前回、下記のわれわれのResearch Question （RQ）に立ち返り、P（対象）の構成要素の検索式を作ってみました。P：非ネフローゼ症候群の「透析前」慢性腎臓病（CKD）患者E：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の遵守C：食事療法（低たんぱく食 0.5g/kg標準体重/日）の非遵守O：1）末期腎不全（透析導入）、2）推定糸球体濾過量（eGFR）低下速度の変化今回はまず、Pと同様にE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみましょう。I（介入）またはE（曝露要因）の構成要素の検索式を作ってみるライフサイエンス辞書で調べると低たんぱく食はlow-protein dietであり、そのMesH term（統制語）はDiet, Protein-restrictedでした（連載第21回参照）ので、タグ[mh]を付けて（連載第24回参照）Diet, Protein-restricted[mh]とします。”Diet, Protein-restricted”というMeSH termで統制される類語は”Entry Terms”にまとめられていますが（リンク参照）、代表的な類語である"low-protein diet""protein-restricted diet"はテキストワードとしても検索式に加えましょう。"diet"は"diets"と複数形でも表されるので、前回説明した前方一致検索（トランケーション）の機能を活用して語尾に＊（アスタリスク）を付け、タグは[tiab]を指定します。"low-protein diet＊"[tiab]"protein-restricted diet＊"[tiab]以上より、Eの構成要素の検索式は下記のようになりました。8.Diet, Protein-restricted[mh]9."low-protein diet＊"[tiab]10."protein-restricted diet＊"[tiab]11.#8 OR #9 OR #10PubMedで検索式を実行してみるそれでは実際に、作成した検索式をPubMedで実行してみましょう。PubMedのトップページ画面中央の”Find”の見出しの下にある、”Advanced Search”へのリンクを開きます。PubMed Advanced Search Builderの画面に出てきた”Query box"に、Pの構成要素の検索語（下記、連載第26回参照）1.Renal Insufficiency, Chronic[mh:noexp]2."chronic kidney disease＊"[tiab]3."chronic renal disease＊"[tiab]4.CKD[tiab]5.predialysis[tiab]6.pre-dialysis[tiab]7.#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6および、前述したEの構成要素の検索語（＃8から＃11）をそれぞれコピペして貼り付けて、”Add to History"をクリック、の手順を繰り返しましょう。#1から＃11までの検索語が画面下部の”History and Search Details”に列記されていることが確認できたら、PとEそれぞれの構成要素の検索式（＃7、＃11）を下記の＃12のとおりに”AND”でつないでまとめます。12. #7 AND #11その結果、本稿執筆時点（2022年12月）では、515編の論文がヒットしました。

※本症例は、患者さんのプライバシーに配慮し一部改変を加えております。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別60代・女性主訴咳嗽、労作時呼吸困難感現病歴HER2陰性乳がんに対して手術が施行され、以後ホルモン療法にてフォローされていた。5年間再発なく経過していたが、1ヵ月ほど前より咳嗽、労作時呼吸困難感を自覚するようになり、かかりつけ医を受診したところ、SpO2の低下（安静時92%、労作時82%）を認め、当科に紹介となった。初診時の身体所見では、バイタルに異常は認めず、心音や呼吸音も正常であった。頸静脈怒張や下腿浮腫も認めなかった。血液検査では貧血は認めず、血小板数も正常であった。肝機能や腎機能も正常。炎症反応の上昇はなく、D-ダイマー 5.8 μg/mL、BNP 32.2 pg/mLと軽度上昇を認めた。12誘導心電図は洞調律で明らかな異常は認めなかった。胸部X線検査でも特記すべき所見なし。心臓超音波検査では、LVEF 65%と左室収縮能は保たれていたが、中等度の三尖弁逆流を認め、三尖弁逆流圧格差40mmHgと肺高血圧症が確認された。【問題】本症例について、診断に有用な検査はどれか、3つ選べa. 胸部造影CTb. 右心カテーテル検査c. 肺換気血流シンチd. 冠動脈造影検査（CAG）e. 心臓MRI1）von Herbay A, et al. Cancer. 1990;66:587-592.2）Price LC, et al. Eur Respir Rev. 2019;28:180065.3）Minatsuki S, et al. Int Heart J. 2015;56:245–248.4）Higo K, et al. Intern Med. 2014;53:2595–2599.講師紹介

