症状の特徴（まとめ）【関節リウマチ】下記の症状が１週間以上続くときは、関節リウマチの可能性がある 起床時に関節のこわばりが15分以上ある。 全身の３つ以上の関節がはれる。 手指の第２・第３関節、手首、足首、足指のつけ根の関節がはれる。 左右対称に関節がはれる。監修：慶應義塾大学医学部リウマチ内科 金子祐子氏Copyright © 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

　75歳以上の年齢層におけるマンモグラフィ検診の有効性は示されていないことから、米国ワシントン大学のJudith A Malmgren氏らは、マンモグラフィで検出された75歳以上の乳がん患者の特性と転帰を前向きコホート研究で調査した。その結果、マンモグラフィで検出された75歳以上の乳がん患者では、患者や医師により発見された患者より、早いステージで診断され、受ける治療が少なく、疾患特異的生存率が優れていた。この結果から、若年女性でのマンモグラフィ検出によるベネフィットが、高齢女性においても同様に見られることが示唆された。Radiology誌オンライン版2014年8月5日号に掲載。　著者らは、1990年～2011年の間に、75歳以上であったステージ0～IVの原発性乳がん患者を登録データベース（n＝1,162）から同定し追跡した。ステージ、治療、転帰、発見方法（患者、医師、マンモグラフィのどれか）を含む詳細情報は診断時のカルテから記した。浸潤性がん疾患特異的生存率の比較はカプランマイヤーを用いた。　主な結果は以下のとおり。・75歳以上の乳がん患者におけるマンモグラフィでの検出は、研究期間中に49％から70％に増加した（p＜0.001）。・患者および医師による発見例がステージIIおよびIII（59％）が多かったのに対し、マンモグラフィ検出例はステージI（62％）が多かった。・1990年から2011年までに、ステージIIおよびIIIの乳がん発生率はともに8%減少し、ステージ0の乳がんは15％増加（p＜0.001）した。・マンモグラフィで検出された浸潤性乳がん患者は、患者および医師により発見された患者に比べ、腫瘤摘出術および放射線で治療されることが多く、乳房切除術と化学療法施行は少なかった（p＜0.001）。・マンモグラフィで検出された患者では、浸潤性乳がんの5年疾患特異的生存率が有意に良好であった［患者/医師による発見87％に対して97％（p＜0.001）］。

