双極性障害の治療では発現している躁症状やうつ症状を治療することだけでなく、予防することも重要である。現在わが国において「双極性障害における気分エピソードの再発・再燃抑制」に適応を有する薬剤にラモトリギン（Lam）がある。Bowden氏らはLamとジバルプロエックス（バルプロ酸とバルプロ酸塩の1:1配合剤：Div）の併用が双極性障害のうつ病相予防に有用であるかを検討した。Acta Psychiatr Scand誌オンライン版2012年6月18日付報告。大うつ病エピソードを有する双極性障害Ⅰ型およびⅡ型患者86例を対象に、Lam＋プラセボ（Lam群）またはLam＋Div群にランダムに割り付け、8ヵ月の二重盲検比較試験を実施した。なお、患者はオープンフェーズでうつ症状および躁症状がコントロールされていた。分析はカプランマイヤー生存曲線によるカイ二乗検定（Χ[2]）を利用した。主な結果は以下のとおり。 ・うつ病エピソードまでの時間に有意差はなかった（Χ[2]=1.82、df＝1、p＝0.18）。・維持期におけるMADRSスコア15以上が少なくとも1項目認められた患者の割合は、Lam群67％（30/45）、Lam＋Div群44％（18/41）であり、有意な差が示された（Χ[2]=4.51、p＝0.03）。・とくに、双極性障害Ⅰ型患者においてMADRSスコア15以上が少なくとも1項目認められた患者の割合は、Lam群71.4％（25/35）、Lam＋Div群36.7％（11/30）であり、有意な差が示された（Χ[2]=7.89、df=1、p＝0.005）。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・「双極性障害に対する薬物療法レビュー」WPAでの報告　・双極性障害患者の「うつ症状」は心血管イベントリスクを高める　・高齢者のてんかん患者が増加！

エーザイ株式会社は3日、英国子会社であるエーザイ・ヨーロッパ・リミテッドが抗てんかん剤「Zonegran」（一般名：ゾニサミド）について、新規に診断されたてんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）に対する単剤療法の追加適応の承認を欧州医薬品庁（European Medicines Agency：EMA）より受領したと発表した。Zonegranは、大日本製薬（現、大日本住友製薬）が創製した抗てんかん剤。欧州では同社が開発を行い、2005年3月に成人てんかん患者の部分発作（二次性全般化発作を含む）に対する併用療法として承認を取得した。また、2012年6月22日に欧州において、6歳以上の小児てんかんにおける併用療法の追加適応の申請が受理された。今回の承認は、新規に診断された部分てんかん患者様583人を対象に、1日1回投与のZonegranと、1日2回投与のカルバマゼピン徐放製剤を比較する目的で実施された多施設共同、無作為化、二重盲検試験の結果に基づいて行われたという。同試験の主要評価項目には「6ヵ月間の発作未発生率」を用い、Zonegranは高い忍容性をもって、てんかん発作の抑制効果を示したとのこと。主要評価項目の両投与群間の統計比較では、国際抗てんかん連盟（International League Against Epilepsy: ILAE）の治療ガイドラインで推奨されている非劣性基準を満たした。また、同試験で報告された主な有害事象は、頭痛、食欲減退、眠気、めまい、体重減少、けん怠感、発疹、発熱であった。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news201241.html

エーザイ株式会社は3日、英国子会社であるエーザイ・ヨーロッパ・リミテッドが提出していた、抗てんかん剤「Zonegran」（一般名：ゾニサミド）に関する、小児適応の追加申請について欧州医薬品庁（European Medicines Agency：EMA）に受理されたと発表した。同社は今回の申請によって、すでに承認されている部分発作（二次性全般化発作を含む）の適応の対象を、従来の成人てんかん患者から、6歳以上の小児患者まで拡大することを目指すという。Zonegran剤は、大日本製薬（現、大日本住友製薬）が創製した抗てんかん剤。欧州では当社が開発を行い、2005年3月に成人部分てんかん（二次性全般化発作を含む）の併用療法として承認を取得した。また、2012年6月27日には、新規に診断された同適応症に対する単剤療法としての適応を取得している。今回の申請に用いられた小児てんかんを対象とした第III相試験（312試験）は、多施設共同、無作為化、二重盲検、プラセボ対照試験として、1～2種類の抗てんかん薬での治療歴を持つ部分発作を有する6～17才の小児てんかん患者様207名を対象として実施された。ゾニサミドはプラセボと比較して、有意に高い発作頻度減少率（発作頻度が50％以上減少した症例の割合）を示したという。全有害事象の発生率は、ゾニサミド投与群とプラセボ投与群とでほぼ同じであり、同試験においてプラセボ投与群に比してゾニサミド投与群でより多く報告された有害事象は、食欲減退、体重減少、眠気、嘔吐および下痢であったとのこと。詳細はプレスリリースへhttp://www.eisai.co.jp/news/news201240.html

