統合失調症患者における陰性症状は慢性的な障害となることが多いが、現在の治療方法で著効することは必ずしも多くない。陰性症状に対し、抗うつ薬が用いられることもあるが、その有用性は明らかになっていない。ドイツ・ハンブルク大学のKim Hinkelmann氏らは、無作為化二重盲検試験にて統合失調症患者の陰性症状に対する抗うつ薬追加投与の効果を検討した。Journal of clinical psychopharmacology誌2013年10月号の報告。　対象は、DSM-IVで統合失調症と診断された患者のうち陰性症状が優位な58例。対象患者をシタロプラム、レボキセチン（いずれも国内未承認）、またはプラセボ群に無作為に割り付け、4週間投与を行った。PANSSとハミルトンうつ病評価尺度による反復測定共分散分析にて評価した。治療群との反応率を比較するためにカイ二乗検定を用いた。　主な結果は以下のとおり。・PANSS下位尺度は、反復測定共分散分析では治療群（処置x時間）との間に差が認められなかった。・軽度うつ病基準を満たす患者におけるサブグループ解析では、これまでの報告と同様にシタロプラム群がレボキセチン群と比較して高い反応率を示した。しかしながら有意水準には達しなかった。・本研究において、統合失調症患者の陰性症状に対する抗うつ薬補助療法の有用性は示されなかった。関連医療ニュース うつ病に対するアリピプラゾール強化療法、低用量で改善 セロトニン3受容体、統合失調症の陰性症状改善に期待：藤田保健衛生大学 統合失調症患者にNaSSA増強療法は有用か：藤田保健衛生大学

　皮膚・軟部組織感染症（SSTI）でかつメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）陽性患者のうち、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌（MSSA）に移行する患者が顕著な頻度で存在することが、米国・オレゴン健康科学大学のAnisha B. Patel氏らによる外来・入院該当患者の後ろ向き調査研究の結果、明らかになった。215例のうち25.6％がMSSAに移行していたという。JAMA Dermatology誌2013年10月号の掲載報告。　外来でのMRSA感染患者の増加は、MRSAに対する経験的抗菌薬治療のさらなる増加をもたらしているが、有効な経口抗菌薬は限られていること、またさらなる耐性菌への懸念から、同治療傾向については議論の的となっている。　そこで研究グループは、MRSA SSTI患者のMSSAへの移行率を調べることを目的とし、同大学病院およびクリニックの入院・外来患者の医療記録を後ろ向きにレビューした。　2000年1月1日～2010年12月31日の間に、MRSA陽性SSTIであったが、その後1ヵ月以降に黄色ブドウ球菌の SSTIが培養で証明されていた患者のデータを対象とした。社会人口統計学的制限は設けなかった。本調査は最低200例を被験者とすることを条件とした。　主要評価項目は、SSTI患者がMRSA陽性のままであったかMSSAに移行したかどうかであった。　主な結果は以下のとおり。・データベースを遡って1,681例の患者の医療記録をレビューした。そのうち215例が試験基準を満たした。・215例のうち64例（29.8％）が、少なくとも1回はMSSAに移行していた。移行後の試験期間中MSSAであった患者は55例（25.6％）であった。・MSSAへの移行を増減する因子についても調べた結果、侵襲的処置ありが唯一、MRSA陽性のままとする、統計的に有意なリスク因子であった（相対リスク：1.20、95％CI：1.02～1.41、p＝0.03）。・以上から、MRSA SSTI患者は、その後MSSA SSTIに顕著な頻度で移行する能力を有していることが示された。・MRSAリスク因子に関するさらなる検討と、それらリスク因子のその後の感染への影響が、経験的治療を行う際に役立つ可能性がある。・MRSA陽性であった患者において新たな感染を認めた場合は、黄色ブドウ球菌は変化するということを認識しながらの治療戦略を慎重に行う必要がある。

呼吸器最終判決判例時報 1426号94-99頁概要グッドパスチャー症候群の疑いがもたれた52歳女性。確定診断のため経気管支肺生検（TBLB）が行われた。そのとき左舌区入口部に直径2～3mmの円形隆起性病変がみつかり、悪性病変を除外するために生検を行った。ところが、生検直後から多量の動脈性出血が生じ、ただちに止血処置を行ったがまもなくショック状態に陥り、人工呼吸、輸血などを行いながら開胸・左肺全摘手術が施行された。しかし意識は回復することなく、3週間後に死亡した。詳細な経過患者情報昭和42年3月28日生まれ32歳経過1987年3月腎機能障害のため某大学病院に入院し、血漿交換、人工呼吸器による呼吸管理、ステロイドなどの投与が行われた52歳女性。諸検査の結果、グッドパスチャー症候群が疑われた。4月10日精査治療目的で関連病院膠原病内科に転院。胸部X線写真では両肺野のびまん性陰影、心臓拡大、胸水などの所見がみられた。グッドパスチャー症候群に特徴的な症状（肺炎様の症状と血尿・蛋白尿）はみられたが、血中の抗基底膜抗体（抗GBM抗体）は陰性であったため、確定診断のために肺生検が予定された。4月20日経気管支肺生検（TBLB）施行。