喫煙と飲酒には強い相関があるといわれている。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのClaire Garnett氏らは、イングランドにおける飲酒者の喫煙率および喫煙の特性について、アルコール依存症リスクの有無による比較を行った。その結果、アルコール消費量増加と喫煙率上昇との関連が認められたことから、著者らは、アルコール依存症リスクを有する喫煙者では、英国国民保健サービス長期計画（NHS Long Term Plan）の一環として喫煙率を低下させることが重要であると報告した。The Lancet Regional Health. Europe誌2022年6月9日号の報告。　イングランドの成人（weighted n：14万4,583人）を対象に毎月実施された断面調査のデータ（2014～21年）を用いて、分析を行った。喫煙および禁煙チャレンジの特徴は、調査年で調整した後、アルコール依存症（飲酒者のアルコール依存症リスクの有無別）で回帰した。　主な結果は以下のとおり。・過去1年間の喫煙率は、アルコール依存症リスクを有する飲酒者で63.3％（95％CI：59.7～66.8）、アルコール依存症リスクのない飲酒者で18.7％（95％CI：18.4～18.9）、非飲酒者で19.2％（95％CI：18.8～19.7）であった。・過去1年間の喫煙者のうち、アルコール依存症リスクを有する飲酒者は、1日当たりの喫煙本数が多く（vs.リスクのない飲酒者、B＝3.0、95％CI：2.3～3.8）、起床後最初の喫煙が5分以内である可能性が高かった（vs. 60分未満内、OR＝2.81、95％CI：2.25～3.51）。

　本邦では保険収載されるほど、一酸化窒素（NO）療法は広く普及している。NOは水溶性が低く、急速に失活する生理活性物質であるため、基本コンセプトは経気道的投与と気道付近にほぼ限局した血管拡張で、もっぱら肺血圧低下と換気血流比不均衡是正に伴う呼吸・循環状態の改善を目的に使用される。本論文は開心術中、人工肺にNOを送気するトライアルで、前述の基本コンセプトと大幅に異なるが、実は2013年には小児で、2019年には成人で、この方法の有用性を示した先行研究がJTCVS誌に掲載されている。ただ、いずれも前向き無作為化試験といっても単施設で患者数がかなり少なく、共通する便益は半日後や翌日の一過性のバイオマーカー値のみだったが、他に2016年に1本、小児で臨床的な有効性を報告した200例規模の論文も存在する。　本論文では、オセアニアとオランダの6施設における2歳以下の小児開心術症例を、人工心肺中の人工肺に20ppmのNOを投与する679例と、投与しない685例に無作為化し、主に臨床的便益を中心に28日成績を比較した。無作為化時点で6週未満児がともに33％台で、単心室系疾患が11％台、再手術が8％台であった。主要アウトカムは28日間のうち人工呼吸器を使用しなかった日数（なぜ素直に人工呼吸器使用日数としなかったかは不明）とし、副次アウトカムは48時間以内の心不全（低心拍出症候群＋補助循環）と28日死亡の複合、ICU期間、入院期間、直後と24時間後の血清トロポニン値とした。　結果は、人工呼吸器非使用日数は26.6日と26.4日、心不全＋死亡が22.5％と20.9％、ICU滞在はともに3.0日、入院は9.0日と9.1日、トロポニン値も同程度と、主要・副次アウトカムともまったく差がなかった。なお術後、11.8％と13.4％の患児にNOが投与（中央値45時間）されており、16.5％と17.4％で透析を行っている。NOと関係がありうる有害事象も11.1％と10.5％で差がなかった。　基本コンセプトに基づけば、難溶性のNOそのものが投与場所とまったく離れた臓器に作用するとは考えにくいし、全身投与という観点からはNO担体である硝酸薬の心筋保護効果も予後改善効果もおおむね否定的なので、差が出なかった今回の結果は当然にも思える。他方、複数の先行研究で示された有用性は主にNOによる虚血再灌流障害の軽減で、それらの論文では抗炎症作用、アポトーシス、組織修復能など、NOの効能が実験論文を中心に引用してとうとうと述べられているものの、1論文を除き、臨床経過はほぼ差がなかった。　結論として、このNO投与方法は、安全性が担保されている濃度では開心術の早期予後をあまり改善しないと考えてよさそうだが、関連論文を読むほどに、NO benefitの奥の深さと自分の知識・理解の足りなさに身が縮む。

