救急医療最終判決判例時報 1534号89-104頁概要校内のマラソン大会中に意識不明のまま転倒しているところを発見された16歳高校生。頭部CTスキャンでは明かな異常所見がなかったため、顔面打撲、脳震盪などの診断で入院による経過観察が行われた。当初から意識障害があり、不穏状態が強く、鎮静薬の投与や四肢の抑制が行われた。入院から約3時間後に体温が40℃となり、意識障害も継続し、解熱薬、マンニトールなどが投与された。ところが病態は一向に改善せず、入院から約16時間後に施行した血液検査で高度の肝障害、腎障害が判明した。ただちに集中治療が行われたが、多臓器不全が進行し、入院から約20時間後に死亡確認となった。詳細な経過患者情報学校恒例のマラソン大会（15km走）に参加した16歳男性経過1987年10月30日13:30マラソンスタート（気温18℃、曇り、湿度85％）。14:45スタートから約11.5km地点で、意識不明のまま転倒しているところを発見され、救急室に運び込まれた。外傷として顔面打撲、口唇、前歯、舌、前胸部などの傷害があり、両手で防御することなくバッタリ倒れたような状況であった。診察した学校医は赤っぽい顔で上気していた生徒を診て脱水症を疑い、酸素投与、リンゲル500mLの点滴を行ったが、意識状態は不安定であった。15:41脳神経外科病院に搬送され入院となる（搬送時体動が激しかったためジアゼパム（商品名：セルシン1A）使用）。頭部・胸部X線写真、頭部CTスキャンでは異常所見なし。当時担当医は手術中であったため、学校医により転倒時に受傷した口唇、口腔内の縫合処置が行われた（鎮静目的で合計セルシン®4A使用）。18:30意識レベル3-3-9度方式で100、体動が激しかったため四肢が抑制された。血圧98（触診）、脈拍118、体温40℃。学校の教諭に対し「見た目ほど重症ではない、命に別状はない」と説明した。19:00スルピリン（同：メチロン）2A筋注。クーリング施行。下痢が始まる。21:00血圧116（触診）、体動が著明であったが、痛覚反応や発語はなし。マンニトール250mL点滴静注。10月31日00:00体温38.3℃のためメチロン®1A筋注、このときまでに大量の水様便あり。03:00体温38.0℃、四肢冷感あり。体動は消失し、外観上は入眠中とみられた。このときまでに1,700mLの排尿あり。引き続きマンニトール250mL点滴静注。その後排尿なくなる。06:00血圧測定不能、四肢の冷感は著明で、痛覚反応なし。血糖を測定したところ測定不能（40以下）であったため、50％ブドウ糖100mL投与。さらにカルニゲン®（製造中止）投与により、血圧104（触診）、脈拍102となった。06:40脈拍触知不能のため、ドパミン（同：セミニート（急性循環不全改善薬））投与。その後血圧74/32mmHg、脈拍142、体温38.3℃。08:00意識レベル3-3-9度方式で100-200、血糖値68のため50％ブドウ糖40mL静注。このときはじめて生化学検査用の採血を行い、大至急で依頼。09:00集中治療室でモニターを装着、中心静脈ライン挿入、CVP 2cmH2O。10:00採血結果：BUN 38.3、Cre 5.5、尿酸18.0、GOT 901、GPT 821、ALP 656、LDH 2,914、血液ガスpH7.079、HCO3 13.9、BE -16.9、pO2 32.0という著しい代謝性アシドーシス、低酸素血症が確認されたため、ただちに気管内挿管、人工呼吸器による間欠的陽圧呼吸実施、メイロン®200mL投与などが行われた10:50心停止となり、蘇生開始、エピネフリン（同：ボスミン）心腔内投与などを試みるが効果なし。11:27急性心不全として死亡確認となる。当事者の主張患者側（原告）の主張1.診察・検査における過失学校医や教諭から詳細な事情聴取を行わず、しかも意識障害がみられた患者に対し血液一般検査、血液ガス検査などを実施せず、単純な脳震盪という診断を維持し続け、熱射病と診断できなかった2.治療行為における過失脱水状態にある患者にマンニトールを投与し、医原性脱水による末梢循環不全、低血圧性ショックを起こして死亡した。そして、看護師は十分な観察を行わず、担当医師も電話で薬剤の投与を指示するだけで十分な診察を行わなかった3.死亡との因果関係病院搬入時には熱射病が不可逆的段階まで達していなかったのに、診察、検査、治療が不適切、不十分であったため、熱射病が改善されず、低血糖症を併発し、脱水症も伴って末梢循環不全のショック状態となって死亡した病院側（被告）の主張1.診察・検査における過失学校医は意識障害の原因が脳内の病変にあると診断して当院に転医させたのであるから、その診断を信頼して脳神経外科医の立場から診察、検査、経過観察を行ったので、診察・検査を怠ったわけではない。また、学校医が合計4Aのセルシン®を使用したので、意識障害の原因を鑑別することがきわめて困難であった2.治療行為における過失マンニトールは頭部外傷患者にもっとも一般的に使用される薬剤であり、本件でCTの異常がなく、嘔吐もなかったというだけでは脳内の異常を確認することはできないため、マンニトールの投与に落ち度はない3.死亡との因果関係搬入後しばらくは熱射病と診断できなかったが、輸液、解熱薬、クーリングなどの措置を施し、結果的には熱射病の治療を行っていた。さらに来院時にはすでに不可逆的段階まで病状が悪化しており、救命するに至らなかった裁判所の判断1. 診察・検査における過失転倒時からの詳細な事情聴取、諸検査の実施およびバイタルサインなどについての綿密な経過観察などにより、熱射病および脱水を疑うべきであったのに、容易に脳震盪によるものと即断した過失がある。2. 治療行為における過失病院側は搬送直後から輸液、解熱薬の投与、クーリングなどを施行し、結果的には熱射病の治療義務を尽くしたと主張するが、熱射病に対する措置や対策としては不十分である。さらに多量の水様便と十分な利尿があったのにマンニトールを漫然と使用したため、脱水状態を進展させ深刻なショック状態を引き起こした。さらに、夜間の全身状態の観察が不十分であり、ショック状態に陥ってからの対処が不適切であった。3. 死亡との因果関係病院側は、患者が搬送されてきた時点で、すでに熱射病が不可逆的状態にまで進行していたと主張するが、当初は血圧低下傾向もなく、乏尿もなく、呼吸状態に異常はなく、熱射病により多臓器障害が深刻な段階に進んでいるとはいえなかったため、適切な対策を講ずれば救命された可能性は高かった。8,602万円の請求に対し、6,102万円の支払命令考察まずこのケースの背景を説明すると、亡くなった患者は将来医師になることを目指していた高校生であり、その父親は現役の医師でした。そのため、患者側からはかなり専門的な内容の主張がくり返され、判決ではそのほとんどが採用されるに至りました。本件で何よりも大事なのは、脱水症や熱射病といった一見身近に感じるような病気でも、判断を誤ると生命に関わる重大な危機に陥ってしまうということだと思います。担当された先生はご専門が脳神経外科ということもあって、頭部CTで頭蓋内病変がなかったということで「少なくとも生命の危険はない」と判断し、それ以上の検索を行わずに「経過観察」し続けたのではないかと思います。しかも、前医（学校医）が投与したセルシン®を過大評価してしまい、CTで頭蓋内病変がないのならば意識が悪いのはセルシン®の影響だろうと判断しました。もちろん、搬入直後の評価であればそのような判断でも誤りではないと思いますが、「脳震盪」程度の影響で、セルシン®を合計4Aも使用しなければならないほどの不穏状態になったり、40℃を越える高熱を発することは考えにくいと思います。この時点で、「CTでは脳内病変がなかったが、この意識障害は普通ではない」という考えにたどりつけば、内科的疾患を疑って尿検査や血液検査を行っていたと思います。しかも、頭部CTで異常がないにもかかわらず、意識障害や不穏を頭蓋内病変によるものと考えて強力な利尿作用のあるマンニトールを使用するのであれば、少なくとも電解質や腎機能をチェックして脱水がないことを確認するべきであっと思います。ただし、今回の施設は脳神経外科単科病院であり、緊急で血液検査を行うには外注に出すしかなかったため、入院時に血液生化学検査をスクリーニングしたり、容態がおかしい時にすぐに検査をすることができなかったという不利な点もありました。とはいうものの、救急指定を受けた病院である以上、当然施行するべき診察・検査を怠ったと認定されてもやむを得ない事例であったと思います。本件から得られる重要な教訓は、「救急外来で意識障害と40℃を超える発熱をみた場合には、熱射病も鑑別診断の一つにおき、頭部CTや血液一般生化学検査を行う」という、基本的事項の再確認だと思います。救急医療