左下葉から4カ所、左上葉上腹側部から1カ所、合計5カ所から肺生検を行った。そのとき左舌区入口部に直径2～3mmの円形隆起性病変がみつかった。その性状から、良性粘膜下腫瘍、悪性新生物、肉芽腫性病変のうちいずれかであり、粘膜表面はやや赤みを帯び、表面は滑らかで、拍動はなく、やや硬い充実性の印象であったので、血管病変ではないと判断された。悪性病変を除外するために生検を行ったところ、直後から動脈性出血を生じ、気管支粘膜直下の気管支動脈を破ったことが判明した。ただちに気管支ファイバースコープを出血部位に押しつけながら出血を吸引し、アドレナリン（商品名：ボスミン）、トロンビンを局所散布した。しかし止血は得られず危篤状態に陥り、人工呼吸、心臓マッサージ、輸血、薬剤投与などの緊急措置が行われたが、動脈性の出血が持続した。4月21日止血目的の開胸手術、さらには左肺全摘術を施行したが、意識は回復せず。6月9日心不全により死亡。病理組織学的検査の結果、問題の気管支動脈は内腔約1mm以下の血管が、ループ状ないしガンマー字状になって気管支粘膜上皮に突出した病変であり、ゴムホースをねじったような走行異常であった。そして、血管壁がむき出しになっていたわけではなく、粘膜の表面が扁平上皮化生（粘膜の表面が本来その場所にはない普通の皮のようになってしまう現象）を起こしていたと推定された。このような気管支動脈の走行異常は、今まで報告されたことのない特殊な奇形であった。当事者の主張患者側（原告）の主張1.予見可能性左舌区入口部の円形隆起性病変が動脈であることを予見することは可能であり、また、予見する義務があった2.生検の必要性そもそも気管支鏡検査の目的はグッドパスチャー症候群の確定診断をつけることであり、出血の原因となった生検は予定外の検査である。しかも、生検の1ヵ月以上前から血液透析を行っており、出血性素因を有していたのだから、膠原病内科の担当医とあらためて生検の必要性を確認してから検査をするべきであり、この時点で検査をする必要性はなかった3.説明義務違反今回の大出血につながった生検は予定外のものであり、患者に対し何の説明もなく、患者の承諾もなく、さらにただちに生命・健康に重大な危険を及ぼす緊急の事情もなかった以上、TBLB終了後施術内容や危険性につき説明を加え、その承諾を得る義務があったのに怠った病院側（被告）の主張1.予見可能性下行大動脈から分岐する気管支動脈が気管支壁を越えて気管支粘膜内に存在することはきわめてまれであり、観察時には動脈性病変を示唆する所見はみられなかった。実際に本件のように非常に小さく、著明な発赤や拍動を欠いたものについては報告はないため、動脈であることの予見可能性はなかった2.生検の必要性TBLBを行った当時は透析中でもあり、肺出血による呼吸不全の既往もあったため、今後気管支鏡検査を実施できる条件の整う機会を得るのは容易ではなかった。しかも今回の病変が悪性のものであるおそれもあったから、生検を実施しないで様子をみるということは許されなかった3.説明義務違反患者から同意を得たTBLBを行う過程で、新たに緊急で生じた必要性のある検査に対し、とくにあらためて個別の説明を行わないでも説明義務違反には当たらない裁判所の判断予見可能性今回の病変は通常動脈があるとは考えられない場所に存在し、しかも扁平上皮化生によって血管の赤い色を識別することができず、血管性病変であることを予見するのは医学的にまったく不可能とは言い切れないとしても、その位置、形状、態様、色彩そのほかの状況からして、当時の医学水準に照らしても血管性病変であることを予見することは著しく困難であった。生検の必要性今回の病変は正体が不明であり、悪性腫瘍の可能性もあり、後日改めて気管支鏡検査をすることができないかもしれないという状況であった。しかも気管支鏡以外にはその病変を診断する的確な方法がなかったため、むしろそのまま放置した時は医師として怠慢であると非難されるおそれさえあったといえる。説明義務違反検査に当たってはあらゆる事態を想定してあらゆる事柄について事前に説明を施し、そのすべてについて承諾を得なければならないものとはいえない。今回の生検は当初予定していたTBLBの一部ではなく、不可避的な施術であるとはいえないが、新たに緊急に必要性の判明した検査であった。通常この生検が身体に与える影響は著しく軽微であり、TBLBの承諾を得たものであれば生検を拒否するとは到底考えられないため、改めて説明の上その承諾を得なければならないほどのものではなく、医師としての説明義務違反とはいえない。原告側合計4,516万円の請求を棄却考察今回の事案をご覧になって、多くの先生方（とくに内視鏡担当医師）は、複雑な感想をもたれたことと思います。「医療過誤ではない」という司法の判断こそ下りましたが、もし先生方が家族の立場であったのなら、なかなか受け入れがたい判決ではないでしょうか。いくら「不可抗力であった」と主張しても、結果的には気管支動脈を「動脈」とは認識できずに生検してしまい、出血大量となって死亡したのですから、「見立て違い」であったことにはかわりありません。おそらく担当医師にとってはきわめて後味の悪い症例であったと思います。同じようなケースとして、消化器内視鏡検査で食道静脈瘤を誤って生検してしまい、うまく出血をコントロールできずに死亡した事案も散見されます。