フラクショナルCO2レーザーを用いたざ瘡瘢痕治療について、治療間隔の違いによる効果と副作用が、デンマーク・オーフス大学病院のBjorn M氏らにより調査・報告された。その結果、フラクショナルCO2レーザー治療によりざ瘡瘢痕が改善したこと、治療間隔が1ヵ月であっても3ヵ月であっても、効果と副作用には影響しなかったことが示された。Lasers in Surgery and Medicine誌オンライン版2013年9月9日号掲載の報告。　これまで、ざ瘡瘢痕に対するフラクショナルCO2レーザーの有用性および忍容性は示されていたものの、治療間隔の影響については、十分に評価されていなかった。そのため、Bjorn M氏らは、フラクショナルCO2レーザーの照射が1ヵ月間隔と3ヵ月間隔の場合とで、有効性と安全性に影響が出るかどうか評価した。　被験者は、顔面中央または下部に、左右の対称的な萎縮性のざ瘡瘢痕を有する13例。フラクショナルCO2レーザーによる治療を1ヵ月間隔群と3ヵ月間隔群に無作為に割り当てた。最終照射から1ヵ月後、6ヵ月後に、盲検下にて評価（10ポイントスケール）を実施した。評価項目は、瘢痕萎縮度、患者満足度、副作用であった。　主な結果は以下のとおり。・フラクショナルCO2レーザー施術前のざ瘡瘢痕の重症度は中程度であった（5.86±1.87）。・最終照射から1ヵ月後では、1ヵ月間隔群と3ヵ月間隔群ともに瘢痕が改善していた（1ヵ月間隔群：1.96±1.23、p＜0.0001、3ヵ月間隔群：1.82±1.08、p＝0.0006）。・最終照射から6ヵ月後でも、1ヵ月間隔群と3ヵ月間隔群ともに瘢痕が改善していた（1ヵ月間隔群：1.56±1.24、p＝0.0021、3ヵ月間隔群：1.33±1.66、p＝0.0002）。・治療間隔の違いは、治療後のいずれの時点においても、ざ瘡瘢痕の改善度に影響していなかった（p＝0.81）。・被験者は治療結果に対して、どちらの治療間隔であっても中程度に満足していた（p＝0.93）。・治療による副作用は少数であり、それには治療間隔（3ヵ月/ 6ヵ月）による差はみられなかった。

プライマリ・ケア医はどの範囲まで、がん患者さんを診るべきなのでしょうか？プライマリ・ケア医の定義がなかなか難しいところですが、地域の開業医の先生方であれ病院勤務の一般内科の先生方であれ、がん患者さんを診るべきだと思います。サブスペシャリティががんとは無関係の領域（循環器、神経、内分泌、腎臓、膠原病、感染症など）であったとしても同じことです。理由は単純です。患者さんは多いのに診る医者が少ないからです。がんは日本人の2人に1人が罹患し、3人に1人が亡くなるという非常にコモンな病気です。がん患者の診療において、専門医数（全国でがん薬物療法専門医＜1000人、緩和医療専門医＜100人）が少ないなどインフラの問題もありますが、一番大きい問題は患者さん側と医師側が日本のがん医療や一般診療に対してそれぞれが持つ固定観念だと思います。患者さん側は「大きな病院で専門医の先生にずっと診てもらわないと心配だ」、医師側は「がん診療は高度に専門化していて難しい。患者や家族の対応にもストレスを感じることが多い。治らずに亡くなっていく患者を診るのもつらいし、しんどい」といった気持ちがお互いにあるのではないでしょうか。これを少しずつでも変えていかないことには、がん対策基本法の理念である「すべてのがん患者さんに等しく適切な医療を提供する」を実現することは困難だと思います。がん診療はやりがいがあります。患者さんにとって一度は死を意識せざるを得ない疾患ですから、その患者さんや家族との対応の中で自分なりのさまざまな思索を巡らすことになります。また、自分や家族も将来罹患する可能性が高い疾患を目の前の患者さんを通じて経験し、人間の永遠のテーマである「生と死」について深く考えることができるのです。プライマリ・ケア医にできる身体的なケアにはどのようなものがあるでしょうか？がん患者さんの何を診るかについては議論のあるところですが、患者さんのQOL維持・向上のため少なくとも支持療法（緩和医療）についてはカバーすべきと考えています。支持療法の範囲は広く、緊急事態（オンコロジック・エマージェンシー）への対応、疼痛を含む症状コントロール、がん治療による有害事象対策、栄養療法、リハビリ、無再発患者の定期的フォロー（再発の有無、二次がんのチェック、骨粗鬆症、不妊、一般内科的マネジメント）などプライマリ・ケア医であればある程度対応可能な分野と考えています。抗がん薬治療はご自身のサブスペシャリティと、置かれている環境（開業医か病院勤務医か、地方か都市部か）で異なると思いますが、開業医の先生方が抗がん薬治療を扱うのは現状ではなかなか難しいかもしれません。基幹病院への紹介の仕方や、うまく機能しているシステムがあれば教えていただけますか？具体的に機能しているシステムはわかりませんが、病病連携や病診連携において大切なのはやはり「顔の見える関係」です。