ダウン症の子供ではノンレム睡眠時の無呼吸低呼吸指数がとくに仰向けの体位で高く、これはダウン症による筋緊張低下が影響していることが理由である可能性を、オーストラリアのリッチー•センターのLauren C Nisbet氏らが報告した。Journal of clinical sleep medicine誌オンライン版2014年1月15日の掲載報告。　本研究の目的は、ダウン症の子供の睡眠時無呼吸症候群の重症度が睡眠時の体位や睡眠状態と関係しているかを調べることである。三次医療センターの睡眠障害研究所でレトロスペクティブに調査を行った。　対象はダウン症の子供と標準的発達の子供［年齢、性別、無呼吸低呼吸指数（AHI）、年間の睡眠ポリグラフなどで適合］である。睡眠変数は睡眠ポリグラフのベースラインをもとにした。センサーで記録された体位（仰向け、うつ伏せ、横向き）の割合を総睡眠時間から算出した。無呼吸低呼吸指数は睡眠状態（ノンレム睡眠もしくはレム睡眠）、体位、または睡眠状態と体位の両方で計算した。　主な結果は以下のとおり。・76例のダウン症患者（男性が55%）の年齢の中央値は4.6歳（0.2歳～17.8歳）であった。・無呼吸低呼吸指数の中央値は7.4回/時間（0～133回/時間）であった。・被験者全体でみると、無呼吸低呼吸指数はノンレム睡眠よりレム睡眠で高かったが（p＜0.05）、ノンレム睡眠時の無呼吸低呼吸指数はコントロール群に比べ、ダウン症患者で高かった（p＜0.05）。・コントロール群と比べ、ダウン症患者では、うつ伏せ睡眠の割合が有意に高かったが（p＜0.05）、仰向けと仰向け以外（うつ伏せと横向き）の割合には、有意差が認められなかった。・ダウン症患者について、ノンレム睡眠時の無呼吸低呼吸指数は仰向け以外と比べ、仰向けの体位で有意に高かった（p＜0.05）。・ダウン症の子供とそうでない子供における呼吸器イベントは、どちらも主としてレム睡眠と関係していた。本研究で得られた知見は、ダウン症患者におけるノンレム睡眠時の呼吸器イベントの臨床的な重要性や治療選択の可能性を説明するものである。

　当該記事は、諸事情により掲載を見合わせることとなりました。誠に申し訳ございません。

第7回「見逃したくない胸部疾患 ～急性冠症候群？大動脈解離？肺血栓塞栓症？」第8回｢弁膜症…その雑音がホンモノだったら？｣第9回「心原性ショックのパラダイム・シフト」 循環器領域の診断・治療法について、最新の研究結果をカバーしながら循環器疾患の本質（コア）を押さえる本シリーズ。第3巻は、絶対に見逃してはいけない胸痛の三大疾患「MI（心筋梗塞）」「AD（大動脈解離）」「PE（肺血栓塞栓症）」の中から見落としの多いPEの確定診断から治療に至るポイント、外科疾患である弁膜症に対する「内科医としての取り組み方」のポイント、そして循環器疾患の中で最も重症度の高い心原性ショックの管理のポイントを、最新のトレンドなどを交えながらそれぞれ紹介していきます。第7回「見逃したくない胸部疾患 ～急性冠症候群？大動脈解離？肺血栓塞栓症？」日本でもＰＥ(肺血栓塞栓症)と診断される確率は年々増えております。「ＰＥと出会ったことがない」という方は、今まで見逃していただけかもしれません。除外診断や確定診断のツール解説から治療に至るポイントをまとめて解説！第8回｢弁膜症…その雑音がホンモノだったら？｣内科医と外科医がうまく連携することが求められる「弁膜症」。内科医が知っておきたい基本的な診断の方法から最善のタイミングで手術をする手法を紹介し、弁膜症に対する「内科医としての取り組み方」を改めて考えていきます。第9回「心原性ショックのパラダイム・シフト」心原性ショックの治療は従来のパワーサポートから、より総合的で予防的な治療に大きく変わりつつあります。最新のトレンドを交えながら心原性ショックの機序、鑑別法、治療について改めて学んでいきます。