参議院選が終了して2週間が経過した。すでにご存じのように、結果としては与党で第一党の自民党が改選前から8議席上乗せし、改選議席過半数の63議席を獲得。同じく与党の公明党は改選前より1議席減らして13議席と、与党で合計76議席を獲得して“勝利”した。敢えてダブルクォート（“ ”）で表現したのは、どちらかと言うと今回の結果は与野党中間とも言える日本維新の会を除く野党が、ここ数年駆使してきた「日本共産党を含む野党共闘」を、立憲民主党と国民新党の最大支持団体「日本労働組合総連合会（連合）」の方針で駆使できず、1人区での野党候補の勝利が3年前の前回参議院選挙から半減以下となった影響が大きい。つまり結果は同じでも解釈は、「与党の勝利よりも野党の敗北のファクターのほうが大きい」と言えるからだ。さて、今回の参議院選挙の結果を受けて医療・介護業界の一部では早くもざわつきが始まっている。というのも参議院選挙はある種、支持団体の忠誠心競争でもあるからだ。現在、日本の選挙制度は衆議院も参議院も選挙区選挙と比例代表の並立制という点では同じだが、両選挙ではとくに比例代表の扱いが異なる。衆議院の比例代表は選挙区が全国11の地域ブロックごとに設定され、有権者は政党名で投票。政党別獲得投票割合に応じて各党に議席が割り振られ、比例代表当選者は政党側が予め用意した順位付き候補者名簿上位から決定していく「拘束名簿式」。また、衆議院は選挙区と比例代表の重複立候補が可能であるため、比例代表はどちらかと言うと小選挙区落選者の復活当選という救済措置の意味合いが強い。これに対して参議院の比例代表は、選挙区が全国単位で各都道府県選挙区と重複立候補はできず、有権者は政党名、候補者個人名のいずれでも投票が可能。比例代表当選者は、原則的に個人名得票数の多い順から決まる「非拘束名簿式」。この性格上、参議院の比例代表制は全国的に知名度が高い人や全国組織の関係者が当選しやすく、政党側もその点を意識した候補者を選びがちになる。代表例がタレント候補と全国組織を持つ各政党の主要な支持団体の組織候補・組織推薦候補だ。とくに長らく政権を担当してきている自民党は支持団体も多く、比例代表候補はこれらの組織候補・組織推薦候補がかなり多くを占める。今回の参議院選挙で組織候補を有していた医療介護関係団体は、日本医師会、日本歯科医師会、日本看護協会、日本薬剤師会、日本理学療法士協会、全国老人福祉施設協議会など。最終結果では、自民党の比例代表当選ラインは約12万票で、日本医師会、日本歯科医師会、日本看護協会、日本薬剤師会の候補は当選し、日本理学療法士協会、全国老人福祉施設協議会の候補は落選となった。組織候補を当選に導いた各組織の得票は、日本医師会が約21万票、日本歯科医師会と日本看護協会が約17万票、日本薬剤師会が約13万票。対して組織候補が落選した日本理学療法士会は約12万票、全国老人福祉施設協議会が約9万票だった。冒頭で「ざわついている」と書いたのは、この結果を受けた関係者の中には早くも2024年にある6年に1度の診療報酬、介護報酬、障害者福祉サービス報酬のトリプル改定への影響を口にする人が出始めたことだ。前回の2018年のトリプル改定時の診療報酬本体（薬価分を除く）が0.55％、介護報酬が0.54％のプラスだったことから、当選した（勝った）医療業界側の一部では、“負けた介護業界側との改定率の差は開く”、つまりプラス改定の場合は介護報酬の改定幅が抑えられ、その分が診療報酬本体に回ってくるのではないかとの「期待」が高まっている。とくにトリプル改定の場合、まずは診療報酬本体の改定幅から決まるため、得票数で存在感を示した日本医師会を中心にこの期待は徐々に高まっていく可能性がある。しかし、ことはそう簡単ではない。2018年改定は特殊な「人治」で決まったことは衆目が承知している。あくまでマイナス改定を強硬に主張した財務省に対して、日本医師会側は当時の横倉 義武会長と今回の選挙中に凶弾に倒れた当時の首相の安倍 晋三氏との個人的な親密さでプラス改定を実現。さらに最後まで抵抗した財務省を、横倉氏と同じ福岡県出身で安倍氏以上に横倉氏と親しかった当時の財務相である麻生 太郎氏が抑え込んだ。だが、安倍氏がこの世を去り、横倉氏もすでに日本医師会会長を退任した今、2018年のようなほぼ日本医師会ワンサイドの勝利再現は難しい。そうした中、現時点での2024年トリプル改定を占うファクターは、主に（1）財務省の方針、（2）日本医師会の方針、（3）自民党内の動静の3つである。（1）については、財政均衡を目指す財務省のスタンスは健在で、基本方針は“あわよくば”診療報酬本体もマイナス改定だろう。とくに財務省は前述の2018年トリプル改定時に政治力で抑え込まれた「遺恨」もある。ただ、ここでも“あわよくば”とダブルクォートで表現したのは、2018年と現在ではやや状況に変化があることを考慮しなければならないからだ。状況の変化で最も大きいのが診療報酬本体プラス改定の財源となってきた薬価引き下げが2021年から毎年行われるようになった点である。つまり以前よりも診療報酬本体のプラス改定の財源は確保できるようになっている。その意味で財務省の診療報酬本体改定幅に対する考えは、2023年と2024年の薬価引き下げ幅がどの程度になるか次第とも言える。薬価引き下げ幅はあくまで市場実勢価に左右されるため、財務省は現時点では見通しは立てにくいだろう。（2）については比較的予想しやすい。まず、横倉氏の退任後に日本医師会会長に就任した中川 俊男氏は2期目の会長選に不出馬を決め、先ごろ松本 吉郎常任理事が会長に就任したばかり。過去40年、2期目不出馬で日本医師会会長を退任したのは中川氏のみ。この背景は2022年診療報酬改定が本体0.43％プラスに終わったことが最大の要因だ。前任の横倉氏の在任期間中に行われた4回の診療報酬改定の本体改定率は0.49～0.73％のプラス。横倉氏と比べ政治とのパイプが細いと言われた中川氏が迎えた最初の診療報酬改定のプラス幅は、横倉氏時代を下回った。そればかりか引き上げ分のほとんどが菅 義偉前首相の政策だった「不妊治療の保険適応」と、成長と分配の好循環を掲げた岸田 文雄首相の目玉政策「看護師報酬アップ」に回され、日本医師会にとっては実質的にゼロ改定。このことで日本医師会内では中川氏への不満が爆発し、異例の再選不出馬となった。新会長の松本氏個人はそれほど政治と太いパイプはないと言われているものの、前述の横倉氏に近いため、横倉氏の後ろ盾も得ながら次回改定に臨むと予想される。その際の勝敗ラインは、2022年改定や横倉氏時代の改定を踏まえると0.5％のプラス改定になるだろう。一方、読みが一番難しいのが（3）だ。今回の安倍氏の衝撃的な死去で自民党内のバランスは変化する。岸田首相が率いる岸田派は党内で2番目に所属議員数が少なく、これまでは最大派閥の安倍派を率いていた安倍氏が半ばお目付け役として機能しながら岸田首相は党内と政権を運営してきた。安倍氏死去後の安倍派は当面は会長を置かず、集団指導体制で運営されることが決まった。その結果、すでに政界を引退しながらも安倍派に影響力を持つ森 喜朗元首相の存在感が強まっているとの見方が一部で指摘されている。この場合、岸田首相にとってはやや厄介なことになる。というのも、森氏にとっては首相在任中に起きた自民党内の内紛「加藤の乱（現在の岸田派の源流でもある故・加藤 紘一氏が率いる加藤派を中心に野党提出の内閣不信任案に賛成しようとした事件）」の際、自民党執行部による乱への同調者切り崩し工作に応じず、最後まで加藤氏に付き従ってきた1人が今の岸田首相である。森氏にとっての遺恨の相手である。この時の影響もあり、安倍派には反岸田的色彩を持つ議員もいると言われる。また、日本医師会の組織候補で見ると、前回再選した羽生田 俊氏は安倍派であり、今回再選した自見 英子氏は、岸田氏により最終的に首に鈴をつけられ自民党幹事長を退任した二階 俊博氏率いる二階派の所属である。加えて2018年のトリプル改定時に横倉氏との縁で財務省を抑え込んだ麻生氏は自らの麻生派を率い、なおかつ介護業界の後ろ盾でもある「地域包括ケアシステム・介護推進議員連盟」の会長という絶妙なバランスを有している。前述の2018年の改定率である診療報酬本体が0.55％、介護報酬が0.54％は、この麻生氏の立場と日本医師会のメンツを立てる（見かけの改定率が介護報酬のほうが0.01％低いこと）という財務省の忖度の結果とも言われている。そして当の岸田首相の下では、日本医師会が反対姿勢を鮮明にしている「かかりつけ医の制度化」を『経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太方針）』に盛り込んで閣議決定。同時に安倍氏が提唱したアベノミクス路線を継承しつつも、「成長と分配の好循環」というキーワードで独自の経済政策を掲げる岸田首相は、介護職の給与アップに好意的だ。その意味で2024年のトリプル改定は参議院選挙の論功行賞というファクターのみでは考えられない不確定要素をいくつも抱えている。変数が多いのに定まった解析方法はない極めて厄介な現状である。

ワクチンで予防できる疾患（疾患について・疫学）A型肝炎は、ウイルス感染によって起こる急性肝炎である。感染しても多くは軽症で自然軽快し、劇症化は1％以下とまれである。急性肝炎のみで慢性化はしない。感染症法においては全数報告対象の4類感染症に指定されており、診断した医師は直ちに最寄りの保健所に届け出なければならない。主な感染経路は糞口感染で、汚染された食品を喫食することで感染が成立する。環境やヒトからの接触感染も報告があり、近年は糞口感染の変形として肛門性交による感染例が増えている。これらから、途上国など流行地域への渡航、輸入食材の喫食に加え、違法薬物使用や男性同性間性的接触者（MSM）もリスク因子の1つとされる。感染成立から2〜7週後（平均は4週）に、発熱、倦怠感、食思不振、嘔吐といった初期症状に続いて血清トランスアミナーゼ（ALTまたはGPT、ASTまたはGOT）が上昇する。典型例では黄疸、肝腫大、濃色尿、灰白色便などを認める。臨床症状や肝障害の改善は割に早く、既述の通り慢性化もしないので、劇症化しなければ一過性の急性肝炎として収束する。劇症化を含む重症化は、感染初期の高度なウイルス増殖に対する過剰な宿主免疫反応に関連する。主なリスク因子は高齢（50代以上）や高度肝障害（慢性肝炎や肝硬変）とされる。血中IgM-HA抗体、もしくは血液または糞便検体からPCR法によりRNAが陽性となれば診断が確定する。IgM抗体は発症から約1ヵ月後にピークに達し、3〜6ヵ月後に陰性となる。抗体価は重症例ほど高く、長く検出される。糞便中のウイルスは発症から1〜2ヵ月後まで検出される。ワクチンの概要（効果・副反応・生または不活化・定期または任意・接種方法）A型肝炎ワクチンには、わが国で承認を得て流通しているワクチンが乾燥組織培養不活化A型肝炎ワクチン（商品名：エイムゲン）として1種類ある。海外で流通しているワクチンでは数種類（HAVRIX、AVAXIMなど）がある。海外では、A型肝炎とB型肝炎に対する混合ワクチンTwinrix および Twinrix Juniorも普及している。いずれも不活化ワクチンで、日本では任意接種の扱いとなっている。ワクチンの免疫付与効果はほぼ100％とされている。接種のスケジュール（小児/成人）画像を拡大する画像を拡大する日常診療で役立つ接種ポイント説明方法として「衛生的でない食品による急性肝炎であるA型肝炎を予防するワクチンです。効果も安全性も非常に高いため、感染リスクがある方には接種をお勧めします」など申し添える。また、迅速接種の場合は、接種スケジュールの通り、「2週間後に2回目を接種すると1年程度は免疫が得られます。その場合でも3回目接種を推奨します」など申し添える。海外製品の方が接種回数や長期効果の面で優れているため、特に移住などの長期渡航に際しては、現地もしくは国内トラベルクリニックで海外製品を接種することも選択肢として検討する。今後の課題・展望国産ワクチン（エイムゲン）と海外製ワクチンの互換性に関するエビデンスがないため、今後の研究が期待されている。エイムゲンを1〜2回接種した状態で渡航した場合、互換性が保証されないため現地で接種をやり直すことになり、カウントエイムゲンの接種が丸ごとムダになってしまう。また、今後の承認が期待されるワクチンとして、A型肝炎とB型肝炎が混合されたワクチンや、A型肝炎と腸チフスが混合されたワクチンなどがある。これらが承認されれば、海外渡航や移住する成人にとって利便性が高い。参考となるサイト（公的助成情報、主要研究グループ、参考となるサイト）国立感染症研究所　A型肝炎とは厚生労働省検疫所FORTH　海外渡航のためのワクチン厚生労働省　肝炎総合対策の推進疾病対策予防センター（CDC）　Viral Hepatitis講師紹介