消化管の内視鏡検査であれば、止血クリップを使うなどしてある程度出血のコントロールは可能ではないかと思いますが、本件のように気管支内視鏡検査で気管支腔に突出した動脈をつまんでしまうと、事態を収拾するのは相当困難であると思います。本件でも最終的には左肺を全摘せざるを得なくなりました。このように、たいへん難しい症例ではありますが、以下の2つの点については強調しておきたいと思います。1. われわれ医師がよかれと思って誠実に行った医療行為の結果が最悪であった場合に、その正当性を証明するには病理学的な裏付けがきわめて重要である本件では気管支動脈からの出血をコントロールするために左肺が全摘されたため、担当医師らが動脈とは認識できなかった「血管走行異常」を病理学的につぶさに検討することができました。その結果、「動脈とは認識できなくてもやむを得なかった」という重要な証拠へとつながり、無責と判断されたのだと思います。もしここで左肺全摘術、もしくは病理解剖が行われなかったとすると、「気管支動脈を誤認した」という事実だけに注目が集まり、まったく異なる判決になっていたかもしれません。ほかの裁判例でも、病理解剖が行われてしっかりと死亡原因が突き止められていれば、医療側無責となったかもしれない事案が数多くみられます。往々にして家族から解剖の承諾を得ることは相当難しいと思われますが、治療の結果が悪いというだけで思わぬ医事紛争に巻き込まれる可能性がある以上、ぜひとも病理学的な裏付けをとっておきたいと思います。2. 侵襲を伴う検査を行う際には細心の注意を払う必要があるという、基本事項の再確認今回の裁判では病院側の主張が全面的に採用されましたが、検査で偶然みつかった病変に対し、はたして本当に生検が必要であったのかどうかは議論のあるところだと思います。そもそも、気管支鏡検査の目的はグッドパスチャー症候群の診断を確定することにありました。そして、検査の直前には腎機能障害のため、血漿交換、人工呼吸器による呼吸管理まで行われていたハイリスク例でしたので、後方視的にみれば「診断をつける」という目的が達成されればそれで十分と考えるべきであったと思います。つまり、今回の生検は「絶対的適応」というよりも、どちらかというと「相対的適応」ではないでしょうか。偶然みつかった正体不明の病変については、「ついでだから生検しておこう、万が一でも悪性であったら、それはそれでがんをみつけてあげたのだから診断に貢献したことになる」と考えるのも同じ医師として理解はできます。しかし、この判決をそのまま受け取ると、「この患者は気管支鏡検査を受けると、ほとんどの医師は気管支内に突出した気管支動脈を動脈とは認識できず、がんの鑑別目的で『誤認』された動脈を生検されてしまい、出血多量で死亡に至る」ということになります。そもそもわれわれ医師の役目は患者さんの病気を治療することにありますので、病気を治す以前の医療行為が直接の原因となって患者さんが死亡したような場合には、いくら不可抗力といえども猛省しなければならないと思います。ぜひとも多くの先生方に本件のような危険なケースがあることを認識していただき、内視鏡検査では「ちょっとおかしいから組織を採取して調べておこう」と気軽に生検する前に、このようなケースがあることを思い出していただきたいと思います。裁判では「気管支鏡以外にはその病変を診断する的確な方法がなかったため、むしろそのまま放置した時は医師として怠慢であると非難されるおそれさえある」という考え方も首肯されはしましたが、もう一度慎重に検討することはけっして怠慢ではないと思います。われわれ医師の責務として、このような残念なケースから多くのことを学び、同じようなことがくり返されることがないよう、細心の注意を払いたいと思います。呼吸器

本論文では、米国の約500病院からの患者データが集積されているPremier Research Databaseを用いた後ろ向きコホート研究において、冠動脈バイパス術（CABG）の術後早期にストレス潰瘍の予防目的で投与された胃酸分泌抑制薬と術後院内肺炎の発症について検討した結果、プロトンポンプ阻害薬（PPI）使用群の術後の肺炎リスクがH2ブロッカー（H2RA）使用群に比べて有意に高いと結論されている。　ICDコードを用いた大規模な病院患者データベースを利用した後ろ向きコホート研究という研究デザインである点、また、集積期間のCABG症例27万7,892例のうち、入院3日目以降にCABGを施行された12万6,608例中、術後2日間にPPIないしはH2RAの投与を受けた患者9万5,459例をリクルートして、さらにCABG施行前に抗生物質やPPIなどの胃酸分泌抑制薬の投与を受けた6万9,036例（72.3%）などを除外した2万1,214例（22.2％）のみがコホートの対象となっている点を考慮した解釈が必要であるが、CABG術後早期に用いる胃酸分泌抑制薬としてはH2RA（4.3%）に比べてPPI（5%）の方が術後肺炎のリスクが高いことは確かと思われる。　著者も考察しているように、PPI群とH2RA群の両者において術後の消化管出血の発症リスクに差がなかったにも関わらず、肺炎リスクはPPI群が有意に高値であった点は意外であり、今後の研究課題と思われる。　しかし、いずれにせよ、CABG後に胃酸分泌抑制剤、とくにPPIを使用する際には、術後経過中の肺炎に注意した対応が重要であろう。さらに、日本でもNational Data Baseが構築されつつあり、今後、大規模データベースを用いたエビデンスの構築を考える際には、研究デザインや対象の取り方が重要となることについても教えられる研究論文である。