脳卒中患者に対する遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベータ（rt-PA）による静脈内血栓溶解療法は、発症から6時間まで適応を拡大しても、6ヵ月後の身体機能アウトカムを改善することが、英国オックスフォード大学のColin Baigent氏らIST-3 collaborative groupが進めるIST-3試験（http://www.dcn.ed.ac.uk/ist3/）で示された。rt-PAによる血栓溶解療法は、欧州では発症後3時間以内、80歳未満の急性虚血性脳卒中患者に対し承認されている。一方、11試験（3,977例）に関するコクランレビューでは、rt-PAは早期の致死的脳出血を3％増加させるものの身体機能障害のない生存を有意に改善することが示され、発症後6時間まで有効な可能性が示唆されている。Lancet誌2012年6月23日号（オンライン版2012年5月23日号）掲載の報告。rt-PA 6時間以内投与の有用性を無作為化試験で評価IST-3（Third International Stroke Trial）試験は、より広範な脳卒中患者（発症後6時間まで、80歳以上）に対するrt-PAによる静脈内血栓溶解療法の有用性を評価する国際的な多施設共同非盲検無作為化試験。患者は、rt-PA 0.9mg/kgを静脈内投与する群または対照群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は、6ヵ月後の自立した生存例の割合とした。自立はOxford Handicap Score（OHS）で評価し、OHS 0～2点を自立と定義した（0：身体機能の障害がなく、日常生活に変化なし、1：軽度の症状があるが、日常生活に支障なし、2：軽度の身体機能障害があり、日常生活にもある程度制限があるが、自立している）。早期の死亡率や脳出血の頻度は高いが、6ヵ月後のOHSが改善2000年5月～2011年7月までに、12ヵ国156施設から3,035例が登録され、このうち1,617例（53％）が80歳以上だった。rt-PA群に1,515例が、対照群には1,520例が割り付けられた。6ヵ月の時点における自立した生存率はrt-PA群が37％（554/1,515例）、対照群は35％（534/1,520例）で、両群間に有意な差はなかった［調整オッズ比（OR）：1.13、95％信頼区間（CI）：0.95～1.35、p＝0.181］。OHSの改善率はrt-PA群で有意に高かった（OR：1.27、95％CI：1.10～1.47、p＝0.001）。7日以内に発現した致死的/非致死的な症候性脳出血はrt-PA群が7％（104/1,515例）と、対照群の1％（16/1,520例）に比べ有意に高頻度であった（調整OR：6.94、95％CI：4.07～11.8、p＜0.0001）。7日以内の死亡率はrt-PA群が11％（163/1,515例）と、対照群の7％（107/1,520例）に比べ有意に高かった（調整OR：1.60、95％CI：1.22～2.08、p＝0.001）が、7日～6ヵ月の死亡率はrt-PA群で有意に低く［rt-PA群16％（245/1,515例） vs 対照群20％（300/1,520例）、調整OR：0.73、95％CI：0.59～0.89、p＝0.002］、6ヵ月までの全体の死亡率は両群で同等だった［rt-PA群27％（408/1,515例） vs 対照群27％（407/1,520例）、調整OR：0.96、95％CI：0.80～1.15、p＝0.672］。著者は、「約4分の3の患者が発症から3時間以降に無作為割り付けされ、半数以上が80歳を超える集団において、rt-PAは6ヵ月後の身体機能アウトカムを改善することを示すエビデンスが得られた」と結論し、「これらの知見は、rt-PAの80歳以上の患者に対する適応拡大を正当化し、脳卒中の重症度やベースラインの画像診断における早期の虚血性変化にかかわらず有用なことを示す。今後は、発症後4.5時間以降の患者を対象とした無作為化試験を行う必要がある」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

脳卒中の治療では、早期の遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベータ（rt-PA）による静脈内血栓溶解療法が、良好なアウトカムの達成率および自立した生存率の改善をもたらすことが、英国エジンバラ大学のJoanna M Wardlaw氏らの検討で示された。rt-PAは、急性虚血性脳卒中患者の身体機能アウトカムを改善することが欧米の無作為化試験で示されているが、適応は発症後3時間以内に限定され、欧州では80歳以上は適応外とされる。2000年に開始されたIST-3試験（http://www.dcn.ed.ac.uk/ist3/）は、80歳以上の患者が半数以上を占め、発症後6時間まで適応を拡大して実施された。Lancet誌2012年6月23日号（オンライン版2012年5月23日号）掲載の報告。IST-3試験の最新データを加えたメタ解析研究グループは、急性虚血性脳卒中に対するrt-PAの無作為化試験のエビデンスを検証するために、最新の大規模臨床試験であるIST-3（Third International Stroke Trial）試験のデータを含めた系統的なレビューを行い、メタ解析を実施した。2012年3月30日までに発表された論文について解析した。対象は発症後6時間以内の脳卒中患者で、事前に規定されたアウトカム（7日以内、最終フォローアップ時）についてオッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）を算出した。自立した生存率が発症後6時間以内の治療で17％、3時間以内で53％改善解析の対象となった12試験の合計7,012例のうち3,035例がIST-3試験の参加者だった。最終フォローアップは、2試験が1ヵ月後、IST-3試験が6ヵ月後で、残りの試験は3ヵ月後だった。脳卒中発症後6時間以内のrt-PA投与により、最終フォローアップ時の自立（修正Rankinスケール［mRS］：0～2）した生存率はrt-PA群が46.3％（1,611/3,483例）と、対照群の42.1％（1,434/3,404例）に比べ有意に優れた（OR：1.17、95％CI：1.06～1.29、p＝0.001）。自立した生存例は、rt-PAの投与を受けた1,000例当たり42例（95％CI：19～66例）増加し、良好なアウトカム（mRS：0～1）は1,000例当たり55例（95％CI：33～77例）増加した。発症後3時間以内にrt-PAの投与が行われた6試験における自立した生存の達成率は、rt-PA群が40.7％（365/896例）と、対照群の31.7％（280/883例）に比べ有意に優れた（OR：1.53、95％CI：1.26～1.86、p＜0.0001）。自立した生存例は、rt-PAの投与を受けた1,000例当たり90例（95％CI：46～135）増加した。良好なアウトカム（mRS：0～1）の達成率はrt-PA群が31.6％（283/896例）と、対照群の22.9％（202/883例）に比し有意に優れ（OR：1.61、95％CI：1.30～1.90、p＜0.0001）、1,000例当たり87例（95％CI：46～128例）増加した。発症後7日以内の死亡率は、rt-PA群が8.9％（250/2,807例）と、対照群の6.4％に比し有意に高かった（OR：1.44、95％CI：1.18～1.76、p＝0.0003）が、最終フォローアップ時にはこの有意差は消失した［rt-PA群19.1％（679/3,548例） vs 対照群18.5％（640/3,464例）、OR：1.06、95％CI：0.94～1.20、p＝0.33］。症候性の脳出血はrt-PA群が7.7％（272/3,548例）と、対照群の1.8％（63/3,463例）に比べ有意に高頻度であり（OR：3.72、95％CI：2.98～4.64、p＜0.0001）、これはrt-PA群における早期死亡率の高さと関連していた。80歳以上の患者のアウトカムは80歳未満の患者とほぼ同等で、特にrt-PA治療が早期に開始された場合（発症後3時間以内）にはほとんど差がなかった。著者は、「rt-PAによる静脈内血栓溶解療法は、最終フォローアップ時の良好なアウトカムおよび自立した生存率の改善をもたらすことを示すエビデンスが得られた」と結論し、「これらのデータは、急性虚血性脳卒中の発症後は可能な限り早期に治療を開始すべきとする以前のエビデンスを補強するものだが、発症後6時間でもrt-PAのベネフィットが得られる患者の存在が示唆される」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

