【11月3日　ホルモンの日】イラスト・いわみせいじ氏〔由来〕ホルモンや内分泌疾患に関する正しい知識を社会に広め、早期診断・治療につなげることを目的にアドレナリンを発見した高峰譲吉博士の誕生日にちなみ日本内分泌学会が制定。関連コンテンツDr. 坂根のすぐ使える患者指導画集 Part1第128回　承認済のホルモン薬でダウン症候群患者の認知機能が改善【バイオの火曜日】手引き改訂で診断基準に変化、テストステロン補充療法／日本メンズヘルス医学会5年間のビタミンD補給により自己免疫疾患のリスク低減／BMJ潜在性甲状腺機能低下症併発の急性心筋梗塞患者、ホルモン療法は有効か／JAMA

事件発覚から2年2ヵ月、6ヵ月かかった公判を経てやっと結審こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この日曜日も、日本シリーズの第7戦の観戦のために神宮球場に行ってきました。オリックス・バファローズの26年ぶりの優勝（1996年はオリックス・ブルーウェーブ）の瞬間を目の前で見たのですが、中島 聡監督の胴上げに続いて、宮内 義彦オーナーも胴上げされていたのには驚きました。日刊スポーツ等の報道によれば、宮内氏は「冥土の土産と言ったら怒られるが、仰木さんにいい報告ができる。無上のよろこびです」と語っていたそうです。87歳（！）の老人を胴上げしてしまうほどの、オリックスの選手たちの若々しさと力強さ（とくに投手陣）が際立ったシリーズでした。宮内氏は今季でオーナーを退任し1ファンになるそうですが、胴上げで冥土に行かなくて本当に良かったです。さて、今回は診療報酬詐取と汚職の事件発覚から2年2ヵ月余り、三重大医学部付属病院の元臨床麻酔部教授の公判が6ヵ月かけてやっと結審し、検察側が懲役4年を求刑したので改めてこの事件を取り上げます。「悪質性の強い犯行だ」として元教授に懲役4年求刑三重大医学部付属病院の臨床麻酔部の薬剤（ランジオロール塩酸塩、商品名：オノアクト）発注などを巡る2件の汚職事件と診療報酬詐取事件で、第三者供賄と詐欺の罪に問われた同部元教授（56）の公判が10月18日、津地裁で開かれました。検察側は論告求刑で「職務の公正さに対する社会の信頼を大きく毀損した悪質性の強い犯行だ」として、元教授に懲役4年、被告が代表理事を務め賄賂の受け皿となったとされる一般社団法人に追徴金200万円を求刑し結審しました。判決は3ヵ月後の来年1月19日に行われる予定です。起訴状などによると、元教授は薬剤発注と医療機器納入で便宜を図る見返りに、小野薬品工業（大阪市）と日本光電工業（東京都新宿区）に金銭を要求。2019年9月～2020年4月には、電子カルテを改ざんして小野薬品のオノアクトを患者に投与したかのように装い、診療報酬をだまし取ったとされています。一連の事件では、診療報酬詐取事件で共犯とされた同部の元准教授、医療機器納入を巡る汚職事件で共犯とされた元講師、そして小野薬品の社員2人、日本光電の元社員3人の計7人の有罪が既に確定しています。ちなみに公電磁的記録不正作出、公電磁的記録供用と詐欺の罪に問われた元准教授には懲役2年6ヵ月・執行猶予4年、第三者供賄罪に問われた元講師には懲役1年・執行猶予3年の判決が下されています。一方、贈賄罪に問われた小野薬品の社員2人には懲役8ヵ月・執行猶予3年、同じく贈賄罪に問われた日本光電の元社員1人には懲役1年・執行猶予3年、元社員 2人には懲役10ヵ月・執行猶予3年の判決が下されています。度々世間を騒がせてきた“悪名”医局この事件の発端は、2020年9月8日、三重大病院が同病院の臨床麻酔部の医師が、実際には投与していないオノアクトを手術中に投与したかのように電子カルテを改ざんし、診療報酬を不正請求した事案が発覚した、と発表したことでした。その後、診療報酬不正請求や電子カルテ改ざんに加え、臨床麻酔部の元教授と小野薬品、日本光電との間の贈収賄事件も明らかとなって、元教授を含め合計8人の逮捕者が出る大事件となりました。さらに、この事件をきっかけに三重大病院において麻酔科医の大量退職も起き、地域の麻酔科医療を大混乱に落とし入れました。この事件については、本連載でも「第25回　三重大病院の不正請求、お騒がせ医局は再び崩壊か？」、「第36回　元准教授逮捕の三重大・臨床麻酔部不正請求事件 法律上の罪より重い麻酔科崩壊の罪」、「第40回　三重大元教授逮捕で感じた医師の『プロフェッショナル・オートノミー』の脆弱さ」「第45回　製薬企業からの奨学寄付金が賄賂に、三重大元教授再逮捕の衝撃」、「第65回　三重大事件で製薬会社、医療機器メーカーの社員に有罪判決、大学は“どこ吹く風”と後任教授公募へ」と何度も取り上げ、元教授をはじめ、麻酔科医たちのあきれた所業を伝えてきました。そもそも三重大病院の麻酔科は、これまでも度々世間を騒がせてきた“悪名”高き医局として有名でした。2000年代初めに麻酔科医の大量退職（教授以外）が問題となり、その影響で、2004年に麻酔管理と臨床実習に業務を特化した臨床麻酔部がつくられました。2009年には大学医学部の講座（今回の事件を起こした臨床麻酔学講座）も設けられましたが、2018年には同講座の助教が教授をパワハラで訴えた民事訴訟があり、大学に賠償命令が下されています。今回、元教授が中心となって起こした事件によって、三重大麻酔科の“黒歴史”には新たな1ページが加わったことになります。小野薬品を巡る第三者供賄と診療報酬を巡る詐欺については無罪を主張今回求刑された元教授は、防衛医大の卒業で、国立循環器病研究センターなどを経て2016年4月に三重大病院臨床麻酔部に准教授として赴任しました。2018年4月に同部教授に就任、2年後の2020年3月にカルテ改ざんが発覚、同年9月の三重大病院の発表の後、10月に同病院を退職しています。このカルテ改ざんや贈収賄の発覚などで、2021年1月に元講師、日本光電工業の社員3人とともに逮捕・起訴、さらに小野薬品工業の社員2人とともに再逮捕・起訴されました。そして2月にはカルテ改ざん事件の共犯として、詐欺容疑で再逮捕・起訴されています。元教授の公判は、他の被告の公判がすべて終わった2022年4月から津地裁で始まり、計14回、6ヵ月にも及ぶ審理を経て、今回やっと結審しました。中日新聞等の報道では、公判で元教授は第三者供賄罪と詐欺罪で無罪を主張。製薬会社からの寄付金に対する見返りや診療報酬不正請求への認識などを争点に、検察側と弁護側は最後まで対立したとのことです。検察側は論告で「薬剤の大量処方を被告と約束したとする小野薬品工業の社内文書は信用できる。大量処方する対価であることを前提に寄付を受け取ったことは明らか。職務の公正さに対する社会の信頼を大きく損なった」と述べたとのことです。一方、弁護側は最終弁論で「小野薬品工業の担当者の証言や社内文書は信用できず、寄付金の対価性や請託は立証されていない」などと述べ、同社を巡る第三者供賄について無罪を主張、診療報酬を巡る詐欺についても無罪を主張したとのことです。診療報酬を巡る詐欺罪については、部下だった同部元准教授による不正請求を、被告が認識していたかどうかが争点となりました。検察側は「薬が使われずに捨てられていたことを認識しており、詐欺の故意が認められる」と述べたとのことです。これに対し弁護側は「元准教授の一連の行為を認識していた立証はなく、詐欺の故意は認められない」と反論しました。なお3つの事件のうち、日本光電の医療機器納入を巡る第三者供賄罪については起訴内容を認めています。報道等によれば、元教授は「職務権限を利用して対価をもらったことは恥ずかしい」と語るとともに、お金の使い道を「麻酔科医を集めるため。ほとんどを飲食代に充てた」と説明したとのことです。三重大の麻酔科は公募で岡山大から新教授就任元教授以外は既に有罪が確定しており、いずれのケースでも元教授の主導が認定されています。よって、来年1月に予定される判決は、厳しいものとなる公算が高いでしょう。元教授は現在、大阪市の民間病院で麻酔科医を続けているとの情報もありますが、判決内容によっては医師免許取り消し等の行政処分が下される可能性もあります。一方、三重大の麻酔科ですが、今年4月1日付で新たに賀来 隆治教授（51）が就任しています。元教授の退職後、約1年半にわたって麻酔科教授と三重大病院の麻酔科長が不在でしたが、今後は賀来教授が大学と病院の麻酔科の指揮を執るとのことです。5月26日、三重大病院は退職者が相次いだ麻酔部門について麻酔科医の増員など体制強化を発表し、賀来教授のお披露目も行っています。この席で三重大病院は、4月に行われた組織改編で、手術での麻酔を行う「臨床麻酔部」を廃止し、痛みを取り除く治療などを行う「麻酔科」に統合したことを発表しました。新体制で麻酔科医は8人となり、現在停止されている麻酔専門医を育成する研修プログラムについても2023年度の再開を目指すことも発表しました。5月27日付の毎日新聞等の報道によれば、この席で賀来教授は「県民が安心して手術を受けられる最低限の体制が整ったと考えている。風通しの良い職場環境をつくりたい」と話したとのことです。賀来教授は岡山大学医学部出身、今年3月まで岡山大学大学院 医歯薬学総合研究科 麻酔蘇生学講師を務めており、「第65回　三重大事件で製薬会社、医療機器メーカーの社員に有罪判決、大学は“どこ吹く風”と後任教授公募へ」でも書いた教授公募によって選ばれました。三重大よりも歴史があり、力もありそうな“旧六”（旧制医科大学10校のうち国立大学6校）の岡山大のジッツとなることで麻酔科医の安定確保を目指したい、といった病院幹部の思惑が働いたかもしれません。しかし、元教授が賄賂のお金を「麻酔科医を集めるため」にほとんど使っていた、というのが事実とするなら、麻酔科医の確保がそうそうラクになるとは思えません。また、岡山大という新たなプレーヤーの登場で、医局内のパワーバランスも少々心配です。三重大の麻酔科が新たな“黒歴史”を作らないことを祈るばかりです。

