今回のキーワード社会脳社会的認知進化心理学・進化精神医学DSM-5デフォルトモードネットワークヒューマンセンタードケア「認知症の人はなんで無邪気なの？」 皆さんは、認知症になった人が無邪気になっていくのを不思議に思ったことはありませんか？　単にもの忘れをするだけでなく、ちょっとずつ無邪気に幼くなっていきます。 今回は、その原因とかかわり方のコツを、進化心理学・進化精神医学のメインテーマである社会脳(社会的認知)という視点から、いっしょに考えていきましょう。また、2013年にDSM-5(精神疾患の分類と診断の手引第5版)への改定に伴い、認知症の診断基準が変わりました。その内容とその理由も解説します。 取り上げるのは、2013年の映画「ペコロスの母に会いに行く」です。ペコロスとは、小さい西洋玉ねぎのことで、この映画の原作者である主人公の頭をユーモラスに表した愛称です。彼の母親が認知症を発症してからの介護生活の様子が、ありのままにそしてほのぼのと描かれています。もの忘れ―学習と記憶の障害 主人公の男やもめのゆういちは、認知症の母のみつえの介護をしながら、息子のまさきと3人で暮らしています。日常生活でゆういちとみつえの間で交わされる会話のワンシーンをみてみましょう。ゆういちが「また！母ちゃん！」(電話の)受話器ば外しっぱなしにしとったらいかんて言うたろうが」「なんかあった時に連絡のつかんやろが」と注意します。すると、みつえは「また親ばわるもん(悪者)にする、もう」と言い返します。 このやり取りが、日々の挨拶のように繰り返されます。みつえは、電話の受話器を戻すよう言われた体験を丸ごと忘れており、忘れたことに自覚がないのです。つまり、「忘れたことを忘れている」のです(メタ記憶の障害)。 これは、典型的な認知症のもの忘れの症状です(健忘)。この記憶障害は、従来の診断基準では、全ての認知症において絶対的な項目でした。しかし、新しい診断基準(DSM-5)では、アルツハイマー病を除く認知症において、6項目の診断基準の中の「学習と記憶の障害」の1項目として格下げされています。 その理由として、他の3つの認知症の特徴があげられます(表1)。1つ目として、脳血管性認知症はまだら認知症であり、必ずしも記憶障害が目立たないからです。2つ目として、レビー小体型認知症は認知症状が動揺性であり、記憶障害が固定されていないからです。3つ目はとして、前頭側頭型認知症は前頭葉症状が主であり、記憶障害が初期に目立たないからです。 表1　それぞれの認知症の記憶障害の特徴   アルツハイマー病 脳血管性認知症 レビー小体型認知症 前頭側頭型認知症 記憶生涯 必ず目立つ 必ずしも目立たず 目立ったり目立たなかったりと揺れ動く 初期に目立たず 言い間違え、言葉数が少ない―言語の障害 認知症の進行に伴い、自宅介護が難しくなったため、ゆういちはみつえをグループホーム(介護施設)に入所させます。ゆういちが訊ねてきた時のワンシーンです。みつえは「ゆういち、どこにおったん？」「フリーターの仕事や(か)？」と訊ねます。ゆういちはすかさず「フリーライター！」と言い返します。これは言葉の言い間違え(音韻性錯語)です。このようなボケとツッコミのユーモアがこの映画には溢れています。その後、みつえは問いかけに対して言葉が出なかったり言葉数が少なくなっていきますが(無言症)、そんなみつえをゆういちは温かく見守ります。 これらの言葉の症状も、認知症の診断基準の1つです(言語の障害)。従来の診断基準の失語に当たります。顔が分からない―　知覚―運動の障害 ゆういちがグループホームからみつえを散歩に連れ出そうとするシーン。みつえは「この盗人(ぬすっと)、嘘つき！」「ああっ！悪者(わるもん)がおる。誰か誰かー！」と叫び出します。すぐにゆういちは「母ちゃん、ほら！」とゆういちが、帽子をとって薄毛の頭を目の前に向けると、「アハッ、なっ、ゆういちやったとか、あ～ハハハッ」と薄毛の頭を撫で回し、「えいえいえい」と叩き、「はげちゃび～ん！」と無邪気に騒ぎます(タイトル画像)。薄毛を確認してようやく息子のゆういちであると認識しています。しかし、ゆういちが帽子をかぶると、すぐに「誰ね？」と言い、息子の顔が分からなくなっています(相貌失認)。 みつえが大正琴を弾くシーン。「どげんやったかいな？ハハハッ」と弾き方を忘れたことを笑い飛ばしています。本来、長年体に染みついていた動きはなかなか忘れないものです。楽器の弾き方を忘れるのは症状とまでは言えません。しかし、その後にみつえは、読めない字を書くようになります。字が書けなくなるのは、認知症の症状と言えます(構成失書)。着替えや歯磨きなどの日常生活の動作ができなくなると(更衣失行、観念失行)、介護がさらに必要になってきます。 このようにものごとが認識できなくなる症状と、ものや体の動かし方が分からなくなる症状を合わせたものが、新しい認知症の診断基準の1つになっています(知覚―運動の障害)。これは、従来の診断基準の失認と失行に当たります。段取りが立てられない―実行機能障害 みつえがまだ家にいる時のワンシーン。ゆういちとまさきは夕食に弁当を買って食べています。みつえが料理できなくなっていることを間接的に描いています。料理は、献立を考え多くの段取りを経て作る必要があります。 このように、段取りを立てて計画的に行動できなくなる症状も、認知症の診断基準の1つです(実行機能障害)。これは従来と同じ診断基準です。実行機能とは、意志→計画→実行→評価(フィードバック)という一連の手順を踏んで、ものごとを実行していく脳の働きです。気付きにくい―複雑性注意の障害 さきほどの電話の受話器を戻すことをみつえが忘れているワンシーンでは、電話のそばに「受話器ば絶対にもどすこと」というメモが貼られています。しかし、みつえは、毎回、電話の対応でいっぱいいっぱいになっており、そのメモに気付かないのです。さきほどのゆういちの顔が分からなかったシーンでは、ゆういちはみつえの背後から「母ちゃん」と声をかけています。そして、みつえがゆういちを確認する前に、車イスを後ろに引いています。みつえは、目の前に見えていないゆういちの声に注意を向けることができずに混乱しています。また、みつえが夜遅くまでゆういちの帰りを駐車場で待っているワンシーンでは、ゆういちの車が間近まで迫ってきても、ゆういちを出迎える気持ちでいっぱいであるため、全く危機意識がありません。「ゆういち、お帰り～」と笑顔で迎えます。ゆういちは「母親ばひいたらシャレならんやろがっ！」「あやうくひいてしまうとこやった」と肝を冷やします。 これは、一度に複数の対象に注意を向ける力が落ちて、ものごとの変化や危機に気付きにくい症状で、新しく追加された認知症の診断基準です(複雑性注意の障害)。無邪気になる―社会的認知の障害 みつえが家で留守番をしている時に電話がかかってくるワンシーン。みつえが電話に答えます。「えっ？オレって誰ね？」「アハハッ、まさき(孫)か？」「まさき、どげんしとると？」「こっちには帰ってこんとね？」「ええっ？事故ば起こしたけん帰れんて！？」「示談？」「金ば払えば良かて」「そげん大きな金、持っとらんやろ？」「それ、ばあちゃんが払うてやる」と涙ぐみます。これは、おれおれ詐欺(振り込め詐欺)に引っかかっている典型的なパターンです。電話の相手を信用し切ってしまい、言われたことにあっさりと応じています。相手から出し抜かれないようにしようと相手の気持ちを推し量る警戒心(心の理論)が鈍くなり、だまされやすくなっています。 さきほどのゆういちの頭をみつえが撫で回し叩くシーン。ゆういちが痛がっているのになかなか叩くのを止めず、「はげちゃび～ん！」とふざけています。微笑ましく見える一方、見方を変えれば、みつえはゆういちの気持ちを感じ取ること(共感、情動認知)が弱くなり、無神経で無遠慮で一方的になっています。認知症が進むにつれて、表情を読み取る能力(表情認知)も弱くなり、同時に本人も徐々に無表情になっていきます。 みつえは「父ちゃん(夫)もたかよ(子どもの時に亡くなった妹)も死んでからの方がようウチに会いに来てくれたとよ」と言います。ゆういちが「死んでるって知っとっと？」と聞くと、「何ば言うとるね！父ちゃんもたかよも死んどろうもん」と笑顔で答えます。過去にみつえの脳に紡(つむ)がれた人生の「模様」が映る記憶の「織物」が解(ほど)けていき、現在の現実世界に混じり合っています。相手(社会)との共通の時間感覚や論理性が揺らぎ、自分を適切に振り返ること(自己認識、メタ認知)が難しくなっています。 みつえは、だまされやすくなり、相手の気持ちが分かりにくくなり、自分を振り返りにくくなっています。しかし、裏を返せば、素直で天真爛漫なお人好し、つまり無邪気になっていると言えます。 これらは、人とうまくやっていくための社会的な能力が低くなっていく症状で、新しく追加された認知症の診断基準です(社会的認知の障害)。従来は「理解力の低下」という曖昧な用語を使っていました。社会的認知とは、精神医学用語で、相手の気持ちを察して相手(社会)に対して適切に振る舞うという意味で、社会的能力とも呼ばれます(表2)。日常用語の社会的認知は「広く世間(社会)に知れ渡っている(認められている)」という意味ですので、この違いに注意が必要です。 表2　社会的認知   意味 心の理論 相手の気持ちを推し量る 共感性 相手の気持ちを感じ取る 表情認知 相手の表情を読み取る 社会性 相手(社会)にうまく合わせる 理性的抑制 相手(社会)のために我慢する 自己認識 自分(の気持ち)を振り返る(推し量る) 私たちはなぜ無邪気ではないのか？―新しい診断基準(DSM-5)のポイント ゆういちが、営業の仕事をサボって、出先の公園で趣味のギターの練習をしている時に、上司から電話がかかってくるシーン。何をしているかと聞かれて、「せっかくこっちに来たけんですね、いくつか広告ば取ろうと思って何件も回っとっとですよ」「えっ、どこばどげん回っとかってですか？」「いや～あの何件も回り過ぎてよう確認しとらんですね」とうまく取り繕うとしています。また、ゆういちは、みつえを自宅で介護することに限界を感じている時、施設に入所させるか思い悩んでいます。さらに、ゆういちは、認知症のみつえに冗談を交えて接しています。 このようなその場をしのぐウソ、気遣いによる苦悩、そして場を和ませるユーモアなどは、私たちがより良い人間関係を築き、立ち振る舞おうとするズルさであり賢さでもあります(社会的認知)。これは、「人間性」「人間らしさ」そのものです。これが、社会生活を送る私たちが決して無邪気ではない答えでもあります。 対照的に、みつえは無邪気です。その無邪気さとは、ウソもつけないですが、先読みや裏読みもできず、お世辞や冗談も思い付かず、悩みや葛藤がなくなるということです。 新しい診断基準では、認知症の中心的な症状のとらえ方が、従来の記憶障害から、社会的認知の障害へとシフトしていると言えます。なぜなら、そもそも認知症にまつわる困難は、物忘れそのものよりも、周囲の人の気持ちや自分の状況を分からなくなることだからです。 表3　認知症の診断基準 DSM-IV-TR DSM-5 映画のエピソード例 記憶障害 →学習と記憶の障害 電話の受話器を戻し忘れることを繰り返す 失語 →言語の障害 言葉の言い間違え、言葉数が少なくなる 失認 知覚―運動の障害 薄毛を見ないとゆういちの顔が分からなくなる字の書き方が分からなくなる 失行 実行機能障害 料理ができない ― 複雑性注意の障害 すぐそばのメモや車の動きに気付かない ― 社会的認知の障害 振り込め詐欺にだまされるゆういちが痛がっている様子が分からないすでに死んでいる夫や妹に会えると考えている 認知症の行動・心理症状(BPSD) これまで紹介してきた6項目の診断基準は、認知症状(中核症状)と呼ばれます。ここから二次的に現れる症状は、認知症の行動・心理症状(BPSD、周辺症状)と呼ばれます。これらをいくつか見てみましょう。 （1）幻覚 みつえがゆういちに「なあ、さっきたかよ(子どもの時に亡くなった妹)が来て、天草にいっしょに行こうて言うてくれたとばい」「そのあと父ちゃん(すでに亡くなった夫)が来て」「ウチの手ばずーとしっかりと握ってくれらしたと」「ごめんな～ごめんな～ヘヘヘヘッ」と楽しげにのろけます。みつえは見えないものが見えていることになります(幻覚)。この症状は、過去の記憶と現在の現実世界が区別しにくくなり(社会的認知の障害)、記憶を現実のものと認識し知覚してしまうことで起こります。 ちなみに、東北地方に伝わる「座敷わらし」は、認知症の幻覚、特にレビー小体型認知症の「幻の同居人(小人幻視)」の症状である可能性があります。「座敷わらしが出てくるとその家は栄えて、いなくなるとその家は傾き落ちぶれる」という言い伝えは、裏を返せば、経済的に恵まれている家は、認知症の人を養う余裕があり、結果的にその認知症の人が座敷わらし(幻覚)を見ることになります。逆に、貧しい家は、認知症の人を養う余裕がなく、座敷わらし(幻覚)を見てしまう認知症の人がいないということです。つまり、正確には「座敷わらしは、栄えている家には出てくるが、落ちぶれた家には出てこない」ということです。 （2）妄想 さきほどの電話の受話器の戻し忘れのシーンで、みつえは「また親ばわるもん(悪者)にする、もう」と言い返しています。ここから分かることは、みつえは自分に非があるという認識ができず(社会的認知の障害)、叱られた理由の辻褄を合わせようとして(合理化)、「息子が親を悪く言うようになった」とひがみっぽくなっています(被害念慮)。 さらに、ひがみっぽさから、家族からいじめられていると思い込むことがあります(被害妄想)。例えば、お金をどこかに隠した後、隠したこと自体を忘れてしまった場合、お金がないことに気付くと「(家族の誰かに)お金を盗られた」という思い込みに発展します(もの盗られ妄想)。 （3）誤認 みつえは、ちいちゃん(すでに亡くなった幼馴染み)に書いた手紙の返事が来ないと郵便配達員にたずねた過去を、グループホームで思い出しているシーン。その直後にやって来たまさき(孫)を見て、「ちょっと待っとって、郵便屋さん」「書いてますけん」と言います。これは、過去の記憶と現在の現実が区別しにくくなることに加えて(社会的認知の障害)、孫の顔の認識ができなくなっていることで(知覚―運動の障害)、目の前にいる孫を郵便配達員と人違いしています(人物誤認)。 また、グループホームの別の認知症の女性は、ゆういちの薄毛を見て、女学校時代に憧れだった教師と人違いしています。 （4）逸脱行動、感情失禁 入所中の認知症の男性が、若い女性スタッフの胸を次々と触るシーンがあります。ゆういちは思わず「あの子も触られるっとですか？」と思わずうらやましそうに言ってしまいます。これは、ルールを守るために欲求を抑える心の働き(理性的抑制)が弱まっていることで(社会的認知の障害)、性的にみだらになってしまう症状です(性的逸脱行動)。その後、この男性は叱られますが、感情を抑える心の働き(理性的抑制)が弱いことで、簡単に泣き出してもいます(感情失禁)。 社会的認知の障害はなぜ目立つのか？ 「認知症の人はなんで無邪気なの？」という最初の疑問への答えは、これまで紹介してきた社会的認知の障害による症状が出てくるからであると言えます。それでは、そもそもなぜ社会的認知の障害は目立つのでしょか？　このさらなる疑問を、進化心理学・進化精神医学の視点で探ってみましょう。 人間の脳において、意識的な活動のエネルギーは5%しか消費されていません。修復と維持に20%が消費されます。そして、実は残りの75%は、無意識的な活動のエネルギーに消費されていることが最近の研究で分かってきました(デフォルトモードネットワーク)。この脳活動は、何もせずに頭を働かせていないと高まり、課題などで意識的に頭を働かせると低まります。それにしても、あまりにもエネルギーを使い過ぎているようにも思えるこの無意識的な脳活動とは一体何でしょうか？ それは、はっきりしたことはまだ解明されていませんが、ぼんやりと思い浮かべること(記憶の検索)、自分がいつどこにいるかなどの自分の状況を把握すること(見当識)、自分を振り返ること(自己認識)などの活動が考えらえています。これは、ちょうど世界(相手、社会)に対して自分をうまく関係付け、位置づけていくための高度な脳活動です。さらには、社会的認知につながる能力というふうにも考えられます。 例えるなら、脳という「コンピュータ」は、世界(相手、社会)という「キーボードタッチ」や新奇な状況という「コンピュータウィルス」への察知のために、脳活動全体の75%の「電力」を使い、常に「待機状態」になっているということです。そして、この「待機状態」の脳活動は、最も「電力」が費やされて動かされているため、いち早く「故障」しやすいということが考えられます。実際に、この脳活動の部位は、アルツハイマー病で脳血流が低下する部分にほぼ一致しています。これが、「認知症ではなぜ社会的認知の障害が目立つのか？」という疑問への答えです。実行機能の正体は？ 実行機能障害は、認知症のもともとある診断基準の1つであるとさきほどご紹介しました。実は、この実行機能は、社会的認知につながっていると言えます。これはどういうことでしょうか？ 社会的認知(社会脳)の進化の流れを説明します。その出発点は、原始の時代、私たちの祖先が、競争と協力をうまく使い分けるため、相手の心の視点に立つ能力を得たことです(心の理論)。すると、自分を離れて外から自分自身を見る視点が得られます(自己認識)。これは、自分は、相手を見ていると同時に相手から見られているという2つの視点に立つことでもあります(メタ認知)。さらには、同時並行的にものごとを考え記憶することができるようになります(ワーキングメモリー、作動記憶)。 複数の視点(メタ認知)を持つことで、連続的な時間軸の中で、過去・現在・未来を別々の時間帯(視点)として認識できるようにもなります。だからこそ、過去の振り返りを現在に行い、未来に生かすことができます。こうして、計画を立ててものごとをうまく成し遂げることができるようになるのです(実行機能)。 実行機能は社会的認知がつながっているという説明を端的にすると、社会的認知が相手(人)の心に視点が置かれているのに対して、実行機能は時間軸に視点が置かれているというだけの違いであるということです。複雑性注意の正体は？ 複雑性注意の障害は、認知症の新しい診断基準の1つであるとさきほどご紹介しました。実は、この複雑性注意も、社会的認知につながっていると言えます。これはどういうことでしょうか？ それは、社会的認知を源とするさきほどの同時並行的にものごとを考え記憶すること(ワーキングメモリー)とは、一度に複数の注意を向けることでもあるということです(複雑性注意)。いわゆる「ながら行動」です。 その「メモリー容量」は、数字なら約7個、文字なら約6個、単語なら約5個であることが分かっています(マジカルナンバー7±2)。この数は、注意(認知)し行動する内容の複雑さによって変わってきます。例えば、食事会で皆がいっしょに話せる人数は4人が限界ではないでしょうか？　5人以上だと、自然と4人以下の少人数に分かれていきます。また、会議での積極的な発言者は4、5人までが一般的ではないでしょうか？　残りの人たちは、「観客」と化していることが多いです。なぜなら、これが人間の脳の「メモリー容量」の限界だからです。それ以上の人数の人たちがそれぞれ違う発言をする場合、多くの人が混乱してストレスになるからです。それをみんな無意識に理解していると言えます。だからでしょうか？　暗証番号は、皆が余裕を持って覚えられる4桁が通常です。クレジットカード番号も4桁ごとに分けられています。 複雑性注意は社会的認知につながっているという説明を端的にすると、社会的認知が認知の質に力点が置かれているのに対して、複雑性注意は注意(認知)の量(数)に力点が置かれているというだけの違いであるということです。なぜ良い思い出の方が残りやすいのか？ みつえは、亡くなった夫が現れたと楽しげにのろけています。しかし、かつてはその夫は酒癖が悪く、みつえは大変に苦労していたのでした。良い思い出ばかりを思い出し、悪い思い出は忘れてしまっているようです。なぜ良い思い出の方が残りやすいのでしょうか？　一般的にも、これは「記憶美人」と呼ばれます。 その理由は、悪い思い出は、社会的認知に関わる記憶が多いからであることが考えられます。例えば、人間関係においての苦労や後悔などです。一方、良い思い出は、より原始的な欲求に関わる記憶なので、比較的残りやすいことが考えられます。例えば、満足や愛情(愛着)などです(ドパミン系)。 認知症で悪い思い出は忘れてしまうとは、まさに「邪気」(悪意、悪感情)がなくなり、無邪気になるということです。社会的認知から考える認知症のリハビリテーションは？ 認知症の問題が単なる記憶の問題だけではないことを知った今、単に記憶力のトレーニングをしても効果は限られていることに気付きます。ここからは、社会的認知を踏まえて、認知症のリハビリテーションを3つご紹介しましょう。それは、役割を担うこと、自尊心を保つこと、配慮することです(表4)。役割を担う （1）お年寄りはなぜ昔話をしたがるのか？―回想法 ゆういちがみつえに注意するシーン。ゆういちが「よかね、セールスやら来たら追い払わないかんばい」「話しやら聞かんでよかけんね」と言うと、みつえは「分かっとるて」「分かっとらんけん言いよったい」「あんましわめくと夜声八丁(夜の声が八丁先まで響く妖怪)が来っぞー！」と、子どもの時のゆういちに接しているように脅します。ゆういちは「こん頃の事ば忘れて昔の事ばっか言うとさね」と嘆いています。 認知症のあるなしにかかわらず、お年寄りは昔話をよくします。もちろん認知機能の低下により、最近のもの覚えが悪くなり(短期記憶の障害)、比較的残っている昔の思い出を代わりに話していると説明することはできます(長期記憶の保持)。しかし、それだけでしょうか？　むしろ、多くのお年寄りはあえて昔話をしており、この現象には普遍性がありそうです。長期記憶が保持されることに意味があるのではないかということです。ここから考えられることとして、お年寄りが昔話をすることで心の健康がより保たれる可能性があります。この理由を進化心理学的に考えてみましょう。 私たちの祖先が言葉を話すようになった20万年前からの原始の時代、文字はまだありませんでした。文字が発明されたのはたかだか数千年前です。ましてや、現代のようなインターネットもありません。そんな中、私たちの祖先は、共同体の生存の確率を高めるため、遠い昔に起こった自然災害や部族間の戦争の記憶を、生きる知恵や戒めとして次世代に語り継ぎました。一部は、伝説や神話に形を変えたでしょう。このような言い伝えを好む遺伝子を持つ種の末裔が私たちです。そして、生き字引としての語り部の役割を担ったのが、経験豊富なお年寄りだったのではないでしょうか？　そういうお年寄りは、今でも発展途上国などの未開の地では、長老として敬(うやま)われています。つまり、お年寄りが昔話をするのを好むのは、遺伝子にプログラムされている可能性があるということです。この遺伝子によって、共同体の子孫の生存率(包括適応度)は高められたのでしょう。 現代の高度な情報化社会では、お年寄りが昔話をする必要はなくなってしまいました。しかし、お年寄りが昔話をしようとする原始の時代からの心理は残ったままです。つまり、進化論的に考えれば、原始の時代の環境に適応していた心身に近付けるため、私たちが運動をして心身の健康を保っているのと同じように、お年寄り、特に認知症の人に昔話をあえてしてもらうことで、心の健康をより保つことができるということです(回想法、思い出ノート)。 （2）お年寄りはなぜ孫を見たいのか？―おばあちゃん仮説 みつえは、認知症が進む前、孫のまさきをよく気にかけています。祖父母が孫の幸せを願うのは普遍性があり、当たり前であると皆さんは思うでしょう。さらには、特に祖母が、母親を支えて孫を見ることで、心の健康が保たれるという研究仮説があります。それは、「おばあちゃん仮説」「祖母効果」と呼ばれています。 そもそもほとんどの動物は、繁殖が終わる年齢と寿命はだいたい一致しています。つまり、繁殖力がなくなった時が寿命の尽きる時です。しかし、私たち人間の女性は違います。50歳前後で閉経を迎えて繁殖力がなくなった女性が長生きすることには進化論的な意味があるということです。 その意味とは、1つには、50歳以上で出産しなくなるのは、子どもの生存率を下げない理由があるということです。たとえば、50歳以上の高齢出産では母子ともに死亡するリスクが高まります。すると、すでに生まれている子どもたちの生存が危うくなります。たとえ出産が成功しても、その子どもがぎりぎり独り立ちできる10歳になるまでに、子育てをする母親が当時の寿命(60歳くらい？)を迎えると、子どもの生存が危うくなります。さらには、ダウン症などのように高齢出産で生まれた子どもは生存率が低いため、その育児の負担(コスト)が高まることで、すでに生まれている子どもたちの生存が危うくなります もう1つには、繁殖を終えるのと引き換えに、まだ体力のある祖母が、子育てをする次世代の自分の娘(母親)を助けることで、娘の繁殖力を高め、孫の生存率を高めることです(包括適応度)。いわゆる「おばあちゃん子」の存在も、「祖母効果」の延長線上にあるものと考えられます。 都市化、核家族化、少子化した現代では、お年寄りが孫を見る機会はぐっと減りました。しかし、お年寄りが孫を見たいという原始の時代からの心理は残ったままです。つまり、お年寄り、特に祖母が孫や地域の子どもたちを見ることで、心の健康をより保つことができるのではないかということです。例えば、最近では、グループホームなどの「託老所」(介護施設) と託児所を併設し、お年寄りと子どもがお互いに交流する仕組みがつくられています(幼老統合ケア)。また、お年寄りが、小学校の校門で挨拶をしたり通学路の信号機前で安全確保をするなど、地域の子どもを見守るボランティに参加する取り組みも行われています。自尊心を保つ―お年寄りはなぜ敬(うやま)われるべきなのか？ ゆういちは息子のまさきに「ばあちゃんの下着ば買うても買うても無くなるとばってんさあ」と不思議がっていました。その後、開けたタンスの引き出しから、大量の汚れた下着があふれ出てきたのでした。ゆういちは「タンスから噴き出した！」と思わず叫びます。 お年寄りは、認知機能の低下に伴い、排泄などのセルフケアに困難が出てきます。汚れた下着を洗おうにも洗濯機の使い方が分からなくなります(知覚―運動の障害)。そして、それを恥じらう自尊心は残っているため、隠すのです。しかし、うまく隠し切ることはできないのです(社会的認知の障害)。このような時、どう接するのが認知症のリハビリテーションとして望ましいでしょうか？ 認知症の人は、症状が進むにつれてどんどん無邪気な子どものようになります。そんな人に、私たちはつい子ども扱いしてしまいがちです。しかし、ここで注意することは、認知症の人は子どもではないということです。認知症介護と育児について、その共通点と相違点をそれぞれ整理してみましょう。 共通点は、両者ともに自尊心を大切にすることです。これは、頼られたり、ほめられたり、ありがたがられたりすることで高まります。一方、相違点は、育児では叱ることはありますが、高齢者介護では叱ることは望ましくないです。その理由は、3つあります。1つ目は、子どもは叱られることで禁止の学習効果を得ることができますが、認知症の人は記憶の障害により学習効果が得られないからです。2つ目は、ネズミの実験結果で確かめられていることですが、叱られるなど恐怖の心理的ストレスによって、海馬領域(記憶中枢)の神経細胞の新生が抑制され、認知症状がさらに進んでしまうからです。3つ目は、認知症の人は、叱られると、自尊心が傷付けられ、BPSDが出やすくなるからです。これは、叱られた時、叱られた理由は忘れてしまっているのに、叱られた悲しみや叱った相手の記憶は比較的残っているので、理不尽に感じるからです。叱られた理由についての記憶は理性的で複雑であるため残りにくく、叱られた時の気持ちや叱った相手の記憶は感情的で単純であるため残りやすいのです(リボーの法則)。 以上より、認知症のリハビリテーションとして望ましい対応は、敬意を持って親切に接すること、決して叱らないことです。さらには、できることはさせてほめまくること、できないことはさせないことです(満点主義)。つまり、お年寄りは、敬(うやま)われることで心の健康が保たれるのです。配慮する―お年寄りはなぜ恭(うやうや)しくもてなされるべきか？ さきほどのグループホームでみつえが「この盗人(ぬすっと)、嘘つき！」「ああっ！悪者(わるもん)がおる。誰か誰かー！」と叫び騒ぐシーンを振り返ってみましょう。みつえのような認知症の人は、目の前に見えているものと聞こえてくる声や音とに同時に注意を向けることが難しいです(複雑性注意の障害)。それでは、この点を踏まえて、みつえが騒がなくても済む方法はなかったでしょうか？　 それは、注意を高めてもらうため、視覚、聴覚、触覚を総動員して丁寧に接することです(ユマニチュード)。例えば、話しかける時、少し遠くから相手の視界に入り、近付いて、視線を合わせて(視覚)、間を置いて、なるべく肩や腕へのスキンタッチをして(触覚)、ようやく声をかけることです(聴覚)。 また、その人をよく観察して行動パターンを先読みして気遣うことです(先回り)。例えば、喉の渇きやトイレなどをうまく言葉で伝えられない場合、その人の行動パターンから、「お茶をどうぞ」「トイレに行きましょうか？」などと汲み取ることです。 さらには、トイレや入浴などの介助をするとき、たとえその人の反応が乏しくても、かかわる時は話しかけ続けることです(実況生中継)。その人が大人しいから、こちらが話しかけても無言でも変わらないとみなさんは思われるかもしれません。その時は問題ないかもしれません。しかし、その後に問題が起こる可能性が高まります。理由として、自分が何をされたか分からないことでストレスがたまり、後に混乱することが考えられるからです。また、人として扱われていないように感じられて、本人の自尊心が傷付けられることが考えられるからです。つまり、こちらからどんどん働きかけることが大切なのです。 表4　社会的認知から考える認知症のリハビリテーション   例 役割を担う 昔話をしてもらう(回想法) お年寄りが子どもを見守る環境をつくる(幼老統合ケア) 自尊心を保つ 敬意を持って親切に接する決して叱らないできることはさせてほめまくり、できないことはさせない(満点主義) 配慮する 視覚、聴覚、触覚を総動員して丁寧に接する(ユマニチュード)よく観察して行動パターンを先読みして気遣う(先回り)かかわる時は話しかけ続ける(実況生中継) なぜ認知症の症状に地域差があるのか？―敬老思想 映画の舞台は長崎です。ほのぼのとした長崎弁が交わされ、とてものどかな土地柄です。東京のようなせわしない大都市とは対照的です。実は、疫学調査から、長崎のような地方と東京のような大都市とでは、認知症の症状の出方に違いがあることが分かっています。記憶障害などの認知症状は同じなのですが、行動・心理症状(BPSD)については、地方では目立たず、大都市では目立つのです。つまり、行動・心理症状の出現率に地域差があるといことです。これはどういうことなのでしょうか？ そもそも原始の時代から、お年寄りは、生き字引としての指導的立場を担い、周りから敬(うやま)われ、恭(うやうや)しくもてなされてきました。「老馬の智」「亀の甲より年の功」「おばあちゃんの知恵袋」などの言い回しはまさにこれを言い当てています。つまり、共同体のメンバー全員がお年寄りをありがたがり、大事にするという敬老思想はもともとごく当たり前のことだったのです。私たちには、もともとそうすることを望ましく感じる心理が遺伝子に組み込まれている可能性があります。 ところが、近代化し情報化した現代はどうでしょうか？　特に、大都市は、スピード、生産性、効率性、競争力、結果がとても重視されます。すると、その価値観に合わない人、つまり役に立たない人はいてはならないという発想が生まれやすくなります。それは、「ボケ」が出てきたら、早く認知症と診断してもらって、早く施設に入るべきであるという発想です。そのような人がい続ければ、敬(うやま)われるどころか、迷惑で困った人として貶(おとし)められ、蔑(さげす)まれてしまいます。こうして、認知症の人は、現代では、そして特に大都市では、より自尊心を傷付けられて、行動・心理症状をより引き起こしています。まるで、現代の価値観が、認知症の患者をつくり出し、そして追いやっているようにも思えてしまいます。これは、現代の価値観の負の側面です。 一方、助け合いや敬老の精神が比較的に残っているコミュニティがある地方では、お年寄りが認知症になっても、家族や近所の人たちが協力して温かく面倒を見るので、自尊心が保たれ、行動・心理症状(BPSD)が出にくくなるというわけです。その人らしさを支える介護とは？―パーソンセンタードケア みつえは、認知症が進むにつれて、現在の現実と過去の記憶が交錯していきます。そこには、家族の歴史や絆が描かれています。まさにこの映画の醍醐味です。認知症の介護とは、症状を見るのではなく、その人の人生、つまりその人らしさを見ることであるということに私たちは気付かされます。そして、目の前のお年寄りの人たちがどういう人生を経て今ここにいるのかという物語に思いを馳せ、その人たちの心に寄り添う気持ちにさせられます。その人のことをよく知ることで、その人らしさやその人らしい生活を支えることができます(パーソンセンタードケア)。 このような介護により、お年寄りの心は満たされ、認知症の行動・心理症状(BPSD)を減らしたり、出てくるのを防ぐことができます。また、認知症状の進行を遅らせる可能性もあります。さらには、私たちの心も満たされ、楽しさやりがいを感じることができるようになります。介護する側の心のあり方とは？―かかわり方と薬のバランス ゆういちは、行きつけの喫茶店のマスターから「(介護施設に)預けると？」「はあ、そがんことするったい」「親ば捨てるやらおれはようしきらん(とてもできない)」と言われてします。ゆういちは「おれもどげんしたらよかか分からん」と苦悩します。 世間体や後ろめたさから、家族が介護を抱え込み、「介護疲れ」(適応障害)になることはよくあります。この映画では、最終的にゆういちがみつえをグループホームに入所させ、抱え込まないモデルとして描かれています。 入所後は、ゆういちの心には余裕ができて、みつえに怒鳴ることはなくなっています。そもそも家族によって介護力には限界があります。それを踏まえて、デイケアへの通所やグループホームへの入所を見極める必要があります。ポイントは、家族の介護者が介護への負担(ストレス)からやりがいを見失っていないか？「介護疲れ」に陥っていないか？ということです。 この介護者のメンタルヘルスは、家族だけでなく、私たち医療関係者(特に介護士)にも当てはまります。これまで説明しました認知症の人へのかかわり方はもちろん重要なのですが、そのかかわり方をしたからと言って必ずしも行動・心理症状(BPSD)が全く出ないというわけではありません。 介護者がやりがいを感じ続けるためには、認知症の人にうまくかかわっていくことと合わせて薬をうまく使っていく必要があります。例えば、毎夜どうしても騒ぐ場合(夜間せん妄)、夕食後に精神科薬を飲んでもらうようにすることです。また、日中にどうしても手が出てしまう場合(暴力)、日中に精神科薬を飲む必要があります。このように、かかわり方の工夫と薬の適応のバランスをとることです。認知症の人が無邪気であることとは？ ラストシーンでは、車いすに乗ったみつえとベビーカーに乗った赤ちゃんがすれ違います。みつえも赤ちゃんも、無邪気で幸せそうです。そして、ゆういちは「ボケるとも、悪か事ばっかりじゃなかかもな」とつぶやきます。 かつて孫のまさきが伸び盛ったように、これからそのまさきとさとさん(グループホームの介護士)の恋が燃え盛ろうとするように、みつえが熟し衰えていくのは自然なことであると私たちは思えてきます。 認知症は、障害という特別な状態になるというよりは、老いという自然の流れの中で見られるその人らしさであるとも言えます。そもそも私たちが年を取るとはこういうことであると受け入れることが出発点です。今、私たちが身近で見ている認知症の人は、私たちの数十年後の姿かもしれません。私たちもいずれ同じようになるかもしれません。 そう考えると、その時に私たちはどんなふうにされていたいのだろうかと現在の認知症の介護のあり方を見つめ直すことができるのではないでしょうか？そして、長生きすることが幸せであると心から思える社会にしていくことができるのではないでしょうか？1）岡野雄一：ペコロスの母に会いに行く、西日本新聞社、20122）岡野雄一：「ペコロスの母に学ぶ」ボケて幸せな生き方、小学館新書、20143）山口晴保：認知症の正しい理解と包括的医療・ケアのポイント、協同医書出版社、20144）伊古田俊夫：社会脳からみた認知症、講談社、20145）村井俊哉：社会化した脳、エクスナレッジ、20076）DSM-5(精神疾患の分類と診断の手引第5版）、医学書院、20147）本田美和子ほか：ユマニチュード入門、医学書院、2014