今回のキーワード病院に居場所を求める注目の的自作自演身体症状のねつ造前編では、1つの真実として、メラニーがミュンヒハウゼン症候群であることを説明しました。後編からネタバレになります。この映画をネタバレなしで見たい方は、先に見てからここに戻って来ていただき、残りの1つの真実と3つの嘘の答え合わせをしましょう。もう1つの真実とは？もう1人の主人公であるエスターは、妊娠中で、出産間近でしたが、街中で何者かに暴行され、胎児は死んでしまいます。彼女は、死産になってしまい悲しみに暮れているように見えました。しかし、衝撃的なことに、実はこれは彼女自身が望んで仕組んだものだったことが徐々に明らかになります。つまり、もう1つの真実とは、エスターもミュンヒハウゼン症候群であったということです。その根拠を5つ挙げてみましょう。（1）病院に居場所を求めようとしているシーンがあるエスターは、入院中に刑事やソーシャルワーカーなどのさまざまな人との関わりがありました。しかし、退院すると、一気に何もなくなり、家で独りぼっちで、うつうつとしています。そして、夜中にふらふらと病院に戻っていき、院内をさまよいます。看護師に呼び止められると、「ほかに行き場がなくて」「帰らなきゃだめ？」と言うのです。1つ目の根拠は、病院に居場所を求めようとしているシーンがあることです。これは、エスターの心情をよく描いています。なぜなら、病院は必ず誰かが助けてくれる場所だからです。（2）エスター本人から頼まれて暴行したとアニカが言っているように見えるエスターにはアニカという恋人がいます。その人が女性であることから、エスターは実はレズビアンであることがわかります。ベッドで話すシーンで、アニカは「浮気しないでね」「あんたのために私は危険を冒したんだから（私があんたにやったことのあとにはね※英語直訳）」「私にはとうてい理解できなかったけど、あんたの頼みだからやった」「ほかの奴がやると思う？」「あんたを愛しているのは私だけだから」と言っています。2つ目の根拠は、エスター本人から頼まれて暴行したとアニカが言っているように見えることです。しかし、このシーンの時点で、私たちはさすがにそのようにはぴんと来なくて、アニカが何を言っているのかがはっきりわからないままストーリーが進みます。（3）妊娠するための精子はどんな男性のものでもいいと思っているように見えるエスターは手当てを受けた病院で「精子バンクで妊娠した」と刑事に言っていました。退院後に傷が治ると、彼女はバーに行き、こなれた感じで目が合った男性を誘惑します。しかし、セックス中、エスターは無表情で機械的です。セックスをしたくてしているのではなく、ただ妊娠するためにセックスをしているように見えます。「精子バンクで妊娠」も、実は同じように行きずりの男性とセックスしたからではないかと思えてきます。3つ目の根拠は、彼女がレズビアンで子どもを望んでいるとしても、妊娠するための精子はどんな男性のものでもいいと思っているように見えることです。この点も、私たちは理解できないまま、またストーリーは進みます。（4）エスターは母親になりたくないと言っているエスターは、メラニーに「妊娠中は楽しかった。妊婦だってわかると、みんなが優しくしてくれた。これまで道を歩いてても、誰も気にしない。まるで存在しないみたい。私が注目の的に。知らない人がお腹を触ってくれたり、笑いかけてくれたり。私がいると、周りが幸せに」と話します。しかし、メラニーから「ママになることは楽しみだった？」と聞かれて、エスターは「私は一度もママになりたいと思ったことはないの」と答えるのです。4つ目の根拠は、エスターは母親になりたくないと言っていることです。メラニーが「理解できない」と言ったように、私たちも理解できません。まるで、初めから妊娠している状態だけを望み、暴行されたことは好都合であったかのように見えてきます。そう考えると、冒頭の妊婦健診のシーンで、エスターが「赤ちゃんの性別を知りたくない」と発言した真意もわかります。（5）エスター自身も自作自演をしていたことをほのめかしているエスターは、メラニーに「（死んでいるはずの）あなたの息子を見たわよ」と伝え、メラニーに自作自演がバレていることを気づかせます。エスターは、メラニーから「二度と私に近づかないで」と言われてしまうのですが、その数日後、エスターはメラニーの家に行き、なんとメラニーの息子を溺死させます。その時、エスターはメラニーに「あなたのためにやったのよ」「あなたの代わりにやってあげたの」「これで一緒になれるね」「もう嘘はだめよ」「私たちは同類でしょ」と言うのです。この時、ようやくすべてが繋がります。5つ目の根拠は、エスター自身も自作自演をしていたことをほのめかしていることです。そして、ためらいなく殺人ができている点から、エスターはメラニー以上に反社会的な行動への罪悪感がないことがうかがえ、胎児殺しをアニカに頼むことができたと考えることができます。なお、アニカも顔にタトゥーを彫るような反社会的なキャラクターとして描かれているため、その頼みを引き受けることができたと考えることができます。さらに、エスターはレズビアンであったことから、「同類」であるメラニーに親近感を抱いて好きになってしまったと考えることができます。なお、エスターは、その時にメラニーの夫が同じ家にいるのがわかっていたのに、犯行に及んでいました。この点については、エスターは、後先をあまり考えないくらい知能は低いことが考えられます。次のページへ　>>

3つの嘘とは？2つの真実とは、主人公の2人がそれぞれミュンヒハウゼン症候群であるということがわかりました。厳密に言えば、メラニーは精神症状をねつ造しており、エスターはけが（身体症状）をねつ造しているという違いはあります。エスターのほうが体を張っている点で、より重症であると言えるでしょう。ちなみに、身体症状のねつ造で多いのが、採血や採尿の検体への異物混入、インスリンやワーファリンなどの過剰内服、瀉血による貧血、意図的な外傷など、比較的手軽にできることです。それでは、タイトル後半部分の「3つの嘘」とは何でしょうか？ この映画には、たくさんの嘘があります。その中で、一大事である殺しについての嘘がちょうど3つあります。その嘘を1つずつ挙げてみましょう。（1）エスターの胎児を殺したのは通り魔であるという嘘エスターは、刑事から「こういう犯罪は身近な人が犯人である可能性が高い」「通り魔とは考えにくい」「恨まれてる人は？」と聞かれても、「麻薬中毒者やホームレスじゃないの？」「赤ちゃんを殺されるほど恨まれたことはない」と言っていました。1つ目は、エスターの胎児を殺したのは通り魔であるという嘘です。実は、エスターがアニカにお願いして仕組んだものでした。（2）メラニーは息子が殺されて悲しんでいるという嘘メラニーは、息子を失い、悲しみにくれているように見えました。しかし、1ヵ月経つと、うつ状態になっている夫に「子どもはまたつくれるわ」と笑顔で言うのです。また、息子が殺されたことを報道するニュースを録画しており、その中でリポーターが「子どもの母親はひどくショックを受けて、今は話をできる状態ではないということです」とコメントする映像をうっとりとした表情で見ています。ここで、メラニーが以前に言っていた不可解なセリフに繋がります。それは、「自助グループで知ったけど、母親にとって最悪なのは誘拐よ。誘拐は、生きてるかどうかずっとわからないから一番つらいそうよ。でも、私だったら辛過ぎて、いっそのこと殺されてしまったほうがいいと思うかも。親なら当然子どもが無事に戻ってきて欲しいと思うんだろうけど」というセリフです。メラニーは、エスターほど子どもに死んで欲しいと積極的には思っていませんが、殺されたらそれはそれで同情されるという「ご褒美」があるので構わないくらいの感覚でしょう。「同類」であるエスターは、この心理については的確に読み取っていたのでした。2つ目は、メラニーは息子が殺されて悲しんでいるという嘘です。つまり、なんと彼女が悲しむのは、悲しいからではなく、注目されたいからであったということです。自分本位であり、息子が死んだことを心から残念に思っているのではなかったのでした。（3）メラニーの夫はアニカに殺され、メラニーは正当防衛でアニカを殺したという嘘アニカは、エスターがメラニーの夫に射殺されたと知って、その敵討ちのために、メラニーの家に押しかけます。アニカはメラニーを縛りますが、直後になんと今度はメラニーの夫が射殺されているのを発見します。その訳は、メラニーの夫が、息子が死んで1ヵ月経って自助グループに初めて参加したところ、実はメラニーは数年前から来ていたことを知り、メラニーに問いただし、出て行こうとしたからでした。アニカがメラニーの夫を発見した直後、メラニーは縛られていた紐をほどき、ショットガンをアニカに向けて構えるシーンでこの映画は終わります。3つ目は、メラニーの夫はアニカに殺され、メラニーは正当防衛でアニカを殺したという嘘です。厳密には、アニカも金槌を持って反撃しようとしており、そこで映画が終わり、決着はついていませんが、メラニーにとってとても都合の良い展開で、見ている私たちをハラハラさせます。この映画のタイトル伏線とは？この映画のもともとの英語タイトルは“PROXY”です。これは「身代わり」という意味で、実はタイトル伏線になっています。何が何の身代わりかと言うと、胎児殺しについては通り魔（実際はアニカ）がエスターの身代わり、息子殺しについてはエスターがメラニーの身代わり、夫殺しについてはアニカがメラニーの身代わりであるということです。これは、先ほどの3つの嘘に重なります。この3つの嘘によって、「身代わり」の意味の伏線を回収しています。なお、この“PROXY”は、代理ミュンヒハウゼン症候群の「代理」（by proxy）を連想します。前編でも説明した通り、自分の代理として誰かの症状をねつ造している訳ではないため、代理ミュンヒハウゼン症候群の伏線ではありません。この映画の唯一惜しかった点は、メラニーの夫はエスターを射殺したのですが、彼の恨みからの空想として、その数日後に地下室でエスターを拷問していることをほのめかすシーンがあります。これは、私たちから見ると、空想なのか現実なのかがそのシーンの時点ではわかりにくく、混乱を招いていたと思われます。ただ、ミュンヒハウゼン症候群をより深く理解していると、この映画のキャラ設定、展開、そして謎解きがとても楽しめます。もっと高い評価が付けられても良い映画であると思われました。1）病気志願者―「死ぬほど」病気になりたがる人たち：マーク・D・フェルドマン、原書房、19982）うその心理学：こころの科学、日本評論社、20113）特集「うそと脳」：臨床精神医学、アークメディア、2009年11月号4）「隠す」心理を科学する：太幡直也/佐藤拓/菊池史倫、北大路書房、20215）平気でうそをつく人たち：M・スコット・ペック、1996<<　前のページへ■関連記事映画「二つの真実、三つの嘘」（前編）【なんで病気になりたがるの？　実はよくある訳は？（同情中毒）】Part 1