　2022年10月24日、アストラゼネカは、都内にて「テゼスパイアによる重症喘息治療への貢献」をテーマにメディアセミナーを開催した。TSLPは喘息の重症化や呼吸機能低下に関与　現在の重症喘息治療における課題は複雑な炎症経路である。ウイルスやアレルゲン、ハウスダストなど環境因子の刺激により、気道上皮から上皮サイトカインが産生され、その結果、アレルギー性炎症や好酸球性炎症、気道のリモデリングなど、複数の経路から喘息が増悪すると考えられている。　上皮サイトカインのなかでも、炎症カスケードの起点となっているのが胸腺間質性リンパ球新生因子（TSLP）である。TSLPは、喘息の重症化や呼吸機能低下だけでなく、気道のリモデリングやステロイド反応性の低下、ウイルス感染に対する過剰な2型炎症にも関与していると考えられている。TSLPを標的とした生物学的製剤がテゼスパイア　テゼスパイア皮下注210mgシリンジ（一般名：テゼペルマブ［遺伝子組換え］、以下「テゼスパイア」）はTSLPを標的とした生物学的製剤である。セミナーでは第III相国際共同試験（検証的試験）、NAVIGATOR試験について、昭和大学医学部内科学講座 呼吸器・アレルギー内科学部門 相良 博典氏が詳しく説明した。　対象は、コントロール不良な重症喘息（国際的な喘息診療指針Global Initiative for Asthma：GINAに基づく）を有する成人および12歳以上の小児患者1,061例。対象患者を地域および年齢によって層別化した後、テゼスパイア群およびプラセボ群に1：1で無作為に割り付け、52週間投与した。　主要評価項目である年間喘息増悪率はテゼスパイア群で0.93、プラセボ群で2.10であり、テゼスパイアの有効性が示された（プラセボ群に対する比：0.44、95％信頼区間[CI]：0.37～0.53、p＜0.001）。また、その他の副次評価項目である血中好酸球数、FeNO、血清総IgE値のベースラインからの変化量について、テゼスパイア投与後、早期から低下する傾向が見られた。　安全性に関して、有害事象の発現率はテゼスパイア群で77.1％（407/528例）、プラセボ群で79.5％（422/531例）であった。主な有害事象（発現率＞10％）は、テゼスパイア群（528例）で上咽頭炎が112例（21.2％）、上気道感染が58例（11.0％）、プラセボ群（531例）で上咽頭炎が113例（21.3％）、上気道感染が84例（15.8％）、喘息が56例（10.5％）に認められた。TSLPを阻害することでテゼスパイアは複雑な炎症経路を同時に抑制　テゼスパイアは、これまでの喘息治療薬とは異なる作用機序を有するため、新たな治療選択肢となる。「2型喘息患者では、いまだに増悪を来す患者が多く存在する。TSLPはさまざまな病態と関連しており、増悪・呼吸機能低下だけでなく、ステロイド抵抗性の獲得や粘液産生、気道リモデリング、神経炎症と、多岐にわたって影響を及ぼす。テゼスパイアは炎症の起点となるTSLPを阻害することで、複雑な炎症経路を同時に抑制し、優れた臨床的改善効果をもたらすことが期待される」と相良氏はまとめ、セミナーを終了した。

　大鵬薬品工業は、2022年10月3日、米国子会社の大鵬オンコロジーが、FGFR阻害薬futibatinib（開発コード：TAS-120）について、「前治療歴を有するFGFR2融合遺伝子またはその他の再構成を伴う切除不能な局所進行または転移性肝内胆管がん」の適応で米国食品医薬品局（FDA）より承認を取得したと発表。今回の承認は、FOENIX-CCA2試験での全奏効率（ORR）と奏効期間結果に基づくものである。　FOENIX-CCA2試験は、FGFR2遺伝子融合またはその他の再構成を有する切除不能な肝内胆管がん患者103例を対象とした第II相試験である。全身療法治療歴のある患者を対象に、病勢進行または許容できない毒性が認められるまでfutibatinib20mg/日を経口投与した。本試験の主要評価項目は全奏効率である。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のパンデミックによって、米国における2021年および2022年の糖尿病関連の死亡が、パンデミック以前と比べて30％以上増加したことを、中国・西安交通大学のFan Lv氏らが報告した。糖尿病は新型コロナ感染症の重症化の重大なリスク因子であるとともに、新型コロナウイルス感染は血糖コントロールの悪化につながることが報告されている。同氏らは、パンデミックによって糖尿病患者の治療の提供が混乱したことから、パンデミック中の糖尿病関連の死亡の傾向を調査した。eClinicalMedicine誌9月23日掲載の報告。　調査は、米国人の出生と死亡に関する人口データベース「National Vital Statistics System（NVSS）」を用い、2006年1月1日～2021年12月31日に25歳以上であった死亡者のデータを解析した。糖尿病関連の死亡は、死亡診断書に記載された原死因と関連死因に糖尿病が記録されていた場合とした。超過死亡率は、2006～19年の死亡率より、年齢調整死亡率の観測値と期待値を線形および多項式回帰モデルで比較して推定した。　主な結果は以下のとおり。・2006～21年の間に、25歳以上の糖尿病関連の死亡は424万3,254例あった。その多くは、65歳以上の高齢者グループ（76％）、男性（54％）、非ヒスパニック系白人（71％）であった。・10万例あたりの年齢調整死亡率は、2006年（116.1）から2015年（103.9）にかけて減少し、2019年（106.8）にかけてわずかに増加した後、2020年（144.1）および2021年（148.3）に大きく増加した。・糖尿病関連の死亡の超過死亡率は、2020年が33.3％（95％信頼区間[CI]：30.5～36.2）、2021年が35.3％（同：31.7～39.0％）であった。この超過死亡率の増加は、25～44歳、女性、ヒスパニック系において著しかった。・米国全人口の全死因の超過死亡率は2020年が15.3％（同：13.2～17.4）、2021年が17.8％（同：15.2～20.6）であり、糖尿病関連死の超過死亡率のほうが高かった。・糖尿病関連の超過死亡例の約3分の2が、パンデミック中の新型コロナウイルス感染症に関連していた。