第32回　緩和ケアに宗教観は“必須”なのか？緩和ケアの議論をしていると、宗教的な話題も出てきます。死と向かい合う人をケアするわけですから、ある意味当たり前のことでしょう。では、緩和ケアに宗教観は“必須”なのでしょうか？ 一般化した正解があるわけではありませんが、緩和ケアに携わりながら私が感じてきたことをお伝えします。今日の質問緩和ケアでは宗教的なケアにも取り組みますよね？ 私は無宗教なので、「死後の世界」などと言われてもピンときません。宗教観がなければ、緩和ケアを実践することは難しいのでしょうか？私自身も「特定の宗教に基づいたケア」は行っていません。日本人らしく、初詣もクリスマスも除夜の鐘もそれぞれ楽しむタイプです。緩和ケアのルーツをたどると、十字軍で傷ついた兵士をケアしたことが起源という説があります。また、中世から近代にかけ、世界中の宗教施設が福祉的な役割を担っており、宗教者が病気や困難を抱えた人に提供したケアもルーツの1つです。そうした意味では、緩和ケアと宗教は最初から接点があったのです。実際、日本でもキリスト教や仏教などを背景とした緩和ケアを提供している病院や施設があります。皆さんは「チャプレン」って聞いたことありますか？ チャプレンとは「宗教施設以外で働く宗教家」のことです。病院やホスピスで緩和ケアを提供する多職種チームの一員として、専門性を活かした宗教的なケアを提供しています。日本では一部のキリスト教系病院などで活躍していますが、私が見学に行った米国の病院ではさらに一般的な存在でした。米国では、さまざまな人種や宗教の方が入院します。チャプレンは、患者や家族から宗教的な背景をアセスメントしたうえで、医療者にアドバイスをします。たとえば、「この患者さんが信仰している宗教では、死は輪廻転生の一環として捉えられており、来世についての質問があるかもしれません」といった感じです。では、チャプレンがいない日本の病院では、宗教的な緩和ケアは提供できないのでしょうか。もちろん、できることとできないことはあるでしょう。ただ、宗教的な価値観を大切にしている患者さんがいたら、そのことに気付くこと、気付くために傾聴することが大切です。それは、医療者自身の宗教観と関係なく、取り組めることではないでしょうか？その先として、宗教的な観点を学ぶのもよいでしょう。インターネットで「チャプレン」と検索すると、さまざまなコンテンツがあります。スキマ時間に学んでみてはいかがでしょうか。今回のTips今回のTips宗教的なケアを提供することよりも、まずは宗教的な価値観を大切にしている患者さんに気付くことが大切。

　藤田医科大学の岸 太郎氏らは、成人の維持期統合失調症治療においてアリピプラゾールの長時間作用型注射剤（アリピプラゾール月1回製剤、AOM）が経口剤（OARI）より有益であるかを検討するため、システマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。その結果、維持期統合失調症患者に対するAOMとOARIによる治療は、どちらも有効であったが、AOMのほうがより受容性が高いことが示唆された。Pharmacopsychiatry誌オンライン版2022年7月5日号の報告。　AOM、OARI、プラセボのうち2つを含む二重盲検ランダム化比較試験のシステマティックレビューおよびネットワークメタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・4研究（1,830例）を解析に含めた。・26週間での再発率は、プラセボ群と比較し、AOM群（オッズ比[OR]：0.240、95％信頼区間[CI]：0.169～0.341）およびOARI群（OR：0.306、95％CI：0.217～0.431）ともに低かったが、AOMとOARIの間に有意な差は認められなかった（OR：0.786、95％CI：0.529～1.168）。・すべての原因による治療中止率も、プラセボ群と比較し、AOM群（OR：0.300、95％CI：0.227～0.396）およびOARI群（OR：0.441、95％CI：0.333～0.582）ともに低かった。・AOM群におけるすべての原因による治療中止率は、OARI群よりも低かった（OR：0.681、95％CI：0.529～0.877）。・その他のアウトカムでは、AOMとOARIの間に有意な差は認められなかった。

　手術可能な70歳以上の乳がん患者において、術前化学療法（NAC）によるダウンステージ率と忍容性の研究は少ない。今回、米国・Memorial Sloan Kettering Cancer CenterのAustin D. Williams氏らが、NAC完遂率とダウンステージ率を50～69歳と70歳以上で比較したところ、70歳以上ではNAC完遂率が低かったが、乳房および腋窩リンパ節のダウンステージ率は50～69歳の患者と同程度に高かった。Annals of Surgical Oncology誌オンライン版2022年7月24日号に掲載。　本研究の対象は、2013年11月～2020年4月にNAC後に手術を受けた50歳以上のcT1-3N0-1の乳がんの女性で、乳房温存手術不適応から適応へのダウンステージ率とcN1患者の腋窩リンパ節郭清回避率について50～69歳と70歳以上で比較した。また、NACレジメンと完遂率も評価した。　主な結果は以下のとおり。・NACを受けたcT1-3N0-1乳がん患者は668例で、50歳以上の651例のうち75例（11.1％）が70歳以上だった。・70歳以上では50～69歳と比べて、小葉がんが少なく（5％ vs.10％、p＝0.03）、アントラサイクリンベースのレジメンが少なく（69％ vs.93％、p＜0.001）、レジメン完遂率が低かった（57％ vs.78％、p＜0.001）。・乳房温存手術不適応から適応へのダウンステージ率は同程度だった（72％ vs.74％、p＞0.9）。・NAC後に乳房温存手術適応となった患者のうち乳房温存手術を受けた患者の割合は、70歳以上が50～69歳より高かった（93％ vs. 74％、p＝0.04）。・cN1患者390例のうち、162例（42%）がリンパ節における病理学的完全奏効を達成した。腋窩リンパ節郭清回避率は同等だった（43% vs. 42%、p＞0.9）。　著者らはこの結果から、「適切に選択された高齢患者は、NACによって安全で大きな臨床ベネフィットを得られることを示唆する」と結論している。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対するワクチンの有効性の低下は、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性で一貫しており、年齢および感染リスクで定義したサブグループ間で差はみられないことが、英国・ブリストル大学のElsie M. F. Horne氏らによるOpenSAFELY-TPPデータベースを用いたコホート研究の結果、示された。最近のシステマティック・レビューでは、COVID-19重症化に対するワクチンの有効性が2回目接種後1～6ヵ月間で10％（95％信頼区間[CI]：6.1～15.4）低下すると推定されたが、研究デザインの違いや結果のばらつきにより結論は得られていなかった。著者は、「今回の結果は、オミクロン変異株感染や、ブースターワクチン接種が続くならばブースターワクチン接種のスケジュール決定に役立つと考えられる」とまとめている。BMJ誌2022年7月20日号掲載の報告。OpenSAFELY-TPPを用い2,400万人のデータを解析　研究グループは、OpenSAFELY-TPPデータベースを用いてコホート研究を行った。データベースには、英国の一般診療に登録された2,400万人（英国住民の約44％）について、国民保健サービス（NHS）番号を介し救急外来受診、入院記録、SARS-CoV-2検査記録および死亡登録記録にリンクしたプライマリケアの詳細なデータが含まれている。　解析対象は、SARS-CoV-2感染歴のない18歳以上の成人（介護施設入所者および医療従事者は除外）で、BNT162b2ワクチン（ファイザー製）2回接種群、ChAdOx1ワクチン（アストラゼネカ製）2回接種群、ワクチン未接種群に分け、4週間ずつ連続した6回の比較期間においてワクチンの有効性を比較した。　主要評価項目は、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性および非COVID-19関連死の、ワクチン未接種者に対する接種者の補正後ハザード比（aHR）とし、ワクチンの有効性の低下を65歳以上、感染リスクの高い18～64歳、40～64歳、18～39歳のサブグループ別に4週間ごとの補正後ハザード比の比（RaHR）として定量化した。2回目接種後26週で入院・死亡75％以上抑制も、陽性率は未接種者と同等　適格基準を満たした解析対象は、BNT162b2ワクチン2回接種群195万1,866例とChAdOx1ワクチン2回接種群321万9,349例、ワクチン未接種群242万2,980例であった。　ワクチンの有効性の低下は、評価項目およびワクチンのブランド間で同程度と推定された。65歳以上のサブグループでは、COVID-19関連入院、COVID-19関連死、SARS-CoV-2検査陽性のRaHRは4週あたり1.19（95％CI：1.14～1.24）～1.34（95％CI：1.09～1.64）であった。　ワクチンの有効性の低下にもかかわらず、ワクチン接種群は未接種群と比較して2回目接種から26週後まではCOVID-19関連入院・死亡率が非常に低く、ワクチンの有効率はBNT162b2で80％以上、ChAdOx1で75％以上と推定された。23～26週目までに、ワクチン接種群のSARS-CoV-2検査陽性率は未接種群と同等もしくは高率となった（aHRはBNT162b2で1.72［95％CI：1.11～2.68］、ChAdOx1で1.86［95％CI：1.79～1.93］）。