小児科最終判決判例時報 1630号111-122頁概要約10日間持続する発熱・嘔吐を主訴として総合病院小児科を受診した2歳男児。アセトン血性嘔吐症、急性咽頭炎の診断で入院となり、補液、抗菌薬投与が開始された。入院治療にもかかわらず発熱・嘔吐は続き、やがて意識障害も出現、入院後5日目に行われた腰椎穿刺ではじめて結核性髄膜炎と診断、抗結核薬が開始された。ところが意識障害は改善せず、重度の脳障害が残存した。詳細な経過患者情報生後とくに問題なく経過していた2歳男児経過1974年11月25日10日前から嘔吐・発熱が出現し、「近医にかかっても症状が改善されない」という理由で総合病院小児科を受診。体温38.9℃、咽頭発赤、腹部陥凹あり（項部硬直をみたかどうかは担当医は覚えていない）、尿のアセトン（3＋）、CRP（2＋）、ESR32mm/hr、担当医師はアセトン血性嘔吐症、および急性咽頭炎と診断した。母親へは、「点滴でもすれば2～3日でよくなる」と説明し、入院となる。解熱薬、抗菌薬などが投与されたが、38℃台の発熱と腹痛が続いていた。11月27日腹痛、嘔吐あり。顔色不良、脱力感著明、尿中アセトン（3＋）。点滴の量を増やして対応した。11月28日腹痛を訴え、胆汁様のものを嘔吐。活気なく、ぐったりしていたため、抗菌薬を変更。11月29日体温38.9℃、活気なく嗜眠状態。抗菌薬を変更しガンマグロブリンを追加（主治医ではない研修医が訪室し、髄膜炎の疑いがあると母親に説明）。11月30日顔色不良、項部硬直、意識障害がみられ、主治医はこの時はじめて髄膜炎を疑う。腰椎穿刺を行って結核性髄膜炎と診断し抗結核薬を開始した。12月5日国立療養所へ転院し、抗結核薬、ステロイド薬などによる治療を開始。1975年12月24日右片麻痺、言語障害、聴力障害などを残して退院。1981年 責任を認めない主治医や医師会に憤りをぶつけ警察沙汰へと発展。8月12日金100万円の見舞金で示談成立。1986年 不自然な歩行を続けていたところ、股関節の亜脱臼を起こし、その後歩行不能、日常生活に全面介助を要する状況へと悪化した。12月20日12月20日付の新聞で、化膿性髄膜炎の診断が遅れて脳障害を残した医療過誤例が報道されたのを契機に裁判を決意。1989年5月31日裁判提起。当事者の主張患者側（原告）の主張外来受診前10日間も高熱と嘔吐が持続して「結核性髄膜炎」を疑うべき状態であったのに、「アセトン血性嘔吐症、急性咽頭炎」と誤診したため、適切な治療を受ける機会を失い、重度の身体障害が発生した。病院側（被告）の主張結核性髄膜炎の診断に遅れはなく、もし最初から結核性髄膜炎と診断しても後遺症を残すことなく治癒する可能性は低かった。裁判所の判断初診時に結核性髄膜炎を疑うのは困難としても、抗菌薬を3日間投与して効果がみられなかった時点で「アセトン血性嘔吐症、急性咽頭炎」という診断を見直しするべきであった。ところが担当医が項部硬直をみたり、髄液検査をしたのはさらに状態が悪化した入院5日後であり、診断を誤り適切な治療開始を遅らせた重大な過失がある。患者側1億2,700万円の請求に対し、7,260万円の判決考察この裁判では、「容態の悪い息子を総合病院に連れていき、点滴でもすれば2～3日でよくなるといわれたのに、誤診によって寝たきりとなってしまった」という主張が何度もくり返されました。一方病院側の立場でみると、2日遅れの「髄液を調べてみようか」という意思決定が重大な過失につながったことになりますが、このような背景には、「とりあえず抗菌薬を投与しておけば大丈夫だ」という油断もあったのではないでしょうか。問題点を整理すると以下のようになると思います。1. 髄膜炎の可能性をいつ認識できたかやはり最大の問題点は「いつ（結核性）髄膜炎の可能性を認識できたか」ということに尽きると思います。後方視的にみれば、受診前10日間も継続していた発熱・嘔吐、初診時にも元気がなく入院後の補液・抗菌薬にも反応しなかったこと、などを考えると、「このケースは通常の感冒、アセトン血性嘔吐症などとは違うから髄膜炎を除外した方がよい」という判断にたどり着くのは比較的容易ではなかったかと思います。もし初診時に腰椎穿刺を行ったとしても、けっして過剰検査とはいえないと思います。ただし今回の施設は超多忙な地域の中核病院であり、しかも問題とされた入院後5日間の間に主治医不在の日があったことなど、病院側には同情するべき事情も随所にみられました。しかし裏を返せば、主治医不在時のバックアップが杜撰ではないかという判断にもつながると思われるし、その間に研修医らしき医師から「髄膜炎かもしれない」という説明を受けているくらいですから、診断の遅れに対してなかなか抗弁は難しいと思います。また、近年は小児の結核が著減したために、不明熱、嘔吐、神経症状などを呈する小児をみた場合に結核性髄膜炎が念頭に浮かびにくくなったことが指摘されています。そのため本件のようにとりあえず抗菌薬が投与され、いよいよ悪くなった状態で結核性髄膜炎の診断がつくという「診断の遅れ」が発生することになります。したがって結核性髄膜炎の早期診断のためには、小児を診るすべての医師が本症を念頭におくべきであり、また、乳幼児の結核では髄膜刺激症状にかかわらず髄液検査を実施することが重要です。2. コミュニケーションの問題次に問題となるのが医師同士のコミュニケーションです。前述したように本件では主治医不在時に「研修医らしきドクター」が訪室して、なかなか熱が下がらず嘔吐をくり返している患児を診察し、「髄膜炎かもしれませんね」と告げたことが問題視されました。もちろんこのドクターに悪気はなかったと思いますが、もしそういう説明をするのであればただちに主治医に報告して指示を仰ぐとか、主治医が不在であれば指導医に連絡して腰椎穿刺を施行するとか、何らかの手を打つべきであったと思います。ところが、研修医という立場もあって遠慮でもしたのでしょうか。何もアクションがないまま髄液検査は先送りされました。このように、医師の一言を発端として思わぬ紛争へ発展することがありますので、不用意な発言（病院スタッフの批判や治療方針に関する意見など）には十分な注意が必要だと思います。3. 医事紛争の時効今回の事故発生は1974年でした。担当された先生は最初から一切責任を認めようとせず、途中で医師会が介入したり警察沙汰になったりなどすったもんだのあげく、ようやく6年後の1981年に示談（100万円の見舞金）が成立しました。それでも解決は得られず、ほかの医療過誤裁判例の報道に刺激されて提訴されたのが1989年、そして、今回の判決が1996年で、現在も高等裁判所で係争中です。実にこの間26年も経過したことになり、医師としてのキャリアの半分以上の年月をこのような医事紛争に費やしたことになります。裁判では民事紛争の時効である10年を持ち出して損害賠償請求権は1985年で消滅していると主張しましたが、「病院側の法的責任を問えるかどうか弁護士に相談した頃まで時効はない」とされました。この判断はこれから発生する医事紛争にも適用されますので、何か問題が発生した時にはその場限りの対応はせず、きちんとした解決を図らなければならないと思います。小児科

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話患者つい、食べてしまうんです。医師確かに、おいしいものが眼の前にあると、ついつい食べてしまいますよね。患者そうなんです。なければ食べないんですけど・・・医師なるほど。わざわざ買いにいったりはしないんですね。それならいい方法がありますよ。患者どんな方法ですか？（興味津々）医師食べたくなる刺激を減らすんです。患者食べたくなる刺激を減らす！？医師そうです。眼の前になければ食べないわけですから、お菓子とかを眼のつかない所に置く。できれば買わないのが一番ですけどね。患者なるほど。確かにそうですね。●ポイントつい食べてしまう（外発的摂食）行動がみられる人には、刺激統制法が有効です

