援は惜しまず、その甲斐もあってアフリカのナイジェリアが寄生虫感染症の流行解消の成功を手にしつつあります。米国FDAはメルク社と同様にCOVID-19へのイベルメクチンの効果は示されていないと判断2)していますが、遡ることおよそ四半世紀前の1998年にヒトの寄生虫感染症2つ・オンコセルカ症と糞線虫症の治療に同剤を使うことを承認しています。河川盲目症としてよく知られるオンコセルカ症は河川で繁殖する吸血性の昆虫・ブユに刺されることで移る寄生虫によって引き起こされます。人の体内でその寄生虫はたいてい眼を害し、その結果失明を引き起こします。河川盲目症はアフリカで広く認められ、ブラジル、ベネズエラ、イエメンでも感染流行地が点在します。河川盲目症の撲滅の取り組みの中心をなすのはイベルメクチンの集団投与です。集団投与では河川盲目症の蔓延地域の対象者全員にイベルメクチンを年に1回か2回繰り返し服用してもらいます。熱帯風土病の撲滅を使命とする米国熱帯医学会（ASTMH） の年次総会での発表によると、地域のボランティアによる25年に及ぶイベルメクチン（Mectizan）配布、メルク社から寄付される同剤の流通を請け負う組織・Mectizan Donation Program（MDP）、その他協力者の貢献などが功を奏し、ナイジェリアの2つの州プラトーとナサラワでは河川盲目症の伝播がどうやら断ち切れています3)。メルク社からのイベルメクチン寄付はこれからも継続します。その寄付を糧とし、ナイジェリアでのそれら2つの州での成功事例が同国の他の地域、ひいてはアフリカ全域での河川盲目症撲滅の取り組みを推進することを研究者は期待しています。その期待通り少なくともナイジェリアでの河川盲目症は今後も減り続けていくようです。同国のデルタ州では伝播の解消の前段階である小康（interrupted）に至っています。その状態に至るとイベルメクチン治療が停止され、しばらく様子を見たうえで伝播解消が宣言されます。他に同国の4つの州がまもなく小康状態に達する見込みです。参考1）Merck Statement on Ivermectin use During the COVID-19 Pandemic / Merck 2）Why You Should Not Use Ivermectin to Treat or Prevent COVID-19 / FDA3）New evidence that mass treatment with Ivermectin has halted spread of river blindness in two Nigerian states / Eurekalert

　小児の注意欠如多動症（ADHD）特性には、出生時の体重を含む遺伝的要因および出生前、周産期の因子が関連している。浜松医科大学のMohammad Shafiur Rahman氏らは、日本人小児の出生時体重とADHD特性との関連に対するADHDの遺伝的リスクの影響について、調査を行った。BMC Medicine誌2021年9月24日号の報告。　日本人小児におけるADHDの遺伝的リスクや低出生体重とADHD特性との関連を調査するため、縦断的出生コホート研究（浜松母と子の出生コホート研究）を実施した。小児1,258人のうちフォローアップを完了した8～9歳児796人を対象に分析を行った。出生体重別に、2,000g未満、2,000～2,499g、2,500g以上の3群に分類した。ADHDのポリジーンリスクスコアは、大規模ゲノムワイド関連解析のサマリーデータを用いて生成した。ADHD評価尺度IV（ADHD-RS）は、親からの報告に基づきADHD特性（不注意および多動性/衝動性）を評価した。以前の研究と同様に、性別、子供の出生順位、出生時の在胎週数、出産時の母親の年齢、学歴、妊娠前のBMI、妊娠前または妊娠中の喫煙状況、妊娠中のアルコール摂取、父親の年齢、教育、年間世帯収入を共変量とした。出生時の体重とADHD特性との関連を評価するため、潜在的な共変量で調整した後、多変量負の二項分布を用いた。出生時の体重群とバイナリーポリジーンリスクとの相互作用をモデルに追加した。　主な結果は以下のとおり。・出生体重2,000～2,499g群では、ADHD特性との関連は認められなかった。・出生体重2,000g未満群では、不注意および多動性との有意な関連が認められた。・ADHDの遺伝的リスクとの関連については、遺伝的リスクが高く、出生体重2,000g未満群の場合のみ、不注意（RR：1.56、95％CI：1.07～2.27）および多動性（RR：1.87、95％CI：1.14～3.06）との関連が認められた。　著者らは「2,000g未満の低出生体重は、ADHDの遺伝的リスクとともに、8～9歳の日本人小児のADHD特性レベルを上昇させる因子であることが示唆された。この低出生体重とADHDとの関連は、ADHDに対する遺伝的感受性を有する小児に限定されており、病因における遺伝的環境の相互作用との関連が認められた」としている。

