降圧治療の心血管系への効果について、慢性腎臓病（CKD）の有無別で検証したメタ解析の結果が報告された。オーストラリア・シドニー大学のV Perkovic氏らBlood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaborationによる解析報告で、腎機能レベルを問わず、収縮期血圧（SBP）5mmHg低下につき主要心血管イベントが6分の１抑制されることが示された。これまでガイドラインでは、CKD患者への降圧も推奨はされていたが、エビデンスは限定的であった。今回の解析の結果を踏まえて著者は「わずかでも推定糸球体濾過量（eGFR）が低下した人への降圧治療は心血管イベントを予防する有効な戦略である」と結論している。また、降圧薬のクラスエフェクトの解析も行われたが、エビデンスが示されず、「CKD患者の心血管イベント予防について、特定クラスの薬を優先的に選択することを支持するエビデンスは少しもない」とも結論している。BMJ誌オンライン版2013年10月3日号掲載の報告より。CKD 3万295例のデータを含む26試験のデータをメタ解析　研究グループは、CKD有無別でみた降圧と主要心血管イベントとの関連について無作為化試験を対象としたメタ解析を行った。解析は、プラセボまたはその他の降圧薬とで降圧について比較した試験、あるいは異なる降圧目標を比較した試験で、割り付け群それぞれが1,000人年以上であった試験を適格とした。　主要評価項目は、複合および個別の主要心血管イベント（脳卒中・心筋梗塞・心不全または心血管死）と全死因死亡とした。　解析には26本の試験が組み込まれた。被験者総数は15万2,290例であり、そのうち3万295例が腎機能低下例（eGFR値＜60mL/分/1.73m2で定義）であった。　メタ解析は、ベースライン時の腎機能に即して行われ、ランダム効果モデルを用いて、5mmHg降圧当たりのハザード比を算出して検討した。腎機能を問わず5mmHg降圧につき約6分の1イベントを抑制　その結果、プラセボと比較して、降圧治療は、CKDの有無に関係なく主要心血管イベントを抑制した。すなわち、非CKD群（eGFR値≧60mL/分/1.73m2）のハザード比（HR）は0.83（95％信頼区間[CI]：0.76～0.90）であり、SBPの5mmHg降圧につきイベントを約6分の1抑制する効果が認められ、CKD群でも同程度であった（HR：0.83、95％CI：0.79～0.88）。効果の差についてのエビデンスは得られなかった（均一性のp＝1.00）。　またこの結果は、降圧が、ACE阻害薬、Ca拮抗薬、もしくは利尿薬、βブロッカーのいずれのレジメンによって図られたかを問わず同程度であった。eGFR値が異なる患者の主要心血管イベントは、クラスエフェクトが異なる降圧薬によって変化するというエビデンスは得られなかった（均一性についてすべてのp＞0.60）。

　ステープラーによる皮膚縫合は消化器外科での開腹手術後に広く行われている反面、もうひとつの手段である真皮縫合の潜在的な利点については評価されていない。「大阪大学消化器外科共同研究会リスクマネジメント分科会」の辻仲 利政氏らは、真皮縫合とステープラー使用時の手術部位感染、肥厚性瘢痕などの創合併症の頻度を評価し報告した。Lancet誌2013年9月28日号に掲載。消化管開腹手術後の創合併症と肥厚性瘢痕発症率を比較　本研究はオープンラベル多施設ランダム化比較試験として、24施設が参加して行われた。適応基準は、20歳以上、臓器機能異常なし、上部消化管または下部消化管の開腹外科手術を施行された患者。手術前に真皮縫合とステープラー群に1:1で割り付けられた。主要アウトカムは手術後30日以内の創合併症発症率、副次アウトカムは術後6ヵ月以内の肥厚性瘢痕発症率とした。全体の発症は有意差なしも、上部・下部で発症に差　1,072例が主要アウトカムの、1,058例が副次アウトカムの評価対象となった。真皮縫合群とステープラー群はそれぞれ558例(上部消化管382例、下部消化管176例)、514例(上部消化管413例、下部消化管101例)であった。　主要評価項目である創合併症発症率は真皮縫合群で8.4％、ステープラー群では11.5％と、全体としては有意な差は確認できなかった（オッズ比：0.709、95％CI：0.474～1.062、p＝0.12）。しかしながら探索的データ解析によると、創合併症発症率は下部消化管においては真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群10.2％、ステープラー群19.8％、オッズ比：0.463、95％CI：0.217～0.978、p＝0.0301）。　