「医師のキャリアパスを考える医学生の会」主催（代表：秋葉春菜氏〔東京女子医科大学医学部4年〕）の第18回勉強会が、2012年9月23日（日）、東京大学・本郷キャンパスにおいて開催された。当日は医師、医学生、社会人を中心に約50名超が参加した。今回は、家庭医として診療に携わる一方で、地域コミュニティ「みんくるカフェ」の主宰として、また東京大学医学教育センターの講師として活躍されている孫 大輔氏を講師に迎え、「家庭医・総合医がなぜ今注目される？　社会が求める医療の変化」と題し、講演を行った。なぜ家庭医・総合医になったのか？はじめに講師の孫氏が、自身の自己紹介もかねて「なぜ、家庭医・総合医の道を選んだのか」を述べた。孫氏は、東京大学医学部を卒業後に、医師としてのキャリアを腎臓内科からスタートした。当時は、医局講座制の臨床研修制度の中で次第に自分が「『医師なのか』、『研究医なのか』わからなくなり、自分の理想とする医師像とのギャップに悩む時期があった」と当時を述懐した。そんな時に出会ったのが、「家庭医・総合医」であり、患者の疾患を診るだけでなく、患者のバックグランドも見なくてはいけない役割に魅力を感じ、家庭医の臨床プログラムを経て、資格を取得。現在地域の家庭医として「充実した毎日を過ごしている」と述べた。次に家庭医の魅力として、「さまざまな疾患を診療できること」と語り、ある1日の外来記録を資料として示しながら「下は0歳の幼児から上は99歳の高齢者まで診療し、その疾患の種類も胃痛、うつ、喘息、健診と非常に多岐にわたっている」と説明した。もちろん訪問診療もしばしばで、「患者家族とのコミュニケーションにより、疾患のバックグラウンドを探りながらの診療は興味深い」と述べるとともに、「家庭医は守備範囲が広く大変だが、臨床医としてやりがいはある。とくに地域住民を家族ぐるみで、患者の生活の場で診療することは新鮮であり、かつて診療したことがなかった小児科や婦人科の診療をすることは新たな発見の連続」と家庭医の魅力を伝えた。いまなぜ家庭医・総合医なのか？孫氏が「わが国では、患者は軽症でも大きな病院へ最初に行く傾向にあり、その結果、不適切診療やたらい回しなどの弊害も発生している」と現行の問題点を指摘するとともに、「超高齢化社会が進む2030年には、自宅で最期を迎える人も大勢でてくる（看取り難民47万人という試算もある）。その受け皿はどこにあるのか、これは病院だけでは難しい。こうした事態に対応するのが家庭医・総合医だと考える」と今後の役割の重要性を述べた。さらに、従来わが国の医学教育課程では、こうした家庭医・総合医を専門とする医師を養成するカリキュラムやプログラムがなかったことを指摘し、「社会にも存在意義を働きかけてこなかったために、日本は先進国の中でも家庭医・総合医の後進国になってしまった」と説明した（例：欧州では医師の3～4割が家庭医・総合医）。そして、「今、家庭医・総合医に興味を持ってもらったり、家庭医・総合医を増やすために3つの取り組みを行っている」とその内容を説明した。具体的には、（1）市民参加型のイベントの実施　→　「みんくるカフェ」（2010年～）（2）若手家庭医・総合医の育成　　→　一般社団法人Medical Studio （2012年～）（3）全国的な議論の場作り　　　　→　Generalist Japan 2012（2012年～）の3つであり、（1）では市民と医師の距離を縮めることで市民の医療への参加を促し、（2）では若手の医師に家庭医・総合医の魅力をWebのレクチャーを通じて伝え、（3）では全国の家庭医・総合医の連帯、情報交換の場作りとして活動していると説明した。「みんくるカフェ」とは？次に孫氏は、市民と医師の距離を縮める活動として行っている「みんくるカフェ」の活動を説明した。元々この活動を始めた動機は、「患者の気持ちが汲めないドクター」と「医師に本音がいえない患者」との溝を埋めることが目的であり、誰もがフラットに対話できる場として2010年から始めたものである。「みんくるカフェ」は、「ワールドカフェ※」という手法を使い、テーマに「医療と健康に関すること」を選択。月1回のペースで過去32回開催され、延べ700名以上が参加している。現在では、市民講座的な「みんくる大学」や学生に限定した「みんくる学生部会」などの活動もあり、その動きはFacebookなどSNSを通じて、全国に拡大している。「みんくるカフェ」の一例として、2012年6月に松本市（長野県）で開催された会では、テーマに「悲嘆学（グリーフケア）」を取り上げ、「医師や市民だけでなく宗教家（僧侶）も参加し、さまざまな意見交換が活発に行われた」と説明した。「みんくるカフェ」を通して、「患者にヘルスリテラシーの変容が起き、より賢く自分自身や家族の健康のために受診行動ができるようになればよい。今後もっと医療コミュニケーションのインフラができ、『みんくるカフェ』のファリシテーターができるもっと多くの医療人を育てていきたい」と抱負を述べ、レクチャーを終えた。質疑応答次のような質問が、孫氏に寄せられ、一つ一つの質問に丁寧に回答された。家庭医・総合医が修得しておかなくてはならない診療範囲はどのくらいか？代表疾患100くらいに対応できるようになれば家庭医になれる。いわるコモンディジーズの疾患家庭医・総合医になるための流れについて全国で158ある日本プライマリ・ケア連合学会認定の後期研修プログラムに入ると専門医の受験資格が得られる。プログラムは基本3～4年間。以降は生涯教育で補う外科の知識・能力はどのくらい必要か？全身麻酔での手術までは必要とされないが、縫合や切開、爪のケア程度の治療レベルは必要まれな疾患の診療も家庭医・総合医が行う必要があるか？まれな疾患は、家庭医・総合医ではなく、病院の総合診療医が得意であり、治療は専門医にお渡しする。病院総合医のプログラムも存在する地域を巻き込むコツについてその地域のNPOや中心となる人物を巻き込むと展開しやすい。テーマも、ポジティブなテーマ（例「医療過誤を減らすためには」ではなく「上手な病院の受診のしかた」など）で興味を持たれそうなものを選択する家庭医・総合医になって注意することは？のめりこみすぎて燃え尽きる場合が多いので、グループ診療でローテートするなどの工夫が必要。イギリスの家庭医はそのように連携しているこの後、実際に「ワールドカフェ体験」ということで、「家庭医・総合医を10年後までに10万人増やすためには？」をテーマに、グループ毎に分かれ、孫氏をファシリテーターとして遅くまでディスカッションが行われた。※ワールドカフェとは、カフェのようなリラックスした雰囲気の中で、テーマに集中した会話を行う「対話法」。5～6人単位で1つのテーマを一定時間話し合い、終わったらメンバーを取り替えて、また同一テーマで話し合うことを繰り返すことで、参加者全員で話し合っているような効果が得られる。講演者略歴関連リンクみんくるプロデュース（HP）みんくるカフェ（ブログ）みんくるカフェ（Facebook）みんくるカフェ（Twiitter）医師のキャリアパスを考える医学生の会※スタッフ募集中です。興味のある方はご連絡ください！