　透析治療を受けていない貧血を有する慢性腎臓病（CKD）患者において、ダプロデュスタットは、ダルベポエチン アルファと比較して、ベースラインからのヘモグロビン値の変化および心血管アウトカムに関して、非劣性であることが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のAjay K. Singh氏らによる検討で示された。ダプロデュスタットは、経口の低酸素誘導因子プロリン水酸化酵素阻害薬（HIF-PH阻害薬）。これまで非透析CKD患者において、既存の赤血球造血刺激因子（ESA）薬ダルベポエチン アルファと比較した有効性および安全性は検討されていなかった。NEJM誌オンライン版2021年11月5日号掲載の報告。ヘモグロビン変化と初回MACE発生を評価　研究グループは、透析治療を受けていない貧血を有するCKD患者の治療について、ダプロデュスタットとダルベポエチン アルファを比較する、第III相非盲検無作為化試験（心血管アウトカムの判定は盲検化）を行った。スクリーニング適格とした対象は、CKDのステージ3～5、透析治療を受けていないまたは90日以内の開始予定がなく、ヘモグロビンとESAの基準を達成しており、血清フェリチン値100ng/mL超、血清トランスフェリチン飽和度20％超の成人とした。　主要アウトカムは、ベースラインから主要評価期間（28週～52週）までの、ヘモグロビン値の平均変化値と主要心血管イベント（MACE、全死因死亡・非致死的心筋梗塞・非致死的脳卒中の複合）の初回発生であった。ダルベポエチン アルファに対する非劣性、安全性同等を確認　2016年12月5日～2020年12月7日に39ヵ国506施設で、計3,872例が無作為化を受けた（ダプロデュスタット群1,937例、ダルベポエチン アルファ群1,935例）。ベースラインの平均（±SD）ヘモグロビン値は、両群で類似しており、両群間で9.9±0.9g/dLであった。　ベースラインから28週～52週までの平均（±SD）ヘモグロビン変化値は、ダプロデュスタット群0.74±0.02g/dL、ダルベポエチン アルファ群0.66±0.02g/dLであり（群間差：0.08g/dL、95％信頼区間[CI]：0.03～0.13）、事前規定の非劣性マージン（－0.75g/dL）を満たした。　追跡期間中央値1.9年の間における初回MACEの発生は、ダプロデュスタット群378/1,937例（19.5％）、ダルベポエチン アルファ群371/1,935例（19.2％）で（ハザード比：1.03、95％CI：0.89～1.19）、事前規定の非劣性マージン（1.25）を満たした。　有害事象の発現頻度は、両群で同程度であった。

　前方循環系の脳内主幹動脈閉塞による急性虚血性脳卒中において血管内治療（EVT）前のアルテプラーゼ静注療法の有無を比較した無作為化比較試験はいずれもアジア（中国と日本）で行われており、欧州で行われた本試験（MR CLEAN-NO IV）はアジア以外では初めての試験であった。　EVTが可能で、かつアルテプラーゼ静注療法の適応がある539例を対象に行われた本試験では、主要評価項目であった90日後の転帰に両群間で有意差はなく、EVT単独療法の非劣性は証明されず、安全性の評価項目であった症候性頭蓋内出血もEVT単独群とアルテプラーゼ併用群の間に有意差がなかった。　これまでに行われた同様の試験としては、中国で行われたDIRECT-MT試験とDEPT試験、および日本で行われたSKIP試験の3試験があり、それらのメタ解析によれば、血管内治療単独群と血栓溶解橋渡し療法群の間に3ヵ月後の転帰は有意差がなく、症候性頭蓋内出血も有意差がないという結果が示されている。本試験の結果もこのメタ解析と同様であり、この論争に決着をつけるには、さらなるエビデンスの集積が必要になる。

