第82回　「ゾコーバ」の名称の由来は？販売名ゾコーバ®錠125mg一般名（和名［命名法］）エンシトレルビル フマル酸（JAN）効能又は効果SARS-CoV-2による感染症用法及び用量通常、12歳以上の小児及び成人にはエンシトレルビルとして1日目は375mgを、2日目から5日目は125mgを1日1回経口投与する。警告内容とその理由設定されていない禁忌内容とその理由禁忌（次の患者には投与しないこと）1.本剤の成分に対し過敏症の既往歴のある患者2.次の薬剤を投与中の患者ピモジド、キニジン硫酸塩水和物、ベプリジル塩酸塩水和物、チカグレロル、エプレレノン、エルゴタミン酒石酸塩・無水カフェイン・イソプロピルアンチピリン、エルゴメトリンマレイン酸塩、メチルエルゴメトリンマレイン酸塩、ジヒドロエルゴタミンメシル酸塩、シンバスタチン、トリアゾラム、アナモレリン塩酸塩、イバブラジン塩酸塩、ベネトクラクス〔再発又は難治性の慢性リンパ性白血病（小リンパ球性リンパ腫を含む）の用量漸増期〕、イブルチニブ、ブロナンセリン、ルラシドン塩酸塩、アゼルニジピン、アゼルニジピン・オルメサルタン メドキソミル、スボレキサント、タダラフィル（アドシルカ）、バルデナフィル塩酸塩水和物、ロミタピドメシル酸塩、リファブチン、フィネレノン、リバーロキサバン、リオシグアト、アパルタミド、カルバマゼピン、エンザルタミド、ミトタン、フェニトイン、ホスフェニトインナトリウム水和物、リファンピシン、セイヨウオトギリソウ（St.John's Wort、セント・ジョーンズ・ワート）含有食品3.腎機能又は肝機能障害のある患者で、コルヒチンを投与中の患者4.妊婦又は妊娠している可能性のある女性※本内容は2022年12月9日時点で公開されているインタビューフォームを基に作成しています。※副作用などの最新の情報については、インタビューフォームまたは添付文書をご確認ください。1）2022年11月作成（第1版）医薬品インタビューフォーム「ゾコーバ®錠125mg」2）SHIONOGI：製品情報一覧

　最近、いくつかの研究において、フレイルの増加による認知機能低下および認知症のリスク増加に、肺炎が影響を及ぼす可能性が報告されている。大阪大学のParamita Khairan氏らは、肺炎歴とその後の認知症リスクとの関連を調査した。その結果、肺炎歴の有無にかかわらずフレイルおよびプレフレイル（フレイルの前駆状態）が、日本人高齢者の認知症リスク増加と関連していることが示唆された。International Journal of Geriatric Psychiatry誌2022年11月号の報告。　日本老年学的評価研究のプロスペクティブコホート研究に参加した65歳以上の日本人高齢者9,952人を対象として、2013年から2019年の期間にフォローアップを行った。認知症の診断は、公的介護保険レジストリより収集した。ベースライン調査実施（2013年）の1年前までを肺炎歴として収集した。潜在的な交絡因子で調整した認知症リスクのハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出するため、Cox比例ハザードモデルを用いた。原因別ハザードモデルを用いて、競合リスク分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・6年間のフォローアップ期間中に認知症を発症した高齢者は、939人であった。・肺炎歴と認知症リスクとの関連は認められなかった（HR：1.20、95％CI：0.81～1.78）。・プレフレイルおよびフレイルを有する高齢者は、認知症リスクが高かった。　●プレフレイル（多変量HR：1.75、95％CI：1.48～2.07）　●フレイル（多変量HR：2.42、95％CI：2.00～2.93）・肺炎歴とフレイルを有する高齢者の認知症リスクは、最も高かった（多変量HR：2.30、95％CI：1.47～3.62）。・肺炎歴がなくフレイルを有する高齢者の認知症に対する多変量HRは1.95（95％CI：1.66～2.28）であった。・一方、フレイルがなく肺炎歴を有する高齢者の認知症に対する多変量HRは1.64（95％CI：0.68～3.99）であった。

　帯状疱疹と脳卒中および冠動脈疾患の関連を検討したところ、帯状疱疹の既往が脳卒中および冠動脈疾患の長期的なリスクを高め、そのリスクは帯状疱疹発症から12年以上継続する可能性があることを、米国・Brigham and Women's HospitalのSharon G. Curhan氏らが明らかにした。Journal of the American Heart Association誌2022年11月16日掲載の報告。帯状疱疹は脳卒中および冠動脈疾患の長期リスクの増大に関連　調査は、米国の3つの大規模コホート研究であるNurses' Health Study（NHS）、Nurses' Health Study II（NHS II）、Health Professionals Follow-Up Study（HPFS）を用いて行われた。解析対象は、これまでに脳卒中や冠動脈疾患の既往のないNHSの女性7万9,658例（平均年齢65.8歳）、NHS IIの女性9万3,932例（平均年齢46.2歳）、HPFSの男性3万1,440例（平均年齢69.5歳）の合計20万5,030例であった。　帯状疱疹、脳卒中、冠動脈疾患の発症の有無は、隔年のアンケートで聴取し、診療記録で確認した。Cox比例ハザード回帰モデルを使用して、帯状疱疹の既往の有無や経過年数から、脳卒中および冠動脈疾患の多変数調整ハザード比（HR）を推定した。　主な結果は以下のとおり。・200万人年を超える追跡期間中、3,603例の脳卒中と8,620例の冠動脈疾患が生じた。帯状疱疹の既往は、脳卒中および冠動脈疾患の長期リスクの増大に有意かつ独立して関連していた。・3つのコホートを統合して解析した結果、帯状疱疹の既往がない群と比べ、帯状疱疹の既往がある群の脳卒中の多変数調整HRは、帯状疱疹発症から1～4年で1.05（95％信頼区間[CI]：0.88～1.25）、5～8年で1.38（1.10～1.74）、9～12年で1.28（1.03～1.59）、13年以上で1.19（0.90～1.56）であった。・同様に、帯状疱疹の既往がある群の冠動脈疾患の多変数調整HRは、帯状疱疹発症から1～4年で1.13（95％CI：1.01～1.27）、5～8年で1.16（1.02～1.32）、9～12年で1.25（1.07～1.46）、13年以上で1.00（0.83～1.21）であった。・心血管疾患の複合イベントの多変数調整HRは、帯状疱疹発症から1～4年で1.11（95％CI：1.01～1.23）、5～8年で1.26（1.13～1.41）、9～12年で1.27（1.11～1.46）、13年以上で1.08（0.92～1.28）であった。　研究グループは、これらの結果から「帯状疱疹の既往は長期的な心血管疾患の発症に影響を及ぼすため、帯状疱疹の予防が重要である」とまとめた。

　EGFR変異陽性非小細胞肺がん（NSCLC）に対するオシメルチニブの術後補助療法は、日本人においても有効で、グローバルと同等の成績を示した。　第63回日本肺癌学会学術集会で、神奈川県立がんセンターの加藤晃史氏が、オシメルチニブ術後補助療法の第III相試験ADAURAの日本人サブセットを発表している。　この結果は、ESMO2022で示された第3回のカットオフの結果の中から日本人サブセット99例を解析したもの。ただし、日本人は層別化因子（アジア人は層別化因子）ではないため、患者背景に若干のばらつきがある。また、日本ではStageIBの術後補助療法の標準療法としてUFTが推奨されているため、StageIBのプラセボ比較は行われていない点がグローバルとは異なる。試験デザインは関連記事参照。　主な結果は以下のとおり。・StageII～IIIAの日本人サブセットの無病生存率（DFS）中央値は、オシメルチニブ群では未到達、プラセボ群では27.8ヵ月で、ハザード比（HR）は0.25（95％CI：0.14～0.44）であった。この結果はグローバルと同等の成績（グローバルのHRは0.23）である。・日本人の3年DFS率はそれぞれ85％と37％、4年DFS率は75％と31％であった。・DFSのサブグループはすべての項目で、オシメルチニブが良好であった。・再発なしは、オシメルチニブ群72％に対し、プラセボ群は32％であった。局所のみの再発はそれぞれ9％と26％、遠隔のみの再発は20％と38％、局所と遠隔双方の再発は0％と4％で、いずれもオシメルチニブ群で少なかった。・Grade3以上の治療関連有害事象は、オシメルチニブ群の15％、プラセボ群の6％に発現したが、死亡は両群とも認められていない。・間質性肺疾患はオシメルチニブ群の13％（6例、4例のGrade1と2例のGrade2）に発現した。　発表者の加藤氏は、これらの結果は、オシメルチニブの術後補助療法は日本人においても、効果的な治療であることを支持していると結んだ。■関連記事オシメルチニブのEGFR陽性アジュバント、3.6年で5.5年の無再発生存（ADAURA）／ESMO2022オシメルチニブのEGFR変異陽性肺がん術後補助療法が国内承認／アストラゼネカEGFR変異NSCLCの術後補助療法、オシメルチニブでDFS改善（ADAURA）／NEJMEGFR陽性肺がんに対するオシメルチニブのアジュバント：ADAURA study【肺がんインタビュー】

