循環器最終判決平成15年4月28日 徳島地方裁判所 判決概要高血圧症で通院治療中の66歳女性。感冒症状を主訴として当該病院を受診し、急性上気道炎の診断で投薬治療を行ったが、咳・痰などの症状が持続した。初診から約2週間後に撮影した胸部X線写真には異常はみられなかったが、咳・痰の増悪に加えて悪心、食欲不振など消化器症状が出現したため、肺炎を疑って入院とした。ところが、次第に発汗が多く血圧低下傾向となり、脱水を念頭においた治療を行ったが、入院4日後に容態が急変して死亡した。詳細な経過患者情報本態性高血圧症の診断で降圧薬マニジピンなどを内服していた66歳女性経過平成9年2月19日感冒症状を主訴として来院し、急性上気道炎と診断して感冒薬を処方。その後も数回通院して投薬治療を続けたが、咳・痰などの感冒症状は持続した。3月4日胸部X線撮影では浸潤陰影など肺炎を疑う所見なし。3月6日血圧158/86mmHg、脈拍109/min。発熱はないが咳・痰が増悪し、悪心（嘔気）、食欲不振、呼吸困難などがみられ、肺全体に湿性ラ音を聴取。上腹部に筋性防御を伴わない圧痛がみられた。急性上気道炎が増悪して急性肺炎を発症した疑いがあると診断。さらに食欲不振、上腹部圧痛、嘔気などの消化器症状はストレス性胃潰瘍を疑い、脱水症状もあると判断して入院とした。気管支拡張薬のアミノフィリン（商品名：ネオフィリン）、抗菌薬ミノサイクリン（同：ミノペン）、抗菌薬フロモキセフナトリウム（同：フルマリン）、胃酸分泌抑制剤ファモチジン（同：ガスター）などの点滴静注を3日間継続した。この時点でも高熱はないが、悪心（嘔気）、食欲不振、腹部圧痛などの症状が持続し、点滴を受けるたびに強い不快感を訴えていた。3月7日血圧120/55mmHg。3月8日血圧89/58mmHg、胸部の聴診では湿性ラ音は減弱し、心音の異常は聴取されなかった。3月9日血圧86/62mmHgと低下傾向、脈拍（100前後）、悪心（嘔気）が激しく発汗も多くなった。血圧低下は脱水症状によるものと考え、輸液をさらに追加。胸部の聴診では肺の湿性ラ音は消失していた。3月10日06:00血圧80/56mmHg、顔色が悪く全身倦怠感、脱力感を訴えていた。09:30点滴投与を受けた際に激しい悪心が出現し、血圧測定不能、容態が急速に悪化したため、緊急処置を行う。13:30集中治療の効果なく死亡確認。担当医師は死因を心不全によるものと診断、その原因について確定診断はできなかったものの、死亡診断書には急性心筋梗塞と記載した。なお死亡前の血液検査では、aST、aLT、LDHの軽度上昇が認められたが、CRPはいずれも陰性で、腎不全を示す所見も認められなかった。当事者の主張患者側（原告）の主張通院時の過失マニジピン（降圧薬）の副作用として、呼吸器系に対して咳・喘息・息切れを招来し、心不全をもたらすおそれがあるため、長期投与の場合には心電図検査などの心機能検査を定期的に行い、慎重な経過観察を実施する必要があるとされているのに、マニジピンの投与を漫然と継続し、高血圧症の患者には慎重投与を要するプレドニゾロンを上気道炎に対する消炎鎮痛目的で漫然と併用投与した結果、心疾患を悪化させた入院時の過失3月6日入院時に、通院中にはなかった呼吸困難、悪心（嘔気）、食欲不振、頻脈、肺全体の湿性ラ音が聴取されたので、心筋炎などの心疾患を念頭におき、ただちに心電図検査、胸部X線撮影、心臓超音波検査を実施すべき義務があった。さらに入院2日前、3月4日の胸部X線撮影で肺炎の所見がないにもかかわらず、入院時の症状を肺炎と誤診した入院中の過失入院後も悪心（嘔気）、頻脈が持続し、もともと高血圧症なのに3月8日には89/58mmHgと異常に低下していたので、ただちに心疾患を疑い、心電図検査などの心機能検査を行うなどして原因を究明すべき義務があったが、漫然と肺炎の治療をくり返したばかりか、心臓に負担をかけるネオフィリン®を投与して病状を悪化させた死亡原因についてウイルス性上気道炎から急性心筋炎に罹患し、これが原因となって心原性ショックに陥り死亡した。入院時および入院中血圧の低下がみられた時点で心電図検査など心機能検査を実施していれば、心筋炎ないし心不全の状態にあったことが判明し、救命できた可能性が高い病院側（被告）の主張通院期間中の過失の不存在通院期間中に投与した薬剤は禁忌ではなく、慎重投与を要するものでもなかったので、投薬について不適切な点はない入院時の過失の不存在3月6日入院時にみられた症状は、咳・痰、発熱、呼吸困難などの感冒症状および腹部圧痛などの消化器症状のみであり、また、肺の湿性ラ音は肺疾患の特徴である。したがって、急性上気道炎が増悪して急性肺炎に罹患した疑いがあると診断したことに不適切な点はない。また、心筋炎など心疾患を疑わせる明確な症状はなかったので、心電図検査などの心機能検査を実施しなかったのは不適切ではない入院中の過失の不存在入院後も心筋炎など心疾患を疑わせる明確な所見はなく、総合的に判断してもっとも蓋然性の高い急性肺炎および消化器疾患を疑い、治療の効果が現れるまで継続したので不適切な点があったとはいえない死因について胃酸や胆汁の誤嚥により急速な血圧低下が生じた可能性がある。入院中、胸痛、心筋逸脱酵素の上昇、腎機能障害など心疾患を疑わせる明確な所見もみられなかったので、急性心筋炎などの心疾患であるとの確定的な診断は不可能である。死因が心筋炎によるものであると確定的に診断できないのであるから、心筋炎に対する診療を実施したとしても救命できたかどうかはわからない裁判所の判断本件では入院後に胸部X線撮影や心電図検査などが行われていないため、死因を確定することはできないが、その臨床経過からみてウイルス性の急性上気道炎から急性心筋炎に罹患し、心タンポナーデを併発して、心原性ショック状態に陥り死亡した蓋然性が高い。診療経過を振り返ると、2月中旬より咳・痰などの急性上気道炎の症状が出現し、投薬などの治療を受けていたものの次第に悪化、3月6日には肺に湿性ラ音が聴取され呼吸困難もみられたので、急性肺炎の発症を疑って入院治療を勧めたこと自体は不適切ではない。しかし入院後は、肺炎のみでは合理的な説明のできない症状や肺炎にほかの疾病が合併していた可能性を疑わせる症状が多数出現していたため、肺炎の治療を開始するに当たって、再度胸部X線撮影などを実施して肺炎の有無を確認するとともに、ほかの合併症の有無を検索する義務があった。しかし担当医師は急性肺炎などによるものと軽信し、胸部X線撮影を実施するなどして肺炎の確定診断を下すことなく、漫然と肺炎に対する投薬（点滴）治療を開始したのは明らかな過失である。さらに入院後、3月8日に著明な低血圧が進行した時点で心筋炎による心不全の発症を疑い、ただちに胸部X線撮影、心電図検査、心臓超音波検査などを実施するとともに、カテコラミンを投与するなどして血圧低下の進行を防ぐ義務があったにもかかわらず、漫然と肺炎に対する点滴治療を継続したのは明らかな過失である。そして、血圧低下の原因は、心筋炎から心タンポナーデを併発しショック状態が進行した可能性が高い。心タンポナーデは心嚢貯留液を除去することにより解消できるから、心電図検査などの諸検査を実施したうえで心タンポナーデに対し適切な治療行為を実施していれば救命できただろう。たとえ心タンポナーデによるものでなかったとしても、血圧低下やショックの進行は比較的緩徐であったことから、ただちに血圧低下の進行を防ぐ治療を実施したうえでICUなどの設備のある中核病院に転送させ、適切な治療を受ける機会を与えていれば、救命できた可能性が高い。原告側合計5,555万円の請求に対し、4,374万円の支払い命令考察今回のケースは、診断が非常に難しかったとは思いますが、最初から最後まで急性心筋炎のことを念頭に置かずに、「風邪をこじらせただけだろう」という思いこみが背景にあったため、救命することができませんでした。急性心筋炎の症例は、はじめは風邪と類似した病態、あるいは消化器症状を主訴として来院することがあるため、普段の診療でも遭遇するチャンスが多いと思います。しかも急性心筋炎のなかには、ごく短時間に劇症化しCCU管理が必要なこともありますので、細心の注意が必要です。本件でもすべての情報が出揃ったあとで死亡原因を考察すれば、たしかに急性心筋炎やそれに引き続いて発症した心タンポナーデであろうと推測することができると思います。しかし、今までに急性心筋炎を経験したことがなければ、そして、循環器専門医に気軽に相談できる診療環境でなければ、当時の少ない情報から的確に急性心筋炎を診断し（あるいは急性心筋炎かも知れないと心配し）、設備の整った施設へ転院させようという意思決定には至らなかった可能性が高いと思います。もう一度経過を整理すると、ICUをもたない小規模の病院に、高血圧で通院していた66歳女性が咳、痰を主訴として再診し、上気道炎の診断で投薬治療が行われました。ところが、約2週間通院しても咳、痰は改善しないばかりか、食欲不振、悪心などの消化器症状も加わったため、「肺炎、胃潰瘍」などの診断で入院措置がとられました。入院2日前の胸部X線撮影では明らかな肺炎像はなかったものの、咳、痰に加えて湿性ラ音が聴取されたとすれば、呼吸器疾患を疑って診断・治療を進めるのが一般的でしょう。ところが、入院後に抗菌薬などの点滴をすると「強い不快感」が出現するというエピソードをくり返し、もともと高血圧症の患者でありながら入院2日後には血圧が80台へと低下しました。このとき、入院時に認められていた湿性ラ音が消失していたため、担当医師は抗菌薬の効果が出てきたと判断、血圧低下は脱水によるものだろうと考えて、輸液を増やす指示を出しました。しかしこの時点ですでに心タンポナーデが進行していて、脱水という不適切な判断により投与された点滴が、病態をさらに悪化させたことになります。心タンポナーデでは、心膜内に浸出液が貯留して静脈血の心臓への環流が妨げられるため、心拍量が低下して低血圧が生じるほか、消化管のうっ血が強く生じるため嘔気などの消化器症状がみられます。さらに肺への血流が減少して肺うっ血が減少し、湿性ラ音が聴取されなくなることも少なくありません。このような逆説的ともいえる病態をまったく考えなかったことが、血圧低下＝脱水＝補液の追加という判断につながり、病態の悪化に拍車をかけたと思われます。なお本件では、肺炎と診断しておきながら胸部X線写真を経時的に施行しなかったり、血圧低下がみられても心電図すら取らなかったりなど、入院患者に対する対応としては不十分でした。やはりその背景には、「風邪をこじらせた患者」だから、「抗菌薬さえ投与しておけば安心だろう」という油断があったことは否めないと思います。普段の臨床でも、たとえば入院中の患者に一時的な血圧低下がみられた場合、「脱水」を念頭において補液の追加を指示したり、あるいはプラスマネートカッターのようなアルブミン製剤を投与して経過をみるということはしばしばあると思います。実際に、手術後の患者や外傷後のhypovolemic shockが心配されるケースでは、このような点滴で血圧は回復することがありますが、脱水であろうと推測する前に、本件のようなケースがあることを念頭において、けっして輸液過剰とならないような配慮が望まれます。循環器

