第51回　緩和ケアの「質」、どう評価する？医療マネジメントにおいて「質の評価」はメジャーな分野ですが、“質の高い緩和ケア”って何なのでしょう？ なかなか難しいテーマですが、考えてみたいと思います。今日の質問いろいろな分野で医療の質の重要性が議論されていると思うのですが、緩和ケアの質はどう評価するのでしょうか？「在宅看取りの数」が重要な指標とされているようですが、一概に「在宅で看取ることができたら、緩和ケアの質が高い」とも言えない気がするのです。どのように考えるとよいのでしょうか？今回は難しい質問を頂きました。「緩和ケアの質評価」という研究分野があって、さまざまな取り組みがなされています。一方、緩和ケアを提供する場は、急性期病院から慢性期病院まで、在宅医療でも自宅や施設で過ごす方などさまざまです。このように幅広い緩和ケアの在り方に共通する、唯一の指標はありません。それでもあえて設定するとしたら、緩和ケアは「QOLの向上」を目的としていますので、患者さんおよびその家族のQOLを精密に測定できるのであれば、それが妥当な指標かもしれません。QOLの評価ツールはもちろん存在するのですが、それをすべての患者さんに運用するのも現実的ではないですよね。結果として、現状では代替指標で質を評価し、改善しています。では、ベストでないまでも、現状、ある程度妥当だと思われている緩和ケアの質評価手法には、どのようなものがあるのでしょうか？ 日本の緩和ケアの「QI：Quality Indicator（質の評価指標）」に関する論文を見ると、さまざまな切り口のQIが示されています。データベースから抽出するQI診療記録から抽出するQIICUにおける終末期に関するQIナーシングホームにおける医師のケアをパフォーマンスモニタリングするインジケーター地域ベースのQIこれらを見るだけでも、冒頭で述べたように、診療の状況によってさまざまなQIが検討されていることがご理解いただけるかと思います。今回、ご質問いただいた先生は在宅医療に関わっているようですので、ナーシングホームにおける医師のQIを見てみましょう。1）患者の希望や事前指示が記録されているか2）痛みがある場合は、それが医師の記録にあり、疼痛緩和に積極的な試みがなされているか3）呼吸困難がある場合は、それが記録にあり、それを最小限にする試みがなされているか4）痛みがある場合、鎮痛治療の効果が継続評価されて、痛みが緩和されているか5）深い症状が医師の記録にあり、緩和する試みがなされているか6）心理、社会的サポートが記載されているか7）患者が望まない治療処置がされていないか8）衛生状態が医師の記録にあるか（失禁、清潔、褥瘡、尊厳）9）患者・家族が医師のカウンセリングを受けているか10）死別後のケアについて医師から提案・提供されているかいかがでしょう？ こういった指標を厳密に運用するのはなかなか大変ですし、現状の課題にマッチしたものではないなど課題もあると思います。それでも、私は時々QIを見返し、現状の改善につながる指標として活用できるものはないかと考える機会を持つようにしています。皆さんも活用方法を考えてみるとよいかもしれませんね。今回のTips今回のTips緩和ケア領域のQI指標を眺めてみよう。宮下光令ほか. Palliat Care Res. 2007;2:401-415.

第79回　英語で「臨機応変」は？I was wondering how much fluid we should give.（補液をどのくらい投与すればよいか悩んでいました）It depends on his urine output, so let’s play it by ear.（それは尿量によるから、臨機応変にやろう）《例文1》I’m not sure what time the round starts, but let’s play things by ear.（回診が何時に始まるかわからないけど、臨機応変にやろう）《例文2》She didn’t know what to do on the first day, but she played things by ear.（彼女は初日に何をすべきかわからなかったが、臨機応変に対応した）《解説》この“play it by ear”というのは、「状況に応じてやることを決めていく」、「臨機応変に対応する」という意味を持つイディオムです。このイディオムは、元々は音楽の世界から来たものです。楽器を演奏する際に、決められた音を予定どおりにきっちり演奏するには、楽譜をしっかりと目で追いかけなければならないでしょう。一方、“by ear”すなわち「耳で演奏する」という場合には、楽譜は見ないということになり、耳で聞こえる音だけを頼りにフレキシブルに演奏することになりますよね。そこから転じて、「状況に応じて臨機応変に対応する」という意味で用いられるようになりました。医療現場でも、物事が全て予定通りに進むわけではなく、患者さんの容態が突然変化した際など、状況に応じた臨機応変な対応が求められることは多いと思います。そんなとき、シンプルに“Let’s play it by ear.”（臨機応変にやろうよ）と、チームに声を掛けられれば、フレキシブルに動く心の準備ができるかもしれません。これは、院内外で耳にすることの多い表現だと思います。TPOに合わせてこのイディオムを使えれば、まるでネイティブのような“音色”を奏でられることでしょう。講師紹介

【5月9日　呼吸の日】〔由来〕「よりよい呼吸」を考えること、「こ（5）きゅう（9）」（呼吸）と読む語呂合わせから日本呼吸器障害者情報センターが制定。一般市民を対象に肺の健康についての理解を深め、呼吸器疾患の早期発見とタバコの害などの知識普及と啓発を行っている。関連コンテンツ本当に過換気症候群？【救急診療の基礎知識】呼吸困難　意外に多い呼吸困難の原因とは？【救急診療の基礎知識】電子タバコは紙巻きタバコの禁煙には役立たない【患者説明用スライド】呼吸しづらいときの症状チェック【患者説明用スライド】“睡眠”も心血管リスク因子に、循環器版「睡眠呼吸障害の診断・治療ガイドライン」改訂

Lillyの抗Aβ抗体もアルツハイマー病患者の認知や所作の衰えを抑制Eli Lilly and Company（以下、Lilly）の抗アミロイドβ（Aβ）抗体donanemabもエーザイのlecanemabと同様に初期アルツハイマー病患者対象の第III相試験で成功を収め、認知や身のこなしの指標であるiADRSの悪化をプラセボに比べて遅らせました1）。今回の発表ではiADRSを含む各転帰の経過のプラセボとの相対的な比較結果がひとまず示され、詳しい結果は再来月7月の学会Alzheimer's Association International Conferenceで報告される見込みです。donanemab投与群の各転帰の絶対的経過や同剤の効果がアルツハイマー病患者自身やその家族が察知できるほどのものであったかどうか2）はその学会報告を受けて検討されるでしょう。安全性はどうだったかというと、発作や出血へと至りうるアミロイド関連画像病変（amyloid-related imaging abnormalities：ARIA）の懸念が専門家の間で取り沙汰されているようです。ARIAの一種である一過性の脳浮腫（ARIA-E）はdonanemab治療群のほうがプラセボ群より4倍ほど多く、それぞれ24％と6.1％に認められました。小出血や血鉄素沈着を特徴とするARIA-Hも同様にdonanemab群で多く、プラセボ群では13.6％だったのがその2～3倍多い約3例に1例（31.4％）に認められました。LillyによるとARIAのほとんどは軽～中等度で、治療によって解消するか安定化しました。ただし、重度のARIAが1.6％に生じ、うち2例はそのために死亡しました。また、別の1例が重度ARIAの後に亡くなっています。認知症治療を研究する英国の精神科医Robert Howard氏はARIAを重くみており、donanemabはエーザイのlecanemabと同じぐらい危険なようだ（Looks as dangerous as lecanemab）とTwitterに投稿しています3）。lecanemabの試験に携わったソルボンヌ大学の神経科医Nicolas Villain氏の懸念はさらに大きいようで、donanemabのほうがより有害かもしれないと心配しています4）。そのような心配の声が上がる一方で、いわゆるアミロイド仮説を支持する科学者の多くはAβがアルツハイマー病の少なくとも有意な要因であることがdonanemabの今回の第III相試験でさらに確実になったとみるでしょう4）。たとえ害を差し引いた価値がいまひとつだったとしてもアミロイド蓄積を除去あるいは防ぐより有効で安全な手段の発案へと通じると期待できます。英国成人の5人に1人が不快な音をやり過ごせない音嫌悪症英国成人の約5人に1人（18％）は他の人がくちゃくちゃ言わせて物を食べたり鼻をすすったりするなどして生じる特定の不快な音をやり過ごせずに苦しむ音嫌悪症と推定されました5）。不快な音への一般的な反応は「いらつき」ですが、音嫌悪症の人は不快な音の出どころから離れられないと行き詰まってどうしようもなくなって何も手につかなくなります。また、音に過敏すぎることは自分に非があるとして自分を責めます6）。5人に1人もが音嫌悪症と推定されたにもかかわらず、そうと自覚していた人はほとんどおらずたった2.3％のみでした。不快な音で行き詰まってしまう音嫌悪症の人をそれが自分だけではないと今回の結果は安心させるに違いありません7）。音嫌悪症がよくある現象であることを今回の結果は示しました。音嫌悪症がどれほどひどいと体に差し障るかや治療が必要になるかなどを今後の研究で調べる必要があります。参考1）Lilly's Donanemab Significantly Slowed Cognitive and Functional Decline in Phase 3 Study of Early Alzheimer's Disease / PRNewswire2）Alzheimer’s drug donanemab: what promising trial means for treatments / Nature3）Robert Howard氏Twitter投稿4）‘It’s not a miracle drug’: Eli Lilly’s antibody slows Alzheimer’s disease but safety issues linger / Science5）Vitoratou S, et al. PLoS One. March 22, 2023. [Epub ahead of print]6）About a Fifth of Us Are Hypersensitive to Sounds / MedScape7）Nearly one in five UK adults may have misophonia, experiencing significant negative responses to sounds / Eurekalert

