アルコール使用に対するスティグマの相関関係や影響は複雑である。通常、アルコール使用障害は、羞恥心、罪悪感や否定的な固定概念などのさまざまな要因による自己スティグマを伴う。しかし、自己スティグマとアルコール関連アウトカムとの関連を実証的に調査した研究は、これまでほとんどなかった。米国国立衛生研究所のMadeline E. Crozier氏らは、アルコール依存症に関する自己スティグマとアルコール摂取および欲求の重症度との関連を調査した。その結果、自己スティグマが高いほど、アルコール使用障害がより重篤であり、アルコール摂取量の増加、アルコール関連の強迫観念や強迫行動の増加につながることを報告した。BMJ Mental Health誌2023年11月22日号の報告。　参加対象は64例。最初に自己スティグマとアルコール依存症スケール（SSAD-Apply subscale）スコア、飲酒習慣スクリーニングテスト（AUDIT）スコア、飲酒量振り返りカレンダー（TLFB）、強迫性飲酒スケール（OCDS）スコア、Penn Alcohol Craving Scale（PACS）との間の2変量相関分析を行った。結果に基づき、予測因子としてSSADスコア、アウトカムとしてAUDITスコアおよびOCDSスコアを用いて、回帰分析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・64例中51例は、アルコール使用障害と診断されていた。・SSADスコアは、AUDITスコア（p＜0.001）、飲酒日1日当たりの平均飲酒量（p＝0.014）、大量飲酒日の日数（p＝0.011）、OCDSスコア（p＜0.001）との正の相関が認められた。・SSADスコアは、人口統計を調整した後でも、AUDITスコア（p＜0.001）およびOCDSスコア（p＜0.001）の有意な予測因子であることが示唆された。　結果を踏まえて、著者らは「自己スティグマを軽減するための潜在的な介入は、アルコール使用障害患者のQOLや治療アウトカムの改善につながる可能性がある」としている。

　日本人を対象とした大規模研究により、座っている時間が1日7時間以上だと乳がんの罹患リスクが36％上昇し、余暇の運動量・頻度や歩行時間が多くてもリスクは依然として高かったことを、京都府立医科大学の富田 仁美氏らの研究グループが明らかにした。Cancer Science誌オンライン版2023年12月2日号掲載の報告。　日本人の乳がんの罹患原因のうち、約5％は運動不足に起因していると言われている1）。しかし、年齢や性別、筋肉量は個々人によって差があるため、適切な身体活動量を定量化することは難しい。そこで、研究グループは、座位時間と乳がん罹患との関連を明らかにするとともに、身体活動がその関連に影響を及ぼすかどうかを調査した。　研究には、日本多施設共同コホート研究（J-MICC Study）のデータを用いた。解析対象は35〜69歳の女性3万6,023人（平均年齢54.5歳）で、追跡期間中央値は9.4年であった。Cox比例ハザードモデルを用いて、1日の座位時間と乳がん罹患の関連におけるハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を推定した。さらに、余暇の代謝当量（METs）、余暇の運動頻度、1日の歩行時間などの関連も分析した。　主な結果は以下のとおり。・3万6,023人のうち、1日当たりの座位時間が7時間未満だったのは21.2％、7～10時間未満は26.3％、10～13時間未満は25.3％、13時間以上は27.2％であった。・追跡期間中に554例（1.5％）が乳がんに罹患した。・7時間未満の集団と比較して、7時間以上の集団では乳がんの罹患リスクが有意に高かった（HR：1.36、95％CI：1.07～1.71、p＝0.01）。・座位時間が長くなるほどリスクが上がるわけではなく、7～10時間未満のHRは1.32（95％CI：1.01～1.72、p＝0.043）、10～13時間未満は1.42（1.09～1.84、p＝0.010）、13時間以上は1.34（1.02～1.75、p＝0.035）であった。・7時間以上の集団の乳がん罹患リスクは、余暇における1METs・時/日以上の運動（HR：1.58、95％CI：1.11～2.25、p＝0.012）、週3回以上の運動（1.77、1.20～2.61、p＝0.004）、1日1時間以上の歩行（1.42、1.10～1.83、p＝0.007）を行っていても、7時間未満の集団よりも高かった。　これらの結果より、研究グループは「7時間/日以上座って過ごす生活習慣は、より高い乳がんリスクと関連し、余暇の身体活動や1日の歩行時間はリスクを抑制しなかった。この所見は、座っている時間が身体活動よりも影響力のある因子である可能性を示唆している。日本人女性の乳がんリスクを低下させるためには、座位時間の短縮が必要」とまとめた。

　世界保健機関（WHO）が推奨する5つのタイミング（患者に触れる前、清潔/無菌操作の前、体液に曝露された可能性のある場合、患者に触れた後、患者周辺の環境や物品に触れた後）で手袋の上からアルコール擦式消毒を行うことは、ゴールドスタンダードである手袋の交換と比較すると効果は劣ったが、試験参加者が通常行っている対応と比較すると大幅に汚染を減少させた。米国・メリーランド大学のKerri A. Thom氏らによるInfection Control & Hospital Epidemiology誌オンライン版2023年11月23日号の報告。手袋の上から手指消毒する群とゴールドスタンダード群と通常対応群を比較　著者らは、成人および小児の外科、中間治療、救急治療ユニットを有する4つの病院の医療従事者を対象に、混合研究法を用いた多施設共同無作為化比較試験を実施した。参加者は介入群（WHO推奨の5つの手指衛生タイミングで、手袋の上からアルコール消毒し、手をこする）、ゴールドスタンダード（GS）群（WHO推奨の5つの手指衛生タイミングで、手袋を外し、手指衛生を実施し、新しい手袋を着用する）、通常対応群（参加者が通常行っているとおりに手指衛生・手袋の交換を行う）の3群に無作為に割り付けられ、総コロニー数および病原性細菌の有無を評価。GS群と介入群および通常対応群と介入群が比較された。　手袋の上からアルコール消毒する手指衛生の効果を検証した主な結果は以下のとおり。・GS群と介入群を比較した結果、手袋をはめた状態の手に細菌が確認されたのはGS群では641回中432回（67.4％）、手袋の上から手指消毒する介入群では662回中548回（82.8％）であった（p＜0.001）。・総コロニー数中央値はGS群では2CFU（四分位範囲[IQR]：0～5）、介入群では4CFU（IQR：1～15）であった（p＜0.001）。・病原性細菌はGS群3.9％、介入群7.3％で同定された（p＜0.01）。・患者のケア再開までに要する時間は、GS群では平均28.7秒、介入群では平均14秒であった（p＜0.001）。・通常対応群と手袋の上から手指消毒する介入群を比較した結果、手袋をはめた状態の手に細菌が確認されたのは通常対応群では135回中133回（98.5％）、介入群では226回中173回（76.6％）であった（p＜0.001）。・総コロニー数中央値は通常対応群では29CFU（IQR：10.5～105.5）、介入群では2CFU（IQR：1～14.75）であった（p＜0.001）。・病原性細菌は通常対応群28.1％、介入群7.1％で同定された（p＜0.001）。・通常対応群において、WHO推奨の5つの手指衛生タイミングは537回記録されたが、そのうち手指衛生あるいは手袋の交換の実施が確認されたのは26回（4.8％）だった。そのうち遵守率が高かったのは「体液に曝露された可能性のある場合」で、低かったのは「患者周辺の環境や物品に触れた後」および「患者に触れる前」であった。・テストされた331個の手袋のうち、6個（1.8％）に微細な穴があることが判明し、これらはすべて介入群で特定された。　著者らは、ゴールドスタンダード遵守の実現可能性の低さを考慮すると、WHOや疾病予防管理センター（CDC）は、1人の患者のケア中においては手袋の上からのアルコール擦式消毒を推奨することも検討すべきではないかとしている。