　アルコール摂取に関する勧告は年齢および地域によって異なることを支持する強いエビデンスがあり、とくに若年者に向けた強力な介入が、アルコールに起因する世界的な健康損失を減少させるために必要であることが、米国・ワシントン大学のDana Bryazka氏らGBD 2020 Alcohol Collaboratorsの解析で明らかとなった。適度なアルコール摂取に関連する健康リスクについては議論が続いており、少量のアルコール摂取はいくつかの健康アウトカムのリスクを低下させるが他のリスクを増加させ、全体のリスクは地域・年齢・性別・年によって異なる疾患自然発生率に、部分的に依存することが示唆されていた。Lancet誌2022年7月16日号掲載の報告。年齢・男女・年別にTMRELとNDEを推定　解析には、204の国・地域における1990～2020年の死亡率と疾病負担を年齢別、性別に推計した世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study：GBD）のデータを用いた。22の健康アウトカム（虚血性心疾患、脳梗塞、がん、2型糖尿病、結核、下気道感染症など）に関する疾患重み付け用量反応相対リスク曲線を構築し、21地域の15～95歳の個人について1990～2020年の期間で、5歳ごとの年齢階級別、男女別および年別に、アルコールの理論的最小リスク曝露量（theoretical minimum risk exposure level：TMREL、アルコールによる健康損失を最小化する摂取量）と非飲酒者等価量（non-drinker equivalence：NDE、飲酒者の健康リスクが非飲酒者の健康リスクと同等時点でのアルコール摂取量）を推定するとともに、NDEに基づき有害な量のアルコールを摂取している人口を定量化した。有害量のアルコール摂取は若年男性で多い　アルコールに関する疾患重み付け相対リスク曲線は、地域および年齢で異なっていた。2020年の15～39歳では、TMREL（ドリンク/日：1ドリンクは純粋エタノール10g相当）は0（95％不確実性区間[UI]：0～0）から0.603（0.400～1.00）、NDEは0.002（0～0）から1.75（0.698～4.30）とさまざまであった。　40歳以上の疾患重み付け相対リスク曲線はすべての地域でJ字型であり、2020年のTMRELは0.114（95％UI：0～0.403）から1.87（0.500～3.30）、NDEは0.193（0～0.900）から6.94（3.40～8.30）の範囲であった。　2020年における有害量のアルコール摂取は、59.1％（95％UI：54.3～65.4）が15～39歳、76.9％（73.0～81.3）が男性であり、主にオーストララシア、西ヨーロッパ、中央ヨーロッパに集中していた。

四百三十六の段　驚きの暑中見舞い先日、患者さんから頂いた暑中見舞い。思いがけないことが書かれており、読むにつれ数ヵ月前のやりとりを思い出しました。そもそもは小さな未破裂脳動脈瘤で、数年来フォローしていた方です。1年に1回の画像検査、幸いなことに動脈瘤自体は大きくなることもありませんでした。でも、その間に息子さんが大学に受かったり、ご両親が病気になったり。それはもう、いろいろな事が彼女に起こりました。そして今年の3月、遠く南の島に引っ越すということで、私のフォローも終わりになりました。患者「脳とは関係ないのですが、ちょっと健診結果をみてもらっていいですか？」中島「ええ」患者「便潜血で引っ掛かって要精密検査になったのですが、本当に必要でしょうか？」たいした事はありませんよ、と言ってもらいたかったのでしょう。中島「すぐに消化器内科受診の手配をしましょう」患者「でも、もう引っ越しが迫っているので無理です」中島「じゃあ、引っ越しした先で必ず内視鏡検査をやってください」「いつになく強い口調で言われた」と葉書にはありました。自分では覚えていないのですが。患者「あの、何があるのでしょうか？」中島「大腸がんがあります」患者「ええっ」中島「今なら間に合いますが、放置したら手遅れになります」患者「そんな！」中島「だから引っ越し先で大変ですが、とにかく精密検査をお願いします」患者「……」あまり「ああかもしれない、こうかもしれない」という話をしても仕方がありません。また、この状況で悪性疾患が潜んでいる率についても、私自身の知識はゼロです。中島「今回のアドバイスが、この何年間かで最も大切なものです。お願いですから検査を受けてください」患者「わかりました」もし引っ越しがなかったら、そのまま院内で消化器内科に紹介して終わりだったのですが。そうできなかったのが歯がゆかったです。で、その事はすっかり忘れていました。今回頂いた暑中見舞いによれば……慣れない土地で医療機関を探して嫌々受診した引っ越し疲れと下剤でヘロヘロになりながら、内視鏡検査を受けたなんと、本当に大腸がんが見つかって治療した！「きれいに取れたので、術後の抗がん剤治療は不要」という説明を受けた実際に治療をした先生と同じくらい、私のほうも感謝されていそうな文面でした。ところで私は「がんがあります」と断言してしまいましたが、実際はどんな確率なのでしょうか？ちょっと調べてみると、便潜血陽性者のうちの2～3％に大腸がんが見つかるのだとか。これを多いと感じるか少ないと感じるかは、人それぞれでしょう。ともあれ、この方の場合は断言して良かったということになります。患者さんの背中を押すのも、我々医師の務めなのかもしれません。最後に1句驚きの　暑中見舞いは　南から