2013年9月12日、都内にて日本整形外科学会プレスセミナーが開催され、大江 隆史氏が「ロコモティブシンドロームの2025年問題～幅広い年齢層へのロコモ対策の必要性～」と題し、講演を行った。日本整形外科学会では2007年より、「運動器の障害によって移動能力の低下をきたし、要介護になっていたり、要介護になる危険の高い状態」を「ロコモティブシンドローム」（和名：運動器症候群、略称：ロコモ）として提唱。この背景には、わが国では運動器疾患（変形性腰椎症、変形性膝関節症、骨粗鬆症）を複数合併している患者が非常に多く、運動器の障害は要支援・要介護の要因の第1位を占めていることがある。一方で、超高齢社会のわが国では、団塊世代が全員75歳以上となるころに医療費などの社会保障費の高騰が予想される「2025年問題」が懸念されている。すでに総人口の約3分の1がロコモもしくはロコモ予備群であると報告されているいま、2025年問題の観点からも、ロコモ対策は喫緊の課題である。ロコモの特徴と現状大江氏は、ロコモの概念について、「移動能力に着目し、移動能力低下の過程・状態を総合的に捉えたもの」と紹介し、高齢者のロコモでは「加齢に伴い疾患・機能障害が複合・連鎖する悪循環に陥りやすくなり、移動能力の低下を引き起こすことが特徴的な問題である」と述べた。また、骨量・筋力の変化の調査では、運動器の性質・機能の衰えは高齢になる前から始まることが報告されているものの、成人以降は運動器に関する検査（客観的評価）をほとんどの人は受けていないのが現状であり、これを変えないと将来のロコモ予防につながらないことを強調した。「ロコモ度テスト」で若いうちからロコモ対策を続いて大江氏は、日本整形外科学会が開発した「ロコモ度テスト」について言及。日本整形外科学会は従来からロコモのチェックリストを作成していたが、従来のものは、「中高齢者向き」、「数値化が困難」、「主観的である」などの課題があったため、2013年にこれらの課題を解決すべく、新判定基準の「ロコモ度テスト」を開発した。新しい「ロコモ度テスト」は、「立ち上がりテスト」（脚力を調べる）、「2ステップテスト」（歩幅を調べる）、「ロコモ25」（身体の状態・生活状況を調べる）の3つから成り、若いうちから取り組むことができる。このテスト結果が年代相応の値に達しない場合、その状況が続くと「将来ロコモになる可能性が高い」ことを示し、定期的に数値化することでトレーニングによる変化も確認できるようになる。大江氏は、「立ち上がりテスト」「2ステップテスト」の方法を自ら実演して示し、将来、要支援・要介護状態にならないよう、ロコモ度テストを活用し自分のために自分でロコモ対策を行うことの必要性を訴えた。健康日本21（第二次）では、ロコモに関する目標として「ロコモを認知している国民の割合の向上」と「足腰に痛みのある高齢者の割合の減少」を掲げている。また、日本整形外科学会では、ロコモの予防啓発を目的とした「ロコモ チャレンジ！推進協議会」を2010年8月より立ち上げ、さまざまな啓発活動を実施している。大江氏は、「運動器に起因する要介護者数の減少に向け、ロコモ対策先進国として日本が世界をリードしていく」と決意を述べ、講演を締めくくった。（ケアネット　萩原　充）

