解説2型糖尿病の在宅自己注射指導管理料算定中の患者に対して、糖尿病関連の諸検査を行ったところ、インスリン（IRI）検査が診療報酬支払基金よりC（医学的理由により不適当と判断されるもの）を理由に査定となった。事例の患者には在宅自己注射指導管理料が算定されている。体外からインスリンの補給を行っている患者であることがわかる。IRI検査は、血中のインスリンを測定する検査であって、自己分泌のインスリンであるかないかの区別はできない。したがって、インスリン治療をすでに開始している患者へのIRI検査は疑問であり、CPRが同時算定されていることもあって査定になったものであろう。事例の原因は、医学的判断ではなく検査項目がひとまとめに指定できるところにあった。セット項目に入っていても、必要が無いと判断された検査は、省いていただけるようお願いするとともに、セット項目を必要最小限に組み直して誤入力防止の対策とした。

解説内科診療所での事例である。湿疹に対して実施した軟膏塗布の範囲に応じた皮膚科軟膏処置2を算定したが、国保連合会よりD（告示・通知の算定要件に合致していないと認められるもの）を理由に査定となった。以前はレセプトの返戻がある都度に、部位を補記して再請求が行われていたという。今回は返戻とならずに査定となったために相談があった。レセプトの記載要領には、皮膚科軟膏処置に対する部位の記載要件はない。しかし、同処置の算定留意事項には、「包帯等で覆うべき軟膏処置を行なうべき広さによって定められた（点数）区分に照らして算定するもの」とある。この区分の選択が妥当であるかは、病名や補記などで示された部位の範囲を参考に審査される。事例のように範囲の記載が無ければレセプトを返戻して医療機関に問い合わせるしかない。何度も同じことを繰り返せば、査定となることもある。軟膏処置のみならず、範囲によって区分が定められた処置を実施した場合には、その区分の選択が妥当であることを示すため、あらかじめ診療録とレセプトに疾病とその部位や範囲の記載が必須となるのである。

　大阪・愛知・宮城の三府県コホート研究グループでは、日本の大規模前向きコホート研究のデータを用いて、成人期の受動喫煙曝露と脳卒中およびそのサブタイプとの関連を検討した。その結果、成人期の家庭内受動喫煙曝露が非喫煙女性の脳卒中リスクの増加に関連していることが示唆された。Preventive Medicine誌オンライン版2014年6月28日号に掲載。　本研究では、1983～1985年に登録された非喫煙日本人女性3万6,021人を15年間追跡調査した。成人期における家庭内での受動喫煙曝露に関連する脳卒中死亡のハザード比を、Cox比例ハザード回帰モデルを用いて推定した。　主な結果は以下のとおり。・フォローアップ43万7,715人年の間に、計906例の脳卒中死亡が認められた。・喫煙者の家族と暮らす非喫煙女性の脳卒中死亡のハザード比は、家族に喫煙者のいない非喫煙女性と比べて、すべての被験者で1.14（95%CI：0.99～1.31）、40～79歳では1.24（95%CI：1.05～1.46）、80歳以上では0.89（95%CI：0.66～1.19）であった（可能性のある交絡因子調整後）。・リスクは、くも膜下出血で最も顕著であった［すべての被験者でのハザード比1.66（95%CI：1.02～2.70）］。

　抗うつ療法（ADT）を施行した日本人の大うつ病性障害（MDD）患者におけるアリピプラゾール補助療法を検討した無作為化プラセボ対照試験であるADMIRE研究において、アリピプラゾール補助療法はADT単独よりも優れ、忍容性も良好であったことが報告されている。名古屋大学の尾崎 紀夫氏らは、人口統計学的因子および疾患関連因子の影響、また各症状の改善とMDD全体の改善との関連についてサブ解析を実施した。Psychiatry and clinical neurosciences誌オンライン版2014年6月26日号の報告。　　ADMIRE研究のデータを分析した。サブグループ解析は、一次評価項目である最終時点のMADRS合計スコアの平均変化量を用い実施した。主な結果は以下のとおり。・MADRS合計スコアの変化は、各サブグループにおいて、アリピプラゾール群ではプラセボ群と比較し一貫して大きかった。・有効性に以下の項目は関連していなかった［性別、年齢、現エピソードに対する十分なADT施行数、MDD診断、うつ病エピソード数、現エピソードの期間、うつ病発症年齢、うつ病罹病期間、抗うつ薬（SSRI/SNRI）の種類および治療終了時点での重症度］。・アリピプラゾール群ではプラセボ群と比較し、MADRAS10項目のうち悲しみ（sadness）を含めた7項目に対し、有意かつ迅速な改善を示した。　著者らは、これらの結果から「SSRI/SNRIで効果不十分な日本人MDD患者に対し、アリピプラゾール補助療法は有効であり、うつ病の主症状に対し大幅かつ急速な効果が期待できることが示唆された」としている。関連医療ニュース 難治性うつ病にアリピプラゾールはどの程度有用か うつ病に対するアリピプラゾール強化療法、低用量で改善 本当にアリピプラゾールは代謝関連有害事象が少ないのか  担当者へのご意見箱はこちら