テリパラチドは骨折の危険性の高い骨粗鬆症患者に対し使用することで、骨形成と骨量増加を促す薬剤である。産業医科大学などの研究グループにより、テリパラチド56.5μg、週1回皮下注射によって骨折リスクが低下することが報告された。The Journal of clinical endocrinology and metabolism誌オンライン版2012年6月20日報告。この国内第III相試験は骨粗鬆症患者における椎体骨折の発生率の減少を目的として、多施設二重盲検プラセボ対照試験として行われた。対象は既存の椎体骨折を有する65歳から95歳までの日本人骨粗鬆症患者578例。被験者は無作為にテリパラチド56.5μg週1回皮下注射群（テリパラチド週1回群）とプラセボ群に割り付けられ、72週間投与された。プライマリエンドポイントは新規椎体骨折の発生率で、X線写真よって評価された主な結果は以下のとおり。 ・テリパラチド週1回群は新規椎体骨折の累積発生率を減少させた（テリパラチド週1回群3.1％、プラセボ群14.5％、P

メトホルミン投与下の2型糖尿病患者へのDPP-4阻害薬、リナグリプチン（商品名：トラゼンタ）追加投与の有効性と安全性に関するデータが示された。対照薬であるSU薬グリメピリド（商品名：アマリールなど）に比べ、主要評価項目であるHbA1c値低下効果においてリナグリプチンの非劣性が証明され、低血糖発現頻度が低いことが明らかになった。Baptist Gallwitz氏らによりLancet誌Early Online Publication 2012年6月28日付で報告された。対象は、メトホルミン単独、またはメトホルミンにほかの経口糖尿病治療薬1剤を追加されたHbA1c（NGSP）値6.5 ～10％の外来患者。対象患者はリナグリプチン（5 mg/日）群777例またはグリメピリド（1〜4 mg/日）群775例に無作為に割り付けられ、104週後のHbA1c値の変化を主要評価項目とし、安全性と有効性について検討された。2年間にわたる並行群間非劣性二重盲検試験。主な結果は以下のとおり。 ・主要評価項目の解析対象は、リナグリプチン群764名、グリメピリド群755名であった。・ベースラインHbA1c値は両群ともに7.69％[標準誤差（SE）：0.03]・調整後の平均HbA1c値の変化は、リナグリプチン群で-0.16％［SE:0.03］、グリメピリド群で-0.36％［SE:0.03］であった。群間差は0.20％（97.5％CI：0.09～0.30）と、事前に定義された非劣性基準の群間差0.35％以内を満たしており、リナグリプチンのグリメピリドに対する非劣性が証明された。・低血糖発現率はリナグリプチン群7％（58例/776例）と、グリメピリド群の36％（280例/775例）に比べ、有意に少なかった（P

αグルコシダーゼ阻害薬であるミグリトールは、内臓脂肪やインスリン必要量を減少させることにより抗肥満作用を有する可能性が示された。琉球大と徳島大の共同研究グループにより明らかにされた。（Int J Cardiol誌 2012年6月19日オンライン版）薬物ナイーブのメタボリックシンドローム患者を継続的に募集し、協力が得られた111例が対象。これらはライフスタイル改善単独群（LSM）、またはLSM に加えミグリトール（50mg×3回/日）を投与した群（ミグリトール群）に無作為に割り付けられた。主な結果は以下のとおり。 ・治療12週後、ミグリトール群（n=42）において、LSM群（n=43）に比べ、体重（5.1％）、BMI（4.9％）および腹囲径が減少した。・75 g経口ブドウ糖負荷試験により、ミグリトール群のみで、インスリンとグルコースの血漿中濃度が低下した。・内臓脂肪面積は、LSM群に比べ、ミグリトール群で大幅に減少した（LSM群：ベースライン184 vs 12週後 174cm2, p

トゥレット症候群は1,000～2,000人に1人の割合で発症する神経精神疾患である。小児期で発症し、チック症状の軽快と増悪を繰り返しながら慢性に経過する。原因は明らかになっていないものの、脳内神経伝達物質であるドパミンの過剰活動によると考えられている。そのため、トゥレット症候群の治療では抗精神病薬（適応外）を使用することも少なくない。Wenzel氏らは抗精神病薬アリピプラゾールがトゥレット症候群に対し、有用であるかを検討した。J Clin Psychopharmacol 誌オンライン版2012年6月19日付報告。専門外来受診患者を含むトゥレット症候群患者100例（男：女=78：22、平均年齢27.1±11.5歳）を対象にアリピプラゾール5～45㎎/日（平均：17.0±9.6mg/日）を投与した際の、有効性および忍容性を後ろ向き検討にて実施した。対象患者のうち95例は1剤以上の神経抑制薬で効果不十分であった症例であった。主な結果は以下のとおり。 ・82例でチック重症度の著しい改善が認められた。・48例で治療効果を12ヵ月以上維持することが可能であった。・5例で抑うつや不安、攻撃性などが認められた。・31例で治療を中断した。中断理由は、効果不十分7例、副作用（眠気、興奮、体重増加、睡眠障害）15例、効果不十分かつ副作用4例、その他5例であった。・成人トゥレット症候群患者におけるアリピプラゾールによる治療は、これまでの報告同様、有効性と安全性が示された。（ケアネット　鷹野 敦夫） 関連医療ニュース　・増加する青年期うつ病 、早期発見へ　・双極性I型障害におけるアリピプラゾールの有効性－AMAZE試験より－　・学習障害の有無によるメチルフェニデートの有用性を検証

