患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者膝が悪くて、運動したいと思っているんですが、プールで運動すると、余計にお腹が空いて、食べ過ぎて・・・ 医師どんなパターンか、教えて頂けますか？ 患者朝食を食べて、午前中にプールにいきます。お昼を少し回って、お腹ペコペコで家に帰るので、どうしても食べ過ぎてしまって・・・ 医師なるほど。 患者そして、今日は運動したからっておやつも食べて・・・ 医師確かに、運動するとお腹が空きますからね。それなら良い方法がありますよ。 患者それは何ですか？（興味津々） 医師食べるタイミングです。運動した直後は、それほどお腹が空いていませんから、そこで軽く食べるんです。そうすると、その後の食べ過ぎにつながりません。 患者なるほど！　タイミングですね。一度、試してみます。●ポイント運動後に食べ過ぎるパターンを聴取し、食事を摂るタイミングについてアドバイスをします 1） King JA, et al. J Obes. 2011;2011.

　オランダ・アムステルダム大学医療センターのLL Smits氏らは、認知症のタイプ別に認知機能低下の経過を長期に観察し、コントロールと比較検討した。その結果、認知症のタイプにより記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能、全般的認知などの低下において、それぞれ特徴がみられることを報告した。今回の結果について著者は、「アウトカム評価として神経精神学的データを使用するケースが増えているため、認知症自然経過の推定は、臨床試験をデザインするうえで重要な意義がある」と考察している。Psychological Medicine誌オンライン版2014年9月17日号の掲載報告。　研究グループは、認知症の各タイプにおける認知機能低下の経過をコントロールと比較検討する長期観察研究を行った。アルツハイマー病（AD）患者199例、血管性認知症（VaD）患者10例、レビー小体型認知症（DLB）患者26例、前頭側頭型認知症行動バリアント（bvFTD）患者20例、前頭側頭型認知症言語バリアント（lvFTD）患者15例、およびコントロール112例を対象とし、Mini-Mental State Examination（MMSE）を用いて5つの認知ドメイン（記憶、言語、注意、実行機能、視空間機能）と、全般的認知を評価した。すべての被験者に対し、2回以上の神経精神学的評価を行った（中央値2回、範囲：2～7回）。神経精神学的データは、コントロールのベースライン状況をリファレンスとし、zスコアに標準化。年齢、性別、学歴で調整し、線形混合モデル（LMMs）を用いて、各認知症タイプにおけるベースラインの認知機能および経過に伴う認知機能低下を推定した。　主な結果は以下のとおり。・ベースライン時、認知症患者はコントロールに比べ、視空間機能を除くすべての認知ドメインの機能が不良であった（p＜0.05）。なお、視空間機能は、AD患者とDLB患者のみで障害がみられた（p＜0.001）。・追跡期間中、AD患者ではすべての認知ドメインで機能の低下が認められた（p＜0.001）。・ DLB患者では、言語と全般的認知を除くすべてのドメインで機能の低下がみられた。・bvFTD患者では記憶、言語、注意および実行機能において急速な低下がみられた（すべてp＜0.01）。一方、視空間機能はほぼ安定していた。・lvFTD患者では、主に注意と実行機能の低下がみられた（p＜0.01）。・VaD患者では、注意と実行機能の低下がみられた。関連医療ニュース 認知症、アルツハイマー型とレビー小体型の見分け方：金沢大学 たった2つの質問で認知症ルールアウトが可能 日本人若年性認知症で最も多い原因疾患は：筑波大学  担当者へのご意見箱はこちら

　米国1980～2012年の糖尿病の有病率（糖尿病と診断された人の割合）と発生率（年間新規診断者の割合）を調べた結果、1990～2008年では倍増していたが、直近の2008～2012年は横ばいに推移していることが判明した。米国疾病予防管理センター（CDC）のLinda S. Geiss氏らが報告した。糖尿病の有病率と発生率については、直近10年の動向については調査が行われ、増大傾向であることが報告されていた。しかし、長期にわたる全米レベルでの統計的な調査は行われていなかった。JAMA誌2014年9月24日号掲載の報告より。1980～2012年の全米健康調査のデータを分析　調査は、1980～2012年の米国民健康聞き取り調査（NHIS）から、20～79歳66万4,969例分のデータを分析して行われた。全米国民レベルと、人口動態的なサブグループ（年齢、性別、人種/民族、教育レベル）の有病率と発生率を算出し評価した。　主要評価項目は、糖尿病（1型および2型）の有病率と発生率の、年間発生率の変化（APC）であった。80年代は有意な変化みられず、90年代以降に倍増、しかし2008年以降は横ばい　補正後の有病率と発生率のAPCは、1980年代は有意な変化がみられなかった（有病率：0.2％[p＝0.69]、発生率：－0.1％[p＝0.93]）。しかし、1990～2008年の間はいずれも有意な急増が認められた（有病率：4.5％[p＜0.001]、発生率：4.7％[p＜0.001]）。その後、2008～2012年は有意な変化はみられなくなり横ばいに推移していた（有病率：0.6％[p＝0.64]、発生率：－5.4％[p＝0.09]）。　有病率は100人当たり、1990年は3.5（95％信頼区間[CI]：3.2～3.9）、2008年は7.9（同：7.4～8.3）、2012年は8.3（同：7.9～8.7）であった。　発生率は1,000人当たり、1990年は3.2（同：2.2～4.1）、2008年は8.8（同：7.4～10.3）、2012年は7.1（同：6.1～8.2）であった。　サブグループの動向も大半は同様のものであったが、非ヒスパニック系白人との比較で、非ヒスパニック系黒人（p＝0.03）、ヒスパニック系（p＝0.01）では増大が続いていることが示された。また、有病率の増大が、高卒超の教育レベルの人と比べて高卒以下の人で有意に高かった（中卒までp＝0.006、高卒p＜0.001）。