　果物や野菜の摂取量が多いほど全死因死亡リスクが低下し、とくに心血管死が有意に抑制されることが、中国・山東大学のXia Wang氏らの検討で示された。がん死リスクへの影響はなく、1日5食以上になると抑制効果はなくなることも確認された。慢性疾患の予防における重要な健康食として、果物や野菜を多く摂取することが広く推奨されている。その一方で、果物や野菜の摂取と死亡リスクの関連を評価した試験は多いものの、この関連を摂取量の程度に基づいて検証したメタ解析はこれまで行われていなかったという。BMJ誌2014年7月29日号掲載の報告。摂取量に基づく死亡リスクをメタ解析で評価　研究グループは、果物や野菜の摂取量と全死因死亡、心血管死、がん死の関連を検討するために、臨床試験の論文を系統的にレビューし、メタ解析を行った。　データの収集には医学関連データベース（～2013年8月30日）を用い、選出された論文の参考文献リストも調査した。対象は、果物や野菜の摂取量の程度に基づき全死因死亡、心血管死、がん死のリスクを予測した前向きコホート試験とした。　ランダム効果モデルを用いて全試験の統合ハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）を算出。果物と野菜を合わせた解析と、それぞれ個別の解析を行った。リスクが5％ずつ低下、高い異質性や出版バイアスに注意　日本の3試験を含む16の前向きコホート試験に登録された83万3,234人が解析の対象となった。フォローアップ期間は4.6～26年で、この間に5万6,423人が死亡し、このうち心血管死が1万1,512人、がん死が1万6,817人含まれた。　果物や野菜の摂取量が多いほど全死因死亡のリスクが有意に低下した。すなわち、果物と野菜の摂取が1日に1食分（1サービング）増えるごとに全死因死亡リスクが平均5％ずつ低下した（HR：0.95、95％信頼区間[CI]：0.92～0.98、p＝0.001）。ただし、異質性が有意に高かった（p＜0.001、I2＝82％）。また、Begg’s rank correlation testでは出版バイアスを認めなかった（p＝0.76）が、Egger’s linear regression testでは有意な出版バイアスの可能性が示唆された（p＝0.006）。　1日に果物1食分（HR：0.94、95％CI：0.90～0.98、p＝0.002）および野菜1食分（同：0.95、0.92～0.99、p＝0.006）が増えた場合にも、全死因死亡リスクがそれぞれ平均6％および5％ずつ有意に低下した。しかし、いずれも異質性が有意に高く（果物：p＜0.001、I2＝77％、野菜：p＜0.001、I2＝86％）、出版バイアスは野菜ではみられなかったが、果物で認められた（Egger’s linear regression test：p＝0.02）。　全死因死亡リスクは果物、野菜の摂取量依存性に低下し、1日4食までは有意差がみられた。一方、5食以上を摂取してもそれ以上リスクは低下せず、1日5食が閾値と考えられた。　心血管死のリスクは果物や野菜の摂取が1日1食分増えるごとに4％有意に低下した（HR：0.96、95％CI：0.92～0.99、p＝0.02）。果物1食分（同：0.95、0.91～1.00、p＝0.03）、野菜1食分（0.96、0.93～0.99、p＝0.01）増えた場合にも、それぞれ有意なリスク低下が認められた。　これに対し、果物や野菜の摂取が1日1食分増えても、がん死のリスクとの間には明確な関連はみられなかった（HR：0.97、95％CI：0.90～1.03、p＝0.31）。果物1食分（同：0.99、0.97～1.00、p＝0.06）、野菜1食分（同：0.99、0.97～1.01、p＝0.19）との間にも有意な関連はなかった。　著者は、「果物や野菜の摂取量が多いほど全死因死亡リスクが低下し、なかでも心血管死が抑制されるとのエビデンスが得られた」とし、「これらの結果は、健康の増進や寿命の延長のために果物や野菜の摂取量を増やすべきとの現行の推奨を支持するもの」と指摘している。

　重症複合免疫不全症（SCID）が、感染症の発現前に同定された幼児では、HLA適合同胞以外のドナーからの造血細胞移植であっても良好な生存率が期待できることが、米国・ボストン小児病院のSung-Yun Pai氏ら原発性免疫不全症治療コンソーシアム（PIDTC）の調査で示された。PIDTCは、SCIDおよび他の原発性免疫不全症の小児に対する造血細胞移植の成績の解析を目的に組織された。とくに出生時にSCIDと診断された小児において、より安全で有効な根治療法をデザインするためには、良好な移植のアウトカムに関連する因子の同定が求められる。NEJM誌2014年7月31日号掲載の報告。10年間、240例の患者データを後ろ向きに解析　PIDTCは、2000年1月1日～2009年12月31日までの10年間に、北米の25施設で造血細胞移植を受けたSCIDの患児240例のデータを後ろ向きに収集し、レビューを行った。対象は、T細胞数＜300/mm3、T細胞のマイトジェンに対する反応がなく、同種造血細胞移植を受けた患児であった。　移植関連データとして、移植時年齢、感染症の有無、前処置レジメン、ドナーのタイプ、HLA適合度、移植細胞のソース、T細胞の除去法、移植片対宿主病（GVHD）の予防法を記録した。また、免疫再構築関連データとして、移植後100日、6ヵ月、1年、2年、5年、10年時のCD3陽性T細胞、CD19陽性またはCD20陽性B細胞、CD3陰性/CD56陽性またはCD16陽性/CD56陽性NK細胞の数などを抽出した。　移植時年齢が生後3.5ヵ月以下の患児は68例（28％）、3.5ヵ月以上は172例（72％）で、男児が173例（72％）であった。CD3陽性T細胞数中央値は20/mm3（0～9,708/mm3）であり、感染症歴ありは171例（71％）で、そのうち106例（62％）で移植時に活動性の感染症を認めた。5年生存率：3.5ヵ月以下で94％、3.5ヵ月以上/感染症ありで49％　HLA適合同胞ドナーからの移植を受けた患児は、HLAの一致する血縁者以外のドナー（代替ドナー）から移植を受けた患児に比べ、5年生存率、免疫グロブリン補充が不要の率、CD3陽性T細胞やIgAの回復率が良好であった。　その一方で、ドナーのタイプにかかわらず生存率が良好なサブグループとして、1）生後3.5ヵ月以下で移植を受けた患児［5年生存率：94％］、2）生後3.5ヵ月以上で移植前に感染症を認めなかった患児［同：91％］、3）移植時には感染症が解消していた患児［同：83％］が挙げられた。生後3.5ヵ月以上で移植時に活動性の感染症がみられた患児の5年生存率は49％だった。　HLA適合同胞ドナーがなく、移植時に活動性の感染症がみられる場合は、前処置なしでハプロタイプ一致T細胞除去グラフトの移植が行われた患児の生存率が最も高かった。　生存患児では、強度減弱前処置または骨髄破壊的前処置により、CD3陽性T細胞数が1,000/mm3以上となる率、免疫グロブリン補充が不要の率、IgAの回復率が改善した。一方、これらの前処置は、CD4陽性T細胞の回復や、フィトヘマグルチニン誘導性T細胞増殖の回復には有意な影響を及ぼさなかった。　RAG1、RAG2、DCLRE1C遺伝子の変異を有する患児は、IL2RG遺伝子変異陽性患児に比べCD3陽性T細胞の回復が不良であった（単変量解析、p＜0.001）。このような遺伝学的サブタイプの違いによる生存への影響は認められなかった。　著者は、「感染症の発現前にSCIDが同定された患児では、HLA適合同胞以外のドナーからの移植でも良好な生存率が達成された。無症状であれば、グラフトのソースを問わず良好な生存率が期待できる」と結論している。

