米国コロラド大学のChristopher H Lieu氏らは、切除不能大腸がんの全生存（OS）や無増悪生存（PFS）において、年齢が予後予測因子となるかどうかを検討した。その結果、切除不能大腸がん患者では、若年齢と高年齢がOSとPFSの低さと関連し、若年者と高齢者が高リスク集団である可能性が示唆された。Journal of Clinical Oncology誌オンライン版2014年7月7日号に掲載。　著者らは、ARCAD（Aide et Recherche en Cancerologie Digestive）のデータベースより、1次治療の第III相試験24試験における18歳以上の大腸がん患者2万23例を抽出、分析した。年齢による影響、年齢・性別・全身状態（PS）・転移部位との相互作用について、治療アームで層別化されたCox比例ハザードモデルを使用して評価した。　主な結果は以下のとおり。・患者の平均年齢は62歳、50歳以下は3,051例（15％）であった。・単変量Coxモデルでは、OS（p＜0.001）、PFS（p＜0.001）のいずれにおいても年齢が予後予測因子であり、若年および高齢になるほどリスクが高いU字型を示した。・リスクが最低となる年齢（OSでは57歳前後、PFSでは61歳前後）の患者と比較して、最も若い患者（18歳）では死亡リスク増加が19%（95％CI：7〜33％）、進行/死亡リスク増加が22％（95％CI：10～35％）であった。最も高齢の患者群（90歳）は死亡リスク増加が42％（95％CI：31～54％）、進行/死亡リスク増加が15％（95％CI：7～24％）であった。この関係は、追跡期間の初年度において顕著であった。・多変量解析で、年齢は、PS・性別・各部位への転移の有無による調整後も、OSでは若干有意（p＝0.08）、PFSでは有意なままであった（p＝0.005）。・年齢による影響は、転移部位、登録年、受けた治療、バイオマーカーの変異状態で差は認められなかった。

　フランス・ニース大学中央病院のMomen Pharaon氏らは、足の爪真菌症の診断について、標準的な真菌検査と比較した共焦点反射顕微鏡（RCM）の診断精度を評価した。その結果、RCMは特異度に優れ、抗真菌薬治療の処方を強化するため、またフォローアップに関して診察室で迅速に行える検査法であることが示された。Journal of the American Academy of Dermatology誌2014年7月号（オンライン版2014年4月29日号）の掲載報告。　研究グループは、「爪真菌症の臨床症状は非特異的なことが多く、不適切な抗真菌治療につながる可能性がある。また真菌検査には多くの欠点がある」として、標準的な真菌検査とRCMとの診断精度を比較する検討を行った。　爪真菌症疑いの患者58例を、前向きに登録。RCM、水酸化カリウム処理と菌培養を、爪真菌症が確認された患者においてベースライン時と治療後に行った。　爪真菌症のRCM診断は、有隔菌糸および/またはアルスロコニジアに対応する爪甲の線状痕および/またはroundish構造の存在に基づいた。　主な結果は以下のとおり。・登録患者58例のうち46例において、RCMによる層別化が正しくできた。診断率は79.3％、感度52.9％、特異度は90.2％、陽性適中率69.2％、陰性適中率は82.2％であった。・手持ちタイプのRCM機器を用いることで、同様の精度でより速やかな診断が可能であった。・9例の患者において、治療後に行ったRCMで爪甲の正常所見がみられた。治癒は真菌検査またはフォローアップによって確認された。・従来のRCMスキャナヘッドは、爪を調べることを目的としたものではなく、その点で本検討は限界がある。・感度は、テクニカルな改善で補える可能性があった。

　新規開発中のブレクスピプラゾール（brexpiprazole、OPC-34712）について、同薬は抗精神病作用を有し、錐体外路症状の副作用リスクは低いこと、統合失調症に関連する認知障害に有効である可能性などが、動物実験の結果、示唆された。同薬を開発する大塚製薬のMaeda Kenji氏らが報告した。Journal of Pharmacology and Experimental Therapeutics誌オンライン版2014年6月19日号の掲載報告。　ブレクスピプラゾール（7-{4-[4-（1-benzothiophen-4-yl）piperazin-1-yl]butoxy}quinolin-2（1H）-one）は、セロトニン-ドーパミン活性のモジュレーターであり、5-HT1Aおよび D2/3受容体に結合してパーシャルアゴニストとして働くほか、5-HT2A、α1B-およびα2C-アドレナリン受容体に結合してアンタゴニストとして働く。本検討で研究グループは、動物モデルを用いて、ブレクスピプラゾールの行動薬理学的特性を評価し、さらに他の2種の第二世代抗精神病薬（アリピプラゾール、リスペリドン）との比較を行った。　主な知見は、以下のとおり。・ブレクスピプラゾールは、臨床的に意味のあるD2受容体占拠状況下において、ラットの条件回避反応を阻害したほか（ED506.0mg/kg）、アポモルフィンまたはd-アンフェタミン誘発過活動の阻害（それぞれED502.3 および0.90）、アポモルフィン誘発性常同行動の阻害（ED502.9）することが示された。・また、サルにおいて、アポモルフィン誘発性のまばたきも強力に阻害した。・これらの結果から、ブレクスピプラゾールが抗精神病作用を有することが示唆された。・ブレクスピプラゾールは、臨床的に意味のあるD2受容体占拠を超える濃度でカタレプシーを誘発したことから（ED5020）、錐体外路症状の副作用リスクは低いことが示唆された。・ラットにおいて、フェンサイクリジン（PCP）による亜慢性治療が認知障害を引き起こすことが、novel object recognition（NOR）テストとattentional set-shifting（ID-ED）テストの両方で示された。・PCPに誘発される認知障害は、NORテストにおいてはブレクスピプラゾール1.0および3.0mg/kgで、ID-EDテストにおいては1.0 mg/kgで改善することが確認された。・一方で、アリピプラゾール（10mg/kg）は、臨床的に意味のあるD2受容体占拠を示していたにもかかわらず、PCP誘発の認知障害に対する効果は確認されなかった。・5-HT1A アゴニストのbuspironeおよび 5-HT2A アンタゴニストのM100907は、部分的ではあるが、PCP誘発性障害を有意に改善することがNORテストにより確認された。・さらに、ブレクスピプラゾールの効果は5-HT1AアンタゴニストのWAY-100635と併用した際に消失した。・上記のように、ブレクスピプラゾールは抗精神病薬様活性を有し、統合失調症に関連する認知障害モデルに対する強力な効果があることが示された。・また、認知テストにおいてブレクスピプラゾールの有効性は、アリピプラゾールよりも優れていることが示された。・ブレクスピプラゾールの薬理学的プロファイルは、5-HT1A 、D2受容体に及ぼす影響と5-HT2A受容体に及ぼす影響との良好なバランスに基づくものであり、その他のモノアミン受容体の活性を調節できる可能性があると考えられた。関連医療ニュース 統合失調症患者の認知機能に対するアリピプラゾール vs リスペリドン 急性期の新たな治療選択となりうるか？非定型抗精神病薬ルラシドン 新規抗うつ薬「ノルアドレナリン・ドパミン脱抑制薬」その実力とは？

