厚生労働省は12月16日、モデルナ社の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）ワクチンについて用法・用量の追加を特例承認した（国内の申請者は武田薬品工業）。先行して承認されたファイザー製ワクチン同様、国内の18歳以上に対し、3回目のブースター接種（追加免疫）への使用が可能になる。ただし、追加接種では0.25mLと従来の半量になる（2回目までの初回免疫では0.5mL）。併せて、販売名が「モデルナ筋注」から「スパイクバックス筋注」に名称変更されることも周知された。モデルナ製ワクチンが名称変更でスパイクバックス筋注に　国内における追加接種は、現在、2021年12月1日から22年9月30日までを接種可能時期としており、▽2回目接種を完了した日から、原則8ヵ月以上経過▽18歳以上▽日本国内での初回接種（1・2回目接種）またはそれに相当する接種を完了―のすべてを満たす人が対象となっている。しかし、現在拡大が懸念されているオミクロン株のリスクを考慮し、諸外国では接種間隔を短縮したり、18歳以下にも対象を拡大したりする動きがある。＜モデルナ製ワクチン添付文書情報＞　※今回の主な追加・変更箇所を抜粋3.3 製剤の性状販売名：スパイクバックス筋注（旧販売名：COVID-19ワクチンモデルナ筋注）6. 用法及び用量初回免疫：1回0.5mLを2回、通常、4週間の間隔をおいて、筋肉内に接種する。追加免疫：1回0.25mLを筋肉内に接種する。7. 用法及び用量に関連する注意7.2 追加免疫7.2.1 接種対象者18歳以上の者。SARS-CoV-2の流行状況や個々の背景因子等を踏まえ、ベネフィットとリスクを考慮し、追加免疫の要否を判断すること。7.2.2 接種時期通常、本剤2回目の接種から少なくとも6ヵ月経過した後に3回目の接種を行うことができる。7.2.3 初回免疫として他のSARS-CoV-2ワクチンを接種した者に追加免疫として本剤0.25mLを接種した臨床試験は実施していない。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）mRNAワクチンのBNT162b2（Pfizer/BioNTech製）の、2回接種から少なくとも5ヵ月後にブースター接種を受けた人は、ブースター接種を受けていない人と比較して、COVID-19による死亡リスクが90％低下した。イスラエル・Clalit Health ServicesのRonen Arbel氏らが、同国半数超の国民が加入する健康保険データを基に解析を行い報告した。SARS-CoV-2のデルタ（B.1.617.2）変異株の出現と、BNT162b2ワクチンの経時的な有効性の低下により、早期にワクチンを接種した集団においてCOVID-19の再流行が発生したことから、イスラエルの保健省は2021年7月30日にBNT162b2ワクチンの3回目接種（ブースター接種）を承認したが、ブースター接種でCOVID-19による死亡率が低下するかどうかのエビデンスが必要とされていた。NEJM誌オンライン版2021年12月8日号掲載の報告。ブースター群と非ブースター群の計84万例超でCOVID-19死を比較　研究グループは、イスラエル国民の半数以上が加入している同国最大の医療保険組織「Clalit Health Services」のデータを用い、ブースター接種が承認された7日後の2021年8月6日時点で50歳以上であり、少なくとも5ヵ月前にBNT162b2ワクチンの2回目の接種を受けた人を対象として、2021年9月29日までの間のブースター接種者（ブースター群）と非接種者（非ブースター群）のCOVID-19による死亡について検討した。試験終了日において、ブースター接種後7日までの人は、非ブースター群に含めた。　時間依存共変量を用いるCox比例ハザード回帰モデルにより社会人口統計学的要因と併存疾患を補正し、ブースター接種の有無と死亡との関連を解析した。　解析対象は、適格基準を満たした84万3,208例であった。ブースター接種で死亡リスクが90％低下　84万3,208例中75万8,118例（90％）が、54日間の試験期間中にブースター接種を受けた。　COVID-19による死亡は、ブースター群で65例（0.16/10万人/日）、非ブースター群で137例（2.98/10万人/日）に認められた。非ブースター群に対するブースター群のCOVID-19による死亡の補正後ハザード比は、0.10（95％信頼区間[CI]：0.07～0.14、p＜0.001）であった。　なお、著者は試験期間が54日間と短期であること、高齢者（60歳以上）が若年者（60歳未満）より早くブースター接種を開始していることが生存率に影響している可能性があること、重篤な有害事象に関するデータが不足していること、BNT162b2ワクチンのみの結果であること、などを研究の限界として挙げている。

　軽度～重度の尋常性乾癬患者において、tapinarof 1％クリーム1日1回12週間塗布は、対照（基剤）と比較して重症度を有意に改善したが、局所および頭痛などの有害事象も伴った。米国・マウント・サイナイ・アイカーン医科大学のMark G. Lebwohl氏らが、tapinarofの2件の無作為化第III相試験「PSOARING 1」および「PSOARING 2」の結果を報告した。tapinarofは、インターロイキン（IL）-17と皮膚バリア機能に関与するフィラグリンおよびロリクリンの発現を調節するアリル炭化水素受容体調節薬で、クリーム剤が乾癬の治療薬として検討されており、第II相試験で有効性が示されていた。今回の結果を受けて著者は、「乾癬に対するtapinarofクリームの有効性と安全性を既存の治療薬と比較検討するためには、より大規模で長期的な試験が必要である」とまとめている。NEJM誌2021年12月9日号掲載の報告。tapinarofの有効性をPGAスコアで評価　研究グループは、ベースライン時の医師による全般的評価（PGA）スコア（範囲：0～4、スコアが高いほど乾癬の重症度が高いことを示す）が2～4（軽度～重度）で、病変面積が体表面積（BSA）の3～20％の成人乾癬患者を、tapinarof 1％クリーム（tapinarof群）または基剤クリーム（対照群）の2群に、2対1の割合で無作為に割り付け、1日1回12週間塗布した。　主要評価項目はPGA奏効（12週時のPGAスコアが0～1、かつベースラインから2ポイント以上低下）、副次評価項目は、それぞれ12週時における、PASI 75（乾癬面積重症度指数［PASI］スコアのベースラインから75％以上改善）を達成した患者の割合、PGA0/1（PGAスコア0または1）を達成した患者の割合、病変面積のBSAに占める割合のベースラインからの平均変化量、PASI 90を達成した患者の割合とした。また、患者報告アウトカムとして、そう痒重症度スコア（Peak Pruritus Numerical Rating Scale［PP-NRS］：かゆみなし［0］～想像できる限り最悪のかゆみ［10］）のベースラインからの平均変化量および4ポイント以上改善した患者の割合、PP-NRS総合スコア、皮膚疾患特異的QOL（DLQI）合計スコア、乾癬症状日誌（Psoriasis Symptom Diary）スコアのベースラインからの平均変化量を評価した。PGA奏効率、tapinarof群35％、対照群6％　「PSOARING 1」および「PSOARING 2」において、それぞれ692例および674例がスクリーニングされ、510例および515例が登録された。　PGA奏効率は、「PSOARING 1」でtapinarof群35.4％、対照群6.0％、「PSOARING 2」ではそれぞれ40.2％および6.3％であった（いずれの試験もvs.対照群のp＜0.001）。副次評価項目および患者報告アウトカムについても、主要評価項目と同様の結果が得られた。　有害事象については、tapinarof群で毛包炎、鼻咽頭炎、接触性皮膚炎、頭痛、上気道感染症、そう痒などが認められた。