五十二の段　大人の対応私どもの病院では、毎月の会議で、当直日誌をもとに問題点の洗い出しと対策を行っています。とはいえ、当直日誌にはあまりにもいろいろなことが書いてあるので驚きます。 A先生 「なんじゃこりゃあ。『救急隊からの連絡では意識清明のはずが、病院に到着したときには昏睡状態でした。救急隊をちゃんと指導してください』って」 どうやら、救急隊が連絡してきた時には意識清明だった患者さんが、病院への搬入時には昏睡状態だったので当直医が慌てふためいたようです。それにしても「救急隊をちゃんと指導してください」と言われても、大阪の救急隊員は何百人、下手したら千人以上いるはずですから、教育するといっても非現実的です。 A先生 「確かに救急隊には状態をキチンと伝えてもらわないと、こっちも困るよな」 おっとA先生、当直医の肩を持ちますか。 B先生 「んなもん、救急隊からの連絡と来た時の状況が違うなんていくらでもあるでしょう」 そうそう。 中島 「その通りです。いきなり昏睡が来たらびっくりするかもしれんけど、とりあえず淡々と治療すればいいじゃないですか」 B先生 「救急車の中で急変したのかもしれんし」 中島 「よくあることですよ。大人の対応をすることが大切ですね」 すると、突然、C先生が発言しました。 C先生 「どうせ当直医は鬱憤晴らしに当直日誌に書いているだけでしょう。本人だって百も承知なんですから、いちいち真に受けたらあきまへん」 一同 「おおーっ！」 中島 「さらに・・・大人の対応や。上には上がおった」 まだまだ私も修行が足りませんね。 C先生 「ほな、次の症例に行きましょか」 最後に1句当直は　大人の対応　心得よ