　血中プロニューロテンシンが、生活習慣病に関するバイオマーカーとして期待できるのか、スウェーデン・ランド大学のOlle Melander氏らが検討した結果、空腹時血中プロニューロテンシン値が、糖尿病、心血管疾患、乳がんの発症、および全死亡率、心血管死亡率と有意に関連することが示されたと報告した。主に中枢神経系や消化管で発現する13-アミノ酸ペプチドのニューロテンシンは、実験的試験で満腹感や乳がん細胞の増殖を制御することが知られるが、乳がんや心血管代謝疾患の発症における役割、有用性についてはほとんどわかっていなかった。JAMA誌2012年10月10日号掲載報告より。血中プロニューロテンシン値と初回イベント・死亡発生との関連を評価　ニューロテンシンはvitroおよびin vivoでは不安定であることから、Melander氏らは、安定性117アミノ酸フラグメント（プレプロニューロテンシン/ニューロメディン前駆体ホルモンN末端由来）の空腹時血中濃度と、糖尿病、心血管疾患、乳がんの発症および死亡との関連を調べた。　1991～1994年に行われたベースライン検査で空腹時プロニューロテンシン値を測定した、住民ベースの試験「Malmo Diet and Cancer Study」の参加者4,632例を対象とした。　多変量Cox比例ハザードモデルにて、2009年1月までの長期追跡期間中の、ベースラインのプロニューロテンシン値と初回イベントまたは死亡との関連を調べた。被験者の追跡期間は、疾患により異なり中央値は13.2～15.7年にわたった。糖尿病、心血管疾患、心血管系の死亡発生と関連、女性では乳がんも　全体として、プロニューロテンシン値は、糖尿病（142件）［ハザード比（HR）：1.28、95％信頼区間（CI）：1.09～1.50、p＝0.003］、心血管疾患（519件）（同1.17、1.07～1.27、p＜0.001）、心血管系の死亡（174件）（同1.29、1.12～1.49、p＝0.001）の発生リスクと関連がみられた。また、心血管疾患リスクにおいてはプロニューロテンシンと性との交互作用が有意であった（p＜0.001）。　女性だけでみると、プロニューロテンシン値は、糖尿病（74件）（同1.41、1.12～1.77、p＝0.003）心血管疾患（224件）（同1.33、1.17～1.51、p＜0.001）、乳がん（123件）（同1.44、1.21～1.71、p＜0.001）、全死亡率（285件）（同1.13、1.01～1.27、p=0.03）、心血管系の死亡率（75件）（同1.50、1.20～1.87、p＜0.001）の発生と関連していた。

　すでにアピキサバンは、AVERROES試験により、心房細動患者に対し、アスピリンよりも脳卒中発症を減少させることが明らかになっている。この度、出血パターンや出血リスクを明らかにすることを目的としたAVERROES試験のサブ解析が発表された。その結果、アピキサバンは、アスピリンに比べ、ベースの脳卒中リスクによらず、リスクとベネフィットのバランスにおいて期待できることが明らかとなった。Flaker　GC氏らによる報告（Stroke誌オンライン版2012年10月2日号掲載）。AVERROES試験は、脳卒中のリスクを1つ以上有し、ワルファリン不適格である心房細動患者5,599例を対象とした、アピキサバンとアスピリンとの無作為化比較試験である。脳卒中・全身性塞栓症の発症を評価項目とした。今回の解析対象となる出血イベントは、大出血または臨床的に影響のある非大出血の初発とされた。主な結果は以下のとおり。・出血イベントは、アピキサバン群で4.5％/年、アスピリン群で3.8%/年（アピキサバンのHR： 1.18、 95% CI： 0.92～1.51、 p=0.19）であった。・出血部位は両群間で、差異を認めなかった。・共通の出血リスクファクターは、50％超の非調査時におけるアスピリン使用、日常または時折の鼻出血であった。・両群ともに、脳卒中と出血の発生率は、より高いCHADS2スコアで増加した。・アピキサバンはアスピリンと比較し、CHADS2スコアによらず、出血の相対リスクは同程度であり（P interaction　0.21）、脳卒中の相対リスクは減少する傾向があった（P interaction　0.37）。

