非定型抗精神病薬に伴う代謝異常は、薬剤の種類により異なるといわれている。非定型抗精神病薬と心血管疾患のリスク因子との関連を踏まえ、米国糖尿病学会（ADA）および米国精神医学会（APA）は、非定型抗精神病薬の中でもアリピプラゾールとジプラシドン（国内未承認）は代謝異常を生じにくいとのコンセンサスステートメントを発表した。今回、米国・ニューヨーク医科大学のLeslie Citrome氏らは、実臨床下におけるアリピプラゾールと他の非定型抗精神病薬の代謝関連有害事象リスクに関する検討を行った。Current Medical Research and Opinion誌オンライン版2014年3月26日号の掲載報告。　本検討において研究グループは、非定型抗精神病薬アリピプラゾールの治療を受けている成人患者の体重増加、脂質異常、血糖異常、糖尿病のリスクを検討した実臨床での研究（観察/自然的研究、オープンラベル研究など）を評価した。2000年1月1日～2011年10月4日までに報告された文献を対象とし、タイトルまたは抄録に「アリピプラゾール」「非定型」「糖」「インスリン」「コレステロール」「トリグリセリド」「糖尿病」「HbA1c」「体重」「BMI」「高脂血症」などの用語が含まれている論文をPubMedで検索した。　主な結果は以下のとおり。・アリピプラゾールと関連する代謝への影響を評価した22件のピアレビュー論文が抽出された。それら論文は、被験者15例の小規模観察研究から170万例を超える大規模データベースにわたった。・アリピプラゾールによる治療を受けた成人患者の体重増加、脂質異常、血糖異常および糖尿病発症リスクを評価した観察または自然的研究は13件、オープンラベル試験は9件あった。・アリピプラゾールは、その他の非定型抗精神病薬と比較して、体重増加および脂質異常に及ぼす影響が同等またはそれ以下であり、その程度は試験デザインに依存しているようであった。・さらに、アリピプラゾールはその他の非定型抗精神病薬の大半に比べ、糖尿病のリスクが少なかった。・無作為化比較試験のデータと、本レビューの所見は一致しており、アリピプラゾールは汎用されているその他の非定型抗精神病薬よりも、成人における代謝関連有害事象のリスクが少ない可能性が示唆された。所見は、ADA/APAのコンセンサスステートメントとも一致するものであった。 関連医療ニュース オランザピンの代謝異常、原因が明らかに：京都大学 抗精神病薬による体重増加や代謝異常への有用な対処法は：慶應義塾大学 最初の1年がピーク、抗精神病薬による体重増加と代謝異常

　ハイリスク重度大動脈弁狭窄への経カテーテル大動脈弁置換術（TAVR）に関して、バルーン拡張型弁と自己拡張型弁を比較したところ、バルーン拡張型弁のほうが装着成功率が高く、その他のアウトカムも良好であることが示された。ドイツ・ゼーゲベルガークリニックのMohamed Abdel-Wahab氏らが、241例を対象に行った無作為化試験「CHOICE」の結果、報告した。TAVRは同患者に対する有効性が認められた治療選択肢だが、弁型式の違いによる検討はこれまで行われていなかった。JAMA誌オンライン版2014年3月30日号掲載の報告より。被験者を2群に分け、バルーン拡張型弁と自己拡張型弁をそれぞれ装着　研究グループは、2012年3月～2013年12月にかけて、ドイツ5ヵ所の医療機関で、ハイリスク重度大動脈弁狭窄症で、解剖学的にTAVRに適した患者を対象に試験を行った。　被験者を無作為に2群に分け、一方の群（121例）にはバルーン拡張型弁を、もう一方の群（120例）には自己拡張型弁を装着した。　主要エンドポイントは、血管アクセスの成功や装置の正しい留置などの装着成功率だった。副次エンドポイントは術後30日時点の、心血管死亡率、出血や血管合併症、術後ペースメーカー装着、および複合安全性エンドポイント（全死因死亡、重大脳卒中、その他重篤な合併症等）などだった。装着成功率、自己拡張型弁群が78％に対しバルーン拡張型弁群は96％　結果、装着が成功したのは、自己拡張型弁群では120例中93例（77.5％）だったのに対し、バルーン拡張型弁群は121例中116例（95.9％）と、有意に高率だった（相対リスク：1.24、95％信頼区間：1.12～1.37、p＜0.001）。中程度以上の残存性大動脈弁逆流症の発症率は、それぞれ自己拡張型弁群18.3％とバルーン拡張型弁群4.1％（バルーン拡張型弁群の相対リスク：0.23、p＜0.001）、2つ以上の弁装着が必要だった割合は、同5.8％と0.8％（p＝0.03）と、いずれもバルーン拡張型弁群で有意に低率だった。　30日心血管死亡率は、自己拡張型弁群が4.3％、バルーン拡張型弁群が4.1％で、同程度だった（p＝0.99）。出血（重大出血p＝0.36など）や血管合併症（全症例p＝0.78など）も有意差は認められず、複合安全性エンドポイントは自己拡張型弁群23.1％、バルーン拡張型弁群18.2％で有意差は示されなかった（p＝0.42）。また、術後新たに恒久性ペースメーカーを装着した人の割合は、自己拡張型弁群が37.6％に対し、バルーン拡張型弁群は17.3％と有意に低率だった（p＝0.001）。