　ヘルス研究報告の改善のために開発された報告ガイドラインについて、カナダ・オタワ病院研究所のAdrienne Stevens氏らは、システマティックレビューによる評価を行った。報告ガイドラインのうち著名なCONSORT声明については、これまでにシステマティックレビューが行われている。その結果、一部のチェックリスト項目で報告を改善することが示されており、論文投稿時のガイドラインとしてCONSORTを推奨する学術誌で発表された研究報告は、完全性が高いとされている。しかし、その他の報告ガイドラインの包括的なシステマティックレビューは行われていなかった。BMJ誌オンライン版2014年6月25日号掲載の報告より。ヘルス研究報告と学術誌推奨の報告ガイドラインの関連をシステマティックレビューで評価　本検討では、ヘルス研究報告の完全性と学術誌が推奨する報告ガイドラインの関連をシステマティックレビューで評価した。検証対象の報告ガイドラインは、先行システマティックレビューとEQUATOR Network（2011年10月）から検索・特定し、それらの報告ガイドラインを組み込み研究報告の完全性を評価している試験を、Medline、Embaseなどから報告ガイドラインの呼称（CONSORT、PRISMA、STARDなど）で検索・特定した（1990～2011年10月、2012年1月に追加検索）。　検討では、すでに遵守の評価が行われていたCONSORT声明は除外。英語で記述され、明確な報告ガイドラインを提示し、ガイダンスの開発プロセスを記載しており、コンセンサス開発プロセスの活用法を示している報告ガイドラインを適格とした。　報告ガイドラインを組み込んだ評価試験は、英語または仏語で記述され、主要目的が研究報告の完全性の評価であったもの、または興味深い比較が可能な検討（学術誌推奨前vs. 推奨後、学術誌の推奨vs. 非推奨など）を含んだものを適格とした。　包含適格と思われる場合は、初めにタイトルとアブストラクトを、次に全文をスクリーニングする順番でデータの抽出を行った。適格性が不明な評価については著者に問い合わせ、また必要に応じて学術誌のウェブサイトで推奨について調べた。　主要アウトカムは報告の完全性で、報告ガイドラインのチェックリスト項目の全要素で特定した。その報告の完全性と学術誌の推奨との関連を、項目、著者の分析との整合性、平均総合点で分析した。学術誌の推奨ガイドラインと研究報告の完全性との関連が評価できたのは1割以下 　検索により、CONSORT以外に101本の報告ガイドラインが特定された。　検索から、報告ガイドラインを組み込んだ評価試験の記録は1万5,249件が特定されたが、学術誌の推奨との関連について評価が可能であったのは、9本のガイドライン26件のみであった。　定量分析が可能であったのは、そのうち7本の報告ガイドライン（BMJ economic checklist、有害性に関するCONSORT、PRISMA、QUOROM、STARD、STRICTA、STROBE）で評価された13件で、エディターが推奨に関して役立つデータをほとんど入手できないことが判明した。　著者は、「報告ガイドラインの学術誌の推奨と刊行済みのヘルス研究報告の完全性の関連を確定するためのエビデンスは不十分なものしか存在しない」と述べ、「学術誌のエディターおよび研究者は、共同して前向きのデザインの対照試験を行い、より強いエビデンスの提供を考えるべきである」とまとめている。

　日本人アトピー性皮膚炎成人患者に対する新しいホスホジエステラーゼ4阻害薬E6005について、多施設共同無作為化溶媒対照試験の結果、塗布群でアトピー性皮膚炎重症度スコアの有意な低下が示された。九州大学皮膚科 教授の古江 増隆氏ら研究開発グループによる報告で、「今回の結果、アトピー性皮膚炎治療のE6005局所薬開発のためのさらなる裏付けが得られた」とまとめている。Journal of Dermatology誌オンライン版2014年6月18日号の掲載報告。　E6005塗布薬の安全性と有効性を検討する試験は、78例の患者を対象に行われた。被験者は2対1の割合で、0.2％E6005軟膏剤または溶媒（E6005非含有）塗布群に割り付けられた。　4週間のランダムフェーズに引き続き、8週間の延長フェーズが行われた。延長フェーズでは、ランダムフェーズを完了した全67例が0.2％E6005軟膏剤の投与を受けた。　主な結果は以下のとおり。・4週間の1日2回E6005塗布は、安全であり忍容性は良好であった。・12週間の安全性プロファイルは、当初の4週間のものと同等であった。・死亡や重篤な有害事象は12週間の試験期間中、報告されなかった。・血中E6005値は、全被験者で全サンプリング時点において検出されなかった。