重症喘息があり、発作予防のために毎日、経口コルチコステロイド薬（以下、経口ステロイド薬）を使用している人は少なくない。しかし、経口ステロイド薬には重い副作用を伴うことがある。　こうした中、英キングス・カレッジ・ロンドン（KCL）呼吸器免疫学臨床教授のDavid Jackson氏らが、治療へのテゼペルマブの追加が重症喘息患者の症状と経口ステロイド薬の必要性にもたらす効果を調べる第3b相臨床試験を実施。その結果、この抗体薬により対象患者の90％で毎日の経口ステロイド薬の使用量を減らすことができ、約半数で経口ステロイド薬の使用を完全に中止することができたことが示された。テゼペルマブは、免疫系の一部を標的とするよう設計された抗体薬で、肺の炎症を軽減する働きがある。製薬企業のAstraZeneca社とAmgen社の資金提供を受けて実施されたこの臨床試験の結果は、英国胸部疾患学会（BTS）冬季学術集会（BTS Winter Meeting 2025、11月26～28日、英ロンドン）で発表されるとともに、「Lancet Respiratory Medicine」に11月26日掲載された。　喘息患者を支援する非営利団体Asthma + Lung UKのリサーチ・ディレクターで、この臨床試験には関与していないSamantha Walker氏は、「これは将来の喘息治療に向けた極めて有望な進展であり、重症喘息患者の人生を大きく変える可能性がある」と話している。　重症の喘息は消耗性で、命に関わることもある。患者は多くの場合、症状を抑えるために毎日経口ステロイド薬を使用するが、この薬は骨粗鬆症や糖尿病、感染症の発症リスクを高める可能性があることが知られている。 　今回の臨床試験には、11カ国の68の臨床施設で登録された298人（女性69.1％）の重症喘息患者が参加した。患者は4週間に1回、210mgのテゼペルマブの注射を最長で52週間にわたって受けた。また、喘息の症状や服薬に関する質問票に回答した。主要評価項目は、喘息コントロールを悪化させることなく経口ステロイド薬の処方用量を1日5mg以下に削減できた参加者の割合、および経口ステロイド薬を中止した参加者の割合とし、試験開始から28週目と52週目（試験終了時）に評価した。ベースラインにおける経口ステロイド薬の平均維持用量は1日10.8mgであった。　その結果、喘息コントロールを悪化させることなく経口ステロイド薬の処方用量を5mg/日以下に削減できた参加者の割合は、28週目で88.9％（265人）、52週目で89.9％（268人）であった。また、経口ステロイド薬の使用を中止できた参加者の割合は、28週目で32.2％（96人）、52週目で50.3％（150人）であった。さらに、52週間にわたる試験期間中、患者の約3分の2（66.9％）では喘息発作が発生しなかったことも確認された。　論文の筆頭著者であるJackson氏は、今回の臨床試験の結果について、「重症度が最も高いタイプの喘息の患者にとって重要な前進だ」とKCLのニュースリリースの中で述べている。同氏は、「テゼペルマブはアレルギー関連症状を抑えることや、慢性副鼻腔炎の改善をもたらすことも明らかにされている。したがって、この臨床試験の結果は、特に上気道症状と下気道症状の両方がある重症喘息患者にとって有望な結果である」と付け加えている。 　なお、テゼペルマブは、喘息治療に導入された最初の抗体薬ではない。研究グループによると、昨年実施されたKCLの別の試験では、すでに承認されている別の抗体薬のベンラリズマブでも同様の有効性が報告されているという。

　年末年始などの連休には、旅行に出かけたり家族でのイベントがあったりして、普段よりもかえって忙しくなり、健康的な生活習慣を続けられなくなる人も少なくない。ただ、専門家によると、健康を維持するために、そのような限られた期間も常に完璧であろうとする必要はないようだ。また、米バージニア工科大学のSamantha Harden氏は、気を付けるべきは忙しさもさることながら、連休という機会への過剰な期待だと、同大学が12月1日に発表したリリースの中で述べている。　人々が実生活の中でどのようにウェルビーイングを形成しているのかを研究しているHarden氏は、「私たちはしばしば、仕事から離れて時間ができたなら、健康づくりのためのルーティンを編み出して『最高の自分』に変わるチャンスが訪れると期待している。しかし、実際に連休に入ると、好むと好まざるを問わず他のさまざまな用事に時間が奪われてしまい、計画通りにいかないことが多い」と話す。そして同氏は、連休こそ生活習慣改善の理想的な機会と考えるのではなく、むしろ普段の休日の生活に健康的な行動を少しずつ取り入れることを提案している。　具体的に、以下のような工夫をいくつか示すことができる。・良い習慣を積み重ねる：既に習慣的に行っていることに、何かもう一つ健康に良い行動を組み合わせる。例えば、歯磨きの後に何か感謝することを見つけるようにしたり、夕食後には短時間の散歩をしたりするなど。・ゲームの要素を盛り込む：健康のための行動をゲームのように楽しむ。例えば、皿洗いが終わるたびにプランクチャレンジ（体重を使って手軽にできる体幹トレーニング）をして、事前に作っておいた運動メニューのビンゴカードを塗りつぶしていくなど。・ほかの人を巻き込む：例えば、友人や家族をフィットネスクラスに誘ったり、屋外を散歩しながら誰かに電話をかけたりするなど。　なお、連休中に旅行へ行く場合には、移動中に時間ができたらこまめに体を動かし、水分を十分に取り、交通ダイヤの乱れの影響で不安が生じないように余裕をもって行動することが大切だという。　Harden氏は、ウェルビーイングを運動や栄養のみで考えるのではなく、それ以上の視点で捉えることを勧めている。同氏によると、ウェルビーイングには六つの側面があるとのことだ。六つの側面とは、幸福、心身の健康、親密な社会関係、生きがいと目的、人格と美徳、物質的・経済的な安定だ。そして同氏は、「連休中は身体の健康のために充てる時間やその他のリソースは減るかもしれない。しかし一方で、親しい人とのつながりや社会関係を意識する機会は多くなるのではないか」と述べている。　最後に同氏は、「連休中に限らず普段の生活についても当てはまることだが、健康的であるためには1日たりともルーティンから外れたら失敗だとは考えないことだ。ゼロか百かという考え方はたいていうまくいかない。自分の目標や状況、あるいはリソースに見合わない期待を抱くことで、かえって生きづらさを感じるようなことは避けるべきだ。健康のためのチェックリストをあまり盛り込み過ぎない方がよい」とアドバイスしている。

　多発性硬化症（MS）は、中枢神経系の神経線維を包むミエリンが自己免疫反応によって障害される希少疾患で、視覚障害や運動麻痺、感覚障害などさまざまな症状を引き起こす。最新の研究で、MS患者の口腔内に存在する特定の歯周病菌、Fusobacterium nucleatum（F. nucleatum）の量が、病気の重症度や進行に関わる可能性が示された。研究は、広島大学大学院医系科学研究科脳神経内科学の内藤裕之氏、中森正博氏らによるもので、詳細は11月3日付で「Scientific Reports」に掲載された。　MSの発症には遺伝的素因に加え、ウイルス感染や喫煙、ビタミン欠乏などの環境因子が関与すると考えられ、近年は腸内細菌の異常も病態形成に影響することが示唆されている。また、口腔内細菌、特に歯周病菌も中枢神経疾患に影響することが報告されており、慢性的な炎症や免疫応答を介してMSの進行や重症度に関与する可能性がある。これまでに歯周病とMSの関連や、MS患者における特定菌種の増加が報告されているものの、臨床指標や再発・進行との具体的な関連や菌種ごとの差異は不明である。こうした背景を踏まえ著者らは、MSや視神経脊髄炎スペクトラム障害（NMOSD）、抗MOG抗体関連疾患（MOGAD）の患者の舌苔サンプルから歯周病菌量を定量し、臨床特徴やMRI所見との関連、さらに菌種ごとの影響を探索する横断的研究を実施した。　本研究は2023年5～11月にかけて実施され、広島大学病院脳神経内科を受診した15歳以上のMS、NMOSD、MOGAD患者112人が解析対象となった。患者から採取した舌苔サンプルは4種の歯周病菌種 （F. nucleatum、P. gingivalis、P. intermedia、T. denticola）を標的とした定量的PCRを用いて分析した。先行研究に倣い、細菌の総存在量に対する比率が第3四分位数を超える場合「高相対量」と定義された。患者の重症度は総合障害度評価尺度（EDSS）で評価し、スコア4をカットオフとした。　本研究の最終的な解析対象は98人（平均年齢48.6歳、女性77.6％）となった。これらのうち、56人がMS、31人がNMOSD、11人がMOGADとそれぞれ診断された。MS、NMOSD、MOGADで歯周病菌の高相対量に有意差はなく、口腔衛生習慣もほぼ同等であった。　単変量解析により、MS患者における各歯周病菌とEDSSスコアの関係を調べたところ、F. nucleatumの相対量が高いMS患者は、低い患者に比べてEDSSスコアが有意に高く、EDSS ≥4の割合も多かった（61.5％ vs 18.6％、P＝0.003）。多重比較補正（Benjamini-Hochberg法）を行った後も、MS患者におけるF. nucleatumの高相対量とEDSS ≥4の関連のみが有意であった（P＝0.036）。一方、他の歯周病菌の相対量は、EDSS ≥4との有意な関連は認められなかった。また、NMOSDおよびMOGAD患者においても、EDSSスコアと各菌の高相対量との関連は認められなかった。　単変量解析では、MS患者の重症度（EDSS ≥4）に影響を与える要因として、F. nucleatumの高相対量に加え、年齢、MSのサブタイプ、発作回数、罹病期間も示唆された。しかし、これらの因子を考慮した多変量解析では、F. nucleatumの高相対量のみが独立して有意であった（オッズ比10.0、95％信頼区間1.45～69.4、P＝0.020）。　著者らは、「本研究は、MS患者において口腔内のF. nucleatum相対量がEDSSスコアと強く関連することを示した。因果関係は示せないが、将来的な研究課題としては、サイトカイン関連機構などの免疫学的メカニズムの解明や、口腔ケアなどの介入による影響の検討が挙げられる」と述べている。　本研究の限界として、単施設の横断的観察研究であり、MS以外の疾患群やF. nucleatum陽性患者が少なくサンプルサイズが限られていたこと、歯周病の臨床評価や抗菌薬使用歴、口腔行動の影響、免疫指標測定が不十分であり、残存交絡や因果関係の推定は困難であったことを挙げている。