　臨床ガイドラインによって、スタチン投与の対象となる人は大きく異なることが判明した。2013年に発表された新たな米国心臓病学会と米国心臓協会（ACC/AHA）ガイドラインを順守した場合には、55歳以上男性コホートの約96％に相当する一方で、従来の米国高脂血症治療ガイドライン（Adult Treatment Panel III：ATP III）に則した場合は、スタチン投与の対象者は男性の52％に留まるという。オランダ・エラスムス大学医療センターのMaryam Kavousi氏らが、約5,000例のコホート試験を基に分析して明らかにした。JAMA誌2014年4月9日号掲載の報告より。「Rotterdam Study」の被験者4,854例を対象に各臨床ガイドラインを適用　研究グループは、オランダのロッテルダム在住の55歳以上に行った住民ベースの前向きコホート試験「Rotterdam Study」の被験者4,854例を対象に、各臨床ガイドラインを適用した場合のスタチン投与対象者を割り出すなどの検討を行った。被験者の平均年齢は、65.5歳（SD 5.2）だった。　結果、同集団に対してACC/AHAガイドラインを順守した場合、スタチン投与の対象となったのは男性の96.4％（1,825例）と女性の65.8％（1,523例）だった。　一方、ATP IIIガイドラインを適用した場合、男性52.0％（985例）、女性35.5％（821例）に、欧州心臓病学会（ESC）ガイドラインでは、66.1％（1,253例）、39.1％（906例）と、いずれもACC/AHAガイドラインとの間に大きな格差があった。3種ガイドラインのリスクモデル、イベント発生を過剰予測　また、ACC/AHAリスクモデルでは、男性の動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）イベント発生率の予測値は21.5％だったのに対し、実際の累積ASCVDイベント発生率は12.7％、女性ではそれぞれ11.6％と7.9％と、予測値が実測値を上回っていた。ATP IIIモデル、ESCモデルでも、冠動脈性心疾患（CHD）やアテローム動脈硬化性心血管疾患（CVD）死亡イベントについて、同様の過大予測が認められた。　ACC/AHAリスクモデルのASCVDに関するC統計量は、男性が0.67、女性が0.68だった。ATP IIIモデルのCHDに関するC統計量は、それぞれ0.67と0.69、ESCモデルのCVD死亡に関するC統計量は、それぞれ0.76と0.77と、いずれも改善の余地があったという。