これまで多くの研究者が、統合失調症などの精神疾患患者における不規則な生活がその後の症状や治療と関連しているかどうかを検討している。Cerimele氏らは統合失調症や双極性障害患者における健康リスク行動（health risk behaviors）が、その後の症状や機能レベルに関連づけられるかを検証するため、システマティックレビューを行った。Gen Hosp Psychiatry誌オンライン版2012年10月5日号の報告。　PRISMA系統的レビュー法を用いPubMed、Cochrane、PsychInfo、EMBASEのデータベースで検索した。検索ワードは「健康リスク行動、ダイエット、肥満、過体重、BMI、喫煙、たばこの使用、座りがちな生活や行動、運動不足、活動レベル、フィットネス、座っていること」、および「統合失調症、双極性障害、双極性疾患、統合失調感情障害、重度かつ持続的な精神症状・精神病」であり、6ヵ月以上の前向き対照研究を対象とした。この情報から、「座りがちな生活、喫煙、肥満、運動不足」が統合失調症および双極性障害患者の症状重症度や機能障害に影響を与えるかを検討した。主な結果は以下のとおり。・2,130報中8報が基準を満たし、健康リスク行動を有する508例とコントロール群825例が抽出された。・たばこの使用との関係を検討した報告が6報、体重増加/肥満との関係を検討した報告が2報であった。・7報から、たばこの使用や体重増加/肥満などの健康リスク行動を1つ以上有する統合失調症患者および双極性障害患者は、その後のより重度な症状悪化や機能レベルの低下（両方またはいずれか一方）が認められた。関連医療ニュース ・日本人統合失調症患者の脂質プロファイルを検証！ ・統合失調症患者における「禁煙」は治療に影響を与えるか？ ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺、とくに若者で

　過体重で肥満の青少年（学校に通う9～10年生、15歳前後）に、ノンカロリー飲料の宅配を行い砂糖入り飲料の摂取量を減らす介入を行ったところ、1年時点では介入群のほうがBMIの増加が低く効果がみられたが、主要転帰とした2年時点では有意差はみられなかったことが報告された。ただし、ヒスパニック系の被験者では、試験開始2年時点でも介入効果が認められたという。米国・New Balance Foundation Obesity Prevention CenterのCara B. Ebbeling氏らが、200人超について行った試験で明らかにしたもので、NEJM誌2012年10月11日号（オンライン版2012年9月21日号）で発表した。砂糖入り飲料の摂取は過剰な体重増加の原因になっている可能性がある。本研究では、ノンカロリー飲料提供が体重増加にどのような影響をもたらすかを調べた。ノンカロリー飲料を隔週で宅配研究グループは、過体重で肥満の青少年で、普段砂糖入り飲料を摂取している224人を無作為に2群に分け、一方には、1年間、ノンカロリー飲料を隔週で各家庭に宅配することに加え、月1回親への電話でモチベーションの維持を試み、被験者とともに3回の面談を行った。もう一方の群は、コントロール群だった。被験者のうち、男子は124人で、BMIは年齢・性別カテゴリーの中で85パーセンタイル以上だった。全員が1日12オンス（1回量、約360mL）以上の砂糖入り飲料または100％ジュースを摂取していた。介入期間は1年間で、追跡期間は2年間だった。同介入による、BMIや体重増加幅の軽減効果の有無を分析した。介入1年時点で97％が、2年時点で93％が試験を継続していた。2年後の砂糖入り飲料摂取量は減少、体重・BMIの増加幅軽減効果はみられず試験開始時点での砂糖入り飲料平均摂取量は、両群ともに同程度で1日1.7回量だった。1年後、介入群では1日平均0.2回量まで減少し、2年後も1日平均0.4回量だった。一方でコントロール群では、1年後は1日平均0.9回量、2年後は1日平均0.8回量と、いずれも介入群より摂取量が多かった。主要アウトカムであるBMIの変化の平均値については、試験開始2年後の時点では、介入群0.71に対し、コントロール群1.00であり、両群で有意差はなかった（p=0.46）。ただし、1年後のBMIの変化については、介入群が0.06に対し、コントロール群が0.63と、介入群でその増加幅が有意に小さかった（増加幅格差：－0.57、p=0.045）。また体重増加も1年後は、介入群が1.6kgに対し、コントロール群が3.5kgと、介入群でその増加幅が有意に小さかった（同：－1.9、p=0.04）。また人種別にみると、ヒスパニック系の被験者で、介入によるBMI増加幅の減少が認められ、1年後は－1.79（p=0.007）、2年後は－2.35（p=0.01）だった。試験参加に関連する有害事象は認められなかった。

心筋梗塞後の症例に対するβ遮断薬処方は、すでに標準治療として定着している。これは多数のエビデンスに基づいているが、その多くはすでに10年以上以前のものである。はたして、今日のようにPCIが一般的になり、かつスタチン薬や抗血小板薬治療などが普及した今日においてもなお、β遮断薬の有用性はあるのであろうか。またβ遮断薬は、冠動脈疾患症例や高リスク症例に対しても有用と思われがちだが、その有用性は必ずしも証明されている訳ではない。それが本論文におけるメタ解析のアンチテーゼである。　たしかに上記の問題点は臨床上非常に重要であり、興味のあるところである。　本研究は、国際的な観察研究REACH登録での後ろ向き解析である。その結果は予想に反して、心筋梗塞後症例、心筋梗塞を有しない冠動脈疾患および高リスク症例のいずれにおいても、β遮断薬治療群の心血管系予後は非使用群と差がないことを示した。　この結果は、以下のような見方ができる。つまり、現代では一般的になった抗血栓薬や高脂血症治療の普及が大きくイベント発症を抑制し、また、降圧薬も広く普及したためにβ遮断薬の相対的有用性は減少したということである。　ただし、本試験には大きなリミテーションがあることも事実である。後ろ向き解析において、さまざまな交絡因子の影響を調整する、近年頻用されるPropensity scoreという手法が用いられているが、β遮断薬の種類や用量、そしてその既往など、調整しきれない部分も存在していることも考慮する必要があるだろう。また、対象となった症例の年齢層が70歳という高齢者であることも、β遮断薬の効果を発揮させにくくしている要因であるかもしれない。　よって、本試験の結果をもって実臨床に応用するには時期尚早であり、冠動脈疾患に対するβ遮断薬の適応は、個々の病態をみながら判断するべきである。

