腎結石を有する女性は冠動脈心疾患（CHD）のリスクが有意に増大しているが、男性にはこのような関連は認めないとの研究結果が、JAMA誌2013年7月24日号に掲載された。これまでの検討では、腎結石の既往歴とCHDリスクの上昇との関連について一貫性のある結果は得られていないという。今回、イタリア・Columbus-Gemelli病院（ローマ市）のPietro Manuel Ferraro氏らは、米国の医療従事者を対象とした3つの大規模な前向きコホート試験のデータを解析した。24万例以上の前向きデータを解析　米国の調査では、腎結石の有病率は1976～1980年の3.8％から2007～2010年には8.8％（男性10.6％、女性7.1％）へと増加している。腎結石は動脈硬化、高血圧、糖尿病、メタボリック症候群、心血管疾患などとの関連が示唆されているが、これらの疾患は腎結石患者に多い腎疾患やカルシウム代謝異常に起因する可能性もあるという。　研究グループは、米国で医療従事者を対象に実施された以下の3つの前向きコホート試験の参加者のうち、ベースライン時にCHDの既往歴のない24万2,105例（男性4万5,748例、女性19万6,357例）について検討した。　Health Professionals Follow-up Study（HPFS：男性4万5,748例、40～75歳、1986～2010年）、Nurses’ Health Study I（NHS I：女性9万235例、30～55歳、1992～2010年）、Nurses’ Health Study II（NHS II：女性10万6,122例、25～42歳、1991～2009年）。　主要評価項目はCHDであり、致死的または非致死的心筋梗塞の発症および冠動脈血行再建術の施行と定義した。フォローアップ期間中は2年に1回、質問票を用いて腎結石とCHDを同定し、診療記録で確認した。HRは男性1.06、女性1.18、1.48　男性は最長24年、女性は18年のフォローアップが行われ、期間の中央値はHPFSが9.8年、NHS Iが8.2年、NHS IIは8.9年であった。1万9,678例が腎結石を、1万6,838例がCHDを発症した。　平均年齢は、HPFSの腎結石群が55.8歳、非腎結石群は53.7歳、NHS Iはそれぞれ59.0歳、58.4歳、NHS IIは37.4歳、36.6歳だった。3試験とも腎結石群で高血圧、チアジド系利尿薬の使用、高コレステロール血症が多く、NHS Iでは腎結石群で糖尿病が、HPFSとNHS Iでは腎結石群で痛風が多かった。また、腎結石群ではカルシウム、カフェイン、ビタミンDの摂取量が少なかった。　女性の交絡因子調整後のCHD発生率は、腎結石群が非腎結石群に比べ有意に高かった。すなわち、NHS Iでは10万人年当たりのCHD発生率が腎結石患群754、非腎結石群514（ハザード比[HR]：1.18、95％信頼区間[CI]：1.08～1.28）、NHS IIではそれぞれ144、55（HR：1.48、95％CI：1.23～1.78）であった。　男性（HPFS）では、10万人年当たりのCHD発生率が腎結石群1,355、非腎結石群1,022（HR：1.06、95％CI：0.99～1.13）であり、有意な差は認めなかった。　致死的/非致死的心筋梗塞（HPFS＝536 vs 432/10万人年、HR：1.01、95％CI：0.92～1.11、NHS I＝289 vs 196、1.23、1.07～1.41、NHS II＝61 vs 25、1.42、1.07～1.90）および冠動脈血行再建術（HPFS＝941 vs 706、1.06、0.98～1.14、NHS I＝605 vs 401、1.20、1.09～1.32、NHS II＝107 vs 40、1.46、1.17～1.81）についても同様の結果が得られた。　著者は、「腎結石の女性ではCHDのリスクが、強固ではないが有意に増大していた。このような性差の原因を解明し、病態生理学的な基礎を確立するために、さらなる検討を進める必要がある」と指摘している。

　不健康な生活習慣は身体障害リスクを増大し、そのリスクは不健康な生活習慣の数が多いほど上昇することが、フランス・INSERMのFanny Artaud氏らによる同国高齢者を対象としたコホート研究データからの解析の結果、明らかになった。これまで、不健康な生活習慣およびその数が慢性疾患や突然死などのリスクを高めることは示されていたが、障害との関連について調べた研究はほとんどなかった。BMJ誌オンライン版2013年7月23日号の掲載報告より。3,982人を12年間追跡　本検討は、1999～2001年に登録・開始されたフランス3都市の住民で65歳以上高齢者を対象とした前向きコホート研究「3Cスタディ」のうち、ディジョン市住民データについて行われた。同被験者群は、研究者がとくに身体機能と障害に注目して追跡を行っていた。　Artaud氏らは、ベースライン時で生活習慣の評価を行っており、身体障害のなかった3,982人（うち女性60.5％）について12年間追跡を行い、障害の発生程度や生活習慣との関連について評価した。　主要評価項目は、運動能、手段的な日常生活動作、基本的な日常生活動作の3つの障害尺度のデータを、2001年から2012年の間に5回評価し統合した障害重症度の階層的指標（なし、軽度、中等度、重度）とした。運動不足、果物・野菜不足、喫煙が増大、一方でアルコールとの関連はみられず　12年間の追跡期間中に、1,236人（うち女性69.7％）が、中等度または重度の障害を有していた。　解析の結果、障害発生と独立した関連を示したのは、運動不足（ハザード比：1.72、95％信頼区間[CI]：1.48～2.00）、果物や野菜の摂取が1日1回未満（同：1.24、1.10～1.41）、喫煙している/少し前まで喫煙していた（同：1.26、1.05～1.50）ことであった。一方、アルコール摂取との強い関連はみられなかった。　障害リスクは、不健康な生活習慣の数が多いほど上昇がみとめられた（p＜0.001）。不健康な生活習慣が3つ以上あった高齢者は、1つもなかった人と比べて、障害を有するリスクが2.53倍（95％CI：1.86～3.43）高かった。　バイアス検討のため、追跡期間の最初の4年間で障害を有した被験者を除外して行った890例についての解析の結果も、先の主要解析の結果と同様のものであった。　不健康な生活習慣と障害発生との関連のうち、BMI・認知機能・抑うつ症状、外傷、慢性疾患、心疾患およびそのリスクファクターが30.5％を占めていた。そのうち慢性疾患が占める割合が大きく、抑うつ症状、外傷、BMIが続いていた。　以上を踏まえて著者は、「不健康な生活習慣は障害リスクの増大と関連していた。また、その数が多いほどリスクは高まることが示され、慢性疾患、抑うつ症状、外傷、BMIが関連していることが示された」と結論している。

