なんで日本人はなかなかバイリンガルになれないの？バイリンガルになるためには、言語能力（生活言語能力）の予備能と学習言語能力を流用していることがわかりました。それにしても、なぜ外国の人と比べて、日本人はなかなかバイリンガルになれないのでしょうか？ 冒頭では、もともと外国語の習得に困難がある状態を「語学障害」と名付けました。これは、日本の国民病（文化結合症候群）とも言えます。文化結合症候群とは、ある文化と強く結び付いて出てくる精神障害です。たとえば、日本人ならではの「対人恐怖」（社交不安症）が挙げられます。昨今の精神障害は発達障害も含むことから、語学力の発達の困難さとしての「語学障害」は、文化結合症候群に含まれると考えることができます。それでは、ここから、この「語学障害」の原因を主に3つに分けて説明しましょう。（1）モノリンガルにとらわれている前回、生活言語能力の予備能が約40%あることを推定しました。しかし、これは、スペイン語が母語である場合においての話です。スペイン語は、英語と並んで生活言語の語彙が少なく、格変化も少ないなど文法も単純で、比較的に習得が簡単な言語です。一方、日本語は、「私」「おれ」「ぼく」など1人称のバリエーションの数の多さからもわかるように、生活言語の語彙が世界的に見てもずば抜けて多いです。また、他の言語にあまり見られない尊敬語・謙譲語・丁寧語、擬音語・擬態語、助数詞なども含めると、膨大になります。「語学障害」に陥る1つ目の原因は、日本語（母語）に予備能をすでにかなり使ってしまっている、つまりモノリンガル（単一の話し言葉）にとらわれていることです。実際に、生活言語の習得は、世界的にはおおむね8歳ですが、日本語については遅れて10歳までかかると指摘されています。その分、必然的に、英語（第2言語）に使える予備能が減ってしまいます。この状況をたとえるなら、スペイン語は胃にやさしい料理であるのに対して、日本語という料理はかなり癖があり消化酵素を余分に使う（予備能を使う）必要があり、その分、次の英語という料理で消化不良を起こしやすいというわけです。ちなみに、この予備能は、母語と第2言語の組み合わせ（言語の距離）によっても変わってきます。先ほどのスペイン語とスウェーデン語に加えて英語は同じ言語圏（インド・ヨーロッパ語族）として、発音、語彙、文法が似ており、言語の距離が近いです。一方、日本語とこれらの言語は発音、語彙、文法がまったく違い、言語の距離がかなり遠いです。その分、日本人が英語を習得する場合、必然的に予備能をより多く使わざるを得なくなります。逆に、日本語と言語の距離が近い韓国語は、予備能を多く使わなくて済みます。この状況をたとえるなら、スペイン語とスウェーデン語（または英語）、日本語と韓国語は食べ合わせが良く（言語距離が近く）、一緒に消化しやすいのに対して、日本語と英語は食べ合わせが悪く（言語距離が遠く）、やはり一緒では消化不良を起こしやすいというわけです。（2）モノリテラルにもとらわれている英語のアルファベットが26文字であるように、多くの言語で文字の種類は限られています。一方で、漢字はかなりの数がありますが、本家の中国では簡略化された漢字表記が広まっています。韓国では漢字自体をすでに廃止しています。一方、日本語では、ひらがなとカタカナのそれぞれ46文字に加え、常用漢字は約2,000文字で、簡略化はほとんどされていません。さらに、たとえば「生」の漢字の読み方のバリエーションの数の多さからもわかるように、漢字の読み方の違いも含めると、やはり膨大です。「語学障害」に陥る2つ目の原因は、日本語（母語）の書き言葉に学習言語能力をかなり使ってしまっている、つまりモノリテラル（単一の書き言葉）にもとらわれていることです。その分、必然的に英語（第2言語）に使う学習言語能力の時間や労力が減ってしまいます。（3）モノカルチュラルにもとらわれている世界のほとんどの国で、語学を学習する目的は、その言語を使って生活したり仕事をすることです。一方、日本人は英語を学習してもそれを生活や仕事に生かす人は限られています。欧米への憧れはありますが、実際に海外に出ていく人は少なく、異文化に入っていくことに消極的です。また、移民の受け入れは極めて少なく、異文化を受け入れることにもかなり消極的です。基本的に私たちは日本人だけで固まることに居心地の良さを感じています。「語学障害」に陥る3つ目の原因は、日本文化（母国文化）から抜けきれない、つまりモノカルチュラル（単一の文化）にもとらわれていることです。その分、必然的に英語を異文化として理解しようとする気持ちが弱まってしまいます。実際に、私たちは英語を長年勉強していることになっているのですが、その実体は日本文化によって色濃くアレンジされた受験英語です。これは、英文を読んで日本語で書く設問と日本語の文章を読んで英文を書く設問がほとんどです。逆に、英語を聞いて英語で話す、または英文を読んで英文で書く設問がまず見当たりません。点数化して優劣を付けやすいからこのような設問ばかり出題せざるを得なかったという事情もあるでしょうが、これでは英語の全般的な語学力を測っているのではなく、単に翻訳に限定した日本語の能力を測っていることになります。教育論者の中には、日本語の表現力を高めるために、むしろこれが望ましいと主張する人もいます2）。確かに一理あります。しかし、だとしたら最も効率的なのは、英語ではなく国語の勉強に専念することです。つまり、英語によって日本語の能力を高めると主張すること自体、モノカルチュラルにとらわれていることがわかります。この点で、日本の英語教師の多くが英語を流暢に話せないのも納得がいきます。彼らの実体は翻訳の教師であり、英会話の教師ではないのです。この状況は、海外の人からはとても驚かれます。日本語の読み書きはできるけど会話はできない自称「日本語教師」に日本語を教えてもらいたいと外国の人は思わないのは容易に想像できるでしょう。逆に言えば、英語を流暢に話せない英語教師が大多数だからこそ、生徒に英語の全般的な語学力を高めるという教育方針を打ち立てられないとも言えるでしょう。なお、モノカルチュラルにとらわれていることは、異文化による文化の淘汰圧がかからず、外国語による言語の淘汰圧もかかりにくくなります。そのため、結果的には日本語の話し言葉も書き言葉も、よく言えば多様で豊かなまま、悪く言えば中国語や韓国語のように洗練されずに難解なままになってしまっているというわけです。このようにして、モノリンガルやモノリテラルにとらわれるという悪循環が起きているのです。なお、そもそも日本人がモノカルチュラルにとらわれている原因は、不安を感じやすく受け身になりやすいという独特のメンタリティが考えられます。この起源の詳細は、関連記事5でご覧ください。1）英語学習は早いほど良いのかP101、P116：バトラー後藤裕子、岩波新書、20152）その「英語」が子どもをダメにするP69：榎本博明、青春出版社、2017<<　前のページへ■関連記事海外番組「セサミストリート」【子供をバイリンガルにさせようとして落ちる「落とし穴」とは？（言語障害）】Part 1NHK「おかあさんといっしょ」（前編）【歌うと話しやすくなるの？（発声学習）】Part 1映画「RRR」【なんで歌やダンスがうまいとモテるの？（ラブソング・ラブダンス仮説）】Part 1映画「スプリット」（続編）【なんで記憶喪失になっても一般常識は忘れないの？なんで多重人格になっても人格が入り交じることはないの？（記憶機能）】Part 1苦情殺到！桃太郎（後編）【なんでバッシングするの？どうすれば？（正義中毒）】Part 1

