経口抗凝固療法を受けている患者へのペースメーカーや植込み型除細動器（ICD）の手術時に、ヘパリンに変更する橋渡し療法（bridging therapy）と比較して、ワルファリン療法を継続する戦略は、臨床的に有意なデバイスポケット血腫（device-pocket hematoma）の発生を顕著に減少することが、カナダ・オタワ大学心臓研究所のDavid H. Birnie氏らによる多施設共同単盲検無作為化試験の結果、報告された。ペースメーカーやICDの手術を要する患者では、14～35％と多くの患者が長期の経口抗凝固療法を受けている。現行ガイドラインでは、これら患者について、血栓塞栓症イベントのため高リスク患者についてはヘパリンに変更する橋渡し療法が推奨されているが、デバイスポケット血腫のリスクがかなりあること（17～31％）が問題視されていた。NEJM誌オンライン版2013年5月9日号掲載の報告より。ワルファリン継続vs.ヘパリン橋渡し療法を多施設共同単盲検無作為化試験にて検討　橋渡し療法に関する問題に対して、いくつかの医療施設でワルファリン療法を中断しない手技を行うようになり、安全である可能性が示唆されたが、症例報告レベルにとどまり臨床試験はほとんど行われていなかった。　研究グループは、多施設共同単盲検無作為化試験にて、ワルファリン療法継続戦略の安全性と有効性を明らかにすることを目的とし、カナダの17施設とブラジルの1施設で被験者を登録した。被験者は、血栓塞栓症イベントの年間発生リスクが5％超の患者で、無作為に1対1の割合でワルファリン継続群とヘパリン橋渡し療法群に割り付けられた。　主要評価項目は、臨床的に有意なデバイスポケット血腫とし、その定義は、長期入院または抗凝固療法の中断、あるいはさらなる手術（血腫除去など）を余儀なくされた場合とした。ワルファリン継続群のデバイスポケット血腫発生の相対リスクは0.19　試験は、データ・安全性モニタリングボードによって、事前に規定された2013年2月27日時点の2回目の中間解析後に終了が勧告された。この時点で評価された被験者データ数は668例であった。　臨床的に有意なデバイスポケット血腫の発生は、ワルファリン継続群では343例のうち12例であった（3.5％）。一方、ヘパリン橋渡し療法群338例のうち54例で認められた（16.0％）。ワルファリン継続群の相対リスクは0.19（95％信頼区間[CI：0.10～0.36、p＜0.001）であった。　重大な手術または血栓塞栓症の合併症はほとんど認められず、両群間の有意な差もみられなかった。　なお、ヘパリン橋渡し療法群では、心タンポナーデが1例および心筋梗塞が1例、ワルファリン継続群では、脳卒中と一過性脳虚血性発作がそれぞれ1例ずつみられた。

　人工股関節全置換術において、脚長差などの合併症は機能障害と患者の不満の重大な原因となる。術中の下肢長測定にはいくつかの方法があるが、多くは侵襲的であり、そうでないものはあまり正確ではない。米国・ミシガン大学のJoseph D. Maratt氏らは、非侵襲的で術中に迅速かつ正確に下肢長を測定し術後の脚長差を防ぐことができる、新しいツールを開発した。「この方法は関節形成術を行う整形外科医にとって、正確な脚長補正を確実にするための付加的ツールとなる」とまとめている。Orthopedics誌2013年4月1日号の掲載報告。　本論文は、新しい術中の脚長測定法を紹介したものである。　この方法は、術中および術前計画において大転子近位部に近い大腿骨軸に垂直な線を正確に再現することに基づいており、使用器具の軽微な改良を必要としている。　主な方法は以下のとおり。・ヘッドにガイドプレート設置用の細い溝を機械加工した。その溝は、ハイオフセットであるネックアングル127°のセキュアフィットプラスステム（Stryker Orthopaedics社）を用いる場合はネックの軸から37°となるように、標準オフセットであるネックアングル132°のセキュアフィットステム（Stryker Orthopaedics社）を用いる場合はネックの軸から42°となるようにした。・ブローチをしっかりと固定したら、ネック、溝加工したヘッド、およびガイドプレートを取り付け、ガイドプレートと大転子近位端までの距離を術前計画測定値と比較しステム位置を決定する。・この方法を使用した初回人工股関節置換術施行例の連続31例について、後ろ向きにX線像を分析したところ、術後の脚長差は平均2.18±6.08mmであった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

2型糖尿病は、膵β細胞からのインスリン分泌の低下と、末梢組織におけるインスリン抵抗性の増大の双方の病態によってもたらされる疾患である。日本人の2型糖尿病にあっては、食事や運動などの生活習慣の改善によってインスリン抵抗性は改善するものの、インスリン分泌は改善しないことが知られている。そのため、糖尿病の薬物治療においては、病態の進展とともにタイミングよくインスリン分泌促進系の薬剤を併用する必要があることが少なくない。　インスリン分泌薬として広く用いられているスルホニル尿素薬（SU薬）は、膵β細胞のK-ATPチャネルを刺激してインスリン分泌を持続的に促す薬剤であり、その副作用としての「低血糖」が常に問題となる。そのため、単剤では低血糖をひきおこすことなく血糖値に応じてインスリン分泌を促進するインクレチン薬として、DPP-4阻害薬が発売以来おおくの糖尿病患者に用いられている。　この論文は、DPP-4阻害薬として最も広く用いられているシタグリプチン（商品名：ジャヌビア、グラクティブ）の安全性について、地域住民ベースの後ろ向きコホート研究で検討した成績である。米国における医療保険申請に関連した商業的なデータベースを用い、2004年から2009年の間に新規に経口糖尿病治療薬の投与が開始された2型糖尿病患者を抽出して、死亡、医療保険の終了となった場合はそれまでの期間、それ以外の場合は2010年12月まで追跡をしている。　解析の対象となったのは72,738人、平均年齢52歳、男性54％、虚血性心疾患の既往は9％、糖尿病に関連した合併症の併発率は9％であった。シタグリプチンの投与患者は8,032人（11％）で、平均年齢52歳、男性57％、虚血性心疾患の既往は11％、糖尿病に関連した合併症の併発率は10％であった。そのうち、7,293人（シタグリプチン投与患者の91％）は他の経口薬の追加治療としてシタグリプチンが用いられていた。　すべての原因に起因する入院および死亡をエンドポイントとしてCox比例ハザードモデルで解析した結果、シタグリプチン使用者の入院および死亡率はシタグリプチン非使用者と同等であった（調整ハザード比0.98、95%信頼区間0.91～1.06）と報告されている。虚血性心疾患の既往を有する患者でも調整ハザード比1.10、95％信頼区間0.94～1.28、推定GFR 60mL/分未満の腎機能低下患者においても調整ハザード比1.11、95％信頼区間0.88～1.41であり、シタグリプチン投与によって入院や死亡のリスクは増大しないと結論づけている。　本論文はシタグリプチンの安全性を評価するものであるが、DPP-4阻害薬の安全性に関しては、シタグリプチンないしはエキセナチドを投与した脳死ドナー8例の膵病理所見において3例にグルカゴンの発現を認める微小腺腫、神経内分泌腫瘍が認められたとの報告もあり（Butler AE et al. Diabetes. 2013 Mar 22.）、今後も慎重な姿勢で見守る必要があると考えられる。

　テレビゲームを用いたバーチャルリアリティ・エクササイズ（VRE）プログラムは、2型糖尿病の高齢者における転倒リスクの減少に、実行可能かつ効果的であることが、韓国・三育保健大学　Sunwoo Lee氏らの研究で明らかになった。VREプログラムは、転倒リスクの高い高齢糖尿病患者をゲームに没頭させることで、エクササイズの効果を最大限に引き出し、バランス、いすから立ち上がる時間、歩行スピード、歩調、転倒回数を有意に改善させるという。Diabetes Technology & Therapeutics誌オンライン版2013年4月5日号の報告。　高齢者の糖尿病は、転倒リスクの上昇と関連があると報告されている。　本研究では、VREプログラムが糖尿病の高齢者のバランス、筋力、歩行の改善に効果があるかどうかを調査した。　65歳以上の糖尿病患者55例をVRE群（27例）と対照群（28例）に無作為に割り付け、VRE群はVREプログラムと糖尿病教育、対照群は糖尿病教育のみを受けた。VREプログラムは、テレビゲームを使用し（PlayStation®2、ソニー、東京、日本）、50分間ずつ、週2回、10週間行った。バランス、筋力、歩行、転倒に対する影響は、試験開始時と試験後に測定した。測定には、片足立ちテスト、Berg Balance Scaleによるバランス能力評価、FRT（Functional Reach test）、TUG（Timed Up-and-Go）、10 回いす立ち上がりテストなどの臨床検査、および歩行分析を用いた。転倒に対する影響を調査するために、自記式アンケートを使用した。　その結果、VRE群は対照群と比較し、バランス、いすから立ち上がる時間、歩行スピード、歩調、転倒回数が有意に改善した。