内訳をみると、表層手術部位感染については、下部消化管において真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群7.4％、ステープラー群15.8％、オッズ比：0.425、95％CI：0.179～0.992、p＝0.0399）。表層手術部位感染以外の創合併症発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群2.0％、ステープラー群4.5％、オッズ比：0.435、95％CI：0.189～0.940、p＝0.0238）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少ないという結果であった（真皮縫合群1.6％、ステープラー群4.6％、オッズ比：0.331、95％CI：0.107～0.875、p＝0.0149）。　副次アウトカムである肥厚性瘢痕の発症率については、全体では真皮縫合群で有意に少なく（真皮縫合群16.7％、ステープラー群21.6％、オッズ比：0.726、95％CI：0.528～0.998、p＝0.0429）、上部消化管においても真皮縫合群で有意に少なかった（真皮縫合群17.3％、ステープラー群23.7％、オッズ比：0.672、95％CI：0.465～0.965、p＝0.0282）。　サブセット解析では、男性、下部消化管手術、手術時間220分以上、手術後の抗凝固療法施行において、真皮縫合群で創合併症リスクが減少していた。また、ほとんどのサブセットにおいて、真皮縫合群で創合併症の頻度が減少していることが証明された。

　軽症から中等症のCOPD患者において、咳と痰の両方があると死亡リスクが高まることが、ジョンズ・ホプキンス大学のNirupama Putcha氏らにより報告された。また、これら2つの症状がある場合、呼吸器疾患による死亡も多くなることもわかった。Journal of Chronic Obstructive Pulmonary Disease誌オンライン版2013年10月15日の掲載報告。　COPD患者において咳と痰は一般的な症状である。過去の研究では、これらの症状と全死亡や肺機能との関係については意見が分かれていた。そこでCOPD患者における咳や痰が全死亡や呼吸機能にどのような影響を与えるのか検証した。　対象は肺健康調査のデータから、軽症から中等症の気流制限が認められた5,887人の喫煙者とした。各症状群（咳のみ、痰のみ、咳と痰の両方）のベースラインと、12.5年間の全死亡と呼吸機能の経年変化との関係を調べた。平均年齢は48.5（±6.8）歳で、63%が男性、4%がアフリカ系のアメリカ人であった。「咳のみ」群は17%、「痰のみ」群は12%、「咳と痰の両方」群は31%であった。　主な結果は以下のとおり。　・「咳のみ」群、「痰のみ」群では、全死亡との関連は認められなかった。・「咳と痰の両方」群では、年齢、性別、人種、5年間の喫煙状況、pack yearを指標とした喫煙歴、無作為化グループ間、予測1秒率のベースラインでの補正後も、全死亡のリスク上昇が認められた（ハザード比：1.27、95% Cl：1.02～1.59） 。・「咳と痰の両方」群は、これらの症状がない群に比べ、呼吸器疾患による死亡が多いことがわかった。・「咳と痰の両方」群はFEV1（一秒量）のベースラインより48mL低かったが（95% Cl：－90～－6）、「咳のみ」群および「痰のみ」群では、ベースラインとの差は認められなかった。　今回の研究結果は、有害事象が起こるリスクがより高いCOPD患者の集団を見極める一助となるであろう。

　抗精神薬に関連する代謝系の長期副作用に関するデータは不足している。英国・King's College LondonのRocio Perez-Iglesias氏らは、初回エピソード精神病患者を対象に、抗精神病薬投与後の体重増加および代謝異常の出現状況について検討した。その結果、最初の1年間に著しい体重増加が認められ、代謝に関しては総コレステロール、LDL-コレステロール、トリグリセリドなどの脂質異常を認めたことを報告した。結果を踏まえて著者は、「抗精神病薬投与後、最初の1年間は体重増加と代謝パラメータの変動に注意を要することが示唆された」と述べ、また「体重増加の経過を明らかにすることは、抗精神病薬に関連する代謝系有害事象の防止または軽減を目的とした研究における有用な情報となるであろう」とまとめている。The International Journal of Neuropsychopharmacology誌オンライン版2013年10月8日号の掲載報告。　研究グループは、治療歴のない初回エピソード精神病患者を対象とした前向き長期試験は、抗精神病薬投与前の状況を把握でき、かつ交絡因子の影響が少ないという点で貴重な情報といえる、として本検討を行った。