　膀胱がんは再発が多く、再発率を減少させるために危険因子を特定することが必要である。米国ダートマス大学のAsaf Wyszynski氏らが、膀胱がん患者の喫煙習慣とBMI、長期予後を調査した結果、とくに喫煙者においては肥満が膀胱がん再発の危険因子であることが示唆された。Cancer誌オンライン版2013年10月10日号に掲載。　米国ニューハンプシャー州の膀胱がん患者726例の人口ベースの研究において、喫煙習慣およびBMIについて、膀胱がんの再発との関連性を調べるために診断時に調査し、筋層非浸潤性尿路上皮がんと診断された患者の長期予後を追跡した。再発までの期間は多変量Cox回帰モデルを用いて解析した。　主な結果は以下のとおり。・喫煙者は再発までの期間が短かった（喫煙継続者のハザード比[HR]=1.51、95％信頼区間[CI]：1.08～2.13）。・診断時の過体重（BMI>24.9kg/m2）は強力な独立因子ではなかった（HR=1.33、95％CI：0.94～1.89）。しかし、喫煙継続者の場合、過体重者は正常体重者に比べて再発リスクが2倍以上と高かった（HR=2.67、95％CI：1.14～6.28）。

　アルコールおよび薬物依存症患者に対し、医療・福祉サービスを調整・包括して提供する慢性疾患ケア管理（chronic care management：CCM）の有効性について検討した結果、通常プライマリ・ケアによるサービス提供と比べて、12ヵ月時点の離脱率に有意差はみられなかったことが報告された。米国・ボストン医療センターのRichard Saitz氏らが、無作為化試験「AHEAD」を行い報告した。依存症患者は、健康問題を抱え高度な医療を受けていたり、併存症を有している頻度が高いが、多くの場合、質の低い治療を受けているとされる。CCMは、同患者への治療およびアウトカムを改善するアプローチとして提唱された。JAMA誌2013年9月18日号掲載の報告より。563例をCCM群と通常プライマリ・ケア群に無作為化　AHEAD（Addiction Health Evaluation and Disease Management）試験は、ボストンの病院ベースのプライマリ・ケア診療所で、AHEADクリニックを設定して行われた。被験者は、2006年9月～2008年9月の間に、独立した宿泊設備がある依存症治療ユニットおよび都市部にある教育病院、募集広告によって集められた。2,731例がスクリーニングに参加し、563例が無作為化を受けてCCM群（282例）または非CCM（通常プライマリ・ケア、281例、対照）群に割り付けられた。　CCM群は、プライマリ・ケア医間の調整を図った横断的な治療、依存症克服のための動機付けの強化療法、再発予防カウンセリング、オンサイトでの併存症治療、依存症治療、精神科治療、社会福祉支援および照会などを含めた介入を受けた。　対照群は、プライマリ・ケアの面談を受け、カウンセリングを自ら手配するため電話番号を記した治療ソースのリストを受け取るという介入であった。　主要アウトカムは、オピオイド、興奮剤、大量飲酒について自己申告に基づく離脱状況であった。オピオイド、興奮剤、大量飲酒の12ヵ月時点の離脱率はCCM群44％、対照群42％　被験者563例のうち95％が、12ヵ月間の追跡調査を完了した。　同時点でオピオイド、興奮剤、大量飲酒について離脱を自己申告した割合は、CCM群44％、対照群42％で有意差はみられなかった（補正後オッズ比：0.84、95％信頼区間[CI]：0.65～1.10、p＝0.21）。　副次アウトカムとして評価した、依存症重症度、健康関連QOL、薬物問題についても有意差はみられなかった。　また、被験者をアルコール依存症群、薬物依存症群とサブグループで評価した場合においても、アルコール依存症群のCCMにより飲酒問題が減少したという有意な効果はみられなかった（12ヵ月時点の平均スコア：10対13、発生率比：0.85、95％CI：0.72～1.00、p＝0.48）。　上記の結果について著者は、「アルコールおよびその他薬物依存症患者へのCCMは通常プライマリ・ケアと同等で、12ヵ月間の自己申告に基づく離脱率を増加しなかった。より強化した介入または長期の介入が有効かについてさらなる調査が必要である」とまとめている。

　神経障害のない急性頭痛症状の患者のクモ膜下出血の除外に、オタワSAH基準の感度がきわめて高いことが示された。カナダ・オタワ病院のJeffrey J. Perry氏らが行った、多施設共同コホート試験の結果で、JAMA誌2013年9月25日号で発表した。本検討は、先行研究で、クモ膜下出血の精査を必要とする患者を特定することについて示された3つの臨床決定ルール（それぞれ4つの指数が示されており1つ以上該当する場合は該当すると判定）が、急性頭痛患者でも効果があるのか、精度、信頼性、臨床許容性、ルール改良の可能性を検討することが目的であった。カナダ10ヵ所の救急部門で成人2,131例を対象に試験　研究グループは、2006年4月～2010年7月にかけて、カナダ10ヵ所の大学病院関連の三次医療救急部門を通じ、コホート試験を行った。被験者は、1時間以内に痛みのピークを迎えた頭痛があり、神経障害は認められない成人患者2,131例だった。　被験者の平均年齢は44.1歳、うち女性は60.5％だった。　クモ膜下出血の定義は、（1）CTでクモ膜下出血が認められる、（2）脳脊髄液の黄色化、（3）血管造影による陽性所見を伴う、脳脊髄液の最終チューブにおける赤血球のいずれかとした。オタワSAH基準により感度100％、特異度15.3％　被験者のうちクモ膜下出血を発症していたのは、132例（6.2％）だった。　クモ膜下出血に関する決定基準として、先行研究で示されている3つのルールのうちのルール1である「40歳以上」「首の痛みや硬直」「目撃者のいる意識消失あり」「労作時の発症」を採用した場合、クモ膜下出血に関する感度は98.5％（95％信頼区間：94.6～99.6）、特異度は27.5％（同：25.6～29.5）だった。　そこに、「雷鳴頭痛」（発症後、即座に痛みがピークに達する頭痛）と、「診察時の頸部屈曲制限」を加えたオタワSAH基準では、感度は100％（同：97.2～100.0）と高く、特異度は15.3％（同：13.8～16.9）だった。　著者は、「救急部門における急性頭痛症状の患者について、オタワSAH基準はクモ膜下出血を特定するのに非常に感度が高かった。今回の所見は特異的な臨床的特徴を有する患者においてのみ適用されている。ルーチンに適用する前に、さらなる実施研究が必要である」と結論している。

