うつ病はアルツハイマー型認知症（AD）の前駆症状であるが、超高齢者におけるうつ病発症は他の病因による認知症の前駆症状ではない可能性が示された。高齢期でのうつ病は年齢とともに低下した認知機能への懸念が積み重なって出現したもので、予測可能であるという。これまで高齢期うつ病が認知症のリスクとなるのか、あるいは認知症の前駆症状については不明なままであった。ドイツ・ボン大学のHeser K氏らがAgeCoDe研究の参加者（平均年齢81.2歳）を対象に調査した結果、報告した。著者は「うつ病の徴候と主観的記憶障害は、客観的な認識とは独立したADの予測因子である。臨床家はその点を考慮しなくてはならない」と結論している。Psychological Medicine誌オンライン版2012年11月9日号の報告。　研究グループは、ドイツで行われたAgeCoDe研究（German Study on Ageing, cognition, and dementia in Primary Care Patients）に参加した一般開業医の受け持つ高齢患者（2,663例、平均年齢81.2歳）を対象に、抑うつ傾向ならびに、うつ病の早期発症vs.高齢での発症によるその後の認知症への影響について調べた。被験者のフォローアップ（各病歴18ヵ月ずつ）をもとに、うつ病の病歴（とくに、うつ病発症年齢と現在の抑うつ傾向）による認知症リスク、比例ハザードモデルを用いて推定した。また、認知障害を除くうつ病の、認知症発症に関する付加的予測についても調べた。　主な結果は以下のとおり。・高齢で発症したうつ病は、年齢カットオフ値が高いほど認知症リスクの増加がみられた。・年齢、性、学歴、アポリポ蛋白E4遺伝子型について調節した解析において、70歳以上でのうつ病発症と現在の抑うつ傾向は、それぞれ独立して、全要因の認知症を予測することが認められた。・現在の抑うつ傾向を伴う非常に高齢でのうつ病発症は、その後のADを特異的に予測した（補正後ハザード比：5.48、95％CI：2.41～12.46、p＜0.001）。・この関連性は、認知機能尺度で調整後も有意なままであった。しかし、さらなる解析で、被験者の主観的な記憶障害によって変動することが示された。関連医療ニュース ・認知症患者が車で徘徊、発見方法は？ ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・双極性障害では短期間の強いうつ症状が高頻度に出現

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、同時に4ヵ所を焼灼する「EnligHTNカテーテル」を用いた腎動脈アブレーションのパイロット試験について報じたが、この発表に対する桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメントを得たため合わせて掲載する。桑島 巌氏（東京都健康長寿医療センター 顧問）のコメント　腎除神経は治療抵抗性高血圧に対して期待されている治療手技である。すでにドイツ、オーストラリアを中心に5,000例を超える治験が進行しており、今年の欧州心臓病学会や国際高血圧学会でも大きな話題となった。　カテーテルの種類はすでに6社から発売されているが、中でも世界的にはMEDTRONIC社が開発しているSymplicityカテーテルを用いた方法が広く用いられている。その結果についてはSymplicity HTN-1,2が発表されており、米国でも二重盲検法によるSymplicityHTN-3が進行中である。　Symplicityカテーテルはカテーテルを引きながららせん状に4～6ヵ所を焼灼するため、焼灼部位の位置関係の確実性に問題がある。また焼灼ごとに発生する痛みも課題である。今回のパイロット試験で用いられたEnligHTNカテーテルは、血管内で拡張し4ヵ所を同時に焼灼する方法であり、そのことで焼灼部位の位置関係が一定となることや時間短縮のメリットがある。　症例数は46例と多くはないが、降圧効果も期待されたように良好であり、副作用も少ない。夜間血圧に対する効果などが知りたいところである。また、腎除神経は、治療抵抗性高血圧に対しての降圧においては有効であることは間違いがないと思われるが、本当の有用性は脳心血管イベントの抑制が証明されてからということになる。

　ケアネットでは、11月3～7日に開催されたAHA（米国心臓協会）学術集会での注目演題を速報した。その一つとして、CETP阻害薬によるHDL-C増加が心血管イベント抑制に及ぼす効果について報じたが、この発表に対する吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメントを得たため合わせて掲載する。吉岡 成人氏(NTT東日本札幌病院 内科診療部長)のコメント　コレステロール・エステル転送蛋白(CETP)は、末梢組織から受け取ったHDL-コレステロール（HDL-C）のコレステロール・エステルをVLDL、LDLに転送し、コレステロールをリサイクル（再利用）するという重要な役割を担っている蛋白である。そのため、CETPを阻害することでHDL-Cへのトリグリセリド転送やLDLへのコレステロール転送を抑制し、HDL-Cの増加やLDL-Cの減少をもたらすことが考えられ、CETP阻害薬がポストスタチンの一翼を担う脂質治療薬として期待されている。　CETP阻害薬としては、ファイザー、JT(ロッシュとの共同開発)、メルク、リリーの各社がトルセトラピブ（torcetrapib）、ダルセトラピブ（dalcetrapib）、アナセトラピブ（anacetrapib）、エヴァセトラピブ（evacetrapib）をそれぞれ開発している。しかし、トルセプトラピブは5mmHg程度の血圧上昇と心血管イベントと総死亡の増加のため臨床第III相試験が中止され、ダルセトラピブについても45歳以上の安定した急性冠症候群（ACS）患者を対象とした第III相試験(dal-OUTCOMES試験)では効果が不十分として2012年6月に中止されている。　今回の報告はdal-OUTCOMESの最終報告であるが、スタチンやアスピリン、抗血小板薬、レニン・アンジオテンシン系阻害薬によって十分に治療されている患者では、CETP阻害によってHDL-Cを増加させ、脂質プロフィールが改善しても、そのことによる相加的な効果はないことが確認されたといえる。