試験は、抗精神病薬投与開始後3年間における体重増加の経過および代謝異常の出現頻度を評価することを目的とした。初回エピソード精神病患者170例のコホートを、ハロペリドール群（32％）、オランザピン群（32％）、リスペリドン群（36％）に無作為化し、可変用量を投与した。初期治療は、臨床効果と忍容性を考慮し、必要に応じて変更された。　主な結果は以下のとおり。・3年時点における平均体重増加は12.1kg（SD：10.7）であった。・最初の1年間における体重増加が著しく（平均総体重増加量の85％）、その後は次第に安定した。・総コレステロール、LDL-コレステロールおよびトリグリセリド値は同様の推移を示し、最初の1年間においてのみ有意な増加がみられた。・血糖パラメータの有意な変化は認められなかった。・糖尿病の家族歴を有する2例で、2型糖尿病の発症がみられた。・短期評価において、体重増加と関連する因子は「BMI低値」「男性」「オランザピン投与」であった。・長期評価において、「機能的状態」と「臨床効果」が主要な予測因子であることが示された。関連医療ニュース 抗精神病薬性の糖尿病、その機序とは 若年発症統合失調症への第二世代抗精神病薬治療で留意すべき点 統合失調症に対し抗精神病薬を中止することは可能か

　患者が痛みを訴えたとき、患者の配偶者はどのように反応するだろうか。米国・ペンシルベニア州立大学のStephanie J. Wilson氏らは、変形性膝関節症患者とその配偶者を対象に研究を行い、言語的および非言語的コミュニケーションいずれもが、疼痛表出に対する配偶者の肯定的および否定的反応に重要であることを示した。Pain誌2013年10月号（オンライン版2013年6月19日号）の掲載報告。　研究グループは、患者の疼痛の訴えに対する配偶者の反応として予想される手厳しい反応と、共感的反応あるいは相手を心配する反応について、言語的な疼痛表出と非言語的な疼痛表出がどのように影響するかを調べた。　変形性膝関節症患者144例とその配偶者に、22日間、疼痛表出、配偶者の反応、健康状態および感情について日記に記録してもらった。　主な結果は以下のとおり。・非言語的な疼痛表出は、配偶者の共感的および相手を心配する反応に好ましい影響を与えた。・言語的な疼痛表出も、同様の影響が認められた。・いつもより言語的な疼痛表出が多い日は、非言語的な疼痛表出が配偶者の共感的および相手を心配する反応とより強く関連していた。・非言語的な疼痛表出および言語的な疼痛表出がいずれも多い日は、配偶者の手厳しい反応が和らいだ。・以上の所見から、言語的および非言語的コミュニケーションいずれもが、疼痛表出に対する配偶者の肯定的および否定的反応に重要であることが示唆された。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？

　デンマークにおいて、バイスタンダー（居合わせた人、発見者など）による心肺蘇生（CPR）戦略の導入効果について、初となる評価が行われた。コペンハーゲン大学ゲントフテ病院のMads Wissenberg氏らによる調査検討の結果、2001～2010年の院外心停止後生存者は、バイスタンダーCPRの実施の増加と有意に関連していることが明らかになったという。JAMA誌2013年10月2日号掲載の報告より。過去10年の、バイスタンダー蘇生実施率と生存率の変化を調査　デンマークで導入されたバイスタンダーCPR戦略は、（1）蘇生法訓練の小学校（2006年10月）および運転免許取得者（2005年1月）への実施導入、（2）CPR自己訓練キットを2005～2010年で約15万個配布、（3）バイスタンダーへの救急センターからの電話ガイダンス改善（2009年からの救急センターへの医療従事者の配置開始含む）、（4）病院外へのAED配置増（2011年までに約1万5千台）、（5）ガイドライン改訂（2004年に低体温治療開始など）や早期血行再建術への着目増大による高度ケアへの改善努力、（6）救急隊員の訓練などEMSシステムの全体的強化などであった。　研究グループは、これら戦略導入が行われた過去10年間のバイスタンダーによる蘇生実施率と生存率の変化について、全国デンマーク心停止レジストリの2001～2010年の院外心停止蘇生実施ケース患者を特定して調べた。　主要評価項目は、バイスタンダーCPR、バイスタンダー除細動、30日生存率、1年生存率についての経時的傾向だった。バイスタンダーCPR実施と院外心停止後生存がともに増加　調査対象期間中の心停止患者は2万9,111例であった。そのうち、非心原性心停止例（7,390例）と救急医療隊員による蘇生であることが確認された例（2,253例）を除外した1万9,468例を試験集団とした。