スコットランドの死亡率がイングランドとウェールズよりも高いことは早くから知られていた。特に、1981年の超過死亡率は12%だったが、2001年には15%になるなど、死亡率の格差は開いている。その原因の一つとしてこれまで、就職率や車の所有率、階級構成などの低さが指摘されてきた。しかし、このところスコットランドとイングランド、ウェールズとの貧富の差はかつての半分以下に縮まっている。この反比例の関係は「スコットランド効果」と呼ばれており、説得力のある説明はなされていなかった。この「スコットランド効果」の原因を調べるため、グラスゴー大学のMichael Bloor氏らのグループは、薬物使用状況と有病率に着目し、「DORIS」と命名されたコホート研究の二次解析を行った。BMJ誌2008年7月22日号より。スコットランドの死亡率への薬物常用者の寄与率は有意に高い　Bloor氏らが薬物使用状況と有病率に着目したのは1991年と2001年の国勢調査によれば、原因不明の死亡率の超過分は0～44歳の男性に顕著だったこと。DORIS（Drug Outcomes Research in Scotland）の二次解析は、スコットランド全域にある33の薬物療法施設で2001～2年に集められた1,033例の問題薬物常用者を対象とし、33ヵ月後の2004～5年にかけて面接調査が行われた。　その結果、このコホートでは38例が死亡していた。この薬物常用者38例の死亡のうち、薬物関連死に分類されたのは22例にとどまり、残りは自殺を含む過量服用、薬物乱用に由来する感染症などだった。　問題薬物使用集団のサイズの推定値から、イギリス全体の薬物常用者の死亡率は、スコットランドが17.3%（95%信頼区間：12.3%～22.8%）、イングランドは11.1%（7.8%～14.8%）と推算された。突出した超過死亡率の3分の1は薬物常用者によるもの　15～54歳の年齢調整死亡率（人口10万対）は、薬物常用者の死亡推算数を除外すると、スコットランドで196から162に、イングランドは138から122に低下することが明らかとなった。また、スコットランドの超過死亡率の32.0%（95%CI 22.3%～43.0%）は薬物使用によると分析された。つまり、タバコやアルコールの摂取、運動不足などと比べれば問題薬物使用自体の有病率リスクは低いものの、死亡率のアップ効果は高いということであり、スコットランドの薬物常用者の調整死亡率は集団全体の12倍にもなるという。スコットランドの問題薬物使用を要因とする高い有病率は、イングランドを上回る超過死亡率の3分の1を占めていた。　これらから研究グループは、スコットランドの問題薬物使用による有病率を低下させる、あるいは薬物常用者の死亡を減少させるために有効な公衆衛生活動が行われれば、スコットランドの総死亡率に劇的なインパクトを与えるだろうと述べている。

血小板糖蛋白IIb/IIIa受容体拮抗薬チロフィバンの入院前高用量急速静注投与により、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）に対するPCI施行後の臨床転帰が改善することが、ヨーロッパで行われたプラセボ対照無作為化試験（On-TIME 2）で明らかとなった。PCIが適用となる急性のSTEMIでは、抗血小板療法の最も効果的な強度およびタイミングが重要とされ、さまざまな治療アプローチの評価が進められている。オランダIsala Klinieken循環器科のArnoud W J van't Hof氏らによる報告で、Lancet誌2008年8月16日号に掲載された。入院前の標準的抗血栓療法＋チロフィバンの効果を評価On-TIME（Ongoing Tirofiban in Myocardial Evaluation）2試験は、2006年6月29日～2007年11月13日にオランダ、ドイツ、ベルギーの24施設で実施された二重盲検プラセボ対照無作為化試験で、救急あるいは心臓病センターへの初回搬送時の早期チロフィバン投与が、PCI施行後の転帰を改善するか否かを評価した。PCIの候補となったSTEMI患者984例が、標準治療（アスピリン500mg＋ヘパリン5,000IU＋クロピドグレル600mg）に高用量急速静注チロフィバン（25μg/kgを急速静注後、0.15μg/kg/分を18時間点滴静注）を追加する群（491例）あるいはプラセボを投与する群（493例）に無作為に割り付けられた。主要評価項目はPCI施行後1時間のST値の変化とした。標準治療よりもさらに強力な抗血小板療法の必要性が明らかに入院前のMI診断後に各治療群に割り付けられたのは936例（95%）で、発症から診断までの所要時間は75分（中央値）であった。平均ST間部偏位は、PCI前がチロフィバン群10.9mm（SD 9.2）、プラセボ群12.1mm（SD 9.4）（p＝0.028）、PCI施行後1時間ではそれぞれ3.6mm（SD 4.6）、4.8mm（SD 6.3）（p＝0.003）であり、チロフィバン群で有意な改善効果が確認された。大出血の発生率は両群間に有意な差は認めなかった（4% vs. 3%、p＝0.36）。著者は、「ルーチンの入院前高用量急速静注チロフィバン投与は、PCI施行後のST回復を改善する」と結論し、「今回の知見により、PCIが適用となるSTEMIに対しては、高用量クロピドグレルに加えさらなる血小板凝集阻害療法を実施すべきであることが明確となった」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