第60回　英語で「便秘」は？My son recently has stomach pain.（うちの息子は、最近お腹が痛いと言っています）Is he constipated?（便秘気味ですか？）《例文1》Do you have any medications for constipation?（便秘に効く薬はありますか？）《例文2》How long have you been constipated?（どのくらいの期間、便秘なのですか？）《解説》今回は「便秘」にフォーカスを当てたいと思います。便秘を主訴とする、または腹痛の背景に便秘がある患者さんは頻繁に遭遇しますよね。便秘は“constipation”（コンスティペイション）で表すことができます。たとえば、「私は便秘気味です」であれば“I am constipated.”もしくは“I have constipation.”で表現することができます。どちらも正解ですが、前者のほうがよく聞く印象です。医療者同士での会話でも同様に“This patient is constipated.”と使ったり、“This constipated patient is～”のように形容詞として使ったりします。ちなみに、便秘には“obstipation”（アーブスティペイション）という言葉もあり、これは“severe form of constipation”、つまり「かなりひどい便秘症状」の際に時々用いられます。医療現場で使う「排便」という表現には、“bowel movement”が使われます。使い方としては、“Do you have any bowel movements yesterday?”（昨日排便はありましたか？）や、“How many bowel movements do you have per day?”（1日に何回排便しますか）といったように使用されます。小児領域に関しては、“poop”という表現がお子さんに伝わりやすいので、親が外来に来た際に、“She has not pooped for three days.”（うちの娘は3日間うんちが出ていません）と説明したり、医療者も“Do you poop every day?”（うんちは毎日出ていますか？）と聞いたりします。ただし、日本語の「うんち」のトーンなので、幼い子ども相手の使用に留めておくほうが無難でしょう。医療現場で大人の患者さんに使うと少しびっくりされるかもしれません。医療現場でたびたび遭遇する「便秘・排便」の表現を使いこなせるようになりましょう！講師紹介

脂質管理目標値（2）Q47Q45で取り上げたように、「一次予防」においては、既往やスコアリングによりリスクの層別化を行い、管理目標値を設定する。糖尿病があると高リスクとなるが、「動脈硬化性疾患予防ガイドライン」2022年版から、糖尿病に合併症があると高リスク群でもさらに目標値が変わる。合併症としてあげられる病態、病歴と目標値は？

解説発熱と倦怠感がある患者に、新型コロナウィルス感染症またはインフルエンザではないかと疑い、同時に検査が実施できるキットを使用しました。通知にしたがい「D012「44」 SARS-CoV-2・インフルエンザ抗原同時検出検査（以下「同検査」）」を算定したところ、同じパターンの複数枚が返戻となってしまいました。返戻理由には、「SARS-CoV-2・インフルエンザ核酸同時検出検査又はSARS-CoV-2・インフルエンザ抗原同時検出検査を算定する場合には、「COVID-19」の病名と共に「インフルエンザ」または「インフルエンザ疑い」の病名が必要となります。また、コメントとして記載している場合には、傷病名欄へ病名を記載してください」と記載されていました。本来ならば傷病名欄に記載しなければならない「インフルエンザ疑い」病名を、検査を行った根拠の1つとして摘要欄に記載していたため、コンピュータチェックで病名なしと判定されたようです。「以後、気を付けてください」とのお知らせと考えられました。令和3年12月6日支払基金連絡にも、「それぞれの検査に該当する傷病名（COVID-19の疑い、インフルエンザの疑いなど）が必要となる」と、傷病名は傷病名欄へ記載するようにレセプト記入の例示があります。例示にしたがい「インフルエンザの疑い」と「発熱、全身倦怠感」を傷病名欄に記載して再請求を行いました。レセプト担当者には、支払基金連絡を示して「病名は摘要欄ではなく傷病名欄へ記載、同検査を必要としたデータなどは摘要欄にコメント入力すること」を周知して対策としています。

【12月27日　国際疫病対策の日】〔由来〕新型コロナウイルス感染の初確認から約1年となる2020年、疫病の大流行に対する備えの必要性を国際社会が認識し続ける狙いをこめて、国連総会の本会議で採択し、制定。関連コンテンツCOVID-19 関連情報まとめサル痘に気を付けろッ！【新興再興感染症に気を付けろッ！】今、知っておきたいワクチンの話COVID-19罹患後症状のマネジメントの手引きの活用法【診療よろず相談TV】英語で「性交渉はありますか」は？【1分★医療英語】