【認知症】読書など頭を使う活動が多い高齢者はアルツハイマー型認知症になる確率が低い【調査対象】高齢者775人（平均年齢80歳）なアるル確ツ率ハイマー型認知症に2.61.00頭を使う活動がとても多い人頭を使う活動がとても少ない人Wilson RS, et al. Neurology. 2007;69:1911-1920.より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【認知症】中年期に内臓肥満だと将来、認知症になる確率が高い【調査対象】6,583人認知症になる確率2.721.00腹部の厚さ＊がとても薄い人腹部の厚さ＊がとても厚い人＊あおむけに寝たときにお腹が最も高いところの体の厚さWhitmer RA, et al. Neurology. 2008;71:1057-1064.より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

【認知症】毎日ウォーキングする高齢者は認知症になる確率が低い【調査対象】高齢者2,257人（71～93歳）認知症になる確率1.771.001日3.2km超歩いている人1日0.4km未満しか歩いていない人Abbott RD, et al. JAMA. 2004;292:1447-1453.より作図Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　大腿骨近位部骨折に対する修復手術の短期的な死亡リスクは、麻酔法の違いで差はないことが、米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のElisabetta Patorno氏らの検討で確認された。大腿骨近位部骨折は毎年、世界で150万例以上が罹患し、65歳以上の人口の増加に伴い、2050年までに年間600万例を上回ると予測されている。本症は合併症や死亡のリスクが高く、院内死亡の多くが肺や心血管系の合併症に起因する。治療は一般に外科的修復術が行われるが、局所麻酔は気道確保が不要で失血量が少なく、また深部静脈血栓のリスクが低く、術後の鎮痛処置の効果も良好なため、全身麻酔に比べ術後の死亡リスクが低いとの仮説が提唱されているが、これまでに得られた知見は相反するものだという。BMJ誌オンライン版2014年6月27日号掲載の報告。麻酔のタイプ別の院内死亡リスクを後ろ向きに評価　研究グループは、米国における大腿骨近位部骨折に対する修復手術時の麻酔をタイプ別に分け、院内死亡リスクをレトロスペクティブに比較するコホート試験を実施した。　対象は、年齢18歳以上、大腿骨近位部骨折で入院2日目以降に外科的修復術を受けた患者とした。データの収集にはPremier research databaseを用いた。Premierは米国の約500施設が参加する全国組織で、データベースには同国の全入院患者の約6分の1の診療記録が含まれる。　2007年10月1日～2011年9月30日までに、7万3,284例が大腿骨近位部骨折で手術を受け2日以上入院した。このうち全身麻酔が6万1,554例（84.0％）に、局所麻酔が6,939例（9.5％）に、両麻酔法の併用が4,791例（6.5％）に行われた。麻酔法の選択は短期的死亡率以外の指標で決めるべき　年齢中央値は全身麻酔群が82歳、局所麻酔群が83歳、併用麻酔群は83歳であり、女性はそれぞれ70.7％、73.0％、71.6％であった。　院内全死因死亡率は、全身麻酔群が2.2％（1,362例）、局所麻酔群が2.1％（144例）、併用麻酔群は2.4％（115例）であった。　多変量解析では、全身麻酔群に対する局所麻酔群の死亡リスクに有意な差はなく（補正リスク比：0.93、95％信頼区間[CI]：0.78～1.11）、併用麻酔群にも有意差は認めなかった（同：1.00、0.82～1.22）。　混合効果モデルによる解析でも、全身麻酔と局所麻酔（補正リスク比：0.91、95％CI：0.75～1.10）、全身麻酔と併用麻酔群（同：0.98、0.79～1.21）の間に有意な差はみられなかった。　入院当日に手術を受けた患者を含めた解析でも同様の結果であり、退院時にがんの診断がない患者や75歳以上の患者においても、結果は同じであった。　著者は、「この大規模な全国調査では麻酔法の違いによる死亡リスクの差は確認されなかった。以前に指摘された短期的な死亡リスクに関する局所麻酔のベネフィットは、あるとしてもごくわずかなものであろう」とまとめ、「麻酔法の選択は短期的死亡率以外の指標に基づいて行うべきである」と指摘している。