紙だけのやり取りでは関係が希薄になりがちですので、研究会等で基幹病院の先生と会って良い関係を築くことが重要ですし、いろいろな情報や知識も得られると思います。また紹介患者さんが基幹病院に入院したら、その病院に会いに行くことも重要だと思います。患者さんが喜ぶのはもちろん、基幹病院の医療スタッフも信頼を寄せますので、患者さんを逆紹介していただきやすくなると思います。可能であれば、基幹病院、地域の開業医、訪問看護ステーション、ケアマネージャーなどで症例を通じた多職種カンファレンスを開くのもよいと思います。日常診療でがんを早期発見するためには、どこに気を付ければよいですか？有症状か無症状かで考え方が異なります。有症状の場合、そのがんはすでに早期がんである確率は低いので、ご質問そのものに対する回答にはなっていませんが、個人的には以下のような症状があった場合には、がんを疑うことにしています。すなわち、体重減少、リンパ節腫脹、原因不明で夜間に増悪する腰痛・背部痛、不明熱、嚥下困難、下血・血便・タール便、黄疸、血痰、血尿などです。また過去のがんの既往があれば、より検査閾値を下げて精密検査を進めることになると思います。無症状のがんを診断するためには、基本的にはがん検診を定期的に受けていただくことだと思います。私はがん以外で診ている患者さんに「がんについては検診を受けてください。残念ながら、あなたががんになっていないかどうかについてまでは診られていないのです」と説明しています。高血圧や糖尿病で診ている患者さんでも、患者さん側からすればがんも含めて診てもらっていると思っている方がいらっしゃいます。しかし、がんでない患者さん全員にがんが無いかどうかを診ていくのは大変だと思います。ただ、がん検診については注意すべき点があります。がん検診は早期発見のみを目的にしているのではなく、早期発見を通じてがんによる死亡を減らすことを目標としていますし、その点についてある程度コンセンサスがあるがん種についてがん検診が行われているのです。したがって、がん検診の内容に満足できない患者さんには、賛否両論あるにせよ、人間ドックを受けていただく以外にないと考えています。また、がんをスクリーニングする方法としての腫瘍マーカー測定は勧められません。スクリーニングには高い感度が求められますが、腫瘍マーカーで感度の高い検査はないからです（PSAは前立腺がんのスクリーニングには適していますが、早期診断することで死亡割合を低下させるかどうかが専門家の間で見解が異なるため現時点でがん検診に用いられてはいません）。症状もないのに患者さんの希望のみで、安易に腫瘍マーカーを測定し少しでも異常があった場合には、患者側も医師側も必要以上にがんを心配することになってしまいます。健診受診を促していますが、嫌がる人が多いです。どうすべきでしょうか？どうして嫌がるのかその理由によると思います。がんが見つかるのが怖いのか、それともがんになっても構わないし、早期発見が重要と考えていないなど、いろいろ理由があると思います。まずは患者さんの考え方を十分に把握することから始めてみてはいかがでしょう。CKDにおける抗がん治療の注意点を教えてください。腎障害の程度や、抗がん薬が腎排泄か肝代謝・肝排泄かなどによって、投与量は変わってきますので一般化できません。また、透析患者さんの場合はまた別の因子（透析性、分布容積、蛋白結合率、投与するタイミングなど）を考慮する必要が出てきます。詳しくは各抗がん薬の添付文書をご覧ください。高齢患者さんの治療に関する注意点を教えてください。一般的に抗がん治療の治療目標は二つあります。すなわち、生存期間の延長とQOLの改善・維持です。高齢患者さんの場合、抗がん治療により得られるメリットは非高齢患者さんのそれに比して小さくなります。つまり、生存期間の延長も小さくなるでしょうし、QOLも低下する可能性が十分あります。大切なことは、何を治療目標にして個々の患者さんを治療しているのかについて主治医と患者さん・家族が十分話し合い、認識を共有しておくことだと思います。個々の抗がん治療（手術、抗がん薬、放射線）の注意点については紙面の関係でここでは割愛します。食欲不振に対する対処法を教えてください。食欲不振の原因によります。原疾患によるものか、抗がん薬治療によるものか、あるいはうつ病などの内因性精神疾患によるものか、など多岐にわたります。認知症患者におけるがん治療について教えてください。がん治療に関して、その患者さんに自己意思決定能力があるかどうかが最大の問題になります。認知症のために本人に意思決定ができない場合は、家族や友人などに代理意思決定をしていただく必要があります。その際に大切なのは、代理者の意向ではなく、患者さん本人の意思を代弁する（または推定する）ことです。あくまでも患者さんが主体です。また、認知症患者の抗がん治療自体も難しいものになります。認知症の患者さんは脳の脆弱性のため、せん妄を起こしやすく、脳以外の身体の脆弱性も伴っていることが多いことから、その他の合併症（肺炎など）も起こしやすいのです。