ゴビ砂漠マラソンに参加するとかなり疲れる >Wikipediaより使用 サハラ砂漠のウルトラマラソンをご存じでしょうか。約230kmのマラソンで、7日間行われます。1日のマラソンならともかく、7日間という期間に加え砂漠という過酷な環境ということもあって、多くのランナーがリタイアすることで有名です。 ゴビ砂漠にもウルトラマラソンがあり、これも似たような環境において実施されることで、多くのランナーに人気を集めています。私は昔マラソンを少しかじったことがあるのですが、今では子供と追いかけっこをするだけでゼエゼエ息切れをするくらい、ひ弱なオジサンになってしまいました。 Graham SM, et al. Injury occurrence and mood states during a desert ultramarathon. Clin J Sport Med. 2012;22:462-466. この研究は、ゴビ砂漠のウルトラマラソンの間に起こった外傷や精神症状を調査したものです。11人の男性参加者（平均体重 83.7±7.1kg、BMI 24±1.79kg/m2、平均年齢 33±11歳）が協力しました。彼らの外傷エピソードや精神症状について調査を行いました。それにしても、痩せ型の人が多いのかと思いきや、微妙な体型の人が多いですね……。調査の結果、11人すべてが擦過傷、脱水、熱中症を経験していました。マラソンの最初の6日間は元気さが減退し、疲労も増えていきました。しかし、最終日にはそれらが劇的に改善していたそうです。残りあと1日だと元気が出てきたのでしょうか。平均睡眠時間は6時間17分で、最終日は4時間43分と減少していました。結果的に最終日には皆さん元気になったのですが、とくに6日目あたりになると怒りっぽくなり、抑うつ症状が強いランナーも出るという状態だったそうです。ちなみに砂漠でマラソンをすると体温はどのくらいまで上昇するかというと、走っている最中は37.8℃（ただし深部体温）くらいになるというサハラ砂漠の報告があります（DeGroot DW, et al. Aviat Space Environ Med. 2008;79:909-913.）。とりあえず、過酷なスポーツがよほど好きな人でない限り、砂漠をマラソンするのはちょっと控えたほうがいいかもしれませんね。インデックスページへ戻る

七十六の段　イングレスその後とある講習会の事前打ち合わせの席で。 講師 A 「さっき中島先生、外で会いましたよね。どこか行くところだったのですか？」 中島 「ちょっとその辺を散歩に」 講師 A 「どこに向かって歩いているのかと思いました」 中島 「イングレスをやっているもんですから」 講師 A 「なんですか、それ？」 講師 B 「すごく流行っているらしいですね！」 最近は、暇さえあれば外を歩いています。この日も会場に早く着きすぎたので、周辺のポータルを巡回していたのです。医療界ではあまり浸透していないのか、「自分もやっています」という人にはまだ会ったことがありません。以前にもこのエッセーで述べましたが、イングレスというのはスマホに内蔵されたGPSを使って遊ぶゲームです。ゲームの概要を一言で表すと、「各地に散らばるポータルと呼ばれる場所を回って点数を稼ぐ」ということになります。したがって、このゲームに参加しているとつい外に出てポータルを訪問したくなるわけです。その結果、日焼けした健康な人間ができてしまいます。私もイングレスを開始してから毎日平均4.4km歩いています。もっともポータルの見当たらない田舎に行くと、まったく歩く気になれません。さて、医師のさがとして自分の健康に良いと思ったものは、患者さんにもお勧めしてしまいます。あまり高齢の方はスマホを使いこなすのも難しそうなので、ほどほどの年齢の人までになります。特に運動不足になりがちな肥満の方や糖尿病の方などが格好のターゲットです。中島「散歩すると痩せられますよ」患者「犬を飼ってたときは朝晩散歩してたんだけど」中島「目的なく散歩するのもつらいですよね」患者「そうなのよ」 中島「そこでイングレスですよ」患者「イングレス？」 中島「スマホを使ったゲームで、ついつい外を歩きたくなるんですよ」患者「はあ」ここで「何それ、面白そう！」となればいいのですが、皆さん歩くのも面倒なのか、あまり積極的な返事はかえってきません。それでも日々イングレスをお勧めしています。最後に1句イングレス　健康維持に　ゲームやり