　2型糖尿病を有するまたは妊娠初期に2型糖尿病と新規に診断された妊婦において、インスリン療法にメトホルミンを追加しても新生児の複合有害アウトカムは減少しなかった。米国・ノースカロライナ大学チャペルヒル校のKim A. Boggess氏らが、米国の17施設で実施した無作為化二重盲検第III相試験「MOMPOD試験」の結果を報告した。既往または妊娠初期に診断された2型糖尿病を有する妊婦には、インスリンの投与が推奨されるが、インスリンへのメトホルミンの追加により新生児の有害アウトカムが改善する可能性が示唆されていた。JAMA誌2023年12月12日号掲載の報告。妊娠22週までの2型糖尿病（新規診断を含む）を有する妊婦が対象　研究グループは2017年6月～2021年11月に、単胎妊娠10週0日～22週6日で2型糖尿病を有する、または23週より前にインスリンを必要とする糖尿病と診断された、18～45歳の成人女性を対象とした。施設、妊娠週数（18週未満、18週以上）、糖尿病診断時期（既往、妊娠初期）で層別化し、メトホルミン（1,000mg）群またはプラセボ群に1対1の割合で無作為に割り付けた。全例がインスリンの投与を受け、それぞれ割り付けられた試験薬を出産まで1日2回経口投与した。　主要アウトカムは、周産期死亡（妊娠10～20週の胎児死亡、20週以上の死産、または出生後28日以内の新生児死亡）、妊娠37週以前の早産、新生児低血糖、出生時外傷（臍動脈pH＜7.05、肩甲難産）、光線療法を必要とする高ビリルビン血症、在胎不当過大児、在胎不当過小児、2,500g未満の低出生体重児といった、新生児複合有害アウトカムであった。　事前に規定した副次アウトカムは、母体の低血糖と出生時の新生児脂肪量。また、主要アウトカムに関して、母体のBMIが30未満vs.30以上、2型糖尿病既往vs.妊娠初期の2型糖尿病診断、無作為化時の妊娠週数18週未満vs.18週以上23週未満で、サブグループ解析を行うことが事前に規定された。新生児複合有害アウトカムの発生率は71％ vs.74％　2017年6月～2021年11月に、スクリーニングを受けた2,667例中831例が無作為化された。695例が出産し追跡調査を完了した後、データ安全性モニタリング委員会は無益性により試験の中止を勧告し、登録は同年11月に中止された。追跡調査は2022年5月に終了した。　無作為化された831例のうち、試験薬を少なくとも1回服用した794例が主要解析に組み入れられた（メトホルミン群397例、プラセボ群397例）。平均（SD）年齢は32.9（5.6）歳、234例（29％）が黒人、412例（52％）がヒスパニックであった。　主要アウトカムの発生は、メトホルミン群で280例（71％）、プラセボ群で292例（74％）に認められ、両群間に有意差はなかった（補正後オッズ比[OR]：0.86、95％信頼区間[CI]：0.63～1.19）。　両群において多く認められた主要アウトカムのイベントは、妊娠37週以前の早産（それぞれ34％、37％）、新生児低血糖（39％、42％）、および在胎不当過大児（26％、36％）であった。在胎不当過大児については、プラセボ群と比較したメトホルミン群でのイベントが少なかった（補正後OR：0.63、95％CI：0.46～0.86）。　事前に規定された副次アウトカム、ならびにサブグループ解析は、両群間で同等であった。　なお著者は、「インスリンへのメトホルミンの追加で観察された在胎不当過大児のオッズ比減少の効果については、さらなる検討が必要である」と述べている。

　Meiji Seika ファルマは12月21日付のプレスリリースにて、同社が国内における供給・販売を担う新型コロナウイルス感染症（COVID-19）に対する次世代mRNAワクチン（レプリコンワクチン）「コスタイベ筋注用」（ARCT-154）について、追加免疫国内第III相試験の結果がThe Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2023年12月20日号に掲載されたことを発表した。　本試験は、既存mRNAワクチンを接種済みの成人を対象とし、次世代mRNAワクチンと既存mRNAワクチンの追加接種を比較した初めての臨床試験だ。本試験の結果、ARCT-154の5μgの追加接種が、コミナティ（ファイザー製）の30μgの追加接種と比較して、武漢株（Wuhan-Hu-1）に対して非劣性を示し、オミクロン株BA.4/5株に対して優越性を示すことが認められた。　次世代mRNAワクチンのARCT-154は、新規のsa-mRNA技術を使用しており、細胞内に送達されたmRNAが増幅されるように設計されている。そのため、既存ワクチンよりも少ない接種量で高い中和抗体価、高い安全性と有効性、効果の持続が期待される。　本試験では、既存mRNAワクチンを3ヵ月以上前に3回接種した18歳以上の健康成人828例を対象に、1回の追加接種としてARCT-154を5μg（420例）、あるいはコミナティを30μg（408例）接種し、免疫原性および安全性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・追加接種から4週間後の武漢株に対する中和抗体価の幾何平均（GMT）は、ARCT-154群：5,641（95％信頼区間[CI]：4,321～7,363）vs.コミナティ群：3,934（2,993～5,169）であった。GMT比：1.43（95％CI：1.26～1.63）。・武漢株に対する中和抗体応答率は、ARCT-154群：65.2％（95％CI：60.2～69.9）vs.コミナティ群：51.6％（46.4～56.8）で、差は13.6％（95％CI：6.8～20.5）となり、非劣性が示された。・オミクロン株BA.4/5に対する中和抗体価のGMTは、ARCT-154群：2,551（95％CI：1,687～3,859）vs.コミナティ：1,958（1,281～2,993）であった。GMT比：1.30（95％CI：1.07～1.58）。・BA.4/5に対する中和抗体応答率は、ARCT-154群：69.9％（95％CI：65.0～74.4）vs.コミナティ群：58.0％（52.8～63.1）となり、優越性が示された。・ARCT-154またはコミナティの追加接種により、重度または重篤な有害事象は認められず、忍容性は等しく良好だった。・特定局所反応については、ARCT-154群の95％、およびコミナティ群の97％から報告された。特定全身有害事象については、同じく66％および63％から報告された。　本試験結果は、ベトナムで実施された海外第I/II/IIIa相試験と海外第IIIb相試験、米国・シンガポールで実施された海外第II相試験などと合わせて申請資料として提出され、2023年11月28日に「コスタイベ筋注用」として厚生労働省より製造販売承認された。本試験は、接種後3ヵ月、6ヵ月、12ヵ月での安全性および免疫応答の持続性や細胞性免疫を検討するため現在も進行中。変異株対応の試験も進められており、2024年秋冬接種に向けて実用化を目指している。

　厚生労働省は12月25日、新型コロナワクチン接種体制確保事業に関する自治体向け説明会にて、2024年3月31日に新型コロナワクチンの特例臨時接種による全額公費の接種を終了することを発表した1）。2023年9月20日以降は、生後6ヵ月以上のすべての人を対象に、オミクロン株XBB.1.5対応1価ワクチンの全額公費による接種が行われていたが、2024年4月1日以降（令和6年度）から、65歳以上および重い基礎疾患のある60～64歳（インフルエンザワクチン等の接種対象者と同様）を対象に、秋冬に自治体による定期接種が行われる。特例臨時接種終了の情報提供として、リーフレットも掲載された2）。　厚労省は、低所得者以外の接種対象者の自己負担額は、7,000円（ワクチン価格：3,260円、手技料：3,740円）を標準として、各自治体にて検討するよう呼びかけた。接種を受ける努力義務や自治体からの接種奨励の規定はない。接種対象者以外は、任意接種として、時期を問わず自費で接種することとなる。　また同日、厚労省は、武田薬品工業が国内で製造販売する組換えコロナウイルス（SARS-CoV-2）ワクチン「ヌバキソビッド筋注」（従来株対応）について、現在流通しているものの有効期限を迎えた2023年12月25日をもって、供給を終了することも発表した3）。同ワクチンは、何らかの理由でXBB.1.5対応ワクチンが接種できない12歳以上に対して、公費接種で供給されていた。同ワクチンの活用状況として、同社により供給された約824万回分のうち、国内に配送されたのが約110万回分、廃棄されるのが約714万回分だとしている。なお、同社が11月20日に発表した「ヌバキソビッド筋注の供給に関するお知らせ」によると、2024年度以降の供給再開に向けて、変異株の流行状況を考慮したワクチンの準備に取り組んでいるという。