　西アフリカのエボラウイルス病（EVD）患者は、感染対策の抜本的な改善がなされなければ、今後、毎週数百～数千例の割合で増加し続け、11月初旬には2万例を超えると予測されることが、WHO Ebola Response Teamの調査で明らかとなった。2014年3月23日、WHOはギニアにおけるEVDのアウトブレイクを公式に認定した。また、8月8日には、この流行に対し「国際的に懸念される公衆の保健上の緊急事態（public health emergency of international concern）」を宣告している。NEJM誌オンライン版2014年9月23日号掲載の報告。4ヵ国4,010例のデータを詳細に解析　2013年12月30日～2014年9月14日までに、エボラウイルス感染の疑い例および確定例は4,507例に上り、このうち西アフリカ5ヵ国（ギニア、リベリア、ナイジェリア、セネガル、シエラレオネ）からEVDによる死亡例が2,296例報告されている。　WHOの研究チームは、9月14日までにギニア、リベリア、ナイジェリア、シエラレオネの4ヵ国から収集されたエボラウイルス感染疑い例3,343例および確定例667例のデータを詳細に解析した。発熱、疲労感、嘔吐が高頻度、特異的な出血はまれ　患者のほとんどが15～44歳で、男性は49.9％であった。感染の臨床アウトカムが判明している患者の死亡率は70.8％（95％信頼区間[CI]：69～73％）に上った。　発症から感染が確定されるまでにみられた主な症状は、発熱87.1％、疲労感76.4％、食欲減退64.5％、嘔吐67.6％、下痢65.6％、頭痛53.4％、腹痛44.3％で、特異的な出血症状はまれであったが、「説明不能な出血」が18.0％で報告されている。　これらの徴候や症状のほか、潜伏期間（11.4日）、発症間隔（感染源の発症から2次感染者の発症までの期間は15.3日）などの感染過程は、以前のEVDのアウトブレイクの報告と類似していた。　初回指数増殖期のデータに基づくと、推定基本再生産数（basic reproduction number：R0）は、ギニアが1.71、リベリアが1.83、シエラレオネは2.02であった。また、推定現再生産数（current reproduction numbers：R）はそれぞれ1.81、1.51、1.38であり、倍加時間は15.7日、23.6日、30.2日と推算された。　この流行に対する感染対策に変化がないと仮定すると、2014年11月2日までに感染疑い例と確定例の累積報告数はギニアで5,740例、リベリアで9,890例、シエラレオネでは5,000例に及び、全体で2万例を超えることが予測される。　研究チームは、「感染対策の抜本的な改善がなされなければ、今後数ヵ月にわたり、EVD患者および死亡例は毎週数百～数千例の割合で増加し続けると予測される」と結論づけている。

　新しい形のがん患者支援「maggie's tokyoプロジェクト」のキックオフミーティングが、先月（2014年9月）都内で開催された。ミーティングではmaggie's tokyo代表である秋山 正子氏と鈴木 美穂氏らが講演、プロジェクトの趣旨説明と設立・運営寄付への協力を呼びかけた。　マギーズセンターは、乳がん患者であった英国の造園家マギー・K・ジェンクス氏が、当時の担当看護師のローラ・リー氏（現CEO＝最高経営責任者）とともに、がん患者、家族らのための空間と専門家のいる場所を造ろうと、入院していた病院の敷地内に小屋を借り、誰でも気軽に立ち寄れる空間を作ったのが始まり。1996年に、「マギーズ・キャンサー・ケアリング・センター」としてオープンした。　マギーズセンターは、がん患者や家族、医療者などが、いつでも無料で利用できる。カウンセリングや栄養、運動の指導などの専門的な支援が無料で受けられ、助成金や医療制度の活用など生活についても相談することができる。その活動は広がり、2014年現在、英国では15ヵ所のセンターが運営されている。さらに、2013年には英国外で初めてのセンターが香港に開設された。　秋山氏は看護師。家族のがん看護の経験から訪問看護に従事する。その中で、患者や家族の情報伝達不足を実感。より早い時期に患者や家族が相談でき、さまざまな情報が届けられる場が必要と考えていた。そんな折、マギーズセンターの存在を知る。「いつでも行ける相談の場」という施設のあり方に感銘を受けたという。その後、日本でもマギーズセンターを作りたいと、同センターの環境と新しい相談支援の形を取り入れた「暮らしの保健室」を東京都内に立ち上げた。　鈴木氏は自身も乳がんサバイバー。闘病を通し、一人ではないと思えることの心強さを知り、若くしてがんに罹患した人たちの出会いの場を作りたいとフリーペーパー「STAND UP」、団体「Cue」を立ち上げる。そのような中、マギーズセンターの存在を知る。日本でマギーズセンターを作れないかと考え、すぐに秋山氏にコンタクトしたという。そして、「暮らしの保健室」と「Cue」共同でmaggie's tokyoプロジェクトを立ち上げることとなった。　マギーズ東京はすでに設立候補地が決定し、NPO法人の設立準備中である。運営費はチャリティで賄う。寄付会員という継続的な寄付方式のほか、クレジットカードやクラウドファンディングなどを活用した随意寄付を受け付ける体制を整え、資金調達に挑戦している。maggie's tokyoプロジェクトHPmaggie's tokyoプロジェクトFaceBookmaggie's tokyo プロジェクトクラウドファンディング（READYFOR）

本論文の連絡著者は、メタアナリシスや臨床試験方法論で著名なIoannidis博士である。現在はスタンフォード大学だが、ギリシャ･アテネ育ちである。オックスフォード大学のDoug Altman博士と共に来日されたとき会食したが、お刺身など日本料理は苦手な様子だった。　さて、この論文は臨床試験方法論に関するものであり、Editorialも同時掲載された注目論文である。RCT原著論文と同じ作業仮説で、同じデータを使った再解析論文37報を調べたところ、35％が異なる結論だったという。原著論文と再解析論文で最も違っていた（49％）のは、使用された統計手法だった。統計手法を変えたら、結論が35％も変わったというから驚きだ。再解析論文を書いたのは、ほとんどが原著論文と同じグループだった（32報、86％）。また、原著論文の研究データが公開されているのは2報（5％）しかなかった。　Editorialでも述べられているように、臨床試験データの透明性と公開が望まれるところである。臨床試験はIRBや登録サイト（ClinicalTrials.gov など）で調査できるが、完了した臨床試験データを研究グループ以外の研究者は使用できない。研究グループで収集したデータだから自分たちの持ち物というわけだろうが、本当にそれでよいのだろうか？本報告では異なる解析をしたら結論が35％も変わったというのだから、研究グループとは別の研究者が解析し直す必要性があると思われた。研究不正がささやかれる昨今においては、データの公開により信憑性を確認できることは大切だろう。　大学病院医療情報ネットワーク研究センターはUMINサービスの一環として、2013年11月28日に世界初の症例データレポジトリを開始した。第1例目はJ-PREDICTという臨床試験であった。研究グループの主導者はぜひデータの公開に理解を示していただきたい。