一方で、ごく少量の血中E6005代謝物が、治療群の47％で検出された。・4週の試験終了時点で、Eczema Area and Severity Index（EASI）、Severity Scoring Atopic Dermatitis（SCORAD）- objective、SCORAD-C（そう痒と不眠の視覚アナログスケール）、引っ掻き行動尺度、ターゲット湿疹部位重症度は、E6005塗布群で溶媒群と比べて改善の傾向が認められた（統計的有意差はなし）。・12週時点では、E6005塗布群のスコアはベースライン時から有意に低下したことが示された。EASI（p＝0.030）、SCORAD-objective（p＜0.001）、SCORAD-C（p＝0.038）。

歴史は繰り返す。1980年代に、急性心筋梗塞に対するt-PA治療が米国を中心に広く普及した。当初、「発症後6時間以内の心筋梗塞」が適応とされていたが、「発症後24時間以内」でも有効とされ適応が広まった。医療機関へのアクセスが遠い米国では、心筋梗塞症例を救急搬送するときに救急車内での投与も施行された。血栓溶解により虚血を改善すれば、臓器機能の改善の著しい症例が一部ある。　しかし、t-PAは頭蓋内出血などの重篤な出血イベントを起こすこと、すべての症例に均質に有効性を担保できないこと、有効性を医師が治療中に実感できないこと、などを原因として、再灌流療法の主力は冠動脈インターベンションにシフトした。　血管インターベンションを施行するとなると、事前のt-PAを受けていない方が一般に予後がよいのでt-PA治療は心筋梗塞治療としては衰退した。　歴史が繰り返すのであれば、急性期の脳卒中でもt-PAから急性期の血管インターベンションに、治療の主体は近未来にシフトするかもしれない。1990年以降、循環器内科医の訓練には冠動脈造影と冠動脈インターベンションが組み込まれていた。脳卒中専門医も循環器医同様、急性期の症例の来院時には数名以上が病院に集まって、血管インターベンションをしなければならない時代が来るかもしれない。　冠動脈造影ほど脳血管造影が一般化していないので、脳血管インターベンションの普及には心臓以上に時間がかかるかもしれないし、冠動脈造影に熟達した循環器医の一部が脳血管に標的をシフトすれば、時代の変化は意外に早いかもしれない。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 糖尿病の新しい薬が出たそうですね。医師 「DPP-4阻害薬」のことですね。患者 その薬はどんな薬なんですか？医師 糖尿病の飲み薬は今まで、5種類あったのですが、その中の2種類は膵臓を刺激してインスリンを出す薬で、よく効くのですが、食事の時間が遅れたりしたら低血糖になることがありました。患者 低血糖。それは怖いですね。医師 この新しい薬は、血糖を下げるインスリンというホルモンの出方をきめ細やかに調整してくれる薬なんです。画 いわみせいじ患者 インスリンの出方を調節？医師 つまり、蛇口から出る水をインスリンとすると、出しっぱなしになると低血糖になってしまいますが、この薬は血糖値が高い時はたくさん出してくれて、血糖値が低くなりはじめたら、蛇口を少し締めてくれます。患者 だから、高血糖にも低血糖になりにくいんですね。（納得した顔）ポイント水道の蛇口に例えることで、患者さんの理解が深まりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 肥満になると、どんな合併症が出るんですか？医師 肥満と関係の深い11の合併症があります。患者 それは何ですか？医師 糖尿病、心筋梗塞、睡眠時無呼吸症候群などです。（イラストを示しながら）患者 なるほど。医師 この中で、どんな合併症が気になりますか？画 いわみせいじ患者 そうですね。「睡眠時無呼吸」ですね。医師 それでは、「睡眠時無呼吸」について詳しく説明させてもらいますね。患者 よろしくお願いします。ポイント合併症のすべてを説明せず、ポイントを絞って説明するCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 最近、ベルトの穴が増えて、まずいなと思っています。医師 すこし体重のことについて、教えてもらっていいですか？患者 はい。医師 20歳から体重は、何kgくらい増えましたか？患者 20歳からですか・・・10kgぐらい増えました。医師 10kgですね。10kgというと、どんな物を思い浮かべられますか？患者 そうですね。お米ですかね。医師 お米、他にもペットボトルなら5本分、赤ちゃんなら3人分というところでしょうか。画 いわみせいじ患者 そんなに体脂肪がついたのですね。医師 日本人の年齢に伴う、体重増加の平均は男性は5kg、女性なら7kgぐらいだそうです。患者 えっ、それなら、私は倍、増えていますね。少し減らした方がいいですね。