多発性硬化症の治療薬として開発中の、経口fingolimod（FTY720、フィンゴリモド；スフィンゴシン1リン酸受容体調節薬）は、リンパ節からのリンパ球放出を抑制する作用が特徴の免疫抑制薬である。これまで第II相、第III相（12ヵ月間）臨床試験の結果、プラセボまたはインターフェロンβ-1a筋注と比べて、多発性硬化症の再発率およびMRI評価のエンドポイントを有意に改善することが明らかになった。本稿は、スイス・バーゼル大学病院Ludwig Kappos氏らFREEDOMS治験グループによる、24ヵ月間の第III相プラセボ対照二重盲検無作為化試験の報告で、NEJM誌2010年2月4日号（オンライン版2010年1月20日号）に掲載された。再発寛解型多発性硬化症患者1,033例を対象に治験グループは、障害のEDSSスケール（Expanded Disability Status Scale、0～10の範囲で、スコアが高いほど障害の程度が高い）スコアが0～5.5で、過去1年間に1回以上の再発または過去2年間に2回以上再発したことがある18～55歳の再発寛解型多発性硬化症患者1,272例を登録、24ヵ月間にわたって二重盲検無作為化試験を行った。被験者は経口fingolimodまたはプラセボを1日1回、0.5mgまたは1.25mg投与された。エンドポイントは、年間の再発率（主要エンドポイント）と障害進行までの期間（副次エンドポイント）とした。被験者のうち試験を完了したのは、計1,033例（81.2%）だった。0.5mg、1.25mg用量とも24ヵ月間の再発率、障害進行リスクを有意に低下主要エンドポイントの年間再発率は、fingolimod 0.5mg投与群が0.18、fingolimod 1.25mg投与群が0.16に対し、プラセボ投与群は0.40だった（投与群対プラセボはいずれもP

日本では白血病の抗がん剤としてのみ承認されている免疫抑制薬クラドリビン（商品名：ロイスタチン）は、リンパ球サブタイプを選択的に標的とする特徴を有する。ロンドン大学クイーンズ・メアリー校のGavin Giovannoni氏ら「CLARITY」研究グループは、再発寛解型多発性硬化症患者への有効性を評価する、第III相試験である短期コース経口療法の96週間（24ヵ月間）の結果を報告した。NEJM誌2010年2月4日号より。再発寛解型多発性硬化症患者1,326例を対象に研究グループは、障害のEDSSスケール（Expanded Disability Status Scale、0～10の範囲で、スコアが高いほど障害の程度が高い）スコアが5.5以下で、過去1年間に1回以上の再発を経験した再発寛解型多発性硬化症患者1,326例を対象に無作為化試験を行った。被験者は、経口クラドリビンを累積投与量で3.5mg/kg体重投与される群、同5.25mg/kg体重投与される群、またはプラセボを投与される群に1:1:1となるよう割り付けられた。試験期間96週のうち、最初の48週での投薬は4コース（クラドリビン3.5mg/kg群は2コース＋プラセボ2コース）行われた（投薬日数計8～20日間/年）。その後の48週以降に2コース（48週時点と52週時点）投与が各群に行われた（プラセボ群にはプラセボ投与、他の2群にはクラドリビン投与）。主要エンドポイントは、96週時点での再発率とした。試験を完了したのは1,184例（89.3%）、解析はintention-to-treatにて行われた。3.5mg群、5.25mg群とも再発率・障害進行とも有意に低下、ただし有害事象も高頻度クラドリビン投与群はいずれの用量群も、年間再発率がプラセボ群より有意に低下した。それぞれ3.5mg群0.14、5.25mg群0.15、プラセボ群0.33だった（両比較ともP

敗血症性ショックを起こした患者に行われるヒドロコルチゾン投与（コルチコステロイド療法）に関して、強化インスリン療法を行っても従来インスリン療法の場合と比べて、院内死亡率に有意差はないことが明らかになった。また、フルドロコルチゾン（商品名：フロリネフ）を追加投与しても、同死亡率に有意差はなかった。フランスVersailles大学のDjillali AnnaneらCOIITSS（Corticosteroids and Intensive Insulin Therapy for Septic Shock）研究グループが、約500人の敗血症患者を対象に、無作為化試験によって明らかにしたもので、JAMA誌2010年1月27日号で発表している。敗血症性ショック患者へのコルチコステロイド療法は、高血糖を誘発する可能性が指摘されており、また同療法でフルドロコルチゾンを追加投与するベネフィットは明らかになっていなかった。SOFAスコア8以上の敗血症患者509人を無作為化研究グループは、2006年1月～2009年1月にかけて、フランス11ヵ所の集中治療室（ICU）で、敗血症患者509人について多施設共同2×2無作為化試験を行った。被験者は、重症度評価基準のSequential Organ Failure Assessment（SOFA）スコアで8以上だった。被験者は、（1）ヒドロコルチゾン投与＋強化インスリン療法群、（2）ヒドロコルチゾン投与＋強化インスリン療法群＋フルドロコルチゾン投与群、（3）ヒドロコルチゾン投与＋従来インスリン療法群、（4）ヒドロコルチゾン投与＋従来インスリン療法群＋フルドロコルチゾン投与群に割り付けられた。ヒドロコルチゾンは50mgを6時間毎にボーラス投与にて、フルドロコルチゾンは1日1回50μg経口投与にて、それぞれ7日間行われた。インスリン療法の違い、フルドロコルチゾンの有無いずれも、死亡率に有意差なし院内死亡率は、強化インスリン群が45.9％、従来インスリン群が42.9％だった（相対リスク：1.07、95％信頼区間：0.88～1.30、p=0.50）。重度低血糖（40mg/dL未満）がみられたのは、強化インスリン群の方が従来インスリン群より有意に多く、患者1人当たり平均頻度の差は0.15（95％信頼区間：0.02～0.28、p=0.003）だった。また、フルドロコルチゾン投与群の退院時死亡率は42.9％、同非投与群は45.8％で、有意差はみられなかった（相対リスク：0.94、同：0.77～1.14、p=0.50）。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