　術前評価と手術はてんかん治療の標準となりつつある。ドイツ・ボン大学医療センターのBien氏らは、1988～2009年の単一施設での治療実績の傾向を調べた。その結果、てんかん手術は、とくに明確に定義された局所病変を有する患者において効果が高いことが明らかになったと報告。一方で、調査をした同施設では、困難な患者が増えており、術前評価前のてんかん症状を有した期間が延びていることにも言及した。J Neurol Neurosurg Psychiatry誌オンライン版2012年10月10日号の報告。　前向きに文書化された術前評価を受けた患者のデータを、後ろ向き解析にて検討した。年ごとの解析によって傾向を評価した。　主な結果は以下のとおり。・2,684例の患者が術前評価を受け、そのうち1,721例（64.1％）が続けて切除術を受けた。・最も多数を占めた術前評価／切除術群は、海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかんであった（29.5％／35.4％）。・切除術を受けた患者1,160例（67.4％）は全員、2年以上のフォローアップを受けた。そのうち計586例（50.5％）は、前兆も含め持続的な発作の抑制がみられた（良性腫瘍：61.0％、局所の皮質形成異常57.6％、海馬硬化症を伴う内側側頭葉てんかん：49.4％、非損傷性：27.6％）。・術前評価を受けた患者数をベースとした、術前評価／切除プログラムの効果を測る新規尺度の「intention-to- treatてんかん発作抑制率」は32.4％であった。・時間とともに評価を受ける患者数（不適切で好ましくない侵襲性尺度の評価を受ける患者数）は増大した。・切除術の年間実施数は、安定的であった。・術前評価を受けた入院患者における、てんかん症状を有した平均期間は増大していた。・良性腫瘍患者の割合は減少した。・脳内精査とMRI組織病理学所見の不一致は減少した。・発作抑制率は一定していた。関連医療ニュース ・てんかん発作には乳幼児早期からの積極的な症状コントロールが重要 ・成人で認められた抗てんかん薬の効果、小児でも有効か？ ・小児におけるレベチラセタム静注の有効性と安全性を確認

心原性ショックを合併した急性心筋梗塞患者の予後は不良であり、いかに生存率を向上させるかは循環器救急医療の大きな課題である。　ACC/AHAガイドラインでは心原性ショックに対する治療法として大動脈バルーン・パンピング（IntraAortic Balloon Pumping; IABP）を用いることを推奨している。本試験はIABPの有効性を証明すべくドイツで行われた多施設・無作為試験であったが、その結果は当初の仮説とは相反するものとなった。　早期に血行再建（PCIまたはCABG）を行ったショックを伴う急性心筋梗塞患者600例をIABP使用群と非使用群に無作為に割り付けた。IABP群の患者には血行再建術の前か直後にIABPを挿入し、1:1の心電図トリガーで作動させ、強心薬なしに30分以上、収縮期血圧 90mmHg以上を維持できるようになるまで作動させ続けた。両群ともに至適薬物療法が施された。　患者背景やIABP以外に施行した治療内容は両群で同等であったが、発症から30日以内の死亡率はIABP群で39.7%、非IABP群で41.3% （p=0.69）と両群で差がなかった。さらにIABPの使用は血圧、心拍数、炎症反応、組織の酸素化、入院中の再梗塞、ステント血栓症、脳梗塞・脳出血のいずれにも改善効果を示さなかった。これまで動物実験や小規模な臨床試験ではIABPが後負荷を軽減させ、冠血流を増加させる、と報告されてきたが、本試験結果はこれらの効果が患者の予後改善にはつながらないことを示すものであった。　本試験の結果は、現在行われている急性心筋梗塞に対する集中治療のあり方に抜本的な見直しを迫る重要なメッセージを含んでいる。本邦でも治療指針を早急に見直す必要が出てきそうである。