小児科最終判決判例タイムズ 952号256-265頁概要右眼充血の精査目的で総合病院眼科へ入院した生後8ヵ月の女児。全身麻酔下の眼圧、眼底、隅角検査にて先天性緑内障、ぶどう膜炎と診断された。全身麻酔から覚醒後、発熱、下痢が出現し、感冒性消化不良症の診断で小児科に転科となった。補液、止痢薬投与などが行われたが、3日間にわたって頻回の下痢が継続し、嘔吐もみられるようになった。そして、発症から4日後の深夜に持続点滴が自然抜針し、大泉門陥没、顔色不良、四肢冷汗など脱水症を示唆する症状がみられた。当直医による血管確保が試みられたがうまくいかず、静脈のカットダウンを行おうとした矢先に噴水状の嘔吐、それに続き心肺停止となり、救急蘇生の効果なく死亡確認となった。詳細な経過患者情報生後8ヵ月、体重7,710gの乳児経過1988年11月頃右眼充血に気付き、近医眼科を受診して治療を受けるが改善せず。12月23日某総合病院眼科受診、全身麻酔下の眼圧、眼底、隅角検査などが必要と判断された。12月24日精査目的で眼科に入院。胸部X線写真、心電図では異常なし。12月25日外泊（このとき兄弟がインフルエンザに罹患していた）。12月26日全身麻酔下の精密検査にて、先天性緑内障、ぶどう膜炎と診断。治療については年明けに大学病院へ転医して検討することになった。麻酔から覚醒後、38.9℃の発熱、水様便が3回みられた。12月27日39.5℃、アセトアミノフェン（商品名：アンヒバ）坐薬投与。小児科に依頼するとともに退院を延期。小児科担当医の診察では、咽頭発赤、皮膚の緊満度がやや減少、血液検査でNa 135、BUN 7、Ht 35.6％、Hb 11.1であり、発熱、下痢が続いていたことから感冒性消化不良症（インフルエンザ疑い）と診断。水様便が15～17回みられたので止痢薬を投与するとともに、20mL/hrで輸液を開始。12月28日38.7℃、解熱薬メフェナム（同：ポンタール）シロップを適宜内服。1時間に2回くらいの水様便、さらに嘔吐もみられるようになる。12月29日病院は年末年始体制へ移行。小児科担当医は当直明けの午前中に診察し、咽頭発赤、下痢、やや粗い呼吸音が聴取されたが、皮膚の緊満度には問題はないと判断し帰宅した。この日も1時間に1回くらい黄色泥状便がみられた。12月29日23:0036.0℃、脈拍142、呼吸数40回、ぐずつきが続き、活気がなく衰弱が激しいと母親は看護師に訴えた。小児科担当医に電話連絡を取ったところ、眼科領域の問題ではないかと考えて眼科医へ連絡するように指示。連絡を受けた眼科医は3日前の検査で眼科的な疾病が原因で衰弱することはないと認識していたため、鎮静薬ジアゼパム（同：セルシン）シロップの投与を指示。12月30日00:00セルシン®シロップ0.7mg哺乳瓶に入れて投与。01:40ようやく入眠。この時看護師は眼窩部のへこみを確認（担当医に上申せず）。03:00母親が抱っこしようとした時に右足に入れていた点滴がぬけていることに気付く。看護師が駆けつけると点滴はシーネごと外れており、足に巻かれた包帯はかなり濡れていた。患児は元気なくぐったりしていて、顔色不良、四肢の冷感が強く、大泉門陥没が認められた。輸液の再開のため四肢を暖め、電気あんかを入れ保温に努めた（深夜ということもありすぐに小児科担当医へは上申せず）。04:10母親が心配したため看護師は内科系の当直に診察を依頼（この日小児科当直は不在）。04:20内科系当直により末梢からの血管確保が試みられたが不成功。06:00再度内科系当直医が末梢血管から点滴を試みたが失敗したため、小児科担当医に連絡。06:45小児科担当医が駆けつけ、経皮的静脈穿刺を試みたが失敗。患児は次第に元気がなくなり、ぐったりしてきた。07:30末梢からの血管確保ができないので静脈のカットダウンが必要と判断し、外科系当直医と産婦人科当直医に応援依頼。この時患児の脈拍は弱くなり、循環不全の症状が出現。07:50応援医師が到着。静脈カットダウンの準備をしている時に患児の呼吸が微弱となったため酸素投与開始。ところがまもなく噴水状の嘔吐を来たし、これを吸い込んで呼吸停止。ただちに吸引して吐物を除去。08:30心停止。気管内挿管、鎖骨下静脈穿刺、心腔内アドレナリン（同：ボスミン）投与などの救急蘇生を行ったが、効果はみられず。09:25死亡確認。病理解剖の同意は得られなかった。当事者の主張患者側（原告）の主張1.小児科担当医は脱水症状を疑うべきであったのに、頻繁に診察することを怠り、血液検査は小児科初診時のみで、かつ体重測定を怠った結果、脱水症の悪化を見落としたため死亡した2.点滴が自然抜針したのであればただちに血管確保するべきであったのに、看護師が担当医師への報告したのはかなり時間が経過してからであり、さらに何度も経皮的静脈穿刺に失敗したのであればただちにカットダウンを行うべきであった病院側（被告）の主張1.死亡するまでの水分補給は十分であり、死亡直前まで脱水症を疑う臨床症状はなかった。点滴が自然抜針してから約5時間半輸液は行われなかったが、それまでの水分補給量に照らすと脱水症によって死亡することはあり得ない2.死亡したのはインフルエンザからライ症候群となったことが原因である裁判所の判断頻回の下痢による水分喪失に対し、死亡前の輸液量、経口水分摂取量、大泉門の陥没、眼窩のくぼみ、四肢冷汗、顔色不良などの所見を総合すると、中等症の脱水症があったと考えられる。それに対し医師および看護師らは脱水症に陥り得ることを予測するべきであったのに、体重測定、血液検査などの十分な観察を怠り、点滴注射が抜針したあとも輸液路の確保を怠ったため、循環不全を起こして死亡した。病院側が主張するライ症候群については、経過中にけいれんがみられなかったこと、脳圧亢進を示す大泉門膨隆とは逆の大泉門陥没が認められたことを考えると採用できない。原告側合計3,390万円の請求に対し、3,190万円の判決考察本件では小児科担当医、内科当直医、眼科医師、小児科看護師などの複数のスタッフが関与していながら、事の重大さを認識することができずに、本来であれば死亡するとは考えにくい乳児が最悪の転帰となってしまいました。もちろん病院側の事情、たとえば容態が急変した時間帯がたまたま年末年始の当直体制とかさなっていたこと、小児科担当医が卒後2年目の研修医であったこと、点滴が抜けたのが深夜であり当直明けの小児科医を呼び出すのがためらわれたこと、直ぐに静脈のカットダウンを行うほど切迫した状況とは思えなかったことなどを考えると、同情すべき点が多々あることも事実です。とはいうものの、以下の点については重要な教訓として今後の参考にしたいと思います。1. 各担当医の認識不足まず、本件の場合には全身麻酔後に出現した発熱、下痢ということで、小児科担当医は「単なる感冒で点滴でもすればいずれ落ち着くだろう」という程度の認識であり、ご両親の主張にもある通り頻繁に患児のもとに診察に訪れなかったと思われます。そして、点滴自然抜針の約4時間前（この時患児を診察していれば脱水症状に気付いていたはず）の23:00に、「呼吸数40回、ぐずつきが続き、活気がなく衰弱が激しい」という看護師の上申を自宅で受けた時も、「きっと眼科的問題によるものだろう」と判断して眼科医の判断を仰ぎました。その根拠としては、約12時間前の診察でとくに異常はみられなかったことが頭にあったのだと思います。この時点で（たとえ当直明けであっても）面倒くさがらずに病院まで赴き患者を診察するか、あるいは内科の当直医師に診察を依頼するなどの対策を講じていれば、最悪の結果を回避できた可能性があったと思います。ところが眼科医にボールを投げてしまったために（眼科医も眼科的には問題ないと確信していたために）、脱水状態にある患児にセルシン®投与を指示し、さらに状態を悪化させたのではないかと思います。この眼科医にしても、頻回の下痢や嘔吐を十分に把握しないままセルシン®を投与したのですから、認識不足は否めないと思います。また、今回の小児科担当医師を監督する立場にある小児科部長医師も、卒後2年目の研修医に適切な指示を与えなかった点において由々しき問題があったと思います（小児科医師同士のコミュニケーション不足も潜在していたのでしょうか）。そして、看護師が点滴再挿入を内科当直医に依頼したのは点滴自然抜針に気付いてから1時間以上経過してからであり（それも母親に催促された）、依頼を受けた内科当直医にしても、当初はおそらく「自分の役割は点滴を入れることだけだ」という程度の認識であり、その当時の患児を注意深く観察せずに眼窩のくぼみ、大泉門陥没などの脱水症状に気付きませんでした。そして、何度も針を刺したもののうまくいかず、いよいよあきらめたのが1時間40分も経ってからでした。このように、本件を担当した病院スタッフはみな脱水症の危険性を念頭におかないばかりか、責任もって観察するという姿勢に欠けていたと思われます。2. 頻回の下痢、嘔吐が続いていながら体重測定や血液検査を怠ったこと。本件は体重わずか7,710gの乳児でした。しかも発症してから3日間はひどい時で1時間に2回という頻回の下痢がみられていましたので、当然脱水症に陥らないように配慮しなければならない状況でした。ところが、血液検査を行ったのは小児科初診時の1回きりであり、以後死亡するまでの3日間は電解質のチェックすら行っていませんし、たいして手間のかからない体重測定も指示しませんでした。しかも頻回の下痢に加えて嘔吐まで出現したのですから、現行の輸液（最初から輸液量20mL/hrで変更なし）でよいのか見直すのはむしろ当然ではなかったかと思います。3. 病理解剖の重要性感冒による発熱、下痢、嘔吐で入院治療中の8ヵ月乳児が4日後に急死したとあれば、病院側のミスを疑うのがむしろ当然ではないかと思います。裁判では「ライ症候群」の可能性、つまり死亡したのは不可抗力であったと主張しましたが、血液検査が行われたのは小児科入院時の1回きりであり、しかも急性脳症を疑う所見は嘔吐だけで脳圧亢進症状（大泉門膨隆）やけいれん発作もなく、臨床上はライ症候群とするには無理があったと思います。もちろん経過中にご家族へはライ症候群という説明はありませんでしたし、判決でもライ症候群の主張は一蹴されました。やはりこのような時、つまり死因が特定できず病院側の不備を指摘されかねない状況では、是が非でも病理解剖を行うべきであったと思います。今回のケースではご遺族の同意が得られず病理解剖ができなかったということですが、はっきりと死因が特定できない場合には少々ためらわれても異状死体として「行政解剖」の手続きをとり、医学的な裏付けをとっておかないと正当性を主張するチャンスを失うことになると思います。今回のようなケースは、日常の診療でも遭遇する機会が多いのではないかと思います。このコーナーをご覧頂いている先生方の多くは診療に対する問題意識が高いと思いますので、もし本件を担当していれば発熱、下痢、嘔吐などの症状から脱水症を早期に発見し、適切な対応を行うことができたのではないかと思います。そうはいっても、本件のようにさまざまな要因が重なって適切な診断へのプロセスが妨げられることもあり得ますので、まずは先入観にとらわれることなく基本的な診察（本件では脱水症の所見を確認すること）をきちんと行うとともに、主治医となって担当する患者さんには可能な限りのコミットメントを行うことが肝心だと痛感しました。小児科