　子供のスポーツへの参加は非常に有益だが、注意欠如・多動症（ADHD）の小児では、その機会が少なく、また首尾よくこなせないこともある。米国・ニューヨーク州立大学のBriannon C O'Connor氏らは、ADHD児におけるスポーツのアウトカムを評価した。Journal of abnormal child psychology誌2014年8月号の報告。　スポーツトレーニングの構成が含まれた集中的な行動療法プログラムに参加したADHD児（参加群）を対象に、スポーツの機能的アウトカムを評価し、同プログラムに参加しなかったADHD児（非参加群）との比較検討を行った。　主な結果は以下のとおり。・プログラムを実施した結果、子供のスポーツの機能（ゲームのルールに関する知識など）や基本スキル（運動の習熟度、サッカーの正確なトラップ能力、野球の捕球力）は、多くの面で有意な改善が認められた。・参加群の保護者からは、スポーツスキルの向上、良好なスポーツマンシップが報告された。・サッカーにおける正確なキックや、野球における投球・ティーバッティング等の追加スキルについては、両群間で違いは認められなかった。・ADHD児に対するスポーツトレーニングを含む集中的行動介入は、スポーツの機能的アウトカムを有意に改善させることが示唆された。関連医療ニュース 小児ADHD、食事パターンで予防可能か ADHDには地域サポートが重要 ADHD女性に対する薬物治療、その課題は  担当者へのご意見箱はこちら

強化インスリン療法によっても血糖コントロールに難渋する2型糖尿病患者は数多い。OpT2mise試験は1日平均100単位以上のインスリンを使用してもコントロール不良な331例を、インスリンポンプ療法群と頻回注射療法群に割り付けて比較した「無作為化並行群間比較試験」であるが、より少ないインスリン量で低血糖も増やさず、より良好な血糖コントロールを達成でき、CGMで計測した高血糖持続時間も大きく減少させることができた。　当然ながら医師・患者ともにポンプ療法に割り付けられているかどうかを知らずに治療を継続できるはずはないため、完全な「二重盲検試験」にはなっていないものの、この領域でのエビデンスの不足を補う重要な報告と評価したい。　インスリンポンプ療法が2型糖尿病で有効であるかどうかについては、より少数例での報告があるにすぎない。コントロールが不良な症例を対象とした2つの無作為化クロスオーバー試験では、ポンプ療法が頻回注射療法よりも良好な血糖コントロールをもたらすことが示唆されているが、HbA1cが8％程度の症例を対象とした2つの並行群間比較試験では両群の治療効果に差は認められなかった。今回のOpT2mise試験には北米、欧州、イスラエル、南アフリカの36施設が参加し、対象症例の平均BMIは33を越え、試験開始時のHbA1cは9％と高値であったが、インスリン分泌能などに関する詳細な記載はない。　低血糖を避けながら高血糖持続時間や急峻な血糖変動を抑制するという意味で、より良質な血糖コントロールを目指すための方策の1つとして考慮すべき論文ではあるが、本試験で対象となった肥満・コントロール不良の2型糖尿病においてSGLT2阻害薬の併用が可能になった現在、インスリンポンプ療法の有用性がどの程度、維持できるかについては、気になるところでもある。