　うつ病リスク低下に対し、中程度～高度な身体活動（MVPA）のベネフィットは確立されてきているものの、睡眠、座位行動（SB）、軽度な身体活動（LIPA）に関するエビデンスは十分ではない。これらの行動は、行動学的および生物学的な相互関係を考慮せず検討されることも少なくない。英国・ユニバーシティ・カレッジ・ロンドンのJ. M. Blodgett氏らは、ある行動に費やした時間が、他の行動と比較し、どのようにうつ病リスクと関連しているかを調査した。その結果、あらゆる行動をMVPAに置き換えることで、うつ病リスクが低下することが明らかとなった。著者らは、「たとえ少しでも、MVPAに費やす時間の増加はうつ病の予防や軽減につながり、治療効果にプラスの影響を及ぼす可能性がある」と報告している。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2022年9月30日号の報告。　対象は、1970 British Cohort Study（英国の1970年出生コホート研究）より抽出した4,738例（2016年時、年齢46歳）。抑うつ状態の評価は、自己報告による受診および抗うつ薬の使用歴に基づき確認した。MVPA、LIPA、SB、睡眠の測定は、大腿部に装着した加速度計を用いて7日間連続で行った。さまざまな運動に費やされた時間構成とうつ病との関連を評価するため、コンポジショナルロジスティック回帰を用いた。　主な結果は以下のとおり。・SB、睡眠、LIPAと比較し、MVPAに費やす時間が長いほど、うつ病リスクの低下が認められた。・時間の再配分をモデル化（たとえば、ある行動の時間を他の行動へ置き換え）した場合、睡眠、SB、LIPAの時間のMVPAへの置き換えは、うつ病リスクの低下との強い相関が認められた。・SB、睡眠、LIPAに費やす時間をこれら3つで再分配しても、うつ病リスクに対する効果は、あまりなかった。・なお、本データは横断的データであるため、因果関係を推測するには至らなかった。・加速度計による測定では、SB時間の内容（テレビの視聴、読書など）までは特定できず、ベッドで過ごした時間と実際の睡眠時間を分離することができなかった。

　重症急性呼吸器症候群コロナウイルス2（SARS-CoV-2）による感染症の急性期後6～12ヵ月の時期における、患者の自己申告による罹患後症状（いわゆる後遺症、とくに疲労や神経認知障害）は、たとえ急性期の症状が軽症だった若年・中年の成人であってもかなりの負担となっており、全体的な健康状態や労働の作業能力への影響が大きいことが、ドイツ・ウルム大学のRaphael S. Peter氏らが実施した「EPILOC試験」で示された。研究の成果は、BMJ誌2022年10月13日号に掲載された。ドイツ南西部住民270万人ベースの研究　EPILOC試験は、ドイツ南西部バーデン・ビュルテンベルク州の4つの地域（人口計約270万人）で行われた住民ベースの研究で、2020年10月1日～2021年4月1日にポリメラーゼ連鎖反応（PCR）検査でSARS-CoV-2陽性と判定された18～65歳の集団が解析の対象となった（バーデン・ビュルテンベルク州Ministry of Science and Artの助成を受けた）。　1万1,710人が解析に含まれた。平均年齢は44.1（SD 13.7）歳、6,881人（58.8％）が女性であった。既存の慢性疾患として、筋骨格系疾患（28.9％）、心血管疾患（17.4％）、神経・感覚障害（16.2％）、呼吸器疾患（12.1％）などがみられた。　SARS-CoV-2による感染症の急性期には、77.5％は医療を必要とせず、19.0％が外来治療を受け、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）による入院を要したのは3.6％であった。平均追跡期間は8.5ヵ月だった。　主要アウトカムとして、症状の頻度が感染症の急性期後6～12ヵ月と急性期以前で比較され、症状の重症度とクラスタリング、リスク因子、全体的な健康の回復や労働の作業能力との関連の評価が行われた。胸部症状、嗅覚/味覚障害、不安/抑うつも20％以上で発現　急性期前にはみられず、急性期後6～12ヵ月の時期に発現した症状クラスターでは、疲労（急激な身体的消耗、慢性疲労など、37.2％［4,213/1万1,312人、95％信頼区間[CI]：36.4～38.1］）と、神経認知障害（集中困難、記憶障害など、31.3％［3,561/1万1,361人、30.5～32.2］）の頻度が高く、いずれも健康回復や労働能力の低下に最も強く寄与していた。　また、胸部症状（呼吸困難、胸痛など、30.2％［95％CI：29.4～31.0］）、不安/抑うつ（睡眠障害、抑うつ気分、不安など、21.1％［20.4～21.9］）、頭痛/めまい（19.9％［19.2～20.6］）も高頻度にみられ、労働能力に影響を及ぼしていたが、性別や年齢別で多少の差が認められた。　嗅覚/味覚障害（嗅覚の変化、味覚の変化）は23.6％（95％CI：22.9～24.4）、筋骨格系の疼痛（筋肉痛、関節痛、四肢痛）は16.8％（16.1～17.5）、上気道症状（咳嗽、咽頭痛、嗄声）は13.9％（13.3～14.6）で発現した。　日常生活を少なくとも中程度に低下させる新たな症状が発現し、健康回復や労働能力を80％以下に低下させたと考えると、post-COVID症候群の全体の推定値は28.5％（3,289/1万1,536人、95％CI：27.7～29.3）であった。一方、これに該当しない参加者は完全に回復したと仮定すると、post-COVID症候群の発生の推定値は6.5％（3,289/5万457人）で、このうち男性は4.6％（1,145/2万4,959人）、女性は8.4％（2,144/2万5,483人）であった。真の値は、これらの推定値の間と考えられる。　著者は、「このようなcovid後の後遺症（post-covid sequelae）の個人的、社会的な負担の大きさを考えると、適切な治療選択肢を確立し、有効なリハビリテーション法を開発するために、その基礎となる生物学的異常と原因を早急に明らかにする必要がある」としている。

　薬剤の副作用は、医師の評価と患者の捉え方が大きく異なるケースが多いことは以前から報告されていた。PRO（Patient Reported Outcome）とは、医師の評価を経ず、患者自身が副作用を報告するシステムを指し、これを電子的に行うePRO（electronic Patient Reported Outcome：電子的な患者報告アウトカム）取得システムが世界各地で開発され、実際の運用や効果測定のための臨床試験が行われている。　慶應義塾大学が開発した乳がん患者を対象としたePROについて、同大外科学教室の林田 哲氏が第60回日本癌治療学会学術集会（10月20～22日）上で発表した。　このePROはLINEを利用しており、対象となる乳がん患者はシステムから送られてくる症状に関する問いかけに返信し、そのデータがプラットフォームに蓄積され、適切な患者管理や副作用マネジメントに役立てる、というもの。システムへの登録はLINEの「友だち追加」、返信は症状の重さをタップで選択するだけ、と非常に簡便に使えることが特徴だ。「化学療法」「ホルモン療法」「転移・再発」などの治療別に送付頻度や質問内容のパターンが設定されており、事前に医療者が設定する。また、質問は有害事象評価の国際規格であるCommon Terminology Criteria for Adverse Events（CTCAE）に基づいており、国際標準に合致したデータとしても利用できる。　この「LINE ePRO」の受容度を見たAQUARIUS試験では、73例の患者が登録され、観察期間中央値435日（84～656日）のあいだに収集されたレポート総数は1万6,417件、1人あたり平均224件だった。年代別に見ると、60歳以上の層でも回答数は若年層と同等かそれ以上であり、LINEの浸透度を背景とした、高い受容度を確認できたという。　AQUARIUS試験を受け、現在進行中のLIBRA試験は、HR+/HER2-の進行再発乳がん患者60例を対象とした前向き試験。アベマシクリブ投与後に、副作用としてとくに頻度が高い下痢に対してePRO報告システムを使用した症状のモニタリングを行ったうえで、がん専門看護師からの助言の有無を比較する試験デザイン。治療期間中の下痢の程度や頻度を抑制可能かどうかの検証を行うことを目的とする。現時点で半数程度の患者登録が終わっており、来年の終了、発表を見込んでいるという。