2023年はコロナ禍が明け、通常の生活が戻った年でした。私個人としては、飲みに行ったり旅行に行ったりできるようになったことはとてもうれしく、働くことや生活することの楽しさが戻ってきたと感じました。しかし、人も物も環境もコロナ禍の前とまったく同じ状況に戻ったわけではなく、新しい対応に苦慮した薬剤師も少なくなかったのではないかと思います。若年者が多幸感を得る目的などで市販薬をオーバードーズ（過剰摂取）する問題はこのコラムでも何回も紹介していますが、状況は悪化して世間をさらに騒がせていて、新たな規制も検討されています。東京都目黒区の小学校で12月13日、児童2人が校内に持ち込んだ薬を過剰に摂取して体調不良を訴え、病院に救急搬送されていたことがわかった。警視庁幹部によると、いずれも搬送時に意識はあり、命に別条はないという。警視庁が薬を持ち込んだ経緯を調べている。（読売新聞オンライン　2023年12月15日付）過剰摂取したのが小学生!? しかも小学校で!? とびっくりしました。昨今は、スマホやタブレット、動画配信コンテンツなどが身近にあり、すぐにさまざまな情報が入手できる状況にあります。おそらく、小学生でも簡単に市販薬の過剰摂取の情報を入手できたのでしょう。しかし、万が一そのような情報に触れたとしても、実際に服用する医薬品が簡単に入手できてしまったということは大きな問題です。今回のニュースは小学生という点が衝撃的ではありますが、ずいぶん前から問題になっていて規制が強化されました。現在、濫用の恐れのある医薬品の具体的な成分としては、エフェドリン、コデイン、ジヒドロコデイン、プソイドエフェドリン、メチルエフェドリン、ブロムワレリル尿素があります。2023年4月1日よりコデイン、ジヒドロコデイン、メチルエフェドリンは鎮咳去痰薬に限らず総合感冒薬なども指定されました。薬機法施行通知では、購入者が高校生や中学生を含む子供である場合は、その氏名や年齢を確認するとともに使用状況を確認する旨の記載があり、これらが確認できない場合は販売を行わないとされています。しかし、これらの成分は一般用医薬品のうち第1類医薬品と第2類医薬品に分類されているため、インターネット販売も可能です。インターネット販売時の年齢や症状・購入目的の確認は簡単かつ性善説で設定されている場合が多く、結果として誰でも購入できてしまいます。これに関して、2024年に厚生労働省が若者の濫用防止に向け、市販薬を販売する際の規制強化を検討しているようです。子供が何らかの寂しい気持ちを抱えていたり、興味本位でよからぬ行動を起こしたりしそうなとき、薬剤師や登録販売者が医薬品の門番としてどう機能するのか、ここは腕の見せ所だと思います。ビシッと厳しい対応を示し、その対応をどこかで集積して学会などで発表してほしいなと思います。うまくいった例はぜひ広めてください。2024年はどんな1年になるのでしょうか。このコラムが少しでも皆さんの薬局の力になれるよう、頑張りたいと思います。

第111回　英語で「（薬の）用量の調節」は？《例文1》The titration will likely take a few weeks.（用量の調節には、数週間かかりそうです）《例文2》We will need to taper off gradually and monitor the response.（様子を見ながら、少しずつ用量を減らす必要があります）《解説》“titration”（タイトレーション）は、日本語では「滴定（てきてい）投与」に当たり、医療現場でこの用語を使うときは「薬の用量を少しずつ変えて調整する」ことを指します。少しずつ上げる“up-titration”や少しずつ下げる“down-titration”、ゆっくり変更する“slow titration”と、ほかの言葉と組み合わせて使うことも多いです。医療従事者同士の会話やカルテに記載するときはそのまま“titration”を使いますが、専門用語なので、患者さんによっては“titration”の意味がわからない場合もあります。そうした場合には、“gradually adjusting the dose”（徐々に投与量を調整します）や、“slowly changing your medication amount”（薬の量を少しずつ変えていきます）などと言い換えて説明します。また、例文にあるように、徐々に薬の用量を減らすとき、“taper down”や“taper off”という言い方もします。“taper”とは「先細り」という意味で、とくに徐々に減らして最終的には服用をやめる意図を含む際に使います。講師紹介