　再生不良性貧血における体細胞変異と臨床転帰の関連やクローン性造血の発現状況の詳細が、京都大学大学院の吉里哲一氏らによる次世代シーケンサーを用いた検討で示された。後天性再生不良性貧血は、造血細胞や造血前駆細胞が免疫系によって破壊されることで発症し、汎血球減少を来す。造血幹細胞移植により治癒の可能性があり、免疫抑制療法が有効であるが、生存期間の改善に伴い患者の約15％が遅発性の骨髄異形成症候群（MDS）や急性骨髄性白血病（AML）を発症するという。NEJM誌2015年7月2日号掲載の報告。日米の439例を、deep sequencingとSNPアレイで解析　研究グループは、再生不良性貧血患者において、次世代シーケンサーを用いてMDS、AMLあるいはこれら双方の発症に関与する遺伝子を解析し、変異細胞のクローン集団と臨床転帰の関連について検討した（厚生労働省科学研究費などの助成による）。また、造血細胞のクローン構造の経時的な変化の解析も行った。　対象は、日米の3施設に登録された再生不良性貧血患者439例（米国国立衛生研究所[NIH]：256例、クリーブランド・クリニック：24例、金沢大学：159例）。このうち82例からは経時的に血液サンプルが得られた。解析には、合計668の検体を用いた。　すべての血液サンプルで、ターゲット・シークエンス法を用いて、骨髄腫瘍で高頻度に変異が認められる106の候補遺伝子に関する解析を行った。染色体異常の検出には、一塩基多型（SNP）アレイ核型分析を用いた。また、52例の135の血液サンプルで、全エクソーム・シークエンス法を用いて、経時的なクローン性造血の解析を行った。4つの変異で全変異の77％、クローン性造血は47％に　156例（36％）で249の体細胞変異が検出され、56例（36％）には複数の変異が認められた。最も多くの患者で変異が検出された遺伝子はBCOR/BCORL1（患者の9.3％で検出）で、次いでPIGA（同7.5％）、DNMT3A（同8.4％）、ASXL1（6.2％）の順であり、これら4つで全変異陽性例の77％を占めた。全体の変異陽性率に日米間の差はなかった。　BCOR/BCORL1とPIGAは年齢と関連しなかったが、この2つ以外の変異の頻度および数は、加齢とともに増加した（いずれもp＜0.001）。NIHコホートにおける診断時の変異アレルの頻度は、免疫抑制療法開始6ヵ月時に比べて低かった（p＜0.001）。また、クローン性造血は患者の47％で同定された。　良好な予後と関連する遺伝子変異としてBCOR/BCORL1、PIGAが、予後不良な変異としてDNMT3A、ASXL1、TP53、RUNX1、JAK2、JAK3、CSMD1が同定された。　BCOR/BCORL1およびPIGAの変異を有する患者は、非変異の患者に比べ免疫抑制療法に対する反応が良好で、生存率や無増悪生存率が高かった。これに対し、DNMT3AやASXL1を含む遺伝子群の変異を有する患者は変異のない患者よりも予後が不良であった。　クローン構造の解析では、DNMT3AおよびASXL1の変異を有するクローンは、経時的にサイズが増大する傾向がみられたのに対し、BCOR/BCORL1およびPIGA変異クローンのサイズは縮小または安定する傾向を認めた。　しかしながら、クローンの動態はきわめて多様であり、必ずしも個々の患者の治療への反応や長期生存を予測することはできなかった。　著者は、「再生不良性貧血患者の多くにクローン性造血がみられる。遺伝子変異の多くは特定の遺伝子に偏っており、変異の一部は臨床転帰と関連するが、個々の患者の体細胞クローンの経時的なパターンは多様で多くは予測不能であった」とまとめている。　また、「特定の遺伝子への変異の高度な偏りは、骨髄不全の環境におけるダーウィン淘汰のエビデンスである」とし、「deep sequencingとSNPアレイ核型分析の双方を用いた綿密なクローン性造血のモニタリングを臨床評価と統合することで、再生不良性貧血患者の予後予測や治療ガイドが可能となるだろう」と指摘している。

　乾癬性関節炎に対し、ヒト抗インターロイキン17Aモノクローナル抗体セクキヌマブの皮下投与が有効であることが明らかになった。英国・グラスゴー大学のIain B. McInnes氏らが397例を対象に行った第III相無作為化二重盲検プラセボ対照試験の結果、報告した。300mg、150mg投与ともに半数以上の人が目標とした改善率（米国リウマチ学会20％改善率：ACR20）を達成したという。Lancet誌オンライン版2015年6月26日号掲載の報告より。世界76ヵ所を通じ、397例を対象に試験　試験は、アジア、オーストラリア、カナダ、ヨーロッパ、米国の医療施設76ヵ所を通じて、2013年4月～2013年11月にかけて、18歳以上の乾癬性関節炎の患者397例を対象に行われた。　研究グループは被験者を無作為に4群に分け、セクキヌマブ 300mg、150mg、75mg、プラセボを、第3週までは週1回、第4週目からは4週に1回、それぞれ皮下投与した。　主要エンドポイントは、24週時点でACR20を達成していた患者の割合だった。ACR20達成率、300mg群、150mg群で5割以上　結果、ACR20達成率は、300mg群が54％（対プラセボ群オッズ比：6.81、95％信頼区間：3.42～13.56、p＜0.0001）、150mg群が51％（同：6.52、3.25～13.08、p＜0.0001）だった。75mg群は29％（同：2.32、1.14～4.73、p＝0.0399）であり、プラセボ群は15％だった。　16週までで最も頻度の高かった有害事象は上気道感染症と鼻咽頭炎だった。上気道感染症の発現率は300mg群が4％、150mg群が8％、75mg群が10％、プラセボ群が7％であり、鼻咽頭炎はそれぞれ6％、4％、6％、8％だった。重篤な有害事象の発現率は、それぞれ5％、1％、4％、2％だった。なお死亡例の報告はなかった。　これらを踏まえて著者は、「セクキヌマブ 300mgと150mgの皮下投与は、乾癬性関節炎の症状を改善することが示された。このことは、本疾患患者にとってセクキヌマブは新たな治療オプションとなることを示唆するものである」とまとめている。