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お得”が積み重なる運動療法！メモ体脂肪を減らせば血圧は下がります！おすすめは、早歩き、ジョギング、自転車（ゆっくり）、水泳（ゆっくり）などの全身運動。運動療法は効果が出るまで4週間。長い目をもって。薬を飲んでいる人にも効果的です。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド塩 はごく少量あれば生きていける！目標は、1日6gメモ日本人の塩分摂取量は1日平均約10g。しかし、海外には1日1g以下で生活している民族もいます。とくに日本人は塩分を摂ると血圧が高くなりやすい人種だといわれています。塩分の摂り過ぎには注意しましょう。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お風呂場” での血圧はジェットコースターメモ入浴時における死亡件数は年間１万2千人以上。交通事故の死亡者数より多い！70歳以上のお年寄りに多く、冬期に集中します。①脱衣所と浴槽内の温度差で、血圧が急に上昇②血圧の高い状態での長風呂が、急な低血圧を招く③浴槽から出ると、サーっと血が引き「のぼせ（低血圧）｣の状態に監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

Dr.桑島の高血圧をわかりやすく説明できるスライド“お風呂場” での事故を防ごうメモ高血圧患者さんは、とくにお風呂での注意が必要。脱衣場と浴槽の温度差が大きい“一番風呂”は避ける。冬季は、脱衣場に暖房器具を入れて暖める。入浴前にお風呂のフタをあけたり、温水シャワーを出したりして浴室を暖める（湯船との温度差を少なくするため）。お風呂の温度は39～40度。熱くしすぎないように。監修：東京都健康長寿医療センター顧問 桑島 巌 氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

近年になり医学界の定説を覆す発見、心臓幹細胞による心臓再生医療。今回は、東海大学創造科学技術研究機構 細田徹氏から臨床への応用について最新の知見を聞いた。すでに始まっている心臓幹細胞による臨床試験心臓幹細胞の臨床への応用は進んでいるのでしょうか？2009年より米国で初の臨床第一相試験であるSCIPIO trialが行われています。オープンラベルのランダム比較試験です。対象は陳旧性心筋梗塞のCABG手術例で、術後4ヵ月時点で左室駆出率（LVEF）40％以下の症例です。この対象を2群に分け、本人のc-kit陽性心臓幹細胞をカテーテルで注入した群とCABG手術のみの群を比較しています。結果、LVEFはCABGのみの群では、術後4ヵ月と比べてその1年後も変化はみられませんでしたが、心臓幹細胞注入群では術後4ヵ月の30％から1年後には38％へ、2年後には42%と改善しました。MRIで確認した梗塞巣のサイズは試験前と比べて2年後には約半分に。つまり、梗塞部の約半分が生きた細胞と置き換わったことになります。それに伴い自覚症状も改善していました。心臓幹細胞による初の臨床試験SCIPIOtrialの内容と結果 (細田徹氏解説：3’40”)参考：Bolli R, et al. Lancet. 2011; 378:1847-57課題の残る重症心不全治療。心臓幹細胞に期待心臓幹細胞治療は具体的にどのような臨床活用方法が期待できますか？心臓幹細胞治療は、その利点を活かし以下のように活用できると思います。LVAD（左室補助人工心臓）を介した再生医療への応用：LVADは心臓幹細胞が多く存在する心尖部に設置します。LVAD設置時に取り除かれる組織から心臓幹細胞を抽出し、培養して注入することにより再生を促し、LVADからの離脱が可能になるかも知れません。手術対象でない患者さんへの治療：末期の心不全のわずか5mgの組織からでも治療に適した質と量の心臓幹細胞を得られるというエビデンスがあります。バイオプシーサンプルから心臓幹細胞を培養すれば、手術適応でない重症症例、手術難易度の高い小児症例にも応用することができます。持続的な治療：心臓幹細胞は、凍結保存組織や培養して凍結保存した幹細胞を使うことで、繰り返し投与できます。たとえば先天性心臓病患者さんの場合、小児期に組織を採取しておけば、成長の過程で悪化しても繰り返し使用することができます。重症例への低コスト治療：心臓幹細胞は、細胞培養の施設以外はあまり費用がかかりません。移植を含め莫大なコストがかかる重症心臓疾患の治療にあって、低コストで実現可能な治療法として医療経済にもメリットが与えられると思います。本邦において、心臓幹細胞治療の対象となる重症心不全は治療手段が限られているとお聞きしましたが？心筋梗塞など虚血性心筋症は心不全の原因としてもっとも多く、今後も増えていくと予想されます。しかし、現在の日本では重症心不全の治療は薬剤が効かなければ心臓移植しか方法がありません。ところが、高齢者は心臓移植の対象外であり、重症心不全の治療法がほとんどない状況です。また、心臓移植のドナーが不足しており、特に小児にいたってはドナーがほとんど見つからない状態です。たとえ心臓移植の適応となっても受けられない患者さんもおられるのです。沢山の患者さんがおられ、今後も増加が予想される領域でありながら治療方法がない。そういった方々に対し、心臓幹細胞治療は非常に魅力的な選択肢だと思います。心臓幹細胞は他の細胞・再生医療とどのような違いがありますか？心臓幹細胞治療以外にも再生・細胞医療にはいくつかのものがあります。ES細胞やiPS細胞は低分化の細胞で、増殖機能が高くあらゆる細胞に分化させられます。また、心不全治療に関しては骨髄や血液中細胞による治療も進められています。多くの注目が集まっているものの、がん化や分化制御などまだ乗り越えなければならない壁も存在します。心臓幹細胞は、ES細胞やiPS細胞ほど高い増殖機能はありませんが、心臓の内因性細胞を用いて心臓特異的な組織を高い確率で作ることができ、がん化の可能性も低いという利点があります。一刻も早く患者さんに届けたい細田徹氏からのメッセージ私が米国に留学した当時は心臓に幹細胞があること自体信用されない状態でしたが、同様の研究データが発表され、徐々に流れが変わってきました。そのようななかSCIPIO trialの結果は我々の予想を超えるものでした。心不全で苦しんでいる方に一刻も早くこの医療を届けられるように、多くの方に心臓幹細胞治療の今を知っていただきたいと思います。細田徹氏からのメッセージ：1’45”（聞き手　ケアネット　細田 雅之）