慢性腎不全（CKD）患者、糸球体濾過量（GFR）が同レベルなら、蛋白尿濃度が高い患者の方が、死亡や心筋梗塞のリスクが増大するようだ。カナダCalgary大学内科Brenda R. Hemmelgarn氏らが、92万人以上について調べ明らかにしたもので、JAMA誌2010年2月3日号で発表した。92万人超を中央値35ヵ月で追跡同研究グループは、2002～2007年にかけて、カナダのアルバータ州で血清クレアチニン値を1回以上測定した人で、登録時に腎臓移植を必要としなかった、92万985人の成人について調査を行った。蛋白尿については、試験紙法とアルブミン・クレアチニン比（ACR）による測定を行った。追跡期間の中央値は、35ヵ月。被験者の89.1％が、GFR値が60mL/min/1.73m（2）以上だった。GFR量が多く高濃度の蛋白尿群の死亡率は、正常値群の2倍以上結果、蛋白尿が高濃度（試験紙法によるもの）で、GFR値が60mL/min/1.73 m（2）以上の群の補正後死亡率は、7.2/千人・年だった。これに対し、蛋白尿正常でGFR値が45～59.9mL/min/1.73m（2）の群では、2.9/千人・年で、2倍以上に上ることが認められた（率比：2.5、95％信頼区間：2.3～2.7）。蛋白尿をACRで測定した場合も、それぞれの群の補正後死亡率は、15.9/千人・年と7.0/千人・年と、率比は2.3（同：2.0～2.6）だった。また、心筋梗塞による入院や末期腎疾患、血清クレアチニン値の倍増といったイベントリスクについても、両群を比較した際、同様の傾向がみられた。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

英国グラクソ・スミスクラインは米国食品医薬品局（FDA）が「タイケルブ」について、転移性乳がん患者の経口薬による治療のファーストラインとして、タイケルブを使用した新たな併用療法を迅速承認したと発表した。同社の日本法人が5日に報告した。今回承認されたタイケルブの適応症は、ホルモン受容体陽性（HR+）かつHER2陽性の閉経後転移性乳がん患者に対するレトロゾールとの併用療法。タイケルブとアロマターゼ阻害剤との併用療法は転移性乳がんを対象としたトラスツズマブを含む化学療法のレジメンとは比較されていない。タイケルブはすでに、アントラサイクリン系抗悪性腫瘍剤、タキサン系抗悪性腫瘍剤、及びトラスツズマブによる治療歴のあるHER2過剰発現を示す手術不能または再発乳癌患者におけるカペシタビン（製品名：ゼローダ）との併用療法として承認を取得している。現在、タイケルブ（欧州ではTYVERB）は、欧州医薬品審査庁（EMEA）によって、同様な適応症で審査中とのこと。詳細はプレスリリースへhttp://glaxosmithkline.co.jp/press/press/2010_01/P1000611.html

中～高リスクの待機的非心臓手術を受ける患者は、術前の非侵襲的心臓負荷検査によって1年生存率が改善され、入院期間が短縮することが、カナダ臨床評価学研究所（ICES）のDuminda N Wijeysundera氏が実施したコホート研究で示された。術前の非侵襲的心臓負荷検査は術後の心臓合併症を予防する可能性があるという。また、虚血性心疾患を検出したり、術前のインターベンション、術中の積極的な血行動態管理、術後のサーベイランス、手術の回避が有効な患者を同定するだけでなく、周術期のβ遮断薬使用の指針ともなる。それゆえ、ACC/AHAガイドラインは術前心臓検査を推奨しているが、対象は心臓合併症のリスク因子を有する患者に限られ、リスク因子のない患者を含めた術後の予後への影響は明確ではないという。BMJ誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月28日号）掲載の報告。10年間の後ろ向きコホート研究研究グループは、中～高リスクの待機的非心臓手術施行前の非侵襲的心臓負荷検査が生存率および入院期間に及ぼす影響を評価するために、レトロスペクティブなコホート研究を行った。対象は、1994年4月1日～2004年3月31日までにカナダ・オンタリオ州の救急施設に収容され、中～高リスクの待機的非心臓手術を施行された40歳以上の患者で、術前6ヵ月以内に非侵襲的心臓負荷検査を受けた者とした。全体の1年生存率、入院期間は改善されたが、低リスク患者ではむしろ有害な可能性も全コホート27万1,082人のうち、非侵襲的心臓負荷検査を受けたのは2万3,991人（8.9%）であった。傾向スコア法で術前心臓負荷検査を受けた患者と受けない患者の差を補正し、背景因子をマッチさせたコホート（4万6,120人）を設定した。術前心臓負荷検査により、1年生存率が有意に8%上昇し（ハザード比：0.92、p＝0.03）、入院日数は有意に0.24日短縮した（p＜0.001）。サブグループ解析として、改訂版心リスク指標（Revised Cardiac Risk Index；RCRI）に基づく検討を行ったところ、術前心臓負荷検査は低リスク（RCRIスコア：0）患者ではむしろ有害であった（ハザード比：1.35）が、中リスク（RCRIスコア：1～2）患者（ハザード比：0.92）および高リスク（RCRIスコア：3～6）患者（ハザード比：0.80）では有意なベネフィットが得られた。著者は、「術前の非侵襲的心臓負荷検査により、中～高リスクの待機的非心臓手術施行例患者の1年生存率が改善され、入院期間が短縮された」と結論し、「このベネフィットがもたらされるのは、主に3つ以上のリスク因子を有する周術期心臓合併症の高リスク患者である。一方、リスク因子が1～2つの中リスク患者ではベネフィットが少なくなり、リスク因子のない低リスク患者ではむしろ有害な可能性が示唆される。これらの知見は、術前心臓検査を推奨するACC/AHAガイドラインを支持するものである」としている。（菅野守：医学ライター）