とにかく異例づくしである。2026年診療報酬改定のことだ。正直、診療報酬本体の改定率が＋3.09％と伝わった瞬間の個人的な感想は「嘘だろ！」というものだった。もうすでに＋1％未満に慣れてしまったせいか、「何が起きたんだ？」とさえ思った。確かに事前に漏れ伝わってきた話は、さすがの財務省も病院経営の苦境への対応はやむを得ないとして1％台のプラスを主張し、これに対して厚生労働省は3％台を主張する形で平行線をたどっているというものだった。私自身は「おそらく1％台の後半、もしかしたら2％に届くかも？」との読みを持っていたが、まさかの決着である。ちなみに私が医療専門紙記者となった1990年代前半は＋4％超の改定があり、1996年は＋3.4％。その後は小泉 純一郎政権下での史上初のマイナス改定まで、半ば倍々ゲームの逆を行くかのような下がり方をした。旧民主党政権下では久々に1％台となったものの、自民党の政権復帰とともに前回の2024年までは1％未満という微々たる改定率が続いてきた。つまりは1996年改定以来、実に30年ぶりの数字である。薬価・医療材料の引き下げ幅は0.87％であり、本体と薬価引き下げ分を合わせた最終改定率がプラスとなるのも14年ぶり、最終改定率が2％超となるのも実に32年ぶりで、すべてにおいて異例の改定率である。しかも、さらに今回驚かされたのが、当初発表された＋3.09％も2年分の平均であり、2026年度が2.41％、27年度が3.77％という段階的な改定率が設定されたことだ。こうした仕組みは診療報酬史上初のことである。もはや異次元の診療報酬改定と言ってもよいかもしれない。さてその内訳だが、これは2020年改定時から新たに公表され始めたもので、要は特例や特定の目的に紐付けられたものなどを以下のように明示している。（1）賃上げ対応分：＋1.70％（2）物価対応分：＋0.76％（3）食費・光熱水費分：＋0.09％（4）24年度診療報酬改定以降の経営環境の悪化を踏まえた緊急対応分：＋0.44％（5）政策医療・医療高度化対応：＋0.25％（6）適正化・効率化対応分：－0.15％このうち（1）と（2）も単年度ごとの改定率があり、（1）は26年度が＋1.23％、27年度が＋2.18％、（2）は26年度が＋0.55％、27年度が＋0.97％。さらに（2）については、とくに2026年度以降の物価上昇への対応として2年分平均として＋0.62％（2026年度が＋0.41％、2027年度が＋0.82％）を充て、施設類型ごとの費用関係データに基づき、病院が＋0.49％、医科診療所が＋0.10％、歯科診療所が＋0.02％、保険薬局が＋0.01％。残る＋0.14％は大学病院も含む高度機能医療を担う病院への特例的な対応としての上乗せ分である。また、（4）は病院が＋0.40％、医科診療所が＋0.02％、歯科診療所が＋0.01％、保険薬局が＋0.01％の配分。このように特例の対応分について医科部分を病院と診療所に分けたのも初のことである。一方、正味の診療報酬アップは政策医療・医療高度化対応分の＋0.25％であり、この配分は医科が＋0.28％、歯科が＋0.31％、調剤が＋0.08％となる。これは1972年7月、田中 角栄政権時に厚生大臣、大蔵大臣、内閣官房長官の閣僚合意で決められた診療報酬配分である医科：歯科：調剤＝1：1.1：0.3が踏襲された形だ。こうして俯瞰してみると、異例の高改定率とはいえ、とりわけ急性期を担う病院に手厚くしたことがわかる。その意味では今年初めくらいから各方面で伝えられた病院の苦境という情報発信が功を奏したとも言える。そして今回の診療報酬改定の発表文書では、付帯事項のような説明文書もかなりの分量が割かれている。まず、注目すべきは物価高騰対応である。実際の経済・物価の動向が今回の改定時の見通しから大きく変動し、医療機関などの経営状況に支障が生じた場合は2027年度予算編成で「加減算を含め更なる必要な調整を行う」と記述している。「加減算」という文言はインフレ鎮静化時の減算もあり得ることを示唆している。また、賃上げについても、2024年改定でベースアップ評価料の対象外の医療者（入院基本料や初・再診料を賃上げ原資として配分される40歳未満の勤務医師・勤務歯科医師・薬局の勤務薬剤師、事務職員、歯科技工士など）への賃上げ措置を確認するため、「実効性が確保される仕組みの構築や実績の把握を迅速かつ詳細に行う」ことをうたっている。さらに医師偏在対策についても具体的な記述があり、「改正医療法に基づき、外来医師過多区域において無床診療所の新規開業者が都道府県知事からの要請に従わない場合には、診療報酬上の減算措置を講じることで、医師偏在対策の実効性を高めることとする」という文言がある。そして何より個人的に注目したのは、前述の（4）の中で「メリハリ」という言葉を使ってきたことである。実は先頃の自民党と日本維新の会による社会保障関連政策に関する政調会長間合意文書でも「令和8年度診療報酬改定におけるメリハリ付け」が筆頭に来ている。このメリハリは多くの人が想像できていると思うが、「今回は病院、とくに急性期医療を担う本格的な病院の苦境は救うが、そのほかについては厳しくする」という意味に読めてしまう。実際、前述の医師偏在対策の文言や効率化・適正化分に「長期処方・リフィル処方の取り組み強化等による効率化」が含まれていることなども併せれば、経営実態調査からも比較的良好だった医科診療所をかなり意識しているのではないだろうか？そして改定率では手厚いはずの病院についても、改定率決定に先立ち成立した2025年度補正予算の中身を見ると、一定の締め付けをしてくることは予想できる。補正予算では「医療・介護等支援パッケージ」に1兆3,649億円が付けられ、このうち最大だった「医療機関・薬局における賃上げ・物価上昇に対する支援」の5,341億円に次いだのが「病床数の適正化に対する支援」の3,490億円だった。これは医療需要の変化を踏まえて病床数の適正化を進める一般・療養・精神病院と有床診療所に対し、1床当たり410.4万円（休床の場合は205.2万円）を支援するもの。従来から病床の転換・再編では国や都道府県から補助金が支出されていたが、今回の額は破格である。これらを総合すると、私自身は「今回は大目に見てやるが、この間に国の政策に沿った自助努力をしなければ、後は知らないよ」と読めてしまうのである。 参考 1） 厚生労働省：診療報酬改定について

化学療法中のがん患者は、化学療法の影響や原疾患により免疫力が低下しているため、感染症に罹患しやすく重症化しやすい傾向があります。国内のガイドラインやASCOガイドラインおいても、がん患者の治療やケアにおいて適切なワクチン接種がもたらす良い影響が述べられています。今回は固形がん化学療法中の患者を想定した、5つの主なワクチンの特徴や効果、推奨される接種時期についてお話しします。1）インフルエンザワクチン背景がん患者がインフルエンザに罹患した場合、死亡のリスクが高いことが複数の研究から報告されています。とくに肺がんや血液腫瘍患者はより重症化するリスクが高いことが知られています。インフルエンザワクチンは、A型（H3N2・H1N1）とB型の3株を含む混合ワクチンであり、世界的流行株とWHO推奨株に基づき毎年選定されるため、毎年の接種が推奨されます。健康な人における有効性は70～90％程度とされていますが、流行株との一致度により変動します。予防効果と安全性複数の研究から、血清学的な反応は健康な人と比較して劣る可能性はあるものの、予防医学的な意義は明らかであることがメタアナリシスにより示されています。近年、高用量インフルエンザワクチン（商品名：エフルエルダ筋注）が承認され、米国では65歳以上のがん患者に高用量ワクチン接種が推奨されています。化学療法中のインフルエンザワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。注意点リツキシマブやオファツムマブ、オビヌツズマブなどの治療後は、少なくとも半年間はワクチン効果が期待できない可能性があります。また、免疫抑制薬を服用中の患者でも効果が低い場合があります。接種時期インフルエンザワクチンは10～12月までの接種が推奨されています。化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種するのが理想ですが、治療中に流行期を迎える場合は接種時期を調整する必要があります。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。2）肺炎球菌ワクチン背景日本の成人市中肺炎では、肺炎球菌が最も頻度の高い起炎菌です。65歳以上や糖尿病・心不全などの基礎疾患を有する場合には、重症感染症を起こしうるため、肺炎球菌ワクチン接種が推奨されています。国内データでは、侵襲性肺炎球菌感染症の死亡率は約19％と高く、患者の約7割は65歳以上です。また、固形がん患者や脾摘患者が肺炎球菌感染症に罹患した場合、非がん患者と比較して死亡のリスクが高いことが報告されています。予防効果と安全性肺炎球菌ワクチンによる抗体価の上昇は、化学療法中であっても健康な人と同等であると報告されています。化学療法中の肺炎球菌ワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。ワクチンの特徴ポリサッカライドワクチン（ニューモバックス［PPSV23］：定期接種）と結合型ワクチン（キャップバックス［PCV21］、プレベナー20［PCV20］、バクニュバンス［PCV15］）の2種類があります。免疫力をつける力（免疫原性）はPCV21/20/15のほうがPPSV23より高いです。日本ワクチン学会・日本感染症学会・日本呼吸器学会では、がん患者へのPCV20の1回接種もしくはPCV15とPPSV23の連続接種を推奨しています。画像を拡大する接種時期肺炎球菌感染症は1年を通して発生するため、季節を問わず接種が可能です。化学療法開始前（少なくとも2週間前）に接種、もしくは化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。3）帯状疱疹ワクチン背景水痘帯状疱疹ウイルス（ヘルペスウイルス3型）初感染は水痘として発症し、感染後に後根神経節に不活性状態で長期間潜伏します。その後、加齢・疲労・病気などで免疫が弱まるとウイルスが再活性化し、帯状疱疹として発症します。症状は片側に帯状に広がる発疹と刺すような痛みが典型的で、約10％の症例で帯状疱疹後神経痛が発生し、QOLを低下させる原因になります。免疫不全のない患者と比較して、固形がん患者は約5倍、血液がん患者は約10倍帯状疱疹の頻度が高いことが報告されています。画像を拡大する安全性化学療法中の帯状疱疹ワクチン投与に関してとくに重篤な有害事象が増加するという報告はありません。生ワクチンは、免疫低下患者（がん薬物療法中やステロイド使用中）には接種不可です。接種時期化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種します。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。4）新型コロナ（COVID-19）ワクチン背景がん患者はCOVID-19に罹患すると重症化しやすいため、ワクチン接種の利益は大きいです。そのため、基本的には接種を検討すべきとされています。ただし、がんの種類や治療内容、免疫状態により、効果や副反応が異なる可能性があります。治療のタイミングにより接種時期を調整したほうがよい場合もあります。副反応が治療の有害事象と区別しにくい場合があるため注意が必要となります。総じて、患者ごとの状況に応じて主治医と相談して判断することが重要と考えられます。予防効果と安全性ワクチンを接種したがん患者約3万例を対象とした観察研究が報告されており、がん患者であってもCOVID-19ワクチンを2回接種することで感染リスクが低下することが示されています。一方でワクチンの感染リスク低下効果は58％（非がん患者：90％以上）であり、がん患者ではワクチンの効果が減弱する可能性が示唆されています。とくにワクチン接種前6ヵ月以内に化学療法を受けた場合はワクチンの効果が低いことが報告されています。定期的な追加接種が推奨され、感染時は早期の受診と抗ウイルス薬治療が重要となります。接種時期基本的に最新の推奨スケジュールに従った接種が推奨され、明確な最適時期はまだ不明ですが化学療法の開始前に接種して、化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期を避けて接種することが望ましいです。抗CD20抗体（リツキシマブやオビヌツズマブなど）治療後半年以内はワクチンの効果が乏しいことが示されています。注意事項ワクチン接種により、接種側の腋窩・鎖骨上窩・頸部リンパ節の腫大が報告されており、PETでも集積を認めることがあり、転移との鑑別が必要になる場合があります。画像検査の際にはワクチン接種歴と部位の情報を得ておくことが望ましいです。5）RSウイルスワクチン背景高齢者、慢性の基礎疾患（喘息、COPD、心疾患、がんなど）、免疫機能が低下している人は、RSウイルス感染症の重症化リスクが高く、肺炎、入院、死亡などの重篤な転帰につながる可能性があります。また、RSウイルス感染症は、喘息、COPD、心疾患などの基礎疾患の増悪の原因となることもあり、日本では約6万3,000例の入院と約4,500例の院内死亡が推定されています。米国での大規模データ研究では、がん患者がRSウイルス感染症に罹患した場合、非がん患者と比較して死亡のリスクが2倍以上高いことが報告されています。画像を拡大する接種時期化学療法の開始前（少なくとも2週間前）に接種します。化学療法中は骨髄抑制の最も低下した時期（nadir）を避けて接種することが望ましいです。1）Kamboj M, et al. JCO Oncol Pract. 2024;20:889-892.　2）日本癌学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会. 新型コロナウイルス感染症とがん診療について（医療従事者向け）Q&A:2021.3）国立がん研究センター：がん情報サービス4）日本乳癌学会. 乳癌診療ガイドライン2022年版. 金原出版:2022.5）アレックスビー筋注用添付文書6）アブリスボ筋注用添付文書講師紹介