　インスリンポンプ療法は、インスリン頻回注射療法で血糖コントロールが不良な2型糖尿病患者の糖化ヘモグロビン（HbA1c）値を改善することが、フランス・カーン大学のYves Reznik氏らが行ったOpT2mise試験で示された。血糖コントロールが不良な患者に強化インスリン療法として基礎・追加インスリンによる頻回注射療法を行っても、約30％はHbA1c値が正常化せず、低血糖や体重増加のリスクが増大することから、新たな治療法が求められている。これまでに2つの無作為化クロスオーバー試験で、ポンプ療法が頻回注射療法よりも良好な血糖コントロールをもたらすことが示唆されているが、2つの並行群間比較試験では差は認められていない。Lancet誌オンライン版7月3日号掲載の報告。ポンプ療法への切り替えの有用性を無作為化試験で評価　OpT2mise試験は、インスリン頻回注射療法を行っても血糖コントロールが不良な2型糖尿病患者において、インスリンポンプ療法に切り替える群と頻回注射療法を継続する群を比較する二重盲検無作為化並行群間比較試験。　対象は、年齢30～75歳、導入期間終了後にHbA1c値が8.0～12.0％（64～108mmol/mol）の患者とし、2つの群に1対1の割合で無作為に割り付けた。主要評価項目は、平均HbA1c値のベースライン時からの変化の差とした。　試験期間は2010年12月～2014年2月であり、北米、欧州、イスラエル、南アフリカの36施設が参加した。2013年5月までに590例が登録され、331例が解析の対象となった。少ない総インスリン量で、より良好な血糖コントロールを達成　ポンプ療法群に168例（平均年齢55.5歳、男性56％、罹病期間14.9年、BMI 33.5）が、頻回注射療法継続群には163例（56.4歳、53％、15.3年、33.2）が割り付けられた。ベースラインの平均HbA1c値は両群ともに9.0％（75mmol/mol）だった。　6ヵ月後に、平均HbA1c値がポンプ療法群で1.1％、頻回注射療法群で0.4％低下した。両群間の差は－0.7％（95％信頼区間[CI]：－0.9～－0.4）であり、ポンプ療法群が有意に良好であった（p＜0.0001）。　試験終了時の平均1日総インスリン量はポンプ療法群が97単位と、頻回注射療法群の122単位に比べ有意に少なかった（p＜0.0001）。平均体重はそれぞれ1.5kg、1.1kg増加したが、有意差は認めなかった（p＝0.322）。　入院を要する重篤な有害事象（高血糖、ケトーシス）が3例にみられ、2例がポンプ療法群、1例は頻回注射療法群であった。ケトアシドーシスは両群ともに認めなかった。頻回注射療法群の1例に重篤な低血糖がみられたが、入院治療で回復した。　著者は、「インスリン頻回注射療法で血糖コントロールが不良な2型糖尿病患者に対して、インスリンポンプ療法は安全に施行可能であり、有用な治療選択肢となる可能性がある」とまとめ、「総インスリン量が少ないポンプ療法で血糖コントロールが良好であった理由として、薬物動態/薬力学（PK/PD）が優れることが推察される。また、ポンプ療法は患者にとってより簡便で、用量の確認などの手間が少なく、アドヒアランスの改善も期待できる」と指摘している。

　うつ症状を有する妊娠中の女性について、妊娠初期に血清ビタミンD値が低いほどそのリスクが高い逆相関の関連性があることがエビデンスとして示された。また同関連は、身体活動度によって修正可能であることも示された。米国・ワシントン大学のJonathan Y. Huang氏らが報告した。Journal of Women's Health誌オンライン版2014年6月11日号の掲載報告。　本検討は、妊娠初期の血清ビタミンD値とうつ症状、不安症との関連、およびその潜在的修正因子との関連を明らかにすることを目的とし、妊婦コホート（498例）を対象に妊娠初期（平均15.4週）の血清25[OH]D値とうつ症状および不安症との関連について断面調査を行った。症状の評価は、Depression, Anxiety, and Stress Scales（DASS-21）とPatient Health Questionnaire Depression Module（PHQ-9）が用いられた。妊娠前BMI、余暇の身体活動度（LTPA）による適合・効果修正を行った回帰モデルを用い、相互作用と層別化解析にて評価を行った。　主な結果は以下のとおり。・血清25[OH]D値の平均値は34.4ng/mLであった。・約12％が、「中等度」の不安症（スコア10以上）とうつ症状（スコア10以上）を有していた。・血清25[OH]D値1ng/mL低下につき、DASS-21 Anxietyスコアは0.043上昇（p＝0.052）、PHQ-9は0.040上昇（p＝0.029）と関連していた。・血清25[OH]D値の四分位範囲最低位（28.9ng/mL未満）群は、同最高位（39.5ng/mL以上）群よりも、PHQ-9スコアは1.11高かった（p＜0.05）。・一方で、完全補正後モデルでは、関連性は弱まり統計的に有意ではなくなった。・血清25[OH]D値とうつ症状の逆相関の関連性は、LTPAを報告しなかった被験者においては有意であったが、同報告がある患者ではいずれの活動度においても有意差はみられなかった（相互作用p＝0.018）。関連医療ニュース スタイルを気にしすぎる女性はうつに注意を 日本語版・産後うつ病予測尺度「PDPI-R-J」を開発 SSRIは月経前症候群の治療に有用か？  担当者へのご意見箱はこちら