濃厚接触者の自宅待機期間の緩和濃厚接触者の自宅待機期間が緩和されました。医療従事者は、これまで毎日検査して5日目に出勤していたのが、毎日検査して3日目に出勤できることになりました。これまでの通達を合わせると、以下の図1のようになります。病院ごとにある程度柔軟に対応すればよいと思いますが、はたして3日目に復職しても本当に大丈夫なのか懸念は残ります。画像を拡大する図1. 濃厚接触者の検査による自宅待機期間短縮（筆者作成）現場が追うリスクたとえば、オミクロン株は3日間休んだとしても、曝露日から4日目の時点では、まだ約30％が発症していないというデータがあります（表）。となると、その30％程度のリスクを飲み込んだ状態で勤務をしなければならないというわけになり、医療機関として、これが容認できるかどうかといったところです。職場は免疫不全の患者さんもいる病院です。一律3日目に勤務してよいとするのかどうかは、議論の余地があるでしょう。表. HER-SYSデータを用いた曝露から経過日数ごとの発症する確率（％）国立感染症研究所（2022年1月13日発表）より濃厚接触者の待機期間が緩和されても、最前線に立っている医療従事者が直面しているのは、陽性です。現時点では陽性とわかれば、無症状でない限り、10日間の隔離療養が必要となります。そのため、濃厚接触者の基準をどれだけ緩和しても、最前線が直面している欠勤リスクは、そこまで軽減できていないのが現状です。たとえば、沖縄県では欠勤者に占める新型コロナ陽性者がかなり多いです（図2）。そのため、部門ごと閉鎖したり、救急外来受診を極端に制限したり、かなり厳しい状況に追いやられています。画像を拡大する図2. 重点医療機関における医師、看護師の休職数（沖縄県）第91回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボード（2022年7月21日）資料3-7 高山先生提出資料より緩和されるべきは何か？社会経済的な側面で濃厚接触者の待機期間を緩和することには賛成ですが、たとえば陽性例の全数報告をやめる、政府として受診抑制を強くアナウンスするなどの対応があってもよいのではと考えています。とくに全数報告は物理的に不可能で、定点報告にしないと保健所の業務がもう持たないと思っています。世間の言うウィズコロナは、「感染を許容して経済を回す」ことを意味しているのだと思いますが、感染を低い水準で許容しつつ経済だけをうまく回すということは、絵に描いた餅なのかもしれません。

　第一三共は2022年7月21日、DS-7300（B7-H3を標的とした抗体薬物複合体［ADC］）について、前治療歴のある進展型小細胞肺がん患者を対象とした第II相臨床試験の最初の患者への投与を開始したと発表。　同試験は、化学療法による前治療歴のある進展型小細胞肺がん患者を対象に、同剤の有効性と安全性を評価するグローバル第II相臨床試験である。 主要評価項目は客観的奏効率で、副次評価項目には無増悪生存期間、奏効期間、全生存期間、病勢コントロール率、薬物動態、安全性などで、アジア、欧州および北米で約80例の患者を登録する予定だという。 　DS-7300は、第一三共独自のリンカーを介して新規のトポイソメラーゼI阻害薬（DXd）を抗B7-H3 抗体に結合させた薬剤で、同社で臨床開発を進めている5つのDXd-ADCのうちの1つである。B7-H3は、小細胞肺がんを含むさまざまながん種において過剰発現しているタンパク質の一種で、がんの進行や予後の悪化に関係していると言われている。現在、がん治療を対象に承認されているB7-H3を標的とした治療薬はない。

　国立がん研究センターがん対策研究所の村井 詩子氏らは、日本人における大豆製品、個々の大豆食品（納豆、みそ、豆腐）、イソフラボンの摂取量とその後の認知症リスクとの関連を調査した。その結果、大豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は認められなかったが、女性（とくに60歳未満）では、納豆の摂取量と認知症リスク低下との関連が認められたことを報告した。European Journal of Nutrition誌オンライン版2022年7月5日号の報告。豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は認められず　男性1万8,991人、女性2万2,456人を対象に人口ベースのプロスペクティブ研究を実施した。大豆製品およびイソフラボンの摂取量を算出するため、1995年と1998年の調査（対象者の年齢：45～74歳時点）で収集した検証済み食物摂取頻度質問票のデータを参照した。認知症は、2006～16年の要介護認定情報における認知症関連の日常生活障害により定義した。大豆製品、個々の大豆食品、イソフラボンの1日当たりの摂取量を算出して五分位で分類し、対象を5群に分けた。認知症予防に対する多変量ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、Cox比例ハザード回帰モデルを用いた。　大豆と認知症の関連について日本人を対象に調査した主な結果は以下のとおり。・大豆製品の総摂取量と認知症リスク低下との関連は、男女ともに認められなかった。・個々の大豆食品で分析すると、女性では、納豆の摂取量が多いと認知症リスクが低下する傾向が認められた（trend p＝0.050）。・この関連を年齢別に分析すると、60歳未満の女性でより顕著であった。　【60歳未満】納豆の摂取量最高五分位と最低五分位の多変量HR：0.78（95％CI：0.59～1.04、trend p＝0.020）　【60歳以上】同HR：0.90（95％CI：0.77～1.05、trend p＝0.23）・男性では、大豆製品やイソフラボンの摂取量と認知症リスク低下との関連は認められなかった。

