肝硬変が認められない未治療のC型肝炎ウイルス（HCV）感染患者に対するレディパスビル＋ソホスブビル治療について、8週間投与が、同12週間投与やリバビリン併用投与と比べ、有効性において非劣性であることが示された。米国・バージニア・メイソン・メディカル・センターのKris V. Kowdley氏らが行った治験（第III相）の結果、明らかにした。NEJM誌オンライン版2014年4月11日号掲載の報告より。レディパスビル＋ソホスブビルの8週投与を、12週投与、リバビリン併用と比較　Kowdley氏らは、肝硬変の合併症がなく、未治療のHCV遺伝子1型に感染した患者647例を対象に、オープンラベル無作為化比較試験を行った。被験者を無作為に3群に分け、1群にはレディパスビルとソホスブビルを、別の群にはレディパスビル＋ソホスブビルとリバビリンをそれぞれ8週間、もう一群にはレディパスビル＋ソホスブビルを12週間投与した。　主要エンドポイントは、治療終了12週後の持続的ウイルス消失（SVR）だった。主要エンドポイント達成率は8週群で94％、その他の群と同等　その結果、主要エンドポイントのSVR達成率は、レディパスビル＋ソホスブビル8週群が94％（95％信頼区間：90～97％）、レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン群が93％（同：89～96％）、レディパスビル＋ソホスブビル12週群が95％（同：92～98％）と、いずれも同等だった。　レディパスビル＋ソホスブビル8週群に比べ、レディパスビル＋ソホスブビル12週群のSVR達成率は1％ポイント高く（97.5％信頼区間：－4～6％）、レディパスビル＋ソホスブビル+リバビリン群は1％ポイント低いのみで（95％信頼区間：－6～4％）、いずれの群に対してもレディパスビル＋ソホスブビル8週群の非劣性が示された。　レディパスビル＋ソホスブビル8週群の被験者に、有害イベントによる治療中断はなかった。有害イベントは、レディパスビル＋ソホスブビル＋リバビリン群で最も多くみられた。

　線維筋痛症は、経過とともに自殺を図る患者の割合が増加することが知られている。スペイン・サンティアゴ・デ・コンポステーラ大学のYolanda Trinanes氏らによる検討の結果、線維筋痛症患者の自殺念虜は、うつや不安、日常生活への支障と密接に関連していることが明らかにされた。Pain Practice誌オンライン版2014年4月1日号の掲載報告。自殺念虜を有している線維筋痛症患者の割合は32.5％　研究グループは、線維筋痛症における自殺念虜と、さまざまな社会人口統計学的、臨床的および心理的変数との関連を分析する目的で、線維筋痛症の女性患者117例を対象に調査を行った。　評価項目は、睡眠障害（ピッツバーグ睡眠質問票）、うつ（ベックうつ病調査票：BDI）、健康関連QOL（SF-36および線維筋痛症質問票：FIQ）、疼痛（視覚的アナログ尺度）などであった。BDIの9番目の項目で自殺念慮を評価し、すべての変数について自殺念虜のある患者とない患者を比較した。　線維筋痛症における自殺念虜を調査した主な結果は以下のとおり。・自殺念虜を有している線維筋痛症患者の割合は、32.5％だった。・自殺念虜の有無でさまざまなうつ病の指標に有意差が認められた。・また、自殺念虜を有している線維筋痛症患者では、不安レベルが高く、眠気のため日中の機能が障害され、感情的および身体的問題のため限界を感じていた。・BDIにおける自己非難のクラスターでわかるような、認知的抑うつ症状が自殺念慮と密接に関連していた。

　これまで子供の行動における食事の役割は議論されてきたが、小児期の行動障害と複数の栄養因子との関連が絶えず示唆されている。韓国・国立がんセンターのHae Dong Woo氏らは、注意欠陥・多動性障害（ADHD）に関連する食事パターンを明らかにするため、症例対照研究を行った。その結果、伝統的かつ健康的な食事を摂取することで、ADHDリスクが低下する可能性があることが示唆された。Nutrients誌オンライン版2014年4月14日号の報告。　対象は7～12歳の小学生192人。食事摂取量を評価するために、3回の非連続的な24時間回想（HR）インタビューを実施し、事前に定義された32の食品群は主成分分析（PCA）で抽出した。　主な結果は以下のとおり。・PCAにより、「伝統的」「海藻-卵」「伝統的-健康的」「軽食」の四大食事パターンを特定した。・「伝統的-健康的」パターンは低脂肪、高炭水化物なだけでなく、脂肪酸やミネラルを多く摂取していた。・「伝統的-健康的」パターンを三分位に分け最高位を最低位と比較すると、多変量調整後のADHDのオッズ比（OR）は、0.31（95％CI：0.12～0.79）であった。・「軽食」パターンのスコアは、明確にADHDリスクと関連していた。しかし、有意な関連は第2三分位のみで観察された。・その他の食事パターンでは、ADHDとスコアの間に有意な関連は認められなかった。関連医療ニュース 小児ADHDの薬物治療、不整脈リスクに注意を 子供はよく遊ばせておいたほうがよい 小児の自殺企図リスク、SSRI/SNRI間で差はあるか

昨年までの高リスク大動脈弁狭窄症（AS）に対するTAVI（TAVR）と外科的AVR（SAVR）の比較検討では、早期成績（30日死亡および入院死亡率）および中期成績（3ヵ月～3年死亡率）に差はないとされてきた1)～4)。また、無作為化割り付け試験において、TAVIはSAVRに比較してstrokeや血管合併症、永久的ペースメーカー装着率、中等度以上の人工弁周囲逆流発生率が高い結果1)が出ている一方、出血の合併症はSAVRに比較してTAVIでは少ない結果が報告されている1),4)。　しかし、Heart Teamが初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然のことと予想されてきた。2013年になってTAVIの治療成績のほうが外科的AVRより優れていることを示唆する報告5)が発表され、また、死亡率や心筋梗塞やstroke合併症率は同等でも出血に関する合併症率が少ない点からTAVIのほうが優れているとする報告4)も発表されてきた。さらに、従来TAVIはSAVRより医療コストが高いとされてきたが、入院期間が短いことや再入院率が低いことから経済的にもTAVIの方が有利とする報告6)も出てきた。　今回コメントするAdams氏らの報告7)はそうした流れのなかで出てきたものである。2011年2月～2012年9月の期間に米国内45ヵ所の医療機関の795例を対象に行ったCoreValveを用いた無作為化比較試験の結果、1年死亡率はTAVI群が14.2％、外科群が19.1％とTAVI群で優れていた。また、階層的検定において、弁狭窄に関する心エコー指数、機能的状態、生活の質（QOL）についても、TAVI群の非劣性が示された。　しかしながら、本論文では795例の無作為割り付け後、TAVIに割り付けられた394例中390例（99%）がTAVIを受けたのに対し、SAVRに割り付けられた401例中357例（89%）しかSAVRを受けていない。SAVRで除外された主な理由は“patient withdrew consent”ということであるが、このあたりにかなりのバイアスが入り込む余地がある。また、The Society of Thoracic Surgeons Predictor Risk of Mortality （STS PROM） estimation of the rate of death at 30 daysで10%以上と評価された症例が、TAVI群で53例（13.6%）に対してSAVR群で66例（18.5%）と、重症例がSAVR群で5%多く割り付けられたこともこの結果に影響を与えた可能性があるため、この結果をそのまま一般化することはできない。　もちろん、TAVI手技の大きな流れとして初期のlearning curve を克服しTAVI手技に習熟するにつれ、またデバイスの改良が進むとともにTAVI治療成績が向上していくことは当然と予想されており、本報告はその前兆と考えてよいであろう。　しかしながらTAVI手技にはなお解決が困難な2つの大きな問題がある。【1】硬化狭窄した大動脈弁を切除することなく人工弁を強制的に大動脈弁位に挿入するため、人工弁周囲逆流の発生が避けがたく遠隔期心不全再発が危惧されること、【2】小柄な日本人高齢者では大腿動脈が細く、さらにASOを合併しているなどの理由で大腿動脈アプローチが困難な症例がかなりの確率で存在すること、などである。最近注目されてきた高リスクASに対するSAVR手技にsutureless人工弁を用いたAVRがある。TAVIと同様に高リスクASを対象とした手術手技で、体外循環下に最小限の時間で硬化狭窄した大動脈弁を切除しsutureless人工弁を用いてAVRを行う手技である8)。Santarpino氏はpropensity matched groupにおける検討で、1年半の経過観察で低侵襲手技によるsutureless AVRはTAVIに比較して人工弁周囲逆流発生（0% vs 13.5%）はまったくなく、生存率（97.3% vs 86.5%）も良好であったと報告9)している。　TAVIもデバイスと手技の改良によりさらに成績は向上していくものと期待されるが、一方、SAVRもデバイスと手術手技の改良によりさらに治療成績は向上するものと期待される。今後の展開が楽しみな領域である。（文献） 1.Christopher Cao, et al. Ann Cardiothorac Surg 2013；2：10-23. 2.Takagi H, et al. Ann Thorac Surg. 2013； 96：513-519. 3.Piazza N, et al . JACC Cardiovasc Interv. 2013；6：443-451. 4.Panchal HB, et al. Am J Cardiol. 2013；112：850-860. 5.Silberman S, et al. J Heart Valve Dis. 2013；22：448-454. 6.Awad W, et al. J Med Econ. 2014；17：357-364. 7. Adams DH, et al. N Engl J Med. 2014 Mar 29. [Epub ahead of print] 8.Sepehripour AH, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2012；14：615–621. 9.Santarpino G, et al.　J Thorac Cardiovasc Surg. 2014；147：561-567