　近年、患者数が急増している前立腺がんにおいて、標準的な治療であるホルモン療法が無効となる患者も増えている。このような去勢抵抗性前立腺がんにはドセタキセルが標準治療となっているが、ドセタキセル無効症例に対する治療薬の開発が進み、今年これまでに3剤が承認された。そのうち、唯一の化学療法剤であるカバジタキセル（商品名：ジェブタナ）は、どのような患者さんに投与すべきなのか―。7月10日（木）に開催されたメディアセミナー（主催：サノフィ株式会社）にて、横浜市立大学大学院医学研究科泌尿器病態学 准教授 上村 博司氏が、治療の選択や切り替えのタイミングについて解説した。　新たな前立腺がん治療薬として、今年5月にアンドロゲン受容体を阻害するエンザルタミド（商品名：イクスタンジ）が発売され、今月4日には、アンドロゲン合成を阻害するアビラテロン（商品名：ザイティガ）とカバジタキセルが承認され、発売が待たれている。3剤のうち、カバジタキセルは唯一、化学療法剤であり注射剤である。　本講演で上村氏は、前立腺がんは不均一な疾患であることから、「画一的な治療方法ではなく、さまざまな治療法を活かすことが重要である」と述べた。そのうえで、去勢抵抗性前立腺がんの標準治療であるドセタキセル無効後の治療選択として、実臨床ではまず経口薬であるアンドロゲン受容体標的薬2剤のどちらかを選択することが多いと思われるが、化学療法を優先すべき患者を見極めることの重要性を強調した。　上村氏は、化学療法剤を優先すべき患者として、1）転移部位が多く初期ホルモン療法の効果が短期間、2）転移部位の症状が強くPSA上昇が速い、3）肝臓・肺などに転移がある、といった経口ホルモン療法が効きにくい症例、4）介助なく自分自身の行動が管理できる、5）貧血が軽度である、といった全身状態のよい症例を挙げた。　また、先にアンドロゲン受容体標的薬による治療を行っている場合は、病勢の進行を見逃さず、適切なタイミングで治療を切り替えることが重要と上村氏は述べた。アンドロゲン受容体標的薬治療においては、最初から抵抗性の症例（プライマリーレジスタンス）、1年以内に無効となる部分的抵抗性症例、1年半以上効果が継続する感受性症例が存在することから、頻回のモニタリングが海外のガイドラインでも推奨されている。さらに、European Expert Consensus Panelにおいて、アンドロゲン受容体標的薬へのプライマリーレジスタンスを確認する方法として「治療開始から3ヵ月以内に画像上の進行」のコンセンサスが得られていることから、上村氏はCTや骨シンチグラフィーといった画像診断の必要性を強調した。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 空腹時血糖の正常範囲はどれくらいですか？医師 コンビニの名前で覚えておくといいですよ。患者 コンビニの名前？医師 近くに、セブン・イレブンがありますよね。空腹時の血糖の正常範囲は70～110mg/dLですから、セブン・イレブンで覚えておくといいですよ。画 いわみせいじ患者 セブン・イレブン、いい気分ですね。これなら覚えられそうです。医師 それから低血糖になるとよくないので、「低いのは損（ローソン）」も覚えておいてくださいね。患者 ハハハ、それなら私にも覚えられそうです。ポイント身近な例（コンビニ名）を出すことで、記憶に残りますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