　治療中止に関連する未知の因子の特定は、自然言語処理（NLP）のテクノロジーを用いて精神科電子カルテのテキスト情報を分析および整理することにより可能であると考えられる。千葉大学の伊豫 雅臣氏らは、NLPのテクノロジーを用いたMENTATによるデータベースを使用し、ブレクスピプラゾールの治療継続率および治療中断に影響を及ぼす因子の評価を試みた。その結果、ブレクスピプラゾールの治療中止と関連する可能性のある、8つの潜在的な新たな因子が特定された。著者らは、今後の統合失調症患者に対する治療戦略や治療継続率の改善につながるとまとめている。Schizophrenia Research誌オンライン版2023年3月27日号の報告。　2018年4月18日～2020年5月15日に新たにブレクスピプラゾール治療を開始した統合失調症患者を対象に、レトロスペクティブ観察研究を実施した。ブレクスピプラゾール初回投与から180日間フォローアップを行った。ブレクスピプラゾールの治療中止に関連する因子は、構造化および非構造化された患者データを用いて評価した（2017年4月18日～2020年12月31日）。　主な結果は以下のとおり。・分析対象患者は515例（平均年齢：48.0±15.3歳、男性の割合：47.8％）。・カプランマイヤー分析では、ブレクスピプラゾールの180日間の累積継続率は、29％（推定値：0.29、95％信頼区間[CI]：0.25～0.33）であった。・単変量Cox比例ハザード分析では、ブレクスピプラゾールの治療中止に関連する16の独立した因子を特定し、多変量Cox比例ハザード分析を実施した。・多変量解析で特定されたブレクスピプラゾールの治療中止に関連する8つの因子は以下のとおりであった。　●身体合併症を有する（ハザード比[HR]：0.592、95％CI：0.46～0.76、p＜0.001）　●入院期間が長い（HR：0.998、95％CI：0.997～0.999、p＜0.001）　●過去1年間の抗精神病薬の投与量がクロルプロマジン等価換算量で200～400mg/日（vs.200mg/日以下、HR：0.626、95％CI：0.42～0.93、p＝0.020）　●電気けいれん療法の治療歴（HR：1.655、95％CI：1.01～2.70、p＝0.044）　●主な連絡先情報の入手が可能（HR：1.523、95％CI：1.14～2.03、p＝0.004）　●犯罪歴（HR：1.367、95％CI：1.10～1.70、p=0.005）　●ブレクスピプラゾール用量2mgまでの増量期間が28日超（HR：1.600、95％CI：1.26～2.03、p＜0.001）　●陽性症状以外の症状の出現・悪化（HR：2.120、95％CI：1.52～2.96、p＜0.001）

　COVID-19を季節性インフルエンザと比較した場合、死亡リスクの差はどのくらいか。COVID-19パンデミックの初年度、米国の2つの研究では、COVID-19で入院した人は、季節性インフルエンザで入院した人と比べ、30日死亡リスクが約5倍になることが示唆されている1）2）。その後、COVID-19の臨床ケア、集団免疫など、多くの変化があり、この数字は変化した可能性がある。　米国・VAセントルイス・ヘルスケアシステムのYan Xie氏らは、2022～23年の秋から冬にかけ、年齢、ワクチン接種状況、COVID-19感染状況などに分類したうえで、COVID-19が季節性インフルエンザと比較して死亡リスクが高いことに変わりはないかどうかを評価した。JAMA Network Open誌2023年4月6日号リサーチレターの報告。　分類した要素は以下のとおり。・年齢（65歳以下と65歳超）・COVID-19ワクチン接種状況（未接種、1～2回接種、ブースター接種）・COVID-19感染状況（初感染、再感染）・外来でのCOVID-19抗ウイルス治療歴（あり、なし）。ニルマトレルビル/リトナビル、モルヌピラビル、レムデシビルのいずれかを含む。　米国退役軍人省（VA）の電子健康データベースを使用し、2022年10月1日～2023年1月31日に、SARS-CoV-2またはインフルエンザの検査結果が陽性で、COVID-19または季節性インフルエンザの入院診断を受けた2日前～10日後の間に、少なくとも1回の入院記録がある人を登録した。両方の感染症で入院した143例は除外した。コホートは死亡、入院後30日、または2023年3月2日まで追跡調査された。　主な結果は以下のとおり。・COVID-19による入院は8,996例（30日以内の死亡538例［5.98％］）、季節性インフルエンザによる入院は2,403例（死亡76例［3.16％］）だった。・30日後死亡率は、COVID-19で5.97％、インフルエンザで3.75％、超過死亡率は2.23％（95％信頼区間[CI]：1.32～3.13％）であった。インフルエンザによる入院と比較して、COVID-19による入院は高い死亡リスクと関連していた（ハザード比：1.61［95％CI：1.29～2.02］）。・死亡リスクは、COVID-19ワクチンの接種回数が多いほど減少した（未接種と接種の関連はp＝0.009、未接種とブースター接種の関連はp＜0.001）。ほかのサブグループでは、統計的に有意な差はみられなかった。　研究者らは「COVID-19とインフルエンザの間の死亡率の差はパンデミックの初期から減少しているようで、COVID-19で入院した人の死亡率は2020年に17～21％だったのが本研究では6％弱、インフルエンザで入院した人の死亡率は2020年に3.8％だったのが、本研究では3.7％だった。COVID-19で入院した人の死亡率が低下したのは、SARS-CoV-2変異株の影響、ワクチン接種や過去の感染による免疫レベルの向上、臨床ケアの改善によるものと思われる。また、死亡リスクの増加は、ワクチン接種者またはブースター接種者と比較してワクチン未接種者でより大きかった。この結果は、COVID-19による死亡リスクを低減するためのワクチン接種の重要性を強調している」としている。