前立腺がんにおける高濃度ビタミンCの有用性について教えてくださいマルチビタミン（ビタミンCを含む）とミネラル補充療法の前立腺がん発症や進行予防との関連についてはメタ解析により現時点では否定されています（Stratton J,et al. Family Practice. 2011; 28:243–252）。上部消化管検診においてペプシノゲンがBaや内視鏡に代行できるという考え方はもう一般的になっているのでしょうか？日本のガイドラインでは現時点においても胃透視を推奨しており、ペプシノゲンはピロリ抗体や胃内視鏡と共に胃透視に比べてエビデンスレベルは下位に位置づけられています（Hamashima C, et al. Jpn J Clin Oncol 2008;38(4)259–267）。したがって、一般的にペプシノゲン測定はほかの検査の代用にはならないと考えられます。ただ、ABC検診と言って、血液検査でH. pylori感染とペプシノゲン値を調べ、胃がんのリスク評価を行う検診があり、リスクに応じて胃内視鏡検査による胃がんのスクリーニングを推奨する動きもあります。

私は総合診療に軸足を置きながら、レジデント教育、がん診療、膠原病診療、そして最近では緩和医療に携わる地域基幹病院に勤める勤務医です。私の立場は、開業医の先生方やがん専門病院の先生方、大学や総合病院の腫瘍内科や緩和医療科の先生方のそれとはやや異なり、その立場でお話しすることをご承知ください。総合診療の定義を語るとき、現在の立場や出自で大きく異なること、そのためかそのidentityに揺らぎを生じ、ともすればidentity crisisに陥る可能性が問題となります。私たちの天理よろづ相談所病院 総合診療教育部では、真の総合診療とは専門性や現在の立場を超えたところにあって、「患者・家族にとって真の主治医でありつづける」ことと考えており、レジデント（研修医）には常にそれを求めています（参照：「主治医力を磨くワークショップ」 ）。個人的には「真の主治医」に必要な要素として、以下の2点を大切にしています。1.　真のEBMを実践できること患者の疾患だけを診るのではなく、患者の環境・患者の歩んできた人生の中でそれを「病（やまい）」としてとらえ、患者の価値観、エビデンス、医師の知識・経験（時には社会資源も含めて）の総合判断により真のEBMを実践できることを目指します。EBMは最近ではNarrative Medicine※1と融合し、NEBM（Narrative Evidence-based Medicine）とも呼ばれ、個々の患者をより重視する意識が芽生えてきています（Charon R, et al. Lancet.2008;371:296-297.）。2.　患者・家族にとって「潤いのある2.5人称の存在」になること作家 柳田邦男氏が「2.5人称」という概念を提唱しています。医療において、患者自身の立場は1人称、家族や親友は2人称ということになります。医療者は一般的に3人称の存在として、患者の生と死について科学的に分析、評価、治療、診断、時に死亡診断を行います。しかし、3人称も「乾いた」存在では時に冷たい存在となり、患者や家族を傷つけることになります。一方、2人称では主観的すぎて正確な判断・評価が難しくなります。そこで、人としての温かみや潤いのある2.5人称の視点が求められているのです。患者や家族に寄り添い、自己決定を支援し、より良き人生を送るためのナビゲーターとなる、そんな存在が「潤いのある2.5人称」としての主治医であると私は考えています。総合診療は、ともすればその病歴や身体診察からの診断力に注目される傾向がありますが、実際は治療を含めた診断後の経過にこそ、その醍醐味があると考えています。そしてそれは他の専門診療科の先生方や開業医の先生方とも共有したいパラダイムです。同じ診断であっても、年齢・性別・既往歴、社会や家庭での役割、そして本人の死生観を含む価値観により治療方針は異なりますし、経過も大きく異なるでしょう。私たち医師は、診療セッティングや専門性を超えて、患者に対し先述の2つの視点を持った主治医としての役割が求められているのです。多くの学会が自身の専門医不足を主張しますが、医療が高度に専門分化する中でそれぞれの領域で専門性を追求することにのみ専念すれば、いつまで経っても専門医が足りることはありませんし、「真の主治医」という視点がなければ専門医療の提供のみに終始し、患者の幸福に貢献できないかもしれません。自分の専門外であってもまずは一旦患者を引き受けようとする心意気、そして他の領域にも一歩踏み込んで関わろうとする積極的姿勢（オーバーラップ）がこれからの超高齢社会には何より必要と考えられます。そうすれば患者が転院しても自宅に帰っても切れ目のない、そしてしなやかな診療が提供できると考えます。最後に緩和医療についてお話ししたいと思います。私は、総合診療医（総合内科医）は緩和医療に積極的に関わるべきだと考えています。とくに終末期医療はがん患者であるか否かにかかわらず、2025年には非常に大きな問題になります※2。