　近年、加水分解物小麦含有石鹸の使用により接触感作された、小麦依存性運動誘発アナフィラキシー（WDEIA：wheat-dependent exercise-induced anaphylaxis）が相次いで報告され、社会問題となっている。WDEIAは小麦含有食品を摂取しただけでは症状を呈さないが、小麦含有食品摂取と運動負荷が重なることで発症する即時型の食物アレルギーである。　広島大学の平郡 真記子氏らは、加水分解物小麦含有石鹸とWDEIAの関連、およびその経過について報告した。その結果、加水分解物小麦含有石鹸の使用とWDEIAには関連がみられ、石鹸の使用中止により、加水分解物小麦への感受性は経時的に減少、治癒する可能性が示された。Allergology International誌オンライン版2013年7月25日掲載報告。　平郡氏らは、2010年1月から2011年6月に広島大学でWDEIAと診断された患者36例に対して、詳細な病歴の確認、皮膚プリックテスト、抗原特異的IgE抗体検査およびヒスタミン遊離試験を実施した。その後、患者の臨床症状の経過を調査した。　主な結果は以下のとおり。・患者は大部分が女性で、36例中30例は同一の加水分解物小麦含有石鹸を使用していた。・主な症状は顔の症状と血管性浮腫であった。なお、従来のWDEIAよりも血圧低下の頻度は低かった。・ω-5グリアジン特異的IgE抗体価よりも、グルテン特異的IgE抗体価のほうが高値であった（p＜0.05、一元配置分散分析）。・加水分解物小麦は、ヒスタミン遊離試験を実施したすべての患者で陽性であった。・従来の小麦抗原のうち、好塩基球からのヒスタミン遊離はグルテニンで最も多かった。・グルテンとグルテニンに対する感受性は、加水分解物小麦含有石鹸の使用中止により、減少した。

　1日3杯、ハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、血圧高めの2型糖尿病患者に好影響を与えるかもしれない。　2型糖尿病患者における軽度高血圧症にハイビスカスティーと緑茶が及ぼす影響を比較した試験の結果から、4週間、毎日3杯のハイビスカスティーや緑茶を飲むことは、どちらも収縮期および拡張期血圧の低下につながることが明らかになった。本研究は、イラン・Shahid Sadoughi 医科大学のHassan Mozaffari-Khosravi氏らによる検討で、Journal of Dietary Supplements誌2013年6月10日号に掲載された。　試験対象は、軽度高血圧症を合併した2型糖尿病患者100例で、それぞれハイビスカスティー群（ST）と緑茶群（GT）の2群に無作為に割り付けられた。対象者は4週間にわたって、1日3回、食後2時間時点に、それぞれハイビスカスティーか緑茶を飲むよう指示された。対象者の血圧値は1日目、15日目、および試験終了時点に測定された。　主な結果は以下のとおり。・試験終了時の収縮期血圧は、両群とも有意な減少が認められた。ST群では123.1±15.5mmHgから116.8±16.3mmHg、GT群では119.4±15.1mmHgから114.8±15.9mmHgへの低下が認められた。・試験終了時の拡張期血圧についても、両群とも有意な減少が認められた。ST群では79.4±11.1から74.5±9.3 mmHg、GT群では78.9±8.3から75.3±7.7 mmHgへの低下が認められた。・お茶を飲むことの治療効果は、試験開始時と比較してST群で43.5％、GT群で39.6％に認められた。

　椎間板に起因する疼痛は腰痛の重大な原因であるが、近年開発された治療法として、椎間板に高周波電流を適用するパルス高周波療法（PRF）がある。滋賀医科大学医学部附属病院ペインクリニック科の福井 聖氏らは、慢性椎間板性腰痛患者を対象に前向き研究を行い、椎間板内PRFは疼痛緩和および障害軽減に有効であることを示した。比較的少数例で薬物療法や心理的影響などを評価しておらず研究に限界があるものの、本療法は安全で侵襲性の少ない治療法と考えられる、とまとめている。同院ペインクリニック科は、国公立大学病院では日本で初めてのペインクリニック単独での診療科として開設された。Pain Physician誌2013年7-8月号の掲載報告。　対象は、椎間板ブロックによって慢性椎間板性腰痛と診断され保存的治療の効果がない患者23例であった（平均年齢35.3±9.86歳）。　Diskit II針（長さ15cm、先端20mm露出の20G）を椎間板の中央に設置し、PRF（5×5ms/s、60V）を15分間適用した。　治療前および治療1、3、6および12ヵ月後に、疼痛の数値的評価スケール（NRS、0～10で数値化）およびローランド・モリス障害質問票（RMDQ）スコアを測定した。　主な結果は以下のとおり。・NRSスコア平均値は、治療前の7.47±0.85から治療12ヵ月後には3.13±2.58に有意に改善した（p＜0.01）。・RMDQスコアも、治療前の11.4±1.57から治療12ヵ月後には2.90±2.97に有意に改善した（p＜0.01）。・治療12ヵ月後において、23例中19例（82.6％）はNRSスコアが2以上改善し、15例（65.2％）は疼痛が50％以上減少した。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？・「天気痛」とは？低気圧が来ると痛くなる…それ、患者さんの思い込みではないかも！？・腰椎圧迫骨折3ヵ月経過後も持続痛が拡大…オピオイド使用は本当に適切だったのか？　　治療経過を解説