血管リスクの高い集団の腎機能に及ぼすテルミサルタンの効果はラミプリルと同等であり、両薬剤を併用した場合は単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下することが、ONTARGET試験の参加者を対象とした解析で明らかとなった。アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とアンジオテンシン転換酵素（ACE）阻害薬は蛋白尿を抑制することが確認されており、併用による腎機能の改善効果が期待されていた。ドイツLudwig Maximilians大学Schwabing総合病院のJohannes F E Mann氏が、Lancet誌2008年8月16日号で報告した。2万5,000例以上を対象とした国際的な無作為化試験の腎機能解析ONTARGET（ongoing telmisartan alone and in combination with ramipril global endpoint trial）試験の研究グループは、55歳以上のアテローム動脈硬化性血管疾患患者あるいは臓器障害を伴う糖尿病患者を対象に、ARBであるテルミサルタン、ACE阻害薬であるラミプリルおよびその併用投与が腎機能に及ぼす効果を比較検討した。試験期間は2001～2007年で、3週間のrun-in期間ののち2万5,620例がテルミサルタン群（80mg/日、8,542例）、ラミプリル群（10mg/日、8,576例）、併用群（それぞれ80mg/日＋10mg/日、8,502例）に無作為に割り付けられ、腎機能の評価および蛋白尿の測定が行われた。フォローアップ期間（中央値）は56ヵ月であった。主要アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡の複合発生率、副次アウトカムは透析、血清クレアチニン値の倍化の複合発生率とした。主要、副次アウトカムがともに併用群で有意に悪化試験期間中に低血圧症状で784例（テルミサルタン群229例、ラミプリル群149例、併用群406例）が治療を中止した。主要アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化、死亡）の発生率は、テルミサルタン群（1,147件、13.4%）とラミプリル群（1,150件、13.5%）は同等であったが（ハザード比：1.00、95%信頼区間：0.92～1.09）、併用群（1,233件、14.5%）では有意に上昇した（1.09、1.01～1.18、p＝0.037）。副次アウトカム（透析、血清クレアチニン値の倍化）の発生率も同様で、テルミサルタン群（189例、2.21%）とラミプリル群（174 例、2.03%）は同等であったが（1.09、0.89～1.34）、併用群（212例、2.49%）では有意に上昇した（1.24、1.01～1.51、p＝0.038）。推定糸球体濾過率（eGFR）のベースラインからの低下は、テルミサルタン群（－4.12 mL/分/1.73m2）、併用群（－6.11 mL/分/1.73m2）に比べラミプリル群（－2.82 mL/分/1.73m2）で少なく、いずれも有意差を認めた（いずれもp＜0.0001）。尿中アルブミン排泄の上昇は、ラミプリル群に比べテルミサルタン群（p＝0.004）および併用群（p＝0.001）で有意に少なかった。著者は、「血管リスクの高い集団では、テルミサルタンの腎機能に及ぼす効果はラミプリルと同等であり、両薬剤の併用投与はそれぞれの単剤投与に比べ蛋白尿は改善するものの腎機能はむしろ低下した」と結論し、「明確な蛋白尿が見られる腎疾患患者では、併用投与が腎不全の進行や透析の予防に有効な可能性がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

慢性冠動脈疾患の治療法に関する臨床試験「COURAGE」では、最適薬物療法に経皮的冠動脈介入（PCI）を加えても、死亡率や心筋梗塞発生率の改善につながらなかった。しかし、最適薬物療法＋PCIがQOLを改善できるかどうかを検証していた、同試験メンバーのWilliam S. Weintraub氏（米国・Christiana Care Health System）らは、「PCI追加によって、治療初期にはよりQOLが改善されるが、3年後には差がなくなる」と報告した。NEJM誌2008年8月14日号より。2,287例を薬物単独群とPCI追加群に割り付け慢性冠動脈疾患患者2,287例を無作為に、PCI＋最適薬物療法群（PCI群）と最適薬物療法単独群（薬物療法群）に割り付けた。狭心症に特有の健康状態の評価は「Seattle Angina Questionnaire」（SAQ；0～100のスコアが高いほど良好な健康状態を示す）を用いて、また全般的な身体・精神機能は「RAND-36＝36項目健康調査」によって評価した。24ヵ月までなら重症者ほどPCIの利点が大きいベースラインで狭心症の認められなかった患者は22%だが、3ヵ月後にはPCI群で53%、薬物療法群で42%となった（P

合成ホルモン剤tiboloneには、エストロゲンやプロゲステロン、アンドロゲンと同様の効果があり、骨量減少を予防できるが、骨折や乳癌、心血管疾患に対する作用は不明である。この点について米国カリフォルニア大学のSteven R. Cummings氏らは、閉経後の高齢女性を対象にした大規模な無作為化試験の結果、「tiboloneは骨折と乳癌の発症リスクを低下させるが、脳卒中リスクを増大させる」と警告した。NEJM誌2008年8月14日号より。60～85歳の女性4,538例を対象にプラセボ対照試験試験は、60～85歳の女性を対象に、股関節または脊椎の骨密度のTスコアが－2.5以下か、同じくTスコア－2.0以下で脊椎骨折のX線所見が認められた4,538例を、tibolone投与群（1日1回1.25mg）と、プラセボ群に無作為に割り付け行われた。1年に1回X線写真撮影をして脊椎骨折を評価。また心血管イベントと乳癌発症率は、専門家委員会によって判定された。大腸癌リスクも低下したが脳卒中リスク増大で試験中止中央値34ヵ月の試験期間で、tibolone群とプラセボ群を比較すると、脊椎骨折のリスクは1,000人年につき70症例対126症例（相対ハザード：0.55、95%信頼区間：0.41～0.74、P