　診療時間外に受診した急性心筋梗塞（AMI）患者は、時間内受診患者に比べて短期的な死亡率が高く、ST上昇型心筋梗塞（STEMI）患者は病院到着から初回バルーン拡張までの時間（door to balloon time）が延長することが、米国・メイヨークリニック予防医学フェロー・反田 篤志氏らが行ったメタ解析で示された。週末や夜間などの診療時間外に受診したAMI患者は、死亡率が高くなる可能性が指摘されている。時間外診療の場合、エビデンスに基づく治療や適切な再灌流療法が行われにくくなり、病院スタッフの数や専門性の問題で治療の質を保持するのが困難になることが一因だという。BMJ誌オンライン版2014年1月21日号掲載の報告。時間外受診と死亡の関連をメタ解析で評価　研究グループは、AMI患者の時間外受診と、door to balloon timeおよび死亡との関連を評価するために、関連文献の系統的レビューとメタ解析を実施した。　複数のデータベースを検索し、2013年4月までに公表された、医療機関の受診時間と死亡、door to balloon timeとの関連を評価した関連文献を選定した。　患者背景およびアウトカムの関連データを抽出し、試験の質はNewcastle-Ottawaスケールで評価した。異質性（heterogeneity）の評価にはCochraneのQ統計量とI2を用いた。死亡率の差が大きくなる傾向に　日本の1試験（STEMI患者1,974例）を含む48試験に登録された189万6,859例がメタ解析の対象となった。36試験（189万2,424例）がAMI患者の死亡アウトカムを、30試験（7万534例）がSTEMI患者のdoor to balloon timeを報告していた。　時間外受診患者は、院内または30日以内の死亡率が有意に高かった（オッズ比[OR]：1.06、95％信頼区間：1.04～1.09）。時間外受診したSTEMI患者は、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）の90分以内施行率が有意に低く（OR：0.40、95％CI：0.35～0.45）、door to balloon timeが14.8分長かった。　サブグループ解析では、STEMI患者（vs. 非STEMI、p＜0.01）および北米以外の国（vs. 北米、p＜0.01）は、時間外受診AMI患者の院内または30日死亡率が高かった。最近は、診療時間外受診と時間内受診で死亡率の差が大きくなる傾向が認められた（p＝0.03）。　これらの結果を踏まえ、著者は「受診の時間帯の違いに起因するアウトカムの差を明らかにし、治療の質を適切に評価するには、標準化30日死亡リスクなど、value-based purchasing（医療の質に応じて報酬を付与するシステム）に基づく医療機関の能力評価が必要かもしれない」と指摘している。

　新たに開発された抗アミロイドβ（Aβ）抗体ソラネズマブは、軽度～中等度アルツハイマー病（AD）患者の認知機能および機能的運動能力を改善しないことが、米国・ベイラー医科大学のRachelle S Doody氏らが行ったEXPEDITION 1およびEXPEDITION 2試験で示された。ソラネズマブはネズミ抗体のヒト化アナログ製剤で、Aβの中枢神経（CNS）から末梢循環への流出を促進することから、ADに有効な可能性が示唆されていた。NEJM誌2014年1月23日号掲載の報告。認知機能、身体機能の改善効果を2つの無作為化試験で評価　EXPEDITION 1およびEXPEDITION 2試験は、軽度～中等度AD患者に対するソラネズマブの有用性を評価する二重盲検プラセボ対照無作為化第III相試験。年齢55歳以上、うつ状態を認めず、軽度の認知機能障害がみられる患者を対象とした。ソラネズマブ（400mg、静脈内投与）は、4週ごとに18ヵ月投与し、コリンエステラーゼ阻害薬やメマンチンの併用は許容された。　主要評価項目は、アルツハイマー病評価スケールの認知機能評価11項目（ADAS-cog11、0～70点、点数が高いほど認知機能が良好）およびアルツハイマー病共同研究日常生活動作評価（ADCS-ADL、0～78点、点数が低いほど身体機能が低い）の、ベースライン時から80週までのスコアの変化とした。　EXPEDITION 1試験の解析が終了後、EXPEDITION 2試験の主要評価項目として軽度AD患者におけるADAS認知機能評価14項目（ADAS-cog14、0～90点）の再解析を行った。発症前～軽度患者に限定してさらなる検討を　EXPEDITION 1試験には1,012例（ソラネズマブ群506例、プラセボ群506例）、EXPEDITION 2試験には1,040例（521例、519例）が登録された。治療完遂率は、それぞれ73.1％、73.1％、77.9％、77.1％で、主な治療中止理由は有害事象であった。　両試験共に、主要評価項目の有意な改善効果は得られなかった。EXPEDITION 1試験におけるADAS-cog11スコアの変化の差（ソラネズマブ群－プラセボ群）は、－0.8点（95％信頼区間[CI]：－2.1～0.5、p＝0.24）、ADCS-ADLスコアの差は－0.4点（同：－2.3～1.4、p＝0.64）であり、EXPEDITION 2試験ではそれぞれ－1.3点（95％CI：－2.5～0.3、p＝0.06）、1.6点（同：－0.2～3.3、p＝0.08）であった。　ADAS-cog14スコアの群間差は、軽度AD患者が－1.7点（95％CI：－3.5～0.1、p＝0.06）であり、ソラネズマブ群で良好な傾向がみられたが、中等度AD患者は－1.5点（95％CI：－4.1～1.1、p＝0.26）だった。　両試験の安全性データの統合解析では、アミロイド関連画像異常として浮腫がソラネズマブ群の0.9％、プラセボ群の0.4％（p＝0.27）にみられ、出血がそれぞれ4.9％、5.6％（p＝0.49）に認められた。　著者は、「ソラネズマブは軽度～中等度AD患者の認知機能および機能的運動能力を改善しなかった」とし、「抗アミロイド戦略の有用性を見極めるために、軽度AD患者やバイオマーカー検査で脳のアミロイド蓄積が確認されている無症状の患者を対象に、本薬剤のさらなる検討を進める必要がある」と指摘している。

　Cochraneレビューにおいて、速やかに吸収されるイブプロフェン塩（速効性製剤）は遊離酸形態のイブプロフェン（標準製剤）より優れた鎮痛効果を発揮することが示唆されている。英国・オックスフォード大学のR. Andrew Moore氏らは，イブプロフェンの各種経口製剤の薬物動態および臨床効果についてシステマティックレビューを行い、速効性製剤は有害事象の発現を増加させることなく速やかに吸収され、優れた鎮痛効果を発揮することをあらためて示した。鎮痛薬にとって製剤学は重要と考えられるとまとめている。PAIN誌2014年1月号（オンライン版2013年8月21日号）の掲載報告。　本レビューでは、イブプロフェン速効性製剤の利点を調べることを目的に、PubMedにて「イブプロフェン」「リジン」「アルギニン」「ナトリウム」「液剤」「可溶性」「発泡性」「薬物動態」などをキーワードにして論文検索が行われた。　薬物動態に関するレビューには30試験、被験者1,015例、臨床効果に関するレビューには被験者1万例以上のデータが組み込まれた。　主な結果は以下のとおり。・最大血漿中濃度中央値の到達時間は、標準製剤より速効性製剤は約50分も早かった（標準製剤：90分、アルギニン塩、リジン塩およびナトリウム塩製剤：29～35分）・間接比較および直接比較のいずれにおいても、速効性製剤は標準製剤より鎮痛効果が有意に優れ再投与も少なかった。・歯痛に関する研究では、鎮痛作用の発現は速効性製剤200mg（治療必要数[NNT]：2.1、95％信頼区間[CI]：1.9～2.4）と標準製剤400 mg（NNT：2.4、95％CI：2.2～2.5）が同程度で、投与後60分以内の疼痛強度の低下と投与後6時間の有効性に強い相関がみられた。・投与後初期の疼痛強度の速やかな低下は、再投与の減少と関連していた。 ・速効性製剤で有害事象を報告した患者の割合は、標準製剤より高くなかった。～進化するnon cancer pain治療を考える～ 「慢性疼痛診療プラクティス」・腰痛診療の変化を考える～腰痛診療ガイドライン発行一年を経て～・知っておいて損はない運動器慢性痛の知識・身体の痛みは心の痛みで増幅される。知っておいて損はない痛みの知識