　不眠症治療薬のエスゾピクロンとレンボレキサントはいずれも有効性のプロファイルは良好であるが、エスゾピクロンは副作用発現例数が多く、レンボレキサントの安全性は結論に至っていないこと、またdoxepin、seltorexantおよびzaleplonは忍容性が良好であるが、有効性に関するデータは乏しく確固たる結論は得られていないことなどが、英国・オックスフォード大学のFranco De Crescenzo氏らが行ったシステマティック・レビューとネットワーク・メタ解析により示された。承認されている多くの薬剤は不眠症の急性期治療に有効であるが、忍容性が低いか長期の有効性に関する情報が得られておらず、メラトニン、ラメルテオンおよび未承認薬は全体的なベネフィットは示されなかった。著者は、「これらの結果は、エビデンスに基づく臨床診療に役立つと考えられる」とまとめている。Lancet誌2022年7月16日号掲載の報告。無作為化二重盲検比較試験154試験をネットワーク・メタ解析　研究グループは、Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、PubMed、Embase、PsycINFO、WHO International Clinical Trials Registry Platform、ClinicalTrials.govおよび規制当局のウェブサイトにて、2021年11月25日までに報告された不眠症治療薬の無作為化比較試験を検索し、特定の診断基準に基づいて不眠障害と診断された成人（18歳以上）患者を対象とした不眠症治療薬に関するプラセボまたは他の経口実薬単剤との比較試験について解析した。クラスター無作為化試験またはクロスオーバー試験、および二次性不眠症（精神疾患または身体的な併存疾患による不眠症、薬物またはアルコールなどの物質による不眠症）患者が含まれる試験は除外した。　個々の試験についてコクランバイアスリスクツールで評価するとともに、信頼性ネットワークメタ解析フレームワーク（CINeMA）を用いて、エビデンスの確実性を評価した。　主要評価項目は、有効性（患者評価による睡眠の質または睡眠指標による満足度）、治療中止（あらゆる理由で治療を中止した患者の割合）、忍容性（何らかの有害事象により中止した患者の割合）、安全性（少なくとも1件の有害事象を発現した患者数）で、いずれも急性期（投与4週間後、4週間後のデータがない場合は1～12週間のデータで4週間に近い時点）および長期（投与3ヵ月後の最長時点）の両方で評価した。ランダム効果モデルによるペアワイズおよびネットワーク・メタ解析を用い、要約オッズ比（OR）と標準化平均差（SMD）を算出した。　システマティック・レビューには170試験（36介入、4万7,950例）、ネットワーク・メタ解析には無作為化二重盲検比較試験154試験（30介入、4万4,089例）が組み込まれた。エスゾピクロンとレンボレキサントは有効性のプロファイルが良好　急性期治療に関しては、ベンゾジアゼピン系、doxylamine、エスゾピクロン、レンボレキサント、seltorexant、ゾルピデム、ゾピクロンがプラセボより有効であった（SMD範囲：0.36～0.83、CINeMAによるエビデンスの確実性は高～中）。ベンゾジアゼピン系、エスゾピクロン、ゾルピデムおよびゾピクロンは、メラトニン、ラメルテオン、およびzaleplonよりも有効であった（SMD：0.27～0.71、中～非常に低）。　中間作用型ベンゾジアゼピン、長時間作用型ベンゾジアゼピン、およびエスゾピクロンは、ラメルテオンよりもあらゆる原因による中止率が低かった（OR：0.72［95％CI：0.52～0.99、中］、OR：0.70［95％CI：0.51～0.95、中］、OR：0.71［95％CI：0.52～0.98、中］）。　ゾピクロンとゾルピデムは、プラセボに比べて有害事象による脱落が多かった（ゾピクロンのOR：2.00［95％CI：1.28～3.13、非常に低］、ゾルピデムのOR：1.79［95％CI：1.25～2.50、中］）。また、ゾピクロンはエスゾピクロン（OR：1.82［95％CI：1.01～3.33、低］）、daridorexant（OR：3.45［95％CI：1.41～8.33、低］）、およびスボレキサント（OR：3.13［95％CI：1.47～6.67、低］）より脱落が多かった。　試験終了時の副作用発現例数は、ベンゾジアゼピン系、エスゾピクロン、ゾルピデム、ゾピクロンが、プラセボ、doxepin、seltorexant、zaleplonより多かった（OR範囲：1.27～2.78、高～非常に低）。　長期治療に関しては、エスゾピクロンとレンボレキサントはプラセボより有効で（エスゾピクロンのSMD：0.63［95％CI：0.36～0.90、非常に低］、レンボレキサントのSMD：0.41［95％CI：0.04～0.78、非常に低］）、エスゾピクロンはラメルテオン（SMD：0.63［95％CI：0.16～1.10、非常に低］）およびゾルピデム（SMD：0.60［95％CI：0.00～1.20、非常に低］）より有効であった。　エスゾピクロンとゾルピデムは、ラメルテオンと比較してあらゆる原因による中止率が低かった（エスゾピクロンのOR：0.43［95％CI：0.20～0.93、非常に低］、ゾルピデムのOR：0.43［95％CI：0.19～0.95、非常に低］）。しかし、ゾルピデムはプラセボに比べて副作用による脱落数が多かった（OR：2.00［95％CI：1.11～3.70、非常に低］）。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン変異株（B.1.1.529）流行中における5～11歳へのmRNAワクチンBNT162b2（ファイザー製）の2回接種により、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院リスクは低下したことが、シンガポール・シンガポール大学のSharon H. X. Tan氏らによる検討で示された。2021年11月初旬に初めて確認されて以来、オミクロン変異株は多くの国で急速に拡大し、デルタ変異株（B.1.617.2）に置き換わり、優勢株となっている。これまで、小児におけるオミクロン変異株に対するワクチンの有効性に関するデータは不足していた。NEJM誌オンライン版2022年7月20日号掲載の報告。2022年1月21日～4月8日における25万5,936例のデータを解析　研究グループは、オミクロン変異株が急速に拡大した2022年1月21日～4月8日におけるシンガポールの5～11歳の小児のデータを解析した。シンガポール保健省に報告され同省が保持している公式データに基づく解析である。　対象小児をワクチン未接種群、部分接種群（ワクチン1回目接種後1日以上、2回目接種後6日まで）、完全接種群（2回目接種後7日以上）に分け、報告されたすべてのSARS-CoV-2感染（PCR検査、迅速抗原検査、またはその両方で確認）、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染、およびCOVID-19関連入院の発生率を評価項目とし、ポアソン回帰法を用いて各評価項目の発生率比からワクチンの有効性を推定した。　解析対象集団は計25万5,936例で、このうち17万3,237例（67.7％）が完全接種群、3万656例（12.0％）が部分接種群、5万2,043例（20.3％）が未接種群であった。2回接種でCOVID-19関連入院に対する有効性は約83％　報告されたすべてのSARS-CoV-2感染、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染、およびCOVID-19関連入院の粗発生率（100万人日当たり）は、ワクチン未接群がそれぞれ3,303.5、473.8、および30.0、部分接種群では2,997.3、391.2、および19.1、完全接種群では2,770.3、111.8、および6.6例であった。　部分接種群のワクチン有効率は、すべてのSARS-CoV-2感染に対しては13.6％（95％信頼区間[CI]：11.7～15.5）、PCR検査で確認されたSARS-CoV-2感染に対しては24.3％（19.5～28.9）、およびCOVID-19関連入院に対しては42.3％（24.9～55.7）であった。　完全接種群のワクチン有効率はそれぞれ36.8％（95％CI：35.3～38.2）、65.3％（62.0～68.3）、82.7％（74.8～88.2）であった。

第16回　ゴルフ中に突然のめまい！VADに注意!!ゴルフがきっかけで脳梗塞になるなんてことがあるのですか？そうなんです。水泳のクロールやテニス、カイロプラクティスなども若年性脳梗塞を引き起こすことがありますよ。いずれも椎骨動脈解離（VAD：vertebral artery dissection）が原因です。≪医療略語アプリ「ポケットブレイン」より≫【略語】VAD【日本語】椎骨動脈解離【英字】vertebral artery dissection【分野】脳神経【診療科】脳神経外科・救急【関連】椎骨動脈解離性動脈瘤　VADA：vertebral artery dissecting aneurysm実際のアプリの検索画面はこちら※「ポケットブレイン」は医療略語を読み解くためのもので、略語の使用を促すものではありません。めまいの鑑別診断で見逃せない疾患の1つに椎骨動脈解離（VAD）があります。見逃すと脳幹梗塞や小脳梗塞、くも膜下出血に至ることもあります。そんなVADは、筆者の経験上、研修医の先生に質問しても、あまり認知されていない疾患ですが、救急外来でめまいの診療をしていると、VADは決して稀な疾患ではありません。しかし、VADという疾患の存在を知らなければ疑うこともできません。また、必ずしも一般的な頭部画像検査ではVADが診断出来るとは限らず、きちんと疑うことができなければ、それに応じたMRオーダーが出来ず、末梢性めまいと誤診してしまう可能性もあります。そこで、今回はVADについて、診断の観点からフォーカスしたいと思います。VADとはVADは脳動脈解離の1つです。脳動脈解離の発症頻度は、椎骨脳底動脈系：頸動脈系＝3：1と椎骨脳底動脈系が高く、さらに椎骨脳底動脈系の解離の90％が椎骨動脈です。発症様式は、解離に伴う椎骨動脈内の狭窄で虚血を来す場合と、椎骨動脈の解離部分が瘤状化し椎骨動脈瘤を発症（椎骨動脈解離性動脈瘤）、それが破裂する出血性のものがあります。初期症状は後頸部痛や肩こりで、多くは片側ですが、解離が脳底動脈に及び、脳底動脈の解離であれば頸部痛が両側性になる可能性も十分あります。また、筆者の経験上は頸部痛や肩こりの程度はさまざまで頭重感程度の方もいます。ただ、普段は肩こりや頸部痛が無い人が、めまいで来院し、普段は経験していない肩こりや頸部痛、頭重感を呈している際には、VADの可能性を十分に想定します。VADの主な原因VADの病因は、特発性から外傷性（交通事故・頸椎骨折等）、スポーツ、血管炎、マルファン症候群の結合組織病などさまざまですが、頸部の捻転を伴う動作が発症契機として指摘されています。とくに頸部を急に捻る動きや過伸展を伴うスポーツ、たとえばゴルフや水泳のクロールやサーフィン、テニスやカイロプラクティスなどで症例報告があります。2020年にはくしゃみ直後の発症も報告されています。これは筆者の推測ですが、頸椎の横突孔を通過する椎骨動脈は、頸部の過伸展や捻転動作により、横突孔周囲の骨と強く接触し、ずり応力により血管壁が損傷し解離を来しやすいのではないかと推測しています。頸動脈系よりもVADが圧倒的に多いのは、椎骨動脈の解剖的な構造に由来するのではないかと考えています。VAD診断にはMRのVRFAやBPASが役立つVADの画像診断の上で留意したいのは、虚血発症のVADが必ずしも脳梗塞まで至っていないことがある点です。このため、発症して間もないVADを頭部単純CTでは診断できないのはもちろんですが、頭部MRIでも拡散強調画像で急性期脳梗塞病変を指摘できないことがあります。これは梗塞まで至っていない虚血状態の病態があることによります。そこで頭頸部MRAも併用しますが、椎骨動脈は先天的な左右差も多く、MRAで椎骨動脈が狭窄や途絶しかけているように見えても、椎骨動脈の低形成という場合も少なくありません。このときに参考になるのが、BPAS（basi-parallel anatomical scanning）です。BPASはMRAの撮影法の1つです。MRAが血管内の血流信号（≒血管内腔）を反映するのに対し、BPASは椎骨脳底動脈の外観を表示します。BPASとMRAで示される血管径に明らかな乖離があるとすれば、椎骨動脈に解離腔の存在を疑う、あるいは解離部分の瘤状化を疑う手がかりとして有用です。ただし、BPASで有用な情報を得られない症例も存在し、近年は新たな撮像方法として、可変フリップ角 （VRFA：variable refocusing flip angle）を利用したVRFA-3D-TSE法も登場し、より診断精度の向上が期待されます。しかし、どれほど診断機器が発達しても、まずは疾患を疑わなければ始まりません。VADの診断には病歴聴取がとても重要だと思います。急性のめまいの患者さんの診療においては、症状出現前に頸部の過伸展や捻転イベントがなかったか詳しく問診します。また、これまで経験のない片側の肩こりや頸部痛の有無も確認します。ただし、VADの全例に誘因や頸部痛・後頭部痛があるとは限りませんのでその点は注意が必要です。ですが、少なくとも問診や症状からVADを否定できず、検査前確率が高いと考える場合は、放射線技師と相談し、MRI撮影の依頼時にBPASやVRFAを検討いただくことをお薦めします。最後に筆者がヒヤッとした症例をご報告します。その患者さんはバレリーナで、バレエ中に首を過度に反らしたときに突然のめまいが出現しました。初期対応した医師の診断は、アナムネとCTで異常がないことを理由に良性発作性頭位めまい症（BPPV）と診断したようでしたが、帰宅後も症状持続に改善がなく、患者さんは翌日の内科外来を受診しました。発症状況からVADを否定できないと判断し、BPASも含めた頭部MRを実施したところ、椎骨動脈解離が見つかり緊急入院しました。VADは、受診後にくも膜下出血を来し心機能停止で再搬送されたケースも報告されています。めまいを訴える患者を末梢性めまいと結論付ける前に、中枢性めまいの可能性を慎重に否定する必要があります。なお、近年は脳動脈解離として頸動脈解離とVADが一括りに語られる傾向があり、筆者は少々違和感を持っています。同じ脳動脈解離でも、VADと頸動脈系では臨床像が異なるのがその理由で、現場の実務ではそれぞれの臨床像を知っておく必要があると考えています。1）戌亥 章平ほか. 臨床神経. 2020;60:573-580.2）沖山 幸一ほか. 脳卒中の外科. 2014;42:196-202.3）徳元 一樹ほか. 臨床神経. 2014;54:151-157.4）寺崎 修司ほか. 脳卒中. 1996;18巻:70-73.