小児科最終判決判例時報 1761号107-114頁概要2日前からの高熱、呼吸困難を主訴として近医から紹介された2歳7ヵ月の男児。肺炎および気管支喘息の診断で午前中に小児科入院となった。入院時の医師はネブライザー、輸液、抗菌薬、気管支拡張薬、ステロイドなどの指示を出し、入院後は診察することなく定時に帰宅した。ところが、夜間も呼吸状態は改善せず、翌日早朝に呼吸停止状態で発見された。当直医らによってただちに救急蘇生が行われ、気管支内視鏡で気管分岐部に貯留した鼻くそ様の粘調痰をとりのぞいたが低酸素脳症に陥り、9ヵ月後に死亡した。詳細な経過患者情報気管支喘息やアトピーなどアレルギー性疾患の既往のない2歳7ヵ月男児。4歳年上の姉には気管支喘息の既往歴があった経過1995年1月24日38℃の発熱。1月25日発熱は40℃となり、喘鳴も出現したため近医小児科受診して投薬を受ける。1月26日早朝から息苦しさを訴えたため救急車で近医へ搬送。四肢末梢と顔面にチアノーゼを認め、β刺激薬プロカテロール（商品名：メプチン）の吸入を受けたのち総合病院小児科に転送。10:10総合病院（小児科常勤医師4名）に入院時にはチアノーゼ消失、咽頭発赤、陥没気味の呼吸、わずかな喘鳴を認めた。胸部X線写真：右肺門部から右下肺野にかけて浸潤影血液検査：脱水症状、CRP 14.7、喉にブドウ球菌の付着以上の所見から、咽頭炎、肺炎、気管支喘息と診断し、輸液（150mL/hr）、解熱薬アセトアミノフェン（同：アンヒバ坐薬）、メフェナム（同：ポンタールシロップ）、抗菌薬フルモキセフ（同：フルマリン）、アミノフィリン静注、ネブライザーメプチン®、気道分泌促進薬ブロムヘキシン（同：ビソルボン）、内服テレブタリン（同：ブリカニール）、アンブロキソール（同：ムコソルバン）、クロルフェニラミンマレイン（同：ポララミン）を指示した（容態急変まで血液ガス、経皮酸素飽和度は1回も測定せず）。10:30体温39.5℃、陥没気味の呼吸（40回/分）、喘鳴あり。11:15喘鳴強く呼吸苦あり、ステロイドのヒドロコルチゾン（同：サクシゾン）100mg静注。14:00体温36.7℃、肩呼吸（50回/分）、喘鳴あり。16:30担当医師は看護師から「喉頭部から喘鳴が聞こえる」という上申を受けたが、患児を診察することなく17:00に帰宅。19:30喉頭部の喘鳴と肩呼吸（50回/分）、夕食を飲み込めず吐き出し、内服薬も服用できず、吸入も嫌がってできない。22:00体温38.3℃、アンヒバ®坐薬使用。1月17日02:20体温38.1℃、陥没気味の呼吸（52回/分）、喘鳴あり。サクシゾン®100mg静注。06:30体温37.1℃、陥没気味の呼吸、咳あり。07:20ネブライザー吸入を行おうとしたが嫌がり、機器を手ではねつけた直後に全身チアノーゼが出現。07:30患児を処置室に移動し、ただちに酸素吸入を行う。07:40呼吸停止。07:55小児科医師が到着し気管内挿管を試みたが、喉頭部がみえにくくなかなか挿管できず。マスクによる換気を行いつつ麻酔科医師を応援を要請。08:10ようやく気管内挿管完了（呼吸停止後30分）、この時喉頭部には異常を認めなかった。ただちにICUに移動して集中治療が行われたが、低酸素脳症による四肢麻痺、重度意識障害となる。10:00気管支鏡で観察したところ、気管および気管支には粘稠な痰があり、とくに気管分岐部には鼻くそ様の固まりがみられた。10月26日約9ヵ月後に低酸素脳症により死亡。当事者の主張患者側（原告）の主張肺炎、気管支喘息と診断して入院し各種治療が始まった後も、頻呼吸、肩呼吸、陥没呼吸、体動、喘鳴がみられ呼吸障害は増強していたのだから、気管支喘息治療のガイドラインに沿ってイソプレテレノールの持続吸入を追加したり気管内挿管の準備をするべきであったのに、入院時の担当医師は入院後一度も病室を訪れることなく、午後5:00過ぎに帰宅して適切な指示を出さなかった。夜間帯の当直医師、看護師も、適切な病状観察、病態把握、適切な治療を怠ったため、呼吸不全に陥った。病院側（被告）の主張小児科病棟は主治医制ではなく3名の小児科医による輪番制がとられ、入院時の担当医師は肺炎、気管支喘息の患者に対し適切な治療を行って、起坐呼吸やチアノーゼ、呼吸音の減弱や意識障害もないことを確認し、同日の病棟担当医であった医師へきちんと申し送りをして帰宅した。その後も呼吸不全を予測させるような徴候はなかったので、入院翌日の午前7:00過ぎに突発的に呼吸不全に陥ったのはやむを得ない病態であった。裁判所の判断入院時の担当医師は、肺炎、気管支喘息の診断を下してそれに沿った注射・投薬の指示を出しているので、ほかの小児科医師に比べて格段の差をもって病態の把握をしていたことになる。そのため、小児科病棟では主治医制をとらず輪番制であったことを考慮しても、患者の治療について第一に責任を負うものであり、少なくとも夜間の当直医とのあいだで綿密な打ち合わせを行い、午後5:00に帰宅後も治療に遺漏がないようにしておくべきであった。ところが、入院後一度も病室を訪れず、経皮酸素飽和度を測定することもなく、ガイドラインに沿った治療のグレードアップや呼吸停止に至る前の気管内挿管の機会を逸し、容態急変から死亡に至った。患者側1億545万円の請求に対し6,950万円の判決考察1. 呼吸停止の原因について裁判では呼吸停止の原因として、「肺炎や気管支喘息に起因する気道閉塞によって、肺におけるガス交換が不十分となり呼吸不全に陥った」と判断しています。そのため、小児気管支喘息のガイドラインを引用して、「イソプロテレノールの持続吸入をしなかったのはけしからん、気道確保を準備しなかったのは過失だ」という判断へとつながりました。ところが経過をよくみると、容態急変後の気管支鏡検査で「気管および気管支には粘稠な痰があり、とくに気管分岐部には鼻くそ様の固まりがみられた」ため、気管支喘息の重積発作というよりも、粘調痰による気道閉塞がもっとも疑われます。しかも、当直医が気管内挿管に手間取り、麻酔科医をコールして何とか気管内挿管できたのは呼吸停止から30分も経過してからでした。要するに、痰がつまった状態を放置して気道確保が遅れたことが致命的になったのではないかと思われます。裁判ではなぜかこの点を重視しておらず、定時の勤務が終了し午後5:00過ぎに帰宅していた入院時の担当医師が（帰宅後も）適切な指示を出さなかった点をことさら問題としました。2. 主治医制をとるべきか当時この病院では部長医師を含む小児科医4名が常駐し、夜間・休日の当直は部長以外の医師3名で輪番制をとっていたということです。昨今の情勢を考えると、小児医療を取り巻く状況は大変厳しいために、おそらく4名の小児科医でもてんてこ舞いの状況ではなかったかと推測されます。入院時の担当医師は、肺炎、気管支喘息と診断した乳児に対し、血管確保のうえで輸液、抗菌薬、アミノフィリン持続点滴を行い、ネブライザー、各種内服を指示するなど、中～大発作を想定した気管支喘息に対する処置は行っています。それでも呼吸状態が安定しなかったので、ステロイドのワンショット静注を2回くり返しました。通常であれば、その後は回復に向かうはずなのですが、今回の患児は内服薬を嫌がってこぼしたり、ネブライザーの吸入をさせようとしてもうまくできなかったりなど、医師が想定した治療計画の一部は実施されませんでした。そして、当直帯は輪番制をとっていることもあって、入院時にきちんとした指示さえ出しておけば、後は当番の病棟担当医がみてくれるはずだ、という認識であったと思われます。そのため、11:00過ぎの入院から17:00過ぎに帰宅するまで6時間もありながら（当然その間は外来業務を行っていたと思いますが）一度も病室に赴くことなく、看護師から簡単な報告を受けただけで帰宅し、自分の目で治療効果を確かめなかったことになります。もし、帰宅前に患者を診察し、呼吸音を聴診したり経皮酸素飽和度を測るなどの配慮をしていれば、「予想以上に粘調痰がたまっているので危ないぞ」という考えに至ったのかも知れません。ところが、本件では血液ガス検査は行われず、急性呼吸不全の徴候を早期に捉えることができませんでした。そして、裁判でも、「入院時の担当医師はほかの小児科医師に比べて格段の差をもって病態の把握をしていたため、小児科病棟では主治医制をとらず輪番制であったことを考慮しても、患者の治療について第一に責任を負うものであり、少なくとも夜間の当直医とのあいだで綿密な打ち合わせを行い、午後5:00に帰宅後も治療に遺漏がないようにしておくべきであった」という、耳が痛くなるような判決が下りました。ここで問題となるのが、主治医制をとるべきかどうかという点です。今回の総合病院のように、医師個人への負担が大きくならないようにグループで患者をみる施設もありますが、その弊害としてもっとも厄介なのが無責任体制に陥りやすいということです。本件でも、裁判では問題視されなかった輪番の小児科当直医師が容態急変前に患者をみるべきであったのに、申し送りが不十分なこともあってほとんど関心を示さず、いよいよ呼吸停止となってからあわてて駆けつけました。つまり、入院時の担当医師は「5:00以降はやっと業務から解放されるので早く帰宅しよう」と考えていたでしょうし、当直医師は「容態急変するかも知れないなんて一切聞いてない。入院時の医師は何を考えているんだ」と、まるで責任のなすりつけのような状況ではなかったかと思われます。そのことで損をするのは患者に他なりませんから、輪番制をとるにしても主治医を明確にしておくことが望まれます。ましてや、「輪番制であったことを考慮しても、（入院指示を出した医師が）患者の治療について第一に責任を負う」という厳しい判決がおりていますので、間接的ではありますが裁判所から「主治医制をとるべきである」という見解が示されたと同じではないかと思います。小児科