つまり病院であれ診療所であれ、看取りを抜きにこれからの医療は語れなくなるのです。WHO（2002年）による緩和医療の定義は「生命を脅かす疾患による問題に直面している患者とその家族に対して、痛みやその他の身体的問題、心理・社会的問題、スピリチュアルな問題を早期に発見し、的確なアセスメントと対処を行うことによって、苦しみを予防し和らげることでQOLを改善するアプローチである」とされています。まさしく、総合診療医（あるいはその素養を持つ臓器別専門医）が親和性を持つ領域であると思います。人はいつかは死を迎える、だからこそより良き生を考える緩和医療を提供する私たちは、患者に寄り添いながら、その人の生と死に立ち会いながら、人生をいかに生きるかという究極の命題に深い思索を巡らすことができるのかもしれません。※1病（やまい）を患者の人生という物語の中で位置づけ、その文脈の中で理解し医療を提供しようとする考え。この中では同じ疾患であっても、患者によって提供される医療には多様性がありうることを前提としている。※22015年には「団塊の世代」と呼ばれる人々が75歳以上の高齢者となり、高齢者人口ならびに年間死亡者数はそれぞれ推計で3,500万人、160万人と見込まれている（2011年は2,980万人、119万人）。これまでは高齢者割合の増加スピードが問題となっていたが、2015年以降は高齢者数という数が問題になる。死にゆく人を看取る場として、病院は90万人弱と推定されており、残り70万人強の人は自宅や施設で亡くなることになるが、その体制作りは緒に就いたばかりであり喫緊の課題である。ご意見がございましたら、tazuma@tenriyorozu.jp までお寄せいただければ大変光栄に存じます。

　カナダ・Groupe d'analyse LteeのMarie-Helene Lafeuille氏らは、コストの側面から統合失調症の再発について評価を行った。その結果、再発エピソード期間中は薬局、外来、入院・救急などのリソース活用が有意に増えてコスト増大を招くこと、とくに入院や救急などの病院診療がコスト増大に大きく関わることを報告した。Journal of Medical Economics誌オンライン版2013年9月5日号の掲載報告。　本研究は、統合失調症の再発ならびに再発の主要なコスト・ドライバーを、コストベースのアルゴリズムに基づいて明らかにすることを目的としたものであった。Multistate Medicaid dataを用いて、1997～2010年までに非定型抗精神病薬（AP）の投与を受けた成人統合失調症患者を抽出し、初めて統合失調症と診断されAP投与が開始された日をもってindex dateとした。再発エピソードは（1）index dateから2年以降に、ベースライン（index date前12ヵ月）から高額なコスト増加を認めた週、（2）週間絶対コスト高値とし、これら2つの基準によりcompound scoreを算出し、患者の54％でベースラインからの高額なコスト増加、および週間絶対コスト高値を認めた場合に再発とした。ベースラインおよび再発エピソード期間中のリソース使用とコストはincidence rate ratios （IRRs）およびブートストラップ法により比較検討した。　主な結果は以下のとおり。・再発例は9,793例で、1例当たり平均9回の再発エピソードが認められた。・再発エピソードの期間は、経過とともに減少した（平均[中央]値：初回エピソードは34[4]週間、その後のエピソードは8[1]週間）。・しかし再発エピソード期間中は、薬局、外来および病院診療（入院、救急）におけるリソース活用が、ベースラインと比較して有意に増大していた（IRRsは1.9～2.4、すべてのp＜0.0001）。・同様に1週間当たりの平均増分コストも、再発により2,459ドル（95％CI：2,384～2,539ドル）増加した。病院診療に関する増大が53％だった。・本研究には、以下の点で限界がある。再発例および再発エピソードをコストベースのアルゴリズムにより特定したが、これは臨床的再発の定義とは相反するものである。また、それらは統合失調症患者の約54％が2年間に1回以上の再発エピソードを経験するであろう、という文献からの仮定にすぎなかった。・以上を踏まえて、統合失調症の再発はコストを有意に増加することが認められた。それは主に入院、救急などの病院診療によるものであった。関連医療ニュース 統合失調症患者の再発を予測することは可能か？ 統合失調症“再発”の危険因子は？ 統合失調症の再燃や再入院を減少させるには：システマティックレビュ―

