てんかん患者が、原因が明らかな誘発性発作もしくは、非誘発性発作を初めて起こしてから運転を再開できる時期に関する定量的なデータが、オーストラリア・Royal Perth HospitalのBrown JW氏らによって示された。Journal of neurology, neurosurgery, and psychiatry誌オンライン版4月25日掲載の報告。　初発発作後にてんかんを再発するリスクは40～50%であり、このリスクが最も高い初発発作後早期の段階で運転を制限することは正当な指導である。しかしながら、この制限は、患者が運転する資格がないために生じる、職業的、教育的、社会的な制約とのバランスを考慮する必要がある。初発発作後の運転制限推奨期間は、事故の許容可能な相対リスク（事故リスク比：ARR）に関する社会の認識を含むさまざまな要因の影響を受け、管轄区域によっても大きく異なっている。運転制限の設定にあたり、個別化されたリスク評価や全面的なガイドラインに基づくなどのアプローチも考えられるが、どちらも発作再発リスクの正確なデータが必要となる。　本研究では、初発発作を起こした1,386例のてんかん患者を前向きに調査・解析を行った。発作の再発は、生存分析を用いて評価された。発作の再発リスクの範囲およびARRから求められる運転すべきでない期間を算出した。加えて、実際に運転中に起きた発作についても、追跡期間中、前向きに観察された。　主な結果は以下のとおり。・非誘発性発作を初めて起こした患者の運転制限期間8ヵ月の間、および原因が明らかな誘発性発作を初めて起こした患者の運転制限期間5ヵ月の間、運転中の発作リスクは、1,000人あたり1.04人、ARRは2.6であり、発作の再発リスクは、1ヵ月ごとに2.5%ずつ減少した。・発作が再発した患者のうち、月次リスクが1/1,000以下に減少した6ヵ月後に、14例（2%）が運転中に発作を再発した。

　座りきりの生活（TV視聴、インターネット利用、読書）すべてが必ずしも、精神衛生に悪影響をもたらすわけではないことが、英国・ユニヴァーシティ・カレッジ・ロンドンのMark Hamer氏らによる調査の結果、報告された。また、TV視聴時間が長いと認知機能低下との関連がみられたが、ネット利用者では認知機能が高いこととの関連がみられたという。Medicine & Science in Sports & Exercise誌2014年4月号の掲載報告。　現代人のライフスタイルは、かなりの長時間を椅子に座って活動することで特徴づけられる。そのこと自体、健康に対してリスクをもたらす可能性はあるが、精神衛生に対する影響についてはほとんどわかっていない。　　研究グループは、一般的な座りきり行動（TV視聴、インターネット利用、読書）といくつかの異なる精神衛生面との関連について調べた。具体的には、地域に住む高齢者コホートを対象とした研究「English Longitudinal Study of Ageing」から、男女6,359例について2年間追跡調査を行った。TV視聴時間、読書、インターネットの利用については、試験開始時の自己申告に基づき評価した。精神衛生については、Centre of Epidemiological Studies Depression尺度の8項目を用いて抑うつ症状を評価した。また、認知機能を評価するために記憶とことばの流暢さを神経心理学検査で測定した。　主な結果は以下のとおり。・被験者6,359例は、64.9±9.1歳であった。・TV視聴時間（6時間以上vs. 2時間未満・/日）は、抑うつ症状がより高いことと関連していた（係数：0.49、95％信頼区間[CI]：0.35～0.63）。また、全体的な認知機能が低いこととも関連していた（同：－1.16、－1.31～－1.00）。・対照的に、インターネット利用者は、抑うつ症状が低く（同：－0.58、－0.66～－0.50）、認知機能は高かった（同：1.27、1.18～1.37）。・試験開始時のすべてのタイプの座りきり行動が、追跡期間中の精神衛生面の測定値の変化と関連しているわけではなかった。・また、スコア差は持続したが、時間とともに増大することはなかった。・以上のように、座りきり行動すべてではなく、そのいくつかが精神衛生に悪影響をもたらすことが示された。・これらの関連は、対照的な環境や社会的コンテクストによって引き起こされていると考えられた。関連医療ニュース 少し歩くだけでもうつ病は予防できる うつ病の寛解、5つの症状で予測可能：慶應義塾大学 無糖コーヒーがうつ病リスク低下に寄与  担当者へのご意見箱はこちら

　英国・ダラム大学のPaul A Tiffin氏らは、PLAB（Professional and Linguistic Assessment Board）試験に合格した外国人医師（英国以外の医学校卒業生）と、ARCP（Annual Review of Competence Progression）による評価を受けた英国の医学卒業生を比較する検討を行った。PLABは、外国人医師が英国で医師登録（General Medical Council：GMCに登録）をして働くための第一関門となる試験で、言語力と臨床能力がチェックされる。ARCPは、2007年8月1日に導入された臨床研修制度の評価プログラム（英国では全医師が定期的に評価を受けることになっている）で、PLAB合格者は、臨床1年目のARCP評価をクリアしているとみなされる仕組みとなっていた。BMJ誌オンライン版2014年4月17日号掲載の報告より。英国人医師と外国人医師に対する臨床研修評価を比較　英国では2012年現在、GMCに占めるPLAB合格者医師の割合は37％（うち27％が欧州経済領域外の卒業者）とグローバル化が進んでいるという。そうしたなかで、PLAB合格者医師について、専門性を身につけるために進学する王立大学院への合格率が低いといった傾向がみられることや、GMCに対して実地医療への適合性に関する懸念が寄せられていることから、研究グループは、PLAB制度の改善点を明らかにするため、ARCPの評価成績データと関連づけて分析する観察研究を行った。　対象者は、ARCP評価を少なくとも1回受け2010～2012年にGMC登録医となった5万3,436人で、うち4万2,017人は英国の医学校卒業者、1万1,419人はPLAB制度を介して登録していた外国人医師だった。　主要アウトカムは、英国で医師として登録後の、ARCP評価がより低いか高いかの確率とした。言語力と臨床能力をいかに適正に評価できるかが課題　対象者について、外国人医師のほうが英国医学校卒業医師（以下、英国人医師）よりも、年齢が高く、男性が多い、英国での臨床経験が短く、非白人が多く、ARCPを受けた頻度が高いという傾向があった。　分析の結果、外国人医師は、英国人医師よりもARCP評価が低い傾向がみられた。その傾向は、性別、年齢、英国での臨床期間、人種、評価の免除で補正後も、維持されたままだった（オッズ比：1.63、95％信頼区間[CI]：1.30～2.06）。　しかし、外国人医師のうち、PLABパート1試験（医学的知識を評価）で12分位範囲のうち最高位（合格点よりも32点以上高い）群に属する人は、ARCP評価において、英国人医師と有意な差はみられなかった。　これらの結果から著者は、「外国人医師を登録するためのPLAB試験は、英国人医師に対する要件を満たしているとは言えないことが示された」と結論したうえで、「ARCPで明らかになった両者の臨床研修時における差をなくすためには、英語力の標準点とPLABパート2試験（14の臨床能力試験でパート1合格後3年以内に合格しなければならない）の合格点を引き上げる必要があるのかもしれない。あるいは異なるシステムを導入するという選択肢もあるだろう」とまとめている。