　抗精神病薬による治療歴のない統合失調症患者において、薬物治療開始後6ヵ月間は臨床反応が一律ではないことが、フランス・INSERM 669（パリ第11大学とパリ第5大学）のC. Nordon氏らにより、明らかにされた。結果を踏まえて著者は、「初回エピソード患者における治療戦略は、回復の機会を逸することのないよう、症状の重症度と治療早期の臨床反応に注意すべきである」と結論している。Acta Psychiatrica Scandinavica誌オンライン版2013年4月18日号の掲載報告。　本検討は、抗精神病薬未投与の統合失調症患者の投与開始6ヵ月間の臨床反応の不均一性を調べること、およびアウトカムの予測因子を評価することを目的とした。フランス国内における467例の被験者を対象とし、6ヵ月間にわたって追跡した。臨床反応の軌跡は、臨床上の医師の印象による重症度（CGI-S）スコアを用いて、ベースライン、1、3、6ヵ月時点で測定し、潜在クラス成長分析（LCGA）を行い検討した。また、回帰モデルを用いて軌道の予測因子を特定した。　主な結果は以下のとおり。・被験者467例は、臨床反応によって5群に分類された。内訳は、迅速反応群（45例）、段階的反応群（204例）、症状軽度残存群（133例）、症状重度残存群（23例）、非持続的反応群（62例）であった。・6ヵ月間の臨床反応の予測因子は、ベースラインでのCGI-Sスコア（オッズ比[OR]：3.1、95％CI：2.1～4.4）と、陰性症状（同：1.5、1.2～1.9）であった。・段階的反応との比較における迅速反応の予測因子は、仕事を持っている（OR：2.5、95％CI：1.2～4.9）のみであった。関連医療ニュース ・抗精神病薬投与前に予後予測は可能か？ ・統合失調症患者の再発を予測することは可能か？ ・第一世代 vs 第二世代抗精神病薬、初回エピソード統合失調症患者に対するメタ解析

　Zabielinski M氏らが米国マイアミ大学病院の皮膚科外来施設において、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）およびメチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）の相対的な検出割合の動向などを調べた結果、MRSAが2008～2010年の3年間で17.0％増加していたことが明らかになった。また、MRSAはシプロフロキサシン（商品名：シプロキサンほか）への感受性が増していた一方で、MSSAはシプロフロキサシン、クリンダマイシン（同：ダラシン）、ゲンタマイシン（同：ゲンタシン）、スルファメトキサゾール・トリメトプリム（ST合剤、同：バクタほか）への耐性が増大していたことも報告した。JAMA Dermatology誌2013年4月号（オンライン版2013年1月16日号）の掲載報告。　本調査は、皮膚科外来施設でのMRSA、MSSAの検出割合の変化、および黄色ブドウ球菌分離株の抗菌薬感受性プロファイルを調べることを目的とした。　　2005年1月1日～2010年12月31日の各年データ、および2011年1月1日～6月30日までの半年間の各月データから、皮膚培養組織分離株データをそれぞれ後ろ向きに集め分析した。　主な結果は以下のとおり。・2005年1月1日～2011年6月30日の間、成人から小児の患者にわたる合計387例から分離した黄色ブドウ球菌株について分析した。・全体におけるMRSAの相対的割合は35.7％、MSSAは64.3％であった。・試験終了前の6ヵ月間では、MRSAは33.3％、MSSAは66.7％であった。・MRSAの相対的割合は、2008年1月1日～2010年12月31日が、2005年1月1日～2007年12月31日と比べて有意に高かったことが明らかになった（45.3％対28.3％、p＝0.001）。・抗菌薬感受性プロファイルについては、MRSAのシプロフロキサシンへの感受性が増加していた一方で、MSSAではシプロフロキサシン、クリンダマイシン、ゲンタマイシン、ST合剤への耐性が増していた。

　アセチルコリンエステラーゼ阻害薬ガランタミン（商品名：レミニール、本邦ではアルツハイマー型認知症治療薬として承認）が緑内障治療に有望であることが、カナダ・モントリオール大学のMohammadali Almasieh氏らにより報告された。緑内障における網膜微小血管系および網膜神経節細胞（RGC）消失の状況を検討した結果、早期からこれら両方の消失が同時に生じており、ガランタミンの投与により、血管密度の維持および網膜血流の改善が認められることを報告した。結果を踏まえて著者は、「緑内障治療において、網膜微小血管を保護し、血液供給を改善するための早期介入は有益だと思われる」と結論している。Investigative Opthalmology&Visual Science誌2013年5月号の掲載報告。　緑内障における血管系の消失と網膜神経節細胞（RGC）消失との明確な関連は立証されていない。網膜内層血管が消失し、続いて眼内圧（IOP）上昇が惹起されるのか否か、もしそうであれば、付随して生じるRGC死の前に起こるのか、それとも後かという疑問があり、Almasieh氏らはその回答を得るべく検討を行った。また、実験的緑内障モデルを用いて、RGCの生存を促すアセチルコリンエステラーゼ阻害薬ガランタミンの、網膜微小血管系の保護ならびに血流増加作用の有無について検討を行った。　Brown Norwayラットの上強膜静脈内に高張生理食塩水を注入し、高眼圧モデルを作製した。緑内障眼と対照眼において、網膜微小血管系とRGCを同時に観察できるよう網膜を処理した。網膜血流は、N-isopropyl-p-[14C]-iodoamphetamineを用いた定量オートラジオグラフィーにより測定した。さらに、in vitro網膜微小血管系プレパレーションを用いて血管反応性を評価した。主な結果は以下のとおり。・高眼圧誘発後、網膜毛細血管の大量の消失が観察された。・微小血管系およびRGCの消失はいずれも早期の段階で起こり、最初のダメージから少なくとも5週間は同様の進展経過をたどった。・ガランタミン全身投与により、緑内障性網膜における微小血管密度の維持および網膜血流の改善が認められた。・ガランタミンは、ムスカリン性アセチルコリン受容体の活性化を介して網膜微小血管に作用していることがin vitroおよびin vivoで示された。・実験的緑内障モデルにおいて、微小血管系とRGCの消失は同時に起こっており、これら細胞分画の強い共依存が示唆された。 ・緑内障治療において、ガランタミンにより網膜微小血管を保護し、血液供給を改善するための早期介入は有益だと思われる関連医療ニュース ・重度の認知障害を有する高齢者、視力検査は行うべき？ ・NMDA拮抗薬メマンチンによる再発低血糖症の拮抗ホルモン減弱のメカニズム ・アセチルコリンエステラーゼ阻害薬の長期曝露、ミツバチの生態行動に影響

　遺伝病である若年性骨粗鬆症と骨形成不全症はWNT1遺伝子変異と関連し、WNT1は骨形成のシグナル伝達経路の主要分子であり、骨量調節における重要なリガンドであることが、フィンランド・ヘルシンキ大学のChristine M. Laine氏らの検討で示された。近年、骨の形成や維持におけるWNTシグナル伝達経路の役割が広く研究されているが、主要な伝達物質である低密度リポ蛋白受容体関連蛋白（LRP）5/6を介する経路のWNTリガンドはみつかっていなかった。NEJM誌オンライン版5月9日号掲載の報告。若年性骨粗鬆症、骨形成不全症の2家系を調査　研究グループは、優性遺伝病である若年性骨粗鬆症の1家系および劣性遺伝病である骨形成不全症の1家系を調査し、ヒトの骨疾患とWNT1遺伝子変異の関連について検討した。　重度の若年性骨粗鬆症の家系では、X線検査で10人が低骨密度（BMD）および脊椎、末梢骨の骨折をともなう骨粗鬆症と診断された。カルシウムホメオスタシスや骨代謝回転の血清および尿中マーカーは正常だった。 　腸骨間の骨生検標本の組織形態計測的解析で成人2例に骨代謝回転や骨形成の低下をともなう重度の骨粗鬆症が確認され、14歳の男子は骨量は正常なもののこの年齢にしては骨形成や骨再形成が低下していた。　もうひとつのLao Hmong族の家族は、姉妹である2例が重度の劣性遺伝骨形成不全症と推定された。姉は生後1ヵ月時に最初の骨折を起こし、ともにX線画像上で多発性骨折および経時的な続発症（脊椎圧迫骨折、後側弯症、重度の低身長、長骨の変形など）を発症していた。 　姉（26歳）は骨疾患のため車いす生活だが日常生活にほとんど問題はなく、知能も正常であった。妹（23歳）には重度の知能障害がみられた。他の同胞や母親に異常はなく、父親には腰椎のBMD低値や椎体終板（L5）を含む軽度の圧迫変形がみられた。骨疾患のバイオマーカー、治療標的となる可能性も　WNT1遺伝子変異の解析では、若年性骨粗鬆症の家系でヘテロ接合性ミスセンス変異（c.652T→G[p.Cys218Gly]）が、骨形成不全症の家系でホモ接合性ナンセンス変異（c.884C→A, p.Ser295★）がみつかった。いずれの遺伝子変異も、WNT1のシグナル伝達を阻害し、骨形成の障害を引き起こす。 　in vitro実験では、異常型WNT1蛋白により、古典的なWNTシグナル伝達（canonical WNT signaling）、その標的遺伝子および石灰化の誘導能が障害されることが示された。古典的WNTシグナル伝達は正常な骨の発育や恒常性の維持に不可欠とされる。　マウスを用いた実験では、骨髄（とくにB細胞系と造血前駆細胞）におけるWnt1遺伝子の発現が示され、細胞系譜解析（lineage tracing）により骨細胞サブセットでの強力な蛋白発現と、皮質骨での弱い蛋白発現が確認された。 　これは、若年性骨粗鬆症や骨形成不全症では、骨髄の造血幹細胞発育環境における造血系細胞と骨芽系細胞間のクロストークに変化が生じていることを示唆する。正常な造血にはこのクロストークが必須であり、WNTシグナル伝達が重要な役割を担っている。　著者は、「これらの知見は、骨形成における造血細胞の役割を支持し、WNT1がこのシグナル伝達経路の主要分子であることを示す。また、WNT1はヒトの骨量調節における重要なリガンドであり、それゆえ骨疾患のバイオマーカーとなり、骨粗鬆症、骨形成不全の治療標的となる可能性がある」と考察している。