患者さん用画 いわみせいじCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.説明のポイント（医療スタッフ向け）診察室での会話患者 血糖値はどこまでが、正常なんですか？医師 食事をとると血糖が上昇しますので、まず、空腹時、つまりお腹が空いた時の血糖値を覚えてください。患者 はい、わかりました。医師 空腹時の血糖値は110mg/dLを超えると、糖尿病の一歩手前の糖尿病予備軍ということになります。患者 「110」ですね。画 いわみせいじ医師 そうです。警察の電話番号と覚えておくといいですよ。患者 ああ、それなら私にも覚えられそうです。ポイント警察の電話番号に例えることで、空腹時血糖値の上限を覚えてもらえますCopyright© 2014 CareNet,Inc. All rights reserved.

二十九の段　チョコパイ大作戦いつもの外来での風景。患者「あれがああなって、これがこうなって」中島「なるほど」患者「ああでこうで」中島「はあ」患者「それでピロリ菌のほうも心配で」中島「ピロリ菌？」患者「ついでに調べてもらえないでしょうか」中島「そらアカンでしょ」患者「あきまへんか？」中島「ここは脳外科外来ですよ。なんで胃の話が出てくるんですか！」患者「やっぱりアカンかったか」中島「だいたい話が長すぎですよ。結論だけ1行で言ってください」そもそも脳外科の患者さんに明解な話を期待すること自体が矛盾しているのかもしれません。前回は「1日3分間笑う練習」などと調子のいいことを述べてしまいましたが、なかなか実行できていないのが実情です。そればかりかよく午前診の外来が延びてしまい、回診にも会議にも遅刻してしまいます。でも、どんなに長い外来でも最後には終わります。この日もヘロヘロになりながら午後3時に終了。遅い昼御飯に行く前に外来のクラークさんに声をかけました。中島「そういえば、さっき診察室をのぞいてはったけど、なんか用事でっか？」クラーク「ずいぶん診察に時間がかかっているみたいなんで、チョコパイを差し入れようかと思ったんですけど」中島「そいつは画期的やがな！」クラーク「でも思ったより大変そうだったのでやめておきました。『胃の話なんかするな！』とか、先生の声がしていましたし」中島「ありゃ？　聞かれてたか、お恥ずかしい」考えてみれば、空腹のまま外来を続けていたのでイライラしていたのでしょう。途中でチョコパイを補給していたら、もう少しニコニコ笑顔で診察ができていたはずです。ということで、これからは診察机の引き出しにチョコパイを忍ばせておき、少しずつ食べながら外来をすることにしましょう。そういえば以前、アップルパイをかじりながら外来をしたときには、心身ともに余裕があった気がします。ところで北朝鮮ではチョコパイが第2の通貨になっているとニュースになっていました。2000年に公開された韓国映画「JSA」でも、38度線を守る北朝鮮の兵士が、「いつか俺たちも韓国やアメリカに負けないチョコパイを作ってやる！」とか言うシーンがあります。チョコパイを巡ってはドラマが尽きませんね。