プールの飛び込み失敗で肺挫傷そろそろプールが恋しくなる季節でしょうか。夏休みをどこで過ごすか計画中の医療従事者の方々も多いでしょう。肺挫傷といえば、高エネルギー外傷によって起こる重篤な肺の外傷性病変です。スポーツによる肺挫傷も報告がありますが、やはりフットボールなどの強い衝撃によって起こったものがほとんどです（Clin J Sport Med. 2006;16:177-178. ）。しかし、ただのプールの飛び込みで肺挫傷を起こしたアメリカの症例報告があります。ちなみに私は水泳が驚くほど苦手で、プールに飛び込むことすらできません。運動音痴だと思われるのがイヤなので、陸上競技は得意であると、何となく付け加えておきます。Lively MW.Pulmonary contusion in a collegiate diver: a case report.J Med Case Rep. 2011;5:362.この症例報告によれば、19歳の男子大学生がプールの端にあった１メートルほどの飛び込み台からジャンプしたそうです。しかし、タイミングが合わなかったためか飛び込みに失敗してしまい、プールの水で胸を強打したそうです。通常であれば「いってー！」と言いながら赤くなった胸を周りに見せるのでしょうか、医学的にはほとんど問題ない衝撃だろうと思います。しかしながら驚くべきことに、彼の場合は飛び込み後に数mLの喀血を来しました。あわてて病院に搬送してもらったところ、胸部CTで軽度の肺挫傷が確認されました。軽度だったため、翌週には肺挫傷の陰影も消えていたそうです。胸部CT所見は気道出血の吸い込みをみていただけなのかもしれませんが、飛び込みだけでも出血を来すことがあるのですね。飛び込み外傷で多いのは頚椎損傷と誤解されがちですが、実際の頻度としてはかなり少ないそうです（J Trauma. 2001;51:658-662. ）。必要がなければプールにはあえて飛び込まないほうが無難かもしれませんね。私のように水泳が得意ではない人は、プールについているハシゴを使って、静かにプールに入りましょう。