消化器最終判決平成16年9月7日 最高裁判所 判決概要S状結腸がんの開腹術後に縫合不全を来たした57歳男性。抗菌薬投与を中心とした保存的治療を行っていた。術後17日、ドレーン内溶液の培養結果から、抗菌薬を一部変更してミノサイクリン（商品名：ミノマイシン）を静脈内投与したが、その直後にアナフィラキシーショックを発症して心肺停止状態となる。著しい喉頭浮腫のため気道確保は難航し、何とか気管内挿管に成功して救急蘇生を行ったが、発症から3時間半後に死亡した。詳細な経過患者情報平成2年7月19日 注腸造影検査などによりS状結腸がんと診断された57歳男性。初診時の問診票には、「異常体質過敏症、ショックなどの有無」欄の「抗菌薬剤（ペニシリン、ストマイなど）」の箇所に丸印を付けて提出した経過平成2（1990）年8月2日開腹手術目的で総合病院に入院。看護師に対し、風邪薬で蕁麻疹が出た経験があり、青魚、生魚で蕁麻疹が出ると申告。担当医師の問診でも、薬物アレルギーがあり、風邪薬で蕁麻疹が出たことがあると申告したが、担当医師は抗菌薬ではない市販の消炎鎮痛薬であろうと解釈し、具体的な薬品名など、薬物アレルギーの具体的内容、その詳細は把握しなかった。8月8日右半結腸切除術施行。手術後の感染予防目的として、セフォチアム（同：パンスポリン）およびセフチゾキシム（同：エポセリン）を投与（いずれも皮内反応は陰性）。8月16日（術後8日）腹部のドレーンから便汁様の排液が認められ、縫合不全と診断。保存的治療を行う。8月21日（術後13日）ドレーンからの分泌物を細菌培養検査に提出。8月23日（術後15日）38℃前後の発熱。8月25日（術後17日）解熱傾向がみられないため、抗菌薬をピペラシリン（同：ペントシリン）とセフメノキシム（同：ベストコール）に変更（いずれも皮内反応は陰性）。10:00ペントシリン® 2g、ベストコール® 1gを点滴静注。とくに異常は認められなかった。13:00細菌培養検査の結果が判明し、4種類の菌が確認された。ベストコール®は2種の菌に、ペントシリン®は3種の菌に感受性が認められたが、4種の菌すべてに感受性があるのはミノマイシン®であったため、ベストコール®をミノマイシン®に変更し、同日夜の投与分からペントシリン®とミノマイシン®の2剤併用で様子をみることにした。22:00看護師によりペントシリン® 2g、ミノマイシン® 100mgの点滴静注が開始された（主治医から看護師に対し、投与方法、投与後の経過観察などについて特別な指示なし）。ところが、点滴静注を開始して数分後に苦しくなってうめき声を上げ、付き添い中の妻がナースコール。22:10看護師が訪室。抗菌薬の点滴開始直後から気分が悪く体がピリピリした感じがするという言葉を聞き、各薬剤の投与を中止してドクターコール。22:15「オエッ」というような声を何回か発した後、心肺停止状態となる。数分後に医師が到着し、ただちにアンビューバッグによる人工呼吸、心臓マッサージを開始。22:30気管内挿管を試みたが、喉頭浮腫が強く挿管不能のため、喉頭穿刺を行う。22:40気管内挿管に成功するが心肺停止状態。アドレナリン（同：ボスミン）投与をはじめとした救急蘇生を続けるが、心肺は再開せず。8月26日（術後18日）01:28死亡確認。死因はいずれかの薬剤によるアナフィラキシーショックと考えられた。当事者の主張患者側（原告）の主張今回使用した抗菌薬には、アナフィラキシーショックなど重篤な副作用を生じる可能性があるのだから、もともと薬剤アレルギーの既往がある本件に抗菌薬を静脈内投与する場合、異常事態に備えて速やかに対応できるよう十分な監視体制を講じる注意義務があった。ところが、医師は看護師に特別な監視指示を与えることなく、漫然と抗菌薬投与を命じたため、アナフィラキシーショックの発見が遅れた。しかも、重篤な副作用に備えて救命措置を準備しておく注意義務があったにもかかわらず、気道確保や強心剤投与が遅れたため救命できなかった。病院側（被告）の主張本件で使用した抗菌薬は、従前から投与していた薬剤を一部変更しただけに過ぎず、薬物アレルギーの既往症があることは承知していたが、それまでに使用した抗菌薬では副作用はなかった。そのため、新たに投与した（皮内反応は不要とされている）ミノマイシン®投与後にアナフィラキシーショックを生じることは予見不可能であるし、そのような重篤な副作用を想定して医師または看護師が付き添ってまで経過観察をする義務はない。そして、容態急変後は速やかに当直医師が対応しており、救急蘇生に過誤があったということはできない。裁判所の判断高等裁判所の判断医師、看護師に過失なし（1億2,000万円の請求を棄却）。最高裁判所の判断（平成16年9月7日）原審（高等裁判所）の判断は以下の理由で是認できない。薬剤が静注により投与された場合に起きるアナフィラキシーショックは、ほとんどの場合、静脈内投与後5分以内に発症するものとされており、その病変の進行が急速であることから、アナフィラキシーショック症状を引き起こす可能性のある薬剤を投与する場合には、投与後の経過観察を十分に行い、その初期症状をいち早く察知することが肝要であり、発症した場合には、薬剤の投与をただちに中止するとともに、できるだけ早期に救急治療を行うことが重要である。とくに、アレルギー性疾患を有する患者の場合には、薬剤の投与によるアナフィラキシーショックの発症率が高いことから、格別の注意を払うことが必要とされている。本件では入院時の問診で薬物アレルギーの申告を受けていたのだから、アナフィラキシーショックを引き起こす可能性のある抗菌薬を投与するに際しては、重篤な副作用の発症する可能性を予見し、その発症に備えてあらかじめ看護師に対し、投与後の経過観察を指示・連絡をする注意義務があった。担当看護師は抗菌薬を開始後すぐに病室から退出してしまい、その結果、心臓マッサージが開始されたのが発症から10分以上経過したあとで、気管内挿管が試みられたのが発症から20分以上、ボスミン®投与は発症後40分が経過したあとであり、救急措置が大幅に遅れた。これでは投与後5分以内に発症するというアナフィラキシーショックへの対応は明らかに不適切である。以上のように、担当医師や看護師が注意義務を怠った過失があるから、判決の結論に影響を及ぼすことが明らかな法令の違反があるため、死亡との因果関係をさらに審理をつくさせるため、本件を高等裁判所に差し戻すこととする。考察またまた医師にとっては驚くべき裁判官の考え方が示されました。しかも、最高裁判所の担当判事4名が全員一致した判断というのですから、医師と法律専門家との考え方には、どうしようもなく深い溝があると思います。本症例は、S状結腸がんの開腹手術後8日目に縫合不全を来たし（これはやむを得ない合併症と考えられます）、術後17日でそれまで投与していた抗菌薬を変更、その後に報告された細菌培養の結果から、より効果の期待できるミノマイシン®を点滴投与したところ、その直後にアナフィラキシーショックを発症しました。ショック発現までの時間経過を振り返ると、22:00ミノマイシン®開始。数分後に苦しくなりうめき声を上げたので家族がナースコール。22:10看護師が訪室、各薬剤の投与を中止してドクターコール。22:15心肺停止状態。数分後に医師が到着し、救急蘇生開始。22:30喉頭浮腫が強く挿管不能のため、喉頭穿刺を行う。22:40気管内挿管に成功するが心肺停止状態。となっています。今回の病院は約350床程度の規模で、上記の対応をみる限り、病院内の急変に対する体制としてはけっして不十分ではないと思います。最高裁判所の判事は、アナフィラキシーショックは5分以内の発見が大事である、という文献をもとに、もし看護師がミノマイシン®開始後ずっと付き添っていれば、もっと早く救急措置ができたであろう、という根拠で医師の過失と断じました。ところが当時の状況は、大腸がんの開腹手術後17日が経過し、すでに集中治療室から一般病室へ転室していると思われ、何とか縫合不全を保存的治療で治そうとしている状況でした。しかも、薬剤アレルギーの既往症が申告されていたとはいえ、それまでに使用したパンスポリン®、セフチゾキシム®、ベストコール®、ペントシリン®では何ら副作用の問題はなかったのですから、抗菌薬の一部変さらに際して看護師に特別な指示を出すべき積極的な理由はなかったと思います。ましてや、ミノマイシン®は皮内反応が不要とされている抗菌薬なので、裁判官のいうようにアナフィラキシーショックを予見して、22:00からのミノマイシン®開始に際して看護師をつきっきりで貼り付けておくことなど、けっして現実的ではないように思います。もし、看護師がベッドサイドでずっと付き添っていたとして、救命措置をどれくらい早く開始することができたでしょうか。側に付き添っていた家族が異変に気づいたのは、ミノマイシン®静脈注射開始後数分でしたから、おそらく22:05頃にドクターコールを行い、22:10くらいには院内の当直医が病室へ到着することができたと思われます（おそらく5～10分程度の短縮でしょう）。その時点から救急蘇生が開始されることになりますが、果たして22:15の心肺停止を5分間の措置で防ぎ得たでしょうか。しかもアナフィラキシーショックに関連した喉頭浮腫が急激に進行し、気道を確保することすらできず、やむなく喉頭穿刺まで行っていますので、けっして茫然自失として事態をやり過ごしたとか、注意義務を果たさなかったというような診療行為ではないと思います。つまり、本件のような激烈なアナフィラキシーショックの場合、医師が神業のような処置を行っても救命できないケースが存在するのは厳然とした事実です。にもかかわらず、医師や看護師がつきっきりでみていなかったのが悪い、救急措置をもう少し早くすれば助かったかもしれないなどという考え方は、病気のリスクを紙面でしか知り得ない裁判官の偏った考え方といえるのではないでしょうか。このように、医師にとっては防ぎようのないと思われる病態をも、医療ミスとして結果責任を問う声が非常に大きくなっていると思います。極論すると、個々の医療行為に対してすべてのリスクを説明し、それでもなお治療を受けると患者が同意しない限り、医師は結果責任を免れることはできません。すなわち本件でも、患者およびその家族へ、術後の縫合不全や感染症にはミノマイシン®が必要であることを十分に説明し、アレルギーがある患者ではミノマイシン®によってショックを起こして死亡することもありうるけれども、それでも注射してよいか、という同意を求めなければならない、ということですが、そのような説明をすることはきわめて不自然でしょう。本件は「医師や看護師の過失はない」と考えた高等裁判所へ差し戻されていますが、ぜひとも良識のある判断を期待したいと思います。一方、抗菌薬の取り扱いに関して、2004年10月に日本化学療法学会から「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン」が発表されました。それによると、これまで慣習化していた抗菌薬投与前の皮内反応は、アナフィラキシー発現の予知として有用性に乏しいと結論付けています。具体的には、アレルギー歴のない不特定多数の症例には皮内反応の有用性はないとする一方で、病歴からアレルギーが疑われる患者に抗菌薬を投与せざるを得ない場合には、あらかじめ皮内反応を行った方がよいということになります。そして、抗菌薬静脈内投与に際して重要な基本的事項として、以下の3点が強調されました。事前に既往症について十分な問診を行い、抗菌薬などによるアレルギー歴は必ず確認すること投与に際しては必ずショックなどに対する救急処置のとれる準備をしておくこと投与開始から投与終了後まで、患者を安静の状態に保たせ、十分な観察を行うこと。とくに、投与開始直後は注意深く観察することこのうち、本件のようなケースには第三項が重要となります。これまでは、抗菌薬静脈内注射後にはまれに重篤な副作用が現れることがあるので経過観察は大事ですよ、という一般的な認識はあっても、具体的にどのようにするのか、といった対策まで講じている施設は少ないのではないでしょうか。しかも、抗菌薬投与の患者全員に対し、「投与開始から投与終了後まで十分な観察を行う」ことは、実際の医療現場では事実上不可能ではないかと思われます。ところが、このようなガイドラインが発表されると、不幸にも抗菌薬によるアナフィラキシーショックを発症して死亡し紛争へ至った場合、この基本三原則に基づいて医師の過失を判断する可能性がきわめて高くなります。当時は急患で忙しかった、看護要員が足りずいかんともし難い、などというような個別の事情は、一切通用しなくなると思います。またガイドラインの記述は、「抗菌薬投与開始直後は注意深く観察すること」という漠然とした内容であり、ではどのようにしたらよいのか、バイタルサインをモニターするべきなのか、開始直後とは何分までなのか、といった対策までは提示されていません。ところが、このガイドラインのもとになった「日本化学療法学会臨床試験委員会・皮内反応検討特別部会の報告書（日本化学療法学会雑誌 Vol.51:497-506, 2003）」によると、「きわめて低頻度であるがアナフィラキシーショックが発現するので、事前に抗菌薬によるショックを含むアレルギー歴の問診を必ず行い、静脈内投与開始後20～30分における患者の観察とショック発現に対する対処の備えをしておくことが必要である」とされました。すなわち、ここではっきりと「20～30分」という具体的な基準が示されてしまいましたので、今後はこれがスタンダードとされる可能性が高いと思います。したがって、抗菌薬の初回静脈内投与では、全例において、点滴開始後少なくとも20分程度は誰かが付き添う、モニターをつけておく、などといった注意を払う必要があることになります。これを杓子定規に医療現場に当てはめると、かなりな混乱を招くことは十分に予測されますが、世の中の流れがこのようになっている以上、けっして見過ごすわけにはいかないと思います。今回の症例を参考にして、ぜひとも先生方の施設における方針を再確認して頂ければと思います。日本化学療法学会「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策のガイドライン（2004年版）」日本化学療法学会「抗菌薬投与に関連するアナフィラキシー対策について（2004年版概要）」日本化学療法学会臨床試験委員会・皮内反応検討特別部会報告書（日本化学療法学会雑誌 Vol.51:497-506, 2003）」消化器