　6月25日、アボット・ジャパン株式会社、エーザイ株式会社の主催でプレスセミナー「もっと知ってほしい、乾癬患者　心の苦しみと全身炎症による合併疾患のリスク」が開催された。聖母病院皮膚科 小林里実氏を講師に、乾癬患者さんをゲストに迎え、乾癬がおかれている現状と、乾癬に罹患した患者さんがどのような症状で苦しんでいるのかを紹介した。乾癬の現状　乾癬では、炎症による表皮細胞の増殖を伴う疾患である。炎症と増殖があるという点で、皮膚炎の中でも湿疹とは異なる。表皮細胞は増殖分化する細胞であり、表皮は常に新生を繰り返すこと(turn over)で外傷や炎症に対処している。乾癬では、炎症により通常は有棘層28日＋角層14日のturn overサイクルが4～7日＋2日にまで亢進しているため、表皮が厚くなるとともに角層が鱗屑としてどんどん落ちていく。　また、これらの炎症は皮膚表面で起こっているため、見た目にも非常に目立ち、感染症や特殊な皮膚病などと誤解されることが多い。　乾癬の皮膚症状は、境界明瞭な紅斑、銀白色雲母様の鱗屑、盛り上がって触れる浸潤が特徴的である。初発部位は頭部、次いで肘膝などが多いが、全身どこにでも出現する。尋常性乾癬が90%近くを占めるが、そのほかにも関節症性乾癬、滴状乾癬、乾癬性紅皮症、膿疱性乾癬がある。　膿疱性乾癬のうち、急性型は重症で治療に難渋する例が少なくない。また、乾癬性紅皮症は、正常な皮膚がほとんどない、紅皮症を呈する病型である。そして、関節症性乾癬は、非リウマチ性関節炎一つで、の不十分な治療により関節破壊や屈曲変形をきたす。しかしながら、症状に消長があるため、軽症と判断されたり、仙腸関節炎や脊椎炎も腰痛症などとして見逃されることも少なくない。　乾癬の罹患率は欧米で2%。本邦では0.1～0.2%とされているが、生活の欧米化により日本人での発症は増えている。発症年齢は、20歳と40～50歳代の二峰性といわれているが、実際には10代での発症も稀ではない。治療をあきらめて受診しない例のほか、きちんと診断されていない例、脂漏性湿疹などと誤診される例もあり、実際は乾癬として登録されるデータ以上の患者さんがいると予想される。　このような症状を示す乾癬では患者さんのQOLは著しく低い。鱗屑は軽く触れるだけで大量に落ちる。そのために温泉やプールに行けない。皮膚症状が手足にでるため、スカートがはけない、半袖のシャツが着られないなど日常生活での支障は多い。また、このような状態におかれた患者さんは人に見られることが大きな精神的ストレスとなる。ひどい場合は引きこもりとなったり、精神的に支障を来す例も少なくない。生物学的製剤が、より高い治療レベルを達成　乾癬の治療は、外用療法、光線療法、免疫抑制剤など進歩してきたが、近年の生物学的製剤の登場で治療は格段に向上した。これにより、重症の患者さんでも皮疹のない状態を保持する事が可能となってきたのである。PASI(Psoriasis Area Sensitivity Index)90、つまり皮疹の90%改善を達成すると、QOLは著明に改善する事が明らかになった。従来の治療では、皮疹が減り医療者が「良くなった」と思っても、患者さんにとっては満足できる状態ではなく、認識の乖離がみられることも少なくなかった。生物学的製剤によりPASI90を目指すことができるようになり、患者さんのQOLもDLQI 0～1と、日常生活にほとんど支障のない状態を実現することが可能となった。また、生物学的製剤の適応となる関節症性乾癬では、有効な治療を得たことにより医療者側の治療意欲の向上、知識の普及にもつながるなど、生物学的製剤は、乾癬治療を格段に進歩させた。乾癬の病態解明とメタボリックシンドローム　近年、乾癬はメカニズムが解明されて、Th17リンパ球、またその活性経路に関わるTNFα、IL12、IL23などのサイトカインが重要であることがわかってきた。そして、これらのサイトカインをブロックするターゲット療法として、生物学的製剤の登場へとつながった。　さらに、ここ1～2年で新たな知見が加わっている。乾癬に高血圧、脂質異常症、高血糖、高尿酸血症などの合併が多いことは以前から知られていたが、これらの疾患にもTNFαが強く関連することがわかったのである。その結果、乾癬によるTNFαの増加が、イ　ンスリン抵抗性、動脈硬化、虚血性疾患のリスクを上昇させるという乾癬マーチの概念まで出てきている。　乾癬の治療目的とゴールは、皮疹の改善からQOLの改善へと変化している。そして、生物学的製剤の出現により、関節症性乾癬も有効に治療できるようになった。さらに、今後はメタボリックシンドロームと心血管イベントの低減までも視野に入れた治療へと変わっていく可能性がある。社会にもっと知ってほしい　セミナーでは、3名の患者さんもゲストとして発言をした。そのなかで、患者Ｂ氏の事例を紹介する。　Ｂ氏は長年、関節症状で悩まされてきた患者さんである。初期は、ふけが出始めることから始まった。その後、背中のこわばり、足先の痛み、そして2ヵ月後に足親ゆびが曲がり始める。皮膚科医を受診し、乾癬と診断されるが、その際に不治の病であるといわれた。そのショックから、診療所、病院、鍼灸など数えきれないほどの医療機関を受診する。その経過の中で、免疫抑制剤で副作用が現れるなど多くの苦痛を経験した。　少し関節症状がよくなると皮膚症状が悪化し始めた。強いステロイド外用薬を大量に使い、ついには全身が赤くなり、やけどのように、少し触っただけで皮膚がむけてしまうようにもなった。服を脱ぐと砂糖を撒いたように皮膚が落ちたそうだ。　このような状態から、勤務先を解雇になり生活保護を余儀なくされる。精神的にも支障をきたし、うつ病と診断される。自暴自棄となりギャンブル依存症、ついに自殺寸前まで精神的に追い込まれたという。　しかしながら、昨年からの生物学的製剤治療が奏効し、現在は誰もＢさんを見て病気だという人はいない。だが、関節症性乾癬の症状である脊椎炎が続いて定職につけず、ボランティア活動をしているという。Ｂさんは長年の経験を話し、「22年間病気を理解してくれる日がくる事を望んでいた。社会にもっと知って欲しい、メディアももっと取り上げてほしい」と訴えた。　最後に小林氏は、「医師は患者から得た乾癬の情報を研究し、新たな治療法の開発に努めている。患者さんや患者会は、患者間の情報共有、医師への疑問・要望の提供など素晴らしい活動をしている。しかし、それだけでは不十分であり、社会の理解とサポートが必要だ。メディアの今後の啓発活動に大いに期待したい」と語った。（ケアネット　細田 雅之）