　青年期における外傷性脳損傷（TBI）後の持続痛の実態について調べた結果、受傷後3年の時点で24.3％が持続痛を有しており、長期の健康関連のQOL低下と関連していることなどが明らかにされた。米国・ワシントン大学のSee Wan Tham氏らによる報告で、同様の検討はこれまで行われていなかったという。Journal of Pain誌2013年10月号（オンライン版2013年8月2日号）の掲載報告。　TBIは小児の身体障害の主要な原因である。持続痛は重大な損傷後合併症と認識されているにもかかわらず、青年期の損傷後疼痛に関するデータは不足していた。そこで研究グループは、青年期におけるTBI後の持続痛の有病率を調べ、疼痛リスク因子を特定し、青年期疼痛の健康関連QOLへの影響について評価する初の調査を行った。　軽度～重度のTBIを経験した若者144例について、受傷後36ヵ月超追跡し、3、12、24、36ヵ月時の疼痛強度、うつ病、心的外傷後ストレス障害（PTSD）、健康関連QOLについて評価した。　主な結果は以下のとおり。・本検討は、若者のTBI後持続痛の有病率について長期にわたって追跡調査し、またその健康関連QOLへの影響について調べた初の調査である。・TBI後のすべての評価時点（3、12、24、36ヵ月）で持続痛（通常疼痛強度≧3/10と定義）を報告した若者は、24.3％であった。・36ヵ月時点で持続痛を有する予測因子は、女性（オッズ比：2.73、95％信頼区間：1.12～6.63）、受傷後3ヵ月時点での抑うつ症状が高値（同：1.26、1.12～1.43）であった。・混合線形モデルによる評価の結果、TBI後3ヵ月という早期の時点で痛みを有していることが、長期の不良な健康関連QOLと有意に関連していることが示された。・以上の結果から、TBIを有した若者について、タイムリーな評価、および疼痛の発現および影響を最小限とするための介入がベネフィットにつながることが示唆された。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？

1 疾患概要■ 定義シスチン尿症は、腎近位尿細管と小腸上皮における二塩基性アミノ酸のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの先天性吸収障害で、常染色体劣性の遺伝性疾患である。■ 疫学発生頻度は、日本では1.6万人に1人1）、欧米諸国では0.1～1.7万人に1人であり、人種差がある。シスチン尿症は、全尿路結石の1～2％を占めるシスチン結石の原因疾患である。■ 病因前述の吸収障害のため、尿中に多量のシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンが排泄され、尿中の濃度が上昇する。このなかでもとくに溶解度の低いシスチンが、結晶化し、結石を形成する。■ 症状シスチン尿症の臨床症状は尿路結石のみであり、症状は結石が形成されてから出現するため、結石に伴う肉眼的血尿や腰背部痛などが挙げられる。また、結石に伴う尿路感染症や腎不全を認めることもある。最初に結石が診断されるまでの平均年齢は12.2歳と比較的若年者である2）ことから、若年者の尿路結石を診察した場合は、シスチン結石を念頭に置く必要がある。■ 分類1966年以降、Rosenbergによってアミノ酸の排泄量や取り込み率で分類したタイプI～IIIが広く用いられている3）。I型は小腸上皮からのシスチン、リジン、オルニチン、アルギニンの吸収が完全に阻害されており、II型は小腸上皮でのシスチンの吸収はわずかに認められるが、リジン、アルギニンの吸収は認められない。III型は小腸上皮でのアミノ酸吸収がわずかに低下しており、アミノ酸負荷により血中シスチン濃度が上昇する。その後1999年にスペインのバルセロナ大学を中心にICC（International Cystinuria Consortium）が設立され、表に示すような遺伝子分類が提唱されている4）。画像を拡大する1）A型：第2染色体上にあるrBAT遺伝子の両アレルの変異（rBAT：2q 16.3のSLC3A1 geneで約78kDaの1回膜貫通型の蛋白質）2）B型：第19染色体上にあるBAT1遺伝子の両アレルの変異（BAT1：19q 13.1のSLC7A9 geneで約40kDaの12回膜貫通部位を持つ蛋白質）3）AB型：rBAT遺伝子とBAT1遺伝子の変異■ 予後シスチン尿症の発見が遅れたり、再発性難治性の経過をとった場合は腎不全を来すことがあり、約17％に腎機能障害を認めたという報告もある5）。そのため、シスチン結石の再発予防や薬物療法が重要な予後決定因子と考えられる。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）シスチン尿症は、家族歴や既往歴を聴取し、尿pH測定で継続する酸性尿の存在や尿沈渣での正六角形（ベンゼン環）のシスチン結晶の存在、尿シスチン定性反応をみることが診断の第一歩となる。正常人の尿中シスチン排泄量は30mg/日程度であるが、同型遺伝子接合体では400～500mg/日となる。また、24時間尿中アミノ酸定量でシスチン以外のアミノ酸（リジン、オルニチン、アルギニン）の異常排泄の有無を確認して病型分類を行うが、その間冷所保存し、遮光が必要など注意を要する。画像診断では、X線で透過性がある結石として知られているが、淡い陰影として描出されることもある。CTはほぼ100％検出可能（図1）であり、CT値が700HU前後であればシスチン結石と考えられる。最終的には、排石された結石を成分分析に提出し、確定診断する必要がある（図2）。画像を拡大する画像を拡大する3 治療　（治験中・研究中のものも含む）外科的治療、飲水指導、食事指導に加え、薬物治療も積極的に行う6）。■ 保存的治療シスチン結石は丸みを帯びていることからサイズの大きな結石も自然排石する傾向があるため、薬物療法と鎮痛薬や鎮痙薬の使用と飲水指導を先行する。薬物療法は尿のアルカリ化を目的とした尿アルカリ化薬であるクエン酸カリウム・クエン酸ナトリウム水和物（商品名：ウラリット）を使用する。ただし、過度のアルカリ化はリン酸カルシウム結石形成の危険因子となるため尿pHを7.0～7.5に調整することが望ましい。また、チオプロニン（同：チオラ）やペニシラミン（同：メタルカプターゼ）、カプトプリル（同：カプトリルほか）なども使用される。これらは尿中でシスチンと易溶性の複合体を形成し、シスチンの結晶化を抑制する。小児の場合は、副作用や内服のコンプライアンスが低いため、後述の飲水指導を中心とし、薬物投与を行わないことも少なくない。■ 外科的治療大きい結石やサンゴ状結石の場合は、外科的治療として体外衝撃波結石砕石術（extracorporeal shock wave lithotripsy：ESWL）や経尿道的尿管砕石術（transurethral ureterolithotripsy：TUL）も適応となりうる。ESWLの場合、シスチン結石は一般に硬く、複数回行っても砕石できない場合があるが、大まかに砕石できれば、薬物療法によって溶解が可能となる7）。■ 再発予防飲水は1日尿量が、2,500mL以上を維持できるように指導する。十分な飲水により尿量を増やし、尿中のシスチン濃度を飽和溶解度の250mg/L未満にすることが重要である。水分補給源としての清涼飲料水、甘味飲料水の摂取は避ける。食事は尿の酸性化を助長する食べ物（砂糖や動物性蛋白質）の制限は有効である。動物性蛋白質は、尿中クエン酸排泄を減少させるため、1.0g/kg/日、動物性/植物性蛋白質の比率を1にすることが理想である。4 今後の展望現在、シスチン尿症の責任遺伝子がrBAT/SLC3A1、BAT1/SLC7A9と判明し、さらなる解析が行われている。シスチン尿症の診断は、尿中のアミノ酸量の測定や排石された結石の成分分析にて行われ、治療は現段階では、結石ができてからの外科的治療や薬物療法のみである。今後は、遺伝子レベルでの早期発見や遺伝子治療による早期治療が期待される。5 主たる診療科泌尿器科、小児科※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報The International Cystinuria Foundation（ICF）（英文サイト）（医療従事者向けの情報）1）Ito H, et al. J Urol. 1983; 129: 1012-1014.2）Akakura K, et al. Urol Int. 1998; 61: 86-89.3）Rosenberg LE, et al. J Clin Invest. 1966; 45: 365-371.4）Palacin M, et al. Physiology（Bethesda）. 2005; 20: 112-124.5）Dello Strologo L, et al. J Am Soc Nephrol. 2002; 13: 2547-2553.6）日本泌尿器科学会、日本Endourology・ESWL学会、日本尿路結石症学会編.尿路結石症診療ガイドライン. 金原出版; 2002.7）長島政純ほか. 泌尿器科紀要. 2007; 53: 809-812.日本尿路結石症学会編. 尿路結石症のすべて. 医学書院; 2008.日本泌尿器科学会、日本泌尿器内視鏡学会、日本尿路結石症学会編. 尿路結石症診療ガイドライン第2版. 金原出版; 2013.