英語病名は定着しにくいジンクスUnsplashより使用もう皆さんご存じの話だと思いますが、「糖尿病」の新しい呼称として「ダイアベティス」が提案されたというニュースが話題です。日本糖尿病協会と日本糖尿病学会で進められてきたプロジェクトで、いくつかヒアリング等を経て呼称としてはこれに着地するということのようです。何人かの医師インフルエンサーから「糖代謝異常症」「高血糖症」のほうがよかったのでは…と声が上がっています。確かに、「ダイアベティス」が定着しやすいかと問われると、難しいかもしれません。痴呆→認知症、精神分裂病→統合失調症のように成功した事例も多いため、漢字混じりの日本語表記のほうが定着しやすいかもしれません。実際、フレイル、サルコペニア、ロコモティブシンドロームなど、とにかくカタカナの名称啓発は難航しております。とはいえ、メタボリックシンドロームのように成功した事例もあるので、ダイアベティスが馴染む可能性もゼロではありません。スティグマは病名のせい？この名称変更、糖尿病に対する偏見と差別をなくすことが目的なのですが、本当に病名が悪いのでしょうか。この疾患そのものの啓発がうまくいっていないことが背景にあって、決して病名のみが悪いわけではありません。病名を変更することも確かに1つの策ですが、疾患に関する正確な情報を社会に発信する施策のほうが重要なのではないかと考えます。病名に含まれる狭義をできるだけ排して、一般的な病名にすることで、逆に啓発が阻害されるという現象はよくみられます。たとえば、肺気腫というのは、「肺」「気」「腫」という言葉がそれぞれ何となく意味を発していて、身体に害のあるものを吸ってはいけないんだなという啓発がしやすいのですが、「慢性閉塞性肺疾患」だと、ふわっとしすぎて何の病気かわかりません。アンケートについてアンケートで5件法を適用する場合、たとえそれが定量化できない項目であっても、項目間の定量値をできるだけ「等間隔にする」というのが原則だと理解しています。リッカート尺度では、両極に位置する「1点」「5点」の選択肢の間に「2～4点」の選択肢を配置します。このとき、2～4点が極端に5点に偏った選択肢にならないよう注意しなければ、恣意的なアンケートとなってしまいます。今回の「ダイアベティス問題」で使われたアンケートは、以下のようなものです1）。Q1 「糖尿病」という病名をどう思いますか？（1）何とも思わない（2）少し気になる（3）抵抗がある（4）とても抵抗がある（5）不愉快であるたとえばこのアンケート調査のすべてが（1）～（5）に均等に分散した場合、（2）～（5）が「深い・抵抗感がある」と定義された場合、8割の人がこれに該当することになります。中立の立場でアンケート調査を行うなら、（3）に「何とも思わない」を配置したほうがよかったかもしれません。まとめ―――いずれにしても、もし病名が変更になってもしばらくは「ダイアベティス（糖尿病）」のように併記しなければ伝わらないでしょう。TwitterがXに変わって久しいですが、いまだに「X（旧Twitter）」という並列表記が当たり前になっています。コピーライターの糸井 重里氏は「俺はもう、ひとまず決めたね。『旧』とか付けずに『ツイッター』って呼ぶわ。『X』になったのはわかってるけど、『ツイッター』で通じるうちは『ツイッター』でいく」とおっしゃっており、私も共感しました。両者、非常に似ている問題だと思います。参考文献・参考サイト1）日本糖尿病学会・日本糖尿病協会合同　アドボカシー活動：「糖尿病」病名に関するアンケート

　肺がんは初診時に脳転移が発生していることも多く、非小細胞肺がん（NSCLC）患者のうち20～40％は治療経過中に脳転移が発生するとされている1,2）。NSCLC患者はEGFR変異があると脳転移のリスクが上昇するとされており、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬（EGFR-TKI）の脳転移制御に対する役割が注目されている。そこで、日本医科大学付属病院の戸塚 猛大氏らの研究グループは、オシメルチニブの早期減量が脳転移に及ぼす影響を検討した。その結果、オシメルチニブの早期減量は脳転移の発生または進行のリスクであり、治療開始前に脳転移がある患者、75歳以下の患者でリスクが高かった。本研究結果は、Cancer Medicine誌オンライン版2023年9月11日号に掲載された。　2018年8月～2021年10月の期間に1次治療としてオシメルチニブを投与されたEGFR変異（ex19del/L858R）を有するNSCLC患者79例を後ろ向きに追跡した。オシメルチニブ早期減量の影響を評価するため、治療開始4ヵ月時点においてオシメルチニブによる治療を継続し、病勢コントロールが達成されている患者62例を解析対象とした。対象患者を治療開始後4ヵ月以内のオシメルチニブ減量の有無によって2群に分類し（通常用量群、減量群）、脳転移の発生または進行までの期間、無増悪生存期間（PFS）、全生存期間（OS）を検討した。　主な結果は以下のとおり。・対象患者62例中13例が治療開始4ヵ月以内のオシメルチニブ減量を経験した。減量群13例の内訳は、オシメルチニブ40mgを1日1回投与が7例、オシメルチニブ80mgを隔日投与が6例であった。・早期減量の主な理由は、消化器毒性（4例）、皮疹（3例）であった。・脳転移の発生または進行までの期間は、減量群が通常群と比べて短かった（ハザード比[HR]：4.47、95％信頼区間[CI]：1.52～13.11）。・治療開始1年間における脳転移の発生または進行の累積発生率は、減量群23.1％、通常用量群5.0％であった。・治療開始前に脳転移ありのサブグループ（HR：6.23、95％CI：1.12～34.64）、75歳未満のサブグループ（同：4.84、1.40～16.76）において、減量群が通常用量群と比べて脳転移の発生または進行のリスクが高かった・PFS中央値は減量群が22.3ヵ月であったのに対して、通常用量群は24.6ヵ月であり、有意差は認められなかった（HR：1.49、95％CI：0.67～3.32）。・OSについても有意差は認められなかった（HR：1.06、0.22～4.99）。

　サノフィは2023年9月25日付のプレスリリースで、高い血液凝固第VIII因子活性を長く維持するファースト・イン・クラスの高活性維持型血液凝固第VIII因子製剤オルツビーオ（一般名：エフアネソクトコグ アルファ［遺伝子組換え］）の製造販売承認を取得したことを発表した。オルツビーオは世界初で唯一の血友病A治療薬　血友病Aは生涯続く希少疾患で、血液凝固因子の欠乏により血液が凝固する機能が損なわれ、関節における過度の出血や自然出血により関節障害や慢性疼痛が現れ、生活の質（QOL）が損なわれる恐れがある。血友病Aの重症度は血液中の凝固因子活性レベルで評価され、出血リスクと血液凝固因子活性レベルは逆相関の関係にある。　オルツビーオの効能・効果は「血液凝固第VIII因子欠乏患者における出血傾向の抑制」であり、本剤は、週1回の投与でその活性を週の大半にわたり正常～ほぼ正常範囲（40％超）に高く維持することができる、世界初で唯一の血友病A治療薬である。12歳以上の重症血友病A患者に対して、従来の血液凝固第VIII因子製剤による定期補充療法と比べ、有意に出血を減少させた。また、成人および小児の血友病Aにおける定期補充療法、出血時補充療法、ならびに周術期管理に使用できる。基本の用量は50IU/kgである（年齢や臨床状態、活動レベルによらず、あらゆる患者に対して適用）。　今回の承認は、NEJM誌に掲載された12歳以上の重症血友病A患者を対象としたピボタル第III相XTEND-1試験（結果）と、12歳未満の小児患者を対象としたXTEND-Kids試験（結果）を含む、重症血友病A患者から得られた良好な試験結果に基づく。　XTEND-1試験において、オルツビーオの週1回投与による定期補充療法は主要評価項目を達成し、重症血友病Aにおいて優れた出血抑制効果を示し、年間出血率（ABR）の平均値は0.71（95％CI：0.52～0.97）、ABRの中央値は0.00（Q1,Q3：0.00,1.04）であった。また、オルツビーオは重要な副次評価項目を達成し、前治療の既存の血液凝固第VIII因子製剤による定期補充療法との患者内比較でABRが77％減と有意な減少を示した（95％CI：58～87、p＜0.001）。オルツビーオは血友病患者の生活のイメージを大きく変える新薬　小児を対象としたXTEND-Kids試験の最終結果では、オルツビーオの週1回投与を52週間受けた12歳未満の小児（73例）におけるABRの平均値は0.6（95％CI：0.4～0.9）、ABRの中央値は0（Q1,Q3：0.0,1.0）であった。XTEND-Kids試験の詳細な結果は、7月に開催された国際血栓止血学会（ISTH）年次総会で発表された。試験全体を通してオルツビーオの安全性プロファイルは確立されており、本剤の投与後に血液凝固第VIII因子に対するインヒビターの発現は認められず、発現頻度が10％以上の副作用は頭痛と関節痛であった。　サノフィの代表取締役社長である岩屋 孝彦氏は、「オルツビーオの承認取得は、血友病A患者にとって大きな前進となる。オルツビーオは、週1回の投与で1週間の大半にわたり血液凝固因子の高い活性レベルを維持できる医薬品であり、患者や医師が抱く血友病患者の生活のイメージが大きく変わる。サノフィは、オルツビーオをはじめとする革新的な数々の治療薬をさらに前進させ、世界中の希少血液疾患の患者の治療にパラダイムシフトを起こし、標準治療の変革をもたらせるよう尽力する」としている。　オルツビーオは、米国で2023年2月に承認されており、2017年8月にオーファンドラッグ、2021年2月にファストトラック、2022年5月には血液凝固第VIII因子製剤として初のブレークスルーセラピー（画期的治療薬）に指定されている。欧州では2019年6月にオーファンドラッグに指定され、2023年5月に承認申請している。