整形外科疼痛の特徴腰痛・関節痛といった整形外科領域の疼痛は慢性疼痛の3割以上を占め最も多い1）。なかでも腰痛が多く、肩および手足の関節痛がこれに続く2）。整形外科での痛みの発生頻度は年齢および性別により偏りがあるが、多くは変性疾患が原因となっていることから、50歳代頃から増加し60歳代、70歳代ではおよそ3割近くが痛みを訴える。高齢者においては、もはやコモンディジーズといっても過言ではないであろう。整形外科領域の痛みは慢性の経過をたどるものが多い。患者さんの訴えは「突然痛みが起こりました」と急性を疑わせるものが多いが、単純X線所見ではかなり時間経過した骨の変形が確認されることもしばしばであり、長期間にわたって徐々に進行し最終的に痛みが発症するケースが多いと考えられる。変性疾患の多くは荷重関節に生じ、加齢に伴い関節に痛みが起こる。日本人はO脚が多いため痛みは負荷がかかる膝関節に多くみられるのが特徴である。近年、食生活や生活習慣の変化に伴って肥満が多くなり、その傾向に拍車がかかっていることから、膝人工関節手術は年約10％の割合で増加している。また、肥満や運動不足との関係もあり、生活習慣病などの内科疾患との関連も深くなっている。一方、股関節の痛みは減少傾向である。出生時から足を真っすぐにしてオムツをしていた時代、日本人には臼蓋形成不全が多かったが、現在は紙おむつで足を開いている。その結果、臼蓋形成不全も先天性股関節脱臼も減少している。国民性の変化は整形外科治療に大きな影響をもたらしているといえるだろう。一昔前であれば、膝が曲がっていてもあきらめて治療を受けなかったが、今では膝が曲がっていると見た目も悪いし、痛いから手術したいという人が多くなっている。また、痛みがあれば家で寝ている人が多かったが、痛みを改善して運動や旅行をしたいなど積極的に治療を受ける患者さんが、多くなっている。慢性疼痛の病態慢性疼痛には、侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛、非器質性疼痛の三つの病態があるが、整形外科の患者さんでは約8割に侵害受容性疼痛の要素がみられる。疼痛の原因として多い変性疾患は軟骨の摩耗が原因であり、滑膜の炎症が併発して痛みを引き起こす。神経障害性疼痛も侵害受容性疼痛ほどではないが、整形外科領域でみられる痛みである。これは神経の損傷により起こる痛みであるが、以前はその詳細について十分に解明されておらず、また有効な治療薬がなかったため疼痛非専門医には治療が困難であった。しかし現在ではMRIなどの検査で診断可能であり、プレガバリンが末梢性神経障害性疼痛に効能・効果を取得したことにより、広く認知されてきた。侵害受容性疼痛、神経障害性疼痛といった器質的疼痛のほかに機能性疼痛症候群がある。機能性疼痛症候群は諸検査で器質的所見や病理所見が明らかにできず、持続的な身体愁訴を特徴とする症候群である。その中には中枢機能障害性疼痛があり、線維筋痛症はその代表と考えられる。全身の筋肉、関節周囲などにわたる多様な痛みを主訴とし、種々の随伴症状を伴うが、その病態は明らかになっていない。治療アプローチ痛みの治療にあたっては、症状だけをみてに安易にNSAIDsで治療するのではなく、痛みの原因を明らかにすることが重要である。痛みの原因となるものには前述の変性疾患以外にも炎症性疾患や感染性疾患があるが、いずれによるものかを明らかにして、適切な評価と適切な原疾患の治療を行う。変性疾患の進行は緩徐であるため、極端にいえば治療を急がなくてもとくに大きな問題はない。炎症性疾患では、痛風やリウマチなど内科疾患の診断を行い、それぞれの適切な治療を速やかに行うことになる。感染性疾患は治療に緊急性を要し、中には緊急手術が必要となる場合もある。痛みの原因を調べる際には、危険信号を見逃さないようにする。関節疾患の多くは、触診、採血、単純X線検査などで診断がつき、内臓疾患との関連は少ないが、脊椎疾患では重大な疾患が潜在するケースがある。とくに、がんの脊椎転移は頻度が高く注意を要する。よって、高齢者で背中が痛いという訴えに遭遇した場合は、結核性脊椎炎などに加え、がんも念頭にておく必要がある。さらに、高齢者で特定の場所に痛みがあり、なおかつ継続している場合もがんである事が少なくない。また、感染性脊髄炎では、早期に診断し適切な治療を行わないと敗血症により死にいたることもある。このような背景から、1994年英国のガイドラインでred flags signというリスク因子の概念が提唱された。腰痛の場合、この危険信号をチェックしながら診療にあたることが肝要である3）。red flags sign発症年齢＜20歳または＞55歳時間や活動性に関係のない腰痛胸部痛癌、ステロイド治療、HIV感染の既往栄養不良体重減少広範囲に及ぶ神経症状構築性脊柱変形発熱腰痛診療ガイドライン2012より治療期間、治療目標、治療効果を意識すべし疼痛の治療期間は痛みの原因となる疾患によって異なる。たとえば変形性腰椎症など不可逆的な疾患では治療期間は一生といってもよく、急性の疾患であれば治療期間も週単位と短くなる。初診時にどのような治療がどれくらいの期間必要で、薬はどのくらい続けるかなどについて患者さんに説明し同意を得ておく必要がある。疼痛の診療にあたり、治療目標を設定することは非常に重要である。急性の場合は痛みゼロが治療目標だが、慢性の場合は痛みをゼロにするのは困難である。そのため、痛みの軽減、関節機能の維持、ADLの改善が治療目標となる。具体的には、自力で歩行できる、以前楽しんでいた趣味などが再開できる、買い物などの外出ができる、睡眠がよくとれる、仕事に復帰できる、などのようなものである。痛みは主観的なものであり、本人の感覚で弱く評価したり、疼痛（顕示）行動で強く訴えたりする。そのため、効果判定はADLの改善を指標として行う。患者さんへの聞き方として、少し歩けるようになったか、家事ができるようになったか、以前よりもどういう不自由さがなくなったかなどが具体的である。患者さんの痛みの訴えだけを聞いて治療しているとオーバードーズになりがちであるが、ADLの改善をチェックしていると薬剤用量と効果、副作用などのかね合いが判定できる。たとえば、痛みが少し残っていてもADLの改善が目標に達していれば、オーバートリートメントによる薬剤の副作用を防止できるわけである。痛みと寝たきりの関係寝たきり高齢者の医療費や介護費は一人年間300～400万といわれる。日本では寝たきりの高齢者が非常に多い。この高齢者の寝たきりの原因の第2位は痛みであることをご存じだろうか。痛みによりADLが落ち、寝たきり傾向になる。すると筋肉や関節機能が低下して痛みがより悪化し、重度の寝たきりになっていくという悪循環に陥る。寝たきりから自立するためには、痛みを減らして動いてもらうことが重要なのである。動くことで筋力がつき姿勢が矯正され痛みが改善する。バランスも良くなるので寝たきりの原因となる転倒も減るという好循環を生み出す。痛みの診療における運動の重要性は近年非常に注目されている。参考文献1）平成19年度国内基盤技術調査報告書2007;1-222）平成22年9月　厚生労働省「慢性の痛みに関する検討会」今後の慢性の痛み対策について（提言）3）矢吹省司：ガイドライン外来診療2012：P.243