早期肺がんの診断後に禁煙を開始すると、喫煙を継続した場合に比べ65歳以上の患者の予後が改善することが、イギリス・バーミンガム大学タバココントロール研究センターのA Parsons氏らによる系統的なレビューで示された。喫煙は原発性肺がん発症のリスク因子であり、生涯喫煙者は生涯非喫煙者の20倍のリスクを有するとされる。一方、肺がんと診断されたのちの禁煙が予後に及ぼす影響については明らかにされていなかった。BMJ誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月21日号）掲載の報告。肺がん診断後の禁煙が予後に及ぼす影響を評価した試験を系統的にレビュー研究グループは、原発性肺がん診断後の禁煙が予後に及ぼす影響のエビデンスについて系統的レビューを行った。データベース（CINAHL、Embase、Medline、Web of Science、CENTRAL）を用い、発症時の病期や腫瘍の組織像にかかわらず、肺がん診断後の禁煙が予後に及ぼす影響を評価した無作為化対照比較試験および縦断的観察研究を抽出し、各論文に掲載された文献リストの論文にもあたった。2名の研究者が別個に個々の論文をレビューし、適格基準を満たす試験を選択した。変量効果モデルを用いて各試験のデータを統合し、不均質性の評価にはI2 statisticを使用した。このレビューで得られた診断後の喫煙継続者と禁煙者の死亡率に基づいて生命表をモデル化した。これを用いて早期非小細胞肺がんおよび限局型小細胞肺がんの5年生存率を推算した。非小細胞肺がん、限局型小細胞肺がんとも、5年生存率が2倍以上に解析の対象となった10試験のうち9試験では、ほとんどの患者が早期肺がんと診断されていた。早期非小細胞肺がんでは、診断後も喫煙を継続した患者の全死亡率は禁煙した場合の約3倍であり（ハザード比：2.94）、再発率は約2倍（同：1.86）に達した。限局型小細胞肺がんでは、全死亡率が約2倍（ハザード比：1.86）、2次原発がんの発現率が4倍以上（同：4.31）、再発率が約1.3倍（同：1.26）であった。非小細胞肺がんにおいて、禁煙ががん特異的死亡率や2次原発がんの発現に及ぼす影響を解析した試験はなかった。得られたデータに基づいてモデル化した生命表では、65歳以上の非小細胞肺がんの場合、喫煙を継続した患者の5年生存率が33%であったのに対し、禁煙した患者では70%に達した。限局型小細胞肺がんの5年生存率は、喫煙者の29%に対し禁煙者は63%であった。著者は、「早期肺がんの診断後の禁煙は予後を改善することが示唆された」と結論し、「生命表では、禁煙の肺がん抑制効果によって防止された死亡の予測値が、禁煙の心呼吸器疾患の抑制効果で防止された死亡の数よりも大きかったことから、禁煙のベネフィットは主にがんの進行の抑制によるものと考えられる。早期肺がんが見つかった場合は禁煙を勧めるべきであろう」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

バンダイが0歳から12歳の保護者2000人に行ったアンケートによると、将来、子供になってほしい職業は男女総合で看護師が一番多かった。女の子では、看護師が1位、保育士、パティシエ、薬剤師が続く。男の子では公務員が1位、プロ野球選手、医師が続いた。親にとって子供の将来へ安定志向が見えるなか、医療職が根強い人気であることがわかる。●調査結果はこちらhttp://www.bandai.co.jp/kodomo/question173.html

世界的な癌診療ガイドラインである「NCCNガイドライン」の日本語版が、先端医療振興財団臨床研究情報センターのＷｅｂサイトにて公開されました。まずは結腸癌、直腸癌の２種を掲載。今後、各種のガイドラインを増やしていくという。●サイトはこちらhttp://www.tri-kobe.org/nccn/index.html