1 疾患概要■ 概念・定義天疱瘡は、表皮細胞間接着に働くデスモグレイン：Dsg（カドヘリン型細胞接着分子）にIgG自己抗体が結合し、その接着機能を阻害するために皮膚・粘膜に水疱を形成する自己免疫性水疱症である。天疱瘡は、尋常性天疱瘡、落葉状天疱瘡と、尋常性天疱瘡の亜型とされる増殖性天疱瘡や、腫瘍随伴性天疱瘡、落葉状天疱瘡の亜型とされる紅斑性天疱瘡、疱疹状天疱瘡などを含むその他の天疱瘡の3型に大別される。■ 疫学2015年の天疱瘡による受給者証所持数は5,777人、2017年は3,347人、2019年は3,091人であった1）。2017年以降の減少については、2015年に「難病の患者に対する医療等に関する法律（難病法）」が施行され、制度が変更されたことや経過措置の期限に伴う変動が考えられる。受給者証保持数の年齢分布は50～60歳台が多く、60歳台が最も多い1）。発症年齢は50歳台に多く、男女比はおおむね1：1.5と女性にやや多いとされる。病型については、世界では落葉状天疱瘡が多いブラジルなど地域により病型の頻度が異なる地域もあるが、一般的には尋常性天疱瘡が最も多く、わが国では尋常性天疱瘡が65％程度を占めており、落葉状天疱瘡が次に多く20％程度を占める2）。■ 病因前述のように、IgG自己抗体がDsgに結合することにより表皮細胞間接着機能を阻害することが天疱瘡における水疱形成の主な病態であると考えられている。接着機能阻害の機序として、自己抗体の結合によりDsgを直接阻害するほか、自己抗体結合後の細胞内シグナル伝達を介したDsgの細胞内への取り込みや抗原特異的T細胞およびB細胞、制御性T細胞の病態への関与などが考えられているが、今なお自己抗体が産生される原因は不明である。■ 症状尋常性天疱瘡は、粘膜皮膚型と粘膜優位型に分類され、粘膜皮膚型では抗Dsg3抗体と抗Dsg1抗体が、粘膜優位型では抗Dsg3抗体がみられる。各病型の症状を説明する上で、デスモグレイン代償説が知られている。Dsg3は皮膚では表皮下層優位に、粘膜では全層に強く発現し、Dsg1は皮膚では表皮全層に上層優位に、粘膜ではほぼ全層で弱く発現している。粘膜皮膚型尋常性天疱瘡では、両抗体により粘膜・皮膚ともに障害され、基底層直上で水疱を形成する。口腔内粘膜症状が初発症状となることが多い。水疱は弛緩性で破れやすく容易にびらんとなり、また、一見正常にみえる部位にも圧力によってびらんを来すNikolsky現象がみられる。一方、粘膜優位型尋常性天疱瘡では、阻害されたDsg3の機能をDsg1が代償しきれない粘膜で主に症状を呈するが、皮膚ではDsg1が代償し、症状がみられないかもしくは軽度に留まる。落葉状天疱瘡では、抗Dsg1抗体により、Dsg3の代償がない表皮上層に水疱が形成される。頭部や胸背部などの脂漏部位に小紅斑を伴う水疱とびらんがみられることが多いが、広範囲の紅斑を呈する場合もある。粘膜では阻害されたDsg1の機能をDsg3が代償するため、通常粘膜病変はみられない。リンパ系疾患に伴うことが多い腫瘍随伴性天疱瘡では、難治性の口腔内びらん・潰瘍や眼粘膜病変が特徴的であり、消化管や陰部の病変を伴うこともある。閉塞性細気管支炎を併発し得る。■ 予後一般に尋常性天疱瘡は、落葉状天疱瘡に比し重症であることが多いが、2010年に天疱瘡診療ガイドラインが示され2）、治療導入期の集中的治療が標準的になった近年、天疱瘡は寛解や軽快を達成し得る疾患となっている。施設間にもよるが、治療導入により一旦臨床的に寛解した症例は80～90％超などの報告がある3、4）。しかし、重症難治例や軽快しても再燃を起こす例がみられ、寛解後も病勢の変化に注意して経過観察する必要がある。また、本疾患は第1選択であるステロイド内服療法が長期となる場合が多いことから、感染症、糖尿病、脂質異常症、高血圧症、消化管潰瘍などの合併症に十分留意する必要がある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）天疱瘡診療ガイドラインに示されている診断基準を下記に示す2）。天疱瘡の診断基準（1）臨床的診断項目［1］皮膚に多発する、破れやすい弛緩性水疱［2］水疱に続発する進行性、難治性のびらん、あるいは鱗屑痂皮性局面［3］口腔粘膜を含む可視粘膜部の非感染性水疱、あるいはびらん［4］Nikolsky現象陽性（2）病理組織学的診断項目表皮細胞間接着障害（棘融解 acantholysis）による表皮内水疱を認める。（3）免疫学的診断項目［1］病変部ないし外見上正常な皮膚・粘膜部の細胞膜（間）部にIgG（時に補体）の沈着を直接蛍光抗体法により認める。［2］血清中に抗表皮細胞膜（間）IgG自己抗体（抗デスモグレインIgG自己抗体）を間接蛍光抗体法あるいはELISA法により同定する。［判定および診断］［1］（1）項目のうち少なくとも1項目と（2）項目を満たし、かつ（3）項目のうち少なくとも1項目を満たす症例を天疱瘡とする。［2］（1）項目のうち2項目以上を満たし、（3）項目の[1]、[2]を満たす症例を天疱瘡とする。前述した臨床症状の他、皮膚生検による組織学的および免疫学的項目が必須となる。病理組織学的に棘融解を伴う表皮内水疱をみとめ、免疫学的に蛍光抗体直接法（DIF）にて表皮細胞間にIgGの沈着や、蛍光抗体間接法（IIF）にて表皮細胞間にIgG自己抗体を認める。また、enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA法［現在は多くの場合、chemiluminescent enzyme immunoassay（CLEIA法）］に移行している）にて自己抗体を検出する。また、重症度の判定としては現在、皮膚・頭皮・粘膜の皮疹を元に算出するPemphigus Disease Activity Index（PDAI）が主に用いられている2）。PDAIは急性期の病勢指標として優れており、また、治療維持期の病勢指標としては、ELISAもしくはCLEIA法による抗Dsg抗体価の追跡が有用である。しかし、抗Dsg抗体価は臨床的に寛解後も陽性のまま経過する場合も散見され、急性期に比し寛解期では陽性であっても低値となることが多いことが報告されているが5）、その値や経過は個人間によって異なるため、抗体価による評価は他症例との間でなく患者個々の経過の中で行うべきである。また、症状とELISAもしくはCLEIA法、DIF・IIFなどの検査間の乖離がみられる例もあり、病勢や経過の評価には総合的な判断が必要である。鑑別診断としては、水疱性類天疱瘡やDuhring疱疹状皮膚炎、後天性表皮水疱症などを含む表皮下水疱症、また、TEN（toxic epidermal necrolysis）・Stevens-Johnson症候群を含む重症薬疹や伝染性膿痂疹、多型紅斑などが挙げられる。3 治療　（治験中・研究中のものも含む）天疱瘡の治療は治療導入期と治療維持期とに分かれる。治療導入期には、プレドニゾロン（PSL）が第1選択となり、重症から中等症ではプレドニゾロン1.0mg/kg/日の投与が標準的である。天疱瘡では初期治療が重要であり、ステロイド単剤で十分な効果が得られない場合には、速やかに免疫抑制剤やγグロブリン大量静注療法（intravenous immunoglobulin：IVIg）、二重膜濾過血漿交換療法（double filtration plasmapheresis：DFPP）を主流とする血漿交換、ステロイドパルス療法などの集中的治療を考慮すべきである。免疫抑制剤としては、アザチオプリンがガイドラインにて推奨度Bである他、シクロスポリン、シクロホスファミドなどがC1とされている2）。病勢が制御できた後の治療維持期においてはステロイドの減量を行い、PSL20mg/日以上では1～2週で1回に5～10mg/日、20mg/日以下では1～2ヵ月で1回に1～3mg/日を減量する。免疫抑制剤を併用している場合は、ステロイドを十分減量した後に免疫抑制剤を減量する。治療においては、PSL0.2mg/kg/日もしくは10mg/日以下で臨床的に症状を認めない状態、すなわち寛解を維持することを目標とする。4 今後の展望わが国において2010年に天疱瘡診療ガイドラインが作成され、診断、重症度、治療アルゴリズムなどが示された2）。治療導入期のDFPPやIVIgを含めた集中的治療が標準化した現在、適切な初期治療を行うことにより、多くの症例で寛解もしくは無症状の状態を維持することが可能となった。一方で、重症難治例や臨床的に寛解に至ってもステロイドを減量することが困難な例や再燃を繰り返す例が存在するのも事実である。近年、天疱瘡の病態機序については、自己抗体による直接的な細胞接着障害の他、細胞内シグナルの活性化によるDsgの細胞内への取り込みや、抗原特異的T細胞およびB細胞、さらには制御性T細胞の病態への関与が知られるようになった6-9）。抗原特異的B細胞をターゲットとしたヒトCD20に対するモノクローナル抗体であるリツキシマブやキメラ自己抗体受容体T細胞を利用した治療は、より標的を絞った今後の治療として注目されている10-12）。天疱瘡に対する治療は目覚ましく発展しており、今後さらに予後が改善されることが期待されている。5 主たる診療科皮膚科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報日本皮膚科学会ホームページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）難病情報センター 天疱瘡（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）稀少難治性皮膚疾患に関する調査研究班ホームページ（医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報天疱瘡・類天疱瘡友の会（患者とその家族および支援者の会）1）難病情報センター 天疱瘡2）天谷雅行ほか. 日皮会誌. 2010;120:1443-1460.3）込山悦子,池田志斈. 日皮会誌. 2008;118:1977-1979.4）Kakuta R, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;6:1324-1330.5）Kwon EJ, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2008;22:1070-1075.6）Jolly PS, et al. J　Biol Chem. 2010;285:8936-8941.7）Takahashi H, et al. J Clin Invest. 2011;121:3677-3688.8）Takahashi H, et al. Int immunol. 2019;31:431-437.9）Schmidt T, et al. Exp Dermatol. 2016;25:293-298.10）Joly P, et al. N Engl J Med. 2007;57:545-552.11）Ellebrecht CT, et al. Sience. 2016;353:179-184.12）Joly P, et al. Lancet. 2017;389:2031-2040.公開履歴初回2021年12月16日