　経皮的冠動脈インターベンション（PCI）施行前の血栓吸引はPCI単独に比べ、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者の予後を改善しないことが、スウェーデン・エーレブルー大学病院のOle Frobert氏らが実施したTASTE試験で示された。STEMI患者に対する初回PCI前の冠動脈内血栓吸引は、血流やST上昇を改善する可能性があり、簡便で迅速に施行可能で、相対的に安価との指摘があるが、これは一般的な見解ではないという。1,071例を対象に単施設で行われたTAPAS試験では、STEMI患者における生存ベネフィットが示唆されているが、むしろ高額であるとの指摘や、脳卒中リスクを増大させるとのメタ解析の結果が報告されていた。本研究は、2013年9月1日、オランダ・アムステルダム市で開催された欧州心臓病学会（ESC）で発表され、同日付けのNEJM誌オンライン版に掲載された。血栓吸引追加の効果をレジストリに基づく無作為化試験で評価　TASTE試験は、STEMI患者に対するPCI前の血栓吸引の有用性を評価する非盲検の前向き無作為化試験で、患者登録やデータ収集にSwedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry（SCAAR）と呼ばれるオンラインシステムに基づく地域住民ベースのレジストリを利用している。　対象は、冠動脈造影所見によりPCIの施行が予定されているSTEMI患者で、入院前に30分以上持続する心筋梗塞を疑わせる胸痛がみられ、症状発現から24時間以内、心電図検査で新たなST上昇または左脚ブロックを認めた場合とした。　被験者は、血栓吸引後にPCIを施行する群またはPCIのみを行う群に無作為に割り付けられた。主要評価項目は30日全死因死亡とした。全死因死亡率：2.8 vs 3.0％、心筋梗塞再発による再入院率：0.5 vs 0.9％　SCAARに参加する30のPCI施設（スウェーデン29施設、アイスランド1施設）およびデンマークの1施設から合計7,244例が登録され、血栓吸引群に3,621例（平均年齢66.5歳、男性75.1％、症状発現からPCI施行までの時間中央値185分、心電図による診断からPCI施行までの時間中央値67分）が、PCI単独群には3,623例（65.9歳、74.6％、182分、66分）が割り付けられた。　30日全死因死亡率は、血栓吸引群が2.8％（103例）、PCI単独群は3.0％（110例）で、両群間に有意な差はなかった（ハザード比[HR]：0.94、95％信頼区間[CI]：0.72～1.22、p＝0.63）。事前および事後に規定されたサブグループ解析でも、有意差のあるサブグループは認めなかった。　30日後までの心筋梗塞の再発による再入院率は、血栓吸引群が0.5％、PCI単独群は0.9％（HR：0.61、95％CI：0.34～1.07、p＝0.09）で、ステント血栓症の発症率はそれぞれ0.2％、0.5％（同：0.47、0.20～1.02、p＝0.06）であり、いずれも両群間に有意な差はみられなかった。　標的病変の血行再建術の施行率（1.1 vs 1.2％、p＝0.57）や、脳卒中または神経学的合併症の発症率（0.5 vs 0.5％、p＝0.87）も、両群間で同程度であった。　著者は、「PCI前の血栓吸引はSTEMI患者の30日死亡率を改善しなかった」とし、「レジストリベースの無作為化試験には、患者選択基準の幅が広いため臨床的適用性が拡大する、フォローアップ率が高く脱落例が少ないなどの利点があるが、本試験の場合は固有の限界点があるため、参加者がすべての患者を完全に代表しているとはいえない」と指摘している。

　DPP-4阻害薬サキサグリプチン（商品名：オングリザ）は、心血管イベント既往またはリスクを有する2型糖尿病患者の治療において、心不全入院率は上昇するが虚血性イベントは増大も減少もしなかったことが、米国・ハーバードメディカルスクールのBenjamin M. Scirica氏らによるSAVOR-TIMI 53試験の結果、示された。著者は「サキサグリプチンは糖尿病患者において、血糖コントロールを改善するが、心血管リスクを低下させるにはその他のアプローチが必要である」と結論している。本研究は、2013年9月2日、オランダ・アムステルダム市で開催された欧州心臓病学会（ESC）で報告され、同日付けのNEJM誌オンライン版に掲載された。1万6,492例を対象にサキサグリプチンの有効性と安全性を評価　SAVOR-TIMI 53試験は、心血管イベントリスクを有する患者の心血管アウトカムについてサキサグリプチンの有効性と安全性を評価する第4相の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験。対象は、HbA1c 6.5～12.0％で心血管イベントの既往またはリスクを有する2型糖尿病患者であった。　26ヵ国788施設において1万6,492例の被験者が1対1の割合で、サキサグリプチン（5mg/日、eGFR≦50mL/分の患者は2.5g/日）を投与される群（8,280例、平均年齢65.1歳、女性33.4％、2型糖尿病罹病期間中央値10.3年、HbA1c 8.0％、BMI平均値31.1）またはプラセボを投与される群（8,212例、65.0歳、32.7％、10.3年、8.0％、31.2）に割り付けられ、中央値2.1年間（最長2.9年間）追跡を受けた。