　2型糖尿病患者における急性膵炎リスクについて、インクレチン関連薬使用者はSU薬使用者と比較して、同リスク増大と関連していなかったことが、カナダ・ジューイッシュ総合病院のJean-Luc Faillie氏らによるコホート研究の結果、報告された。2型糖尿病患者における急性膵炎の発症とインクレチン関連薬の使用については、相反する報告が、前臨床の動物試験、臨床試験、有害イベントデータベース、そして観察試験において報告されている。研究グループは、同関連を明らかにするため観察試験を行った。BMJ誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。英国GP関与データベースを用いて分析　試験は、英国内680人の一般医が関与しているClinical Practice Research Datalinkを用いて行われた。　2007年1月1日～2012年3月31日の間の、インクレチン関連薬の新規使用患者2万748例と、SU薬新規使用者5万1,712例を特定し、2013年3月31日まで追跡した。　主要評価項目は、各使用者における急性膵炎発生で、Cox比例ハザードモデルを用いてハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出して評価した。モデルは、10分位範囲の高次元傾向スコア（hdPS）を用いて補正された。両薬の急性膵炎発生との関連は同程度　急性膵炎の粗罹患率は、1,000患者年当たり、インクレチン関連薬新規使用群が1.45（95％CI：0.99～2.11）、SU薬新規使用群が1.47（同：1.23～1.76）だった。　急性膵炎発生とインクレチン関連薬使用との関連は、SU薬使用者と比較して増大はみられなかった（hdPS補正後HR：1.00、95％CI：0.59～1.70）。　しかし今回の結果に関して著者は、「今回の結果は安心できるものであったが、リスクが完全に排除されたわけではない。さらなる大規模ベースの試験により、この所見について確認する必要がある」と述べている。

習慣流産を繰り返す不育症では、抗リン脂質抗体の陽性者が多い。抗リン脂質抗体陽性者には血栓イベントリスクが多い。抗リン脂質抗体を介在させると、血栓イベントと不育症には関連が想定される。　不育症の病態が完全に理解されているわけではないので、不育症予防への介入は困難である。実臨床では医師の経験により低用量アスピリンが用いられる場合が多い。　本試験は複雑なプロトコールにて施行された。検証された仮説が変化したわけではないが、症例の登録基準が途中で変更されている。当初から対象とした「前年に20週未満で流産した女性」であれば低用量アスピリンの服用は出産につながる可能性が残っている。　本試験の著者が科学的に妥当な結論を下しているが、低用量アスピリンの不育症克服効果が完全に否定されたわけではない。

ライオンに襲われた少年ある地元の新聞紙はこう報じました。「鍵のかかっていないサーカスのオリからライオンが逃げ出し、8歳の少年を襲った。ライオンは40歳、体重は200kgあった――」　紹介する論文はその概要を報告したものです。Dabdoub CF, et al.Survival of child after lion attack. Surg Neurol Int. 2013; 4: 77.これは、サーカスショーを観に来ていた8歳の少年が、オリから飛び出したライオンに襲われたという報告です。少年は救急病院に運ばれたときGCS（Glasgow Coma Scale）5点、気道はかろうじて開通している程度で、血圧は触知できない状態でした。ヘモグロビンは5.5g/dLであり、出血性ショックの状態でした。外傷は頭部、頚部、胸部、腹部と広範囲にみられ、そのいずれもが重症でした。とくに脳への外傷は深刻で、ライオンの牙が脳実質にまで達していました。胸部に関しては、肺や大血管は無事でしたが肋骨が3本折れていました。当然ながら、少年は緊急手術を受けました。論文には術後の写真が掲載されていますが、子供を持つ親の身としては涙が出そうなくらい痛ましい姿です。しかし、少年は生還しました。驚くべきことに7ヵ月経った後、弱視以外の神経学的後遺症は残さなかったと記載されています。肉食獣の外傷についての報告は多くなく、大規模な報告としてはピューマ（クーガー）に襲われた50人の小児の論文があります（J Pediatr Surg. 1998; 33: 863-865.）。その死亡率は25％だったと報告されています。ライオンについてはまとまった文献はありませんでしたが、ピューマでさえ25％ですから、死亡率は相当なものでしょうか。小児は肉食獣に襲われやすいといわれています。この理由は、単純に子供は体が小さく、捕まえやすく食べやすいからでしょう。たとえこちらに敵意がなくとも、向こうは肉食獣です。そこに肉があれば喜んで食べるでしょう。ライオンに触ることができる機会があったとしても、できるだけ近づかないほうが無難です。動物園のライオンのオリに入れば、あっという間にズタズタにされることは間違いありません。自殺のためにライオンのオリに入った若年男性の報告があります（Int J Legal Med. 2000; 114: 101-102.）。