被験者の年齢中央値は72歳、男性が67.4％であった。　バイスタンダーCPRの実施は試験期間中、2001年の21.1％（95％信頼区間[CI]：18.8～23.4％）から2010年の44.9％（同：42.6～47.1％）に有意に増大していた（p＜0.001）。一方、バイスタンダー除細動の実施も倍増していたものの、実施率は低いままであった（1.1％→2.2％、p＝0.003）。　病院へ生存した状態で到着できた人の数は、7.9％（95％CI：6.4～9.5％）から21.8％（同：19.8～23.8％）へと有意に増大していた（p＜0.001）。また30日生存率も有意に改善していた（3.5％→10.8％、p＜0.001）。1年生存率も同様に有意に改善していた（2.9％→10.2％、p＜0.001）。　なお、試験期間中に院外心停止患者の発生数自体は有意に減少していた（10万人当たり40.4人→34.4人、p＝0.002）。そうした中で生存者数が有意に増大していた（10万人当たり2.9人→6.4人、p＜0.001）。　全試験期間中、バイスタンダーCPRは、心停止の発症を目撃されていない場合でも、30日生存率の改善と明らかな関連が示された。同30日生存率は、バイスタンダーCPRあり4.3％、同なし1.0％で、オッズ比は4.38（95％CI：3.17～6.06）だった。目撃されていた場合の同値は、19.4％、6.1％、オッズ比3.74（95％CI：3.26～4.28）だった。　上記結果を踏まえて著者は、「デンマークでは2001～2010年の間に、院外心停止後生存者の増加と、バイスタンダーCPRの増加が有意に関連していた。同時期に起きている他の改善要因もあるので、因果関係についてはなお不明である」とまとめている。

　変形性股関節症で人工股関節全置換術を受けた患者の術後90日死亡率は、8年間で半減（2003年0.56％から2011年0.29％）と大きく低下したことが示された。英国・ブリストル大学のLinda P Hunt氏らが、イングランドとウェールズのレジストリデータを、後ろ向きに解析し報告したもので、低下に寄与した因子についても分析を行い、術後アプローチ、機械的および薬物的な血栓予防処置、脊椎麻酔の4つを特定した。結果を踏まえて著者は「これらシンプルな臨床処置戦略を広く普及することで、それが要因となっている場合は、さらなる死亡率の低下が可能となるだろう」と述べている。Lancet誌2013年9月28日号掲載の報告より。術後90日以内の死亡率の変化を調べ、関与している因子を分析　人工股関節全置換術後の90日以内の死亡は、まれではあるが、研究グループは、患者・治療因子が原因になっている死亡例についてはさらに回避できる可能性があるとして、近年、同手術に起因する死亡率が減少しているかを調べ、減少しているとしたらその要因は何かを明らかにすることを目的に本検討を行った。　イギリスとウェールズの関節レジストリデータから、2003年4月から2011年12月の人工股関節置換例のデータを入手し、全国死亡データベース、Hospital Episode Statisticsデータベースと結びつけ、各患者の死亡、社会人口統計学的特性、併存症を特定した。Kaplan-Meier法で術後90日以内の死亡を評価し、Cox比例ハザードモデルを用いて、患者・治療因子の影響を評価した。死亡率低下に寄与した4つの修正可能な臨床因子が明らかに　同期間中に40万9,096例が、変形性股関節症治療のためにプライマリな人工股関節置換を受けていた。　8年間で1,743例が、術後90日以内に死亡していたが、2003年の0.56％から2011年は0.29％と、大きく持続的に減少していた。その傾向は、年齢、性、併存症で補正後も変わらなかった。　補正モデルによって、死亡率低下と関連する修正可能な臨床因子がいくつか明らかになった。すなわち、「術後アプローチ」（ハザード比[HR]：0.82、95％信頼区間[CI]：0.73～0.92、p＝0.001）、「機械的血栓予防」（同：0.85、0.74～0.99、p＝0.036）、ヘパリンとアスピリンの併用またはヘパリン単独による「薬物的血栓予防」（同：0.79、0.66～0.93、p＝0.005）、「脊椎麻酔」（全身麻酔との比較によるHR：0.85、95％CI：0.74～0.97、p＝0.019）だった。　人工股関節のタイプは、死亡とは無関係であった。また、過体重は、死亡率が低いことと関連していた（HR：0.76、95％CI：0.62～0.92、p＝0.006）。