武力紛争に巻き込まれた中・低所得層の児童に対する、精神保健面の介入の有効性は明らかではない。貧困と不安定な政治状況では、対処は困難である。宗教紛争で住民に多数の犠牲者が出たインドネシア・ポソ県で活動するオランダのNGO「Health Net TPO」のWietse A. Tol氏らは、紛争で心的外傷を負った小児のために、学校ベースの介入を試み、その成果を報告した。JAMA誌2008年8月13日号より。405例にグループ介入を行い、待機群と成果を比較被験者は、同県で紛争が起きた地域から無作為に選んだ学校に通う平均年齢9.9歳（標準偏差：1.3）の小児で、心的外傷後ストレス障害（PTSD）と不安障害を露呈している495例（包含率81.4%）。学校ベースのグループ介入は、5週間にわたる15セッションで、心的外傷に対応する行動や共同での遊び、創造的で表現力に富む構成要素を含んでおり、地元で訓練された助手によって行われた。介入は2006年3～12月に行われ、介入の1週間後と6ヵ月後に、非盲検法で治療の成果を比較。精神医学的症状は「Child Posttraumatic Stress Scale」と「Depression Self-Rating Scale」および「Self-Report for Anxiety Related Disorders 第5版」「Children's Hope Scale」などに基づいて評価した。PTSDは改善したが抑うつ症状には効果なし治療群は待機群より、PTSDの症状が有意に改善されていた（平均変化差：2.78、95%信頼区間：1.02～4.53）ほか、待機群より、希望を持ち続けることも認められた（－2.21、－3.52～－0.91）。しかし、ストレスに起因する身体症状の変化（0.50、－0.12～1.11）、抑うつ症状（0.70、－0.08～1.49）、不安障害（0.12、－0.31～0.56）、機能障害（0.52、－0.43～1.46）などには、治療群と待機群に有意な差異は認められなかった。紛争の影響にさらされた小児に対して、学校ベースの介入はPTSDを減らし、希望を持ち続けられるようになるなど一定の効果は認められた。しかし、抑うつ症状や不安症状、機能障害などには改善が認められなかったと結論している。（朝田哲明：医療ライター）

戦争や武力紛争で、戦闘への参加を強いられた少年兵経験者には、特別の精神保健的な介入が必要とされるが、徴兵されなかった一般の少年との精神保健面の違いに関する研究は十分ではない。エモリー大学（米国・ジョージア州アトランタ市）のBrandon A. Kohrt氏らはネパールにおける調査の結果、「元少年兵の精神保健面の問題は、徴兵されなかった少年に比べて、より重症である」と報告した。JAMA誌2008年8月13日号より。少年兵と徴兵未経験者を141例ずつ選定し比較ネパールで2007年3月から4月にかけて、元少年兵と徴兵されなかった少年をそれぞれ141例選定し、年齢、性別、教育水準、民族性を合わせた横断的コホート研究を行い、精神保健面を比較した。主要評価項目は、うつ病症状は「Depression Self Rating Scale」、不安障害は「Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders」、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の症状は「Child PTSD Symptom Scale」、一般的な心理的障害は「Strength and Difficulties Questionnaire」、日常的動作は「Function Impairment tool」、心的外傷要因への曝露は、情動障害と統合失調症に関する「PTSD Traumatic Event Checklist of the Kiddie Schedule」で評価した。PTSDは男子よりも女子で深刻研究参加時の平均年齢は15.75歳、少年兵徴用時の年齢は5歳～16歳だった。すべての参加者に、少なくとも1種類の心的外傷があった。元少年兵の症状別では、うつ病が75例（53.2%）、不安障害が65例（46.1%）、PTSDが78例（55.3%）、心理的障害が55例（39.0%）、機能障害が88例（62.4%）だった。心的外傷要因への曝露および他の要素で補正すると、うつ病（オッズ比：2.41、95%信頼区間：1.31～4.44）、PTSD（女子）（6.80、2.16～21.58）、PTSD（男子）（3.81、1.06～13.73）に有意な関連が認められた。一般的な心理的障害（2.08、0.86～5.02）、不安（1.63、0.77～3.45）、機能障害（1.34、0.84～2.14）との関連は有意ではなかった。Kohrt氏は「ネパールの元少年兵は、徴兵されなかった少年と比べて精神衛生的な問題はより重症で、うつ病とPTSD（特に女子）の形で心に焼きついている」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

厚生労働省は、多発性骨髄腫の適応で承認申請されているサリドマイド製剤（製品名：サレドカプセル１００）について、市販後安全対策案を公表、パブリックコメントを開始した。今回の案では、妊娠回避の徹底などを明記。また使用の際は登録制をとり、診察や処方の都度、企業に報告を求めるなどの厳格な内容となっている。　「サリドマイド製剤安全管理基準書（案）」に関する意見募集はこちらhttp://search.e-gov.go.jp/servlet/Public?CLASSNAME=Pcm1010&BID=495080109&OBJCD=100495&GROUP=