　プライマリ・ケアにおいて、レンサ球菌感染を予測する臨床スコアに基づく抗菌薬処方は、症状のコントロールを改善し抗菌薬の使用を減少させることが、英国・サウサンプトン大学のPaul Little氏らが実施したPRISM試験で示された。プライマリ・ケアでは、急性咽頭炎患者のほとんどに抗菌薬が処方されている。抗菌薬使用の可否や薬剤の選定には、迅速抗原検査や臨床スコアが使用されることが多いが、これを支持する強固なエビデンスはこれまでなかったという。BMJ誌オンライン版2013年10月10日号掲載の報告。臨床スコア、迅速抗原検査の有効性を無作為化試験で評価　PRISM（primary care streptococcal management）試験は、プライマリ・ケアにおけるレンサ球菌感染症の臨床スコアおよび迅速抗原検査に基づく抗菌薬処方の有効性を待機的抗菌薬処方と比較する無作為化対照比較試験。3歳以上の急性咽頭炎（発症後2週間以内）および咽頭の肉眼的異常（紅斑、膿）がみられる患者を対象とした。　被験者は、以下の3群に無作為に割り付けられた。（1）待機的抗菌薬処方（対照群）：処方薬を用意して保管し、患者には症状が安定しなかったり、かなり悪化した場合には、3～5日後に受け取るよう指示する、（2）レンサ球菌感染症を予測するよう設計された臨床スコア：0/1点の患者には抗菌薬を処方せず、≧4点にはただちに処方し、2/3点には待機的抗菌薬処方を行う、（3）臨床スコアに基づく迅速抗体検査：臨床スコアが0/1点の患者には抗菌薬の処方や迅速抗体検査は行わず、2点には待機的抗菌薬処方を行い、≧3点には迅速抗体検査を行って陰性の場合、抗菌薬は処方しない。　主要評価項目は、リッカート尺度（0～6の7点法による診察後2～4日の咽頭炎/嚥下困難の平均重症度）を用いた患者の自己申告による症状の重症度とし、症状発現の期間や抗菌薬の使用状況の評価も行った。合併症や再診率の増加はない　2008年10月～2011年4月までに、英国の21のプライマリ・ケア施設から631例が登録され、対照群に207例（平均年齢29歳、女性67％、受診時の罹病期間4.9日）、臨床スコア群に211例（31歳、60％、4.5日）、臨床スコア＋迅速抗体検査群には213例（29歳、65％、5.0日）が割り付けられた。症状の重症度のデータは、502例（80％）から得られた（各群168例、168例、166例）。　受診後2～4日の咽頭炎/嚥下困難の平均スコアは、対照群に比べ臨床スコア群で有意に低下し（補正後Likertスコアの平均差：－0.33、95％信頼区間[CI]：－0.64～－0.02、p＝0.04）、迅速抗体検査＋臨床スコア群でもほぼ同等の効果が得られた（－0.30、－0.61～0.004、p＝0.05）。　対照群では、「やや悪い症状または症状の増悪」の持続期間（中央値）は5日間であった。対照群に比べ、臨床スコア群ではこれらの症状がより速やかに改善した（ハザード比[HR]：1.30、95％CI：1.03～1.63、p＝0.03）が、迅速抗体検査＋臨床スコア群では有意差は認めなかった（1.11、0.88～1.40、p＝0.37）。　対照群の抗菌薬使用率は46％（75/164例）であった。これに対し、臨床スコア群の使用率は37％（60/161例）、迅速抗体検査＋臨床スコア群は35％（58/164例）であり、それぞれ29％（補正リスク比：0.71、95％CI：0.50～0.95、p＝0.02）、27％（0.73、0.52～0.98、p＝0.03）の有意な低下が認められた。　合併症（中耳炎、副鼻腔炎、化膿性扁桃腺炎、蜂巣炎）の発症率や、咽頭炎による再診率は3群間に差はなかった。　著者は、「急性咽頭炎に対する、臨床スコアを用いた抗菌薬処方により、症状のコントロールが改善され、抗菌薬使用が低下した。臨床スコアに基づく迅速抗体検査も同等のベネフィットをもたらしたが、臨床スコア単独を超える明確なベネフィットは確認できなかった」とまとめ、「2つの検査は共に臨床スコアを用いるため、電話トリアージに妥当かは不明である」と指摘している。

　糖尿病を有する多枝冠動脈疾患患者の血行再建戦略では、冠動脈バイパス移植術（CABG）のほうが薬剤溶出ステント（DES）を用いた経皮的冠動脈インターベンション（PCI）よりも、中期的な健康状態やQOLが良好なことが、米国Saint Luke’s Mid America Heart InstituteのMouin S Abdallah氏らが行ったFREEDOM試験のサブ解析で示された。本試験ではすでに、CABGはDESによるPCIに比べ死亡率や心筋梗塞の発生率は低いが、脳卒中の頻度が高いことが報告されている。JAMA誌2013年10月16日号掲載の報告。治療法別の全般的な健康状態への影響を評価　FREEDOM試験の研究グループは、今回、CABGおよびDESによるPCIが、糖尿病を合併する多枝冠動脈疾患患者の全般的な健康状態に及ぼす影響について評価を行った。　本無作為化試験には、2005～2010年までに18ヵ国から糖尿病と多枝病変を有する患者1,900例が登録された。初回治療としてCABGを施行する群に947例が、PCIを行う群には953例が割り付けられた。