　非びらん性胃食道逆流症（NERD）患者の食道腺がん発症率は、一般集団と同程度であることを、スウェーデン・カロリンスカ研究所およびカロリンスカ大学病院のDag Holmberg氏らが地域住民を対象としたコホート研究の結果として報告した。胃食道逆流症（GERD） は食道腺がんの主要リスク因子であるが、NERD、すなわち典型的な症状を有するが上部内視鏡検査は正常の場合、食道腺がんのリスクが高いかどうかは不明であった。著者は、「今回の結果は、内視鏡的に確認されたNERD患者は食道腺がんを発症しにくく、内視鏡検査によるモニタリングは必要ないことを示唆している」とまとめている。BMJ誌2023年9月13日号掲載の報告。北欧3ヵ国のGERD患者約49万人を解析、最長31年間追跡　研究グループは、デンマーク（1995～2019年）、フィンランド（1987～2018年）およびスウェーデン（2006～2019年）において、病院および専門外来を受診しGERDと診断された患者で、少なくとも1回内視鏡検査を受けたすべての成人（18歳以上）48万6,556人について解析した。　GERD症状に基づいてGERDと診断され、初回内視鏡検査で正常所見であった患者をNERDコホート（28万5,811人）、内視鏡検査で食道炎が認められた患者をびらん性GERD検証コホート（20万745人）とした。　主要アウトカムは食道腺がんの罹患率で、最長31年間の追跡で評価した。標準化罹患比およびその95％信頼区間（CI）は、各GERDコホートにおいて観察された食道腺がんの症例数を、デンマーク、フィンランドおよびスウェーデンの対応する年齢、性別および暦年の一般集団から得られた期待数で除することにより算出した。食道腺がんの標準化罹患比は、NERDで1.04、びらん性GERDで2.36　NERDコホートでは、208万1,051人年の追跡期間において、28万5,811人中228人が食道腺がんを発症し、食道腺がんの全罹患率は11.0/10万人年であった。　食道腺がんの標準化罹患比は1.04（95％CI：0.91～1.18）で罹患率は一般集団と同程度であり、最長31年の追跡期間中も増加傾向を示さなかった（追跡期間15～31年における標準化罹患比：1.07［95％CI：0.65～1.65］）。　検証のため、びらん性GERDコホートについて解析した結果、175万249人年の追跡期間において、20万745人中542人が食道腺がんを発症し、食道腺がんの全罹患率は31.0/10万人年で、食道腺がんの標準化罹患比は2.36（95％CI：2.17～2.57）と高く、追跡期間が長くなるほど上昇した（追跡期間15～31年における標準化罹患比：2.73［95％CI：2.15～3.42］）。

　選択的P2X3受容体拮抗薬ゲーファピキサント45mgの1日2回経口投与は、プラセボと比較し咳嗽頻度、咳嗽重症度および咳嗽特異的QOLを改善するもののその効果は小さい可能性が高く、一方で有害事象、とくに味覚に関連する有害事象のリスクが高いことが、カナダ・マクマスター大学のElena Kum氏らによるシステマティック・レビューおよびメタ解析の結果、明らかとなった。ゲーファピキサントは、難治性または原因不明の慢性咳嗽に対する初の治療薬として開発され、日本およびスイスでは承認されているが、米国、欧州、カナダなどでは規制当局の審査中である。JAMA誌2023年9月11日号掲載の報告。ゲーファピキサントの無作為化比較試験9件をメタ解析　研究グループは、2014年11月～2023年7月のMEDLINE、Embase、Cochrane Central Register of Controlled TrialsおよびWeb of Scienceを検索し、8週間以上持続する難治性または原因不明の慢性咳嗽患者において、ゲーファピキサントとプラセボ、またはゲーファピキサント2用量以上（用量間比較、プラセボありまたはなし）を比較した並行群間またはクロスオーバーの無作為化比較試験（RCT）を対象として解析した。　2人の研究者が独立してデータを抽出し、各結果について頻度論的ランダム効果用量反応メタ解析またはペアワイズメタ解析を行った。GRADE（Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation）を用いて、患者が効果を重要と感じるか（臨床的最小重要差［MID］より大きい）または小さいと感じるか（MIDより小さい）のエビデンスの確実性を評価した。　主要アウトカムは、VitaloJAK咳モニターを用いて測定された24時間、覚醒時および睡眠時の咳嗽頻度（MID：－20％）、咳嗽の重症度（視覚的アナログスケール［VAS］、範囲：0～100mm、高値ほど重症、MID：－30mm）、咳嗽特異的QOL（レスター咳質問票［LCQ］、スコア範囲：3～21、スコアが高いほどQOLは良好、MID：＋1.3点）、治療関連有害事象、投与中止に至った有害事象、および味覚関連有害事象であった。　9件（合計2,980例）のRCTが主要解析に組み込まれた。プラセボとの比較で咳嗽頻度は17.6％減少、味覚関連有害事象が32％増加　ゲーファピキサント45mgの1日2回投与はプラセボと比較し、覚醒時の咳嗽頻度（17.6％減少、95％信頼区間[CI]：10.6～24.0％減少、エビデンスの確実性：中）、咳嗽の重症度（平均群間差：－6.2mm、95％CI：－4.1～－8.4、エビデンスの確実性：高）、および咳嗽特異的QOL（平均群間差：1.0点、95％CI：0.7～1.4、エビデンスの確実性：中）に対してわずかな効果を示した。　一方、ゲーファピキサント45mgの1日2回投与はプラセボと比較し、治療関連有害事象（32［95％CI：13～64］/100人当たり増加、エビデンスの確実性：中）および味覚関連有害事象（32［95％CI：22～46人］/100人当たり増加、エビデンスの確実性：高）に関して、重大な増加を引き起こすと思われた。　ゲーファピキサント15mgの1日2回投与は、味覚関連有害事象に及ぼす影響が小さいことが示唆された（6［95％CI：5～8人］/100人当たり増加、エビデンスの確実性：高）。

　心血管疾患（CVD）は、統合失調症患者の最も頻度の高い死亡原因の1つである。トルコ・Kahta State HospitalのYasar Kapici氏らは、統合失調症患者における10年間のCVDリスクと臨床症状との関連を調査した。その結果、統合失調症患者の罹病期間、BMI、陰性症状の重症度はCVDのリスク因子である可能性が示唆された。Noro Psikiyatri Arsivi誌2023年1月13日号の報告。　対象は、統合失調症と診断された患者208例。統合失調症の症状および重症度の評価には、陽性・陰性症状評価尺度（PANSS）を用いた。10年後のCVDリスクの算出には、QRISK3モデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症患者の10年間のCVDリスクは、7.4％であった。・患者の平均健康心臓年齢（QAGE）は、53.1歳であった。・統合失調症患者の10年間のCVDリスクと正の相関が認められた因子は、罹病期間（r＝0.57）、BMI（r＝0.37）、陰性症状の重症度（r＝0.49）であった。・罹病期間、BMI、陰性症状の重症度は、統合失調症患者の10年間のCVDリスクの予測因子であった。　●罹病期間：t＝4.349、p＜0.001　●BMI：t＝2.108、p＝0.037　●陰性症状の重症度：t＝2.836、p＝0.006

　アスピリンの心血管イベント抑制効果は、ランダム化比較試験、メタ解析により確立している。重篤な出血合併症リスクも定量化されており、心血管病の2次予防におけるアスピリンの有効性、安全性は確立されている。アスピリンの歴史は長い。薬も安価である。米国ではOTC薬として普通に薬局で売っており、最近は高くなったかもしれないが、安い薬局を探せば400錠を10ドルで購入できた記憶がある。日本でも価格によりアスピリンの使用を躊躇した記憶はない。　本論文では、2013年から2020年まで、世界51ヵ国の心血管病の既往がある症例のアスピリン使用率を調査した。論文では心血管病の既往があっても、所得が低い国のアスピリン使用率は低いと報告している。冠動脈疾患を対象とした新薬開発のランダム化比較試験でも、アスピリンは90％以上の症例に使用されている。本論文が示した、心血管病の既往歴のある症例でのアスピリン使用率が全体で40.3％（95％CI：37.6％～43.0％）とは、にわかには信じ難い結果であった。　昭和生まれの筆者が子供のころの日本は貧しかった。しかし、1945年の敗戦と荒廃からはだいぶ回復して高度経済成長期であった。筆者も敗戦後の貧困と荒廃の時期などはわからない。本研究では、低所得国のアスピリン使用率は16.6％（95％CI：12.4％～21.9％）、低中所得国では24.5％（95％CI：20.8％～28.6％）、upper middleとなると51.1％（95％CI：48.2％～54.0％）、高所得国では65.0％（95％CI：59.1％～70.4％）と、安価なアスピリン使用率も各国の国富と相関性があることを示した。　昔、河上 肇の『貧乏物語』を読んだことがある。人類が共通して必要な最小限の衣食住・医療環境をみんなに整えることを第一の目的とすれば、貧しい国でも有効・安全なアスピリンを使用できて、心筋梗塞の再発などを世界で減少させることができるかもしれない。しかし、経済的に余裕があると、生存に必要がなくても格好いい服・車、ほとんどのヒトが現実には使用できない著しく高価な薬などをつい作って売ってしまう。付加価値の高いものを作り出すほうが、資本主義社会では効率的に金持ちになれる。この論文を読んで、久しぶりに『貧乏物語』を思い出した。　科学的視点では、所得の低い国より高い国のほうが単に臨床データが充実していることを本論文は反映しているだけとの可能性があることを指摘しておきたい。　日本の戦後の貧困と混乱の中で、先人が医療の方向をどのように決めたかに興味があれば、武見 太郎の『実録 日本医師会』を読むとよい。社会主義的に規制された医療業界の中で、製薬・医療デバイス産業などが資本主義競争にさらされている現状はこのままでよいのだろうか？