趣味は認知症の予防になるのか？“健康マージャン”なんていう言葉があります。マージャンは頭を使うゲームなので、これを趣味にしていれば認知症を防げるかもしれないということだと思いますが、もちろんこれにはエビデンスはありません。私はマージャンが結構、・・・というか三度の飯より好きです。一度80歳の方と対局したことがあるのですが、鳴きどころをわきまえた緩急をつけた打ち筋で手強かったのを覚えています。・・・まぁそんな思い出話はいいとして。さて、読書の秋です。高齢者の多くは、退職後に読書の趣味を持つと言われています（Int J Aging Hum Dev. 1990;31:31-44.）。高齢の患者さんの中には難しい本を入院中に読んでいる方もおられますが、こういった読書などの趣味が認知症の発症リスクを下げることができるのか誰しも疑問に思ったことがあると思います。今回は退職した人の趣味が認知症の発症を抑えることができるのではないかと論じた報告をご紹介します。Hughes TF, et al. Engagement in reading and hobbies and risk of incident dementia: the MoVIES project.Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2010 ;25:432-8.認知症のない942人の65歳以上の高齢者を対象にして、2年ごとに認知機能、患者背景、健康ステータス、投薬内容、医療サービス使用状況、ライフスタイルなどを調査した大規模な試験があります。当然ながら2年ごとに解析患者さんが減少していくわけですが、最終的な認知症のステータスとそれに影響をもたらした因子が検証されました。その結果、認知症を発症しなかった患者さんの特徴として、年齢が比較的若いこと、少なくとも高校卒業レベルの教育を受けていること、普段から運動をしっかりしているような元気な患者さんであることが挙げられました。また、認知症を発症しなかった患者さんは、読書、手芸、クロスワードパズルなどといった趣味を長期間にわたって継続していたことが明らかになりました（表）。画像を拡大するしかし年齢、性別など9つの因子で補正したCox比例ハザードモデルでは、新聞の購読はむしろ認知症発症のリスクであることが示唆され（ハザード比2.82、95％信頼区間1.14～7.18）、読書（ハザード比0.86、95％信頼区間0.54～1.37）、雑誌の講読（ハザード比0.98、95％信頼区間0.60～1.60）といった因子には有意差がみられませんでした。その代わり、手芸（ハザード比0.40、95％信頼区間0.23～0.68）、クロスワードパズル（ハザード比0.57、95％信頼区間0.34～0.97）は有意に認知症発症リスクを低下させました。なぜ新聞がリスクを上昇させるのか、十分な議論はされていませんでした。個人的な意見ですが、複雑な趣味が可能な認知機能に問題のない高齢者は、そもそも認知症を将来的に起こさない可能性が高いと思います。ほかにもいろいろな潜在的バイアスが示唆される内容ですが、こういう観点の論文は面白いですね。

唐突ではあるが、みなさんは下記のようなコンサルトにどのようにお答えになるだろうか？　今度内視鏡を行うことになりました。先生の患者さんは以前PCIを行っており、アスピリンやプラビックスを服用されていますが、少しの期間休薬してもよろしいでしょうか？A　2剤休薬：これは仕方がない。内視鏡の先生にはたびたびお世話になっているし、こういうことは持ちつ持たれつ也。B　1剤休薬：たしか抗血小板薬は内視鏡ではとくに休止する必要がないはず。しかし、記憶が定かではない。まあ確かに2剤は多いので、プラビックスだけは休薬する也。C　休薬せず：この抗血小板薬二剤（Dual Antiplatelet Therapy; DAPT）を中止することで、どれだけこの患者さんが危険にさらされると思っているのか。言語道断とはこのこと也。　近くの医師数名に意見を求めたところ、Aが圧倒的多数の指示を得た。和をもって尊しとなす。なるほど、ここは日本である。　Cのような強硬な意見でもって循環器内科医が消化器内科医や外科医に対応すると、「貴様はわかっていない」という感情論になったり、「安全性が担保できないのでは、この手技は中止せざるを得ない」という悲観論になったり、たしかに面倒なことになることが多い。　こうした状況で今回のPARIS研究の結果は非常に参考になる。5,031名のPCI施行患者のうち2年間で57.3％が何らかの理由でDAPTの休止をおこなっている。内訳は患者側の事情（出血やコンプライアンスの問題等）が14％、医療者側の事情（手術等）が10％であった。双方とも中断によるMACE（心血管系イベント）のリスク上昇は1.5倍程度であり（1剤休止でも）、したがって上記のようなケースでもこの程度のリスクを覚悟し、DAPTを中止するか否かを選択する必要がある。　さらにPARIS研究では、ここから時間軸での個別解析を行っており、その内容は、とくにPCI施行後30日以内の期間で中止しなくてはならなかった患者群のMACEのリスクは高く、通常の2～7倍にも至るというものであった。この部分のデータのもつ意味は大きく、PCI施行後30日以内にDAPTを中止する、あるいは中止せざるを得ないようなイベントが起きるということは、非常に心血管系リスクが高くなることを意味している。　さて、このようにPARISは超急性期や急性期のDAPTの中止は「結果的に」非常なリスクの上昇をもたらすことを示したわけであるが、もう数点注意事項を付け加えなくてはならない。DAPTの効果は病変の複雑さ（単純な病変であればDAPTの期間は1年で良いとするデータは存在する1)）や人種（アジア人で出血系の副作用は多い）にもよると考えられている。現実にはDAPTの中止は、このあたりを考えたうえで、現場での裁量ということになるであろう。