長期的な治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウム（商品名：リーマスなど）とバルプロ酸（同：デパケンなど）の併用がバルプロ酸単剤よりも有効なことが、イギリス・オックスフォード大学精神科のJohn R Geddes氏らが行った無作為化試験（BALANCE試験）で示された。双極性障害は寛解が得られても多くが再発、慢性化し、世界的に15～44歳の障害の原因として最も重要な疾患の一つとされる。炭酸リチウムとバルプロ酸セミナトリウムはいずれも単剤で双極性障害の再発予防薬として推奨されているが、十分な効果が得られない患者も多い。再発例には、エビデンスがほとんどないにもかかわらず両薬剤の併用療法が推奨されているのが現状だという。Lancet誌2010年1月30日号（オンライン版2009年12月23日号）掲載の報告。単剤と併用を比較するオープンラベル無作為化試験BALANCE試験の研究グループは、リチウムとバルプロ酸の併用療法がそれぞれの単剤療法よりも双極性I型障害の再発予防に有効か否かを検討する、オープンラベル無作為化試験を実施した。イギリス、フランス、アメリカ、イタリアの41施設から16歳以上の双極性I型障害患者330例が登録され、リチウム単剤群（血漿濃度0.4～1.0mmol/L、110例）、バルプロ酸単剤群（同750～1,250mg、110例）、両薬剤併用群（110例）に無作為に割り付けられた。患者と医師には治療割り付け情報が伝えられたが、予後イベントの評価を行う試験管理チームには知らされなかった。最長で24ヵ月間のフォローアップが行われた。主要評価項目は「緊急の気分障害エピソードに対する新たな介入の開始」とし、intention-to-treat解析を行った。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない緊急の気分障害エピソードで介入を受けた患者は、併用群が54%（59/110例）、リチウム単剤群が59%（65/110例）、バルプロ酸単剤群は69%（76/110例）であった。併用群は、バルプロ酸単剤群よりもエピソードに対する介入が有意に低減した（ハザード比：0.59、p＝0.0023）が、リチウム単剤群との比較では有意な差は認めなかった（ハザード比：0.82、p＝0.27）。リチウム単剤群はバルプロ酸単剤群よりも介入の低減効果が高かった（ハザード比：0.71、p＝0.0472）。16例に重篤な有害事象がみられた。そのうち7例がバルプロ酸単剤群で、3例が死亡した。5例がリチウム単剤群で2例が死亡、4例は併用群で死亡は1例であった。著者は、「臨床的に長期の治療を要すると考えられる双極性I型障害患者の再発予防には、リチウムとバルプロ酸の併用あるいはリチウム単剤がバルプロ酸単剤よりも有効なことが示唆される。このベネフィットは、試験開始時の重症度とは関連せずに認められ、2年間持続した。併用がリチウム単剤より優れるかは確証できない」と結論している。さらに、「アメリカやイギリスの双極性障害治療ガイドラインでは、長期的治療の1次治療としてバルプロ酸単剤を推奨しているが、リチウムとの併用あるいはリチウム単剤を考慮すべきである。また、リチウム単剤療法中に再発を繰り返す患者にはバルプロ酸単剤への切り替えが推奨されているが、この場合は併用療法がより有効であろう」と考察している。（菅野守：医学ライター）

ロピナビル-リトナビル（商品名：カレトラ）ベースのレジメンでヒト免疫不全ウイルス（HIV）が抑制され病態が安定しているHIV感染患者において、同薬剤による脂質異常などの有害事象の回避を目的にラルテグラビル（同：アイセントレス）へ切り替える治療法は、ロピナビル-リトナビルを継続した場合に比べウイルス抑制効果が劣るため許容されないことが、2つの多施設共同試験（SWITCHMRK 1、2試験）で示された。HIV-1インテグラーゼ阻害薬という新たなクラスの経口抗HIV薬であるラルテグラビルは、プロテアーゼ阻害薬であるロピナビル-リトナビルにみられる脂質異常などの有害事象がなく、未治療例、既治療例ともに有効性が確認されている。病態が安定したHIV感染患者には、ウイルス抑制効果が同等であれば、より簡便で有害事象の少ない治療法が望ましい。アメリカ・ノースカロライナ大学のJoseph J Eron氏が、Lancet誌2010年1月30日号（オンライン版2010年1月13日号）で報告した。切り替え群と継続群で脂質の変化率、ウイルス抑制効果、安全性を評価SWITCHMRK試験の研究グループは、ロピナビル-リトナビルをベースとする併用レジメンでウイルスが抑制され病態が安定しているHIV感染患者において、ラルテグラビルへの切り替えとロピナビル-リトナビル継続の安全性と有効性を比較する二重盲検ダブルダミー無作為化第III相試験を実施した。対象は、ロピナビル-リトナビルをベースとするレジメンにより血漿ウイルスRNA濃度がPCR法で50コピー/mL未満あるいは分岐DNA法で75コピー/mL未満の状態が3ヵ月以上持続している18歳以上のHIV感染患者。2007年6月～2008年5月までに、2つの試験に5ヵ国81施設から848例が登録され、707例が適格基準を満たした。ロピナビル-リトナビルからラルテグラビル（400mg×2回/日）への切り替え群に353例が、ロピナビル-リトナビル（200mg/50mg×2錠×2回/日）継続群には354例が無作為に割り付けられた。いずれの群も、2つ以上のヌクレオシド系あるいはヌクレオチド系逆転写酵素阻害薬を併用することとした。主要評価項目は、試験開始から12週までの血清脂質値の平均変化率、24週におけるウイルスRNA濃度＜50コピー/mLの患者の割合、24週までの有害事象の頻度とした。切り替え群は血清脂質値が低下したが、ウイルス抑制効果が予想以上に低い2つの試験を合わせ、少なくとも1回の治療を受けた702例が有効性および安全性の評価の対象となった（切り替え群：350例、継続群：352例）。血清脂質の変化率は、2試験ともに切り替え群が継続群に比べて有意に大きく（p＜0.0001）、両試験を合わせた総コレステロール値の変化率は切り替え群が－12.6%、継続群が1.0%、非HDLコレステロール値はそれぞれ－15.0%、2.6%、トリグリセライド値は－42.2%、6.2%であり、いずれも切り替え群が良好であった。24週の時点でウイルスRNA濃度＜50コピー/mLの患者の割合は、切り替え群の84.4%（293/347例）に対し継続群は90.6%（319/352例）であり、切り替え群が6.2%低かった。臨床的な有害事象および検査値異常の頻度は両群で同等であった。重篤な薬剤関連有害事象や治療関連死は認めなかった。中等度～重度の有害事象のうち1%を超えたのは継続群の下痢（3%）のみであった。切り替え群のウイルス抑制効果が継続群に比べ予想以上に低かったため、両試験は24週の時点で中止された。著者は、「血清脂質値は、ラルテグラビルへの切り替え群がロピナビル-リトナビル継続群に比べ低下したが、切り替え群の継続群に対するウイルス抑制効果の非劣性は示されなかった」と結論している。さらに、「事後解析では、切り替え群のうち特に本試験登録前の抗HIV治療が無効であった症例でウイルス抑制効果が低かったのに対し、前治療無効歴のない症例では両群のウイルス抑制効果は同等であった。無作為割り付け前に前治療無効歴の有無で層別化しなかったことが、データの解釈を混乱させた可能性がある」と指摘し、「日常診療においてレジメン変更のリスクとベネフィットを考慮する際は、過去の薬剤耐性検査や治療結果などの背景情報を可能な限り収集すべきである」としている。（菅野守：医学ライター）