今年に入り患者数の増加が目立つ麻疹について、国立国際医療研究センター感染症内科/国際感染症センターの忽那賢志氏に、流行の現状と医療者の対応について聞いた。麻疹流行の現状本年第１～8週までの麻疹患者数は199例（2013年12月30日～2014年2月23日）と、すでに昨年1年間の麻疹患者数を超えている。昨年同期比では3.3倍と、季節性を考慮しても大きな増加である。この傾向は、昨年11月頃よりあらわれているという。麻疹は昨年からフィリピンで流行しているが、フィリピンから帰国感染者がわが国での流行の発端となっている。そこから拡大し、現在では海外渡航歴のない感染者も多い。参考：国立感染症研究所IDWRhttp://www.nih.go.jp/niid/ja/measles-m/measles-idwrc.html日本人における麻疹の問題日本人には麻疹の抗体がない方、あっても不十分な方は少なくないという。その原因のひとつは麻疹ワクチンの接種率である。麻疹ワクチンは、MMRワクチンの副作用の影響を受け、1990年代に接種率が減少している。また、ワクチン接種回数の問題もある。麻疹ワクチンは1976年に定期接種となったが、当初は1回接種であった。1回接種の場合、5％程度の方に抗体ができない、あるいは出来ても成人になって抗体が減衰することがある。2006年に麻疹ワクチンは2回接種となったものの接種率は高くなく、生涯ワクチン接種が1回で麻疹に罹患歴がないなど、麻疹ウイルスに対して免疫を持ってない成人が、わが国では7万人いるといわれる。麻疹はわが国における非常に重要な医療問題の一つだと忽那氏は訴える。麻疹の感染力は非常に強く、インフルエンザの約8倍、風疹の約2倍である（基本再生産数に基づく）。また、重症化することが多く、発展途上国では現在も年間50万人以上が死亡する。わが国でも、年間20～30人の麻疹関連死がある。さらに、肺炎、脳炎・脳症などの合併症を伴うこともあり予後も不良である。医療者の対応このような中、医療者はどう対応すべきであろうか。麻疹患者の受診に備え、忽那氏はいくつかの留意点を挙げた。医療者自身に麻疹の抗体があるか確認する麻疹（疑い）患者の診療は抗体のある医療者が行う当然のことではあるが、医療者自身が抗体価を測定し、基準値に達していなければワクチンを接種するべきである。ワクチン接種しても抗体価が上がらない方もいるが、これまでに1回しか接種していないのであれば、2回接種するべきであろう。疑い患者であっても陰圧個室で診察する麻疹は空気感染で伝播するため、周囲の患者さんや医療者に感染することも十分考えられる。疑い患者であっても隔離して陰圧個室で診療すべきである。東南アジア渡航歴があり発熱・上気道症状を呈している患者では麻疹を鑑別に加える麻疹は初期段階では診断が付けにくいケースもあるという。麻疹初期には発熱や上気道炎症状やといった症状（カタル症状）が出現するものの、皮疹が発現せず、数日後に皮疹が出てはじめて麻疹とわかることもある。このカタル症状の病期であっても感染力は強いため、皮疹が確認できなくとも、東南アジアなど麻疹が発生している国の渡航歴があり発熱がある場合は鑑別のひとつとして考えるべきである。また国内でも麻疹は増えており、渡航歴のない患者でも麻疹を疑う閾値を低くしておく必要がある。麻疹罹患歴があっても疑わしければ確認する幼少期の麻疹の診断は臨床症状のみに基いてで行っていることが多い。そのため、たとえ患者さんが麻疹の既往を訴えても、実際には麻疹ではなく風疹やその他の感染症であったということも考えられる。過去の罹患歴があるという場合も臨床的に麻疹が疑われる場合は、感染者との接触、ワクチン接種歴などを確認し、他の診断が確定するまでは麻疹として対応するのが望ましい。東南アジアでの麻疹は拡大し、現在はベトナムでも流行しているという。今後のわが国での大流行を防ぐためにも、流行の動向に留意しておくべきであろう。