なお担当医は、血糖降下薬を含むその他の薬物を調整することが許されていた。　主要エンドポイントは、心血管死・心筋梗塞・脳梗塞の複合であった。心不全による入院は増大するが、その他の虚血性イベントは増減せず　主要エンドポイントの発生は、サキサグリプチン群613例、プラセボ群609例であった。発生率は2年時Kaplan-Meier推定値で7.3％対7.2％、サキサグリプチンのハザード比は1.00（95％信頼区間[CI]：0.89～1.12）だった（優越性p＝0.99、非劣性p＜0.001）。この結果は、治療継続（投与を中止しなかった）患者における解析でも同様であった（ハザード比：1.03、95％CI：0.91～1.17、p＝0.60）。　主要副次複合エンドポイント（心血管死・心筋梗塞・脳卒中・不安定狭心症入院・冠動脈再建術・心不全）の発生は、サキサグリプチン群1,059例、プラセボ群1,034例だった。発生率は2年時Kaplan-Meier推定値で12.8％、12.4％で、サキサグリプチンのハザード比は1.02（95％CI：0.94～1.11）だった（p＝0.66）。　個別にみた副次エンドポイントでは、心不全による入院について有意差がみられ、プラセボ群よりもサキサグリプチン群のほうがより発生が多かった（3.5％対2.8％、ハザード比：1.27、95％CI：1.07～1.51、p＝0.007）。　急性膵炎（サキサグリプチン群0.3％、プラセボ群0.2％）および慢性膵炎（両群とも0.1％）と診断された割合は、両群で同程度であった。　以上の結果から著者は、「DDP-4阻害薬サキサグリプチンは、心不全による入院を増大したが、虚血性イベントは増大も減少もしなかった。サキサグリプチンは血糖コントロールを改善するが、2型糖尿病の患者において心血管リスクを低下させるには、その他のアプローチが必要である」と結論している。

　台湾の乳幼児早期に発症したアトピー性皮膚炎（AD）の子どもの自然経過について調べた結果、罹病期間は中央値4.2年、約70％が最終的には寛解に至り、アレルギー性鼻炎や喘息はADの疾患経過には影響しなかったことを、台湾・台北栄民総醫院のT-C Hua氏らが、住民ベースコホート研究の結果、報告した。ADは乳幼児期の早期発症の頻度が高いが、その後の疾患経過は患者個々によって多様である。ADの自然経過に関する先行研究は、一般にサンプルサイズが小さく、全国ベースで行われたものはなかった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2013年8月23日号の掲載報告。　研究グループは、台湾において早期に発症した小児AD患者（2歳未満で発症）について、罹病期間と寛解率を調べること、またアレルギー性鼻炎や喘息がADの疾患経過に影響を及ぼすかについて調べた。　被験者は、台湾のNational Health Insurance Research Databaseから選出し、誕生から10歳時点まで追跡した。AD罹病期間と寛解率の分析は、Kaplan-Meier生存分析法にて行い、log-rank検定法を用いて群間解析を行い疾患経過のリスク因子の影響を分析した。　主な結果は以下のとおり。・1,404例の早期発症小児AD患者が解析に含まれた。・罹病期間が1年未満であったのは19.4％であり、48.7％が罹病期間が4年未満であった。・10歳時までの追跡期間中、69.8％が寛解に至った。・性別、発症年齢、アレルギー性鼻炎、喘息、または両疾患（アレルギー性鼻炎と喘息）を有することの疾患経過への影響は、統計的に有意ではなかった。・以上より、早期発症小児AD患者の罹病期間は中央値4.2年、約70％が最終的に寛解に至り、アレルギー性鼻炎および喘息はADの疾患経過に影響を及ぼさないことが明らかになった。

複数の新規経口抗凝固薬が静脈血栓塞栓症・心房細動の脳卒中予防におけるワルファリンに対する非劣性、優越性を示すランダム化試験を行なった。　HOKUSAIは江戸時代の葛飾北斎由来、試験されたEdoxabanは「江戸」キサバンで、日本の新薬開発力を世界に問う試験であった。　対象症例は静脈血栓および肺血栓塞栓症であった。急性期にはヘパリン治療を行い、その後ワルファリンに切り換えるか、エドキサバンに切り換えるかをランダム化して比較した。血栓イベント、出血イベントは両群ともに少ない。また、全体像としてみれば血栓イベントよりも出血イベントの方が多い。既に血栓イベントを起こした症例に限局しても患者集団全体への抗血栓介入への疑問を示唆する。　日本からは209例の症例が登録されているが、試験の中枢に寄与している日本人研究者は極めて少ない。経口抗Xa薬としてのスタートは欧州、米国企業に遅れたが、臨床研究は他国に依存しなくてはならなくても、プロダクトとしての薬剤の開発には日本に底力があることを示せることが期待される。