　重症大動脈弁狭窄症（AS）に対する経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）は、低侵襲かつ有効な治療のためAS単独手術患者に関して標準的な医療となった。しかし周術期脳卒中の合併率は、最近の治療技術、デバイスの進歩によってある程度低下してきたものの依然として1～2％で発生している1）。脳卒中の合併率は外科手術と同等であるが、この脳卒中の問題が克服されればASの治療としてTAVRは外科手術に対して圧倒的に安全となる。本論文は北米、欧州、オーストラリアの51施設で行われたtransfemoral TAVR施行時の脳保護デバイス（cerebral embolic protection＝CEP）の有効性を検証するメーカースポンサーの前向きランダマイズスタディである2）。3,000例のASを登録して行われたが、2,100例の登録終了時点で中間解析が行われ、脳卒中の合併率がCEP群2.2％、対照群2.4％であったため、サンプルサイズは予定された3,000例と決定された。主要エンドポイントは72時間以内の脳卒中の発生率で、CEP群2％、対照群4％の脳卒中合併率で90％の検出力で計算された。CEP群の94.4％でこのデバイス留置に成功し、デバイスに起因する合併症は1例（0.1％）のみで安全に施行できることが示された。しかし結果としては対照群2.9％に対しCEP群2.3％と残念ながら脳保護デバイスの有効性を証明することはできなかった（p＝0.3）。死亡率、TIA、せん妄、急性腎障害も差がなかったが、modified Rankin Scale 2点以上の後遺症を残す脳卒中だけはCEP群0.5％、対照群1.3％と有意に脳保護デバイスを使用した群で少なくなった。サブグループ解析では人工弁のタイプや局所麻酔、前拡張や後拡張の有無などすべての要素でCEPの優位性を示す患者群を同定することができなかった。　このCEPはSentinelと呼ばれる2つのフィルターを備えた6Frのデバイスで、右の橈骨動脈か上腕動脈から挿入し、腕頭動脈と左総頸動脈でフィルターを展開して留置するデバイスで、比較的簡便かつ安全に使用できるためとても期待されていたが、大規模ランダマイズスタディではnegativeな結果となった。しかしこういったフィルターはどうしても血管壁との隙間が空くので、すべてのdebrisをブロックできるわけではなく、大きなdebrisをキャッチできればよいので、大きな脳梗塞が減少したというのは妥当な結果といえる。軽症の脳梗塞を減らすものではなく、重症の脳梗塞を減少させるデバイスと捉えると有用性は高いといえる。NEJM誌は科学的に最初の仮説を立証したものしか優位性を述べることを認めないため、完全に有用性が示されない形での論文となっているが、後遺症を残す脳梗塞というのは患者さん自身にとってはきわめて重要な問題である。少なくとも自分が患者であればこのデバイスを使用してもらいたいと思える結果であった。

痒みを速やかに改善するアトピー性皮膚炎抗体薬「ミチーガ皮下注用60mgシリンジ」今回は、ヒト化抗ヒトIL-31受容体Aモノクローナル抗体「ネモリズマブ（遺伝子組換え）注射剤（商品名：ミチーガ皮下注用60mgシリンジ、製造販売元：マルホ）」を紹介します。本剤は、アトピー性皮膚炎に伴うそう痒を標的とした抗体医薬品であり、掻破行動による皮膚症状の悪化やそう痒の増強を防ぐことで、患者QOLの向上が期待されています。＜効能・効果＞アトピー性皮膚炎に伴うそう痒（既存治療で効果不十分な場合に限る）の適応で、2022年3月28日に承認され、8月8日より販売されています。本剤は、ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬などの抗炎症外用薬および抗ヒスタミン薬などの抗アレルギー薬による適切な治療を一定期間施行しても、そう痒を十分にコントロールできない患者に投与します。＜用法・用量＞通常、成人および13歳以上の小児にはネモリズマブ（遺伝子組換え）として1回60mgを4週間の間隔で皮下投与します。本剤はそう痒を治療する薬剤であり、そう痒が改善した場合であっても本剤投与中はアトピー性皮膚炎の必要な治療を継続します。＜安全性＞国内第III相試験において、本剤投与群210例中122例（58.1％）に副作用が認められました。主な副作用は、アトピー性皮膚炎34例（16.2％）、サイトカイン異常11例（5.2％）、好酸球数増加および上咽頭炎各8例（3.8％）、蜂巣炎および蕁麻疹各7例（3.3％）でした。重大な副作用として、ウイルス、細菌、真菌などによる重篤な感染症（3.4％）、アナフィラキシー（血圧低下、呼吸困難、蕁麻疹）などの重篤な過敏症（0.3％）が報告されています。＜患者さんへの指導例＞1.本剤は、体内のリンパ球が産生するIL-31の働きを抑えることで、アトピー性皮膚炎のそう痒を改善します。2.血圧低下、息苦しさ、意識の低下、ふらつき、めまい、吐き気、嘔吐、発熱、咳、のどの痛みなどの症状が現れた場合はご連絡ください。3.そう痒が治まっていても、普段と異なる新たな皮疹が生じたり、悪化したりした場合は受診してください。4.刺激の強い食べ物やアルコール、タバコは控え、身体を清潔にして規則正しい生活を心がけましょう。睡眠中に皮膚をかかないように工夫して、皮膚刺激の少ない衣類を選択し、アレルゲン対策などにも留意しましょう。＜Shimo's eyes＞本剤は、アトピー性皮膚炎の「痒み」を誘発するサイトカインであるIL-31をターゲットとした世界初のヒト化抗ヒトIL-31受容体Aモノクローナル抗体製剤です。そう痒に伴う掻破行動は、皮膚症状を悪化させ、さらに痒みが増強するという悪循環（Itch-scratch cycle）を繰り返すとともに、皮膚感染症や眼症状などの合併症を誘引する恐れがあります。また、そう痒はアトピー性皮膚炎患者において、寝られない、仕事や勉強に集中できない、など大きな悩みであり、そう痒が解消されることでQOLの改善が期待できます。アトピー性皮膚炎のそう痒に対する治療法としては、ステロイド外用薬やタクロリムス外用薬の併用のもとで、抗ヒスタミン薬の内服が推奨されています。シクロスポリン内服液も痒みを軽快させることが知られていますが、安全性の観点から対象患者や投与期間が限定されています。抗体医薬品としては、デュピルマブ皮下注（商品名：デュピクセント）が承認されていますが、皮疹の炎症が強い場合はデュピルマブ、そう痒を主訴とする場合はネモリズマブが選択されるなど、投与対象患者は異なると考えられます。本剤はアトピー性皮膚炎に伴うそう痒を治療する薬剤であり、本剤投与中はそう痒が改善した場合であっても、ステロイド外用薬、タクロリムス外用薬、デルゴシチニブ外用薬、保湿外用薬など、アトピー性皮膚炎の他の症状に対する治療は中止せずに継続します。経口ステロイド薬の急な中断にも注意が必要です。既存治療を実施したにも関わらず中等度以上のそう痒を有するアトピー性皮膚炎患者を対象とした国内第III相試験において、本剤投与開始16週後のそう痒変化率は、プラセボ群に比べて有意に改善しました。臨床試験において、投与翌日よりプラセボに対して有意な改善が認められ、多くの患者は治療開始から16週頃までには効果が発現しています。なお、2023年6月1日より、本剤は在宅自己注射指導管理料の対象薬剤となり、在宅自己注射が保険適用となりました。