　新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に罹患後、長期にわたって症状が残存する患者が存在する。症状はさまざまであるが、その中の1つとして睡眠障害が挙げられている。そこで、中等症以上のCOVID-19患者を日本全国55施設で追跡した「COVID-19後遺障害に関する実態調査（中等症以上対象）」において、睡眠障害の実態が検討された。その結果、中等症以上のCOVID-19患者の睡眠障害が遷延していることが明らかになった。2023年4月28～30日に開催された第63回日本呼吸器学会学術講演会において、佐藤 晋氏（京都大学大学院医学研究科 呼吸管理睡眠制御学講座 特定准教授）が発表した。　本研究は日本全国55施設において、2020年9月～2021年9月に入院した「COVID-19診療の手引き」に基づく中等症以上の成人（20歳以上）COVID-19患者を対象とした。退院後3ヵ月後から最長1年間、罹患後症状が消失するまで3ヵ月ごとに臨床所見、症状、呼吸機能などの経過観察を実施した。本解析では、ピッツバーグ睡眠質問票（PSQI）に基づく睡眠障害（6点以上を睡眠障害ありと判定）、SF-8に基づく健康関連QOLを評価した。　主な結果は以下のとおり。・1,069例が登録され、睡眠障害は3/6/9/12ヵ月後において656/258/130/104例、QOLはそれぞれ765/305/163/115例を対象として評価された。・12ヵ月後において罹患後症状があった患者は、罹患後症状が9ヵ月後までに消失した患者と比べて、高齢、COVID-19重症、高血圧あり、の割合が高かった。・12ヵ月後において罹患後症状があった患者と罹患後症状が9ヵ月後までに消失した患者における、3ヵ月後に存在していた症状を比べると、12ヵ月後に罹患後症状があった患者の特徴は、睡眠障害あり、SF-8で評価した身体機能、日常役割機能（身体）、全体的健康感、身体的評価スコアが不良、であった。・睡眠障害を有する割合は、3～12ヵ月後の各時点において43.9％（288/656例）、44.2％（114/258例）、51.5％（67/130例）、48.1％（50/104例）と罹患後症状が残存する患者における頻度が増加傾向にあった。・3～12ヵ月のいずれの時点においても、睡眠障害のある患者は睡眠障害のない患者と比べて、QOLが有意に低く、SF-8のほとんどの項目で国民標準値を下回った。・3ヵ月後において睡眠障害があった患者のうち、73％（25/34例）は12ヵ月後においても睡眠障害を有していた。　佐藤氏は、本研究の結果について、「中等症以上の罹患後症状のうち、睡眠障害はQOLの低下に関連し、さらに罹患後症状の長期遷延の要因である可能性がある。とくに、肥満や生活習慣病併存の頻度を考慮すると、COVID-19重症化リスクの1つである睡眠呼吸障害（ほとんどが睡眠時無呼吸症候群）の関与が示唆される。罹患後症状の残存する患者において、睡眠時無呼吸の評価を含めた検討が有益である可能性が示唆される」とまとめた。

　オーストラリア・メルボルン大学のLaure F. Pittet氏らが、オーストラリア、オランダ、スペイン、英国およびブラジルで実施した医療従事者を対象とする無作為化二重盲検プラセボ対照試験「BCG Vaccination to Reduce the Impact of COVID-19 in Healthcare Workers：BRACE試験」の結果をプラセボと比較すると、BCGワクチン接種による新型コロナウイルス感染症（COVID-19）のリスク低下は認められなかった。BCGワクチンには、免疫調節のオフターゲット効果があり、COVID-19に対する保護作用があると仮定されていた。NEJM誌2023年4月27日号掲載の報告。医療従事者を対象、BCGワクチン接種後のCOVID-19発症と重症化をプラセボと比較　研究グループは2020年5月14日～2021年4月1日に、医療従事者をBCG-Denmarkワクチン接種群またはプラセボ（生理食塩水投与）群に無作為に割り付け追跡調査した。被験者の適格基準は、SARS-CoV-2感染歴、COVID-19ワクチン接種歴、過去1年以内のBCGワクチン接種歴、過去1ヵ月以内の他の弱毒生ワクチンの接種歴がないこととした。　主要アウトカムは、無作為化後6ヵ月時までの症候性COVID-19および重症COVID-19の発生で、ベースラインでSARS-CoV-2検査が陰性の参加者（修正intention-to-treat[ITT]集団）を解析対象とした。　3,988例が無作為化された時点で、COVID-19ワクチンが利用可能となり、計画されたサンプル数に達する前に募集中止となった。追跡調査は6ヵ月、またはCOVID-19ワクチン初回接種またはCOVID-19を発症したか確認できない場合は打ち切られた。BCGワクチン接種で6ヵ月以内のCOVID-19リスクは低下せず　無作為化された3,988例中、14.1％がベースライン時にSARS-CoV-2血清陽性であり、修正ITT集団は84.9％（BCG群1,703例、プラセボ群1,683例）であった。　無作為化後6ヵ月間に症候性COVID-19はBCG群で132例（補正後推定リスク：14.7％）、プラセボ群で106例（12.3％）発生した（群間差：2.4ポイント、95％信頼区間[CI]：－0.7～5.5、p＝0.13）。また、重症COVID-19は、BCG群で75例（補正後推定リスク：7.6％）、プラセボ群61例（6.5％）発生した（群間差：1.1ポイント、95％CI：－1.2～3.5、p＝0.34）。　本試験で定義された重症COVID-19を満たした症例の大多数は、入院はしていなかったが、少なくとも連続3日間就労不可能であった。保守的ではない打ち切りルールを用いた補足分析および感度分析では、リスク差は類似していたが、信頼区間の幅はより狭まった。COVID-19による入院は、各群5例であった（プラセボ群で1例死亡）。　プラセボ群と比較した、BCG群のあらゆるCOVID-19エピソードのハザード比は1.23（95％CI：0.96～1.59）であった。　安全性の懸念は特定されなかった。

　新規に診断されたKMT2A再構成陽性急性リンパ芽球性白血病（KMT2A-r ALL）の乳児において、Interfant-06試験の化学療法へのブリナツモマブ追加投与は、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較し安全で有効性も高いことが確認された。オランダ・Princess Maxima Center for Pediatric OncologyのInge M. van der Sluis氏らが、多施設共同前向き単群第II相試験の結果を報告した。乳児のKMT2A-r ALLは、3年無イベント生存率が40％未満の進行性疾患で、多くが治療中に再発する。その再発率は、診断後1年以内で3分の2、2年以内では90％である。化学療法が強化されたにもかかわらず、この20数年、アウトカムは改善されていなかった。NEJM誌2023年4月27日号掲載の報告。1歳未満児を対象に、導入療法後ブリナツモマブを4週間投与　研究グループは、2018年7月～2021年7月に9ヵ国12施設にて、新たにKMT2A-r ALLと診断された1歳未満の乳児30例を登録し、Interfant-06試験で用いた導入療法を1ヵ月行った後、1コースのブリナツモマブ（体表面積1m2当たり15μg/日、4週間持続注入）を追加し、その後、Interfant-06プロトコールに従ってプロトコールIB（シクロホスファミド、シタラビン、メルカプトプリン）、MARMA（高用量シタラビン、高用量メトトレキサート、メルカプトプリン、アスパラギナーゼ）、OCTADAD（ビンクリスチン、デキサメタゾン、アスパラギナーゼ、ダウノルビシン、thioguanine、シタラビン、シクロホスファミド）、および維持療法（メルカプトプリン、メトトレキサート）を連続して行った。　主要評価項目は、臨床的に意義のある毒性（ブリナツモマブに起因する可能性のある、または確実に起因する毒性、およびブリナツモマブ投与中止または死亡に至った毒性と定義）、副次評価項目は微小残存病変（MRD）反応を含む抗白血病活性などであった。有害事象について評価し、有害事象のデータはブリナツモマブ注入開始から次のプロトコールIBの開始まで収集した。アウトカムに関するデータは、Interfant-06試験のヒストリカルコントロールと比較した。ブリナツモマブ投与終了時93％がMRD陰性または低値、2年全生存率は93.3％　追跡調査期間中央値は26.3ヵ月（範囲：3.9～48.2）で、30例全例がブリナツモマブ4週間投与を完了した。　主要評価項目の毒性イベントは発現しなかった。重篤な有害事象は9例に10件報告された（発熱4件、感染症4件、高血圧1件、嘔吐1件）。毒性プロファイルは、より年齢の高い患者で報告されたものと類似していた。　ブリナツモマブ投与終了時、30例中28例（93％）がMRD陰性（16例）またはMRD低値（＜5×10-4、正常細胞1万個当たり白血病細胞5個未満）であった。化学療法を継続した全例が、その後の治療期間中にMRD陰性となった。　2年無病生存率は81.6％（95％信頼区間[CI]：60.8～92.0）、2年全生存率は93.3％（95％CI：75.9～98.3）であった。Interfant-06試験のヒストリカルコントロール（本試験の適格基準を満たし、導入療法終了時のMRDに関するデータが得られた214例）における2年無病生存率および2年全生存率は、49.4％（95％CI：42.5～56.0）および65.8％（95％CI：58.9～71.8）であった。