第85回　外来のシステムトラブルでゆるい皮膚科勤務医デルぽんです☆私の勤務先は、数年前までは紙カルテ記載と電子オーダー（一部は紙運用）というハイブリッド形式でしたが、移行後はすべて電子で行うシステムとなりました。この電子カルテ、とくに使用感に不満はないものの、ちょっとしたことでフリーズしてしまうことが時々あり…。（私の所感では、登録済みの処方セット（通称：マイセット）の画面を開くと、フリーズすることが多いようです）突然、診察中にパソコン画面が動かなくなってしまい、医事課の担当者を呼んだり、パソコンを再起動したりということで、これまでやり過ごしてきました。先日、いつものように外来で、診療を終え、あとは処方箋を発行するだけ、という段階でパソコンの画面が動かなくなってしまいました。「ああ、またいつものフリーズか、再起動かな？　隣のパソコンでも使わせてもらうかな」などと、のんきに考えていると、ブースの奥からスタッフが現れ、どうやら病院全体的な障害であるとの情報が！こんなことは初めて…!!お隣の科も、お向かいの科も診察が止まってしまい、静まり返る外来ブース。システムトラブルとあっては、私たちのほうでできることもなく、完全に手持ち無沙汰な状態に。「いつ復旧するのだろう」という不安はよぎるものの、とくにできることもないので、のんびり待つこと10分ほど？　幸いなことにシステムは復旧し、診察再開となりました。日頃、何の感謝もせず当たり前のように使わせてもらっている電子カルテシステム。「システムのおおもとが止まってしまうと、もはや何もできることがないのだな」と思い知らされた出来事でした。その点、紙カルテは強い…！今となっては戻ることもかないませんが、古き良き時代のことをつい想い返してしまうのでした。それにしても、このときに「外来にカラオケ台でもあれば歌うのに～♪」と言い出したお茶目なナースには笑いました。それでは、また次の連載で。

ワクチンで予防できる疾患髄膜炎菌（Neisseria meningitidis）は、飛沫感染で伝播し、侵襲性感染症として、菌血症、髄膜炎を伴わない敗血症、髄膜炎、髄膜脳炎の4つの病型に分けられる。とくに重篤な侵襲性髄膜炎菌感染症は、髄液または血液などの無菌部位から検出され、2～10日間の潜伏期間の後、突発的に発症する。点状出血が眼球結膜や口腔粘膜、皮膚に認められ、出血斑が体幹や下肢に認められるという重篤な感染症を引き起こす。髄膜炎では、頭痛、発熱、痙攣、意識障害を来す。敗血症では発熱、悪寒、重症化すると汎発性血管内凝固症候群（DIC［ウォーターハウス・フリードリヒセン症候群］）に進展することがある。「髄膜炎菌性髄膜炎」は感染症法において5類感染症である。この菌は1887年にWeichselbaumによって、急性髄膜炎を発症した患者の髄液から初めて分離されている。菌は莢膜を有するグラム陰性の双球菌で、ヒト以外からは分離されず、自然界の条件では生存できない。患者のみならず、健常者の鼻咽頭からも分離されている（保菌者）。髄膜炎菌には、13以上の異なる種類（血清群）がある。このうち主にA群、B群、C群、Y群、W-135群の5種類が感染の原因となる。国内の2013年4月〜2017年10月までに届け出があった侵襲性髄膜炎菌感染症の160例の血清群では、Y群が1番多く、次にB群が多かった1）。わが国の侵襲性髄膜炎菌感染症（IMD）の好発年齢は、0～4歳の乳幼児と10代後半の思春期、40～70代前半に多く、男女比はほぼ3：2である。はっきりとした季節性は認めないが、11月～3月の報告数がやや多い。2013年以降の侵襲性髄膜炎菌感染症の致命率は15.0％（24/160）である1）。髄膜炎菌感染症は、人と人が近い距離で、長時間集まる場所で感染が広まりやすい。そのため、学生や職場の寮、クラブ活動での合宿など、狭い空間での共同生活で感染リスクが高まる。国内においては、高校の寮内での集団感染が報告されている。また、髄膜炎菌は、唾液を介して感染するため、食器類の共有、ペットボトルの回し飲み、キスなどで感染するリスクがある。海外では、アフリカ中部の「髄膜炎ベルト」と呼ばれる地域では髄膜炎菌感染症が流行し、米国、オーストラリア、英国、カナダなどの先進国でも散発的に患者が発生している。そのため、同地域へ渡航や留学する際は予防接種を求められることがある。ワクチンの概要髄膜炎菌による感染症は、診断に時間を要したり、急速に進展すると治療が遅れたりする可能性が高いため、ワクチンの接種によってあらかじめ予防しておくことが重要である。国内で承認されているワクチンは、不活化ワクチンである4価髄膜炎菌ワクチンのメンクアッドフィ（商品名）である（図）。髄膜炎菌の血清群A、C、W-135およびYに起因する侵襲性髄膜炎菌感染症を予防に用いる。画像を拡大する日常診療で役立つ接種ポイント髄膜炎菌に感染するリスクは、先述のように学生寮など共同生活を行っている場所や参加者の多い国際的な大会、会議など多くの人が集うイベント、イスラム教の聖地巡礼など、人が集うことである。国内の患者には海外渡航歴がないことも多く、国内でも感染する疾患であるとの認識が必要である。入学、入寮、合宿などの集団生活が始まる前の春休みや夏休みや髄膜炎菌が流行している地域への海外渡航・留学前は、とくに感染のリスクが高くなるため、そのような機会がある人には、疾患の説明とワクチンで予防できることを説明すると良い。●髄膜炎菌ワクチンをお勧めする人2）（1）髄膜炎流行地域へ渡航する人（2）学校の寮などで集団生活を送る人または送る予定の人（3）大勢の人の集まるところに行く予定の人（ユースのキャンプ、コンサート、スポーツ観戦など）（4）HIV、無脾症、補体機能不全などハイリスクな状態の人今後の課題・展望侵襲性髄膜炎菌感染症のアウトブレイクなどにより、米国、カナダ、オーストラリア、英国では、4価髄膜炎菌ワクチンが定期接種として導入されている。今後、人の移動と交流が活発になり、集団での活動が盛んになると、国内での感染者が増加することが予測される。上記の「髄膜炎菌ワクチンをお勧めする人」に当てはまる人は、感染の可能性があるため、ワクチンで予防していただきたい。参考となるサイト（公的助成情報、主要研究グループ、参考となるサイト）1）国立感染症研究所 病原微生物検出情報 月報Vol.39,No.1（No.455）【2018年1月発行】侵襲性髄膜炎菌感染症 2013年4月～2017年10月2）こどもとおとなのワクチンサイト　髄膜炎菌ワクチン3）医薬品インタビューフォーム「メンクアッドフィ筋注」4）「メンクアッドフィ筋注」添付文書講師紹介