　レボドパ製剤による治療歴がなく、ドパミン作動薬の投与が予定されていない早期パーキンソン病患者において、deferiproneによる36週間の治療はプラセボと比較して、パーキンソン病の臨床的な悪化が認められたことが、フランス・リール大学のDavid Devos氏らにより欧州の23施設で実施された医師主導の第II相無作為化二重盲検比較試験「FAIR PARK II試験」の結果、示された。パーキンソン病患者では黒質の鉄量増加が認められており、疾患の病態生理に寄与している可能性が示唆されている。鉄キレート剤のdeferiproneは、パーキンソン病患者の黒質線条体の鉄量を減少させることが、初期の研究で示されていたが、疾患進行に対する有効性は不明であった。NEJM誌2022年12月1日号掲載の報告。deferiproneを36週間投与、MDS-UPDRS総スコアの変化量を評価　研究グループは、新たにパーキンソン病と診断され、レボドパ製剤の投与歴がない18歳以上の患者を、deferiprone（1回15mg/kg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付け、1日2回36週間経口投与した。症状のコントロールのために必要と判断された場合を除き、ドパミン作動薬は投与しないこととした。　主要評価項目は、運動障害疾患学会・改訂版パーキンソン病統一スケール（MDS-UPDRS）の総スコア（範囲：0～260点、スコアが高いほど障害が大きい）の36週時のベースラインからの変化量であった。　副次評価項目は、36週または40週時のMDS-UPDRSパートIIおよびIIIのスコア、パートIIとIIIの合計スコアであった。探索的評価項目は、MDS-UPDRSパートIのスコア、モントリオール認知評価（MoCA）スコア、パーキンソン病質問票（PDQ-39）で評価した疾患関連QOL、MRIを用いて評価した脳内鉄量などとした。　2016年2月～2019年12月に372例が登録され、deferiprone群186例、プラセボ群186例に割り付けられた。36週時の平均MDS-UPDRS総スコア、deferiprone群で15.6点悪化　ドパミン作動薬の治療導入につながる症状の進行は、deferiprone群22.0％、プラセボ群2.7％で確認された。　ベースラインの平均MDS-UPDRS総スコアは、deferiprone群34.3点、プラセボ群33.2点であり、36週時までにそれぞれ15.6点および6.3点増加（悪化）した（群間差：9.3点、95％信頼区間[CI]：6.3～12.2、p＜0.001）。　MDS-UPDRSパートI、IIおよびIIIのスコア、パートIIとIIIの合計スコア、PDQ-39スコアのベースラインからの変化量は、プラセボ群よりdeferiprone群で大きかった（悪化）。また、黒質線条体における鉄量は、プラセボ群と比較してdeferiprone群でベースラインより大きく減少していた。　重篤な有害事象は、deferiprone群で9.7％、プラセボ群で4.8％に認められ、無顆粒球症はdeferiprone群でのみ2例、好中球減少症はそれぞれ3例および1例であった。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）感染の無症状者を対象とした全市的なコミュニティ迅速抗原検査の導入は、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）関連入院の大幅な減少と関連していることが、英国・リバプール大学のXingna Zhang氏らによる合成コントロール研究の結果、示された。多くの国が、COVID-19の拡大を制御するために住民ベースの無症状者対象検査プログラムを展開したが、地域での大規模な自主検査が感染拡大を阻止しCOVID-19の重症化を抑制するかどうかのエビデンスは不足していた。著者は、「SARS-CoV-2の大規模なコミュニティ迅速抗原検査は、感染減少および入院予防に役立つ可能性がある」とまとめている。BMJ誌2022年11月23日号掲載の報告。無症状者への迅速抗原検査プログラムの有効性を検証　Covid-SMARTは、英国政府が実施した無症状者対象の任意の自由参加によるSARS-CoV-2迅速抗原検査プログラム（検査センターにて監視下で自己検体採取）で、2020年11月6日からリバプール市に居住または勤務するすべての人に対し試験的に導入された。　研究グループは、英国国民保健サービス（NHS）Digitalが提供するHospital Episode Statistics（HES）の2020年10月5日～2021年1月17日のデータを用い、リバプール市（一般人口49万8,042人）と、過去のCOVID-19関連入院率や社会人口学的要因が類似するよう重み付けした英国の他の地域（対照地域）を、COVID-19関連入院について合成コントロール法により比較した。　主要評価項目は、2020年11月19日～2021年1月15日におけるCOVID-19関連入院患者数（週間）で、中地域調査区（MSOA）で集計した。MSOAは、地方自治体内の標準的な地理的単位（平均人口7,200人）で、リバプール市は61のMSOAで構成されている。対照地域と比較してコミュニティ検査の導入でCOVID-19関連入院率が低下　リバプール市におけるCovid-SMARTは、英国全土のロックダウンのため2020年11月6日～12月3日の期間は軍の支援により検査が強化された。この期間のCOVID-19関連入院率は、対照地域と比較してコミュニティ検査が導入されたリバプール市で43％（95％信頼区間[CI]：29～57）低かった（p＜0.001）。この低下率は絶対数で146例（95％CI：96～192）減少に相当する。　全介入期間（2020年11月6日～2021年1月2日）では、COVID-19関連入院率は対照地域と比較してリバプール市で16％（95％CI：0～27）低かった（p＝0.07）。　2020年12月3日～2021年1月2日のCOVID-19段階的制限の地域差を補正した後では、リバプール市のCOVID-19関連入院率は対照地域と比較して25％（95％CI：11～35）低く（p＜0.001）、絶対数の減少は239例（95％CI：104～333）と推定された。

　新型コロナウイルス感染症の第8波では、オミクロン株BA.5がまだ主流ではあるものの、主に欧米で見られるBQ.1.1系統（BA.5系統から派生）や、インドやシンガポールなどのアジア諸国で急激に増加しているXBB系統（BA.2系統から派生）の感染例が、国内でも徐々に増加している。河岡 義裕氏らによる東京大学、国立国際医療研究センター、国立感染症研究所、米国ウィスコンシン大学が共同で行った研究において、患者から分離したBQ.1.1とXBBに対して、4種類の抗体薬と3種類の抗ウイルス薬についてin vitroでの有効性を検証したところ、抗体薬はいずれも感染を阻害しなかったが、抗ウイルス薬は高い増殖抑制効果を示した。本結果は、NEJM誌オンライン版2022年12月7日号のCORRESPONDENCEに掲載された。　試験薬剤は、抗体薬のソトロビマブ、カシリビマブ/イムデビマブ、チキサゲビマブ/シルガビマブ、bebtelovimab、抗ウイルス薬のレムデシビル、モルヌピラビル、ニルマトレルビル/リトナビルである。　今回の試験では、患者から分離したBQ.1.1とXBBに対する治療薬の効果について、新型コロナウイルスの従来株（中国武漢由来の株）、オミクロン株BA.2、BA.5のそれぞれに対する効果と比較した。抗体薬について、FRNT50（ライブウイルス焦点減少中和アッセイで50％のウイルスを中和する血清希釈）を用いて評価した。また、抗ウイルス薬について、ウイルスの増殖を阻害するかどうかを、IC50（50％阻害濃度）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。【抗体薬】・BQ.1.1とXBBに対するソトロビマブ、カシリビマブ/イムデビマブ、チキサゲビマブ/シルガビマブの中和活性は、いずれも著しく低かった。・bebtelovimabは、BA.2とBA.5に対して高い中和活性を維持していたが、BQ.1.1とXBBに対する中和活性は著しく低かった。【抗ウイルス薬】・BQ.1.1に対するレムデシビルは、従来株に対する本剤の0.6倍のIC50の値となり、高い効果を示した。モルヌピラビルでは1.1倍、ニルマトレルビルでは1.2倍となり、従来株とほぼ同等のIC50の値を示した。・XBBに対しては、レムデシビルでは0.8倍、モルヌピラビルでは0.5倍のIC50の値となり、従来株より高い効果を示した。ニルマトレルビルでは1.3倍のIC50の値を示した。・これら3種類の抗ウイルス薬のBQ.1.1とXBBに対する効果は、BA.2とBA.5に対する効果を上回るものだった。　抗ウイルス薬のレムデシビル、モルヌピラビル、ニルマトレルビルは、オミクロン株から新たに派生したBQ.1.1とXBBに対して、いずれも高い増殖抑制効果が認められた。また、著者は本結果について、BQ.1.1とXBBが、BA.2とBA.5を含む以前の系統よりも優れた免疫回避力を持っていることが示唆され、オミクロン株の継続的な変異に対して、新たな治療用モノクローナル抗体の必要性が高まっていると指摘している。