十二の段　ペイ・フォワード「ペイ・フォワード (Pay It Forward)」というのはアメリカ映画のタイトルですが、そもそもが造語らしいです。「復讐する」という意味の“pay back”に対して「善意を他人に回す」という意味で、主人公の少年が“pay it forward”という言葉を提案したのです。つまり、誰かから善行を施された場合、普通ならその相手に対して善行でこたえようと考えるのですが、まったくの第三者に対して善行を回すのも同じように価値があると考えるのです。ペイ・フォワードにあたる日本語は「恩送り」と呼ばれています。映画では、自分の受けた善行を他の3人に返すという運動が次第に世の中に拡がっていくところが描かれているようです。という私は映画を観ていないので、これからDVDを購入することにします。さて、先日、近親者を突然の病気で亡くしてしまいました。医師という仕事をしていながら情けないことです。正直なところ、目の前の患者さんにかまけて身内が後回しになってしまったのかという思いもないわけではありません。ただ、今回は思わぬ親戚に非常に世話になりました。普段はさほど交流のない遠い親戚で、実務的にも精神的にも大変助けられました。患者さんに対して一生懸命に診療していれば別の誰かから自分が善行を返されるという意味で、これも一種のペイ・フォワードかもしれない、と思った次第です。

　治療抵抗性高血圧に対する腎デナベーション（腎除神経術）の降圧効果を、盲検下でプラセボ（擬似的手技：シャム）と比較した「SYMPLICITY HTN-3」試験の結果が、同研究グループの米国・ブリガム＆ウィメンズ病院のDeepak L. Bhatt氏らにより発表された。6ヵ月時点の評価において、腎除神経術による有意な降圧は認められなかったという。先行研究の非盲検試験では、カテーテルベースの腎除神経術の降圧効果が示唆され、現在80ヵ国以上で臨床導入されている。しかし先行研究は、サンプルサイズが小さく、限定的な24時間血圧の評価で、盲検化不足、シャム対照の不足といった、試験結果の信頼性を損なう多くの点が散見されていた。本試験は、先行研究の方法論の問題を解消するようデザインされた、前向き単盲検無作為化シャム対照試験であった。NEJM誌オンライン版2014年3月29日号掲載の報告より。全米88施設で535例対象、前向き単盲検無作為化試験で検討　SYMPLICITY HTN-3試験は、18～80歳の治療抵抗性高血圧患者を無作為に2対1の割合で、腎除神経術群とシャム群に割り付けて行われた。無作為化以前に患者は、利尿薬を含む3剤以上併用の降圧療法（最大投与量あり）を受けていた。　主要有効性エンドポイントは、6ヵ月時点で評価した診察室血圧の変化で、副次有効性エンドポイントは、24時間血圧平均値の変化であった。　主要安全性エンドポイントは、主要イベントの複合だった（死亡、末期腎不全、末端臓器障害による塞栓症イベント、腎血管系合併症の複合、または1ヵ月時点の高血圧クリーゼ、あるいは6ヵ月時点での新規の70％以上の腎動脈狭窄）。　2011年10月～2013年5月に全米88施設で、1,441例がスクリーニングを受け、そのうち535例（37.1％）が試験に登録され無作為化を受けた（腎除神経術群364例、シャム群171例）。6ヵ月時点の診察室血圧、24時間血圧とも有意差示されず、安全性も　結果、6ヵ月時点の収縮期血圧値の変化（±SD）は、腎除神経術群－14.13±23.93mmHg、シャム群－11.74±25.94mmHgで、両群ともベースライン時から有意な変化が認められた（p＜0.001）。腎除神経術群のシャム群に対する差は－2.39mmHgで、群間の有意差は認められなかった（95％信頼区間[CI]：－6.89～2.12mmHg、優越性マージン5mmHgのp＝0.26）。　24時間血圧平均値の変化（収縮期血圧）は、それぞれ－6.75±15.11mmHg、－4.79±17.25mmHg、群間差は－1.96mmHgで有意差は認められなかった（95％CI：－4.97～1.06mmHg、優越性マージン2mmHgのp＝0.98）。　同様に安全性についても、主要有害イベントの発生は腎除神経術群5/361例（1.4％）、シャム群1/171例（0.6％）で、群間の有意差は認められなかった（％差のp＝0.8）。