三十六の段　デンマークの医療安全学会報告 その3夜は夜で、城の中のホールでディナーがあるのですが、皆さん2～3時間くらいかかって大量に食べます。時差のせいで眠いし、英語の会話は疲れるし、到底ついていけません。しかしアルコールが入ると話題が昼間とはガラッと入れ替わり談論風発。結構デリケートな質問をオーストラリア人医師からされました。豪州「尖閣諸島とか、なんであんなちっぽけな島を日本と中国で争っているんだ」中島「そりゃあ島はちっぽけだけど、領海とか海底資源の基点になるんだから日本政府も簡単には譲れないでしょう」そう答えたいところですが、「領海」だの「海底資源」だの英語で何と言ったものやら…全然、勉強が足りていません。中島「それにしても日本と中国の間の問題なんか、よく知ってますねぇ」豪州「ん？　あの辺の海域ではいろいろな国家間で緊張関係があるし、もちろんオーストラリアも無関係ではいられないからな」中島「確かに」そういえば、この人は軍医さんでした。再び話題が変わり、今度は医学の話です。豪州「ところで、医学論文は日本語と英語とどちらで書くんだ？」中島「できれば英語ですね」豪州「何でまた？　日本みたいな巨大な国にいて英語で論文を書く意味があるのかね」中島「いやいや日本語と英語では、その影響力は比較になりませんよ。それに、科学的な記述については英語の方が言語としてしっかりしているし、査読のレベルもはるかに高いですから」豪州「なるほど」中島「やはり科学の起源は西洋諸国にあると思います。事実・根拠・ロジックという科学の根幹を西洋諸国は大切にしていると感じます。日本はまだまだ学ぶことがたくさん残っています」豪州「いやあ、そう言ってくれると嬉しいよ。でも英語で書くときは、最初から英語か、それとも日本語で書いてから英語に訳すのか？」中島「少なくとも枠組みは日本語で考えますね」まあ、こんなにスラスラ言ったわけでもなく、英語には大変苦労いたしました。そして学会最終日。7～8人のグループに分かれて、あらかじめ出席者が出していた質問票に対して時間の許す限り議論して結論らしきものを出すという拷問が待ち受けていました。中身は何だったか、「医療安全を進めるにおいて、現場とトップと中間管理者の間の摩擦をいかに扱うか？」とか、そんなことだったと思います。日本人はつい予定調和を目指してしまう傾向にありますが、ヨーロッパの人たちは結論がまとまりかけても平気でちゃぶ台返しをやります。皆がワーワー言っているうちに時間切れ。再び全体でワイワイガヤガヤの大論争。ここに至って、「どうやって医療安全のアウトカムを測るんだ」という疑問が出され、これに対して「そんなものは測る必要はない」とか「いや測れないんだ」とか、「測定しないと科学とはいえないじゃないか」とか「なら社会科学は測定しているのか？」とか、「測定していないにしても定量化しているだろう」とか、言いたい放題。結局、続きは来年オーストラリアで行われる RHCNでやろう、と再会を約束して解散になりました。4日間の学会を通して私の感じたことを4点挙げておきます。科学の総本山に触れたデンマークの病院はレベルが高いこれからの医療安全では複雑系の理解が重要だ頑張って英語の勉強をしようということで、医療安全学会報告。長文お付き合いいただき、ありがとうございました。

　急性坐骨神経痛患者を対象とした完全ヒト型抗ヒト神経成長因子（NGF）モノクローナル抗体ファシヌマブ（REGN475、国内未承認）皮下投与の有効性および安全性を検討したPOC（proof-of-concept）試験の結果が発表された。米国、リジェネロン・ファーマシューティカルズ社のPaul J. Tiseo氏らが報告した。ファシヌマブ皮下投与は概して忍容性は良好であったものの、急性坐骨神経痛の疼痛または機能障害に対しプラセボと比較して、有意な効果は認められなかったことが示されている。Journal of Pain Research誌2014年8月22日号の掲載報告。　本研究は、無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験として実施された。　対象は、2～16週間持続する片側性で中等度～重度の坐骨神経痛を有する患者で、ファシヌマブ0.1mg/kg、0.3mg/kgまたはプラセボ皮下投与の3群に無作為に割り付け（それぞれ53例、53例、51例）、12週間追跡した。　被験者に下肢痛および腰痛について、数値的評価スケールを用い毎日、平均と最悪の疼痛を日誌に記録してもらった。　主要評価項目は、試験開始後4週までの平均下肢痛に関する疼痛スコア曲線下面積、主な副次的評価項目は平均および最悪の下肢痛ならびに腰痛（試験開始後4週間後まで、ならびに各週までの変化量）、機能（Oswestry Disability Index[ODI]）および鎮痛薬の使用であった。　主な結果は以下のとおり。・141例（88.7％）が試験を完了し、3群で患者背景に差はなかった。・試験開始後4週までの平均下肢痛の疼痛スコア曲線下面積（平均±標準偏差）は、プラセボ群96.8±6.0に対し、ファシヌマブ0.1mg/kg群112.7±58.3（p＝0.0610）、ファシヌマブ0.3mg/kg群112.4±55.8（p＝0.0923）で、いずれの投与群ともにプラセボ群と有意な差は認められなかった。・すべての副次的評価項目は、プラセボ群とファシヌマブ群で類似していた。・治療下で発現した有害事象の発現率は、プラセボ群45.1％、ファシヌマブ0.1mg/kg群50.9％、ファシヌマブ0.3mg/kg群64.8％であった。・主な有害事象は、感覚異常、関節痛、四肢痛および頭痛であった。