ベースラインの健康状態の評価は1,880例［CABG群935例（平均年齢63.0歳、男性69.8％）、PCI群945例（63.2歳、73.2％）］で行われた。　健康状態については、シアトル狭心症質問票（SAQ）を用いて患者の自己申告による狭心症の頻度、身体機能の制限、QOLの評価を行った（ベースライン、1、6、12ヵ月後、その後は年に1回）。個々の評価スケールは0～100でスコア化した（スコアが高いほど健康状態が良好）。混合効果モデルを用いて治療法の影響を縦断的に解析した。再血行再建術の施行率の差も一因か　ベースライン時のSAQ平均スコア（SD）は、CABG群の狭心症頻度が70.9（25.1）、身体機能制限が67.3（24.4）、QOLは47.8（25.0）で、PCI群はそれぞれ71.4（24.7）、69.9（23.2）、49.2（25.7）であった。　2年後のSAQ平均スコア（SD）は、CABG群がそれぞれ96.0（11.9）、87.8（18.7）、82.2（18.9）、PCI群は94.7（14.3）、86.0（19.3）、80.4（19.6）であり、いずれもCABG群で有意に良好であった。平均治療ベネフィット（＞0でCABG群が良好）は、狭心症頻度1.3ポイント（95％信頼区間[CI]：0.3～2.2、p＝0.01）、身体機能制限4.4ポイント（同：2.7～6.1、p＜0.001）QOL：2.2ポイント、95％CI：0.7～3.8、p＝0.003）であった（群間の比較のp＜0.01）。　2年以降は、2つの血行再建戦略における患者申告によるアウトカムに差はなくなり、全般に同等となった。　著者は、「糖尿病を有する多枝冠動脈疾患患者では、CABG施行例のほうがDESによるPCI施行例よりも中期的な健康状態やQOLが良好であったが、そのベネフィットの程度は小さなもので、2年以降は両群間の差はなくなった」とまとめ、「このような差の原因の1つとして、PCI施行例では再血行再建術の施行率が高かったことが挙げられる」と指摘している。

　米国・ワイルコーネル大学医学部のWendy N. Moyal氏らは、自閉症スペクトラム障害（ASD）を有する小児・若年者のQOLに及ぼす薬物療法の影響についてレビューを行った。その結果、アリピプラゾールとオキシトシン（本疾患には未承認）は、QOLにプラスとなる効果をもたらすことが明らかであること、その他の抗精神病薬については、リスクとベネフィットについての有用な情報はあるがQOLに関する特定データはなかったことを報告した。Pediatric Drugs誌オンライン版2013年10月24日号の掲載報告。　ASDを有する小児は88人に1人の割合でいると推定されている。同障害は、社会的なコミュニケーションや意思疎通の障害、興味対象が限定的であること、反復行動がみられることで診断される。ASDの小児の大半では適応スキル障害がみられ、多くが知的障害を有し、そのほか精神障害や精神症状が共通してみられる。このような複合的な障害によって、患者および家族はQOLに相当な影響を受けていると考えられる。精神医学的な問題による機能障害への対処のために、医師や家族によって薬物治療が考慮されており、実際、小児・若年者のASDの3分の1が1剤以上の抗精神病薬を服用している。また、その多くは補完・代替医療も利用している。そのような背景を踏まえて研究グループは、ASDの小児について抗精神病薬治療のQOLに関するベネフィットとリスクについて、どのようなことが明らかになっているかをレビューした。　主な結果は以下のとおり。・自閉症患者における、QOLの評価を含む抗精神病薬治療の研究はまれであった。小児を対象としたアリピプラゾールの興奮症状に関する研究と、成人対象のオキシトシン研究1例であった。・アリピプラゾール研究では、オキシトシン研究と同様に、治療を受けた患者においてQOLにプラスとなる効果をもたらすことが示されていた。・その他の抗精神病薬は、小児のASD治療に用いられており、リスクとベネフィットに関する情報は得られたが、QOLへの影響に関する特異的なデータはなかった。・著者は、「アリピプラゾールとオキシトシン研究は、研究者にとってQOL評価の手法を組み込む際の例証となり、また臨床医に有用な情報を提供するものである」と述べ、「そのうえで、ASDの小児について、薬物療法およびQOLにおけるさらなる研究を行うことを推奨する」とまとめている。関連医療ニュース 自閉症スペクトラム障害への薬物治療、国による違いが明らかに 自閉症スペクトラム障害に対するSSRIの治療レビュー 統合失調症患者の社会的認知機能改善に期待「オキシトシン」