　腺腫の検出率と、中間期大腸がん、進行期の中間期がん、致死的な中間期がんのリスクとの間には逆相関の関連がみられることが判明した。米国・カイザーパーマネンテ社のDouglas A. Corley氏らが、消化器専門医136人が行った大腸内視鏡検査31万4,872件について分析した結果、報告した。大腸内視鏡検査は、大腸がん検出のプライマリまたはフォローアップスクリーニングとして一般に行われている。また最近では、医師が行うスクリーニング大腸内視鏡検査での1つ以上の腺腫の検出率が、質の評価の指標として推奨されるようになっていた。しかし、この検出率とその後の大腸がん（中間期がん）や死亡のリスクとの関連については、ほとんど分析がされていなかったという。NEJM誌2014年4月3日号掲載の報告より。消化器専門医136人、31万4,872件、腺腫検出率7.4～52.5％のデータを分析　研究グループは、統合医療サービス組織の北カリフォルニア・カイザーパーマネンテの加入者データ（17施設で年間約330万人が医療サービスを受けている）を用いて、腺腫検出率と検査から6ヵ月～10年後に診断された大腸がんリスクおよびがん関連死との関連を評価した。　寄与リスクの推定値はCox回帰分析法を用いて、患者の人口統計学的特性、大腸内視鏡検査の適応、併存疾患について補正後、算出した。　評価には、消化器専門医136人により行われた大腸内視鏡検査31万4,872件のデータが含まれた。それらの腺腫検出率は7.4～52.5％にわたった。検出率最高五分位範囲群の中間期がんリスクは、同最低位群の0.52倍　追跡期間中に、中間期大腸腺がん712例（うち255例が進行期がん）と、中間期大腸がんからの死亡147例が特定された。腺腫検出率の五分位範囲でみた補正前中間期がんリスクは、最低位群から順に、検出率7.35～19.05％群9.8件/1万人・年、19.06～23.85％群8.6、23.86～28.40％群8.0、28.41～33.50％群7.0、33.51～52.51％群4.8だった。　検出率最高五分位範囲（33.51～52.51％）群の患者と、最低五分位範囲（7.35～19.05％）を比較した、全中間期がんの補正後ハザード比は0.52（95％信頼区間[CI]：0.39～0.69）、進行期中間期がんは同0.43（同：0.29～0.64）、致死的中間期がんは同0.38（同：0.22～0.65）だった。腺腫検出率1.0％上昇につき、3.0％のがんリスク低下が認められた（ハザード比：0.97、95％CI：0.96～0.98）。

　トルコのパーキンソン病患者において、若年発症、罹病期間、うつ、衝動制御障害（ICD）が自殺念慮の高いリスクと関連していることが、トルコ・Erenkoy Mental Health and Neurology Training and Research病院のBetul Ozdilek氏らによって明らかとなった。Neuropsychiatric disease and treatment誌2014年3月26日号掲載の報告。　本研究は、トルコのパーキンソン病患者において、自殺念慮と自殺企図を予測する因子を調査することを目的とした。　120例のパーキンソン病患者を対象とした。臨床所見は統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）を基に評価を行った。重症度はホーエン・ヤール（H&Y）分類、障害の程度はSchwab & England ADLスケールを用いて評価を行った。精神鑑定は、精神障害の診断・統計マニュアル（DSM-IV）第1軸障害に基づいた構造化面接を基準とし、一人の精神科医によって行われた。うつの重症度は、ハミルトンうつ病評価尺度を用いて評価した。自殺念慮と自殺企図については、患者が生存期間中に経験した場合を「あり」とした。自殺リスクを評価するために、自殺確率尺度を用いた。データは、自殺念慮と自殺企図に関連する変数を識別するために、ロジスティック回帰モデルによって解析した。　主な結果は以下のとおり。・ロジスティック回帰分析の結果、教育レベル、病気の発症年齢、罹病期間、うつ病、および過去にICD行動が認められることが、自殺念慮の有意な予測因子であった。・とくに、うつ病および過去にICD行動を認めた患者では、自殺念慮リスクはそれぞれ5.92倍、4.97倍に増加した。・自殺企図患者は一人もいなかったが、パーキンソン病患者のうち11.6%（14/120例）の患者が生涯の間に自殺念慮を経験していた。

　疼痛治療戦略を変更する時期に関する研究は十分ではなく、慢性疼痛における差の1つとなっている。オーストラリア・メルボルン大学のOwen D Williamson氏らは、変形性膝関節症による痛み（膝OA痛）や慢性腰痛症に対するデュロキセチン治療について、その治療戦略を変更する判断時期を明らかにする検討を行った。結果、4週時点での疼痛改善が10％未満の場合は、12週間治療をしても疼痛改善効果の達成は限定的であることを報告した。Clinical Therapeutics誌オンライン版2014年3月17日号の掲載報告。　研究グループは、膝OA痛または慢性腰痛症を有する非うつ病患者を対象とした、デュロキセチン治療とプラセボを比較した試験から、疼痛重症度の変化の事後分析を利用して検討を行った。　分析に組み込むための試験選択は、試験デザインの類似性をベースとした。疼痛重症度は、数値的評価尺度（0：痛みなし～10：最も激しい痛み）を用いて測定し、患者日誌に毎日記録して、24時間平均値を求めてから週平均値を算出し、疾患状態別にプールした。疼痛重症度が、ベースラインから30％以上改善の場合は中等度改善と定義し、10％未満改善の場合は最小改善と定義した。　非改善または最小改善患者について、デュロキセチン治療3ヵ月間での最小改善達成の確率を、治療2、4、6週後にKaplan-Meier法を用いて推算した。同様に、最小改善（疼痛重症度改善30％未満）を達成しなかった全患者についても算出した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象は、デュロキセチン60または120mg/日投与に無作為に割り付けられた膝OA痛患者239例と慢性腰痛症患者541例であった。・治療2週後に最小改善であった患者が、3ヵ月後に中等度改善を達成する確率は40％未満であった。・治療4週後に最小改善であった患者の場合は、3ヵ月後の中等度改善達成率は膝OA痛で30％未満、慢性腰痛で25％未満であった。・治療2週後に中等度改善であった患者は、中等度改善達成率が膝OA痛62％、慢性腰痛52％であった。・治療4週後に中等度改善であった場合は、それぞれ50％未満および40％未満であった。　これらの結果を踏まえて著者は、「膝OA痛または慢性腰痛患者でデュロキセチン治療を受けている患者について、4週後の疼痛改善が10％未満（最小改善）である場合は、最終的に12週（3ヵ月）後に最小改善さえ達成することが限定的である可能性が示唆された」とまとめた。