　国際がん研究機関（IARC、本部：フランス）のPietro Ferrari氏らは、「欧州がんと栄養前向き調査」（EPIC）により、飲酒と死亡率の関連を調節する因子の役割を調べ、死亡の絶対リスクを推定した。この欧州大規模コホートの結果、飲酒は、全死亡率、飲酒関連がんによる死亡、暴力による死傷と明らかな関連がみられたが、CVD/CHD死亡との関連はわずかであった。また、EPICにおける死亡の絶対リスクから、飲酒が全死亡率の重要な決定因子であることが示唆された。BMJ open誌2014年7月号の掲載報告。　本試験は、欧州10ヵ国23施設で実施した。登録時にがん・糖尿病・心臓発作・脳卒中に罹患していなかった38万395人の男女を平均12.6年間追跡したところ、2万453人に致死的イベントが発生した。そのうち、飲酒がリスク増加と関連するがん（上部気道消化管がん・肝臓がん・大腸がん・乳がんなど）による死亡は2,053人、心血管疾患（CVD）または冠動脈疾患（CHD）による死亡は4,187人、暴力による死傷は856人であった。生涯における平均飲酒量は、登録時の自己申告に基づいて評価した。　主な結果は以下のとおり。・適度な量の飲酒者（0.1〜4.9g/日）に対する多量飲酒者（女性で30g/日以上、男性で60g/日以上）の全死亡ハザード比は、 女性で1.27（95％CI：1.13～1.43）、男性で1.53（同：1.39～1.68）であった。・飲酒量と飲酒関連がんの死亡率は強い関連がみられ、とくに男性で関連が強かった。また、暴力による死傷との関連は男性のみでみられた。・飲酒者において飲酒量とCVD/CHD死亡率に関連はみられず、非飲酒者のほうが適度な飲酒者に比べてハザード比が高かった。・全死亡率は、とくに男性で、ワインよりもビールに強く関連しているようであった。・30g/日以上飲酒している60歳女性の10年全死亡リスクは、非喫煙者で5％、現喫煙者で7％であった。また、60g/日以上飲酒している60歳男性の10年全死亡リスクは、非喫煙者で11％、現喫煙者で18％であった。・競合リスク分析では、男性ではCVD/CHDの死亡率は飲酒関連がんの死亡率より顕著であった。一方、女性ではCVD/CHDと飲酒関連がんの死亡率は同等であった。