意外と知らないよく使う薬（3）アセトアミノフェンの点滴Question点滴のアセトアミノフェン、15分で終わらせないといけない？

入院患者、外来患者だけでなく病院利用が全くなかった地域住民にも感染広がるこんにちは。医療ジャーナリストの萬田 桃です。医師や医療機関に起こった、あるいは医師や医療機関が起こした事件や、医療現場のフシギな出来事などについて、あれやこれや書いていきたいと思います。日本のプロ野球は、オリックス・バファローズがパ・リーグ三連覇を決めました。阪神、オリックスがこのままの勢いで行けば、今年の日本シリーズは大阪と兵庫の球場だけで行われる関西シリーズになります。関東在住者としては少々寂しいです。一方、米国のMLBでは、藤浪 晋太郎投手が所属するボルチモア・オリオールズと、前田 健太投手が所属するミネソタ・ツインズが、それぞれアメリカン・リーグの東地区、中地区の優勝を決めました。シーズン後半になって持ち直してきた両投手のポストシーズンでの活躍に期待したいと思います。さて、今回は東北の地方都市にある民間病院で起こった、レジオネラ症の集団感染について書きます。7月に発覚したこの事件、その後の調査で、入院や外来など病院を利用した人の感染だけではなく、病院利用がまったくなかった地域住民にも感染が広がっていました。温泉入浴施設での集団感染事例が多いレジオネラ症ですが、どうして病院で起こったのでしょうか。また、どうして病院利用者以外にも広がってしまったのでしょうか…。一般病床80床、透析病床60床を有する地域の急性期病院宮城県は9月11日、県内の病院で、今年6～7月にかけて病院の利用者6人がレジオネラ症に感染し、80代と40代の男女2人が死亡した問題で、病院の利用歴のない近隣住民ら11人も感染していた、と発表しました。県は「病院の集団感染と関連があるとみられる」として、詳しい因果関係を調べているとのことです。宮城県の発表によると、ことの経緯は以下のようなものでした。6月下旬～7 月中旬、「感染症の予防及び感染症の患者に対する医療に関する法律」（感染症法）に基づくレジオネラ症患者の届け出があった6人について、届け出を受理した大崎保健所が調査を行いました。その結果、同一医療機関を利用していたことが判明、健康被害拡大防止と重症化防止のため、7月19日に施設名の公表を行いました。集団感染を起こしたのは、宮城県大崎市の医療法人永仁会・永仁会病院です。一般病床80床、透析病床60床を有する地域の急性期病院で、Webサイトによれば、消化器、腎臓、糖尿病、乳腺疾患などを専門としています。その後、同病院の施設調査が行われ、空調設備（空調冷却塔2基の拭取検体）からレジオネラ属菌が検出。1基は安全とされる目安の97万倍、もう1基は68万倍の菌が検出されたとのことです。菌を含んだ水がエアロゾル状となり冷却塔外に舞い散る空調の冷却は冷却塔内のファンを回して行うため、菌を含んだ水がエアロゾル状となって冷却塔外に舞い散り、新型コロナ対策の換気で開放されていた病室の窓などから入り感染につながったとみられています。コロナ予防のための換気対策が逆にレジオネラ症の感染拡大につながったわけです。皮肉なものです。また、遺伝子検査により、6人の患者のうち4人の患者由来菌株と病院の空調冷却塔由来菌株との遺伝子パターンが一致したため、8月4日にはその事実も公表されました。県はこの事実に基づいて、近隣医療機関に対する注意喚起を行い、併せて同病院に対して、厚労省の「レジオネラ症を予防するために必要な措置に関する技術上の指針」1）に基づき指導を行いました。半径3km以内に住む住民も感染3回目となる9月11日の宮城県の発表では、さらなる感染拡大が明らかになりました。7月に公表された患者6人に加え、7月下旬にレジオネラ症患者の届け出があった1人についても同病院を利用していたことが判明、遺伝子検査でこの患者由来菌株と病院の空調冷却塔由来菌株の遺伝子パターンの一致が確認されました。ちなみに、計8人の患者の年齢は40〜90代、入院5人、通院3人でした。死亡したのは40代と80代の2人で、残り6人は入院加療により軽快したとのことです。この時の発表では意外な事実も明らかにされました。病院の利用歴がない近隣住民らの感染です。大崎保健所の管内では、同病院を利用していた患者8人とは別に、利用歴がない13人のレジオネラ症患者の届け出が出ていました。これは、大崎管内の例年のレジオネラ症発生状況と比較しても多い数字であったことに加え、13人のうち11人については、自宅や勤務先が同病院に近接（半径3km以内）している事実が判明、うち4人については患者由来菌株と同病院の空調冷却塔由来菌株の遺伝子パターンが一致していました。宮城県は、「当該医療機関の冷却塔が感染源であることは科学的に完全には証明できておりませんが、同種事案の再発防止や県民の健康を守る観点から、県内において冷却塔を有する施設管理者に対し注意喚起を行う」と発表しました。なお、永仁会病院は県の指導の下、7月23日に清掃業者が空調冷却塔2基の清掃と薬品による化学的洗浄を実施、8月以降はこの冷却塔との関連性が疑われるレジオネラ症患者の発生はないとのことです。温泉入浴施設での集団感染が多いレジオネラ症レジオネラ症は感染症法上の4類感染症に分類されており、全数報告対象です。よくニュースになるのは、温泉入浴施設などでの感染です。最近の大きな集団感染事例は、2017年3月に発生した広島県内の温泉入浴施設で起きたもので、入浴客の中から58人の患者が発生し、1人が死亡しています。なお、2002年7月に宮崎県内の温泉入浴施設で起きた集団感染では295人が感染し、7人が死亡しています。厚生労働省のWebサイトによれば、レジオネラ症は、レジオネラ・ニューモフィラ（Legionella pneumophila）を代表とするレジオネラ属菌による細菌感染症で、その病型は劇症型の肺炎と、肺炎は起こさない一過性のポンティアック熱があるとのことです。もともと土壌や水環境に普通に存在する菌ですが、エアロゾルを発生させる人工環境（ビル屋上に立つ空調冷却塔、ジャグジー、加湿器等）や循環水を利用した風呂などが菌の増殖を促し、感染機会を増やしているとされています。レジオネラ属菌で汚染されたエアロゾルを吸入すること等で感染し、潜伏期間は2～10日間、ヒトからヒトへ感染することはない、とされています。もっとも、菌に曝露しても誰もが発症するわけではなく、細胞性免疫能の低下した高齢者やがん患者、透析患者などで肺炎を発症しやすいとされています。今回の永仁会病院のケースも、病院屋上の空調冷却塔でレジオネラ属菌が増殖し、それを含んだエアロゾルが拡散、免疫の落ちた患者らが吸引し、感染したと考えられます。同病院は透析病床も多く抱えているので、そのあたりも感染拡大の一因かもしれません。病院の空調設備だけでなく給水設備も汚染源に調べてみると、院内感染によるレジオネラ症は決して珍しいことではなく、世界的にも問題になっているようです。原因は今回問題となった病院の空調設備だけでなく、給水設備も汚染源になり得るようです。たとえば、神奈川県衛生研究所の研究者らが、2015年に神奈川県内の3病院（200床以上）を対象に給水設備（病衣内の蛇口水及びシャワー水と、蛇口及びシャワーヘッドのスワブ）のレジオネラ属菌による汚染を遺伝子の検出と培養により調査した文献によれば、3病院でのレジオネラDNAの検出は水試料では6.7～93.8%、スワブ試料では0～7.1%、培養によるレジオネラ属菌の検出は水試料では26.7〜66.7%、スワブ試料では0～14.3%だったそうです。著者らはこの結果を踏まえ、「医療機関においては高リスクグループに配慮し、感染防止対策と給水設備の管理の徹底が必要である」と結んでいます2）。「藻が生えているのが目視で分かっても放置することがあった」と病院それにしても、病院利用者以外への感染はどう考えたらいいのでしょうか。宮城県はその後、調査結果を公表しておらず想像するしかありませんが、空調冷却塔からレジオネラ属菌で汚染されたエアロゾルが風などに乗って相当広範囲に飛んだのが原因だと考えられます。空調冷却塔は通常、気温が上がり始めた5～9月頃まで使用されます。同病院の場合、冷却塔の洗浄を十分にしないで今シーズンを迎えたのかもしれません。7月20日付の朝日新聞の報道等によれば、病院は「これまで、毎年1回換水し、冷房を使い終わる10月と、使い始める5月ごろに病院職員がデッキブラシなどで清掃していた」と説明し、「今年も5月に清掃した」とのことです。しかし、「冷却塔の動作確認を毎月する際、塔内に藻が生えているのが目視で分かっても放置することがあった」そうです。安全とされる目安の100万倍近い菌が棲み着いたエアロゾルが、風に乗って病院から半径3キロ内に飛び散っていたわけです。まさにモダンホラーです。これでは病院の近くにはおちおち住めませんね。駅弁で大騒動のセレウス菌も過去には医療機関で集団感染先週、青森県の駅弁メーカーの弁当で起きたセレウス菌による食中毒もそうですが、集団感染や院内感染は忘れた頃に突然起きます。医療機関以外での集団感染が一般的な感染症も、時として病院などで起こるので注意が必要です。ちなみに、セレウス菌については、病院のリネン類（外部に洗濯を依頼していた清拭タオルなど）を介した集団感染が時折起きています。大きく報道されたところでは、2006年の自治医科大学附属病院、2013年の国立がん研究センター中央病院の事例が有名です。いずれも死亡例が出ています。病院管理者の皆さん、病院が思わぬ菌の感染源とならないためにも、MRSA対策だけでなく、レジオネラ属菌やセレウス菌にも気を付けて下さい。参考1）レジオネラ症を予防するために必要な措置に関する技術上の指針／厚労省2）大屋日登美ほか.医療機関の給水設備におけるレジオネラ属菌の汚染実態.感染症誌.2018;92:678～685.