軟性S状結腸鏡を用いたスクリーニングの効果について、その実施は大腸がんの発生率（遠位・近位大腸がんとも）および死亡率（遠位大腸がんのみ）を有意に低下することが示された。米国・ピッツバーグ大学のRobert E. Schoen氏らが米国内多施設共同による無作為化試験で約15万5,000例のスクリーニング受診者を追跡し報告した。大腸がん検診のための内視鏡スクリーニングの利点は定まっていない。これまで軟性S状結腸鏡スクリーニングのベネフィットを検討する無作為化試験は欧州（英国、イタリア、ノルウェー）で3試験が行われているが、結果は相反する報告が寄せられている。NEJM誌2012年6月21日号（オンライン版2012年5月21日号）掲載報告より。軟性S状結腸鏡群と通常ケア群に無作為化、3年または5年で再スクリーニング欧州3試験の結果では、英国の試験では発生率が有意に23％低下し死亡率31％低下をもたらしたことが報告され、イタリアの試験では発生率が18％低下、死亡率は有意ではないもの22％低下したことが報告、ノルウェー試験では追跡7年時点ではスクリーニングの効果が認められなかったことが報告されている。これらを踏まえて研究グループは、1993年から2001年にかけて、55～74歳の男女15万4,900例を無作為に、軟性S状結腸検査をベースラインと、3年後または5年後に再度行うスクリーニング群（介入群、7万7,445例）と、通常ケアを行う群（7万7,445例）に割り付け、大腸がんの症例および同疾患による死亡例について分析した。介入群7万7,445例のうち、基線で軟性S状結腸鏡検査を受けたのは83.5％、3年または5年経過時点で再度スクリーニングを受けたのは54.0％だった。大腸がんの発生率と死亡率で有意な低下を報告追跡期間は中央値11.9年だった。その間の大腸がん発生率は、介入群の1万人・年につき11.9例（1,012例）に対し、通常ケア群は同15.2例（1,287例）で、介入群が21％の低下を示した（相対リスク：0.79、95％信頼区間：0.72～0.85、P＜0.001）。有意な低下は、遠位大腸がん（介入群479例対通常ケア群669例、相対リスク：0.71、95％信頼区間：0.64～0.80、P＜0.001）と近位大腸がん（512例対595例、0.86、0.76～0.97、P=0.01）の両方で認められた。大腸がんによる死亡は、通常ケア群の1万人・年につき3.9（341例）に対して、介入群は同2.9（252例）で、介入群が26％の低下を示した（相対リスク：0.74、95％信頼区間：0.63～0.87、P＜0.001）。遠位大腸がんの死亡率は50％低下した（介入群87例対通常ケア群175例、相対リスク：0.50、95％信頼区間：0.38～0.64、P＜0.001）。一方で、近位大腸がんの死亡率には影響がみられなかった（143例対147例、0.97、0.77～1.22、P=0.81）。（朝田哲明：医療ライター）