　トルコ・Sisli Etfal研究教育病院のS. L. Kirecci氏らは、精漿中の一酸化窒素（NO）レベルと、早漏症に対するSSRIの有効性との関連について検討を行った。その結果、早漏症は精漿中NO濃度高値と関連しており、SSRI投与により精漿中NO濃度が減少し、さらに膣内挿入から射精までの時間が延長することを報告し、SSRIが早漏症に有効な可能性を示唆した。Andrologia誌オンライン版2013年12月20日号の掲載報告。　本研究の目的は、精漿中のNOレベルと、早漏症に対するSSRIの有効性との関連を明らかにすることであった。原発性早漏症（膣内挿入から射精までの時間[IELT]＜1分）の男性16例（32.18±3.32歳）および健常男性11例（コントロール群）が登録された。健常男性はグループ1に、早漏症患者はグループ2と3の2群に無作為に割り付けられた。グループ2にはパロキセチン20mg/日、グループ3にはセルトラリン50mg/日がそれぞれ4週間投与された。ベースライン時および治療後の所見を3群間で比較した。　主な結果は以下のとおり。・早漏症患者におけるベースライン時の平均精漿中NO濃度は、健常男性と比較して有意に高かった（32.24±5.61μmL－1対19.71±3.50μmL－1）（p＜0.001）。・IIEFスコア、IELTスコアとNO濃度との関連において、パロキセチンおよびセルトラリン群の間で有意な差は認められなかった。・最初の1ヵ月の最終日において、パロキセチンおよびセルトラリン群における平均IELTスコアは、ベースライン値と比較して有意に改善していた（p＜0.001）。・パロキセチンおよびセルトラリンによる治療後、NO濃度はベースラインと比較し減少していた。・以上より、早漏症は精漿中NO濃度高値と有意に関連していることが示唆された。SSRI投与後の精漿中NO濃度の減少は、射精を遅らせる可能性がある。これらの結果を確認するため、また病態生理におけるNOの役割、早漏症治療について明らかにするためにさらなる研究が必要である。関連医療ニュース 早漏治療にはSSRI、トラマドールが有効？！ 閉経期ホットフラッシュにSSRIが有効 片頭痛の予防に抗てんかん薬、どの程度有用か