対象ケアネット会員の内科医師501名方法インターネット調査実施期間2012年10月11日～10月18日Q1.認知症の予防のため、先生ご自身が心がけていることや、患者さんに勧めていることはありますか？(複数回答可)Q2.もし、先生のご家族に認知症を疑った時、治療はどのようにしますか？(回答は１つ）先生がこれまでに診療に関わった認知症患者さんやそのご家族に関して、記憶に強く残っているエピソードがございましたらお教えください（自由記入、一部抜粋）＜診断・治療に関して＞55歳の若そうな、きれいで無口な女性が夫と共に来院。自宅での生活を聞くと、何も家事ができないという。外来の応対はあまり不自由がないが、長谷川式検査ではチェックできた。人は見かけではわからない。（勤務医・内科・70歳代）90歳を超えた男性。もともと認知症はあったが最近さらに増悪してきたと、長男が付き添い来院。当初、増悪進行と考えられたが、慢性硬膜下血腫の合併と診断した。 本人はもちろん、家族も転倒などには気付いておらず、脳神経外科で手術を受け、元来の病態ないし軽快となった。 認知症だからと決めつけてしまうのでは、本人はもとより、家族にまで不利益が生じてしまうことを留意して診療にあたらなくてはならないと思われた。（勤務医・内科・60歳代）ご主人が認知症だと毎回訴えてきた老夫婦が、実は2人とも認知症だった。（勤務医・内科・50歳代）やたら興奮するおばあさんだったが、精神科が処方していた薬剤を中止すると、つきものが落ちたようにおとなしくなった。（開業医・内科・40歳代）糖尿病による脳血管性認知症の患者さんが、糖尿病のコントロールが良好になったら、認知症の症状も軽減した。（開業医・内科・50歳代）2人暮らしの老夫婦が共に認知症で、診療をどうしようか悩むことが増えてきている。（勤務医・内科・50歳代）認知症じゃないかと疑っていた家族の方が認知症だった。（勤務医・内科・40歳代）夫が認知症のためアパシーの状態となっている。認知症の新薬を処方したところ効果があり、患者の方から妻に「ありがとう」と言葉かけがあり、「とてもうれしく感謝の念に堪えない」と妻から報告があった。臨床医として、患者の役に立てて非常に満足感を感じた。（勤務医・内科・60歳代）＜介護に関して＞介護の方々のスキルが上がって、不穏で困る方が減っているように感じる。（勤務医・内科・50歳代）「ショートステイにいくと調子が悪くなるのよね～」と、明るく介護していたお嫁さん。でも、肩肘張らずに上手にショートステイを使い、誤嚥性肺炎では時々入院も使い、 ご本人もニコニコとしているご家族がいた。 自分の家族が認知症になっても、絶対にできないなぁと思った。（勤務医・内科・50歳代）レビー小体病の女性と主介護者のご主人。 非常に熱心だったが、やはり男性高齢者に排泄の世話は難しく、結局うまくいかずに行き詰まり、救急車を要請して3次救急病院を受診してしまった。（勤務医・内科・40歳代）妻の認知症を受け入れているご主人（86歳）が、「妻は探し物のため家の中を動き回っている。しかし、これを止めると動かずに寝たきりになるかも知れない。外出するわけではないので、勝手にさせている」という言葉が印象的だった。（開業医・内科・50歳代）施設に入所した認知症患者に対し、毎日のように家族が訪問することで認知症の改善を認めたケースがあった。（開業医・内科・50歳代）睡眠障害があり、薬を山のように飲まされていたが、グループホームに入所し規則的な生活をされるようになって、薬もなく睡眠ができるようになった。（開業医・内科・60歳代）認知症患者との関わり方を患者家族に十分説明することにより、患者に対する家族の接し方が変わり、薬以上に認知症の進行を止めることが多い気がする。（勤務医・内科・50歳代）優しい態度、言葉遣いで接することによって不安が和らぎ、随伴症状が軽減することを日常診療で実感させられる。（勤務医・内科・60歳代）連れ合いが亡くなり1人暮らしとなって半年で認知症になったが、息子が引き取り、好きな趣味をさせるようになったら改善した。（勤務医・内科・70歳代）＜その他＞施設入所を嫌がる患者をどう納得させるか？にいつも苦労する。あるモダンなおばあちゃんの家族に対して、洒落たフランス料理店で話を切り出すことを勧めて成功した。（開業医・内科・60歳代）田舎の病院では、「よくこの状態で独居できていたなー」と感心するくらい認知症が進んだ人が入院することがある。（開業医・内科・50歳代）5年以上前、初めて当院で認知症と診断した患者さんは、当時、自ら認知症だと思うと受診された。読書が好きだったが、読書ができなくなってきたとのことであった。薬物治療を開始したが、デイケアなど介護サービスがあまり充実していなかったこともあり、少しずつ少しずつ認知機能が低下、昨年からグループホームに入られた。昨今話題の「できることをさせ、昔話をしてもらい、生き生きと暮らさせることで周辺症状なしに認知症のまま日常生活を送らせる」には、診療所の診療のみでは到底不可能であると思う。どのような連携が可能であるか、と外来の合間に思う。（開業医・内科・50歳代）認知症の夫を看ていた妻が急死し、成人後見制度を利用するに際し、後見人が得られず困ったことがある。（勤務医・内科・70歳代）「微笑をもう一度見られたら、と願うばかりです」と娘様が言ったことを忘れません。（開業医・内科・50歳代）徘徊が始まり、ある日突然消息不明となり探し回ったが見つからず、もちろん警察にも届けたが行方がわからず、1週間目にひょっこりと帰ってきた。外傷はなく、身なりも乱れていなかった。どなたか親切な方に世話になっていただろう、とのことであった。（開業医・内科・70歳代）