　急性虚血性脳卒中への組織プラスミノーゲン活性化因子（t-PA）投与の適時開始を推進するため、米国では2010年1月から全国的な質的改善の取り組み「Get With The Guidelines-Stroke」が始められた。その成果についてカリフォルニア大学のGregg C. Fonarow氏らが調べた結果、60分未満で開始するというdoor-to-needle time（DTN時間）内での実施率は、取り組み開始直前四半期の29.6％から開始後最終四半期には53.3％まで増え、それに伴い院内死亡、頭蓋内出血の発生は低下し自宅に退院する患者の割合は増加していたことが明らかになった。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。取り組み開始前と開始後のDTN時間や臨床アウトカムを評価　研究グループは、t-PA投与に関するDTN時間と60分未満で投与された患者の割合について、質的改善の取り組みが開始される以前（介入前期間）と以後（介入後期間）について評価し、またDTN時間を改善することが臨床アウトカムの改善と関連するのかについて調べた。質的改善の取り組みでは、DTN時間内実行達成のための10の治療戦略（救急隊員による病院への事前通告、ワンコールでの脳卒中医療チームの起動、脳画像の迅速な入手と読影など）の普及、臨床意思決定サポートツールの提供、病院の参加に対する支援、ベストプラクティス共有の促進などが行われた。　成果の検討は、取り組みに参加した1,030病院（全参加病院の52.8％）において急性虚血性脳卒中でt-PA治療を受けた7万1,169例（取り組み介入前期間2003年4月～2009年12月：2万7,319例、同開始後期間：2010年1月～2013年9月：4万3,850例）を対象に行われた。　主要アウトカムは、t-PA投与のDTN時間が60分未満であった割合、院内リスク補正後死亡率、症候性頭蓋内出血、退院時の歩行状態、退院先とした。DTN時間60分未満開始が有意に増大、臨床アウトカムは有意に改善　t-PA投与のDTN時間中央値は、介入前期間の77分（四分位範囲[IQR]：60～98分）から、介入後期間は67分（同：51～87分）に短縮した（p＜0.001）。　t-PA投与のDTN時間が60分未満であった患者の割合は、介入前期間の26.5％（95％信頼区間[CI]：26.0～27.1％）から介入後期間は41.3％（同：40.8～41.7％）まで増加した（p＜0.001）。四半期ごとにみると、介入直前の四半期（2009年度第4四半期）では29.6％（同：27.8～31.5％）であったが、介入後最終四半期（2013年度第3四半期）には53.3％（95％CI、51.5～55.2％）まで増加していた（p＜0.001）。　DTN時間60分未満への年間改善率は、介入前は1.36％（95％CI：1.04～1.67％）だったが、介入後は6.20％（同：5.58～6.78％）に増加していた（p＜0.001）。　院内全死因死亡率も、介入前と比べて介入後は有意に改善していた（9.93％対8.25％、補正オッズ比[OR]：0.89、95％CI：0.83～0.94、p＜0.001）。また、36時間以内の症候性頭蓋内出血の発生頻度も有意に減少し（5.68％対4.68％、補正後オッズ比[OR]：0.83、95％CI：0.76～0.91、p＜0.001）、自宅に退院する患者の割合が有意に上昇していた（37.6％対42.7％、補正後OR：1.14、95％CI：1.09～1.19、p＜0.001）。

　軽度視力低下を有する特発性頭蓋内圧亢進症（IIH）患者への、減量目的の減塩食療法＋アセタゾラミド（商品名：ダイアモックス）治療は、減塩減量食単独療法と比較して、わずかだが視野の改善に結びついたことが示された。米国・アイオワ大学のMichael Wall氏らNORDIC Idiopathic Intracranial Hypertension研究グループが、165例を対象とした多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。IIHは主に妊娠可能年齢の肥満女性にみられる。治療薬として一般にアセタゾラミドが用いられているが、使用の根拠を裏付ける情報は十分とは言えなかった。JAMA誌2014年4月23・30日号掲載の報告より。平均29歳、165例（うち男性4例）を対象に無作為化二重盲検プラセボ対照試験　研究グループは、アセタゾラミドの視力改善への有益性を調べるため、2010年3月～2012年11月の間に、北米にある大学病院および民間病院38ヵ所で軽度視力を有するIHH患者165例を登録し、減塩減量食＋アセタゾラミド（最大4g/日）群、または減塩減量食＋プラセボ群に無作為に割り付け、6ヵ月間にわたり治療と評価を行った。評価は月1回外来受診時に行った。被験者は、IIHの改訂Dandy基準を満たし、周辺視野の平均偏差（PMD）値が－7～－2dBで、平均年齢は29歳、4例以外は女性であった。　事前に予定した主要アウトカムは、ベースライン時から6ヵ月時点までの患眼（視力喪失が大きい側）のPMDの変化（ハンフリー視野計で測定）だった。PMDは－32～2dBを範囲としてマイナスの値が大きいほど視力喪失が大きいとした。副次アウトカムには、6ヵ月時点の乳頭浮腫重症度、QOL（視覚機能質問票25[VFQ-25]、36項目簡易健康調査で測定）、頭痛、体重の変化などが含まれた。減塩食単独群よりもアセタゾラミド併用群で視野、視覚関連QOLなど有意に改善　結果、6ヵ月時点のPMDの改善は両群ともにみられたが、アセタゾラミド併用群が減塩減量食単独群よりも有意に大きかった。ベースライン時から6ヵ月時点までのPMDの変化は、アセタゾラミド群（86例）は1.43dB（平均値で－3.53dBから－2.10dBに改善）、プラセボ群（79例）は0.71dB（同－3.53dBから－2.82dBに）で、両群の差は0.71dB（95％信頼区間[CI]：0～1.43dB、p＝0.050）だった。　また、乳頭浮腫重症度（治療効果：－0.70、95％CI：－0.99～－0.41、p＜0.001）、国立眼研究所VFQ-25による視力関連QOL（同：6.35、2.22～10.47、p＝0.003）、視神経に関する10項目QOL（同：8.23、3.89～12.56、p＜0.001）についても、アセタゾラミド併用群で有意な改善がみられた。なおアセタゾラミド併用群のほうが、体重の減少が有意だった（同：－4.05kg、－6.27～－1.83kg、p＜0.001）。　これらの結果を踏まえて著者は、「減塩減量食療法単独と比較して、アセタゾラミドの併用使用は、わずかだが視野の改善に結びついた」と結論。ただし、今回の試験では、解析においてアセタゾラミド併用群に中断者がより多く含まれており、改善結果が減弱されていた可能性があることや、PMDの推定治療効果の設定に難点があったなどとして、「試験結果として示された改善についての臨床的意義は決定的なものではなく、さらなる検討が必要である」と補足している。