　男性の男性型脱毛症において、655nmの低出力レーザー療法（LLLT）は毛髪数を有意に改善することが、米国・ロチェスターの開業医Raymond J. Lanzafame氏らによる、二重盲検無作為化試験の結果、報告された。研究グループは、発毛促進に用いられているLLLTについて、安全性と生理学的効果を明らかにするため、本検討を行った。Lasers in Surgery and Medicine誌2013年10月号の掲載報告。　試験は、男性44例（18～48歳、Fitzpatrick I～IV、Hamilton-Norwood IIa～V）を集めて行われた。照射部スカルプ部位を選択し、髪の毛は3mmに刈り揃え、照射部はタトゥーを施し撮影をしておいた。　被験者は、照射群とプラセボ群に割り付けられた。照射群は、自転車のヘルメットのような装置による「TOPHAT655」ユニット21 5mWレーザー（655±5nm）と、30 LEDS（655±20nm）の照射を受けた。プラセボ群は、一見同一に見える白熱灯の赤ランプの照射を受けた。　患者は自宅で1日おきに16週間治療を受け（治療60回、25分間の治療当たり照射量67.3J/cm2）、16週時点でフォローアップと写真撮影を受けた。その際、撮影領域のなかでマスキングされていた2.85cm2部分については、ほかの盲検の研究者が評価した。　主要エンドポイントは、ベースライン時からの毛髪数の増大（パーセントで評価）であった。　主な結果は以下のとおり。・44例のうち41例（照射群22例、プラセボ群19例）が試験を完了した。・有害事象や副作用は報告されなかった。・ベースライン時の毛髪数は、プラセボ群（22例）は162.7±95.9、照射群（19例）は142.0±73.0で有意差はなかった（p＝0.426）。・治療後の毛髪数は、プラセボ群（19例）162.4±62.5、照射群（22例）228.7±102.8で有意差が認められた（p＝0.0161）。・照射群のほうが、39％の毛髪の有意な増大が認められた（プラセボ群：28.4±46.2、照射群：67.2±33.4、p＝0.001）。・ベースライン時の毛髪数が最高値で最大値の低下を有したプラセボ群の1例の被験者を除外すると、毛髪数はプラセボ群（21例）151.1±81.0、照射群（22例）142.0±73.0で有意差はなかった（p＝0.680）。・治療後の毛髪数は、プラセボ群（18例）158.2±61.5、照射群（22例）228.7±102.8で有意差が認められ（p＝0.011）、照射群のほうが35％の有意な増大が認められた（プラセボ群：32.3±44.2、照射群67.2±33.4、p＝0.003）。

　市中肺炎は、成人、とくに高齢者において高い罹患率および死亡率をもたらす。スペイン・バルセロナ大学のAntoni Torres氏らは、PubMedの構造化検索により、欧州における成人市中肺炎発症率の最新データとライフスタイルや市中肺炎の危険因子に関するデータを同定し、成人市中肺炎のリスク増加と喫煙などのライフスタイル因子や基礎疾患との関連を検討した。Thorax誌2013年11月号に掲載報告。市中肺炎のリスク増加に関連したライフスタイルの因子は？　主な結果は以下のとおり。・成人市中肺炎全体の年間発症率は、1,000人年当たり1.07～1.2、人口1,000人当たり1.54～1.7であり、年齢の上昇とともに増加した（65歳以上で1,000人年あたり14）。・男性のほうが、女性、慢性呼吸器疾患患者、HIV感染症患者より、市中肺炎発症率が高かった。・市中肺炎のリスク増加に関連したライフスタイルの因子は、喫煙、過度の飲酒、低体重、子どもや歯科衛生状態が悪い人々との定期的な接触であった。・合併症（慢性呼吸器疾患、慢性心血管疾患、脳血管疾患、パーキンソン病、てんかん、認知症、嚥下障害、HIV、慢性腎疾患、慢性肝疾患）が存在すると、市中肺炎リスクが2～4倍増加した。

　航空機騒音が大きいほど心血管疾患による入院リスクは高くなるようだ。騒音が10dB増すごとに、同リスクは3.5％増加することが示された。米国・NMR GroupのAndrew W. Correia氏らが、米国内89ヵ所の空港付近に住む、約600万人の高齢者について行った後ろ向き調査の結果、報告した。先行研究において、航空機騒音が高血圧アウトカムに関連があることは知られていたが、心血管疾患との関連についての研究報告はほとんどなかった。BMJ誌オンライン版2013年10月8日号掲載の報告より。空港周辺に住む高齢者のメディケアデータを基に分析　研究グループは、米国内89ヵ所の空港周辺に住む65歳以上高齢者602万7,363人について、2009年のメディケア支払いデータを基に後ろ向き調査を行った。　航空機による騒音の大きさと、心血管疾患による入院率との関連について、年齢や性別、人種、社会経済的状態などで補正を行い分析した。　対象者数は、米国高齢者全体のおよそ15％だった。航空機騒音は、道路騒音・大気汚染とは独立して関連　その結果、航空機騒音が10dB増大することにより、心血管疾患による入院率は3.5％増加（95％信頼区間[CI]：0.2～7.0）することが明らかになった。この関連は、道路騒音や道路付近の大気汚染とは独立していた。また、米国のメディケア加入者全体における心血管疾患による入院の2.3％が、航空機騒音に起因するものだと考えられた。　また、航空機騒音の大きさを50dB以下（被験者の47％）、50～55dB（同30％）、55dB超（同23％）に分け、心血管疾患による入院率との関連を調べたところ、55dB超 vs.50dB以下、55dB超 vs.50～55dBでは航空機騒音による同リスクの増大が認められた。一方、50dB以下 vs.50～55dBでは同関連が認められなかった。この点から、55dBが同関連の閾値である可能性も示唆された。