診察の前にあらかじめ患者に情報提供を行っても、患者満足やコンプライアンス向上などには結びつかないことが、カーディフ大学（イギリス）医学部のPaul Kinnersley氏らによるシステマティックレビューの結果として報告された。BMJ誌2008年7月16日号掲載より。33の無作為化試験をメタ解析患者は医師や看護師からの詳細な情報提供を望むが、通常提供される情報量は少ない。情報提供は治療の鍵（患者満足、コンプライアンス向上、認知、理解）となり、症状改善、入院期間等にも関わる一方、情報提供を行わないこと、あるいは患者にとって不要な情報を提供することはリスク増大につながる。そこでKinnersley氏らは、情報を集められる事前相談の介入ヘルスケアシステムが、患者・臨床家に及ぼす影響と、それらが患者や家族にとって助けとなっているのかを調査した。メタ解析によるシステマティックレビューで、コクランライブラリー等7つの電子文献ソースから、8,244例が関与していた33の無作為化試験を選定し行われた。主要評価項目は、患者からの質問（患者の不安、認識、満足の程度を評価）、および診察時間。患者ベネフィットはわずか33の無作為化試験のうち、メタ解析に有効な試験はわずかだった。メタ解析の結果、わずかではあったが統計学的に有意な増加が、患者からの質問（平均値差：0.27）と患者満足（0.09）にみられた。また非統計学的だが有意な変化が、診察前の患者の不安（加重平均差：-1.56）、診察後の患者の不安（平均差：-0.08）、患者の認識（-0.34）、診察時間（0.10）にみられた。文書等による事前介入は、患者からの質問、診察時間、患者満足感に患者指導でもたらされるのと同様の効果があった。臨床家がさらなるトレーニングを積んでの介入よりも、患者を絞り込んで介入することのほうが、患者満足や診察時間に効果があった。Kinnersley氏は「事前介入による患者ベネフィットはわずかである。これらは診察時の患者と臨床家の態度を変えることの難しさを証明する。質問が増えないのはアウトカムが顕著に変わることがないからだろう」と結論している。

よく読まれたり、より頻繁に引用される論文は、単に「オープンアクセス」であることが要因ではないようだとする見解が、コーネル大学（アメリカ）コミュニケーション部門のPhilip M Davis氏らによって報告された。BMJ誌2008年7月31日号掲載より。11雑誌、1,619論文のダウンロード状況と文献引用を調査Davis氏らは、科学論文のダウンロードと引用の頻度が、フリーアクセスによって影響されるかどうかを無作為化試験によって調査した。対象としたのは、アメリカ生理学会によって発行されている11の雑誌、1,619の研究論文とレビュー。主要評価項目は論文読者数（全文・PDF・要約のダウンロード件数）、および固有読者数（インターネットプロトコルでカウント）。科学情報研究所の集約による発行後1年間の論文への引用数。11誌のオンライン論文は無作為に、「オープンアクセス」群と「要加入アクセス」群とに割り付けられた。引用頻度はオープンアクセス論文のほうが低いオープンアクセス群の論文のうち、全文ダウンロードされたのは89％、PDFダウンロードされたのは42％だった。また固定読者数の割合が23％を占めていた。要約ダウンロードは24％で、要加入アクセスの論文よりも少なかった。しかし論文発表後1年間統計で、オープンアクセス群の論文が要加入アクセスの論文よりも引用される頻度が高いという可能性は確認できなかった。オープンアクセス群の発表9～12ヵ月後の引用頻度は59％（146/247論文）、これに対して要加入アクセス群は63％（859 /1,372だった。論文引用回数のロジスティック回帰分析の結果、オープンアクセス群の優位性は確認されなかった。このため著者は、「オープンアクセスという公表手段は、要加入アクセスよりも多数の読者獲得は実現する。しかし引用の優位性というエビデンスは、公表後1年の統計では確認できなかった。文献引用される論文には別の要因がある可能性が高い」と結論した。

日本高血圧学会は、｢高血圧治療ガイドライン2004（JSH2004）｣を改訂し、2009年1月に｢高血圧治療ガイドライン2009（JSH2009)｣を発行するのに伴い、2008年9月20日（土）～9月30日（火）に、実際にガイドラインを使用する実地医家の医師から広く意見を募集すると発表した。今回のガイドライン改訂では、作成過程をできるだけオープンにし、外部からの意見募集により、学術性と実用性を兼ね備えた公益性の高いガイドライン作りを目指しているという。意見はJSH2009だけでなく、さらに実用性を高めた縮刷版(2009年秋に発行予定)にも反映するとのこと。ガイドラインの作成過程で、ガイドライン(案)全文を公開して意見募集を行うのは前例がない。　改訂案は日本高血圧学会のホームページにて公開予定http://www.jpnsh.org/