十六の段　診察室のかたりべいつも混み合っている外来診察室ですが、つい、余談に力が入ってしまうこともあります。中島「そうすると終戦のときは15歳だったのですか？」患者「そうですねん。私は女学生やったけど天満の工場に働きにいってましてね。6月に空襲を受けたんですよ」中島「そりゃ大変ですね」患者「皆で淀川の土手を走って逃げたら機銃掃射を受けましてね」中島「女学生に機銃掃射ですか！」患者「B29やなくて、戦闘機ですよ。川は周りに建物がないから降りてきやすいんやな。そんで友達が5人死にました」中島「なんとまあ」患者「私ともう1人は泥の中に倒れこんで助かったんですけど、心配した父親が自転車で見に来たときは全滅やということで、あたり一帯立ち入り禁止になってたんです」中島「あらまあ」患者「それで私は天満から難波の自宅まで歩いて帰ったんですよ」中島「歩ける距離ちゃいますがな！」患者「夜中にドロドロの恰好で自宅に辿りついたら親が大喜びでね。てっきり一人娘が死んだと思ってたみたいです」中島「そら、喜ばれたでしょう！」患者「今でも環状線に乗ってたら電車の中から工場の煉瓦塀跡が見えるんですけど、あの時のことを思い出しては涙が出てきます」中島「70年前でもやっぱり思い出しますか」患者「そりゃそうですよ。あんな怖いことはあれへんかった。6月19日です。もし私がボケたとしても機関銃で撃たれた事だけは忘れられしまへん」この患者さん、今では曾孫も3人できて幸せに暮らしています。それにしても実体験として戦争を語ることのできる人も、少なくなってしまいましたね。※ 後でウィキペディアで調べてみると、いわゆる大阪大空襲と呼ばれるものは昭和20年6月には1、7、15、26日にあったみたいです。そうすると、この患者さんのいう6月19日は「大」のつく方の空襲ではなかったのかもしれません。

　CT機器や遠隔医療接続装置などを備えた脳卒中対応救急車、通信指令係の段階でのスクリーニングなどの専門的システムの構築により、急性虚血性脳卒中に対する通報から血栓溶解療法開始までの所要時間は、有害イベントの増大なく15～25分短縮したことが報告された。ドイツ・ベルリン大学附属シャリテ病院のMartin Ebinger氏らが、6,000例超について行った試験で明らかにした。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。CTやポイント・オブ・ケア検査、遠隔医療接続を装備　研究グループはベルリンにおいて2011年5月～2013年1月にかけて、CTやポイント・オブ・ケア検査、遠隔医療接続装置などを備えた脳卒中救急対応のための救急車「Stroke Emergency Mobile」（STEMO）の導入効果について検討するオープンラベルの無作為化試験「PHANTOM-S（Prehospital Acute Neurological Treatment and Optimization of Medical care in Stroke Study）」を行った。試験期間中に設定したSTEMO導入期間と非導入期間（コントロール）について比較し、専門的救急車導入ケアシステムが、血栓溶解療法の開始遅延を減少するかを評価した。　STEMO導入時には、通信指令係の段階でアルゴリズムにより脳卒中をスクリーニングし、病院外脳卒中治療チームがケアを実行。虚血性脳卒中が確認され、禁忌症が除外された人については、ただちに血栓溶解療法が開始された。　被験者は、脳卒中による救急搬送を要すると判断されベルリンにある14の脳卒中専門施設に搬送された6,182例だった。STEMO導入期間中の被験者は、平均年齢73.9歳、男性は44.3％、コントロール期間中の被験者はそれぞれ74.3歳、45.2％だった。　主要アウトカムは、通報から血栓溶解療法を開始するまでの所要時間だった。虚血性脳卒中への血栓溶解実施率、STEMO導入期間29％、コントロール期間21％　結果、同所要時間は、STEMO導入期間中（3,213例）、およびSTEMO導入期間で実際に同システムが活用された人（1,804例）ともに、コントロール期間に比べ有意に短縮した。具体的には、コントロール期間群の平均同所要時間は76.3分に対し、STEMO導入期間群は61.4分、STEMO導入期間・活用群では51.8分と、コントロール期間群に比べそれぞれ15分、25分短縮した。　また、虚血性脳卒中に対する血栓溶解療法の実施率についても、STEMO導入期間群は29％、STEMO導入期間・活用群では33％だったのに対し、コントロール期間群は21％と有意差がみられた（いずれも、p＜0.001）。　一方で、STEMO導入による脳内出血リスクの増大は認められなかった。STEMO導入期間・活用群のコントロール期間群に対する補正後オッズ比（OR）は0.42（95％信頼区間[CI]：0.18～1.03、p＝0.06）だった。また、7日死亡率も減少したが、有意差はみられなかった（補正後OR：0.76、95％CI：0.31～1.82、p＝0.53）。著者は、「さらなる検討を行い、臨床転帰への効果について評価することが必要だ」と述べている。

　肝硬変が認められない未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）感染患者に対するレディパスビル＋ソホスブビル治療について、8週間投与が、同12週間投与やリバビリン併用投与と比べ、有効性において非劣性であることが示された。米国・バージニア・メイソン・メディカル・センターのKris V. Kowdley氏らが行った治験（第III相）の結果、明らかにした。NEJM誌オンライン版2014年4月11日号掲載の報告より。レディパスビル＋ソホスブビルの8週投与を、12週投与、リバビリン併用と比較　Kowdley氏らは、肝硬変の合併症がなく、未治療のHCV遺伝子1型に感染した患者647例を対象に、オープンラベル無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に3群に分け、1群にはレディパスビルとソホスブビルを、別の群にはレディパスビル＋ソホスブビルとリバビリンをそれぞれ8週間、もう一群にはレディパスビル＋ソホスブビルを12週間投与した。　主要エンドポイントは、治療終了12週後の持続的ウイルス消失（SVR）だった。主要エンドポイント達成率は8週群で94％、その他の群と同等　その結果、主要エンドポイントのSVR達成率は、レディパスビル＋ソホスブビル8週群が94％（95％信頼区間：90～97％）、レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン群が93％（同：89～96％）、レディパスビル＋ソホスブビル12週群が95％（同：92～98％）と、いずれも同等だった。　レディパスビル＋ソホスブビル8週群に比べ、レディパスビル＋ソホスブビル12週群のSVR達成率は1％ポイント高く（97.5％信頼区間：－4～6％）、レディパスビル＋ソホスブビル+リバビリン群は1％ポイント低いのみで（95％信頼区間：－6～4％）、いずれの群に対してもレディパスビル＋ソホスブビル8週群の非劣性が示された。　レディパスビル＋ソホスブビル8週群の被験者に、有害イベントによる治療中断はなかった。有害イベントは、レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン群で最も多くみられた。