医師 そうですね。ダイエット作戦を一緒に考えましょう。ポイント身近なもので増えた体重を実感してもらうと、危機感が上がりますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 つい、食べてしまうんです。医師 確かに、おいしいものが眼の前にあると、つい食べてしまいますよね。患者 そうなんです。なければ食べないんですけど・・・医師 なるほど。わざわざ買いにいったりはしないんですね。それならいい方法がありますよ。患者 どんな方法ですか？（興味津々）医師 食べたくなる刺激を減らすんです。画 いわみせいじ患者 食べたくなる刺激を減らす！？医師 そうです。眼の前になければ食べないわけですから、お菓子とかを眼のつかない所に置く。できれば買わないのが一番ですけどね。患者 なるほど。確かにそうですね。ポイントつい食べてしまう（外発的摂食）行動がみられる人には、刺激統制法が有効ですCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　現在、わが国では抗精神病薬の多剤大量処方を是正する動きがある。今年4月の診療報酬改定においては、非定型精神病薬加算が見直され、3種類以上の処方で10点の加算が削除、2種類以下の15点加算のみになった。しかし、すでに多剤大量処方されている場合には処方薬の種類を減らすことは簡単ではない。このようななか、第110回日本精神神経学会学術総会（2014年6月26～28日）にて、国立精神・神経医療研究センターの山之内 芳雄氏が「抗精神病薬多剤大量処方からの安全で現実的な減量法」と題して講演し、SCAP法（Safety Correction of Antipsychotics Poly-pharmacy and hi-dose）による減量試験の結果を紹介した。　SCAP法とは、3～6ヵ月かけて、1種類ずつ、ごく少量ずつ、減量を休むことも戻すことも可能という、非常にゆっくり減量する方法である。3剤以上の処方薬剤からの減量を検討したいくつかの研究において、成功例の減量速度がクロルプロマジン（CP）換算で約40mg/週、悪化例は約100mg/週であったことから、SCAP法では減量速度を高力価薬でCP換算50mg/週以内、低力価薬で同25mg/週以内として臨床研究を行った（厚生労働科学研究「抗精神病薬の多剤大量処方の安全で効果的な是正に関する臨床研究」、代表：藤田保健衛生大学教授 岩田 仲生氏）。　本研究では、2剤以上の抗精神病薬（CP換算500～1,500mg/日）が処方されていた入院・外来の統合失調症患者（55施設、163例）を、減量群101例と対照（経過観察）群62例に単純ランダム化で割り付けた。減量群では、3～6ヵ月で1種類ずつ上記の減量速度で順番に減らし、それぞれマンチェスタースケール（慢性精神病尺度）、DIEPSS（薬原性錐体外路症状評価尺度）、EuroQOL（QOL尺度）などの変化を検討した。　その結果、症状、副作用、QOLのいずれも両群で差はなく、SCAP法を用いることにより、減量してもしなくても変わらないという結果が得られた。試験に参加した主治医に対するアンケートでは、開始前に減量への不安があった医師は、「症例によりあり」を含めて約7割に上っていたが、減量後は63%が「大丈夫だった」と回答している。また、「多剤大量の是正は必要か」との質問には、91%が「はい」と回答していた。　本研究では減量群101例中脱落例が24例と多いが、この理由について山之内氏は、24例のうち17例が減らし過ぎによる脱落であり、それほどゆっくりした減量ペースのプロトコールであると説明した。本研究での減量ペースはCP換算平均9mg/週で、処方にあたりいくつかの薬剤で粉砕が必要とのことである。どの薬剤から減らすかについては医師の判断によるが、山之内氏は「力価が低いものから減量する」「主剤を選び、それを残す」とアドバイスしている。　なお、国立精神・神経医療センター精神保健研究所のホームページには、精神科医療関係者向けの「SCAP法による抗精神病薬減量支援シート」のページがあり、SCAP法の説明や使い方の閲覧、処方計画シートのダウンロードが可能である。

　トラスツズマブの忍容性は一般的に高いものの、心機能障害については、とくにアントラサイクリンベースの化学療法との併用において、議論となっている。今回の研究は、トラスツズマブの補助療法を評価する世界的臨床試験HERA（Herceptin Adjuvant )トライアルの8年にわたる観察期間における心イベント発症について、ベルギー・Jules Bordet InstituteのEvandro de Azambuja氏らが検討している。Journal of clinical oncology誌オンライン版2014年6月9日号の掲載報告。　対象は2001年12月から2005年6月の間に登録されたHER2陽性の早期乳がん患者。