　オランザピンの急性治療は、平均動脈圧、静脈緊張および心収縮能を低下することが、カナダ・ブリティッシュコロンビア大学のJoanne Y.T. Leung氏らによるラット試験の結果、明らかにされた。抗精神病薬による治療は、有害な心血管作用（たとえば起立性低血圧や不整脈）と関連している。また、統合失調症患者は心血管系合併症の有病率が高いが、抗精神病薬の血管緊張や心収縮への作用については、これまでほとんど注意が払われていなかった。Vascular Pharmacology誌オンライン版2014年6月23日号の掲載報告。　研究グループは本検討において、抗精神病薬の心血管作用を明らかにするため、非定型抗精神病薬オランザピンが心血管機能を変化しうるかどうかを、ラットを用いたin vivo試験で評価した。検討に用いられたのは雄のSprague-Dawleyラットで、留置カテーテルで調節した。手術から回復4時間後、オランザピン［3または15mg/kgを腹腔内投与(i.p.)］または溶媒の単回投与後60分のベースライン時点で、意識があり拘束をされていない状態のラットにおいて平均動脈圧（MAP）、循環系平均充満圧（MCFP；体静脈緊張の指数）、心拍数、左室最大収縮期圧（LVP）、心収縮能（+/-dP/dt）を測定した。　主な結果は、以下のとおり。・溶媒投与群は、測定を行ったいずれの時点においても心血管測定値に変化はみられなかった。・オランザピンの心拍数への影響はみられなかったが、投与後30分の最大効果到達時点において、用量依存性でMAP、MCFP、LVP、心収縮能の減少が認められた。・ラットにおける急性期オランザピン治療は、MAP、静脈緊張および心収縮能を低下した。・静脈緊張は、抗精神病薬治療の初期において患者にみられる起立性低血圧に寄与している可能性が示唆された。関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 抗精神病薬と抗コリン薬の併用、心機能に及ぼす影響 統合失調症患者の突然死、その主な原因は  担当者へのご意見箱はこちら

　慢性疼痛と睡眠障害はしばしば共存していることが知られる。米国・クリーブランドクリニックのSara Davin氏らは、学際的な慢性疼痛リハビリテーションプログラム（ICPRP）を受けている患者を対象に、疼痛と睡眠の変化について同時に評価する検討を行った。結果、総睡眠時間と翌日の疼痛との関連には個人差が大きいことが明らかになったという。著者は「今回の結果は、ICPRP患者に対して、睡眠問題に注目することの有益性を示すものであり、疼痛と睡眠問題を有する患者において睡眠をターゲットとした治療に利点があることを強調するものであった」とまとめている。Pain Medicine誌2014年6月号（オンライン版2014年4月9日号）の掲載報告。　研究グループは、ICPRPに参加している患者のうち、非がん性慢性疼痛を有する50例を対象に、毎日の総睡眠時間（TST）と疼痛強度を調査し、その変化をマルチレベルモデリング分析によって評価した。　主な結果は以下のとおり。・TSTの増加は、翌治療日の疼痛強度が低いことの予測因子であった。・しかし、毎日の疼痛強度は、その夜のTSTの予測因子ではなかった。・年齢、性別、不安、抑うつを調整後も、治療時間はTSTおよび疼痛軽減の有意な予測因子であった。・TSTと翌日の疼痛強度との関係には、有意な個人差があることが認められた。 ・前夜のTSTと翌日の疼痛の関連が強い患者において、全体的に最も大きな治療効果が得られた。

　2014年7月17日（木）から3日間にわたり、福岡国際会議場ほかにて開催される、第12回日本臨床腫瘍学会学術集会に先立ち、先月6月27日、東京都中央区にて日本臨床腫瘍学会（JSMO）主催のプレスセミナーが開催された。そこで行われた、馬場 英司氏（九州大学大学院医学研究院 九州連携臨床腫瘍学講座）による講演「消化器がん」を簡潔にまとめる。【まとめ】・本学術集会での重要なテーマの1つは、国内で開発された新規抗がん薬TAS-102である。TAS-102は、全生存期間を延長させると報告された大腸がん治療薬であり、大変注目度が高い。・大腸がんを中心に抗EGFR抗体薬、および抗VEGF抗体薬の開発が盛んに行われてきたが、はたして、より効果のある治療法はどちらなのか？ KRAS野生型例に対し、FOLFIRIにセツキシマブもしくはベバシズマブを併用したFIRE-3試験などの結果についても検討が必要だ。　本学術集会でも議論を行っていく。< 大腸がんに関する注目演題 >■プレナリーセッションテーマ：“結腸・直腸癌におけるTAS-102臨床試験”日　時：2014年7月18日（金）　13:40～15:40　 会　場：Room1（福岡サンパレス2F「大ホール」）■インターナショナルセッション7テーマ：“Future perspective of therapeutic strategy for metastatic colorectal cancer”日　時：2014年7月17日（木）　15:50～17:50　 会　場：Room1（福岡サンパレス2F「大ホール」）【第12回日本臨床腫瘍学会学術集会】■会　期：2014年7月17日（木）～19日（土）■会　場：福岡国際会議場、福岡サンパレス、福岡国際センター■会　長：田村 和夫氏（福岡大学医学部腫瘍・血液・感染症内科学 教授）■テーマ：包括的にがん医療を考える～橋渡し研究、がん薬物療法からサバイバーシップまで～第12回日本臨床腫瘍学会学術集会ホームページ