　線維筋痛症は、経過とともに自殺を図る患者の割合が増加することが知られている。スペイン・サンティアゴ・デ・コンポステーラ大学のYolanda Trinanes氏らによる検討の結果、線維筋痛症患者の自殺念虜は、うつや不安、日常生活への支障と密接に関連していることが明らかにされた。Pain Practice誌オンライン版2014年4月1日号の掲載報告。自殺念虜を有している線維筋痛症患者の割合は32.5％　研究グループは、線維筋痛症における自殺念虜と、さまざまな社会人口統計学的、臨床的および心理的変数との関連を分析する目的で、線維筋痛症の女性患者117例を対象に調査を行った。　評価項目は、睡眠障害（ピッツバーグ睡眠質問票）、うつ（ベックうつ病調査票：BDI）、健康関連QOL（SF-36および線維筋痛症質問票：FIQ）、疼痛（視覚的アナログ尺度）などであった。BDIの9番目の項目で自殺念慮を評価し、すべての変数について自殺念虜のある患者とない患者を比較した。　線維筋痛症における自殺念虜を調査した主な結果は以下のとおり。・自殺念虜を有している線維筋痛症患者の割合は、32.5％だった。・自殺念虜の有無でさまざまなうつ病の指標に有意差が認められた。・また、自殺念虜を有している線維筋痛症患者では、不安レベルが高く、眠気のため日中の機能が障害され、感情的および身体的問題のため限界を感じていた。・BDIにおける自己非難のクラスターでわかるような、認知的抑うつ症状が自殺念慮と密接に関連していた。

　これまで子供の行動における食事の役割は議論されてきたが、小児期の行動障害と複数の栄養因子との関連が絶えず示唆されている。韓国・国立がんセンターのHae Dong Woo氏らは、注意欠陥・多動性障害（ADHD）に関連する食事パターンを明らかにするため、症例対照研究を行った。その結果、伝統的かつ健康的な食事を摂取することで、ADHDリスクが低下する可能性があることが示唆された。Nutrients誌オンライン版2014年4月14日号の報告。　対象は7～12歳の小学生192人。食事摂取量を評価するために、3回の非連続的な24時間回想（HR）インタビューを実施し、事前に定義された32の食品群は主成分分析（PCA）で抽出した。　主な結果は以下のとおり。・PCAにより、「伝統的」「海藻-卵」「伝統的-健康的」「軽食」の四大食事パターンを特定した。・「伝統的-健康的」パターンは低脂肪、高炭水化物なだけでなく、脂肪酸やミネラルを多く摂取していた。・「伝統的-健康的」パターンを三分位に分け最高位を最低位と比較すると、多変量調整後のADHDのオッズ比（OR）は、0.31（95％CI：0.12～0.79）であった。・「軽食」パターンのスコアは、明確にADHDリスクと関連していた。しかし、有意な関連は第2三分位のみで観察された。・その他の食事パターンでは、ADHDとスコアの間に有意な関連は認められなかった。関連医療ニュース 小児ADHDの薬物治療、不整脈リスクに注意を 子供はよく遊ばせておいたほうがよい 小児の自殺企図リスク、SSRI/SNRI間で差はあるか

昨年までの高リスク大動脈弁狭窄症（AS）に対するTAVI（TAVR）と外科的AVR（SAVR）の比較検討では、早期成績（30日死亡および入院死亡率）および中期成績（3ヵ月～3年死亡率）に差はないとされてきた1)～4)。また、無作為化割り付け試験において、TAVIはSAVRに比較してstrokeや血管合併症、永久的ペースメーカー装着率、中等度以上の人工弁周囲逆流発生率が高い結果1)が出ている一方、出血の合併症はSAVRに比較してTAVIでは少ない結果が報告されている1),4)。　しかし、Heart Teamが初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然のことと予想されてきた。2013年になってTAVIの治療成績のほうが外科的AVRより優れていることを示唆する報告5)が発表され、また、死亡率や心筋梗塞やstroke合併症率は同等でも出血に関する合併症率が少ない点からTAVIのほうが優れているとする報告4)も発表されてきた。さらに、従来TAVIはSAVRより医療コストが高いとされてきたが、入院期間が短いことや再入院率が低いことから経済的にもTAVIの方が有利とする報告6)も出てきた。　今回コメントするAdams氏らの報告7)はそうした流れのなかで出てきたものである。2011年2月～2012年9月の期間に米国内45ヵ所の医療機関の795例を対象に行ったCoreValveを用いた無作為化比較試験の結果、1年死亡率はTAVI群が14.2％、外科群が19.1％とTAVI群で優れていた。また、階層的検定において、弁狭窄に関する心エコー指数、機能的状態、生活の質（QOL）についても、TAVI群の非劣性が示された。　しかしながら、本論文では795例の無作為割り付け後、TAVIに割り付けられた394例中390例（99%）がTAVIを受けたのに対し、SAVRに割り付けられた401例中357例（89%）しかSAVRを受けていない。SAVRで除外された主な理由は“patient withdrew consent”ということであるが、このあたりにかなりのバイアスが入り込む余地がある。また、The Society of Thoracic Surgeons Predictor Risk of Mortality （STS PROM） estimation of the rate of death at 30 daysで10%以上と評価された症例が、TAVI群で53例（13.6%）に対してSAVR群で66例（18.5%）と、重症例がSAVR群で5%多く割り付けられたこともこの結果に影響を与えた可能性があるため、この結果をそのまま一般化することはできない。　もちろん、TAVI手技の大きな流れとして初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然と予想されており、本報告はその前兆と考えてよいであろう。　しかしながらTAVI手技にはなお解決が困難な2つの大きな問題がある。【1】硬化狭窄した大動脈弁を切除することなく人工弁を強制的に大動脈弁位に挿入するため、人工弁周囲逆流の発生が避けがたく遠隔期心不全再発が危惧されること、【2】小柄な日本人高齢者では大腿動脈が細く、さらにASOを合併しているなどの理由で大腿動脈アプローチが困難な症例がかなりの確率で存在すること、などである。最近注目されてきた高リスクASに対するSAVR手技にsutureless人工弁を用いたAVRがある。TAVIと同様に高リスクASを対象とした手術手技で、体外循環下に最小限の時間で硬化狭窄した大動脈弁を切除しsutureless人工弁を用いてAVRを行う手技である8)。Santarpino氏はpropensity matched groupにおける検討で、1年半の経過観察で低侵襲手技によるsutureless AVRはTAVIに比較して人工弁周囲逆流発生（0% vs 13.5%）はまったくなく、生存率（97.3% vs 86.5%）も良好であったと報告9)している。　TAVIもデバイスと手技の改良によりさらに成績は向上していくものと期待されるが、一方、SAVRもデバイスと手術手技の改良によりさらに治療成績は向上するものと期待される。今後の展開が楽しみな領域である。（文献） 1.Christopher Cao, et al. Ann Cardiothorac Surg 2013；2：10-23. 2.Takagi H, et al. Ann Thorac Surg. 2013； 96：513-519. 3.Piazza N, et al . JACC Cardiovasc Interv. 2013；6：443-451. 4.Panchal HB, et al. Am J Cardiol. 2013；112：850-860. 5.Silberman S, et al. J Heart Valve Dis. 2013；22：448-454. 6.Awad W, et al. J Med Econ. 2014；17：357-364. 7. Adams DH, et al. N Engl J Med. 2014 Mar 29. [Epub ahead of print] 8.Sepehripour AH, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012；14：615–621. 9.Santarpino G, et al.　J Thorac Cardiovasc Surg. 2014；147：561-567