　食事パターンはうつ病と関連するが、自殺リスクとの関連を調べた研究はまだない。JPHC研究（Japan Public Health Center-based Prospective Study）グループの南里 明子氏らは、食事パターンと自殺による死亡との関連を前向きに調査し、British Journal of Psychiatry誌オンライン版2013年10月10日号に報告した。本研究では、野菜、果物、いも類、大豆製品、キノコ類、海藻、魚介類の摂取量が多い食事が、自殺による死亡リスクの低下と関連している可能性が示唆された。　参加者は、JPHC研究の2次サーベイ（1995～1998年）に参加した男性4万752人および女性4万8,285人。食物摂取頻度調査票によって134種類の食品と飲料の消費量を確認し、主成分分析により食事パターンを調査した。追跡期間の4年目から2005年12月まで自殺のハザード比を算出した。　主な結果は以下のとおり。・男女とも、野菜、果物、いも類、大豆製品、きのこ類、海藻、魚介類の摂取量が高い“prudent”な食事パターンが、自殺リスクの低下と関連していた。・食事パターンスコアの4分位最高区分の最低区分に対する自殺の多変量補正ハザード比は0.46（95％CI：0.28～0.75、傾向のp=0.005）であった。・ほかの食事パターン（西洋化された食事と伝統的な日本食）は自殺リスクと関連していなかった。

　先行研究において、脳卒中後“退院”患者の身体的改善や、家族介護者の身体的負担の軽減ならびに不安やうつ病の減少効果が報告された、介護者への訓練プログラム（London Stroke Carers Training Course：LSCTC）について、同プログラムを入院中から行うこと（構造化訓練プログラム：TRACS）の費用対効果を検討した結果、通常ケアと変わらなかったことが明らかにされた。英国・ブラッドフォード教育病院NHS財団トラスト＆リード大学のAnne Forster氏らが、クラスター無作為化比較試験および費用対効果分析の結果、報告したもので、「脳卒中直後は、構造化介護者訓練を提供する好機ではない可能性が示された」と結論している。Lancet誌オンライン版2013年9月18日号掲載の報告より。入院中からの構造化訓練プログラムの効果を検討　脳卒中既往患者の大半は、日常生活に関して主として家族であるインフォーマルな介護者に依存している。TRACS試験は、介護者への訓練プログラムLSCTCについて、脳卒中後機能障害を有する患者と介護者の身体的および精神的アウトカムを、費用対効果を含めて調べることが目的であった。試験は、脳卒中ユニットに介入を行うプラグマティックな多施設クラスター無作為対照試験で費用対効果の検討も併せて行われた。　試験適格とした脳卒中ユニットは、ユニット規定基準5つのうち4つを満たしており、ユニット患者の大半が脳卒中と診断されていること、スタッフがLSCTCを提供でき、患者の大半は退院後自宅に戻ることを要件とした。　主要アウトカムは、患者については、6ヵ月時点の日常生活動作について、Nottingham Extended Activities of Daily Living（NEADL）スケールで測定した自己申告評価とし、介護者については、介護者負担スケール（CBS）で測定した自己申告の負担であった。介入群と対照群で費用対効果も含めて有意な差はみられず　49の脳卒中ユニットについて試験適格性を評価し、36のユニットを介入群と対照群に無作為に割り付けた。　2008年2月27日～2010年2月9日の間に、928組の患者と介護者のペアが登録された。介入群は450組、対照群は478組だった。　日常生活動作の拡大を自己申告した患者は、6ヵ月時点において両群で差はなかった。補正後平均NEADLスコアは、介入群27.4、対照群27.6で、差は－0.2ポイント（95％信頼区間[CI]：－3.0～2.5、p＝0.866）であった。　介護者負担スケールも有意差はみられなかった。補正後平均CBSは、介入群45.5、対照群45.0で、差は0.5ポイント（95％CI：－1.7～2.7、p＝0.660）であった。　患者と介護者のコストは、両群において同程度であった。初期脳卒中入院期間と関連コストは、介入群1万3,127ポンド、対照群1万2,471ポンドで、補正後平均差は1,243ポンド（95％CI：－1,533～4,019、p＝0.380）。QALYに基づく費用対効果の可能性は低かった。