■今回のテーマのポイント1.消化器疾患の訴訟では、大腸がんが2番目に多い疾患であり、縫合不全の事例が最も多く争われている2.裁判所は、縫合不全について手技上の過失を認めることには、慎重である3.その一方で、術後管理の不備については、厳しく判断しようとしているので注意が必要である事件の概要患者X（49歳）は、平成14年11月、健康診断にて大腸ポリープを指摘されたことから、近医を受診したところ、大腸腫瘍（S状結腸）および胆嚢結石と診断されました。Xは、平成15年5月9日、腹腔鏡下胆嚢摘出術および大腸腫瘍摘出術目的にてY病院に入院しました。同月12日、まず腹腔鏡下で胆嚢を摘出し、ペンローズドレーンを留置し、創縫合を行った後、左下腹部を切開し、S状結腸を摘出して、Gambee縫合にて結腸の吻合を行い、ペンローズドレーンを留置しました。術後3日間は順調に経過しましたが、術後4日目の16日に食事を開始したところ、夜より発熱（39.1度）を認め、翌日の採血では白血球数、CRP値の上昇が認められました。しかし、ドレーンからの排液は漿液性であり、腹痛も吻合部とは逆の右腹部であったことから、絶食の上、抗菌薬投与にて保存的に経過を追うこととなりました。ところが、23日になってもXの発熱、白血球増多、CRP値の上昇は改善せず、腹部CT上、腹腔内膿瘍が疑われたことから、縫合不全を考え再手術が行われることとなりました。開腹した結果、結腸の吻合分前壁に2ヵ所の小穴が認められたことから、縫合不全による腹膜炎と診断されました。Xは、人工肛門を設置され、10月7日にY病院を退院し、その後、同年11月20日に人工肛門閉鎖・再建術のため入院加療することとなりました。これに対し、Xは、不適切な手技により縫合不全となったこと、および、術後の管理に不備があったことを理由に、Y病院に対し、約2億2100万円の損害賠償を請求しました。なぜそうなったのかは、事件の経過からご覧ください。事件の経過患者X（49歳）は、平成14年11月、健康診断にて大腸ポリープを指摘されたことから、近医を受診したところ、大腸腫瘍（S状結腸）および胆嚢結石と診断されました。Xは、平成15年5月9日、腹腔鏡下胆嚢摘出術および大腸腫瘍摘出術目的にてY病院に入院しました。なお、Xは1日40本の喫煙をしており、本件手術前に医師より禁煙を指示されましたが、それに従わず喫煙を続けていました。同月12日、A、B、C、D4名の医師により手術が行われました。まず、最もベテランのA医師が腹腔鏡下で胆嚢を摘出し、ペンローズドレーンを留置し、創縫合を行った後、最も若いC医師が左下腹部を切開し、S状結腸を摘出して、Gambee縫合にて結腸の吻合を行い、ペンローズドレーンを留置しました。本件手術に要した時間は、3時間13分でした。術後3日間は順調に経過しましたが、術後4日目の16日に食事を開始したところ、夜より発熱（39.1度）を認め、翌日の採血では白血球数、CRP値の上昇が認められました。しかし、ドレーンからの排液は漿液性であり、腹痛も吻合部とは逆の右腹部であったこと、16日午後3時頃、Xが陰部の疼痛、排尿時痛、および排尿困難を訴えたことからバルーンカテーテルによる尿道損傷、前立腺炎の可能性も考えられたため、絶食の上、抗菌薬投与にて保存的に経過を追うこととなりました。18日には、ドレーン抜去部のガーゼに膿が付着していたことから、腹部CT検査を行ったところ、「直腸膀胱窩から右傍結腸溝にかけて被包化された滲出液を認め、辺縁は淡く濃染し、内部に一部空胞陰影を認めます。腹腔内膿瘍が疑われます。周囲脂肪織の炎症性変化は目立ちません。腹壁下に空胞陰影と内部に滲出液がみられ、術後変化と思われます。腹水、有意なリンパ節腫大は指摘できません」との所見が得られました。縫合不全の可能性は否定できないものの、滲出液が吻合部の左腹部ではなく右腹部にあること、腹痛も左腹部ではなく右腹部であったことから、急性虫垂炎をはじめとする炎症性腸疾患をも疑って治療をするのが相当であると判断し、抗菌薬を変更の上、なお保存的治療が選択されました。ところが、23日になってもXの発熱、白血球増多、CRP値の上昇は改善せず、腹部CT上、腹腔内膿瘍が疑われたことから、縫合不全を考え再手術が行われることとなりました。開腹した結果、結腸の吻合分前壁に2ヵ所の小穴が認められたことから、縫合不全による腹膜炎と診断されました。Xは、人工肛門を設置され、10月7日にY病院を退院し、その後、同年11月20日に人工肛門閉鎖・再建術のため入院加療することとなりました。事件の判決上記認定事実によれば、本件手術におけるS状結腸摘出後の吻合部位において縫合不全が発生したことが認められる。もっとも、上記認定のとおり、吻合手技は縫合不全の発生原因となりうるが、それ以外にも縫合不全の発生原因となるものがあるから、縫合不全が起こったことをもって、直ちに吻合手技に過失があったということはできない。