初期治療で手術、術前・術後化学療法、（±放射線療法）を受けており、登録時の適格基準はLVEF（左室駆出率）55%以上である。これらの患者を無作為に観察群（1,744例）、トラスツズマブ１年投与群（1,682例）、2年投与群（1,673例）に割り付け、2012年4月まで観察している（観察期間の中央値は8年）。　主要エンドポイントは心臓死、NYHA（ニューヨーク心臓協会）心機能分類III~IVの重症うっ血性心不全（以下CHF）発症。副次的エンドポイントは、著明なLVEF低下（LVEF絶対値のベースラインから10％ポイント以上の低下およびLVEF値50％未満の低下）である。また、トラスツズマブ中止後の急速回復例（投与中止後連続2回以上50%以上のLVEF値を記録した例）の割合を評価している。　主な結果は以下のとおり。・初期治療における化学療法の96％は、アントラサイクリンを含むレジメンであった。・投与中止を引き起こした心臓有害事象の発症は2年投与群で9.4％、1年投与群では5.2％であった。・心臓死は、2年投与群0.2%、1年投与群0％、観察群0.1%であった。・重症CHF発症は、2年投与群0.8%、1年投与群0.8％、観察群0%であった。・著明なLVEF低下は2年投与群7.2%、1年投与群4.1%、観察群0.9%であった。2年投与群vs 1年投与群の絶対値差3.1%（95% CI：1.5～4.6、p＜0.001）。・急速回復例は、2年投与群で87.2％（心エンドポイント発症133例中116例）、1年投与群で79.5％（心エンドポイント発症83例中66例）であった。・心イベント発症のリスク因子は、試験登録時におけるLVEF低値であった。　HERAトライアルの中央値8年の長期評価においても、トラスツズマブ補助療法における心イベントの発生は低く、また多くは可逆的であった。ただし、発症率の低さは確認されたものの、早期に心イベントを見つけ適切な処置を行うため、トラスツズマブの使用にあたっては使用前、使用中の心機能評価を行うべき、としている。

　成熟ラットモデルを用いて有機リン中毒誘発のてんかん重積状態（SE）の転帰ならびにベンゾジアゼピン系薬の有用性について、イスラエル・テルアビブ大学のShai Shrot氏らは検討を行った。その結果、SE発症後迅速なミダゾラム投与により、SEから慢性てんかんへの移行を抑制しうることを報告した。Toxicology誌オンライン版2014年6月2日号の掲載報告。　有機リン中毒はSEを誘発し、重篤な脳障害につながる可能性がある。本研究では、有機リンに誘発されたSEが慢性てんかんを示唆する自発性反復発作（SRSs）の発現につながるのか、もしそうであればSE発症後のてんかん発作に対しベンゾジアゼピン系薬による治療が有効であるかについて調べた。さらに同じモデルを用いて、興奮性の神経細胞である海馬錐体細胞の早期変化についても検討した。成熟ラットをパラオキソン（450μg/kg）に曝露した直後、末梢アセチルコリンエステラーゼ阻害による急性死亡を減少させる目的でアトロピン（3mg/kg）およびオビドキシム（20mg/kg）を投与。パラオキソン曝露後4～6週の間に、電気的脳活動を2週間にわたり遠隔測定頭蓋内皮質脳波記録法により評価した。　主な結果は以下のとおり。・有機リン中毒の動物はすべてSEを発症し、ミダゾラムにより抑制された。・ミダゾラムを投与されなかったラットの大半（88％）はSRSsを発症し、慢性てんかんの存在が示唆された。・SE発症1分後にミダゾラムを投与したところ、有意なてんかん発作抑制効果が認められた（発作を認めたラットは11％のみ、ミダゾラム非投与ラットとの比較のp＝0.001）。・SE発症30分後にミダゾラムを投与した場合には、慢性てんかんの有意な抑制はみられなかった。・海馬切片を用いてCA1錐体細胞の電気生理学的性質を評価したところ、有機リン誘発性SEによる変化はみられなかった。 ・以上のように本検討において、ラットにおける有機リン誘発性SEの単一エピソードは慢性てんかんに移行すること、しかし、これはミダゾラムの迅速な投与によりほぼ抑制されうることが初めて示された。・ヒトに置き換えて考えると、有機リン中毒に対する速やかな薬物治療として、アトロピンならびにオキシムとともにミダゾラムを投与すべきであることが示唆された。関連医療ニュース てんかん患者、脳内ネットワークの一端が明らかに 難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か てんかんにVNSは有効、長期発作抑制効果も  担当者へのご意見箱はこちら