心電図の判読に自信を取り戻せ。対話形式で学ぶ心電図の読み方本書では、一見とっつきにくい心電図判読を分かりやすく解説しています。研修医との対話形式で、素朴な疑問を取り上げ、「神業、達人、超、必殺割り切り戦法」などの現代日本語で、初心者に敷居を低く、ワクワクしながら読めるように工夫をしています。具体的な内容としては、全体を16章に分け「Ｐ波の異常を斬る」「Ｑ波から考える」「ＱＲＳ波の高さに注目」などP波→PR→Q波→QRS波→ST→T波の順で、各種心疾患の診断方法を絡めながら分かりやすくレクチャーされています。研修医はもとより、日ごろ心電図と接していない医師も知識の確認に読んでおきたい1冊です。画像をクリックすると、内容の一部をPDFでご覧いただけます。   心電図のみかた、考え方　応用編定価　6,200円＋税判型　B5判頁数　396頁発行　2014年3月著者　杉山 裕章Amazonでご購入の場合はこちら

　日本人のがんサバイバーの多くが、がん診断後も喫煙を続けている。国立がん研究センター東病院の藤澤 大介氏らは、がんサバイバーの喫煙に関連する因子を調査するために、彼らにおける喫煙以外の健康に関わる習慣（飲酒、運動、社会活動）と禁煙方法との関連を調査した。　その結果から、がんサバイバーの多くに、喫煙を減らすか禁煙する意向があるにもかかわらず、医療従事者から関連情報やサポートを提供されていないことが判明した。これは、医療従事者がカウンセリングやエビデンスのある介入を提供する機会を逸してきたことを示唆する。著者らは、禁煙や健康的な習慣を促す教育に関する専門的なサポートの推進が必要と結論している。Supportive Care in Cancer誌オンライン版2014年5月22日号に掲載。　著者らは、ウェブでの匿名断面調査で、診断後10年までのさまざまなタイプのがんサバイバーを登録した。喫煙状況、社会経済的地位、喫煙以外の健康に関わる習慣、参加者が行った禁煙方法を評価し、多変量解析を用いてがん診断後の喫煙継続に関連する因子を検討した。　主な結果は以下のとおり。・がん診断時に喫煙していた168人の参加者のうち96人（57.1％）が喫煙を続けていた。・喫煙を継続していたがんサバイバー96人のうち、67人（69.8％）が喫煙を減らすか禁煙する意向があった。しかし、禁煙のためのカウンセリングや介入を受けたのは39人（40.6％）のみであった。・男性、がん診断からの期間が短いこと、定期的な運動の不足が、喫煙継続に関連していた。・がん再発に対する高い不安は、喫煙中止に関連していた（有意傾向）。

　膝蓋大腿関節（PFJ）は変形性膝関節症（膝OA）の早期発見に重要であるが、特異的な臨床所見とPFJのMRI所見との関係についてはほとんどわかっていない。オランダ・エラスムス大学のDieuwke Schiphof氏らは、ロッテルダム研究のサブ研究において、摩擦音や膝蓋骨痛の既往歴はPFJのMRI所見と関連していることを明らかにした。著者らは、「今回得られた知見が、今後、膝OA早期診断の項目に加える価値があるかどうかを確認する必要がある」とまとめている。Osteoarthritis and Cartilage誌2014年5月号（オンライン版2014年2月26日号）の掲載報告。　研究グループの目的は、膝蓋骨の臨床所見とPFJのMRI所見との関係を最近提案されたMRIの定義に基づいて検討することであった。　ロッテルダム研究のサブ研究として行われたもので、膝OA（PFJまたは脛骨大腿関節（TFJ）のOA）のない45～60歳の女性888人（1,776膝、平均55.1歳、平均BMI 27.0kg/m2）を対象に、PFJ MRI所見を半定量的スコアリングにて評価するとともに、膝蓋骨テストを行い、膝蓋骨痛の既往歴と現在の膝痛について調査した。　主な結果は以下のとおり。・摩擦音とPFJ MRI所見全項目との間に、有意な関連が認められた（オッズ比[OR]範囲：2.61～5.49）。・膝蓋骨痛の既往は、骨棘を除くPFJ MRI所見と関連していた（OR　軟骨：1.95、嚢胞：1.86、骨髄病変：1.83）。・臨床所見とTFJ MRI所見との間に、有意な関連はみられなかった。