　ウルグアイでは禁煙対策の導入により、喫煙率の年間低下率3.3％という良好な効果が得られたことが、同国保健省のWinston Abascal氏らの調査で示された。喫煙者の80％を低～中所得国の住人が占め、高所得国では喫煙率が低下していることもあって、低～中所得国の世界的なたばこ関連疾病負担の割合が増大しているという。人口約3,500万人の南米の中所得国であるウルグアイでは、2005年に包括的な禁煙プログラムが導入され、キャンペーンが実施された。Lancet誌2012年11月3日号（オンライン版2012年9月14日号）掲載の報告。禁煙キャンペーンの効果を隣国アルゼンチンと比較　研究グループは、ウルグアイにおける禁煙キャンペーンの効果を評価する住民ベースの傾向分析を行った。　対照として、このような禁煙対策を導入していない隣国アルゼンチンのデータを用いた。両国の1人当たりのたばこ消費量、未成年者の喫煙率、成人の喫煙率を調査し、比較した。世界的なたばこ関連疾病負担が抑制される可能性　2005～2011年に、ウルグアイでは15歳以上の1人当たりのたばこ消費量が年間4.3％ずつ低下したのに対し、アルゼンチンでは年間0.6％増加した（傾向差の検定：p＝0.002）。　13歳、15歳、17歳の生徒を合わせた喫煙率は、2003～2009年のウルグアイでは年間8.0％低下したが、2001～2009年のアルゼンチンでは2.5％の低下にとどまった（傾向差の検定：p＝0.02）。　2005～2011年に、ウルグアイでは喫煙率が年間3.3％低下し、アルゼンチンでは1.7％低下した（傾向差の検定：p＝0.02）。　著者は、「ウルグアイの包括的な禁煙キャンペーンは前例のないほど大きな喫煙の低下効果をもたらした」と結論づけ、「他の低～中所得国でも，ウルグアイと同定度のたばこの使用量の低減が実現されれば、世界的なたばこ関連疾患負担が大きく抑制されると考えられる」と指摘する。

　PET画像診断により、てんかん発作時に関連する脳病変として脳炎が有意に認められることがラット試験において実証された。近年、てんかん治療のターゲットとして炎症カスケードが注目されている。本研究を行ったStefanie Dedeurwaerdere氏らは、「この結果は、てんかん発作時の脳炎の役割とてんかん発作に対する抗炎症薬の評価を、さらに長期的に進めていく後押しとなった」と報告している。EJNMMI Research誌オンライン版2012年11月8日号の掲載報告。　KASE（カイニン酸誘発てんかん重積状態）ラットモデルにおける、早期てんかん発作時の脳炎について、剖検による病理組織学的所見とin vivoでのPETで測定した[18F]-PBR111により調べた。研究は、てんかん重積状態（SE）モデルラット13例と対照群ラット9例を比較して行われた。SE後7日間の輸送体蛋白質（TSPO）の発現とミクログリアの活性化を、[125I]-CLINDEオートラジオグラフィとOX-42免疫組織化学的方法で評価した。またサブグループでは、剖検前に代謝物補正入力関数による[18F]-PBR111 PET測定を行った。　関心領域（VOIs）の[18F]-PBR111分布容量（Vt）を、反応速度モデリングとVOI/代謝物補正血漿濃度で定量化した。　主な結果は以下のとおり。・SEモデルラットの多くがin vivoにおいて、海馬や扁桃体といった関連する脳病変部位でTSPOの非常に過剰な発現を示した（p＜0.001）。・症状が軽度のラットでは、扁桃体でのみTSPOのわずかな増大がみられた（p＜0.001）。・TSPOの発現はOX-42シグナルと関連していたが、明らかな細胞の消失はみられなかった。・同様に、in vivoにおいて、海馬（p＜0.005）や扁桃体（p＜0.001）といったキー病変で、[18F]-PBR111の容量増大と濃度の上昇がみられた。・剖検およびin vivoいずれにおいても、てんかん発作において重要な脳の部位で、てんかん発作中に有意な脳炎が認められることがKASEモデルにおいて実証された。関連医療ニュース ・PETでみるアリピプラゾール薬理作用「なぜ、EPSが少ないのか」 ・てんかんを持つ人のうつ病発症を理解することが急務 ・SPECT画像診断による前頭部脳血流評価で、大うつ病高齢者のSSRI有効性を予測