四百五の段　FMラジオに出演しました大阪医療センターでは、地元のFM局に医師が順に出演することになっています。完全に他人事だと思っていた私にも突然、順番が回ってきました。テーマを「頭痛」と決め、本番のやり取りを想像しながら台本を書いて送りました。2～3回のやりとりで手直しした後の収録日。当日は、地下鉄なんば駅から徒歩10分の湊町リバープレイスというビルに向かいます。指定された時刻に到着すると、営業部長さんが出迎えてくれました。早速、名刺交換です。このような時、私はいつも相手より1ミリでも下から名刺を出すことにしています。「貴方の人生にとって最も大切な1ミリだ」と耳にしたことがあるからです。ところがこの営業部長さん、10センチくらい下から名刺を出してきました。こうなると私の敗北です。完全にやられてしまいました。しばしの雑談の後にスタジオに案内されます。沢山の音響機器が並ぶ穴倉みたいなところだろう、と勝手に想像していました。実際は全く違っており、採光のよいガラス張りの広い部屋がいくつも並んでいます。働いているのも爽やか青年たちばかりで、頑固親父はどこにも見当たりませんでした。さて、私の担当DJは下埜 正太さん。簡単な打ち合わせの後、席に着きます。「もし不適切な発言があったら、編集よろしくお願いします」と頼むと「それはもう任せておいてください」と営業部長さんが請け合ってくれました。「マスクは外したほうがいいのでしょうか？」「どちらでもいいですよ」そう言われましたが、やはりFMラジオは音が命なので、マスクを外してしゃべることにしました。いざ本番、下埜さんのマシンガントークが全開炸裂！「今日のゲストは大阪医療センターの中島先生です」つづいて、台本にない話が振られました。いきなり予定外ですが、何とかそれに合わせて答えます。すると再び台本に戻ったので、必死についていきました。そうこうしている間に、あっという間に終了。内容については放送をお聞きください。おそらく素人が台本通りにしゃべると、棒読みになってしまうのでしょう。適度にアドリブを入れて、臨場感を狙ったのだと思います。結局、準備していた台本の冒頭部分しかしゃべることができませんでした。「いやあ中島先生、無茶苦茶面白かったですよ！」「あと2回来てください。是非お願いします」「先生が台本をつくってきてくれたんで、やりやすかったです！」口々に褒められた私も、少しにんまり。出演者自身が台本を作ってきたのは、前代未聞だったのかもしれません。それも3回分も！というわけで、珍しい体験をした1日でした。もし、私の出演した番組を聴いてやろうという読者がおられましたら、下記の通りです。番組LOVE FLAP放送局FM大阪　85.1MHz出演日時2021年12月16日（木）13時22分頃からの DOCTOR'S FLAP最後に1句冬日中（ふゆひなか）　台本確認　さあ本番

株式投資には「人の行く裏に道あり花の山」という投資格言があります。投資家は群集心理のために、他の人が注目しているホットな銘柄に投資しがちです。しかしこの格言は、「むしろ他人と反対のことをやったほうが成功する確率が高い」と説いています。私も他人と同じ行動とならないよう心掛けて株式投資をしたところ、約8年でいわゆる「億り人」になりました。他人と真逆の行動になることも多いので精神的プレッシャーはキツイですが、得られる果実は大きいと感じています。この格言は株式投資の真理の一端を捉えていますが、実は日常生活でも有効なことが多いです。株式投資だけにとどめておくのはもったいない…。今回は「人の行く裏に道あり花の山」のおトクな使い方を伝授しましょう！秋の紅葉シーズンはどのような行動が最適？今年の秋の紅葉シーズンは晴天に恵まれました。新型コロナウイルス感染症の新規感染者数が減少したことも相まって、全国各地の紅葉スポットは混雑したようです。しかし医療従事者としては、人混みに出て感染するわけにはいかないのが悩ましいところです。ここで登場するのが「人の行く裏に道あり花の山」の考え方です。人混みを避けつつ紅葉見物するには混雑する週末を避ける必要があります。「そんなこと言われても、週末しか休めないよ」という声が聞こえてきそうですね。しかし裏道とて「タダ」では通れません。ここでは平日に紅葉狩りに行くという代償が必要です。有給休暇のハードルは高いと思われがちですが、強いキモチがあれば意外と取れちゃうものです。本当に紅葉狩りに行きたいのならサクッと有給休暇を取得しましょう！ちなみに私は平日に休みまくって各地の紅葉狩りを楽しみました。週末は観光客でごった返す有名スポットも、平日ならさほど混雑せずに堪能できます。心の持ち方だけで快適な紅葉狩りを楽しめるのです。裏道を行くには代償が必要紅葉狩り以外にも、高級ホテルに宿泊する際には、できるだけ平日になるように旅程を調整しています。週末をできるだけ避けて高級ホテルに宿泊するという、人と異なる選択をすることで安価に快適な旅行を実現できるのです。この場合も平日に有給休暇を取得する必要がありますが、裏道を行くからには何らかの代償は払わざるを得ません。有給取得は高いハードルかもしれませんが、株式投資で裏道を行くために必要な極度の精神的プレッシャーまでは必要ない、と割り切りましょう。このように投資や日常生活でうまくやっていくには「人の行く裏に道あり花の山」の考え方がポイントになりますが、「フリーランチ」というわけにはいかず、何らかの代償は支払う必要があります。周囲の人と同じ選択をしてコスパの悪い人生を歩むのか、はたまた何らかの代償を支払いながらも素晴らしい成果を得続けるのか…。あなたならどちらを選びますか？