　2014年4月3日（木）都内にて、日本ベーリンガーインゲルハイム株式会社主催のメディアセミナー「呼吸器領域における難病への挑戦～特発性肺線維症（IPF）～」が開催された。当日は、自治医科大学呼吸器内科 教授 杉山幸比古氏、東邦大学医学部呼吸器内科学分野 教授 本間 栄氏が、特発性肺線維症（以下IPF）について、それぞれ疫学・病態、治療の進歩に関して講演した。　杉山氏は、IPFの疫学と病態について紹介した。IPFは特発性間質性肺炎に属するが、その中でも症例数が最も多く、また予後が不良な病態である。本邦におけるIPFの発症率はおおよそ10万人対2人、有病率は10万人対10人であり、全国で1万3,000人以上の患者がいるとされる。杉山氏は実際には、それ以上の患者がいるとも考えられると述べた。　IPFの生存中央値は鑑別診断後35ヵ月であり、予後不良のがんと大きな差はない。とはいえ、進行パターンはさまざまで、緩除に進行するものもあれば急速に進行するケースもある。主な症状は労作時呼吸困難、乾性咳嗽であるが、初期には年齢のせいとされることも少なくないという。IPFの死亡原因は慢性呼吸不全、急性増悪、肺がんが多くを占めるが、重要な問題として挙げられるのが、急性増悪と肺がんの合併といえる。急性増悪では、緩除に進行していたケースが急激に死に至ることも少なくなく、IPF患者では通常の喫煙者に比べ数十倍肺がんを発生しやすいという。　本間氏はIPFの治療について紹介した。IPFは特発性間質性肺炎の中でも最も治療反応性が低く、ほかの病型とは異なった治療戦略がとられる。IPFの治療ゴールは、生存期間の延長、呼吸機能の維持・低下の抑制、急性増悪の予防である。　治療法としては、酸素療法、呼吸リハビリテーション、薬物療法が主なものである。呼吸リハビリテーションについては近年、運動耐容能、症状、健康関連QOLの改善など、その有効性が明らかになってきている。　薬物療法については、従来ステロイドパルス療法が中心であったが、近年N-アセチルシステイン（NAC）、ピルフェニドンの有効性が明らかになってきている。さらに、本年5月に開催されるATS（米国胸部学会）では、INPULSIS試験（チロシンキナーゼ阻害薬）、ASCEND試験（ピルフェニドン）、PANTHER試験（NAC単独療法）などの臨床試験も発表予定であり、IPFの薬物療法に関するエビデンスが一気に充実してくると期待される。

　アイルランド・ボーモント病院のMaurice J Clancy氏らが行ったシステマティックレビューおよびメタ解析の結果、てんかん患者において精神疾患を有する人は最大6％存在し、そのリスクは健常対照と比較して8倍高かったことが報告された。また、側頭葉てんかん患者で7％と、とくに高かったことも判明した。てんかんは、精神疾患のリスク因子であると思われてきたが、著者は、「今回明らかになった関連は、さらなる検討により、精神疾患の病因学的な手がかりが得られる可能性を示唆するものである」とまとめている。BMC Psychiatry誌オンライン版2014年3月13日号の掲載報告。　リスクとしてのてんかんのエフェクトサイズについては、試験方法の違いやてんかんの診断基準の変化などもあり、試験間の所見にはばらつきがみられる。研究グループは、システマティックレビューとメタ解析にて、てんかん患者の精神疾患有病率、ならびに対照群と比較した推定リスクを評価する検討を行った。2010年9月時点でPubMed、OVIDMEDLINEなどの電子データベースをソースに文献検索を行った。検索キーは、有病率、発生率、割合、率、精神疾患、統合失調症、統合失調様障害、てんかん、発作、側頭葉てんかんであった。　主な結果は以下のとおり。・参考文献、文献参照リストも含めた検索の結果、215論文が特定された。そのうち58本（27％）がレビューに関連したデータを有していた。157本はさらなる詳細評価の結果、除外された。・レビュー包含試験のうち10％は、住民ベースの試験であった。・対照と比較した、てんかん患者の精神疾患リスクに関するプールオッズ比は、7.8であった。・てんかん患者における精神疾患のプール推定有病率は、5.6％（95％CI：4.8～6.4％）であった。・試験間の不均一性は大きかった。・側頭葉てんかん患者の精神疾患有病率は7％（同：4.9～9.1％）であった。てんかん患者の発作間欠期の精神疾患有病率は5.2％（同：3.3～7.2％）、発作後の精神疾患有病率は2％（同：1.2～2.8％）であった。関連医療ニュース 扁桃体腫大を伴う側頭葉てんかんの特徴は：国立精神・神経医療研究センター てんかん患者の頭痛、その危険因子は？：山梨大学 難治性てんかん患者に対するレベチラセタムの有用性はどの程度か