＜先週の動き＞1.テドロス氏、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表／WHO2.第8次医療計画、医師偏在の解消のため医師確保計画を強化へ／厚労省3.健康保険法改正でかかりつけ医機能は強化されるか？／内閣府4.2024年診療報酬・介護報酬改定に向けた議論開始／厚労省5.医師偏在対策、新規開業希望者や金融機関にも外来医師偏在指標の明示へ／厚労省6.介護ロボットで介護サービスの生産性向上と人手不足解消を／厚労省1.テドロス氏、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表／WHO世界保健機関（WHO）のテドロス事務局長は、5月5日に「新型コロナウイルスに関する緊急事態宣言を終了する」と発表した。この宣言は、ワクチンの普及により死者数が大幅に減少したことに基づくもので、約3年3ヵ月の期間を経て終了となった。ただし、ワクチン接種などの感染対策を通じたウイルスとの共存が今後の課題とされており、専門家からは、緊急事態宣言の解除により各国の対策が緩む可能性や、新たな変異株の出現による感染者や死者の増加リスクに注意が必要との懸念も示されている。WHOはこれまでに計7回の緊急事態宣言を行っており、今回の終了宣言により世界中で新型コロナウイルスの位置付けは変わる。WHOの集計によれば、新型コロナによる死者数は5月初めの時点で700万人弱とされ、実際、少なく見積もっても2,000万人の死亡推定がなされるなど、今後もウイルスの変異や感染の動向に対する警戒が必要となる。（参考）WHOテドロス氏「悲劇繰り返さぬよう」 コロナ緊急事態宣言終了（毎日新聞）WHO、新型コロナ緊急事態の終了を宣言 テドロス事務局長が表明（朝日新聞）WHOの緊急事態宣言とは コロナ以外も、計7回（同）WHO、新型コロナ緊急事態宣言終了を発表 3年3カ月（日経新聞）2.第8次医療計画、医師偏在の解消のため医師確保計画を強化へ／厚労省厚生労働省は、2024年度から第8次医療計画が開始されことに先立ち「第8次医療計画等に関する検討会」を開催し、2022年12月に意見の取りまとめを行った。これを基に3月31日に「医師確保計画策定ガイドライン及び外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」に付随する「医師確保計画策定ガイドライン」と「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」を改定した。医療計画に「医師確保計画」が含まれているのは、医師の偏在により医療計画が進捗しないため、2019年度に医療計画に新たに「医師確保計画」として3次医療圏間および2次医療圏間の偏在是正による医師確保対策などを定め、2020年度から取り組みが行われてきた。しかし、2020年度以降も「医師偏在」が進行しているとして、第8次医療計画では「医師確保計画」をさらに強化し、厚生労働省では2036年までに医師偏在是正の達成を目指している。医師偏在格差の是正の取り組みについて、各都道府県が2次医療圏を、医師多数区域（医師偏在指標に照らし上位3分の1）、中間の区域、医師少数区域（同下位3分の1）に3区分に分類する。そして、上位の医師多数区域と中間区域について、医師偏在の助長を回避するため、目標医師数は、原則として、計画開始時の医師数を設定上限数として、格差是正のため、医師多数区域では、圏域外からの医師確保は行わず、逆に医師少数区域に医師を派遣するように求め、中間の区域では、圏域内に「医師少数スポット（限定的ながら医師が少ない地域）」がある場合は他の2次医療圏からの医師派遣を受ける、医師少数区域医師多数の区域（他の2次医療圏）から医師派遣などを受けるなどで、医師確保計画の効果の測定・評価を行っていく。今回の計画策定では、2024年4月に施行される「医師に対する時間外・休日労働時間の上限規制」を踏まえて、「医師の働き方改革」と「地域医療構想」「医師確保」の取り組みを一体的に推進することになる。（参考）医師確保計画策定ガイドライン～第8次（前期）～（厚労省）医師偏在指標について（同）医師確保計画の見直しに向けた意見のとりまとめ（同）第8次医療計画等に関する意見のとりまとめ（同）2024年度から強力に「医師偏在解消」を推進！地域の「すべての開業医」に夜間・休日対応など要請－厚労省（Gem Med）3.健康保険法改正でかかりつけ医機能は強化されるか？／内閣府子育て支援策を含む「全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案」は、衆議院で賛成多数で可決され、現在参議院で審議が行われている。この法案は、全世代型社会保障構築会議のこれまでの議論を取りまとめ、昨年12月16日に全世代型社会保障構築会議報告書の形で内閣府に提出された内容を反映しており、岸田総理が異次元の少子化対策を打ち出したこども・子育て支援の拡充のほか、高齢者医療を全世代で公平に支え合うことを目的に高齢者医療制度の見直し、医療保険制度の基盤強化のほか、かかりつけ医機能の4つが含まれている。通常国会への同改正法案の提出後の2月24日に第13回全世代型社会保障構築会議が開催された。元厚生労働省の香取 照幸氏から「全世代型社会保障構築会議報告書の内容と法案との対比～報告書の内容はどこまで法案に反映されているか～」という資料が提出、議論された。この中で、かかりつけ医機能につき、かかりつけ医については「患者による選択」がコンセンサスであることが確認された。また、今回の法案の「かかりつけ医機能の定義」や「かかりつけ医機能報告の対象は慢性疾患を有する高齢者に限定」されていることが問題であり、かかりつけ医機能はネットワークで実装することやそのための医療情報基盤の整備については不明のままであるなど問題点を指摘した香取氏は、「今回の制度改正はあくまで『かかりつけ医機能が発揮される制度整備』の第一歩であるとして、引き続き必要な制度整備・政策遂行に尽力してほしい」と意見を述べた。今後、本法案の国会可決後に、厚生労働省は具体化に向け、各方面から意見を集め、令和7年4月にかりつけ医機能報告制度は創設される予定。（参考）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案について（内閣府）第13回 全世代型社会保障構築会議（同）第13回 全世代型社会保障構築会議 議事録（同）全世代型社会保障構築会議報告書（同）全世代対応型の持続可能な社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律案（医療法改正部分）について（同）4.2024年診療報酬・介護報酬改定に向けた議論開始／厚労省2年に1度の診療報酬改定と3年に1度の介護報酬改定が同時になる2024年春。同時改定に向けた議論が厚生労働省で始まっている。厚生労働省は、中央社会保険医療協議会と社会保障審議会・介護給付費分科会の主要メンバーを交えた令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会を今年の3月から開始している。3月15日に開催された第1回では、地域包括ケアシステムのさらなる推進のための医療・介護・障害福祉サービスの連携やリハビリテーション、要介護者などの高齢者に対応した急性期入院医療について話し合われた。この中で従来から求められてきた「医療・介護」の連携だけでなく、「医療・介護と障害福祉サービスとの連携」まで踏み込んだ形で議論が行われており、入院前からの情報連携や、医療や介護職とケアマネジャーとの情報提供の強化によりケアの継続性・連続性を担保する仕組みの強化が必要といった意見も出されている。また、4月19日に開催された第2回では、高齢者施設・障害者施設などにおける医療、認知症について話し合われ、急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきといった意見のほか、感染対策向上加算の合同カンファレンスに介護施設の参加を求める意見などが出されている。今後は5月に、「人生の最終段階における医療・介護や訪問看護など」をテーマに第3回が開催される予定。これらの意見を基に来年度の診療報酬改定、介護報酬改定に向けた具体的な政策が盛り込まれていくとみられる。2024年はほかにも医療介護総合確保方針、第8次医療計画、介護保険事業（支援）計画、医療保険制度改革などの医療と介護に関わる関連制度の一体改革にとって大きな節目であることから、今後の医療および介護サービスの提供体制の確保に向けさまざま視点から、大規模な改正が見込まれ、医療・介護現場において対応が求められる。（参考）令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第1回）令和5年3月15日（厚労省）令和6年度の同時報酬改定に向けた意見交換会（第2回）令和5年4月19日（同）感染対策向上加算の要件である合同カンファレンス、介護施設等の参加も求めてはどうか－中医協・介護給付費分科会の意見交換（1）（Gem Med）急性期入院医療でも「身体拘束ゼロ」を目指すべきで、認知症対応力向上や情報連携推進が必須要素－中医協・介護給付費分科会の意見交換（2）（同）要介護高齢者の急性期入院医療、介護・リハ体制が充実した地域包括ケア病棟等中心に提供すべきでは－中医協・介護給付費分科会の意見交換（同）5.医師偏在対策、新規開業希望者や金融機関にも外来医師偏在指標の明示へ／厚労省厚生労働省は、3月31日に「外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン」を公表した。この中で診療所医師数が一定程度充足している地域について、外来医師偏在指標の値が全2次医療圏の中で上位33.3％に該当する2次医療圏を「外来医師多数区域」と設定し、新規開業希望者に対して外来医師の偏在の状況を理解した上で開業について判断を促すため、外来医師多数区域については都道府県のホームページに掲載するなど工夫をするほか、医療機関のマッピングのデータなども参考資料として提供する。また、これらのデータは資金調達を支援する金融機関や開業支援を行っている医薬品卸売販売業者、医療機器販売業者、薬局にもアクセスが可能となるようにする。さらに「外来医師多数区域」での新規開業希望者に対して、地域で不足する外来医療機能を担うことを求めるため、新規開業者の届出様式には、地域で不足する外来医療機能を担っていくことに合意する記載欄を設け、2次医療圏ごとに設けられる協議の場（地域医療構想調整会議などが想定されている）において合意の状況を確認する。また、新規開業希望者が求めに応じない場合には協議の場への出席を求めるとともに、協議結果などを住民などに対して公表することになる。この第8次（前期）外来医療計画に基づく、外来医師の偏在解消の取組みは2024年度から各都道府県で開始される見込み。（参考）外来医療に係る医療提供体制の確保に関するガイドライン～第8次（前期）～（厚労省）外来医師偏在指標（2019年）（同）外来医師偏在の解消に加え、「かかりつけ医機能の明確化、機能を発揮できる方策」の検討も進める－第8次医療計画検討会（1）（Gem Med）6.介護ロボットやICTの導入で介護サービスの生産性向上／厚労省厚生労働省は、4月27日に社会保障審議会・介護給付費分科会を開催し、テクノロジー活用などによる生産性向上の取り組みに係る効果検証について議論を行った。この中で、介護ロボットやICT機器、介護助手の導入により、「介護サービスの質を下げずに介護従事者の負担を軽減できる」という可能性の実証研究が示された。介護ニーズの増加と現役世代人口の減少により、介護従事者の人手不足が深刻化しており、介護サービス事業者からは人員配置基準の緩和を求める意見が上がってきているが、介護施設の規模なども考慮して、人員配置基準の緩和には慎重に検討する必要があるとした。厚生労働省は、今回の検証結果や議論を含めて、来年春の介護報酬改定の参考にするとみられる。（参考）第216回 社会保障審議会介護給付費分科会（厚労省）テクノロジー活用等による生産性向上の取組に係る効果検証について（同）介護施設での見守り機器など活用、効果実証 厚労省（CB news）介護ロボット・助手等導入で「質を下げずに介護従事者の負担軽減」が可能、人員配置基準緩和は慎重に－社保審・介護給付費分科会（2）（Gem Med）