　抗血小板薬服用患者において、喫煙者と非喫煙者では、心血管イベントの予防効果が異なることが、システマティックレビューとメタ解析による間接比較の結果、明らかにされた。米国・ブリガム＆ウィメンズ病院・ハーバードメディカルスクールのJoshua J Gagne氏らが報告した。本検討は、急性冠症候群患者へのクロピドグレル（商品名：ブラピックス）＋アスピリン治療が、主要複合アウトカム（心血管死・心筋梗塞・脳卒中）のリスクを15％抑制したという無作為化試験の報告に端を発する。同報告のサブグループ解析から、リスク抑制の効果は喫煙者に限られるのではないかという疑問が持ち上がり話題となっていた。BMJ誌オンライン版2013年9月17日号掲載の報告より。クロピドグレル、プラスグレル、チカグレロルの有効性を喫煙者vs. 非喫煙者で検討　本検討は喫煙状態が、心血管イベント予防に関する抗血小板薬の有効性と関連しているかどうかを評価することを目的とした。　Medline（1966年～）、Embase（1974年～）、主要な心臓病学会録、Cumulative Index to Nursing and Allied Health（CINAHL）、CAB Abstracts、Google Scholarのデータベースをソースとして文献検索を行った。適格とした試験は、クロピドグレル、プラスグレル（国内承認申請中）またはチカグレロル（国内未承認）について、喫煙者と非喫煙者間の臨床アウトカムを検討した無作為化試験であった。データの抽出（各試験の患者集団情報、治療法と用量、臨床アウトカムの定義、追跡期間、喫煙サブグループの定義および被験者数、推定効果、95％信頼区間[CI]など）は著者2名で行った。クロピドグレルの臨床効果、喫煙者25％に対し非喫煙者8％　適格となった無作為化試験は9本で、このうち6本がクロピドグレルについて評価していたものであった。内訳は、クロピドグレルvs.アスピリンの比較試験が1本、クロピドグレル＋アスピリンvs.アスピリンが4本、クロピドグレルの倍量投与vs. 標準量投与が1本で、被験者数は計7万4,489例、そのうち喫煙者は2万1,717例（29％）であった。　これら試験の解析の結果、喫煙者においてクロピドグレルは、主要複合アウトカムを25％抑制したことが示された（相対リスク：0.75、95％CI：0.67～0.83）。一方、非喫煙者では、クロピドグレルの抑制効果は8％であった（同：0.92、0.87～0.98）。　また、残りの適格であった無作為化試験3本のうち、2本はプラスグレル＋アスピリンvs. クロピドグレル＋アスピリン、1本はチカグレロル＋アスピリンvs. クロピドグレル＋アスピリンを検討したものであった。　これら試験の解析の結果、喫煙者において、クロピドグレルと比較した相対リスクは、プラスグレルは0.71（95％CI：0.61～0.82）、チカグレロルは0.83（同：0.68～1.00）と、クロピドグレルよりもさらに抑制効果が大きいことが判明した。一方、非喫煙者では、それぞれの相対リスクは0.92（0.83～1.01）と0.89（0.79～1.00）であった。　結果を踏まえて著者は、「抗血小板薬の無作為化試験において報告されている、クロピドグレルの心血管死・心筋梗塞・脳卒中を抑制するという臨床的効果は、主として喫煙者に認められるもので、非喫煙者ではベネフィットは少しであることが認められた」と報告し、「抗血小板薬のリスクベネフィットについて、喫煙者と非喫煙者で異なることを考慮する必要があるかもしれない」と述べている。

　肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジアといった非定型病原体は、慢性副鼻腔炎における鼻腔粘膜の持続的な感染を引き起こす原因とはいえなかったことがクロアチアのNenad Pandak氏らにより報告された。European Archives of Oto-Rhino-Laryngology誌オンライン版2013年10月6日の掲載報告。　慢性副鼻腔炎は少なくとも12週間続く、鼻や副鼻腔粘膜の症候性の炎症である。　非定型病原体である肺炎クラミジアや肺炎マイコプラズマは、人間の呼吸器感染症の重大な原因となっている。また、これらの病原体はCOPDや喘息を有する患者の気管支上皮でも検出されている。unified airwayの概念を念頭に置けば、これらの病原体は慢性副鼻腔炎を有する患者の鼻腔粘膜の持続的な感染を引き起こしうるとされている。　本研究は、薬物療法では難治のため、機能的内視鏡下副鼻腔手術（functional endoscopic sinus surgery: FESS）を受けた慢性副鼻腔炎患者60例を対象に行われた。手術中、副鼻腔を無菌の0.9%塩化ナトリウム溶液で洗浄後、すぐに吸引し、リアルタイムPCRを用いて、吸引液中の肺炎マイコプラズマや肺炎クラミジアの遺伝子を調べた。その結果、これらの遺伝子はサンプルから検出されなかった。

　慢性皮膚サルコイドーシスに対して、経口抗マイコバクテリウム薬併用（CLEAR）療法が病変を有意に退縮する可能性が示された。米国・ヴァンダービルト大学医学部のWonder P. Drake氏らによる無作為化単盲検プラセボ対照試験の結果で、退縮効果は臨床症状の改善とともに180日間の追跡期間中、認められたという。JAMA Dermatology誌2013年9月号の掲載報告。　サルコイドーシスは治療が限られた慢性の肉芽腫である。本試験は、抗マイコバクテリウム療法が、慢性病変の直径および重症度を低減するか否かを実証する初の無作為化プラセボ対照試験であった。　試験は、1日1回投与の抗マイコバクテリウム療法の有効性と安全性を評価することを目的とし、テネシー州ナッシュビルの第3次皮膚疾患治療センターにて、治療が必要とみなされた30例の患者を、介入群とプラセボ群に割り付けて行われた。　被験者に対し、レボフロキサシン（商品名：クラビットほか）、エタンブトール（同：エサンブトールほか、わが国では結核症にのみ承認）、アジスロマイシン（同：ジスロマック）、リファンピシン（同：リファジンほか、わが国では結核症・ハンセン病にのみ承認）の経口4剤併用（CLEAR）療法またはプラセボレジメンを8週間投与し、180日間追跡した。　主要評価項目は、病変直径の絶対変化または肉芽腫負荷の減少で、治療終了後にそれらが認められた場合にモニタリングを行い評価した。　主な結果は以下のとおり。・intention-to-treat解析において、病変直径が平均（SD）で、CLEAR投与群は－8.4（14.0）mm退縮した一方、プラセボ投与群は0.07（3.2）mm増加した（p＝0.05）。・CLEAR投与群は肉芽腫負荷が有意に減少し、病変重症度についてプラセボ群の平均（SD）－0.6（2.1）mmの減少と比較して、－2.9（2.5）mmの減少を体感した（p＝0.02）。・以上のように、抗マイコバクテリウム治療は、プラセボと比較して慢性の皮膚サルコイドーシス病変直径を有意に退縮する可能性があることが示された。・観察された退縮（臨床的に重要な症状改善を伴う）は、180日の追跡調査期間にわたってみられた。・サルコイドーシスCD4+ T細胞のトランスクリプトーム解析の結果、反応経路の反転と重症度の関連が示され、T細胞受容体の刺激後にT細胞機能が強化されることが明らかになった。