骨盤臓器脱の経膣的手術後に、尿失禁リスクに対して予防的に行う中部尿道スリング術のベネフィットとリスクについて検証した多施設共同無作為化試験の結果、3ヵ月と12ヵ月時点の尿失禁は低率となる一方、有害事象が高率でみられることが、米国・ミシガン大学のJohn T. Wei氏らにより明らかにされた。文献的には膣脱修復術を受ける女性は5人に1人に上り、欧州女性に関する報告では手術を受けた女性の4人に1人に尿失禁が出現することが示されている。これらに対して近年施術されるようになったのがスリング術だが、この予防的処置の相対的なベネフィットとリスクについては、これまで明らかにされていなかったという。NEJM誌2012年6月21日号より。スリング術群と偽切開群に無作為化し追跡研究グループは、膣脱手術を受ける予定の女性（骨盤臓器脱定量化システム検査でステージ2以上）で、腹圧性尿失禁症状のない女性を、術中に中部尿道スリング術または偽切開を受けるよう無作為に割り付け、術後の尿失禁治療の有無について調べた。また、術前に腹圧性尿失禁テストを行うことについても評価した。主要エンドポイントは2つを定め、第1主要エンドポイントは、3ヵ月時点での尿失禁の出現、または尿失禁治療を受けている割合とした。第2の主要エンドポイントは、12ヵ月時点におけるその後に尿失禁治療が見込まれる割合とした。スリング術群の尿失禁の出現は低率だが有害事象が高率で出現337例の女性が無作為化され、327例（97％）が1年間の追跡調査を完了した。結果、3ヵ月時点の尿失禁（または治療）の発生率は、スリング術群23.6％に対し、偽切開グループ49.4％だった（P＜0.001）。12ヵ月時点での尿失禁（またはその後に治療が見込まれる）の発生率は、スリング術群27.3％、偽切開群43.0％だった（P=0.002）。12ヵ月時点で尿失禁1例を予防するのに必要なスリング術は6.3例だった。一方で、膀胱穿孔の発生率が、スリング術群のほうが偽切開群より高かった（6.7％対0％）。同様に、尿路感染症（31.0％対18.3％）、重大な出血性合併症（3.1％対0％）、術後6週間にわたる残尿感（3.7％対0％）も、スリング術群で高率に認められた（全比較におけるP≦0.05）。（朝田哲明：医療ライター）

家族歴を有する非小細胞肺がん患者の臨床的な特徴と予後予測 は確立されていない。Haraguchi 氏らは、1982年から2010年まで自施設で治療した非小細胞肺がん患者の診療録を用い、臨床病理ステージおよび患者の転帰について、肺がんの家族歴を有する患者(family history of lung cancer、以下FHLC)と家族歴の無い患者(non family history of lung cancer、以下non-FHLC)を比較し、包括的なreviewを行った。その解析結果がInternational Journal of Medical Sciences 誌2012年Vol.9で発表された。今回の解析対象である1,013例の非小細胞肺がん患者のうち、124例(12.2%)が肺がんの家族歴を有していた。FHLC患者とnon- FHLC患者のグループ間の因子の単変量解析は、対応のない両側t検定またはχ2検定を用いて行った。FHLC患者では有意に早期の臨床病理ステージが多くみられ 、また腺がんが多かった。FHLC患者の死亡ハザード比は、non-FHLC患者と比較して0.87(95% CI:0.955～1.263、p=0.465)であった（Cox比例ハザードモデルにて計算）。FHLC患者は、早期臨床病理ステージと腺がんの多さで特徴づけられる。FHLC患者に早期臨床病理ステージが有意に多いのは、肺がんに対する素因を有することを認識しているためと考えられる。これらの知見から、肺がんの早期発見とより侵襲の少ない治療介入の実施の重要性が強調されるものである。（ケアネット　細田 雅之）

心血管疾患発症の予測因子として、総コレステロール、HDLコレステロール、年齢や性別、喫煙の有無など従来リスク因子に、アポリポ蛋白B/A-Iといった脂質マーカーの情報を加味しても、同発症リスクの予測能はごくわずかな改善であったことが示された。英国・ケンブリッジ大学のJohn Danesh氏らが、約17万人を対象にした試験で明らかにしたもので、JAMA誌2012年6月20日号で発表した。初回心血管疾患イベント発生予測に、様々な脂質マーカーの測定がどれほど役立つかという点については議論が分かれていた。中央値10年追跡、その間の心血管疾患イベントは約1万5,000件研究グループは、1968～2007年に行われた37の前向きコホート試験のデータを用い、試験開始時点で心血管疾患のない16万5,544人について、従来のリスク因子に脂質マーカーを加えることによる、心血管疾患リスク予測の改善について分析した。追跡期間の中央値は10.4年（四分位範囲：7.6～14）、その間に発生した心血管疾患イベントは1万5,126件（冠動脈性心疾患1万132件、脳卒中4,994件）だった。主要アウトカムは、心血管疾患イベント発生の判定と、10年発生リスクについて低リスク群（10％未満）、中間リスク群（10～20％）、高リスク群（20％以上）の3群への再分類改善率だった。新たな脂質マーカー追加、ネット再分類改善率は1％未満結果、新たな各脂質マーカーの追加による判別モデルの改善はわずかで、アポリポ蛋白B/A-Iの追加によるC統計量の変化は0.0006（95％信頼区間：0.0002～0.0009）、リポ蛋白（a）は0.0016（同：0.0009～0.0023）、リポ蛋白関連ホスホリパーゼA2は0.0018（同：0.0010～0.0026）だった。新たな各脂質マーカーの追加による、心血管疾患発生リスクのネット再分類改善率についても、いずれも1％未満に留まった。従来リスク因子のみで分類した結果、40歳以上成人10万につき1万5,436人が、10％未満および10～20％のリスク階層群に分類されると推定された。そのうち、米国高脂血症治療ガイドライン（Adult Treatment Panel III）に基づきスタチン治療が推奨される人を除外して残った1万3,622人について、アポリポ蛋白B/A-Iの検査値を加えた場合に20％以上の高リスク群へと再分類された割合は1.1％だった。リポ蛋白（a）を加えた場合は4.1％、リポ蛋白関連ホスホリパーゼA2を加えた場合は2.7％だった。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