第61回　正規性の検定とは？今回も引き続いて正規分布をテーマに説明します。サンプルデータの母集団が正規分布に従っているかどうかを調べるための検定です。この検定には、コルモゴロフ＝スミルノフ検定、リリフォース検定、シャピロ=ウィルク検定、適合度の検定などが知られています。これらの中から本稿では「適合度の検定（Testing for goodness of fit）」について解説します。■適合度の検定とは適合度の検定はカイ2乗検定の1つで、度数分布（単純集計表）の各度数の同等性や度数分布の正規性を統計的に判定する方法です。度数分布表の各カテゴリーについて、統計学が定める基準に従い期待度数を算出します。同等性を判定する場合の期待度数は、全カテゴリーが同じ値、正規性を判定する場合の期待度数は正規分析から算出した理論値です。観測された実測度数と期待度数の食い違いから検定統計量を算出します。実測度数と期待度数が等しいという帰無仮説のもとで、検定統計量は（近似的に）カイ2乗分布に従います。カイ2乗分布を適用し、検定統計量が出現する確率p値を算出し、p値から度数分布の出現度数の同等性や正規性を判断します。■正規性を調べる場合の適合度検定の手順適合度の検定は次の手順によって行います。1）帰無仮説を立てる母集団における度数分布の実測度数は期待度数（正規分布の理論度数）に適合する母集団における度数分布は正規分布である。2）対立仮説を立てる母集団における度数分布の実測度数は期待度数（正規分布の理論度数）に適合しない母集団における度数分布は正規分布ではない3）両側検定のみで片側検定はない4）検定統計量を算出5）p値を算出カイ2乗分布を適用6）有意差判定p値＜有意水準0.05帰無仮説を棄却し、対立仮説を採択する正規分布ではないp値≧有意水準0.05帰無仮説を棄却できず、対立仮説を採択しない正規分布ではないといえない正規分布であるということではない■適合度の検定（正規性）の結果ある看護学校で無作為に抽出した40人に統計学のテストをしたとしましょう。図はテスト成績の度数分布とヒストグラムです。この看護学校全体における統計学のテストの成績は正規分布であると言えるかを有意水準5％で判断してみましょう。図画像を拡大する表の度数分布に正規分布を当てはめ期待度数（理論度数のこと）を求めます。表●帰無仮説母集団における度数は正規分布である。●対立仮説母集団における度数は正規分布でない。【検定結果】p値＞0.05より正規分布でないといえない正規分布であるということはいえないp値が有意水準（0.05）以下の場合は、帰無仮説を棄却し対立仮説を採択する決定を下し、母集団の度数分布は正規分布でないと結論付けます。p値が有意水準（0.05）よりも大きい場合は、帰無仮説を棄却できず対立仮説を採択しない決定を下します。母集団の度数分布は正規分布でないを採択しないという判断です。正規分布でないを採択しないから正規分布であるとはいえません。この判断からは正規分布に従わないと結論付けるだけの十分な証拠はありません。注意してほしいのは、サンプルサイズが小さいときは、ヒストグラムの形状が正規分布になっていなくても、正規分布であるという結論を出してしまう可能性があるのです。調査データの歪度、尖度を計算し、分布が正規分布になっていることを確認する必要があります。■さらに学習を進めたい人にお薦めのコンテンツ統計のそこが知りたい！第56回 正規分布とは？第57回 正規分布の面積（確率）の求め方は？第58回 標準正規分布とは？第59回 歪度と尖度とは？第60回 正規確率プロットとは？

脂質異常症の薬物療法（2）Q652次予防のスタチン内服は生涯続けないといけないのか？

解説事例ではメトクロプラミド（商品名：プリンペラン）注射液（以下「同注射液」」の筋注が、A事由（医学的に適応と認められないもの）にて複数件の査定となりました。同注射液は、悪心・嘔吐の改善や内視鏡などの腸管検査時にも日常的によく使用される薬剤です。レセプトをよくみると、傷病名が「めまい症」のみでした。同注射薬の効能・効果に謳われている「悪心・嘔吐」を表す病名がありませんでした。確かに、めまいが昂進すると悪心・嘔吐を伴いますが、「めまい症」のみでは「悪心・嘔吐」が伴っているかどうかは判断できません。したがって、病名不足を理由に査定となったものと推測できます。複数件の査定であったため査定原因を探ってみました。レセプトチェックシステムでは、「悪心・嘔吐が伴う病名がありません」と指摘されていました。カルテには頻回の嘔吐が明記されていました。レセプト担当者に確かめると、「同注射薬の作用機序は知っている。めまい症では『悪心・嘔吐』が伴うもの。今まではよかった」と返答がありました。今はレセプト審査も電子化されており、添付文書通りの審査が基本となっています。レセプト担当者全員に、レセプトチェックシステムの指摘と異なる結果を判断した場合には、必ず上位職に報告して指示を仰ぐことに加えて、チェックシステムの指摘にはしたがって内容修正することを徹底して査定対策としました。