　原因不明や男性側に軽度不妊があるカップルに対する体外受精2種の方法の有効性を、排卵誘発＋子宮膣内精子注入法との比較で検討したが、健常児の出産率について非劣性であることが示された。多胎妊娠率についても、3群間で同等であったという。オランダ・アムステルダム大学のA J Bensdorp氏らが、カップル602組について行った無作為化比較試験の結果、報告した。BMJ誌オンライン版2015年1月9日号で発表した。体外受精2種と排卵誘発＋子宮膣内精子注入を比較　Bensdorp氏らは2009年1月～2012年2月にかけて、オランダ17ヵ所の医療機関を通じ、原因不明、または男性側に軽度不妊が認められる602組のカップルについて無作為化試験を行った。被験者の女性の年齢は18～38歳だった。　被験者を無作為に3群に分け、（1）体外受精による単一胚移植3サイクル（201組）、（2）修正自然周期による体外受精6サイクル（194組）、（3）排卵誘発と子宮膣内精子注入を6サイクル（207組）をそれぞれ行った。　主要評価項目は、12ヵ月以内の単胎妊娠による健常児の出産だった。副次アウトカムは、生存出産、臨床的妊娠、進行中の妊娠、多胎妊娠、妊娠までの期間、妊娠合併症、新生児罹患率と死亡率などだった。単胎妊娠による健常児出産率、体外受精群はいずれも非劣性　結果、単胎妊娠により健常児を出産したのは、体外受精単一胚移植群で104件（52％）、修正自然周期体外受精群で83件（43％）、排卵誘発＋子宮膣内精子注入群で97件（47％）だった。　排卵誘発＋子宮膣内精子注入群との比較による相対リスクは、体外受精単一胚移植群が1.10（95％信頼区間[CI]：0.91～1.34）、修正自然周期体外受精群が0.91（同：0.73～1.14）で、非劣性の規定（95％CIの下限閾値0.69）を上回っており、体外受精2種の非劣性が示された。　また多胎妊娠率も、体外受精単一胚移植群が6％、修正自然周期体外受精群が5％、排卵誘発＋子宮膣内精子注入群が7％と、3群で有意差はなかった（体外受精単一胚移植群vs. 排卵誘発＋子宮膣内精子注入群p＝0.52、修正自然周期体外受精群vs. 排卵誘発＋子宮膣内精子注入群のp＝0.33）。