＜今回の症例＞年齢・性別62歳・男性患者情報自宅近くの公園のベンチで横になっているのを通りがかりの近所の女性が発見するも、呼びかけても反応がない状態であったため、救急センターに搬送された。初診時は鼾様呼吸、呼吸数12/分、SpO2 96%（室内気）、血圧124/78mmHg、心拍数62bpm、意識レベルJCS 100、瞳孔 左右2.5mm同大、対光反射＋、体温36.4℃であった。身体所見では、口唇、歯牙、口腔内は青く染まっていた。気管挿管により気道を確保し、経鼻胃管を挿入したところ、青色の液体が吸引された。なお、病院にかけつけた妻が患者の所持品を確認すると財布の中身がなくなっていた。検査値・画像所見末梢血では、WBC 6.30×103/mm3、Hb 14.2g/dL、Ht 44.0％、Plt 109×103/mm3。生化学検査では、TP 7.2g/dL、AST（GOT）21IU/L、ALT（GPT）20IU/L、LDH 276IU/L、CPK 84IU/L、AMY 211IU/L、Glu 102mg/dL、BUN 12mg/dL、Cr 0.7mg/dL、Na 142mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 106mEq/Lであった。動脈血ガス（室内気）では、pH 7.364、PaCO2 44.6Torr、PaO2 82.5Torr、HCO3－ 23.7mmol/L、BE －0.4mmol/L、乳酸値 1.4mmol/Lであった。尿中薬物簡易スクリーニングキットでBZO（ベンゾジアゼピン類）が陽性であったが、患者の「お薬手帳」ではベンゾジアゼピン受容体作動薬の処方歴は確認できなかった。念のためフルマゼニル0.2mgを静注したところ20秒後には開瞼し、従命が認められた。しかし、患者は20分後には再び昏睡状態となった。入院後の経過ベンゾジアゼピン受容体作動薬中毒と診断した。活性炭50gを微温湯300mLに懸濁して経鼻胃管より注入し、輸液療法のみで経過観察入院とした。翌日には覚醒したため気管チューブを抜管した。患者は薬物の摂取を否定したが、「公園のベンチに座って休んでいたところ、見知らぬ若い女性に声をかけられ、ラムネの瓶をもらって一緒に飲んだ。それ以降の記憶がない」と話した。患者の同意を得て、警察に通報した。＜問題1＞＜解答はこちら＞2.フルニトラゼパム1）上條 吉人編. 臨床中毒学 第2版. 医学書院. 2023.

国試直前の12月、僕が勉強を抜けてインターンに行った理由さて、お待たせしました「研修医ケンスケのM6カレンダー」。この連載は、普段は初期臨床研修医として走り回っている私、杉田研介が月に1回配信しています。私が医学部6年生当時の1年間をどう過ごしていたのか、月ごとに振り返りながら、皆さんと医師国家試験までの1年をともに駆け抜ける、をテーマにお送りして参ります。2025年ももうおしまい。すっかりオリオン座も見慣れるようになりました。年を重ねるごとに、1年の早さを感じます。先月の国立保健医療科学院での研修は国内外での移動が多く、人生で初めてインフルエンザA・B両方に罹患しました。みなさまはいかがお過ごしでしょうか。2025年ラストの今回は必修対策とキャリアの考え方についてお話しさせていただきます。必修分野、とくに救命救急に関する得点率をあげよう（フィリピン大学医学部附属病院の救急外来）医師国家試験に合格するためには必修問題（B・Eブロック）で80%以上の正答率が絶対条件。しかも、他の問題と違って、必修は「足切り」があるので、どんなに一般・臨床で得点しても、ここでつまずくと不合格になってしまいます。逆に言えば、「必修は大丈夫」と自信を持てるだけで、メンタル的にかなり安心できます。必修対策の基本は（1）必修ガイドラインを読む、（2）過去問を徹底する、の2つです。とくに強化してほしいのが救命救急に関する分野です。心肺蘇生、ショックや意識障害への初期対応など、必修で毎年問われる定番テーマで、これらの基礎知識をもとにした判断力が問われるので、各論ブロックでも得点差がつくところ。必修でも各論でも通用する、お得な分野を攻略して、全体の得点力アップにつなげましょう！ 直前講座は「完成度アップ」のためにぜひ使おう！（フィリピン大学医学部の正面入り口。手前の白いロゴは踏むと試験に落ちるという噂）12月といえば、いよいよ各予備校の直前講座が始まる時期。私も正直講義のスライドやテキストのボリュームに圧倒されましたが、ここには本当によく練られた「得点源のエッセンス」が詰まっています。過去問の焼き直しだけじゃない「得点差がつくテーマ」最新のガイドラインやトピック国家試験で出やすい「ひっかけ」のパターンなど、今の自分の知識をブラッシュアップするのに最適。どの予備校のコンテンツでもOKですが、勉強会などでそれぞれが学んだことをアウトプットし合うのはとてもおすすめ。違う視点や表現に触れることで、理解が一気に深まることもありますよ。「学生」でいられる時間、あと4ヵ月だけ！（WHO西太平洋地域の事務局本会議場内にて）国試の直前期で、毎日勉強漬けの日々かもしれません。でも、忘れないで欲しいのが「学生でいられるのはあと4ヵ月だけ」ということ。「学生です」っていうだけで、社会ではまだまだ優しくしてもらえます。見学、インターン、イベント参加、会いたい人に会う…自分の興味に素直に動くことができる時間は、すごく貴重です。私は6年生の12月に、思い切って厚生労働省でのインターンに参加しました。そのときに出会った医系技官や公衆衛生医師の話をきっかけに、研修医2年目の秋に国立保健医療科学院で研修することまでつながりました。あのとき、「やってみたい」と思って一歩踏み出せて本当に良かったと感じています。最後に（世界三大夕陽の1つ、マニラ湾の夕陽）この時期、やるべきことが多すぎて、焦る気持ちもあると思います。でも、大丈夫。大事なのは「全部をやる」ことではなく、「合格に必要なことを確実に積み上げていく」ことです。必修、とくに救急は基礎を固めよう直前講座は力の底上げにうまく活用しようそして、「今しかない学生生活」も少しだけ大事にしてみよう応援しています。あともう一踏ん張り！

　認知症の発症と進行には神経炎症が関連しており、神経向性ウイルスが認知症の発症や進行の一因となっている可能性が指摘されている。今年に入って、帯状疱疹ワクチンが認知症発症を予防する可能性があるとの報告1）があったが、同じ米国・スタンフォード大学の研究グループが、帯状疱疹ワクチン接種と軽度認知障害発症、さらにすでに認知症を発症した人の死亡リスクとの関連について調査を行い、結果がCell誌オンライン版2025年12月2日号に掲載された。　研究者らは、ウェールズのプライマリ診療所の電子カルテのデータから1925年9月1日～1942年9月1日生まれの30万4,940例を抽出、うち認知障害歴のない28万2,557例を軽度認知障害（MCI）発症リスクの解析対象とし、すでに認知症と診断された1万4,350例を認知症関連死亡の解析対象とした。ウェールズでは帯状疱疹ワクチン接種プログラム開始時にワクチンの数に限りがあったため、開始直後に80歳の誕生日を迎えた人は1年間ワクチン接種対象となったのに対し、直前に誕生日を迎えた人は生涯にわたって対象外となり、ワクチン接種率に大きな差が出たことを利用し、接種資格の有無と、実際の接種の有無で比較した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ中にMCI発症リスク解析対象の7.3％（2万712例）がMCIと診断された。ワクチン接種資格あり群（資格あり群）ではMCI発症が1.5パーセントポイント減少し、実際にワクチンを接種した群（接種群）は3.1パーセントポイント減少した。・認知症関連死亡解析対象の49.1％（7,049例）が認知症関連で死亡した。資格あり群では認知症関連死が8.5パーセントポイント低下し、接種群は29.5パーセントポイント減少した。全死亡率においても資格あり群は6.5パーセントポイント、接種群は22.7パーセントポイント低下した。・MCI発症リスクおよび認知症関連の死亡リスク低減効果は、女性において有意差が認められた。一方で男性では統計学的な有意差は認められなかった。・認知症の病型別では、混合型認知症において、ほかの認知症（アルツハイマー型や血管性）よりも相対的な効果が高い傾向が示唆された。　研究者らは「この研究は、帯状疱疹ワクチンが、早期のMCIから認知症の最終段階である死亡に至るまで、認知症のリスクと進行を抑制する可能性を示した初のエビデンスである。今回は生ワクチンが対象だったが、近年では組み換えワクチンが普及しており、これらが同様の認知保護効果を持つかは今後の研究で明らかにする必要がある。また本研究は、交絡因子や制度的バイアスの可能性は完全には排除できず、今後の大規模ランダム化比較試験が待たれる」とした。