第7波の今の混乱は政治の責任こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。新型コロナウイルスのBA.5株が猛威を振るっています。ここにきて、政府は4回目のワクチン接種の促進、濃厚接触者の待機期間を7日間から5日間に短縮、抗原検査キットの無料配布など、新しい対策を続々と打ち出し始めています。しかし、どれも付け焼き刃的で、医療機関や保健所の業務の逼迫度合いは増すばかりです。第5波、第6波で問題となったことが再び繰り返されているわけで、もうこうなると明らかに政治の責任と言えるでしょう。第6波収束後に、風邪やインフルエンザと同様、健康で重症化しなさそうな人や自力で治そうと思う人は、検査は不要かつ医療機関を受診しなくてもいい、というルールに変えて国民に周知しておけば、今回の現場の混乱を多少は防げたはずです。あるいは、第4回目のワクチン接種を早めに進めておいたり、抗原検査キットを事前に国民に配布しておいたりすることもできたはずです。第6波収束後、感染症法上の扱いを「5類並み」に変更するチャンスも十分にあったと思います。しかし、「喉元過ぎれば熱さを忘れる」ではないですが、参議院選挙を前にして、その検討を真剣に行わなかった岸田 文雄首相の責任は重いと言えます。感染症ですから患者が増えていること自体は仕方ありませんが、以前と同じように医療現場があたふたとしている状況を見ると、この2年余りのあいだ国は一体何をしていたんだ、と思います。私の周囲の“医療提供の仕組み”がわかった友人の中には、「重症化はほぼしないのだから、もし罹っても医療機関には行かず自力で治す。それが世のため」という人もいます。そもそも風邪やインフルエンザは、医療機関を受診しても療養期間がそう短くならない病気です。「熱っぽい時は医者へ」という日本人の固定観念自体も、今後変えて行く必要がありそうです。さて、今回は事件発覚から実に4年、先週やっと判決が出た、東京医大入試裁判について書いてみたいと思います。元局長に懲役2年6カ月、執行猶予5年の判決文部科学省の私立大学支援事業で東京医科大に便宜を図る見返りに、自分の息子を東京医科大に合格させてもらったとして、受託収賄罪に問われた同省の元科学技術・学術政策局長、佐野 太被告（62）ら4人の判決公判が7月20日、東京地裁でありました。東京地裁（西野 吾一裁判長）は「入試の公平性をないがしろにする甚だしい利益を収受した。賄賂に該当するのは明らか」として、佐野被告に懲役2年6ヵ月、執行猶予5年（求刑懲役2年6ヵ月）を言い渡しました。佐野被告の退職金の支払いが差し止められるなど社会的制裁も受けている点を考慮し、判決は執行猶予付となりました。一方、贈賄罪に問われた東京医科大元理事長の臼井 正彦被告（81）は懲役1年6ヵ月、執行猶予4年（同1年6ヵ月）、元学長の鈴木 衛被告（73）は懲役1年、執行猶予2年（同1年）、受託収賄ほう助罪などに問われた医療コンサルタント会社元役員、谷口 浩司被告（51）は懲役2年、執行猶予5年（同2年）としました。「私立大学研究ブランディング事業」の選定で便宜判決によると、佐野被告は官房長だった2017年5月、臼井被告から、独自色がある私大を支援する「私立大学研究ブランディング事業」の選定で便宜を図ってほしいと依頼され、医療コンサルタント会社元役員だった谷口被告を通して事業計画書の書き方などを助言。その謝礼として、臼井、鈴木両被告から、2018年2月に同大を受験した息子の試験結果に加点してもらい合格させてもらったとのことです。佐野被告は「不正をしてまで息子を合格させてもらおうと思ったことは一度もない」として無罪を主張。臼井、鈴木両被告らも起訴事実を否認していました。判決は、佐野被告と臼井被告が2017年5月に会食した際の音声データを基に、臼井被告が「来年は、絶対大丈夫だと思いますので」などと発言したと認定。佐野被告が、息子に加点などの優遇措置がとられることを認識した上で私大支援事業への助言などの依頼を受け、承諾したと判断しました。ちなみに東京医大は「私立大学研究ブランディング事業」の対象校に選ばれ、2017年度に3,500万円が交付されています。判決では「事業の公平性や補助金の適正な交付を妨げてはならないという職務に反した」と佐野被告を強く非難しています。「加点による合格は賄賂」と結論付ける公判では、不正に得点を加えた大学側の優遇措置が佐野被告への賄賂に当たるかどうかが争点でした。佐野被告の息子は、2018年2月に実施されたマークシート方式の1次試験（400点満点）で大学側から本来の得点に10点の加算を受けたことで、2次試験の小論文や面接を踏まえた最終順位が74位となり、75人の正規合格の枠に入り、合格しました。佐野被告側は公判で「加点がなくても補欠として合格でき、賄賂にはあたらない」と訴えていました。判決理由も「加点がなくても補欠合格していた」ことを認めていますが、「補欠合格は正規合格者の辞退という偶然の事情に左右される。早期に正規合格者の地位を得ることは、他の大学への高額な入学金の納付を避けられ、経済的な利益もある」と指摘。会食の録音データなども踏まえ、佐野被告は「加点などの優遇措置が講じられ、正規合格の地位を受ける可能性を認識していた」として、加点による合格が賄賂に当たると結論付けました。判決後、佐野被告は弁護人を通じ「不当な判決」などとコメントし、控訴する意向を示しました。医学部入試の透明性改善のきっかけとなった事件2018年7月に発覚したこの事件は、日本の医学部入試にも多大な影響を及ぼしました。当初は一般的な贈収賄事件として扱われていましたが、その後の東京医大の内部調査で、同大が行っていた点数操作が佐野被告の息子だけでなく、女性や3浪以上の男性にも一律に不利になるように行われていたことが判明、事件は一気に社会問題化しました。文科省は医学部医学科がある全国81大学の入学者選抜の過去6年間の実態を緊急調査し、2018年9月に2013年〜2018年度の男女別の合格率を公表しました。これらの調査結果と各大学へのヒアリングを基に、東京医大を含む10大学の医学部医学科においても「不適切である可能性が高い」選抜や「疑惑を招きかねない」選抜が行われていた事実が明らかになったのです。同省は2019年6月、「大学入学者選抜実施要項」を見直し、差別を禁止する具体的なルールを設定。各大学では受験生の名前や性別、年齢を伏せて合否を決めたり、女性面接官を増やしたりする対策がとられるようになりました。元受験生による集団訴訟も継続中実際、こうした対策の効果は大きく、本連載の「第94回　昨年の医学部入試で男女別合格率が逆転！医師が『An Unsuitable Job for a Woman』でなくなる日は本当に来るか」でも詳しく書いたように、国公私立81大学における2021年度の医学部入試での女性の平均合格率は13.60％と、男性の13.51％を上回り、データのある2013年度以降で初めて男女の合格率が逆転しています。もしこの事件が発覚しなかったら、女性や複数年浪人生への不当な差別がその後も続いていたと思うと、恐ろしいことです。ちなみに、文科省の調査で不適切入試が指摘された大学については、元受験生が損害賠償を求めて提訴する動きも広まりました。東京医大のほか昭和大や聖マリアンナ医科大などに対する集団訴訟が続いています。2022年5月には、東京地裁が順天堂大に対し、医学部で不合格となった元受験生の女性13人に計約805万円の支払いを命じる判決を言い渡しています。順大については判決が確定し、元受験生と大学側は和解しています。いくつかの集団訴訟はまだ続いており、佐野元被告も控訴する方針なので、今回の有罪判決もまだ確定しません。東京医大入試事件をきっかけに全国の医学部を揺るがせた不正入試の余波は、まだまだ収まりそうにありません。