　全心血管疾患生涯リスクは、あらゆる人で高い（＞30％）ことが、米国・ノースウエスタン大学ファインバーグ医学校のJohn T. Wilkins氏らによるプール生存解析の結果、明らかにされた。これまで、そうした疾患負担の可能性は示唆されていたが、解析報告はなかった。今回示された生涯リスクには、中高年のリスク因子を有する人も含まれるのだが、著者らによる解析で、それらリスクを有する人々でもメンテナンスでリスクを至適に維持すれば、かなり長期にわたって非疾患生存を達成していたことも明らかにされた。JAMA誌2012年11月7日号掲載より。45、55、65、75歳時点でのすべての心血管疾患の生涯リスクを推定　心血管疾患の生涯リスク推定は、医師と患者間のリスクをめぐるコミュニケーションを助ける役割を担う可能性がある。研究グループは、全心血管疾患の生涯リスクを年齢指標（45、55、65、75歳）、リスク因子ごとに算出し、また全リスク因子にわたる非心血管疾患生存の推定を行った。　1964～2008年の間にNHLBIが資金提供して行われた5つの住民ベース試験コホート（Framingham Heart Study、Framingham Offspring Study、Atherosclerosis Risk in Communities Study、Chicago Heart Association Detection Project in Industry Study、Cardiovascular Health Study）の計90万5,115人・年のデータをプール生存解析し検討した。被験者は全員ベースラインでは非心血管疾患であったがリスク因子に関するデータ［血圧（BP）値、総コレステロール（TC）値、2型糖尿病、喫煙状況］と総心血管疾患アウトカムのデータは有していた。　主要評価項目は、あらゆるすべての心血管疾患イベント（致死的・非致死的冠動脈疾患、全発症型の脳卒中、うっ血性心不全、その他心血管疾患死）だった。リスク因子至適でも55歳時の心血管疾患生涯リスクは男性40％、女性30％　年齢指標45歳時における、すべての総心血管疾患生涯リスクは、男性60.3％（95％信頼区間：59.3～61.2）、女性55.6％（同：54.5～56.7）であった。　男性は女性よりも、すべての年齢指標において生涯リスクが高値であった。　55歳時、65歳時では、男女とも95歳までの生涯リスクについて、「1つ以上リスク因子上昇がある（BP：140～149/90～99mmHg、TC：200～239mg/dL、糖尿病と喫煙はなし）」「1つの重大リスク因子（BP：≧160/100mmHgまたは治療中、TC：≧240mg/dLまたは治療中、糖尿病、喫煙）がある」「2つ以上の重大リスク因子がある」がいずれも50％を超えていた。　リスク因子が至適値であっても（BP：＜120/80mg、TC：＜180mg/dL、非喫煙、非糖尿病）、55歳時の生涯リスク（85歳までの）は、男性40％、女性30％であった。　2つ以上の重大リスク因子を有する人との比較で、リスク因子が至適値であった人は、14年長く無心血管疾患で生存すると推定された。