最近では、一般人向けの新聞記事でも目にするなど、「BPSD（認知症の行動・心理症状）」の概念が広まりつつあり、BPSDに対する介護者の大変さはよく知られてきている。それに加え認知症の介護では、食事、排尿・排便、更衣、入浴など基本的な日常生活ができなくなる「生活障害」への対応も、介護者にとっては大きな負担となる。その対応について、筑波大学臨床医学系精神医学 教授 朝田 隆氏が「認知症の生活障害とその対応」と題して、第109回日本精神神経学会学術総会（2013年5月23日～25日）にて講演した。その内容を紹介する。認知症介護者がつらい原因は「希望がない」「BPSD」「生活障害への対応」わが国では、殺人・殺人未遂事件件数は昭和50年代のピーク時（約3,000件）に比べ、2009年には約3分の1に減少しているが、子が加害者で親が被害者であった事件件数は1985年から2009年の間に約3倍に増えている。その陰には、介護殺人、とくに認知症の介護殺人の存在があることが報告されている。また、そこまで極端ではなくとも、認知症の介護者はうつ症状・うつ病になりやすく、この頻度は少なくとも一般人口比で3倍以上ということが報告されている。認知症介護者がつらい要因として、根本治療薬がなく希望がないこと、BPSDのつらさ、生活障害への対応のつらさが挙げられる。生活障害とは？生活障害とは、いわゆる基本的な日常生活を構成する行動の障害であり、認知症のごく初期では、電話、買い物、料理、キャッシングなどができなくなることが特徴的である。朝田氏が、若年性認知症患者の家族の方々に、認知症に気付いたきっかけを聞いたところ、多くは記憶障害であったが、食事のときに片手だけしか使わずボロボロこぼすようになるというものがあった。認知症が進行するとともに、服の着方・脱ぎ方がわからなくなる、布団がきちんと敷けなくなる、敷き布団の下にもぐって寝る、回すという動作ができずドアを開けることができない、便座と自分の位置関係がわからず逆向きに座るなどの障害が日常化してゆく。この生活障害は、その行為が時にできなくなることに始まり、認知症が進行するに伴って成功確率が低下する。当初はできないことで苛立つが、イライラは次第に消えおとなしくなる。さらに、できないことが自覚できなくなるため、介護者に言われると立腹し、そのうちできなくて当然、やってもらって当然になる。BPSDと生活障害は似ているが、生活障害のほうがBPSDより技術的な対応が必要である。また、BPSDは連続性がなく突然発現するが、生活障害には日々現れる症状のため介護者の苛立ちがたまるという特徴がある。生活障害に対する基本の対応は？それでは、生活障害にどのように対応すればよいのだろうか。朝田氏は、一連の行為を一つひとつの動作に分解して、それらの順序立てを考えるのがわかりやすいと言う。たとえば、歯磨きという行為は、洗面所の前に立つ、歯ブラシを取る、ペーストチューブを取る、チューブの蓋を開ける、歯ブラシにペーストを付ける、チューブの蓋を閉める、チューブを元の場所に戻す、などの動作が連続的に順序よくなされて完成する。認知症患者の行動を観察すると、動作の順番を間違ったり、歯ブラシやペーストチューブを認識できなかったりすることが歯磨き行為をできない原因となっていることがわかる。その他の行為、たとえば排泄や食事も一連の動作に分けることによって、失敗のパターンと手助けすべきところが見えてくる。これらの生活障害に対して、基本となる対応は「仕切り直し」である。介護者が焦らず間を置くことで、当事者は混乱と苛立ちを忘れる。学問的にも「場所と時が変わればできてしまう、失行とはそんなもの」とされている。仕切り直しの例として、朝田氏は、施設の送迎車の座席に正しく座れなかった患者が、一度自動車を降りて再度乗車させると正しく座れた例を紹介した。また、動作の流れの手助けをして成功した例として、上着をうまく脱ぐことができない患者に、背後にまわって肩甲骨のあたりを少し引っ張るとそれが反射となり脱ぐことができた例を挙げた。「やってみせ　言って聞かせて　させてみて　ほめてやらねば　人は動かじ」朝田氏は、山本五十六の語録「やってみせ、言って聞かせて、させてみて、ほめてやらねば、人は動かじ」が認知症介護にも通じており、認知症患者の家族に伝えるべき言葉だという。実践的には、全部をしてあげるのではなく当事者の能力を最大限に活かすこと、また、流れの乱れが基本にあるためリズムに乗せることが大事であり、端緒がどこかをしっかり見ることが重要であると述べた。脳科学としての生活行為の研究にも挑戦本講演で朝田氏は、認知症ケアの知恵集めのほか、認知症専門医や神経心理学・認知リハビリの専門家、脳機能評価に精通した研究者と連携し、脳磁図（磁気で見た脳波）で行為時の脳の働きをモニターするなど、脳科学として生活行為の研究にも挑戦し始めていることを紹介した。

本論文は、2011年に発表されたAmerican National Lung cancer Screening Trial（NLST）、N Engl J Med. 2011; 365: 395-409の追加解析報告である。2011年報告は5万名以上という大規模集団での比較試験であり、低線量CT検診により20％の肺癌死亡減少効果が示されたエビデンスレベルの高い研究であった。続編としての本報告は、対象集団を保有リスク別に5群分別し、群毎の肺がん死抑制効果を解析している。結果はある意味予測通り、リスクの高い群ほど肺がん死減少効果が高く、低リスク群では減少効果も少ないというものとなった。結論として、肺がんの低線量CT検診は高リスク群（喫煙経験者）において、より高率に肺がん死を抑制できることが示された。　以下、肺がん検診に直接関わっていない医師に向けて解説したい。　検診によって疾患の早期発見を目指すことが望ましいという概念は当然のことと思われていたが、30年前と20年前に、胸部X線撮影による検診では、発見数は増えても肺がん死を減少させられないという衝撃的な論文が登場した（Mayo Lung Project, Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian（PLCO）Cancer Screening Trial）。本邦の検診とは精度やシステムが大きく異なるものの、その後も欧米ではほぼ既成事実ととらえられている（Oken MM et al. JAMA. 2011; 306: 1865-1873.）。一方本邦では現在も、精度管理が適切に遵守できれば胸部X線による肺がん検診は推奨できると考えられている（http://canscreen.ncc.go.jp/pdf/guideline/guide_lung070111.pdf）。ただし、適切に管理できていない検診が実施されていることも事実であり、現場運営での問題点として指摘されている。　それならば、X線撮影に比し、より病変検出力が高いCTならば肺がん死を減じられるかどうかが新たな検討事項となった。すでにいくつもの報告がなされており、2013年7月にU.S. Preventive Services Task Force（USPFTS）が発表した肺がん検診draftも、このNLST研究の結果を主に反映して、低線量CTの有効性はほぼ認められてきている。とはいえ、コストや放射線被曝量といった問題点も存在することから、対策型検診（住民検診など）への安易な導入が直ちに推奨できないこと、また本邦ではどのように運営すべきかなどは未解決である。　検診には疑陽性者への過剰介入といった不利益も伴うため、不適切な検診は有害であるとも極論される。本邦では肺がんCT検診認定機構がCT検診に備えた人材育成を、日本CT検診学会がガイドラインを公表し、将来に向けた研究と準備が開始されている。

　認知症を有する人に対する抗コリン薬の使用は、認知機能に悪影響を及ぼす。しかし、米国のコミュニティベースにおける認知症高齢者の抗コリン薬治療の頻度やその使用に関連する因子については、これまでほとんど検討されていなかった。米国・ヒューストン大学のSneha D. Sura氏らは、認知症高齢者における抗コリン薬の使用状況と使用に関連する因子を明らかにすることを目的に、米国民の非入院患者の代表的な集団であるMedical Expenditure Panel Surveys （MEPS）の2005～2009年のデータをレトロスペクティブに解析した。その結果、認知症高齢者の5人に1人が抗コリン薬を使用しており、その使用に気分障害、尿失禁および居住地域が関連していることを報告した。Drugs & Aging誌オンライン版2013年7月24日号の掲載報告。　地域在住の65歳以上の認知症患者を対象に、研究期間中の抗コリン薬の毎年の使用頻度、抗コリン薬使用に関連する因子について評価した。Anticholinergic Drug Scale（ADS）を用いて抗コリン薬を特定し、臨床的に意味のある抗コリン薬の使用（ADSレベル2または3）と関連する予測因子を明らかにするため、Anderson Behavioral Modelの概念的枠組みの範囲で多重ロジスティック回帰解析を実施した。　主な結果は以下のとおり。・MEPSの研究期間中、認知症高齢者は年間で合計156万人（95％信頼区間[CI]：134～173万人）いることが認められた。・認知症高齢者の約23.3 ％（95％CI：19.2～27.5）が、臨床的に意味のある抗コリン薬の使用（ADSレベル2または3）を行っていた。・抗コリン薬の使用を必要とする因子の中でも、気分障害（オッズ比[OR]：2.19、95％CI：1.19～4.06）と尿失禁（同：6.58、2.84～15.29）に対して、より抗コリン薬を使用する傾向がみられた。・より高用量の抗コリン薬を使用する確率は、北東地域に在住している患者に比べ西部地域に在住している患者のほうが有意に低かった（OR：0.41、95％CI：0.17～0.95）。・以上より、認知症高齢者の5人に1人が臨床的に意味のある抗コリン薬の使用を行っていることが明らかになった。また、気分障害、尿失禁および居住地域が抗コリン薬の使用と有意に関連していることが示された。・この結果を踏まえて、著者は「臨床的に意味のある抗コリン薬に焦点を当て、薬物使用の質改善に向け一丸となった努力が求められる」と提言している。関連医療ニュース 抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響 統合失調症治療にベンゾ併用は有用なのか？ ベンゾジアゼピン系薬物による認知障害、α1GABAA受容体活性が関与の可能性