第29回：臨床留学を志すなら知ってほしい、日・米「レジデント」の違いとは内科レジデントの総まとめになります。最初の1年はインターンと呼ばれ、次から次へと雑用の嵐でした。日本に比べて圧倒的な人数のレジデントと、ドクターで物事が動いているのは、大都市ニューヨーク特有かもしれません（ほかの都市をよく知らないので断定はできませんが）。そして、何といっても物事がアナログ！総合内科からの他科へのコンサルテーションの際、当初ポケベルだったのには面食らいました。そのためレスポンスも悪く、物事が進みにくい側面もありました。コンサルテーション1つをとっても時間が掛かり、医療リテラシーのばらつきからか、患者さんが薬を持たずにいざ緊急入院となると、普段のんでいる自分の薬がわからないというケースも往々にしてあり、確認のためにインターンが薬局へ電話、ということも多々ありました。本当に効率が悪く、人的資源の無駄かと事あるごとに思いましたし、やり取りは電話のみで、英語もなかなかきつく、不確実な仕組みだと思いました。退院時の手配や、保険によってカバーされる退院時処方がアピキサバンなのか、リバーロキサバンなのかを確認するという雑用もありました。また、リハビリ病院への転院が必要であっても、保険のレベルによって転院先の見つかりやすさも大きく異なります。雑用が多いのは、アナログ的な医療システム、複雑な社会背景や保険医療によるものと思われます。ただ、私も卒後10年を超えており、そういった雑用をかつて大学病院で経験していたため、まぁそんなものか、と思えたのはよかった（!?）のかもしれませんが、市中病院しか経験がない人にはきついかもしれません。日中の病棟業務の人は日中のみ、というのはある意味日本より良いのかもしれませんが、逆に豊富なレジデントを多数動員して夜勤は夜勤のみで行うナイトフロートという仕組みを採用しています。これにもずいぶん戸惑いました。14日中12日間は、夜8時から朝8時まで働くというシフトで、20代の同僚と共に働くアラフォーには堪えました。またICU/CCUは日中・夜勤がコロコロ変わるため、体内リズム的にきついシフトとなり、日本的な日中、夜勤、日中という連続30～36時間という勤務こそはなかったものの、私には体力的に大変なローテーションでした。そんなこんなで、米国の医療は豊富な人的資源で回っており、レジデントになると1年のうち3ヵ月ほどのエレクティブと呼ばれる選択科目があり、その際は日中の9時～5時、もしくはそれ以下のような勤務時間で好きなことを学べますし、臨床研究も選択できました。私自身、マウントサイナイのDr. Roxana Merhanの研究室に入れたのはエキサイティングで、かなり大きな経験でした。豊富な人的資源からそういった時間がとれること、またコロナ前ですが、ACC/AHAなどの学会もいくつも行くことができ (うまくそのために休めました) 、旅費まで支給してもらえるのはありがたかったです。1年に2週間×2回の休暇があるのも、日本にいた時には考えられない大きな魅力です。勤務上はきついところもありますが（私の場合、その大きな原因は英語でしたが）、Teaching roundを含め、指導医がレジデントとラウンドする際に必ずディスカッションがあり、日本の市中病院などと比べると、はるかに教育仕組みがしっかりしていますし、毎日Noon Conferenceと呼ばれるレクチャーがたくさんあるのも米国のメリットでしょう。医学部卒後のレジデントでも、しっかり3年間やれば成長できる仕組みが担保されているのは米国特有と思います（逆に指導医はレジデントから評価されているのもあります）。また、8週間中2週間は必ず外来のローテーションがあるのも日本の研修医にはない仕組みで、外来のやり方を系統立てて教わるというのも新鮮な経験ではありました。Column画像を拡大する日本のような「薬手帳」があればいいと思い、米国内科系雑誌のJ Gen Intern MedのEditorにコメントをしました1)。薬手帳についてどう説明したらよいのか、そこを伝えることが難しかったです。電子カルテ上に薬局の情報が飛ぶことはあるのですが、やはりどれを本当に飲んでいるのか、というのは確認が難しいです。米国での普及はなかなか難しいでしょうが、医療従事者への確認のみならず、薬手帳は本人が自分への健康に関心を持つには必要なものであり、改めて良いシステムであることが再認識できました。1）https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs11606-020-06372-2

大学の総長（学長）選挙では、国公私立を問わず、医学部出身と非医学部出身の候補者との一騎打ちが時々見られる。ある国立大学の総長選挙では、「医学部出身の候補者には負けられない」と非医学部出身候補が対抗心を燃やしていた。同窓ながら、学内きっての「エリート集団」である医学部への複雑な心中がうかがえる。前理事長の田中 英壽氏（75歳）が逮捕された日本大学。5期13年に及んだ長期政権成立の背景には、田中容疑者が医学部出身の総長に取り入ったことで、出世のきっかけを掴んだ構図が見える。しかし皮肉なことに、田中容疑者が脱税容疑で逮捕された発端は、側近らによる医学部附属病院をめぐる背任事件だった。1968年の日大闘争では、20億円の使途不明金疑惑で学生らから退陣を求められた古田 重二良会頭（理事長の上の役職、元柔道部主将）は、ボディーガードとして体育会学生を動員。当時、相撲部員だった田中容疑者も闘争封じ込めに関わり、日大闘争は体育会に力を持たせるルーツとなった。「アマ相撲界の大鵬」の異名を取った田中容疑者は、日大職員から理事、常務理事へと昇格、2008年には理事長の座に就く。役員就任は、総長選で応援した瀬在 幸安氏が第10代総長（在任期間1996～2005年）に当選して以降だ。瀬在氏は医学部長経験者だった。瀬在氏はその後、田中容疑者の言動や黒い噂に疑問を持ち、「反田中」に転じる。瀬在氏は、田中容疑者の異例の出世の理由として「出世欲の強さと相撲の強さ、それ以外にない」と述べている。「出世欲の強さ」は暴力団トップの影響か出世欲の強さの原点とは何だったのだろうか。「天皇」とまで呼ばれた瀬在氏の姿を取り巻きとして見てきて憧れを持ったのでは、との声がある。一方、憧れは幼馴染の暴力団元トップだったのでは、という声もある。田中容疑者は、住吉会の福田 晴瞭会長（当時、現・最高顧問、78歳）や六代目山口組の司 忍組長などとの写真や関係が報じられている。事情通は、「田中容疑者は出生地である青森県で福田氏と幼馴染だった」と話す。福田氏は、住吉会でも出世を続けてきた。住吉会は東日本最大の暴力団だ。福田氏は、その2次団体で銀座に本拠を置く小林会の若者総責任者や本部長を経て、1990年に小林会2代目を継承。住吉会では30代で常任相談役となり、その後も副理事長（1992年）、理事長（1995年）と出世していった。1998年に住吉会会長、2005年に住吉一家7代目総長を継承した。田中容疑者は1999年に日大理事、2002年に常務理事、2005年に校友会会長、2008年に理事長と、まるで福田氏の後を追うかのように出世の階段を上っていった。しかし、反対派に対する威嚇や、金まみれの体制まで暴力団的なのはいただけない。それどころか、「日大相撲部から小林会の組員になった相撲部員もいた」（前述の事情通）と打ち明ける。事件化の背景に危機管理学部教授の検察OBの存在がところで、日大には病院が2つある。学校法人本部が運営している日本大学病院（東京都千代田区）と、医学部附属板橋病院（東京都板橋区）だ。日大理事らが逮捕された背任事件の舞台となったのは、医学部附属板橋病院だ。日大医学部OBは「医学部附属病院まで本部の権力が及んでいたのは意外だった」と話す。田中派の利権漁りは、日大のあらゆるところにまで浸透していたことがうかがえるが、その分、事件化のリスクも高まるというものだ。実際、背任事件をきっかけに田中氏が脱税容疑で逮捕されたのは皮肉だ。背任事件の発覚に関しても、皮肉なことが言われている。日大は2016年に危機管理学部を新設し、検察や警察、防衛省・自衛隊OBらを教授として受け入れてきた。そのため「天下り学部」と揶揄された。警察や検察に人脈があることは、不祥事が起きた際、日大にとってメリットがあるだろう。しかし、今回は逆に作用したようだ。事情通は「彼らが後輩の現職検察官らと情報交換のために会食した際、日大の内情を話した。あまりのひどさに検察官が動いたようだ」と説明する。いくら相撲に強いとは言え、一般社会や教育の場では「ごっつぁん」体質は許されない。

　円形脱毛症は、さまざまな併存疾患と関連しており、認知症と同様の徴候が認められる疾患である。また、円形脱毛症による心理社会的なマイナスの影響は、認知症のリスク因子である社会との関与の低下につながる可能性がある。しかし、円形脱毛症と認知症との関連は、これまであまり知られていなかった。台湾・台北栄民総医院のCheng-Yuan Li氏らは、円形脱毛症と認知症リスクとの関連を調査するため、コホート研究を実施した。The Journal of Clinical Psychiatry誌2021年10月26日号の報告。　1998～2011年の台湾全民健康保険データベースより、45歳以上の円形脱毛症（ICD-9診断コード：704.01）患者2,534例および、年齢、性別、居住地、収入、認知症関連併存疾患、全身性ステロイド薬の使用、毎年の外来通院でマッチさせた対照群2万5,340例を抽出し、2013年までの認知症発症状況を調査した。潜在的な交絡因子で調整した後、マッチさせた各ペアの層別Cox回帰分析を用いて、円形脱毛症患者と対照群の認知症リスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・円形脱毛症患者は、対照群と比較し、すべての認知症（調整ハザード比[aHR]：3.24、95％信頼区間[CI]：2.14～4.90）、アルツハイマー病（aHR：4.34、95％CI：1.45～12.97）、不特定の認知症（aHR：3.36、95％CI：2.06～5.48）の発症リスクが高かった。・年齢と性別による層別分析では、65歳未満および65歳以上、男性および女性のいずれにおいても、すべての認知症および不特定の認知症リスクが高く、男性においてはアルツハイマー病リスクおよび65歳以上での発症リスクの増加が認められた。・観察開始後最初の1年または3年を除外した感度分析においても、一貫した結果が示された。　著者らは「円形脱毛症患者は、認知症発症リスクが高いことが示唆された。円形脱毛症と認知症リスクとの間にある根本的な病態生理を解明するためには、さらなる研究が必要である」としている。