■今回のテーマのポイント1.腎疾患で一番訴訟が多い疾患は腎不全であり、争点としては、感染症および透析導入の遅れが多い2.添付文書に従った薬剤の使用は、保険診療上適正な診療といえる3.添付文書の内容に解釈の余地がある場合には、ガイドラインなどを参照し判断する事件の概要原告は、慢性腎不全患者に対する人工透析を専門に行っている医療法人社団AクリニックおよびAクリニックの開設者であるX医師です。X医師は、人工透析施行中の腎性貧血患者に対し、ヘモグロビン濃度12.0g/dLを超えた場合には、休薬または減薬をするという方針で、エリスロポエチン製剤を投与していました。エリスロポエチン製剤の添付文書には、【使用上の注意】として、「a　本剤の投与は貧血症に伴う日常生活活動の支障が認められる腎性貧血患者に限定すること。なお、投与対象はヘモグロビン濃度で10g/dl（ヘマトクリット値で30パーセント）未満を目安とする。b　本剤投与中はヘモグロビン濃度あるいはヘマトクリット値を定期的（投与初期には週1回、維持投与期には2週に1回程度）に観察し、必要以上の造血（ヘモグロビン濃度で12g/dl以上、あるいはヘマトクリット値で36パーセント以上を目安とする）にならないように十分注意すること。必要以上の造血を認めた場合は、休薬するなど適切な処置をとること」と記載されていました。X医師は、被告である神奈川県国民健康保険診療報酬審査委員会（以下「審査委員会」と略します）に対し、診療報酬の支払請求をしたところ、審査委員会は、ヘモグロビン濃度10.0g/dLを超えた投与について、「過剰と認められるもの」または「その他不適当または不必要と認められるもの」を減額事由として減額査定をしました。これに対し、原告は、再審査部会に再審査を申し立てたところ、一部の投与単位数および投与回数については増額査定がなされたものの、約237万円分につき、査定が維持されました。そこで、XおよびAクリニックは、神奈川県国民健康保険診療報酬審査委員会に対し、慰謝料を含め287万円の支払いを求める訴訟を提起しました。事件の判決原告の勝訴国民健康保険法40条1項は、保険医療機関等が国民健康保険の療養の給付を担当する場合の準則については厚生労働省令である療養担当規則の例によるものと定めていることから、委任の本旨に従った適正な療養の給付がなされたか否かについては、第1次的には保険医療機関等の行った医療行為が療養担当規則に適合しているか否かが判断基準となる。しかし、療養担当規則は、投薬については、その20条で、「投薬は、必要があると認められる場合に行う」とか、「同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない」等のごく概括的な基準を定めるのみであるから、エリスロポエチン製剤のような個々の薬剤の投与が適正な療養の給付にあたるか否かの判断の具体的な基準とはなり得ない。他方、医薬品は、薬事法に定める製造承認を受けて薬価基準に収載されることによって保険診療上の医薬品としての取扱いを受けるものであるが、このような医薬品については、当該医薬品の適用を受ける患者の安全を確保し適正使用を図るために、薬事法52条により、その医薬品の添付文書に「用法、用量その他使用及び取扱い上の必要な注意」を記載すべきものとされており、この添付文書の記載が個別具体的な薬剤毎の投与の際の基準となるものであるから、保険医療機関等がこの添付文書の記載に従った投与をしたのであれば適正な療養の給付を行ったものといえる。もっとも、さまざまに異なる症状や身体条件の患者を扱う医療行為の性質上、このような添付文書の記載も、薬剤の用法、用量等を一義的・固定的な基準で定めるのではなく、使用する医師に一定の裁量的判断の余地を残した記載となっている場合も多く、また、ときには添付文書の記載自体が必ずしも明確でないために異なった解釈が生じうることもあるが、このような場合には、実際の臨床の場における標準的な取扱いや医学的知見も参酌しながら、当該薬剤の投与が添付文書の記載する用法、用量等の基準に従った適正な療養の給付といえるか否かを判断することとならざるを得ない。本件においては、原告らがエリスロポエチン製剤を添付文書の記載する用法、用量その他の基準に従って透析施行中の腎性貧血患者に投与したのであれば、適正な療養の給付を行ったものと認められ、原告らは、被告に対し、診療報酬の支払を請求することができるものというべきである。・・・・・（中略）・・・・・添付文書は、「使用上の注意」として、「本剤投与中はヘモグロビン濃度あるいはヘマトクリット値を定期的に観察し、必要以上の造血（ヘモグロビン濃度で12g/dl以上、あるいはヘマトクリット値で36パーセント以上を目安とする）にならないように十分注意すること。必要以上の造血を認めた場合は、休薬するなど適切な処置をとること」と記載しており、投薬開始後の患者についてはヘモグロビン濃度が10g/dlを超えた検査値となることを当然の前提とする記載内容となっている上、必要以上の造血とはヘモグロビン濃度で12g/dl以上（ヘマトクリット値で36パーセント以上）が目安となることを明示している。・・・・・（中略）・・・・・また、全国の透析治療に携わる医師らで構成される日本透析医会の作成した保険診療マニュアル（平成10年改訂版）（甲第55）でも、「腎性貧血の治療は透析患者の全身倦怠等の症状を著しく改善するだけでなく死亡のリスクを低下させるためにも大切であり、ヘマトクリット値30ないし35パーセント程度を目標にエリスロポエチン製剤等を用いて治療する」旨が記載されており、保険診療においても改善目標値がヘマトクリット値で35パーセント程度まで及びうることが前提とされている。・・・・・（中略）・・・・・以上のとおりであるから、添付文書はエリスロポエチン製剤の投与による腎性貧血の治療の結果ヘモグロビン濃度が12g/dl（ヘマトクリット値で36パーセント）程度に至ることを想定しており、被告主張のように、ヘモグロビン濃度が10g/dl（ヘマトクリット値で30パーセント）を超えたからといって、直ちに原則として投与対象から除外されたり、維持投与量に限定されたりするものとはいえない。保険医療機関等としては、必要以上の造血であるヘモグロビン濃度12g/dl（ヘマトクリット値で36パーセント）以上にならないように注意しつつ、上記のような患者の症状や生活状況等を考慮して添付文書所定の投与量の範囲内で投与し、定期的に行った検査の値がヘモグロビン濃度12g/dl（ヘマトクリット値で36パーセント）以上となった場合には休薬その他の適切な処置をとっていれば、エリスロポエチン製剤を添付文書の記載する用法、用量その他の基準に従って投与したものということができ、適正な療養の給付を行ったものと認められる。（＊判決文中、下線は筆者による加筆）（横浜地判平成15年2月26日判時1828号81頁）ポイント解説■腎疾患の訴訟の現状今回は、腎疾患です。腎疾患で最も訴訟となっているのは腎不全です（表1）。腎不全に関する訴訟で最も多く争点となっているのは、感染症治療に関してであり、2番目に多い争点が透析導入の遅れとなっています（表2）。■診療報酬の審査と添付文書今回紹介した判例は、腎不全に関する訴訟ではありますが、医療過誤訴訟ではなく、診療報酬の審査に関する事案となっています。医療機関が、保険診療を行った場合、診療報酬の一部（現役世代は3割）を患者本人より受け取り、残余については、保険者である健康保険組合などに対し、診療報酬明細書（レセプト）を提出し、診療報酬の支払いを請求することとなります。保険医療機関より提出されたレセプトは、健康保険組合から審査および支払に関する事務を委託された国民健康保険団体連合会において、支払を行うか否か審査されます。支払いの可否は、保険医療機関および保険医療養担当規則（以下「療担規則」と略します）に基づいて判断されるのですが、本判決にも示されているように、療担規則は、「投薬は、必要があると認められる場合に行う」とか、「同一の投薬は、みだりに反覆せず、症状の経過に応じて投薬の内容を変更する等の考慮をしなければならない」など、抽象的な文言で書かれていますので、個別具体的な判断基準とはなり難いといえます。本判決の1つ目のポイントは、添付文書に従った薬剤の使用は、療担規則上、適正といえるとしたことです。第12回で解説したように、添付文書に違反した場合には、過失が推定される（最判平成8年1月23日民集50号1巻1頁）こととなりますが、その反面、添付文書に従った薬剤の使用をしている限りにおいては、療担規則上適正と判断されるのですから、当然、医療行為としても適法であるということになります。本判決の2つ目のポイントは、添付文書の解釈に幅がある（グレーゾーン）場合には、実臨床の場での標準的な取扱いや医学的知見を参酌して、添付文書の解釈を行うと示したことです。そして、実臨床の場での標準的な取扱いを判断するにあたっては、学会が作成したガイドラインが大きな役割を担うこととなります。上記2つのポイントをまとめると（表3）のようになります。添付文書も、ガイドラインもそれぞれ一長一短の面があることは事実ですが、少なくとも標準的な治療については、しっかりとしたガイドラインを作成していくことは、医師自身の適法行為の予見可能性を高めるすなわち、実際に診療している際に、自身がこれから行おうとする医療行為が適法か否かを予想できるようになることに加え、本判決で示されたように、診療報酬請求においても有用といえますので積極的に推進されるべきと考えます。裁判例のリンク次のサイトでさらに詳しい裁判の内容がご覧いただけます。（出現順）横浜地判平成15年2月26日 判時1828号81頁本事件の判決については、最高裁のサイトでまだ公開されておりません。最判平成8年1月23日 民集50号1巻1頁