　英国・パーク大学のJulia Hippisley-Cox氏らは、脳卒中やTIA非既往の一般集団の同リスクを推定するための新たなアルゴリズム「Q Strokeスコア」を開発した。同スコアは、プライマリ・ケアで用いることを目的としたもので、従来のCHADS2などと比較検証した結果、より有効であることを報告した。特に抗凝固療法が必要となる可能性がある心房細動を有する患者においてリスクスコアを改善することが示された。今後は、プライマリ・ケアでの使用に値するのか費用対効果の検証が必要であるとまとめている。BMJ誌オンライン版2013年5月2日号掲載の報告より。初発脳卒中を定量化することを目的とした新たなアルゴリズム　CHADS2やCHA2DS2VAScなどは統計学的モデルに基づいたものではなく、確立したリスク因子が少なく、脳卒中の絶対推定リスクを提供できるものではないことから、研究グループは、新たなリスクアルゴリズムの開発を試みた。　新たなアルゴリズムは、初発脳卒中を定量化することを目的としたもので、心血管疾患アルゴリズム「QRISK2」を参考にデザインした。　本検討では、新たに開発した「Q Stroke」について、（1）心房細動患者においてCHADS2およびCHA2DS2VAScスコアとの比較を行うこと、（2）脳卒中またはTIAを有さない一般集団においてフラミンガム脳卒中スコアと比較したパフォーマンスを調べることを目的とした。　アルゴリズムの開発は、全英QResearchデータベースにリンクしているイングランドとウェールズの451人の開業医（GP）のデータに基づき行われ、検証は同データベースから異なる225人のデータを用いて行った。　主要評価項目は、フォローアップ中のGPの脳卒中またはTIA発生の診断記録あるいは死亡診断記録とした。Q Strokeアルゴリズムは心房細動患者についても従来スコアよりも識別を改善　開発コホートには、25～84歳の350万人の患者、計2,480万人・年が組み込まれた。脳卒中イベント件数は7万7,578件であった。検証コホートには、25～84歳の190万人の患者、計1,270万人・年が組み込まれた。試験登録時に、脳卒中またはTIAの既往がある患者、経口抗凝固薬の処方記録がある患者は除外した。　リスク因子は、「自己申告の人種」「年齢」「性」「喫煙状態」「収縮期血圧」「血清総コレステロール/HDL比」「BMI」「冠動脈心疾患の家族歴（一親等60歳未満）」「タウンゼンドうつ病スコア」「高血圧症治療歴」「1型糖尿病」「2型糖尿病」「腎疾患」「関節リウマチ」「冠動脈心疾患」「うっ血性心不全」「心臓弁膜症」「心房細動」の有無とした。　結果、Q Strokeアルゴリズムにより、脳卒中非既往の女性では57％、男性では55％の生存データに関する変動が示された。　D統計値は、女性2.4、男性2.3で、識別が改善されたことが明らかになった。　脳卒中非既往患者においてフラミンガムスコアと比較して、QStrokeはすべての識別および検定において改善が示された。　心房細動患者においては、QStrokeの識別能は低かったが、CHADS2およびCHA2DS2VAScよりもすべての識別指標についてパフォーマンスの改善が示された。

本論文は、オランダにおいて403名の高齢認知症入所者（16ユニット）と、390名の高齢身体入所者（17ユニット）を対象に、スタッフが疾病について学習したうえで対象者のうつ症状の評価を行い、スタッフ・心理士・医師等が、きちんと事前に考えられたマネジメントをすることの有効性を報告するものである。　結果であるが、うつ症状に関しては身体入所者では有意な効果がみられたが、認知症入所者では有意ではなかった。しかし、生活の質の評価では、両者とも介入が有効であった。　このほか、高齢者のうつ症状評価尺度のうちGDS（Geriatric Depression Scale）が使い物にならず、他者評価のCSDD（Cornell Scale for Depression in Dementia）が使用に耐えたことも書かれており、これは私たちがうすうす感じていることでもあり、興味深い。なお、CSDDの非認知症対象者における使用に関しても、専門家による操作診断を外的基準として十分な弁別能を有することがさくっと書かれており、本当にぬかりのない論文である。　それにしても、Depressionとは人生後半の課題である。一般には思春期の悩みや新入社員の五月病のイメージであろうし、その極限である自殺も、若者において深刻とみなされているように思われる。確かに若者の自殺も悲劇であるが、自殺はWHOに統計を報告する全ての国で中高年が最も多いのである。家族介護者（その多くが中高年であろう）の多くがうつ状態であるとか、認知症介護者の死亡率が高いといった報告もある。今回示されたように介護対象入所者においても、高齢認知症入所者の52％、高齢身体入所者の41％がCSDDで引っ掛かってしまっている・・・暗澹たる結果である。　それにもかかわらず、本論文は爽やかな輝きを持つ。その光源を2つ挙げたい。　1）ケアの領域で多数の施設を巻き込んでトライアルを遂行しきった点。著者らは「観念的な状況における介入の有用性を調べるトライアルではなく、現実の状況におけるプラグマティックなトライアルであり、一般臨床での応用ができるものだ」（意訳）と書いている。この研究は遂行においても結果においても実社会の役に立つべく綿密にデザインされている。　2）次に、科学的なケアの必要性のエビデンスを示している点。優れた職業ケアラーは、知識を学んだうえで対象を評価し、他職種で協働して、事前に考えられたマネジメントを行うことができる、すなわち科学的であるはずである。　根性とか優しい心はあって当たり前であり、こうした能力を備えたケアラーにケアしてもらいたいものだ。

　オランダ・ナイメーヘン・ラットバウト大学メディカルセンターのRuslan Leontjevas氏らは、うつ病に対する介入プログラムとして開発された、多職種による複合的治療プログラム「Act in Case of Depression」（AiD）について、身体的障害の介護施設入所者についてはうつ病改善の効果があることを報告した。一方で、認知症の介護施設入所者のうつ病については、同プログラムによる効果は認められなかったという。約800例の介護施設入所者を対象に、stepped-wedge法による無作為化比較試験を行い明らかにしたもので、Lancet誌オンライン版2013年5月2日号で発表した。認知症および身体的障害の施設単位でプログラムの効果について無作為化試験　AiDプログラムは、ナイメーヘン大学ナーシングホームネットワーク協会（UKON：加入者全体で認知症ユニット約5,500床、身体的障害ユニット3,300床からなる）が開発したもので、看護スタッフや行動療法士（activity therapist）、心理士（psychologist）、医師により提供される治療プログラムである。　Leontjevas氏は、2009～2011年にかけて、オランダの介護施設の認知症部門16ヵ所（入所者数403例）と身体的障害部門17ヵ所（同390例）を対象に、無作為化比較試験を行った。各部門の入所者をそれぞれ無作為に5群に分け、約4ヵ月タイミングをずらし、それぞれAiDプログラムを実施した。被験者は、同プログラムの実施時期や内容については知らされていなかった。研究スタッフも、同プログラムの内容やうつ病治療歴、前回アセスメントの結果は知らされていなかった。　主要エンドポイントは、各部門における、コーネル認知症抑うつ尺度（CSDD）スコアが＞7のうつ病罹患率だった。身体的障害部門入所者、AiDプログラムでうつ病罹患率7％減　その結果、身体的障害部門では、AiDプログラムによってうつ病罹患率の低下が認められた（補正後効果量：－7.3％、95％信頼区間：－13.7～－0.9）。一方、認知症部門では、同罹患率の有意な低下は認められず（同：0.6、－5.6～6.8）、身体的障害部門との有意差が認められた（p=0.031）。　うつ病評価手法に関するアドヒアランスは、身体的障害部門では82％（標準偏差：15）だったのに対し、認知症部門では69％（同：19）と有意に低かった（p=0.045）。また、治療パスウェイへのアドヒアランスは、身体的障害部門38％（同：40）、認知症部門43％（同：33）で有意差はみられなかった（p=0.745）。

　下肢蜂窩織炎の再発予防を目的としたペニシリン投与は、再発リスクをおよそ半減することが示された。ただしその効果は投与期間中においてであり、投与中止後は徐々に漸減した。英国・ノッティンガム大学病院のKim S. Thomas氏らが、274例を対象に行ったプラセボ対照無作為化二重盲検試験の結果で、NEJM誌2013年5月2日号で発表した。ペニシリンを12ヵ月投与し、3年間追跡　Thomas氏らは、英国およびアイルランドの28病院を通じて、下肢蜂窩織炎を2回以上発症した患者274例を対象に試験を行った。同グループは被験者を2群に分け、一方にはペニシリン（250mg、1日2回）を、もう一方にはプラセボを、それぞれ12ヵ月間投与した。　主要アウトカムは、初回再発までの期間だった。追跡期間は3年間であった。下肢蜂窩織炎再発に関する、ペニシリン投与の必要治療数は5　初回再発までの期間の中央値は、プラセボ群が532日に対し、ペニシリン群では626日だった。　予防投与期間中に再発した人の割合は、プラセボ群が138例中51例（37％）だったのに対し、ペニシリン群は136例中30例（22％）と、およそ半減した（ハザード比：0.55、95％信頼区間[CI]：0.35～0.86、p=0.01）。下肢蜂窩織炎の再発予防1件に対する必要治療数は、5（95％CI：4～9）であった。　しかし、ペニシリン投与を中止して以降は、両群の同再発率はいずれも27％と、群間差は認められなかった（p=0.78）。　全追跡期間でみると、再発件数はプラセボ群が164例に対し、ペニシリン群が119例と有意に少なかった（傾向のp=0.02）。内訳をみると、最初の12ヵ月間の再発件数はプラセボ群が122例に対し、ペニシリン群が76例であり（p=0.03）、その後の追跡期間ではそれぞれ42例と43例だった（p=0.88）。　有害事象については、プラセボ群が48例に対しペニシリン群が37例と、両群間に有意差はみられなかった（p=0.50）。

　ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokⅠT/T型またはFokⅠC/T型を持つ患者が、ビタミンD3を摂取することで、高カルシウム血症を引き起こすことなく、短期的にパーキンソン病の症状を安定化させる可能性が、東京慈恵会医科大学の鈴木正彦氏らによって示唆された。しかしながら同氏は、この効果がパーキンソン病に限らない可能性も示唆している。The American journal of clinical nutrition誌2013年5月号（オンライン版2013年5月13日号）掲載の報告。　過去の研究では、血清25-ヒドロキシビタミンD[25(OH)D]値が高値であることと、ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokⅠC/C型をもつことが、パーキンソン病の症状軽減に関連していることが報告されている。本研究の目的は、ビタミンD3の摂取によりパーキンソン病の進行を抑制できるのは、どのようなビタミンD受容体遺伝子多型をもつ患者なのかを明らかにすることである。　本研究は12ヵ月間の二重盲検比較試験で行われた。対象となるパーキンソン病患者114例は、ランダムにビタミンD3投与群56例（1200IU/日）とプラセボ投与群58例に割り当てられた。評価項目は、統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）とHoehn and Yahr(HY)分類において悪化がみられなかった患者の割合と、ベースラインからの臨床的変化とした。　結果は以下のとおり。・プラセボ投与群と比較し、ビタミンD3投与群では有意にHYステージの悪化が抑制されていた（群間差のp＝0.005）。ビタミンD3投与群の変化は＋0.02±0.62（p＝0.79）、プラセボ投与群の変化は＋0.33±0.70（p＝0.0006）であった。・相互作用解析によって、HYステージ（p＝0.045）、UPDRS総スコア（p＝0.039）およびUPDRS partIIスコア（p＝0.021）それぞれに有意差が認められたことから、ビタミンD受容体遺伝子多型をもつことがビタミンD3の効果を変えることが示された。・とくに、FokⅠT/T型およびFokⅠC/T型の遺伝子多型をもつ患者では、プラセボ群と比較して、HYステージの悪化はビタミンD3投与群で有意に抑制されていたことが明らかとなった。FokⅠT/T型における、ビタミンD3投与群の臨床的変化は－0.38±0.48（p＝0.91）、プラセボ投与群の臨床的変化は＋0.63±0.77（p＝0.009）であった（群間差のp＝0.009）。FokⅠC/T型（p＝0.020）におけるビタミンD3投与群の臨床的変化は±0.00±0.60（p＝0.78）、プラセボ投与群の臨床的変化は＋0.37±0.74（p＝0.014）であった（群間差のp＝0.020）。しかしながらFokⅠC/C型をもつ患者では違いが認められなかった。同様の傾向がUPDRS総スコアおよびUPDRS partIIスコアにおいても認められた。

　ケアネットは16日、自社で運営するケアネット・ドットコムの医師会員に対し実施した、“僻地医療”に対する意識調査の結果を発表した。本調査では、僻地医療に携わった経験や関心の有無などについて尋ねた。アンケートは2013年4月26日に実施し、1,000人が回答した。　僻地医療に携わった経験を尋ねたところ、全体の63.8％は『携わったことがない』と回答した。現在『常勤で携わっている』が全体の7.5％。パートタイム、巡回、ドクターヘリなど『常勤以外』で携わっている医師が4.8％、「医局からの派遣」などで『以前携わっていた』とした医師は23.9％。全体の3割以上が何らかの形で僻地医療に携わった経験を持つことが明らかとなった。　現在携わっていない（経験者含む）医師に対し、今後の考えを尋ねたところ、『将来的には考えたい』7.9％、『勤務体制次第』12.1％、『待遇次第』14.7％という結果となり、全体の34.7％が検討の可能性があることがわかり、30代以下では48.9％に上った。一方、“携われない”と回答した医師の割合は、30代以下で51.1％、60代以上で76.9％と年代と共に上昇傾向にあった。『全く関心がない』という回答は逆に減る傾向にあり「気持ちはあるが体力がついていかない」など、『関心はあるが携われない』という回答が多くみられた。　また、僻地医療を経験した医師のコメントや寄せられた意見なども、あわせて公開した。「自分には関係ない」「定年後にはアリかな」…“僻地医療”、どうお考えですか？

　スウェーデン・ルンド大学のUlf Jakobsson氏らによる横断研究の結果、65歳以上の高齢者では喫煙が慢性疼痛の強さと関連していることが明らかになった。著者は、喫煙をやめさせるための介入が、高齢者の疼痛を緩和する一つの方法となるかもしれないとまとめている。Pain Practice誌オンライン版2013年4月12日号の掲載報告。　2011年に、スウェーデン在住の65歳以上の高齢者2,000人を無作為に抽出し、人口統計学的データ、生活状況、タバコ（喫煙用タバコまたは湿性嗅ぎタバコ）の使用、主観的健康、慢性疼痛（疼痛の強さ、持続期間、疼痛の場所）について郵送によるアンケート調査を行った。　慢性疼痛は、3ヵ月以上持続する痛みと定義した。 　主な結果は以下のとおり。・1,141人から回答を得た（回答率57％、65～103歳、女性53.6％）。このうち38.5％が慢性疼痛を有しており、喫煙者は9％であった。 ・喫煙者のうち47.6％が慢性疼痛を有していた。 ・喫煙者は非喫煙者と比較して、慢性疼痛の強度は有意に高かったが、有病率はそうではなかった。 ・サブグループ解析において、女性は喫煙者と非喫煙者との間に疼痛強度と有病率のいずれも有意差を認めたが、男性は疼痛強度のみであった。 ・湿性嗅ぎタバコと疼痛には関連はなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」痛みと大脳メカニズムをさぐる・「痛みの質と具体性で治療が変わる？！」神経障害性疼痛の実態をさぐる

　Dダイマーは体内の線溶の指標である。Dダイマーが上昇するためには、1) 体内にフィブリン血栓ができていること、2) そのフィブリン血栓が線溶系により溶解していること、が必須である。　高齢者では血管内皮機能が傷害されている症例が多いので、1) を満たす症例は多いと思われる。しかし、2) も高齢者に起こりやすいので、フィブリンができても溶解しない症例も多いと想定される。　Dダイマーはミクロの血栓形成動態を反映している。深部静脈血栓の有無はマクロの血栓の有無である。年齢に応じたカットオフを用いた方が、ミクロとマクロの解離が少なくなるとの本研究成果を信じれば、バイオマーカーとしてのDダイマーは2) より1) を反映する指標であると想定できる。

　北里大学薬学部の橘 洋介氏らは、抗てんかん薬の臨床試験でみられるプラセボ効果に関与する因子について検討を行った。その結果、東アジアと欧米諸国ではプラセボ効果に差がみられること、長い罹病期間と複雑部分発作の存在がプラセボ効果の減弱に関連していることを報告した。結果を踏まえて著者は、「プラセボ効果の地域差の理由は明らかでないが、将来的に部分てんかんに対する抗てんかん薬の臨床試験をデザインするにあたり、プラセボ効果に関与する患者特性を慎重に考慮する必要がある」と指摘している。Clinical Drug Investigation誌2013年5月号の掲載報告。　抗てんかん薬の臨床試験においてプラセボ効果が認められることが知られており、これに関する検討が行われている。最近のメタアナリシスでは、東アジアの試験で予想外の高いプラセボ効果が示された。多国間試験が広く実施されるようになってきている中、将来の臨床試験のために地域や国によるプラセボ効果の相違を理解しておくことは重要である。本メタ解析では、難治性部分てんかん成人患者に対する併用療法の臨床試験において、プラセボ効果に関与する因子を東アジア人と欧米人で比較検討することを目的に実施した。東アジアと欧米諸国で実施され、公表されている臨床試験論文を基にデータベースを作成し、プラセボ効果の程度と潜在的影響因子との関連について、ロジスティック回帰分析を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・5種類の抗てんかん薬（ガバペンチン、トピラマート、レベチラセタム、プレガバリン[本疾患には国内未承認]、ゾニサミド）に関連する33件の臨床試験よりデータベースを作成した。・プラセボ効果は、罹病期間、ベースライン時の複雑部分発作を有する患者の割合、2種類の抗てんかん薬が投与されている患者の割合、ベースライン時の発作頻度といった患者特性、および臨床試験の報告年と関連していた。・長い罹病期間とベースライン時の複雑部分発作は、プラセボ効果の減弱に関連していた。・ロジスティック回帰分析により、東アジアで実施された試験のプラセボ効果のほうが、欧米諸国で実施された試験と比較して統計学的に高かった。関連医療ニュース ・疼痛治療「プラセボでも一定の効果が」臨床試験に課題も ・抗てんかん薬の長期服用者、80％が骨ミネラル障害 ・てんかんと寄生虫感染との関連説を確認