　北里大学の花木 秀明氏らは、2008年1月～2011年5月の3年間にわたり、全国の病院から集めた血液由来のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌（MRSA）830株について薬剤感受性調査を実施した。その結果、血液由来のMRSAにバンコマイシン軽度耐性黄色ブドウ球菌（VISA）が蔓延していること、バンコマイシンへテロ耐性黄色ブドウ球菌（hVISA）とβラクタム薬誘導性バンコマイシン耐性MRSA（BIVR）の2つの表現型を示す株の割合が高いことが認められた。Journal of infection and chemotherapy誌オンライン版2014年7月22日号に掲載。　薬剤感受性は、CLSI（Clinical and Laboratory Standards Institute：臨床検査標準協会）の推奨基準により判定した。　主な結果は以下のとおり。・MRSA株の99%以上が、テイコプラニン、リネゾリド、スルファメトキサゾール/トリメトプリム、バンコマイシンに対して感受性を示し、97%以上がダプトマイシン、アルベカシンおよびリファンピシンに感受性を示した。・MRSA株の大部分が、ミノサイクリン、メロペネム、イミペネム、クリンダマイシン、シプロフロキサシン、セフォキシチン、オキサシリンに耐性を示した（それぞれの耐性率：56.6%、72.9%、73.7%、78.7%、89.0%、99.5%、99.9%）。・MRSA株のうち72株はバンコマイシンに対する感受性が低下していた。このなかには、8株（0.96%）のVISA、54株（6.51%）のhVISA、55株（5.63%）のBIVRが含まれる。・54株のhVISAと55株のBIVRのうち、45株（それぞれ、83.3%、81.8%）がhVISAとBIVR両方の表現型を示した。

　ヒト免疫不全ウイルス（HIV）の感染予防活動は、ある広い地域全体に画一的に提供するのではなく、個々の地域の疫学的・地理的状況に合わせ、集中的に実施したほうが、同じ予算内でより大きな予防効果が期待できることが報告された。英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのSarah-Jane Anderson氏らが、数理モデルを用いて行った分析で明らかにした。アフリカ諸国間の疫学的データにはかなりのバラツキがあることから、活動の介入を一定地域と感染リスクの高い集団に集中することで、費用対効果が改善するのではと仮定し本検討を行った。Lancet誌2014年7月19日号掲載の報告より。ケニアを対象にケーススタディ　研究グループは、ケニアを対象にケーススタディを行った。　数理モデルをつくり、HIVの流行と、地域ごとの地理的・行動学的違いなどについて予測した。また、感染予防のための介入として、男性の包皮切除術や行動学的変化を促す教育、早期抗ウイルス療法の実施、曝露前予防について、一定予算内で全体に画一的に提供した場合と、地域の状況に応じて個別に集中的に提供した場合の、それぞれの予防効果を比較した。予防活動の集中的配分で、HIV感染者は最大で15万人減少　結果、HIV予防の介入を画一的に資源配分し実施した場合、15年間で新たな感染者を40％減少できることがわかった。一方この介入を、その土地独特の疫学的パターンを反映した形で、特定地域に集中して資源投入した場合、費用を増額することなく、15年間で効果をさらに14％増大できることが示された。具体的には、毎年のHIV感染者は33％減少する計算だという。　介入方法の違いによる15年間の新規HIV感染者数の累計格差は、介入に費やす総額によって異なるものの、最大で15万人（22％）に上ると予測された。

　出産から次の妊娠までの間隔が短すぎたり長すぎたりしても、早産や出生時低体重などのリスクの増大はほとんど認められないことが明らかにされた。西オーストラリア大学のStephen J. Ball氏らが、単生児3人を出産した4万人超の女性について、後ろ向きコホート研究を行い報告した。これまでの検討では、被験者個別のリスク因子に関する適切な補正が難しかったが、今回は被験者1人が経験した複数の出産を比較して検討が行われた。結果を踏まえて著者は、「母体に転帰不良のリスク要因があることが示唆された」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年7月23日号掲載の報告より。連続2回の妊娠の間隔を比較　同研究グループは1980～2010年にかけて、オーストラリア西部で3人の単生児を出産した女性4万441人について後ろ向きに調査を行った。妊娠の間隔と早産などのアウトカムとの関連を分析した。　1人の母親について、2つの妊娠の間隔をマッチングさせることで、一人ひとりが自身のコントロールとなる手法をとった。　主要評価項目は、妊娠37週未満の早産、胎児発育遅延（在胎期間と性別の分布で10パーセンタイル未満）、出生時低体重（2,500g未満）だった。妊娠間隔5ヵ月以下でも、早産、出生時低体重、胎児発育遅延のリスク増なし　その結果、今回のマッチング手法を用いた場合、出産から次の妊娠までの間隔が0～5ヵ月と短かった場合の早産リスクの増大は認められなかった（同間隔18～23ヵ月と比較したオッズ比[OR]：1.07、95％信頼区間[CI]：0.86～1.34）。同じく、出生時低体重（同：1.03、0.79～1.34）、胎児発育遅延（同：1.08、0.87～1.34）ともにリスクの有意な増大はみられなかった。　一方でマッチング手法を用いなかった場合、妊娠間隔が0～5ヵ月では早産や出生時低体重リスクの有意な増大が認められた。　しかし妊娠間隔が59ヵ月超の場合は、マッチング手法の有無にかかわらず、胎児発育遅延リスクの増大が認められた（60～119ヵ月のマッチングを行った場合の同OR：1.40、95％CI：1.11～1.76）。また妊娠間隔が60～119ヵ月の出生時低体重リスクについては、マッチング後1.14（同：0.85～1.54）だった。同間隔が長い場合の早産リスクの有意な増大は認められなかった。