　治療抵抗性高血圧は、降圧利尿薬を含む3種類の降圧薬の服用によっても目標血圧レベル（本研究では収縮期血圧140mmHg未満）に達しない高血圧であると定義されている。基本的な2種類としてカルシウムチャネル阻害薬およびアンジオテンシン変換酵素阻害薬またはアンジオテンシンII受容体阻害薬といった血管拡張薬が選択されることが多く、この定義には、血管収縮と体液ナトリウム貯留といった2つの血圧上昇の機序に対して介入しても血圧コントロールが不十分であることが重要であることが含まれている。従来から、第4番目の降圧薬として、血管拡張と体液ナトリウム貯留の両方に作用する薬剤であるスピロノラクトンやミネラルコルチコイド受容体阻害薬が投与されることが多かったが、高齢者や腎機能障害のある患者では、高カリウム血症に注意する必要があった。　本研究においては、二重エンドセリン受容体拮抗薬であるaprocitentan 12.5mg、25mgとプラセボを治療抵抗性高血圧患者に投与して、診察室における収縮期血圧がaprocitentan 12.5mg投与群で15.3mmHg、aprocitentan 25mg投与群で15.2mmHg低下したことが報告された。本研究においてはプラセボ群においても11.5mmHgの収縮期血圧の低下が認められており、実際の投薬による収縮期血圧の降圧効果はそれぞれ3.8mmHgおよび3.7mmHgであったと推定されている。24時間自由行動下血圧における降圧効果も4.2mmHgと5.9mmHgであり、aprocitentanの治療抵抗性高血圧に対する有効性を示した報告であった。　治療抵抗性高血圧の研究において、研究者を悩ませるのが、プラセボ群においても血圧が大きく低下する（本研究では11.5mmHg）ことで、従来の研究においてはピルカウントや尿中の降圧薬血中濃度のモニタリングをしながら、服薬アドヒアランスを厳密に調整しないと統計学的な有意差がでないことがあった。本研究においてもaprocitentan内服による実質の収縮期血圧低下度（プラセボ群との差）はaprocitentan 12.5mg群で3.8mmHg、aprocitentan 25mg群で3.7mmHg程度でしかなかった。現在、わが国で使用されているエンドセリン受容体拮抗薬は、肺動脈性肺高血圧に対する適応ではあるが、非常に高価である。本態性高血圧に対するaprocitentan投与が実際にどの程度の価格になるのかは明らかではないが、わが国においては本態性高血圧の患者は4,300万人いるといわれており（日本高血圧治療ガイドライン2019）、約4mmHgのさらなる降圧のためにどの程度の医療資源や財源を投入すべきかといったことも今後の議論になると思われる。　有害事象として、浮腫や体液貯留がaprocitentan 12.5 mmHg群で約9％、25mg群で約18％も認められた。治療抵抗性高血圧の重要な要因である体液貯留が10％近くの患者に認められたことは注意が必要であると思われる。そのため、効果とリスクのバランスの評価が難しいと感じられた。治療抵抗性高血圧に対する4番目の降圧薬として、aprocitentanとミネラルコルチコイド受容体阻害薬のどちらを優先するのかといったことも今後の検討が必要になると思われた。

四百五十五の段　クロアチアに敗れる！せっかくスペインに勝って決勝トーナメントに進んだのに。クロアチアに負けてしまいました。しかもPK戦で！でも相手は前回の準優勝国、クロアチア。1-1でPK戦まで持っていけただけでもすごいと思います。さて、今回のサッカーワールドカップではVAR、いわゆるビデオアシスタントレフェリーが大活躍しました。最初にわれわれの前に登場したのは、スペイン戦での日本の2点目です。ゴールラインを割ったかに見えたボールを、三笘 薫（みとま かおる）選手が折り返して田中 碧（たなか あお）選手がシュートを決めました。喜ぶ日本チーム！しかし判定はVARに委ねられます。しばしの待ち時間の後に、日本ゴールが認められました。サッカーではボール全体がラインの外に出ない限りインプレーになるそうです。今回はなんと1.88mmだけラインにかかっていたとのこと。ホークアイとモーションセンサーで精密に計測されているのだとか。こういうハイテクを利用しての判定は明確で良いですね。ホークアイというのは、ゴール付近に設置された複数のハイスピードカメラで、ボールの3次元的な位置を瞬時に解析するというもの。その支援を受けて審判が判定するわけです。また、モーションセンサーはボールに内蔵され、加速度センサーやジャイロセンサーからなるものだそうです。おそらく加速度センサーは直線加速度を計測するもので、人体でいえば内耳にある卵形嚢（左右方向の直線加速度を検知）、球形嚢（上下方向と前後方向の直線加速度を検知）に当たるのだと思います。一方、ジャイロセンサーは角速度センサーのことで、人体でいえば三半規管（XYZ軸周りの回転加速度を検知）に当たるのでしょう。ワールドカップのボールにはこのようなハイテクが使われており、厳密な判定に貢献しているとのことです。逆に、人体がこのようなハイテクに匹敵する構造になっているのもすごい話ではあります。ちなみに昔から私が愛用しているゲーム機の任天堂Wiiにもモーションセンサーがリモコンとして使われており、これでピンポンをしています。実は2010年頃にこのゲームをプレーしているところをYouTubeにアップしていますのでよかったら見てください。このモーションセンサーは超精密で、着弾点の誤差は1cm程度の印象です。12年前ですらこのレベルなので、現在は桁違いに精密になっていることでしょう。1.88mmなどという100分の1mmのオーダーで計測値を出しているのも当然かもしれません。次のクロアチア戦でも前田 大然（まえだ だいぜん）選手の先制点がVAR判定にかかってしまいました。オフサイドだったのではないか、という疑いがあったからです。しかし、結局はオフサイドではなく前田のゴールが認められました。日本の代表選手たちの素晴らしいところは、VAR判定が出るまで静かに待っていたことです。判定結果を尊重する潔さというのは、まさにサムライの精神だと私は思いました。ということで、今回は残念なことになったサッカーワールドカップ。4年後の2026年、北米3ヵ国で行われる大会での日本代表の活躍に期待したいと思います。最後に1句年の暮れ　ハイテクサッカー　仰天す