　同リスクであれば男女の、スタチン療法による主要血管イベントの予防効果は同等であることが明らかにされた。オーストラリア・National Health and Medical Research CouncilらによるCholesterol Treatment Trialists’（CTT）Collaboration（コレステロール治療試験に関する共同研究）が、27件の無作為化試験、被験者総数約17万4,000例を含んだメタ解析の結果、明らかにした。これまで、女性に対するスタチン療法が、男性と同程度の効果があるかどうかについては議論が分かれていた。Lancet誌オンライン版2015年1月9日号掲載の報告より。　主要血管・冠動脈イベント、脳卒中などの発症リスク低減効果を比較　メタ解析は、スタチン療法と対照群を比較した無作為化試験22件（被験者総数13万4,537例）と、スタチン療法の程度を比較した無作為化試験5件（同3万9,612例）を含んで行われた。　LDLコレステロール値ごと1.0mmol/L低下による、主要血管イベント、主要冠動脈イベント、脳卒中、冠動脈血行再建術のそれぞれ発症率、死亡率について、男女差を比較した。サブグループ解析は、多様性を考慮し99％信頼区間（CI）を用いて検討した。低リスク被験者についても、効果に男女差みられず　被験者のうち、女性は4万6,675例（27％）だった。全般的に女性のほうが、男性に比べ、心血管リスクは低かった。　LDLコレステロール値1.0mmol/L低下につき、主要血管イベント発生率の低下は、女性で率比（RR）0.84（99％CI：0.78～0.91）、男性は0.78（同：0.75～0.81）で、性別間で有意差はなかった（不均一性補正後p＝0.33）。　また、絶対心血管リスクの5年予測値が10％未満の発生率についても、男女間で有意差は認められなかった（不均一性補正後p＝0.11）。　同様に主要冠動脈イベント、冠動脈血行再建術、脳卒中それぞれの発症率の比例低下率についても、性別による有意差はなかった。がん発生率、非心血管死亡率への有害な影響は、男女共にみられなかった。　これらのネット有益性は、スタチン治療に伴う全死因死亡低下に還元され、女性のRRは0.91（99％CI：0.84～0.99）、男性は同0.90（0.86～0.95）だった（不均一性補正後p＝0.43）。