　臨床研究情報センターは1日、アルツハイマー病に関する正しい知識の普及およびその理解の推進を図ることを目的に、『アルツハイマー病情報サイト』（http://adinfo.tri-kobe.org/）を公開した。　同サイトでは、米国国立加齢研究所アルツハイマー病啓発・情報センター（Alzheimer's Disease Education and Referral Center：ADEAR）が配信する、アルツハイマー病に関する最新かつ包括的な情報の日本語版を公開している。なお、翻訳にあたっては、東京大学岩坪 威 教授の指導のもとで監訳・監修を受けているという。詳細はプレスリリースへ（PDF）http://www.tri-kobe.org/news/pdf/20130801_PressRelease.pdf

　韓国・カトリック大学校のChul Hwan Bang氏らは、1990年代と2000年代の転移性皮膚がんの動向を調査した。韓国では、がん罹患率は全体的に増大してきているが（10万人当たり1999年210.5、2007年254.5）、部位別にみると増大にはバラつきがあり、両年代間で罹患率上位を占めるがんに変動がみられていた（たとえば、甲状腺がんと大腸がんは増大したが、子宮頸がんは減少）。Bang氏らは、それに伴い転移性皮膚がんにも変化が考えられるとして本調査を行った。転移性皮膚がんの動向についての報告は、世界的にもほとんどされていないという。Journal of Korean Medical Science誌2013年7月号（オンライン版2013年7月3日号）の掲載報告。　研究グループは、1991～2010年の20年間に、カトリック大学校の8つの関連病院（うちソウル市内に3病院）皮膚科部門で診断された転移性がんについて、後ろ向きに調査した。統計的比較を行うため、10年ずつ2区分に分け、罹患率、患者のピーク年齢および部位の動向を調べた。　主な結果は以下のとおり。・1991～2010年に受診した外来患者69万4,466例のうち、転移性皮膚がんと診断された患者は174例（0.025％）であった。・転移性皮膚がんの罹患率は、外来患者10万人当たり1990年代は20.64例であったが、2000年代は28.70例と有意に増大した（p＝0.030）。・転移性皮膚がん患者のピーク年齢は、両年代間で、女性は40歳代から50歳代に、男性は50歳代から60歳代へとシフトしていた。・腹腔内臓器からの転移性皮膚がんの割合は、1990年代の10％から2000年代は23.1％へと増大した（p＝0.027）。・腹部に認められた転移性皮膚がんの割合は、1990年代の7.1％から2000年代は15.4％へと増大した（p＝0.011）。・著者は、「転移性皮膚がんが腹部で高率であるのは、腹腔内臓器からの皮膚転移増大と関連している可能性がある」と述べている。

薬剤性とウイルス性の発疹症の鑑別法について教えてください。これは難しい質問です。薬剤によって出来る発疹とウイルスによって出来る発疹はメカニズムが似ています。薬剤もウイルスもMHC（主要組織適合遺伝子複合体）を介してT細胞に抗原認識されるという点では同じであり、実際の鑑別も簡単ではありません。ただ、ウイルスには流行がありますし、麻疹や風疹などウイルスでは抗体価が上がります。鑑別では、これらの情報を有効活用すべきだと思います。重症薬疹の、ごく初期の場合の見分け方を教えてください。初期段階での重症化予測については盛んに研究を行っているものの、まだ結論にはたどり着かない状態です。“軽く見える薬疹が2日後に非常に重症になる”といった症例を臨床の場でも経験することがあります。実際、初期であればあるほど見分けは難しく、大きな問題です。しいてコツをあげれば、思い込みを捨てて経過を良く観察する事でしょう。経過を良く見ていると、問題の発疹の原因や悪化要因となっている病気の本態やその赴く方向・勢いが顕になり、おかしいと点に気づくようになります。そこが非常に大事な点だと思います。重症化する薬疹の診断基準や早期診断の項目で、とくに重要な項目はありますか？粘膜疹と高熱の発現は重要です。とくに熱については、高熱がなければウイルス関与の薬疹ではない事が多いといえます。いずれにせよ、この2項目が出た場合は、注意しなければいけないと思います。また一般検査では、白血球増多と白血球減少のどちらも要注意で、血液像で核左方移動を伴う好中球増多がるのなのか、異形リンパ球の出現とその増加があるのか、また特殊検査になりますがTh2の活性化を示唆する血清TARC値の上昇が見られるのかも、薬疹の病型・重症度・病勢を推定・判定する上で重要です。マイコプラズマ感染症に続発する皮疹と薬疹を鑑別する方法はありますか？この2つはきわめて似ています。しかしながら、マイコプラズマに続発する場合は、気道が障害される傾向がありますし、胸部所見からの情報も得られます。また子供よりも大人の方が鑑別難しい症例が多いといえます。これも一番のコツは経過をじっと観察し、通常の定型的薬疹と違うことに気づくことだと思います。同じ薬剤でも薬疹の臨床型には個人差があるが、その要因を知りたい。難しい質問ですが、その患者さんの持っている免疫応答性とそれに影響を及ぼす遺伝的・非遺伝的な各種要因に関係した患者さんの持っている特性などが影響するのでしょう。SJSからTENへの移行とありますが、病理組織学的に両者は別疾患と聞いたことがあります。疾患連続性について御教授ください。これにはいろいろな意見があります。SJSは、通常SJSの発疹の拡大と病勢の伸展・進行によりTENに移行します。しかし、TENの場合、SJSを経ないで現れるものもあります。そのため、現時点ではSJSからTENに移行するものは一群として考えているといってよいと思います。免疫グロブリンは、軽症でも粘膜疹があれば早期投与した方が良いのでしょうか？免疫グロブリンを用いるのは、通常の治療で治らない場合と明らかにウイルス感染があるなど免疫グロブリンの明らかな適応がある場合などに限ります。このような症例を除いては、早期に使わないのが原則だと考えます。また、高価であり保険の問題もありますので、当然ながら安易な処方は避けるべきでしょう。AGEPにおける、ステロイド投与適応の指標は？AGEPには原因薬を中止して治る例とそうでない例があります。ステロイド適応は原因薬をやめて治らない場合ですね。なお、AGEPの場合は、TENやSJSとは異なり比較的低用量のステロイドでも治る症例があることに留意すべきものと思われます。初期に判断が難しい際には、全身ステロイドは控えるべきですか？判断が困難な場合は、第一の選択肢は、まず専門医に紹介するべきでしょう。中途半端な治療の後、悪化してわれわれの施設に来られる患者さんも少なくありません。こういった医療が最も良くないといえるでしょう。そういう意味で、病気に寄り添い、責任を持ってとことん病気を見切ることが重要です。その経過中に無理だと判断したら専門の医師に紹介した方が良いといえます。重症薬疹の原因薬剤として意外なもの（あまり認識されていないもの）はありますか？抗痙攣薬、消炎鎮痛解熱薬（NSAIDs）、抗菌薬、痛風治療薬などが原因薬としてよく取り上げられますが、どんな薬剤でも起こり得ると思った方が良いと思います。被疑薬の特定が困難である場合、治療のために全て薬剤を中止することが多いですが、どのように因果関係を証明したらよいでしょうか？とくに多剤内服中の方について病気の程度によりますが、軽くて余裕があれば、怪しい薬剤から抜いていって、良くなったらその薬剤が原因である可能性が高いわけです。一方、薬疹の進行が激しく一刻の猶予もない場合は、すべて中止したほうが良いと考えます。そして、その症状が治るか収まるかして、ステロイドなどの治療薬を中止できるか、ある程度まで減量できた時に、推定される原因薬剤を用いて、患者さんの末梢血に由来するリンパ球の刺激培養（in vitroリンパ球刺激試験）を実施し、出来れば、in vivoのパッチテストも行い、原因薬を診断・推定することは今後の予防という視点からも重要です。