1 疾患概要■ 概念・定義低ゴナドトロピン性男子性腺機能低下症（male hypogonadotropic hypogonadism：MHH）は、視床下部ないしは下垂体の障害によりFSH（Follicle Stimulating Hormone：卵胞刺激ホルモン）およびLH（Lutenizing Hormone：黄体化ホルモン）の分泌低下を来す、まれな疾患である。■ 疫学発症頻度は、10万人に1人と報告されている。■ 病因間脳－下垂体－精巣系は、図1に示すように血中テストステロン濃度によるネガティブフィードバックによって調節されているが、最近は国立成育医療研究センター研究所分子内分泌研究部の緒方 勤氏（現 浜松医科大学 小児科 教授）を中心とした研究から、間脳（median basal hypothalamus：視床下部の正中隆起）と下垂体の間の調節機構に関わる因子が、動物実験とMHHの家系調査や遺伝子検索によって次第に明らかになってきている（図2）。画像を拡大する画像を拡大する下垂体からのLH分泌が低下した病態として、KISS-1 neuronからのKisspeptine分泌障害、KisspeptineとそのリガンドであるGPR54の結合障害、Gn-RH neuronから軸索を通ってのGnRH分泌の分泌障害（TAC3/TACR3遺伝子が関与）、下垂体でのGnRHR（GnRH受容体）の異常によるものなどの存在が明らかにされ、ジェネティック・エピジェネティック解析の進展につれて、病因別（遺伝子異常別）に病態の整理が進むものと期待されている（図3）。画像を拡大する■ 症状MHH患者では、精巣機能低下により、第二次性徴発来の欠如や骨粗鬆症や男子不妊症を呈する。また、MHHの亜型と考えられているadult-onset MHHでは、脱毛や勃起障害やうつ症状などのLate-Onset Hypogonadism syndrome（LOH症候群: 加齢男性性腺機能低下症候群）の症状を呈することもある。2 診断　（検査・鑑別診断も含む）小児期に汎下垂体機能低下症として発症した場合には、すでに下垂体ホルモンの補充療法がなされており思春期初来・第二次性徴の誘導から精子形成の誘導を行うことになる。また、事故による下垂体外傷や下垂体腫瘍治療としての下垂体摘除後（外科治療・放射線治療）であれば、治療歴から診断は容易である。LHならびにFSHのみが低下したMHHは、精巣機能低下に起因するものが全面に出てくる。臨床症状としては、第二次性徴の遅れが最も頻度が高い。adult-onset MHHの場合は、性欲低下、勃起障害、意欲の低下、健康感の喪失、うつ症状などのLOH症候群と似た症状や、体毛の脱落を訴える場合もある。身体所見は、血中テストステロンの低下の程度によって影響され、以下のような所見を呈することが多い。（1）外性器発育不全：マイクロペニス、陰嚢発育不全、精巣容積の低下（2）体毛や体脂肪分布：まばらな脇毛や女性形の陰毛分布、体脂肪分布の女性化、小児体型（3）骨粗鬆症：頻回の骨折、骨塩量減少（4）汎下垂体低下症に合併した小児例では、低身長臨床検査所見では、（1）血中テストステロン（T）値の低下、LH単独ないしはFSHと共に低下、貧血。（2）24時間血中LH値測定でLHの律動分泌の低下（adult-onset MHHの診断に有効）（3）hCG負荷試験で正常反応、Gn-RH負荷試験で正常～過剰反応3 治療　（治験中・研究中のものも含む）治療法はテストステロン補充療法とゴナドトロピン療法に大別される。前者は第二次性徴の発現・性欲亢進・骨粗鬆症予防には有用であるが、外因性テストステロンにより精子形成が抑制されるため、挙児希望のあるMHH患者は適応がない。挙児希望のMHH患者においては、精子形成を誘発するためにゴナドトロピン療法が行われる。視床下部性MHHの場合はGnRH投与が有効であるが、GnRH分泌のパルスパターンを再現するために携帯注入ポンプを使用しなければならないため、患者にとって治療のコンプライアンスが悪く実用的でない。このため、わが国におけるMHH患者治療の第一選択は、LHの代用としてhCGと遺伝子組換え型ヒトFSH製剤（r-hFSH製剤：ホリトロピン アルファ）が用いられている。MHHは特定疾患に分類され、申請すれば治療費は全額公費負担となる。さらに、治療コンプライアンスの向上のために在宅自己注射が認められている。適応薬は次の2薬に限られていることに注意が必要である。（1）hCG製剤（商品名：ゴナトロピン5000）（2）r-hFSH製剤（同：ゴナールエフ皮下注ペン）さらに、保険上注意が必要なのは、ゴナトロピン®に関してはHMMの在宅自己注射にのみ皮下注射が認められている点である（MHH以外は、医療機関での筋注のみの適用）。これまでは、経験的に以下のような治療法が行われてきた。まず、ゴナトロピン®3,000～5,000単位を2～3回／週先行投与して血中T値が正常化するのを確認する。同時に精液検査を行い、精子形成誘導の成否を判定する。血中T値が正常化しても精液検査所見が正常化しない場合には、ゴナールエフ®皮下注ペン75～150単位を2～3回／週追加使用するプロトコールが行われてきた。しかし、現在MHH研究会を中心に治療の全国集計が行われており、hCG製剤とr-hFSH製剤の同時投与開始のほうが精子形成誘導に至る時間が短いことが明らかにされつつある。詳細な調査結果の公表後に、標準治療法が変更になる可能性がある。挙児希望の場合には、精子形成が誘導され児を得た後は、テストステロン補充療法に移る。テストステロンエナント（同：エナルモンデポー）125～250mgを2～4週ごとに筋注する。この療法はhCG + r-hFSH療法に比べて治療回数が少なくて済むため、患者の利便性は高い。しかし、テストステロン補充療法は筋注であり、在宅自己注射は認められていない。このため、患者は医療機関を定期的に受診する必要がある。精子形成は急速に抑制され、6ヵ月で無精子となる。エナルモンデポー®を筋注した場合、血中T値は急速に上昇するため、全身のほてりや、にきびの発生、骨痛などの症状が現れることがある。また、血中T値の低下につれて、筋力低下、抑うつ気分などの症状が現れる。これらの症状に応じて、テストステロン補充の間隔を調節する必要がある。すぐに挙児を希望しない場合でも、hCG + r-hFSH療法により精子形成が確認されれば、これを将来のバックアップとして凍結保存することを推奨している。この後に前述のようにテストステロン補充を行い、挙児を希望したときにhCG + r-hFSH療法に変更している。筆者らの経験では、以前にhCG + r-hFSH療法で精子形成の誘導が確認されたMHH症例では、テストステロン補充療法でいったん無精子症になっても、全例で精子形成の再誘導が確認されている。汎下垂体機能低下症の小児例に対しては、成長（身長の伸び）と第二次性徴の誘導のバランスが必要であり、これまでのところ、定まった治療方法は存在しないのが現状である。これに関しても、現在MHH研究会が全国集計を行い、治療法の標準化を図ろうとしている。最終報告まで、数年かかる見込みである。4 今後の展望分子遺伝学の進歩に伴って、MHHの病因の解明が進んでいる（図3）。しかしながら治療法に関しては、原因に根ざしたものは不可能であり、前述の方法しかない。5 主たる診療科汎下垂体機能低下症によるMHHは、小児科で治療が開始され、成人になってからは内分泌内科および泌尿器科（主に精子誘導）が連携して治療を行うことになる。※ 医療機関によって診療科目の区分は異なることがあります。6 参考になるサイト（公的助成情報、患者会情報など）診療、研究に関する情報hCG製剤の添付文書（あすか製薬のホームページ）（医療従事者向けの情報）MHHに関する情報ページ（一般利用者向けと医療従事者向けのまとまった情報）