　仕事を引退した年齢と認知症発症リスクは相関するのであろうか。フランス国立保健医学研究所（INSERM）のCarole Dufouil氏らは、フランスの元自営業者を対象に引退時の年齢と認知症リスクとの関連を検証した。European journal of epidemiology誌オンライン版2014年5月4日号の報告。　対象は、2010年12月31日現在で存命している、仕事を引退したフランスの元自営業者。認知症の定義は、アルツハイマー型認知症およびその他の認知症（ICDコードにおけるG30、F00、F01、F03）の診断、または抗認知症薬を処方された場合とした。分析には、潜在的な交絡因子を調整した後、Cox比例ハザードモデルを用いた。　主な結果は以下のとおり。・42万9,803人の対象者における、認知症の有病率は2.65％であった。・多変量解析の結果、認知症リスクは、引退時の年齢が上がるごとに減少していた（ハザード比 0.968[95％CI：0.962～0.973]）。・引退後5年以内に認知症と診断された例を除外しても、結果は変わらず、非常に有意であった（p＜0.0001）。・仕事を引退した年齢と認知症発症リスクには有意な関連性が認められた。・さらなる検証が必要ではあるものの、認知症を予防するためにも、現役および引退後の生活においても認知的および社会的な刺激が重要であると考えられる。関連医療ニュース 高齢者への向精神薬投与、認知症発症リスクと強く関連 「歩行とバランスの乱れ」はアルツハイマーのサイン 認知症発症リスクと心臓疾患との関係  担当者へのご意見箱はこちら

　肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者について、努力性肺活量（FVC）の維持に関してアセチルシステイン（商品名：ムコフィリンほか）は、プラセボと比べて有意なベネフィットをもたらさなかったことが、Fernando J. Martinez氏らIdiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Networkによる無作為化試験の結果、明らかにされた。これまでアセチルシステインは特発性肺線維症の治療として有用であることが示唆されていたが、プラセボ対照の試験データが不足していた。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月18日号）掲載の報告より。60週間のFVCの変化を主要アウトカムに、プラセボ群と比較　検討は二重盲検プラセボ対照試験にて、当初は肺機能障害が軽度～中等度の特発性肺線維症患者を、3剤併用治療（プレドニゾン＋アザチオプリン＋アセチルシステイン）群、アセチルシステイン単独治療群、プラセボ群の3群に無作為に割り付け60週間追跡するプランであった。しかし3剤併用群で安全性への懸念が生じたため試験を中断し、同群を除外して2群（アセチルシステインvs. プラセボ）で試験を続行した（その他の条件などは変更せず）。　主要アウトカムは、60週間のFVCの変化であった。FVCの変化、および死亡率、急性増悪についても有意差なし　アセチルシステイン群には133例が、プラセボ群には131例が登録された。ベースライン時の両群の被験者特性は類似しており、平均年齢67歳、女性が22％、平均FVCは予測値の73％、一酸化炭素拡散能は予測値の45％などであった。　結果、60週時点でアセチルシステイン群とプラセボ群との間にFVCの変化について、有意な差はみられなかった（－0.18L vs.－0.19L 、p＝0.77）。　また、死亡率（4.9％vs. 2.5％、log-rank検定p＝0.30）、急性増悪（両群とも2.3％、p＞0.99）についても有意差はみられなかった。