　高齢者、とくに認知症を有している場合は抗コリン薬の有害な影響を受けやすい。オーストラリア・ニューカッスル大学のKaren E. Mate氏らは、高齢者における抗コリン薬処方の実態とそれに関連する患者背景因子を調査した。その結果、認知症を有する例は、認知症を有していない例に比べて薬剤数が有意に多く、抗コリン薬負荷が有意に高いことを報告した。そのうえで著者は、「抗コリン薬の有害な影響を考慮すると、認知症患者に対する抗コリン薬処方について改善の余地がある」と示唆した。Drugs & Aging誌オンライン版2015年1月8日号の掲載報告。　本研究では、オーストラリアの地域在住高齢患者（75歳以上）を対象に抗コリン薬の処方頻度、ならびに抗コリン薬負荷状況とその予測因子を調査した。リサーチナースが被験者1,044例それぞれの自宅を訪問し、服用中の薬剤リストを作成し、改訂版Cambridge Examination for Mental Disorders of the Elderly（CAMCOG-R）を用いて認知機能を評価した。各患者の抗コリン薬負荷状況はAnticholinergic Drug Scale（ADS）により判定した。主な結果は以下の通り。・多変量解析により、抗コリン薬高負荷に関連する患者背景因子として、多剤併用（5種類以上の薬剤服用）（p＜0.001）、加齢（p＝0.018）、CAMCOG-Rによる認知症の判定（p＝0.003）、うつ病（p＝0.003）、身体的QOL低下（p＜0.001）などが特定された。・認知症グループ（86例）は、認知症を有していないグループ（958例）に比べ薬剤数が有意に多く（4.6 vs. 3.9、p＝0.04）、抗コリン薬負荷が有意に高かった（1.5 vs. 0.8、p＝0.002）。 ・認知症グループの約60％、認知症を有していないグループの約40％が、少なくとも1種類の抗コリン薬の投与を受けていた。この差は認知症を有するグループが、抗コリン薬の作用強度がレベル１（潜在的抗コリン作用）（p＝0.002）とレベル3（著しい抗コリン作用）（p＝0.005）の薬剤を服用していた割合が高かったことによるものであった。・高齢者、とくに認知症を有する例では、薬剤処方に際し改善の余地が大きいことが判明した。・著者は、「重要なことは、レベル１の抗コリン薬が認知症患者の抗コリン薬負荷に寄与する重大な因子であることが判明したことである。認知症患者における抗コリン薬負荷の増減が認知機能、および他の臨床的アウトカムに与える影響を明らかにするため長期的な調査が必要である」とまとめている。関連医療ニュース認知症高齢者5人に1人が抗コリン薬を使用統合失調症患者の抗コリン薬中止、その影響は適切な認知症薬物療法を行うために

第16回：犬猫咬傷～傷は縫っていいの？ 抗菌薬は必要なの？監修：吉本 尚（よしもと ひさし）氏　筑波大学附属病院 総合診療科 犬や猫などの咬傷はよくみかけるものです。医者になって以来、私はずっと指導医に「咬傷は縫うな！」と教えられ忠実に守ってきましたが、縫合してもしなくても感染率は変わらないとする報告があります1）。しかしながら動物咬傷は、感染が起きやすいのが事実。感染の有無についての丁寧な観察が必要ということはいうまでもありません。また、この元論文2)では、狂犬病ワクチンについても言及していますが、日本では1958年以降は人・動物での狂犬病の国内発生はありません3)。破傷風ワクチンの接種をしっかりとすることに力点を置くべきでしょう。 以下、American Family Physician 2014年8月15日号2) よりアメリカにおいて動物咬傷は全救急症例の1％を占め、それにより5,000万ドル（約60億円）の医療コストがかかっている。多くの症例が犬咬傷 （85～90％）であり、その犠牲者の多くは子供である（咬傷部位は子供の場合は顔や首が多い。ちなみに思春期以上になると四肢が多い）。70％のケースでは知っている犬に咬まれ、50％が挑発をしていないのに咬まれる。一方、猫咬傷は大人の女性に多く、興奮させた場合に咬まれるケースがしばしばである。猫咬傷の場合は傷が深くなることに注意すべきである。処置をする場合は大量の水道水・生理食塩水で洗浄し、腱や骨に達していないかを詳細に確認する必要がある。年老いた犬や猫は、歯周病に罹患していることも多く、感染のリスクが上昇する。猫咬傷、縫合した創、手の傷、免疫抑制された患者に関しては、抗菌薬を考慮すべきであり、その際は、アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチンなど）が第1選択薬である。多くの研究では、投与期間は3～7日である。ただし、抗菌薬の効果に関しては議論を呼んでいるようで、あるメタアナリシス4）では抗菌薬の投与により2次感染が減少 （HR 0.56、NNT 14）とするものもあれば、コクランレビュー5）では手以外の外傷で、有意差を認めなかった。飼い犬でさえも狂犬病ワクチンを接種していない場合もあるので、あらゆる動物咬傷に対して、狂犬病の予防接種を考慮すべきである。（基礎免疫がある場合）破傷風のワクチンを5年以上打っていない人は、破傷風の予防接種を考慮すべきである。※本内容は、プライマリケアに関わる筆者の個人的な見解が含まれており、詳細に関しては原著を参照されることを推奨いたします。 1） Maimaris C and Quinton DN. Arch Emerg Med. 1988; 5: 156-161. 2） Ellis R and Ellis C. Am fam physician. 2014; 90: 239-243. 3） 平成 24 年度 厚生労働科学研究「動物由来感染症に対するリスク管理手法に関する研究」分担研究班. 狂犬病対応ガイドライン2013.厚生労働省.(参照　2015.1.21) 4） Cummings P. Ann Emerg Med. 1994; 23: 535–540. 5） Medeiros I and Saconato H. Cochrane Database Syst Rev. 2001; CD001738. ※本文中に誤解を招く表現が含まれていたため、1月29日15時30分ごろに内容を一部修正いたしました。

　1月20日、日本イーライリリー株式会社は、「“いつのまにか骨折”のサインを見逃すな　ロコモから紐解く骨粗鬆症の予防と治療」と題して、プレスセミナーを開催した。■患者の2人に1人は骨折に気付かず　はじめに同社の榎本 宏之氏（臨床開発医師/メディカルアドバイザー）が、「骨粗鬆症に関する意識・実態調査」の概要を報告した。　本調査は、2014年に医療施設を受診し、骨粗鬆症と診断された60歳以上の女性515人へのインターネットアンケート調査をまとめたもので、その結果から患者の骨粗鬆症への認識不足などが明らかとなった。　「骨折で寝たきりになることへの不安感」では75.9％が不安を感じており、「骨粗鬆症への気付き」については、自分で意識して医療機関を受診した人はわずか14.2％しかいなかった。「骨粗鬆症による骨折経験」では、23.8％と約4人に1人が経験し、また70歳以上では28.6％と、その経験値は年齢とともに上昇する傾向が報告された。さらに骨折経験のある122人への調査では「骨折への気付き」については、56.6％と約2人に1人が骨折と気付いていなかったことが報告された。　骨粗鬆症のサインである「腰の痛み」を感じて整形外科などの専門医を受診したかどうかの問いには、313人のうち49.1％が受診をしていないと回答し、骨粗鬆症への意識の低さをうかがわせた。　最後に榎本氏は、「潜在患者の多い骨粗鬆症について、疾患の認識を持ってもらうことで、適切な治療を享受できる確率を高め、健康寿命延伸に貢献するためのさまざまな疾病啓発活動を行っていきたい」と述べた。■骨折の治療がゴールではない！その先の予防へ　続いて大江 隆史氏（名戸ヶ谷病院 院長）が、「骨脆弱性骨折の意味に気づく –ロコモティブシンドローム予防の観点から- 」をテーマに、骨粗鬆症による骨脆弱性骨折とロコモティブシンドローム（以下「ロコモ」と略す）への取り組みについて、レクチャーを行った。　はじめに骨脆弱性骨折について説明。X線所見で、骨粗鬆症による脊椎椎体骨折などの3つのパターンを例示した。最近ではこうした骨脆弱性骨折の患者が、女性の高齢者を中心に増加している。とくに大腿骨近位部骨折は80歳代後半の患者に多くみられ、骨折した場合、手術も大がかりなものとなり血流障害もみられるために、骨折の治療も治療後のリハビリテーションも難しいなど、臨床上の問題点を語った。また、通常骨粗鬆症の診断では骨密度の測定が必要なところ、現在では脆弱性骨折が確認されれば、それで骨粗鬆症と診断していることが説明された。　次にロコモティブシンドローム、すなわち「加齢による運動器障害（骨粗鬆症、変形性関節症、神経障害など）のため、移動機能の低下を来した状態」で「進行すると要介護状態を招く」とされる疾患への予防とその取り組みについて解説した。　現在、「要支援・要介護の原因」の第1位は「運動器の障害」となっている。整形外科で入院手術を受けた患者の年齢別割合では70歳代が最も多く、圧倒的に骨折によるものが多いことが報告された。そして、現在研究中の“ROAD study”よりロコモの原因となるコモン・ディジーズの有病率では、骨粗鬆症の有病率が60歳以上の女性で多くみられ（たとえば大腿骨頸部骨折で20％以上）、ロコモの予防では骨粗鬆症をいかに治療するかが重要となると指摘した。　ロコモの視点からみた骨脆弱性骨折の治療で大事なことは、「（1）従来の骨折治療、（2）骨折原因となった骨粗鬆症への治療、（3）骨折で移動能力が低下している患者の機能をさらに低下させない治療であるが、今後はとくに（2）と（3）が重要になる。目の前の骨折の治療で終わらせるだけでなく、その原因である骨粗鬆症の治療も進め、骨粗鬆症で1度骨折した患者がさらに2度目、3度目の骨折をしないようにすることが、ロコモの予防につながる」とレクチャーを終えた。日本イーライリリー　骨そしょう症のコーナー