第52回　英語で「性交渉はありますか」は？Are you sexually active?（性交渉はありますか？）Yes. With my wife.（はい、妻と性交渉をしています）《例文1》Have you ever been sexually active?（これまでに性交渉の経験はありますか？）《例文2》What types of sexual activity do you have?（どのような性交渉をしますか？）《解説》問診で十分な情報を得るためには性交渉歴の聴取は不可欠ですが、センシティブな内容でもあり、英語で聞くのをためらう方も多いのではないでしょうか。まず、言語以前の問題として、当然ながら患者さんが安心して話すことができるよう、個室などプライバシーが保たれる状況を確保する必要があります。また、導入には“I’m going to ask a few questions about your sexual history. These are routine questions I ask all my patients.”（性交渉について少し質問させてください。これは皆さんにしている質問です）などと前置きをしておくとスムーズです。現在、性交渉を行うパートナーがいる状況を“sexually active”と表現し、性交渉は“sexual activity”と言います。さらに、性交渉がある場合には以下の「5つのP」を加えて問診すると、性感染症などのリスクの評価に有効です。1.Partners（パートナーの性別、人数）2.Practice（性交渉の内容）3.Protection from STIs（コンドームなど、性感染症の予防）4.Past history of STIs （性感染症の既往）5.Prevention of pregnancy（避妊方法）講師紹介

異なる呼吸器ウイルス2種が融合し、免疫をより回避する新たな素質を備えうることが示されました1,2）。2つ以上のウイルスの共感染は呼吸器ウイルス感染の10～30％に認められ、とくに子供ではよくあることですが、それがどういう結末をもたらすのかは定かではありません。共感染したところで経過にどうやら変わりはないという試験結果がある一方で肺炎が増えたという報告もあります。共感染者の細胞内での2つ以上のウイルスの相互作用もよく分かっていませんが、細胞内での直接的な相互作用でウイルスの病原性が変わるかもしれません。たとえば別のウイルスの表面タンパク質を取り込んでそのウイルスもどき（pseudotyping）になるとかウイルスゲノムの再編が起きる可能性があります。ゲノムの再編は新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）やパンデミックインフルエンザウイルスのような世界的に流行しうる新たなウイルス株の原因となりうる現象です。世界で500万人を超える人が毎年インフルエンザAウイルス（IAV）感染で入院しています。呼吸器合胞体ウイルス（RSV）は5歳までの小児の急な下気道感染症の主因となっています。新たな研究で英国グラスゴー大学の研究者等は一緒に出回ることが多くて重要度が高いそれら2つの呼吸器ウイルスをヒトの肺起源の細胞内に同居させて何が起きるかを調べました。生きた細胞の撮影や顕微鏡で観察したところIAVとRSVの双方からの成分を併せ持つ融合ウイルス粒子（HVP）が確認され、HVPは他の細胞に感染を広げることができました。HVPに抗IAV抗体は歯が立たないらしく、その感染細胞に抗IAV抗体を与えても感染の他の細胞への広がりを防ぐことはできませんでした。HVPはRSVからの糖タンパク質を流用して抗IAV抗体を逃れることができるのです。一方、抗RSV抗体は依然としてHVPと勝負できるらしく、HVPの細胞から細胞への広がりを防ぎました。著者によるとIAVがRSVからの授かりものを使って免疫を回避できるようになるのとは対照的にRSVはIAV糖タンパク質に細胞侵入を手伝わせることはできないようです。“IAVはRSVとの融合によりより重症の感染を招く恐れがある”と今回の研究には携わっていない英国リーズ大学のウイルス学者Stephen Griffin氏は同国のニュースTheGuardianに話しています3,4）。RSVは季節性インフルエンザに比べてより奥の肺に下って行こうとします。よってインフルエンザがRSVと同様に肺へと深入りするとより重症化するおそれがいっそう高まるかもしれません。体外での研究で今回認められたようなウイルス融合の人体での発生はまだ観察されておらず、ウイルス融合が人の健康に影響するのかどうかを今後の研究で調べる必要があります。IAVとRSVが手を取り合うのとは真反対に一方がもう一方を抑えつける関係もどうやら存在します。たとえば、風邪ウイルスとして知られるライノウイルスとSARS-CoV-2が細胞内でそういう排他的関係にあるらしいことが昨年3月の報告で示されています5,6）。その報告によるとライノウイルスはSARS-CoV-2複製を防ぐインターフェロン（IFN）反応を誘発し、ライノウイルスがいる呼吸上皮細胞でSARS-CoV-2は増えることができません。巷にあまねく広まるライノウイルスとSARS-CoV-2の相互作用は計算によると世間全般に及ぶ影響があり、ライノウイルス感染が増えるほどSARS-CoV-2感染は減るらしいと推定されています5）。参考1）Haney J, et al. Nat Microbiol. 2022;7:1879-1890.2）NEW RESEARCH SHEDS LIGHT ON HIDDEN WORLD OF VIRAL COINFECTIONS / University of Glasgow3）Immune system-evading hybrid virus observed for first time / TheGuardian4）Flu/RSV Coinfection Produces Hybrid Virus that Evades Immune Defenses / TheScientist5）Dee K, et al. J Infect Dis. 2021;224:31-38.6）Coronavirus: How the common cold can boot out Covid / BBC

　米国疾病対策予防センター（CDC）は、新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染時の隔離期間について症状の有無にかかわらず5日間を推奨している。また日本では、症状のある人は発症日から7日間隔離、症状がない人は検査陽性となった日から7日間隔離で抗原検査陰性になれば5日間に短縮可能としている。今回、米国・スタンフォード大学のJessica Tsao氏らが、SARS-CoV-2陽性を示した学生スポーツ選手において、診断日から7日目の迅速抗原検査で27%が依然として陽性であったことを報告した。また、症状ありの感染者、オミクロンBA.2変異株感染者で陽性率が高かった。JAMA Network Open誌2022年10月18日号に報告。コロナ隔離後7日目でも27％で抗原検査が陽性　本研究は、オミクロン株が優勢であった2022年1月3日～5月6日、SARS-CoV-2陽性となった全米大学体育協会第一部大学キャンパスの学生スポーツ選手に、隔離期間最終日である診断7日目以降に迅速抗原検査を実施した。　コロナ診断7日目以降に迅速抗原検査を実施した主な結果は以下のとおり。・学生スポーツ選手264人（女性：53％、平均年齢：20.1±1.2歳、範囲：18～25歳）における268件の感染（症状あり：66％、症状なし：34％）で調査した。・7日目に検査した248例のうち67例（27％、95％信頼区間[CI]：21～33％）で抗原検査が陽性のままであった。・症状ありの感染者の7日目の抗原検査陽性率は35%（95%CI：28～43%）で、症状なしの感染者（11%、同：5～18%）より有意に高かった（p＜0.001）。・BA.2変異株感染者の7日目の抗原検査陽性率は40％（95％CI：29～51％）で、BA.1変異株感染者（21％、同：15～27％）より有意に高かった（p＝0.007）。　今回、学生スポーツ選手の調査において、隔離後7日目でも27％で迅速抗原検査が陽性であったことから、米国CDCが推奨する5日間の隔離期間では、感染拡大を防ぐには不十分である可能性が示唆された。