小児科最終判決判例時報 1761号107-114頁概要2日前からの高熱、呼吸困難を主訴として近医から紹介された2歳7ヵ月の男児。肺炎および気管支喘息の診断で午前中に小児科入院となった。入院時の医師はネブライザー、輸液、抗菌薬、気管支拡張薬、ステロイドなどの指示を出し、入院後は診察することなく定時に帰宅した。ところが、夜間も呼吸状態は改善せず、翌日早朝に呼吸停止状態で発見された。当直医らによってただちに救急蘇生が行われ、気管支内視鏡で気管分岐部に貯留した鼻くそ様の粘調痰をとりのぞいたが低酸素脳症に陥り、9ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報気管支喘息やアトピーなどアレルギー性疾患の既往のない2歳7ヵ月男児。4歳年上の姉には気管支喘息の既往歴があった経過1995年1月24日38℃の発熱。1月25日発熱は40℃となり、喘鳴も出現したため近医小児科受診して投薬を受ける。1月26日早朝から息苦しさを訴えたため救急車で近医へ搬送。四肢末梢と顔面にチアノーゼを認め、β刺激薬プロカテロール（商品名：メプチン）の吸入を受けたのち総合病院小児科に転送。10:10総合病院（小児科常勤医師4名）に入院時にはチアノーゼ消失、咽頭発赤、陥没気味の呼吸、わずかな喘鳴を認めた。胸部X線写真：右肺門部から右下肺野にかけて浸潤影血液検査：脱水症状、CRP 14.7、喉にブドウ球菌の付着以上の所見から、咽頭炎、肺炎、気管支喘息と診断し、輸液（150mL/hr）、解熱薬アセトアミノフェン（同：アンヒバ坐薬）、メフェナム（同：ポンタールシロップ）、抗菌薬フルモキセフ（同：フルマリン）、アミノフィリン静注、ネブライザーメプチン®、気道分泌促進薬ブロムヘキシン（同：ビソルボン）、内服テレブタリン（同：ブリカニール）、アンブロキソール（同：ムコソルバン）、クロルフェニラミンマレイン（同：ポララミン）を指示した（容態急変まで血液ガス、経皮酸素飽和度は1回も測定せず）。10:30体温39.5℃、陥没気味の呼吸（40回/分）、喘鳴あり。11:15喘鳴強く呼吸苦あり、ステロイドのヒドロコルチゾン（同：サクシゾン）100mg静注。14:00体温36.7℃、肩呼吸（50回/分）、喘鳴あり。16:30担当医師は看護師から「喉頭部から喘鳴が聞こえる」という上申を受けたが、患児を診察することなく17:00に帰宅。19:30喉頭部の喘鳴と肩呼吸（50回/分）、夕食を飲み込めず吐き出し、内服薬も服用できず、吸入も嫌がってできない。22:00体温38.3℃、アンヒバ®坐薬使用。1月17日02:20体温38.1℃、陥没気味の呼吸（52回/分）、喘鳴あり。サクシゾン®100mg静注。06:30体温37.1℃、陥没気味の呼吸、咳あり。07:20ネブライザー吸入を行おうとしたが嫌がり、機器を手ではねつけた直後に全身チアノーゼが出現。07:30患児を処置室に移動し、ただちに酸素吸入を行う。07:40呼吸停止。07:55小児科医師が到着し気管内挿管を試みたが、喉頭部がみえにくくなかなか挿管できず。マスクによる換気を行いつつ麻酔科医師を応援を要請。08:10ようやく気管内挿管完了（呼吸停止後30分）、この時喉頭部には異常を認めなかった。ただちにICUに移動して集中治療が行われたが、低酸素脳症による四肢麻痺、重度意識障害となる。10:00気管支鏡で観察したところ、気管および気管支には粘稠な痰があり、とくに気管分岐部には鼻くそ様の固まりがみられた。10月26日約9ヵ月後に低酸素脳症により死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張肺炎、気管支喘息と診断して入院し各種治療が始まった後も、頻呼吸、肩呼吸、陥没呼吸、体動、喘鳴がみられ呼吸障害は増強していたのだから、気管支喘息治療のガイドラインに沿ってイソプレテレノールの持続吸入を追加したり気管内挿管の準備をするべきであったのに、入院時の担当医師は入院後一度も病室を訪れることなく、午後5:00過ぎに帰宅して適切な指示を出さなかった。夜間帯の当直医師、看護師も、適切な病状観察、病態把握、適切な治療を怠ったため、呼吸不全に陥った。病院側（被告）の主張小児科病棟は主治医制ではなく3名の小児科医による輪番制がとられ、入院時の担当医師は肺炎、気管支喘息の患者に対し適切な治療を行って、起坐呼吸やチアノーゼ、呼吸音の減弱や意識障害もないことを確認し、同日の病棟担当医であった医師へきちんと申し送りをして帰宅した。その後も呼吸不全を予測させるような徴候はなかったので、入院翌日の午前7:00過ぎに突発的に呼吸不全に陥ったのはやむを得ない病態であった。裁判所の判断入院時の担当医師は、肺炎、気管支喘息の診断を下してそれに沿った注射・投薬の指示を出しているので、ほかの小児科医師に比べて格段の差をもって病態の把握をしていたことになる。そのため、小児科病棟では主治医制をとらず輪番制であったことを考慮しても、患者の治療について第一に責任を負うものであり、少なくとも夜間の当直医とのあいだで綿密な打ち合わせを行い、午後5:00に帰宅後も治療に遺漏がないようにしておくべきであった。ところが、入院後一度も病室を訪れず、経皮酸素飽和度を測定することもなく、ガイドラインに沿った治療のグレードアップや呼吸停止に至る前の気管内挿管の機会を逸し、容態急変から死亡に至った。患者側1億545万円の請求に対し6,950万円の判決考察1. 呼吸停止の原因について裁判では呼吸停止の原因として、「肺炎や気管支喘息に起因する気道閉塞によって、肺におけるガス交換が不十分となり呼吸不全に陥った」と判断しています。そのため、小児気管支喘息のガイドラインを引用して、「イソプロテレノールの持続吸入をしなかったのはけしからん、気道確保を準備しなかったのは過失だ」という判断へとつながりました。ところが経過をよくみると、容態急変後の気管支鏡検査で「気管および気管支には粘稠な痰があり、とくに気管分岐部には鼻くそ様の固まりがみられた」ため、気管支喘息の重積発作というよりも、粘調痰による気道閉塞がもっとも疑われます。しかも、当直医が気管内挿管に手間取り、麻酔科医をコールして何とか気管内挿管できたのは呼吸停止から30分も経過してからでした。要するに、痰がつまった状態を放置して気道確保が遅れたことが致命的になったのではないかと思われます。裁判ではなぜかこの点を重視しておらず、定時の勤務が終了し午後5:00過ぎに帰宅していた入院時の担当医師が（帰宅後も）適切な指示を出さなかった点をことさら問題としました。2. 主治医制をとるべきか当時この病院では部長医師を含む小児科医4名が常駐し、夜間・休日の当直は部長以外の医師3名で輪番制をとっていたということです。昨今の情勢を考えると、小児医療を取り巻く状況は大変厳しいために、おそらく4名の小児科医でもてんてこ舞いの状況ではなかったかと推測されます。入院時の担当医師は、肺炎、気管支喘息と診断した乳児に対し、血管確保のうえで輸液、抗菌薬、アミノフィリン持続点滴を行い、ネブライザー、各種内服を指示するなど、中～大発作を想定した気管支喘息に対する処置は行っています。それでも呼吸状態が安定しなかったので、ステロイドのワンショット静注を2回くり返しました。通常であれば、その後は回復に向かうはずなのですが、今回の患児は内服薬を嫌がってこぼしたり、ネブライザーの吸入をさせようとしてもうまくできなかったりなど、医師が想定した治療計画の一部は実施されませんでした。そして、当直帯は輪番制をとっていることもあって、入院時にきちんとした指示さえ出しておけば、後は当番の病棟担当医がみてくれるはずだ、という認識であったと思われます。そのため、11:00過ぎの入院から17:00過ぎに帰宅するまで6時間もありながら（当然その間は外来業務を行っていたと思いますが）一度も病室に赴くことなく、看護師から簡単な報告を受けただけで帰宅し、自分の目で治療効果を確かめなかったことになります。もし、帰宅前に患者を診察し、呼吸音を聴診したり経皮酸素飽和度を測るなどの配慮をしていれば、「予想以上に粘調痰がたまっているので危ないぞ」という考えに至ったのかも知れません。ところが、本件では血液ガス検査は行われず、急性呼吸不全の徴候を早期に捉えることができませんでした。そして、裁判でも、「入院時の担当医師はほかの小児科医師に比べて格段の差をもって病態の把握をしていたため、小児科病棟では主治医制をとらず輪番制であったことを考慮しても、患者の治療について第一に責任を負うものであり、少なくとも夜間の当直医とのあいだで綿密な打ち合わせを行い、午後5:00に帰宅後も治療に遺漏がないようにしておくべきであった」という、耳が痛くなるような判決が下りました。ここで問題となるのが、主治医制をとるべきかどうかという点です。今回の総合病院のように、医師個人への負担が大きくならないようにグループで患者をみる施設もありますが、その弊害としてもっとも厄介なのが無責任体制に陥りやすいということです。本件でも、裁判では問題視されなかった輪番の小児科当直医師が容態急変前に患者をみるべきであったのに、申し送りが不十分なこともあってほとんど関心を示さず、いよいよ呼吸停止となってからあわてて駆けつけました。つまり、入院時の担当医師は「5:00以降はやっと業務から解放されるので早く帰宅しよう」と考えていたでしょうし、当直医師は「容態急変するかも知れないなんて一切聞いてない。入院時の医師は何を考えているんだ」と、まるで責任のなすりつけのような状況ではなかったかと思われます。そのことで損をするのは患者に他なりませんから、輪番制をとるにしても主治医を明確にしておくことが望まれます。ましてや、「輪番制であったことを考慮しても、（入院指示を出した医師が）患者の治療について第一に責任を負う」という厳しい判決がおりていますので、間接的ではありますが裁判所から「主治医制をとるべきである」という見解が示されたと同じではないかと思います。小児科