　HR+/HER2-の転移を有する乳がん患者を対象に、CDK4/6阻害薬アベマシクリブが免疫チェックポイント阻害薬ニボルマブの効果を増強するメカニズムを調べた医師主導治験の結果、血清サイトカイン解析でTNF関連因子やIL-11の増加、末梢血単核細胞解析で制御性T細胞の低下、肝組織でCD8+リンパ球の浸潤が認められ、CDK4/6阻害薬が免疫チェックポイント阻害薬の免疫活性化と相乗的に働くことを、昭和大学の鶴谷 純司氏や吉村 清氏らの研究グループが明らかにした。Journal for ImmunoTherapy of Cancer誌2023年9月13日号掲載の報告。　HR+の乳がんでは免疫チェックポイント阻害薬の有効性は乏しいと考えられているが、動物実験ではCDK4/6阻害薬が抗PD-1/PD-L1抗体の効果を相乗的に増加させたことが報告されている。そこで研究グループは、CDK4/6阻害薬で免疫チェックポイント阻害薬の作用を増強することができれば、これまで効果が乏しいとされてきた患者でも有用になり得ると考え、非無作為化多施設共同第II相NEWFLAME試験を行った。　HR+/HER2-の転移乳がん患者17例を対象に、1次治療または2次治療として、ニボルマブ240mg（2週間ごと）＋アベマシクリブ150mg（1日2回）＋フルベストラントまたはレトロゾールを投与し、有効性と安全性を評価した。主要評価項目は奏効率（ORR）で、副次的評価項目は安全性、無増悪生存期間、全生存期間であった。　主な結果は以下のとおり。・安全性の懸念による試験早期終了までの2019年6月～2020年7月に17例が登録された（フルベストラント群12例［1例除外］、レトロゾール群5例）。・ORRはフルベストラント群で54.5％（6/11例）、レトロゾール群で40.0％（2/5例）であった。・Grade3以上の治療関連有害事象（TRAE）は、フルベストラント群で11例（92％）、レトロゾール群で5例（100％）に発現した。最も一般的なGrade3以上のTRAEは好中球減少症（7例［58.3％］、3例［60.0％］）で、次いでALT値上昇（5例［41.6％］、2例［40.0％］）であった。レトロゾール群では間質性肺疾患による治療関連死が1例発生した。肝臓に関連したGrade3以上の有害事象は7例（58.3％）、3例（60.0％）に発現した。・血清サイトカイン解析でリンパ球を活性化するTNF関連因子やIL-11の増加、末梢血単核細胞解析で免疫を制御する制御性T細胞の低下、さらに肝障害を起こした肝組織でCD8+リンパ球の浸潤が認められ、CDK4/6阻害薬が免疫チェックポイント阻害薬の免疫活性化と相乗的に働くことが確認された。　これらの結果より、研究グループは「ニボルマブとアベマシクリブの併用療法は有効であったが、重篤で長引く免疫関連の有害事象が認められた」としたうえで、プレスリリースで「免疫チェックポイント阻害薬の効果を上げる併用薬は重要。免疫活性化のメカニズム解明により、新たな治療法の開発や副作用の低減が期待される」とコメントした。

　米国・Incyte CorporationのKristen Bibeau氏らが17ヵ国の白斑患者を対象に、白斑とQOL、メンタルヘルスとの関連性を調べる定性的研究を行った。その結果、世界的に白斑患者は、感情的幸福感（emotional well-being）、日常生活、心理社会的健康に大きな影響を受けていることが示された。その負荷は体表面積（BSA）5％超の病変を有する患者、肌の色が濃い患者、顔や手に病変がある患者で最も大きかった。また、本研究から、患者が振る舞いを変えたこと、明らかな不満を表出していたこと、うつ病と一致する症状を有していたことが示唆され、著者らは、これらが過小診断されている可能性があるとしている。JAMA Dermatology誌オンライン版2023年8月30日号掲載の報告。　2021年5月6日～6月21日の期間において、17ヵ国のオンラインパネルから白斑患者を募集した住民ベースの定性的研究「Vitiligo and Life Impact Among International Communities（VALIANT）試験」が実施された。　白斑の診断を受けた18歳以上の成人5,859例のうち、3,919例（66.9％）が調査を完了し、3,541例（60.4％）が解析に組み入れられた。対象患者は、Vitiligo Impact Patient scale（VIPs）を用いて、QOLやメンタルヘルスなどの感情的幸福感について質問を受けた。また、Patient Health Questionnaire-9（PHQ-9）を用いてうつ症状が評価された。なお、本試験で用いられたVIPsスコアの範囲は0～60で、スコアが高いほど心理社会的負担が大きいことを示した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象患者3,541例の年齢中央値は38歳（範囲：18～95）、男性は1,933例（54.6％）、BSA 5％超の病変を有する患者は1,602例（45.2％）、FitzpatrickスキンタイプIV～VI（肌の色が濃い）は1,445例（40.8％）であった。・VIPsスコアの合計点（平均値±標準偏差[SD]）は、全体では27.3±15.6点であり、インドの患者が40.2±14.1点と最も高スコアであった（すなわち最も負荷が大きかった）。・VIPsスコアに基づくQOL負荷は、BSA 5％超の病変を有する患者（平均32.6点［SD 14.2］）、肌の色が濃い患者（31.2点［15.6］）、病変が顔にある患者（30.0点［14.9］）または手にある患者（29.2点［15.2］）で大きかった。・白斑が日々の生活に大きな影響を及ぼしていると報告したのは、少なくとも全体の40％を占めた（衣服の選択に影響がある：55.2％［1,956/3,541例］など）。・白斑をメイクや衣服でよく隠すと報告した割合は59.4％であった。・精神科疾患の診断を受けていた割合は58.7％であった（不安症［28.8％］、うつ病［24.5％］など）。・PHQ-9に基づく中等度～重度のうつ症状は、55.0％に認められた。インドの患者（89.4％［271/303例］）、BSA 5％超の病変を有する患者（72.0％［1,154/1,602例］）、肌の色が濃い患者（68.3％［987/1,445例］）、顔や手に病変がある患者（59.3％［1,607/2,712例］）で高率に認められた。

　強迫症は、慢性的な強迫症状の増減を伴う精神疾患であり、双極性障害に併発した強迫症の治療については、依然として困難である。イラン・Babol University of Medical SciencesのFaezeh Khorshidian氏らは、強迫症を併発する双極性障害患者の躁、うつ、強迫症の治療において、バルプロ酸ナトリウムの補助療法としてのリスペリドンおよびアリピプラゾールの安全性および有効性を比較するため、本研究を実施した。その結果、強迫症併発双極性障害に対するアリピプラゾールまたはリスペリドン補助療法は、どちらも効果的であり、生命を脅かす重篤な副作用は認められず、とくにアリピプラゾールは、リスペリドンよりも効果的な薬剤である可能性が示唆された。Health Science Reports誌2023年8月27日号の報告。　強迫症併発双極性障害患者64例を対象に、第III相二重盲検ランダム化比較試験を実施した。精神科医による診断面接は、精神疾患の診断と統計マニュアル第5版（DSM-5）の基準に基づき行われた。強迫症、躁病、うつ病の重症度の評価には、Yale-Brown強迫尺度（Y-BOCS）、ヤング躁病評価尺度（YMRS）、ハミルトンうつ病評価尺度（HAM-D）をそれぞれ用いた。患者は、2つの並行群にランダムに割り付けられた。両群ともにバルプロ酸ナトリウムを投与し、補助療法としてアリピプラゾールまたはリスペリドンのいずれかを投与した。データ分析には、SPSSソフトウェア（ver.22）、χ2検定、t検定、反復測定による分散分析を用いた。　主な結果は以下のとおり。・両群（投与量、投与期間）ともに、各評価尺度の平均スコアの有意な低下が確認された。・両群間の比較では、HAM-D、YMRSスコアに有意な差は認められなかったが、Y-BOCS平均スコアは、アリピプラゾール群で有意に低かった（p＜0.001）。・副作用に関しては、リスペリドン群で有意な体重増加（p＜0.001）、アリピプラゾール群で有意な睡眠障害（p＜0.05）が認められた。