　局所進行切除不能または転移のあるホルモン受容体陽性（HR+）/HER2陰性（HER2-）乳がん患者における内分泌療法（ET）後の1次治療として、サシツズマブ ゴビテカン（SG）は医師選択の化学療法と比較して、統計学的に有意な無増悪生存期間（PFS）の延長を示さなかった。米国・メモリアルスローンケタリングがんセンターのKomal Jhaveri氏が、日本も参加している第III相ASCENT-07試験の主要解析結果を、サンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2025、12月9～12日）で発表した。・試験デザイン：第III相非盲検無作為化試験・対象：局所進行切除不能または転移のあるHR+/HER2-乳がん患者（進行がんに対する化学療法歴がなく、以下のうち1つ以上に該当：2ライン以上のET±標的療法後に進行/1次治療としてのET±CDK4/6阻害薬開始後＜6ヵ月に進行/術後ET＋CDK4/6阻害薬開始後＜24ヵ月に再発し追加のETの対象外）・試験群：SG（21日サイクルの1日目と8日目に10mg/kg点滴静注）　456例・対照群：医師選択治療（カペシタビンもしくはパクリタキセルもしくはnab-パクリタキセル）　234例・評価項目：［主要評価項目］盲検下独立中央判定（BICR）によるPFS［重要な副次評価項目］全生存期間（OS）、BICRによる奏効率（ORR）、QOL［その他の副次評価項目］治験責任医師評価によるPFS、ORR、安全性など・観察期間中央値：15.4ヵ月（データカットオフ：2025年9月15日）　主な結果は以下のとおり。・ベースライン特性は両群でバランスが取れており、年齢中央値はSG群57歳vs.対照群58歳、HER2発現状態はIHC 0が42％vs.43％、転移の診断から無作為化までの期間中央値は23.9ヵ月vs.26.2ヵ月、内臓転移ありが89％vs.88％、肝転移ありが70％vs.67％であった。・前治療歴については、治療ライン中央値はともに2ライン、ET＋CDK4/6阻害薬治療歴ありがSG群91％vs.対照群92％、CDK4/6阻害薬による治療期間≦12ヵ月が43％vs.42％であった。・BICRによるPFS中央値は両群で8.3ヵ月（層別ハザード比[HR]：0.85、95％信頼区間[CI]：0.69～1.05、p＝0.130）で、SG群における統計学的に有意な改善は認められなかった。・BICRによるPFSのサブグループ解析の結果は、全体集団とおおむね一致していたが、HER2 IHC 0の患者ではSG群で数値的に良好な傾向を示した。・治験責任医師評価によるPFS中央値はSG群8.4ヵ月vs.対照群6.4ヵ月（層別HR：0.78、95％CI：0.64～0.93、名目上のp＝0.008）であり、SG群で数値的な改善傾向を示した。・OSデータは未成熟であり（maturity：27％）、OS中央値は両群ともに未到達であったが、SG群で良好な傾向が示された（HR：0.72、95％CI：0.54～0.97、名目上のp＝0.029）。・試験治療中止後の次治療は、ADCがSG群32％vs.対照群61％、化学療法が84％vs.66％などであった。・BICRによるORRはSG群37％（CR：1％）vs.対照群33％（CR：0％）、奏効期間中央値は12.1ヵ月vs.9.3ヵ月であった。・Grade3以上の試験治療下における有害事象（TEAE）はSG群72％vs.対照群48％で発現し、TEAEによる治療中止は3％vs.7％であった。SG群の安全性プロファイルはこれまでの報告と一致しており、多く発現したGrade3以上のTEAEは、好中球減少症（56％）、白血球減少症（14％）、貧血（10％）などであった。　Jhaveri氏は、TROPiCS-02試験に基づき、SGはHR+/HER2-転移乳がんに対する内分泌療法および化学療法後の標準治療として引き続き位置付けられるとした（本邦では2025年12月25日現在未承認）。なお、ASCENT-07試験は進行中で、OSが継続して評価される予定。

　片頭痛予防を目的としたフレマネズマブの長期使用に関して、実臨床におけるデータは限られている。このギャップを埋めるため、デンマーク・コペンハーゲン大学病院のMessoud Ashina氏らは、フレマネズマブの実臨床における有用性を評価したPEARL試験の第3回中間解析を行い、最長12ヵ月間投与した場合の長期的な有効性、安全性、忍容性を評価した。Neurological Sciences誌2025年12月号の報告。　PEARL試験は、欧州11ヵ国で実施された24ヵ月間のプロスペクティブ第IV相観察試験である。対象は、慢性または反復性片頭痛と診断され、フレマネズマブ（225mg月1回または675mg年4回）の皮下投与を受け、6ヵ月以上の治療を完了した18歳以上の成人患者。主要エンドポイントは、治療開始後6ヵ月間における1ヵ月当たりの片頭痛日数（MMD）が50％以上減少した患者の割合と定義した。副次エンドポイントは、平均MMD、急性片頭痛薬の使用、片頭痛評価尺度（MIDAS）と頭痛影響テスト（HIT）で測定した片頭痛関連障害スコアのベースラインから12ヵ月目までの平均変化量とした。安全性は、有害事象データの収集により評価した。　主な結果は以下のとおり。・データカットオフ（2022年9月22日）時点で登録された1,140例のうち968例を有効性の解析対象に含めた。・主要エンドポイントは、58.5％の患者で達成した。・12ヵ月にわたり、MMD、急性片頭痛薬の使用、障害スコアの持続的な減少が観察された。・新たな安全性シグナルは検出されなかった。　著者らは「PEARL試験の第3回中間解析の結果は、大規模な実臨床の片頭痛患者におけるフレマネズマブの長期的有効性を示すエビデンスである。これらの結果は、片頭痛の予防戦略としてのフレマネズマブの継続的な使用を支持するものであり、片頭痛の管理に実臨床のエビデンスを統合することの価値を強調するものである」としている。

　再発または難治性の濾胞性リンパ腫患者において、レナリドミド＋リツキシマブの2剤併用療法（R2）と比較して、エプコリタマブ＋R2の3剤併用療法は、奏効率（ORR）および無増悪生存期間（PFS）に関して優越性が認められた。エプコリタマブ＋R2はR2と比較してGrade3以上の有害事象の発現割合が高かったが、有害事象は管理可能で、個々の既知の安全性プロファイルと一致しており、新たな安全性に関する懸念は認められなかった。米国・Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのLorenzo Falchi氏らが、30ヵ国189施設で実施した国際共同無作為化非盲検第III相試験「EPCORE FL-1試験」の結果を報告した。著者は、「今回の結果は、エプコリタマブ＋R2を濾胞性リンパ腫の2次治療以降における新たな標準治療と位置付けるものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2025年12月7日号掲載報告。R2へのエプコリタマブ上乗せの有効性と安全性を検証　研究グループは、18歳以上、ECOG PSスコア0～2で、抗CD20抗体と化学療法を併用した1レジメン以上の治療歴のあるステージII～IV（以前の分類ではGrade1～3A）の再発または難治性の濾胞性リンパ腫患者を、エプコリタマブ＋R2群またはR2のみ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。　28日間を1サイクルとして、エプコリタマブはサイクル1～3では週1回、サイクル4～12では4週間ごとに、2～3ステップ漸増により最長12サイクル皮下投与した。レナリドミドは20mg 1日1回を最長12サイクル経口投与し、リツキシマブはサイクル1では週1回、サイクル2～5では4週ごとに375mg/m2を最長5サイクル静脈内投与した。　主要評価項目は、独立判定委員会によるLugano基準に基づくORRおよびPFSであった。　統計解析はORR→PFSの順に階層的検定を行い、有意水準はORRが片側0.005、PFSは片側0.0023とした。　2025年5月24日のデータカットオフ日までに2回の中間解析が実施され、本報告はPFSイベントの78％が発生した後に実施された第2回中間解析に基づくものであった。エプコリタマブ＋R2群でORRは95％、PFSは中央値未到達　2022年9月20日～2025年1月10日に、スクリーニングを受けた668例のうち488例が無作為化された（エプコリタマブ＋R2群243例、R2群245例）。　本試験は主要評価項目を達成し、エプコリタマブ＋R2群のR2群に対する優越性が検証された。　追跡期間中央値14.8ヵ月（四分位範囲：11.4～19.0）において、ORRはエプコリタマブ＋R2群95％（95％信頼区間[CI]：92～97）、R2群79％（74～84）（群間差：16％、95％CI：10～22、p＜0.0001）であった。　また、PFS中央値は、エプコリタマブ＋R2群では未到達、R2群では11.7ヵ月（95％CI：11.1～15.1）であり、エプコリタマブ＋R2群で有意に延長した（ハザード比：0.21、95％CI：0.14～0.31、p＜0.0001）。16ヵ月PFS率は、エプコリタマブ＋R2群で良好であった（85.5％vs.40.2％）。　Grade3以上の有害事象の発現率は、エプコリタマブ＋R2群90％（219/243例）、R2群68％（161/238例）であった。エプコリタマブ＋R2群におけるサイトカイン放出症候群は軽度（Grade1：28例［21％］、Grade2：7例［5％］）かつ管理可能であり、全例で回復した。