　AstraZeneca（本社：英国ケンブリッジ）は、ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬であるダパグリフロジン（商品名：フォシーガ）を対象とした第III相DAPA-CKD試験の3つの新たなサブ解析の結果を発表した。DAPA-CKD試験のサブ解析でダパグリフロジンのベネフィットをさらに裏付け　DAPA-CKD試験の新たなサブ解析の結果、2型糖尿病の有無にかかわらず、慢性腎臓病（CKD）患者の治療で、ダパグリフロジンの心腎および死亡率に対するベネフィットが一貫して認められることをさらに裏付けた。また、リアルワールドエビデンス研究となるREVEAL-CKDでは、世界的にステージ3のCKD診断率が著しく低いことが明らとなった。　DAPA-CKD試験は、2型糖尿病合併の有無に関わらず、CKDステージの2～4、かつ、アルブミン尿の増加が確認された4,304例を対象に、ダパグリフロジン10mg投与による有効性と安全性をプラセボと比較検討した国際多施設共同無作為化二重盲検第III相試験。本剤は1日1回、標準治療と併用された。複合主要評価項目は、腎機能の悪化もしくは死亡リスクで、副次評価項目は、腎機能の複合評価項目、心血管死もしくは心不全による入院、および全死因死亡のいずれかの初発までの期間。DAPA-CKD試験は日本を含む21ヵ国で実施された。DAPA-CKD試験での死亡の相対リスク減少率は4地域で30～49％　DAPA-CKD試験における腎臓、心血管（CV）および死亡率のアウトカムに関する地域別の解析データから、CKD患者におけるダパグリフロジンの有益性は、北米、ラテンアメリカ、ヨーロッパおよびアジアを含む事前に規定された地理的地域間においても同程度であることが示された。複合主要評価項目である推定糸球体濾過量（eGFR、腎機能の重要な指標）の50％以上の持続的低下、末期腎疾患（ESKD）の発症および、心血管または腎不全による死亡の相対リスク減少率は、4つの地域で一貫して30～49％（プラセボと比較したダパグリフロジンの絶対リスク減少率は3.3～8.0％）だった。　また、別のDAPA-CKD試験のサブ解析では、ベースラインの心血管系併用薬がCKD患者におけるダパグリフロジンの効果に影響を与えるかが評価され、その結果、さまざまな心血管系併用薬使用の有無にかかわらず、CKD患者における腎臓、心血管評価項目および死亡率に対する本剤の明らかな有益性が示された。　具体的には、主要複合アウトカムの最初のイベント発生までの時間におけるダパグリフロジンの効果は、プラセボとの比較で、ベースライン時にアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬を使用していた患者（ハザード比[HR]0.61、95％信頼区間[CI]0.51-0.74）と使用していない患者（HR0.54、95％CI0.20-1.46；交互作用のp=0.69）で同程度だった。また、利尿薬、カルシウム拮抗薬およびβ遮断薬など、解析された他の心血管系併用薬使用の有無にかかわらず、本剤の一貫した効果が示された。　そのほかのDAPA-CKD試験のサブ解析では、治療開始後早期のeGFRの低下は、ダパグリフロジンで治療した患者により多いことが示された。この早期のeGFRの変化は、本剤の作用機序と関連し、糸球体における好ましい血行動態変化を反映していると考えられる。なお、低下の程度にかかわらず、この早期におけるeGFRの低下は、重篤な有害事象、有害事象による治療中止、腎臓関連事象または体液量減少事象のリスク増加とは関連していなかった。　なお、これらのDAPA-CKD試験の解析データは2021年の米国腎臓学会（ASN）腎臓週間で発表された。