　妊娠中のCOVID-19ワクチン接種による周産期アウトカムへの影響について、有効性と安全性を評価するため、筑波大学附属病院 病院総合内科の渡邊 淳之氏ら日米研究グループによりシステマティックレビューとメタ解析が行われた。本研究の結果、ワクチン接種が新生児集中治療室（NICU）入院、子宮内胎児死亡、母親のSARS-CoV-2感染などのリスク低下と関連することや、在胎不当過小（SGA）、Apgarスコア低値、帝王切開分娩、産後出血、絨毛膜羊膜炎などといった分娩前後の有害事象のリスク上昇との関連がないことが示された。JAMA Pediatrics誌オンライン版2022年10月3日号に掲載の報告。　本研究では、妊娠中のCOVID-19ワクチン接種に関連する新生児アウトカムを調査したすべての前向き研究および観察研究について、2022年4月5日にPubMedとEmbaseデータベースで包括的な文献検索を行い、（1）査読付き雑誌に掲載された研究、（2）妊娠中に少なくとも1回のワクチン接種を受けた妊婦と受けなかった妊婦を比較した研究、（3）新生児アウトカムにおいて、早産（妊娠37週未満での出産）、SGA、Apgarスコア低値（出生5分後のApgarスコアが7未満）、NICU入院、子宮内胎児死亡のうち少なくとも1つを報告する研究、という3つの条件を満たすものを対象とした。最終的に9つの研究を抽出し、妊娠中に少なくとも1回のワクチン接種を受けた妊婦8万1,349例（ワクチン接種群）と受けていない妊婦25万5,346例（ワクチン非接種群）について検証した。オッズ比（OR）はランダム効果モデルを用いて算出された。　被験者のベースラインは次のとおり。平均年齢は、ワクチン接種群：32～35歳vs.ワクチン非接種群：29.5～33歳。合併症については、妊娠前/妊娠糖尿病は、1,267例（1.6％）vs.3,210例（1.3％）。妊娠前/妊娠高血圧は、1,176例（1.4％）vs.3,632例（1.4％）。肥満は、8,420/4万8,231例（17.5％）vs.2万6,108/11万4,355例（22.8％）。喫煙歴は、4,049/8万35例（5.1％）vs.1万8,930/25万2,990例（7.5％）。ワクチン接種群では、98.2％がmRNAワクチン（ファイザー製：6万1,288例、モデルナ製：1万6,036例、規定なし：2,575例）、1.1％がウイルスベクターワクチン（アストラゼネカ製：488例、ヤンセン製：425例）、0.7％が明確に記録されていなかった。6つの研究で投与回数が報告されており、5万2,295/6万1,255例（85.4％）が妊娠中にmRNAワクチンを2回投与されていた。　主な結果は以下のとおり。【新生児のアウトカム】・妊娠中のCOVID-19ワクチン接種は、NICU入院、子宮内胎児死亡のリスク低下と関連していた。NICU入院は、OR：0.88（95％信頼区間[CI]：0.80～0.97）。子宮内胎児死亡は、OR：0.73（95％CI：0.57～0.94）。・そのほかの主要アウトカムは2群間で統計的有意差を示さなかった。早産は、OR：0.89（95％CI：0.76～1.04）。SGAは、OR：0.99（95％CI：0.94～1.04）。Apgarスコア低値のOR：0.94（95％CI：0.87～1.02）。・妊娠初期に1回目のワクチン接種を受けた妊婦と、妊娠中にワクチン接種を受けなかった妊婦の間では、早産（OR：1.81、95％CI：0.94～3.46）、SGA（OR：1.09、95％CI：0.95～1.27）の発生率で有意差はなかった。一方、中期または後期のワクチン接種は、妊娠中にワクチン接種を受けなかった人と比較して、早産（OR：0.80、95％CI：0.69～0.92）、SGA（OR：0.94、95％CI：0.88～1.00）のリスクの低下と関連していた。【母親のアウトカム】・妊娠中のCOVID-19ワクチン接種は、追跡期間中の母親のSARS-CoV-2感染リスク（OR：0.46、95％CI：0.22～0.93）の低下と有意に関連した。・妊娠中のワクチン接種は、帝王切開分娩（OR：1.05、95％CI：0.93～1.20）、産後出血（OR：0.95、95％CI：0.83～1.07）、絨毛膜羊膜炎（OR：1.06、95％CI：0.86～1.31）のリスクとは関連がなかった。　本研究により、妊娠中のCOVID-19ワクチン接種は、新生児および母親の有害事象のリスク上昇と関連せず、新生児のNICU入院、子宮内胎児死亡のリスク低下と関連し、妊娠中期以降の接種で早産、SGAのリスク低下と関連したことが示され、妊婦に対するワクチン接種の安全性と有効性が裏付けられた。さらに研究チームは、集中治療を必要とするCOVID-19に罹患した妊婦のほとんどがワクチン未接種であり、また、無症状感染であっても、子癇前症や早産などのリスク上昇と関連しているとし、新生児および母親をSARS-CoV-2から保護するため、妊婦のワクチン接種率を高めることが最も重要だと指摘している。

　心血管疾患（CVD）リスクに対して、双極性障害（BD）患者の性差による影響を検討した報告は、これまでほとんどなかった。カナダ・トロント大学のAbigail Ortiz氏らは、UKバイオバンクのデータを用いて、CVDとBDの関連性に対する性別固有の影響について検討を行った。その結果、CVDとBDの関連性に男女間で違いが認められた。このことから著者らは、CVDのリスク推定ツールに性別と精神疾患を組み込むことで、BD 患者のCVDスクリーニングや適時の治療を改善できるとしている。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2022年9月23日号の報告。　UKバイオバンクに登録されたBD患者293例、精神医学的に健康な対照者25万7,380例を対象に横断研究を実施した。7つのCVD（冠動脈疾患、心筋梗塞、狭心症、心房細動、心不全、脳卒中、本態性高血圧）および4つの心血管バイオマーカー（動脈硬化指数、LDL、CRP、HbA1c）について男女間のオッズ比を比較した。　主な結果は以下のとおり。・年齢で調整した後、BDと冠動脈疾患、心不全、本態性高血圧の発生率に関連が認められ、この関連性は男性よりも女性のほうが2～3倍強く、各診断に性別の有意な相互作用が認められた。・人種、教育、収入、喫煙状況で調整した後においても、これらの関連性は有意なままであった。・潜在的な交絡因子で調整した後、性別といずれの心血管バイオマーカーとの間にも有意な関連性は認められなかった。・本研究の限界として、これらの分析において、BD治療による影響を除外することはできなかったことが挙げられる。