ロタウイルスは、世界的に乳幼児における重症胃腸炎の最も頻度が高い原因として知られる。世界保健機構（WHO）によれば、ロタウイルス感染による年間の小児死亡例は推定52万7,000例で、そのうち23万例以上は、サハラ以南のアフリカで起きているという。南アフリカのWitwatersrand大学疾病ワクチン予防研究部門のShabir A. Madhi氏らは、アフリカの1歳未満児におけるロタウイルスワクチンの有効性に関する臨床試験を実施。その結果、1歳未満での重症ロタウイルス胃腸炎発生の有意な低下が確認できたと報告した。同地域は貧困が深刻で医療資源が限られており、ワクチン接種による重症化予防が期待されている。NEJM誌2010年1月28日号より。乳児約5,000例を、3回or2回接種群、プラセボ群に無作為化し追跡Madhi氏らは、南アフリカ共和国とマラウイ共和国両国の複数施設から健康な乳児を登録し、重症ロタウイルス胃腸炎予防に関する、経口ロタウイルス生ワクチンの有効性を評価する無作為化プラセボ対照試験を行った。試験に登録された乳児は、南アフリカから3,166児（全体の64.1%）、マラウイから1,773児（同：35.9%）の計4,939児で、1:1:1の比率で無作為に、ワクチン2回投与群（プラセボ投与1回を含む3回投与群も含む、1,647例）、ワクチン3回投与群（1,651例）、プラセボ3回投与群（1,641例）に割り付けられ追跡された。ワクチン接種は、生後6週目、10週目、14週間目に行われた。積極的な追跡サーベイランスで、1歳未満に起きた野生型ロタウイルスによる胃腸炎症状エピソードの評価を行い、Vesikariスケールで類型化した。重症ロタウイルス胃腸炎に対するワクチン有効性は61.2%有効性解析に含まれたのは4,417児。そのうち重症ロタウイルス胃腸炎の発生は、プラセボ群で4.9%、ワクチン接種群は1.9%で、ワクチンの有効性は61.2%（95%信頼区間：44.0～73.2）だった。ワクチン有効性は、マラウイ（49.4%）の方が、南アフリカ（76.9%）より低かった。しかし重症ロタウイルス胃腸炎が予防された症例数は、マラウイ（6.7例/ワクチン接種100児年）の方が、南アフリカ（4.2例/ワクチン接種100児・年）より多かった。原因を問わない重症胃腸炎に対するワクチン有効性は、30.2%だった。一つ以上の重篤な有害事象は、ワクチン接種群は9.7%、プラセボ群では11.5%報告された。（医療ライター：朝田哲明）

メキシコでは2006年2月から2007年5月にかけて、小児に対する一価ロタウイルスワクチン接種が段階的に導入された。その有効性を評価するため、メキシコ保健省青少年保健センター（CENSIA）のVesta Richardson氏らは2008年と20009年に、メキシコ小児の下痢関連死について調査を行った。結果、有意な低下が確認され、ロタウイルスワクチン接種の有効性が示唆されたと報告した。NEJM誌2010年1月28日号より。5歳未満児のワクチン接種の有効性を、死亡データを用いて評価Richardson氏らは、2003年1月～2009年5月のメキシコ5歳未満児の下痢による死亡のデータを入手し、ロタウイルスワクチン導入前（2003～2006年）をベースラインとし、2008年および2008～2009年のロタウイルス流行期との、下痢関連死亡率に関する比較を行った。ワクチンの1回接種率は、行政データから、2007年12月までに生後11ヵ月以下の乳児で、約74%に上ると推計された。ワクチン接種導入後は下痢関連死亡率が5歳未満児35％、0歳児41％減少解析の結果、2008年の5歳未満児の下痢関連死亡は1,118例で、2003～2006年（ベースライン）死亡例の年間中央値1,793例より、675例減少していた。下痢関連死亡率でみると、ベースラインで10万児当たり18.1例だったものが、2008年には同11.8例に減少しており、減少率は35%（95%信頼区間：29～39、P