　ヘリコバクター・ピロリ（以下、H.pylori）の除菌治療が、健康な無症候性感染者の胃がん発生を予防するのかについて検討した、英国・セントジェームズ大学病院のAlexander C Ford氏らによるシステマティックレビューとメタ解析の結果、アジア人については減少するという限定的で中程度のエビデンスが示されたことを報告した。理論上では、除菌治療により胃がんの発生率は低下するが、報告されているエビデンスは相反するものだった。BMJ誌オンライン版2014年5月20日号掲載の報告より。6試験をメタ解析　文献検索は、Medline、Embase、Cochrane Central Register of Controlled Trialsを介して2013年12月時点で行われ、また2001～2013年までの学会誌（手動検索にて）、さらに参考文献についても検索した。論文選定では言語は制限せず、H.pyloriが検査で陽性であった以外は健康な無症候性感染者の成人を対象とし、除菌治療を7日以上行いその後の胃がん発生について効果を調べた無作為化試験で、対照群にプラセボまたは未治療を設定しており、追跡期間が2年以上であった試験を適格とした。　主要アウトカムは、アプリオリに定義した、除菌治療のその後の胃がん発生への効果で、胃がん発生の相対的リスクを95％信頼区間（CI）とともに算出して評価した。　検索の結果1,560件の引用が特定された。そのうち適格条件を満たしたのは6件の無作為化対照試験だった。6本のうち4本は中国で、1本は日本で行われたもので、それ以外の地域で行われた試験は国民の胃がんリスクが高いコロンビアのもの1本だった。試験の追跡期間は、最長が14.7年、最短でも4年以上だった。胃がん発生相対リスクは0.66に、NNTは中国人男性で最も少なく15例　6試験の最終追跡時点データをプール解析した結果、胃がん発生例は、除菌治療を受けた健康な無症候性感染患者3,294例では51例（1.6％）であり、対照群3,203例では76例（2.4％）で、相対リスクは0.66（95％CI：0.46～0.95）だった。試験間の不均一性はみられなかった（I2＝0％、p＝0.60）。　同結果に基づく胃がん1例を予防するために必要な治療数（NNT）は、全体では124例（95％CI：78～843例）だったが、被験者の国別生涯リスクで検討した場合のNNTは、中国人男性で最も少なく15.1例、一方で最も多かったのは米国人女性で245.1例であった。なお日本人は男性15.3例、女性23.0例だった。　そのほか除菌治療の影響について、食道がん発生（評価が行われていたのは1試験のみ）が治療群0.2％（2/817例）、プラセボ群0.1％（1/813例）（p＝0.57）であったこと、また、胃がんによる死亡に関しては3試験の評価で、治療群1.1％（24/2,242例）、プラセボ群1.6％（36/2,233例）であったこと、全死因死亡への影響については4試験の評価（各試験の追跡期間は6～14.7年）で、治療群7.3％（192/2,639例）、プラセボ・未治療群6.7％（175/2,614例）の発生であったことが報告されている。　有害事象についての報告は1試験のみ単独論文で報告をしていた。発疹を除外すれば、治療群3.1％、プラセボ群0.1％であり統計的な有意差は認められなかったという。

特発性肺線維症に対する治療薬としてピルフェニドンが登場するまで、ステロイド、免疫抑制剤、アセチルシステイン（N-アセチルシステイン：NAC）は世界的に広く用いられていた（現在も汎用されているが）。ただ、これらの薬剤もその効果は限定的であり、現時点で特発性肺線維症に対する使用を強く推奨しているガイドラインは存在しない。ただ、それでもなお「これらの薬剤が少なくとも悪影響は与えることはないだろう」という思いが臨床医の胸の内にあった。ステロイドや免疫抑制剤による日和見感染などの合併症があったとしても、炎症・線維化を抑制する効果はそれを上回るベネフィットがあると考える研究者も少なくなかった。　2011年の秋のことだった。PANTHER-IPF試験の中止が報道された。プレドニゾロン、アザチオプリン、アセチルシステインの3治療併用試験がプラセボと比較して死亡率が多かったため中止されたというのだ1）。アセチルシステイン単独は死亡率超過に寄与したわけではなかったため、PANTHER-IPF試験の後、アセチルシステインとプラセボの2治療群の比較は続けられた。その比較結果を報告したのが今回の論文である。　その結果、残念ながら60週時点におけるアセチルシステインの努力性肺活量、死亡率、急性増悪の頻度に対する効果はプラセボと同等であった。悪影響はなかったものの、プラセボと大きく差がないことが示された。　これらの結果に鑑みると、現時点でステロイド、免疫抑制剤、アセチルシステインの併用だけでなく各々の単独使用にも臨床的な利益がない可能性が高い。世界的に広く用いられているステロイドや免疫抑制剤の使用についてはまだ議論の余地があるだろうが、いずれにしても劇的な効果があるとは考えにくい。　ピルフェニドンやニンテダニブといった新しい薬剤が登場して治療選択肢は広がったが、現場の医師はまだ歯がゆさを感じていることだろう。特発性肺線維症の治療のさらなる発展を願いたい。

二十の段　洗濯バサミの効能先日、住んでいるマンションの管理組合総会に行ってきたときのこと。総会が終わり、靴を脱いで上がった集会所から帰るときに自分の靴がわからなくなってしまったのです。正確に言えば、「多分これだろうな」と思いながらも確信を持てないままに履いて帰った、というのが実際のところ。50人ほど集まったからとはいえ、なんとも情けない話です。私もそろそろ物忘れのお年頃なのかもしれません。そんな話を外来でしていたところ。80代の女性患者さんから面白い話を聞きました。患者「私はいつも洗濯バサミを持ち歩いているんですよ」中島「それで目印をつけるんですか？」患者「そうそう。大勢の人が靴を脱いであがるところなんか、帰りに自分のを探すのが大変でしょ？」中島「そうですね。私もついこないだ経験しました」患者「靴を脱いだときに洗濯バサミで挟んでおくと、すぐにみつけられるんです」中島「頭いい！」患者「それに、他の人が間違えて履いて帰ることもありませんし」中島「な～るほど」そういえば、大昔に勤めていた病院では、なぜかCT室に入るときに靴を脱ぐことになっていたのですが、常駐していた放射線科医の靴を高齢患者さんが間違えて履いて帰った事がありました。もちろん放射線科の先生は大弱り、周囲は大笑いしたものです。でも、今ではもう笑えなくなってしまいました。とはいえ、この洗濯バサミのような生活の知恵を患者さんとやり取りするのも、また面白いものです。物忘れは工夫で乗り切れ、といったところですね。