　1968年に西日本において発生した「油症（中毒）事件」の被害患者について、血清IL-17、IL-23、IL-1β、TNFα値が増大していることを、油症外来のある長崎大学大学院医歯薬学総合研究科皮膚病態学分野の鍬塚 大氏らが報告した。同事件は、ポリ塩化ビフェニル（PCB）、ポリ塩化クアテルフェニル（PCQ）、ポリ塩化ジベンゾフラン（PCDF）に汚染された“米油”を摂取した人々に重篤な皮膚疾患や障害等の健康被害が発生したというもので、40年以上を経た現在、重篤な症状がみられることは少なくなったが、油症患者の血中PCBやPCDFは高値のままであるという。Journal of Immunotoxicology誌オンライン版2013年10月1日号の掲載報告。　最近の研究において、ダイオキシンが芳香族炭化水素受容体（AhR、ダイオキシン受容体）を介してその免疫毒性作用を伝達し、AhRの活性がIL-17を産生するTH17細胞の調節障害を誘発していることが示唆された。　そこで研究グループは、油症患者においても、TH17細胞の免疫応答の障害が認められるとの仮説を立て検証研究を行った。　仮説を確認するために、患者群と適合対照群について、IL-17とIL-22（いずれもTH17細胞により産生される）、またIL-1β、IL-23を測定した。またTH17細胞活性による好中球とマクロファージにより産生される可能性が示唆されているTNF-α値も測定した。　主な結果は以下のとおり。・仮説の検証は、油症患者群40例、適合対照群40例について行われた。・結果、血清IL-17とIL-1β、IL-23の値は、対照群と比べて油症患者群で有意に高値であった。・一方、IL-22は、対照群と比べて油症患者群で有意に低値であった。・これらの結果は、油症患者が、炎症との関連の可能性があるTH17細胞の免疫応答が障害されていることを示唆するものであった。

　統合失調症の病態に脳の炎症は関連しているのか。オランダ・ユトレヒト大学のIris E. Sommer氏らは、抗炎症薬による統合失調症の症状軽減効果を評価するため、臨床試験26件について解析を行った。その結果、アスピリン、N-アセチルシステイン、エストロゲン製剤において、症状の重症度に対し有意な改善効果が認められることを報告した。Schizophrenia Bulletin誌オンライン版2013年10月8日号の掲載報告。　統合失調症の炎症説は新しいものではないが、最近、統合失調症の病因における免疫系の役割を示唆するデータが多く発表されており、再び注目を集めている。脳における炎症の増強が統合失調症の症状に関与しているとするならば、炎症の抑制は臨床経過を改善しうると考えられる。実際、最近、数件の試験において、抗炎症薬が統合失調症の症状を改善しうるか否かが検討されていた。本研究では、これまでに実施された臨床試験を基に、統合失調症の症状に及ぼす抗炎症薬の有効性に関する最新情報を調査した。PubMed、Embase、the National Institutes of Health のウェブサイト（http://www.clinicaltrials.gov）、Cochrane Schizophrenia Group entries in PsiTriおよびCochrane Database of Systematic Reviewsを用いてデータベース検索を行った。検索対象は、臨床アウトカムを検討した無作為化二重盲検プラセボ対照試験に限定した。主な結果は以下のとおり。・適格試験は26件が抽出された。・アスピリン、セレコキシブ、ダブネチド（国内未承認）、エイコサペンタエン酸（EPA）およびドコサヘキサエン酸（DHA）などの脂肪酸、エストロゲン製剤、ミノサイクリンおよびN-アセチルシステイン（NAC）について、症状の重症度に及ぼす影響を調査した。・そのうち、アスピリン（重み付け平均効果サイズ[ES]：0.3、270例、95％CI：0.06～0.537、I2＝0）、エストロゲン製剤（ES：0.51、262例、95％CI：0.043～0.972、I2＝69％）およびNAC （ES：0.45、140例、95％CI：0.112～0.779）において、有意な効果が認められた。・セレコキシブ、ミノサイクリン、ダブネチドおよび脂肪酸では、有意な効果が認められなかった。・以上より、抗精神病薬へのアスピリン、NAC、エストロゲン製剤の追加は有望だと思われた。・これら3製剤は、いずれも非常に幅広い活性を有している。症状の重症度に対する有益な効果が、真にその抗炎症作用を介したものであるか否かを検討する必要がある。関連医療ニュース 抗精神病薬へのNSAIDs追加投与、ベネフィットはあるのか？ 新たな選択肢か？！「抗精神病薬＋COX-2阻害薬」自閉症の治療　 アルツハイマー病、アミロイドβ蛋白による“炎症反応”が関与