　原因不明の脳卒中後の心房細動（AF）の検出に関して、植込み型心臓モニター（ICM）を用いた長期の心電図モニタリングが従来法よりも有用であることが、無作為化対照試験の結果、明らかにされた。イタリアのサクロ・クオーレ・カトリック大学のTommaso Sanna氏らCRYSTAL AF研究グループが報告した。現行のガイドラインでは、脳梗塞発症後の心房細動のルールアウトには、少なくとも24時間のECGモニタリングを行うことが推奨されている。しかし、最も有効なモニタリングの期間および様式は確立されていなかった。NEJM誌2014年6月26日号掲載の報告より。441例の患者を対象に、6ヵ月以内の初発AF検出までの期間を検討　脳卒中症例のうち20～40％は、完璧な診断評価を行っても原因がわからない（原因不明の脳卒中）という現状がある。そうしたことも含めて研究グループは、原因不明の脳卒中後のAF検出は、治療上の意義があるとして本検討を行った。　441例の患者を対象に、ICMを用いた長期モニタリングが、従来フォローアップ（対照）よりも有効であるかどうかを評価した。　被験者は40歳以上、24時間のECG心電図モニタリングではAF所見が認められなかった患者で、指標イベントの発生後90日以内に無作為化を受けた。　主要エンドポイントは、6ヵ月以内の最初のAF（30秒超持続）検出までの期間であった。副次エンドポイントには、12ヵ月以内の最初のAF検出までの期間などが含まれた。ICMモニタリングのAF検出、6ヵ月以内では従来法の6.4倍　ICM群には221例が、対照群には220例が無作為化された。指標イベントから無作為化までの期間中央値は38.1±27.6日であった。ベースライン時の患者特性は、平均年齢61.5±11.3歳、女性が36.5％、指標イベントの90.9％は非ラクナ梗塞であった。　結果、6ヵ月以内のAF検出率は、ICM群8.9％（19例）に対して対照群1.4％（3例）であった（ハザード比[HR]：6.4、95％信頼区間[CI]：1.9～21.7、p＜0.001）。　12ヵ月以内のAF検出率は、ICM群12.4％（29例）に対して対照群2.0％（4例）であった（ハザード比[HR]：7.3、95％信頼区間[CI]：2.6～20.8、p＜0.001）。　結果を踏まえて著者は、「原因不明の脳卒中後のAF検出について、ICMによる心電図モニタリングは、従来の追跡方法よりも優れていた」と結論している。

　ヤンセンファーマ株式会社（本社：東京都千代田区、代表取締役社長：ブルース・グッドウィン）および、アストラゼネカ株式会社（本社：大阪市北区、代表取締役社長：ガブリエル・ベルチ）は、7月4日付で、前立腺癌治療剤ザイティガ錠250mg（一般名：アビラテロン酢酸エステル）の日本における製造販売承認を取得した。　ザイティガ錠は、アンドロゲン合成酵素であるCYP17を選択的に阻害することで抗腫瘍効果を示すCYP17阻害剤で、「去勢抵抗性前立腺癌」を適応とする。　現在、前立腺がんの治療法として、外科的あるいは内科的にアンドロゲンを除去するアンドロゲン除去療法が広く行われている。「去勢抵抗性前立腺癌」は、アンドロゲン除去療法による去勢状態にもかかわらず、病勢の進行や再発がみられるもの。その理由のひとつに、精巣以外の臓器（副腎や前立腺がん組織内）でも微量のアンドロゲンが生成されていることが挙げられる。　ザイティガ錠は、精巣だけでなく副腎や前立腺がん組織内においても、CYP17 を選択的に阻害することで抗腫瘍効果を示す。2014年1月現在、欧米をはじめ世界 87 カ国で承認されている。　ザイティガ錠の情報提供活動については、アストラゼネカとヤンセンファーマが、日本国内におけるコ・プロモーション契約を締結しており、今後は両社にて医療機関への活動を実施していく。■参考ヤンセンファーマプレスリリースアストラゼネカプレスリリース■「アビラテロン」関連記事アビラテロンの早期追加でホルモン未治療前立腺がんの予後改善／NEJM

肺がん領域における抗体医薬品といえば、セツキシマブやベバシズマブを思い浮かべる方も多いだろう（ただし現在セツキシマブは日本の肺がん診療で用いられていない）。　さて、このラムシルマブという抗がん剤も抗体医薬品である。ラムシルマブは胃がんの世界ではよく知られている。というのも、胃がんの2次治療において単剤使用（REGARD試験）1）あるいはパクリタキセルとの併用（RAINBOW試験）2）にて全生存期間を有意に延長することがすでに示されているからである。　では、肺がんの2次治療ではどうだろうかと検証したものがこのREVEL試験である。実臨床における肺がんの2次治療では、EGFRチロシンキナーゼ阻害薬を除くとドセタキセルやペメトレキセドといった薬剤を使用することが多い。ラムシルマブを使用することでその上乗せ効果が期待されるというのである。この研究デザインの特筆すべき点は、扁平上皮がん・非扁平上皮がんの両方を含んでいることである。ベバシズマブのように扁平上皮がんの患者は除外されていないのである。　REVEL試験の結果、肺がんの治療効果に関わる指標のいずれもがラムシルマブ併用群で有意に良好であったという結果が得られた。全生存期間のインパクトは決して強いとはいえないハザード比ではあるものの、ベバシズマブとは異なり扁平上皮がんに対しても効果が認められていることから、肺がん診療における臨床的意義は極めて大きいと考える。また、全生存期間の延長だけでなく忍容性も高かったことは注目に値する。　過去のセツキシマブにおけるFLEX試験3）で有意な結果が得られたものの、その後承認には至っていないことを考えると、同じ抗体医薬品であるラムシルマブも肺がんの治療選択肢としてすぐに用いられるようになるかどうかは現時点では不明である。ただ、QOLを低下させることなく生存期間を伸ばすことができる薬剤の登場は、固形がんの診療において望ましいことである。将来的にベバシズマブとラムシルマブのどちらを使うかという命題が出てくる可能性があるほど、個人的に期待したい薬剤である。