緩和された学校の「黙食」コロナ禍の「黙食」って誰が考えたのかな？と思ってGoogleで調べてみました。Wikipediaによると「会食が感染拡大の要因であると槍玉に上げられた飲食店が、苦肉の策として『黙食（もくしょく）』を提唱したことが始まりとされる」と書かれてあり、福岡県の飲食店の店主が考案したらしい、とのことでした。文部科学省は11月29日、学校の給食時に適切な感染対策を講じている場合は「黙食」を求めない方針へ推奨を変更しました。「新型コロナはただの風邪だから、マスク撤廃してウェイウェイ食事しようぜー！」というわけではなく、ゆっくりと日常に戻していきましょうというメッセージと理解しています。しかし、一部の学校では当面「黙食」を継続する方向とのことで、世論はまたもや二分される状態となっています。教育現場にいる知り合いからも「教室内で子供と子供の間隔を2メートル取るというのは不可能なので、結局は黙食継続ということではないか、というのが現場の感覚」というコメントもいただきました。このあたりの現場とのすり合わせ、文科省も頑張ってほしいと思います。濃厚接触者の扱いの是非も含めて、総合的に間引いていかないと現場が混乱しますよね。ゴリゴリにマニュアルを遵守しなければならないような堅苦しさなんて、いっそのこと撤廃するほうが、たぶんやりやすいのでしょうが。日本はもともと「黙食」だった恵方巻きは黙って食べるのはともかくとして、現代の食事というのは会話をしながら…というのが当たり前になっていたように思います。しかし、昔から食事のときは無駄口を叩かないというのがマナーだったという側面もあります。食事中に会話するのは、ちゃぶ台が登場した大正時代が始まりだそうです。伝統的な食卓ではまだ「家」の原理が働いていたので、士族家庭では家父長的色彩が強く、言葉遣いや礼儀作法の教育を食事中に受けたとされています1）。家長中心の食事は非常に厳しいもので、会話などもってのほかだったそうです。なぜ食事中の会話が下品だとしつけられたのかはよくわかりません。昭和時代にテレビが登場し、このあたりから食事中の会話が増えていったようです。しつけや「家」の大切さを教える場ではなくなっていったということですね。一部の私立校などでは、コロナ禍以前から給食中は基本的に黙食で、音楽を流しているところもあります。これは食事中に大声で会話することが、行儀が悪いと考えているからかもしれません。医療現場の食事はどうなる？同じテーブルにいたり、マスクなしで会話したりすると感染しやすくなるというエビデンスはあるのですが、食事中にお話をしながら食べることと、黙食をすることで、感染リスクに差があったかどうかを調べた研究はありません。医学論文大好きマンの私が検索したかぎりの話なので、もしそういう比較試験があったら申し訳ないですが。われわれの医療現場では、黙食が当たり前になっています。もう新型コロナに慣れてしまって、本当にみんな黙食をしているのかどうかグレーな部分はありますが、少なくとも医療従事者は黙食を続けることには、ある程度コンセンサスがあるようです。新型コロナの法的な位置付けがもしダウングレードされても、われわれの「黙食」の文化はしばらく続くかもしれませんね。デリケートな問題なので言及しにくいと思いますが、このあたりは学会なども提言を出してもらえるとありがたいですね。にしても、医療機関ではしばらく「黙食」が続くとなると、忘年会などの飲み会はもう許されないのかもしれない…、とちょっと悲観的な未来を見据えています。参考文献・参考サイト1）岡田みゆき. 食事中の会話の教育的意義一父子の会話の歴史的変遷一. 日本家庭科教育学会誌. 1998;41(3):9-16.

　エジプト・University of Sadat CityのMahmoud S. Abdallah氏らは、慢性期統合失調症患者の陰性症状軽減に対するリスペリドン治療の補助療法としてpentoxifyllineの有効性および安全性を評価するため、ランダム化プラセボ対照試験を実施した。その結果、慢性期統合失調症患者の陰性症状軽減に対する8週間のリスペリドン＋pentoxifylline補助療法は、有望な治療選択肢である可能性が示唆された。CNS Neuroscience & Therapeutics誌オンライン版2022年11月7日号の報告。　慢性期統合失調症外来患者80例を対象に、リスペリドンとpentoxifyllineまたはプラセボを併用し、8週間投与した。陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いて、試験の開始時、2、4、6、8週目に評価を行った。治療開始前後の血清レベル（cAMP、TNF-α、IL-6）を測定した。　主な結果は以下のとおり。・pentoxifylline群において、陽性症状評価尺度以外のPANSSスコアでTTI（time-treatment interaction）の有意な効果が確認された。　●PANSS陰性症状スコア（p＜0.001）　●PANSS総合精神病理スコア（p＜0.001）　●PANSS総スコア（p＜0.001）　●PANSS陽性症状スコア（p＝0.169）・pentoxifylline群は、プラセボ群と比較し、cAMPレベルの有意な増加およびTNF-αとIL-6レベルの有意な減少が認められた。

　『がん薬物療法時の腎障害診療ガイドライン』が6年ぶりに改訂された。2016年の初版から分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬による治療の知見が増えたことや腎障害にはさまざまな分野の医師が関与することを踏まえ、4学会（日本腎臓学会、日本癌治療学会、日本臨床腫瘍学会、日本腎臓病薬物療法学会）が合同で改訂に携わった。　本書は背景疑問を明確に定義する目的で16の「総説」が新たに記載されている。また、実用性を考慮して全体を「第1章 がん薬物療法対象患者の腎機能評価」（治療前）、「第2章 腎機能障害患者に対するがん薬物療法の適応と投与方法」（治療前）、「第3章 がん薬物療法による腎障害への対策」（治療中）、「第4章 がんサバイバーのCKD治療」（治療後）の4章にまとめている。とくに第4章は今回新たに追加されたが、がんサバイバーの長期予後が改善される中で臨床的意義を考慮したものだ。2022版のクリニカルクエスチョン（CQ）※総説はここでは割愛■第1章　がん薬物療法対象患者の腎機能評価CQ 1　がん患者の腎機能（GFR）評価に推算式を使用することは推奨されるか？CQ 2　シスプラチンなどの抗がん薬によるAKIの早期診断に新規AKIバイオマーカーによる評価は推奨されるか？CQ 3　がん薬物療法前に水腎症を認めた場合、尿管ステント留置または腎瘻造設を行うことは推奨されるか？■第2章　腎機能障害患者に対するがん薬物療法の適応と投与方法CQ 4　透析患者に対する免疫チェックポイント阻害薬の使用は推奨されるか？CQ 5　腎移植患者に対する免疫チェックポイント阻害薬の使用は推奨されるか？■第3章　がん薬物療法による腎障害への対策CQ 6　成人におけるシスプラチン投与時の腎機能障害を軽減するために推奨される補液方法は何か？CQ 7　蛋白尿を有する、または既往がある患者において血管新生阻害薬の投与は推奨されるか？CQ 8　抗EGFR抗体薬の投与を受けている患者が低Mg血症を発症した場合、Mgの追加補充は推奨されるか？CQ 9　免疫チェックポイント阻害薬による腎障害の治療に使用するステロイド薬の投与を、腎機能の正常化後に中止することは推奨されるか？CQ 10　免疫チェックポイント阻害薬投与に伴う腎障害が回復した後、再投与は治療として推奨されるか？■第4章　がんサバイバーのCKD治療CQ 11　がんサバイバーの腎性貧血に対するエリスロポエチン刺激薬投与は推奨されるか？アンケート結果で見る、認知度・活用度が低かった3つのCQ　本書を発刊するにあたり、日本腎臓学会、日本がんサポーティブケア学会、日本医療薬学会、日本臨床腫瘍学会、日本癌治療学会の5学会は初版（2016年版）の使用に関する実態調査報告を行っている。回答者は1,466人で、学会別で見ると、日本腎臓学会から264人（アンケート実施時の会員数：約1万人）、日本臨床腫瘍学会から166人（同：9,276人）、日本癌治療学会から107人（同：1万6,838人）、日本医療薬学会から829人（同：1万3,750人）、日本がんサポーティブケア学会から25人（同：約1,000人）、そのほかの学会より74人の回答が得られた。　なかでも、認知度が低かった3つを以下に挙げる。これらは腎臓病学領域での認知度はそれぞれ、63.1％、69.7％、62.0％であったのに対し、薬学領域での認知度はそれぞれ52.9％、51.9％、39.5％。腫瘍学領域での認知度はそれぞれ49.5％、56.5％、43.2％と比較的低値に留まった。（1）CQ2：がん患者AKI（急性腎障害）のバイオマーカー（2）CQ14：CDDP（シスプラチン）直後の透析（3）CQ16：抗がん剤TMA（血栓性微小血管症）に対するPE（血漿交換）　認知度・活用度の低いCQが存在する理由の1つとして、「CQの汎用性の高さに比して、実用性に関しては当時十分に普及していなかった」と可能性を挙げおり、たとえば「CQ2は認知度55.2％、活用度59.8％とともに低値である。抗がん薬によるAKI予測は汎用性の高いテーマではあるが、2016年のガイドライン時点では、代表的なバイオマーカーである尿NGAL、尿KIM-1、NephroCheck（R）［尿中TIMP-2とIGFBP7の濃度の積］が保険適用外であった。しかし、尿NGAL（好中球ゼラチナーゼ結合性リポカリン）が2017年2月1日に保険適用となり、バイオマーカーの実用性が認識されてきた。加えて、エビデンスを評価できる論文も増加してきたことから、今回あらためてシステマティックレビューを行い、positive clinical utility index（CUI）が0.782でgood（0.64以上0.81未満）、negative CUIも0.915でexcellent（0.81以上）と高い評価が得られたことを、2022年のガイドラインで記載している」としている。　本ガイドラインに対する要望として最も多かったのは「腎機能低下時の抗がん薬の用量調整に関して具体的に記載してほしい」という意見であったそうで、「本調査結果を今後のガイドライン改訂に活かし、より実用的なガイドラインとして発展させていくことが重要」としている。