メール配信会員登録するとどのようなメールマガジンが配信されてきますか？届くはずのメールマガジンが届きませんメールマガジンの配信の変更、停止をしたいのですが？マイクロソフトoffice outlook2007、2010、2013でメールを見ると、HTMLメールの画像が表示されませんメールに掲載されている記事やコンテンツのページが開きません会員登録するとどのようなメールマガジンが配信されてきますか？CareNet.comにご登録いただくと、下記のメールマガジンを無料でご購読いただけます。メールマガジン一覧表名称頻度内容日刊 医療ニュース週5程度最新の医学・医療ニュースをお届けします。逸品ケアネット週5程度動画、取材記事などの新着コンテンツをお届けします。ランキングメール随時人気のニュースや医療記事をランキング形式でお届けします。Medscapeマガジン月1米国WebMD社の医学情報サイトMedscapeからピックアップした翻訳記事をお届けします。［対象］Oncology（がん領域）、Cardiology（循環器領域）ケアネットライブご案内メール随時いま注目の話題を、ライブ形式で発信するCareNeTV Liveの配信情報をお届け。臨床現場で活躍するスペシャリストとともに、CareNeTVチームが企画・撮影・配信までを行うスペシャル企画。記事紹介メール随時話題のコンテンツや新規のコンテンツから注目の情報を厳選。編集部のコメントと共にお届けします。まとめメール週1～2ケアネットの医学論文ニュースや連載から、テーマごとに記事を集めてお届けします。Doctors'Picksメール週1Doctors'Picksの注目記事をお届けします。会員特典ご案内メール随時会員限定の様々なお得情報をお届けします。がん＠魅せ技メール随時がん＠魅せ技の最新手技動画コンテンツなどの情報をお届けします。がん＠魅せ技Web講演会メール随時がん＠魅せ技で開催するWeb講演会の情報をお届けします。Plus style mail随時医療以外の情報やサービスをお届けします。キャリアメール随時新着の「求人案件」・「アルバイト案件」をお届けします。医業承継メール随時非常に希少な「クリニックの承継物件情報」や承継に関する「お役立ちコラム」をお届けします。※個々のメールマガジンの購読をご自由にご選択いただけます。※HTML形式またはTEXT形式をご選択いただけます。※上記以外に、最新作コンテンツ（ポイント対象）のお知らせ、ミニアンケートのお知らせ、ポイント失効予定のお知らせなどを臨時で配信させていただく場合がございます。届くはずのメールマガジンが届きません届くはずのメールマガジンが届いていない場合、以下の【確認1～5】をご確認ください。メールボックスの受信設定を変更したご記憶がない場合も、設定されている可能性がありますのでご確認をお願いいたします。【確認1】 迷惑メールフォルダをご確認くださいフィルター機能を利用していると、ごくまれに、購読しているメールマガジンなどが［迷惑メール］フォルダに振り分けられることがあります。【確認2】 受信設定をご確認くださいドメイン指定をされている場合、下記ドメインを受信設定で許可してください。@www.carenet.com@carenet.co.jp@official.carenet.co.jp【確認3】なりすましメール拒否設定をご確認ください「なりすましメール拒否機能」とは、送信元アドレスの偽装が疑われるメールを受信拒否する機能です。お客様にとって必要なメールでも、なりすましの疑いがあると判断された場合は、受信拒否の対象となり、受信できなくなります。「なりすましメール拒否機能」によるメールの未着については、一度この機能を無効にしてからメール受信をお試しください。設定方法は各メールソフト（フリーメール含む）により異なりますので、お手数ですがサービス元へお問い合わせください。【確認4】メールボックスの保存容量をご確認くださいメールボックスの保存容量を超えると、新たにメールを受信できません。不要なメールや画像などが添付されたメールを削除して、少なくとも100MBの空き容量を常に確保することをおすすめいたします。【確認5】ご登録メールアドレスに間違いがないかご確認くださいCareNet.comにご登録されているメールアドレスに間違いがないかご確認ください。ご登録メールアドレスは「会員情報変更ページ」にて確認できます。会員情報変更ページへのアクセスは こちら【確認6】ご登録メールアドレスが携帯各キャリア（docomo/au/softbank等）独自の形式になっていないかご確認ください一部の携帯キャリア（docomo/au/softbank等）で利用されている下記の形式のメールアドレスは、一般的なインターネットのメールが配信できません。ご登録メールアドレスに下記の形式が含まれている場合は、別のメールアドレスへの登録変更をお願いいたします。「.」で始まるアドレス@より前の部分に英数字、「.」「-」「_」以外の文字を使用しているアドレス@の直前が「.」のアドレス@より前の部分に「.」が2個以上連続するアドレスマイクロソフトoffice outlook2007、2010、2013でメールを見ると、HTMLメールの画像が表示されませんマイクロソフトoffice outlook2007、2010、2013は、デフォルトの設定としてHTMLメールの画像が表示されないようになっております。画像を表示させるためには、「画像をダウンロードするには、ここをクリックします」をクリックし、「ドメイン @www.carenet.comを[差出人セーフリスト]に追加」を選択ください。マイクロソフトoffice outlook2010の画面例メールに掲載されている記事やコンテンツのページが開きませんCareNet.comへのアクセスにはログインが必要です。詳細はこちらをご覧ください。

虚血性心疾患における性差が注目されるようになったのは、米国でさまざまな施策により男性における死亡率が減少したにもかかわらず、女性においては増加したことによる。また、同じ治療をしても男性より女性の方で死亡率が高いことが明らかになり、その原因として閉経に伴うホルモンバランスの変化だけでなく、女性特有の要因があると考えられている。そのため、多くのランダム化比較試験や登録研究の結果でDrug Eluting Stent（DES）がBare Metal Stent（BMS）との比較で有用性が明らかにされても、対象の多くが男性であることから、女性での効果については疑問の残るところであった。　本論文では、これまでの26の臨床試験から4万3,904例を対象にして、その26.3％の1万1,557人の女性でのメタ解析を行った。女性でも第二世代のDESで、第一世代のDESやBMSに比較して心筋梗塞と死亡を減少させ、かつステント血栓症も減少させたことが明らかにされた。性差を超えて第二世代のDESの有効性と安全性が確かめられた。　ただ、臨床試験の対象となった女性と比して実臨床での女性は、さらに高齢であること、慢性腎臓病の頻度が高いこと、低体重であることなど、予後不良の因子が累積する症例が多いため、今後の詳細な分析が必要である。

　果物や野菜の乳がんリスクへの影響について、日本人での疫学データは少ない。東京保健医療大学の鈴木 礼子氏らは、日本人女性4万7,289人における果物や野菜の摂取量と乳がん罹患リスクの関連を評価した。その結果、果物・野菜全体の摂取量と乳がんリスクとの間に全体的な関連はないが、閉経前女性においてアブラナ科の野菜の摂取量が乳がんリスク低下と有意に関連していたことを報告した。Cancer Causes Control誌オンライン版2013年10月4日号に掲載。　本研究は人口ベースの前向きコホート研究で、食事評価は食物摂取頻度調査票を用いた。相対リスク（RR）と95％信頼区間（CI）をCox比例ハザード回帰モデルにより算出した。　主な結果は以下のとおり。・平均追跡期間10.2年の間に、452人が新たに乳がんと診断された。・女性全体および閉経後女性において、果物・野菜全体、アブラナ科の野菜、緑色葉野菜、黄色野菜、トマト加工品の摂取量について、乳がんリスクとの関連は認められなかった。・アブラナ科の野菜の摂取量は、閉経前女性の乳がんリスクの有意な減少と関連し（多変量RR Q4vs.Q1：0.64、95％CI：0.38～1.10、傾向のp=0.046）、エストロゲン受容体陽性およびプロゲステロン受容体陽性の乳がんとわずかな逆相関が認められた（100g増加あたりのRR=0.64、95％CI：0.41～1.00）。・女性全体および閉経前女性において、果物全体および柑橘類の摂取量と乳がんリスクには正の相関が認められた。しかし、果物におけるこれらの相関はビタミンC摂取量の調整により減少した。