米国で、経口5価ロタウイルス生ワクチン（RV5）の接種を受けた、重症複合型免疫不全症（SCID）の乳児3児が、同ウイルスに感染したことが報告された。いずれの乳児も、同ワクチンの初回または2回目の接種後1ヵ月以内に、脱水症状や下痢を起こし、その後、SCIDであることが判明したケースだという。米国Baylor大学のNiraj C. Patel氏らの症例報告によるもので、NEJM誌2010年1月28日号で発表された。米国では2006年にRV5が承認を受け、その後、乳児へのルーチン摂取が行われるようになっている。脱水や重度下痢、成長障害など引き起こすPatel氏らの報告によると、1児は、生後2ヵ月と4ヵ月に、RV5の接種を受けたケース。その後、生後5ヵ月の時、脱水、重度の下痢、代謝性アシドーシス、成長障害、肺炎で入院した。2児目は、生後2ヵ月と4ヵ月でRV5を接種し、2回目を受けた6日後、ショック症状、脱水、水溶状の下痢を起こしたケース。3児目は、生後2ヵ月でRV5を接種後、重度の下痢、成長障害、呼吸促迫を起こしたケースだった。なおいずれの乳児も、集団保育は受けていなかった。RV5投与前にSCID検査の実施が望ましい3児の便について、逆転写ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）定量法と遺伝子配列分析を行った結果、RV5ワクチンに含まれるウシロタウイルス（WC3）が検出された。RV5は親株となるWC3と4種のヒトロタウイルスを合わせ、弱毒化したもの。これまでに、WC3様のウシロタウイルスの、ヒトへの感染例は報告されていなかった。この結果を受け、Patel氏らは、SCIDの家族歴がない乳児に対し、SCIDの有無を事前に見極めずにRV5ワクチンを接種することは「あり得るかもしれない」とした上で、新生児に対して行う血液検査の中で、SCIDの有無を見極めることで、医師による乳児に対するワクチン投与の、より効果的な選択を可能にし、ワクチン投与に伴う病気の発症予防にもつながると述べている。米国では、新生児に対し、より頻度の高い遺伝性疾患に関する血液検査を行っており、その際、SCIDの有無を検査している州もあるという。（當麻あづさ：医療ジャーナリスト）

1種類以上の抗不整脈薬に抵抗性の症候性発作性心房細動患者に対して、高周波カテーテルアブレーション治療が、抗不整脈薬による治療よりも有効であることが示された。治療による有害作用の発症率も、カテーテルアブレーション治療群の方が薬物治療（ADT）群よりも低率だった。米国Loyola大学病院内科心血管研究部門のDavid J. Wilber氏らが行った、無作為化試験の結果からの報告で、JAMA誌2010年1月27日号で発表した。治療不成功イベントの発生リスクは、アブレーション群が0.3倍Wilber氏らが行った無作為化非盲検ベイズ流デザイン試験は、2004年10月25日～2007年10月11日にかけて、19ヵ所の病院で、167人の患者を対象に試験を開始し、2009年1月19日まで追跡した。被験者は、1種類以上の抗不整脈に対して抵抗性を示し、また無作為化前6ヵ月以内に心房細動発作を3回以上経験していた。被験者数は、アブレーション群が106人、ADT群が61人だった。追跡期間は9ヵ月だった。追跡期間中に、症候性発作性心房細動や初回アブレーション後80日以内の再アブレーションの実施など、事前に定義した治療不成功イベントの非発生率について、両群で比較した。その結果、治療開始後9ヵ月間に治療不成功イベントが発生しなかった割合は、ADT群では16％だったのに対し、アブレーション群では66％にも上った。治療不成功イベントのアブレーション群のADT群に対するハザード比は、0.30（95％信頼区間：0.19～0.47、p

2型糖尿病の発症予測では、表現型に基づく非遺伝学的なリスクモデルの方が、2型糖尿病関連一塩基多型（SNP）に基づく遺伝子型モデルよりも有用なことが、イギリスUniversity College London心血管遺伝学センターのPhilippa J Talmud氏らが行ったコホート研究（Whitehall II試験）で示された。イギリスでは最近、発症予測に関する2つの非遺伝学的モデル（ケンブリッジ2型糖尿病リスクスコア、フラミンガム子孫試験2型糖尿病リスクスコア）が確立され、ルーチンに用いられている。その一方で、2型糖尿病の発症に関連する20のSNPが同定されているが、発症予測にどの程度役立つかは明らかにされていなかった。BMJ誌2010年1月23日号（オンライン版2010年1月14日号）掲載の報告。1980年代に開始された前向きコホート研究の7回目のスクリーニングの解析Whitehall II試験の研究グループは、将来の2型糖尿病の発症予測において、2型糖尿病関連SNPの有用性を評価し、すでに確立されている表現型に基づく非遺伝学的モデルにこれらの遺伝情報を付加することで予測能を向上させられるか否かを評価するために、プロスペクティブなコホート研究を実施した。Whitehall II試験には、1985～1988年までに35～55歳のロンドン市の公務員10,308人が登録された。7回目の調査（2003～2004年）において、6,156人からDNAが採取された。登録時に健康であった5,535人（平均年齢49歳、女性33%）のうち、第7回調査の時点で302人が10年以上持続する新規の2型糖尿病に罹患していた。表現型に基づく非遺伝学的リスクモデルのうち、ケンブリッジ2型糖尿病リスクスコアは年齢、性別、薬物療法、2型糖尿病の家族歴、BMI、喫煙歴に基づいて算出され、フラミンガム子孫試験2型糖尿病リスクスコアは年齢、性別、親の2型糖尿病既往歴、BMI、HDLコレステロール、トリグリセライド、空腹時血糖から計算された。遺伝学的リスクモデルには、2型糖尿病との関連が確認されている20のSNPが使用され、リスク対立遺伝子（allele）の保有数（0～40個）と遺伝学的リスク機能（個々のリスク対立遺伝子を遺伝子研究のメタ解析で得られたオッズ比に従って重み付け）に基づいてスコアが算出された。2型糖尿病の発症は、標準的な経口ブドウ糖負荷試験（OGTT）、主治医による診断、あるいは糖尿病治療薬の使用によって確定された。表現型リスクモデルと遺伝学的リスクモデルを合わせても識別能は改善されず遺伝学的リスクスコアは将来の糖尿病患者を識別できなかった。ケンブリッジ2型糖尿病リスクスコアとフラミンガム子孫試験2型糖尿病リスクスコアは、遺伝学的リスクスコアよりも識別能が優れていた。表現型によるリスクモデルに遺伝学的情報を加味しても識別能は改善されず、モデルの精度を調整（キャリブレーション）してもわずかな改善効果しか得られなかった。ケンブリッジリスクスコアに遺伝学的情報を加えた場合は約5%の改善効果が得られたが、フラミンガム子孫リスクスコアに付加しても識別能は改善されなかった。著者は、「表現型に基づくリスクモデルの方が遺伝学的リスクモデルよりも将来の2型糖尿病患者の識別能が優れており、両者を合わせた場合、最良でもわずかな改善効果しか得られなかった」と結論し、「2型糖尿病関連遺伝子に関するトランスレーショナル研究の成果を臨床に適用する場合は、病因や治療標的の面からアプローチする方がよいかもしれない」と考察している。（医学ライター：菅野守）