神戸大学感染症内科岩田 健太郎2012年11月16日　ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会　発行※本記事は、ＭＲＩＣ by 医療ガバナンス学会より許可をいただき、同学会のメールマガジンで配信された記事を転載しております。厚生労働省によると、これまで56しかなかった難病指定疾患を300以上に増やす予定だという。この難病にHIV感染症および後天性免疫不全症候群（エイズ）（以下、HIV感染症とまとめる）を含めるべきだ、というのが本論の主旨である。以下にその理由を示す。難病対策委員会によると、難病の選定基準は1. 患者数が人口の0.1%程度以下2. 病気が未解明3. 治療法がないか、治療法があっても症状が良くなったり悪くなったりする4. 生活への支障が生涯にわたる5. 診断基準か客観的な指標があるの全てを満たす場合に対象となるという（朝日新聞2012年10月31日朝刊より）。HIV感染症は現在482あるという難病研究事業の対象にはなっていないが、患者は現在分かっているだけで数万人規模であり（1）、条件1は満たす。条件2と3についてはどうだろうか。エイズはヒト免疫不全ウイルス（HIV)が原因の細胞性免疫不全である。病気のメカニズムはある程度分かっており、抗ウイルス療法も存在する。しかし、この疾患はいまだ治癒に至る方法は解明されていない。「解明」がどの程度を意味するものなのかは分からないが、難病指定されている筋萎縮性側索硬化症（ALS)などもスーパーオキシド・ジスムターゼ(SOD1)の遺伝子異常など、病態生理はある程度「解明」されているので、HIV感染症を除外する根拠には乏しいと考える（2）。抗ウイルス療法を用いて患者の予後は劇的に改善したが、症状が悪くなる場合も少なくない。治療は生涯にわたり、生活への支障は続く（条件4）。診断基準は明確だ（HIVの各種検査を行う、条件5）。難病指定してはいけない、という根拠は乏しい。現在、HIV感染患者には診療費の公費助成がある。その主たるものは免疫不全の程度に応じて得られる身体障害者認定と自立支援医療である（3、4）。もともと、薬害エイズ事件など「薬害」の要素が大きかったこの感染症患者の救済の手段として身体障害者制度は活用された（5）。しかし、現実には多くの患者には「身体障害」は存在せず、そういう患者では日常生活を送ったり仕事をすることも可能であるから、この制度をアプライするには若干の無理がある。また、「症状の固定」まで4週間の経過を見なければ障害者認定は受けられないため、その分、治療が遅れたり余分な（そして高額な）治療費がかかる。近年のHIV感染治療は激変している。以前は免疫抑制がかなり進んでから抗ウイルス療法を開始していたが、治療薬の進歩と臨床試験データの蓄積から、治療はどんどん前倒しするようになった。日和見感染症があっても早期（2週間以内。ただし結核などを除く）に治療を始めたほうが予後が良いケースも多いことが分かっている。障害者認定にかかる「4週間の遅れ」は無視できない遅れなのである。今年発表された診療ガイドライン(International Antiviral Society-USA, IAS-USA)では、すべてのHIV感染者に抗ウイルス療法を提供するよう推奨されている（6）。しかし、免疫不全が進んでいない患者では低い等級の身体障害者認定しか得られないため、十分な診療支援はかなわない。感染早期に治療を始めれば、体内にあるウイルスの量を減らし、さらなる感染者発生防止にも役に立つ。日本は先進国でも新規発生患者が増加している稀有な国の一つである。HIV感染の診療費は生涯1億円程度かかると言われる（7）。患者の早期発見、早期治療、そして予防は医療費の有効活用という観点からも重要である。（免疫不全の程度にかかわらず）すべてのHIV感染者を速やかに難病指定し、適切な治療を提供できるようにする必要がある。患者救済という目的のもと、HIV患者の身体障害者認定は一定の成果を上げてきた。しかし、その成果は「歴史的成果」と称すべきで、現状維持を正当化する根拠にしてはならない。厚生労働省は現状を鑑み、HIV感染者を難病指定に切り替えるべきである。1. 日本のHIV感染者・AIDS患者の状況（平成23年12月26日～平成24年3月25日）　IASR Vol. 33 P. 171-173 http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html2. 筋萎縮性側索硬化症（公費対象）　難病情報センター　http://www.nih.go.jp/niid/ja/aids-m/aids-iasrd/2274-kj3888.html3. HIV感染者の身体障害者認定について　厚生労働省　http://www1.mhlw.go.jp/houdou/0912/h1216-1.html4. 自立支援医療（更生医療）の概要　厚生労働省　http://www.mhlw.go.jp/bunya/shougaihoken/jiritsu/kousei.html5. HIV感染者が免疫機能障害として、身体障害者認定を受けるまでの経緯をご存知ですか？　はばたき福祉事業団　http://old.habatakifukushi.jp/hiv_medical_welfare/medical_treatment_welfare_system/hiv_55.html6. Lawn SD,Antiretroviral Treatment of Adult HIV Infection. IAS-USA. https://www.iasusa.org/content/antiretroviral-treatment-adult-hiv-infection-07. 世界は減少、日本は増加…１人に約１億円医療費必要なHIV感染症を知る　日経トレンディネット　2011年2月28日　http://trendy.nikkeibp.co.jp/article/column/20110224/1034622/

　診断検査法の評価において、診断精度研究やプールメタ解析は重大なステップである。しかし診断精度研究において、評価不能の結果を扱うべきかどうかや、共通のアプローチで診断精度が過剰なのかどうかを評価するかのかについてコンセンサスは得られていない。そうした中でドイツ・ベルリン自由大学のGeorg M Schuetz氏らは、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスのメタ解析的評価を行い、3×2分割表による評価が従来の2×2分割表による評価よりも優れているかを検討した。その結果、評価不能の結果をどう扱うべきかコンセンサスをみいだすことはできなかったが、評価不能の結果を含める場合は、3×2分割表を適用するほうがよりリアルな画像を提供可能であったと報告している。BMJ誌2012年11月3日号（オンライン版2012年10月24日号）掲載より。診断精度についてメタ解析で3×2分割表と2×2分割表の適用を評価　研究グループは、Medline（PubMed）、Embase（Ovid）、ISI Web of Science electronic databasesによって、冠動脈CT血管造影の診断パフォーマンスに関するメタ解析的評価を行った。　適格としたのは、英語またはドイツ語の前向き試験で、全患者について冠動脈CT法と従来血管造影法と比較し、患者レベルの解析に足りうるデータが提供されていることとした。　解析は、28試験・被験者総計2,298例について、3×2分割表と2×2分割表の両方の評価が可能であった。　二変数のランダム効果モデルによる解析の結果、2×2分割表と3×2分割表の評価では、感度［98.2（95％信頼区間：96.7～99.1）vs. 92.7（88.5～95.3）］、曲線下面積［0.99（0.98～1.00）vs. 0.93（0.91～0.95）］、陽性尤度比率［9.1（6.2～13.3）vs. 4.4（3.3～6.0）］、陰性尤度比率［0.02（0.01～0.04）vs. 0.09（0.06～0.15）］で有意差が認められた（p＜0.05）。　著者は、「評価不能の結果を含める場合、3×2分割表を適用すると各診断パフォーマンス値は有意に低下するが、このアプローチは診断検査においてよりリアルな画像を提供する」と結論している。