第１回：単純性憩室炎では、抗菌薬投与は回復を早めない 憩室炎の患者の多くは、腹痛を主訴に受診します。腹痛は、救急受診の10％程度を占める症状で、見逃すと重症化するものもあり、詳細な病歴と診察が必要とされます。憩室の頻度は高齢者に多く、40歳以下では10％以下ですが、85歳以上には80％以上存在する1）という報告があります。また、一般に西洋人の方が憩室を有する率が高いといわれていますが、食の西洋化によって、日本人にも増えてきていると考えられています2）。単純性憩室炎の患者の食事として勧められている“Clear Liquid Diet” とは、一日1,000kcal程度で、乳製品や脂肪分、食物繊維を含まない食事であり3）、日本では入院中の術後食をイメージしていただければと思います。 以下、本文　American Family Physician　2013年5月1日号1）より単純性憩室炎1.概要炎症が憩室のみに限局する状態であり、複雑性の憩室炎は膿瘍や蜂窩織炎、瘻孔、通過障害、出血や穿孔を伴うものをいう。2.症状 1)主な症状 左下腹部自発痛、圧痛、腹部膨満感、発熱 （「左下腹部のみに限局した痛み」陽性尤度比10.4） 2)その他の症状 食欲不振や、便秘、吐き気（「嘔吐がない」陰性尤度比0.2）、下痢、排尿障害3.検査 1)採血 ： 末梢血液や電解質や腎機能などの生化学、尿検査や、CRP測定を行う。 2)CT ： 最も有用な画像検査【Grade C】で、診断の決定と、病状の広がりや重症度を判断し、合併症を否定するのによい。 3)下部消化管内視鏡 ： 複雑性の患者や高齢者で、症状が治まって4～6週間後に行うとよい。軽症で単純性の憩室炎の場合は、抗菌薬の投与が、回復を早めることはなく【Grade B】、合併症や再発を予防することはない。4.処置 1)経過観察 ： 軽症で経口摂取が可能で、腹膜炎の徴候がなければ、Clear Liquid Dietで2、3日経過を見る。 2)入院（内科的対応） ： 腹膜炎の徴候があったり、複雑性憩室炎の疑いがあれば、入院も考慮すべきである。 入院患者の治療として、補液や抗菌薬点滴を行う。 限局的に膿瘍があれば、CTガイド下の経皮的ドレナージを考えるべきである。 3)入院（外科的対応） ： 急性憩室炎で入院している15～30％は入院中に外科的対応が必要とされる。 ラパロスコピーは開腹術と比較して、短期間の入院ですみ、合併症は少なく、入院中の死亡率も低い。 再発を繰り返す場合の外科的治療については、状態や既往歴、生活状況などを併せて個別的に考えるべきである。 4)再発予防 ： 再発を予防するのは、食物繊維の摂取、運動、禁煙と、BMI 30以上の人は減量である。ナッツやコーン類を摂取しないことで、憩室症や憩室炎の発症率を下げる効果はない【Grade B】。本内容は、プライマリ・ケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Wilkins T, et al. Am Fam Physician. 2013 May 1;87:612-620. 2） 福井次矢ほか編．内科診断学．第2版．医学書院；2008．p.866． 3） The John Hopkins hospital/outpatient center clear liquid diet. The John Hopkins Medical Institutions.

主要臓器障害を伴うAntineutrophil cytoplasmic antibody（ANCA）関連血管炎の治療はステロイド療法とシクロホスファミド（CY）により寛解導入を行い、再発率を減らすためにアザチオプリン（AZA）やメトトレキサートなどの免疫抑制剤で維持療法することが主流であるが、B細胞を標的とする生物学的製剤のリツキシマブとステロイドによる6ヵ月後の寛解導入率はステロイド＋CYと同等であること、再発例ではリツキシマブのほうが有効であることが、2010年にランダム化比較試験（RCT）により検討された。本邦でも公知申請が認められ、CY無効例や再発例に対して実臨床で使用することが可能となっている。　今回は2010年に報告されたRCTの、18ヵ月の長期成績と再発に関連する因子が報告された。両群とも寛解を達成するとステロイドは6ヵ月後までに中止され、CY群はAZAで維持療法が継続され、リツキシマブ群はステロイド中止後も追加の免疫抑制療法を施行されず、18ヵ月後の寛解維持率がリツキシマブ 39％, CY-AZA 33％と両群に差を認めなかった。　再発に関連する因子を統計学的に解析すると、MPO-ANCAよりPR-3 ANCA陽性例、顕微鏡的多発血管炎より多発血管炎性肉芽腫症（旧名ウェゲナー肉芽種症）、初発例より再発例で再発しやすい。リツキシマブ投与群の再発例の88％は末梢血B細胞の再増加が認められ、再増加から再発までの期間は平均80日（1～286日）、ANCAの抗体価の増加は再発を予測しないが、ANCAの抗体価陰性かつ末梢血でB細胞が同定できない患者では再発がまれであることが示された。　今後、リツキシマブによる寛解導入後の再発を減らすための維持療法について検討が必要である。