　肥満は腰痛の危険因子であることが認められているが、そのメカニズムについてはよくわかっていない。オーストラリア・モナシュ大学アルフレッド病院のDonna M Urquhart氏らは、地域健診参加者を対象とした検討の結果、肥満は腰仙椎移行部ではなく腰椎の椎間板高減少と関連していることを明らかにした。結果を踏まえて著者は、「構造変化が腰痛に関与しており、肥満と腰痛との関連を部分的に説明できるかもしれない」とまとめている。Spine誌2014年7月15日号の掲載報告。　研究グループは、地域の健診に参加しT12椎体から仙骨にかけてMRIを施行した72例を対象に検討を行った。　L1-L2からL5-S1までの椎間板高ならびにBMIを測定するとともに、過去2週間の腰痛を評価し、肥満、椎間板高および腰仙椎部の腰痛との関連を調べた。　主な結果は以下のとおり。・腰椎椎間板高の平均値および合計値は、肥満者群が非肥満者群より有意に低かった。平均値（±標準誤差；SE）は1.04±0.03 cm vs. 1.14±0.02 cm、合計値（±SE）は4.16±0.11 cm vs. 4.57±0.10 cmであった（いずれも年齢、性別、身長で補正後p＝0.01）。・肥満は、L1-L2およびL3-L4レベルで椎間板高の減少と有意に関連したが、腰仙椎移行部では関連はみられなかった（平均差：0.10 cm、95％信頼区間[CI]：－0.14～0.16 cm、p＝0.89）。・腰椎椎間板高の平均値および合計値はともに、腰痛と負の相関が認められた。平均値の平均差（95％CI）は0.09（0.02～0.17）cm、合計値の平均差（95％CI）は0.37（0.07～0.66）cmだった（いずれも年齢、性別、身長で補正後p＝0.02）。しかし、両者の関連性は、体重で補正後は有意ではなくなった。・また腰仙椎移行部では、椎間板高と腰痛との間に有意な関連は認められなかった。