ケアネット会員医師から実際に寄せられた「NAFLD/NASH」に関する疑問点に、エキスパートが答えます。

　ニボルマブの非小細胞肺がん（NSCLC）に対する術前補助療法（ネオアジュバント）は、日本人でもグローバルと同様の良好な結果を示した。　この結果はニボルマブのNSCLCネオアジュバントの第III相試験CheckMate 816の日本人サブセットの解析によるもので、第63回日本肺癌学会学術集会で近畿大学の光冨 徹哉氏が発表した。・対象：StageIB～IIIAの切除可能なNSCLC（ECOGPS≦1）・試験薬群：ニボルマブ＋プラチナダブレット化学療法　3週ごと3サイクル→手術・対照薬群：プラチナダブレット化学療法　3週ごと3サイクル→手術　根治手術は治療から6週間以内に行われた・評価項目：［主要評価項目］盲検化独立委員会評価の病理学的完全奏効（pCR）および無イベント生存率（EFS）［探索的評価項目］手術実施状況、手術関連有害事象　CheckMate 816試験のグローバルでのEFSハザード比（HR）は0.63（95％信頼区間[CI]：0.43～0.91、p＝0.005）、病理学的完全奏効（pCR）率は24.0％（対化学療法のOR：13.94、99％CI：13.49〜55.75）であった。　主な結果は以下のとおり。・日本人はニボルマブ＋化学療法群33例、化学療法群25例に無作為に割り付けられた。・上記の中で、手術を受けられた患者はニボルマブ＋化学療法群では31例（94％）、化学療法群では29例（83％）と、ニボルマブ＋化学療法群で多い傾向だった。・EFS中央値はニボルマブ＋化学療法群30.6ヵ月、化学療法群19.6ヵ月で、HRは0.60（95％CI：0.30〜1.24）と、グローバルと同程度であった。2年EFS率は64％と44％であった。・pCR率はニボルマブ＋化学療法群30.5％、化学療法群5.7％であった（OR：14.01、95％CI：1.73〜113.22）・Grade3/4の有害事象はニボルマブ＋化学療法群62％、化学療法群46％であった。グローバルでのニボルマブ＋化学療法群の発現率は41％であり、日本人集団のほうが多い傾向が見られた。日本人の治療関連死は両群ともみられなかった。　光冨氏は、ニボルマブ＋化学療法のNSCLCに対するネオアジュバントは、日本人においても有効性を示し、手術の施行も妨なかった。これらの結果はニボルマブ＋化学療法のネオアジュバントが日本人NSCLCにおいても治療選択肢になることを支持するものと結論付けた。

　12～20歳の若年者へのCOVID-19mRNAワクチン接種後の心筋炎に関連する臨床的特徴および早期転帰を評価するため、米国The Abigail Wexner Research and Heart Center、Nationwide Children’s Hospitalの安原 潤氏ら日米研究グループにより、系統的レビューとメタ解析が行われた。本研究の結果、ワクチン接種後の心筋炎発生率は男性のほうが女性よりも高く、15.6％の患者に左室収縮障害があったが、重度の左室収縮障害（LVEF＜35％）は1.3％にとどまり、若年者のワクチン関連心筋炎の早期転帰がおおむね良好であることが明らかとなった。JAMA Pediatrics誌オンライン版2022年12月5日号に掲載の報告。　本研究では、2022年8月25日までに報告された、12～20歳のCOVID-19ワクチン関連心筋炎の臨床的特徴と早期転帰の観察研究および症例集積研究を、PubMedとEMBASEのデータベースより23件抽出し、ランダム効果モデルメタ解析を行った。抽出されたのは、前向きまたは後ろ向きコホート研究12件（米国、イスラエル、香港、韓国、デンマーク、欧州）、および症例集積研究11件（米国、ポーランド、イタリア、ドイツ、イラク）の計23件の研究で、COVID-19ワクチン接種後の心筋炎患者の合計は854例であった。被験者のベースラインは、平均年齢15.9歳（95％信頼区間[CI]：15.5～16.2）、SARS-CoV-2感染既往者3.8％（1.1～6.4）。心筋炎の既往や心筋症を含む心血管疾患を有する者はいなかった。　本系統レビューおよびメタ解析は、PRISMAガイドライン、およびMOOSEガイドラインに従った。バイアスリスクについて、観察研究はAssessing Risk of Bias in Prevalence Studies、症例集積研究はJoanna Briggs Instituteチェックリスト、各研究の全体的品質はGRADEを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・接種したワクチンは、ファイザー製（BNT162b2）97.5％、モデルナ製（mRNA-1273）2.2％であった。・ワクチン接種後に心筋炎を発症した患者では、男性が90.3％（87.3～93.2）であった。・ワクチン接種後に心筋炎を発症した患者では、1回目接種後（20.7％、95％CI：58.2～90.5）よりも2回目接種後（74.4％、58.2～90.5）のほうが多く、心筋炎の発生率は、1回目接種後が100万人あたり0.6～10.0例、2回目接種後が100万人あたり12.7～118.7例であった。・ワクチン接種から心筋炎発症までの平均間隔のプールされた推定値は2.6日（95％CI：1.9～3.3）であった。・左室収縮障害（LVEF＜55%）は患者の15.6％（95%CI：11.7～19.5）に認められたが、重度の左室収縮障害（LVEF＜35％）を有する患者は1.3%（0～2.6）にすぎなかった。・心臓MRI検査（CMR）では、87.2％の患者にガドリニウム遅延造影（LGE）所見が認められた。・92.6％（95％CI：87.8～97.3）の患者が入院し、23.2％（11.7～34.7）の患者がICUに収容されたが、昇圧薬投与は1.3％（0～2.7）にとどまり、入院期間は2.8日（2.1～3.5）で、入院中の死亡や医療機器の支援を必要とした患者はいなかった。・最もよく見られた心筋炎の臨床的特徴は、胸痛83.7%（95%CI：72.7～94.6）、発熱44.5%（16.9～72.0）、頭痛33.3%（8.6～58.0）、呼吸困難/呼吸窮迫25.2%（17.2～33.1）だった。・心筋炎の治療に使用された薬剤は、NSAIDsが81.8％（95％CI：75.3～88.3）、グルココルチコイド13.8％（6.7～20.9）、免疫グロブリン静注12.0％（3.8～20.2）、コルヒチン7.3％（4.1～10.4）であった。　著者によると、SARS-CoV-2感染後の心筋炎発症リスクは、mRNAワクチン接種後の心筋炎発症リスクよりも有意に高いという。本結果は、複数の国や地域の多様な若年者の集団において、ワクチン関連心筋炎の早期転帰がおおむね良好であり、ワクチン接種による利益は潜在的リスクを上回ることを裏付けるとしている。