　救急医は、不眠症の有病率や睡眠薬の使用頻度が高いといわれている。救急医の睡眠薬使用に関するこれまで研究では、回答率の低さから、現状を十分に把握できていなかった。国際医療福祉大学の千葉 拓世氏らは、若手日本人救急医を対象に、不眠症の有病率および睡眠薬使用状況を調査し、不眠症や睡眠薬使用に関連する因子の評価を試みた。その結果、日本における若手救急医は慢性不眠症の有病率および睡眠薬の使用率が高く、慢性不眠症には長時間労働やストレスが、睡眠薬の使用には性別、婚姻状況、ストレスが関連していることが報告された。The Western Journal of Emergency Medicine誌2023年2月20日号の報告。　2019年と2020年に初めて日本救急医学会の専門医試験を受験した救急科専門医を対象に、慢性不眠症および睡眠薬使用に関する調査を実施した。データは、匿名かつ自発的な報告により収集した。不眠症の有病率および睡眠薬使用について調査し、それらに影響を及ぼす人口統計学的および仕事関連の因子を特定するため、多変量ロジスティック回帰分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・回答率は、89.71％（732/816人）であった。・慢性不眠症の有病率は24.89％（95％信頼区間[CI]：21.78～28.29）、睡眠薬の使用率は23.77％（95％CI：20.69～27.15）であった。・慢性不眠症に関連する因子は、長時間労働（オッズ比[OR]：1.02、95％CI：1.01～1.03、1週間当たり1時間）、ストレス要因（OR：1.46、95％CI：1.13～1.90）であった。・睡眠薬使用に関連する因子は、男性（OR：1.71、95％CI：1.03～2.86）、未婚（OR：2.38、95％CI：1.39～4.10）、ストレス要因（OR：1.48、95％CI：1.13～1.94）であった。・ストレス要因は主に、患者/家族および同僚への対応、医療過誤に関する懸念、疲労のストレッサーによる影響を受けていた。

　閉経後ホルモン受容体（HR）陽性乳がん患者に対する術後のアロマターゼ阻害薬の投与期間について、5年から10年に延長すると無病生存（DFS）率が改善することが、日本の多施設共同無作為化非盲検第III相試験（N-SAS BC 05/AERAS）で示された。岩瀬 拓士氏（日本赤十字社愛知医療センター名古屋第一病院）らによる論文が、Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2023年4月20日号に掲載された。閉経後ホルモン受容体陽性乳がん治療後にアナストロゾールをさらに5年　本試験は、アナストロゾールを5年投与、もしくはタモキシフェンを2～3年投与後にアナストロゾール2～3年投与した閉経後乳がん患者を対象に、アナストロゾールをさらに5年延長した場合の効果を評価した。患者は、アナストロゾールをさらに5年継続する群（継続群）と、アナストロゾールを中止する群（中止群）に無作為に1：1に割り付けた。主要評価項目はDFS（乳がん再発・2次原発がん発生・あらゆる原因での死亡までの期間）、副次評価項目は全生存（OS）、遠隔無病生存（DDFS）、安全性などであった。　閉経後ホルモン受容体陽性乳がん患者に対する術後のアナストロゾール投与をさらに5年延長した場合の効果を評価した主な結果は以下のとおり。・2007年11月～2012年11月に117施設から1,697例を登録し、追跡情報が得られた1,593例（継続群787例、中止群806例）をFAS（Full Analysis Set）とした（タモキシフェン治療歴のある144例と放射線照射を伴わない乳房温存手術を受けた259例を含む）。・5年DFS率は、アナストロゾール継続群で91％（95％信頼区間[CI]：89～93）、アナストロゾール中止群で86％（同：83～88）であった（ハザード比：0.61、95％CI：0.46～0.82、p＜0.0010）。・アナストロゾール延長により、局所再発（継続群10例、中止群27例）および2次原発がん（継続群27例、中止群52例）の発生率が低下した。・OS率およびDDFS率に有意差はなかった。・更年期障害または骨関連の有害事象の発現率は、全Gradeでは中止群よりも継続群で高かったが、Grade3以上では両群とも1％未満であった。　著者らは、「アナストロゾールまたはタモキシフェンによる5年の治療後にアナストロゾールをさらに5年継続する治療は、忍容性が高く、DFSを改善した。OSには差が認められなかったが、閉経後のHR陽性乳がん患者に対するアナストロゾールの投与延長は治療選択の1つとなりうる」としている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）に感染し、重症の新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に進行する危険因子を少なくとも1つ有する患者において、感染後5日以内のモルヌピラビル投与は無治療と比較し、ワクチン接種歴や感染歴にかかわらず、急性期以降の罹患後症状（いわゆる後遺症）（post-acute sequelae of SARS-CoV-2：PASC）のリスク低下と関連していた。米国・VA Saint Louis Health Care SystemのYan Xie氏らが、退役軍人医療データベースを用いたコホート研究で明らかにした。著者は、「COVID-19の重症化リスクが高い患者では、SARS-CoV-2感染後5日以内のモルヌピラビル投与がPASCのリスクを低下する有効なアプローチとなりうる」とまとめている。BMJ誌2023年4月25日号掲載の報告。検査陽性後30日以降の死亡、入院、PASCについて無治療と比較　研究グループは、退役軍人医療データベースを用い、2022年1月5日～2023年1月15日の間にSARS-CoV-2陽性と判定され、重症化リスク（年齢＞60歳、BMI＞30、がん、心血管疾患、慢性腎疾患、慢性肺疾患、糖尿病、免疫機能障害）を1つ以上有し、陽性判定後30日間生存していた患者のうち、陽性判定後5日以内にモルヌピラビルを投与された患者（モルヌピラビル群）1万1,472例と、陽性判定後30日以内にCOVID-19に対する抗ウイルス薬または抗体治療を受けなかった患者（無治療群）21万7,814例、合計22万9,286例を特定し解析した。　評価項目は、急性期以降の死亡、急性期以降の入院、および急性期以降の死亡または入院の複合である。また、事前に規定した13のPASC（虚血性心疾患発症、不整脈、深部静脈血栓症、肺塞栓症、疲労・倦怠感、肝疾患、急性腎障害、筋肉痛、糖尿病、神経認知障害、自律神経失調症、息切れ、咳）の発症リスクも検討した。すべての急性期以降のアウトカムは、最初のSARS-CoV-2陽性判定後30日から2023年2月15日（追跡調査終了日）まで調査した。　相対スケール（相対リスク[RR]またはハザード比[HR]）および絶対スケール（180日後の絶対リスク減少）のリスクが推定された。陽性後5日以内での投与で、急性期以降の死亡、入院、PASCのリスク低下　無治療群と比較してモルヌピラビル群では、PASCのリスク低下（RR：0.86、95％信頼区間[CI]：0.83～0.89、180日後の絶対リスク低下：2.97％、95％CI：2.31～3.60）、急性期以降死亡のリスク低下（HR：0.62、95％CI：0.52～0.74、180日後の絶対リスク低下：0.87％、95％CI：0.62～1.13）、急性期以降入院のリスク低下（HR：0.86、95％CI：0.80～0.93、180日後の絶対リスク低下：1.32％、95％CI：0.72～1.92）が認められた。　モルヌピラビルは、13のPASCのうち、不整脈、肺塞栓症、深部静脈血栓症、疲労・倦怠感、肝疾患、急性腎障害、筋肉痛、神経認知障害の8つのリスク低下と関連していた。また、サブグループ解析の結果、COVID-19ワクチン未接種者、1回または2回のワクチン接種者、ブースター接種者、SARS-CoV-2初感染者および再感染者のいずれにおいても、モルヌピラビル群でPASCのリスク低下が示された。