　境界性パーソナリティ障害（BPD）の約3分の1の患者で認められると報告されている幻覚症状について、フランス・リール第2大学のA. Gras氏らは、研究状況などをまとめるためレビューを行った。その結果、現状において同症状への理解は不十分であり、病態生理を明らかにする研究が必要であることを指摘した。Encephale誌オンライン版2014年7月22日号の掲載報告。境界性パーソナリティ障害の幻覚症状　本検討は、境界性パーソナリティ障害患者における幻覚症状への対処を模索することを目的に行われた。2013年3月時点でMedline、Scopus、Google Scholarデータベースを、「境界性パーソナリティ障害」「幻覚」「精神病症状」のキーワードを用いて論文を検索した。英語またはフランス語の査読を受けたジャーナルに発表されたレビュー論文で、DSM基準で診断されたBPD患者が試験登録されているものを適格とした。　境界性パーソナリティ障害の幻覚症状についての主な報告は以下のとおり。・1985～2012年に発表された15試験、被験者計635例のデータがレビューに組み込まれた。・BPDで観察された幻覚は現象学的経験で、統合失調症スペクトラムにおいて述べられる幻覚と同様に、鮮明で、持続的で、3次元的であり、悪意または万能性に関する信念が認められるものであった。その一方で、幻覚の内容はよりネガティブで苦痛に満ちたものであった。・こうした症状は長い間、「偽性幻覚（または幻覚様症状）」とみなされてきたことも本レビューによって判明した。・またそうした捉え方が、科学的な検証作業を阻害し、BPD患者に対して本当にそのような経験を有しているのかという疑問や、患者が感じている苦痛を認めないというスティグマを引き起こしていた。著者は「これらの状況が、BPDの幻覚症状の解明に焦点を当てた研究の必要性を指摘するものであった」としている。・一方で興味深いことに、最近の併存症研究において、40年来議論されてきたBPDと精神病との潜在的な関連性についての」議論が再燃していることが明らかになった。・当初、前精神病性障害とみなされたBPDは、Otto F. Kernberg氏により独立したカテゴリーに分類され、DSM-III定義に至り、精神病症状から除外された。・しかしながら、幻覚は、気分障害のみでなく薬物の過剰摂取によっても生じ、幻覚それ自体をもって統合失調症と診断するには依然として不十分であり、BPDにおけるすべての幻覚を説明することもできなかった。・著者らは、BPDの幻覚は視床下部-脳下垂体-副腎系およびストレス下のドパミンシステムの機能亢進に関わるとして、「ストレスに対する精神病性反応」とのフレームワークで理解することを試みた。そのようなモデルは、小児期の心的外傷では中心的な役割を有する可能性があった。・結果、小児期の心的外傷について、BPDにおける有病率が高いこと、また非臨床集団における幻覚の強い関連因子でもあることが示された。・BPDで起きている幻覚と、外傷後ストレス障害およびその他の頻度の高い併存障害で観察された幻覚との比較検討は、最後に行われていた。

ラテックスフルーツ症候群だったレストラン店主私はトマトアレルギーです。……というのはウソで、トマトが嫌いです。トマトだけでなく、ピーマンも嫌いです。なに子供みたいなことを言ってるんだとお思いの方もいらっしゃると思いますが、ダメなものはダメなんです。息子が大きくなったときにどう説明しようか悩んでいます。アレルギーだとウソをつくのはよくないでしょうし。うーむ。Tavidia S, et al.Latex, potato and tomato allergy in restaurateur.Contact Dermatitis. 2002 ;47:109.主人公は39歳の女性レストラン店主。彼女はフィッシュ・アンド・チップスとピザのレストランを経営していました。もともと金属アレルギーを持っているらしく、またアレルギー体質ということもあって手指には慢性的な皮膚炎を患っていました。ニッケルやコバルトなどのパッチテストが陽性で、主治医からは金属には極力触れないよう指導を受けていたそうです。しかし、それでも慢性的な皮膚炎はよくなりませんでした。そのため、彼女はゴム手袋をつけてレストラン業務を行っていたようです。ある日トマトを口にしたところ、口腔内にえもいわれぬ掻痒感と顔面の発赤腫脹がみられました。論文には詳しい記載はなかったのですが、レストランを経営している身でありながらこれまでトマトを口にしたことがなかったのか疑問が残ります。とにもかくにも、相談を受けた主治医はトマトアレルギーを疑いました。そして、RASTでトマトアレルギーであることが判明しました。また、トマトだけでなくジャガイモ、ラテックスアレルギーがあることが明らかになりました。日々の業務でゴム手袋をつけるだけでなく、トマトやジャガイモなんて味見もすることもあるでしょう。主治医は、金属だけでなく、トマト、ジャガイモ、ラテックスを避けるよう指導しました。その後、彼女の皮膚炎は軽快したそうです。レストラン経営がどうなったのかは不明ですが……。アレルギー疾患に詳しい方はピンときたと思いますが、この症例はラテックスフルーツ症候群です。キウイ、バナナ、アボカドなどの特定の食物に含まれるタンパクと交差性を持つことがあり、ラテックスアレルゲンに感作されることで、これら食材によって蕁麻疹やアナフィラキシーショックを起こすことが報告されています。慢性的に皮膚症状を呈する例もあるそうです。というわけで、レストランで使用していた手袋だけでなく、トマト、ジャガイモまでがアレルゲンとわかった不幸なレストラン店主の症例報告でした。