腎不全の未治療率は、年齢が高齢になるほど、より若い人に比べて高いことが、カナダ・カルガリー大学のBrenda R. Hemmelgarn氏らによる当地の住民約182万人について行った一般住民対象コホート試験の結果、明らかにされた。eGFR値が15～29mL/min/1.73m2のグループでは、腎不全未治療率は85歳以上が18～44歳の5倍以上だったという。Hemmelgarn氏らは、高齢者の腎不全研究は透析開始に焦点が集まっており、未治療高齢者の疾患負荷について軽視されているのではないかとして、年齢と腎不全治療との関連について検討した。JAMA誌2012年6月20日号掲載より。被験者を年齢とeGFR値でグループ化、腎不全治療率を比較研究グループは2002年5月1日～2008年3月31日にわたってカナダのアルバータ州で、試験開始時の糸球体濾過値（eGFR）が15mL/min/1.73m2以上で、腎置換療法を必要としなかった181万6,824人を対象とするコホート試験を行った。年齢別に、透析や腎移植を受けた人の割合や、治療を受けなかった人の割合、死亡率を調べ比較した。被験者の年齢については、18～44歳、45～54歳、55～64歳、65～74歳、75～84歳、85歳以上に分類した。eGFR値については、90以上、60～89、45～59、30～44、15～29mL/min/1.73m2に分類した。被験者の平均年齢は48.2歳（標準偏差：17.2）、うち男性が44.3％だった。被験者の45.1％が、年齢が18～44歳だった。eGFR値15～29mL/min/1.73m2グループ、85歳以上の腎不全未治療率は18～44歳の5倍以上追跡期間中央値は4.4年だった。その間、死亡は9万7,451人（5.36％）で、腎不全を発症し、治療を受けたのは3,295人（0.18％）、治療を受けなかったのは3,116人（0.17％）だった。いずれのeGFR値グループでも、腎不全の治療を受けた人の割合は、年齢が若い年齢群が、より高齢の群に比べて高率だった。たとえば最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の治療率は1,000人・年当たり、18～44歳が24.0（95％信頼区間：14.78～38.97）だったのに対し、85歳以上では1.53（同：0.59～3.99）と、10倍以上の格差があった（p＜0.001）。一方、腎不全の治療を受けていない人の割合は、高齢の群のほうが、より若い年齢群に比べ高率だった。最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）では、腎不全の未治療率は1,000人・年当たり、85歳以上が19.95（95％信頼区間：15.79～25.19）だったのに対し、18～44歳では3.53（同：1.56～8.01）と、5倍以上の格差があった（p＜0.001）。なお、治療・未治療を含む全腎不全患者の年齢階層群別の割合については、大きな変差はなかった。たとえば、最小eGFR値グループ（15～29mL/min/1.73m2）の補正後腎不全患者の割合は1,000人・年当たり、18～44歳では36.45（95％信頼区間：24.46～54.32）、85歳以上では20.19（同：15.27～26.69）だった（p＝0.01）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

急速に超高齢社会に突入したわが国において、認知症診療のスキルは専門医だけでなく、かかりつけ医にも求められるようになってきた。2011年に新規抗認知症薬が次々と承認され、今後の薬物療法に関して議論が行われている。Tifratene氏らはデータバンクを活用し、フランス国内のアルツハイマー病（AD）の薬物療法の現状とその治療がフランスのADガイドラインに準じているかを検討した。その結果、ADのデータバンクがADの診療や関連疾患診療に有益な情報をもたらすことを、Pharmacoepidemiol Drug Saf誌オンライン版2012年6月20日付にて報告した。2010年にフランスのアルツハイマーデータバンク（BNA）に登録された191,919例を横断的に分析し、ADと診断された患者（29.9％）と対象期間で少なくとも1つ以上の認知機能検査（MMSE）スコアを示した患者26,809例を検討した。主な結果は以下のとおり。 ・76.9％の症例において、抗AD治療薬が投与されていた。・アセチルコリンエステラーゼ阻害剤単独投与が48.3％、メマンチン単独投与が14.2％、併用投与が14.4％であった。・20.7％の症例はガイドラインに準じた治療が行われておらず、低いMMSE平均スコア（13.6 vs 18.0、p