　無症候性の高度頸動脈狭窄症患者において、強化薬物療法単独と比較し、頸動脈ステント留置術（CAS）を追加すると、周術期脳卒中または死亡、あるいは4年以内の同側脳卒中の複合リスクが低下した。一方、頸動脈内膜剥離術（CEA）の追加では有意な効果は得られなかった。米国・メイヨークリニックのThomas G. Brott氏らが、5ヵ国155施設で実施した2つの観察者盲検並行群間試験「Carotid Revascularization and Medical Management for Asymptomatic Carotid Stenosis Trials：CREST-2試験」の結果を報告した。薬物療法、CAS、CEAの進歩により、無症候性頸動脈狭窄症の適切な治療方針に疑義が生じている。強化薬物療法に血行再建術を追加することで、強化薬物療法単独より大きな効果が得られるかどうかは不明であった。NEJM誌オンライン版2025年11月21日号掲載の報告。強化薬物療法単独vs.CAS併用、強化薬物療法単独vs.CEA併用の2つの試験を実施　研究グループは、35歳以上で、無作為化前180日以内に頸動脈領域の脳卒中、一過性脳虚血発作または一過性黒内障の既往のない無症候性の高度（70％以上）頸動脈狭窄を有する患者を登録した。　ステント留置術試験では強化薬物療法群とCAS＋強化薬物療法群（CAS併用群）を比較し、頸動脈内膜剥離術試験では強化薬物療法群とCEA＋強化薬物療法群（CEA併用群）を比較した。　主要アウトカムは、無作為化から44日目までの脳卒中または死亡、あるいはその後の追跡期間（最長4年間）における同側虚血性脳卒中の発生の複合であった。CAS併用で、周術期脳卒中/死亡および4年以内の同側脳卒中の複合リスクが低下　ステント留置術試験では1,245例が無作為化され、追跡期間中央値は3.6年（四分位範囲[IQR]：1.6～4.0）であった。2014年12月10日に無作為化が開始され、最終追跡調査は2025年7月31日に完了した。　頸動脈内膜剥離術試験では1,240例が無作為化され、追跡期間中央値は4.0年（IQR：2.0～4.0）であった。2014年12月9日に無作為化が開始され、最終追跡調査は2024年9月30日に完了した。　主要アウトカムのイベントの4年発生率は、ステント留置術試験において、強化薬物療法群6.0％（95％信頼区間[CI]：3.8～8.3）、CAS併用群2.8％（95％CI：1.5～4.3）（絶対リスク群間差：3.2％、95％CI：0.6～5.9、p＝0.02）、頸動脈内膜剥離術試験において、強化薬物療法群5.3％（95％CI：3.3～7.4）、CEA併用群3.7％（95％CI：2.1～5.5）（絶対リスク群間差：1.6％、95％CI：－1.1～4.3、p＝0.24）であった。　無作為化から44日目までに、ステント留置術試験では、強化薬物療法群で脳卒中や死亡の発生はなかったが、CAS併用群で脳卒中7例、死亡1例が発生した。一方、頸動脈内膜剥離術試験では、強化薬物療法群で脳卒中3例、CEA併用群で脳卒中9例が発生した。

　毎晩、同じ時刻に就寝することで血圧を改善できる可能性のあることが、新たな研究で示された。就寝時間が不規則な人が、毎晩同じ時間に就寝することを2週間続けただけで、運動量の増加や塩分摂取量の削減と同等の降圧効果を得ることができたという。米オレゴン健康科学大学（OHSU）産業保健学准教授のSaurabh Thosar氏らによるこの研究結果は、「Sleep Advances」に11月17日掲載された。研究グループは、「これは、多くの高血圧患者の血圧をコントロールするための、単純だがリスクの低い補助的な戦略になるかもしれない」と述べている。　この研究では、高血圧を有する11人の成人（男性4人、平均年齢53歳）を対象に、まずベースラインとして、1週間にわたり活動量計で就寝時間や睡眠パターンを記録するとともに、24時間の自由行動下血圧を測定した。次に、試験参加者には2週間にわたり同じ時刻に就寝してもらい、その後、再度、24時間自由行動下血圧を測定した。その上で、就寝時間や入眠時間のばらつき（標準偏差）を計算し、血圧の「最小可検変化量（MDC95）」を使って個人レベルで血圧がどのくらい変化したかを確認した。　その結果、就寝時間のばらつきは介入前の32.4（±17）分から介入後には7（±10）分へ（P＝0.001）、入眠時間のばらつきも30（±17）分から7（±8）分へ（P＝0.011）有意に減少した。また、24時間自由行動下血圧も、収縮期血圧で−4（±4）mmHg、拡張期血圧で−3（±3）mmHgの低下が見られた。特に夜間の血圧は低下の幅が大きく、収縮期血圧は−5（±7）mmHg、拡張期血圧は−4（±5）mmHg低下した（全てP＜0.05）。さらに、参加者の半数以上が24時間自由行動下血圧でMDC95以上の低下を示した。　研究グループは、収縮期血圧が5mmHg低下するだけで心血管疾患のリスクが10％低下することは、すでに専門家の間で周知の事実だと指摘している。一方、毎日の就寝時間が不規則であることは心臓の健康状態の悪化につながり得ることも、以前から知られているという。実際、ある先行研究では、不規則な就寝時間は高血圧のリスクを30％高める可能性があることが示されている。研究グループによると、不規則な就寝時間が血圧に影響を及ぼすのは、体内リズム（概日リズム）の乱れによるものと考えられる。通常、睡眠中は血圧が自然に少し低下するが、体内時計の乱れがその反応を弱める可能性があるという。　ただし、今回の研究はわずか11人を対象としたものであったことから、研究グループは、「この研究結果がより大規模な前向き試験で再現されれば、人々に規則正しい就寝時間を守ってもらう取り組みは、心臓血管疾患のリスクを減らすための低コストで拡張性の高い介入になる可能性がある」と述べている。

　10代の若者の約8人に1人が、18歳になるまでに難聴の兆候を示し、約6％は感音性難聴（SNHL）を発症する可能性のあることが、新たな研究で明らかになった。SNHLは、内耳（有毛細胞や蝸牛）や聴神経の損傷や異常を原因とする難聴であり、多くの場合、不可逆的である。エラスムス大学医療センター（オランダ）の耳鼻咽喉科医であるStefanie Reijers氏らによるこの研究結果は、「Otolaryngology-Head and Neck Surgery」に10月14日掲載された。　Reijers氏は、「思春期に認められた聴覚の変化は、たとえそれが軽微であっても長期的な影響を及ぼす可能性があるため、これらの研究結果は、早期のモニタリングと予防の重要性を浮き彫りにしている」とニュースリリースで述べている。　大きな音は、音エネルギーを電気信号に変換して脳に伝える役割を果たしている内耳の有毛細胞に損傷を与える可能性があると研究グループは説明する。有毛細胞は、一度損傷すると再生できないことから、損傷は永久的な聴力喪失につながり得るという。　この研究では、オランダ、ロッテルダムの出生コホート研究（Generation R研究）に参加した子ども3,347人（平均年齢18歳5カ月、女子53.1％）を対象に、18歳時点でのSNHLおよび騒音性難聴（NIHL）の可能性がある聴力低下の有病率を調べ、13歳から18歳までの間に聴力低下の頻度や重症度がどのように変化するのかを検討した。試験参加者は、13歳時点（2016〜2019年）と18歳時点（2020〜2024年）に聴力検査を受けた。　その結果、18歳時点でのSNHLの有病率は6.2％、NIHLの可能性がある聴力低下が見られた割合は12.9％であることが明らかになった。13歳時点と18歳時点の両時点で聴力検査を受けた2,847人を対象とした解析では、5年間でこれらの有病率に有意な変化は認められなかった。ただし、オージオグラム（聴力検査の結果を示すグラフ）で特定の周波数のみ閾値が低下してV字型になるパターン（ノッチ）の有病率は13歳時点の7.9％から18歳時点の8.4％へとわずかに増加していた。また、13歳時点で高周波数帯域の難聴（HFHL）が認められた参加者では、18歳時点で高周波数の聴力閾値が有意に悪化していた。　研究グループは、10代の若者は85dBを超える音に頻繁にさらされていると指摘する。これを超える大きさの音に曝露すると、一時的または永久的な難聴を引き起こす可能性がある。例えば、イヤホンや音楽スピーカーなどは100dBで再生されることが多く、最大115dBを生成できる。音楽ライブの音量は90～122dBに達することがある。また、花火、バイク、サイレンの音の大きさは、95～150dBに達する。Reijers氏らは、「国を問わず、青少年は娯楽による大音量にさらされている集団である。そのようなリスクの高い視聴活動を長期間続けることで、騒音性難聴のリスクは高まる」と記している。　Reijers氏らによると、10代の頃の軽度の難聴でも、他者とのコミュニケーションや交流の能力を損ない、学業成績を低下させ、将来的に加齢に伴う難聴になる可能性を早め得ると警鐘を鳴らす。その上で、「難聴リスクがある10代の若者を特定し、定期的に聴力を検査することで、悪化する前の段階で問題を発見できる可能性がある」との見方を示している。　研究グループはまた、特定の娯楽的な騒音源が聴覚に与える累積的な影響について、さらに10代の若者の中でも聴覚障害を発症しやすい人としにくい人がいる理由についても、さらなる研究で検討する必要があると話している。

　血友病の遺伝子治療は発売後にまったく売れずに発売を中止したり、発売してみたけどやっぱり売れないからといって発売国を限定し、挙げ句に製品ごと他の会社に売りたいです～と言ってみたり...当初の期待からすると残念な道をたどる製品が続いた。　抗体製剤を含めた利便性と効果の高い薬剤がどんどん発売されシェアが拡大し、「遺伝子治療って必要？」という空気が蔓延しようとしており、国際学会団体は共同で「開発をやめないで！」というジョイントステートメントを出したくらいの状況である（WFH. Critical juncture in hemophilia treatment: global organizations issue urgent call to action. 2025 May 5.）。　遺伝子治療はなんで期待したより使われないの？（Pierce GF, et al. Res Pract Thromb Haemost. 2025;9:102948.）という論文では、血友病Aの遺伝子治療はとくに効果・持続性に個人差があること、肝機能障害などの副作用があること、再投与ができないこと、価格が高すぎること、長期安全性データが不足していること、他の有効な治療選択肢があること、などが挙げられている。さもありなん。　さて、今回の論文である。これまでも初期の治験の投与量での長期成績は発表されていたが、今回はいわゆる発売量（米国の添付文書［package insert］で確認）2×1013ゲノムコピー/kg体重の投与を受けた例の5年間の成績が発表された。　平均FIX活性は5年後でも36.1±15.7％で、80％の対象者が5年後も第IX因子活性12％以上を維持した。もちろん出血も減って、従来の定期補充療法を中止できた対象者は51/54例だった。中止できなかった3例は、1例はもともと持っていた抗AAV抗体が高すぎたことで反応なし、1例は途中で投与をやめてしまって効果がなかった、1例は投与後2ヵ月で第IX因子活性が3.6％まで下がったため定期補充療法を再開したとのことである。　この製品は他製品と異なり抗AAV抗体が陽性でも投与できる。今回の例のように抗体価が高すぎると効果はないようなので日本で発売時には測定が前提になるのだろうか...。　大事な安全性については副作用の大半（91/100件）は6ヵ月以内に発生したことから半年乗り切れば少し安心と言えるのかもしれない。肝細胞がん、MDS、シュワノーマ各1例ずつの報告も、主要組織のDNA解析などから遺伝子治療との関連性は否定されたそう。血友病患者も長生きしてがんになることもあろう。このとき、遺伝子治療の副作用とどう区別するのかは難しいのではないかと個人的には思っている。