　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」は、2022年を通して、がん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した。1位は新型コロナに関する話題だったが、その他は肺がん分野の話題が多数ランク入りしたほか、がん横断的なトピックスである新たな免疫療法の開発に関する話題（4位）や、米国臨床腫瘍学会（ASCO2022）でプレナリーセッションに登壇した国立がんセンター東病院 消化管内科長・吉野 孝之氏の演題（6位）も大きな注目を集めた。【1位】3回目接種を受けた医療従事者の新型コロナ感染率は？（1/11）／JAMA　2022年1月10日にJAMA誌に掲載された、イスラエルの医療従事者におけるSARS-CoV-2感染の発生率とBNT162b2ワクチンの3回目接種との関連についての研究。ブースター接種から約1ヵ月間におけるSARS-CoV-2感染のハザード比は、2回接種者と比較して0.07（95％CI：0.02～0.20）と有意に低下することが示された。【2位】PD-L1高発現の1次治療、ICIにChemoを上乗せしてもOSの延長なし？（3/24）／Annals of Oncology　PD-L1高発現の非扁平上皮非小細胞肺がん（Nsq-NSCLC）の1次治療において、免疫チェックポイント阻害薬（ICI）に化学療法を上乗せする効果を見た試験。結果として上乗せ効果は認められなかったという。【3位】小細胞肺がん、アテゾリズマブ＋化学療法＋tiragolumabの成績／SKYSCRAPER-02（5/28）／ASCO　ASCO2022で発表された、進展型小細胞肺がんの標準療法の1つであるアテゾリズマブ＋カルボプラチン/エトポシドの併用療法に、抗TIGIT抗体tiragolumab追加併用の有効性を見たSKYSCRAPER-02試験。主要評価項目である全生存期間（OS）と無増悪生存期間（PFS）の延長は示されなかったという。【4位】PD-1阻害薬を超える!?新たな免疫療法PD1-IL2v開発の基礎（10/4）／nature　PD-1を発現しているT細胞特異的に、IL-2R（βとγ）アゴニスト作用を持つ新たな免疫療法として、PD1-IL2vという薬剤が開発されたという報告。PD-1治療抵抗性のメラノーマに対して、PD-1阻害薬と比較しても圧倒的な効果を発揮したという、その作用機序を解説。【5位】おーちゃん先生のASCO2022 肺癌領域・オーラルセッションの予習　9000番台（5/30）／Doctors'Picks　ASCO2022で発表される数千の演題の中から注目すべきものをエキスパート医師が事前にピックアップして紹介する恒例企画。肺がん分野は山口 央氏（埼玉医科大学国際医療センター）がオーラルセッションを全解説した。　6～10位は以下のとおり。【6位】国立がんセンター東病院・吉野 孝之氏がプレナリーセッション登壇（6/2）／ASCO【7位】進行NSCLC、PD-1/L1阻害薬PD後のペムブロリズマブ継続の意義（2/7）／Clinical Cancer Research【8位】転移のある大腸がん、原発巣部位とゲノム異常の解析結果（5/9）／Target Oncol【9位】EGFR陽性NSCLCに対するオシメルチニブ/アファチニブ交替療法の有効性（4/13）／Lung Cancer【10位】ctDNAの臨床応用に関するESMOの推奨事項（7/14）／ESMO

　第110回新型コロナウイルス感染症対策アドバイザリーボードが、12月14日に開催された。その中で「新型コロナウイルス感染症の特徴と中・長期的リスクの考え方」が、押谷 仁氏（東北大学大学院微生物学講座 教授）らのグループより報告された。　本レポートは、「I.リスク評価の基本的考え方」「II. COVID-19 のリスク評価」「III.COVID-19 パンデミックは季節性インフルエンザのような感染症になるのか」の3つに分かれて報告されている。　とくに「I.リスク評価の基本的考え方」では、「COVID-19のパンデミックは新型インフルエンザとはまったく異なる経過をたどり、病態にまだ不明な点も多く、死亡者の絶対数は季節性インフルエンザを大幅に超えているということもCOVID-19のリスクを評価する際には重要」と注意を喚起している。また、「III.COVID-19パンデミックは季節性インフルエンザのような感染症になるのか」では、今後予測される状況として季節性インフルエンザと同じような特徴を持った感染症になるとしても相当の時間を要すると予想している。COVID-19と季節性インフルエンザとの比較は慎重に・新型コロナウイルス感染症（COVID-19）をめぐっては季節性インフルエンザとの比較などの議論がなされているが、疫学・病態など多くの点でCOVID-19と季節性インフルエンザには大きな違いが存在しており、そのリスクをデータや最新の知見に基づいて評価することが必要である。・世界保健機関（WHO）はパンデミックインフルエンザの評価には、（1）伝播性、（2）疾患としての重症度、（3）医療や社会へのインパクトを評価するように求めている。国内ではCOVID-19と季節性インフルエンザの評価を致死率・重症化率でのみ比較されている場合が多いが、これは疾患としての重症度の一側面のみを評価するものであり、リスクの評価としては不十分である。・COVID-19の伝播性は当初より、季節性インフルエンザより高かったが、変異株の出現とともにさらに伝播性は増大してきており、伝播性の観点からはむしろ季節性インフルエンザとは大きく異なる感染症に変化してきている。COVID-19の伝播性が高いことに加え、ワクチンや自然感染で獲得した免疫も減弱することと、変異株は免疫逃避の程度も高いことから疫学的には季節性インフルエンザとは異なる特徴を持つ感染症になっている。・COVID-19の重症度は病原性が一定程度低いとされるオミクロン株が流行株の主体となり、さらに多くの人が自然感染あるいはワクチンによる免疫を獲得したことにより、発生初期と比較して低下している。一方で、循環器系の合併症で死亡を含むインパクトが生じているとするデータが各国で得られてきている。国内でも2021年以降超過死亡が増加しており、循環器系の合併症を含めた超過死亡の要因を解明する必要がある。また、罹患後症状の問題もCOVID-19のリスクの評価の際には考慮すべきである。なお、COVID-19と季節性インフルエンザの致死率や重症化率を比較するさまざまなデータが示されているが、ほとんどの場合異なる方法で集められたものであり、直接比較することは困難であり、現在示されているデータの解釈には留意が必要である。・国内でも救急搬送困難事案の増加などCOVID-19による直接の医療負荷だけではなく、一般医療への負荷も生じている。同様のことは英国などでも報告されている。今後さらに流行規模が大きくなれば、罹患や罹患後症状による欠勤者が増え、社会機能維持に支障が生じるリスクも存在している。一方で、感染症法に基づく公衆衛生対応（行動制限）を継続することによる社会や経済に対するインパクトも発生している点には留意が必要である。