　喫煙および過体重は、関節リウマチ（RA）発症リスクを有する自己免疫陽性の集団において、関節炎の発症リスクを増大することが、オランダ・アムステルダム大学のMaria J H de Hair氏らによる前向き研究の結果、示された。RAの遺伝的素因、およびその発症に血清自己抗体の発現と環境因子が関与していることは知られているが、喫煙と過体重のRA発症への寄与については、これまで検討されておらず不明であった。著者は、「この初となる前向き研究の結果は、RA発症における生活習慣因子の重要性を示すものである。今後、発症予防の観点から臨床研究で批判的評価をすべきである」と結論している。Annals of the rheumatic diseases誌オンライン版2012年10月27日号の報告。　研究グループは、RA特異的自己抗体の発現がみられRA発症リスクを有するが、身体所見で関節炎が認められなかった55例を、前向きに追跡した。　喫煙については、「喫煙経験がまったくない」と「喫煙経験あり」で評価し、過体重はBMI値で評価し「＜25：標準体重」「≧25：過体重」とした。　臨床エンドポイントは関節炎の発症とし、比例ハザード回帰分析にて将来的な関節炎の発症を予測する潜在的因子（組み合わせ）を調べた。　主な結果は以下のとおり。・追跡期間中央値13ヵ月（IQR：6～27）後、15例（27％）が関節炎を発症した。・喫煙は、関節炎発症と関連が認められた（HR：9.6、95％CI：1.3～73.0、p＝0.029）。・過体重は、喫煙とは独立して関節炎の発症との関連が認められた（同：5.6、1.3～25.0、p＝0.023）。・追跡期間中央値27ヵ月後における全体の関節炎リスクは28％であったが、喫煙歴と過体重がある人では60％まで上昇した。

　乳児のインフルエンザ罹患症状は重篤な細菌感染症と似通っており、腰椎穿刺のような侵襲的検査が行われる。しかし、インフルエンザが細菌性髄膜炎を併発するとのエビデンスは限られており、それでも腰椎穿刺が行われるのは、実施が考慮される時点でインフルエンザの診断が確立されていない場合がほとんどであるからとされる。オーストラリア・国立ワクチン予防接種疾患研究・サーベイセンターのGulam Khandaker氏らは、腰椎穿刺の実施およびその必要性を考慮するにあたって、インフルエンザを有した小児と、その他の呼吸器感染症を有した小児とを比較する後ろ向き研究を行った。　研究グループは、オーストラリア シドニーのウェストミード小児病院で、冬季1シーズン中に検査確認されたインフルエンザまたはその他の呼吸器ウイルス感染症（ORVIs、RSウイルスは除外）を有したすべての小児について、後ろ向きカルテレビューを行った。　侵襲的検査（主として腰椎穿刺、血液培養も対象とする）の実施例をインフルエンザ群と非インフルエンザ群で比較し、その必要性を検討した。　また、細菌性髄膜炎または菌血症の同時罹患率も調べた。　主な結果は以下のとおり。・対象患児294例中、51％が検査確認されたインフルエンザ患児であり、49％がORVIs（パラインフルエンザウイルス34％、アデノウイルス15％）患児であった。・インフルエンザ群のうち、18％が腰椎穿刺を、71％が血液培養を受けていた。一方、ORVIs群はそれぞれ6.3％、55.5％であった（いずれもp＜0.01）。・インフルエンザ群のほうがORVIs群よりも、入院中に腰椎穿刺を受けている傾向が認められた。ORVIsと比較するとインフルエンザのケースでは、入院時に腰椎穿刺を行う可能性は3倍以上に上った。・多変量解析の結果、インフルエンザの診断は、腰椎穿刺（p＝0.02）、血液培養（p＝0.05）を実施に関してそれぞれ強力な因子であった。・インフルエンザを有した患児で、菌血症を伴ったのは1例（0.9％）であった。髄膜炎を有した患児はいなかった。・インフルエンザが入院時にベッドサイド検査で確認されている場合は、臨床医は安心感から腰椎穿刺を行わない傾向がある。一方で、もし髄膜炎が臨床的に疑われるようであれば、それに応じた対応をしなければならない。・しかし、インフルエンザやORVIsで入院した小児では、細菌性髄膜炎と菌血症のリスクは非常に低いことが認められた。本知見について、大規模な試験設定でのシステマティックレビューを行う必要がある。

　一過性の拡張期血圧の上昇および持続的な拡張期高血圧が死亡リスクを高めることを示唆する研究結果がJournal of Hypertension誌（オンライン速報版10月17日付）に発表された。　英国General Practice Hypertension Studyグループは、一過性および持続的な拡張期高血圧が総死亡および心血管死に影響を及ぼすかを検証するために、性および年齢を対応させた正常血圧者を対照群とし、1970年代早期より29年間の追跡研究を実施した。この研究では2万人以上の一過性および持続的な拡張期高血圧患者がスクリーニングされた。　主な結果は以下のとおり。●全般的に、一過性および持続的な拡張期高血圧患者において総死亡および心血管死リスクは高かった。●性別に解析した結果、女性のみにおいて一過性の拡張期高血圧が総死亡および心血管死リスクを有意に高めていた。　・総死亡リスク：ハザード比1.39（95％信頼区間：1.10～1.76）　・心血管死亡リスク：ハザード比1.57（95％信頼区間：1.11～2.23）