　レベチラセタム（商品名：イーケプラ）の日本人小児への投与量について、1回10～30mg/kg・1日2回が、日本人成人に推奨されている投与量である1回500～1500mg・1日2回に相当することを、ベルギー・UCB Pharma社のNathalie Toublanc氏らが解析を行い報告した。レベチラセタムは、成人および小児（生後1ヵ月以上）のさまざまなタイプのてんかん症状に有効な第2世代の抗てんかん薬。これまで、日本人小児への推奨投与量は検討されていなかった。Drug Metabolism and Pharmacokinetics誌オンライン版2013年7月23日号の掲載報告。レベチラセタムの各集団薬物動態モデルを開発　本検討は、日本人小児へのレベチラセタムの推奨投与量を明らかにすることを目的とした。そのために、日本人小児と成人および北米小児におけるレベチラセタムの各集団薬物動態モデルを開発した。日本人成人と小児の臨床試験データから、レベチラセタムの血漿中濃度-時間のデータを入手し、シミュレーションモデルを用いた非線形混合効果モデルを用いて比較を行った。さらに北米小児モデルとの外的妥当性の検討も行った。　主な結果は以下のとおり。・日本人小児73例（4～8歳、12歳、12～16歳の各年齢群20例以上）、同成人186例（84％が20～50歳）のデータを入手した。データを十分に検証な薬物動態モデルが開発できた。・小児のシミュレーションモデルにおける曝露指標の判定は、成人における範囲内のもので確定できることが示された。・北米小児モデルとの外的妥当性の検討結果も良好であった。・集団薬物モデルの統合解析の結果、データを良好に解析することができ、異なる集団でのレベチラセタムの薬物動態の類似性を確認することができた。・結果、レベチラセタムの日本人小児への投与量において、1回10～30mg/kg・1日2回が、日本人成人に推奨されている投与量の1回500～1500mg・1日2回の曝露と同等であることが確認された。■関連記事難治性の部分発作を有する日本人てんかん患者へのLEV追加の有用性は？小児てんかん患者、最大の死因は？抗精神病薬の等価換算は正しく行われているのか