　2019年の世界の感染症関連死は推定1,370万人で、うち黄色ブドウ球菌、大腸菌など33の細菌属・種が原因の死亡は770万人だった。また、同細菌による年齢標準化死亡率はサハラ以南アフリカのスーパーリージョンで最も高かった。米国・ワシントン大学のMohsen Naghavi氏ら、薬剤耐性の世界疾病負担（Global Burden of Antimicrobial Resistance）に関する研究グループ「GBD 2019 Antimicrobial Resistance Collaborators」が解析結果を報告した。先行研究により、薬剤耐性感染症と敗血症関連の死亡数が推定され、感染症が依然として世界の主要な死因を占めることが明らかになっている。公衆衛生上の最大の脅威を特定するためには、一般的な細菌（抗菌薬への耐性あり/なしの両者を含む）の世界的負荷を理解することが求められている中、本検討は、33の細菌属・種による11の重大感染症と関連する死亡について世界的な推算値を求めた初となる研究で、Lancet誌オンライン版2022年11月18日号で発表された。204の国と地域の33の細菌属・種による死亡数を推定　研究グループは、世界疾病負担研究（Global Burden of Diseases, Injuries, and Risk Factors Study：GBD）2019のメソッドと、薬剤耐性の世界疾病負担2019で記述されている特定条件を満たした部分集合データを用いて、2019年に発生した33の細菌属・種による11の感染症に関連する死亡数を推算した。本検討には、1万1,361調査地域年にわたる3億4,300万人の記録と分離株が包含された。　各病原体に関連した死亡数を3段階モデル（感染による死亡、感染症に起因する死亡のうち特定の感染症による死亡割合、感染症に起因する死亡のうち特定の病原体による死亡割合）を用いて推定した。推定値は、2019年における204の国と地域、全年齢、男女について算出。標準的なGBDメソッドに従って、対象の各数量の事後分布から1,000の2.5パーセンタイルと97.5パーセンタイルを抽出し、33の細菌属・種に関連する死亡と感染の最終推定値について95％不確実性区間（UI）を算出した。33細菌属・種の関連死、世界全死亡の約14％　2019年の感染症関連死は推定1,370万人（95％UI：1,090万～1,710万）で、そのうち33の細菌属・種（抗菌薬への耐性あり/なしの両者を含む）による11の感染症関連死は、770万人（570万～1,020万）だった。　2019年の33細菌属・種の関連死は、世界全死亡の13.6％（95％UI：10.2～18.1）を占め、敗血症関連の全死亡の56.2％（52.1～60.1）を占めると推定された。なかでも黄色ブドウ球菌、大腸菌、肺炎球菌、肺炎桿菌、緑膿菌の5種の病原菌が、調査対象とした細菌による死因の54.9％（52.9～56.9）を占めた。　死因となった感染症や病原菌は、地域や年齢により異なった。また、調査対象細菌による年齢標準化死亡率は、サハラ以南アフリカのスーパーリージョンで最も高く230人/10万人（95％UI：185～285）だった一方、高所得のスーパーリージョンで最も低く52.2人/10万人（37.4～71.5）だった。　黄色ブドウ球菌は、135ヵ国において細菌による死亡の最大の原因で、また、世界的にみて15歳超で最も多く死亡と関連していた。5歳未満の小児では、肺炎球菌が細菌による死亡の最大の原因だった。　2019年に、600万人以上が3種の細菌感染症で死亡しており、200万人超が死亡した感染症は下気道感染症（400万人）と血流感染症（291万人）の2種で、100万人超の死亡は腹膜・腹腔内感染症（128万人）によるものだった。　著者は、「今回調査した33細菌属・種は、世界的な健康ロスの実質的な原因であるが、感染症や地域によって分布にかなりのばらつきがあった。GBDレベル3の根本的な死因と比較すると、これら細菌関連死は2019年の世界で2番目に多い死因に分類される」と述べ、国際保健コミュニティで緊急に介入を優先すべき事項とみなすべきで、対応戦略として、感染予防、抗菌薬の最適使用、微生物学的分析能力の改善、ワクチン開発・改良、利用可能なワクチンのより広範な使用などを提言している。

　早期アルツハイマー病において、可溶性アミロイドβ（Aβ）凝集体プロトフィブリルに選択的に結合するヒトIgG1モノクロナール抗体lecanemabの投与は、18ヵ月時点でプラセボよりも脳内アミロイド蓄積量を減少させ、認知および機能低下をわずかだが抑制した。一方で、有害事象との関連が報告されている。米国・イェール大学のChristopher H. van Dyck氏らが、1,795例を対象に行った第III相無作為化比較試験「Clarity AD試験」の結果を報告した。結果を踏まえて著者は、「早期アルツハイマー病におけるlecanemabの有効性と安全性を確認するための長期試験が必要だ」とまとめている。NEJM誌オンライン版2022年11月29日号掲載の報告。18ヵ月後の臨床的重症度判定尺度の合計スコアを測定　研究グループは、早期アルツハイマー病（アルツハイマー病による軽度認知障害・軽度認知症）で、ポジトロン断層法（PET）または脳脊髄液検査で脳内アミロイド病理が確認された50～90歳の患者を対象に、18ヵ月にわたる多施設共同二重盲検第III相試験を行った。　被験者を1対1の割合で無作為に2群に分け、一方にはlecanemab（10mg/kg体重、2週ごとに静脈内投与）を、もう一方にはプラセボを投与した。　主要評価項目は、臨床的認知症重症度判定尺度の合計（Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes：CDR-SB、範囲：0～18、高スコアほど障害が大きいことを示す）スコアのベースラインから18ヵ月時までの変化だった。主要な副次評価項目は、PETにより評価した脳内アミロイド蓄積量、アルツハイマー病評価尺度（Alzheimer's Disease Assessment Scale：ADAS）の14項目認知サブスケール（ADAS-cog14、範囲：0～90、高スコアほど障害が大きいことを示す）、Alzheimer's Disease Composite Score（ADCOMS、範囲：0～1.97、高スコアほど障害が大きいことを示す）、Alzheimer’s Disease Cooperative Study-Activities of Daily Living Scale for Mild Cognitive Impairment（ADCS-MCI-ADL、範囲：0～53、低スコアほど障害が大きいことを示す）の変化とした。脳内アミロイド蓄積量は対プラセボで－59.1センチロイド　被験者数は合計1,795例で、lecanemab群が898例、プラセボ群が897例だった。ベースラインの平均CDR-SBスコアは、両群ともに約3.2だった。　CDR-SBスコアは18ヵ月時点で、ベースラインからの補正後最小二乗平均変化値が、lecanemab群1.21、プラセボ群が1.66だった（群間差：－0.45、95％信頼区間[CI]：－0.67～－0.23、p＜0.001）。　698例を対象に行ったサブスタディでは、プラセボ群に比べlecanemab群で脳内アミロイド蓄積量の減少が大きかった（群間差：－59.1センチロイド、95％CI：－62.6～－55.6）。　そのほか、ベースラインから18ヵ月時点までの平均変化に群間差が認められたのは、ADAS-Cog14スコア（群間差：－1.44、95％CI：－2.77～－0.61、p＜0.001）、ADCOMSスコア（－0.050、－0.074～－0.027、p＜0.001）、ADCS-MCI-ADLスコア（2.0、1.2～2.8、p＜0.001）だった。　lecanemab群では、インフュージョンリアクションが26.4％、画像上の脳内アミロイド関連の浮腫・浸出が12.6％に認められた。