六百十二の段　2025年を振り返って今年もあとわずかですが、去年の能登半島地震に匹敵するほどの自然災害はありませんでした。とはいえ、まだ数日残っているので油断大敵です。それよりは今年の漢字「熊」に象徴されるクマのほうに話題が集まりました。熊害は「ゆうがい」と読むそうですが、山の中でいきなりクマと出くわしたらどうやって対処したらいいのでしょうか。相手が狼のようなイヌ系の動物だったら、フリスビーを投げたら本能的にそれを追いかけてどこかに行ってくれるかもしれません。ライオンとかトラのようなネコ系の動物だったら、これはボールですね。ヨハネスブルグ動物園では、サッカーボールを与えられたライオンが夢中になって追いかけるビデオがあります。Big Cat Plays Football! Amazing Lion, Johannesburg zoo一方、ネコがピンポン球で遊ぶ動画もYouTubeに大量に上がっています。ただ、元卓球部員の私に言わせれば、ピンポン球は転がすものではなく、弾ませるもの。ネコにとっても、そのほうが楽しそうです。ちょっとユーチューバーたちにアドバイスしてもいいかもしれません。さて、クマです。山の中でいきなり出くわしたら、はたしてクマはフリスビーやサッカーボールで納得してくれるのでしょうか。これはちょっと想像がつきません。実は今年の夏休みに出かけた旅行先も、田舎の山のほうだったので、ちょっとクマが怖かったです。なので、私なりにクマへの対処法を考えて行きました。まずはクマスプレー。対人用のものと違ってデカイ！350mLのペットボトルくらいあります。こんなデカイものでないと効かないとは。あらためてクマの恐ろしさを感じさせられます。次に音響兵器。こちらは小さく、スティック糊より一回り大きいくらいのサイズです。ボタンを押すと、とてつもない音がして耳が痛くなります。クマは聴覚が鋭敏なので、これで驚いて逃げてくれるといいのですが。そしてフラッシュライト。これは点滅する大光量で相手の視覚を奪うというもの。はたしてクマは怯んでくれるのか？こういった武器を3つも持っていれば気休めにはなります。ただ、人間の腕は2本しかありません。武器は3つ、手は2つ。さて、どうしたものか……。あと、クマスプレーは風上から発射しないと相手に届きません。風下から発射すると中身が戻ってきて自爆してしまいます。いろいろと悩むことがあって大変ですね。ともかく入念に準備をしていたせいか、旅行先ではクマに遭遇せずにすみました。熊といえばもう一つの話題。かの猫熊、パンダですよ。高市首相の発言に機嫌を損ねた中国が、来年早々に日本のパンダを全部引き揚げるというニュースが報じられました。そのためか、上野動物園ではパンダを一目見るために3,000人以上が行列を作っているのだそうです。思い起こせば40年以上も前のこと。私も東京に出かけたときに、上野動物園のパンダを見に行ったことがあります。その時も1時間くらい並んで1分くらいの対面でした。正直なところ「並んでまで見るほどのものか？」と思ったものです。付き合ってくれた友達には申し訳なかったのですが。令和の日本に話を戻しましょう。驚いたことに、パンダ2頭に対して年間約1億円のレンタル料を中国に支払っているのだとか。知りませんでした。「日本からパンダがいなくなったら、楽しみにしている子供たちがかわいそうだ」という人がいるのだとか。が、むしろ子供たちが国際情勢の厳しさや、お金の現実を学ぶ良い機会になるかと思います。というわけで熊に終始した2025年。読者の皆さま、よい年をお迎えください。今年最後の1句 年末や　パンダを見るのも　これっきり

1　疾患概要2　診断3　治療4　今後の展望5　主たる診療科6　各論7　参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）1 疾患概要■ 概念・定義hnRNP（ヘテロ核リボヌクレオプロテイン、Heterogeneous Nuclear Ribonucleoproteins）は、RNAのスプライシング、輸送、安定性、翻訳などに関わるRNA結合タンパク質のファミリーである。このhnRNPの異常は、さまざまな先天異常症候群、神経発達症、成人の神経筋疾患、がん、自己免疫疾患などと関係する。本稿では主に神経疾患との関連について記載する。遺伝子名の場合、HNRNPと大文字・斜体で記載する。■ HNRNP関連疾患の疫学正確な疾患頻度は不明であるが、数万出生に1人程度の希少疾患と考えられる。遺伝子別にみるとHNRNPH2、HNRNPU、HNRNPK関連疾患が多い。海外では多数の報告がある1）。筆者は10例以上の診断に関与しているが、国内未診断例も多いと思われる。■ HNRNP関連疾患の病因遺伝情報がDNA→RNA→タンパク質という経路で、DNAがRNAをコードし、RNAがタンパク質に翻訳されるという基本原則を「セントラルドグマ」と呼ぶ。生物では核内でDNAから遺伝情報を写し取ったmRNA前駆体（pre-mRNA）が、修飾を受けて成熟mRNAとなる。その後、細胞質に輸送され、適切な時期にタンパク質に翻訳される。この一連の過程には、さまざまなRNA結合タンパク質が関与している。hnRNPは、核内でmRNA前駆体やその他のRNA分子に結合するタンパク質ファミリーである。hnRNPは、mRNA前駆体のスプライシング（イントロン除去とエクソン結合）に関与する。一部のhnRNPはスプライシング部位の選択に影響を与え、選択的スプライシングを調節する。hnRNPは、核内でRNAを輸送する際に誘導する役割を持つ。とくにRNA分子が核膜を通過して細胞質に移動する際に重要である。また、hnRNPはRNA分子を安定化し、分解から保護する役割を持つ。一部のhnRNPは、mRNAの翻訳効率に影響を与え、遺伝子発現を調節する。hnRNPはRNA分子の二次構造形成や構造変化を助ける。このように、hnRNPの異常により、さまざまなレベルでRNAに異常が生じることが病態の背景にある。ヒトでは30種類以上のhnRNPが知られており、それぞれが異なる機能やRNA結合特性を持つ。■ 症状後述の「6 HNRNP関連疾患の各論」で各疾患ごとに述べる。■ 分類主なHNRNP関連疾患を表に示す。まだ、メンデル遺伝病として確立していないものも存在する。表　疾患との関連が判明しているHNRNP遺伝子画像を拡大する■ 予後遺伝子タイプで異なるが、ALSの場合は人工呼吸管理が必要になる。先天異常症候群の場合は成人期以降も精神運動発達遅滞が持続する。2 HNRNP関連疾患の診断後述するような臨床所見を持つ症例において、責任遺伝子の病的バリアントを検出することが基本である。微細欠失例が存在するので、マイクロアレイ染色体検査が最初に必要である。マイクロアレイ染色体検査で異常がない場合は、エクソーム解析などの網羅的遺伝子解析の適応となる。最初から診断を疑って遺伝子診断を行うことは難しい。ただし、筆者の経験ではHNRNPK異常（Au-Kline-Okamoto症候群）は特徴的所見により、臨床的に疑うことが可能である。遺伝形式は常染色体顕性遺伝によるが、HNRNPH2はX連鎖性である。基本的に両親にバリアントはなく、生殖細胞系列の新生突然変異である。染色体の微細欠失でHNRNP関連遺伝子が欠失する場合、近傍の遺伝子も同時に欠失することで、症状が修飾される可能性がある。3 HNRNP関連疾患の治療　現在のところ、根本的な治療方法はなく、対症療法に留まる。精神運動発達遅滞に対しては療育訓練が必要である。てんかんを合併した場合は一般的なてんかん治療を行う。4 HNRNP関連疾患の今後の展望HNRNPH2などでASO（Anti-sense Oligonucleotide）を用いた遺伝子治療が海外で研究的に実施されている。5 HNRNP関連疾患の主たる診療科HNRNPA1、HNRNPA2/B1遺伝子関連疾患は脳神経内科の領域であるが、他のものは小児科ないし小児神経科が関わる例が多い。合併症によっては多くの分野の医療が必要となる。遺伝学的検査や遺伝カウンセリングについては、臨床遺伝学の領域となる。6 HNRNP関連疾患の各論■ HNRNPA1、HNRNPA2/B1関連疾患ALS（筋萎縮性側索硬化症）、FTD（前頭側頭型認知症）、MSP（多系統タンパク質症）などの原因となる。ALSではSOD1など多くの責任遺伝子が知られているが、HNRNPA1、HNRNPA2/B1も原因の1つである。HNRNPA1は、mRNAのスプライシング、輸送、安定性調節などに関わる。ストレス顆粒（stress granule）形成にも関与する。この遺伝子のバリアントにより産生タンパク質の構造が変化し、異常な凝集（aggregation）や細胞質移行が起こることで神経細胞や筋細胞の機能障害が生じる。なお、HNRNPA2とHNRNPB1は、同じ遺伝子から由来する。家族性ALSの発症は中年期以降に多いが、若年例も報告がある。上位運動神経および下位運動神経の障害による進行性筋力低下、嚥下障害、呼吸筋障害がみられる。現時点で根治療法はない。ALS例では呼吸管理、リハビリ、栄養管理を行う。多発性筋炎様筋疾患（Inclusion Body Myopathy with early-onset Paget disease and Frontotemporal Dementia：IBMPFD）類似病態では筋力低下、骨疾患、認知症の組み合わせを呈する例がある。筋病理ではリムドボディを含む封入体筋炎の所見がみられる。筋疾患例では理学療法と補助具使用を考慮する。■ HNRNPH2異常によるBain症候群（Bain型X連鎖性知的障害）Bain症候群は、HNRNPH2遺伝子（heterogeneous nuclear ribonucleoprotein H2）における機能喪失型または機能異常型バリアントによって生じる先天異常症候群である。2016年にBainらが報告した2）。X連鎖顕性であり、女性患者に多く、男性では知的障害の程度が強く、重症例は新生児期に死亡する。HNRNPH2に病的バリアントが存在すると、スプライシング制御異常やRNA代謝障害を引き起こし、神経発達に影響する。とくに神経細胞の成熟やシナプス形成が阻害される。症状として、中等度～重度の精神運動発達遅滞、知的障害を認める。言語発達は遅れ、重度の例では言語獲得ができない。自閉症スペクトラム障害や行動異常の例もある。筋緊張低下、運動発達遅滞がみられ、重度の例では独歩獲得ができない。てんかんを発症する場合があり、脳波検査や脳MRI検査が必要である。MRI検査では脳梁形成不全や大脳白質異常を認める。小頭症や軽顔貌特徴を認める場合がある。レット症候群に類似した常同運動などの症状を認める例もある。確定診断は遺伝学的検査（全エクソーム解析、遺伝子パネルなど）でHNRNPH2の病的バリアントを同定することが必要である。さまざまなバリアントの報告があるが、p.Arg206Trpが最も多い。現時点では根本的な治療方法はなく、療育訓練やてんかん治療など、対症療法が中心となる。また、能力に応じた特別支援教育が必要となる。■ HNRNPH1関連疾患“Neurodevelopmental disorder with craniofacial dysmorphism and skeletal defects”の原因疾患である。主な症状は精神運動発達遅滞、知的障害、特徴的顔貌、乳児期の哺乳栄養障害、胃食道逆流症、低身長、小頭症などである。眼科的には斜視、近視などを認める。頭部MRI検査では側脳室拡大、脳梁異常、小脳虫部低形成などを認める。■ HNRNPK関連疾患（Au-Kline-Okamoto症候群）Au-Kline-Okamoto症候群は染色体9q21にあるHNRNPK遺伝子の病的バリアントないし欠失による先天異常症候群である3）。Okamoto症候群として知られていた先天異常症候群において、HNRNPKのバリアントが同定され、Au-Kline症候群とOkamoto症候群は同一疾患であることが判明した4）。神経系の症状として精神運動発達遅滞、知的障害、筋緊張低下などを認める。頭部が長頭などの変形を認める場合、頭蓋縫合早期癒合症を鑑別する必要があり、3D-CT検査が有用である。脳MRI検査では髄鞘化遅延、脳梁低形成ないし欠損、異所性灰白質などの所見を認める。特異顔貌は診断の参考となる。眼瞼裂斜下、長い眼瞼裂、眼瞼下垂、眼球突出傾向、大きい耳、耳輪低形成、耳介低位、広い鼻梁、鼻翼低形成、鼻根部平低、開口、高口蓋、口蓋裂、軟口蓋裂、舌の中央線などを認める。歌舞伎症候群が鑑別に上がる。泌尿器系では停留精巣、膀胱尿管逆流症、水腎症、神経因性膀胱の例がある。心室中隔欠損や心房中隔欠損症など先天性心疾患の精査も必要である。骨格系では股関節脱臼、側彎症などを認める例がある。根本的な治療法はなく、合併症に合わせた治療を行う。また、精神運動発達遅滞に対しては療育が必要である。■ HNRNPU関連神経発達症染色体1q44に座位するHNRNPUの病的バリアントや欠失が原因である5）。神経発達に必要な多くの遺伝子の発現制御に関わるHNRNPUの機能喪失により、神経発生やシナプス形成に必要な多くの遺伝子の転写・スプライシング制御に異常が生じる。多くは常染色体顕性の突然変異である。精神運動の発達遅滞、中等度～重度の知的障害、筋緊張低下がみられる。言語表出の遅れもみられる。HNRNP関連疾患の中でもてんかんの合併が多いことが特徴である。乳児早期てんかん脳症の形態をとる場合がある。West症候群やLennox-Gastaut様などの報告もある。頭囲については軽度小頭症や巨頭症の報告がある。顔貌特徴（非特異的だが、やや長い顔、広い前額部など）が報告される。脳MRI検査異常として、脳梁低形成、白質異常などを認める。滲出性中耳炎や斜視にも注意が必要である。マイクロアレイ染色体検査でHNRNPUを含む、1q44領域の欠失を同定する場合もある。この場合は1q44微細欠失症候群として確立した症候群となる。根本的治療法は未確立であり、てんかんに対する治療、療育訓練が必要である。てんかんは薬剤抵抗性に経過する場合がある。7 参考になるサイト診療、研究に関する情報HNRNP Family Foundation（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）患者会情報HNRNP疾患患者家族会（患者とその家族向けのまとまった情報） 1） Gillentine MA, et al. Genome Medicine. 2021;13:63. 2） Bain JM, et al. Am J Hum Genet. 2016;99:728-734. 3） Au PYB, et al. Hum Mut. 2015;36:1009-1014. 4） Okamoto N. Am J Med Genet. 2019;179A:822-826. 5） Carvill GL, et al. Nature Genet. 2013;45:825-830. 公開履歴初回2025年12月25日

CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」から、高齢者診療に役立つトピックをお届けします。今回はマルモ（多疾患併存）患者の治療に向き合うための型を学びます。高齢者の多疾患併存（マルモ）は、“ガイドラインの足し算”では解けません。（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行可能性 （5）最適化の5項目で落としどころを構造化しましょう。今回は、初めに皆さんも出合ったことがあるかもしれない典型的なマルモの症例を5つ挙げてみます。（1）90歳男性　心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用している（3）80歳女性　大腸がん検査の大腸内視鏡を勧められている既往症糖尿病、心不全、慢性腎機能不全（4）88歳女性　15種類の薬を服用中既往症認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作に対して、埋め込み式除細動器を勧められている既往症認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症挙げたケースはいずれも、高齢者診療で頻繁に遭遇する場面です。65歳以上の2人に1人は、3つ以上の慢性疾患を有する状態・マルモ（多疾患併存）です。そして、同じ疾患であっても、ＡさんとＢさんでは、併存疾患の状況や本人の価値観、自立度や家族との関係・住んでいる土地や利用できるサービスなどの条件がまったく異なります。1人の患者が持つ疾患の複雑性に加えて、身体認知機能・心理社会的な複雑性も考慮したうえで、患者それぞれに適した医療やケアの落としどころを見つけることが高齢者を診るときに欠かせません。ですが、複数の疾患ガイドラインをあてはめて治療してもよいアウトカムにつながらないのは皆さんもすでにご経験なさっていると思います。また高齢者やマルモ患者は臨床研究の対象から除外されていることが多く、ガイドラインの適応範囲に入っていないことがほとんどです。つまり65歳以上の約半数が3疾患以上のマルモ。併存疾患だけでなく家族・住環境・利用資源が異なる。ガイドライン合算＝最適とは限らない（除外基準・一般化の限界）。ではどうしたらいいのか？頭を抱えて動けなくなって当たり前です。だからこそ落としどころを「5つの型」で探ることが思考停止に陥らないために重要なのです。マルモに向きあう5つの型そこで今回は、米国老年医学会が出している1）、高齢者のマルモに向き合う型をご紹介します。状況に応じて、以下の5つの項目を確認することで落としどころを見つけやすくなります。1：意向（What Matters）- 患者の意向・希望・気がかりなこと患者が何を望んでいるか。あるいは何はしたくないか。たとえば自立した生活や症状がコントロールされること、身体認知機能の維持を望む方は多くいます。逆にしたくないことやこうなったら死んだほうがまし、ということを聞くことで理由が明らかになる場合もあります。2：エビデンス適用の可能性 - エビデンスが目の前の患者に使えるか？参照しようとしているガイドラインや研究において、その推奨は誰を対象に、どのアウトカムに、どの時間軸で価値があるか。除外基準や外的妥当性を確認し、目の前の患者に適用できるか？患者の優先事項と統合することができるか、を検討しましょう。3：予後×時間 - 患者の予後は？患者の希望する治療/ケアと、その治療の効果が発現するまでにかかる時間を考慮にいれることは不可欠です。4：実行可能性 - ケアは実行可能か？負担は大きすぎないか？継続できるか？治療やケアの負担が大きすぎないか、本人や介護者が継続できるケアの範囲に治療方針は収まっているかを確認することが必要です。5：最適化 - 最適化のために何ができるか？患者のおかれた状況において、ベネフィットを増やしリスクを小さくするために何をしたらいいかを考えることです。最初に挙げた5つの症例に、これらの型から必要な項目を使うとどうなるか、みてみましょう。（1）90歳男性　抗凝固薬NO！心房細動があるものの、抗凝固薬を飲みたくない→1：意向を深掘りし、抗凝固薬を飲みたくないという意向の背後にどんな希望や気がかりがあるのかを探るのが近道です。それにより本人は頻回採血や通院の負担を懸念していることが明らかになり、選択肢として、生活背景に合う抗凝固法（採血不要のDOAC等）を検討し、転倒・出血リスク評価、目標の再設定が挙がってきます。このケースでは一時的にアスピリン投与としましたが、定期的に再検討し、本人の価値観×安全性の最適点を探る視点が必要です。（2）85歳女性　高脂血症に対して長年スタチンを服用してきた…これからも続ける？→2：エビデンス適用可能性と、3：予後×時間　の2項目が判断のポイントです。高脂血症に対するスタチンは、二次予防や高リスク群の一次予防では有益ですが、高齢者（75～80歳以降）の一次予防はエビデンスが限定的です2）。さらに、スタチンのベネフィットの発現は2～5年後とされています。予後や本人の優先事項と照合し、減量/中止を含めて再評価するのが妥当です3）。とすると、この方が長年スタチンを服用してきたとしても、現在のエビデンスに照らし合わせると効果が見込めない薬として中止にするほうが妥当でしょう。（3）80歳女性　既往は糖尿病・心不全・慢性腎機能不全。大腸がん検査のために大腸内視鏡を勧められている→3：予後×時間を見積もり、治療介入の効果発現の時間と併せて考えるのが適当です。大腸がん検診が利益になるのはおよそ10年後。この方の既往症から予測すると、検査のメリットが発生する前に予後が障害される可能性が高く、大腸内視鏡は不適当と考えられます。娘さんを含めて、予後予測をもとに話合いを設定するとよいでしょう。（4）88歳女性　15種類の薬を服用中。マルモ（認知症・心不全・骨粗鬆症・糖尿病・慢性腰痛）。→4：ケアの実行性について確認する認知機能が低下してきている状態で15種類を飲み続けるのは現実的ではありません。それぞれの疾患に対してガイドライン通りに処方すると15種類になりますが、本人や介護者の負担が大きすぎて服薬自体ができないならば、残す薬を絞る、あるいは服用しないといった選択肢も視野にいれた調整を行うのが妥当でしょう。（5）92歳男性　再発する心不全急性増悪発作があり、埋め込み式除細動器を勧められる。認知症・慢性変形性関節症、抑うつ、不安症の既往。→5：最適化を考えるこの患者の場合、認知症や不安症に加えて変形性関節症があり、家を出て入院し、手術でデバイスを埋め込むという一連の流れに、身体的・心理的負担が大きいことが予想できます。入院から退院までの間にパニックに陥り転倒するといったリスクも考えられます。ガイドラインではデバイス埋込みが推奨されますが、”この患者”にとってデバイスを埋め込むことが、本当にQOLの向上につながるのか、患者にメリットがあるのか、あるとすれば何か、延命することが本当にベネフィットか？といったゴールの再確認をする必要があると考えます。このように、一つの項目をあてはめるだけでも、すべきことがクリアになると思います。ケースによっては5つすべてを検討する場合もあるかもしれません。日ごろ5つのMを使うときに、これらの項目を少しずつ加えて確認することをおすすめします。明日のカンファで（1）意向 （2）エビデンス適用 （3）予後×時間 （4）実行 （5）最適化を確認してみましょう。迷いが整理され、次の一手が見えてきます。　※今回のトピックは、2022年10月度、2024年11月度の講義・ディスカッションをまとめたものです。CareNeTVスクール「Dr.樋口の老年医学オンラインサロンアーカイブズ」でより詳しい解説やディスカッションをご覧ください。参考 1） Cynthia Boyd,et al. J Am Geriatr Soc. 2019 Apr;67(4):665-673. 2） Han BH, et al. JAMA Intern Med. 2017;177(7):955-965. 3） Yourman LC, et al. JAMA Intern Med. 2021;181(2):179-185.