　近年、ビタミンDが健康、疾病に及ぼす影響を検証した臨床研究結果がケアネット・ドットコムでも散見されるようになってきた。そこで今回、編集部ではビタミンDに関する記事をまとめてみることにした。後半のいくつかはケアネット・ドットコムで初めて紹介するものも含まれている。“ビタミンD不足の高齢者は日常の活動に支障”　【高齢者】　ビタミンDの不足する高齢者は、着替えや階段を上るなどの日常的な身体活動に困難を来す可能性のあることが、新たな研究で示された。高齢集団では、ビタミンD値最低群の70%に少なくとも1つの身体的制限がみられたのに対し、ビタミンD値が中等度または高い群の多くでは身体的制限がみられなかったと報告されている。さらに、ビタミンD欠乏のみられる人には、時間の経過とともに新たな身体的制限が発生する可能性が高いことが判明した。（Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism誌2013年7月17日オンライン版の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/general/hdn/35685“アルツハイマー病にビタミンD不足が関連”　【認知症】　ビタミンDの摂取が認知機能や認知症発症に与える影響をメタアナリシスにより検討した結果より、アルツハイマー病群ではコントロール群と比較し、ビタミンD濃度が低かったことが報告されている（Neurology誌2012年9月25日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/risk/carenet/31480“うつ病治療にビタミンD投与は有用”　【うつ】　ビタミンD欠乏症を認めるうつ病患者におけるビタミンD投与の有用性を検討した結果より、ビタミンD投与がうつ状態を改善すると報告されている（Journal of Clinical Psychopharmacology誌オンライン版2013年6月号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/head/carenet/34687“ビタミンDの摂取がパーキンソン病の症状を安定化させる”　【パーキンソン病】　東京慈恵会医科大学の鈴木正彦氏らは、ビタミンD受容体遺伝子多型のうちFokI T/T型またはFokI C/T型を持つ患者が、ビタミンD3を摂取することで、高カルシウム血症を引き起こすことなく、短期的にパーキンソン病の症状を安定化させる可能性を示唆している（The American Journal of Clinical Nutrition誌2013年5月号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/head/carenet/34819“高用量ビタミンD摂取、65歳以上の骨折リスクを低減”　【骨折予防】　11の二重盲検無作為化比較試験の被験者を対象に行ったメタ解析の結果、65歳以上高齢者の高用量ビタミンD摂取（毎日≧800 IU）は、大腿骨頸部骨折およびあらゆる非椎体骨折の予防に多少ではあるが有望であることが示されている（NEJM誌2012年7月5日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/29116“ビタミンD＋カルシウム、高齢者の骨折予防に効果”　【骨折予防】　高齢者の骨折予防におけるビタミンD単剤の用量は10～20μg/日では不十分であるが、カルシウムと併用すると大腿骨頸部骨折および全骨折が有意に抑制されることが、報告されている（BMJ誌2010年1月16日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/11991“女性高齢者への年1回、高用量ビタミンD投与、転倒リスクを増大“　【転倒】　70歳以上の女性高齢者2,200人超を対象に行った無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果、高用量ビタミンDを年1回投与することで、転倒リスクが増大してしまうことが示唆された。また投与後3ヵ月間の転倒リスクは、約30％も増加したという（JAMA誌2010年5月12日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/14363“ビタミンDサプリ摂取で膝OA改善せず“　【膝OA】　症候性変形性膝関節症（膝OA）患者に対して2年間にわたり、十分量のビタミンD3サプリメントとプラセボとを投与し比較検討した無作為化試験の結果より、サプリメント群はプラセボ群と比較して、膝の痛みの程度や軟骨減少について、低下はみられなかったことが報告されている（JAMA誌2013年1月9日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/33205“母親の血中ビタミンD値、子どもの骨塩量とは無関係”　【妊婦】　妊娠中の母体における血中ビタミンD値と、その子どもの9～10歳時の骨塩量との関連について、約4,000組の母子について行った前向き調査「エイボン縦断試験」の結果より、有意な関連は認められなかったことが報告されている（Lancet誌2013年6月22日号［オンライン版2013年3月19日号］の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/34604“ビタミンDサプリ摂取はビタミンD欠乏小児の骨密度を改善する”　【小児骨密度改善】　ビタミンDサプリメントは、ビタミンDが正常レベルの小児、青少年の骨密度にベネフィットをもたらさないが、欠乏している場合は一定の改善効果が得られることが、メタ解析で明らかとなったと報告されている（BMJ誌2011年1月29日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/19686“肺結核症に高用量ビタミンD補助薬は有効”　【肺結核】　肺結核症の集中治療期に標準的な抗生物質治療を受けている患者に、高用量のビタミンD補助薬を投与すると、ビタミンD受容体TaqI tt遺伝子型の患者で喀痰培養陰転時間の短縮効果を認めることが明らかとなった（Lancet誌2011年1月15日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/19346“ビタミンD服用、上気道感染症の発症・重症度を抑制しない“　【上気道感染症】　健常者が半年間、月1回10万IUのビタミンDを服用し続けても、上気道感染症の発症および重症度を抑制しなかったことが、無作為化比較試験の結果より示されている（JAMA誌2012年10月3日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/31659“ビタミンD投与、左室心筋重量係数に変化なし－左室肥大を伴うCKD患者を対象としたRCTより－”　【心肥大抑制】　左室肥大を伴う慢性腎臓病（CKD）約230人に対する無作為化試験において、48週間にわたる活性型ビタミンD化合物paricalcitolを投与した結果、左室心筋重量係数に変化は認められなかったことが示されている（JAMA誌2012年2月15日号の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/journal/carenet/27016“血清ビタミンD値と小児アトピーの重症度、統計学的に有意な関連は認められない”　【アトピー性皮膚炎】　血清25ヒドロキシビタミンD値と小児アトピー性皮膚炎の重症度との関連について、統計学的に有意な関連はみられないことが報告されている。両者の関連については、逆相関の関連性が示唆されていた（Journal of the American Academy of Dermatology誌2013年7月号［オンライン版2013年2月14日号］の掲載報告）。http://www.carenet.com/news/general/carenet/33851“ビタミンDサプリ摂取で血圧が低下”　【降圧効果】　アフリカ系米国人を対象とした大規模ランダム化比較試験を行った結果、ビタミンDサプリメントを摂取した群ではプラセボ群と比べ血圧が有意に低下したことが発表されている。この前向き試験では、対象者に3ヵ月間毎日ビタミンDサプリメントを摂取させたところ、収縮期血圧がサプリメントの摂取用量に応じて0.7～4.0mmHg低下した（Hypertension誌2013年4 月号の掲載報告）。“ビタミンDサプリ摂取で、コレステロール値は改善しない”　【コレステロール低下】　ビタミンD値の低い人がサプリメントを用いてビタミンDを増加させても血中コレステロール値は改善しないことが示唆された。研究者らはビタミンD欠乏例に、5万国際単位のビタミンD3を8週間投与した。その結果、ビタミンD投与群ではプラセボ群と比べてコレステロールの改善はみられず、副甲状腺ホルモン値が低下し、カルシウム値が上昇した。（Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology 誌2012年10月号の掲載報告 ）。“ビタミンD低値は2型糖尿病の発症リスクを高める“　【糖尿病】　ビタミンD欠乏と不足状態は2型糖尿病の発症リスクを高める独立した危険因子である可能性が報告されている。研究者らは、2型糖尿病の危険因子を1つ以上有するが糖尿病を発症していない成人1,080人を平均32.3ヵ月間追跡。その結果、血清25ヒドロキシビタミンD低値はBMI、インスリン抵抗性、インスリン分泌指数とは独立して2型糖尿病発症リスクと関係していた（The American journal of clinical nutrition誌2013年3月号の掲載報告）。“血中ビタミンD濃度の低い人では虚血性心疾患の発症リスクが増大”　【心疾患】　デンマーク人1万例以上の血中ビタミンD濃度と心疾患および死亡との関係を検討した結果、血中ビタミンD濃度の低い人では虚血性心疾患と心筋梗塞のリスクが著しく高いことが明らかにされている。　研究者らはCopenhagen City Heart Studyに参加した1万170例のうち、血中ビタミンD濃度が5パーセンタイル未満の者と50パーセンタイル以上の者を比較した。その結果、血中ビタミンD濃度が高い者と比べ、低い者では虚血性心疾患の発症リスクが40％、心筋梗塞の発症リスクが64％高かったことを発表している（Arteriosclerosis, thrombosis, and vascular biology誌2012年11月号の掲載報告）。“ビタミンD摂取不足が脳梗塞の発症リスクを高める”　【脳梗塞】　食事によるビタミンDの摂取不足は脳卒中、とくに脳梗塞の発症と関係することがホノルル心臓プログラムより発表されている。登録時の食事によるビタミンD摂取と追跡中の脳卒中発症との関係を検討した結果、ビタミンD摂取最高四分位群と比較した最低四分位群のハザード比は脳卒中全体が1.22（p＝0.038）、脳梗塞が1.27（p＝0.044）と有意に高かった（Stroke誌2012年8月号の掲載報告）。Kojima G, et al. Stroke. 2012; 43: 2163-2167.