　トラスツズマブ抵抗性の乳がんにおいては、細胞内PI3K/Akt/mTOR経路のシグナル活性化の関与が示唆されている。本研究は、パリ第11大学腫瘍内科のFabrice Andre氏らにより、mTOR阻害薬エベロリムス（商品名：アフィニトール）の追加投与によるトラスツズマブ（商品名：ハーセプチン）感受性回復を評価することを目的に行われた。Lancet Oncology誌オンライン版 2014年4月14日号の報告。　本試験は、プラセボ対照無作為化二重盲検第III相試験として、タキサン治療歴のあるHER2陽性、トラスツズマブ抵抗性、進行乳がん患者を対象に行われた。　対象患者は、weeklyトラスツズマブ（2mg/kg）＋ビノレルビン（商品名：ナベルビン）（25mg/m2）にdailyエベロリムス（5mg/日）を追加した群（以下エベロリムス群）、またはプラセボを追加した群（以下プラセボ群）に無作為に割り付けられた。　主要エンドポイントは、無増悪生存期間（PFS）でintention to treatで評価された。　無増悪生存期間については最終的な分析報告を基にした（全生存率追跡調査は進行中）。　主な結果は以下のとおり。・2009年10月26日から2012年5月23日に569例が登録され、エベロリムス群（n＝284）とプラセボ群（n＝285）に無作為に割り付けられた。・PFS中央値はエベロリムス群、プラセボ群でそれぞれ7.00ヵ月（95％CI：6.74～8.18）、5.78ヵ月（95％CI：5.49～6.90）であり、ハザード比は0.78（95％CI：0.65～0.95、p＝0.0067）であった。・主なグレード3/4の有害事象として、好中球減少症［エベロリムス群204例（73％）対 プラセボ群175例（62％）］、白血球減少症［106例（38％）対 82例（29％）］、発熱性好中球減少症［44例（16％）対 10例（4％）］、疲労感［34例（12％）対 11例（4％）］などであった。・重篤な有害事象の報告は、エベロリムス群117例（42％）、プラセボ群55例（20％）であった。　エベロリムスの追加投与は、タキサン治療歴のあるHER2陽性、トラスツズマブ抵抗性、進行乳がん患者のPFSを有意に延長した。しかしながら、臨床的な利益は、本集団の有害事象プロファイルに照らして考慮すべきであろう。

　ブラジル・FMB-UnespのHandel A.C.氏らは、ケースコントロール研究により、女性の顔の肝斑発生のリスク因子を調べた。その結果、色素沈着耐久力、先祖、慢性的な日光曝露、性ホルモン薬、向精神薬、不安気質が、それぞれ独立して関連していることを明らかにした。肝斑は成人女性によくみられる慢性局所的な後天性の黒皮症で、人生の質に重大な影響をもたらす。認知されているトリガー要因はあるが、その病理は明らかになっていなかった。British Journal of Dermatology誌オンライン版2014年4月19日号の掲載報告。　検討は、年齢で対応させた顔に肝斑がある成人女性とない成人女性を対比させて検討した。個人的特性データ、曝露変数で分類し、ホルモン刺激やIDATE-T質問票（state-trait anxiety inventory）と関連付けを行い、条件付き多重ロジスティック回帰法にて分析した。　主な結果は以下のとおり。・207例の患者と207例の対照を評価した。平均年齢は38.7歳であった。・症例群と対照群は、フォトタイプに関して差があることが判明した。すなわち祖先が米国インディアン（OR：2.59）、海岸に居住あるいは地方に居住（同：1.06）、職業的な日光に曝露される時間（同：1.59）、余暇で日光に曝露される時間（同：1.04）、抗うつ薬/抗不安薬を服用（同：4.96）、月経不順（同：3.83）、妊娠歴（同：3.59）、経口避妊薬服用年数（同：1.23）、不安症スコア（同：1.08）。・肝斑の家族歴は、患者群では61％があると報告した一方、対照群では13％であった（OR：10.4）。

　加糖飲料やコーヒー、紅茶は最も消費されているノンアルコール飲料であり、健康に対し重大な影響を及ぼす。米国Westat社のXuguang Guo氏らは、さまざまな飲料の消費量とうつ病との関連を検討した。PloS one誌オンライン版2014年4月17日号の報告。　対象はNIH-AARP Diet and Health Study（食事・健康調査）に参加した26万3,923人。1995～1996年に摂取したさまざまな種類の飲料を評価し、2000年以降に自己申告によるうつ病診断を実施した。オッズ比（OR）および95％信頼区間（CI）は、多変量ロジスティック回帰分析から導いた。　主な結果は以下のとおり。・1日当たり4缶または4杯以上摂取している場合とまったく摂取しない場合とを比較したORは、ソフトドリンク1.30（95％CI：1.17～1.44）、フルーツドリンク1.38（1.15～1.65）、コーヒー0.91（0.84～0.98）であった（すべてのp for trend＜0.0001）。・アイスティーとホットティーでは関連はなかった。・主にダイエット飲料を飲む人 vs 通常の飲料を飲む人による層別解析でのORは、ソフトドリンクで1.31（1.16～1.47） vs 1.22（1.03～1.45）、フルーツドリンクで1.51（1.18～1.92） vs 1.08（0.79～1.46）、加糖アイスティーで1.25（1.10～1.41） vs 0.94（0.83～1.08）であった。・飲料の非摂取者と比較し、無糖のコーヒーや紅茶を飲んでいた人では、うつ病のリスク低下と関連していた。一方、砂糖や蜂蜜ではない人工甘味料を添加していた人では、リスク上昇と関連していた。・加糖飲料（とくにダイエット飲料）の頻繁な消費が高齢者のうつ病リスクを高める一方で、コーヒーはリスクを軽減させる可能性があることが示唆された。関連医療ニュース 1日1杯のワインがうつ病を予防 若年男性のうつ病予防、抗酸化物質が豊富な食事を取るべき 少し歩くだけでもうつ病は予防できる