高齢化が進む日本。過疎化も手伝って、全国各地で増加中なのが「限界集落」です。“人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落”のことだそうですが、こういった地域の増加に伴ってますます重要になっているのが「僻地医療」。身も心もその地に…の“Dr.コトー”のイメージが強い僻地医療、しかし実際はドクターヘリや交代医師派遣、巡回診療など、現地に常駐する以外の形で僻地をサポートしている先生方も多くいらっしゃいます。今回はそんな僻地医療に対する先生のお考えを聞いてみました！コメントはこちら結果概要医師の3割以上が 『僻地医療に携わった経験がある』僻地医療に関する経験を尋ねたところ、全体の63.8％は『携わったことがない』と回答。現在『常勤で携わっている』が全体の7.5％。パートタイム、巡回、ドクターヘリなど『常勤以外』で携わっている医師が4.8％、「医局からの派遣」などで『以前携わっていた』とした医師は23.9％。全体の3割以上が何らかの形で僻地医療に携わった経験を持つことが明らかとなった。30代以下の約半数『条件次第で考えたい』、年を重ねる毎に『関心はあるが携われない』増加現在携わっていない（経験者含む）医師に対し、今後の考えを尋ねたところ、『将来的には考えたい』7.9％、『勤務体制次第』12.1％、『待遇次第』14.7％という結果となり、全体の34.7％が検討の可能性があると回答。30代以下では48.9％に上った。一方、“携われない”と回答した人の割合は30代以下で51.1％、60代以上で76.9％と年代と共に上昇。『全く関心がない』とする人は逆に減る傾向にあり「気持ちはあるが体力がついていかない」など、『関心はあるが携われない』人が多く見られた。若手「都市部でキャリアアップしたい」、中堅 「子供の教育が」、ベテラン「専門科以外自信がない」『携われない/関心がない』と回答した医師にその理由を尋ねたところ、『教育・介護などで住まいを移せない』36.1％、『多忙で余裕がない』32.8％、『開業しているため』27.1％などと続き、『自分が携わる必要があると思わないため』は7.2％であった。若手医師から「僻地ではキャリアアップにつながる仕事ができない」、ベテラン医師からは「医師が少ない中では診療科を問わず広く診る必要があるが、もう自分の専門科以外を診る自信がない」といったコメントが寄せられた。濃密な人間関係、ひとりにかかる重い責任…現状打開の鍵のひとつは“チーム制”携わるにあたってのハードルとして、経験者から「人員・設備不足の中で都市部と同レベルの医療を求められ、訴訟社会の今はリスクが高すぎる」「プライバシーがない・よそ者扱いされるなど人間関係の難しさ」といったことが挙げられた。ひとりの医師に24時間の負担をかけるのではなく、チーム制・輪番・期間限定などの体制を組めば携わる医師が増え、状況が改善するのでは、といった意見も複数見られた。設問詳細現在、全国各地で高齢化が進み、中山間地域・離島を中心とした地方では、過疎化と共に“限界集落”※が増加しているといわれています。※人口の50％以上が65歳以上の高齢者となって、冠婚葬祭など社会的共同生活の維持が困難になっている集落このような状況下、僻地診療所や小規模な病院による医療提供のほかに、診療所と大規模病院の連携・一時的な交代医師派遣・専門医による巡回診療・ドクターヘリの出動なども含めたかたちの“僻地医療”の充実が望まれています。医療分野における“僻地“とは：厚生労働省により『交通条件及び自然的、経済的、社会的条件に恵まれない山間地、離島その他の地域のうち、医療の確保が困難である地域。無医地区、無医地区に準じる地区、僻地診療所が開設されている地区等が含まれる』と定義されていますそこで先生にお尋ねします。Q1．現在、僻地医療に携わっていらっしゃいますか常勤で携わっている常勤以外（パートタイム・巡回・ドクターヘリなど）で携わっている以前携わっていた携わったことがない（「以前携わっていた」「携わったことがない」の回答者のみ）Q2．僻地医療に携わることについて、先生のお考えに近いものをひとつお選び下さい将来的には考えたい勤務体制（期間/曜日限定、要請時のみなど）次第で考えたい待遇（報酬・休息時間など）次第で考えたい関心はあるが携われない全く関心がない（「関心はあるが携われない」「全く関心がない」回答者のみ）Q3．僻地医療に携われない・関心のない理由をお聞かせ下さい（複数回答可）開業しており、自分の交代要員がいないため多忙で他の業務に携わる余裕がないため診療科を問わず総合的な診療を行うことが不安なため自分の専門科の必要性が薄いと思うため設備の充実していない施設での医療提供が不安なため医療技術が遅れないか不安なため住民・風土に馴染めるか不安なため僻地の生活環境で暮らせないと思うため子供の教育・親の介護など、現在の住まいを移せないため自分が携わる必要があると思わないためその他Q4．コメントをお願いします（現在携わっている／以前携わっていた先生はその内容、充実している点・困った点など日々感じることやエピソード、携わっていない先生は理由・懸念点、そのほか僻地医療に関わることであればどういったことでも結構です）2013年4月26日（金）実施有効回答数1,000件調査対象CareNet.com会員コメント抜粋（一部割愛、簡略化しておりますことをご了承下さい）「住民にとっては無医村解消であっても、自分にとっては無医村なのが心配。医療はチームで考えるべき」（青森県,50代,循環器科）「僻地病院で約1週間単位での交代勤務をしている。常勤はやはりつらいと感じる。1週間交代での勤務は、医師によって「先送り診療」が生じ患者さんに不利益が生じることがある。もう少し長いスパンでの交代も望ましいかと思う。」（北海道,40代,産婦人科）「満足できる報酬と住民の理解が得られる事が最低条件。住民が「自分たちの税金で雇っている」という感覚で、いつでも診察を要求したり、生活を見張っていたりするような地域では、医師は居着かないのでは」（宮崎県,50代,循環器科）「赴任に関しては、ある程度の行政指導などの強制力（1-2年間くらい？）が必要なのかも」（福岡県,50代,外科）「僻地の方は病院へ2時間移動はざらですから、診療所が近くにあると喜ばれる。これだけでもやりがいに」（愛知県,50代,麻酔科）「本当に医療を必要に感じている人は自ら都会へ足を運びます。僻地医療という閉鎖的な響きを払拭し、各都市間で横の連携を深めないと、この時代に「あかひげ先生」を奨励してもしょうがないと思う」（北海道,40代,消化器科）「島に一人の医師でした。かなり重圧…」（京都府,50代,内科）「学会専門医や単位がいつとれるのか、維持できるのか？大学におけるインセンティブがとれるのか、不安になったことがあります。そのとき思ったのが交代制。必ず期間を区切ること、将来のキャリアアップにつなげることができれば、地域医療に一時的にかかわるのは悪くないと思いました」（北海道,40代,内科）「基幹病院の立場から協力しています。僻地の先生から無理難題を押し付けられることもありますが、できる範囲でこれからも協力したいと思います」（愛媛県,60代以上,脳神経外科）「東北の沿岸部で常勤。自然が豊かで、ダイビング・釣りなどできる。困ったのは、医師も住民も権利意識が強いこと、医療のレベルが低いこと（正しい医療より、保険点数重視）。今の病院・前の勤め先も津波でえらい目にあったが、楽しく前向きに仕事してます」（岩手県,60代以上,内科）「私のような特殊領域を専門とする医師は僻地の医療機関に常勤医としては不要である。但し、僻地の診療所の非専門医からのコンサルテーションは積極的に受託している。現在は当該医療機関の医師と私の個人的信頼感に基づいているが、公的ネットワーク（病理組織の遠隔診断のような）の構築が必要と思われる。」（京都府,50代,その他）「強制的にやっても無理でしょう。志のある人にやってもらえばいいと思う」（神奈川県,60代以上,消化器科）「広範囲の疾患に対応する必要があり、経験豊富な医師でないと務まらない」（秋田県,50代,内科）「一番の懸念は『一人きりの医師』として拘束される時間。それが解決できれば考える余地はある」（鹿児島県,50代,麻酔科）「期間限定ならかまいません。いろいろなところでの医療に携われるのは経験にもなって良いと思う」（北海道,40代,精神・神経科）「以前携わっていたのは風光明媚な所で、勤務ものんびりしていた。家族としては幸せだったらしいが、キャリアとしてはこのままではだめだという意識が常にあり、結局短期間でそこを離れることになった」（福島県,40代,内科）「定義によっては僻地とみなされない地域で勤務しています。子弟の教育に不利で、ちょっとした研究会への参加が困難。県庁所在地（むしろ医学部所在地か）や中央へ行くことが多く移動で疲労する。食事をする店もありません」（広島県,40代,内科）「非常勤で勤務していた先で、治療が必要な患者さんを診ても送り先を探すのに苦労した。人口も医療資源も少ない地域では現実的にできることは限られるし、勤務のストレスは大きくなる。医局制度があった当時のほうがまだよかったが、もう戻らない」（愛知県,40代,神経内科）「定年退職後、僻地とはいえませんが九州から北海道東部の重症心身障害児施設へ月に1週間けいれん患者の診療に行っています。そもそも重症心身障害児医療に従事する医師が少ない上に道東地区は医師の絶対数が少ない。多くの重症心身障害児を一人の医師が診て、巡回診療もしている。何とかならないかと愚考しています」（大分県,60代以上,小児科）「週2回、へき地のコミュニティーセンターの1室で1時間診療を行なっている。検査は心電図しかないが、患者さんには喜んでもらっています」（香川県,60代以上,循環器科）「常勤。郷里ではありますが、人間関係が濃厚すぎて…」（長崎県,40代,内科）「短期ボランティアで各地に行きます。外からの継続的な支援が、ずっと僻地医療に関わっている医療者の助けになればと」（神奈川県,30代以下,内科）「自分の老後にボランティア感覚で貢献したいとは思うが、現役バリバリのときはキャリアアップにつながる仕事をしたいので僻地医療をしているヒマはない」（京都府,30代以下,呼吸器科）「以前は数年おき交代の派遣で維持されていたが，医局制度の崩壊により片道切符になった」（石川県,40代,循環器科）「僻地医療は24時間の対応が必要でボランティア的な要素が大きい。自分の郷里若しくはお世話になった地域等でなければなかなかモチベーションを保てないのではないか。」（埼玉県,60代以上,内科）「50代後半にもなって僻地で生活したいとは思わない。24時間オンコールのような状態で、患者の転送システムもうまくいっている地域はごくわずかであろう。年収が3倍にでもしてくれないと」（宮城県,40代,内科）「へき地ではないが、田舎での勤務は経験あります。月に1週間、1年くらい通いました。どんな飲食店にいっても顔を知られていて、人々の話を時間的に並べるとその日の自分の行動が丸わかりになる。