善玉・悪玉コレステロール、患者にどう説明する？Q2善玉・悪玉コレステロールという表現は、患者さんにどう説明すればいいですか？

2023年も多くの医学書が刊行されました。CareNet.comでは、会員医師1,000人（内科、循環器科、呼吸器科、消化器科、精神科/心療内科・各200人）に、「今年読んでよかった医学書」についてアンケートを実施しました（今年刊行された本に限らず、今年読んだ本であればOK）。アンケートでは「ご自身の専門分野でよかった本」「専門分野以外でよかった本」を1冊ずつ、理由も添えて挙げてもらいました。本記事では、複数の医師から名前の挙がった書籍を、お薦めコメントと共に紹介します（アンケート実施日：12月5日）。ぜひ、年末年始の読書の参考にしてください。内科幅広いテーマの書籍が「専門分野」として挙げられた内科。『今日の治療薬』（南江堂）、『ハリソン内科学』（メディカル・サイエンス・インターナショナル）、『当直医マニュアル』（医歯薬出版）といった「ド定番」のほか、糖尿病治療に関する書籍と「日本内科学会雑誌」を挙げる人が目立ちました。『ジェネラリストのための内科外来マニュアル 第3版』（金城 光代ほか［編］、医学書院、2023年）内科外来のトップマニュアルが6年ぶりの改訂。内科医以外からも多くの推薦がありました。●推薦コメント「外来診療に役立った」「疾患別に緊急性や重症度などを考えさせるように導く内容となっていて面白い」『胃炎の京都分類 改訂第3版』（春間 賢［監修］、日本メディカルセンター、2023年）多くの画像で胃炎を解説する定番書の改訂第3版。●推薦コメント「慢性胃炎に対する内視鏡的・肉眼的考察により、これまでの慢性胃炎の概念を体系化した書物」「臨床に生かせる」『内科学 第12版』（矢崎 義雄・小室 一成［編］、朝倉書店、2022年）初版は1977年、病態生理を中心に内科的疾患の最新の知見を集大成した改訂12版。●推薦コメント「鉄板です」「ザ・定番と思われるため」循環器科内科医からも多くの推薦があった『ジェネラリストのための内科外来マニュアル』のほか、個別テーマでは心電図、PCIを扱った書籍が多く挙げられました。『循環とは何か？ 虜になる循環の生理学』（中村 謙介［著］、三輪書店、2020年）難解な循環の生理学を、深くかつわかりやすく解説。●推薦コメント「面白い」「知識の整理になった」『PCIで使い倒す IVUS徹底活用術 改訂第2版』（本江 純子［編］、メジカルビュー社、2020年）「もっとこうしたらIVUSをより有効に活用できる」という手順・方法などを、実例と共に解説。●推薦コメント「IVUSの基本的な読影やトラブルシューティングなど、理論的にわかりやすかった」「説明がわかりやすく、実践的」『心不全治療薬の考え方，使い方 改訂2版』（齋藤 秀輝ほか［編］、中外医学社、2023年）心不全治療薬の整理のほか、使い分けや未知の事柄も追記した実践的な書の改訂版。●推薦コメント「いつも参考にしています」「心不全治療薬の“革命”を経て…、U40新世代が作り上げるバイブル」呼吸器科「間質性肺炎」「肺がん」「喘息」「気管支鏡」「人工呼吸」「咳」など、「専門」とする書籍テーマのバリエーションが多様だった呼吸器科。回答者によってさまざまな疾患に対応していることが垣間見える結果となりました。『ポケット呼吸器診療2023』（倉原 優［著］、シーニュ、2023年）CareNet.comの連載でもおなじみの倉原氏による定番の一冊の最新版。●推薦コメント「毎年非常に詳しく書かれているから」「ガイドラインや最新の治療薬のアップデートを記憶するのに役立つ」「呼吸器診療のtipsがコンパクトにまとめられている」『誤嚥性肺炎の主治医力』（飛野 和則［監修］、吉松 由貴［著］、南山堂、2021年）飯塚病院 呼吸器内科の著者らによる誤嚥性肺炎診療の実践書。●推薦コメント「気を付けるポイントを再認識した」「読みやすく、わかりやすかった」『抗菌薬の考え方，使い方 ver.5』（岩田 健太郎［著］、中外医学社、2022年）未曽有のコロナ禍を経て、新たに刊行された改訂版。●推薦コメント「大学の授業で習うべき重要な内容」「基本的な抗菌薬の知識を臨床の面から解説してある」「普段何気なく使用している抗菌薬の使用方法を見直すきっかけになった」消化器科内科医からも多く挙げられた『胃炎の京都分類 改訂第3版』のほか、医学誌「胃と腸」や『胃と腸アトラス』を「基本知識、専門知識がよくわかる」「読影の参考になる」「症例問題集が面白く勉強になる」と推薦する声が目立ちました。『専門医のための消化器病学 第3版』（下瀬川 徹ほか［監修］、医学書院、2021年）消化器専門医が知っておきたい最新知見を各領域のエキスパートが解説。●推薦コメント「内容が新しくてよい」「専門医として知っておくべき内容がまとめてあり、わかりやすい」「網羅的に消化器病の知識が記されており、教科書兼辞書として重宝している」『カール先生の大腸内視鏡挿入術 第2版』（軽部 友明［著］、日本医事新報社、2020年）内視鏡手技をテーマとした書籍が多いなか、内視鏡挿入のテクニックを動画付きで解説した本書を挙げる人が目立ちました。●推薦コメント「図が豊富」「基本的な内容が理解できた」「わかりやすく、新しい発見があった」『患者背景とサイトカインプロファイルから導く IBD治療薬 処方の最適解』（杉本 健［著］、南江堂、2023年）炎症性腸疾患（IBD）の治療薬について、著者独自の観点から患者ごとの最適解の考え方を提供。●推薦コメント「目から鱗でした」「わかりやすく、的確な具体例もある」精神科/心療内科他科と比較して同じ本を選択した回答者が多く、刊行から時間が経過した本も多く選ばれる傾向がありました。『精神診療プラチナマニュアル 第2版』（松崎 朝樹［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2020年）精神診療に必要かつ不可欠な内容をハンディサイズに収載。●推薦コメント「ノイヘレン（新人）時代にこういった入門書があればよかった。今でも復習に役立つ」「内容がわかりやすくまとまっている」「最新の話題が記載されている」『［新版］精神科治療の覚書』（中井 久夫［著］、日本評論社、2014年）「医者ができる最大の処方は希望である」。精神科医のみならず、すべての臨床医に向けられた基本の書。●推薦コメント「読みやすい」「改めて読み直してみて、初心を思い出せた」『カプラン臨床精神医学テキスト 第3版』（井上 令一［著・監修］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2016年）DSM-5準拠、高評と信頼を得た最高峰のテキストの改訂版。●推薦コメント「精神科医が学ぶことがおおむね網羅されている」「DSM-5に準じ体系化されていて、たくさんの疾患が網羅されている」「精神科専門医試験もここから多く出ていた」専門も専門外も！「信頼のシリーズ」アンケートの設問では「事典やガイドライン、医学雑誌以外の本を推薦ください」と条件を付けたものの、医師にとって最も身近であるこれらの書籍や、医学生・研修医、非専門医、コメディカルを対象とした定番シリーズを挙げる方も多くいました。「極論で語る」シリーズ（丸善出版）●推薦コメント「循環器疾患についてメカニズムと対応方法をわかりやすく解説してくれる」（『極論で語る循環器内科』/循環器科）、「体液コントロールにおける腎臓の視点を取り入れることができる」（『極論で語る腎臓内科』/循環器科）「病気がみえる」シリーズ（メディックメディア）●推薦コメント「看護学校の講師をしていますが、初心に返ることができた」（循環器科）、「基礎の確認になった」（循環器科）「レジデントのための」シリーズ（日本医事新報社）●推薦コメント「内科診療の疑問をEBMの側面でまとめてくれている」（『レジデントのための 内科診断の道標』/精神科）、「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（『レジデントのための これだけ輸液』/呼吸器科）どの科も必須「このテーマ」新型コロナウイルス感染症が収まり切らないなか、「専門外」の良書としてどの科の医師からも名前が挙がった本には、感染症をテーマとするものが多数ありました。『レジデントのための感染症診療マニュアル 第4版』（青木 眞［著］、医学書院、2020年）初版から20年。読み継がれてきた「感染症診療のバイブル」の最新版。●推薦コメント「抗菌薬の選択に参考となる」（呼吸器科）『感染症プラチナマニュアル Ver.8 2023-2024』（岡 秀昭［著］、メディカル・サイエンス・インターナショナル、2023年）2015年初版、ベストセラー「感染症診療マニュアル」の改訂第8版。●推薦コメント「実臨床に即しており、非常にわかりやすい」（呼吸器科）キラリと光る「新定番」絶対数としてはさほど多くないものの、最近刊行された注目の書籍が、複数の科の医師から「専門外の好著」として名前が挙がりました。『誰も教えてくれなかった皮疹の診かた・考えかた』（松田 光弘［著］、医学書院、2022年）皮膚科疾患のロジックが身に付く、フローチャートを用いた解説が好評の一冊。●推薦コメント「皮膚科が苦手だったが、まさに目からウロコ」（内科）、「皮疹を診る際の皮膚科医の思考過程がよくわかる」（内科）、「他科の医師でも皮疹診療についての基本がわかる」（呼吸器科）『世界一わかりやすい 筋肉のつながり図鑑』（きまた りょう［著］、KADOKAWA、2023年）100点以上のオールカラーイラストで筋肉のつながり・仕組みを平易に解説した一般書のベストセラー。●推薦コメント「筋肉の解剖学的特徴がわかりやすい」（内科）、「イラストがよい、わかりやすい」（消化器科）『心電図ハンター 心電図×非循環器医』（増井 伸高［著］、中外医学社、2016年）非循環器医をターゲットに、即座に判断できない微妙な症例を集め、心電図判読のコツを紹介。●推薦コメント「実際の臨床の場面を想定した形での判断基準などがわかりやすい」（内科）、「知りたいことがコンパクトにまとめてある」（呼吸器科）こんな本も！ 医師ならではの一冊医学書以外でも、医師ならではの視点から、熱のこもったコメントと共に寄せられた本がありました。『蘭学事始』（杉田 玄白［著］、緒方 富雄［校註］、岩波文庫、1959年）江戸後期、杉田 玄白が著した蘭学創始期の回想録。●推薦コメント「印象に残った」（呼吸器科）『医療現場の行動経済学 すれ違う医者と患者』（大竹 文雄・平井 啓［編著］、東洋経済新報社、2018年）●推薦コメント「インフォームドコンセントからSDMになり、なんとなく感じていた違和感が、行動経済学的な考え方によりすっきりした」（消化器科）『嫌われる勇気』（岸見 一郎・古賀 史健［著］、ダイヤモンド社、2013年）アドラー心理学を解説する、100万部突破のベストセラー。●推薦コメント「承認欲求に気付くことができた」（循環器科）『わたしが誰かわからない ヤングケアラーを探す旅』（中村 佑子［著］、医学書院、2023年）●推薦コメント「一体ヤングケアラーとは誰なのか。世界をどのように感受していて、具体的に何に困っているのか。取材はドキメンタリーを読むようだ」（消化器科）