　高山病の予防薬としてのアセタゾラミド（商品名：ダイアモックス）服用について、最低用量250mg/日で効果があるとのエビデンスが、メタ解析の結果、報告された。これまで、2000年に発表されたシステマティックレビューにおいて、高山病予防に対するアセタゾラミド服用では750mg/日が有効であることが示されていた。英国・サウサンプトン大学Emma V Low氏らは、250mg/日量、500mg/日量についての効果を検証し、最小有効量を明らかにするためメタ解析を行った。BMJ誌2012年11月3日号（オンライン版2012年10月18日号）掲載より。50mg/日量、500mg/日量、750mg/日量とプラセボを比較した無作為化試験をメタ解析　システマティックレビューとメタ解析は、MedlineとEmbaseをデータソースとし、あらゆる言語の論文を対象とした。　適格とした試験は、無作為化試験で、アセタゾラミド250mg/日量、500mg/日量、750mg/日量とプラセボとを比較した、高山病予防についての成人への介入を行った試験とした。解析には、投与量が管理されており、登山前に無作為化が行われた試験を組み込んだ。レビューと解析は2人のレビュワーが個別に行った。3つの投与量群の複合オッズ比0.36　レビューには、1976～2011年に公表された11の試験（実施された介入は12）が含まれた。プラセボと比較した250mg量試験は4件（被験者数448例）、500mg量試験は6件（同907例）、750mg量試験は2件（同157例）であった。　解析の結果、アセタゾラミドは、250mg、500mgと750mgの投与量すべてが、3,000m以上の登山での急性高山病に対する予防効果があることが認められた（複合オッズ比：0.36、95％信頼区間：0.28～0.46）。　250mg/日量の試験結果を複合した推計オッズ比は0.41（95％信頼区間：0.26～0.64）であった。500mg/日量は同0.37（0.26～0.52）、750mg/日量は同0.20（0.10～0.41）であった。　急性高山病予防に関するNNT（必要治療数）は、250mg/日は6（95％信頼区間：5～11）であった。500mg/日は7（6～9）、750mg/日は3（3～5）であった。　なお各投与量試験間の不均一性は、500mg/日試験間のI2＝0％から、250mg/日15％、750mg/日44％とばらつきがあった。

　認知症患者では徘徊行動がしばしば問題となる。そして、車での徘徊となるとさらに問題は大きくなる。Meredeth A Rowe氏らは、認知症患者が車で徘徊した際の発見方法やシルバーアラートの効果に関してレトロスペクティブに検討を行った。Journal of the American Geriatrics Society誌オンライン版2012年11月7日号の報告。　2008年10月～2010年5月でフロリダシルバーアラートプログラムより抽出した156データを使用し分析を行った。アラートデータは、フロリダ州で認知症ドライバーの行方不明者を発見するために使われた。　主な結果は以下のとおり。・行方不明者の過半数は、配偶者に介護されている58～94歳の男性であった。・ほとんどの人は、介護者も把握しているいつもの場所への外出で行方不明になっていた。・発見時、運転していた人はわずか15％であり、停車中の車内やその近くで発見された。・大多数は警察により発見された。・行方不明になった場所と同じ郡で発見された人はわずか40％であり、10％は別の州で発見された。・対象の5％は死亡した状態で発見されており、一人暮らしの人のほうが死亡率が高かった。・15％は線路上など危険な場所に車を停止している状態で発見された。・32％は間違った道や人里離れた地域を運転したり、車道を歩いたりといった危険な行動をしていた。関連医療ニュース ・アルツハイマー病の興奮、抗精神病薬をどう使う？ ・認知症患者に対する抗精神病薬処方の現状は？ ・認知症患者における「せん妄診断」有用な診断ツールは…

　シスプラチンと血栓塞栓症リスク増加の関連を示唆する報告がいくつかあるが、シスプラチンベースの化学療法による静脈血栓塞栓症（VTEs）のリスクについての研究は十分ではない。米国のSonia Seng氏らは、無作為化比較試験の系統的レビューとメタアナリシスを行い、シスプラチンベースの化学療法が非シスプラチンベースの化学療法と比べて、進行固形がん患者の有意なVTEsリスクの増加に関連していることを報告した。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2012年11月13日号に掲載。　著者らは、PubMedで1990年1月1日～2010年12月31日に公表された論文を検索し、固形がん患者に対する「シスプラチンベースのレジメン」対「非シスプラチンベースのレジメン」を評価した前向き無作為化第II相および第III相試験を解析対象として、すべてのグレードのVTEsについてデータを抽出した。研究の質はJadadスコアを、また、発生率、相対リスク（RR）、95％信頼区間（95%CI）はランダム効果モデルを用いて算出した。　主な結果は以下のとおり。・38の無作為化比較試験における種々の進行固形がん患者8,216例を解析した。・VTEsの発生率は、シスプラチンベースのレジメンで治療された患者では1.92%（95%CI：1.07～2.76）、非シスプラチンベースのレジメンで治療された患者では0.79%（95%CI：0.45〜1.13）であった。・シスプラチンベースのレジメンで治療された患者で、VTEsのリスクが有意に増加した（RR：1.67、95％CI：1.25～2.23、p=0.01）。・サブグループ解析でRRが最も高かったのは、シスプラチンの用量が30mg/m2/週を超える患者（RR：2.71、95％CI：1.17～6.30、p=0.02）と、2000年～2010年に報告された試験（RR：1.72、95％CI：1.27～2.34、p=0.01）であった。