　リオシグアト（本邦では承認申請中）は、肺動脈性肺高血圧症（PAH）患者の運動能を改善し、肺血管抵抗やN末端プロ脳性ナトリウム利尿ペプチド（NT-proBNP）などの改善をもたらすことが、ドイツ・ギーセン大学のHossein-Ardeschir Ghofrani氏らが行ったPATENT-1試験で示された。リオシグアトは可溶性グアニル酸シクラーゼ（sGC）刺激薬と呼ばれる新たなクラスの薬剤で、内因性の一酸化窒素（NO）に対するsGCの反応性を高める作用、およびNOの刺激がない状態での直接的なsGC刺激作用という2つの作用機序を持ち、第1相、第2相試験でPAH患者の血行動態や運動能の改善効果が確認されていた。NEJM誌2013年7月25日号掲載の報告。症候性PAHに対する効果をプラセボ対照試験で評価　PATENT-1試験は、症候性PAH患者に対するリオシグアトの有用性を評価する第3相二重盲検無作為化プラセボ対照試験。対象は、肺血管抵抗＞肺血管抵抗＞300dyne・sec・cm-5、肺動脈圧＞25mmHg、6分歩行距離150～450mの症候性PAH（特発性PAH、家族性PAH、結合組織病・先天性心疾患・肝硬変症状のある門脈圧亢進症に伴うPAH、食欲抑制薬やアンフェタミンの使用によるPAH）患者であった。　参加者は、プラセボ群、リオシグアトを最大2.5mg（1日3回、経口投与）まで投与する群、最大1.5mg（同）まで投与する群の3群に無作為に割り付けられた。1.5mg群には探索的検討を目的とする患者が含まれ、有効性の解析からは除外された。PAHに対する治療のみを受けている患者や、エンドセリン受容体拮抗薬、プロスタノイド（非静脈内投与）の投与を受けている患者の参加は可とした。　主要評価項目は、ベースラインから12週までの6分間歩行距離の変化とした。副次的評価項目は、肺血管抵抗、NT-proBNP、WHO肺高血圧症機能分類などであった。6分間歩行距離が30m延長　2008年12月～2012年2月までに443例が登録され、プラセボ群に126例、リオシグアトの最大用量2.5mg群に254例、最大用量1.5mg群には63例が割り付けられた。全体の平均年齢は51歳、女性が79％、特発性PAHが61％と最も多く、WHO機能分類クラスII/IIIが95％を占めた。38例が12週の治療を完遂できなかった。　12週後の6分間歩行距離は2.5mg群が平均30m延長し、プラセボ群は平均6m短縮した（最小二乗平均差：36m、95％信頼区間[CI]：20～52、p＜0.001）。リオシグアトにより、PAH以外の治療は受けていない患者や、エンドセリン受容体拮抗薬、プロスタノイドの投与を受けている患者においても、6分間歩行距離が改善された。　肺血管抵抗（p＜0.001）、NT-proBNP（p＜0.001）、WHO機能分類クラス（p＝0.003）、臨床的増悪までの期間（p＝0.005）、Borg呼吸困難スコア（p＝0.002）も、2.5mg群で有意に改善したが、QOLには有意な差を認めなかった（p＝0.07）。　最も頻度の高い重篤な有害事象として、失神がプラセボ群の4％、2.5mg群の1％に認められた。　著者は、「リオシグアトにより、6分間歩行距離や肺血管抵抗のほか、有効性に関する副次評価項目のほとんどが改善された。一方、HIV感染症、住血吸虫症、慢性溶血性貧血に伴うPAHや、ホスホジエステラーゼ5型（PDE5）阻害薬、静脈内プロスタノイドの投与を受けている患者は除外されているため、これらの患者に対する効果は不明である」としている。

　γセクレターゼ阻害薬semagacestatは、アルツハイマー型認知症（AD）患者の認知機能を改善せず、皮膚がんなどのリスクを増大させる可能性があることが、米国・ベイラー医科大学のRachelle S Doody氏らの検討で示された。この結果を受けて試験は早期中止となった。論文はNEJM誌2013年7月25日号に掲載された。ADの原因物質とされるアミロイドβ（Aβ）蛋白は、アミロイド前駆体蛋白（APP）からβセクレターゼおよびγセクレターゼにより切断されて産生される。semagacestatはγセクレターゼを阻害する低分子化合物である。2種類の用量をプラセボ対照試験で評価　研究グループは、AD治療におけるsemagacestatの2種類の用量の有用性をプラセボと比較する二重盲検無作為化試験を実施した。　対象は、55歳以上、うつ症状のみられない軽度～中等度のAD患者とした。参加者はsemagacestat 100mg/日、140mg/日またはプラセボを投与する群に無作為に割り付けられた。　主要評価項目は、ベースラインから76週までのADAS-cogおよびADCS-ADLの変化とした。ADAS-cogはAD患者の認知機能の評価スケール（0～70点）で、スコアが大きいほど認知機能障害が重度であることを示す。ADCS-ADLはAD患者の日常生活動作（ADL）の評価スケール（0～78点）で、スコアが大きいほどADLは良好である。高用量で有効性が低く、有害事象の頻度が高い傾向　1,534例が登録され、プラセボ群に501例、100mg群に506例、140mg群には527例が割り付けられた。全体の平均年齢は73.2歳、男性が47％で、約82％がコリンエステラーゼ阻害薬を、33％がメマンチン（商品名：メマリー）を、29％がその両方を使用していた。　データ安全性監視委員会の勧告に基づき試験は完了前に中止された。治療を完遂したのは463例（プラセボ群189例、100mg群153例、140mg群121例）であった。最も大きな治療中止の理由は試験の中止であったが、有害事象による治療中止がsemagacestat群で有意に多かった（p＜0.001）。　76週後の認知機能は3群すべてで増悪した。すなわち、ADAS-cogスコアがプラセボ群で6.4、100mg群で7.5（p＝0.15、プラセボ群との比較）、140mg群では7.8（p＝0.07、同）上昇した。　ADLも全群で低下した。ADCS-ADLスコアがプラセボ群で9.0、100mg群で10.5（p＝0.14、プラセボ群との比較）、140mg群では12.6（p＜0.001、同）減少した。　52週の時点で、プラセボ群は体重が増加した（0.4kg）のに対し、semagacestat群はいずれも減少し（100mg群：－1.6kg、140mg群：－1.6kg）、有意な差が認められた（p＜0.001）。また、皮膚がん（非メラノーマ性）や感染症の頻度がsemagacestat群で高かった。　semagacestatによる検査値異常として、リンパ球、T細胞、免疫グロブリン、アルブミン、総蛋白量、尿酸の低下が認められ、好酸球、単球、コレステロールが上昇した。また、尿pHの上昇もみられた。　著者は、「semagacestatは軽度～中等度AD患者にベネフィットをもたらさないことが示された。高用量のほうが有効性が低く、有害事象の頻度が高い傾向がみられた」とまとめ、「有害事象はAPP以外の蛋白への作用によると考えられるが、臨床的な増悪がγセクレターゼの阻害やAβの低下によるものかは不明」としている。