今年に入り患者数の増加が目立つ麻疹について、国立国際医療研究センター感染症内科/国際感染症センターの忽那賢志氏に、流行の現状と医療者の対応について聞いた。麻疹流行の現状本年第１～8週までの麻疹患者数は199例（2013年12月30日～2014年2月23日）と、すでに昨年1年間の麻疹患者数を超えている。昨年同期比では3.3倍と、季節性を考慮しても大きな増加である。この傾向は、昨年11月頃よりあらわれているという。麻疹は昨年からフィリピンで流行しているが、フィリピンから帰国感染者がわが国での流行の発端となっている。そこから拡大し、現在では海外渡航歴のない感染者も多い。参考：国立感染症研究所IDWRhttp://www.nih.go.jp/niid/ja/measles-m/measles-idwrc.html日本人における麻疹の問題日本人には麻疹の抗体がない方、あっても不十分な方は少なくないという。その原因のひとつは麻疹ワクチンの接種率である。麻疹ワクチンは、MMRワクチンの副作用の影響を受け、1990年代に接種率が減少している。また、ワクチン接種回数の問題もある。麻疹ワクチンは1976年に定期接種となったが、当初は1回接種であった。1回接種の場合、5％程度の方に抗体ができない、あるいは出来ても成人になって抗体が減衰することがある。2006年に麻疹ワクチンは2回接種となったものの接種率は高くなく、生涯ワクチン接種が1回で麻疹に罹患歴がないなど、麻疹ウイルスに対して免疫を持ってない成人が、わが国では7万人いるといわれる。麻疹はわが国における非常に重要な医療問題の一つだと忽那氏は訴える。麻疹の感染力は非常に強く、インフルエンザの約8倍、風疹の約2倍である（基本再生産数に基づく）。また、重症化することが多く、発展途上国では現在も年間50万人以上が死亡する。わが国でも、年間20～30人の麻疹関連死がある。さらに、肺炎、脳炎・脳症などの合併症を伴うこともあり予後も不良である。医療者の対応このような中、医療者はどう対応すべきであろうか。麻疹患者の受診に備え、忽那氏はいくつかの留意点を挙げた。医療者自身に麻疹の抗体があるか確認する麻疹（疑い）患者の診療は抗体のある医療者が行う当然のことではあるが、医療者自身が抗体価を測定し、基準値に達していなければワクチンを接種するべきである。ワクチン接種しても抗体価が上がらない方もいるが、これまでに1回しか接種していないのであれば、2回接種するべきであろう。疑い患者であっても陰圧個室で診察する麻疹は空気感染で伝播するため、周囲の患者さんや医療者に感染することも十分考えられる。疑い患者であっても隔離して陰圧個室で診療すべきである。東南アジア渡航歴があり発熱・上気道症状を呈している患者では麻疹を鑑別に加える麻疹は初期段階では診断が付けにくいケースもあるという。麻疹初期には発熱や上気道炎症状やといった症状（カタル症状）が出現するものの、皮疹が発現せず、数日後に皮疹が出てはじめて麻疹とわかることもある。このカタル症状の病期であっても感染力は強いため、皮疹が確認できなくとも、東南アジアなど麻疹が発生している国の渡航歴があり発熱がある場合は鑑別のひとつとして考えるべきである。また国内でも麻疹は増えており、渡航歴のない患者でも麻疹を疑う閾値を低くしておく必要がある。麻疹罹患歴があっても疑わしければ確認する幼少期の麻疹の診断は臨床症状のみに基いてで行っていることが多い。そのため、たとえ患者さんが麻疹の既往を訴えても、実際には麻疹ではなく風疹やその他の感染症であったということも考えられる。過去の罹患歴があるという場合も臨床的に麻疹が疑われる場合は、感染者との接触、ワクチン接種歴などを確認し、他の診断が確定するまでは麻疹として対応するのが望ましい。東南アジアでの麻疹は拡大し、現在はベトナムでも流行しているという。今後のわが国での大流行を防ぐためにも、流行の動向に留意しておくべきであろう。