　外科手術の対象となるEGFR変異肺がんの特徴や予後について、肺がん治療例の全国集計を行う肺癌登録合同委員会による2010年手術例を対象とした第7次事業の報告（以下、合同員会報告）からの考察として、第62回日本肺癌学会学術集会において近畿大学の須田健一氏が発表した。　合同委員会報告のデータを用いて、EGFR変異陽性肺がん（2,410例）とEGFR変異陰性肺がん（3,370例）の臨床病理学的因子の比較や予後解析などを行った。　その結果、EGFR変異陽性肺がんは非喫煙者、女性、すりガラス陰影（GGO）、リンパ管や脈管への湿潤のない肺がんが多かった。また、多変量解析からEGFR変異陽性肺がんは変異陰性肺がんに比べて予後が良好であることが示されていた（無増悪生存期間［PFS］ハザード比［HR］：0.894、95％信頼区間：0.814～0.980、p＝0.017）。　EGFR変異は主にexon19 deletion（Del 19）と L858R point mutation（L858R）の2種類が存在する。合同委員会報告ではDel 19（983例）はL858R（1,170例）に比べて若年齢（66.1歳 vs.69.0歳）で、腫瘍サイズが大きく（2.33cm vs.2.07cm）、GGO例が多く、また病期が進むほど増える傾向がみられた。L858Rに比べDel 19で予後が悪い傾向が示されたが、予後予測因子としてのインパクトは大きいものではなかった。　EGFR変異陽性肺がん（1,120例）とEGFR変異陰性肺がん（1,550例）の初再発部位を比較したデータからは、EGFR変異陽性肺がんは、脳での再発が15.9％と、陰性の12.2％に比べ高いことが明らかになった。　日本の肺癌診療ガイドライン（2020）では、病変全体径が2cm以上の病理病期IA/IB/IIA期の完全切除腺がんに対しては、デガフール・ウラシル配合剤療法が推奨されている。デガフール・ウラシル配合剤単剤療法は、EGFR変異陰性肺がんでより治療効果が高い可能性を示唆する報告があるが、現行の化学療法の有用性は、今後のより大規模な研究で評価していく必要がある。

　ホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陰性（HER2-）進行乳がんに対する1次治療として、アロマターゼ阻害薬（AI）とパルボシクリブの併用療法で治療中の患者のうち、疾患進行前に血液中で検出されたESR1変異を有する患者は、フルベストラントとパルボシクリブの併用療法に早期に切り替えることで、無増悪生存期間（PFS）の改善がみられた。第III相PADA-1試験の結果を、フランス・Institut Curie and Paris-Saclay UniversityのFrancois-Clement Bidard氏が発表した。・対象：アロマターゼ阻害薬とパルボシクリブの併用による1次治療中の転移を有するHR+/ HER2-乳がん患者（ECOG PS 0～2）　1,017例・試験の構成：［STEP1］組み入れ時、1ヵ月後、その後2ヵ月後おきにリキッドバイオプシーで採取した血中循環腫瘍DNA（ctDNA）からdroplet digital PCR（ddPCR）を用いてESR1変異の状況を確認［STEP2］ESR1変異が確認され、その時点で疾患進行のみられない患者（172例）を無作為化：AI＋パルボシクリブ（Pal）併用群　84例フルベストラント（Ful）＋パルボシクリブ（Pal）併用群　88例［STEP3］AI＋パルボシクリブ併用群において疾患増悪後、フルベストラント＋パルボシクリブへのクロスオーバーが認められた・評価項目：［主要評価項目］STEP2における治験担当医師評価による無増悪生存期間（PFS）、安全性（Grade3以上の血液毒性）［副次評価項目］クロスオーバー後のPFS、安全性（Grade3以上の非血液毒性、SAE）など　主な結果は以下のとおり。・データカットオフは2021年7月31日で、追跡期間中央値は34.5ヵ月（STEP1～3まで0～52ヵ月）。・STEP2での両群の患者特性は、年齢中央値がAI＋Pal群60歳vs. Ful＋Pal群62歳、術後AI療法歴を有する患者が37％ vs. 34％、ESR1変異発現までの期間12ヵ月以上が65％ vs. 61％と両群でバランスがとれていた。・STEP2の追跡期間中央値は26ヵ月。PFS中央値はAI＋Pal群5.7ヵ月に対しFul＋Pal群11.9ヵ月とFul＋Pal群で有意な改善がみられた（層別ハザード比：0.61、95％信頼区間[CI]：0.43～0.86、p＝0.005）。・安全性について、Grade3以上の血液毒性/非血液毒性いずれも両群で差はみられず、新たな安全性上の懸念も認められなかった。・STEP2のAI＋Pal群のうち、69例がPDとなり、うち47例がクロスオーバーコホートとしてFul＋Pal併用療法へ切り替えた（STEP3）。・STEP3の追跡期間中央値は14.7ヵ月。PFS中央値は3.5ヵ月（95％CI：2.7～5.1）だった。　Bidard氏はctDNAによるESR1変異のモニタリングはCDK4/6阻害薬との併用療法を最適化するために有用とし、治療中にオプションとしてこの戦略を取り入れていくことがベネフィットにつながる可能性があるとした。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のワクチン、ChAdOx1（AstraZeneca製、ChAd）またはBNT162b2（Pfizer-BioNtech製、BNT）の2回接種後の追加接種として、7種のCOVID-19ワクチン接種による免疫原性を調べたところ、ChAd 2回接種群では7種すべてで、BNT 2回接種群では6種で、抗体および中和反応の増加が認められた。英国・サウサンプトン大学病院のAlasdair P. S. Munro氏らが、2,878例を対象に行った第II相多施設共同無作為化試験「COV-BOOST試験」の結果を報告した。Lancet誌オンライン版12月2日号掲載の報告。ワクチン2回接種後、70日・84日以降に7種ワクチンを追加接種　COV-BOOST試験は、年齢30歳以上でChAdを2回接種後70日以上、またはBNTを2回接種後84日以上経過しており、検査で確認されたSARS-CoV-2感染歴がない人を対象とした。18ヵ所の試験センターをA～Cの3グループに分け、各グループで被験者を無作為化した。　グループAでは被験者を4群（1対1対1対1）に分け、NVX-CoV2373（Novavax製、NVX）を規定量、NVXを規定の半分量、ChAd、4価髄膜炎菌結合型ワクチン（MenACWY）を接種した。　グループBでは被験者を5群（1対1対1対1対1）に分け、BNT、VLA2001（Valneva製、VLA）を規定量、VLAを規定の半分量、Ad26.COV2.S（Janssen製、Ad26）、MenACWYを接種した。　グループCでは被験者を4群（1対1対1対1）に分け、mRNA1273（Moderna製、m1273）、CVnCov（CureVac製、CVn）、BNT半分量、MenACWYを接種した。　被験者および試験スタッフは、割り付けを知らされなかった。　主要アウトカムは、安全性と反応原性、およびELISA法測定による抗スパイクIgG抗体の免疫原性。副次アウトカムは、ウイルス中和と細胞応答の評価などだった。唯一、BNT 2回接種後のVLA投与でスパイクIgG抗体増加せず　2021年6月1日～30日に3,498例がスクリーニングを受け、2,878例が試験の適格基準を満たし、COVID-19ワクチンまたはコントロールワクチンの接種を受けた。ChAd 2回接種者の年齢中央値は、若年群が53歳（IQR：44～61）、高齢群が76歳（73～78）であり、BNT 2回接種者はそれぞれ51歳（41～59）、78歳（75～82）であった。ChAd 2回接種者は、女性が46.7％、白人95.4％で、BNT 2回接種者はそれぞれ53.6％、91.9％だった。　7種のワクチンのうち、反応原性の増加が認められたのは、ChAdまたはBNTを2回接種後のm1273、BNTを2回接種後のChAdおよびAd26の3種のワクチンだった。　ChAd 2回接種者では、コントロール群に対するスパイクIgG抗体の幾何平均比（GMR）は、VLA半分量群が1.8（99％信頼区間[CI]：1.5～2.3）と最小で、m1273群が32.3（24.8～42.0）と最大だった。野生型細胞反応性に関するスパイクIgG抗体の対コントロール群GMRは、ChAd群が1.1（95％CI：0.7～1.6）と最小で、m1273群が3.6（2.4～5.5）と最大だった。 　BNT 2回接種者では、スパイクIgG抗体の対コントロール群GMRはVLA半分量群が1.3（99％CI：1.0～1.5）と最小で、m1273群が11.5（9.4～14.1）と最大だった。VLA（半分量と規定量）群はいずれも99％CI上限値が、事前に規定した最低ラインの1.75に至らなかった。野生型細胞反応性に関する対コントロール群GMRは、VLA半分量群が1.0（95％CI：0.7～1.6）と最小で、m1273群が4.7（3.1～7.1）と最大だった。これらの結果は、年齢30～69歳と、70歳以上で類似していた。　最も頻度の高い局所および全身性の有害事象は倦怠感と痛みで、70歳以上よりも30～69歳で報告例が多かった。重篤な有害事象はまれであり、ワクチン群とコントロール群で同程度だった。報告された重篤な有害事象は24件で、内訳はコントロール群とVLA群が各5件、Ad26群とBNT半分量群とChAd群とNVX群とNVX半分量群で各2件、VLA半分量群とBNT群とCVn群とm1273群が各1件だった。