　膵がん完全切除患者へのゲムシタビン（商品名：ジェムザールほか）による補助化学療法は、無病生存期間を2倍延長する可能性があることが示された。5年生存率、10年生存率も、補助化学療法により改善が示された。ドイツ・シャリテ大学病院のHelmut Oettle氏らが行った、膵がん完全切除患者に対するゲムシタビンの有効性と安全性に関する第3相治験「CONKO-001」の結果で、JAMA誌2013年10月9日号で発表された。ゲムシタビンは、進行性膵がんの標準治療であるが、補助療法としての生存への効果はこれまで明らかにされていなかった。88ヵ所の医療機関で354例を無作為化　研究グループは、1998年7月～2004年12月にかけて、ドイツ・オーストリアの88ヵ所の医療機関を通じ、膵がん完全切除患者354例を対象に、オープンラベル無作為化試験を開始した。追跡は、2012年9月まで行われた。　被験者は2群に分けられ、一方には補助ゲムシタビン療法（ゲムシタビン1g/m2を第1日、8日、15日に投与、4週間を１サイクル）を6ヵ月間、もう一方の群には経過観察のみが行われた。　主要アウトカムは、無病生存期間だった。2次アウトカムは、治療の安全性および無作為化からの全生存期間だった。無病生存期間の中央値はゲムシタビン群が13.4ヵ月、経過観察群は6.7ヵ月　2012年9月までに再発が認められたのは308例（87.0％、95％信頼区間[CI]：83.1～90.1）、死亡は316例（89.3％、同：85.6～92.1）だった。追跡期間の中央値は、136ヵ月だった。　主要アウトカムの無病生存期間の中央値は、経過観察群が6.7ヵ月（同：6.0～7.5）だったのに対し、ゲムシタビン群は13.4ヵ月（同：11.6～15.3）と、有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.55、95％CI：0.44～0.69、p＜0.001）。　また全生存期間の中央値についても、経過観察群の20.2ヵ月に対し、ゲムシタビン群は22.8ヵ月と有意に延長した（同：0.76、0.61～0.95、p＝0.01）。　5年生存率は、経過観察群が10.4％（95％CI：5.9～15.0）に対しゲムシタビン群は20.7％（同：14.7～26.6）、10年生存率はそれぞれ7.7％（同：3.6～11.8）と12.2％（同：7.3～17.2）だった。　結果を踏まえて著者は「今回の結果は、補助療法としてのゲムシタビン使用を強く支持するものであった」と結論している。

　NTTドコモのiPhone参入で戦いが激しくなってきたスマートフォン市場。タブレット型端末も各社が新製品を投入して活況を呈しているかにみえるが、実際にどのくらいの医師が、スマートデバイスを所有しているのか。ケアネットは10月31日、ケアネット・ドットコム医師会員1,000人に対して実施したスマートデバイスの利用状況の調査結果を発表した。電子カルテや遠隔画像診断など、医療分野でもICT化が進むなかで、医師のスマートデバイスの利用状況に変化があったのか、2011年、2012年に実施した調査結果と比較して報告する。　アンケートは10月18日にインターネット上で行った。主な結果は以下のとおり。　全体ではスマホ・タブレットのいずれかを所有している医師が37.9％、いずれも所有していない医師が35.4％、両方所有していると答えた医師は26.7％となり、医師の4人に1人がスマホとタブレットを両方所有しているという結果になった。　スマホの所有率は、医師全体では、2012年の調査から9ポイント増えて47.6％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から6ポイント増えて60.2％、40代が12.3ポイント増えて54.8％、50代が9.6ポイント増えて38％、60代以上が4.8ポイント増えて30.6％となった。若い世代だけでなく、40代、50代の世代でもスマホが普及している様子が見受けられた。　今回の調査では、タブレット所有率の急増が顕著に見られた。医師全体では、2012年の調査から14.5ポイント増えて43.7％となり、年代別では、30代以下が前年の調査から16.7ポイント増えて48％、40代が14.1ポイント増えて46.3％、50代が14.7ポイント増えて39.1％、60代以上が12.6ポイント増えて41.8％となり、年代を問わずにタブレットの所有率が急増していることがわかった。　医師が所有しているスマホのOSを尋ねたところ、iOSが55.3％、Androidが45.4％と、iOSが過半数を超える結果となった。MM総研が発表した一般市場のスマホOSのシェア※は、Androidが63％、iOSが35.6％と、Androidが過半数を超えているだけに、医師の中では未だiOSが根強い人気を誇っていることがわかった。また、医師の所有するタブレットのOSは、iOSが76.7％、Androidが25.9％となっており、iOSが圧倒的に強い結果となった。　所有者に対し医療での用途を聞いたところ、スマホで最も多かったのは「医学・医療関連のニュース閲覧」で37.2％。タブレットで最も多かったのは、「医学・医療に関する書籍・論文閲覧」で46.9％であった。コメントでは、「新薬や検査の種類が多く、ガイドラインも増えたため、iPadやiPhoneに頼らざるを得ない」「学会の重い抄録集がアプリになったので便利」「パソコンを開けない外来の合間に情報を収集できる」「動画を見せながら患者に説明でき、理解を得やすくなった」「分娩監視装置がリアルタイムで見ることができる」など、医師ならではの活用方法が寄せられた。　また、スマートデバイスを所持することでライフスタイルで変化した点や利用方法、所持していない理由など、寄せられたコメントや意見もあわせて公開した。医師の4割がタブレットを所有、年代を問わず利用者が急増！