　2018年、カナダ気分・不安治療ネットワーク（CANMAT）および国際双極性障害学会（ISBD）のガイドラインでは、双極性障害に対する実臨床における治療に関する推奨事項が示されている。これらのガイドラインにおいて、混合症状が治療選択に及ぼす影響について解説されているが、特定の推奨事項は示されておらず、現時点でアップデートが必要な重大なポイントである。カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のLakshmi N. Yatham氏らは、CANMATおよびISBDガイドラインにおける混合症状を伴う双極性障害患者への推奨治療について解説を行った。Bipolar Disorders誌オンライン版2021年10月2日号の報告。　双極性障害における混合症状に関する研究の概要、改訂されたCANMATおよびISBDの評価方法を用いた推奨治療について解説した。高品質のデータ不足、専門家の意見への依存、制限などについても解説した。　主な結果は以下のとおり。・DSM-Vで定義された混合症状を伴う躁病エピソードまたはうつ病エピソードに対する第1選択治療に関して、水準を持たした薬剤はなかった。・躁病＋混合症状の場合には、第2選択治療として、アセナピン、cariprazine、バルプロ酸、アリピプラゾールが挙げられた。・うつ病＋混合症状の場合には、第2選択治療として、cariprazine、ルラシドンが挙げられた。・研究の歴史の長いDSM-IVで定義された混合症状に対しては、第1選択治療にアセナピンとアリピプラゾール、第2選択治療にオランザピン（単剤または併用）、カルバマゼピン、バルプロ酸が挙げられている。・DSM-Vでは、混合症状後の維持療法に関する研究は非常に限られており、第3選択治療は、専門家の意見に基づいていた。・DSM-IVでは、混合症状後の維持療法に対し第1選択治療にクエチアピン、第2選択治療にリチウム、オランザピンが挙げられていた。　著者らは「CANMATおよびISBDでは、これらのガイドラインを通じてさまざまな症状を有する患者に対応する臨床医をサポートし、このような一般的かつ複雑な臨床状態の診断・治療を改善するための研究への投資に影響することが望まれる」としている。

　Stage IB～IIIA期の非小細胞肺がん（NSCLC）には、術後補助化学療法が推奨されているが、その評価は必ずしも芳しくはないようだ。　そのような中、EGFR変異陽性NSCLCに対する術後補助療法の第III相ADAURA試験において、オシメルチニブが有意に無病生存期間（DFS）の改善を示した。このたび、化学療法による前治療の有無と、オシメルチニブの有効性を検討した、同試験の探索的研究の結果がJournal of Thoracic Oncology誌に発表されている。・対象：EGFR変異陽性（ex19del/L858R）でStage IB/II/IIIAの完全切除された非扁平上皮NSCLC患者、PS 0〜1・試験群：オシメルチニブ80mg/日　最大3年間治療・対照群：プラセボ　化学療法による前治療も許容された・評価項目：［主要評価項目］治験担当医師評価によるStage II/IIIA患者の無病生存期間（DFS）、推定HR＝0.70［副次評価項目］全集団のDFS、全生存期間（OS）、安全性、健康関連QOL　主な結果は以下のとおり。・術後補助化学療法の前治療を受けたのは、全対象682例中410例（オシメルチニブ群203例、プラセボ群207例）であった。治療サイクルの中央値は4.0であった。・補助化学療法の実施は70歳以上の患者に比べ、70歳未満の患者（70歳以上対70歳未満：42％対66％）、Stage II〜IIIAの患者（Stage IB対 II〜IIIA：26％対76％）、アジアで登録された患者（アジア以外で登録対アジアで登録：53％対65％）で多かった。・DFSはオシメルチニブ群が良好で、対プラセボのハザード比（HR）は、補助化学療法施行患者で0.16（95％CI：0.10～0.26）、補助化学療法非施行患者では0.23（95％CI：0.13～0.40）であった。この傾向はStage関係なく観察されている。 　今回の探索的研究の結果は、前治療の補助化学療法の実施にかかわらず、Stage IB～IIIA のEGFR変異NSCLCに対するオシメルチニブの術後補助療の有効性を支持するものだ、と筆者は結論付けている。