　肺塞栓症の疑いで救急部門に搬送され、肺塞栓症除外基準（PERCルール）で除外できなかった患者について、YEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値を組み合わせた診断戦略は、従来のD-ダイマー年齢補正カットオフ値のみによる診断戦略と比べて非劣性であることが、フランス・ソルボンヌ大学のYonathan Freund氏らが1,414例を対象に行った無作為化試験で示された。YEARS基準＋D-ダイマー診断群では、胸部画像撮影実施率も約9％低減し、救急部門入院期間は短縮したという。これまで非コントロール試験では、YEARS基準とさまざまなD-ダイマーのカットオフ値を組み合わせた診断戦略が、安全に肺塞栓症を除外できることが示されていた。JAMA誌2021年12月7日号掲載の報告。肺塞栓をYEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値で除外　研究グループは2019年10月～2020年6月にかけて、フランスとスペインの18ヵ所の救急部門で、肺塞栓症の臨床的リスクは低いもののPERCルールで除外できなかった患者、または肺塞栓症の主観的な中等度の臨床リスクが認められた患者の合計1,414例を対象に、クラスター無作為化クロスオーバー非劣性試験を行った。追跡は、2020年10月まで行った。　各試験センターで、無作為に介入期間とコントロール期間の順序が決められた。介入期間に、YEARS基準に該当せずD-ダイマー値が1,000ng/mL未満、またはYEARS基準1以上に該当しD-ダイマー値が年齢補正カットオフ値（50歳未満は500ng/mL、50歳以上は年齢×10ng/mL）未満の患者について、胸部画像なしで肺塞栓症を除外した（726例）。　コントロール期間では、D-ダイマー値が年齢補正カットオフ値未満の場合に、胸部画像なしで肺塞栓症を除外した（688例）。　主要エンドポイントは、3ヵ月時点の静脈血栓塞栓症（VTE）の発生率で、非劣性マージンは1.35％とした。副次エンドポイントは8項目で、いずれも3ヵ月時点で評価した胸部画像撮影、救急部門入院期間、入院、非適応抗凝固療法、全死因死亡、あらゆる再入院などだった。肺塞栓除外のYEARS基準とD-ダイマー年齢補正カットオフ値の組み合わせは有効　被験者数1,414例（平均年齢55歳、女性58％）のうち、1,217例（86％）を対象にper-protocol解析が行われた。　試験期間中に、救急部門で肺塞栓症の診断を受けたのは100例（7.1％）だった。3ヵ月時点で、VTE発症は介入群1例（0.15％、95％信頼区間[CI]：0.0～0.86）に対し、コントロール群5例（0.80％、0.26～1.86）で、介入群の非劣性が示された（補正後群間差：－0.64％、片側97.5％CI：－∞～0.21）。　解析を行った6項目の副次エンドポイントのうち有意差が認められたのは、胸部画像撮影の実施率（介入群30.4％ vs.コントロール群40.0％、補正後群間差：－8.7％［95％CI：－13.8～－3.5］）、救急部門入院期間の中央値（6時間［IQR：4～8］vs.6時間［5～9］、補正後群間差：－1.6時間［95％CI：－2.3～－0.9］）の2項目のみだった。

　米国・ファイザーは12月14日付のプレスリリースで、開発中の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）新規経口治療薬であるnirmatrelvir（PF-07321332）/リトナビル配合剤（商品名：Paxlovid）について、第II/III相臨床試験（EPIC-HR）の最終データを公表した。それによると、Paxlovidを投与した高リスクの成人患者において、入院または死亡のリスクが、プラセボに比べ89％減少したという。これは、先月同社が公表した中間解析のデータとも一致している。　Paxlovidは、ファイザー社が新たに開発した抗ウイルス薬nirmatrelvirと、既存の抗HIV薬リトナビルとの合剤。今回、最終結果が公表されたEPIC-HR試験では、全登録患者（2,246例）のうち、発症3日以内に治療を開始（投与群）した場合、登録後28日目までに入院した患者は0.7％（5/697例が入院、死亡例なし）だったのに対し、プラセボ群では、入院または死亡した患者は6.5％（44/682例が入院、その後9例死亡）で、Paxlovidは入院または死亡のリスクを89％減少させた（p＜0.0001）。　また、nirmatrelvirについては、以前に同定された懸念すべき変異株（VOC）に対し、in vitroにおいて一貫した抗ウイルス活性を示しており、現在拡大が懸念されているオミクロン株に関連した3CLプロテアーゼについても強力に阻害したという。これは、nirmatrelvirがオミクロン株への強固な抗ウイルス活性を有する可能性を示唆しており、ファイザー社では、追加研究でデータ収集を進めていく方針。

　アスピリンには抗炎症効果がある。また、アスピリンは心筋梗塞などの血栓イベント予防効果もある。COVID-19はウイルス感染なので炎症が起こる。COVID-19では血栓症も増える。抗炎症効果、抗血栓効果のあるアスピリンはCOVID-19の予後改善効果があると期待された。　話は変わるが筆者はOxford大学と密接に共同研究している数少ない日本の研究者であると思う。Oxford大学は多くのカレッジからなる。臨床研究を主導するのはNuffield Department of Population Health（旧称 Clinical Trial Service Unit：CTSU）である。彼らの臨床医学における実証的ポリシーは揺るがない。バイアスをなくすために大規模ランダム化比較試験により臨床的仮説を徹底的に検証する。COVID-19 pandemicと同時に、少しでも効きそうな治療法についてランダム化比較試験を行うRECOVERY試験を開始した。本研究を主導したMartin Landray教授は筆者の長年の共同研究相手である。RECOVERY試験は次々と成果を生み出している。本年のエリザベス女王の誕生日にLandray教授はRECOVERY試験の貢献により女王陛下のknightに任命され、Sir. Martin Landray教授になった。臨床医学の貢献に対してSirの称号と名誉を与える英国の対応は日本でも真似できるかもしれない。　COVID-19の症例でもアスピリンは28日間の観察期間における血栓性イベントを5.3％から4.6％に減少させ、重篤な出血イベントを1.0％から1.6％に増加させた。つまり、簡易なランダム化比較試験でもアスピリン群ではしっかり薬剤を服用していたと想定される。しかし、死亡率には差がなかった。経過中の人工呼吸器の装着にも差がなかった。カプランマイヤーカーブを見ると、わずかにアスピリン群の予後が良いようにも見える。しかし、14,892例のランダム化比較試験では、アスピリンによる予後改善効果は否定されてしまった。　COVID-19は本当に厄介な病気である。