女性の涙で男性の攻撃性が鎮まる「けんかをやめて～2人を止めて～わたし～のために～争わないで～」と歌ったところで果たしてそうしてくれるお人好しの誰かが現れるかは人徳によるでしょうが、女性が歌と一緒に涙を流せば確かに男性はけんかを止めてくれるかもしれません。イスラエルの世界屈指の研究所Weizmann Institute of ScienceのShani Agron氏が率いた研究で、マウスと同様にヒトの女性の涙も男性の攻撃性をなだめる成分を含むことが示されました1)。涙に攻撃性を鎮める役割があることは四半世紀ほど前に報告されたデバネズミの研究で初めて示されました。下っ端の雄のデバネズミが身繕いして涙を身に纏うことは優勢な雄からの攻撃を減らす作用があり1)、涙の揮発性成分がどうやらその役割を担っているようです2)。そして最近発表された報告ではマウスの雌の涙に脳の攻撃性回路の活性を調節することで雄同士の攻撃性を解消する成分を含むことが示されました3)。デバネズミやマウスの涙の作用は他者の振る舞いに影響を及ぼす成分を体が発する仕組み（social chemosignaling）の1つであり、ヒトではこれまでもっぱら汗がその研究の的となっていました。しかし数少ない研究でヒトの涙も他者に影響を及ぼしうることが示唆されています。たとえばヒトの女性の涙は嗅いだ男性のテストステロンを減らす匂わない化学成分を含みます。男性のテストステロンが減ることは攻撃性の低下と関連することが知られています。そこでAgron氏らはヒトの涙もげっ歯類と同様に攻撃性を阻止する成分を含むのかどうかを調べることにしました。Agron氏らは涙もろい女性を募り、悲しい映画を観てもらって出た涙を1.6mLほど集めました。一方、女性の頬を伝わらせた食塩水も同様に集め、攻撃性の度合いを調べることができるPSAPという試合（ゲーム）をする男性にそれらをあてがいました。PSAPゲームは金が不公平に奪われるという怒りのきっかけを含み、その仕返しとして見返りと引き換えなしに単に相手の金を失わせるという復讐をすることができます1)。ゲームは二重盲検環境で実施され、何を嗅いでいるかは男性の預り知るところではなく、涙と頬を伝わせた食塩水はどちらも匂わず、男性は違いを識別できませんでした。それにもかかわらず、復讐へと駆り立てる攻撃的振る舞いが女性の涙をそうとはしらず嗅いだ男性で40%強低下しました。MRIで脳の活動を何回か調べたところ、攻撃性と関連する脳領域（前頭前皮質と前頭皮質）が女性の涙を嗅いでいるときには試合中に怒っていたときほど活性化せずに済んでいました。それらの結果によると涙が攻撃性を封じる化学的遮断作用はどうやらどの哺乳類も備えているようです1)。上述のとおり涙は匂いませんが、それにもかかわらず嗅覚受容体を活性化することが今回の研究で判明しています。ためしに62のヒト嗅覚受容体を体外実験で調べたところ涙に反応する4つの嗅覚受容体（OR2J2、OR11H6、OR5A1、OR2AG2）が同定されました。ヒトの嗅覚受容体は350種ほどもあるので、涙に反応する嗅覚受容体は実際のところもっとあるかもしれません。怒りを鎮める涙の作用が涙に反応するそれら嗅覚受容体のおかげがどうかは今回の研究ではあいにく確認されていません。それらの嗅覚受容体を遮断する、あるいは省いてみるなどの今後の研究でそれら嗅覚受容体が怒りを鎮める作用に携わると判明すれば、攻撃性絡みの病気を治療するそれら受容体狙いの薬がやがては開発できるかもしれません。参考1）Agron S, et al. PLoS Biol. 2023;21:e3002442. 2）Shanas U, et al. Anim Behav. 1997;54:1255-1263.3）Cavaliere RM, et al. Sci Rep. 2020;10:2510.4）Sniffing women’s tears reduces aggressive behavior in men / Eurekalert

動画解説今回は医学部6年の男性からのお悩みですが、心の叫びをそのまま文字にしたようでインパクト強めです。助けてぇ～と言われたえど先生の救出方法は？今年最後のえど先生節をたっぷりと味わってください。

　中年期のBMIや体重変化と認知症発症リスクとの性別特異的相関性に関するエビデンスは、とくにアジア人集団において不足している。高知大学の田代 末和氏らは、40～59歳の日本人を対象にBMIや体重変化と認知症発症リスクとの関連を調査した。その結果、中年期の肥満は認知症発症のリスク因子であり、中年後期の体重減少は体重増加よりも、そのリスクを高める可能性があることを報告した。Alzheimer's & Dementia（Amsterdam、Netherlands）誌2023年11月23日号の報告。　40～59歳の地域在住日本人3万7,414人を対象にベースライン時（1990年または1993年）およびフォローアップ期間10年間のBMIデータを収集した。体重変化は、ベースライン時と10年間フォローアップ調査の測定結果より算出した。2006～16年の認知症発症を確認するため、介護保険認定を用いた。ハザード比（HR）を算出した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時の肥満、10年フォローアップ調査の低体重において、認知症リスクの増加が確認された。・ベースライン後の体重減少は、体重増加よりも高リスクであった。・これらの関係に性差は認められなかった。　著者らは「男女ともに、中年期の肥満は認知症発症リスクを増加させ、その後の体重減少は、リスクを増大させることから、成人期を通じて健全な体重を保つことは、認知症予防につながるであろう」としている。

　新型コロナウイルス（SARS-CoV-2）のオミクロン株BA.2.86（ピロラ）から派生したJN.1は、フランス、米国、シンガポール、カナダ、英国など全世界で急速に拡大しており、世界保健機構（WHO）は2023年12月18日付で、JN.1をVOI（注目すべき変異株）に追加した1）。中国・北京大学のSijie Yang氏らの研究グループは、JN.1のウイルス学的特徴を解析したところ、親株のBA.2.86よりも高い免疫回避能を獲得しており、それが受容体結合ドメインの変異（L455S）によるものである可能性が示唆された。The Lancet Infectious Diseases誌オンライン版2023年12月15日号に掲載の報告。新型コロナJN.1は抗体に対する広範な耐性を急速に獲得　本研究では、XBB感染後に回復した人の血漿を用いて、疑似ウイルスに基づく中和アッセイを行い、JN.1の体液性免疫回避能を調べた。対象となったのは、不活化ワクチン（Sinovac製）を3回接種後にXBBにブレークスルー感染（XBB BTI）していた27例、および、ワクチン3回接種後にBA.5またはBF.7に感染し、その後XBBに再感染（XBB再感染）していた54例。　新型コロナJN.1のウイルス学的特徴を解析した主な結果は以下のとおり。・JN.1は親株のBA.2.86と比較して、受容体結合ドメインの変異（L455S）が1つ追加したものとなっている。・JN.1はBA.2.86と比較して免疫回避能が有意に亢進していた。JN.1に対するXBB再感染血漿の50％中和力価値（NT50）は、BA.2.86に対するものより2.1倍低下していた。JN.1に対するXBB BTI血漿のNT50は、BA.2.86に対するものより1.1倍低下していた。・JN.1の免疫回避能は、競合する変異株のHV.1やJD.1.1を上回っていた。・JN.1の受容体結合ドメイン変異（L455S）によって、ACE2との結合親和性が顕著に低下していることが表面プラズモン共鳴法で認められた。これは、免疫回避能の向上がACE2結合の低下と引き換えになっていることを示している。・8種類のXBB.1.5中和クラス1モノクローナル抗体に対するJN.1の回避能を擬似ウイルス中和アッセイで調べたところ、クラス1抗体に対する回避能が高まっていることが示された。・治療用抗体に関しては、SA55（Singlomics製）は、JN.1を含むすべての変異株に対して中和効果を維持していた。　JN.1は、BA.2.86の抗原的多様性を受け継ぎ、L455Sを獲得することにより、抗体に対する広範な耐性を急速に獲得し、ヒトACE2結合の低下と引き換えに、より高い免疫回避能を示した。著者らは、高い免疫回避能は持たないものの、ヒトACE2結合親和性が高く、明確な抗原性を持つBA.2.86やBA.2.75のような株を監視することの重要性を強調している。このような株は、抗原性の違いから優勢株とは異なる集団を標的にすることができ、免疫回避性の高い変異を急速に蓄積して感染拡大する可能性があると指摘している。