※チオトロピウム＋オロダテロール配合剤は開発中の新規化合物であり、その有効性と安全性は十分に確立されていません。ご留意ください。　ベーリンガーインゲルハイムは5月21日、チオトロピウム（LAMA）とオロダテロール（新規速効性LABA）配合剤の第3相試験（VIVACITO）の結果を発表した。　　同試験結果より、1日1回投与のチオトロピウム＋オロダテロール配合剤は、チオトロピウム単独投与、オロダテロール単独投与、またはプラセボ投与と比較して、24時間にわたりCOPD患者の呼吸機能（FEV1）を有意に改善することが明らかになった。また、同剤がチオトロピウムと同様の安全性プロファイルを有することが示された。　このインコンプリートクロスオーバーデザインの6週間にわたる試験は、中等症から重症のCOPD患者を対象に実施され、サンディエゴで開催された2014年度米国胸部学会（ATS）で発表された。　チオトロピウム＋オロダテロール配合剤は、チオトロピウムとオロダテロールをレスピマットソフトミスト吸入器を用いて1日1回吸入するもの。

　複数の先行研究において、診断補助ツールとしてGoogle検索の有用性の評価がなされているが、相反する結果が示され論争の的となっている。サウジアラビアのキング・ファイサル大学のMontassar Amri氏らは、皮膚科疾患の診断における同検索の有用性を検討した結果、Google検索を活用したほうが適切な診断がつけられた割合が倍近かったことを報告した。結果を踏まえて著者は、「Google検索は興味深い（interesting）診断補助ツールのようである」と述べたうえで、「しかしながら、われわれは、診断は第一に臨床スキルと経験に基づく“art”であることを強調する」とまとめている。Informatics in Primary Care誌2014年5月号の掲載報告。　研究グループは、Google検索が皮膚科の適切な診断にどれぐらい有用かを調べるため、2名の5年生の医学生（A、B）と1名のデモンストレーター（C）に協力してもらい、検討を行った。　2005年3月～2009年11月にWebで発表されている医学雑誌の全皮膚科症例から、25例の診断がついた症例を選び、3名に診断をつけてもらった。　主要アウトカムは、3名の試験参加者が正しく診断をつけられた症例数で、Google検索ありの場合となしの場合で比較した。　主な結果は以下のとおり。・試験参加者Aが正しく診断をつけられた症例数は、Google検索なしでは9/25例（36％）、ありでは18/25例（72％）であった。・同様にBは、Google検索なしでは11/25例（44％）、ありでは19/25例（76％）であった。・Cは、Google検索なしでは12/25例（48％）、ありでは18/25例（72％）であった。・3名を合計すると、完全に正しく診断できたのは、Google検索なしでは32例（42.6％）、ありでは55例（73.3％）であった。・3名合計で分析した結果、正しく診断をつけられた総数について、Google検索ありとなしとでは統計的に有意な差が認められた（p＝0.0002）。