　主観的な認知機能低下を自覚する高齢者において、マインドフルネスストレス低減法（MBSR）、運動またはその併用はいずれも、エピソード記憶ならびに遂行機能を改善しなかった。米国・ワシントン大学のEric J. Lenze氏らが、米国の2施設（ワシントン大学セントルイス校、カリフォルニア大学サンディエゴ校）で実施した2×2要因無作為化臨床試験「Mindfulness, Education, and Exercise（MEDEX）試験」の結果を報告した。エピソード記憶と遂行機能は、加齢とともに低下する認知機能の本質的な側面であり、この低下は生活習慣への介入で改善する可能性が示唆されていた。著者は、「今回の知見は、主観的な認知機能低下を自覚する高齢者の認知機能改善のためにこれらの介入を行うことを支持しない」とまとめている。JAMA誌2022年12月13日号掲載の報告。マインドフルネス低減法、運動、両者の併用の認知機能への影響を検証　研究グループは、認知症ではないが主観的な認知機能低下を自覚する65～84歳の高齢者585例を、MBSR群（150例）、運動群（138例）、MBSR＋運動併用群（144例）、または健康教育群（対照群、153例）に、1対1対1対1の割合で無作為に割り付けた（登録期間：2015年11月19日～2019年1月23日、最終追跡日：2020年3月16日）。　MBSR群では、18ヵ月間、月1回MBSR教室が開催され、自宅で毎日60分間を目標に瞑想を行った。運動群では、6ヵ月間は週2回、その後12ヵ月間は週1回教室が開催され、それぞれ1.5時間運動（有酸素運動、筋トレ、機能訓練）するとともに、自宅で週300分以上（教室での運動の時間も含めて）運動することが目標とされた。併用群はこれらMBSRと運動の両方を行い、対照群ではグループでの教育のみを行った。　主要アウトカムは2つで、6ヵ月時ならびに18ヵ月時の神経心理学的検査によるエピソード記憶と遂行機能とし、平均［SD］を0［1］に標準化（スコアが高いほど認知機能良好）して評価した。副次アウトカムは5つが報告され、機能的MRIによる海馬体積、背外側前頭前野の厚さと表面積、機能的認知能力、自己申告による認知機能の懸念であった。いずれもエピソード記憶と遂行機能の改善には至らず　無作為化された585例（平均年齢71.5歳、女性424例［72.5％］）のうち、568例（97.1％）が6ヵ月間、475例（81.2％）が18ヵ月間の試験を完遂した。　6ヵ月時点で、MBSRまたは運動のいずれも、エピソード記憶に対する有意な有効性は認められなかった。記憶複合スコアは、MBSRあり0.44 vs.なし0.48（平均群間差：－0.04、95％信頼区間[CI]：－0.15～0.07、p＝0.50）、運動あり0.49 vs.なし0.42（0.07、－0.04～0.17、p＝0.23）であった。　また、遂行機能に対する有効性も認められなかった。遂行機能複合スコアはMBSRあり0.39 vs.なし0.31（平均群間差：0.08、95％CI：－0.02～0.19、p＝0.12）、運動あり0.39 vs.なし0.32（0.07、－0.03～0.18、p＝0.17）だった。18ヵ月時点においても同様に、介入の有効性は確認されなかった。　6ヵ月時点において、MBSRと運動の間に有意な相互作用は認められなかった。また、副次アウトカムも、対照群と比較していずれの介入群も有意な改善は示されなかった。

　CD20/CD3二重特異性モノクローナル抗体のglofitamabは、びまん性大細胞型B細胞リンパ腫（DLBCL）に有効性を示したものの、患者の半数以上にGrade3以上の有害事象が発現したことが、オーストラリア・メルボルン大学のMichael J. Dickinson氏らによる第II相試験で示された。DLBCLの標準的な1次治療はR-CHOP療法（リツキシマブ＋シクロホスファミド＋ドキソルビシン＋ビンクリスチン＋prednisone）であるが、同患者の35～40％は再発/難治性で、その予後は不良であった。NEJM誌2022年12月15日号掲載の報告。glofitamab12サイクル投与の有効性を検証　研究グループは、2ライン以上の治療歴のある18歳以上の再発/難治性DLBCL患者を登録し、サイトカイン放出症候群軽減のためオビヌツズマブ（1,000mg）による前治療後、glofitamabを1サイクルの8日目に2.5mg、15日目に10mg、2～12サイクルの1日目に30mgを投与した（1サイクル21日間）。　主要評価項目は独立評価委員会（IRC）判定による完全奏効。主な副次評価項目は奏効期間、全生存期間、安全性などとし、intention-to-treat解析を実施した。　2020年1月～2021年9月に計155例が登録され、このうち154例が少なくとも1回の治験薬（オビヌツズマブまたはglofitamab）投与を受けた。完全奏効率は39％、ただしGrade3以上の有害事象の発現率が62％　追跡期間中央値12.6ヵ月時点で、IRC判定による完全奏効率は39％（95％信頼区間[CI]：32～48）であった。キメラ抗原受容体（CAR）-T細胞療法の治療歴がある52例においても、完全奏効率は35％であり、結果は一貫していた。　完全奏効までの期間の中央値は42日（95％CI：42～44）で、完全奏効が得られた患者の78％は12ヵ月時点で完全奏効が継続していた。12ヵ月無増悪生存率は、37％（95％CI：28～46）であった。　glofitamabの投与中止に至った有害事象は、14例（9％）に認められた。最も発現率が高かった有害事象は、サイトカイン放出症候群（ASTCT基準）（63％）であった。Grade3以上の有害事象は62％に認められ、Grade5（死亡）は8例報告された。なお、死亡例はいずれもglofitamabと関連はないと判断された。Grade3以上の主な有害事象は好中球減少症（27％）であり、Grade3以上のサイトカイン放出症候群は4％、Grade3以上の神経学的イベントは3％であった。

　サスメド株式会社の渡邉 陽介氏らは、同社が開発した不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）のスマートフォン用アプリについて、有効性および安全性を検証するため国内第III相シャム対照多施設共同動的割り付けランダム化二重盲検比較試験を実施した。その結果、不眠症治療に対するスマートフォンベースのCBT-Iシステムの有効性が確認された。Sleep誌オンライン版2022年11月10日号の報告。　不眠症患者175例を、スマートフォンベースのCBT-Iアプリ使用群（アクティブ群、87例）と、本アプリから治療アルゴリズムなどの治療の機能を除いたアプリを使用する群（シャム群、88例）にランダムに割り付け、CBT-Iアプリの有効性および安全性を評価した。主要評価項目は、ベースラインから治療8週間後のアテネ不眠尺度（AIS）の変化量とした。　主な結果は以下のとおり。・modified-ITT解析では、AISの平均変化量は、アクティブ群で－6.7±4.4、シャム群で－3.3±4.0であった。・両群間の平均変化の差は－3.4であり（p＜0.001）、アクティブ群の変化量が有意に大きかった。・ベースラインからの臨床全般印象度改善度（CGI-I）の変化量は、アクティブ群で1.3±0.8、シャム群で0.7±0.8であった（p＜0.001）。・AISが6未満の患者の割合は、アクティブ群で37.9％、シャム群で10.2％であった（p＜0.001）。・安全性の評価で、アクティブ群における有害な反応や機器の不良は認められなかった。