　不眠症治療薬として米国で認可されたオレキシン受容体拮抗薬であるスボレキサント（MK4305、2014年9月26日に国内でも承認、商品名：ベルソムラ）の有効性と安全性を評価するため、米国・ニューヨーク医科大学のL. Citrome氏が、システマティックレビューを行った。その結果、スボレキサントは、ポリソムノグラフィによる客観的評価および患者による主観的評価の両方で、プラセボに比べ入眠時ならびに睡眠維持において優れること、主な有害事象として傾眠に注意が必要であることを報告した。International Journal of Clinical Practice誌オンライン版2014年9月18日号の掲載報告。　検討は、Pub Med、ClinicalTrials.govサイトで、「スボレキサント」「MK4305」を検索用語として論文検索を行い、またFDAのPeripheral & Central Nervous System Drugs Advisory Committeeによる要約のほか、添付文書から追加の情報を得て行われた。また、適用可能な臨床研究の報告を特定し、その他の情報源と合わせ、主要な結果と、代表的な二値アウトカムに対して算出された治療必要数（NNT）および有害事象必要数（NNH）を抽出した。　主な結果は以下のとおり。・スボレキサントは、試験デザインが同じ2件の第III相臨床試験の成績に基づき承認された。それら試験は3ヵ月、無作為化、二重盲検、プラセボ対照、並行群間試験で、非高齢者（65歳未満）には40および20mgを、高齢者（65歳以上）には30および15mgを投与し、検討が行われた。・スボレキサントは、ポリソムノグラフィによる客観的評価および患者による主観的評価の両方で、プラセボに比べ入眠時において優れる結果が示された。・また、睡眠維持においても優れる結果が示された。・3ヵ月時点で、Insomnia Severity Indexの6ポイント以上の改善を反応ありとした場合のプラセボに対するNNTは、高用量および低用量レジメンともに8（95％信頼区間[CI]：6～14）であった。・添付文書で示されている主な有害事象（発現頻度が5％以上かつプラセボの2倍以上の頻度）は傾眠で、対プラセボのNNHは、スボレキサント40および30mgで13（95％CI：11～18）、同20および15mgで28（同：17～82）であった。・スボレキサントの有効性および忍容性プロファイルは、65歳未満と65歳以上で同様であった。・スボレキサント毎夜使用を中止して3ヵ月後または12ヵ月後、不眠のリバウンドおよび退薬の影響は観察されなかった。・鎮静をはじめとする翌日への持ち越し効果が懸念されるため、用量は10～20mgの範囲が勧められた。　結果を踏まえて、著者は「スボレキサントは、既存の睡眠薬とは異なる作用メカニズム、および潜在的に異なる安全性・忍容性プロファイルを示すことから、不眠症治療の新たな選択肢と言える」とまとめている。関連医療ニュース 期待の新規不眠症治療薬、1年間の有効性・安全性は 不眠の薬物療法を減らすには 睡眠薬、長期使用でも効果は持続  担当者へのご意見箱はこちら

　化学療法奏効の進展型小細胞肺がん（ES-SCLC）患者に対し、胸部放射線療法を行うと、1年生存率は変わらないものの、2年生存率は有意に増大することが判明した。また6ヵ月の無増悪生存を達成した割合も、胸部放射線療法を行った群で高率だった。オランダ・VU大学医療センターのBen J. Slotman氏らが、498例の患者について行った第III相無作為化比較試験の結果、明らかにした。結果を踏まえて著者は、「化学療法が奏効したすべてのES-SCLC患者について、予防的全脳照射に加えて胸部放射線療法を考慮すべきである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年9月14日号掲載の報告より。オランダなど4ヵ国、42ヵ所の医療機関を通じ498例を無作為化　試験は2009年2月18日～2012年12月21日にかけて、オランダ16ヵ所、英国22ヵ所、ノルウェー3ヵ所、ベルギー1ヵ所の4ヵ国42ヵ所の医療機関を通じ、WHO全身状態スコアで0～2のES-SCLC患者498例を対象に行われた。　被験者を無作為に2群に分け、一方には胸部放射線療法（分割照射30Gy/10回）を実施し、もう一方には実施しなかった（対照群）。なお被験者全員に対して、予防的全脳照射を行った。　主要エンドポイントは、1年生存率だった。副次エンドポイントは、無増悪生存などだった。追跡期間の中央値は、24ヵ月だった。2年生存率、胸部放射線療法群は13％に対し対照群は3％　intention-to-treat解析に含まれたのは、インフォームド・コンセントの段階で除外した3例を除外した、胸部放射線療法群247例、対照群248例であった。　その結果、1年生存率は、胸部放射線療法群が33％（95％信頼区間[CI]：27～39％）、対照群が28％（同：22～34％）と、両群で有意差はなかった（ハザード比[HR]：0.84、同：0.69～1.01、p＝0.066）。　しかし、2年生存率は、それぞれ13％（同：9～19％）と3％（同：2～8％）と、胸部放射線療法群で有意に高率だった（p＝0.004）。また進行リスクも、対照群より胸部放射線療法群で有意に低下した（HR：0.73、95％CI：0.61～0.87、p＝0.001）。6ヵ月の無増悪生存の達成割合も、胸部放射線療法群が24％（同：19～30％）に対し、対照群は7％（同：4～11％）だった（p＝0.001）。　安全性では、重度の毒性は認められず、グレード3以上の有害事象で共通してみられたのは、疲労感（11vs. 9例）、呼吸困難（3 vs. 4例）だった。