消化器最終判決判例時報 1610号101-105頁概要狭心症の診断で近医内科に約5年間通院していた74歳の女性。血液検査では大きな異常はみられなかったが、胸のしこりに気付き担当医師に相談したところ、劔状突起であると説明され腹部は触診されなかった。最終診察日に血液検査で肝臓疾患の疑いがもたれたが、その後別の病院を受診して多発性肝腫瘍と診断され、約4ヵ月後に肝腎症候群で死亡した。詳細な経過患者情報1981年4月20日～1994年3月14日まで、狭心症の診断で内科医院に月2回通院していた74歳女性。通院期間中の血液検査データは以下の通り（赤字が正常範囲外）■通院期間中の血液検査データ経過1994年2月24日担当医師に対し、胸にしこりがあることを訴えたが、劔状突起と説明され腹部の診察はなかった。3月10日市町村の補助による健康診断を実施。高血圧境界領域、高脂血症、肝疾患（疑いを含む）および貧血（疑いを含む）として、「要指導」と判断した。1994年3月14日健康診断の結果説明。この時腹部の診察なし（精密検査が必要であると説明したが、検査日は指定せず、それ以降の通院もなし）。3月22日別の病院で検査を受けた結果、肝機能異常および悪性腫瘍を示す数値が出た（詳細不明）。1994年4月1日さらに別医院で診察を受けた結果、触診によって肝臓が腫大していることや上腹部に腫瘤があることがわかり、肝腫瘍の疑いと診断され、総合病院を紹介された。4月4日A総合病院消化器内科で多発性肝腫瘍と診断された。4月7日A総合病院へ入院。高齢であることから積極的治療は不可能とされた。5月6日B病院で診察を受け、それ以後同病院に通院した。5月22日発熱、食欲低下のためB病院に入院した。次第に黄疸が増強し、心窩部痛などの苦痛除去を行ったものの状態が悪化した。7月27日肝内胆管がんを原因とする肝腎症候群で死亡した。当事者の主張患者側（原告）の主張診察の際に実施された血液検査において異常な結果が出たり、肝臓疾患ないしは、肝臓がんの症状の訴え（本件では胸のしこり）があったときには、それを疑い、腹部エコー検査や腫瘍マーカー（AFP検査）などの精密検査を実施すべき注意義務があり、また、エコー検査の設備がない場合には、同設備を有するほかの医療機関を紹介すべき義務がある。担当医師がこれらの義務を怠ったために死亡し、延命利益を侵害され、肝臓がんの適切な治療を受けて治癒する機会と可能性を失った。病院側（被告）の主張当時、肝臓疾患や肝臓がんを疑わせるような症状も主訴もなく、血液検査でも異常が認められなかったから、AFP検査をしたり、エコー検査の設備のあるほかの医療機関を紹介しなかった。患者が気にしていた胸のしこりは、劔状突起のことであった。また、最後の血液検査の結果に基づき、「要指導」と判断してAFP検査を含む精密検査を予定したが、患者が来院しなかった。仮に原告主張の各注意義務違反であったとしても、救命は不可能で、本件と同じ経過を辿ったはずであるから、注意義務違反と死亡という結果との間には因果関係はない。裁判所の判断通院開始から1994年3月10日までの間に、血液検査で一部基準値の範囲外のものもあるが、肝臓疾患ないし肝臓がんを疑わせるような兆候および訴えがあったとは認められない。しかし、1994年3月14日の時点では、肝臓疾患ないし肝臓がんを疑い、ただちに触診などを行い、精密検査を行うか転医させるなどの措置を採るべきであった。精密検査の約束をしたとのことだが、検査の日付を指定しなかったこと自体不自然であるし、次回検査をするといえば次の日に来院するはずであるのに、それ以降の受診はなかった。ただし、これらの措置を怠った注意義務違反はあるものの、死亡および延命利益の侵害との間には因果関係は認められない。患者は1981年以来5年間にわたって、担当医師を主治医として信頼し、通院を続けていたにもかかわらず、適時適切な診療を受ける機会を奪われたことによって精神的苦痛を受けた。1,500万円の請求に対し、150万円の支払命令考察外来診療において、長期通院加療を必要とする疾患は数多くあります。たとえば高血圧症の患者さんには、血圧測定、脈の性状のチェック、聴診などが行われ、その他、血液検査、胸部X線撮影、心電図、心エコーなどの検査を適宜施行し、その患者さんに適した内服薬が処方されることになります。