　性的強迫観念（sexual obsession）は、統合失調症患者で頻度が高く半数以上でみられ、次いで気分障害患者で3割強にみられる。また、統合失調症患者では女性よりも男性に多く、自殺行動の独立関連因子であることなどが、Liliana Dell Osso氏らによる研究の結果から、明らかになった。これまで性的強迫観念をトピックとした精神症状の研究は十分調査されておらず、結果を踏まえて著者は、「性的強迫観念に焦点を当てた研究と治療戦略の確立が、とくに気分障害や統合失調症を有する患者に着目して行われる必要がある」と提言している。Annals of general psychiatry誌オンライン版2012年10月30日号の掲載報告。　本研究の目的は、（1）気分障害患者（156例）、パニック障害患者（54例）、統合失調症患者（79例）と非精神疾患被験者（100例）における性的強迫観念の有無を調べること、（2）性的強迫観念と自殺行動との関連を社会人口統計学的に（精神障害に考慮）調査すること、の2つであった。計289例の精神疾患患者の被験者は、イタリアの大学病院の精神科から集められ、100例の対照群は同じ大学の眼科に定期視力検査で受診した人であった。性的強迫観念について、Structured Clinical Interview for DSM-IV-TR、Brief Psychiatric Rating Scale（BPRS）、Obsessive-Compulsive Spectrum Self-Report（OBS-SR）にて評価し、Mood Spectrum-Self Report lifetime version（MOODS-SR）などでの評価も行った。自殺傾向は、MOODS-SRの6項目で評価した。　主な結果は以下のとおり。・性的強迫観念は、統合失調症で頻度が高く（54.4％）、次いで気分障害で多く認められた（35.9％）。・統合失調症患者では、男性の方が女性よりも報告例が多かった（p＜0.01）。・自殺行動（自殺念慮、計画および企図）が多く報告されたのは、女性（補正後OR：1.99）、精神障害患者ではとくに気分障害患者が多く（同：11.5）、統合失調症（同：3.7）、パニック障害（同：2.9）と続いた。また、生涯にわたり性的強迫観念があると報告した被験者（同：3.6）でも報告が多かった。・性的強迫観念は、あらゆる自殺行動と独立的に関連していた。・年齢、教育、配偶者の有無、雇用状況は、自殺行動と関連していなかった。関連医療ニュース ・100年前と比べ統合失調症患者の死亡は4倍増、最大の死因は自殺 ・自殺リスクの危険因子の検証、年齢別のうつ症状との関係は？ ・破壊的行動障害に対する非定型抗精神病薬使用

がん治療は、分子標的薬の登場により飛躍的に進歩してきているといえるが、StageIV（遠隔転移のある）の進行がんに対しては、より長い期間延命ができるようになってきてはいるものの、残念ながら治癒が得られるまでには至っていない。　NEJMに掲載された今回の調査は、米国の医療現場で、転移のある進行がんが化学療法により治癒可能であると誤解している患者が、肺がんで69％、大腸がんで81％であったというものである。この結果は、新しいがん治療薬が次々と承認されてきているこの時代に、医師は患者に、次々と化学療法を使いたいがために、治療効果を楽観視させているのではないか、と警鐘を鳴らすものとも解釈できる。　この調査の弱点としては、患者自身に対してのみの聞き取り調査であるため、医師から実際にどのように説明されているのかは不明という点である。すなわち、医師からは実際には治癒不能と伝えられており、患者は治癒不能ということを理解はしているが、治癒を「希望」、あるいは「期待」して、インタビューに答えているという可能性もある。また、今回の調査のアウトカムが、化学療法に対する効果への理解度ということであるが、その理解度が、患者のQOL（生活の質）にどの程度影響したか、という真のアウトカムまで評価していないことは不十分であると思われる。　実際に、医師が進行がん患者に予後まで説明しているのは、3分の１程度という報告がある（Kiely BE et al. Semin Oncol. 2011; 38: 380-385.）。また、進行がん患者に対する調査で、終末期に関するケアについて、医師と話し合いをしなかった患者は、話し合いをした患者と比べて、ホスピスに入院する期間が短く、精神的苦痛が多く、生前の最後の週に積極的治療（化学療法や蘇生術など）が行われる傾向があり、QOL（生活の質）も低かった、という報告もある（Wright AA et al. JAMA. 2008; 300: 1665-1673.）。このように適切な予後の説明をせず、患者に現実的でない希望を抱かせることによって、化学療法を安易に促してしまうことは好ましいことではない。一方で、可能性・確率を丁寧に説明しない乱暴な予後告知は、患者、家族に多大な精神的負担を与えてしまうだけであるという調査報告もある（Morita T et al. Ann Oncol. 2004; 15: 1551-1557.）。わが国でも、最近の傾向として、余命告知が平易に行われてしまっているという傾向があり、そのために「もう治療がない」と、治療を求めてさまよう「がん難民」が増加しているといわれている（The Wall Street Journal, January 11, 2007.）。　進行がん患者と、希望を損なうことなく、予後について話し合うということは、大変困難なことではある。しかし、大切なのは、患者とよいコミュニケーションを取る、ということに尽きると思う。治療医と患者の良好なコミュニケーション（お互いに尊敬し合う、質問がしやすい雰囲気、化学療法が終了しホスピスに移行した後でもコミュニケーションをとり続けることなど）が末期がん患者のQOLを高める要素となること、そのために、医師のコミュニケーション技術を高めることの重要性が最近話題になっていることでもある（ASCO POST, September 15, 2012, Volume 3, Issue 14.）。勝俣 範之先生のブログはこちら