　第二世代抗精神病薬（SGA）により誘発される、インスリン分泌異常の主要機序について、オーストラリア・ウーロンゴン大学のKatrina Weston-Green氏らがレビューの結果を報告した。部分的な中枢および末梢神経でのムスカリンM3受容体（M3R）の阻害によると考えられ、M3Rが初期にインスリン分泌とグルコースホメオスタシスを破壊し、慢性治療中に次第にインスリン抵抗性や糖尿病に結びつく可能性があるという。CNS Drugs誌オンライン版2013年10月10日号の掲載報告。第二世代抗精神病薬のM3Rに対する結合親和性が糖尿病リスクの予測因子　第二世代抗精神病薬は、さまざまな疾患に広く処方されているが、中心となるのが統合失調症と双極性障害である。第二世代抗精神病薬は、グルコース代謝異常を来し、インスリン抵抗性や2型糖尿病を引き起こすという副作用があるが、その機序についてはほとんどわかっていない。研究グループは、その主要機序および治療ターゲットとして、アセチルコリン（Ach）受容体のうちM3Rの可能性についてレビューした。　第二世代抗精神病薬がインスリン抵抗性や2型糖尿病を引き起こすとい主要機序についてレビューした結果は以下のとおり。・M3Rに対する第二世代抗精神病薬の結合親和性が、糖尿病リスクの予測因子であることが特定された。・オランザピン、クロザピンは、副作用として糖尿病の臨床発生率が最も高いが、強力なM3Rアンタゴニストであった。・膵臓のM3Rは、グルコース刺激インスリン分泌のコリン作動性経路を調整する。すなわち、β細胞の活性化がインスリン分泌を促進する一方で、M3R阻害がインスリン分泌を減少する。・マウス試験において、遺伝子組み換えM3Rは、インスリン濃度と耐糖能に強い変化をもたらした。・オランザピンは、視床下部や尾方脳幹の各核レベル、膵臓の迷走神経系支配を介してグルコースホメオスタシスおよびインスリン分泌を調整する部位の、M3R濃度を変化させる。・さらに、M3Rは、グルコースホメオスタシスに影響する主要なポジションに位置しており、膵β細胞への直接的な作用や、視床下部や脳幹におけるシグナル伝達を変えることが可能である。・SGAによって誘発されたインスリン分泌障害は、一部で中枢および末梢神経のM3R阻害による可能性がある。M3R阻害がインスリン分泌やグルコースホメオスタシスを破壊し、慢性治療中にインスリン抵抗性や糖尿病へと次第に結びついていく可能性がある。関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学/a> 検証！抗精神病薬使用に関連する急性高血糖症のリスク ドパミンD2受容体占有率が服薬に影響？：慶應義塾大学

　高齢者の健康関連QOL（Health-related quality of life：HRQL）に対する、脊椎骨折既往歴の影響はほとんど知られていない。ノルウェー・トロムソ大学のSvanhild Waterloo氏らは、地域住民ベースの「トロムソ研究」に参加した50歳以上の男女について解析し、女性においては脊椎骨折既往歴が腰痛リスクの増加およびHRQL低下に関連することを明らかにした。BMC Geriatrics誌オンライン版2013年9月30日号の掲載報告。　研究グループは、高齢者における脊椎骨折既往歴と腰痛、頸部痛およびHRQLとの関連、ならびに疼痛とHRQLの性差について調査した。　脊椎骨折既往歴は椎体骨折評価（VFA）法（二重エネルギーＸ線吸収測定法 [DXA]、GE Lunar社製Prodigy）により確認し、大腿部の骨密度をDXA法により測定するとともに、EuroQolグループで開発されたEQ-5D 3段階版（3L）と、EQ VASを用いたHRQLを評価した。　解析対象は、2007～2008年に行われたトロムソ研究の参加者2,887例（平均年齢65.4±9.4歳）のうち、50歳以上の男性1,177例、女性1,615例であった。　主な結果は以下のとおり。・女性では、脊椎骨折の既往は腰痛リスクの増加と関連していた（年齢、身長、体重およびBMDで補正後のオッズ比1.76（95％信頼区間：1.24～2.50）であった。・脊椎骨折を有している女性は、有していない女性に比べEQ-5D-3Lスコアが補正後も低かった（p＜0.001）。・男性では、女性で示されたような関連は認められなかった。・骨折型はEQ-5D-3Lスコアと関係していなかったが、骨折数の増加（p＜0.001）および骨折の重症度（p＜0.002）は、女性においてEQ-5D-3Lスコアの減少と関係していた。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する・無視できない慢性腰痛の心理社会的要因…「BS-POP」とは？