　小児期発症の難治性頻回再発型ネフローゼ症候群（FRNS）、ステロイド依存性ネフローゼ症候群（SDNS）に対する、リツキシマブ（商品名：リツキサン）の有効性および安全性が実証された。神戸大学大学院小児科学分野教授の飯島 一誠氏らが、48例の患者を対象に行った多施設共同無作為化プラセボ対照二重盲検試験の結果で、リツキシマブ投与により、無再発期間は2倍以上延長したことが報告された。Lancet誌オンライン版2014年6月23日号掲載の報告より。リツキシマブ週1回投与を4週間、1年間追跡　飯島氏らは2008年11月13日～2010年5月19日にかけて、日本国内9病院で、FRNSまたはSDNSの2歳以上の患者を対象に試験を行った。被験者は、当初1～18歳時にネフローゼ症候群との診断を受けており、またスクリーニング時に再発の寛解後であった患者を適格とした。　年齢、治療施設、治療歴、これまでの再発までの3期間について補正後、被験者を無作為に2群に分け、一方の群にはリツキシマブ（375mg/m2）週1回を4週間、もう一方の群にはプラセボをそれぞれ投与した。患者、保護者、ケア担当者、担当医、アウトカム評価者は割り付けを知らされなかった。　試験開始スクリーニング時点で、被験者全員に、再発の治療として標準的ステロイド治療を行った。試験開始169日後に、免疫抑制薬の投与を中止した。　追跡期間は1年で、主要評価項目は無再発期間だった。安全性のエンドポイントは、有害事象の頻度と重症度で評価した。無再発期間中央値はリツキシマブ群267日、プラセボ群101日　無作為化は52例が受け、48例が割り付けられた治療を受けた（リツキシマブ群24例、プラセボ群24例）。　結果、無再発期間の中央値は、プラセボ群で101日（95％信頼区間：70～155）だったのに対し、リツキシマブ群では267日（同：223～374）と、大幅な延長が認められた（ハザード比：0.27、同：0.14～0.53、p＜0.0001）。　1つ以上の重篤な有害事象が認められたのは、リツキシマブ群10例（42％）、プラセボ群6例（25％）で、両群に有意差はみられなかった（p＝0.36）。　結果を踏まえて著者は、「リツキシマブは、小児期発症のFRNSまたはSDNSに対して有効かつ安全な治療である」と結論している。

　原因不明の脳卒中後の心房細動検出について、30日イベントレコーダー付き携帯型心電計によるモニタリングが、従来の24時間ホルター心電図によるモニタリングより有効であることが示された。検出率は5倍以上有意に改善し、抗凝固療法の施行率はほぼ2倍上昇したという。カナダ・トロント大学のDavid J. Gladstone氏らが、前向き無作為化比較試験を行い報告した。NEJM誌2014年6月26日号掲載の報告より。原因不明の脳梗塞またはTIA発症患者を2群に分け評価　試験は、6ヵ月以内に原因不明の脳梗塞または一過性脳虚血発作（TIA）を発症した、心房細動歴のない55歳以上の患者572例を対象に行われた。なおTIA発症の被験者は、24時間心電図など標準的な検査を行ったが、その原因は不明だった患者を適格とした。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群（280例）には、非侵襲的な30日イベントレコーダー付き携帯型心電計による心電図モニタリングを、もう一方の対照群（277例）には、従来の24時間ホルター心電図検査によるモニタリングを行った。　主要評価項目は、試験開始後90日以内に新たに検出された30秒以上持続する心房細動だった。副次評価項目には、2.5分以上持続する心房細動や、90日時点における抗凝固療法の有無などが含まれた。30秒以上の心房細動検出率、携帯型心電図群はホルター心電図群より約13％上昇　結果、30秒以上持続する心房細動の検出は、携帯型心電図群は280例中45例（16.1％）であったのに対し、対照群では277例中9例（3.2％）の検出にとどまった（絶対差：12.9ポイント、95％信頼区間[CI]：8.0～17.6、p＜0.001）。1例検出に必要なスクリーニング患者数は8例だった。　また、副次評価項目の2.5分以上持続する心房細動については、携帯型心電図群では284例中28例（9.9％）に認められたのに対し、対照群では277例中7例（2.5％）であった（同：7.4ポイント、3.4～11.3、p＜0.001）。　試験開始後90日までに経口抗凝固薬の処方を受けた人は、対照群で279例中31例（11.1％）だったのに対し、携帯型心電図群は280例中52例（18.6％）と有意に高率だった（絶対差：7.5ポイント、同：1.6～13.3、p＝0.01）。

　アトスメディカル名優は7月1日、人工喉頭「Provox Vega（プロヴォックスVega）」を日本国内にて販売開始した。　プロヴォックスVegaは、同社従来品に比べ空気流量特性が向上しており、気流の最適化により発声にかかる呼気圧が低減、声質向上が見込まれるという。　初回留置に必要な器具をすべてそろえたオールインワンセット「プロヴォックスVegaパンクチャーセット」、準備の工程を減らしより簡単に交換できる「プロヴォックス Vega(スマートインサーター付き)」の2種類を販売する。また、患者の気管食道壁の厚さに合わせるため、6サイズから選択できる。【製品問い合わせ先】アトスメディカル名優株式会社〒104-0033 東京都中央区新川1-3-17 新川三幸ビル2F電話 03-4589-2830（代表）/ FAX 03-5540-0890