　マーストリヒト・アジア太平洋コンセンサスガイドラインでは、胃がんの既往のある患者へのHelicobacter pyloriの除菌を強く推奨している。がん研有明病院の本多 通孝氏らは、胃切除術を受ける患者への適切な除菌のタイミングを検討するため、オープンラベル単一施設無作為化比較試験を実施した。その結果、術前群と術後群で除菌成功率が同等であり、著者らは、「胃切除を予定している胃がん患者は、予定されている再建術式に関係なく、術前の除菌は必要ない」と結論している。Journal of the American College of Surgeons誌オンライン版2015年4月8日号に掲載。　著者らは、胃切除術を受ける予定の150例について、術前除菌群もしくは術後除菌群のいずれかに割り付けた。除菌治療のレジメンは、一般的な3剤併用療法（ランソプラゾール、アモキシシリン、クラリスロマイシン）で実施した。術前群では、除菌治療後に手術を実施、術後群ではDay8に実施した。　主要評価項目は、残胃で除菌成功を達成した患者の割合であった。除菌成功の定義は、術後6ヵ月時点でC13尿素呼気試験および便中抗原とも陰性の場合とした。　主な結果は以下のとおり。・8例を除き、術前群70例と術後群72例の計142例をITT解析に含めた。・胃切除術はそれぞれ、ビルロートI法が18例、ルーワイ法が70例、幽門保存胃切除術が57例であった。・除菌成功例の割合は、術前群と術後群でそれぞれ68.6%対69.4%（p＝1.000）で、2群間でほぼ同等であった。・再建術式におけるサブグループ分析でも有意差は認められなかった。

　レビー小体型認知症（DLB）患者における側頭葉内側萎縮（MTA）と認知機能障害との関係はいまだ明らかにされていない。大阪市立大学の田川 亮氏らは、これらの関係について、MRIを用いて検討した。その結果、MTAは記憶や言語に関する認知機能障害と関連している可能性を報告した。Geriatr Psychiatry Neurology誌オンライン版2015年6月11日号の掲載報告。　対象は、DLBと診断された37例で、1.5 Tesla MRIスキャナーにより検査した。すべてのMRIデータは、MRIスキャンで得られる画像上でMTAの程度を定量化できるvoxel-based specific regional analysis system for Alzheimer disease（VSRAD）の新型ソフトウエアを用いて分析した。関心体積（VOI）の標的は嗅内皮質、海馬、扁桃体の全領域とした。MTAの程度は標的VOI上の平均positive Zスコア（数値が高いほどMTAが重度）により評価した。認知機能障害の有無について、Mini-Mental State Examination（MMSE）および改訂長谷川式簡易知能評価スケール（HDS-R：MMSEと比べ記憶と言語の評価に有効である）を用いて評価した。　主な結果は以下のとおり。・ZスコアとMMSE総スコアあるいはHDS-R総スコアの間に負の相関が認められた。・ステップワイズ法による重回帰分析により性別、年齢、発症年齢、DLB罹患期間、就学年数およびドネペジル治療などの共変数を調整して検討した結果、HDS-R総スコアはZスコアと独立した関係にあること、その一方、MMSE総スコアはそうではないことが示された。　以上のことから、MTAがDLB患者の認知機能障害、とくに見当識、即時再生、遅延再生、言語流暢性と関連があることが示唆された。関連医療ニュース レビー小体病変を伴うアルツハイマー病、その特徴は 若年発症統合失調症、脳の発達障害が明らかに EPA、DHA、ビタミンDは脳にどのような影響を及ぼすか

症例解説、その前にフィジカルの基本について最初に、基本編としてフィジカルのレクチャーを中心にした平島 修 氏の解説をご覧ください。症例の詳しい解説は、その下の動画になりますが、合わせてご覧になると効果的です。本症例の解説　この患者さんに当てはめてみよう典型的な肺炎球菌性肺炎の患者さんのフォローに関して、いかがだったでしょうか。 選択肢いずれの所見も参考にできれば、参考にした方が良いものですが、フィジカル教育回診の視点で参考にすべき所見は、次の通りとなります。出題者、平島 修 氏の熱い、わかりやすい解説をご覧ください。愛され指導医・Dr.志水が語る「フィジカルの面白さ」設問1入院翌日に、参考にすべき所見は何でしょうか？（参考にすべきものを選択ください）解答C. 呼吸音の変化D. 喀痰グラム染色の変化※解答選択肢は、平島 修 氏の個人的見解にて選ばれたものです。

設問1入院翌日に、参考にすべき所見は何でしょうか？（参考にすべきものを選択ください）

　第2世代抗精神病薬の持効性注射剤（LAI）は、統合失調症患者の臨床的安定に高い効果をもたらす。しかし、これまで統合失調症初回エピソード後に用いられることはあまり多くはなかった。米国・カルフォルニア大学ロサンゼルス校のSubotnik KL氏らは、統合失調症初回エピソードにおけるリスペリドンの有効性を、剤形の違い（LAIと経口剤）で比較検討した。その結果、LAIは経口剤に比べ、精神症状の増悪や再発率が低く、その背景にLAIの良好なアドヒアランスが関連していることを報告した。JAMA Psychiatry誌オンライン版2015年6月24日号の掲載報告。　研究グループは、2005～2012年に、大学ベースのリサーチクリニックにおいて無作為化臨床試験を実施した。最近統合失調症を発症した86例を、リスペリドンLAI群または経口リスペリドン群に無作為に割り付けた。同時に各グループの半数を、認知機能改善を目的とした認知機能改善療法群または生活習慣と健康状態改善を目的とした健康行動トレーニング群に無作為に割り付けた。すなわち本研究は、リスペリドンLAIと経口リスペリドンの比較、そして認知機能改善療法と健康行動トレーニングの比較を行った12ヵ月間の臨床試験であった。解析はintent-to-treatにて、2012年10月4日～2014年11月12日に実施された。主要アウトカムは、精神疾患再発およびブレークスルー精神症状のコントロールとした。　主な結果は以下のとおり。・86例が無作為化を受けた。そのうちLAI群の3例が治療を拒否した。・リスペリドンLAI群は経口剤群と比較して、精神症状の増悪や再発率（またはその両方）が低かった（5％ vs.33％、χ21＝11.1、p＜0.001、相対リスク減少 84.7％）。・追跡期間にわたり、LAI群は幻覚および妄想の平均レベルを、より良好にコントロールした（β＝－0.30、t 68＝－2.6、p＝0.01）。・認知機能改善療法群と健康行動トレーニング群の間で、精神疾患再発、精神症状のコントロール、入院率において有意差は認められなかった。・2種類の薬物療法と2種類の心理社会的治療の間にも、有意な相互作用は認められなかった。・臨床効果不十分による治療中止は、LAI群よりも経口剤群でより多かった（χ21＝6.1、p＝0.01）。・経口リスペリドンのアドヒアランスは、無作為化前と変わらないようであったが、リスペリドンLAIのアドヒアランスは、経口リスペリドンと比べて良好であった（t 80＝5.3、p＜0.001）。・薬剤アドヒアランスは、症状悪化または再発の予防（χ21＝11.1、p＝0.003）、そしてブレークスルー精神症状のコントロールと関連していた（β＝0.2、t 79＝2.1、p＝0.04）。　今回の結果を踏まえて、著者らは「統合失調症初回エピソード後のリスペリドンLAI使用は、臨床的アウトカムに対して顕著なアドバンテージがあった。疾患のより早期から、本剤形の使用が勧められる」とまとめている。関連医療ニュース 月1回の持効性抗精神病薬、安全に使用できるのか 統合失調症へのアリピプラゾール持効性注射剤、経口剤との差は 非定型抗精神病薬のLAIを臨床使用するためには  担当者へのご意見箱はこちら