　人類史に残る論文ではないか。人類はとうとう認知症の進行を遅らせるエビデンスを得たようだ。この領域は日本のエーザイがとてつもない情熱をもって切り開いてきた。またこのlecanemab論文のラストオーサー（日本人）は、さまざまな不条理にも負けることなく一流の研究を進めてきた。最大限の敬意を表したい。　そのうえで、認知症を専門とする精神科医として、この偉大な一歩を解説しよう。神経学ではなくあくまで精神医学の視点であることを先に言っておく。　まず、主要アウトカムはCDR-SBで評価している。CDRは、臨床家ならわかると思うがかなり実生活に即した評価だ。この総点で、進行が緩やかになっているということは、確かに生活障害においても効果があるといえる。ちなみに変化量の差は、18ヵ月でおよそ3割であった。　つまり、アミロイドへの効果→認知機能低下への効果→生活障害への効果、という図式で見て最後の段階、つまり生活レベルできちんと効いている。大したものである。　今後さまざまな疾患修飾薬がどんどん出てくるに違いない。より安価で、より安全なものが出てくるだろう。　近未来には、こうなるかもしれない。あなたが50歳で検診を受けると（アミロイドペットという仰々しい検査を受けることなく）「コレステロールが高いです」「骨密度が低いです」のように「脳内のアミロイドが溜まってます」と書かれてしまう。すると専門外来を受診し、毎朝（あるいは月に1回とか）認知症の薬をのむ。あなたは、本来は70歳で認知症を発症していたかもしれない。しかし75歳までは認知症を発症しない。75歳になると、あなたは認知症を発症し、ゆっくりと認知機能そして身体機能が低下を始める。　素晴らしい科学の進歩だということをまず押さえよう。そのうえで以下を問い掛ける。　第一の疑問は、あなたは主観的に認知症予防効果を感じられるであろうか、というものだ。答えはイエスでありノーでもある。なぜなら人生は1回きりなので、あなたは結局のところ「高齢期に認知症になった」という1回きりの人生において1回きりの体験をしている。それは科学的には有意に遅くなっているのだろうが、あなたの実存においてはあまり関係ない。個人の体験と、集団での有意差は別の話である。　第二の疑問は、認知症に伴う不安は解消されるかというものだ。今回の対象者は軽度認知障害などであるが、進行が遅らされている（繰り返し言うが、それ自体は素晴らしいことだ）。しかし臨床家として言えるのは、不安な時期が延びたとも言えるな、ということだ（繰り返すが、早く進行してしまえばよいという意味では決してない）。　認知症になっても不安や孤独に陥ることなく、一回きりのかけがえのない人生を希望と尊厳をもって生きることができるようにするのは、薬ではなく、社会変革だろう。問題は人々が、薬が出たらすべてがバラ色だという思い込みをしていたら、大間違いだということである。ただ、人々のリテラシーは向上しているように感じる。ドネペジルが出たころは思い込みが多く見られたが、aducanumabやlecanemabに関する報道を見ていても基本的に抑制されてると思う。　第三の疑問は、認知症の人は本当に減るのかということだ。認知症の薬というとなぜか人々は「認知症が根絶される」ということを意味すると勘違いする。認知症になる人はこの先もずっといる。糖尿病や高血圧の良い薬はたくさんあるが、患者さんは増えている。おそらく、平和な社会、医学の発展、経済的繁栄が続く限り長寿化はまだ止まらないのだから、認知症の人は今後しばらくは増えるだろう（なお、人口は減少局面にあり絶対数は今後は減少に転じると思われるが、その時は青壮中年の人々も減少しているだろう）。　最後にまとめてみると、病態生理に直結し、進行を遅らせる薬剤が出たことを素直に喜びたい。一方で臨床家なら誰もが知っているし、そもそも製薬会社の人も十分にわかっていると思うが、年を取れば認知症になるということは変わらない。時を止めることができないのと同じだ。認知症になることを遅らせること（予防）と認知症になっても楽しく生きること（共生）は対立概念ではなく、別の次元の話なのだ。わが国から予防のイノベーションを起こす方々を尊敬しつつ、共生のイノベーションも起こしていきたい。

ノルウェーで救急バイトするならこの日は避けろ！Pixabayより使用メリークリスマス。クリスマスイブと大晦日のプライマリ・ケアや救急のサービス利用状況を、通常の土曜日と比べたノルウェーの報告です。うーむ、どっちがキツイんだろう…。Sandvik H.Emergency primary health care consultations on Christmas Eve, New Year's Eve and a normal Saturday.Tidsskr Nor Laegeforen. 2019 Dec 9;139(18).2008～18年の間に、ノルウェーで時間外当番医になった医師の診療報酬レセプトデータをもとにした研究です。クリスマスイブ、大晦日、1月の最終土曜日の診察・往診件数や診断名などを比較検討しました。通常の業務の代表日として設定された1月最終土曜日の受診者数は4万5,088人でした。クリスマスイブは3万6,045件（土曜の80％）、大晦日は5万377件（土曜の112％）という結果でした。クリスマスイブが少なく、大晦日が多いという結果でした。外傷に関しての相談は、通常土曜日の夜間で1,007件、クリスマスイブの夜間は453件（土曜日の45％）、大晦日の夜間は2,447件（土曜日の243％）でした。大晦日は、ノルウェーでは国をあげてカウントダウンの花火をする習慣があるため、外傷が多いようです。実際、熱傷に関する相談は大晦日の夜間で246件でしたが、クリスマスイブは13件（大晦日夜間の5％）、土曜日は11件（大晦日夜間の4％）と大きな差がありました。また、大晦日の夜間の急性アルコール中毒による受診は513件、クリスマスイブは53件（大晦日夜間の10％）、土曜日は260件（大晦日夜間の51％）という結果でした。みなさんもノルウェーで当直のバイトをする機会があれば、できるだけ大晦日を避けるようにしましょう。