　統合失調症の再発は、症状悪化、機能障害、認知機能やQOLの低下など破壊的な影響をもたらす。それらの漸進的な低下は、患者や家族に多大な負荷を与える。そのため、再発予防は治療において最も重要なポイントのひとつとされているが、広く定義された再発の基準はなく、再発予防を達成することは困難とされている。スペイン・ビゴ大学病院のJose M Olivares氏らは、統合失調症再発の定義と再発のリスク因子を特定することを目的に、システマティックレビューを行った。その結果、「入院」が、再発の報告として最も頻度が高く有用であることを報告した。また、再発リスクを増大する因子として、抗精神病薬服用のアドヒアランス不良やストレス/ 抑うつ症状、依存症などがあるとしている。Annals of General Psychiatry誌オンライン版2013年10月23日号の掲載報告。　研究グループは、文献レビューによって、再発の報告が何をもってなされているかを調べ、また入院が再発を定義する因子として有効であるかを調べた。本検討における主要な目的は、観察的または自然主義的状態で、再発を特定する際に用いられていた手法の頻度と妥当性を評価することであった。第2の目的は、再発リスクの予測または影響を及ぼした因子が何かを明らかにすることであった。文献は、PubMedデータベースを用いて検索し、国および国際レベルのガイドラインもレビューの対象とした。　主な結果は以下のとおり。・検索にて選定された150本の公表論文およびガイドラインのうち、87本が再発定義について述べていた。またそのうち54本（62％）の論文が入院について検討していた。・54本の論文において56症例について再発の定義を検討しており、その半数以上（55％）において、入院を再発定義の指標として、あるいは再発定義の一要因として用いていた。・ただし、入院の期間・タイプはさまざまで、明確に定義することはできなかった。・再発を定義する尺度は、53症例において特定され、10種の異なる尺度が用いられていた。ただし同一の定義において、複数の尺度が用いられていることが多かった。・再発につながる因子についての言及は95件みつかった。そのうち21件が抗精神病薬服用のアドヒアランス不良を、11件はストレス/抑うつ症を、9件は依存症であった。・公表論文25本が、抗精神病薬治療の再発率低下について検討し、継続的な抗精神病薬治療が入院の頻度の低下および期間短縮と関連していたことを報告していた。・非薬物治療（精神療法、認知行動療法など）も概して、再発を減らす因子として報告されていた。・著者は「本レビューにおいて、再発を特定する多数の因子が特定された。自然主義的な状況では、再発の定義に用いられていたのは入院が最も頻度が高く、有用であると思われる。また、再発リスクを増大するいくつかの因子が報告されており、それらを観察することがリスクのある患者を特定するのに役立つ可能性がある」とまとめている。関連医療ニュース 統合失調症の再入院、救急受診を減らすには 統合失調症“再発”の危険因子は？ 統合失調症の寛解予測因子は初発時の認知機能

　熟練した疼痛評価には知識が必要であるが、中国・杭州師範大学のTong Ying Ge氏らによれば、中国における看護師の疼痛評価に関する知識は不十分で、自己報告された疼痛評価の実践レベルは低いことが示唆された。現在の教育は疼痛評価の実践に役立っていないため、新しいアプローチが必要だ、とまとめている。Pain Medicine誌2013年10月号（オンライン版2013年6月11日号）の掲載報告。　研究グループは、中国本土の看護師101人（うち81.2％が3級病院（高度な診療を行う大規模病院）に勤務）を対象に、簡易サンプリングによる定量調査を行い、疼痛評価に関する知識と姿勢、自己報告による疼痛評価実践の質、ならびに病院の疼痛管理方針と継続教育との関連について検討した。　主な結果は以下のとおり。・疼痛評価に関する継続教育を受けていた看護師は、24.8％であった。・76人は、疼痛評価に関する自分の勤務する病院の方針を思い出すことができなかった。・疼痛評価に関する知識は、8段階評価（0～7）で、平均1.9（標準偏差1.6）であった。・疼痛評価に対し積極的な姿勢を示した看護師は、27.7％であった。・調査したほとんどの病院で、疼痛評価は日常業務となっていなかった。・継続教育を受けていた看護師は、疼痛評価に関して、より豊富な知識とより積極的な姿勢を有していたが、実践の質は変わらなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」連載中！・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識・脊椎疾患にみる慢性疼痛 脊髄障害性疼痛／Pain Drawingを治療に応用する

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