　米国で浸潤性乳がんと診断された女性のうち、早期乳がんの診断率やStage I診断後の生存率は、人種や民族の違いによって多彩であり、これは腫瘍の生物学的悪性度の違いで説明できる可能性があることが、カナダ・Women’s College HospitalのJavaid Iqbal氏らの検討で示された。乳がん管理プログラムの目標は、Stage I乳がんの割合を相対的に多くすることで、がん死亡率を減少させることとされる。そのためには、Stage I診断の関連因子やStage Iの検出率がよくない集団を同定することが重要である。JAMA誌2015年1月13日号掲載の報告。 8つの人種/民族別の悪性度を観察研究で評価　研究グループは、米国における人種/民族別のStage I乳がんの同定率を調査し、腫瘍の早期検出や、悪性度の生物学的な違いで民族間の差を説明できるかの検証を目的に、観察研究を行った（Canadian Institute of Health ResearchおよびCanada Researchの助成による）。　Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）の18のレジストリー・データベースを用いて、2004～2011年に浸潤性乳がんと新規に診断された女性45万2,215例を同定した。8人種/民族（非ヒスパニック系白人、ヒスパニック系白人、黒人、中国系、日系、南アジア系、その他のアジア系、他の民族系）別に、2.0cm以下の小サイズの腫瘍の生物学的悪性度（トリプルネガティブ乳がん、リンパ節転移、遠隔転移）の評価を行った。　8人種/民族別に、診断時のStage Iとより進行したStageのオッズ比（OR）およびStage I乳がんによる死亡のハザード比（HR）を算出した。最終フォローアップ日は2011年12月31日であった。　主要評価項目は、診断時のStageと、診断時年齢、収入、エストロゲン受容体（ER）の状態で補正した乳がん特異的7年生存率であった。 黒人女性はStage I診断率が低く、死亡率が高い　Stage不明例やER不明例を除く37万3,563例が解析の対象となった。非ヒスパニック系白人が71.9％（26万8,675例）、黒人が10.4％（3万8,751例）、ヒスパニック系白人が9.4％（3万4,928例）、アジア系が6.7％（2万5,211例）、その他が1.6％（5,998例）であった。平均フォローアップ期間は40.6ヵ月、診断時平均年齢は60.5歳であった。　Stage I乳がん率は、非ヒスパニック系白人の50.8％に対し、日系人は56.1％と有意に高く（OR：1.23、95％信頼区間[CI]：1.15～1.31、p＜0.001）、黒人は37.0％と有意に低かった（OR：0.65、95％CI：0.64～0.67、p＜0.001）。　Stage I乳がんによる7年死亡率は、非ヒスパニック系白人の3.0％に比べ、黒人は6.2％と有意に高く（HR：1.57、95％CI：1.40～1.75、p＜0.001）、南アジア系は1.7％と低い値を示したものの有意差はなかった（HR：0.48、95％CI：0.20～1.15、p＝0.10）。　小サイズ乳がんによる死亡率は、非ヒスパニック系白人の4.6％に比し、黒人は9.0％と有意に高く（HR：1.96、95％CI：1.82～2.12、p＜0.001）、収入およびERの状態で補正後も有意差は保持されていた（HR：1.56、95％CI：1.45～1.69、p＜0.001）。　著者は、「このような早期乳がん診断率やStage I乳がんによる死亡率の人種/民族間のばらつきは、リンパ節転移や遠隔転移、トリプルネガティブ乳がんなどの生物学的な悪性度の差で統計学的に説明可能と考えられる」と結論している。

　コロンビア・Fundacion Valle del LiliのDiana C Carrillo氏らは、慢性特発性蕁麻疹に対するオマリズマブの有効性および安全性を検討する目的で、プラセボを対照とした無作為化試験のシステマティック・レビューを行った。その結果、オマリズマブ300mgは抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH1拮抗薬）が無効の慢性特発性蕁麻疹の治療に有効と考えられることを報告した。ただし、「効果的な治療期間を決定するためにさらなる検討が必要だ」とまとめている。World Allergy Organization 誌2014年12月31日号の掲載報告。　研究グループは、PubMed、Medline、EMBASE、Biomed Central、The Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）、Wily、OVIDおよびHighwire Pressを用いて2014年5月31日まで（新しい出版物については2014年の9月30日まで延長）のデータを検索し、論文の言語は問わず難治性の慢性特発性蕁麻疹と診断された12歳以上の患者を対象とした無作為化プラセボ対照試験を選択した。　評価項目は週単位の蕁麻疹活動性スコア（UAS7）やかゆみ重症度スコア（ISS）で、2人の研究者が独立してレビューし、論文の質はコクラン共同計画のツールを用いてバイアスリスクを評価した。　主な結果は以下のとおり。・解析対象となった無作為化試験は5試験（合計1,117例）であった。平均年齢は42.07歳。大半が女性、白人種であった。・オマリズマブ投与群は831例（75mg投与183例、150mg投与163例、300mg投与437例、600mg投与21例）で、単回投与または4週ごと最大24週まで投与されていた。・オマリズマブ300mg投与では、3試験で主要評価項目の評価時期におけるUAS7のベースラインからの低下量がプラセボより大きかった（19.9 vs. 6.9、19 vs. 8.5、20.7 vs. 8.01；すべてp＜0.01）。・また、4試験で主要評価項目の評価時期におけるISSのベースラインからの変化量がプラセボより大きく（－9.2vs.－3.5、p＜0.001/－9.8vs.－5.1、p＜0.01/－8.6vs.－4.0および－9.4vs.－3.63、ともにp＜0.001）、2試験で血管性浮腫なしの日の割合が高かった（95.5％vs. 89.2％および91.0％vs. 88.1％、ともにp＜0.001）。・オマリズマブの用法・用量、投与期間および追跡期間が異なっていたため、メタ解析は行われなかった。

　SSRIの薬物治療モニタリング（TDM）の実施について、高齢患者を対象とするものが若年患者を対象としたものと比べて非常に少ないことが、ノルウェー・オスロ大学のM. Hermann氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「TDMは高齢患者になるほど重要だとするガイドラインと対照的な状況である」と指摘している。Therapeutic Drug Monitoring誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　高齢患者では、SSRI治療薬の血清濃度が上昇するリスクが知られている。研究グループは、高齢患者（60歳以上）のSSRIのTDM実施状況を若年患者（60歳未満）との比較において調べた。対象は、2011年に著者らのラボで測定されたSSRI（エスシタロプラム、シタロプラム、フルオキセチン、フルボキサミン、パロキセチン、セルトラリン）の全血清濃度であった。ノルウェー処方データベースを用いて、同一地域および同一期間の処方でSSRI投与を受けた患者数を参照値とした。また、60歳以上患者と60歳未満患者で推奨参照上限値以上であった患者を評価した。　主な結果は以下のとおり。・1つのSSRIのTDMが行われていた患者は6,333例であった。・すべてのSSRIのTDMの実施率は、60歳未満の患者と比較して60歳以上の患者で有意に低かった（p＜0.001）。シタロプラムは8.2％ vs. 10.6％、エスシタロプラム10.0％ vs. 13.8％、フルオキセチン8.6％ vs. 17.0％、パロキセチン5.6％ vs. 10.3％、セルトラリン8.1％ vs. 15.0％であった。・TDMの実施は、高齢になるほど徐々に低下し、最も若い（10～19歳）患者群と最も高齢（90歳以上）の患者群では、3倍の差があった（p＜0.0001）。・推奨参照上限値以上であった患者の割合は、60歳以上（6.7％）が60歳未満（3.4％）と比べて2倍高かった。関連医療ニュース 抗うつ薬による治療は適切に行われているのか？：京都大学 SSRI依存による悪影響を検証 認知症への新規抗精神病薬、有害事象のモニタリングが不十分  担当者へのご意見箱はこちら

解説事例では、K000 創傷処理「注2」真皮縫合加算（露出部）がC事由（医学的理由による不適当）で査定となった。部位を確認すると右中指であった。指は露出部に分類されるが、真皮縫合加算は認められていない。診療報酬点数表には記載がないが、その理由を支払基金では「～（前略）～表在感覚（知覚）が不可欠な指において、この部分の損傷や瘢痕形成は可及的最小限にするべきであり真皮層に瘢痕を遺残する真皮縫合はむしろ有害である。指の背側面においては、真皮層が薄く真皮縫合は手技上不可能である。指の手術に際しては、特に手掌面において知覚障害の発生を防止するとともに、極力瘢痕拘縮を残さないことが重要である」と説明している。その他、手背は認められるが、真皮の存在しない眼瞼などへの算定は認められていないなど、細かく判断されている。真皮縫合を実施する部位が、加算可能な部位であることを確認して、算定をお願いしたい。