もうあと1週間足らずで2022年も終わりとなる。結局この1年もほぼ新型コロナウイルス感染症（以下、新型コロナ）で明けて暮れた1年だったと個人的には感じている。とはいえ昨年末以来、流行株が見かけ上、重症化率の低いオミクロン株の亜系統内で続いていることもあってか、ぱっと見の市中の様子はかなりコロナ禍以前に近づいていると感じている。敢えて「見かけ上」と記載したのは、ここ1ヵ月ほどでワクチン未接種の知人・友人が感染し、入院の上で酸素吸入にまで至った事例を複数知っているからである。その意味でワクチンの効果はある意味凄いものだと改めて感じている。そんな中、つい先日仕事が深夜0時を超える時間まで及んだ際、コンビニエンスストアに行くついでに、最寄り駅周辺を散策した。すると日中には見えなかったコロナ禍前後のわずかな変化が見えてきた。現在は飲食店への営業自粛要請もなくなったこともあって、午前0時を過ぎても営業している飲食店はあるが、その数は確実に減っている。少なくともコロナ禍以前、この周辺では0時過ぎまで営業していた飲食店は、私が知っている範囲でも10軒以上はあった。ところが先日確認した範囲では3軒のみ。ちょうど第7波から第8波の間に珍しく夜の早い時間に仕事のめどがつき、馴染みの飲食店に顔を出したが、その店も従来は午前1時までだった営業時間を午前0時までに短縮していた。従業員は「最近は皆さん来る時間も早いし、帰るのも早いですよ。客単価も以前の6割程度。もう遅くまで開けていてもコストばかりかかって」と、ぼやいていた。確かに私自身のことで言っても夜間の飲酒飲食は激減している。とくに今は大学受験生の娘を抱えていることもあり、今後2月末までは今まで以上に外出の飲食を控えることになるだろう。さて世の変化というところでやや驚いたものがある。それは半月ほど前から厚生労働省（以下、厚労省）が流し始めた屋外のマスク原則不要を告知するCMだ。ごくごく当たり前の内容ではあるが、わずか30秒の動画の構成はわかりやすく、失礼ながら厚労省が主導して製作したCMとしてはよくできている。同省のYouTubeチャンネルはさまざまな動画がアップされているが、再生回数が1,000回未満のものがほとんど。しかし、この動画だけは再生回数656万回と群を抜いている。ざっと同省配信動画の再生回数を眺め回してみたが、たぶん2022年に配信された動画の中では再生回数トップである。そもそも、このマスク問題はコロナ禍当初、かなり変動幅の大きいものだったと個人的には理解している。コロナ禍以前のマスクの位置付けとは、明らかに呼吸器感染症が疑われる症状を有する人が着用するもので、現在のようなユニバーサルマスクの考え方は標準的なものではなかったはずである。しかし、新型コロナの場合は症状発症前に二次感染を引き起こしていること、感染経路のほとんどが飛沫感染でマスクに一定の感染リスク低減効果があるなどのエビデンスが徐々に積み上げられたことで現在のような形になっている。かくいう私も2020年春くらいまではユニバーサルマスクには懐疑的だったが、今ではこの考えを改めている。もっとも考えを改めた後でも、明らかに感染リスクが低いであろう屋外（ただし、アーケード内や明らかな人混み、信号待ちで人が集合している場合などは除く）ではマスクを外していた。さてこのマスク問題、昨今のSNS上などでは新型コロナ関連の大きな話題の一つでもある。その中核は非医療従事者からの「いつまでこんなものを続けているのか」的な声が多くを占め、一見するとその声は日増しに大きくなっているようにも映る。ひょっとすると前述の厚労省のCMもそうした声を意識したものかもしれない。ちなみに私がこのCMに「驚いた」のは個人的な印象としての出来栄えの良さもあるが、厚労省が敢えてこれを出したということである。一般大衆に比べて無びゅう性を気にするお役所や専門家は、規制・推奨の強化は比較的得意だが、その逆は苦手である。それらを緩和した結果生じる問題に対して詰め腹を切らされかねないからだ。しかも、一般人とは概してこうしたお役所や専門家が発する言葉を自分に都合よく解釈しがちである。今年5月に前厚労相の後藤 茂之氏が閣議後の記者会見で「屋外でも身体的距離を置いた場合は、もともと『外してよい』との考えだったが、国民に十分に伝わっていなかった」と発言した直後、私は旧知の医師から愚痴をこぼされた。「定期受診の患者がいきなりノーマスクで来院して、マスクをしてくださいと話すと、『いや、厚生労働大臣がマスクは要らないって言ってたでしょ』と返される。それも特定の人に限ったことではなく、ポチポチと増えて一時的に対応に苦慮した」こうした事例を経験した医療従事者は少なからずいるのではないだろうか？ ちなみに後藤氏は当時、これからは国民にこの点を丁寧に説明していきたいとの意向を示したが、そのような説明があった記憶は少なくとも私はない。腰が重いはずの厚労省が、この問題について前向きな対応を始めたことは一定の前進と言えるが、現状を鑑みる限り、一般国民の多くが期待するであろう日常生活でマスク着用が不要はまだ先のことだろう。そのためには新型コロナウイルスが一層弱毒化するか、有効性がより高く有効期間がより長いワクチンが開発・上市されることが必要だろうと考えられるからだ。むしろ私は次に来る「ポストコロナ時代」とは「メリハリのある感染対策ができる社会」と考えている。このマスク問題が代表例であり、感染リスクの高い局面では着用する、逆に感染リスクが低い局面では外しても良いという場面の切替である。これは昨今の教育現場で進む黙食の緩和も同様だろう。換気などの一定の感染対策をしたうえで黙食を緩和することが完全に誤りとは言えない（医療従事者を除けば、行動規制のない現在、夜間の飲酒飲食する大人は黙食とは無縁である以上、子どものみに規制的に対応する理由はある種薄弱である）。もっともこれも局面ごとの判断が必要である。具体的には小児での新型コロナワクチン接種完了者が4人に1人と留まる現状を考えれば、感染拡大期には黙食にする、感染拡大収束期には黙食を緩和するというメリハリである。その意味で、来る2023年はポストコロナ時代を念頭に社会全体がメリハリのついた感染対策を行える社会になって欲しいと切に願いながら、2022年最後の本連載を終えたいと思う。また、本連載は私への意見・要望窓口を設けていることもあり、読者の皆さんからは、本当にさまざまな角度からご意見を頂戴している。なるべくそれにお答えしようとは思っているものの、すべてのご意見を記事に反映できていないことについてはこの場を借りてお詫びしたい。それに懲りずこの1年間、私にお付き合いいただき誠にありがとうございました。来年も宜しくお願いいたします。