　腎結石疑いの患者に対する初回の画像診断法として、超音波検査法とCT検査法とでは、その後のアウトカムに有意差はないことが報告された。一方で、検査によって受ける累積被曝量については、超音波検査のほうがCT検査より低かった。また、超音波検査について、緊急救命室（ER）の医師が同室で行う「ポイント・オブ・ケア（POC）超音波検査」と、放射線科医による超音波検査を行った場合を比較した検討では、アウトカムは同等であることが示された。米国・カリフォルニア大学サンフランシスコ校のR. Smith-Bindman氏らが、2,759例について行った多施設共同無作為化比較試験の結果、報告した。NEJM誌2014年9月18日号掲載の報告より。被験者を3群に分け、超音波とCT検査を実施　Smith-Bindman氏らは、腎結石の疑いでERを受診した18～76歳の2,759例を無作為に3群に分け、初回画像診断検査として、ERの医師による超音波検査（908例）、放射線科医による超音波検査（893例）、腹部CT（958例）をそれぞれ行った。追加の画像検査などその後の管理については、担当の医師の判断に委ねた。　3群について、初診から30日間の、見逃しや診断遅延に関連する合併症を伴うハイリスク腎結石の診断発生率を比較し評価した。副次評価項目は、重度有害事象、試験への参加に起因すると考えられる重度有害事象の発生率、視覚的評価スケール（VAS、11ポイント評価、高ポイントほど痛みが強い）による疼痛、ER再受診率、入院率、および診断精度だった。VASスコア、ER再受診、入院率なども同等、被爆量は超音波が有意に低量　結果、30日までに合併症を伴うハイリスク腎結石症と診断された人の割合は、全体で0.4％と低く、画像診断法の違いによる格差はみられなかった。　6ヵ月間の累積放射線被爆量の平均値は、CT検査群に比べ、超音波検査群で有意に低かった（p＜0.001）。　また、重度有害事象の発生率について、POC超音波検査群では12.4％、放射線科専門医による超音波検査群で10.8％、CT検査群で11.2％と群間差はみられなかった（p＝0.50）。　試験関連の有害事象の発生率も0.4％と低く、いずれの群も発生は同程度だった。　初診7日後のVAS平均スコアはいずれの群も2.0で群間差はみられず（p＝0.84）、またER再受診率、入院率、診断精度も群間差は認められなかった。

CareNet.comでは特集「内科医のための血栓症エッセンス」を配信するにあたって、会員の先生方から血栓症診療に関する質問を募集しました。その中から、脳梗塞に対する質問に対し、北里大学 西山和利先生に回答いただきました。今回は、一般内科初診で血栓症を疑うべき注意すべき訴え、アテローム血栓性梗塞とラクナ梗塞の境界、アスピリンは心原性血栓症に対しては効果が弱い？について回答いただきます。一般内科初診で血栓症を疑うべき注意すべき訴えとして、どういったものがありますか？脳血栓症、即ち脳梗塞、を疑うべき注意点というご質問を拝聴しました。次のような症状が出現している場合に、脳梗塞を疑いましょう。片側半身の運動麻痺片側半身の感覚障害話にくさ（構音障害や失語）運動失調また脳梗塞の特徴は、症状が急性に発症するということです。ですので、上記のような症状が突然に出現したと患者さんが訴える場合には、脳梗塞や脳出血などの脳血管障害を疑い、専門医療機関を受診させる必要があります。専門医療機関としては、神経内科、脳神経外科、脳卒中科などを標榜している病院が望ましい受診先と考えられます。一方で、一般医家の先生にも誤解があるのが、めまいや頭痛を訴える患者で脳梗塞を考えるべきかどうかです。即ち、めまいという症状は、それ単独では脳梗塞の症状とは考えません。運動失調や構音障害などを合併する眩暈は脳梗塞の可能性がありますが、めまい単独の場合は耳鼻科疾患である可能性が高く、眩暈だけを生じる脳梗塞というものは稀と考えられています。また、頭痛も脳梗塞の症状としては頻度の低い症状です。頭痛を呈する脳血管障害はくも膜下出血や脳出血ですが、脳梗塞では頭痛を呈するものは、動脈解離に起因する脳梗塞など稀な病態ですし、動脈解離を伴う脳梗塞であっても頭痛だけ単独で生じることということは稀です。よって、頭痛や眩暈だけの患者では脳梗塞を積極的に疑う必要はありません。脳梗塞はアテローム性動脈硬化ですが、ラクナ梗塞との明確な境界はあるのですか？非心原性脳梗塞にはラクナ梗塞とアテローム血栓性梗塞があります。この二つはいずれも動脈硬化に伴う脳梗塞ですが、病態には明確な違いがあります。ラクナ梗塞は、脳実質をつらぬくように走行する穿通枝と呼ばれる細い動脈の閉塞で生じる脳梗塞です。ラクナ梗塞は閉塞する動脈が細いために、頭部MRI画像などの画像検査では直径15㎜以下のサイズとして検出されます。一方、アテローム血栓脳梗塞は、主幹動脈の狭窄や閉塞によって生じる脳梗塞であり、脳梗塞が生じる部位が穿通枝ではありません。脳梗塞巣は主幹動脈の走行にそって広範囲にわたり、脳梗塞のサイズもラクナ梗塞よりも大きくなることが多いです。このように脳梗塞の出現する部位、梗塞のサイズによって、ラクナとアテロームは区別することが可能です。またMRA（magnetic resonance imaging angiography）や脳血管撮影などで脳の主幹動脈の狭窄度を調べることで、ラクナ梗塞とアテローム血栓性梗塞を区別することができます。即ちラクナ梗塞では主幹動脈に狭窄が乏しいわけですが（穿通枝は血管撮影でも描出は困難）、アテローム血栓性脳梗塞では主幹動脈に狭窄が存在しているわけです。アスピリンは心原性血栓症に対しては効果が弱いのでしょうか？昨今の大規模研究の結果では、アスピリンは心原性脳塞栓の予防に関しては効果が弱いというよりも、効果がないというのが真実に近いと考えられています。大規模研究では、アスピリン投与群でもプラセボ群よりも脳梗塞発症率は減じているように見えます。が、これは対象症例が心原性脳塞栓以外の脳梗塞、即ちラクナ梗塞やアテローム血栓性脳梗塞を発症することもあり、アスピリンはこのような非心原性脳梗塞の部分に対しての予防効果があるため、一見するとアスピリンが心原性脳塞栓の予防においても一定の効果があるようにみえるだけです。最近の知見では、アスピリンは心房細動に起因する心原性脳塞栓症を予防する効果はないと考えるのが妥当なようです。そのため、心房細動に対する最近の治療ガイドラインでは、抗血栓療法の中からアスピリンは削除されて、抗凝固療法のみが推奨されるようになっています。