　ケアネットが運営する、オンコロジーを中心とした医療情報キュレーションサイト「Doctors'Picks」は、2023年の1年間で、がん専門医によく読まれた記事ランキングを発表した（対象期間は2023年1月1日～12月19日）。　昨年まで上位に入っていた新型コロナ関連の話題はトップ10から姿を消し、国内外の臨床腫瘍に関する学会の話題や、注目の臨床試験の結果を掲載したジャーナルの紹介記事が上位にランクインしている。【1位】第20回日本臨床腫瘍学会の注目演題／JSMO2023｜CareNet.com（2/22公開）　2023年3月16～18日に開催された日本臨床腫瘍学会学術集会。2月16日に開催されたプレスセミナーで、会長の馬場 英司氏（九州大学）らが注目演題を発表した。【2位】Doctors' Picks　2023 ASCO特設サイト｜CareNet.com（5/31公開）　2023年6月2～6日（現地時間）、世界最大の腫瘍学会であるASCO2023（米国臨床腫瘍学会年次総会）が米国シカゴとオンラインのハイブリッド形式で開催。がん種別のお勧め演題をエキスパートのコメントと共に紹介。【3位】EGFR陽性NSCLCの術後補助療法としてのオシメルチニブ／ADAURA試験OS解析｜ASCO（4/27公開）　EGFR陽性非小細胞肺がん（NSCLC）の術後補助療法としてのオシメルチニブはすでに有用な結果が報告されているが、この第III相ADAURA試験の全生存期間（OS）の解析結果が国臨床腫瘍学会（ASCO2023）のPlenary Sessionで発表された。【4位】ASCO2023 FLASH　消化器がん／国立がん研究センター中央病院 大場 彬博氏｜CareNet.com（6/6公開）　2023年6月2日から6日まで開催された2023 ASCO Annual Meetingで発表されたplenary sessionのPROSPECT試験をはじめとした消化器腫瘍のトピックを、国立がん研究センター中央病院の大場 彬博氏が動画でレビュー。【5位】Guardant360 CDxリキッドパイオプシー検査が保険償還｜GUARDANT（7/11公開）　米国Guardant Healthは、同社のGuardant360 CDxリキッドバイオプシー検査について、7月24日付で日本国内における保険償還が承認される見通しだと発表した。　6～10位は以下のとおり。【6位】ESMO2023、肺がん領域の注目演題／新潟県立がんセンター新潟病院 三浦 理氏｜ESMO（10/16公開）【7位】MSI-High固形がんに対するペムブロリズマブ／KEYNOTE-164最終解析｜Clinical Cancer Research（5/16公開）【8位】神経内分泌がん、化学療法耐性後のFOLFIRI vs.FOLFIRI＋ベバシズマブ｜Lancet Oncology (2/7公開)【9位】IO+Chemo後のラムシルマブ＋ドセタキセルの評価／NEJ-051｜Eur J Cancer（3/14公開）【10位】ASCO2023 FLASH　肺がん／神奈川県立循環器呼吸器病センター 池田 慧氏｜CareNet.com（6/8公開）

　新規に診断された移植適応多発性骨髄腫患者において、ボルテゾミブ＋レナリドミド＋デキサメタゾン（VRd）の導入/地固め療法＋レナリドミド維持療法へのダラツムマブ皮下投与上乗せにより、無増悪生存期間（PFS）が有意に延長した。オランダ・エラスムスMCがん研究所のPieter Sonneveld氏らが、欧州およびオーストラリアの14ヵ国115施設で実施された多施設共同無作為化非盲検第III相試験「PERSEUS試験」の結果を報告した。ヒト型抗CD38モノクローナル抗体のダラツムマブは、多発性骨髄腫に対する標準的な治療レジメンとして承認されているが、新規診断の移植適応多発性骨髄腫患者におけるダラツムマブ皮下投与とVRd併用療法の評価が求められていた。NEJM誌オンライン版2023年12月12日号掲載の報告。ダラツムマブ皮下投与＋VRd（D-VRd）vs.VRd単独に無作為化　研究グループは、2019年1月19日～2020年1月3日に、18～70歳で新たに多発性骨髄腫と診断され、大量化学療法および自家造血幹細胞移植の適応があるECOG PS 0～2の患者709例を、移植前VRd導入療法＋移植後VRd地固め療法＋レナリドミド維持療法にダラツムマブ皮下投与を併用する群（D-VRd群）と、併用しない群（VRd群）に、国際病期分類（I、II、III）および細胞遺伝学的リスク（標準、高）で層別化し1対1の割合で無作為に割り付け追跡評価した。　主要評価項目はPFSとし、重要な副次評価項目は完全奏効以上の患者の割合（CR率）、微小残存病変が陰性（閾値10-5）の患者の割合（MRD陰性化率）、全生存期間（OS）であった。D-VRd群でPFSが有意に延長、疾患進行または死亡のリスクはVRd群より58％低下　追跡期間中央値47.5ヵ月（範囲：0～54.4）の時点で、D-VRd群では355例中50例（14.1％）、VRd群では354例中103例（29.1％）に病勢進行または死亡を認めた。　48ヵ月無増悪生存率は、D-VRd群84.3％（95％信頼区間[CI]：79.5～88.1）、VRd群67.7％（62.2～72.6）、D-VRd群のVRd群に対する病勢進行または死亡のハザード比（HR）は0.42（95％CI：0.30～0.59、p＜0.001）であった。　CR率はD-VRd群がVRd群より高く（87.9％ vs.70.1％、p＜0.001）、MRD陰性化率も同様であった（75.2％ vs.47.5％、p＜0.001）。少なくとも12ヵ月間MRD陰性状態が持続した患者の割合は、D-VRd群64.8％、VRd群29.7％であった。　死亡はD-VRd群34例、VRd群44例であった。　Grade3または4の有害事象の発現率はD-VRd群91.5％、VRd群85.6％で、主な事象は好中球減少症（それぞれ62.1％、51.0％）、血小板減少症（29.1％、17.3％）、下痢（10.5％、7.8％）、肺炎（10.5％、6.1％）、発熱性好中球減少症（9.4％、10.1％）であった。重篤な有害事象はD-VRd群で57.0％、VRd群で49.3％に発現した。