　持効性注射剤（LAI）の抗精神病薬は統合失調症の治療アウトカムを改善するが、患者の注射への恐怖心や、アドヒアランスが得られないことから、しばしばその処方を見合わせるケースがある。複数の研究で、処方における文化や人種の差が示されている。米国・カリフォルニア大学のSteven G. Potkin氏らは、LAIの抗精神病薬に対する統合失調症患者の認識について、文化および人種差の観点から検討を行った。その結果、LAIに対して好意的な反応を示した患者は少なく、残りは「中立的/消極的」あるいは「不向き」との懸念を示した患者が同数を占めた。ヨーロッパ系アメリカ人、アフリカ系アメリカ人、ラテン系アメリカ人それぞれ40例のデータを解析したが、サンプルサイズに限界があり文化や人種に特化した結論は得られなかった。Clinical Schizophrenia & Related Psychoses誌オンライン版2014年5月20日号の掲載報告。　本パイロット研究では、患者のLAIに対する認識について、患者の文化および人種差を検討した。文化/人種サブグループの代表として選択されたLAI処方患者120例（ヨーロッパ系アメリカ人、アフリカ系アメリカ人、ラテン系アメリカ人各40例）の会話を、諸外国語に精通した者が解析し、LAIに対する概念および心構えの類似性と相違を検討した。　主な結果は以下のとおり。・LAI未治療でLAIsを提示された患者35例のうち、好意的な反応を示した患者は9％（3例）、中立的/消極的が46％（16例）、不向きとの懸念を示した患者は46％（16例）であった。・好意的または中立的/消極的な反応を示したヨーロッパ系アメリカ人は50％（7/14例）、アフリカ系アメリカ人は63％（10/16例）、ラテン系アメリカ人では40％（2/5例）であった。・35例中20例（57％）と大半がLAI処方を受け入れた。当初、中立的/消極的または拒否した患者は53％（17/32例）であった（ヨーロッパ系アメリカ人42％[5/12例]、アフリカ系アメリカ人53％[8/15例]、ラテン系アメリカ人80％[4/5例]）。・治療のゴールを示した患者は57％（68/120例）であった。・陽性/陰性症状のコントロールをゴールとした者は、LAIに対する前向きな心構えと関連していた。一方、不安および不眠症のコントロールをゴールとした者は、LAIに対する心構えがネガティブな傾向にあった。・治療のゴールを示したラテン系アメリカ人は、不快感のコントロールに焦点をあてる傾向にあった（67％[12/18例]）。ヨーロッパ系アメリカ人とアフリカ系アメリカ人のゴールの分布はより均等であった。・なお、サンプルサイズに限界があるため、文化/人種に特化した結論には至っていない。関連医療ニュース どのタイミングで使用するのが効果的？統合失調症患者への持効性注射剤投与 統合失調症への抗精神病薬、第一世代vs. 第二世代の注射製剤の効果は 長時間作用型注射製剤は、統合失調症患者の入院減少と入院期間短縮に寄与  担当者へのご意見箱はこちら

　痛みを伴う変形性股関節症成人患者への理学療法は、痛みや機能性の改善には結びつかないことがオーストラリア・メルボルン大学のKim L. Bennell氏らが行った無作為化試験の結果、示された。また軽度ではあったが有害事象の頻度が高く、著者は、「同患者に対する理学療法プログラムの有益性について疑問を呈する結果となった」とまとめている。症候性変形性股関節症に対してガイドラインでは、薬物治療ではなく理学療法を用いる保存治療が推奨されている。しかし理学療法は、コストがかかることに加えて有効性のエビデンスがそれほど確立されておらず限定的だった。JAMA誌2014年5月21日号掲載の報告より。102例を無作為化し、12週の理学療法介入とシャム介入を行い追跡　変形性股関節症患者への痛みと身体機能に関する理学療法の有効性を評価する無作為化プラセボ対照試験（参加者、評価者ともに盲検化）は、股関節に痛み（100mm視覚アナログスケールで40mm超）を有し、またX線画像診断で股関節の変形が確認された102例の地域住民ボランティアが参加して行われた。　2010年5月～2013年2月に、49例が12週間の介入を受けその後24週間の追跡を受けた。53例は同様にシャム（プラセボ）介入を受けた。被験者は、12週間にわたって10の治療セッションに参加した。介入群には、教育、アドバイス、徒手的理学療法、自宅療法、該当者には歩行補助杖利用などが行われ、シャム群には非活動的な超音波療法とゲル薬の塗布が行われた。　治療後24週時点で、介入群は非管理下での自宅療法が続けられていた。一方シャム群は、週3回のゲル薬の自己塗布が行われていた。　主要アウトカムは、13週時点の平均疼痛度（0mmは痛みなし、100mmは最大級の痛みの可能性と定義し測定）、身体的機能（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index[WOMAC]で0[制限なし]～68[最大級の制限]と定義し測定）だった。副次アウトカムは、同36週時点の測定値、また13週および36週時点の身体的状態、全体的な変化、心理的状態、QOLについても評価した。痛み、身体的機能改善に有意差みられず、軽度だが有害事象報告は介入群が有意　13週時点の測定評価を完了したのは96例（94％）、36週時点については83例（81％）だった。　結果、両群間に痛みの改善について有意な差はみられなかった。介入群の視覚アナログスケールスコアの平均値（SD）は、ベースライン時58.8mm（13.3）、13週時点は40.1mm（24.6）だった。シャム群はそれぞれ58.0mm（11.6）、35.2mm（21.4）であり、平均差をみると、シャム群のほうが良好であった（6.9mm、95％信頼区間[CI]：－3.9～17.7）。　身体的機能のスコアも、両群間で有意な差はみられなかった。介入群のWOMACスコア（SD）は、ベースライン時32.3（9.2）、13週時点27.5（12.9）であり、シャム群はそれぞれ32.4（8.4）、26.4（11.3）であり、平均差はシャム群のほうが良好であった（1.4、95％CI：－3.8から6.5）。　副次アウトカムについても、バランスステップについて13週時点の改善が介入群で大きかったことを除き、両群間で差はみられなかった。　介入群46例のうち19例（41％）が、26件の軽度の有害事象を報告した。一方、シャム群は49例のうち7例（14％）が9件の同事象を報告した（p＝0.003）。