　大学生を対象としたインターネットによるアルコール使用障害の特定と介入プログラムは、飲酒頻度や総飲酒量、学業問題や気晴らし飲酒、深酒について、改善効果を認めなかったことが明らかにされた。一方で、典型的な行事における飲酒量については、介入プログラムにより有意に減少したという。オーストラリア・ニューカッスル大学のKypros Kypri氏らが、約1万5,000人の大学生を対象に行った試験で明らかにした。先行研究では、健常者の飲酒、とくに若い人の飲酒は、グローバルな疾患負荷に結びつくこと、またシステマティックレビューではインターネットによるスクリーニングと介入は有効であることが示唆されていた。JAMA誌2014年3月26日号掲載の報告より。AUDIT-Cスコア4以上の被験者を無作為化　試験はニュージーランド7校の大学生、合わせて1万4,991人を対象に行われた二重盲検並行群間比較の無作為化試験だった。研究グループは2010年4～5月にかけて、アルコール使用障害特定の3項目からなる「簡易版AUDIT-C」へのリンクアドレスを含む電子メールを送信した。被験者の年齢は17～24歳だった。　回答の得られた5,135人のうち、AUDIT-Cスコアが4以上だった3,422人を無作為に2群に分け、一方の群にはAUDITテストの追加質問やLeeds依存に関する質問票（LDQ）調査を行い、その結果についての評価と、リスクを減らす方法、血中アルコール濃度のピーク値、アルコール依存症などについてフィードバックする介入を行った。もう一方は対照群として、スクリーニング試験のみを実施した。典型的行事における飲酒量のみ介入群で有意に中央値1杯減少　5ヵ月後、典型的な行事における飲酒量や飲酒頻度など、6項目について両群を比較した。その結果、有意な差（p値の閾値0.0083）がみられたのは、典型的な行事における飲酒量についてで、対照群は中央値が5杯（四分位範囲：2～8）だったのに対し、介入群では4杯（同：2～8）と有意な減少がみられた（リスク比：0.93、99.17％信頼区間[CI]：0.86～1.00、p＝0.005）。　一方で、飲酒頻度（p＝0.08）や総飲酒量（p＝0.33）については、両群で有意差はみられなかった。また、学業問題スコアの改善（p＝0.14）、気晴らし飲酒（p＝0.04）や深酒（p＝0.03）のリスク改善についても、介入による有意な効果は認められなかった。

　臓器移植後の慢性E型肝炎ウイルス（HEV）感染には、約3ヵ月間のリバビリン単剤療法が有効である可能性が示された。フランス・CHU RangueilのNassim Kamar氏らが、59例の固形臓器移植レシピエントを対象に、後ろ向きに検討した多施設共同症例集積研究を行い報告した。HEV感染に対しては現状、有効性が確立した治療法がない。NEJM誌2014年3月20日号掲載の報告より。リバビリンを1日600mg（中央値、8.1mg/kg相当）、3ヵ月間投与　研究グループは、HEV感染が確認されリパビリン投与を受けていた固形臓器移植のレシピエント59例の記録を、後ろ向きに分析し有効性について検討した。被験者のうち、腎移植レシピエントは37例、肝移植は10例、心移植は5例、腎臓・膵臓移植は5例、肺移植は2例だった。　リバビリン投与の開始は、HEV感染の診断から中央値9ヵ月（1～82ヵ月）後で、投与量の中央値は1日600mg（29～1,200）、体重１kg当たり8.1mg（0.6～16.3）に相当していた。　投与期間の中央値は3ヵ月（1～18ヵ月）で、3ヵ月未満だった人は全体の66％を占めた。　なお、被験者全員が、リバビリン投与を開始した時点でHEV血症を発症していた。リバビリン療法後のHEVクリアランスは95％　結果、リバビリン療法を終えた時点でHEVクリアランスが認められたのは、被験者のうち95％に上った。リバビリン療法終了後に、HEV複製の再発が認められたのは10例だった。　治療終了後6ヵ月時点のウイルス学的著効（血中HEV-RNAが検出されなかった人と定義）は、被験者の78％（46/59例）で認められた。リバビリン療法を開始した時点におけるリンパ球数の高値が、ウイルス持続陰性化と関連していた。　主な副作用は貧血だった。リバビリン投与量の減量を必要とした被験者は29％、またエリスロポエチンを投与したのは54％、輸血は12％に行われた。

　円形脱毛症患者は、ビタミンD値が低いことが判明した。重症度とも関連しているという。トルコ共和国・Sisli Etfal教育研究病院のA. Aksu Cerman氏らが報告した。円形脱毛症は、炎症が毛包周辺で起きるT細胞媒介の自己免疫疾患である。一方で、近年、ビタミンD不足と種々の自己免疫疾患患者との関連が報告されており、また、毛包に関するビタミンDの効果も報告されていた。今回の結果を踏まえて著者は、円形脱毛症患者についてビタミンD値を調べることは、将来的なビタミンD補給に役立つと思われるとまとめている。　研究グループは、円形脱毛症患者におけるビタミンD値と、ビタミンD値と疾患重症度との関連について断面調査にて評価を行った。対象は、円形脱毛症患者86例、白斑患者44例、健常対照者58例であった。　被験者の血清ビタミンD値を、液体クロマトグラフィ/タンデム型質量分析により測定した。　主な結果は以下のとおり。・円形脱毛症患者群の血清25(OH)D値は、白斑患者群および健常対照者群よりも有意に低値であった（それぞれp＝0.001、p＜0.001）。・血清25(OH)D欠乏症患者の有病率は、円形脱毛症患者群90.7％に対し、白斑患者群70.5％（p＝0.003）、健常対照者群32.8％（p＜0.001）で、円形脱毛症患者群が有意に高かった。・また、円形脱毛症患者群では、疾患重症度と血清25(OH)D値に有意な逆相関の関連性が認められた（r＝－0.409、p＜0.001）。

結節性多発動脈炎（polyarteritis nodosa：PAN）は、1866年にKussmaulとMaierにより初めて詳細に報告された血管炎である。Chapel Hill Consensus Conference 2012では、PANは「中・小動脈の壊死性血管炎で、糸球体腎炎あるいは細小動脈・毛細血管・細小静脈の血管炎を伴わず、抗好中球細胞質抗体と関連のない疾患」と定義された稀な疾患であり、その病因は明らかではなかった。　今回Navonらは、複数のPAN罹患者がいるグルジアユダヤ系とドイツ系家族の一部でエクソーム配列決定（全エクソン解析）を行った。その家族の非罹患者と、グルジアユダヤ系とトルコ系の血縁関係のない罹患者で、標的配列決定を行った。また、患者血清における酵素活性に対する影響の検討、蛋白構造の解析、細胞株における発現、精製蛋白の解析を行った。　その結果、すべての家系において、PANの原因は、アデノシンデアミナーゼ 2（ADA2）をコードするCECR1遺伝子の劣性変異に起因していた。患者血清では ADA2 活性が有意に低下していた。293T細胞で発現させると、変異分泌蛋白が少量認められた。ADA2欠損劣性変異が、多変な臨床的発現を伴うPANの原因となりうることを発見した。　ADA2は主要な細胞外ADAであり、増殖因子との関連が報告されている。ADA2は、単球から分化した樹状細胞やマクロファージより分泌される。ADA1欠損は、重症複合免疫不全症を引き起こすことが知られている。しかし、ADA2欠損は臨床的に免疫不全なく、血管炎の症状を認めた。その機序については今後さらなる解明が必要である。　PANの原因の1つとしてADA2変異を識別することにより、血管炎分類基準に貢献できる可能性がある。今回の発見が全ての結節性多発動脈炎を説明できるか否かについては、今後の研究で明らかになるものと思われる。