＜先週の動き＞1.紙の保険証は来年12月2日に廃止、マイナ保険証を導入へ／政府2.来年度の新型コロナワクチン定期接種、自己負担は7,000円／政府3.来年度の社会保障費過去最大の37兆円、医療・介護従事者の賃上げが実現へ／政府4.地方では3割以上の人口減、日本の2050年を予測／社会保障・人口問題研究所5.健康増進のための睡眠ガイド、成人は6時間以上を推奨／厚労省6.甲南医療センター院長らが書類送検、再発防止を求めて遺族会が発足／兵庫1．紙の保険証は来年12月2日に廃止、マイナ保険証を導入へ／政府政府は、マイナンバーカードと一体化した「マイナ保険証」へ移行して、2024年12月2日に現行の健康保険証を廃止することを閣議決定した。この変更により、現行の保険証は最長1年間使用可能な経過措置が設けられるが、新規発行は停止される。マイナ保険証を持たない人には、保険証の代わりとなる「資格確認書」が発行され、その有効期限は5年間となる。この政策に対して、ネット上では、政府の方針に対して「取得は任意だったはず」「進め方が詐欺的」といった不満が噴出している。政府は、医療機関や保険者、事業主と連携して利用促進に努めるとともに、マイナ保険証の利用率増加に応じた支援金の周知や、保険証の不安払拭やマイナンバーカード取得の円滑化に向けた取り組みを進めていく方針を明らかにしている。閣議決定では保険者の準備や窓口での円滑な対応を考慮して決定されたが、実際にマイナ保険証が使えなかったケースも報告されており、政府は引き続き周知広報を進めるとしている。マイナ保険証への変更は、わが国の社会保障制度におけるデジタル化の一環として注目されているが、利用率は4.5％に止まり、さらなる普及には国民の理解が不可欠となる。デジタル庁は、来年度の予算でマイナンバーカードの利便性向上・利活用シーンの拡大をさらに推進するするとともに、個人情報保護の体制強化に乗り出す方針を明らかにしている。参考1）健康保険証、来年12月2日に廃止 経過措置1年（CB news）2）紙の健康保険証は24年12月2日に廃止「マイナ保険証」へ一本化する期日を閣議決定（ITmedia NEWS）3）マイナ保険証移行で医療効率化へ 利用率は4.5％どまり（日経新聞）4）マイナンバー制度の普及推進継続 個人情報保護の体制強化に21億円（朝日新聞）2．来年度の新型コロナワクチン定期接種、自己負担は7,000円／政府政府は、65歳以上の高齢者と一定の基礎疾患を持つ60～64歳を対象とする、来年度の新型コロナウイルスワクチン定期接種の標準的な自己負担を7,000円とする方針を決定した。低所得者には接種費用の一部を助成し、実際の自己負担額が7,000円より低くなる可能性もある。一方、定期接種の対象者は65歳以上の高齢者と60～64歳で基礎疾患のある人で、それ以外の任意接種者は助成対象外となり、原則全額自己負担となる見込み。今年度までのコロナワクチンは全世代を対象に公費で全額負担されていたが、来年度からは年1回、秋から冬に接種する定期接種となる。政府は、ワクチン価格が3,260円、診察など接種にかかる手技料が3,740円の計7,000円と見積もっており、来年2月ごろにメーカー各社から価格を聞き取り、超過する場合は対応を検討する。この政策に対し、全国知事会からは負担軽減策を求める声が上がっている。米国ではワクチンの価格と手技料を合わせて2万円前後とされており、来年度以降、定期接種が高額になるケースが想定されている。政府は、接種費用の一部を助成し、市町村に助成金を交付して、国民の負担を軽減を目指している。参考1）コロナワクチン、自己負担7千円に 来年度、高齢者ら対象の定期接種（朝日新聞）2）コロナワクチン定期接種、自己負担の上限7,000円に…自治体が補助上乗せなら減額（読売新聞）3）コロナワクチン定期接種の自己負担7千円 来年度、政府が超過分助成へ（産経新聞）3．来年度の社会保障費過去最大の37兆円、医療・介護従事者の賃上げが実現へ／政府政府は12月24日、2024年度の予算案を閣議決定し、社会保障関係費が過去最大の37兆7,193億円に達することが確認された。この中で、医療費は12兆3,668億円を占める。来年度の診療報酬改定においては、本体部分が0.88％プラスに設定され、これにより看護師や医療関係職種の賃上げが実現される見込み。なお、賃上げ率は定期昇給を含めて約4％になると予測されている。一方、薬価は1％引き下げられ、診療報酬全体の改定率はマイナス0.12％となり、医療費の抑制効果は限定的となる見通し。また、後発薬の供給不足に対応するため636億円が投入され、医療や介護のデジタル化推進にも30億円が割り当てられる。このほか、特許切れの先発医薬品に対する後発薬との差額の25％が新たな患者負担となる見込み。介護分野では、報酬の引き上げにより賃金体系の底上げを図り、人手不足の解消を目指す方針。しかし、介護保険サービス利用者の自己負担引き上げは見送られ、高齢化に伴う費用増加への対応には課題が残されている。政府は、医療費の抑制と賃上げのバランスを考慮しながら、次世代への負担を軽減する持続可能な医療体系の構築を目指しているとのこと。参考1）令和6年度予算政府案（財務省）2）24年度予算案、社保費膨張で初の37兆円　総額112兆円（日経新聞）3）社会保障費、過去最大の37.7兆円 来年度予算案決定（CB news）4）来年度予算案 閣議決定 一般会計総額 2年連続110兆円超（NHK）4．地方では3割以上の人口減、日本の2050年を予測／社会保障・人口問題研究所国立社会保障・人口問題研究所が12月22日に公表した2050年の地域別将来推計人口によると、わが国の総人口は2,146万人減の1億468万人になる見込みで、東京を除く46道府県で人口が減少する。とくに秋田、青森、岩手など11県では、30％以上の人口減が予測されており、25道県では65歳以上の人口割合が4割を超えるとされている。地方の人口減少と高齢化は加速度的に進行し、東京への一極集中が深刻化すると予想されている。市区町村別では、全体の95.5％で2050年の人口が2020年に比べて減少し、19.7％は半数未満になると推計。また、全国的に人口減のスピードは加速し、とくに地方では社会基盤の維持が困難になる可能性が指摘されている。2050年には、全体の2割にあたる11の県で30％以上減少し、多くの地域で高齢者も減少し、人口減少が進むペースに地域差が出ることが明らかになった。専門家は、とくに人口減少のペースが早い地域では、インフラや公共交通機関が過剰なサービスにならないか、人口の規模に見合うよう見直すきっかけにするべきだと指摘している。また、地方の人口減少を止めるためには企業の役割が重要で、新たな投資を行い、地域で事業を継続・発展させ、雇用を生み出すことが必要だとも述べている。参考1）『日本の地域別将来推計人口（令和5（2023）年推計）』（国立社会保障・人口問題研究所）2）2050年の人口、東京への一極集中が深刻化…46道府県で減少（読売新聞）3）人口減少の日本 2050年にはどうなる 最新データからわかること（NHK）4）2050年の人口、11県で3割減予測 25道県で高齢者4割に（毎日新聞）5．健康増進のための睡眠ガイド、成人は6時間以上を推奨／厚労省厚生労働省の「健康づくりのための睡眠指針の改訂に関する検討会」が新たにまとめた「健康づくりのための睡眠ガイド2023」が公表された。公表された睡眠ガイドでは、睡眠の量と質の確保を目的とし、年代別に睡眠時間の目標を設定しており、小学生は9～12時間、中高生は8～10時間、成人には毎日6時間以上の睡眠を推奨している。一方、高齢者に対しては8時間以上の寝床時間を避けることが推奨されている。また、睡眠の質を向上させるための具体的なアドバイスも提供されており、日中の日光浴、寝室の暗さの確保、カフェイン摂取の制限などが挙げられている。日本人の睡眠時間は、世界的にみても短い傾向にあり、睡眠不足は、日中の眠気や疲労に加え、頭痛などの心身愁訴の増加、情動不安定、注意力や判断力の低下に関連した作業効率の低下・学業成績の低下など、多岐にわたる影響を及ぼし、事故など重大な結果を招く場合もある。さらに睡眠不足が慢性化すると肥満や心疾患などのリスクが高まることも指摘されている。睡眠の質を高めるためには、寝始めから3時間の睡眠が重要であり、適切な生活習慣の維持が求められている。さらに、睡眠に関する悩みを持つ人々のための専門的なサポートや、睡眠に特化したサービスを提供する施設の充実が求められている。参考1）健康づくりのための睡眠ガイド2023（案）（厚労省）2）睡眠時間の推奨 成人は6時間 “睡眠の質”上げるポイントは？（NHK）3）成人は6時間以上… 「健康に良い睡眠」ガイド案 厚労省検討会（毎日新聞）4）成人は睡眠6時間以上推奨 健康づくりで厚労省ガイド（日経新聞）6．甲南医療センター院長らが書類送検、再発防止を求めて遺族会が発足／兵庫神戸市東灘区の甲南医療センターで勤務していた26歳の専攻医、高島 晨伍氏が過労に伴い自殺した問題に関連して、西宮労働基準監督署は病院の運営法人「甲南会」や院長、上司だった医師を労働基準法違反の疑いで書類送検した。高島氏は、長時間労働が原因で2022年5月に自宅で自死した。同氏の直前1ヵ月間の時間外労働は207時間50分に及び、約100日間休日がなかったとされている。この事件を受けて、同氏の遺族らは「医師の過労死家族会」を立ち上げ、厚生労働省に医師の働き方改革を進めるよう強く求めた。家族会は、医師の労働時間が正確に反映されるよう要求し、すべての医療従事者に労務管理についての研修を義務付けることなどを含む請願書を提出した。母親である高島 淳子氏は、「患者の命を守る医師が命を落とすことはあってはならない」と述べ、労働環境の改善を強く希望した。武見 敬三厚生労働省大臣は、悪質な労基法違反には厳正に対処すると述べ、医師の働き方改革が重要な議題であると強調した。また、医師臨床研修病院に指定されている甲南医療センターで専攻医の過労自殺が起きたことについて、適切な労働時間と健康の管理が重要な課題であると指摘した。この事件は、医師の過重労働が医療安全に及ぼす影響と、医師自身の健康と命を守るための労働環境改善の必要性を浮き彫りにした。また、家族会の活動と政府の対応は、医師の過労死を防ぐための働き方改革の進展に向けた重要な一歩となることが期待されている。なお、医師の過労死家族会では、全国的活動、労災支援、行政訴求などの活動のための寄付を募っている。参考1）医師の過労死家族会2）甲南医療センター医師の過労自殺、病院側と院長らを書類送検 西宮労基署、労働基準法違反容疑（神戸新聞）3）「悪質な労基法違反は厳正に対処」厚労相 若手医師の過労自殺うけて（朝日新聞）4）神戸の病院で過労死した医師の母親など 家族会結成し国に要望（NHK）