本稿は論文評であってreviewではないが、多くの専門外の先生方にとってheart failure and preserved ejection fraction (HFpEF)という概念自体が大変にわかりにくいのではないかと考えるので、まずHFpEFとはどのような病態概念なのかを簡単に説明することから始めたい。　まず慢性心不全を定義してみると、心ポンプ機能の低下により全身の組織代謝の恒常性を保つために必要な血液量（心拍出量）を送り出すことができない、もしくは種々の代償機転が動員されており、容易にうっ血性心不全状態に陥ったり、重症不整脈の発生がみられたりする予後不良な状態。として、大筋において異論のある方はおられないと思う。　多くの専門外の先生方にとってわかりにくいのは、駆出率（EF）が保たれているということは心ポンプ機能がある程度以上保たれているということであり、それならばなぜ非代償性心不全状態に陥ることがあるのか、という点だろう。もう一度定義を読み直していただきたいのだが、保たれていなければならないのは“心拍出量（CO）”であって、駆出率ではない。　左室拡張末期容量をLVEDVとすると、三者の間には、　　　（1回の）CO ＝ LVEDV × EFという関係がある。　つまりEFが保たれていても、COを大量に必要とする状態やLVEDVを必要なだけ確保できない状態が出現すれば、EFは保たれていても心不全症状は出現しうるのである。　たとえば強い左室肥大や肥大型心筋症では左室の拡張期の拡がりが悪いためLVEDVを確保しようとすると高い流入圧が必要となる、これがback pressureとなって肺うっ血が出現し、心不全状態に陥る。慢性的にこのような不安定な状態が続く病態をHFpEFと呼ぶとご理解願いたい。　実際疫学的には心不全で入院する患者さんの半数近くがEFの低下が軽度～中等度であることが知られている。我々は各瞬間の心室内や血管内容量の測定が難しかった（実は現在でも難しい）ためにEFを心機能の代替え指標として使用しているうちに、いつの間にかEF絶対主義に陥ってしまっていたのである。　以上から考えるとHFpEF≒拡張障害という理解が当然のように感じられるだろう。しかし、ここからが謎なのである。つまり正確な割合はわかっていないがHFpEFといわれる病態の患者さんの3割程度は拡張障害を有していないのではないかといわれているからである。HFpEFはその本態がまだ正確には把握されているとはいえない病態であって、かつEFの低下した心不全（HF and reduced EF、HFrEF）との連続性があるのかないのかも実はわかっていない。　とはいっても心臓の拡張能がHFpEFの病態に深く関係しているであろうことは疫学的にも明らかである。レニン-アンジオテンシン-アルドステロン系（RAAS）は心筋の肥大、間質の線維化、炎症、血管内膜損傷などに深く関わっており、この経路をどこかの段階で有効に遮断することが、心室の拡張能改善につながる可能性があることは容易に想像できるのではないかと思われるが、現在までトランドラプリル、イルベサルタンを用いた臨床研究が行われたものの、いずれにおいても有効であるとのデータは得られなかった。今回のTOPCAT試験はスピロノラクトンを用いてその最終作用物質であるアルドステロンを阻害することにより、HFpEFの病態の改善が得られるか否かを検討したもので、複合エンドポイントとして心血管死、蘇生された心停止、心不全による入院の三者が選択された。この試験の結果については本サイトに武藤 まき氏による大変よくまとまった抄訳が掲載されているので、参照していただきたい。駆出率が保持された心不全での抗アルドステロン薬の効果は？（4月23日掲載）　わたくしが本日の議論でぜひ述べておきたい点が2点ある。　第1点は、本試験はnegative studyであるということである。医師の判断の介在しやすい心不全による入院をエンドポイントとしてよいのかという議論があったことも存じている。実際この項目について米国の結果とヨーロッパの結果にかなりズレがあった点も指摘されている。　しかし重要なことは、複合エンドポイントはいったん決められたら1つのエンドポイントと同様にみなされて扱われなくてはならず、バラバラに検討するのはサブ解析の段階ですべき事柄だということである。　死亡と心停止については差が出なかったが、入院ではややスピロノラクトン群が有利であった、といった議論は誤りである。この点を無視して、HFpEFの病態を疑う患者をみたら、スピロノラクトンを投与することが入院防止の観点から有効であるといった議論をする向きを目にするが、サブ解析の結果として参考にするならばそれもよいが、メイン解析の結果をして論ずるなら誤りである。　第2点は、本試験の施行目的が明確でないことである。著者らは論文中で彼ら自身がHFpEFについてどのように理解し、このたびなぜスピロノラクトンを対象とした大規模臨床試験を計画したのかについて明確な記述をまったくしていない。本日のわたくしの概説の部分は相当穴だらけだったことを専門の先生なら指摘されるだろう。diastolic failureといってもactive phaseのfailureなのかpassive stiffnessが上がっているのか、いや概念的な論争はともかくとして臨床上そんなに信用できる拡張期指標はそもそも存在するのか等々。スピロノラクトンはどのphaseの何を改善すると著者らは考えているのか。著者らはこれだけの大規模試験を立ち上げるのならば、説明義務を負っているとわたくしは考える。　近年統計的に完成度が高いことばかりがひたすら求められ、概念的な骨太さが置き去りにされているような試験が多いように感じるのは、わたくしだけではないと愚考するが、いかがだろうか。

　4月10日（木）、群馬大学医学部において、病棟実習が始まる同学部の5年生（約100名）を対象に「医療裁判の模擬証人尋問」が行われた。同大の医学教育の一環として、今回初めて開催されたもので、講師として医師資格をもつ3人の弁護士が指導にあたった。　始めに大磯 義一郎氏（浜松医科大学教授）が、今回取り上げる事案である「アルコール性肝硬変の患者が外来通院していたところ、肝細胞がんで死亡した」ケースについて、その概要説明と基本的な民事裁判の流れをレクチャーした。　講義では、ケースの内容について肝細胞がんの発生機序、疫学、検査、診断、標準的な治療法などの臨床的事項や訴訟に至るまでの経過、裁判開始から証人尋問までの裁判のプロセスを詳細に説明した。また、レクチャーの中では、ケースで問題となった点（例として、本人や家族への説明内容やカルテへの記載など）のほか、将来医学生が医師として臨床現場に出た場合、どのような訴訟リスクが想定されるのか（たとえばガイドライン推奨ではない治療の実施やカルテ不記載の責任など）といった、実践的な視点からも解説がなされた。　続いて、医師への模擬証人尋問となり、原告（患者）側代理人として富永 愛氏（富永愛法律事務所）が、被告（病院）の医師役として大磯氏が、被告（病院）側代理人として小島 崇宏氏（大阪A&M法律事務所）が、それぞれ役割を演じ、実際の医事裁判での証人尋問を再現した。　医師への証人尋問は、提出された証拠書面（カルテや陳述書など）に基づいて、原告側が被告側のさまざまな義務違反が今回の結果を招いたことを証明すべく、約1時間にわたり行われた。　今回のケースでの尋問内容は、「肝細胞がんの経過観察」「精密検査義務」「検査結果報告義務」についてであり、被告側がそれぞれの義務違反を行ったか、また行ったとすればその義務違反と患者死亡という結果に因果関係があったかが、尋問にて争われた。　尋問では、被告側代理人が事実の確認と前述の3つの義務違反の存在を払拭するような尋問を行うのに対し、原告側代理人は提出された証拠との食い違いや各義務違反の証明を導くような尋問を医師役に対して投げかけた。実際に医事裁判で医師にどのような内容の質問がなされるのか、と見守る医学生たちの緊張感漂う空気の中、真に迫ったやり取りが繰り広げられた。　証人尋問後には、聴講した医学生に自身が裁判官として判決を下す「判決シート」が配布された。これにより、模擬裁判を聴講して原告、被告どちらを勝訴とするか、そう考える理由が集計され、報告された。講師の講評の後に質疑応答となり、医学生からは「カルテに書いてはいけない内容はあるのか？」との質問に対して、「カルテには、診断の推論過程を除き、原則何でも書いたほうがよい。とくに患者さんやその家族への伝達は後々裁判になった場合、大切な経過証拠となる」などの具体的なアドバイスがなされ、模擬証人尋問を終えた。　同様のレクチャーは、今後も全国各地で医学生、医療機関で開催され、医師・医療従事者への訴訟リスクの教育・啓発が行われる。●ケアネットの医事裁判のコーナー MediLegal リスクマネジメント