　アトピー性皮膚炎（AD）は全身性肥満と関連していることがこれまでに報告されているが、米国・ノースウェスタン大学のJonathan I. Silverberg氏らが行ったケースコントロール研究の結果、小児において中等度～重度のADは中心性肥満および収縮期血圧上昇と関連している可能性があることが明らかとなった。JAMA Dermatology誌オンライン版2014年12月23日号の掲載報告。　研究グループは、小児AD患者において中心性肥満および高血圧が増加しているかどうかを確認する目的で、2009年4月1日～2012年12月31日に米国の複数の施設において中等度～重度の小児AD患者132例（年齢4～17歳）および健康小児143例を登録し、解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・中等度～重度のADは、性・年齢別BMIの97パーセンタイル値以上（ロジスティック回帰分析でのオッズ比[OR]：2.64、95％信頼区間[CI]：1.15～6.06）、国際肥満タスクフォース（IOTF）の肥満カットオフ値（同：2.38、1.06～5.34）、腹囲85パーセンタイル値以上（3.92、1.50～10.26）、および胴囲/身長比0.5以上（2.22、1.10～4.50）との関連が認められた。・人口統計学、BMIパーセンタイル、腹囲パーセンタイル、およびプレドニゾンまたはシクロスポリンの使用歴で調整した多変量モデルにおいて、ADは性・年齢別血圧の高位パーセンタイルと関連した（収縮期血圧のOR：2.94、95％CI：1.04～8.36/拡張期血圧のOR：3.68、95％CI：1.19～11.37）。とくに収縮期圧は90パーセンタイル値以上との関連が認められた（OR：2.06、95％CI：1.09～3.90）。・ADは、ヒスパニック系/ラテン系アメリカ人（一般化線形モデル；β：0.23、95％CI：0.04～0.43）およびアジア人（同：0.16、0.03～0.30）において収縮期高血圧と関連していた。・重度～非常に重度のADは、収縮期血圧の90パーセンタイル値以上と関連していた（補正後OR：3.14、95％CI：1.13～8.70）。・ADは、高血圧症（補正後OR：1.88、95％CI：1.14～3.10）および2型糖尿病（同：1.64、1.02～2.68）の家族歴と関連していたが、肥満または脂質異常症の家族歴とは関連がなかった。

　電子タバコ愛用者は増えているのか。米国・ミシシッピ大学のRobert C McMillen氏らは、米国成人を対象に、電子タバコ使用の人口統計学的予測因子、および電子タバコ使用者の喫煙状況について検討した。その結果、2010年からの4年間で電子タバコが急速に普及していること、電子タバコ使用者の3分の1は非喫煙者や過去喫煙者などであり、電子タバコがニコチン摂取や再習慣化につながっている現状が明らかになった。Nicotine & tobacco research誌オンライン版2014年11月6日号の掲載報告。　本調査は、4年間（2010～2013年）の米国成人の代表集団における横断サンプルを対象とした複合調査。サンプルサイズは、2010年から2013年まで、順に3,240例、3,097例、3,101例、3,245例であった。　主な結果は以下のとおり。・「これまで電子タバコを使用したことがある」人は、1.8％（2010年）から13.0％（2013年）に増えていた。また、「電子タバコを現在使用している」人は、同0.3％から6.8％に増えていた（p＜0.001）。・すべての人口統計学的集団において、電子タバコ使用の有意な増加傾向が認められた。・2013年において「現在使用している」人は、若者（18～24歳）において14.2％と、他の年齢層（25～44歳 [8.6％]、45～64歳 [5.5％]、65歳超 [1.2％]）よりも高かった。・「電子タバコを現在使用している」傾向は、過去喫煙者（5.4％）や非喫煙者（1.4％）よりも、タバコを「毎日吸う」（30.3％）、「毎日ではないが吸う」（34.1％）人において高く認められた（p＜0.001）。・しかし、「電子タバコを現在使用している」人の32.5％は、非喫煙者や過去喫煙者であった。　電子タバコは、若者や現喫煙者において使用率が最も高い。喫煙者はこうした製品を使用しやすい傾向があるが、電子タバコを現在使用している人の3分の1は、非喫煙者や過去喫煙者であり、電子タバコが初めてのニコチン摂取や、タバコ使用の再習慣化に寄与している。電子タバコが「予防可能な慢性疾患」の一因とならぬよう、国・地域レベルでの規制措置が必要と思われる。

　米国・ピッツバーグ大学のD Arion氏らは、統合失調症患者では背外側前頭前皮質 （DLPFC）に存在する錐体細胞の活性に依存する作業記憶（ワーキングメモリー）の異常が生じていることに着目し、錐体細胞特異的な遺伝子発現の状況について検討を行った。その結果、統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的な遺伝子の発現が低下していること、これらは統合失調感情障害ではみられないことを報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2015年1月6日号の掲載報告。　統合失調症はDLPFC回路の不全を反映する作業記憶の異常と関連する。作業記憶はDLPFCの第3層および第5層に存在する興奮性錐体細胞（第5層中には第3層よりも少なく分布）の活性に依存する。統合失調症患者のDLPFC灰白質の遺伝子発現プロファイルは複数の研究で示されているが、第3層および第5層に錐体細胞を認める2つのポピュレーションにおける細胞タイプ特異的なDNAからの転写産物発現に関してはほとんど知られていない。　そこで研究グループは、とくにDLPFCの第3層および第5層における遺伝子発現の情報は、統合失調症とそれに関連する疾患との相違について新しい、かつ明確な知見を提供するであろうと仮説を立てた。また、錐体細胞機能不全の自然史に関する新たな情報になるのではないかと考え、統合失調感情障害の診断、あるいは死亡時の薬物使用など、その他の因子が錐体ニューロンにおける遺伝子発現パターンに及ぼす影響の解明を試みた。検討は、統合失調症または統合失調感情障害を有する36例、および比較対照としてマッチさせた健常人を対象とし、各被験者のDLPFCの第3層または第5層における錐体細胞をレーザーマイクロダイセクション法により採取。同細胞のmRNAについて、マイクロアレイおよび定量PCRによりトランスクリプトーム解析を行った。　主な結果は以下のとおり。・患者群では、ミトコンドリア（MT）内またはユビキチン-プロテアソーム系（UPS）機能における遺伝子発現が著しくダウンレギュレートされていた（MT関連経路およびUPS関連経路に対するp値はそれぞれ＜10－7、＜10－5）。・MT関連の遺伝子変異は第3層の錐体細胞で顕著に認められ、UPS関連の遺伝子変異は第5層の錐体細胞で顕著にみられた。・同じ被験者のDLPFC灰白質サンプルでは、これら変異の多くは発現が認められない、または発現程度が小さく、変異は錐体細胞特異的な所見であることが示唆された。・さらに、統合失調症患者における変異を反映する所見は、統合失調感情障害を有する被験者では発現がみられない、または発現程度が小さく（最も有意な共変数、p＜10－6）、頻繁な統合失調症併存に寄与する因子ではなかった。・所見を踏まえて著者は「統合失調症患者ではDLPFCの第3層および/または第5層に存在する錐体細胞に特異的なMTおよびUPS関連遺伝子の発現が低下していることが明らかとなった。これら細胞タイプ特異的なトランスクリプトームシグネチャーは、統合失調感情障害を特徴付けるものではないことから、分子細胞学を基盤とした臨床表現型の相違が生ずる可能性がある」と述べている。関連医療ニュース 統合失調症の病因に関連する新たな候補遺伝子を示唆：名古屋大学 統合失調症の発症に、大きく関与する遺伝子変異を特定 うつ病のリスク遺伝子判明：藤田保健衛生大  担当者へのご意見箱はこちら

　未治療の肝硬変なしC型肝炎ウイルス（HCV）遺伝子型1型感染患者に対しソホスブビル＋レディパスビルに直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用レジメンは、6週間で高率のウイルス学的著効（SVR）が示され忍容性も良好であることが、米国立衛生研究所（NIH）のAnita Kohli氏らによる概念実証（proof-of-concept）第IIA相コホート試験の結果、報告された。ソホスブビル＋レディパスビル+リバビリンの3剤併用レジメンでは、高いSVRを得るには8週間が必要なことが先行研究で示されており、著者は「直接作用型抗ウイルス薬を加えた3剤併用は、肝硬変なしHCV遺伝子型1型感染患者の治療期間を短縮可能である」と述べている。Lancet誌オンライン版2015年1月12日号掲載の報告より。 2種の直接作用型抗ウイルス薬で3剤併用6週治療のSVR12達成を評価　試験はNIHの臨床研究センターにて、非盲検にて行われた。3剤目として検討された直接作用型抗ウイルス薬はGS-9669、GS-9451でいずれも開発中である。直接作用型抗ウイルス薬は、HCV患者に対する高い治癒率と良好な忍容性が示されていた。　研究グループは、被験者を次の3群に割り付けて検討した。ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、または＋GS-9451の3剤併用6週治療群である。適格患者は、18歳以上、遺伝子型1型感染患者（血中HCV RNA値2,000 IU/mL以上）で、肝硬変を有する患者は評価から除外した。　主要エンドポイントは、治療後12週時点のSVRを認めた患者の割合（SVR12）とした。達成の目安は、HCV RNA値43 IU/mL未満とした。 2剤併用12週100％に対し、3剤併用は6週で95％　2013年1月11日～12月17日の間に、患者60例が登録され、3群に20例ずつ順次割り付けられた。　ソホスブビル＋レディパスビルの2剤併用12週治療群20例は全例が、SVR12を達成した（100％、95％信頼区間[CI]：83～100％）。一方、＋GS-9669の3剤併用6週治療群、＋GS-9451の3剤併用6週治療群ともに19例（95％、同：75～100％）が、SVR12を達成した。なお、前者群の未達成1例は、治療完了後2週時点で再活性が認められたケースで、後者群の未達成1例は、4週間以降追跡不能となったケースであった。　有害事象の大半は軽度で、治療中断となった患者はいなかった。重大有害事象は2例に認められた（治療後の肝生検後の疼痛、めまい）が、いずれも試験薬とは無関係であった。