第14回　トレンド・トーク：新たな治療薬の登場で、胃がん1次治療はどう変わる？（1）出演：一宮西病院 腫瘍内科　松本 俊彦氏ニボルマブを含むレジメンが承認されたHER2陰性切除不能胃がんの1次治療。今後もペムブロリズマブ、抗CLDN18.2抗体zolbetuximabも選択肢として加わる可能性がある。HER2陰性胃がんの1次治療はどう変わっていくのか？3名のエキスパートに聞いた。

C（比較対照）をおかなければ因果関係（影響や効果など）はわからないまずは、よくある？ CMのお話です。　◯◯サプリメントを飲み続けてやせた人の経験談をもとに、◯◯サプリメントを飲んだ！ やせた！ ◯◯サプリメントはダイエットに効いた！？ 「※個人の感想です」誰もが「眉唾」な話、と思うのではないでしょうか。なぜなら、ダイエットに成功したのは、サプリメント（だけ）ではなく、食事制限や運動などによる効果の結果かもしれないからです。このような3段論法まがいの誤った論理展開を、（雨乞い）3「た」論法、と呼びます。これは、東京医科歯科大学名誉教授（臨床薬理学・生物統計学）であられた故佐久間 昭先生が著書で述べられた、以下の文章に由来するようです。雨乞いの太鼓を叩いた、雨が降った、故に雨乞いの太鼓が雨を降らせた？雨乞いの太鼓は雨が降るまで続けられるでしょうし、降り止まない雨はありませんよね。したがって、雨乞いの太鼓と降雨に因果関係があると言うのは問題がある、とすることには異論はないでしょう。臨床現場における薬剤などの治療効果判定でも同じです。なんらかの疾患（症状）に、ある薬剤を投与し、効果？ がみられたケースだけを取り上げて、単純に「使った、治った、効いた」とするのも、また3「た」論法です。C（比較対照）をおかなければ、E（曝露要因）もしくはI（介入）とO（アウトカム）との関連や因果関係（影響や効果）は検証できないのです。それでは、理想的なCとはどのようなものでしょうか。理想的なC、比較対照群とは、臨床研究でOとの関連や因果関係（影響や効果）を検証したいEもしくはI以外の「背景要因」がまったく同じ集団、となります。「背景要因」は測定可能なものと測定できないものに分けられます。測定可能な背景要因には、臨床研究論文のTabel 1.でよく記述されている以下のような要因が挙げられます。年齢、性別、併存疾患、BMI、各種検査所見、等々一方、背景要因には、日常臨床では測定不可能なものも多々あります。たとえば、以下のような要因です。遺伝的背景、生活習慣、社会経済因子、等々理想的なC、比較対照群を設定するためには「ドラえもん」のひみつ道具のひとつである「コピーロボット」が必要だよね、と筆者はよく説明しています。「コピーロボット」はその鼻を押すことで、押した人間（動物）とそっくりなコピーとなるロボットです。「ドラえもん」どんぴしゃり世代の筆者にとっては、わかり易い説明だと思っているのですが、最近の若い方にはピンとこないかもしれません…。今のところ「コピーロボット」が存在しないこの世の中では、同じ個人が「同時にあるE」もしくは「Iがあった場合となかった場合」を比較することはできません（反事実モデル）。ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）では、ランダム（無作為）割付により、IとCの間の背景要因が測定可能なものだけでなく測定不可能なものも均衡化することが期待され、反事実モデルを推定しているのです（連載第6回参照）。われわれが計画しているのは観察研究のひとつである（後ろ向き）コホート研究です（連載第37回参照）。観察研究でも、皆さんが大好きな多変量解析やマッチングなどの手法を用いてRCTと同様に、反事実モデルの推定を試みています。言い換えると、多変量解析モデルなどの統計学的手法を用いて、いわゆる「交絡因子」を制御し、EとOとの関連や因果関係を検証しているのです。次回からは、架空の臨床シナリオに基づいた仮想データ・セットや実際に英語論文化した臨床研究の実例を用いて、具体的な統計解析手法についても解説していきます。

※本症例は、実臨床のエピソードに基づく架空のモデル症例です。あくまで臨床医学教育の普及を目的とした情報提供であり、すべての症例が類似の症状経過を示すわけではありません。《今回の症例》年齢・性別70代・男性主訴ECG異常、NT-proBNP高値既往歴高血圧症、糖尿病、脂質異常症、喫煙歴（+）、飲酒歴（－）家族歴父親：大腸がん、母親：狭心症現病歴X-9年の人間ドック受診時にPSA上昇を指摘されたため精査目的で泌尿器科を受診、前立腺生検を施行した。初回ならびに2回目（X-7年）の生検では陰性であったが、X-5年のドック検査でPSAがさらに上昇したことからMRI検査ならびに3回目の生検を施行し、前立腺がんと診断された。がん治療はアンドロゲン遮断療法（androgen deprivation therapy：ADT）と放射線の併用療法が選択された。X-5年3月から同年12月まで第一世代抗アンドロゲン薬が投与され、X-5年4月からX-4年6月までGnRHアゴニストが併用された。さらに、放射線療法（78Gy）をX-5年10～12月まで施行された。その結果、PSAは正常化した。がん治療終了後に心臓CT検査を施行したが、冠動脈に有意な狭窄は認めなかった。その後、泌尿器科の定期的な受診とかかりつけ医で生活習慣病の治療を受けており、引き続き年1回の人間ドックは当院を受診していた。X年に受診した人間ドックで運動負荷試験陽性（図1）、NT-pro BNP高値を指摘された。胸痛などの自覚症状は認めなかったが糖尿病などのリスク因子を有しており、虚血性心疾患の合併を疑い、精査加療目的で循環器内科を紹介し受診された。（図1）X年の人間ドックでの運動負荷心電図試験（マスターダブル負荷）画像を拡大するX年に受診した人間ドック時運動負荷心電図ではV4-V6でST低下を認め、NT-proBNP 152pg/mLの上昇を認めた。本例は、前立腺がん治療終了後に心臓CT検査が施行されるも、冠動脈に有意狭窄は認められず、前年までの運動負荷心電図所見の異常はなかった。心電図変化は比較的軽く、自覚症状も認めなかったが、高齢かつ複数の動脈硬化危険因子を有していたこと、ADTを施行されていたことから心血管疾患の合併を疑い精査を行った。循環器専門病院で施行した冠動脈造影検査では左冠動脈#7に75～90％狭窄を認めたため、同部位に冠動脈形成術（ステント留置術）を施行した。【問題】本症例の治療に際して注意する点として、適切な答えを選択せよ。a.前立腺がん症例の多くは、治療前より高齢、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、喫煙などの心血管リスクを複数有している事が多く、がん治療を施行する際には心血管毒性に対する注意が必要である。b.ADTの施行後は肥満症、糖尿病、脂質異常症を来すことがあり、その後の動脈硬化症や冠動脈疾患の発症に注意が必要である。c.症候性冠動脈疾患の既往を有する症例に対し、ADTを施行する際には、心血管リスクの有無を考慮したがん治療薬の選択が重要である。d.ADTにおける筋肉系合併症としてはサルコペニア・運動耐容能の低下、骨関連合併症としては骨粗鬆症・骨折などを認めることがあるので注意を要する。e.すべて正しい1）Studer UE, et al. J Clin Oncol. 2006;24:1868–1876.2）Calais da Silva FE, et al. Eur Urol. 2009;55:1269–1277.3）Weiner AB, et al. Cancer. 2021;127:2895-2904.4）Klimis H, et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2023;5:70-81.5）Narayan V, et al. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2021;3:737-741.6）Chen DY, et al. Prostate. 2021;81:902-912.7）Okwuosa TM, et al. Circulation. 2021;14:e000082.8）Lyon AR, et al. Eur Heart J. 2022;432:4229-4361.講師紹介