　持続勃起症（プリアピスム）は、性的刺激とは関係なく陰茎の勃起状態が、3時間以上続く状態であり、痛みを伴うことが多い。持続勃起症は泌尿器科的な緊急事態で重篤な合併症を引き起こす可能性がある。持続勃起症の発症の25～40％は薬物が原因で、抗うつ薬、降圧薬、抗凝固薬、交感神経α受容体遮断薬ほか精神を活性化する物質（アルコール、コカイン、大麻など）などが含まれるが、薬物関連の持続勃起症の約50％は抗精神病薬に起因するという。モロッコ・Ar-Razi大学精神科病院のJ. Doufik氏らは、抗精神病薬により誘発された持続勃起症とその対処について、症例報告を行った。Encephale誌オンライン版2014年4月4日号の掲載報告。持続勃起症の症例には現状ではアミスルプリドのような薬剤が適している　研究グループは、とくに非安定性の精神疾患患者において、臨床医はこのまれな副作用とその処置の困難さを認知しておくべきであるとして本症例報告を行った。　抗精神病薬により誘発された持続勃起症の症例とその対処の概要は以下のとおり。・患者は22歳、統合失調症と診断されたモロッコ人男性。精神疾患エピソードの治療のため、精神科病院に初めて入院していた。・患者は、当初15mg/日のハロペリドール投与を受けていた。7日後、持続勃起症を発症した。・患者はただちに泌尿器科に紹介され、海綿体の吸引と洗浄を行うことが提案されたが、患者が拒否したため、実行できなかった。しかしその後10時間後に勃起は自然に萎縮した。・ハロペリドールの投与は中断され、4日後患者はオランザピン10mg/日投与に切り替えられた。・10日後、患者は2度目の持続勃起症を呈した。そのため、オランザピンも投与が中断された。・緊急処置として、海綿体の吸引と洗浄を行われ、陰茎の部分的萎縮に至った。・2日後、治療が行われていないにもかかわらず、患者は再び持続勃起症を呈した。・陰茎の血行再建術が提案されたが、また患者が拒否したため施行には至らなかった。・最終的に、患者はアミスルプリド（国内未発売）400mg/日が投与され、良好なアウトカムを得た。・持続勃起症は、1ヵ月後に消失したが、海綿体の線維化と部分的な勃起不全が残った。　上記を踏まえた著者らの論点は次のとおり。・持続勃起症の発生に関する、抗精神病薬の正確な寄与機序はほとんどわかっていないが、多様な要因が関わっていると思われた。・仮説として最も言及されているのは神経筋の関与である。すなわち、抗精神病薬の作用として類似してみられる、海綿体のα-1アドレナリン様作用受容体の活性を阻害するというものである。・精神疾患患者における持続勃起症の発症、とくに代謝不全の時期における発症は、医療スタッフにとって数多くの難題をもたらすことになる。・第一に、持続勃起症の副作用について患者が認識していないこと、それにより重篤な結果を招く可能性があること。・第二に、抗精神病薬治療の投与量および投与期間と、1つの持続勃起症の発現との関連、およびそれ以上の発症との関連が判明していておらず、予測が難しいこと。・第三に、そのほかの抗精神病薬の選択と開始がチャレンジなことである。・文献では、多くの持続勃起症例が、従来および非定型の両者の抗精神病薬について報告されている。しかしながら、報告者の多くはこうした患者に与えられるべき選択肢については触れていなかった。・そうした中で現状では、α-アドレナリン作用性がないアミスルプリドのような薬剤が、こうした持続勃起症の症例に適しているようであった。・持続勃起症は、抗精神病薬治療においてまれではあるが重篤な有害事象である。・持続勃起症のリスクについて患者に知らせることは、症状の早期報告とともに、勃起不全の回避に役立つと思われた。・そのほかの抗精神病薬に切り替える場合は、α-1阻害性を持たないものが、通常は推奨される。

　これまで、再発性腰痛に対する適切な運動のタイプやパラメータは判明していない。ブルガリア・ソフィア大学のAssen Romanov Aleksiev氏は、体幹の安定性を高める腹部ブレーシングの再発性腰痛に対する長期的な効果を評価した。結果、運動の頻度が運動の種類や継続期間または強度よりも重要で、腹部ブレーシングは運動の効果を高めることを明らかにした。著者は、腹部ブレーシングの効果について、「体幹の安定性と筋収縮頻度を増す“必要に応じて付けられる予備的な筋肉の腰ベルト”としてみなすことができる」とまとめている。Spine誌オンライン版2014年4月11日号の掲載報告。　本研究は、再発性腰痛に対する強化訓練と柔軟運動の長期的効果を比較するとともに、腹部ブレーシングの付加的な効果を評価することが目的であった。　対象は再発性腰痛患者600例で、次の4群に無作為割付けし10年間観察した。（1）強化運動群150例（42.5±12.7歳）（2）柔軟運動群150例（41.3±11.5歳）（3）強化運動＋腹部ブレーシング群150例（41.0±13.2歳）（4）柔軟運動＋腹部ブレーシング群150例（40.6±12.3歳）　試験開始時および10年後に、疼痛の頻度、強度、持続期間および運動の頻度、強度、継続期間の6つの結果を記録した。　主な結果は以下のとおり。・疼痛の頻度、強度、持続期間および運動の頻度は、すべての群で試験開始時に比べ2年目に改善していたが、2年目より10年目は悪化していた。・強化運動群と柔軟運動群で、差はなかった。・腹部ブレーシングを並行して行った2群は、ほかの2群より結果が良好であった。・疼痛の強度、頻度、持続期間および運動の頻度は互いに相関していたが、運動の継続期間および強度とは相関していなかった。

　新生児の先天性心疾患の発見に、パルスオキシメーター＋臨床的評価のスクリーニングは実質的で信頼性が高いことを、中国・復旦大学附属小児病院・Qu-ming Zhao氏らが前向き試験の結果、報告した。著者は、「この簡便で精度の高い複合的手法を、産科病院では先天性心疾患のスクリーニング法として活用すべきである」と提言している。これまでにいくつかの先駆的な試験において、クリティカルな先天性心疾患検出にパルスオキシメータースクリーニングを広く導入することに関するエビデンスは示されていた。著者は、「しかし、それらの報告は、高所得国で検討されたもので、低所得国でも同様に導入メリットがもたらされるかは不明であった」と、本検討を実施した理由を述べている。Lancet誌オンライン版2014年4月23日号掲載の報告より。中国国内18病院で大規模前向き多施設共同スクリーニング試験　研究グループは中国における、重大な先天性心疾患（とくにクリティカルな例）検出について、パルスオキシメーター＋臨床的評価による実行可能性と信頼性を評価する前向き試験を行った。　上海の3病院で検出精度を評価するパイロット試験を行い、データ収集計画を策定後、2011年8月1日～2012年11月30日にかけて、中国国内18病院で生まれた連続新生児（生後6～72時間）について、大規模前向き多施設共同スクリーニング試験を行った。スクリーニング結果が陽性（パルスオキシメーターもしくは臨床的評価のいずれかが異常）だった新生児には、検査後24時間以内に心エコー検査が行われた。なお偽陰性の結果については、臨床的フォローアップおよび両親からのフィードバックで特定を行った。　評価は、パルスオキシメーター単独または＋臨床的評価の、重大およびクリティカルな先天性心疾患の検出について、感度、特異度、陽性・陰性適中率、陽性・陰性尤度比を算出し検討した。検出感度、クリティカル例93.2％、重大例90.2％　パイロット試験では、6,785例の連続新生児についてスクリーニングが行われた。スクリーニング時の年齢中央値は生後47時間、パルスオキシメーター検査の平均時間は1.6分だった。結果、無症候性の重大先天性心疾患49例のうち46例が（94％）、また無症候性のクリティカルな疾患8例のうち8例が、パルスオキシメーター＋臨床的評価により検出できた。　続く前向き多施設試験では、12万2,738例の連続新生児についてスクリーニングを行った（症状なし12万707例、症状あり2,031例）。結果、先天性心疾患1,071例（うちクリティカル例157例、重大例330例）を検出した。　無症候性新生児において、パルスオキシメーター＋臨床的評価による検出の感度は、クリティカル例が93.2％（95％信頼性[CI]：87.9～96.2％）、重大例が90.2％（同：86.4～93.0％）だった。　解析の結果、臨床的評価にパルスオキシメーターの情報を加えることで、クリティカル例の検出感度は77.4％（同：70.0～83.4％）から93.2％（同：87.9～96.2％）へと改善したことが示された。　なお、クリティカル例検出に関する偽陽性率は、臨床的評価単独では2.7％（3,298/12万392例）、パルスオキシメーター単独では0.3％（394/12万561例）だった。