　日本人女性における大豆摂取と乳がんリスクの関連について、「がん予防法の開発と評価」研究班が疫学的研究をレビューし、その結果をJapanese journal of clinical oncology誌オンライン版2014年1月22日号に報告した。本論文は、健康に関連した生活スタイルとがんとの関連について、既存のエビデンスを評価したレポートの1つである。今回の結果から、著者の岐阜大学教授 永田千里氏らは「日本人女性においては大豆摂取が乳がんリスクをおそらく減少させるだろう」と結論した。　基本となる報告データは、PubMedを用いたMEDLINE検索、もしくは医中誌データベースの検索で取得し、手動検索で補完した。得られた報告から、生物学的妥当性とともに、エビデンスの強さと関連の大きさに基づいて関連性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・コホート研究5報と症例対照研究6報を同定した。・コホート研究2報において、閉経後女性における大豆の総摂取量（大豆食品や大豆イソフラボンの総量）と乳がんリスク減少との間に、中程度の関連（相対リスク：0.5以上0.67以下・有意性あり）、もしくは強い関連（相対リスク：0.5以下・有意性あり）が認められた。・症例対照研究2報で、大豆の総摂取量と乳がんリスクとの間に弱い逆相関（オッズ比：0.67以上1.5以下・有意性あり、オッズ比：0.5以上0.67以下・有意性なし）が報告された。この関連性は、前者では閉経前・閉経後を合わせた女性全体で、後者では閉経後の女性のみに認められた。・個々の大豆食品の摂取量と乳がんリスクとの関連性は、総じて「なし」であった。・乳がんリスクに対するイソフラボンの予防効果の生物学的妥当性を支持するエビデンスが数報存在する。

　肥満男性は年々増加しているが、多くの男性が減量プログラムに消極的である。そこで英国・グラスゴー大学のKate Hunt氏らは、スコットランド・プレミアリーグ傘下のサッカークラブに依頼をして、各地域でクラブのコーチが指導を行う減量プログラムを開発し、“サッカーファンの肥満男性”に参加してもらい効果を検証した。実践的無作為化比較試験にて行われた本検討の結果、参加被験者の体重が減少し臨床的効果が認められたという。Lancet誌オンライン版2014年1月20日号掲載の報告より。プレミアリーグクラブのコーチが指導する減量プログラムを開発　研究グループは、サッカーファンのための減量・健康生活プログラム（Football Fans in Training：FFIT）の効果を評価することを目的に、2群比較の実践的無作為化試験を行った。13のスコットランドのプロサッカークラブから、35～65歳でBMI 28以上のサッカーファンの男性747例を集めた。被験者はクラブごとに階層化され、毎週開催の12のセッション（各クラブのコーチによる減量プログラム）に参加するよう介入群（374例）と対照群（374例）に無作為に割り付けられた。　介入群には、3週間以内に減量プログラムが開始され、対照群は、12ヵ月間待機するよう指示された。被験者には全員、体重管理の小冊子が配布された。　主要アウトカムは、12ヵ月時点の両群の体重減少の平均差であった。評価は、絶対体重とパーセンテージ（減量率）で評価した。なお主要アウトカムは、マスキングされ、解析はintention to treatにて行われた。12ヵ月後、介入群と対照群とで有意な体重減少の差　12ヵ月時点の評価を受けたのは、介入群89％（333例）、対照群95％（355例）だった。　12ヵ月時点での両群間の体重減少の平均差は、ベースライン時体重とクラブで補正後、4.94kg（95％信頼区間[CI]：3.95～5.94）だった。減量率は、同様の補正後4.36％（同：3.64～5.08）で、いずれにおいても介入の有意性が認められた（p＜0.0001）。　重大有害イベントは8件報告された。介入群では5例（既往狭心症の服薬による意識喪失、胆嚢切除、心筋梗塞疑いの入院、消化管破裂、アキレス腱断裂）、対照群は3例（一過性脳虚血発作、2例の死亡）だった。これらのうち、プログラムに関連していたのは、胆囊切除とアキレス腱断裂の2つだった。　以上を踏まえて著者は、「FFITプログラムは、多くの男性の臨床的に有意義な減量に役立つ可能性がある。男性肥満への効果的なチャレンジ戦略である」とまとめている。

　65歳以上高齢者に対する人工股関節全置換術の実施においては、セメント固定のほうが、非セメント固定やハイブリッド固定、逆ハイブリッド固定に比べ、10年インプラント生存率は高いことが明らかにされた。フィンランド・トゥルク大学病院のKeijo T Makela氏らが、北欧4ヵ国のレジストリ「Nordic Arthroplasty Register Association database」を基に分析し報告した。BMJ誌オンライン版2014年1月13日号掲載の報告より。4種の固定法でインプラント生存率を比較　研究グループは、1995～2011年にスウェーデン、ノルウェー、デンマーク、フィンランドで人工股関節全置換術を受けた55歳以上、合わせて34万7,899例について、セメント固定、非セメント固定、ハイブリッド固定、逆ハイブリッド固定の違いによる耐久性を比較した。　主要アウトカムは、Kaplan-Meier生存分析によるインプラント生存率だった。分析にあたっては、年齢、性別、診断時年齢群（55～64歳、65～74歳、75歳以上）で補正を行った。セメント固定術の術後6ヵ月再置換リスク、全年齢で他固定術に比べ低率　その結果、65～74歳、75歳以上の患者の、セメント固定インプラント10年生存率は、それぞれ93.8％（95％信頼区間：93.6～94.0）、95.9％（同：95.8～96.1）だった。それに比べて、非セメント固定、ハイブリッド固定、逆ハイブリッド固定のインプラント生存率は有意に低かった。具体的には、非セメント固定インプラント生存率は、それぞれ92.9％と93.0％、ハイブリッド固定は91.6％と93.9％、逆ハイブリッド固定は90.7％と93.2％だった。　一方、55～64歳の患者については、セメント固定インプラント生存率92.2％に対し、非セメント固定は91.8％、ハイブリッド固定は91.8％と同等だった。　また、術後6ヵ月再置換リスクも、すべての年齢群で、セメント固定は他の3種の固定法に比べて低かった。　研究グループは、「今回の試験結果は、65歳以上の患者には非セメント固定術の実施を支持しないものであった。ただし、分析データには、各国に共通の基本的なレジストリ情報だけを含んだので、残余交絡が存在している可能性はある」とまとめている。