バレット腺がんについて

動画再生ページへ戻るバレット腺がんについて比較的多くの質問があったため、岩切先生にコメントしていただきました。欧米において、バレット食道LSBE（long segment Barrett’s esophagus）からの腺がん発生の報告はありますが、その頻度は0.5%と非常に少ないものです。日本では、バレット腺がんの報告はあるものの、その発生は非常に稀であり、また頻度が上昇しているという報告もありません。バレット腺がんは、LSBEに発生することが多いとされています。日本のバレット食道はほとんどがSSBE（short segment Barrett’s esophagus）ですが、近年SSBEからのバレット腺がん発生も報告されていますので、注意は必要です。このようにバレット腺がんについては、発生頻度や定期観察の規定など十分なエビデンスがないのが現状です。とはいえ、非常に稀ながんなので、年に1回の定期検診を行っていれば、たとえ発生しても早期の段階で発見可能だといえるでしょう。また、そのようながんであれば内視鏡で治療可能ですので、必要以上の心配は不要であるといえます。動画再生ページへ戻る

　スタチン治療中の患者に対し、HDL値の上昇効果があるナイアシン、フィブラート系薬、コレステリルエステル転送蛋白（CETP）阻害薬の併用はいずれも、全死因死亡、冠動脈疾患死、また心筋梗塞や脳卒中を減少しないことが示された。英国インペリアル・カレッジ・ロンドンのDaniel Keene氏らが患者11万7,411例のデータを含む無作為化試験をメタ解析し報告した。「観察研究では、HDL上昇と心血管アウトカム改善の相関性が示されているが、スタチンが広く使用されるようになった現在では、HDL値を上昇するこれら3つの薬剤の有益性を裏付ける試験はなかった」とまとめている。BMJ誌オンライン版2014年7月18日号掲載の報告より。スタチン治療有無を問わず、HDL値上昇薬の心血管アウトカムへの効果をメタ解析　研究グループは、HDL値上昇のために用いられるナイアシン、フィブラート系薬、CETP阻害薬の3つの薬剤の心血管イベントへの有益性をメタ解析にて評価した。　2013年5月時点で、Medlineなどのデータベースを検索し、試験発表の有無、また対照群のスタチン治療の有無を問わず（すなわちスタチン発売前の試験も含む）、これら3つの薬剤について比較検討した無作為化試験を特定した。　主要アウトカムは、intention to treat解析ベースでの全死因死亡とし、副次アウトカムは、冠動脈疾患死、非致死的心筋梗塞・脳卒中、および重大有害事象報告とした。スタチンがなかった時代の試験結果と有意な差　検索により、39試験、11万7,411例の無作為化試験データを特定した。全介入でHDL値の上昇がみられた。　解析の結果、ナイアシン（オッズ比[OR]：1.03、95％信頼区間[CI]：0.92～1.15、p＝0.59）、フィブラート系薬（同：0.98、0.89～1.08、p＝0.66）、CETP阻害薬（同：1.16、0.93～1.44、p＝0.19）ともに、全死因死亡への効果は認められなかった。　また、冠動脈疾患死についてもナイアシン（同：0.93、0.76～1.12、p＝0.44）、フィブラート系薬（同：0.92、0.81～1.04、p＝0.19）、CETP阻害薬（同：1.00、0.80～1.24、p＝0.99）ともに効果は認められず、脳卒中アウトカムについても同様であった［ナイアシン（同：0.96、0.75～1.22、p＝0.72）、フィブラート系薬（同：1.01、0.90～1.13、p＝0.84）、CETP阻害薬（同：1.14、0.90～1.45、p＝0.29）］。　非致死的心筋梗塞について、スタチン治療を受けていなかった患者の試験において、ナイアシンと有意な減少の関連がみられたが（同：0.69、0.56～0.85、p＝0.0004）、スタチン治療を受けていた患者の試験では効果は有意ではなかった（同：0.96、0.85～1.09、p＝0.52）。また、これらサブグループ間には有意差がみられた（p＝0.007）。　非致死的心筋梗塞に関する同様の傾向は、フィブラート系薬でもみられた。スタチン非服用群のORは0.78（95％CI：0.71～0.86、p＜0.001）、全員または一部服用群のORは0.83（同：0.69～1.01、p＝0.07）であった。サブグループ間の差は有意ではなかった（p＝0.58）。