2014年9月3日、都内にて開催された、大塚製薬株式会社・ユーシービージャパン株式会社主催のてんかんプレスセミナーにおいて、東北大学大学院 医学系研究科てんかん学分野教授 中里 信和氏が「てんかん『発作』を『見て』学ぶ」と題して講演を行った。100人に1人が罹患するといわれている「てんかん」。しかしその多様性については、医療従事者の認識が浅い現状がある。この現状を改善するために中里氏は「てんかん発作ビデオ集」の制作に携わった。この「てんかん発作ビデオ集」はどのように利用され、どう役立つのだろうか。てんかん発作を見ることで学ぶ、てんかんの多様性について紹介していく。てんかんの発作というと、意識喪失、全身硬直、激しいけいれんといったイメージが強いのではないだろうか。しかし中里氏は「そのイメージは間違いであり、大きな偏見のスタートだ」と語る。なかには、意識を失わない発作、匂い、味を感じるだけの発作、何かが見える、音が聞こえる、皮膚がしびれるといった発作など、実に多くの種類が存在している。つまり5感のすべて、脳で起こるすべての感覚がてんかん発作になりうるのだ。さらに第6感ともいうべき精神症状のてんかん発作も存在する。その代表的なものが「恐怖感の発作」であり、この場合しばしば誤診され精神科の強い薬を処方されてしまうこともある。また、てんかんとわかっていても、種類に応じた正しい薬の選び方、手術の有無、生活指導を選択できていない場合もある。このような現状から、精神科患者の中に多くのてんかん患者が埋もれているのではないかと、てんかん専門医は考えている。てんかん発作はその多様性から、「誤診されても仕方がない病気」（中里氏）であるといえる。そこで用いられるのが「長時間ビデオ脳波モニタリング」という診断方法である。この方法は、患者を脳波測定とビデオモニタリングによって長時間観察し、てんかんの診断の精度を上げるものである。この方法であれば脳波測定で異常があった瞬間の症状を見ることができる。このような自然の発作を「見る」ことがてんかんの確実な診断につながるのだ。現在、日本のてんかん患者を100万人と想定すると、ビデオ脳波モニタリングの受診が推奨される患者は少なくとも30万人いると考えられている。しかし診療報酬点数が低いといった医療経済的理由からその1/100程度しか受けられていないのが実際の状況だ。つまり、回復する可能性のある約30万人が、検査の必要性を十分に理解していない世の中のシステムの影に埋もれているのである。「このように埋もれている患者さんをどうにかして引っ張り込み、もっとビデオ脳波モニタリングをしなければと多くの方に思ってもらいたい」（中里氏）との思いで制作されたのが、この「てんかん発作ビデオ集」である。動画で紹介されている症例は代表的な強直間代発作（大発作）をはじめ、小児欠神発作（小発作）、焦点性運動発作、ミオクロニー発作など種類は多彩で、てんかん発作の9割の症例を網羅するのだという。動画は、短いドラマ仕立てのようになっている。動画が開始すると、画面下側には時間のバーが表示され、時間がバーの赤色部に達すると発作がスタートとなる。バーの上にはテロップが表示され、発作の自覚が始まったことや、どの部位に何が起こっているのかがわかりやすく解説されている。動画イメージ画像（クリックできません）　実際の患者の発作ビデオでは、顔（表情）が見せられない、映像が暗い、また視聴者の精神的負担が大きいといった問題があり、てんかん発作の教育ビデオとしては質が悪かった。しかし今回は役者を起用し医師監修の下、撮影を行うことで、それらの問題を克服した。現在、中里氏は講演会などを通し「てんかん発作ビデオ集」の上映を行い、大きな反響を集めている。今後は、てんかんに対する誤解や偏見が生じさせないため、ビデオ利用については、まずてんかんに対してある程度知識を持つ人が教育の目的で使用することから始めていく予定だ。てんかん発作を「見る」ことができるこのビデオは、てんかんの正しい理解に大きく貢献するだろう。