放射線被曝線量が0.5Gyを超えると、心疾患や脳卒中のリスクが増大することが、放射線影響研究所（広島市）疫学部のYukiko Shimizu氏らが広島・長崎の被爆者を対象に行ったコホート研究で明らかとなった。ホジキン病や乳がんに対する放射線治療の際に心臓や頭頸部に高線量が照射されると、心疾患や脳卒中による死亡が増加することが知られているが、中～低線量でもこれらの疾患のリスクが増大するか否かは不明であったという。頭部や胸部のCT検査および放射線照射によるインターベンション治療が急速に増加している現在、1Gy未満の線量が循環器疾患に及ぼす影響を明らかにすることは重要な課題とされている。BMJ誌2010年1月23日号（オンライン版2010年1月14日号）掲載の報告。被爆者の53年の長期フォローアップデータを用いた前向きコホート研究研究グループは、電離放射線への曝露量がどの程度になると心疾患や脳卒中による死亡リスクが増大するかを検討するために、広島および長崎の原爆被害者の53年（1950～2003年）にわたるフォローアップデータを用いたプロスペクティブなコホート研究を行った。寿命調査（Life Span Study；LSS）の登録者のうち、原爆投下により0～3Gy以上の放射線に被曝したと推測される86,611人（86%が0.2Gy未満）が解析の対象となった。心疾患および脳卒中による死亡率を調査し、原爆放射線による被曝線量反応関係を評価した。0.5Gy以上で脳卒中、心疾患のリスクが上昇、0.5Gy未満では不明1950～2003年までに、約9,600人が脳卒中で死亡し、約8,400人が心疾患で死亡した。脳卒中については、線形線量反応モデルによる1Gy当たりの過剰相対リスク推定値（estimated excess relative risk）は9%（95%信頼区間：1～17%、p＝0.02）と有意差が認められたが、上向き曲率（upward curvature）を指標としても低線量での相対リスクはほとんど示されなかった。心疾患に関する1Gy当たりの過剰相対リスク推定値は14%（95%信頼区間：6～23%、p＜0.001）と有意差を認めた。線形モデルでは最適フィット（best fit）が得られ、低線量における過剰リスクが示唆された。しかし、0～0.5Gy以上の線量での線量反応効果は有意ではなかった。喫煙、アルコール摂取、教育、職業、肥満、糖尿病は、放射線被曝による脳卒中および心疾患のリスクにほとんど影響を及ぼさなかった。がんを誤診して循環器疾患とされた場合にも、リスクには影響しなかった。これらの知見を踏まえ、著者は「被曝線量が0.5Gy以上になると脳卒中および心疾患のリスクがともに上昇したが、0.5Gy未満の場合のリスクは不明であった」と結論し、「被爆者においては、脳卒中と心疾患を合わせた放射線関連死は、がんによる死亡の約3分の1と考えられる」と指摘している。（医学ライター：菅野守）

新たな経口P2Y12受容体阻害薬であるticagrelorは、侵襲的治療が適用とされる急性冠症候群（ACS）患者の抗血小板療法において、クロピドグレル（商品名：プラビックス）に比べ有意に予後を改善することが、米国Brigham and Women’s病院TIMI study groupのChristopher P Cannon氏らが実施したplatelet inhibition and patient outcomes（PLATO）試験で示された。クロピドグレルの抗血小板作用には個人差がみられ、不可逆的であるため、ACS患者における至適な用量や投与のタイミングについては議論がある。ticagrelorはクロピドグレルと同じP2Y12受容体阻害薬であるが、その作用は可逆的で、より強力かつ長期に持続するという。Lancet誌2010年1月23日号（オンライン版2010年1月14日号）掲載の報告。約13,000例を対象とした二重盲検ダブルダミー無作為化試験PLATO試験の研究グループは、入院後できるだけ早期に治療を開始する必要があるため侵襲的治療が計画されたACS患者を対象に、ticagrelorとクロピドグレルの予後改善効果および出血リスクを比較する二重盲検ダブルダミー無作為化試験を実施した。ST上昇あるいは非上昇ACSで入院中の患者18,624例が登録され、そのうち侵襲的治療が計画された13,408（72.0%）例が、ticagrelorとプラセボを投与する群（負荷用量180mg投与後、90mg×2回/日を投与）あるいはクロピドグレルとプラセボを投与する群（負荷用量あるいは維持用量として300～600mgを投与後、75mg/日を投与）に無作為に割り付けられ、6～12ヵ月の治療が行われた。全例にアスピリンが投与された。主要評価項目は、心血管死、心筋梗塞、脳卒中の複合エンドポイントとし、intention-to-treat解析を実施した。1,000例当たり年間11例の死亡、13例の心筋梗塞、6例のステント血栓症を防止ticagrelor群に6,732例が、クロピドグレル群には6,676例が割り付けられた。治療開始後360日における複合エンドポイントのイベント発生率は、ticagrelor群が9.0%とクロピドグレル群の10.7%に比べ有意に低かった（ハザード比：0.84、p＝0.0025）。大出血の発生率は、ticagrelor群が11.5%、クロピドグレル群は11.6%と両群間に差を認めなかった（ハザード比：0.99、p＝0.8803）。GUSTO（Global Use of Strategies To Open occluded coronary arteries）の出血基準に基づく重篤な出血についても、それぞれ2.9%、3.2%と同等であった（ハザード比：0.91、p＝0.3785）。著者は、「薬物療法開始時に侵襲的治療が計画されているACS患者に対する抗血小板療法としては、ticagrelorがより有用な選択肢と考えられる」と結論している。これらの知見に基づいて推算すると、ticagrelorはクロピドグレルに比べ大出血や輸血の頻度を上昇させずに、年間にACS患者1,000例当たり11例の死亡を回避し、13例の心筋梗塞および6例のステント血栓症を防止するという。また、今回の結果は、「血小板P2Y12受容体の阻害を増強すれば、大出血を増加させずに死亡率を低減させることが可能との考え方を支持するもの」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