しかし、患者さんの方から腹部症状の訴えがない限り、あえて定期的に腹部を触診したり、胃カメラなど消化器系の検査を実施したりすることはないように思います。本件では、狭心症にて外来通院中の患者さんが、血液検査において軽度の肝機能異常を呈した場合、どの時点で肝臓の精査を行うべきであったかという点が問題となりました。裁判所はこの点について、健康診断による「要指導」の際にはただちに精査を促す必要があったものの、検査を実施しなかったことに対しては死亡との因果関係はないと判断しました。多忙な外来診療では、とかく観察中の主な疾患にのみ意識が集中しがちであり、それ以外のことは患者任せであることが多いと思います。一方、患者の側は定期的な通院により、全身すべてを診察され、異常をチェックされているから心配ないという思いが常にあるのではないでしょうか。本件でも裁判所はこの点に着目し、長年通院していたにもかかわらず、命に関わる病気を適切に診断してもらえなかった精神的苦痛に対して、期待権侵害（慰藉料）を認めました。しかし実際のところ、外来通院の患者さんにそこまで要求されるとしたら、満足のいく外来診療をこなすことは相当難しくなるのではないでしょうか。本件以降の判例でも、同じく期待権侵害に対する慰藉料の支払いを命じた判決が散見されますが、一方で過失はあっても死亡との因果関係がない例において慰謝料を認めないという判決も出ており、司法の判断もケースバイケースといえます。別の見方をすると、本件では患者さんから「胸のしこり」という肝臓病を疑う申告があったにもかかわらず、内科診察の基本である「腹部の触診」を行わなかったことが問題視されたように思います。もしその時に丁寧に患者さんを診察し（おそらく腹部の腫瘤が確認されたはずです）、すぐさま検査を行って総合病院に紹介状を作成するところまでたどり着いていたのなら、「がんをみつけてくれた良い先生」となっていたかもしれません。今更ながら、患者さんの訴えに耳を傾けるという姿勢が、大切であることを実感しました。消化器

二十四の段　お葬式は体に悪い？遠い昔、ある寒い日のこと。意識不明で搬入された救急患者さんに引き続いて大勢の親族が来院されました。全員がそろいもそろって喪服です。中島「患者さんは大変厳しい病状ではありますが、それにしても喪服というのは、いささか気が早すぎると思うのですけど」親族「いえ、われわれお葬式の最中だったんです」中島「お葬式の参列中に倒れたのですか！」親族「そうなんですよ」血相変えてやってきた親族の皆さんは、まだお葬式の続きが残っているということで、ぞろぞろと帰っていかれました。真冬の寒い中で行われる葬式は、高齢者にとってかなり過酷な状況であるということは容易に想像できるところです。先日、聴いた講演会でも循環器内科を専門とする演者が同じようなことを話していました。なんでもお葬式というのは、厳密にスケジュール通りに行われ、勝手に休憩できない飲み食いやアルコールがつきもの会場が暑すぎたり、寒すぎたりすることがあるということで、あまり心臓によくないそうです。そういえば、90歳まで生きた海外の政治家の発言に、「いすがあったら座れ、ソファがあったら寝ろ、義理ごとはすっぽかせ」という類の言葉があります。人間にとって、適当な手抜きやワガママは、すごく大切なことなのかもしれませんね。

　これまで慢性腰痛に対する催眠療法の有効性については報告されていたが、臨床的に意味のある効果を得るためには、最低何回実施する必要があるか、あるいは家庭での実施や催眠のかかりやすさがどう影響するかなどについては検討されていなかった。シンガポール国立大学のTan Gabriel氏らはバイオフィードバックを対照とした無作為化試験を行い、自己催眠訓練2回と家庭での実践は、自己催眠訓練8回と同様に有効であることを明らかにした。著者は、「ほかの患者群でこの結果が再現されれば、催眠療法は慢性疼痛の治療に重要な意味を持つ」とまとめている。European Journal of Pain誌オンライン版2014年6月17日号の掲載報告。　検討は、慢性腰痛を有する退役軍人100例を対象とし、以下の4群に無作為化に割り付けて行われた。A：自己催眠訓練8回＋家庭での実践（録音なし）B：自己催眠訓練8回＋家庭での実践（録音あり）C：自己催眠訓練2回＋家庭での実践（録音あり）＋週１回の電話D：対照（バイオフィードバック療法8回）　主な結果は以下のとおり。・4群すべて、治療前後で疼痛の強度、生活妨害度および睡眠の質が有意に改善した。・催眠療法を用いた3つの群を合わせると、対照群に比べ疼痛強度が有意に低かった。・催眠療法を用いた3つの群間で、有意な差はみられなかった。 ・催眠療法群の半数以上で、臨床的に有意な疼痛の改善（疼痛強度が30％以上低下）が認められ、さらにその効果は治療後6ヵ月以上維持されていた。 ・被催眠性および家庭での実践回数は、どちらも治療効果と関連していなかった。