　コントロール不良の高血圧患者の治療において、経口アルドステロン合成酵素阻害薬lorundrostatはプラセボと比較して、優れた降圧効果をもたらす可能性があることが、米国・クリーブランド・クリニック財団のLuke J. Laffin氏らが実施した「Target-HTN試験」で示された。研究の成果は、JAMA誌オンライン版2023年9月10日号で報告された。米国の無作為化プラセボ対照用量設定試験　Target-HTN試験は、米国の43施設で実施された無作為化プラセボ対照用量設定試験であり、2021年7月～2022年6月に参加者の無作為化を行った（Mineralys Therapeuticsの助成を受けた）。　年齢18歳以上、自動診察室血圧（AOBP）測定による収縮期血圧が130mmHg以上で、2剤以上の降圧薬を最大耐用量で少なくとも4週間使用している患者を対象とした。血漿レニン値が抑制され（血漿レニン活性［PRA］≦1.0ng/mL/時）、かつ血清アルドステロン値が上昇（≧1.0ng/dL）している患者をコホート1として、PRA＞1.0ng/mL/時の患者をコホート2として登録した。　コホート1は、プラセボまたは5つの用量のlorundrostat（12.5mg、50mg、100mgを1日1回、12.5mg、25mgを1日2回）、コホート2は、プラセボまたはlorundrostat（100mg、1日1回）を経口投与する群に、それぞれ無作為に割り付けた。　主要エンドポイントは、収縮期AOBPのベースラインから8週目までの変化量とした。　コホート1に163例、コホート2に37例を割り付けた。全体の平均年齢は65.7（SD 10.2）歳、女性が60％であり、48％がBMI値30超、40％が2型糖尿病、42％が3剤以上の降圧薬の投与を受けていた。ベースラインの平均血圧は、コホート1が収縮期血圧142.2（SD 12.5）mmHg、拡張期血圧81.5（9.7）mmHgで、コホート2はそれぞれ139.1（8.7）mmHg、79.1（9.7）mmHgだった。50mg群と100mg（1日1回）で有意な降圧効果　コホート1における治療開始から8週の時点での収縮期血圧の変化量は、lorundrostatの1日1回投与では100mg群が－14.1mmHg、同50mg群が－13.2mmHg、同12.5mg群が－6.9mmHgで、プラセボ群は－4.1mmHgであり、同1日2回投与では25mg群が－10.1mmHg、12.5mg群は－13.8mmHgであった。　収縮期血圧のプラセボ群とlorundrostat群の最小二乗平均群間差は、50mg群（1日1回投与）が－9.6mmHg（90％信頼区間[CI]：－15.8～－3.4、p＝0.01）、100mg（1日1回投与）が－7.8mmHg（－14.1～－1.5、p＝0.04）と有意な差を認めた。　コホート2では、lorundrostat100mg（1日1回投与）で収縮期血圧が11.4（SD 2.5）mmHg低下し、コホート1の同一用量の群と同程度の降圧作用がみられた。　lorundrostat群の6例（3.6％）で血清カリウム値が6.0mmol/L以上に上昇したが、減量または投与中止によって正常化した。コルチゾール分泌不全は発生しなかった。　著者は、「lorundrostatによるアルドステロン合成酵素の阻害は、基礎治療となる降圧療法を問わず、コントロール不良な高血圧患者に降圧効果をもたらす可能性が示された。これらの結果は、コントロール不良の高血圧患者の治療法としての本薬のさらなる検討を支持するものである」としている。

　病院までの移動時間によって、包括的がんゲノムプロファイリング（CGP）検査後の遺伝子異常にマッチした治験参加率に差が出るという。国立がん研究センター中央病院 先端医療科の上原 悠治氏、小山 隆文氏らによる研究結果が、JAMA Network Open誌2023年9月15日号に掲載された。　研究者らは、病院（国立がん研究センター中央病院）までの移動時間または距離が、CGP検査後の遺伝子異常にマッチした治験参加率と相関するかを評価する、後ろ向きコホート研究を行った。対象となったのは、CGP検査後に遺伝子異常にマッチした治験に参加するため国立がん研究センター中央病院に日本全国の病院から紹介された進行性または転移性固形腫瘍患者。患者登録は2020年6月～2022年6月、データ解析は2022年6月～10月に行われた。主要アウトカムは遺伝子異常にマッチした治験への登録、副次アウトカムは全がん治験（遺伝子異常にマッチした治験と遺伝子異常にマッチしていない治験の合計）への登録とした。　主な結果は以下のとおり。・患者1,127例（平均年齢62［範囲：16～85］歳、女性584［52％］例、全員日本在住）のうち、127例（11％）が遺伝子異常にマッチした治験、241例（21％）が全がん治験に参加した。全体集団における移動距離の中央値は38（四分位範囲[IQR]：21～107）km、移動時間の中央値は55（IQR：35～110）分であった。・多変量ロジスティック回帰分析後、移動距離（100km以上 vs.100km未満）は遺伝子異常にマッチした治験の登録とは関連していなかった（26/310例［8％］ vs.101/807例［12％］、オッズ比[OR]：0.64、95％信頼区間[CI]：0.40～1.02）。一方、移動時間が120分以上の患者は120分未満より遺伝子異常にマッチした治験の参加率が有意に低かった（19/276例［7％］ vs.108/851例［13％］、OR：0.51、95％CI：0.29～0.84） 。・移動時間が40分未満（38/283例［13％］）、40～120分（70/568例［12％］）、120分以上（19/276例［7％］）と長くなるにつれ、遺伝子異常にマッチした治験の参加率は低下した。・全がん治験への参加率と、移動距離・時間の間には有意な相関関係はみられなかった。　筆頭著者の上原氏は「移動時間が増加すると遺伝子異常にマッチした治験の参加率が減少する可能性が示された。近年、世界的に治験に関する地域格差や多様性の確保が注目されている。本試験は、日本のがんゲノム医療とプレシジョン・オンコロジーにおける地域格差をデータとして示し、デジタルプラットフォームなどを用いて自宅や近隣の医療機関で行う分散型治験（Decentralized Clinical Trials［DCT］）を進めるうえでのエビデンスとして重要になるものだ」と述べた。

背景：　現在、脳卒中急性期の治療法として血栓溶解療法に加え機械的血栓回収療法が施行されている。そして、日本脳卒中学会『脳卒中治療ガイドライン2021（2023改訂版）』では、脳卒中急性期の血圧治療に関して以下を記載している。“機械的血栓回収療法を施行する場合は、血栓回収前の降圧は必ずしも必要ないが、血栓回収後には速やかな降圧を行うことは妥当である（推奨度B　エビデンスレベル中）。一方、血栓回収中および回収後の過度な血圧低下は、避けるように勧める（推奨度E　エビデンスレベル低）”　前半の“血栓回収後には速やかな降圧を行うことは妥当”とする根拠はWaltimo T.らの報告で血栓溶解療法後での血圧高値は脳出血のリスクが高まるとの報告などを参考にしている1）。一方、脳は脳血流自動調節能を有するが、脳血管障害急性期は、この調節能が消失し、わずかな血圧の下降によって脳血流も低下することが知られている。すなわち、過度の降圧は脳障害を増悪させる可能性がある。　そして、ENCHANTED2/MT試験は、頭蓋内大血管閉塞による急性虚血性脳卒中に対して機械的血栓回収療法で再灌流に成功した症例が対象であり、非積極的降圧治療群（収縮期血圧140～180mmHg：404例）と比較して、積極的降圧治療群（収縮期血圧120mmHg：406例）では早期の神経学的悪化および90日後の主要機能障害が多かったことを報告した2）。すなわち、過度の降圧の有害性を示唆する結果であった。故に、“血栓回収中および回収後の過度な血圧低下は、避けるように勧める”と記載した。しかし、この試験以外、機械的血栓回収療法施行後の過度の降圧の有害性の検証はなく（故にエビデンスレベル低と記載された）、さらなる根拠が必要であった。知見：　今回コメントするOPTIMAL-BP試験は、こうした必要性に合致する研究である。同試験は、多施設共同無作為化非盲検評価者盲検比較試験で、韓国の19の脳卒中センターで実施された。機械的血栓回収治療を受けた大血管閉塞急性虚血性脳卒中患者306例を対象とした。介入は登録後24時間、積極的血圧管理（収縮期血圧目標140mmHg未満、n＝155）または従来の血圧管理（収縮期血圧目標140～180mmHg、n=150）を受ける群に無作為に割り付けられた。主要アウトカムは3ヵ月後の機能的自立（modified Rankin Scaleスコア0～2）であった。そして、血栓回収療法で再灌流に成功した患者において、24時間の積極的な血圧管理は、従来の血圧管理と比較して3ヵ月後の機能的自立を低下させた。なお、本試験は、安全性に関する懸念を指摘したデータ・安全性モニタリング委員会の勧告に基づき早期に中止された。まとめ：　今回の結果は、脳卒中急性期の適切な血圧コントロールの重要性を確認する結果である。さらに、脳卒中急性期の脳血流自動能破綻の有害性を支持し、積極的な再灌流療法でも急性期には自動能が改善しないことを示唆している。