熱性けいれんをきたした小児では、長期的な死亡率は上昇しないが複合型熱性けいれん発症後は一時的に死亡率が上がることが、デンマークで実施された長期にわたる大規模なコホート研究で明らかとなった。熱性けいれんは5歳未満の小児の2～5%にみられる。神経学的な疾患が基盤にあるてんかん児では発症頻度が高いとされるが、死亡率などの詳細はほとんど知られていないという。Aarhus大学公衆衛生研究所総合診療科のMogens Vestergaard氏が、Lancet誌2008年8月9日号で報告した。フォローアップ期間28年の地域住民ベースの大規模コホート研究研究グループは、1977年1月1日～2004年12月31日にデンマークで誕生した167万5,643人の小児を同定し、全国的な市民サービス、健康、死亡原因登録の情報との関連づけを行った。対象となった小児は、生後3ヵ月から死亡、海外への転出もしくは2005年8月31日までフォローアップされた。生存分析では、初回熱性けいれん発症後の全体の死亡率および死因別死亡率が推算された。さらに、コホート内でのnested case-control studyを実施し、死亡した小児（8,172人）とこれらの死亡児とマッチさせた対照群（4万860人）の熱性けいれんおよび神経学的異常に関する診療記録情報の検索を行った。熱性けいれん後の死亡はきわめてまれなことを告げて、両親を安心させるべきフォローアップ期間中に8,172人が死亡した。このうち232人が熱性けいれんの既往歴を有しており、既往歴のある小児の総数は5万5,215人であった。熱性けいれんの既往歴のない小児との比較において、初回熱性けいれん発症後の死亡率の比は1年目に80%増加し（補正死亡率比：1.80、95%信頼区間：1.31～2.40）、2年目は89%増加したが（1.89、1.27～2.70）、その後は一般人口集団と同等の値に近づいた。熱性けいれんの既往歴のない小児10万人当たりの死亡率が67人（95%信頼区間：57～76人）であったのに対し、既往歴のある小児では132人（102～163人）であった。nested case-control studyでは、単純型（発作持続時間≦15分、かつ24時間以内の再発なし）の熱性けいれん児の死亡率は対照群と類似していた（補正死亡率比：1.09、95%信頼区間：0.72～1.64）のに対し、複合型（発作持続時間＞15分もしくは24時間以内の再発あり）の熱性けいれん児の死亡率は対照群に比べ有意に上昇していた（1.99、1.24～3.21）。これらの知見は、既存の神経学的異常やそれに続発するてんかんによって部分的に説明可能であった。著者は、「熱性けいれんをきたした小児では、長期的な死亡率が上昇することはなかったが、複合型熱性けいれんでは発症後2年間、一時的な上昇が見られた」と結論し、「両親は一般に、初回熱性けいれんを発症中の子どもは死に瀕していると考え、2度目の発作時にはそのまま死亡するのではないかとの恐怖に苛まれる。今回の知見に基づき、熱性けいれん後の死亡はきわめてまれなこと、高リスクの小児でさえ滅多に死亡しないことを告げて、両親を安心させるべきである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

DSM-IVの認知症判定規準は実際の有病率を過小評価する可能性があり、特にこの緊急の公衆衛生学的問題に対する認識が低い地域でその傾向が強いことが、低～中所得国で実施された横断的研究で明らかとなった。認知症有病率は開発途上地域のほうが先進地域よりも低いとされてきたが、世界的な高齢化が急速に進むなか、65歳以上の高齢者の2/3が暮らす低～中所得国では認知症の急増が懸念されている。キューバHavana医科大学のJuan J Llibre Rodriguez氏が、Lancet誌2008年8月9日号（オンライン版2008年7月25日号）で報告した。7ヵ国11地域の65歳以上の住民を対象とした横断的研究研究グループは、7つの低～中所得国（中国、インド、キューバ、ドミニカ、ベネズエラ、メキシコ、ペルー）の11地域で65歳以上の住民（1万4,960人）を対象に認知症の有病率および重症度について横断的な調査を実施した。認知症の診断は、文化的および教育的な感度の高い10/66認知症診断アルゴリズムに従って行った。このアルゴリズムは、南米、アジア、アフリカの25の医療施設において、DSM-IVの認知症判定規準をコンピュータを用いて適用することで事前に妥当性が確認されていた。個々の試験地域のDSM-IV規準による認知症有病率とヨーロッパの試験で得られた推算値を比較した。先進国と開発途上国の有病率の差は思ったほど大きくない可能性がDSM-IV規準に基づく認知症の有病率は、インド農村部の0.3%（95%信頼区間：0.1～0.5%）からキューバの6.3%（5.0～7.7）にまで広範にわたり、地域差が大きかった。年齢および性別で標準化したところ、南米都市部のDSM-IV規準による認知症有病率はヨーロッパの4/5であったが（標準化罹患率比：80、95%信頼区間：70～91）、中国の有病率は1/2にすぎず（中国農村部で56、32～91）、インドおよび南米農村部ではヨーロッパの1/4以下であった（インド農村部で18、5～34）。10/66認知症規準に基づく有病率はDSM-IV認知症規準よりも高く、地域間の差も中国農村部の5.6%（95%信頼区間：4.2～7.0）からドミニカの11.7%（10.3～13.1）までと一致率が高かった。10/66認知症規準で認知症とされたもののDSM-IV認知症規準では確定されなかった1,345例のうち847例は、高度な認知症関連の身体機能障害の発現［WHO機能障害評価スケジュールIIスコアの平均値33.7（SD 28.6）］によってその妥当性が確認された。著者は、「10/66認知症診断アルゴリズムとの比較において、DSM-IV認知症判定規準は実際の有病率を過小評価している可能性があり、特にこの緊急の公衆衛生学的問題に対する認識が低い地域でその傾向が強かった」と結論し、「今回の調査結果が、見過ごされがちな認知症の実際の有病率に皆の目を向けさせるきっかけとなることを期待したい。先進国と開発途上国の有病率の差は思ったほど大きくないのかもしれない」と考察している。（菅野守：医学ライター）