　最近の研究では、肥満、糖尿病、高血圧および脂質異常症といった代謝因子やそれらの集積であるメタボリックシンドロームが、変形性膝関節症（膝OA）の病態生理に関与している可能性が示唆されている。フランス・AP-HP Henri Mondor HospitalのFlorent Eymard氏らは、膝OA患者を対象としたstrontium ranelateの第III相無作為化二重盲検プラセボ対照比較試験（SEKOIA試験）におけるプラセボ群について解析し、2型糖尿病が男性膝OA患者における関節裂隙狭小化の予測因子であることを報告した。Osteoarthritis and Cartilage誌2015年6月号（オンライン版2015年2月3日号）の掲載報告。　試験は、50歳以上の症候性膝OA患者559例（SEKOIA試験のプラセボ群：平均年齢62.8歳、女性392例）を対象に行われた。　試験開始時および1年ごとに3年間、単純X線検査を行い脛骨大腿関節の内側コンパートメントの最小関節裂隙幅を自動計測し、代謝因子などのX線学的進行に及ぼす影響を調査した。　糖尿病、高血圧および脂質異常症の有無は試験開始時の問診により確認し、BMI 30超を肥満、4つの代謝因子のうち3つ以上を有する場合をメタボリックシンドロームと定義した。主な結果は以下のとおり。・対象559例中、43.8％が肥満、6.6％が2型糖尿病、45.1％が高血圧、27.6％が脂質異常症、13.6％がメタボリックシンドロームを有していた。・関節裂隙狭小化（最小関節裂隙幅の年平均低下）は、2型糖尿病合併患者が非合併患者より有意に大きかった（0.26mm vs.0.14mm、p＝0.001）。・この関連は、性別、年齢、BMI、高血圧および脂質異常症に関して調整した後も有意なままであった（p＝0.018）。・サブグループ分析の結果、2型糖尿病は女性ではなく男性において関節裂隙狭小化の有意な予測因子であることが示された。・他の代謝因子およびメタボリックシンドロームは、関節裂隙狭小化と関連していなかった。

　先行研究において、GLP-1受容体作動薬のアナログ製剤リラグルチドの1日1回3.0mg皮下注が、体重管理に有用である可能性が報告されていた。これを踏まえて米国・コロンビア大学のXavier Pi-Sunyer氏らは、2型糖尿病を有していない肥満成人、脂質異常症か高血圧を有する（治療の有無を問わず）過体重成人の計3,731例を対象に、同薬投与の有効性、安全性に関する56週の二重盲検無作為化試験を行った。その結果、食事および運動療法の補助としての同薬投与は、体重の減少および代謝コントロールの改善と関連していたことを報告した。NEJM誌2015年7月2日号掲載の報告より。27ヵ国191施設で3,731例を対象にリラグルチドの体重減量効果を検討　対象とした被験者は18歳以上で、2型糖尿病を有していないBMI 30以上、または脂質異常あるいは高血圧を有する（治療、未治療を問わない）BMI 27以上。2011年6月1日～2013年3月18日に、欧州、北南米、アジア、アフリカ、オーストラリアの27ヵ国191施設で総計3,731例が試験に登録され、2対1の割合でリラグルチド3.0mg 1日1回皮下注群とプラセボ群に無作為に割り付けられた。両群にはいずれも生活習慣改善のカウンセリングが行われた。　主要エンドポイントは、体重変化と、ベースライン体重から5％以上減量および10％超減量した人の割合であった。56週時までに5％以上減量63.2％ vs.27.1％、10％超減量33.1％ vs.10.6％　ベースラインにおける被験者の特性は、平均年齢45.1±12.0歳、平均体重106.2±21.4kg、平均BMI値は38.3±6.4であった。女性被験者が78.5％を占め、61.2％が前糖尿病であった。　リラグルチド群には2,487例が、プラセボ群には1,244例が割り付けられた。56週の治療を完了したのは、それぞれ1,789例（71.9％）、801例（64.4％）であった。試験中断理由として、リラグルチド群のほうが多かったのは有害事象によるもの（9.9％ vs.3.8％）、逆に少数であったのは治療無効による（0.9％ vs.2.9％）、同意取り下げ（10.6％ vs.20.0％）であった。　結果、56週時点でリラグルチド群の患者の体重は平均8.4±7.3kg減少したのに対し、プラセボ群は2.8±6.5kgの減少であった（差：－5.6kg、95％信頼区間[CI]：－6.0～－5.1、p＜0.001、最終観察繰越し外挿法による）。　全体で体重が5％以上減量した人の割合は、リラグルチド群が63.2％に対しプラセボ群は27.1％（p＜0.001）、10％超減量は33.1％、10.6％であった（p＜0.001）。　リラグルチド群で最も頻度が高かった有害事象は、軽度～中等度の悪心および下痢であった。重篤有害事象の発現率は、リラグルチド群6.2％、プラセボ群5.0％であった。