　閉経後女性に対するホルモン療法は、症状の管理に有効な場合があるものの、慢性疾患の予防法としては適切でないことが、Women’s Health Initiative（WHI）試験の長期的追跡の結果から明らかとなった。米国・ブリガム&ウィメンズ病院のJoAnn E Manson氏らが、JAMA誌2013年10月3日号で報告した。米国では、当初、ホルモン療法は主に血管運動症状の治療法として用いられていたが、次第に冠動脈心疾患（CHD）や認知機能障害など加齢に伴う多くの慢性疾患の予防法とみなされるようになったという。現在も日常臨床で施行されているが、慢性疾患の予防におけるリスクやベネフィットに関する疑問は解消されずに残されたままだった。ホルモン療法に関する2つの研究を統合解析　研究グループは、WHI試験のホルモン療法に関する2つの研究について、介入終了後に長期的な追跡調査を行い、包括的な統合解析を実施した。対象は、1993～1998年までに米国の40施設に登録された50～79歳の閉経後女性2万7,347人。　子宮が切除されていない女性は、結合型ウマエストロゲン（CEE、0.625mg/日）＋酢酸メドロキシプロゲステロン（MPA、2.5mg/日）を投与する群（8,506例）またはプラセボ群（8,102例）に、子宮切除術を受けた女性は、CEE（0.625mg/日）単独群（5,310例）またはプラセボ群（5,429例）に無作為に割り付けられた。　介入期間中央値はCEE＋MPA試験が5.6年、CEE単独試験は7.2年で、通算13年のフォローアップが行われた（2010年9月30日まで）。有効性の主要評価項目はCHD、安全性の主要評価項目は浸潤性乳がんの発症とした。リスク、ベネフィットともに複雑なパターン示す　CEE＋MPA療法の介入期間中のCHDの発症数は、CEE＋MPA療法群が196例、プラセボ群は159例であり、むしろプラセボ群で良好な傾向を認めたが有意な差はなかった（ハザード比[HR]：1.18、95％信頼区間[CI]：0.95～1.45、p＝0.13）。また、浸潤性乳がんの発症数はそれぞれ206例、155例であり、プラセボ群で有意に良好だった（HR：1.24、95％CI：1.01～1.53、p＝0.04）。　介入期間中にCEE+MPA療法群でリスクが増大した疾患として、脳卒中（p＝0.01）、肺塞栓症（p＜0.001）、深部静脈血栓症（p＜0.001）、全心血管イベント（p＝0.02）、認知症（65歳以上）（p＝0.01）、胆嚢疾患（p＜0.001）、尿失禁（p＜0.001）、乳房圧痛（p＜0.001）が挙げられ、ベネフィットは大腸がん（p＝0.009）、大腿骨頸部骨折（p＝0.03）、椎骨骨折（p＝0.03）、糖尿病（p＝0.005）、血管運動症状（p＜0.001）、関節痛（p＜0.001）などで認められた。　介入期間終了後には、ほとんどのリスクおよびベネフィットは消失したが、浸潤性乳がんの発症リスクは全期間を通じてCEE＋MPA療法群で有意に高かった（HR：1.28、95％CI：1.11～1.48、p＜0.001）。　一方、CEE単独療法群の介入期間中のCHDの発症数は204例、プラセボ群は222例（HR：0.94、95％CI：0.78～1.14）で、浸潤性乳がんの発症数はそれぞれ104例、135例（HR：0.79、95％CI：0.61～1.02）であり、いずれも両群間に有意な差は認めなかった。また、他の疾患のアウトカムはCEE＋MPA療法群と類似していた。　2つのホルモン療法はいずれも全死因死亡には影響を及ぼさなかった（介入期間中：p＝0.76、p＝0.68、全期間：p＝0.87、p＝0.92）。CEE単独療法群では、全死因死亡、心筋梗塞、global indexが若い年齢層（50～59歳）で良好であった（傾向検定：p＜0.05）。　CEE＋MPA療法群における10,000人年当たりの有害事象の絶対リスク（global indexで評価）は、プラセボ群に比べ50～59歳で12件増えており、60～69歳では22件、70～79歳では38件増加していた。CEE単独群では50～59歳で19件低下したが、70～79歳では51件増加した。QOLのアウトカムは両治療群ともに一定の傾向はみられなかった。　著者は、「閉経後ホルモン療法のリスクおよびベネフィットは複雑なパターンを示した」と総括し、「一部の女性では症状の管理に有効であるが、慢性疾患の予防法としては支持されない」と結論づけている。