すべての抗菌剤が効かないとされる広範囲薬剤耐性結核（XDR-TB）は、資源に乏しく結核に悩まされている国など世界45ヵ国で報告されている。そのうちの一つ、ペルーにおける広範囲薬剤耐性結核患者に対する外来治療による管理と転帰を調査した米国・ハーバード大学医学部のCarole D. Mitnick氏らは、4～7剤併用と包括的な外来治療が有効であることを報告した。NEJM誌2008年8月7日号より。個別の包括的治療を受けた患者810例を調査1999年2月1日～2002年7月31日にかけてペルーの首都リマで、個別的な外来治療を受けた患者計810例を後ろ向きに調査した。患者たちは、薬物療法、手術、有害事象管理と栄養指導、心理・社会的サポートを含む無料の包括的な治療を紹介された。患者のうち651例から分離株を得て、広範囲薬剤耐性結核の検査を行い、耐性を示さなかった5つ以上の薬剤を含む投薬計画が作成された。管理下の包括治療で6割以上が治療完了か治癒検査の結果、651例中48例（7.4%）が広範囲薬剤耐性結核で、残る603例は多剤耐性結核だった。広範囲薬剤耐性結核の患者は、他の患者より多くの治療を受けていた（投薬計画数の平均値［±SD］：4.2±1.9対3.2±1.6、P

慢性リンパ性白血病（CLL）の診断には、血中CLL表現型細胞数が1立方mm当たり5,000個以上必要であり、CLL表現型細胞が少なく無症候性の患者は、モノクローナルB細胞リンパ球増加症（MBL）とされる。MBLとCLLの関係を調べた、英国・リーズ教育病院のAndy C. Rawstron氏らは、「CLL表現型MBLとリンパ球増加症の患者で、治療を必要とするCLLの発現率は年間1.1%」と報告した。NEJM誌2008年8月7日号より。正常血球1,520例とリンパ球増加症2,228例を比較62～80歳で血球数が正常な1,520例と、リンパ球増加症（血中リンパ球が1立方mm当たり数4,000個以上）の2,228例について、フローサイトメトリ法（flow cytometry）でMBLの存在を検証。モノクローナルB細胞は細胞遺伝学的分析と分子解析によって、より詳しく特徴を検討した。CLL表現型MBLとリンパ球増加症の185例の代表コホートは、中央値6.7年（範囲：0.2～11.8年）にわたり観察した。治療を要するCLL発現率は年間1.1%CLL表現型モノクローナルB細胞は、正常血球数群の5.1%（1,520例中78例）と、リンパ球増加症群の13.9%（2,228例中309例）に認められた。CLL表現型MBLはCLLと同様、13q14染色体欠失と三染色体性12の検出頻度が高く、免疫グロブリン重変数群（IGHV）遺伝子のレパートリーが偏っていた。リンパ球増加症群の185例のうち、進行性は51例（28%）、CLLへの進行性は28例（15%）で認められ、13例（7%）には化学療法が必要だった。B細胞の絶対数は、進行性リンパ球増加症に伴う唯一の独立予後因子だった。中央値6.7年以上の追跡期間中、進行性リンパ球増加症群の34%（185例中62例）が死亡したが、CLLは4例だけだった。死亡の唯一の独立予後因子は、68歳以上の年齢と、1dL当たり12.5g未満のヘモグロビン値だった。Rawstron氏は「一般集団とリンパ球増加症の被験者に認められるCLL表現型細胞には、CLL細胞と同様の特徴がある。CLL表現型MBLとリンパ球増加症の患者に、治療を必要とするCLLの発現率は年間1.1%」と結論している。（武藤まき：医療ライター）