　進行性放射性ヨウ素治療抵抗性の分化型甲状腺がんに対するソラフェニブ（商品名：ネクサバール）治療は、無増悪生存期間を有意に改善することが明らかにされた。米国・ペンシルベニア大学アブラムソンがんセンターのMarcia S Brose氏らによる第III相の多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照試験「DECISION」の結果で、有害事象はソラフェニブの既知の安全性プロファイルと一致していた。放射性ヨウ素131治療抵抗性の局所進行または転移性の分化型甲状腺がんを有する患者には、現時点では効果的な治療オプションがなく予後は不良とされる。著者は、「今回の結果は、ソラフェニブが同患者への新たな治療選択肢であることを支持するものである」とまとめている。Lancet誌オンライン版2014年4月24日号掲載の報告より。18ヵ国77施設で経口ソラフェニブの有効性と安全性について検討　試験は、経口ソラフェニブ投与（400mgを1日2回）の有効性と安全性を評価することを目的とし、18ヵ国77施設から被験者を登録して行われた。被験者の適格基準は、RECIST（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors）評価で直近14ヵ月以内の増悪が認められた18歳以上の成人患者であること、CTまたはMRIにより1つ以上の病変が認められること（RECIST基準による）、全身状態はECOG（Eastern Cooperative Oncology Group）基準で0～2、骨髄機能・肝機能・腎機能は保持、血清甲状腺刺激ホルモン値0.5mIU/L超などであった。　主要エンドポイントは無増悪生存で、中央の独立レビュワーにより8週ごとに評価が行われた。なおプラセボ群の患者は、増悪したときはオープンラベルでソラフェニブに切り替えることが可能であった。　また、腫瘍組織検体についてBRAFおよびRAS遺伝子の突然変異がないかが調べられ、ベースライン時と各受診時には血清チログロブリン値の測定が行われた。無増悪生存期間の中央値、ソラフェニブ群10.8ヵ月とプラセボと比べ有意に延長　2009年11月5日～2011年8月29日に、419例が1対1の割合で無作為に割り付けられた。主要エンドポイントのintention-to-treat解析には、割り付けに不備があった2例を除く、ソラフェニブ群207例、プラセボ群210例の計417例が組み込まれた。　結果、無増悪生存期間の中央値は、ソラフェニブ群は10.8ヵ月でプラセボ群5.8ヵ月と比べて有意な延長が認められた（ハザード比[HR]：0.59、95％信頼区間[CI]：0.45～0.76、p＜0.0001）。　無増悪生存期間の改善は、事前規定のすべての臨床的および遺伝子バイオマーカーのサブグループ、また突然変異の有無にかかわらず認められた。全生存率は、両群間で有意差はみられなかったが（HR：0.80、p＝0.14）、解析時点（2012年8月31日）で全生存期間の中央値は達成されていなかった。またプラセボ群でソラフェニブに切り替えが行われた被験者は150例（71.4％）だった。試験後もソラフェニブ群では20.3％が引き続き抗がん剤治療を受けていた（プラセボ群は8.6％）。奏効率はソラフェニブ群が12.2％、プラセボ群が0.5％であった（p＜0.0001）。　安全性の解析には、プラセボ群で投与に不備があった1例を除く、416例が組み込まれた。　有害事象は、ソラフェニブ群98.6％（204/207例）、プラセボ群87.6％（183/209例）で発生が報告されたが、大部分は、グレード1または2の事象であった。ソラフェニブ群で最も発現頻度が高かった治療に関連する有害事象は、手足皮膚反応（76.3％）で、次いで下痢（68.6％）、脱毛（67.1％）そして皮疹/落屑（50.2％）だった。

糖尿病は心血管疾患（cardiovascular disease: CVD）の発症・進展に関連したリスク因子であり、糖代謝に関わる臨床指標がCVDの発症と密接に関連しているという結果を示す疫学データは多い。2010年のACC(American College of Cardiology foundation)/AHA(American Heart Association)のガイドラインでは、糖尿病患者ではなくとも、狭心症の症状がない成人におけるCVDのリスクアセスメントにHbA1cの測定は有用ではなかろうかと結論付けられていた。しかし、糖尿病患者におけるHbA1cの測定には臨床的な意味があるが、非糖尿病者ではその有用性がないのではないかという意見もあり、2013年に改訂されたガイドラインでは、HbA1cの測定は推奨されていない。　このような背景のもとに、73件の前向き試験から、糖尿病やCVDの既往がない29万4,998人を抽出して、従来リスク因子（年齢、性別、喫煙状況、収縮期血圧値、総コレステロール値、HDLコレステロール値など）とHbA1cなどの血糖値に関連した代謝指標に関する情報を加えた場合のCVDリスク予測モデルを新たに作成し、アウトカムのリスク層別化（C統計値）、10年リスク予測（低：5%未満、中：5～7.5%未満、高：7.5%以上）の再分類（ネット再分類改善）について検討したEmerging Risk Factors Collaborationのデータが本論文である。　　今回の検討では、血糖値に関連した代謝指標として、HbA1c値（＜4.5、4.5～＜5、5～＜5.5、5.5～＜6、6～＜6.5、≧6.5%）のみならず、空腹時血糖値、随時血糖値、経口ブドウ糖負荷後の血糖値のデータの有用性も検討されている。　検討の対象となった者の登録時における平均年齢は58歳、男女比はほぼ1:1で、86%がヨーロッパまたは北米民族、HbA1c 5.37±0.54%であり、追跡期間は中央値で9.9年、経過中の致死的・非致死的CVDの発生は、2万840例（冠動脈心疾患1万3,237例、脳卒中7,603例）であった。　従来の心血管リスク因子を補正した後の分析において、HbA1c値とCVDリスクとの関連性はJ-カーブを示し、HbA1c値が4.5～5.5%の群におけるハザード比を1とするとそれ以下の群ではハザード比が1.2、HbA1cが6.5%を超える群では1.5となっていた。CVDリスクと血糖値の指標がJ-カーブを示す傾向は、空腹時血糖値、随時血糖値、負荷後血糖値でも同様であった。HbA1c値とCVDのリスクに関しての関連性は、総コレステロール、トリグリセリド、またはeGFR値で補正した場合に相関がわずかに高まったものの、HDLコレステロール、CRPでの補正後には関連性が減弱した。　CVDリスク予測モデルのC統計値（リスクスコアの低い症例のほうが生存期間は長いことを、実際のデータでどのくらいの確率で正しいかを示す値、0.5～1で示される。将来の予測をする時間軸を加味した値）は、従来の心血管リスク因子のみでは0.7434（95%信頼区間[CI]：0.7350～0.7517）。HbA1cに関する情報を追加した場合のC統計値の変化は0.0018（95%CI：0.0003～0.0033）で、10年リスク予測分類のネット再分類改善値は0.42（－0.63～1.48）と報告されている。　75g糖負荷試験における2時間値とCVDの関連が示唆される疫学成績がある一方で、糖尿病患者の食後血糖値に介入して、CVDの発症リスクを軽減できたとする臨床成績はない。一般に、糖尿病ではなくとも食後高血糖や糖負荷後の高血糖を示す場合には、CVDの発症リスクが高まるのではないかと考えられている。しかし、今回の検討からは、非糖尿病患者において、高血糖のマーカーとしてのHbA1cを従来のCVDリスク因子に追加して検討を行っても、CVDの新規発症に関する予測精度が高まるわけではないことが再確認されたといえる。