　HR+/HER2-リンパ節転移陽性の高リスク早期乳がんにおける術後内分泌療法へのアベマシクリブの追加を検討するmonarchE試験では、すでに主要評価項目の無浸潤疾患生存期間（IDFS）と副次評価項目である遠隔無転移生存期間（DRFS）を改善することが示されている。今回、主要評価項目の解析から2年後に予定されていた全生存期間（OS）中間解析（IA2）の結果を、英国・The Royal Marsden HospitalのStephen R.D. Johnston氏がサンアントニオ乳がんシンポジウム（SABCS2022）で発表した。なお、この結果はThe Lancet Oncology誌オンライン版2022年12月6日号に同時掲載された。・対象：再発リスクの高いHR+/HER2-の早期乳がん［コホート1］リンパ節転移4個以上、リンパ節転移1～3個の場合はグレード3もしくは腫瘍径5cm以上［コホート2］リンパ節転移1～3個かつKi-67値20％以上かつグレード1～2で腫瘍径5cm未満・試験群：術後療法として、標準的内分泌療法（タモキシフェンもしくはアロマターゼ阻害薬）＋アベマシクリブ150mg1日2回。アベマシクリブは最長2年投与（ET＋アベマシクリブ群：2,808例）・対照群：術後療法として、標準的内分泌療法を5年以上施行（ET群：2,829例）・評価項目：［主要評価項目］IDFS［副次評価項目］Ki-67高値集団におけるIDFS、DRFS、OS、安全性、薬物動態、患者報告アウトカム　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値42ヵ月（データカットオフ：2022年7月1日）時点で、すべての患者がアベマシクリブ投与を終了していた。・ITT集団におけるIDFSのハザード比（HR）は0.664（95%信頼区間[CI]：0.578～0.762、p＜0.0001）で、IDFS率の絶対的ベネフィットは、2年時の2.8％、3年時の4.8％に比べ4年時は6.4％に増加した。・ITT集団におけるDRFSのHRは0.659（95%CI：0.567～0.767、p＜0.0001）で、DRFS率の絶対的ベネフィットは、2年時の2.5％、3年時の4.1％に比べ4年時は5.9％に増加した。・ITT集団におけるOSはimmatureであった（HR：0.929、95%CI：0.748～1.153、p＝0.5027）が、死亡例数はET＋アベマシクリブ群（157例）がET群（173例）より少なかった。・コホート1において、Ki-67高値のほうが低値より予後不良だったが、Ki-67値にかかわらずアベマシクリブの治療効果が認められた。・アベマシクリブの安全性プロファイルは管理可能で、高リスク集団にも忍容可能と考えられた。　Johnston氏は「今回の追加解析で、術後アベマシクリブのベネフィットは増大し、4年時のIDFSとDRFSの絶対的ベネフィットは2年時、3年時と比べて増加した。OSは現時点ではimmatureだったが、ET群に比べET＋アベマシクリブ群で死亡例数が少なかった」とまとめた。

第41回　心不全患者の緩和ケアの特徴は？非がん疾患の緩和ケアが注目されるようになり、いち早く保険収載された心不全患者の緩和ケア。がん患者に対する緩和ケアの経験をもとに、心不全の緩和ケアにもぜひ取り組んでいただきたいのですが、そこには疾患特性を意識した工夫も必要になります。今回は心不全の緩和ケアに関する特徴について考えていきます。今日の質問訪問診療をしていると、がんよりもむしろ、非がん疾患の患者さんの終末期に対応する機会が多くあります。中でも終末期心不全患者が今後増えていくと聞きました。心不全患者の緩和ケアについて、注意すべき点は何でしょうか？今回の質問にあるように、在宅医療の緩和ケアでは非がん疾患への対応が非常に多くなります。繰り返す誤嚥性肺炎や進行した認知症、神経難病などさまざまな疾患がある中でも、近年は心不全の緩和ケアが注目されています。「心不全パンデミック」って聞いたことがあるでしょうか？ これは高齢化に伴い、心不全患者が非常に多くなることを意味しています（かつては私も講演などでよく使っていた用語ですが、新型コロナウイルスのパンデミックと誤解されそうなため最近はあまり使っていません）。高齢化に直面する地域の多くで心不全患者の増加が予想されます。都市部や地方などそれぞれの状況によっても変わりますが、ご自身の地域の医療計画などを参考に、心構えをしましょう。さて、心不全の緩和ケアにおいて意識するべきことは何でしょうか？ 私が最も特徴的だと感じるのは、「増悪寛解を繰り返し、可逆性の判断が難しい」という点です。つまり、「治療の効果がどの程度見込まれるか、事前に判断しにくい」のです。心不全患者はしばしば急性増悪が生じますが、そうしたタイミングでは呼吸困難を中心とした症状も強く、静脈薬の投与も要するために入院が必要になります。軽症であれば在宅での治療もある程度まで可能ですが、血行動態に作用する薬剤を使ったり経過が時間単位で推移したりするため、入院を勧めることが多いでしょう。ここがポイントです。心不全患者の終末期は、在宅医療といった特定の療養の場で完結せず、地域の入院医療機関との連携が重要になるのです。皆さん、急性期病院で急性心不全患者の入院を担当する部門と連携体制をつくっているでしょうか？こうした連携では「顔の見える関係」の重要性が言われます。在宅医療だけでは完結しない特性を持つ慢性疾患、とくに増悪時には急性期医療機関でないと対応しにくいのが心不全の終末期であり、心不全の緩和ケアは地域レベルでの連携構築が大切な分野です。そこを意識した行動をぜひ考えてみてください。具体的にお勧めしたいのが、患者さんを紹介する際などに電話で直接やり取りすることです。新型コロナウイルスの流行前であれば、地域連携を意識した勉強会などもよく開催されていましたが、今は少し自発的な行動が必要でしょう。皆さんの工夫もぜひ教えてください。今回のTips今回のTips心不全の緩和ケアでは、増悪寛解を繰り返す疾患特性があり、急性期病院との連携が必要となることを知りましょう。

「図・写真」、この使い方でスライドを格上げする1）配置機能を活用する2）Shiftキーで縦横比を維持したまま拡大・縮小する3）連続画像はフォトアルバム機能を使用する学会発表のスライドを作成するうえで、注意したいのが画像スライドです。CTやMRIなどの放射線画像や病理画像など、1枚のスライドに複数の画像を貼りたいときは、位置を調整し画像をきれいに整列させることで、スライドが引き締まります。スライドをきれいに並べたい時に役立つのが、パワーポイントの配置機能。そろえたい画像を選択した後、「図形描画」メニューから「配置」を選び、上揃えや下揃え、左右に整列・上下に整列といった操作を行うことで、正確に画像を並べることができます〈図1、図2〉。また、マウスを使って画像のサイズを変えようとすると縦横比が変わって困ってしまうことはないでしょうか。こんな時、Shiftキーを押しながら画像の四隅のうちのどれかをドラッグして動かすと、縦横比を保ったまま画像を拡大・縮小することができます。シンプルですが、知っておくと便利です。〈図1〉画像を拡大する〈図2〉画像を拡大するCTなどの放射線画像がカギとなるスライドを作成する際、画像を連続して提示したいことがあるかもしれません。動画にするなどさまざまな提示方法がありますが、学会会場でうまく再生できないなどトラブルも考えられるため、ここではフォトアルバム機能を使う方法をご紹介します。まず、貼り付けたいCT画像を一括でダウンロードしておきます（ダウンロード方法は各病院のシステムによってさまざまであり、わからない場合は放射線部や事務などに問い合わせましょう）。パワーポイントのフォトアルバム機能を利用して、貼り付けたい画像をすべて選択すると、1スライドに1枚、画像をきれいに貼り付けることができます〈図3、図4〉。これにより画像ビューワで見ているときのように自由自在に動かすことができます。学会発表以外でも、普段のカンファレンスで症例プレゼンする際にも役立ちます。〈図3〉画像を拡大する〈図4〉画像を拡大する講師紹介