　2008年8月10日、NP法人キャンサーネットジャパン、NPO法人ブーゲンビリア、卵巣がん体験者の会スマイリー、NPO法人女性特有のガンサポートグループオレンジティの4団体が主催する婦人科腫瘍啓発セミナーが開催された。セミナーでの、埼玉医大国際医療センター包括的がんセンター婦人腫瘍科、藤原恵一氏の講演の様子をレポートする。主な婦人科腫瘍とそれぞれの進行がん標準治療　婦人科の主な癌種は子宮頸がん、子宮体がん、卵巣がんである。これら3種の進行がん標準治療は概ね下記のようになる。・子宮頸がん：プラチナ製剤ベースの化学療法（CDDP）同時放射線療法・子宮体がん：術後放射線療法・卵巣がん：減量手術後化学療法　パクリタキセル（PTX）+カルボプラチン（CBDCA）　進行度別にみると、子宮頸がん・体がんでは早期例が多く0期からII期が半数以上である。特に頸がんでは0期が40%以上を占める。一方、卵巣がんでは進行例が多くIII期からIV期が半数以上を占める。卵巣がんの予後と治療　卵巣がんは予てから死亡率が高く予後が悪いといわれている。その言葉が示すとおり、卵巣がん（約7000人）罹患数は子宮がん（約18000人）の半分以下であるが、死亡数はほぼ同等である（子宮がん5500人に対し卵巣がん4400人）。その理由は、卵巣がんの進行例の割合が多いため（卵巣がんはIII～IV期が70%、子宮がんでは0期～I期が70%）だと考えられる。　進行卵巣がんはインオペ例とされていたが、1980年のCDDP登場、その後のタキサン系薬剤の登場で生存率は改善し、現在CBDCA+PTXが標準療法となっている。だが、その後は有効率の向上を目指し標準治療への抗がん剤のアドオン試験が行われたが予後改善をもたらすにはいたっていない。卵巣がんの治療の今後　そのような中、有効率の改善を目指すべく幾つかの研究が行われている。投与法も研究され、プラチナ製剤の腹腔内投与の有効性が米国NCI（National Institute of Cancer）が推奨されている。そして、2008年、日本発のエポックメイキングな研究がASCO2008で発表された。これは、医師主導治験JGOG3016で、PTX毎週投与の有効性試験有効性が立証された。今後、保健適応取得に向け行政への働きかけが重要となる。　さらに、分子標的治療薬の有効性も検討されており、医師主導の治験で、ベバシズマブの有効性研究も進行中である(GOG218)。　一方、ドラッグラグの問題も以前残っている。ドキシル（リボゾーマドキソルビシン）は世界80カ国で承認され、標準治療無効例における２ndライン薬剤として期待されておる。しかし、日本では以前未承認であり、現在自費投与1回あたり30～40万/回の金銭的負荷がかかる。子宮頸がんの治療　子宮頸がんは0期が多く、この段階で発見できれば多くの患者さんが助かることになる。　そのためには、まず、検診の普及が非常に重要である。実際、検査の普及率が高い国では子宮頸がんの死亡率は低いが、日本の検診普及率は22%であり後進国並みといえる。そのためか、日本では若年層での罹患数が増加しているという問題もある。　子宮がんの治療は、プラチナ製剤の化学療法(CDDP単独またはCDDP＋５FU)と放射線治療同時併用が標準治療である。しかし、本邦での普及は依然高いとはいえない。今後の課題として日本人のCDDP適正ドーズの設定、ガイドラインでの積極的取り上げなど一層の普及が急がれる。子宮頸がんの治療の今後　そして、近年のトピックとして子宮頸がんにおけるHPV（ヒトパピローマウイルス）の関与があげられる。HPVは子宮頸がん患者の大部分が感染しており、確率こそ非常に少ないが子宮頸がんの発症因子である。そのため、HPVワクチンがHPVの感染予防および前がん病変への移行を防止するとして多大な効果が期待できる。現在、米国、オーストラリアをはじめ多くの国で承認されており日本でも早期の承認が望まれる。日本の婦人科腫瘍治療　日本の婦人科がんの取り組みは欧米に比べ遅れている。そこに昨今の婦人科医師不足が重なり、婦人科腫瘍の診療は大変な状況である。　婦人科腫瘍の場合、そのような状況下であっても製薬メーカーの協力を仰がず医師主導治験をしている例は多い。医師主導治験に携わる医師は診療後に何ら報酬もない中、ボランティアで協力している。しかしながら、医師主導治験を国に認めさせるシステムがなく、今後は医師主導治験で行政を動かしてゆく手法を検討する必要がある。　また、ドラックラグについても大きな問題である。ドキシルのように海外で実績があるのに日本では未承認という薬剤は多い。副作用発現などのリスクから優先審査への動き鈍ることも一つの要因であるが、一番の被害者は患者さんであることを忘れて欲しくない。この点については、マスメディアの取り上げ方が大きな影響を及ぼすため、正確な情報提供をお願いしたいと考える。

米国疾病管理予防センター（CDC）は、米国内のヒト免疫不全ウイルス（HIV）感染状況が予想をはるかに上回り、2006年には5万6,300人が新規に感染したうえ、HIV陽性者は累計123万人に達していると公表した。CDCのH. Irene Hall氏らがまとめた新たな手法による推計報告が、JAMA誌2008年8月6日号に掲載された。22州の患者から血清を採取し感染の新旧確認米国におけるHIV発生状況はこれまで、直接的な方法では測定されなかったが、CDCは、新規感染と長期感染を区別する最新の分析法を導入し、HIV発生の推計を改善した。まず22州で、2006年に新たにHIVと診断された13歳以上の患者から、残遺物診断用血清標本（Remnant diagnostic serum specimens）を採取して、BED法（BED HIV-1 capture enzyme immunoassay）で感染の新旧を検査。同年における22州の発生率をテスト頻度で補正した統計的手法で、全米のHIV発生状態を推定した。さらに、1977～2006年の間に40州で診断されたHIV発生状況と、50州およびワシントンD.C.のAIDS発生率から逆算して、その結果を補強した。依然として新規感染者は黒人と男性同性愛者に集中2006年にHIVと診断されたのは22州で約3万9,400例。そのうち6,864例をBED法で検査した結果、2,133例（31%）は最近の感染と分類された。これらのデータに基づき、同年の全米の推定新規感染者数は5万6,300例（95%信頼区間：4万8200～6万4500）に達し、推定罹患率は人口10万当たり22.8（95%信頼区間：19.5～26.1）と推計されている。人種・民族別感染者数では45%が黒人で、全体の53%は男性同性愛者だった。2003～2006年の年間新規感染者の推計5万5,400例（95%信頼区間：5万～6万800）から逆算した2006年末のHIV/AIDS患者は123万例だった。HIV発生率は1990年代半ば以降増加を続け、1999年以後はわずかに低下したが、その後は横ばいであることもわかった。CDCは、米国のHIV発生状況に関して、以前は臨床ベースの設定に頼る実験室的手法しかなかったが、新たな手法によって初めて直接的な推定が可能になったとし、その結果を踏まえ「米国の新規HIV感染は、依然として男性同性愛者と黒人に集中している」と警告している。（朝田哲明：医療ライター）