　急性期うつ病の治療において、アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）の有効性が報告されている。しかし、ACTを個別、グループ、インターネットで効果的に提供する方法やこれらを組み合わせた提供方法については、よくわかっていない。中国・北京大学のYue Sun氏らは、ACTの最も効果的な提供方法を検討するため、ネットワークメタ解析を実施した。その結果、抑うつ症状に対するACT介入は、個別、グループ、インターネットのいずれにおいても効果的であることが示唆された。著者らは、ACTをさまざまな方法で提供することにより、多様な患者集団に対してACTを実践、普及することが容易になると報告している。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2022年6月25日号の報告。　2021年3月21日までに公表された関連研究を特定するため、2人のレビュアーが各種データベース（PubMed、Cochrane library、Embase、PsycINFO、CINAHL、CNKI、Wangfang）より検索した。ACTの相対的な有効性を評価し、さまざまな提供方法のランク付けを行うため、ペアワイズ法およびネットワークメタ解析を実施した。バイアスリスクやエビデンスの質（GRADE）などの一連の分析および評価を同時に行った。　主な結果は以下のとおり。・厳格なスクリーニングに基づき23研究（うつ病患者690例）を特定し、分析に含めた。・個別、グループ、インターネットおよびそれらの組み合わせによるACTの有効性には、統計学的に有意な差は認められなかった。・対照群と比較し、個別（標準化平均差［SMD］：－1.44、95％信頼区間[CI]：－2.11～－0.76、GRADE：低）、グループ（SMD：－1.34、95％CI：－1.91～－0.78、GRADE：中）、インターネット（SMD：－0.66、95％CI：－1.25～－0.06、GRADE：低）によるACTの提供では、最も大きな抑うつ症状改善効果が認められた。一方、グループと個別の組み合わせは、効果が低かった。・受容性（何らかの理由による脱落）については、すべての提供方法で統計学的に有意な差は認められなかった。・うつ病マネジメントのための電話および複合的なACT介入を検証するためには、さらなる研究が求められる。

　7月22日、厚生労働省は「新型コロナウイルス感染症（COVID-19）診療の手引き 第8.0版」を公開し、全国の自治体や関係機関に通知を行った。　今版の主な改訂点は以下の通り。第8版の主な改訂点【1　病原体・疫学】・（1）病原体、（3）国内発生状況、（4）海外発生状況の情報を更新【2　臨床像】・（1）臨床像を更新（とくにオミクロン株の知見、インフルエンザとの鑑別を更新）・（2）重症化リスク因子、（3）胸部画像所見、（4）合併症を更新・（5）小児例の特徴で小児の重症度、小児における家庭内感染率について更新・（5）小児例の特徴で「小児における死亡例」を追加・（6）妊婦例の特徴を更新【3　症例定義・診断・届出】・（1）症例定義を更新・（4）届出を更新【4　重症度分類とマネジメント】・（1）重症度分類、（2）軽症、（3）中等症II　呼吸不全あり、（4）重症の中のECMO、血液浄化療法、血栓症対策、図を更新・「高齢者における療養のあり方について」を追加・「医療提供体制と自宅療養について」を参考から追加【5　薬物療法】・（1）抗ウイルス薬のモルヌピラビルを更新・（2）中和抗体薬のソトロビマブ、カシリビマブ/イムデビマブを更新・（4）妊婦に対する薬物療法で「禁忌」を追加・（参考）の「日本国内で開発中の薬剤」を更新【6　院内感染対策】・序文、換気を（2）環境整備に統合し更新・（4）患者寝具類の洗濯を更新・（7）職員の健康管理を更新・（8）妊婦および新生児への対応を更新・【参考】感染予防策を実施する期間の表を追加【7　退院基準・解除基準】・（1）退院基準を更新

　免疫チェックポイント阻害薬（ICI）耐性となった進行非小細胞肺がん（NSCLC）に対し、ラムシルマブとペムブロリズマブの併用による2次治療が有望な成績を示した。　進行NSCLCにおけるICI耐性後の2次治療は化学療法だけであり、今もなお大きなアンメットニーズが残っている。一方、ICIとVEGF阻害薬の併用は、複数のがん種で有望な結果が得られている。ドライバー変異のないICI耐性NSCLCの2次治療に、ICIであるペムブロリズマブとVEGF阻害薬であるラムシルマブの併用を化学療法と比較したLung-MAP S1800Aが行われた。結果は米国臨床がん学会年次集会（ASCO2022）で発表され、同時にJournal of Clinical Oncology誌に掲載された。・対象：1ライン以上のPD-1/L1治療＋プラチナベース化学療法（後治療または併用）を受け病勢進行したバイオマーカーの適合がないStage IVまたは再発NSCLC（ICI開始後84日以上かつ最終治療から1年以内に進行した症例）・試験薬群：ラムシルマブ＋ペムブロリズマブ（RP群）3週ごと35サイクルまで投与　69例・対照薬群：治験担当医が選択した標準化学治療（ドセタキセル±ラムシルマブ、ゲムシタビン、メトレキセド、SOC群）67例・評価項目：［主要評価項目］全生存期間（OS）［副次評価項目］客観的奏効率（ORR）、奏効期間、治験医師評価の無増悪生存期間（PFS）、毒性など　主な結果は以下のとおり。・OS中央値はRP群で14.5か月、SOC群で11.6か月であり、RP群で有意に改善された（ハザード比[HR]0.69、80％信頼区間[CI]：0.51〜0.92、片側p＝0.05）。・ほとんどのサブグループでRP群のOS改善が示された。・PFS中央値はRP群で4.5ヵ月、SOC群で5.2ヵ月であった（HR：0.86、80％CI：0.66〜1.14、片側p=0.25）・ORRはRP群で22％、SOC群で 28％であった（片側p＝0.19）。・Grade3以上の治療関連有害事象は、RP群の42％、SOC群の60％で発現した。　ICIと化学療法による治療で進行したNSCLC患者に対し、ラムシルマブとペムブロリズマブの併用による2次治療は従来のSOCと比較して、OSの有意な改善が示され、安全性は両剤の既知の毒性と一致していた。