そして、上記認定のとおり、縫合不全を防ぐためには、縫合に際し、適式な術式を選択し、縫合が細かすぎたり結紮が強すぎたりして血行を悪くしないこと、吻合部に緊張をかけないことが必要であるとされていることを考慮すると、債務不履行に該当する吻合手技上の過誤があるというためには、選択した術式が誤りであるとか、縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えたと認められる場合に限られると解するのが相当である。・・・・・・・（中略）・・・・・・・原告らは、C医師は経験の浅い医師であったから縫合不全は縫合手技に起因すると考えられると主張する。B医師のGambee縫合の経験数は不明であるが、上記認定のとおり、本件手術にはD医師が助手として立ち会っているところ、B医師はC医師の先輩であり、被告病院において年間200例程度行われる大腸の手術に関与しているのであるから、C医師の吻合手技に、縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えたといった問題があったにもかかわらず、B医師がそのまま手術を終了させるとは考え難い。また、上記認定のとおり、手術後3日以内に発生した縫合不全については縫合の不備が疑われて再手術が検討されるところ、上記前提事実のとおり、本件手術後3日目である平成15年5月15日までの間に特に異常は窺えなかったところである。これらを考慮すると、原告ら主張の事情をもって吻合技術に問題があったと推認することはできないというべきである。以上のとおり、本件手術は、縫合不全が発生しやすい大腸（S状結腸）を対象とするものであったこと、原告は喫煙者であり、縫合不全の危険因子がないとはいえず、縫合手技以外の原因により縫合不全が発生した可能性が十分あること、C医師による吻合の方法が不適切であったことを裏付ける具体的な事情や証拠はないことを考慮すると、原告に生じた縫合不全がC医師の不適切な吻合操作によるものであると認めることはできないというべきである。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（名古屋地判平成20年2月21日）ポイント解説今回は、各論の2回目として、消化器疾患を紹介します。消化器疾患で最も訴訟が多い疾患は、第15回で紹介した肝細胞がんです。そして、2番目に多いのが、今回紹介する大腸がんです。大腸がんの訴訟において、最も多く争われるのが縫合不全（表）です。ご存じのとおり、縫合不全は、代表的な手術合併症であり、手術を行う限り一定の確率で不可避的に発生します。しかし、非医療者からみると、医療行為によって生じていることは明らかであり、かつ、縫合という素人目には簡単に思える行為であることから訴訟となりやすい類型となっています。しかし、最近の裁判所は、合併症に対する理解が進んできており、本判決のように、単に縫合不全があったことのみをもって過失があるとするような判断はせず、「縫合が細かすぎた、あるいは結紮が強すぎた、もしくは縫合部に対し過度の緊張を与えた」などの具体的な縫合手技に著しく問題があった場合にのみ、手技上の過失があるとしています（表に示した判例においても、手技上の過失を認めた判例は一つもありません）。したがって、現在、手術ビデオなどで手技上の欠陥が一見して明白であるような場合を除き、訴訟において縫合不全が手技ミスによって生じたとする主張が争点となることは少なくなってきています。その代わりといってはなんですが、術後の管理については、厳しく争われる傾向にあります。本事案でも、17日に発熱、白血球増多、CRP値が上昇した際、および18日に腹部CTをとった際に速やかに縫合不全と診断して、ドレーン排液の細菌培養および外科的ドレナージを行うべきであったとして争われました（本件においては術後管理の過失は認められませんでしたが、〔表〕の原告勝訴事例のすべてで術後管理の不備が認められています）。医療行為は行為として不完全性を有します。そして、医療は日々進歩していきます。医学・医療の進歩は、医療者が個々に経験した症例を学会・論文などを介して集約化、情報共有し、それを再検討することで生まれます。しかし、医療行為によって生じた不利益な結果が過失として訴訟の対象（日本では刑事訴追の対象にもなるため萎縮効果が特に強い）となると、医師は恐ろしくて発表することができなくなります。実際に、1999年以降、わが国における合併症に関する症例報告は急速に減少しました。目の前の患者の救済は十分に考えられるべきですが、その過失判断を厳格にすることで達成することは、医学・医療の進歩を阻害し、その結果、多数の国民・患者の適切な治療機会を奪うこととなります。司法と医療の相互理解を深め、典型的な合併症については裁判による責任追及ではなく、医学・医療の進歩にゆだねることが望ましいと考えます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。名古屋地判平成20年2月21日