　ドイツで行われた先行調査において、無作為抽出された4,000例のうち、回答があった948例中68例（7.2％）がワイン不耐症あるいは飲酒後のアレルギー様症状発現を報告したことが判明している。この報告を踏まえてドイツ・マインツ大学のNadine Jaeckels氏らは、ワインの製造過程で含まれる他の成分や清澄剤ではなく、ワイン不耐症の間接原因としてブドウ由来のタンパク質に対するIgEに焦点を当て、ワインタンパク質への感作をアレルギー検査などで確認できるかを検討した。その結果、ブドウおよびワインタンパク質に対する感作が観察され、交差反応性炭水化物抗原決定基（CCD）の関与も示唆された。著者は「今後、さらに大きなコホートで検討する必要がある」とまとめている。Clinical and Translational Allergy誌2015年6月22日号の掲載報告。　本検討はパイロットスタディであった。自己申告によるワイン不耐症者19例と非不耐症者10例（対照群）が参加した。　さまざまなブドウおよびブドウ製品を用いて皮膚プリックテストを行い、ImmunoCAPを用いてアレルゲン特異的IgE抗体を測定し、細胞抗原刺激試験（CAST）を行うとともに、各種タンパク質に対するIgE抗体の反応性をImmunoBlot法で調べた。　主な結果は以下のとおり。・7例（うち1例は対照群）が、ワインまたはブドウ抽出物に対するIgE感作が認められた。・不耐症者の1例は、皮膚プリックテスト陽性（赤ブドウ）、ImmunoCAP陽性（ブドウ）、CAST陽性およびImmunoBlot陽性（モモ、赤ブドウ、白ブドウおよびワインタンパク質）を示した。・さらに、この参加者の血清にCCD阻害薬をあらかじめ添加した後にImmunoBlotを行うと、ブドウタンパク質に対する反応が完全に消失した。

　NPO法人 臨床研究適正評価教育機構（J-CLEAR）は、7月25日に夏季セミナー「基本を身につけよう！ 臨床統計の読み方、考え方」を開催する。医療関係者を対象に、バイオ統計学の専門家である折笠 秀樹氏（J-CLEAR評議員／富山大学大学院医学薬学研究部バイオ統計学・臨床疫学教授）が、臨床統計の読み方や考え方を基本からやさしく解説する。　開催概要は以下のとおり。【日時】2015年7月25日（土）13：30～16：30【場所】東京大学医学部 教育研究棟13階 第6セミナー室地図はこちら【対象】医師、医療関係者【セミナー内容】《第1部》　セミナー司会：景山 茂氏　　（J-CLEAR理事／東京慈恵会医科大学 特任教授、臨床研究支援センター長）「基本を身につけよう！ 臨床統計の読み方、考え方」　　講師：折笠 秀樹氏（富山大学大学院医学薬学研究部バイオ統計学・臨床疫学 教授）　　《第2部》　公開討論：seeding trialをめぐって司会：桑島 巌氏（J-CLEAR理事長／東京都健康長寿医療センター 顧問）　　　内山 真一郎氏（国際医療福祉大学臨床医学研究センター 教授）・基調講演「seeding trial：それは販促？ それとも反則？」　　　桑島 巌氏・徹底討論　　　桑島 巌氏　　　植田 真一郎氏　　（J-CLEAR副理事長／琉球大学大学院医学研究科薬物作用制御分野 教授）　　　後藤 信哉氏　　（J-CLEAR副理事長／東海大学医学部内科学系循環器内科学 教授）　　　【参加費】無料（※J-CLEAR会員以外の方もご参加いただけます。）【お申し込み方法】「J-CLEAR夏季セミナー参加希望」とご記入のうえ、氏名、連絡先をFAXまたはEメールにて事務局宛にお送りください。【お問い合わせ／主催】NPO法人 臨床研究適正評価教育機構（J-CLEAR）〒160-0008　東京都新宿区三栄町8-37　四ッ谷ビジネスガーデンTEL：03-3358-1926／FAX：03-3358-1954E-mail：japanjclear@gmail.comURL：http://j-clear.jpJ-CLEAR夏季セミナーの詳細はこちら

解説事例では、5月5日の「こどもの日」の休診日に来院した初診患者に対して、休日加算を算定したところB事由（医学的に過剰・重複と認められるものをさす: 過剰）を理由に査定となった。休日加算の留意事項には、「当該休日を休診日とする保険医療機関に、又は当該休日を診療日としている保険医療機関の診療時間以外の時間に、急病等やむを得ない理由により受診した患者」に算定するとある。時間的算定要件は満たしているものの、初診料以外に診療行為がなく「急病等やむを得ない理由」を満たす判断をする材料がない。よって、事例の休日加算は、「過剰」と判断されたものであろう。再審査の検討にカルテをみた。「昨日に虫刺　来院前、発赤かゆみ（＋＋）来院時、発赤残るもかゆみ軽く」のみの記載があった。虫の種類も刺された部位も不明であり、緊急性が読み取れないため再審査は断念した。患者が緊急に来院する理由はさまざまであるが、医師の休日診察は事実である。カルテには、緊急性を再現できるように記載をお願いした。その一方で、事例のように緊急性が読み取れないレセプトには、「緊急応診をしたが、回復」などの補記をすることとした。