　白斑に対するJAK阻害薬ルキソリチニブ（本邦では骨髄線維症、真性多血症の適応で承認）のクリーム製剤は、基剤クリーム（対照）よりも病変部の再色素沈着を拡大したことが示された。安全性については最も多く報告された有害事象は、塗布部におけるにきびやかゆみであった。米国・タフツ医療センターのDavid Rosmarin氏らによる、2件の第III相二重盲検溶媒対照無作為化試験の結果で、同剤については白斑成人患者を対象に行った第II相試験で、再色素沈着をもたらしたことが報告されていた。著者は今回の結果を踏まえて、「有効性および安全性について、より大規模かつ長期の試験を行い確認することが必要である」とまとめている。NEJM誌2022年10月20日号掲載の報告。2件の無作為化試験TRuE-V 1とTRuE-V 2で評価　2試験は、Topical Ruxolitinib Evaluation in Vitiligo Study 1（TRuE-V 1）と2（TRuE-V 2）で、北米および欧州で、12歳以上、総体表面積の10％以下に色素脱失を有する非分節型白斑患者を対象に行われた。　患者を2対1の割合で、ルキソリチニブ1.5％クリーム群または対照群に無作為に割り付け、顔面および体幹のすべての白斑病変部に1日2回、24週間塗布した。その後は、全患者について52週までルキソリチニブ1.5％クリーム塗布を可能とした。　主要エンドポイントは、ベースラインから24週時点の顔面Vitiligo Area Scoring Index（F-VASI、範囲：0～3、高スコアほど顔面の白斑面積が大きいことを示す）の低下（改善）が75％以上（F-VASI75）とした。主な副次エンドポイントは5つで、Vitiligo Noticeability Scale（VNS）の改善などが含まれた。24週時点のF-VASI75達成患者割合、対照との相対リスクは2.7～4.0　TRuE-V 1は2019年9月20日～2021年10月21日（北米29施設と欧州16施設で330例登録）、TRuE-V 2は2019年10月3日～2021年10月1日に行われ（同32施設と17施設で344例登録）、合計674例が登録された。TRuE-V 1で無作為化を受け有効性・安全性の解析に包含されたのは330例、TRuE-V 2では有効性解析には331例が、安全性解析には343例が包含された。　24週時のF-VASI75達成患者割合は、TRuE-V 1ではルキソリチニブクリーム群29.8％、対照群7.4％であった（相対リスク：4.0、95％信頼区間[CI]：1.9～8.4、p＜0.001）。TRuE-V 2ではそれぞれ30.9％、11.4％であった（2.7、1.5～4.9、p＜0.001）。　副次エンドポイントの結果も、ルキソリチニブクリームが対照よりも優れることを示すものであった。　52週間ルキソリチニブクリームを塗布された患者において、有害事象の発生は、TRuE-V 1で54.8％、TRuE-V 2で62.3％。最も頻繁に報告された有害事象は、塗布部のにきび（TRuE-V 1で6.3％、TRuE-V 2で6.6％）、鼻咽頭炎（5.4％、6.1％）、塗布部のかゆみ（5.4％、5.3％）であった。

＜先週の動き＞1.大都市、大学病院離れ鮮明に、医師臨床研マッチング結果／医師臨床研修マッチング協議会2.75歳以上の医療保険、所得に応じた負担増へ／厚労省3.マイナンバーと健康保険証の一体化に向け、検討会を立ち上げ／政府4.すべての医師にHPKIカード（医師資格証）の所有を促進／日本医師会5.総合診療医の育成コース、年収2,500万円で支援／新潟県津南町6.医療事故多発の赤穂市民病院に専門医の施設認定の停止／日本脳神経外科学会1.大都市、大学病院離れ鮮明に、医師臨床研マッチング結果／医師臨床研修マッチング協議会医師臨床研修マッチング協議会は10月27日に、令和4年度の研修医マッチングの結果を発表した。これによると、大都市部の6都府県（東京都、神奈川県、愛知県、京都府、大阪府、福岡県）を除く道県での内定は59.6％、大学病院以外の臨床研修病院での内定は63.5％と、地方での研修や大学病院以外での研修が増えている傾向だった。マッチング開始直後の2004年度にはそれぞれ、大都市以外は50.6％、大学病院以外は47.3％だった。また、同日に厚生労働省は「地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ」を開催し、医師偏在指標の算出結果（速報値）を公表し、医師多数区域においては医師偏在指標が減少する区域が多くなっていることが明らかにされた。新たな医師偏在指標では、全体的に医師偏在指標そのものは増加しており、これらを元に、令和4年度末に、国が、次期医師確保計画策定ガイドラインとあわせて都道府県に提供する医師偏在指標（暫定値）より、上位および下位1/3の閾値を決定する。また、令和元年度に9,420人に達した医学部の定員については、令和6年度も、令和元年度の定員数を上限とし、令和5年度の枠組みを暫定的に維持することになった。（参考）令和4年度 研修医マッチングの結果（医師臨床研修マッチング協議会）地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（厚労省）第9回地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（同）2016年から2020年にかけて「医師の地域偏在」が進んでしまった！強力な偏在対策推進を!?地域医療構想・医師確保計画WG（1）（Gem Med）2023年4月からの医師臨床研修、都市部6都府県「以外」での研修が59.6％、大学病院「以外」での研修が63.5％に増加－厚労省（同）新医師偏在指標、平均値など多くの項目で増加　地域医療構想及び医師確保計画に関するワーキンググループ（日経メディカル）2.75歳以上の医療保険、所得に応じた負担増へ／厚労省厚生労働省は、10月28日に社会保障審議会医療保険部会を開催し、75歳以上を対象とする後期高齢者医療制度について、年金収入が年間153万円を超える所得の高い人の年間保険料の上限引き上げなどを含む案を提案した。同時に国民健康保険の保険料の上限を2万円引き上げて104万円にする方針も示された。2025年までに団塊の世代が全て後期高齢者となるため、現在の後期高齢者医療費の約17兆円が急増することが見込まれており、その前に、高所得の高齢者に負担を求め、現役世代の負担を抑制する方針。（参考）第156回社会保障審議会医療保険部会（厚労省）75歳以上の医療保険、負担増を諮問…年金153万円超が対象の可能性（読売新聞）中高所得層の負担増　75歳医療保険料引き上げへ（産経新聞）医療、所得に応じ負担増　高齢者・現役の両方で　厚労省審議会、保険制度見直し着手（日経新聞）3.マイナンバーと健康保険証の一体化に向け、検討会を立ち上げ／政府岸田文雄総理は、10月28日の記者会見で、2024年の秋に予定しているマイナンバーカードと健康保険証の一体化に向け、関連省庁で検討会を設置することを表明した。これは保険証の廃止につながるとして医師会などから懸念の声が上がっているため。また、紛失などで手元にカードがなくても保険診療を受けられる制度を用意することも明らかにした。（参考）カード一体化の検討会　マイナと保険証、首相表明（日経新聞）「マイナ保険証」紛失でも保険診療　岸田首相（時事通信）4.すべての医師にHPKIカード（医師資格証）の所有を促進／日本医師会日本医師会は10月26日に定例記者会見を開催し、来年1月から、オンライン資格確認を活用した電子処方箋の運用開始を前に、全医師に対する公開鍵認証基盤（HPKI）に基づく医師資格証の発行を日本医師会が促進していく方針を示した。今年9月末の時点で、医師資格証の発行枚数は2万5,000枚を超え、現在3,000件以上の申請に対応しており、今後、すべての医師に取得してもらえるよう取り組むことを示した。なお、医師資格証の発行・更新費は医師会員であればすべて無料であり、非会員であっても実費のみで取得可能であること、新規の医師免許取得者も無料での取得が可能である。（参考）医師資格証、全医師への発行を「強力に加速」　日医・長島常任理事（MEDIFAX）医師資格証の全医師への発行について（日本医師会）医師資格証について（日本医師会　電子認証センター）5.総合診療医の育成コース、年収2,500万円で支援／新潟県津南町新潟県津南町は、深刻な医師不足に直面しており、若手総合診療専門医を育成するため、町立津南病院ならびに県立十日町病院で研修する場合、通常の給与に加えて年間1,000万円を最大4年間支給する研修プログラムを来年度から開始することを発表した。研修終了後も津南病院で2年働くことなどが条件。また、海外留学にも最大1,550万円の奨学金で支援する。専門医取得後は、病院の幹部として登用する。11月10日にオンライン説明会を実施する。（参考）地域で育成する日本初の総合診療医育成プログラムを開始します（津南町）「総合診療医」好待遇で志願者募集、新潟・津南病院が全国初の研修制度　幹部候補、海外留学を支援、年収2倍（新潟日報）「年収2,500万円で病院長候補を…」医師不足“全国最下位”の新潟県で始まる日本初の育成プログラム（新潟放送）6.医療事故多発の赤穂市民病院に専門医の施設認定の停止／日本脳神経外科学会兵庫県の赤穂市民病院は、2019年9月以降に同院の脳神経外科で多発した医療事故のため、日本脳神経学会は専門医指定訓練施設の認定を停止したことを明らかにした。これは以前、脳神経外科で勤務していた男性医師（依願退職済み）による医療事故が相次いだことを受け、学会側として対応したものとみられる。学会側は再認定には、医療安全管理体制の整備や医療事故の発生当時の問題点を総括することを求めている。（参考）医療事故相次ぎ8件→学会は11件指摘　赤穂市民病院脳神経外科の認定を停止　専門医の研修できなくなる（神戸新聞）市民病院医療事故多発　学会が訓練施設認定を停止（赤穂民報）