男性が政治的暴力に曝露されると、女性パートナーへの身体的および性的な暴力が増加することが、アメリカ・ミネソタ大学医療格差研究プログラムのCari Jo Clark氏らが実施した調査で明らかとなった。戦争、国家の弾圧、拷問、暴力的な政治紛争などの集団的な暴力への曝露は、ジェンダーに基づくさまざまな暴力のリスクを増大させることが指摘されている。国連安全保障理事会決議1325（2000年）は、このような武力抗争下における性的暴力からの女性および少女の保護を要請している。Lancet誌2010年1月23日号掲載の報告。被占領パレスチナ地域の既婚女性3,510人に関する横断的研究研究グループは、被占領パレスチナ地域において、政治的暴力によって親密なパートナー間における男性の女性に対する暴力が増加しているか否かを評価する横断的研究を実施した。調査は、2005年12月18日～2006年1月18日までにパレスチナ中央統計局によって行われた。無作為に選択された4,156世帯から15～64歳の婚姻歴のある女性3,815人が登録された。解析はその時点で婚姻状態にある女性3,510人（92%）について行われた。政治的暴力への曝露とは、当該女性の夫が直接的に曝露した場合および夫の家族の経験を介して間接的に曝露した場合とされ、曝露による当該世帯への経済的影響とパートナーへの暴力の関連についても検討した。補正多項式ロジスティック回帰モデルを用いて政治的暴力と親密なパートナーへの暴力との関連のオッズ比を算出した。身体的暴力、性的暴力とも増加、ガザ地区では経済的影響も暴力の原因に政治的暴力により親密なパートナーへの暴力のオッズが有意に増大した。夫が直接的な政治的暴力に曝露した場合は、間接的な暴力に曝露した場合に比べパートナーに対する身体的暴力のオッズ比が1.89、性的暴力のオッズ比は2.23に達した。夫が間接的な政治的暴力に曝露した場合は、間接的な暴力にも曝露しなかった場合に比しパートナーに対する身体的暴力のオッズ比は1.61、性的暴力のオッズ比は1.97であった。被占領地域のうちガザ地区においてのみ、暴力への曝露による経済的な影響がパートナーへの暴力のオッズを上昇させていた。著者は、「男性の政治的暴力への曝露は女性パートナーへの暴力のオッズを増大させ、数多くの心的外傷により健康状態が不良となる」と結論し、「紛争地域において心理社会的介入を行う場合は、政治的暴力について広範に評価すべきである」と指摘している。（菅野守：医学ライター）

　Clostridium difficile（C. difficile）感染の再発に対して、抗C. difficileモノクローナル抗体（CDA1＋CDB1）が有効であることが報告された。米国Medarex社のIsrael Lowy氏ら研究グループが行った第II相無作為化試験の結果、抗菌薬投与中の患者への追加投与で再発の有意な減少が確認されたという。C. difficileは通常は病原性を有さないが、抗菌薬投与による腸内細菌叢の乱れによってトキシンの産生が誘発され、下痢症や大腸炎の病原菌となる。ここ10年ほど欧米では、広域スペクトラム抗菌薬使用の広がりがC. difficile疫学を変えたと言われるほど、毒性が強いC. difficile（BI/NAP1/027株）の出現、治療失敗や感染症再発の増大、および顕著な死亡率増加がみられるようになり問題になっている。NEJM誌2010年1月21日号掲載より。抗菌薬に完全ヒトモノクローナル抗体を追加投与第II相試験は無作為化二重盲検プラセボ対照で行われた。症候性のC. difficile感染でメトロニダゾール（商品名：フラジール）かバンコマイシンを投与されていた患者に対し、抗C. difficileモノクローナル抗体（CDA1＋CDB1）かプラセボを、10mg/kg体重、単回静注した。2006年7月から2008年4月の間に、米国およびカナダの30施設で、18歳以上の患者200例が登録。モノクローナル抗体投与群は101例、プラセボ投与群は99例だった。主要転帰は、モノクローナル抗体かプラセボを投与後84日以内に、検査で確認された感染再発とした。再発率は、抗体群7％、プラセボ群25％C. difficile感染再発率は、抗体群7％、プラセボ群25％で、モノクローナル抗体投与群の方が低かった（P