12月12日は漢字の日。毎年この日に、京都の清水寺で発表される「今年の漢字」（主催：日本漢字能力検定協会）。本家より一足先に、CareNet.com医師会員1,029名に選んでいただいた「2022年の漢字」TOP5を発表します。1年を振り返ってみて、皆さんはどの漢字をイメージしましたか？第1位「戦」第1位には、104票の圧倒的な得票数で「戦」が選ばれました。2022年2月24日にロシアがウクライナへ軍事侵攻し、全世界が戦争の終結を願っているものの、冬を迎えた今も戦禍は続いています。長引くコロナとの戦いに加え、戦争による影響もあり、世界経済も不安定になった1年でした。「戦」を選んだ理由（コメント抜粋）ウクライナの戦争が長引いて庶民は物価高騰との戦いであるから。（50代 眼科/島根）ロシアによるウクライナ侵攻が最大のニュースだった。（40代 循環器内科/東京）ウクライナのように、突如侵略戦争の犠牲になる可能性について考えた。（30代 精神科/埼玉）ウクライナ侵略に正当性はない。（50代 小児科/神奈川）ウクライナにおける惨状を目の当たりにして。（50代 その他/群馬）ワンオペ育児に奔走、コロナと戦い世界的に戦争もあったから。（20代 麻酔科/北海道）第2位「乱」第2位には、「乱」がランクイン。過去にも何度か登場していて昨年は5位でしたが、混乱の世の中は変わらず、再浮上する結果となりました。第1位と同様に、ウクライナでの戦争や、オミクロン株に悩まされたコロナ禍、国内外の経済の混乱などが理由に挙げられました。 「乱」を選んだ理由（コメント抜粋）円安に拍車がかかったり、ミサイルが幾度も飛んできたり、乱れに乱れた1年だったと思うから。（40代 循環器内科/青森）相変わらず社会全体が混乱のさなかにあると感じました。（40代 外科/岡山）ウクライナに対するプーチンの乱暴。（50代 形成外科/北海道）戦争、コロナ、資源高、円安など混乱が続いているから。（40代 精神科/広島）ロシアによるウクライナ侵攻、為替の乱高下などが印象に残っているため。（20代 臨床研修医/香川）コロナ禍やウクライナ情勢、経済的な混乱を目の当たりしたから。（40代 腎臓内科/福岡）■第3位「安」第3位は「安」。全35票のうち27票で理由に挙げられたのが「円安」。一時は32年前の水準と並ぶ1ドル150円台を記録しました。また、7月の参院選で起きた安倍元総理の銃撃事件を挙げた方も見られ、複合的な理由から「安」が上位に入る結果となりました。 「安」を選んだ理由（コメント抜粋）数十年ぶりの円安ドル高、物価上昇など印象に残ったため。（50代 泌尿器科/鹿児島）安倍元総理の事件のインパクトの大きさと安全安心な世界になってほしい気持ちを込めて。（20代 内科/東京）円安が進んでいよいよ日本の国家としての危機が強まったから。（30代 内科/東京）安倍元首相の銃撃事件、急激な円安、安全保障問題など関連することが多いと感じた。（30代 内科/福岡）第4位「禍」昨年はトップだった「禍」ですが、ここにきて第4位に転落。コロナ禍は依然として続いていますが、今年は治療薬や2価ワクチンの登場などもあり、対抗する手段が増えたことで、収束の兆しが見えてきました。 「禍」を選んだ理由（コメント抜粋）医療逼迫にて行政にも振り回される１年となった。（50代 救急科/愛知）コロナが終わらない。（50代 内科/兵庫）コロナ禍は未だ終息せず、ウクライナの戦禍もあったから。（40代 麻酔科/愛知）第5位「耐」第5位は「耐」。オミクロン株の流行の波が何度もやってきた2022年、医療者には引き続き忍耐が強いられました。全国旅行支援のキャンペーンも開始されるなど、日本も解禁ムードに向かっています。来年こそは、これまで我慢していたことをできる日常が戻ってくるといいですね。 「耐」を選んだ理由（コメント抜粋）月並みだけど、コロナ禍で外出（旅行、飲み会など）を我慢してきた。忍耐のみ。（70代以上 膠原病・リウマチ科/神奈川）まだ旅行や宿泊へ行けずに耐えているから。全面解除になったら、ぜひ政府に医療者限定特別旅行期間をもうけてもらわないと、割に合わない。（50代 精神科/石川）値上げや円安で我慢が強いられる年だから。（40代 眼科/大阪）アンケート概要アンケート名『2022年を総まとめ＆来年へ！今年の漢字と来年こそ行きたい旅行先をお聞かせください』実施日   2022年11月3日～10日調査方法  インターネット対象    CareNet.com会員医師有効回答数 1,029件