　急性虚血性脳卒中への組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）投与の適時開始を推進するため、米国では2010年1月から全国的な質的改善の取り組み「Get With The Guidelines-Stroke」が始められた。その成果についてカリフォルニア大学のGregg C. Fonarow氏らが調べた結果、60分未満で開始するというdoor-to-needle time（DTN時間）内での実施率は、取り組み開始直前四半期の29.6％から開始後最終四半期には53.3％まで増え、それに伴い院内死亡、頭蓋内出血の発生は低下し自宅に退院する患者の割合は増加していたことが明らかになった。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。取り組み開始前と開始後のDTN時間や臨床アウトカムを評価　研究グループは、t-PA投与に関するDTN時間と60分未満で投与された患者の割合について、質的改善の取り組みが開始される以前（介入前期間）と以後（介入後期間）について評価し、またDTN時間を改善することが臨床アウトカムの改善と関連するのかについて調べた。質的改善の取り組みでは、DTN時間内実行達成のための10の治療戦略（救急隊員による病院への事前通告、ワンコールでの脳卒中医療チームの起動、脳画像の迅速な入手と読影など）の普及、臨床意思決定サポートツールの提供、病院の参加に対する支援、ベストプラクティス共有の促進などが行われた。　成果の検討は、取り組みに参加した1,030病院（全参加病院の52.8％）において急性虚血性脳卒中でt-PA治療を受けた7万1,169例（取り組み介入前期間2003年4月～2009年12月：2万7,319例、同開始後期間：2010年1月～2013年9月：4万3,850例）を対象に行われた。　主要アウトカムは、t-PA投与のDTN時間が60分未満であった割合、院内リスク補正後死亡率、症候性頭蓋内出血、退院時の歩行状態、退院先とした。DTN時間60分未満開始が有意に増大、臨床アウトカムは有意に改善　t-PA投与のDTN時間中央値は、介入前期間の77分（四分位範囲[IQR]：60～98分）から、介入後期間は67分（同：51～87分）に短縮した（p＜0.001）。　t-PA投与のDTN時間が60分未満であった患者の割合は、介入前期間の26.5％（95％信頼区間[CI]：26.0～27.1％）から介入後期間は41.3％（同：40.8～41.7％）まで増加した（p＜0.001）。四半期ごとにみると、介入直前の四半期（2009年度第4四半期）では29.6％（同：27.8～31.5％）であったが、介入後最終四半期（2013年度第3四半期）には53.3％（95％CI、51.5～55.2％）まで増加していた（p＜0.001）。　DTN時間60分未満への年間改善率は、介入前は1.36％（95％CI：1.04～1.67％）だったが、介入後は6.20％（同：5.58～6.78％）に増加していた（p＜0.001）。　院内全死因死亡率も、介入前と比べて介入後は有意に改善していた（9.93％対8.25％、補正オッズ比[OR]：0.89、95％CI：0.83～0.94、p＜0.001）。また、36時間以内の症候性頭蓋内出血の発生頻度も有意に減少し（5.68％対4.68％、補正後オッズ比[OR]：0.83、95％CI：0.76～0.91、p＜0.001）、自宅に退院する患者の割合が有意に上昇していた（37.6％対42.7％、補正後OR：1.14、95％CI：1.09～1.19、p＜0.001）。