新型コロナ感染流行下において、「中止すべき」「再度延期すべき」との声が上がる中、半ば強行で開催された東京オリンピック・パラリンピック。感染拡大の余波で予選に出られず出場を辞退する選手が出たり、医療者の動員に批判の声が高まったり、暑さから直前に開催時間が変更される競技があったりなど、異例づくしの大会となりました。その中にあって日本は金27、銀14、銅17の計58個のメダルを獲得し、過去最多だった2016年リオデジャネイロ大会の41個の記録を大きく更新しました。今回、CareNet.comでは、会員医師にオリンピック、パラリンピックそれぞれで「記憶に残ったメダリスト」を聞きました（敬称略）。【オリンピック編】1位　【金メダル】 卓球混合ダブルス／伊藤 美誠、水谷 隼卓球の新種目「混合ダブルス」。優勝決定戦では、序盤は高い技術を発揮する中国の圧倒的優勢で進むものの、その後日本が3ゲームを連取し逆転。そこから激しく打ち合う接戦となるも、攻めの打撃がさえわたる日本が競り勝った。伊藤・水谷ペアはこの種目の初代王者、さらにオリンピック卓球競技で日本勢初の金メダルを獲得した。写真：アフロスポーツ2位　【金メダル】 野球／侍ジャパン2008年の北京大会以来、13年ぶりにオリンピック競技として復活した野球では、日本代表・侍ジャパンが正式競技採用後初となる金メダルを獲得した。開催国として金メダル獲得期待の重圧がかかる中、稲葉 篤紀監督率いるチームは中堅から若手選手までがバランスよく力を発揮し、本大会を5戦5勝の無敗で終え、金メダルを獲得した。写真：青木紘二/アフロスポーツ3位 【金メダル】 ソフトボール／代表チーム野球同様、北京大会以来の採用となったソフトボール。エースでチーム最年長39歳の上野 由岐子投手と、今大会の活躍で日本代表の新たな顔になったチーム最年少20歳の後藤 希友投手の2人が中心となって投げ、決勝では長年のライバルである米国を2対0で破り、金メダルを獲得した。4位　【金メダル】 スケートボード男子ストリート／堀米 雄斗今大会から採用された新競技・スケートボード。手すりや階段など街中のようなコースで技を競う「ストリート」の男子部門の決勝では、世界ランキング2位の堀米 雄斗が高難度の大技を次々と決め、初代金メダリストとなった。10代後半で米国に移住し、プロとして活躍する同選手の姿も話題となった。5位　【金メダル】 スケートボード女子ストリート／西矢 椛スケートボード女子ストリートでは西矢 椛（もみじ）が13歳で金メダルを獲得、史上最年少のオリンピック金メダリストの記録を更新、日本人女性として初の21世紀生まれの金メダリストともなった。スケートボードではこのほか女子パークで四十住 さくらが金、開 心那が銀メダルを獲得するなど、日本選手の強さと若さに注目が集まった。【パラリンピック編】1位　【金メダル】 車いすテニス男子シングルス／国枝 慎吾車いすテニスの国枝 慎吾が、「記憶に残ったパラリンピック選手」として2位に4倍近くの差を付けての1位に。グランドスラム車いす部門で男子世界歴代最多となる計46回（シングルス25回、ダブルス21回）優勝の記録保持者である同選手が、今回のパラリンピックでも見事シングルスで金メダルを獲得した。写真：青木紘二/アフロスポーツ2位　【金メダル】 ボッチャ／杉村 英孝2010年に初めて日本代表に選出され、2012年ロンドン大会に初出場。2016年リオ大会ではキャプテンとしてメダル獲得に貢献した。3回目のパラリンピック出場となる本大会では個人戦の金メダルのほか、団体戦でも銅メダルを獲得した。3位　【銀メダル】 車いすテニス女子シングルス／上地 結衣ロンドン大会でパラリンピック初出場を果たし、その2年後には世界ランキング1位を獲得、今大会も世界ランキング2位で迎えた。開会式で聖火リレーの最終ランナーの大役も務め、前回大会の銅メダルを上回る銀メダルを獲得した。アンケート概要アンケート名『2021年振り返り企画！今年の漢字と印象に残ったオリパラ選手をお聞かせください』実施日2021年11月15日調査方法インターネット対象CareNet.com会員医師有効回答数1,059件※アンケート設問中、一部選手のメダルの種類に誤りがありました。お詫びいたします。

コロナ禍、受診者が激減したがん検診こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。先週は約2年ぶりに人間ドックを受診しました。諸般の事情から、近所の民間病院のドックを受けたのですが、なかなか興味深い体験をしました。そこのドックを選んだ理由の一つは、胃の検査がX線ではなく内視鏡検査であること（未だにバリウムを飲むX線検査だけの医療機関が多い）でした。ただ、実際に行ってみると、人間ドック専用のスペースや検査機器があるわけではなく、受診者は通常の診療を受ける患者の間に入って、さまざまな検査を進めていくシステム（眼底検査は眼科外来に、というように）でした。ドック専門の医療機関ではない病院が、自費の人間ドック受診者を受け入れる際に用いられる手法です。しかし、このコロナ禍の中、健常な一般人（＝私）を、患者が診療を待つ各診療科を回らせるのはリスクが高過ぎるのではないでしょうか（そもそも、その病院はまだ面会禁止中でした）。所見があると内視鏡検査に進んで二度手間になるX線検査ではなく内視鏡検査を受けられたのはよかったのですが、コロナ感染の不安を感じた1日でした。ということで、今回はコロナ禍の中、受診者が激減し、大きな問題になっているがん検診について書いてみたいと思います。折も折、週刊文春の12月16日号では、「15種類のがんを判定できる」と鳴り物入りで全国展開中のHIROTSバイオサイエンスの線虫がん検査キット「N-NOSE」が、「『精度86%』は問題だらけ」と報道され、話題となっています。がん検診や、がんの簡易検査でいったい何が起きてきるのでしょう。がん診断件数、胃がん13.4％減、大腸がん10.2％減1ヵ月ほど前の11月4日、日本対がん協会は、2020年に新たに診断されたがんの件数が前年に比べて約1割減った、とする調査結果を発表しました。調査は、同協会とがん関連3学会（日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会）が共同で、全がん協会加盟施設、がん診療連携拠点病院、がん診療病院、大学病院など486施設に対し、今年7月〜8月に行ったものです。回答を得た105施設では、2020年のがん診断件数は8万660件で、2019年の8万8,814件より8,154件（9.2％）少なく、治療数（外科的・鏡視下的）も減ったことがわかりました。最も減少幅が大きかったのは胃がんで13.4％減。続いて大腸がん10.2％減、乳がん8.2％減、肺がん6.4％減、子宮頸がん4.8％減という結果でした。日本対がん協会はこの結果について、「がん診断の減少は早期が顕著なため、進行期の発見の増加が心配されます。さらに治療や予後の悪化、将来的にはがん死亡率の増加するおそれもあります」とコメントしました。調査結果を報道した11月4日付の朝日新聞は、全国から患者が集まる公益財団法人がん研究会有明病院（東京都江東区）の結果も伝えています。それによれば、「紹介されて来る患者が減り、去年の手術数は前年から15%減った。胃がん全体の手術数は32%減だった。進行度を表すステージ別でみると、ほかのステージでは大きな差がないのに、最も早期の『ステージIA』では50%も減っていた」とのことです。院内がん登録全国集計では全登録数が6万409件減少さらに11月25日には、国立がん研究センターが2020年の院内がん登録全国集計報告書を公表しました。この報告書でも日本対がん協会の調査と同様の傾向が見て取れます。同報告書によると、2019年と比較して、院内がん登録病院の約7割に当たる594施設で全登録数が6万409件（施設平均4.6％）減少した、とのことです。全国集計では、20年の1年間にがんの診断や治療を受けた患者の院内情報について、院内がん登録を実施した863施設から集めた104万379例のデータを分析。がん診療連携拠点病院等450施設での5大がんの全登録数の推移を見ると、肝臓がんは男女ともにほぼ横ばいでしたが、男性では胃・大腸がん、女性では乳房・胃がんの減少が大きかった、とのことです。とくに胃がんでは、前年の登録数に比べて男性で11.3％、女性で12.5％も減少していました。また、2016～2020年の院内がん登録全国集計のすべてに参加した735施設を対象に、診断月、発見経緯、病期等の要因別の登録数について、2016～2019年の4年平均と2020年を比較したところ、2020年の全登録数は4年平均と比べて98.6％減少。診断月別では、緊急事態宣言が出ていた5月に登録数の減少が見られ、がん検診発見例、検診以外の発見例ともに減少を認めたそうです。11月25日に開いた記者会見で同センターの担当者は、「自覚症状など検診以外の発見例でも登録数が減少している。新型コロナウイルスの感染拡大により、一定の受診控えが生じていた可能性がある」と説明したとのことです。がん検診受診者数の減少と医療機関の受診・通院控えが影響こうした診断件数の減少の原因の一つが、がん検診受診者数の減少であることは間違いありません。2020年4～5月の緊急事態宣言の際には、自治体などで実施されるがん検診が相次いで中止されました。日本対がん協会の調査では、20年のがん検診の受診者数は前年に比べて約3割減だったそうです。この他、医療機関への受診・通院控えの影響も指摘されています。コロナ禍、医療機関を受診すること自体が感染リスクを高めるため、少々体の具合が悪くても受診を先延ばしにしてしまう人が増えたわけです。この受診控えは、生活習慣病など、慢性疾患の患者にも起きたため、他の病気での通院をきっかけにがんが見つかるケースも減ったとみられています。そもそも低いがん検診の受診率にコロナが追い打ちそもそも日本は、欧米の先進諸国に比べ、がん検診の受診率が極めて低い状況にあります。コロナ禍前の2019年の受診率は、男性の肺がん検診受診率53.4％を最高に、その他の胃がん、大腸がん、乳がん、子宮頸がんは3〜4割台です。この数字は、OECD加盟諸国と比べて極めて低水準で、例えば乳がん検診、子宮頸がん検診の受診率は、米国では80%以上、英国では70％以上です。そんな状況で新型コロナウイルスの感染拡大が起こったわけで、数年後に進行がんの患者が医療機関に殺到する可能性も考えられます。今後、がん検診の受診率をどう上げていくかは、日本のがん医療にとって喫緊の課題と言えそうです。がん検診避け自費の線虫検査に走る人の意識とは日本のがんの早期発見がそのような深刻な状況に置かれた中、週刊文春の12月16日号では、「15種類のがんを判定できる」と全国展開中のHIROTSUバイオサイエンスの線虫がん検査キット「N-NOSE」が、「『精度86%』は問題だらけ」と報道し、医療界に衝撃を与えています。そもそも、死亡率減少のエビデンスが確立している5大がんの検診の受診は控えながら、エビデンス不透明かつ15のがんも発見できると喧伝する保険外の検査に走る人々の意識も謎です。苦しい検査よりラクで手軽な検査に手が伸びてしまうのは、「がんは切らずに治せる」という言葉にすがる人々との意識と、ある意味共通しているのかもしれません。では、線虫がヒトの尿を“嗅ぎ分けて”がんを判定するという「N-NOSE」のいったい何が問題視されているのでしょうか？（この項続く）。