　大量輸血のリスクがある外傷患者において、高比率輸血戦略に4因子含有プロトロンビン複合体濃縮製剤（4F-PCC）を追加しても24時間の血液製剤消費量の有意な減少は認められず、血栓塞栓イベントの発生が有意に増加した。フランス・グルノーブル・アルプ大学のPierre Bouzat氏らが「PROCOAG試験」の結果を報告した。外傷性出血における最適な輸血戦略は不明である。最近の観察研究では、4F-PCCの早期投与と新鮮凍結血漿（FFP）の併用により、血栓塞栓イベントが増加することなく血液製剤の消費量と死亡率が低下することが示されていた。今回の試験を受けて著者は、「大量輸血のリスクを有する患者における4F-PCCの使用は支持されない」とまとめている。JAMA誌2023年4月25日号掲載の報告。24時間血液製剤消費量を4F-PCC群とプラセボ群で比較　「PROCOAG試験」は、フランスのレベルI外傷センター12施設において実施された無作為化二重盲検プラセボ対照優越性試験。　研究グループは、2017年12月29日～2021年8月31日の期間に、大量輸血が予想される外傷患者連続症例を登録し、4F-PCC群（第IX因子25 IU/kg［1mL/kg］静脈内投与）またはプラセボ群（生理食塩水1mL/kg静脈内投与）に無作為に割り付けた。全例、入院時に濃厚赤血球（PRBC）とFFPの比率が1対1から2対1の輸血を早期に受け、欧州外傷性出血ガイドラインの勧告に従って治療された。最終追跡調査日は2021年8月31日であった。　主要アウトカムは、24時間の血液製剤消費量（有効性）、副次アウトカムは動脈または静脈血栓塞栓イベント（安全性）とした。24時間血液製剤消費量に有意差なし、血栓塞栓イベントは4F-PCC群で増加　4,313例がスクリーニングされ、適格基準を満たした350例のうち327例が無作為化され、同意撤回を除く324例が解析対象となった（4F-PCC群164例、プラセボ群160例）。患者背景は、年齢中央値39歳（四分位範囲[IQR]：27～56）、Injury Severity Score中央値36（IQR：26～50［大外傷］）、入院時血中乳酸値の中央値4.6mmol/L（IQR：2.8～7.4）。入院前動脈収縮期血圧90mmHg未満の患者割合は59％（179/324例）、233例（73％）が男性、226例（69％）が緊急の出血コントロールを要した。　24時間の血液製剤消費量の中央値は、4F-PCC群12 U（IQR：5～19）、プラセボ群11 U（IQR：6～19）であり、両群間に有意差はなかった（絶対差：0.2 U、95％CI：－2.99～3.33、p＝0.72）。　少なくとも1つの血栓塞栓イベントが発現した患者は、4F-PCC群56例（35％）に対し、プラセボ群では37例（24％）で、4F-PCC群のほうが多かった（絶対差：11％［95％CI：1～21］、相対リスク：1.48［95％CI：1.04～2.10］、p＝0.03）。

アステラス製薬の50代社員が中国で「反スパイ法」に抵触したとして身柄を拘束された事件。前回はこれまでの概要、事件の背景情報、私が可能性のある理由として考えている3つのうち1つを提示した。もっとも前編で提示した可能性のある理由は、あくまで広い意味での可能性として提示したもの。私自身は残り2つのいずれかのほうが、より可能性が高いと考えている。それを今回は提示していきたい。―その2：承認審査を中心とした規制情報の収集過程が、反スパイ法に抵触か2つ目の可能性は、社業に関わる情報収集、より具体的には承認審査を中心とした規制情報の収集過程が、中国の理屈では反スパイ法に抵触と扱われたのではないかというものだ。現在、製薬企業の新薬研究開発は年々難航し、開発期間も長期化していることはよく知られている。概況を示すと、基礎研究からの成功確率は約2万2,000分の1、開発期間は10～15年、開発費は約200億円と言われる。現在は人工知能（AI）を利用した創薬も模索され、これにより今後多少なりとも成功確率は上昇するかもしれないが、それでも臨床試験開始後の有効性や安全性の観点で開発中止に至ってしまう事態はほぼ避けられないだろう。その意味では製薬企業が開発過程で期待することの1つが、申請後の承認審査過程がより短縮される点だろう。しかし、この点でかなり難点を抱えていたのが中国だ。2000年代は中国で新薬の承認審査は申請から完了まで2～3年も要することはザラ。これは中国側も問題視していたようで、審査を担当する「医薬品評価センター」の審査担当者増員などにより、ここ数年は300日以下まで短縮している。さらに2020年に改正された薬品登録管理弁法では、原則として承認申請から審査・承認可否決定までの期間を200営業日以内にすることが求められた。さらにここ数年は、治療上の価値や緊急性の高い新薬に対する優先審査制度を新設するなど、日米欧で標準的な審査制度・体制を急速に整えている。事業の多くに規制がかかる製薬企業にとって、中国に限らず、全世界的に当局の規制動向やその先行きに関する情報をいち早く入手できるかは事業遂行上、死活問題である。当然、各社とも各国の当局関係者などに接しながら日常的に情報収集を行っている。中国の場合、前述のように急激な制度変更を行っており、しかも潜在患者も含めると日本の市場規模の約10倍にはなるため、製薬企業各社の中国事業担当者は相当必死のはず。しかし、前述のように「国家の安全」の定義が必ずしも明確ではないことに加え、情報収集や関係者との接触の方法次第では、法に抵触したと言われかねない危険性はあるということだ。－その3：日本企業団体のロビー活動やそれに伴う言動によるものかそして3つ目の可能性は、現地での日本企業団体のロビー活動やそれに伴う言動が何らかの形で反スパイ法抵触と扱われたというもの。前編で触れたように当該社員は中国日本商会の役員も務めており、その中で日中友好事業などの名簿にも名前を連ねていた。さらには、経済産業省の職員などを対象にした研修で、中国でのロビー活動などに関しても講演を行っていたことが明らかになっている。こうなると製薬企業の中国駐在社員という立場を超えるため、社業に関連した活動以上に高官に接触する機会は増えてくる。そこで何気ない程度と思って投げかけた言葉がセンシティブさを増してしまい、当局を刺激する可能性が生まれてしまう。その意味で非常に貴重と思われる情報がある。やはり反スパイ法に抵触したとされ、中国で逮捕拘留された日中青年交流協会元理事長の鈴木 英司氏の事例だ。鈴木氏は6年の実刑判決後に収監されたが、先ごろ刑期満了で帰国し、その経験をメディアに語っている。鈴木氏の場合は、中国高官との会食時、北朝鮮情勢を話題にしたことが反スパイ法に抵触した扱いになったという。この北朝鮮情勢とは、北朝鮮の国家元首である朝鮮労働党総書記の金 正恩氏により、2013年に同国国防委員会副委員長の張 成沢氏が粛清された事件だ。ちなみに張氏は、金 正恩氏の実父で同国国防委員会委員長として2011年まで国家元首の地位にあった故・金 正日氏の義弟で、金 正恩氏の叔父にあたる。この第一報は韓国国家情報院が同年2月3日に発表（後に北朝鮮国営メディアが正式に処刑を発表）し、同日中に韓国メディアをはじめ各国メディアが報じた。鈴木氏の証言によると、この翌日に中国高官との会食の席でこの情報を口にしたところ、高官からは「知りません」との返答が返ってきただけ。しかし、逮捕後にこれが反スパイ法に抵触したと聞かされた。中国の論理によると「国営の新華社が発表していないニュースは国家機密にあたる」と申し渡されたという。事実とすれば、日本人からは何とも理解しがたい論理である。反スパイ法による摘発が「後出しじゃんけん」と言われてしまうのは、この辺も影響しているだろう。つまりは「個人的に興味を持ったニュースを当ててみた」あるいはメディア的な表現で言えば「カマをかけた」ことが反スパイ法抵触と扱われる危険性を示している。その意味では私が挙げた2つ目と3つ目の可能性は、ほかの国では通常業務の範囲内、あるいはたわいもない個人的な興味での会話で終わってしまうだろう。しかし、中国ではこれが違法行為とされてしまう場合があるということだ。今回改めてチャイナ・リスクを再認識させられたが、いずれにせよ拘束された社員の早期の解放を望まずにはいられない。