　2012年10月18日（木）、ノボ ノルディスク ファーマ株式会社開催のセミナーにて、東京大学大学院の門脇 孝氏（医学系研究科 糖尿病・代謝内科 教授）が、現状のインスリン治療における課題と、新規の持効型溶解インスリンアナログ製剤「トレシーバ」の臨床上の意義を語った。門脇氏は、「新薬の登場により、低血糖リスクを高めることなく、一歩踏み込んだ糖尿病治療が可能になるのではないか」と講演で述べた。以下、内容を記載する。セミナー前半では、東京都済生会中央病院の渥美 義仁氏（糖尿病臨床研究センター長）から「インスリン治療の臨床上のアンメットニーズ」が語られた。インスリン療法のジレンマ　インスリン療法では、「血糖値を正常に近づけると、患者さんは低血糖を不安に思い、逆に血糖値を高めに保とうとする」というジレンマが生じている。実際、インスリン治療中の2型糖尿病患者を対象とした調査「GAPP2」で、日本人患者347例のうち、約70％が低血糖を経験しており、基礎インスリンのみで治療中の患者（81例）の約20％が、低血糖が起きた時「基礎インスリンを打たない」選択をしていると報告されている。夜間低血糖が生産性を低下させる　別のアンケート調査では、回答者の32％は夜間に非重症低血糖が起きたことで、会議を欠席したり、仕事の締め切りを守れなかった経験があると報告されており、夜間低血糖が生産性に影響を及ぼすことも示唆されている。新薬「トレシーバ」への期待　このように血糖を良好にコントロールでき、すべての低血糖・夜間低血糖のリスクの低い基礎インスリン製剤が必要とされる中、2012年9月、新規の持効型溶解インスリンアナログ製剤であるインスリン デグルデク「トレシーバ」が承認となった。インスリン グラルギンとの差は？　トレシーバは、BOT療法下でのインスリン グラルギンとの海外比較データで、同程度の血糖コントロールを達成し、夜間低血糖の発現率が36％と有意に少ないことが報告されている。また、有意差はないものの、すべての低血糖発現件数においてトレシーバで低下傾向が認められた。日本人を含むアジア試験でも、グラルギンと同程度の血糖コントロールおよび低血糖発現率が示された。夜間低血糖発現率については、ﾄレシーバで38％低下が認められたものの有意差はなかった。アジア試験で夜間低血糖発現に有意差が認められなかった点について、門脇氏は「あくまで症例数の問題」とコメントした。また、今回の試験自体が、対照薬との血糖降下度の差をみるものではなく、同等のHbA1c値レベルを実現したうえで、低血糖の発現頻度や重症度を評価するというTreat-to-Target試験であることに触れたうえで、有意差は認められなかったものの両剤とも同程度のHbA1c値レベルという条件下において、トレシーバ群ですべての低血糖、夜間低血糖に低下傾向が認められたことは評価できる、とコメントし、講演を締めくくった。　まとめ　低血糖にとくに不安感の強い傾向を示す患者さんには、「インスリン治療について十分教育を受けていない人」「1人暮らしの人」「不安感を感じやすい人」が挙げられるという。新薬の登場により、このような患者さんの不安も軽減されていくのではないだろうか。

　慢性腰痛症の治療と関連医療費について後ろ向きに検証した結果、診察費や処方薬といった直接的なコストだけでも、患者にとって相当な経済的負担があることが明らかにされた。慢性腰痛症は一般的な健康問題である。英国・ロンドン大学経済社会科学部のHong J氏らが、GPリサーチデータベース（GPRD）から、慢性腰痛症の治療に関連する12ヵ月分の医療費を分析し報告した。Spine誌オンライン版2012年10月2日号の掲載報告。　英国のプライマリ・ケア患者のデータベースであるGPRDから、分析のためのデータを入手した。研究対象期間中（2007年1月1日～2009年12月31日）、診察記録と鎮痛薬の処方記録のあった患者を慢性腰痛症患者（6万4,167例）と定義し、年齢、性、GP担当医に基づき1対1でマッチさせた対照群として非慢性腰痛症患者（5万2,986例）を定義した。また慢性腰痛症と初めて診断された日付をインデックス日付とし、インデックス日付が同一の人を対照群に割り付けた。　多変量解析にて、インデックス日付以後12ヵ月で費やされた医療費（2009年実績）を、慢性腰痛症患者と非慢性腰痛症患者で比較した。　また、広範な疼痛範囲を除外し、対照群をより厳しく定義づけた感度解析も実施した。　なお著者は報告で、「後ろ向きの請求データベースであったため、研究コホートは選択バイアスを除外できず、共存症の誤認、治療アドヒアランス未確認、間接コストや市販薬コストは非評価であった」と本解析の限界について言及している。　主な結果は以下のとおり。・慢性腰痛症患者の総医療費は1,074ポンドであり、対照群（非慢性腰痛症患者）の516ポンドの倍額であった（p＜0.05）。・慢性腰痛症患者の医療費の内訳で最も多くを占めていたのはGPの診察58.8％であり、続いて2次的ケアへの紹介が22.3％、残りが疼痛緩和の薬物療法にかかるものであり、これらがコストの格差をもたらしていた。・感度解析では、2群間のさらに大きなコストの格差が認められた（1,052ポンド対304ポンド、p＜0.05）。

　アルツハイマー病患者にしばしばみられる精神症状や興奮、攻撃性に苦慮することは少なくない。このような症状に対し抗精神病薬が使用されることもあるが、使用中止による症状再発の危険性は確立されていない。Devanand氏らは、アルツハイマー病患者の精神障害や興奮に対する抗精神病薬の使用を中止した際の再発リスクを検証した。N Engl J Med誌2012年10月18日号の報告。　精神障害や興奮、攻撃性により抗精神病薬リスペリドンを16週間投与されたアルツハイマー病患者を対象としたオープンラベル試験。リスペリドンによる治療に反応した患者を二重盲検により以下3群に割り付けた。第1群はリスペリドンを32週間継続投与、第2群はリスペリドン投与を16週間行った後、プラセボを16週間投与、第3群はプラセボを32週間投与。主要評価項目は精神障害および興奮の再発までの期間とした。主な結果は以下のとおり。・180例の患者がリスペリドンの投与を受けた（平均用量：0.97㎎/日）。・精神障害や興奮の重症度は減少したが、錐体外路症状の軽度な増加が認められた。112例の患者が治療反応基準を満たし、そのうち110例に無作為化が行われた。・無作為化後、最初の16週では、プラセボ投与群はリスペリドン投与群と比較し、再発率が高かった（60% [第3群：24例/40例] vs 33% [第1、2群：23例/70例]；p=0.004、プラセボ群のハザード比：1.94、 95%CI：1.09 ～3.45；p=0.02）。・次の16週間では、プラセボに切り替えた群はリスペリドン継続投与群と比較して、再発率が高かった（48% [第2群：13例/27例] vs 15% [第1群：2例/13例]；p=0.02、ハザード比：4.88、95% CI：1.08～21.98；p=0.02）。・少ない患者数での比較ではあるが、無作為化後の各群における有害事象および死亡率について、とくにはじめの16週において有意な差は認められなかった。・精神障害や興奮のためリスペリドンを4～8ヵ月投与されたアルツハイマー病患者では、リスペリドン中止と症状再発リスクとの関連が認められた。関連医療ニュース ・せん妄はアルツハイマー病悪化の危険因子！ ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？ ・ベンゾジアゼピン系薬剤の使用で抗精神病薬多剤併用率が上昇？！