　ブロナンセリンは、統合失調症治療に用いられる第2世代抗精神病薬であり、経口剤（錠剤、散剤）だけでなく経皮吸収型製剤としても使用可能な薬剤である。岐阜大学の大井 一高氏らは、統合失調症患者に対しブロナンセリンの経口剤から経皮吸収型製剤への切り替えを行うことにより、錐体外路症状（EPS）の減少および/または薬物動態安定による抗パーキンソン薬の投与量減少に寄与するかについて、52週間の非盲検試験の事後分析を実施し、評価を行った。Progress in Neuro-Psychopharmacology & Biological Psychiatry誌オンライン版2021年11月3日号の報告。　統合失調症患者155例をコホート1またはコホート2のいずれかにエントリーした。コホート1では、97例に対しブロナンセリンの錠剤8～16mg/日を6週間投与した後、同薬剤の経皮吸収型製剤40～80mg/日へ切り替えて1年間投与を行った。なお、経皮吸収型製剤の投与量は、錠剤の投与量に基づき決定した。コホート2では、ブロナンセリンの経口剤（錠剤、散剤）投与後の58例に対し、同薬剤の経皮吸収型製剤40mg/日から開始し40～80mg/日に切り替える治療を1年間継続した。3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月の時点での経皮吸収型製剤開始後のEPSの変化および抗パーキンソン薬の投与量の変化は、薬原性錐体外路症状評価尺度（DIEPSS）、抗パーキンソン薬のビペリデン換算量でそれぞれ評価した。　主な結果は以下のとおり。・155例中EPSにより経皮吸収型製剤を中止した患者は、コホート1の4例のみであった。・両コホートにおける経皮吸収型製剤開始後のDIEPSS合計スコアの平均変化では、統計学的に有意な改善が認められた。【コホート1】3ヵ月時点：－0.44±1.50（p＝0.013）6ヵ月時点：－0.07±1.78（p＝0.73）12ヵ月時点：－0.14±1.37（p＝0.44）【コホート2】3ヵ月時点：－0.16±1.32（p＝0.40）6ヵ月時点：－0.74±1.92（p＝0.020）12ヵ月時点：－0.81±2.22（p＝0.047）・抗パーキンソン薬のビペリデン換算量は、経皮吸収型製剤開始後、有意な変化は認められなかった。　著者らは「ブロナンセリンの経皮吸収型製剤は、同薬剤の錠剤や散剤と比較し、EPSのリスクを減少させるために効果的な投与経路であると考えられる」としている。

　進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対する1次治療としてのニボルマブとイピリムマブの併用療法は、PD-L1の発現状態、非扁平上皮がんまたは扁平上皮がんの組織型にかかわらず、化学療法と比較して長期的な生存効果を示すことがCheckMate 227試験の4年間追跡結果から示された。この結果の概要が、第62回日本肺癌学会学術集会において、がん研究会有明病院の西尾誠人氏によって紹介された。ニボルマブ・イピリムマブ併用群の化学療法群に対するOSのハザード比は0.76・対象：未治療のPD-L1発現1％以上（Part1a）および1％未満（Part1b）のStageIVまたは再発NSCLCの初回治療患者（PS 0～１、組織型問わず）・試験群：ニボルマブ＋イピリムマブ併用群（NIVO+IPI群）　　　　　ニボルマブ単剤群（TPS1％以上）（NIVO群）　　　　　ニボルマブ+化学療法群（TPS1％未満）（NIVO+Chemo群）・対照群：化学療法（組織型により選択）単独（Chemo群）・評価項目：［複合主要評価項目］高TMB（≧10/メガベース）患者におけるNIVO+IPI群対Chemo群の無増悪生存期間（PFS）、PD-L1発現（≧1％）患者におけるNIVO+IPI群対Chemo群の全生存期間（OS）［副次評価項目］高TMB（≧13/メガベース）かつPD-L１発現（TPS1％以上）患者におけるNIVO群対Chemo群のPFS、高TMB（≧10/メガベース）患者におけるNIVO+Chemo群対Chemo群のOS、PD-L1なしまたは低発現（TPS1％未満）患者におけるNIVO+Chemo群対Chemo群のPFS、そのほか奏効率（ORR）、奏効期間（DoR）、安全性など　主な結果は以下のとおり。・PD-L1発現率1％以上の患者集団（1,189例）のOS中央値は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群、ニボルマブ単独療法群、化学療法群でそれぞれ17.1ヵ月、15.7ヵ月、14.9ヵ月であり、4年OS率はそれぞれ29％、21％、18％であった。・ニボルマブ・イピリムマブ併用群の化学療法群に対するOSのハザード比（HR）は、0.76（95％信頼区間[CI]：0.65～0.90）であった。・以上の結果は、非扁平上皮がんと扁平上皮がんで層別して解析しても一貫していた。・PD-L1発現率1％未満の患者集団（550例）のOS中央値は、ニボルマブ・イピリムマブ併用群、ニボルマブ/化学療法併用群、化学療法群でそれぞれ17.2ヵ月、15.2ヵ月、12.2ヵ月であり、ニボルマブ・イピリムマブ併用群の化学療法群に対するOSのHRは0.64（95％CI：0.51～0.81）であった。・4年間の長期観察において、安全性に関する新たな懸念は示されなかった。