　睡眠障害と認知機能障害は、統合失調症でみられる持続的な症状である。これまでのエビデンスにより、統合失調症患者は健康対照者と比較し、睡眠依存性の記憶の定着が損なわれている可能性が示唆されている。トルコ・Dokuz Eylul UniversityのCemal Demirlek氏らは、統合失調症における睡眠依存性の記憶の定着に関するシステマティックレビューおよびメタ解析を実施した。その結果、健康成人においては睡眠が記憶の定着を改善するが、統合失調症患者では睡眠依存性の記憶の定着が不足していた。Schizophrenia Research誌2023年4月号の報告。　PRISMAガイドラインに従ってシステマティックレビューを実施した。エフェクトサイズ（Hedge's g）の算出には、変量効果モデルを用いた。定量的レビューでは、健康対照者、統合失調症患者、健康対照者と統合失調症患者の比較における手続き記憶（procedural memory）について、3つの個別のメタ解析を実施した。さらに、最も一般的に使用される指タッピング運動シークエンス課題（finger tapping motor sequence task）について、別のメタ解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・システマティックレビューには、14研究（統合失調症患者304例、健康対照者209例）を含めた。・睡眠依存性の手続き記憶の定着に関するランダム効果モデル分析では、各エフェクトサイズは、統合失調症患者で小さく（g＝0.26）、健康対照者で大きく（g＝0.98）、健康対照者と統合失調症患者の比較では中程度（g＝0.64）であった。・finger tapping motor sequence taskを用いた研究のメタ解析では、各エフェクトサイズは、統合失調症患者で小さく（g＝0.19）、健康対照者で大きく（g＝1.07）、健康対照者と統合失調症患者の比較では中程度（g＝0.70）であった。・定性的レビューでは、統合失調症患者は健康対照者と比較し、睡眠依存性の陳述記憶（declarative memory）の定着も損なわれていた。・健康成人においては、睡眠が記憶の定着を改善するが、統合失調症患者では睡眠依存性の記憶の定着が損なわれていることが、本結果により支持された。・記憶のサブタイプごとに睡眠依存性の定着を調査するため、精神病性障害のさまざまな段階において睡眠ポリグラフを用いた研究が求められる。

　2023年5月8日より新型コロナウイルス感染症の感染法上の位置付けが、2類から5類へ移行することで施策が大きく変わる。今後、一般市民は新型コロナウイルス感染症にどのように対応していくのか。マスクの着用は個人の自由になるが、はたしてどのように考えているのか。株式会社アイスタットは4月13日に「今後のマスク着用＆コロナワクチン接種」に関するアンケートを行った。　アンケート調査は、セルフ型アンケートツール“Freeasy”を運営するアイブリッジ株式会社の全国の会員20～59歳の有職者300人が対象。調査概要形式　Webアンケート形式調査日　2023年4月13日回答者　セルフ型アンケートツールFreeasyに登録している20歳～59歳・有職者の会員300人調査機関　株式会社アイスタットアンケート概要・現在、「脱マスク」の人は1割未満、「マスク依存」の人は4割近く。・気温・湿度が高い季節が到来しても「脱マスク」の人は1割未満。現在と変わらず。　その一方、「マスク依存」の人は約4割から約2割に減少。・他人がマスクをしていなことにイラっとする人は2割近く。・コロナワクチン接種を「受けたことがない人」は、マスクを「常につけている」が最多。・ワクチン接種が有料化になった場合、接種意向率は約2割。・コロナ予防対策率は約7割近く。ただし、同社前回調査（2020年11月）より12％減少。・現在のコロナ予防対策の第1位は「手洗い」、第2位は「マスク着用」、密対策は減少。・コロナ禍で定着した予防対策、今後も継続して欲しいものは「ワクチン無料化」が最多。・コロナに感染することが怖い人は4割、同社前回調査（2020年5月）の8割から半減。約4割の回答者が「マスクをはずせるシーンでもはずさない」と回答　質問1で「政府が示したマスクの着用が必要のない場面で､現在マスクをはずしているか」（単回答）を聞いたところ、「常につけている」「状況に応じて着脱しているが、はずす比率は以前と変わらない」が共に38.0％で最も多く、「状況に応じて着脱しているが、はずす比率の方が高い」が18.7％、「常にはずしている」が5.3％の順で多かった。回答者の属性別で「常につけている」と回答した人は、「20・30代」「女性」「四国・中国・九州地方・沖縄」に多かった。一方、「常にはずしている」と回答した人は、「20・30代」「男性」「関東地方」に多かった。　質問2で「政府が示したマスクの着用が必要のない場面で、今後マスクをはずすか」（単回答）を聞いたところ、「状況に応じて着脱するが、はずす比率は現在と変わらない」が36.3％、「状況に応じて着脱するが、はずす比率は現在より高い」が32.0％、「常につけている」が23.7％、「常にはずす」が8.0％の順で多かった。また、「現在」と「今後」の全体のマスク着用動向では、気温、湿度が高い季節が到来しても脱マスクの人は1割未満で、「現在」と変わらず低く、今後の熱中症のリスクが懸念される結果だった。　質問3で「他人がマスクをしていないことにイラっとするか」（単回答）を聞いたところ、「そう思わない」が49.7％、「どちらでもない」が31.3％、「そう思う」が19.0％の順で多かった。参考までに「そう思う」と回答した人の特徴を調べてみると、「現在、マスクを常につけている」「コロナワクチン4回目・5回目接種完了」「コロナに感染したことがある」を回答した人ほど多かった。　質問4で「コロナワクチン予防接種回数」（単回答）を聞いたところ、「4回目・5回目接種完了」と回答した人は4割、一方、何らかの理由でワクチン接種を途中で見送った「1回目・2回目・3回目接種完了」と回答した人は4割、「受けたことがない」と回答した人は2割だった。参考に「マスク着用状況」との関連で調べてみると、「4回目・5回目接種完了」と回答した人は「状況に応じて着脱」が最も多く、「受けたことがない」を回答した人は「常につけている」が最も多かった。　質問5で「今後のコロナワクチン予防接種意向」（単回答）を聞いたところ、「無料化なら状況をみて接種」が32.0％、「有料化、無料化に関わらず接種しない」が30.3％、「無料化なら必ず接種」が20.3％、「有料化でも状況をみて接種」が14.7％、「有料化でも必ず接種」が2.7％の順で多かった。今後も続けて欲しい施策の最多は「ワクチン接種の無料化」で43％　質問6で「新型コロナウイルス予防対策の実施」（単回答）を聞いたところ、「やや対策を実施している」が44.0％、「きちんと対策を実施している」が23.7％、「どちらでもない」が18.0％の順で多かった。「きちんと対策」「やや対策」を足し合わせた「実施している」の割合をみると67.7％となり、約7割近くの人が何らかの予防対策を実施していることが明らかとなった。　質問7で「現在、日常生活で注意して行っていること」（複数回答）を聞いたところ、「手洗い」が80.0％、「マスク着用」が71.3％、「アルコール・エタノール消毒の利用」「うがい」が共に52.3％と多かった。参考に過去の同社調査（2020年5月）と比較すると、今回はすべての内容で予防対策の実施割合が減少した。減少した対策の第1位は48％減の「不要な外出を控える」、第2位は31％減の「集会・イベントに参加しない」、第3位は29.3％減の「人混みを避ける・時差通勤」だった。　質問8で「コロナ禍予防対策で定着したもので、今後も継続して欲しいと思うもの」（複数回答）を聞いたところ、「ワクチン予防接種の希望者は無料化」が43％、「入店時のアルコール除菌」が32％、「マスク着用の推奨」が23.7％の順で多かった。参考に年代別では、20代で「テレワーク」「黙食」「リモート会議」が多く、40代で「正面・側面にアクリル板」「マスク着用の推奨」「ビュッフェの手袋」が多く、50代で「入店時のアルコール除菌」「コロナワクチン予防接種の希望者は無料化」「注文用のタブレット」「時差出勤」が多かった。　質問9で「（コロナ禍と日常生活で）自身があてはまるもの」（複数回答）を聞いたところ、「コロナに感染することが怖い・不安」が40.3％で最も多かった。過去の同社調査（2020年5月）と比較すると、「怖い」の割合が81％から40.3％と半減していた。