外科医のキャリア終盤に思い出した 何でも診られる医者への憧れ「手術だけしていればいい環境じゃなかった」そう語るのは、総合医育成プログラムを受講中の五本木 武志氏。卒後すぐに消化器外科でキャリアをスタートし、現在は28診療科・331床を持つ筑波学園病院の病院長として、最前線で地域医療を率いています。外科外来、救急、病棟診療に加え、病院運営まで担う多忙な身で、なぜ総合医育成プログラムを受講しているのか？その理由にキャリアの次の一手を探ります。即決受講の背景に　外科医としての“憧れ”と現場の必然――総合医育成プログラムの受講は即断即決だったと伺っています。その理由は。2024年2月にたまたま知人から総合医育成プログラムを紹介されて、即刻申し込みました。もともと、卒後6年間、消化器外科のレジデントとして筑波大附属病院にいた間、3年以上は、外の病院でありとあらゆる疾患の患者を診ていました。手術だけでなく打撲から肺炎まで、本当に何でもです。レジデント時代の指導教官は外科医で、本当に何でも診る先生でした。その人のようになりたいという憧れもありました。当時からちょこちょこ勉強はしていたけども手術が忙しくて体系的に学ぶ暇はもちろんありません。昔から総合的な診療を学びたい思いがあったので、話を聞いたときに、これだ！と思いました。もっとも、2024年は病院長になったのと重なって、ほとんど受講できませんでした。2025年に非同期型・同期型の混合学習1）になって、ようやく受けられるようになりました。修了要件まであと2単位。もうすぐ修了です。本では学べなかった“現場の勘所”を、プロから教わる――プログラムで扱うのは内科領域が多いと思います。専門外の講義を受ける感想は。正直にいって、すべてが楽しいです。肺炎だとか脳卒中だとか、わからないことはいままではすべて本で勉強してきました。周りに教えてくれる先生もいませんでしたから。ずっと持っていたのは、本にはこう書いてあるけど、実際に診るときはどうなっているんだろう、という疑問です。プログラムでは、領域ごとに専門医や総合医の先生から、教科書だけではカバーできない話が聞ける。肺炎ひとつにしても、こういうときはこういう肺炎を考える、こういう抗菌薬を使うといった、現場の勘所を教わるのが、皮膚科でも腎臓でも、血液内科でも、毎回楽しかったです。総合診療で光る外科医の嗅覚・待つ力を学ぶ挑戦――外科医だから苦労したことはありますか。そうですね、外科の早く結論を出したがる癖はあります。外科医って手術をするにしてもしないにしても、なるべく早く決断してすぐに実行したい。それが日常になっていて、様子を見るという選択に慣れていないところがあります。だから、内科の先生の待つ力、忍耐力はすごいなと思います。外科医の即断即決を活かすときと、ここは内科医の様子を見る力を使うという使い分けができてくるのが理想ですね。――外科医の特性が活きる場面は。そのとき一番重要な問題に切り込む習慣は、総合診療でも役立っていると感じます。外科医の嗅覚ともいえるかもしれません。何が一番やばくて問題なのかを嗅ぎ当てるんです。問題の核心に回り道せずに切り込んでいけるのは強みですね。もちろん、総合診療ではさまざまな情報を集めて結論を出す力が必須で、そこを内科の先生から学んでいます。膝関節穿刺を実演で教える熱意、コミュニケーションのプロから教わる人間力――印象的な講義はありましたか？整形外科の仲田和正先生のセッションは印象に残っています。膝関節穿刺のレクチャーで、ご自分の膝に針を刺して実演してくれた。こんな先生、そうそういません。こういう先生に教わる研修医は幸せだろうなと思いました。それから、ノンテクニカルスキルコースはどれも新鮮で面白かったです。MBTI2）やミーティング・ファシリテーション3）といった、医者になってからまず聞く機会のない分野の講義です。ノンテクの先生方は、相手のスタンスやものの見方をふまえて、人に教えるプロという感じです。どうしても医者は立場的に上から目線になりがちで、看護師やほかの医療者と話すとき、一方的になってしまう。それがノンテクのセッションを受けてから、相手の性格や考え方を推測して話す心の余裕ができてきた。たとえば「俺はこう思うけど、君の意見は？」ときくことができるようになりました。断定しすぎずに話す、相手に意見を求めることができることで、医療者・患者問わず、コミュニケーションによい影響があり、それが治療にもつながっていると感じています。次に受けるコーチングの授業も楽しみにしています。脳卒中から小児まで。幅広く診療に活きる学び――学んだことをどのように現場で使っていますか。毎日、ありとあらゆる場面で使っています。なぜかというと、週3回の外科外来のほかに、救急搬送・ウォークインで来る救急外来の対応も当番制で持っています。救急は若い先生たちが主だけど、忙しくて断らなくちゃいけないとなったときは俺を呼べと言ってあるので、最終的に誰も診る人がいない救急患者は僕に回ってきます。小児も肺炎も骨折も、何でもです。それに、うちのような一般病院は、病院として総合的に見る必要があって、救急診療科という部門を作りました。ここでの受け持ち患者が10人。疾患は脳卒中亜急性期、肺炎、尿路感染、脊椎圧迫骨折まで、本当にさまざまです。こういう何でも診る環境で、肺炎っぽい徴候の患者が来た、血液疾患を疑う患者が来たというとき、受講前は本やネットで調べていたのが、今はレクチャーの資料を引っ張り出しています。現場の目線で何を考えてどう進めるかが整理されていて、効率が圧倒的によくなりました。熱発の子どもが来たときに、身体のどんな兆候を一番先に診るか、除外すべき疾患、必要な検査、治療の選択肢がパッケージで出てくる。そういう感じでプログラムの内容は現場で助けてくれています。みんな受けた方がいいんじゃないかって思います。手術を若手に託した後、僕たちはどう働くか――もともと総合的な診療に興味があったとのことですが、いつから実際にいまの診療スタイルになってきたのですか。外科医は皆いつか手術をやめるときが来るでしょう。だいたい最初に目が見えなくなる。僕も老眼も始まる50代くらいから「救急領域に近いところで生きていかなくちゃいけない」と思い始めていました。今62歳で、手術は自分がやるよりも若い先生方に任せて引き継いでもらっています。手術をやめた後にどう医者を続けるかには、若手育成、管理職などいろいろ道があって、僕は以前から救急と総合診療に興味があったから今の働き方になっています。病院長になったので現場と管理を両輪で回している感じですね。トップが動くと病院が動く・現場で示すリーダーシップ――病院長として、総合医を病院内に増やすためにどのような取り組みをしていますか。僕がしているのは背中を見せること。上からやれと言っても、人は動かないと思うんです。今までうちの病院では誰も総合診療をしていなかったから、自分が患者を受け持って診る。僕たちはこういう診療をしていくぞと現場で示す。そうすると、病院が力を入れて向かっていく方向が明確になると思います。口で言うよりも効果があると信じています。立ち上げた救急診療科の医師はまだ2人。ここから同じ志を持つ仲間を増やしたい。背中を見せると同時リクルートも進めて、グループを大きくしたいと思っています。外科医の強みと総合診療で、医者として長く生きる――総合診療に興味を持った外科の先生方にメッセージを。総合診療をしてみようと思ったとき、外科のキャリアは非常に有利です。手術後は、肺炎になったり脳梗塞が起きたり、細かい不具合が次々と起きます。かといって、すぐに呼吸器内科や脳神経外科に転科するわけじゃない。そのまま外科で全身を診て、必要なら連携する。そこで外科医は患者全体を診る癖がついています。その経験は、総合医としての診療にも直結する。だから自信を持って学んでほしいです。切った後に全身を診てきた習慣や経験が大きな武器になります。高齢者はどんどん増えていて、専門だけやっていればいい病院が減っていくことは明らかです。「この疾患は、外科の領域ではない」と自分で線を引いていたら、世界がどんどん狭まってしまう。若い先生は若いうちから、そうでない先生は今から、自分の専門ではないと切り捨てずに、視野を広げ、関心を持つことが医者として長生きすることにつながるんじゃないかと思います。自信をもって新しいことを学んでみてください。 引用 1） 非同期型学習はeラーニングを用いた自己学習で、自分のペースでいつでもどこでも受講可能。同期型学習はWeb会議ツールを使用したライブ研修。土日祝の決められた時間にリアルタイムでグループディスカッションなどを行う 2） Myers-Briggs Type Indicatorの略称。ユングのタイプ論をもとにして開発された自己分析メソッドを活用した、 性格タイプ別コミュニケーションに関する研修 3） 医療チームにおけるミーティングを活性化させ、会議の質と効率を向上させるための、会議ファシリテーションの実践的スキルを学ぶ研修