　イタリア・ミラノ大学のF. Turati氏らは、塗るだけでセルライトを減らす（cellulite reduction）効果をうたうコスメ製品について、システマティックレビューとメタ解析を行った。同製品の有効性を調べたオリジナル研究論文は、過去10年間で急速に増加したが、これまでシステマティックレビューとメタ解析は行われていなかった。検討の結果、有効性は大腿囲減少についてわずかに認められるとする知見が得られたことを報告した。Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology誌2014年1月号の掲載報告。　研究グループは、PRISMAガイドラインを適用しているヒトに対するin vivo のシステマティックレビューを行った。また、メタ解析的アプローチを用いて、1アーム10例以上の被験者を組み込み、転帰尺度として大腿囲減少を用いていた対照試験から痩身クリームの全体的な有効性を推算した。　主な結果は以下のとおり。・Medline、Embaseにより2012年8月までに発表された論文から適格試験を検索した。・結果、オリジナル試験は21件であった。全試験が臨床試験であり、大半は女性だけを対象としており、67％は患者内試験として設計されたものであった。・検証されていた痩身クリーム製品の約半数は、キサンテン、ハーブあるいはレチノイドのうち1種類の活性成分を含むだけのものであった。・その他の試験では、痩身クリームをより複雑な手法で検証していたが、試験対象の大部分がキサンテンを含むものであった。・メタ解析の適格基準を満たした対照試験は計7件であった。・治療群と対照群間の大腿囲減少のプール平均差は、－0.46cm（95％信頼区間[CI]：－0.85～－0.08）であった。試験間の不均一性は有意であった（p＜0.001）。・以上を踏まえて著者は、「本稿は、セルライトを減らすというコスメ製品の有効性について、科学的エビデンスの系統的な評価を示すとともに、大腿囲減少の効果がわずかにあることを支持するものである」とまとめている。

　最近の研究において、アンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）には降圧効果だけでなく、認知症に対する薬効もあることが示唆されている。はたして、ARBに認知症予防効果を期待できるのか。台湾国立大学のWei-Che Chiu氏らはこの答えを明らかにすべく同国住民ベースのコホート研究を行った。その結果、ARBは、血管系リスクが高い人の認知症リスクを低減することが示唆された。また、累積投与量が高い患者ほど、認知症およびそのサブタイプ（アルツハイマー病等）に対して、より高い予防効果がみられたという。Journal of Hypertension誌オンライン版2014年1月8日号の掲載報告。　研究グループは、認知症およびそのサブタイプへのARBの効果を調べることを目的に、台湾国民健康保険の研究データベースを利用した住民ベースのコホート研究を行った。ペア適合したARB服用患者と非服用患者、合計2万4,531例について、1997～2009年に個別に追跡して認知症発症例を特定し、ARBと認知症、アルツハイマー病、血管性認知症の関連を分析した。評価は、Cox比例ハザート回帰分析にて、ハザード比と95％信頼区間（CI）を算出して行った。　主な結果は以下のとおり。・11年の追跡期間中に認知症の発症が特定されたのは、ARB服用群1,322例（5.4％）、非服用群2,181例（8.9％）であった。・認知症およびサブタイプ別にみたARB服用群の多変量補正ハザード比は、認知症0.54（95％CI：0.51～0.59）、アルツハイマー病0.53（同：0.43～0.64）、血管性認知症0.63（同：0.54～0.73）であった。・累積投与量については、1日量1,460以上の患者で、同値未満の患者と比べて、有意なリスク減少がみられた（ハザード比：0.37vs. 0.61、p＜0.05）。関連医療ニュース 新たなアルツハイマー病薬へ、天然アルカロイドに脚光 スタチン使用で認知症入院リスク減少 認知症に対するアロマテラピー、効果はあるか

　成人気管支喘息患者を対象とした52週間長期投与試験の結果、1日1回投与タイプの新規吸入薬フルチカゾンフランカルボン酸エステル／ビランテロール配合剤（FF/VI、商品名：レルベア）およびFF（フルチカゾンフランカルボン酸エステル）単剤は、いずれも忍容性が良好であり、朝・夜のピークフロー値（PEF）および喘息症状の改善・維持が認められた。近畿大学医学部奈良病院 呼吸器・アレルギー内科教授の村木 正人氏らが、日本人の患者243例について行った多施設共同・非対照・非盲検試験の結果を報告した。アレルギー・免疫誌2013年10月号掲載の報告より。日本人243例にFF/VI 100/25μg、同200/25μg、FF 100μgを52週投与し検討　試験は、喘息治療薬を定期使用している18歳以上患者を対象とし、30施設で被験者を登録して行われた。既存の治療薬に応じて被験者を、（1）FF/VI 100/25μg（2）同200/25μg、（3）FF 100μgを、1回1吸入、1日1回夜投与のいずれかに切り替え52週間投与し、安全性と有効性を評価した。　安全性は、有害事象（試験薬との因果関係問わず）と副作用（試験薬との因果関係あり）を評価。有効性は、観察期間開始日（試験薬投与開始の2週間前）に配布した患者日誌に基づき、PEF（朝と夜の試験薬投与前に測定）、喘息症状関連項目（喘息症状スコア、24時間無症状日数の割合、24時間救済薬未使用日数の割合）を評価した。解析はintent-to-treat（試験薬を1回以上投与した全患者と定義）にて行われ、中止例も含む243例を組み込み評価した。全投与群で朝・夜PEFが有意に改善、喘息症状も改善　被験者243例の内訳は、FF/VI 100/25μg群60例（女性63％、51.3歳、スクリーニング時％FEV1 93.00％）、同200/25μg群93例（同53％、52.6歳、88.42％）、FF 100μg群90例（同60％、46.8歳、90.78％）であった。試験完了例は220例（それぞれ55例、79例、86例）であった。　結果、いずれの治療群も52週間投与時の忍容性は良好であった（36週超投与はそれぞれ95％、85％、96％）。服薬コンプライアンスは全投与群とも98％以上と良好であった。　有害事象の発現頻度は12週あるいは24週ごとにみても同程度で、長期投与による増加の傾向は認められなかった。副作用（それぞれ23％、28％、18％）は、多くが口腔カンジダ症や発声障害などICSやβ2刺激薬で知られている事象であった。重篤な副作用はFF/VI 100/25μg群の肺炎1例（2％）のみで、同症例は抗菌薬治療にて回復している。　有効性については、全投与群において、朝および夜のPEF共に有意な改善が認められた。ベースライン時からの変化量の平均値（SD）は、FF/VI 100/25μg群朝18.29（36.30％）・夜20.23（35.27％）、同200/25μg群朝23.98（38.67％）・夜26.29（40.51％）、FF 100μg朝12.38（32.30％）・夜15.64（30.77％）であった。また、すべての評価時点（12、24、36、52週）で全投与群共有意な改善が認められた。　喘息症状関連項目も有意ではないが数値的に改善が認められている。有意な改善が認められたのは、FF 100μg群の24週後の喘息症状スコア（ベースライン時からの変化量の平均値[SD]：－0.20[0.85％]）および24時間無症状日数の割合（同：8.60[27.70％]）と、FF/VI 200/25μg群の52週後の24時間救済薬未使用日数の割合（同：4.57[15.42％]）であった。　以上を踏まえて著者は、「日本人成人気管支喘息患者に対するFF/VI100/25μg、同200/25μgまたはFF100μgの1回1吸入、1日1回夜投与の長期投与時の忍容性は良好であった。また、PEFおよび喘息症状にも改善がみられ、52週間を通して維持された」と結論している。

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