第5回「尿路感染を舐めていないか？」第6回「解剖学（アナトミー）で考えるSSTI、骨・関節の感染症」第7回「スピードで勝負する髄膜炎」第8回「実は難しくない院内感染症」第9回「僕たちはそこで何ができるのか？被災地での感染症対策」 第5回「尿路感染を舐めていないか？」尿路感染は「難しくない」と思っている先生方はとても多いのですが、実はそこに落とし穴があります。尿路感染だと思って治療していたら実は○○だった…、という例には枚挙にいとまがありません。特にベテランの先生ほど、このピットフォールには陥りがちなのです。また、尿路感染=ニューキノロンという考え方も誤りです。実際、岩田先生のプラクティスで尿路感染にニューキノロンが使われることはほとんどありません。では、どうしたらいいのでしょうか？この回を見てしっかり学んでください。第6回「解剖学（アナトミー）で考えるSSTI、骨・関節の感染症」日常診療でもしばしば遭遇する、皮膚や軟部組織の感染症SSTI(Skin and Soft Tissue Infection)、骨、関節の感染症。実は、内科系のドクターはこれらが苦手な方が多いといいます。それは、感染した部位を外科的な視点で解剖学的に見ることが必要だから。単に、「腕」「足」の関節ではなく、その詳しい場所と、組織を特定しなければいけません。また、SSTIによく使われる第三世代セファロスポリンは明らかな誤用です。診断と治療の正しいアプローチを詳しく解説します。第7回「スピードで勝負する髄膜炎」頻度は高くないが、細菌性であれば命に関わる髄膜炎。全ての医師が少なくとも診断のプロセスを理解しておきたい疾患です。スクリーニング、腰椎穿刺、CT、抗菌薬の選択・投与、ステロイド使用の流れを覚えましょう。原因微生物も典型的なものだけでなく例外的な微生物に注意を払う必要があります。スピードを要求される対応のノウハウを身に付けましょう。第8回「実は難しくない院内感染症」入院中の患者さんが熱発した！担当医にとってこれほど気分の悪いことはありません。分からない原因、悩む抗菌薬の選択、耐性菌の不安。しかし岩田先生は、「外来の発熱患者さんに比べれば何百倍も簡単」と一刀両断。なぜなら、実は、感染症以外の鑑別を含めても、考えられる原因は数えるほどしかなく、それらを「ひとつずつ丁寧に精査していけば良い」だけのことだからです。院内感染症に使われる、カルバペネム、バンコマイシン、ピペラシリンといった広域抗菌薬についての誤用、誤解も明快に解説します。耐性菌に対する考え方もしっかり身に付けましょう。第9回「僕たちはそこで何ができるのか？被災地での感染症対策」2011年3月11日以来、岩田先生の医療に対する考え方は大きく変わったといいます。未曾有の大災害に対し、医師一人がいかに無力であるかを思い知り、しかし、それでもなお、何か出来ることがあるはずと、模索する日々。今回は、被災地での岩田先生自らの経験を踏まえて、避難所での感染症対策を解説します。非常時に感染症医として、医師として何が出来るか。それは、決して災害が起ってからだけの問題ではなく、常日頃のあなたの診療においても、考え、実践すべきことなのです。

　大うつ病性障害（MDD）の寛解予測について、特定の抑うつ症状の早期改善が指標として有用である可能性が、慶應義塾大学病院精神・神経科の櫻井 準氏らによる解析の結果、示された。これまで、MDDのアウトカムの予測に際して、個々の抑うつ症状が検討の材料となるのか明らかではなかった。Journal of Affective Disorders誌オンライン版2013年7月22日号の掲載報告。　本検討では、特異的な抑うつ症状が、その後の臨床効果を予測できるかについて明らかにするため、各症状の経時的変化を評価することを目的とした。Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression（STAR*D）試験に最長14週間参加しシタロプラム（国内未承認）を服用していた非精神病性MDD外来患者2,874例のデータを解析した。各症状の経時的な変化の平均値を、寛解群と非寛解群について算出し評価した。さらに、2週時点で寛解を予測した抑うつ症状を、ロジスティック回帰分析法にて特定した。　主な結果は以下のとおり。・すべての抑うつ症状について、寛解群と非寛解群の経時的変化は有意に異なった。・両群においてQIDS-SR16（16-item Quick Inventory of Depressive Symptomatology, Self-Report）のすべての抑うつ症状が、2週間で大きく改善し、その後14週間は漸進的に改善が継続した。ただし、これは非寛解群における過眠症と体重変化については当てはまらなかった。・寛解と有意に関連していたのは、QIDS-SR16の次の5つの症状の早期の改善だった。関連が大きかった順に、悲しい気分（p＜0.001）、陰性自己評価（p＜0.001）、感情の鈍化（p＝0.001）、活力低下（p＝0.004）、落ち着きのなさ（p＝0.021）であった。・本検討は、参加者をシタロプラム服用の非精神病性MDD外来患者に限定したものであった。また抑うつ症状について治療が開始された時点での評価が行われていなかった。・上記の点で解析データは限定的であったが、特定の中心的な抑うつ症状の早期改善が、その後の寛解の予測因子として有用である可能性が示された。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 大うつ病性障害の若者へのSSRI、本当に投与すべきでないのか？ 抑うつ症状改善に“手紙による介入”は効果的か？：京都大学で試験開始  担当者へのご意見箱はこちら

　英国3地域で、1989～1994年と2008～2011年の認知症有病率を同一の方法で調べ、そのデータを基に同有病率の予測値を割り出したところ、最近の高齢者のほうが以前の高齢者に比べて認知症リスクが低いことが示された。英国・ケンブリッジ大学のFiona E Matthews氏らが行ったコホート研究の結果、報告された。認知症の有病率は世界的に関心が高く、将来のケア体制整備のためにも、同年齢の人がどれぐらい認知症になるかの推計が必要だが、英国においてはそのエビデンスは10年以上更新されていなかったという。そこで、1989年に始まった英国での認知機能と加齢についてのオリジナル研究「MRC CFAS」を基に、20年後に同一地域・同一方法で認知症有病率を調べ、同有病率に変化があったかを調べた。Lancet誌オンライン版2013年7月16日号掲載の報告より。英国3地域で20年間の認知症有病率を調査　MRC CFAS（Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study）は、1989～1994年にかけて、英国6地域で65歳以上を対象に認知症の有病率を予測したコホート研究だった（CFAS I）。研究グループは、そのうちケンブリッジシャー、ニューカッスル、ノッティンガムの3つの地域について、2008～2011年に同一方法で認知症有病率の予測値を調べ、両者の比較を行った（CFAS II）。　いずれのCFASでも、被験者のスクリーニングを行ったうえで診断アセスメントを実施し、得られたデータを基に有病率の予測と比較を行った。最近コホートの有病率予測、古いコホートより1.8ポイント低下　CFAS Iの対象者は9,602人、そのうち回答のあった被験者は7,635人で、実際に診断アセスメントを受けたのは1,457人だった。CFAS IIは1万4,242人を対象に調査を行い、そのうち回答があり調査可能だった被験者は7,796人だった。　CFAS Iを基に2011年標準化人口に対して算出した65歳以上の年齢・性特異的認知症有病率の予測値は、8.3％（88万4,000人）だった。一方、CFAS IIを基にした同有病率の予測値は6.5％（67万人）で、1.8ポイント低かった（CFAS II予測値のCFAS I予測値に対するオッズ比：0.7、同：0.6～0.9、p=0.003）。　感度分析の結果、被験者の回答率にかかわらず、同様の結果が得られることが示された。　研究グループは、「本研究において、認知症有病率にはコホートの影響が認められるというさらなるエビデンスが示された。20世紀生まれの高齢者については、よりあとに生まれた人のほうが、より早くに生まれた人よりも認知症リスクが低いことが示された」と結論している。