　2014年9月18日（木）、MSD株式会社により、「喘息シーズンに向けた鼻炎合併喘息の実態と対策」をテーマに、都内で予防医療プレスセミナーが開催され、3つの講演が行われた。●患者と医師、アレルギー性鼻炎合併の認識に乖離　はじめに、瀬野 恵修氏（MSD株式会社 マーケティング本部プライマリーケアグループ 呼吸器・アレルギー疾患ブランドリーダー）が「喘息と鼻炎に関する意識調査結果」について報告した。　昨今、アレルギー性鼻炎と喘息の関係について取りざたされ、アレルギー性鼻炎によって、喘息が悪化することが報告されている1)。そこで同社は、喘息の発作原因が増える秋口に先駆けて、喘息患者と医師に対して意識調査を行った。その結果、喘息患者のうち62.5％が、花粉症もしくはアレルギー性鼻炎を合併していることがわかった。　本調査ではさらに、喘息患者の63.7％、医師の72.6％は、アレルギー性鼻炎が喘息の悪化原因であると認識していることから、双方の高い意識が確認できた。しかし、喘息患者の62.5％がアレルギー性鼻炎を合併しているにもかかわらず、主治医がそれを認識している割合は26.2％と乖離がみられた。このことについて、瀬野氏は、今後診療の中で改善していく余地があるのではないか、との見解を示した。●鼻炎の合併により、喘息コントロール不良に　次に、大田 健氏（独立行政法人国立病院機構東京病院 院長）により「わが国における鼻炎合併喘息の実態について」の講演が行われた。　喘息とアレルギー性鼻炎は、下気道と上気道とのつながったパイプの中で起きる。両者は危険因子（アレルゲン）や炎症過程などが共通しており、気道粘膜構造も類似しているなど関連性が強い。大田氏によると、アレルギー性鼻炎の合併により、喘息発症リスクが約3倍高くなるだけでなく2)、喘息発作の発現率も高くなるという3)。さらに、喘息とアレルギー性鼻炎の重症度には相関がみられることも特徴である4)。　このたび、大田氏により、ガイドラインに基づいた質問票を活用した、「喘息における鼻炎の実態」について、初の全国規模調査が行われた。その結果、日本の喘息患者におけるアレルギー性鼻炎合併率は67.3％にも上り、さらに喘息患者がアレルギー性鼻炎を合併すると、喘息コントロール不良となることでQOLが低下することも明らかとなった5)。以上の結果からも、喘息とアレルギー性鼻炎は密接に関係していることがあらためて証明された。したがって、喘息患者では、アレルギー性鼻炎を視野に入れた診察・診断を行い、必要に応じて積極的に治療を行うことが大切であるといえるだろう。●長引く咳はアレルギー性鼻炎の可能性　続いて、田中 裕士氏（NPO法人 札幌せき・ぜんそく・アレルギーセンター 理事長）により「鼻炎合併喘息患者さんのQOL向上を目指した治療」と題した講演が行われた。　これから秋口にかけては、花粉症がみられるとともに、喘息やアレルギー性鼻炎が悪化しやすい時期だと言われている。花粉症のシーズン中、アレルギー性鼻炎の患者では気道過敏性の亢進がみられ6)、6.4％の患者に高度の、21.6％に軽度の気道過敏性が亢進しているとの報告もある7)。　また、罹病期間が長いほど気道過敏性も亢進することが報告されている7)。田中氏によると、アレルギー性鼻炎を治療せず放置すると、好酸球性副鼻腔炎と呼ばれる複雑な病態となり、味覚障害や鼻閉といった症状を発現し、気管支喘息、好酸球性中耳炎と経過をたどり、難聴や耳閉感を患うケースもあるという。つまり、アレルギー性鼻炎を放置することは喘息発症の危険因子といえる。　さらに、「咳喘息による咳なのか、アレルギー性鼻炎による咳なのかの鑑別が重要である」と田中氏は言う。咳喘息であれば、ICS/LABAを使用すると、よほどの重症でない限り1週間程度で咳は治まるが、アレルギー性鼻炎による慢性咳嗽の場合は2～3週間かかることがあるためである。　喘息の診断では、発作性の呼吸困難や、喘鳴、スパイロメトリー、他の心肺疾患の除外を行う。一方、アレルギー性鼻炎の診断では、発作性反復性のくしゃみ、鼻閉、皮内テスト、鼻汁中好酸球の存在を確認する。さらに、大田氏監修のSACRA質問票などの補助診断を用いることは、喘息症状とアレルギー性鼻炎症状の状態を把握するうえで有用である。　鑑別後の治療の基本的な考え方は、（1）気管支喘息のみの悪化でアレルギー性鼻炎が安定している場合は、気管支喘息の治療をする、（2）アレルギー性鼻炎のみの悪化で気管支喘息は安定している場合は、アレルギー性鼻炎の治療をする、（3）気管支喘息とアレルギー性鼻炎ともに悪化している場合は、双方を同時に治療する、ということであると田中氏は訴えた。そのうえで、このような治療方針をとることで、過剰な薬剤服用を防止し、早期の症状改善を図ることにつながる、と述べた。　これまでは、アレルギーは各疾患別に複数の科で診察されてきた。しかし、近年、アレルギー全般を診る総合アレルギー科医（Total Allergist）という概念が広がりつつある。これにより、今後さまざまなアレルギーを一人の医師が診断する時代がくるのかもしれない。（ケアネット　佐藤 駿介）【参考文献はこちら】1）Ohta K, et al. Allergy. 2011; 66: 1287-1295.2）Settipane RJ, et al. Allergy Proc. 1994; 15: 21-25.3）Bousquet J, et al. Clin Exp Allergy. 2005; 35: 723-727.4）Togias A. J Allergy Clin Immunol. 2003; 111: 1171-1183.5）Ohta K, et al. Allergy. 2011; 66: 1287-1295.6）Madonini E, et al. J Allergy Clin Immunol. 1987; 79: 358-363.7）Cirillo I, et al. Allergy. 2009; 64: 439-444.

　過酸化ベンゾイルとの比較において、レスベラトロールの持続的な抗菌活性と細胞毒性の減少が認められたことが、米国・カリフォルニア大学ロサンゼルス校のEmma J. M. Taylor氏らによる検討の結果、示された。著者は、「今回示された結果は、レスベラトロールが、にきび治療の新たな治療オプションまたは補助療法として可能性があることを示唆するものである」とまとめている。抗酸化物質のレスベラトロール（3,5,4’-trihydroxystilbene）には、抗菌特性を含む多様な生物学的効果が含まれていることが知られている。Dermatology and Therapy誌オンライン版2014年9月17日号の掲載報告。　にきびは毛包脂腺系の疾患で、アクネ桿菌（P. acnes）に対する炎症性宿主免疫反応を特徴とする。　研究グループは、レスベラトロールのにきび治療薬としての可能性を明らかにするため、レスベラトロールもしくは過酸化ベンゾイルで治療したアクネ桿菌について、コロニー形成ユニット（CFU）アッセイと透過型電子顕微鏡を用いた、抗菌効果の評価を行った。また、ヒト健康ボランティアから血液の提供を受け、MTSアッセイで単球とケラチノサイトの細胞毒性を評価した。　主な結果は以下のとおり。・レスベラトロールは、アクネ桿菌に対して持続的な抗菌活性を示した。一方、にきびの抗菌治療に一般的に用いられる過酸化ベンゾイルの殺菌効果は短期的であった。・レスベラトロールと過酸化ベンゾイルの組み合わせは、初期の抗菌活性が高く、細菌の発育を持続的に抑制した。・レスベラトロールで治療されたアクネ桿菌の電子顕微鏡による観察で、細菌形態の変化（膜の消失、細胞外の線毛構造の崩壊）が確認された。・レスベラトロールの細胞毒性は、過酸化ベンゾイルより少なかった。