ちょっとしんどかった1年でした」（京都府,50代,呼吸器科）「僻地で長期間を経れば、現在の医療について行かれなくなり、離任した頃には次の行く先を失ってしまう。一定期間での確実な交代が不可欠であり、全く無関係の医師が行くことも好ましくない。かつてのように、医局単位で同門者から脈々と勤務者が派遣されることは、連続性という意味でも、非常に好ましい制度であったように感じている。」（東京都,50代,呼吸器科）「子供が成長して、一緒にいなくてもよくなれば考えるかも」（神奈川県,40代,小児科）「僻地医療の重症受け入れ機関で働いていたが、かかりつけ医との役割分担が不十分で、何でもかんでも大きな病院という患者が多く、体制づくりが必要と感じた」（千葉県,30代以下,総合診療科）「専門バカになっており、ジェネラリストとしてやっていけるかどうかが不安」（東京都,40代,神経内科）「家族の生活や子供の教育を考えると、一家揃って僻地に赴くことは現時点で不可能。ひとりで一手に引き受けるのも負担が大きく、複数の担当者でチームとして診療に当たれるような体制が望まれる」（福岡県,40代,泌尿器科）「離島での産科医療は、即断即決で常に背水の陣にあり、重圧を常に感じる。特に悪天候の折には、ヘリも高速ボートも使えず覚悟がいる」（佐賀県,60代以上,産婦人科）「以前は大学からのパートで僻地に行っていた。当時より高齢化しており、長期的には都市部に医療資源を集めるべきだと思うので、そちらに計画的に移ってもらうのが理想。それとは別に、医師全員が研修医の時期など一定期間必須で携わるべきだと思う。総合科の医療はそこにあるので勉強になる」（徳島県,40代,消化器科）「以前、僻地の公立病院に勤務。盆と正月は最悪。都会から患者の息子ら帰省、東京並みの医療を求めてクレーム。「しばらく見ないうちにこんなに弱っている。いったい今まで何を管理していたのか！」老親「先生、すみませんねえ」と申し訳なさそうに言うも、お亡くなりになれば、文句を言ってくるのは都会の息子らなので、もうこんな僻地ではやってられないと退職、都会に避難。僻地に住むなら、僻地で提供できる医療の範囲をわきまえてほしい」（大阪府,40代,呼吸器科）「妻帯者が通勤困難な僻地に単身赴任するのは家庭崩壊に繋がる為、独身の医師でないと務まらないと思われる」（宮城県,40代,循環器科）「お手伝いが出来ればいくらでもしたいという気持ちはあるが、かなりの専門性が問われるようになり、大変厳しい時代になっていると思う」（東京都,50代,皮膚科）「そもそも医療に限らず十分なサービスを望むものはそれが充実した地域に移住すべきだと考えています。僻地に住むのは、不便であることを含めて住むということ。よって、医療サービスを無理して僻地に持っていく必要は全くないと思う」（福岡県,40代,皮膚科）「若い時期は自分の能力を向上させるため僻地にとどまることができないと思うし、年をとると体力的に役立つことができなくなるしで、結局僻地医療に従事できなかった。 一度僻地に行くと交代の医師がいない限りやめることができない懸念があるので、派遣の形でも交代医師を確保する体制が必要だと思います。僻地医療の良さもあるはずですので、誰もが一度は経験する機会を制度として組み込むのも良いかと思う」（神奈川県,60代以上,精神・神経科）「5km四方に医療機関はなく救急車もないような山奥の寒村に、短期間ではあったが一人でいた。数十年前の話では参考にもならないだろうが、オートバイで峠を越えての往診で帰路の降雨で峠を越せず、患者宅に戻り車を預けて熊でも出そうな夜の山道を帰ってきて半日を消費し､その間の外来患者さんを診られなかったことや、簡単な手術と思ってもたった一人で実施したことなどを振り返ると、何も起こらなかったのはただ幸運だっただけ。実は冷や汗ものだったので、若気の至りでもなければ出来る事ではない」（東京都,60代以上,産婦人科）「私自身はいい思い出しかありません。住民の方も優しい方が多かったですし、むしろ地域病院で臨床力をつけたと思っています」（和歌山県,50代,内科）「単なる人員確保として高額な給与を提示したり、医学生や研修医の囲い込みを図っているようにしか見えないが、非効率な上に役にたたず、問題だらけだと思う。一番良いのは「経験もあって」「人脈もしっかりしていて」「自分の家族、特に子育てを終了している」一般に定年を過ぎた老人医師でグループを形成し（一人や二人にすべて押し付けるのではなく！）週2～3日程度の勤務であれば、人は集まると思うし実際の役に立つ。資源（老人医師）の有効活用にもなる。そういう勤務なら田舎暮らししようという気になる連中はたくさん知っている。 あとは、過疎地域の社会生活をどうやって成り立たせて行くのか、統廃合するのか、もっと高い視点から俯瞰した行政のビジョンと手腕が必要である。けして小手先の対応策に逃げないでほしい」（長野県,50代,外科）「常勤です。田舎なのでのんびりしてますが、子供を通わせたい進学校は遠く、いずれ息子を下宿させるか、自分が単身赴任するかを選ばなくてはいけなくなっています。 買い物も週に2回車で40分かかるスーパーに行ってますが、更に奥の部落からだと1時間半、救急車が指定病院に到着するまでも同じくらい掛かります」（秋田県,40代,内科）「自分の診療所を閉めたら考えたいが、その時自分は役に立たないかもしれません」（東京都,50代,内科）「僻地にも医師は不足していると思うが、都会でも医師が充実しているところは一部で、現職場では全くの人材不足。また、やはり家族の問題が大きい。自分一人なら良いが、家族も一緒には連れて行けないし離れて暮らすつもりはない」（兵庫県,40代,内科）「僻地医療の充実に必要なコストと僻地に住む人が病院にアクセスできるよう道路整備を行うコストを比較してよりコストパフォーマンスの高い方法を選択すると良いのでは？僻地に常勤医は医療資源の無駄遣いのように思います。医療の不充実などのデメリットを承知の上で住んでいると思う。限られた予算ですべての要求を満たすことは不可能でしょ」（広島県,30代以下,整形外科）「僻地に都市並みの医療機関は必要ない。現状の僻地医療は補助金で運営されているのが現状であり、受益者負担になっていない。一票の格差同様、極めて不平等である」（北海道,40代,内科）「スタッフが多かった頃は離島の応援業務に出ていましたが、今は人数的に不可能です。離島に関しては、常勤を希望するDrが不在の場合は、回り持ちで応援するシステムを構築するのが理想だと思います。」（京都府,50代,産婦人科）「現在常勤である。敷居は高くないので、多くの先生方に積極的に関わって頂きたい」（長野県,50代,呼吸器科）「24時間365日の待機体制。1日外来数100名。有床診で重症者多数。深夜0時以降も毎日のように呼び出され、週1～2回は地域の集会にも呼ばれる。感謝されることもあるが、「当然」と思っている住民が多く、身が持たない。離島の診療所で2年間勤務したが、一時期は医師を辞めることも考えたくらいで、疲弊して帰ってきた。今は地方の病院勤務だが、二度と関わりたくない」（鹿児島県,40代,内科）「放射線治療をずっとやってきたので、大病院での勤務が続いたが、定年退職後は総合診療医としてへき地医療を考えている」（岡山県,60代以上,放射線科）「僻地医療に機会があれば一度は携わりたいと思います。しかし僻地医療に携わるためには総合内科としてのスキルがある程度必要であり、ある程度医療経験が必要であり、若いうちに行くことは難しいと思います。逆に30－40歳になると家庭があり難しい面もあると考えます」（香川県,30代以下,内科）「40才前半で医局より派遣。学位と引き換えでしたが。すべて1人ということで24時間勤務。対応をある程度断らないと自分の体がもたない。自分の体と、家庭、使命感のはざまでした。3～4人で埋めればなんとかなるのだろうが。人件費等を考えると、へき地医療は公立病院の使命ではないか。公費、税金でマイナスを補てんしているのですから。めんどくさいことはすべてお断り、9時～5時ただいるだけというような公立病院は廃止して、その分へき地医療に充てればよい。」（東京都,50代,内科）「家族のため現在は難しいのですが、その状況が変化すれば考えてみたいです。好きな地方があるのでそこへ行きたいです」（東京都,30代以下,泌尿器科）「結局、余所者という立場からは脱却できないのではないかという懸念がある。高待遇で呼ばれても、村長が『自分より高い給料はけしからん』といって待遇が変われば、それらの付加価値はすぐなくなるであろう。それに対して地元民が擁護してくれるとは思えず、結局使い捨てになるのではないか？自然の中でのんびりは幻想だと思う」（滋賀県,40代,小児科）「以前の勤務先で、無医地区での健診を行っていた。その際は自分の専門範囲のみ、1日ずつだったので、大きな支障はなかった。しかし、とかくそうした地域では、一人の医師に広範囲の役割を求められるので、長期にわたって「何でも屋になれ」と言われると、まったく自信がないしお役に立てない。」（北海道,40代,小児科）「山間部のへき地病院に大学から派遣されたことがあるが、給与は自治医大出身の先生の半分以下。同じ仕事をしているのに、とやる気が失われた。公平な対応が必要では」（佐賀県,40代,内科）「現在の職場を辞められないため無理ですが、嫌いではありません。またやってみたい気持ちはあります」（秋田県,40代,外科）「以前関わっていたが、地域住民・行政の理解が得られないことが多々あり、責任の押し付けをされる、協力してもらえない等、精神的に過酷な状況に追い込まれる医療であった」（北海道,40代,循環器科）「僻地において医療だけを充実させることは無理 すべてのインフラに対する投資が必要。投資をしないならば僻地から住民を都市部に移動させるしか選択枝は無い」（京都府,40代,皮膚科）「不定期の診療では、患者さんの変化に応じた医療の提供が難しい」（北海道,50代,泌尿器科）「24時間身をささげる覚悟（在宅死の看取りなど）はないが、慢性疾患の管理であれば考えたい」（熊本県,30代以下,循環器科）「現在携わっており、200床程度の病院、常勤医は18名のみ。小児科医師は私一人でして、限界を感じながらも奮闘中です」（熊本県,60代以上,小児科）「勤務は総合病院ですが、地理的に僻地。一番困るのは、信頼されていないこと。手術適応の患者は都会での手術を希望し、面倒くさい検査やその後の経過観察のみを要求します。そのため、紹介する時は終診として、今後の診察を拒否させてもらっています。医師としての態度が歪んでいると批判されるかもしれませんが、歪みの原因は患者側にもあると思っています」（青森県,40代,泌尿器科）「僻地医療の過疎化は以前からあったが、厚労省主導の新臨床研修制度により、ますますひどくなったのが現実。今や、東京の一人勝ちでしょう？何故各県に一医大を作って行ったのか、その原点に戻るべきじゃないのかな。