　ベルギー・ルーヴァンカトリック大学のBert Vaes氏らは、高齢者における静的および動的な血圧と腎機能の変化の関係について検討した。その結果、チャールソン併存疾患指数（mCCI）およびベースライン時の腎機能・血圧を調整すると、すべての年齢層において、血圧の経年的低下が腎機能低下における強力な危険因子であることが示された。BMJ open誌2015年6月30日号に掲載。　著者らは、60歳以上の患者を3つの年齢層で分け、10年間（2002～2012年）の後ろ向きコホート研究を実施した。この研究は、定期的に患者データを提出している55医院の一般開業医97名によるプライマリケア登録ネットワークにより実施された。　すべての患者（8,636例）において、2002年中に少なくとも1回血圧を測定し、その後少なくとも4回の血清クレアチニン測定を行った。ベースライン時にmCCIを登録し、2002年以降、収縮期血圧（SBP）・拡張期血圧（DBP）・脈圧の変化を算出した。腎機能の変化とベースライン時血圧および血圧変化との関係については、線形およびロジスティック回帰分析を用いて検討した。主要アウトカムである推算糸球体濾過量（eGFR、MDRD：Modification of Diet in Renal Disease equation）の傾きは最小二乗法により算出した。また、急速な腎機能低下は3mL/分/1.73m2/年以上と定義した。　主な結果は以下のとおり。・1,130例（13.1％）で急速な腎機能低下が認められた。・60～79歳の参加者では、ベースライン時のSBPと脈圧の高さが腎機能低下と関連した。・80歳以上の参加者では、ベースライン時の血圧と腎機能低下に相関関係はみられなかった。・SBPおよび脈圧の年間1mmHg以上の減少は、ベースライン時の血圧とmCCIに関係なく、すべての年齢層で急速な腎機能低下の強力な危険因子であった。・60～79歳の参加者では、DBPの低下も強力な独立予測因子であった。

　統合失調症に認められる認知障害において、NMDA受容体の機能低下に大きく関与していることが指摘されている。グルタミン酸塩のモジュレーターがこのような難治状態の回復に有効な可能性があるが、これまでに実施された個々の研究では矛盾した結果が出ていた。カナダ・Centre for Addiction and Mental HealthのY Iwata氏らは、統合失調症患者の認知機能に及ぼすグルタミン酸塩を含むモジュレーターの影響を明らかにするため、システマティックレビューおよびメタ解析を行った。その結果、全般的認知機能および8つのドメインにおいてプラセボと比較した優位性は認められず、グルタミン酸塩を含むモジュレーターが有効でない可能性を報告した。Molecular Psychiatry誌オンライン版2015年6月16日号の掲載報告。　研究グループは、グルタミン酸塩を含むモジュレーターが統合失調症患者の認知機能に好影響を及ぼすか否かを、システマティックレビューおよびメタ解析にて検討した。Embase、Medline、PsycINFO（最終検索2015年2月）を用いて文献検索を行い、統合失調症あるいは関連疾患の二重盲検無作為化プラセボ対照試験を特定した。グルタミン酸塩を含むモジュレーターの認知障害に対する影響を、認知機能全般と8つの認知ドメインについて、抗精神病薬に追加した実薬とプラセボとの間の標準化平均差（SMD）の値により評価した。　主な結果は以下のとおり。・17試験、1,391例が解析対象となった。・全般的認知機能（SMD＝0.08、95％信頼区間：－0.06～0.23）（11試験、858例）、8つのドメイン（SMD＝－0.03～0.11）（367～940例）のいずれにおいても、グルタミン酸塩を含むモジュレーターはプラセボと比べ優位性を示さなかった。・診断（統合失調症単独）、抗精神病薬の併用、グルタミン酸神経伝達の増強（NMDA受容体のグリシン・アロステリック部位あるいはα-アミノ-3-ヒドロキシ-5-メチル-4-イソキサゾールプロピオン酸受容体を介した）によるサブグループ解析によっても、グルタミン酸塩を含むモジュレーターによる認知促進効果は示されなかった。・さらに、個々の化合物においても認知機能に対する影響は認められなかった。関連医療ニュース 精神疾患におけるグルタミン酸受容体の役割が明らかに：理化学研究所 精神疾患のグルタミン酸仮説は支持されるか 2つのNMDA受容体拮抗薬、臨床像はなぜ異なるのか  担当者へのご意見箱はこちら