第64回　阪神タイガースのアレを祝福し、マウスと野球を哲学する2023年9月14日に阪神タイガースが18年ぶり6度目の“アレ”を決めました。そうです、プロ野球セ・リーグ優勝です。阪神ファンの皆さま、おめでとうございます。この18年間に何度も優勝が現実味を帯びたことがありました。『阪神V』という雑誌が出たり、「あかん、阪神優勝してまう！」といったTV特番が放送されたりするほど2位以下を引き離すのですが、その度に歴史的な連敗を喫して優勝を逃してきたのです。そのため「優勝」という言葉を口にすることが憚られる雰囲気がファンや選手の間に浸透したのです。2022年秋に岡田 彰布が阪神監督に就任した際に、優勝のことをアレと呼び続けると宣言しました。公式には、アレではなく、「A.R.E.」でAim・Respect・Empowerの頭文字からくる阪神の2023年シーズンの公式スローガンです。18年間もの間を待ちに待った優勝が決まった瞬間の甲子園球場の盛り上がりは熱狂的でした。阪神タイガース優勝や、WBCでの「侍ジャパン」優勝からも伝わってくるように、日本人は野球が大好きです。甲子園の高校野球の中継には皆が釘付けなります。日本の国技は相撲ではなく野球であるという意見もあるほどです。この野球人気の背景について、「論文・見聞・いい気分」的に解析してみます。医学領域の研究活動は、基礎研究と臨床研究に大別されます。基礎研究は、病気の原因や治療効果を調べるための学問です。主に細胞やマウスなどを用いて実験室で行われます。臨床研究は、実際の患者さんに協力いただいて、病気の予防・診断・治療の改善などのために行う研究です。基礎医学の進歩は臨床医学の発展の土台となります。ヒトを使ってできる実験は限られるため、基礎医学研究者の多くは、ヒトそのものではなく、マウスなどのモデル生物を使って研究を行います。マウス以外の実験動物としては、ラット、モルモット、ハムスター、フェレット、ウサギ、イヌ、ミニブタ、サルなどが挙げられますが、圧倒的にマウスが用いられます。保健所などからの払い下げの動物や、捕獲された犬や猫が実験に使用されることは絶対にありません。なぜ「マウス」が実験に使われるのか考えてみましょう。飼育コストがかからないマウスはヒトと同じ哺乳類で、全ゲノム塩基配列の解読によりヒトの遺伝子の99％はマウスにも保存されていることが明らかにされています。マウスは体重40gほどと哺乳類のなかでも最小クラスの動物で、狭い空間と少ない食料で多くを飼育することができます。研究に要する人的・経済的な負担がほかの動物より有利です。近交系が確立し遺伝子改変しやすい実験で用いられているマウスは近親交配で作られた「近交系」で行われることが通常です。近交系は遺伝子が99.9％同じ個体で、ほぼ同一の個体（クローン）とみなされます。10匹のマウスで実験するとして、10匹の遺伝子がバラバラであれば、個々の遺伝的要因の差異が結果に影響を与える可能性があります。10匹が同じ遺伝子の近交系マウスで実験すれば、どの部分に変化や問題が起こったのか、検証が容易となります。個体差による実験のブレを最小限にできるのです。長年にわたる遺伝学実験の応用により、がん、糖尿病、神経疾患、動脈硬化などを特徴とする多くの近交系マウスが作成されています。また、マウスは遺伝子改変しやすいことも特徴です。遺伝子破壊（ノックアウト）マウスや遺伝子導入（ノックイン）マウスなど、さまざまなタイプの遺伝子改変マウスを作製することが可能です。繁殖力が高く世代交代期間が短いハツカネズミの改良から生まれた実験用マウスは、一度に6～8匹の子供を産み、1ヵ月ほどで成体になり、寿命は1～2年です。子沢山で、成長が早く寿命が短いことが最大の特徴です。12ヵ月齢（1歳）のマウスはヒトでは30歳くらい、24ヵ月齢（2歳）は60歳くらいに相当します。DNAの損傷、免疫能の低下、骨格筋の萎縮、動脈硬化などの加齢性変化が、マウスではヒトの約30倍の速さで起こるのです。ヒトで実験することには倫理面は問題もありますが、時間が掛かり過ぎます。ヒトがヒトを用いて実験することは、究極的には人生で1回しか実験できない理屈になります。ヒトより世代交代が早く代謝サイクルが短いマウスで実験すれば、短い期間で複数世代を観察できます。これがマウスを実験に利用する最大の理由です。プロ野球選手のスポーツ競技者としての職業人生を考えてみましょう。日本野球機構（NPB）の公表では、2022年シーズンで戦力外・現役引退した145名の選手（外国人選手除く）の平均在籍年数は7.7年、平均引退年齢は27.8歳です。在籍期間は短期化し引退年齢は低下する傾向にあり、キャリアは短命化しているそうです。アスリートの世界では、世代交代が一般的な社会よりも早いことになります。これが、日本人が野球を楽しむ一つの側面ではないかと私は考えます。ある企業の代表取締役社長が交代しても、その手腕が決算に表出されるには短くても数年を要するでしょう。阪神タイガースの岡田 彰布監督は、就任から1年を待たずに優勝という結果をもたらしました。新人を採用し人材育成に注力する方針の企業もあれば、完成された優秀な人材をリクルートして即戦力とする方針の企業もあるでしょう。その方針の違いを結果として総括するには、一般企業であれば長い時間を要します。プロ野球であれば、その着手から結果までを短い時間軸で観察することができます。この過程に評論家のように論じながら参画できることに、日本人の野球の楽しみがあるのです。野球を社会的な実証実験の舞台として捉え楽しむのです。今回の原稿から執筆者ある私が、阪神タイガースのファンであると誤解しないでください。私は子供の頃からブレることのない読売巨人軍のファンです。巨人軍は、完成したビッグプレーヤーを金に物言わせて集めてチーム作りをしているようです。この方針では優勝できないという事実から、「世の中は金だけでは成功しない！」というメッセージを知らしめる壮大な実証実験と教育活動を具現化している読売巨人軍を敬愛し、心から応援しています。がんばれジャイアンツ！

MR認定試験が2段階に？それって誰のため？MRの登竜門であるMR認定試験。そのMRの認定制度の変更内容が少しずつ見えてきました。ただ、何のため・誰のための変更なのかは疑問が残ります。MR認定センターは26年度から新たなMR認定制度を打ち出す。医薬品の適正使用に当たる資質を評価する資格試験を経て、製薬企業による専門的な教育を受けたあとにMRとして認定される2段階方式にする方針だ。26年度以降に入社する社員が対象となる見込みで、近澤洋平専務理事／事務局長は本紙取材に「今後はMRとしての入り口の試験になる」と説明。資格試験に合格できなかった場合は、MRとしての「活動はできない」と語った。（2023年9月15日付け　RISFAX）現在、MR認定試験は毎年12月に年1回実施されています。以前は製薬会社で一定期間の導入研修を受けることが受験資格となっていましたが、2009年度からは医薬品卸のMS、2021年度からは学生も受験資格が得られるようになり門戸は広がりました。10年ほど前は5,000人を超える受験者がいましたが、現在は減少の一途をたどっていて、とくに直近の3年間はコロナ禍の医療機関の出入り禁止も影響したのか受験者は激減し、2022年度は1,232人まで落ち込んでいます。そのような中、MR認定センターは2026年度にMR認定試験を抜本改革し、2段階方式にする方針を示しています。第1段階の基礎教育終了試験は、医薬品の適正使用に当たるための「資質」を評価する試験とされています。医薬品の適正使用のために知っておくべきことなどを問うのでしょう。またMRだけを対象とするのではなく、MSL（メディカルサイエンスリエゾン）や安全管理部門、くすりの相談窓口といった職種の人も広く受け入れる方針です。そして第2段階として製薬企業による専門的な教育を受け、実務教育終了ドリルをクリアして認定を受けることでMR認定証が交付されます。これまでは認定試験に不合格でも、導入教育さえ修了してそれが認定されるとMR活動はできていましたが、今後は試験の合格をもって導入教育における基礎教育が修了したと認定します。そのため、万が一試験に不合格だと導入教育が修了したとは認定されず、MR活動を行えなくなります。今後は年に複数回受けられるようにすることも提案されていますが、合格するまで仕事ができない…というのは会社で肩身が狭いだろうなと思います。なお、大学生が就職活動の一環として受検し、就職先の製薬企業がより専門的に教育する流れを想定する、なども盛り込まれています。この制度の変更については、今年の10月から厚生労働省も交えた有識者会議で本格的に議論を開始し、来年1月にMR認定センターの理事会で決定する予定とのことです。第1段階の資格はいったい何のため？ 製薬会社や医療機関はそれを求めているのか？ 誰にメリットがあるのか？ など、個人的には前途多難な気配がします。2段階方式やほかの職種も取り込むなどの複雑な制度作りよりも、MRがどのような役割や責任を負うのか、どう医療に貢献するのか、ということをより明確にすることが先ではないかと思います。MRの試験なんて関係ないし興味もないという人が多いと思いますが、なんだかこれって薬局や薬剤師の資格と少し似ている気がします。健康サポート薬局や地域連携薬局、かかりつけ薬局や認定薬剤師など、われわれの業界にもさまざまな資格がありますが、患者さんにその役割やメリットを感じてもらえているのかなと疑問に思います。新しい制度を作ることが目的になってしまって、医療にどう貢献をするのかという一番大事なことが伝わっていないのであれば本末転倒です。MR認定制度の例を見ながら反省しつつ、足元を見つめ直そうと思った次第です。