慶應義塾大学医学部医学科二年岡田 直己 2012年6月29日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行 ※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。 　4月14日、私は大阪国際会議場にいた。所属する学生団体「医師のキャリアパスを考える医学生の会」を代表して、第30回臨床研修研究会で発表するためだ。議題はシームレスな医学教育。楠岡英雄・国立病院機構大阪医療センター院長を会長に、全国の病院の臨床研修部長たちが参加する。私にとって、今回は初めての学会発表だ。何回も予行演習を行ったのだが、当日は極度に緊張し、発表は満足のいくものとはならなかった。しかしながら、400人以上の人が自分の話に耳を傾けてくれる中、自分の考えを伝えるという経験は、普段の学校では得ることができない貴重な経験となった。この発表を準備するにあたり、考えたことがある。医学教育は、このままでいいのだろうか。私は、現在の教育システムでは、医学以外の教養や直接的な体験が足りないと感じている。自分は医学部の二年生をしており、毎日9時から17時まで淡々と授業を受け、知識を詰め込んでいる。授業後にはバイトや部活（私はアメフト部に入っている）があるものの、夜は課題に追われ、また翌朝を迎えている。もちろん立派な医師となるためには莫大な知識が必要であることは重々承知している。しかしながら、狭い教室に押し込め、ブロイラーのように医学知識を詰め込むだけでは、良い医者は生まれないだろう。以前から、私なりに模索を続けてきた。その素直な気持ちと、今までにしてきたことをこの学会で発表した。例えば、在宅医療の現場に飛び込んだことがある。先輩医師に紹介され、尼崎の長尾クリニックを訪問した。院長の長尾和宏先生は強烈な個性の持ち主だ。尼崎の高齢患者の在宅診療に従事する傍ら、朝日新聞アピタル等で情報発信に努めている。長尾先生の診療を見学したとき、何かとても大事な気持ちが私の中に湧き出してきた。以下長尾先生と、とてもさばさばした60過ぎぐらいのおばあさんの患者さんのやり取りをご紹介しよう。長尾先生「もうお墓の手配できたか？」患者「はい、先生のおかげでもう葬式の準備も終わってあとは死ぬだけです。」一見医師としてはあり得ないこの発言と、これまたあり得ない患者の返しを聞いて、医師と患者にどれだけの信頼関係があればこのような会話ができるのだろうかと感心した。「病気ではなく人を診るとはこういうことか」と感じた。一体、どんな経験を積めば、長尾先生のようになれるのだろうか。医師に必要なのは患者との信頼関係だ。思い立ったらすぐに行動しなければならない。私は、ホテルリッツカールトンでアルバイトすることにした。お客様との信頼関係を第一にするサービス業の現場を経験したかったからだ。ここでも貴重な経験をすることが出来た。例えば、お客様はもちろん、給仕からも見えない、椅子のそこに付いた汚れを見落としてマネージャーに激怒されたことがある。或いは、アメフト部の試合でついた額の傷を、「顔に傷のあるウェイターをお客様がご覧になったならばどうお思いになる？帰ってくれ！」と注意されたこともある。実際、客は給仕が考える以上にホテルの裏側の雰囲気を感じ取っている。この状況は病院にも通じるだろう。患者がいる診察室からは見えない場所が散らかっており、スタッフが患者の陰口をたたくような病院には、患者は二度と来ないはずだ。以上のような事例をご紹介すると、会場からいくつかの意見を頂いた。中には「授業で受動的に知識を与え続けるだけでなく、ホテル業務は是非医学生にさせるべき」といってくださった方もいた。半分はリップサービスではあろうが大変嬉しかった。自分の今受けている医学教育だけでは足りないことは確かだ。医学生として学ばなければならない何かがある。おそらく、学校の授業だけでなく、インフォーマルな活動も必要に成るだろう。ただ、具体的にどうしていいかわからない。試行錯誤を繰り返すしかない。そのためには、自由に使える時間と情熱が必要だ。学生であるがゆえに、目の前の仕事のためにのみ生きなくてもいい。今こそ出来る、一見不必要にもみえるこのような経験が、実際は将来医師になる上でとても大事なのではないだろうか。地道にやっていきたい。

質問：患者さんは脂質異常症に関して、どのような情報源を参考にしていると思いますか？医師の回答質問：脂質異常症に関して、どのような情報源を参考にしていますか？患者さんの回答

　近年、わが国におけるうつ病患者数は増加の一途をたどっている。とくに、青年期のうつ病が増えており、日本人の青年は諸外国と比較しうつ病になりやすいとも言われている。うつ病の評価尺度としてベック抑うつ評価尺度（BDI）が汎用されているが、青年期のうつ病の早期発見に有効かどうかは明らかになっていない。Pietsch氏らはBDI-Second Edition（BDI-II）やBDI -Fast Screen（BDI-FS）が青年期うつ病の早期発見に有効かどうかについて検討を行った。Psychother Psychosom Med Psycholオンライン版2012年6月21日付の報告。BDI-IIとBDI-FS（7項目）のカットオフ値を提示した　小児科および小児外科クリニックを受診している13～16歳の患者314例のうち5.7％が小児の心理状態診断検査（Kinder-DIPS ）にて大うつ病であった。ROC曲線 により、ACUや最適なカットオフ値を算出した。　BDI-IIやBDI-FSが青年期のうつ病の早期発見に有効かどうか検討した主な結果は以下のとおり。・BDI-IIの有用性が示された（AUC=0.93、感受性：0.86、特異性：0.93、最適なカットオフ値：19以上）。・BDI-FSの有用性についてもBDI-IIと有意差は認められなかった （AUC=0.92、感受性：0.81、特異性：0.90）。・小児医療における青年期うつ病の早期発見のために、初めてドイツ版BDI-IIとBDI-FS（7項目）のカットオフ値を提示した。

標準治療に加えて、治療に何らかの影響を与えるような患者教育の実施は、皮膚科領域では比較的新しい概念である。ベルギーのゲント大学病院のBostoen氏らは、乾癬またはアトピー性皮膚炎患者の重症度やQOLに対して12週間の教育プログラムがどのような影響を与えるかを調べるため、無作為化試験（RCT）を実施した。単独施設におけるRCTではあるが、今回実施したような教育プログラムは長期にわたる乾癬治療において付加価値をもたらすことが示唆された。British Journal of Dermatology誌オンライン版2012年6月18日号の報告。本試験では、ゲント大学病院で治療中の乾癬患者（n=29）およびアトピー性皮膚炎患者（n=21）の計50例を治療介入群またはコントロール群に1:1の割合で無作為に割り付け、乾癬の面積と重症度の指標であるPASI（Psoriasis Area and Severity Index）スコア、またはアトピー性皮膚炎の重症度の指標であるSCORAD（Scoring Atopic Dermatitis）やEASI（Eczema Area and Severity Index）を用いて盲検化された観察者によって重症度を測定した。QOLに関しては、皮膚科領域に特化したQOL指標 であるDLQI（Dermatology Life Quality Index）やPDI（Psoriasis Disability Index）などを用いて測定した。フォローアップ期間は9ヵ月間であった。主な結果は以下の通り。 ・試験開始3ヵ月の時点で、乾癬患者には重症度とQOLの有意な改善が見られたが、アトピー性皮膚炎患者には見られなかった。・試験開始3ヵ月の時点で、PASI平均値、DLQI平均値、PDI平均値は、治療介入群においてコントロール群と比較して有意に改善した。（各p=0.036、 p=0.019、 p=0.015）・この改善は、少なくとも6ヶ月間は持続した。（教育プログラム終了後3ヵ月間は改善が継続していたが、試験開始から9ヵ月後には見られなかった）（ケアネット　藤井　美佳） ＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝＝関連コンテンツ【レポート】第111回皮膚科学会総会