僻地医療はその延長線上にあるんだから」（千葉県,40代,循環器科）「輪番制で強制的にいく制度を作るしかないと考えます」（北海道,50代,内科）「私は400床程度の急性期病院の院長です。近隣の国保の診療所にて週一度、半日の代診をしています。人口3000人余のこの地域は、地理条件的にへき地とはいえませんが常勤の医師がいません。しかし交通事情が良いので、住民は近郊の町の医療機関にかかっており、診療所を利用する方は多くありません。在宅医療などのニーズ把握が十分でなく、潜在的なニーズ把握調査を行ってくれる保健師などもおらず受身の代診医の限界を感じています。行政に働き掛けていますが、なかなかうまくいきません」（香川県,60代以上,外科）「病院の医師の数が少なく、研究会や講演会、学会などに参加する機会がほとんど与えられなかった。そのあたりの改善がはかられたら、うれしいです。」（大阪府,40代,精神・神経科）「現在の仕事に加えての僻地医療に関しては、まず時間を割くことが困難。 個人で関わるのではなくチームやグループで対応しないと個人の負担があり途中で疲弊してしまうのではないだろうか。現在の医療の実態・限界・経営面なども僻地に暮らす住民も含め相談し検討する必要がありと思われる。」（福岡県,40代,内科）「患者さんも僻地と認識しているので、当院でできる治療であっても、都会に行ってしまう傾向が残念」（北海道,30代以下,内科）「医療のみならず生活を支える様々なインフラの整備が困難となっており、医師・スタッフを派遣すれば問題が解決するわけではないと考える。経済性や効率面などから、居住地の集約化の議論が避けられないのでは」（岡山県,40代,血液内科）「子育てが落ち着き、ある程度の設備が整っていれば、一度は携わってみたいと思う」（三重県,30代以下,眼科）「皮膚科以外は全く診療不能なため、自分は無理」（神奈川県,40代,皮膚科）「できない、やるべきでないのに田舎でも高次医療を求められる」（広島県,40代,内科）「『リタイアしたら考えても良い』『リタイアしたら、もう医療はしたくない』との思いの間で揺れています。しかし実際に赴任するとなると、引っ越しや家族の説得、新たな人間関係の構築など、煩わしいことがいっぱいあるため、なかなか踏み出せないのが実情。そういう思いの高齢の先生方が実は多いのでは？そこをクリアできれば潜在的な供給源はあるようにも思う」（大阪府,60代以上,内科）「僻地医療は専門分野をまたいで様々な疾患を広く浅く診られなくてはいけない。 その点が足かせになっているのではないか」（秋田県,40代,消化器科）「以前過疎地に勤務していた先輩が、地域の政治対立に巻き込まれ辞任せざるをえなくなったのを経験しました。秋田の医師追い出し事件や愛媛での町立病院高給訴訟など、僻地住民が自分の土地に医療を必要としているのか、疑問に感じる事件を多々目にします。必要だと思ってもらえないなら、誰もそんな所に行きたくないのでは」（愛媛県,40代,代謝・内分泌科）「中山間地域の在宅医療に関わっています。今後高齢化が更に進むと病院へ足を運ぶことが困難な患者が更に増えていくため巡回診療等も必要ではないかと考えています」（静岡県,50代,外科）「関わっていた当時(約20年前)に比べると、必要な医療情報の入手は格段に容易となった。都市部の「地域医療」とは異なった独特の魅力を持つ「僻地医療」は、将来の選択肢の一つである」（北海道,50代,整形外科）「僻地医療の限界を、患者や住民、マスコミがある程度理解しないと医師は減り続けると思う。都会の高度医療圏と同じレベルの医療を受けることを当然としている人々が多すぎる」（北海道,40代,循環器科）「僻地にコストをかけて十分な医療を提供するのは国家にとってかなりの負担になる。住民にもしっかり負担させるべき」（長崎県,30代以下,皮膚科）「都市部の多忙な病院勤務で空き時間がないため携われていないし、子供の教育の問題で僻地に赴くことができない 年に何回か1～2週間ずつであれば行ける可能性がある」（兵庫県,50代,外科）「研修医です。将来携わる予定です。日本では在学中にそういう経験をする機会が少ないからか、僻地医療を見下したり興味がないと言い切れる先生が多いことを悲しく思っています」（石川県,30代以下,内科）「以前携わっていたが、とにかくよそ者に対する住民の目がうるさい」（静岡県,50代,呼吸器科）「地方で開業していますが、患者さんのブランド志向や家族の入院施設入所志向は強く、時間外診療とか往診等で苦労しても知らないうちに入院していたり、急に入院目的の紹介を頼まれたりして、自分の時間を削ったのにと思ったりします。心底信頼されるとか金銭になるとかの見返りを求めない方なら良いが、いろいろな意味で僻地診療は困難と思います（政府は在宅在宅といいますが、若い方で親の在宅医療を希望される方は今はごく少数派）」（広島県,50代,内科）「当科の診療には高度な検査機器が必要なため，僻地現場での精査・加療は困難である．むしろ，地域のネットワークでドクターヘリなどが広く準備される環境が望ましいと考える」（石川県,50代,脳神経外科）「奥能登など人口の著しい減少地帯では、もう手遅れではないかと思う。医師の倫理観だけでは何もできない。社会的な対応が必要である。」（富山県,50代,精神・神経科）「時々代診に行くのを楽しみにしています。普段は専門領域のみですが、代診で幅広い領域を診察したり、往診に行ったりするのは医師になった原点を思い出すことにもなりいい経験です。豪雪だと、行き帰りが大変で困りますが」（福井県,40代,循環器科）「携わるべき人材の育成をしないと成り立たない。自治医大が出来た時には各県から2名ずつ程、奨学金を貰って卒業し卒業後は県に戻るとなっていたが、結局お金を払って自分の選んだコースへ進む人が大部分で僻地へは行かない状況です。『僻地医療大学』でも作って、卒業したら20年位は僻地医療への従事義務を負わせる事にでもしないと解決出来ないと思います」（神奈川県,60代以上,泌尿器科）「30年間専門科のみの診療を行ってきており、言ってみれば大学卒業直後の研修医より他の診療科の知識が乏しい。自分の専門科として僻地病院で勤務するのなら可能だろうが、総合診療、一般救急を担当することは困難と考える」（新潟県,50代,産婦人科）「研修医のときに関わりました。結構楽しく充実した日々でしたが、自分の生活もあり長期では出来ないと思いました」（千葉県,30代以下,精神・神経科）「伊豆諸島のひとつに1ヶ月間いた。当時の住民人口約700人プラス観光客に対して、医師は自分一人。診療所の勤務は月曜から土曜の午前中だけであったが、交代の医師が来るまで島に缶詰なので、一人で24時間オンコール体制であった。夜中にステルベンがあったり、緊急でヘリや船をチャーターして患者を本土に送ったりしたときは大変で早く戻りたかったが、のんびりした時間が心地よく、帰る頃には『もう少し居たい」と思うようになった。」（東京都,50代,呼吸器科）「現在常勤。行政や議会が医療崩壊の実態に無理解で、自分たちのこととして考えていない。行政は医療になるべく金をかけまいとし、病院をお荷物であるかのように扱う。 定期的に医師の交替があるのに、住民は「田舎に来る医師は都市部よりレベルが低い」と信じ込んでいる。へき地であっても、コンビニ受診、クレームも多い。開業医は夜間診ないで中核病院に押し付ける。医師偏在があるのに大学は医師を引き上げて都市部へ異動させる」（大分県,50代,外科）「医療に対する目が厳しく、こちらが良しと考え行った治療も、結果が悪ければ訴えられる時代であり、困難な症例の場合、相談する医師のいない僻地ではリスクが大きすぎる。」（兵庫県,50代,代謝・内分泌科）「人口3000人程度の村の診療所に勤務していたが（診療所の2階に居住）、夜間・休日に遠方へ出かけた際、時間外の診察に応じられなかったことがある。特に義務があるわけでもないし、緊急の診察依頼でもなかったが（風邪程度）、拘束されている感じがしてかなりストレスだった。代診も頼めず、研修などを急遽中止したこともある」（鳥取県,40代,内科）「子供の教育を考えると難しい。子供を犠牲にしてまで僻地医療に貢献しなければならない、とは思わない。非常勤で月に何回か手伝いに行くという形でなら,もしくは報酬次第では手伝いに行きたい、という医師は多いだろう」（東京都,30代以下,小児科）「都会で生活している身には正直あまり考えたことない内容でしたが、僻地医療は大切だと思います。ただ、小規模な病院をたくさん作るよりは、基幹病院を充実させ、そことの連携を図る方が重要だと考えます」（大阪府,30代以下,呼吸器科）「地方都市の郊外で開業していますが、当医院より山奥はまさに僻地で、限界集落ばかりです。人口が少なく、医療機関の新規立地は困難。開業医も高齢化しつつあり、医療格差が広がっていると思います。僻地医療にインセンティブでもないとやっていられない」（新潟県,50代,内科）「できれば協力したいと考えている方ですが、休みの予定が全く立たないような勤務は私の年齢では無理です。ある程度の医師のいる施設や、非常勤や外来だけであれば将来的には可能」（熊本県,50代,循環器科）「医療圏に僻地を含んだ総合病院に勤務していた。僻地からの患者は、医療を受けず／受けられず、いよいよ重症という時になってようやく救急車で運ばれてくる、というパターンが多かった」（東京都,30代以下,代謝・内分泌科）「四十数年前に大学の医局から派遣されたことがある。大都会での研修ばかりでなく、制度として昔のように大学から赴任させる制度の復活が望まれる」（兵庫県,60代以上,小児科）「自分の専門性が活かせるとは思うが、家族の理解が得られない」（京都府,50代,総合診療科）「僻地自治体の取り組みに温度差が大きく、すぐに医師が辞めてしまう話を聞きます。地域住民も意識が低いようです。給与を多くすると住民が離れ、安いと誰も赴任してきません。私の元本籍地の現状です」（京都府,50代,産婦人科）「以前に僻地医療を行っていたことがあるが、特権意識がある、あるいは赴任してくる医師を小馬鹿にしたような意識がある方が住民の一部におられる。住民も街の医療機関への志向が強いようであり、医療機関がそこにある必要性がないのであろう」（広島県,50代,脳神経外科）「僻地勤務ですが,地域救急病院への搬送は遠くても40分以内で可能です。加齢と共に勤務は大変になってきましたが、気力のある限りは留まりたいと考えています」（岐阜県,60代以上,内科）「週一回、大学より山奥へ土日の一泊で行っていた。急患の手術必要時は麓まで下ろしていた。空気はうまいし人は温かかった」（徳島県,60代以上,内科）「自分は携わっていませんが、実家がへき地の診療所なので苦労は聞いています。家族含めて住民とその土地の雰囲気に慣れるか、教育レベルを維持できるか、給料格差に対して妬みなど受けないかなど気を使うことが多いようで、自分にはできないなと思います」（埼玉県,50代,代謝・内分泌科）「赴任期間が長くなると、近隣の市中病院との医療レベルの差が顕著に。意識的な自己研鑽の時間が必要になると思う」（青森県,50代,皮膚科）