　骨髄性プロトポルフィリン症はまれな遺伝性疾患で、急性の光毒性を伴う重度の光線過敏症を呈し、きわめて強い疼痛がみられQOLが著明に低下する。オランダ・エラスムス医療センターのJanneke G Langendonk氏らは、afamelanotideが本症の症状を軽減し、忍容性も良好であることを確認し報告した。本症の光線過敏症は、プロトポルフィリンをヘムへ変換する合成酵素であるフェロケラターゼの活性低下に起因する。afamelanotideはヒトαメラノサイト刺激ホルモンのアナログで、メラノサイトなどの皮膚細胞のメラノコルチン1受容体に結合するトリデカペプチドであり、紫外線放射によってメラニン産生が刺激された際に生じる紫外線による細胞障害を起こすことなく、表皮のユーメラニン産生を増加させるという。NEJM誌2015年7月2日号掲載の報告より。欧米の2件の無作為化試験で疼痛なしの直射日光曝露時間を評価　研究グループは、骨髄性プロトポルフィリン症に対するafamelanotideの安全性と有効性を評価する2件（欧州、米国）の多施設共同二重盲検プラセボ対照無作為化試験を実施した（Clinuvel Pharmaceuticals社などの助成による）。患者の適格基準は2つの試験で同じとし、対象は年齢18歳以上、生化学的検査で本症が確定された患者であった。　被験者は、afamelanotide 16mgまたはプラセボを60日ごとに皮下に埋め込む治療を施行する群に無作為に割り付けられた。欧州の試験では合計5回（0、60、120、180、240日）、米国の試験では3回（0、60、120日）の皮下埋め込み治療が行われた。　欧州試験は270日、米国試験は180日の試験期間を通じて、日光曝露のタイプとその期間、光毒性反応の回数と重症度、有害事象が記録された。QOL評価は本症での妥当性が確認された質問票を用いて行われた。疼痛と光毒性反応の評価にはリッカート・スケールが用いられた。有効性の主要エンドポイントは、疼痛を伴わない直射日光への曝露時間とした。2つの試験の主要な結果はほぼ一致　167例（欧州試験：74例、米国試験：93例）が解析の対象となった（afamelanotide群：86例、プラセボ群：81例）。欧州試験のafamelanotide群が38例（平均年齢38.3±13.0歳、試験完遂率89％）、プラセボ群は36例（38.6±11.6歳、94％）、米国試験はそれぞれ48例（40.4±12歳、96％）、45例（39.1±16.2歳、93％）だった。　米国試験では、6ヵ月後の疼痛を伴わない曝露時間中央値は、afamelanotide群が69.4時間と、プラセボ群の40.8時間に比べ有意に長かった（p＝0.04）。欧州試験でも、9ヵ月後の疼痛を伴わない曝露時間中央値が、afamelanotide群は6.0時間であり、プラセボ群の0.8時間よりも長かった（p＝0.005）。　光毒性反応の回数は、米国試験の6ヵ月後の評価ではafamelanotide群が46回、プラセボ群は43回であり有意な差は認めなかった（p＝0.60）が、欧州試験の9ヵ月後の評価ではそれぞれ77回、146回であり、afamelanotide群で有意に少なかった（p＝0.04）。　QOL評価は各投与日の投与前および試験期間最終日に行われた（米国試験は360日にも評価した）。両試験とも、全般に試験期間を通じて経時的にQOLが改善する傾向がみられ、欧州試験では120日（p＝0.005）、180日（p＝0.03）、240日（p＝0.01）にafamelanotide群で有意に良好であったが、270日には240日よりも低下し、両群間の有意差は消失した（p＝0.06）。　米国試験では、60日（p＜0.001）、120日（p＜0.001）、180日（p＝0.02）にafamelanotide群でQOLが有意に改善したが、360日（最終投与後240日）にはむしろafamelanotide群で低い傾向がみられた。　有害事象は全般に軽度～中等度で、最も頻度の高いものは両群とも頭痛、悪心、鼻咽頭炎、背痛であった。重篤な有害事象がafamelanotide群の4例、プラセボ群の2例に認められたが、いずれも治療には関連しないと判定された。死亡例はなかった。　著者は、「欧州の5回投与9ヵ月試験と米国の3回投与6ヵ月試験で主な結果はほぼ一致していた。afamelanotideの副作用と有害事象プロファイルは忍容可能であり、疼痛を伴わない日光曝露時間が延長し、QOLが改善した」としている。

　オランダ・アムステルダム大学医療センターのFrits Holleman氏らは、1993年から2013年までの血糖降下薬に関するランダム化比較試験（RCT）論文の執筆者が、どの程度論文を量産（productivity）しているかについて、PubMedで検索した。　血糖降下薬に関するRCTは、2001年には70論文だったのが、2013年には566論文と急激に増加した。　1万3,592人の著者による論文（3,782本）のうち、論文多産トップ110人の執筆者だけで991本のRCT論文を出版しており、1人当たり中央値20本の論文に関わっていた。　そのうち、906本（91％）はスポンサー付きであった。しかも、110人のうち48人は製薬会社と雇用関係にあったという。そして、実はその439本（44％）は医学ライターにより執筆されており、そのうち204本はスポンサーが提供したライターであったという。　トップ11（10位は2人）の執筆者だけでみると、354本のRCT論文を発表しており、1人あたり42本に関わっていたというから、ものすごいエネルギーである。　わが国でもRCT論文に関わることが大きな業績とされるようだが、企業とは一線を画した研究者は非常に少ないように思う。　著者らが、利益相反の面から検討した結果、企業とは独立した内容と考えられたのはたった42本（6％）にすぎないというから、RCT論文の3分の1は、製薬会社社員とお抱え医師によって執筆されていたというのは、いかにこの領域のRCTが企業誘導型であるかを如実に表している。高血圧や高脂血症治療薬をはじめ、ほかの領域でもおそらく同様であろう。　この調査は、SU薬やビグアナイド類などの古典的薬剤に加えた、αグルコシダーゼ阻害薬、チアゾリジン誘導体などが登場した時期であり、DPP-4阻害薬やGLP-1受容体作動薬のRCTは、まだ登場していない時期での調査である。企業の販売競争が激化している今日においては、DPP-4阻害薬などの新規治療薬について、有害事象情報も含めて適正な情報提供を期待したい。　このようなCommercial-based Medicineに惑わされたくないと思う医療関係者の方々には、臨床研究適正評価教育機構（J-CLEAR）会員になることをお勧めする。