　英国・ロンドン大学のAlan Karthikesalingam氏らが、破裂性腹部大動脈瘤（rAAA）からのアウトカムについて米国と英国を比較した結果、米国よりも英国のほうが院内生存率、介入率、血管内修復術実施率が低いことが明らかになった。また、両国とも死亡率が最も低かったのは、病床規模が大きな教育病院で、血管内修復術の施行率が高い病院だった。著者は「これらの共通要因は、rAAAの患者アウトカムの改善戦略を示唆するものである」と述べている。Lancet誌2014年3月15日号掲載の報告より。2005～2010年の両国アウトカムを比較　本検討は、rAAAの患者アウトカムが地域によってばらつきがみられることから、診療の違いについて調べることで、治療の改善に結びつく道筋が得られることを見込んで実施された。　2005～2010年にrAAAで入院した患者データを、英国は病院統計データベース（HES）から、米国は全米入院患者サンプル（NIS）データベースから収集して比較した。　主要アウトカムは、院内死亡率、介入後死亡率、手術未施行の方針（開腹手術または血管内修復術をしなかった患者と定義）の割合であった。また、院内死亡率と手術未施行の割合は、年齢、性別、調査年、チャールソン併存疾患指数で補正後、医療システムごとに、バイナリロジスティック回帰法にて分析した。院内死亡率、介入率に両国間で有意な差　試験には、英国から1万1,799例、米国から2万3,838例のrAAA患者が包含された。　結果、院内死亡率は、英国（65.90％）よりも米国（53.05％）が有意に低かった（p＜0.0001）。　介入（開腹手術または血管内修復術）が提供された割合は、英国（6,897例、58.45％）よりも米国（1万9,174例、80.43％）のほうが有意に多く（p＜0.0001）、血管内修復術が行われた割合が、英国（589例、8.54％）よりも米国（4,003例、20.88％）が有意に多かった（p＜0.0001）。　介入後死亡率は、両国で同程度であった（英国41.77％、米国41.65％）。　こうした状況は、年齢適合または性別適合による比較検討でも変わらなかった。また、両国ともに、「死亡率の低下」と「血管内修復術の実施増大」「rAAA取り扱い件数の増大」「病床規模が大きい」「教育病院」「平日に入院」との関連がみられた。

　米国疾病予防管理センター（CDC）のShelley S. Magill氏らは、複数地点で調べるサーベイ法で急性期病院における医療関連感染の発生について調べた結果、2011年時点で患者64万8,000例、72万1,800件の発生であったことを報告。また Clostridium difficile （C. difficile）感染症が最も多くみられ、引き続きC. difficile感染症に対する公衆衛生サーベイランスと予防への取り組みが必要であることを報告した。JAMA誌オンライン版2014年3月27日号掲載の報告より。全米10州183の急性期病院対象にサーベイ　医療関連感染の撤廃は米国保健福祉省の優先事項となっており、患者安全改善を維持し続けるため、その疫学を広くとらえるサーベイランスシステムが開発されてきた。しかし、1つのシステムでは、急性期治療を受ける患者集団のすべての医療を網羅した医療関連感染に対する負荷を推定することができない。たとえばCDC既存のサーベイランスシステムである全米医療安全ネットワーク（NHSN）では、各病院の報告はデバイス関連や一部の手術部位に関する報告に限られていることがほとんどで、国家的なスケールでの負担や分布のデータを得られない。そこでCDCでは2009年より、10州406病院に参加を呼びかけ、複数地点有病率サーベイ法を開発・試行してきたという。　開発したサーベイ法は、NHSN参加病院の入院患者を、ある特定の日に無作為に選択して調査するというもので、病院職員が人口統計学的および限定的な臨床データを集める。一方で、訓練を受けたデータ収集者がカルテを後ろ向きにレビューし、調査日の医療関連感染の発生を特定するというものであった。　サーベイの開発・試行は2011年には大規模施行に至り（目標232病院のうち183病院[79％]）、調査データと2010年の全米入院患者サンプル（NIS）データを、年齢、入院期間で層別化し、2011年における急性期病院の医療関連感染の発生件数および入院患者数を推定した。肺炎、手術部位感染、消化器感染が多発、12.1％の要因はC. difficile　調査を行った183病院（150床未満51％、155～399床37％、400床以上12％）において、1万1,282例の患者のうち452例が1つ以上の医療関連感染を有していた（4.0％、95％信頼区間[CI]：3.7～4.4）。発生件数は504件で、最も頻度が高かったのは、肺炎（21.8％）、手術部位感染（21.8％）および消化器感染（17.1％）だった。また、最も多かった病原体はC. difficileだった（医療関連感染12.1％の要因）。　かねてより医療関連感染の予防計画の焦点であるデバイス関連の感染症（中心カテーテル関連血流感染、尿道留置カテーテル関連感染、人工呼吸器関連の肺炎など）は、25.6％だった。　これらデータからCDCは、2011年における全米急性期病院の医療関連感染の発生は患者数64万8,000例、72万1,800件に上ると推定している。なお、CDCがこれまでに発表した直近の報告では171万件/年（2007年発表）であった。　以上を踏まえて「本調査結果は、C. difficile感染に対する公衆衛生サーベイと予防活動を継続していかなければならないことを示すものであった」と述べ、また「デバイスおよび処置関連の感染が減少しているので、そのほかの医療関連感染を含むサーベイおよび予防活動を拡大すべきことを考えなくてはならない」とまとめている。