「医療費削減」に至るスキームが見えない、かかりつけ医制度こんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。この週末は昨年秋にも登った埼玉県・奥武蔵の伊豆ヶ岳に行って来ました。西武秩父線の吾野駅から子ノ権現、天目指峠を経て伊豆ヶ岳、正丸峠という少々長い低山コースです。昨年は、左手小指の骨折を抱えての登山で、結構難儀だったのですが、今年は10月の苗場山で痛めた右膝痛（おそらく膝蓋腱炎。かかりつけの整形外科医がいつも消炎鎮痛剤の処方をするだけなので受診せず自己診断）が残る中でのリハビリ登山となりました。急登では右膝をかばいながら登った結果、昨年よりも1時間近く余計に時間がかかってしまいました。ただ、膝もなんとか持ちこたえ、正丸峠にある奥村茶屋のジンギスカンもいつものように美味しく、初冬の奥武蔵を満喫して帰路につくことができました。さて、今回も前回（第137回　出揃ったかかりつけ医の制度案、医療機関や患者にそれぞれ判断を委ねる「手上げ方式」浮上［後編］）、前々回（第136回　同［前編］）に引き続き、かかりつけ医の制度について考えてみます。おぼろげながら輪郭が見えてきたかかりつけ医制度ですが、現段階では報酬については具体案が示されておらず、最大の目的とも言える「医療費削減」に至るスキームがクリアに見えてきません。社会保障審議会医療部会と全世代型社会保障構築会議の最終結論もまだ、ということで、これまでの情報から予想できる、かかりつけ医制度の将来像と報酬体系について考えてみます。全世代型社会保障構築会議で“地ならし”をした厚労省提案の「手上げ方式」まずは11月11日の全世代型社会保障構築会議が医療機関、患者双方による「手上げ方式」をぶち上げて“地ならし”をしました。その後、厚生労働省は11月28日の社会保障審議会医療部会において、その案に加えて、日本医師会も提案していた「医療機能情報提供制度の拡充」を組み入れた骨格案を提案しました。日本医師会への根回しもしっかり行ったとみられる今回の議論の流れは、国や厚労省にとってはおおよそシナリオ通りに進んだと言えるでしょう。2023年中に検討を行い2024年度以降に実行厚労省が示した骨格案では、現在、医療法の施行規則に定義されている「身近な地域における日常的な医療提供や健康管理に関する相談を行う」というかかりつけ医機能の定義を同法の条文に「格上げ」するとしています。具体的に整備する仕組みとしては、医療機関は診療体制、休日や夜間の対応、在宅医療の提供体制といった「かかりつけ医機能」を都道府県に報告、都道府県はそれらの情報を国民・患者にわかりやすく提供するようにするとしました。そして、患者と医療機関のかかりつけ医の関係については、1）国民・患者はそのニーズに応じてかかりつけ医機能を有する医療機関を選択して利用。2）医療機関は地域のニーズや他の医療機関との役割分担・連携を踏まえつつ、自らが担うかかりつけ医機能の内容を強化。3）医師により継続的な医学管理が必要と判断される患者に対して、患者が希望する場合に、書面交付と説明を通じて、患者と医療機関がかかりつけの関係を確認できるようにする。――などとしました。骨格案では「かかりつけ医機能報告制度の創設による機能の充実・強化」「医療機能情報提供制度の拡充」の2つの仕組みについて2023年中に検討を行い、2024年度以降に実行に移すとなっています。キーワードは「地域医療連携推進法人」はたから見て、「また面倒くさそうな報告制度をつくるのだな」とため息が出てしまいます。マイナ保険証の導入ですら、医療機関、患者双方であたふたしている状況です。高齢患者に「手上げ方式」が果たして可能なのでしょうか。住民がインターネットなどで医療機関が報告した機能を吟味して選ぶ、なんてことは普通に考えれば現実的ではありません。では、どうしてこの制度を整備しておくのでしょうか。私は、最近あちらこちらの公的文書に頻出する「地域医療連携推進法人」が、1つのキーワードではないかと考えています。地域医療連携推進法人については、2年前、「第69回　『骨太』で気になった2つのこと（後編） 制度化4年目にして注目集める地域医療連携推進法人の可能性」でも詳しく書きました。今年の「経済財政運営と改革の基本方針2022（骨太の方針2022）」も、かかりつけ医機能が発揮される制度整備に関連して「地域医療連携推進法人の有効活用」を提言しています。そして、全世代型社会保障構築会議が11月24日に公表した「論点整理（各分野の改革の方向性）」の中には、かかりつけ医機能の整備・普及について、「これらの機能について、複数の医療機関が緊密に連携して実施することや、その際、地域医療連携推進法人の活用も考えられる」という一文がしっかりと入っています。医療機関のグループで一人の患者の健康管理から診療までを担うこうした一連の文章から予想される「かかりつけ医機能」の将来像について、私見を述べてみたいと思います。1つ考えられるのは、かかりつけ医の機能は、個々の医療機関もしくは1人の医師が担うのではなく、医療機関のグループで1人の患者の健康管理から診療までを担うという姿です。だから、地域全体でかかりつけ医機能を発揮できる仕組み、受け皿の候補として、既に医療法で規定されている地域医療連携推進法人に白羽の矢がたったのでしょう。日本医師会も11月2日に公表した「地域における面としてのかかりつけ医機能～かかりつけ医機能が発揮される制度整備に向けて～（第1報告）」では、医療機関の役割分担や連携を進め、地域全体で「かかりつけ医機能」をカバーする仕組みを提言しています。情報共有や地域フォーミュラリで医療費削減を実現した連携法人ももちろん、現在認可されている地域医療連携推進法人のすべてが、地域の診療所から急性期病院、回復期病院、そして介護施設までの機能を全て内包しているわけではありません。しかし、日本海ヘルスケアネット（山形県酒田市）のように、そうしたモデルがいくつか存在することも事実です。それらは、地域医療連携推進法人内で地域包括ケアの仕組みが完成されているモデルと言ってもいいでしょう。それらの地域医療連携推進法人では、徹底した医療情報の共有や、地域フォーミュラリの導入によって、無駄な診療や医療費の削減も実現しています。患者の手上げは個々の医療機関ではなく診療・介護グループに対して行うそう考えてくると、医療機関の手上げは、個々の医療機関ではなく、地域医療連携推進法人などの診療・介護グループが行い、患者（住民）の手上げ（選択）はそうした診療・介護グループに対して行うというのが、最も妥当な線ではないでしょうか。報酬体系については、いろいろな考え方があると思います。私が考えたのは、健康管理・疾患フォローも含め、手を上げた患者（住民）1人につき月額いくらでグループ（法人）に支払う、という人頭払いです。あちこちドクターショッピングをして無駄な医療費が使われることを考えると、健康管理・疾患フォローに報酬を付けるのは、長い目で考えれば医療費削減につながるのではないでしょうか。そして、健康管理・疾患フォローの範囲を超えた治療については出来高の報酬とするのです。手を上げさせる患者は、65歳以上の高齢者や後期高齢者などに限定するというやり方もあるでしょう。こうした制度については、診療グループや住民それぞれに、制度への参加を促すような何らかのインセンティブを設ける必要があります。人頭払いの年額を相応の金額にすれば、診療グループは医療・介護機能の向上や連携推進に今まで以上に取り組むようになるでしょう。患者にとっては人頭払い分の自己負担が生じますが、この部分のみ1割負担にするなど、工夫の余地はいくらでもあるでしょう。介護保険との相乗りも考えられるかもしれません。連携推進法人活用と包括報酬は財政制度審議会も提案ちなみにこの考え方と似たスキームは、既に今年5月の財務省の財政制度審議会が提案しています。この時提出された資料「歴史の転換点における財政運営」は、「昨年（2021年）12月の当審議会の建議では、診療報酬体系を医療機関等相互の面的・ネットワーク的な連携・協働をより重視する『横連携』型の体系へシフトさせていくことを提言した。地域医療連携推進法人制度の普及に当たっては、そうしたシフトの一環として、患者単位でエピソードを評価し、患者の転帰に際し、地域医療連携推進法人に参加する複数の医療機関等に対し、一体として包括報酬を支払うことを含め、真に国民に寄り添う形での医療提供を『競争よりも協調』の具現を通じて後押しする手法を幅広く検討すべきである」と書いています。地域医療連携推進法人に個人立の医療機関が参加可能な新類型そうした流れの中、地域医療連携推進法人については新しい類型も創設される見込みです。11月28日に開かれた社会保障審議会医療部会において、厚労省は地域医療連携推進法人に新たな類型を創設する方針を示しました。新類型では、個人立の病院や診療所などの参加を新たに認め、病床の融通や業務連携の幅を広げるとしています。年明けに召集される通常国会への医療法改正案の提出を目指し、できるだけ早く創設したい考えとのことです。個人立の病院や診療所などの参加を新たに認めるということは、地域の医療提供体制の再構築と、将来のグループ主体のかかりつけ医制度定着に向けての布石と捉えることもできます。今年5月、財政制度審議会が「歴史の転換点における財政運営」で包括報酬を提案した段階ではそれほど注目されませんでしたが、「手上げ方式」が動き始めた今、「地域医療連携推進法人がかかりつけ医制度の受け皿となり、健康管理も含めた軽度の医療行為について人頭払いの包括報酬を導入」…、というのはなかなか理にかなったスキームだと思いますが、皆さんいかがでしょう。

　経口抗凝固薬を服用している非弁膜症性心房細動患者において、スタチン服用で大出血、全死亡、虚血性イベントのリスクが有意に低下したことが、多施設後ろ向きレジストリ研究で示唆された。兵庫医科大学の内田 和孝氏らがAmerican Journal of Cardiovascular Drugs誌オンライン版2022年11月16日号で報告した。　本研究は、心臓機械弁もしくは肺/深部静脈血栓症の既往歴のある患者を除外した経口抗凝固薬を服用している非弁膜症性心房細動患者を対象とした。2013年2月26日に7,826例を登録し、2017年2月25日まで追跡した。主要評価項目は大出血、副次評価項目は全死亡、虚血性イベント、出血性脳卒中、虚血性脳卒中で、スタチン投与群と非投与群で比較した。　主な結果は以下のとおり。・スタチン投与群（2,599例、33%）は非投与群に比べ、発作性心房細動（37％ vs.33％、p＝0.0003）、高血圧（84％ vs.76％、p＜0.0001）、糖尿病（41％ vs.27％、p＜0.0001）、脂質異常症（91％ vs.30％、p＜0.0001）を有している患者が多かった。・大出血の累積発生率は、スタチン投与群6.9％、非投与群8.1％であった（p＝0.06）。・スタチン投与群の非投与群に対する各評価項目の調整ハザード比（95％信頼区間）は、大出血が0.77（0.63～0.94）、全死亡が0.58（0.47～0.71）、虚血性イベントが0.77（0.59～0.999）、出血性脳卒中が0.85（0.48～1.50）、虚血性脳卒中が0.79（0.60～1.05）だった。