　特発性肺線維症患者においてニンテダニブ（BIBF 1120）は、努力性肺活量（FVC）の低下を有意に抑制することが、英国・サウサンプトン大学病院のLuca Richeldi氏らが行った2件の再現性無作為化二重盲検第III相試験（INPULSIS-1、INPULSIS-2）の結果、報告された。同低下の抑制は、疾患進行抑制と一致していることも示された。安全性に関しては、下痢と関連する頻度が高かったが、試験薬の投与中止となった割合は5％未満であったという。ニンテダニブは複数のチロシンキナーゼを標的とする細胞内阻害薬で、第II相試験では、特発性肺線維症患者に対し150mgを1日2回投与が肺機能低下と急性増悪を抑制することが示されていた。NEJM誌2014年5月29日号（オンライン版2014年5月18日号）の掲載報告。ニンテダニブ150mgの1日2回投与の有効性と安全性を対プラセボで調査　研究グループは、特発性肺線維症患者に対するニンテダニブ150mgの1日2回投与の有効性と安全性を調べるため、プラセボと比較する52週間の2試験（INPULSIS-1、INPULSIS-2）を行った。試験は24ヵ国205地点で被験者を募り行われた。　主要評価項目は、FVCの年間低下率だった。また主な副次評価項目として、急性増悪の初回発生までの期間、St George's 呼吸器質問票総スコアのベースライン時からの変化などの評価が行われた。FVCの年間低下率が有意に抑制、急性増悪初回発生までも1試験で有意に延長　2試験で計1,066例が3対の2の割合で無作為化を受け、ニンテダニブまたはプラセボを投与された。　補正後FVCの年間低下率は、INPULSIS-1ではニンテダニブ群（309例）は－114.7mL、プラセボ群（204例）は－239.9mLで、両群差は125.3mL/年（95％信頼区間[CI]：77.7～172.8、p＜0.001）だった。またINPULSIS-2でも、ニンテダニブ群（329例）は－113.6mL、プラセボ群（219例）は－207.3mLで、両群差は93.7mL/年（同：44.8～142.7、p＜0.001）とニンテダニブ群の有意な低下抑制が認められた。　主な副次評価項目のうち、急性増悪の初回発生までの期間について、INPULSIS-1ではニンテダニブ群とプラセボ群との間に有意差は認められなかったが（ニンテダニブ群のハザード比：1.15、95％CI：0.54～2.42、p＝0.67）、INPULSIS-2ではニンテダニブ群のベネフィットが有意であることが示された（同：0.38、0.19～0.77、p＝0.005）。　ニンテダニブ群で最も頻度が高かった有害事象は下痢であった。発生率は、INPULSIS-1では61.5％、INPULSIS-2では63.2％で、プラセボ群は各試験で18.6％、18.3％だった。

ご存じのとおり特発性肺線維症は予後不良の進行性疾患であり、年単位、早い患者であれば、月単位で肺の線維化が進行する。これに対してこれまで数々の治療が試みられてきたが、実臨床でその効果を実感できるほどの治療薬が21世紀に入ってもまだ登場していないのが現状である。　この論文は特発性肺線維症に対するニンテダニブの効果を示した報告であり、ピルフェニドン（商品名：ピレスパ）に次いで実臨床にインパクトを与える内容である。　ニンテダニブ（以前のBIBF1120）は血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）を標的とするトリプル・キナーゼ阻害剤で、プラセボと比較して努力性肺活量の年間低下率を抑制できた第II相試験であるTOMORROW試験1）が記憶に新しい。これは432例の患者をニンテダニブ50mg1日1回、50mg1日2回、100mg1日2回、150mg1日2回、プラセボにランダムに割り付けたものである。ニンテダニブ150mg1日2回投与群において、プラセボ投与群と比較してFVC低下を68.4％抑制することができた。　この結果をもって、今回のINPULSIS-1およびINPULSIS-2試験が実施された。今回の論文によれば、プライマリエンドポイントである努力性肺活量の年間低下率はニンテダニブ群で有意に抑制された（INPULSIS-1試験：－114.7 vs.－239.9mL/年、INPULSIS-2試験：－113.6 vs.－207.3mL/年)。 　腫瘍学に明るい読者は、当該治療薬が呼吸機能の低下の抑制というエンドポイントのみを達成するだけで全生存期間を改善していないことに、パワー不足を感じられるかもしれない。　しかしながら、特発性肺線維症のような合併症が多い予後不良疾患に対して、慢性的に使用する薬剤が生存期間や死亡率といったアウトカムに有意な効果をもたらすことを証明することはきわめて難しく、そういった第III相試験の実施には多大なコストとサンプルサイズを要する2） 。　現在、実臨床において頻繁に使用されているステロイド、免疫抑制剤といった多くの薬剤は特発性肺線維症の臨床試験においてその効果を証 明することができていない。その中でこういった新しい機序の薬剤は患者にとって希望の光となるかもしれない。