　世界的な乾癬の発生率および有病率は、十分には明らかとなっていない。英国・マンチェスター大学のParisi R氏らは、住民ベースで検討された文献を適格としたシステマティックレビューを行った。その結果、年齢や地域によって格差があることなどが明らかとなった。著者は、乾癬の発生率と有病率を調べることで疾病負荷への理解を深めることができたと述べるとともに、さらなる乾癬疫学や時間経過に伴う発生率の傾向などの理解を深め、既存の知見とのギャップを埋める必要があると指摘している。J Invest Dermatol誌2012年9月27日号の掲載報告。　3つのデータベースを介して、各データベースの提供開始日～2011年7月までの文献を検索した。　計385報の論文が評価適格であり、53報の研究が、一般集団を対象とした乾癬の発生率と有病率について報告していた。　主な結果は以下のとおり。・小児の有病率は、0％（台湾）～2.1％（イタリア）にわたった。・成人の有病率は、0.91％（米国）～8.5％（ノルウェー）にわたった。・小児の発生率について、米国より報告された推定値は40.8/10万人・年であった。・成人の発生率は、78.9/10万人・年（米国）～230/10万人・年（イタリア）に及んだ。・データは、乾癬の発生が年齢と地域によって異なることを示した。赤道から遠く離れている国において、より頻度が高かった。・成人の乾癬が全年齢と比較して高率であることを報告した研究では、有病率推計が人口統計学的特性によって異なることが示された。

　英国・Hergest UnitのHealy D氏らは、統合失調症および関連する精神病の死亡動向について、20世紀初頭と直近とを比較するコホート研究（1875～1924年コホートvs.1994～2010年コホート）を行った。その結果、死亡率は4倍に増大しており、最大の死因は自殺であることなどが明らかとなった。筆者は、「死亡率は大幅に増大した。しかしながら特定領域については介入が可能であり、解析データは、早期介入が、統合失調症患者に標準的な寿命を与える可能性があることを示している」とまとめた。BMJ誌オンライン版2012年10月8日号の掲載報告。　2つの疫学的な完全データが入手できる患者コホートを対象とした。コホートの患者は、北ウェールズのメンタルヘルスサービスに関するフォローアップデータが、1年以上、最長10年間存在した。これらのデータを用いて、統合失調症および関連精神病患者の生存率と標準化した死亡率を算出した。　第1コホートは、北ウェールズのデンビー精神病院に、1875～1924年に入院した統合失調症および関連精神病患者3,168例（患者症例ノートの記録からデータを収集）であった。第2コホートは、北西ウェールズ地区総合病院精神科に、1994～2010年に入院（統合失調症および関連精神病による初回入院）した患者355例であった。　主な結果は以下のとおり。・統合失調症および関連する精神病による標準化された死亡率は、第1コホートと比べて第2コホートは4倍であった。・第1コホートでは75％、第2コホートでは90％の10年生存の可能性を認めた。・自殺は第2コホートの最も頻度の高い死因であった（SMR 35）。一方で、第1コホートでは、最も頻度の高い死因は結核であった（SMR 9）。・第2コホートのデータでは、高齢者の死亡は心血管系の原因により、若者の死亡は自殺が原因であった。関連医療ニュース ・自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係は？ ・自殺予防に期待！知っておきたいメンタルヘルスプログラム ・検証！向精神薬とワルファリンの相互作用

プライマリケア医の重症疾患を予測する直感を、16歳未満の小児の患者を対象に、重症感染症による入院をアウトカムとして検討した前向き研究である。　この研究の特徴は、一つはプライマリケア医が行ったという点、もう一つは前向きの連続症例で行われている点だろう。原文での記載は以下のごとくである。‘3981 children and young　people aged 0-16 years who had consecutively presented with　an acute illness for a maximum of five days to primary care settings in Flanders, Belgium’　この「consecutively」という単語が肝である。　何気ない一語であるが、これは研究期間中、対象となる患者をすべてもれなく研究に組み入れたことを示している。なぜこの連続に組み入れることが重要なのか。それは選択バイアスを避けた代表性のあるデータをとるためである。ある曜日はスタッフが十分でないので対象から外した、忙しい時間帯の患者は外した、ということであれば、データの代表性が損なわれる。この研究はそうした操作をせず、期間中に来た患者はすべて研究対象にしたことを明確に述べている。　プライマリケア医が、自分自身のクリニックで、すべての患者を対象にして行う研究というのは、プライマリケア医しかできない研究である。ぜひ私もそうした研究を行いたいものである。