　軽度視力低下を有する特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）患者への、減量目的の減塩食療法＋アセタゾラミド（商品名：ダイアモックス）治療は、減塩減量食単独療法と比較して、わずかだが視野の改善に結びついたことが示された。米国・アイオワ大学のMichael Wall氏らNORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension研究グループが、165例を対象とした多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。IIHは主に妊娠可能年齢の肥満女性にみられる。治療薬として一般にアセタゾラミドが用いられているが、使用の根拠を裏付ける情報は十分とは言えなかった。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。平均29歳、165例（うち男性4例）を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照試験　研究グループは、アセタゾラミドの視力改善への有益性を調べるため、2010年3月～2012年11月の間に、北米にある大学病院および民間病院38ヵ所で軽度視力を有するIHH患者165例を登録し、減塩減量食＋アセタゾラミド（最大4g/日）群、または減塩減量食＋プラセボ群に無作為に割り付け、6ヵ月間にわたり治療と評価を行った。評価は月1回外来受診時に行った。被験者は、IIHの改訂Dandy基準を満たし、周辺視野の平均偏差（PMD）値が－7～－2dBで、平均年齢は29歳、4例以外は女性であった。　事前に予定した主要アウトカムは、ベースライン時から6ヵ月時点までの患眼（視力喪失が大きい側）のPMDの変化（ハンフリー視野計で測定）だった。PMDは－32～2dBを範囲としてマイナスの値が大きいほど視力喪失が大きいとした。副次アウトカムには、6ヵ月時点の乳頭浮腫重症度、QOL（視覚機能質問票25[VFQ-25]、36項目簡易健康調査で測定）、頭痛、体重の変化などが含まれた。減塩食単独群よりもアセタゾラミド併用群で視野、視覚関連QOLなど有意に改善　結果、6ヵ月時点のPMDの改善は両群ともにみられたが、アセタゾラミド併用群が減塩減量食単独群よりも有意に大きかった。ベースライン時から6ヵ月時点までのPMDの変化は、アセタゾラミド群（86例）は1.43dB（平均値で－3.53dBから－2.10dBに改善）、プラセボ群（79例）は0.71dB（同－3.53dBから－2.82dBに）で、両群の差は0.71dB（95％信頼区間[CI]：0～1.43dB、p＝0.050）だった。　また、乳頭浮腫重症度（治療効果：－0.70、95％CI：－0.99～－0.41、p＜0.001）、国立眼研究所VFQ-25による視力関連QOL（同：6.35、2.22～10.47、p＝0.003）、視神経に関する10項目QOL（同：8.23、3.89～12.56、p＜0.001）についても、アセタゾラミド併用群で有意な改善がみられた。なおアセタゾラミド併用群のほうが、体重の減少が有意だった（同：－4.05kg、－6.27～－1.83kg、p＜0.001）。　これらの結果を踏まえて著者は、「減塩減量食療法単独と比較して、アセタゾラミドの併用使用は、わずかだが視野の改善に結びついた」と結論。ただし、今回の試験では、解析においてアセタゾラミド併用群に中断者がより多く含まれており、改善結果が減弱されていた可能性があることや、PMDの推定治療効果の設定に難点があったなどとして、「試験結果として示された改善についての臨床的意義は決定的なものではなく、さらなる検討が必要である」と補足している。

　トラスツズマブ抵抗性の乳がんにおいては、細胞内PI3K/Akt/mTOR経路のシグナル活性化の関与が示唆されている。本研究は、パリ第11大学腫瘍内科のFabrice Andre氏らにより、mTOR阻害薬エベロリムス（商品名：アフィニトール）の追加投与によるトラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）感受性回復を評価することを目的に行われた。Lancet Oncology誌オンライン版 2014年4月14日号の報告。　本試験は、プラセボ対照無作為化二重盲検第III相試験として、タキサン治療歴のあるHER2陽性、トラスツズマブ抵抗性、進行乳がん患者を対象に行われた。　対象患者は、weeklyトラスツズマブ（2mg/kg）＋ビノレルビン（商品名：ナベルビン）（25mg/m2）にdailyエベロリムス（5mg/日）を追加した群（以下エベロリムス群）、またはプラセボを追加した群（以下プラセボ群）に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無増悪生存期間（PFS）でintention to treatで評価された。　無増悪生存期間については最終的な分析報告を基にした（全生存率追跡調査は進行中）。　主な結果は以下のとおり。・2009年10月26日から2012年5月23日に569例が登録され、エベロリムス群（n＝284）とプラセボ群（n＝285）に無作為に割り付けられた。・PFS中央値はエベロリムス群、プラセボ群でそれぞれ7.00ヵ月（95％CI：6.74～8.18）、5.78ヵ月（95％CI：5.49～6.90）であり、ハザード比は0.78（95％CI：0.65～0.95、p＝0.0067）であった。・主なグレード3/4の有害事象として、好中球減少症［エベロリムス群204例（73％）対 プラセボ群175例（62％）］、白血球減少症［106例（38％）対 82例（29％）］、発熱性好中球減少症［44例（16％）対 10例（4％）］、疲労感［34例（12％）対 11例（4％）］などであった。・重篤な有害事象の報告は、エベロリムス群117例（42％）、プラセボ群55例（20％）であった。　エベロリムスの追加投与は、タキサン治療歴のあるHER2陽性、トラスツズマブ抵抗性、進行乳がん患者のPFSを有意に延長した。しかしながら、臨床的な利益は、本集団の有害事象プロファイルに照らして考慮すべきであろう。

　ブラジル・FMB-UnespのHandel A.C.氏らは、ケースコントロール研究により、女性の顔の肝斑発生のリスク因子を調べた。その結果、色素沈着耐久力、先祖、慢性的な日光曝露、性ホルモン薬、向精神薬、不安気質が、それぞれ独立して関連していることを明らかにした。肝斑は成人女性によくみられる慢性局所的な後天性の黒皮症で、人生の質に重大な影響をもたらす。認知されているトリガー要因はあるが、その病理は明らかになっていなかった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年4月19日号の掲載報告。　検討は、年齢で対応させた顔に肝斑がある成人女性とない成人女性を対比させて検討した。個人的特性データ、曝露変数で分類し、ホルモン刺激やIDATE-T質問票（state-trait anxiety inventory）と関連付けを行い、条件付き多重ロジスティック回帰法にて分析した。　主な結果は以下のとおり。・207例の患者と207例の対照を評価した。平均年齢は38.7歳であった。・症例群と対照群は、フォトタイプに関して差があることが判明した。すなわち祖先が米国インディアン（OR：2.59）、海岸に居住あるいは地方に居住（同：1.06）、職業的な日光に曝露される時間（同：1.59）、余暇で日光に曝露される時間（同：1.04）、抗うつ薬/抗不安薬を服用（同：4.96）、月経不順（同：3.83）、妊娠歴（同：3.59）、経口避妊薬服用年数（同：1.23）、不安症スコア（同：1.08）。・肝斑の家族歴は、患者群では61％があると報告した一方、対照群では13％であった（OR：10.4）。