　1993年に発表されたDCCTは、厳格な血糖管理を目指した強化療法が1型糖尿病患者の細小血管合併症を減少させることを初めて明らかにした。本論文はその後の観察研究であるEDICからの報告であり、早期の6.5年間の厳格な血糖管理が治療開始27年後の総死亡を減少させることが明らかとなった。　診断後早期からの厳格な血糖管理が、20年後の2型糖尿病患者の総死亡を減少させることはすでにUKPDS801)で報告されているが、本報告により、1型糖尿病患者においても同様に総死亡を減少させることが明らかとなった。1,492人中107人が観察期間中に死亡したが、その死因は心血管疾患が22.4%で最も多く、次いでがんが19.6％であった。したがって1型糖尿病患者においても、2型糖尿病患者と同様にこれらに対する有効な介入が患者の予後を改善するために重要であることが示唆される。さらに、観察期間中の平均HbA1cが総死亡と有意な相関を示し、昏睡や痙攣を伴う重症低血糖と総死亡との間にも有意な相関が認められた。当然ながら重症低血糖は強化療法群において増加していた。　高血糖は病型を問わず糖尿病の主病態である。本論文でのDCCT/EDICの結果と、2型糖尿病におけるUKPDSおよびACCORD/ADVANCE/VADTの3つのメガトライアルから得られた知見を総合すると、どのようなメッセージが得られるだろうか？　第一は高血糖に対する早期介入の重要性である。UKPDSではlegacy effect、DCCT/EDICではmetabolic memoryと呼ばれているが、診断後数年間の血糖管理状態が、その後数十年にわたる患者の予後に影響することを意味している。しかし、これらの強化療法がもたらすベネフィットを享受するには長期間を必要とするらしく、本論文のDCCT/EDICコホートにおいては試験開始15年後に初めて強化療法群と従来療法群との間の死亡率に差が生じてきている。　第二は多因子介入、または包括的心血管リスク減少の重要性である。2型糖尿病における包括的心血管リスク減少の重要性は、現在では常識である。本論文で明らかにされたように、1型糖尿病においても心血管疾患による死亡が最も多く、包括的心血管リスク減少は必須であろう。スタチン投与は1型糖尿病においても、2型糖尿病と同様に心血管リスクを減少させることが報告されている2)。1型糖尿病の発症年齢を考慮すると、より早期（40歳未満）からのスタチン投与が有益と思われるが、現時点ではエビデンスが存在しない。　最後は治療に伴う低血糖の問題である。DCCT、UKPDS、ACCORD/ADVANCE/VADTのすべてにおいて、強化療法群で重症低血糖は有意に増加し、経過中に重症低血糖を生じた患者の死亡率は有意に増加している。しかし、強化療法群の総死亡は従来療法群に比してDCCT/EDIC、UKPDSでは減少し、ADVANCE/VADTでは同等であり、ACCORDでは増加した。さらに疫学的研究ではあるが、DCCT/EDIC、UKPDSにおいては観察期間中の平均HbA1cと総死亡との間に負の相関、つまりHbA1cは低ければ低いほど総死亡が減少することが報告された。各試験の結果から推察すると、年齢が若く、罹病期間の短い患者であれば、低血糖による不利益が相殺されるように考えられるが悩ましいところである。結局のところ、可能な限り低血糖を回避して良好な血糖管理を目指すしかない。　欧米にはフラミンガム研究をはじめ数十年にわたる前向きコホート研究が多くある。本論文のDCCT/EDICも試験開始約30年後のコホート追跡率が99.2％であり、従来療法群の死亡数が50人に達した時点で解析を開始することが試験開始時に定められていた。わが国においても同様に、質の高い前向きコホート研究がなされることが期待される。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 患者最近、医療費が気になって・・・。 医師確かに、そうですよね。 患者何とか安くなりませんか？ 医師もちろん、ジェネリックなどにすれば少し薬代が安くなるかもしれません。それよりも、もっといい方法がありますよ！ 患者それはどんな方法ですか？ 医師例えば、ある研究（Kumamoto study）では、医療費についてみた場合、最初の4年間は今までのやり方の方が若干安かったのですが、5年目を境に逆転し、どんどん差がついていき、10年後にはかなり差（年間1,300ドル）があったそうですよ。 患者なるほど。今、ケチっていると、合併症を起こしてよくないんですね。健康に投資することが大切なんですね。 医師そうですね。薬代や合併症の治療代が高くならないためにも、無料の運動療法を試してみましょう。 患者はい、わかりました。●ポイント日々の生活だけでなく、将来の健康へ投資することの大切さを上手に説明 1） Wake N, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2000; 48: 201-210.

Q20高血圧を有する心房細動患者での抗凝固療法はどう開始したらよいですか？まずは血圧管理から……。血圧管理が終わってから抗凝固療法を開始する心房細動と高血圧は蜜月いまや心房細動患者数はうなぎのぼりだと思いますが、そのほとんどに高血圧が合併しています。多くの疫学研究をみると、心房細動患者の80～90％に高血圧を合併しているというところでしょうか。つまり、ほとんどの場合、高血圧治療と心房細動治療を両者同時に行うということになりそうです。2つのことを同時に行えればよいが……では、この2つの治療をどの順序で行うべきでしょうか。両者同時に、あるいは個別に？ 心不全に対するβ遮断薬とRAS抑制薬、どちらから始めるべきかという議論は決着をみることなく、できれば両者同時に、不可能なら個別に考えてという落ち着きどころがみえてきました。しかし今回の抗凝固療法と降圧、心房細動治療と高血圧治療には実はれっきとした順番があるのです。まずは高血圧治療から高血圧が残存している状態で、抗凝固療法が行われると、致命的な大出血を生じやすいことが知られているからです。心房細動で血圧が高い……これは脳梗塞のリスクが高いことを意味しているので、即座に抗凝固療法を開始したくなります。でもそこは思い留まって、まずできるだけ早急に血圧の是正を開始し、血圧が正常化するまでは抗凝固療法を開始しないという心構えを持つ必要があります。血圧が是正される前に脳梗塞になったらどうする？ の逆質問もあります。医療自身によるharmはできるだけ少なくというのが私の方針です。

　英国・クイーンズ大学ベルファストのSean R. O’Connor氏らは、筋骨格系慢性疼痛患者の疼痛や機能に対するウォーキングの効果を検討する目的でシステマティックレビューを行った。その結果、ウォーキングは対照と比較して疼痛や機能の有意な改善と関連していることを明らかにした。ただし、長期的な効果については不明であったとしている。著者は、「筋骨格系慢性疼痛に対する効果的な介入法としてウォーキングが推奨されるが、介入維持を目的とした戦略、ならびに健康に関連した効果に関するさらなる検討が必要」とまとめている。Archives of Physical Medicine and Rehabilitation誌オンライン版2014年12月18日号の掲載報告。　研究グループは、6つのデータベース（Medline、CINAHL、PsychINFO、PEDro、Sport Discus and the Cochrane Central Register of Controlled Trials）を用いて1980年～2014年3月までの論文を検索し、慢性腰痛、変形性関節症または線維筋痛症の成人患者を対象に、ウォーキングと非運動/非ウォーキングを比較した、ランダム化および準ランダム化試験26件（2,384例）を選択した。　データの方法論的質については、米国予防医学専門委員会（USPSTF）のシステムを用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・17件がランダム効果モデルを用いたメタ解析の対象となった。・追跡期間別に解析した結果、ウォーキングは短期（無作為化後8週）、および中期（無作為化後2ヵ月超12ヵ月以内）の疼痛軽減（軽度～中等度改善）と関連した。それぞれ平均群間差（MD）は－5.31（95％信頼区間[CI]：－8.06～－2.56）、－7.92（同：－12.37～－3.48）であった。・機能については、短期（MD：－6.47、95％CI：－12.00～－0.95）、中期（同：－9.31、－14.00～－4.61）および長期（12ヵ月超）（同：－5.22、－7.21～－3.23）のいずれにおいても改善が認められた。

　ハワイで認知症と診断され入院している患者を調べたところ、ネイティブ・ハワイアンと日系人の高齢者が多いことが、米国・ハワイ大学のTetine L. Sentell氏らによる調査の結果、明らかにされた。結果について著者は、「ネイティブ・ハワイアンと日系人高齢者集団に対する公衆衛生および臨床ケアにおいて、重要な意味がある」と指摘している。認知症入院患者はそうではない入院患者と比べて、コスト、入院期間、また死亡率が高いが、米国においてこれまでネイティブ・ハワイアンおよびアジア系サブグループの認知症に関するデータは限定的であった。Journal of the American Geriatrics Society誌2015年1月号（オンライン版2014年12月23日号）の掲載報告。　研究グループは、2006年12月～2010年12月にハワイで入院した全成人を対象に、認知症と診断された入院患者について、年齢階層別（18～59歳、60～69歳、70～79歳、80～89歳、90歳以上）にアジア系住民および太平洋諸島系の原住民（ネイティブ・ハワイアン、中国系、日系、フィリピン系）の割合を調べ、白人の割合と比較した。認知症診断はICD-9コードを用いて特定した。集団分母は、米国国勢調査を利用した。　主な結果は以下のとおり。・認知症診断歴のある入院患者1万3,465例を特定し分析した。・全年齢階層群で、ネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者の割合（未補正）が最も高く、その他の人種よりも年齢は若い傾向がみられた。・補正後モデル（性別、居住地、加入保険）において、白人と比べてネイティブ・ハワイアンの認知症入院患者は90歳以上群を除き有意に高率であった。18～59歳群（aRR：1.50、95％信頼区間[CI]：0.84～2.69）、60～69歳群（同2.53、1.74～3.68）、70～79歳群（同2.19、1.78～2.69）、80～89歳群（同2.53、1.24～1.71）。・日系人では高齢者群で有意に高率であった。70～79歳群（aRR：1.30、95％CI：1.01～1.67）、80～89歳群（同1.29、1.05～1.57）、90歳以上群（同1.51、1.24～1.85）。・日系人の若い年齢群（18～59歳）は、白人よりも認知症患者は有意に少ないと思われた（aRR：0.40、95％CI：0.17～0.94）。関連医療ニュース アルツハイマー病への薬物治療は平均余命の延長に寄与しているのか：東北大学 低緯度地域では発揚気質が増強される可能性あり：大分大学 冬季うつ病、注意が必要な地域は  担当者へのご意見箱はこちら