　新型コロナのファイザー製ワクチン（BNT162b2：以下、ワクチン）の60歳以上での抗体価の持続については、まだ不明瞭な点が多い。そこで今回、イスラエル・テルアビブ大学のNoa Eliakim-Raz氏らは、60歳以上を対象に3回目ワクチンの接種前後の抗体価を調査した。その結果、3回目接種が接種10～19日後のIgG抗体価の増加と有意に関連していることが明らかになった。JAMA誌オンライン版11月5日号のリサーチレターに掲載された。ワクチン3回目接種前と接種10～19日後のIgG抗体価をを測定　ワクチンを2回接種した人の免疫応答を年齢で見た場合、65～85歳では18～55歳よりも低いことが明らかになっている。さらに、2回目のワクチンを接種した4,868人の医療従事者でとくに65歳以上では、2回目接種から6ヵ月以内に液性免疫（IgG抗体、中和抗体）の有意な低下が観察されている。また、イスラエルのある研究1）で、3回目接種が新型コロナウイルス感染と重症者の発生率低下との関連性を示唆していたことから、本研究では60歳以上の3回目接種による免疫反応を見るために、血清学的検査データを評価項目として追加した。　イスラエルでのワクチン3回目接種が世界で初めて承認後、Rabin Medical Center（RMC）のワクチン接種センターで60歳以上の研究参加者を募集、97例が適格だった。除外基準は、新型コロナウイルス既感染者と活動性の悪性腫瘍を有する者だった。IgG抗体価を3回目の接種前（2021年8月4～12日）と接種10～19日後（2021年8月16〜24日）にSARS-CoV-2 IgG II Quant assayを用いて測定した。血清陽性は、50任意単位（AU：arbitrary units）/mL以上と定義された。　ワクチン3回目接種前と接種10～19日後の抗体価を調査した主な結果は以下のとおり。・97例の年齢中央値は70歳（四分位数[IQR]：67～74）で、61％が女性だった。・3回目の投与前（最初のワクチン接種後の中央値：221日、IQR：218～225）の段階で、94例（97％）が陽性だった。・IgG抗体価の中央値は、3回目接種後に有意に増加し、440AU/mL（IQR：294～923）から2万5,468AU/mL（IQR：1万4,203～3万6,618、p

　経皮的脳血栓回収術では、血栓吸引カテーテルとステントリトリーバーの2種類のデバイスが使用される。基本的にはそれぞれ単独で使用するが、効率的な回収を期待して両者を組み合わせた併用療法も行われている。　本研究は併用療法がステントリトリーバー単独療法よりも有効性が高いという作業仮説を証明するために組まれた、オープンラベルのランダム化比較試験である。　主要評価項目は手術終了時のTICI 2c/3の有効再開通率と設定され、最終的に408例の患者が参加した。年間100例以上の脳血栓回収術を行っている施設のみが参加しており、術者は血栓吸引法とステントリトリーバー法をそれぞれ10例以上経験していることが条件である。　治療手技プロトコールとして注目すべきなのは、いずれの群も割り付けられた治療法を3回試行した後には、rescue therapyとして治療方法を切り換えることが認められている点である。これは実臨床に沿ったプロトコールであり、またRCTに起こりうる倫理的問題を回避しているともいえる。　主要評価項目に関しては併用群と単独群との間で有意差が示されなかった（64.5％ vs.57.9％、p＝0.17）。　しかし単純に併用療法の優位性が示されなかったと解釈すべきではないと考えられる。まず考察で述べられているように、研究計画当初よりも器材の性能が改善し全体の治療成績が向上しており、併用による上乗せが期待できる割合が少なくなった。さらにrescue therapyの効果によって単独療法に対する併用療法の有効性が曖昧にならざるを得ない。その証拠に、割り付けられた治療方法が終了した時点でのTICI 2b以上の再開通率は併用療法群が有意に高く（86.2％ vs.72.3％）、さらに併用療法群ではrescue therapyを要した割合が少なかった。　また穿刺から再開通までに要した時間は両群でほとんど同じであった。併用療法は2種の器材を使用するために準備や手技が複雑にならざるを得ない。しかし少ない試行回数で確実に血栓を回収できるために、全体として手技時間はほぼ同じになったと解釈できる。　本研究の結果から併用療法か単独療法いずれを第1選択としてもrescue therapyへの切り替えを適切に行えば臨床的有効性に決定的な差はないともいえるが、手技としては併用療法に軍配が上がるという印象を強く受ける。主要評価項目における有意差は示されなかったがRCTとして失敗したと評価するべきではなく、きわめて重要な示唆に富む結果をわれわれに示してくれた貴重な臨床試験として評価したい。

第70回　Dr.光冨の肺がんキーワード解説「MET」肺がんではさまざまなドライバー変異が解明されている。それに伴い、種々の標的治療薬が登場する。それら最新の情報の中から、臨床家が知っておくべき基本情報を近畿大学の光冨徹哉氏が解説する。