　本論文は、COVID-19に対するモデルナ製のオミクロン株対応2価ブースターワクチン（オミクロン株対応2価ワクチン［BA.1］）の安全性と免疫原性の評価の中間解析結果を示している。　新型コロナウイルスワクチンは、当初、野生株（従来株）に対して高い感染予防効果、発症予防効果、重症化予防効果が示されていた（Baden LR, et al. N Engl J Med. 2021;384:403-416.）。しかし、デルタ株が流行した時期には新型コロナウイルス感染症の感染予防効果や発症予防効果は減衰することも指摘されるようになった（Andrews N, et al. N Engl J Med. 2022;386:1532-1546.）。その後、オミクロン株の流行下では、ワクチンの効果は比較的短期間で減衰し、また効果も低下していることが示されていた。変異株に対する戦略としては、株に対応したワクチンの作成が行われ、ベータ株対応の2価ワクチンの使用では、従来のワクチンに比較して複数の変異体に対して一貫して高い中和抗体応答とスパイク結合応答を誘導することが報告されていた（Chalkias S, et al. Nat Med. 2022 Oct 6. [Epub ahead of print]）。　今回の論文で取り上げられているオミクロン株対応2価ワクチン（BA.1）は、mRNA（メッセンジャーRNA）ワクチンの1つで、起源株とオミクロン株の2種類のスパイク蛋白に対応している。オミクロン株は、伝播力の向上や免疫からの逃避能力の獲得により世界的に流行したが、オミクロン株対応ワクチンはこの流行の抑制に寄与することが期待されている。　本研究の結果、オミクロン株対応2価ワクチン（BA.1）は、従来のワクチンに比して中和抗体応答がBA.1のみならずBA.4/5や他の複数の変異株に対しても高かった。過去のワクチンと中和抗体価に関する研究結果を参考にすると、感染予防効果はおおよそ相関することが考えられることから、本研究の結果を考えるとオミクロン株対応2価ワクチン（BA.1）は、従来のワクチンよりも感染予防効果が高くなることが期待されるだろう。安全性に関しても、従来のモデルナワクチンと比較して有害事象はほぼ同等であり、ほとんどが軽症から中等症だった。　オミクロン株対応2価ワクチン（BA.1）のリアルワールドでの感染予防効果や発症予防効果、重症化予防効果のデータは今後の結果を待つ必要があるが、本論文の内容を参考にすると、オミクロン株も含めた多様な新型コロナウイルス株に対して旧来のワクチン（mRNA-1273）よりも高い中和抗体応答を誘導し、安全性の明らかな懸念も認められなかったことから、追加接種をする場合はオミクロン株対応2価ワクチンを接種することが良さそうである。　オミクロン株対応ワクチンの開発により、追加接種のタイミングも変更された。本論文では、オミクロン株対応ワクチンは、前回接種後3ヵ月以上経過している患者を対象に追加接種していた。本邦もこれらのデータを参考に2022年10月21日より、追加接種は前回の接種完了から3ヵ月以上経過している場合に接種と変更されている。ちなみに、米国のCDC（Centers for Disease Control and Prevention）はBA.4/5対応ワクチンを承認し、接種タイミングは最後の接種から2ヵ月以上空けてワクチン接種を追加することを推奨している（https://www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/interim-considerations-us.html#COVID-19-vaccines）。　本邦では、オミクロン株対応2価ワクチンのうち、BA.1対応ワクチンが先行して接種可能となったが、今後はBA.4/5対応ワクチンの接種も行われることになるだろう※。BA.4/5ワクチンのデータは限られているが、ファイザーは10月13日付のプレスリリースで、同ワクチンをブースター接種した7日後にオミクロン株BA.4/5に対する中和抗体応答が大幅に増加したことを報告しており、今後数週間以内にブースター接種後1ヵ月時点での中和抗体応答の結果を発表するとしている。　効果の高いワクチンが開発されることは喜ばしいことではあるが、ワクチン接種には費用がかかることや、接種に伴う副反応のリスクも伴う。今後は、2価ワクチンのリアルワールドでの感染予防効果、発症予防効果、重症化予防効果や安全性のさらなるデータを待つとともに、COVID-19に対するワクチンの追加接種の適切なタイミングを知るためにもワクチン効果の減衰に関するデータにも注目をしてゆきたい。※執筆時点において、モデルナ製のBA.1対応ワクチンは薬事承認され、BA.4/5対応の新型コロナワクチンは10月5日に薬事承認申請がなされている。ファイザー製はBA.1対応の2価ワクチンだけではなく、BA.4/5ワクチンも薬事承認されている。

前回、筆者らが出版したコクラン・システマティックレビュー（SR：systematic review）論文1）のP（対象）の構成要素の検索式の実例を用いて、その構造を解説しました。今回は引き続き、このコクランSR論文1）のI（介入）を示す検索式と検索式全体の完成形の実際例について解説します（連載第24回参照）。Iの構成要素をORでつないでまとめる下記は、この論文のIである「アルドステロン受容体拮抗薬」の構成要素の検索式です。14.Mineralocorticoid Receptor Antagonists[mh]15.Diuretics, Potassium Sparing[mh:noexp]16.spironolactone[tiab]17.eplerenone[tiab]18.canrenone[tiab]19.#14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18＃14は「アルドステロン受容体拮抗薬」のMeSH term （統制語）である”Mineralocorticoid Receptor Antagonists”です（連載第22回参照）。「アルドステロン受容体拮抗薬」は降圧薬の一種でK保持性利尿薬に分類される薬剤です。”Mineralocorticoid Receptor Antagonists”というMeSH termの階層構造をみてみると、下記およびリンクのとおりとなります。●Diuretics, Potassium Sparing○Epithelial Sodium Channel Blockers○Mineralocorticoid Receptor Antagonists＃15では”Mineralocorticoid Receptor Antagonists”の上位概念である”Diuretics, Potassium Sparing”（K保持性利尿薬）を[mh: noexp]の「タグ」で指定しています。”Diuretics, Potassium Sparing”の下位概念のうち"Epithelial Sodium Channel Blockers"という違う薬剤クラスは除外した検索式になっています（連載第22回参照）。その結果、”Mineralocorticoid Receptor Antagonists”で拾えない”Diuretics, Potassium Sparing”をカバーしています。＃16-18では、MeSH termで拾えない可能性のある「アルドステロン受容体拮抗薬」に含まれる薬剤固有名詞を、「タグ」でTitle/Abstractを指定したうえでテキストワードを列記し、検索式を補完しています（連載第23回、第24回参照）。＃19で＃14から＃19を”OR”でつなぎ、Iの構成要素の検索式が出来上がります。最後にPとIの構成要素をANDでつなぐPとIそれぞれの構成要素は、MeSH termやテキストワードで示される類似した語句同士なので重なりは大きいのですが、”OR”でつなげて、できるだけ検索漏れがないようにします。高校の数学で習ったはずの「ベン図」で表すと、下の図のようなイメージです。「ベン図」とは、ある概念で表されるグループ（集合）の関係性を視覚的に表した図でした。PとIの構成要素の検索式がそれぞれ完成したら、最終的にはPとIの「集合」の重なり部分を求めます。こちらも「ベン図」で示すと下図のようになります。Pの構成要素の検索式のまとめである#13（下記、連載第24回参照）と13. #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12Iの構成要素をまとめた検索式＃19を、＃20（下記）のように”AND”でつなぐことで検索式が完成します。20. #13 AND #191）Hasegawa T, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Feb 15;2:CD013109.

脂質異常症の検査前の絶食時間Q39脂質異常症の診断基準は「空腹時採血」を基本としているが、この空腹時とは何時間以上を指すか？