1 疾患概要■ 概念・定義キャッスルマン病は多様な病態を呈する多クローン性リンパ増殖疾患であり、臨床的に限局型と多中心（全身）型に大きく分類される。限局型では無症状で経過することが一般的であるが、多中心（全身）型では多くが血清IL-6の上昇に伴う全身倦怠感、発熱、貧血、高CRP血症、低アルブミン血症、高γグロブリン血症などの多彩な症状を伴う。欧米では、human immunodeficiency virus（HIV）感染を基礎としたhuman herpes virus（HHV）-8の感染が原因となっている症例が多いが、わが国ではHIV感染と関連のないHHV-8陰性の症例がほとんどである。■ 疫学1）患者数希少な疾患であり、国内に約1,500人と推測する資料もあるが、正確な数は不明である。2）病型臨床的には限局型（localized type/unicentric Castleman's disease: UCD）と多中心（全身）型（multicentric Castleman's disease: MCD）に分類される。病理学的には、形態からhyaline-vascular type（HV type）とplasma cell type（PC type）に分類されるが、両者の中間型（mixed type）も見受けられる。一般的に限局型はHV typeの病理像を示し、多中心型はPC typeの病理像を示すことが多い。割合としてはHV typeが全体の約90％を占め、残りの約10％がPC typeまたは中間型とされている。上述の通り、限局型は無症状で経過することが多く発症年齢が若年の傾向があるが、多中心（全身）型はIL-6産生の亢進に伴う多彩な症状を呈することが多く、50～60代の中・高年に好発がみられる。■ 病因欧米ではHIV感染による免疫不全を背景としたHHV-8感染が基礎となるケースが多く、IL-6のviral homologyであるvIL-6がHHV-8によって産生されることが病因と考えられている。また、HIV感染のない症例でもHHV-8が陽性の症例が多い。一方、わが国ではHIV感染を伴う例は珍しく、HHV-8自体もほとんどの症例で検出されない。まったく別の病因が関係しているものと考えられるが、いまだ不明な点が多く、特定はされていない。■ 症状1）限局型典型的には縦隔リンパ節の腫脹がみられるが、他のリンパ節やリンパ節以外の部位に病変を形成することもしばしばある。周囲臓器の圧迫に伴う症状が出ることはあるが基本的には無症候性であり、画像検査で偶然発見されるケースもある。まれに多中心型のような症状を呈するもの例もみられる。2）多中心（全身）型多中心型では全身リンパ節腫脹がみられ、IL-6の過剰産生に伴うリンパ球・形質細胞の増加、慢性炎症、血管新生などにより、以下の表に示すような多彩な症状がみられる。リンパ節以外に肺、腎、神経、皮膚などにも病変を形成することがある。画像を拡大する■ 予後限局型は無症候で経過し、完全切除により予後は非常に良好である。一方、多中心（全身）型は、日本人の多くは緩徐な経過を辿るケースが多いが、時に進行性のものもある。ステロイド治療によりコントロール良好な例もあるが、多くは抗IL-6受容体抗体の適応になることが多い。また、治療抵抗性となり多臓器不全に陥って死亡するケースも存在する。HIV陽性例では陰性例よりも急速に進行することが多い。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）■ 臨床診断1）限局型一般的に症状はないが、血液検査所見は正常範囲のものと炎症反応や貧血を伴うものがある。後者では病変部の摘出で正常化するものが多い。病変部の切除生検による病理組織診断が行われる。2）多中心（全身）型診断基準は確立されていない。症状も多彩で非特異的であるため、臨床経過や血液検査所見、画像所見を総合的に判断する必要がある。鑑別疾患としては、悪性リンパ腫、POEMS症候群、膠原病、感染症、IgG4関連疾患などが挙げられる。画像を拡大する画像を拡大する■ 病理診断最終的な確定診断は病理組織診断で行われる。上述のように、形態からHV typeとPC typeに分けられる。HV typeは以下に挙げる特徴的な所見を有することが多いが、PC typeの病理組織像は非特異的な所見が主体で、膠原病や薬剤に対する反応性リンパ節腫脹、IgG4関連疾患などと鑑別が困難なことが多い。そのため、キャッスルマン病は、初診から確定診断に至るのに長期間を要する場合もまれではない。臨床所見、血液検査結果、画像所見などとで総合的に判断する必要がある。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）キャッスルマン病の治療については、症例数の少なさもあり無作為化試験が組まれたことはなく、標準的な治療法は確立されていないのが現状である。限局型は、完全切除によりほぼ全例で治癒が見込まれる。全身型についてはステロイドの投与が基本であるが、ステロイド抵抗例では、抗IL-6受容体抗体（トリシズマブ）の適応となる。■ 限局型一般的に無症候性で予後良好であるが、悪性リンパ腫などの腫瘍との鑑別が必要となるため、病理組織による確定診断の意味も含め、病変部を切除することが多い。症状がある場合でも完全切除により症状の消失が期待できる。第1選択は完全切除であり、切除が難しい場合には局所放射線治療が選択されることもある。■ 全身型症状がある場合は、一般的にはステロイドの全身投与が行われる。無症状の場合は経過観察も選択肢となる。海外ではリツキシマブ（商品名：リツキサン）が使用されることがあるが、日本ではキャッスルマン病に対する使用については、まだ保険適応となっていないのが現状である。免疫抑制薬や化学療法が選択されることがあるが、見解の一致を得ない。抗IL-6受容体抗体であるトシリズマブ（同：アクテムラ）が2005年に承認されてからは、ステロイド抵抗例で使用され、効果を挙げている。HIV陽性例についてはリツキシマブや抗がん剤などが使用されるが、わが国でのHIV陽性例はまれであり、知見は少ない。4 今後の展望全身型キャッスルマン病の治療には、ステロイドを用いるのが一般的であるが、ステロイド抵抗性の症例や耐糖能に問題のある症例では管理が難しくなる。近年では、抗IL-6受容体抗体であるトシリズマブの有効性が示されてきており、今後はこのような分子標的薬がkey drugに加わっていくと考えられる。5 主たる診療科血液内科、免疫内科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）患者会情報社会福祉法人 復生あせび会（希少疾病患者の会）1）Van Rhee F, et al. Clinical advances in hematology & Oncology. 2010; 8: 486-498.2）本田元人. HIV感染症とAIDSの治療. 2012; 3: 12-18.3）西本憲弘. 実験医学. 2010; 28: 2026-2031.