ヒト免疫不全ウイルス（HIV）罹患に関連する因子の研究は、しばしば新規感染を反映しない有病率データに基づいている可能性がある。そこで、ウガンダで活動する米国Global AIDS ProgramのJonathan Mermin氏らが、新規HIV感染をめぐるリスク因子の調査を行った。JAMA誌2008年8月6日号掲載より。ウガンダ人男女2万人余りに質問と血液検査2004年8月から2005年1月にかけて、ウガンダ全土で家庭調査を実施。データ分析は2007年11月まで行われた。調査対象は15～59歳の女性1万1,454例、男性9,905例で、このうち女性1万826例（95%）、男性8,830例（89%）が質問表に回答。血液標本は女性1万227例（94%）、男性8298例（94%）から採取された。HIV検体の血清陽性は、最近の抗体陽転（中央値：155日）を確認するために、BED IgG法（BED IgG capture-based enzyme immunosorbent assay）で検査した。HIV感染リスクが高い未亡人、離婚者、割礼経験者その結果、HIV陽性は1,023例で、そのうち172例（17%）が新規感染だった。多変量解析による新規HIV感染を伴うリスク因子とし、女性、未亡人・離婚者、ウガンダ中北部、前年の性交渉の人数、単純ヘルペスウイルス2型感染有り、前年に性病感染有り、男子割礼有りが含まれた。オッズ比は以下の通り。女性：2.4（対男性）、未亡人：6.1（対未婚者）、離婚者：3.0（対未婚者）、中北部ウガンダ：2.6（対中部ウガンダ・カンパラ）、前年の性交渉2人以上：2.9（対ゼロ）、単純ヘルペスウイルス2型感染症有り：3.9（対無し）、前年に性病感染有り：1.7（対無し）、男子割礼有り：2.5（対無し）。既婚者の新規HIV感染は、結婚相手以外とコンドームなしで性交渉することに関係していた［オッズ比3.2（対結婚相手とのみ性交渉した場合）］。結婚相手以外とコンドームを使って性交渉していた場合は、結婚相手とのみ性交渉した場合のリスクと同等（オッズ比1.0）。Mermin氏は「これらリスク因子が、感染予防のイニシアティブとなる」と結論している。（朝田哲明：医療ライター）

厚生労働省は12日、政府の規制改革会議が７月２日に公表した「中間とりまとめ」の中で後発医薬品の使用促進策として提案された「参照価格制度」について、否定的な見解を示した。 参照価格制度は「先発医薬品の価格が保険償還価格を上回れば、その差額は患者の自己負担になる」と問題点を指摘するとともに、単なる患者の負担増になり、患者層によっては事実上、後発医薬品の使用を強制することにもなりかねないとの認識を示した。 また、ドイツでは参照価格制度の導入により、医薬品産業の競争力が低下した例などを挙げ、「わが国の研究開発型医薬品産業に大きな影響を与える可能性があり、問題が多い」とした。 　●規制改革会議「中間とりまとめ」に対する厚生労働省の考え方http://www.mhlw.go.jp/houdou/2008/08/h0812-1.html

体重に関する自己認識と、医療従事者が用いる定義は対応しないことが多い。その問題に関して10年ほど前までは、摂食障害へのリスクから若い女性について重点が置かれていたが、現在は体重超過・肥満の人々の間に関心が向けられるようになっている。これらの人々は体重超過であるとの認識ができていないと指摘されているからだが、ロンドン大学疫学公衆衛生部門、癌研究英国健康行動調査センターのF Johnson氏らの調査によって、「体重増の認識はあるが体重増への問題認識が薄れている」ことが明らかにされた。BMJ誌2008年7月10日号掲載より。10年の間の体重と体重自己認識の変化を調査調査は8年間にわたるイギリスの人々の体重超過に対する認識の変化を検討したもので、1999年3月に行われた統計局（ONS）による家庭調査（郵便番号でランダムに調査家庭を抽出しインタビュー）と、2007年5月に行われた市場調査局（BMRB）による家庭調査（無作為に抽出された83エリアで面談調査）の各結果を比較して行われた。参加者は1999年調査が男性853例、女性944、2007年調査が男性847例、女性989例。主要評価項目は、参加者が報告した体重と身長、および自身の体重を低体重から肥満までのスケールのうち、いずれに分類していたか、とした。肥満者の増加がかえって安心感を1999年調査よりも2007年調査時の自己申告の体重は劇的に増加していた。また「体重超過である」との認識も有意に上昇していたが、1999年時点では、体重超過の人の81％がBMI値を用いてきちんと体重超過を認識していたのに対し、2007年時点ではその割合が75％に低下していた。Johnson氏は「健康体重へのメディア報道やキャンペーンにもかかわらず、体重超過・肥満の人の体重への感受性、問題意識が低下してしまった。体重コントロールを促すのは容易ではなくなっている」と結論。その背景として、社会全体に肥満者が増えたこと、メディア報道やキャンペーンで超肥満者の映像が流されたことが、かえって人々の間に「間違った安心感」が広がり問題認識を低下させてしまったと指摘している。