患者さん用説明のポイント（医療スタッフ向け）■診察室での会話 医師運動の方はいかがですか？ 患者やろうとは思っているんですが、なかなか……。 医師なるほど。運動する気持ちは、十分に持っておられるようですね。それでは、具体的かつ効果的な運動目標を立ててみましょうか。 患者よろしくお願いします。 医師まずは、運動は1人で、それとも誰かと？ 患者1人だと続かないと思いますので、友人と歩きます。 医師それはいいですね。歩くとしたら、いつ歩きますか？ 患者朝食後ですね。 医師それはいいですね（続けて、運動の5W1Hを確認する）。●ポイント誰が（Who）、何を（What）、いつ（When）、どこで（Where）、なぜ（Why）、どのように（How）について確認します●資料

インデックスページへ戻る第1回　カプランマイヤー法で生存率を評価するセクション2　カプランマイヤー法で累積生存率を計算してみるセクション１今回は、簡単な事例で、カプランマイヤー法を用いて累積生存率を計算してみましょう。この図は、観察期間8ヵ月間において10例の患者の死亡、打ち切りを調べたものです。観察開始から死亡あるいは打ち切りまでの期間を直線で表記し、直線の終点が黒丸の場合は死亡、黒丸がない場合は打ち切りを表しています。■累積生存率を計算する方法カプランマイヤー法を用いた累積生存率は、次の4つのステップで求められます。(1)観察データ表の変更観察データの観察開始時点をそろえ、観察期間が短い順に並べ替えます。▼(2)期別死亡率の算出観察時期別の対象患者数、死亡数を確認し、期別死亡率を算出します。▼(3)期別生存率の算出100％から期別死亡率を引くことで、期別生存率を算出します。▼(4)累積生存率の算出期別生存率を掛け合わせて、累積生存率を算出します。（1）観察データ表の変更観察開始時期をそろえて、観察期間の短い順に並べ替えます（下表を参照ください）。まず、観察開始時点をそろえ、それから観察期間を短い順に並べ変えると、イメージがつかみやすくなります。（2）期別死亡率の算出ここで大事なのは観察時期別の対象となる、患者数と死亡数の確認です。先ほどの表では、時期別の患者数や死亡数がすぐにわかるようで、実はわからないので、一般的に次のような集計表を作成します。このように死亡や打ち切りをアウトカムとして整理します。そして、その横に観察期間を書きます。次に、下図のように試験の観察期間ごとの患者数を整理します。観察期間が2ヵ月目の期別患者数は2例、3ヵ月目は1例、4ヵ月目は3例となっていることが、表にするとわかりやすくなります。観察期間が3ヵ月目の調査で、対象の患者数が全部で何例になるかを計算するには、観察期間が3ヵ月目の調査対象患者数が、その時点で何例いるかを調べればいいのです。観察期間が2ヵ月目では1例が死亡し、1例が打ち切りになっているので、3ヵ月目では2例いなくなっています。したがって、調査対象患者数は10例から2例を除いた8例となります。観察期間が4ヵ月目ではどうなるかを計算してみましょう。2ヵ月目で2例、3ヵ月目で1例いなくなっているので、10例－2例－1例＝7例となります。このようにとても簡単に理解ができるようになります。実は、各調査時期の調査対象患者数は、算出したい時期の1つ前の時期までの死亡や打ち切りを足し合わせた数を、調査対象全体（今回の事例では患者10例）から引いた数になるのです。次の表を参照してください。たとえば、観察期間が7ヵ月目の場合、調査対象患者数は2例となります。2ヵ月目で終了が2例、3ヵ月目で終了が1例、4ヵ月目で終了が3例、5ヵ月目で終了が1例、6ヵ月目で終了が1例となり、2＋1＋3＋1＋1＝8例となります。調査対象患者は、10例－8例＝2例です。これが生存曲線のグラフ上に表記されるn数となります。そして、期別死亡率の算出は簡単です。先ほどのアウトカムに記載された「1」（死亡）の数を、期別に数えればいいだけです。つまり、2ヵ月目は1例、3ヵ月目はゼロ、4ヵ月目は2例……となります。期別死亡数は下表を参照ください。（3）期別生存率の算出期別死亡率の算出が終わり、いよいよ、期別生存率、累積生存率を求めるところにきました。これもサクサク簡単に計算できるので、やってみましょう。最初に、先ほど求めた期別の対象患者数と死亡数を下表の（a）と（b）に転記してみてください。そして順を追って表の（c）（d）（e）を埋めてみましょう。期別死亡率は、期別死亡数を対象患者数で割ることで求めることができます。そして、死亡率がわかれば生存率も簡単にわかります。期別生存率は100％から時期別死亡率を引くだけでいいのです。（4）累積生存率の算出期別生存率を掛け合わせれば累積生存率が算出できます。このように、ご自身で簡単な事例を使って実際に計算してみると、簡単にできることがわかると思います。観察期間8ヵ月間で生存率は21.4％です。そして、この生存率を正確には「累積生存率」というのです。ここまで理解できれば、カプランマイヤー法の基本的な考え方をマスターできたということです。■今回のポイント1)被験者ごとにバラバラな観察期間と観察終了理由に注目！2)生存曲線グラフのn数は「死亡」と「打ち切り」を除外した数値になる！3)期別の死亡数と対象患者数がわかれば、ひたすらカリカリ単純計算！インデックスページへ戻る