　心臓手術における抗線溶薬アプロチニンの使用について、カナダ・オタワ病院のBrian Hutton氏らはメタ解析の結果、断定的なことは言えないとしながらも、観察データを含めれば安全性に関して懸念が残ることが示唆されたと述べ、トラネキサム酸（商品名：トランサミンほか）やイプシロンアミノカプロン酸がより安全で効果的な選択肢であると結論づけた。アプロチニンは安全性の理由から2008年以降、市場供給が停止されていたが、最近、ヨーロッパとカナダで再上市されたという。BMJ誌2012年9月11日号より。無作為化試験、観察試験をメタ解析研究グループは、アプロチニン投与群と非投与群との死亡、心筋梗塞、脳卒中、腎不全あるいは腎機能障害の相対的リスクを推定するシステマティックレビューおよびメタ解析を行った。コクラン・レビューをシステマティックレビューの起点とし、Medline、Embase、Cochraneの試験登録から文献検索した。解析は、心臓手術を受けた患者に行われた2つ以上の介入（アプロチニン、トラネキサム酸、イプシロンアミノカプロン酸、投薬なし）について治療傾向が一致または調整が行われた観察研究を対象とした。ネットワーク・メタ解析にて治療を比較し、オッズ比とその95％確信区間（credible intervals）を算出した。メタ解析は無作為化試験単独か、観察研究と合わせた無作為化試験に限定した。アプロチニンの安全性に懸念残る結果無作為化試験106件と観察研究11件（4万3,270例）が解析の対象となった。無作為化試験の解析の結果、トラネキサム酸はアプロチニンと比較して、概して死亡リスクの減少と関連した（オッズ比：0.64、95%確信区間：0.41～0.99）。観察データを組み込んだ場合も、アプロチニンの死亡率は、トラネキサム酸（対アプロニチンとの比較によるオッズ比：0.71、95％確信区間：0.50～0.98）、イプシロンアミノカプロン酸（同0.60、0.43～0.87）より平均的に増大を示した。また、腎不全あるいは腎機能障害リスクは、すべての比較群と比べて平均的に増大した。非投与群のオッズ比は0.66（95%確信区間：0.45～0.88）、トラネキサム酸群は同0.66（0.48～0.91）、イプシロンアミノカプロン酸は同0.65（0.45～0.88）だった。

　近年、わが国では双極性障害に適応を有する薬剤が次々と承認されている。従来、気分安定薬を中心とした薬剤が主流であったが、非定型抗精神病薬も使用可能となった。双極性障害患者の急性躁症状に対し、明確な薬理学的および副作用プロファイルを有するアリピプラゾールをどのように使用すべきだろうか。英国のDratcu氏らは、双極性障害患者の急性躁症状に対し、アリピプラゾールの豊富な使用経験を有する英国の医療専門家による委員会にて議論を行った。Int J Psychiatry Clin Pract誌2012年10月号の報告。主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールは短期、長期にかかわらず、また単剤、気分安定薬との併用にかかわらず、適正に使用することで、双極性障害患者の躁症状に有効であるとの見解が一致した。・他の非定型抗精神病薬と異なり、アリピプラゾールの躁症状への効果は鎮静作用に関連していなかった。このことより、患者にとってとくに長期的なメリットが大きいと考えられる。・急速な鎮静が必要な場合には、ベンゾジアゼピン系薬剤の短期間併用が推奨される。・アリピプラゾールに関連しているほとんどの副作用は、最初の1～3週間以内に発現し、通常は一時的かつ簡便に治療可能である。・アリピプラゾールは、代謝系の副作用や性機能不全のリスク低下をもたらし、アドヒアランスを高め、臨床転帰を向上させることができる薬剤である。・良好な安全性・忍容性プロファイルを有するアリピプラゾールは、双極性障害患者の急性躁症状に対しファーストライン治療薬として推奨される。関連医療ニュース ・アリピプラゾールが有用な双極性障害の患者像とは？ ・うつ病の5人に1人が双極性障害、躁症状どう見つける？ ・アリピプラゾールで患者満足度向上？！

　カナダのGruber氏らは、睡眠時間の延長と短縮が及ぼす学校での子どもの振る舞いへの影響について報告した。Pediatrics誌オンライン版 2012年10月15日掲載報告。本試験は二重盲検で行われ、実験的に睡眠時間を平日の一般的な睡眠時間より1時間延長する群と、1時間短縮する群に無作為に割り付けて比較した。対象は7歳から11歳までの睡眠障害がなく、行動、健康状態、学業的な問題がない34人。主要アウトカムの評価は、学校の教師がConners' Global Index Scaleを用いて行った。主な結果は以下のとおり・睡眠時間の延長は累計27.36分で、Conners' Global Index Scaleによる情緒不安定、落ち着きのなさの改善と、有意な日中の眠気の減少が示された。・睡眠時間の短縮は累計54.04分で、Conners' Global Index Scaleの悪化が示された。・適度な睡眠時間の延長は注意力と感情の調節の改善に有意に寄与する一方で、睡眠時間の短縮は逆の効果を示した。関連医療トピックス ・ロタウイルスの血清型と流行【動画】 ・小児臨床試験の潮流、感染症/ワクチン試験が23％と最も多くを占める ・妊娠前の身体活動と母乳育児が、乳児の体重増加・肥満に及ぼす影響

　HATCH scoreは、カテーテルアブレーション後の心房細動再発の予測因子とはなりえないことが示された。HATCH scoreは、発作性心房細動の持続性への進展予測因子として知られている。今回の研究では、HATCH scoreがカテーテルアブレーション後の再発を予測する因子となるか検討された。中国のTang RB氏らによる報告（Chin Med J誌2012年10月号掲載）。対象は、発作性心房細動に拡大肺静脈アブレーションを施行された488例。そのうちHATCH score 0が250例（51.2%）、1が185例（37.9%）、≧2が53例（10.9%）であった（score2以上の内訳は、2、3、4の順に　28、23、2例）。これらの症例をレトロスペクティブに解析した。平均追跡期間は823±532日。主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間後の再発率は、HATCH score=0、1、≧2の順に　36.4％、37.8%、 28.3%（p=0.498）であった。・HATCH score≧2　は、左心房サイズが有意に大きく、最大の左室収縮末期径、最低の駆出率となった。・単変量解析の結果、左心房サイズ、BMI、拡大肺静脈アブレーションの失敗が心房細動再発の予測因子となった。・BMI、LAサイズ、PV単離の補正後多変量解析の結果、HATCH scoreは再発の独立した予測因子とはならなかった（HR 0.92、 95%CI：0.76～1.12、 p=0.406）。